10.05.2014 Views

Antebrach præsentation

Antebrach præsentation

Antebrach præsentation

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

<strong>Antebrach</strong>ium frakturer<br />

Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH<br />

Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011


AO/OTA-klassifikation<br />

Simple<br />

2 2<br />

Wedge<br />

Complex


A<br />

B<br />

C


Type A<br />

• Simpel fraktur<br />

– A-1 ulna #<br />

– A-2 radius #<br />

– A-3 radius og ulna #<br />

• Eksempel: Transvers<br />

radius fraktur, type A-2


Type B<br />

• Fraktur med<br />

butterfly fragment<br />

– B-1 ulna #<br />

– B-2 radius #<br />

– B-3 radius og ulna #,<br />

én eller begge med<br />

butterfly-fragment<br />

• Eksempel: Radius og<br />

ulna # med butterfly<br />

fragmenter, type B-3


Type C<br />

• Kompleks fraktur<br />

– C-1 ulna # kompleks<br />

radius # simpel<br />

– C-2 ulna # simpel<br />

radius # kompleks<br />

– C-3 radius og ulna #<br />

begge komplekse<br />

• Eksempel: Radius og<br />

ulna #, type C-2


Frakturluksationer<br />

• <strong>Antebrach</strong>ium med fraktur på kun én knogle<br />

?????????????<br />

• Altid albue/håndled med på rtg.<br />

• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.<br />

• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på<br />

overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.<br />

• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii<br />

fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCClæsion


Monteggia fraktur<br />

• Ulna fraktur med samtidig luksation af<br />

caput radii (PRUJ)


Galeazzi fraktur<br />

• Isoleret radius # på overgangen mellem<br />

distale og midterste 1/3-del.<br />

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.


Konservativ behandling<br />

• Indikationer<br />

– isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#).<br />

– (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske<br />

kurvering af radius kan bevares).<br />

– De fleste børne frakturer.


Operativ behandling<br />

• Indikationer<br />

- dislocerede frakturer af både radius og<br />

ulna<br />

- dislocerede, roterede (> 10º) eller<br />

vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af<br />

knoglerne<br />

- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti<br />

frakturluksationer<br />

- åbne frakturer


Underarmen = led<br />

• Intraartikulære frakturer skal<br />

osteosynteres med absolut<br />

stabile metoder.<br />

• Skinne osteosyntese er<br />

derfor ”Golden standard” til<br />

voksne.<br />

• Gode funktionelle resultater.<br />

• Marvsøm?<br />

– Kurverede<br />

– Statisk låste


Flade overflader til skinnner


Skinne placering<br />

Volar<br />

Radius<br />

Ulna<br />

Skinne<br />

ECU<br />

Dorsal


Anterior approach til radius<br />

(Henry’s volare adgang)


Henry’s volare adgang<br />

• Anvendelig til de fleste radius frakturer,<br />

• Kan forlænges proximalt.<br />

– Caput radii.<br />

– Anteriore albue led.<br />

• Ulna via separat posterior approach.


Proximale 1/3 af<br />

radius


Forlænges til<br />

midterste &<br />

distale 1/3


Posterior approach til radius<br />

• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod<br />

ulnar-siden af Lister's tuberkel.<br />

• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext.<br />

Dig. Comm.


Posterior approach til radius<br />

• Supination flytter posteriore interossøse<br />

nerve.<br />

• Distale ende af skinnen ikke nedenfor<br />

abductor pollicis longus pga tendens til<br />

lokal irritation.


Posterior approach til midterste &<br />

distale 1/3 af radius


Dorsal adgang til ulna


Dorsal adgang til ulna


Postoperative behandling<br />

• ORIF muliggør tidlig træning.<br />

– Dag 1 post-op<br />

• Fingre bevæges.<br />

– Dag 3-5 post-op<br />

• Evt. gipsskinne fjernes.<br />

• Aktive, ubelastede, øvelser.<br />

• Særlige træningsbehov har pt’er med:<br />

– Multitraume<br />

– Bilaterale OE skader<br />

– Forsinket ORIF


Tidlige komplikationer 1<br />

• Nerver<br />

– Træk eller hævelse ?<br />

– Superficielle sensoriske gren af n.radialis<br />

• Compartment syndrom<br />

– Gips, bandage<br />

– Klinisk diagnose, smerter ud over det<br />

forventede


Compartment syndrom<br />

• Banal fraktur<br />

• Dårlig outcome<br />

• 3 compartments, 2 incisioner<br />

– Volar superficiel + profund<br />

– Dorsalt<br />

• Carpaltunnel<br />

• Håndryg (2 incisioner)


