Beskrivelse orale helsetjenester i sykehus sept 2011

g35.aktiweb.no

Beskrivelse orale helsetjenester i sykehus sept 2011

Beskrivelse av forsøk med orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø

i sykehus, 23.08.11

1. Bakgrunn...................................................................................................................... 2

1.1 Oppdraget fra Helse og omsorgsdepartementet .................................................................... 2

1.2. Organisering av arbeidet ...................................................................................................... 3

1.3 Valg av terminologi:.............................................................................................................. 3

1.4 Rettslig grunnlag: .................................................................................................................. 3

1.5 Aktuelle dokumenter:............................................................................................................ 4

1.6 Prosjekter sykehusodontologi ............................................................................................... 6

1.7 Spesifikke problemer / diagnoser.......................................................................................... 7

2. Hvordan er tilbudet om orale helsetjenester ved sykehus i Norge i dag?.................... 8

2.1 Spørreundersøkelse til landets sykehus og fylkestannleger .................................................. 8

2.2 Kjevekirurgi og oral kirurgi/oral medisin ............................................................................. 8

3.3 Narkosebehandling................................................................................................................ 9

3.4 Tilbudet ved Haukeland, St. Olav, UNN/TkNN og Sørlandssykehuset ............................... 9

3.5 TAKO-senteret...................................................................................................................... 9

3.6 LKG-Team i Oslo og Bergen................................................................................................ 9

3.7 Craniofacialt team ved Oslo Universitetssykehus................................................................. 9

3.1 Sverige:.................................................................................................................................. 9

3.2 Situasjonen i Danmark ........................................................................................................ 11

3.3 Situasjonen i Finland........................................................................................................... 11

4. Hva er behovet for ”orale helsetjenester” i norske sykehus?..................................... 12

5. Helsedirektoratets vurdering av orale helsetjenester i sykehus på lengre sikt .......... 13

2.2 Funksjoner og oppgaver................................................................................................. 13

5.2 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 4 ................................................................................. 14

5.3 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 3 og 2 ......................................................................... 15

5.4 Behov for kompetanse og utstyr: ........................................................................................ 15

6. Forsøksordning med oppstart i 2012: ........................................................................ 16

6.1 Gradvis oppbygging ............................................................................................................ 16

6.2 Informasjon og kartlegging ................................................................................................. 17

6.3 Behandling .......................................................................................................................... 17

6.4 Hvem trenger informasjon og hvordan nå dem?................................................................. 17

6.5 Pasientforløp........................................................................................................................ 18

6.6 Behov for utstyr og personell.............................................................................................. 18

6.7 Kompetansemessige utfordringer (Stikkord foreløpig)....................................................... 19

6.8 Kostnader (stikkord foreløpig):........................................................................................... 19

6.9 Finansiering......................................................................................................................... 19

6.9 Risikoanalyse: ..................................................................................................................... 21

7. Kriterier for valg av forsøkssykehus........................................................................... 21

8. Samhandling med eksterne fagmiljøer/tjenester:....................................................... 21

10. Evaluering:............................................................................................................... 22

11. Referanser: .............................................................................................................. 22

1


1. Bakgrunn

1.1 Oppdraget fra Helse og omsorgsdepartementet

Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å utforme en beskrivelse av

forsøksordning med tannhelsetjenester organisert i tverrfaglig miljø i sykehus.

I oppdragsbrevet presiseres at beskrivelsen må inneholde blant annet følgende:

• Organisatoriske, utstyrsmessige og kompetansemessige forutsetninger som må være til stede

for å kunne tilby et tverrfaglig tilbud om odontologisk behandling på sykehus til pasienter

hvor denne ”behandlingen har sammenheng med medisinsk behandling i sykehus”, uavhengig

av alder. Den odontologiske behandlingen skal omfatte både virksomheter som forutsetter

spesialistkompetanse og andre odontologiske tjenester. Videre skal nødvendigheten av aktuell

samhandling med fagmiljøer/helsetjenester utenfor sykehuset også inngå i beskrivelsen. Det

skal utarbeides standarder for pasientforløp.

• Hvilke sykehusavdelinger som er aktuelle for forsøk.

• Behovet for ulike forsøksordninger avhengig av type sykehus.