Tidlige komplikationer 2<br />

• Infektion.<br />

– Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer<br />

er sjældent<br />

– Ved akut dyb infektion<br />

• Væv + væske til D+R<br />

• Skyl & debridement<br />

• Skinner forbliver in situ<br />

• IV-antibiotika vejledt af D+R


Sene komplikationer 1<br />

• Nonunion/pseudarthrose<br />

– < 5% ORIF med kompressions-skinner.<br />

– Re-osteosyntese & bone graft.<br />

• Re-fraktur efter amotio<br />

– Prominerende skinne på ulna kan<br />

nødvendiggøre amotio.<br />

– Men:<br />

– De fleste patienter har ikke behov for amotio.<br />

– Dissektion til amotio er risikofyldt.<br />

– Risiko overstiger ofte muligt benefit.


Sene komplikationer 2<br />

• Synostose<br />

– Vanskeligt problem.<br />

– Resultater efter sen behandling er<br />

ofte skuffende.<br />

– Faktorer der påvirker outcome:<br />

• Omfang af primære læsion.<br />

• Tid mellem tilskadekomst og<br />

rekonstruktion.<br />

• Lokalisation af synostosen.<br />

– Resektion af synostose sv.t. midterste<br />

1/3-del har bedre prognose end<br />

distale / proximale resektioner


Take Home Message<br />

• Skinne fiksation er ”the golden standard”.<br />

• Radiale kurvering.<br />

• Anatomi.<br />

• Beskyt bløddele.<br />

• Nerver.<br />

• Kompressionsskinne teknik.<br />

• Obs. for compartment syndrom.<br />

• Aktiv rehabilitering.


Monteggia fraktur<br />

• Ulna fraktur med samtidig luksation af<br />

caput radii (PRUJ)


Forekomst<br />

• 1-2% af<br />

antebrachium<br />

frakturer.<br />

Årsag<br />

• Fald på extenderet<br />

håndled i pronation.


Anatomi<br />

• Ulna er akse for radius’ rotation.<br />

• Capitellum humeri og PRUJ.<br />

• Annulære og radiale collaterale<br />

ligamenter stabiliserer caput.<br />

• Interossøs membran.<br />

• DRUJ.


Fiberretningen<br />

i den<br />

interossøse<br />

membran<br />

Ant<br />

Post


Patofysiologi<br />

• Brud på én knogle påvirker den<br />

anden.<br />

• Energien transmiteres langs<br />

membranen og dislocerer proximale<br />

radius.<br />

– rumperet membraneus interossea<br />

proximalt for ulna-#<br />

– disloceret PRUJ<br />

– disloceret radio-capitellært led


Monteggia<br />

Fraktur-type afhængig<br />

af fleksionsgrad i<br />

albuen.<br />

Ved isoleret ulna-fraktur<br />

bør Monteggia<br />

mistænkes.


Radiologi<br />

• Ved fraktur af én<br />

knogle, så skal både<br />

albue og håndled rtg.-<br />

undersøges i to plan.<br />

• Linie parallel med<br />

radius aksen.<br />

• Skal pege mod<br />

capitellum humeri i alle<br />

projektioner.


Monteggia typer<br />

• N – Normal<br />

• 1 – Posterior lux. af<br />

caput radii<br />

• 2 – Anterior lux. af<br />

caput radii<br />

• 3 – Lateral lux. af<br />

caput radii


Monteggia-lignende typer<br />

• 4 – Olecranon fraktur<br />

med anterior lux. af<br />

caput radii<br />

(Hume fraktur)<br />

• 5 – Greenstick fraktur<br />

med ant. eller lateral<br />

lux. af caput radii


Monteggia


Kirurgisk behandling (ORIF)<br />

• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP.<br />

• (Lukket) reponering af caput radii.<br />

• Stabilitet af caput radii testes i<br />

gennemlysning.<br />

• Dokumentationsbilleder.<br />

• Høj vinklet bagre gipsskinne i supination.<br />

• Efter posterior luksation, skal der max.<br />

flekteres 70° i albuen.


Postoperativt<br />

• Stabile radio-capitelære led<br />

– ROM-splint 6-8 uger.<br />

• Instabile radio-capitelære led<br />

– Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROMsplint.<br />

• Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for<br />

reluksation.<br />

• Amotio atellae kun ved gener og > 1år<br />

post-op.


Galeazzi fraktur<br />

• Isoleret radius # på overgangen mellem<br />

distale og midterste 1/3-del.<br />

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.


Forekomst<br />

• 7% af antebrachium<br />

frakturer hos voksne<br />

• Hyppigst hos mænd.<br />

Årsag<br />

• Fald m. axial belastning<br />

på hyperproneret<br />

underarm.


Patofysiologi<br />

• Deformerende kræfter:<br />

– Brachioradialis.<br />

– Pronator quadriceps.<br />

– Tommel extensorer.<br />

– Håndens vægt.<br />

• De deformerende<br />

kræfter kan ikke<br />

neutraliseres i bandage.


Behandling<br />

• Volar (Henry’s)<br />

approach.<br />

• ORIF af radius<br />

• DRUJ kan reponeres<br />

lukket.


DRUJ<br />

• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet).<br />

– Stabilt: 4 uger i gips i supination.<br />

– Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius.<br />

– Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via<br />

dorsal approach og stabilisering m K-tråde.


Take home message<br />

• <strong>Antebrach</strong>ium med fraktur på kun én<br />

knogle ?????????????<br />

• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes.<br />

• Altid albue/håndled med på rtg.<br />

• ORIF med kompressionsskinne.<br />

• Check DRUJ og PRUJ.<br />

• Korrekt bandagering (supination).


Hvis mere tid?<br />

• Marvsøm?<br />

• Extern fix.<br />

• Åbne skader!


Marvsøm ?


Marvsøm ?<br />

• Minimal invasiv, men …….


Marvsøm ?<br />

• Statisk låste søm kan være en<br />

mulighed.<br />

• Krav:<br />

– Kurverede<br />

– Neutralisation og kontrol af<br />

deformerende kræfter.<br />

• Indikationerne er endnu uklare.<br />

?


Marvsøm ?<br />

• Patologiske frakturer<br />

• Segmentære IIIB &<br />

IIIC åbne frakturer ?


Marvsøm = relativ stabilitet<br />

• Heling med callus.<br />

• Kompromiterer suppination/pronation.


Grade Description<br />

Åbne frakturer<br />

Gustilo klassifikation<br />

1 Low energy, wound < 1 cm<br />

2 Wound > 1 cm, moderate soft tissue<br />

damage<br />

3 High energy, wound > 1 cm, extensive soft<br />

tissue damage<br />

3A - Adequate soft tissue cover<br />

3B - Inadequate soft tissue cover<br />

3C - Associated with arterial injury


Åbne frakturer


Ekstern fiksation<br />

• Åbne frakturer med store<br />

bløddels læsioner<br />

• Segmentære frakturer<br />

• Svært kontaminerede<br />

frakturer


Ekstern fiksation


Take home message<br />

• Skinneosteosyntese ”golden standard”<br />

– også type I, II og IIIA<br />

• Ex.fix.<br />

– type IIIB og IIIC<br />

– segmentære frakturer<br />

– kontaminerede frakturer<br />

• Marvsøm<br />

– patologisk frakturer<br />

– segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer<br />

– frakturer med kontaminerede bløddele


Slut<br />

Tak for opmærksomheden!


Hej Frede !<br />

Tak fordi vi måtte besøge<br />

www.a-kursus.dk<br />

Lidt<br />

kongelig<br />

har man da<br />

lov til at<br />

være !

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!