• Nødvendig samarbeid mellom forsøkssykehus og kjeve-/oralkirurgiske avdelinger/enheter på

sykehus, med regionale odontologiske kompetansesentre og med medisinsk/odontologisk

fakultet.

• Rekrutteringsmessige forutsetninger for å etablere forsøk.

• Struktur for systematisering av kunnskapsoppbygging i forsøksordning hvor kunnskapene fra

forsøksordning minst må omfatte behov for odontologiske tjenester på sykehus, type og

omfang av behandling i tverrfaglig miljø, og systematisk samarbeid med fagmiljøer utenfor

sykehus, dvs. både tannhelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester.

Kunnskapsoppbyggingen må også omfatte kompetansemessige forutsetninger og

økonomisk/administrative konsekvenser av slik karakter at det kan utgjøre grunnlagsmateriale

for å vurdere eventuelle lovendringer når det gjelder rettigheter til spesialiserte

tannhelsetjenester/tannhelsetjenestersykehus.

• Aktuell evaluering av forsøksordningen.

I oppdragsbrevet bes det også om at erfaringer med odontologiske tjenester på sykehus, inkludert

oralkirurgisk virksomhet, i blant annet Sverige og Danmark, legges til grunn. Og at berørte fagmiljøer

trekkes inn i arbeidet.

Siden Helse- og omsorgdepartementet forutsetter at forsøksordningen skal forankres i

spesialisthelsetjenesten tolker helsedirektoratet det slik at vi er bedt om å beskrive organisering innad i

sykehuset samt hvordan samhandlingen med aktører både internt og eksternt skal organiseres.

I oppdragsbrevet står det at forsøksordningen spesifikt skal omfatte ”tverrfaglig tilbud om

odontologisk behandling på sykehus hvor denne behandlingen har sammenheng med medisinsk

behandling i sykehus”. Imidlertid nevnes også i oppdragsbrevet at ”en rekke barn blir født med

sykdom, syndrom eller lidelse som omfatter store og kompliserte medisinske og odontologiske behov

for diagnostikk, medisinsk og kirurgisk behandling og oppfølging. Mange av disse må følges opp av

sykehus over flere år, også i voksenlivet. Flere av disse er født med få anlegg til blivende tenner, eller

har en vekstutvikling av kjever mv. som innebærer at de i løpet av oppveksten og frem til fullt utvokste

kjever har behov for omfattende kirurgiske og odontologiske behandlinger med kjeveoperasjoner,

tannproteser og tannregulering” Videre at ”de odontologiske problemstillingene kan bli neglisjert

eller mangelfullt ivaretatt som følge av manglende tverrfaglig spesialistmiljø på sykehus med

tannlegespesialister eller med annen odontologisk kompetanse.” Helsedirektoratet tolker dette slik at

ordningen også skal gjelde for pasienter med også isolerte kompliserte odontologiske tilstander hvor

det er behov for tverrfaglig kompetanse som ikke kan tilbys i primær tannhelsetjeneste, men som ikke

nødvendigvis har behov for tjenester fra andre sykehusavdelinger.

2


Når Helse- og omsorgsdepartementet ber oss vurdere hvilke sykehusavdelinger som er aktuelle for

forsøk, tolker helsedirektoratet dette slik at man bes ta stilling til hvilke avdelinger i sykehus som

behandler pasienter med behov for tjenesten, og hvorvidt enkelte av disse skal prioriteres foran andre i

en forsøksordning. Det beskrives også hvor det er mest hensiktsmessig at tjenesten i seg selv

organiseres i sykehuset.

1.2. Organisering av arbeidet

Departementets føringer fremkommer av oppdragsbrevet. Helsedirektoratet har valgt å organisere

arbeidet som et prosjekt med intern arbeidsgruppe, styringsgruppe og prosjektleder. Det er opprettet en

referansegruppe med representanter fra eksterne fagmiljøer og organisasjoner. Dessuten er det

innhentet skriftlige og muntlige innspill fra eksterne ressurspersoner.

1.3 Valg av terminologi:

Som det fremkommer senere i dokumentet vil tilbud om tannhelsetjenester i sykehus inkludere

undersøkelse og behandling av hele munnen, noen ganger også omliggende vev, og tilnærmingen må

være tverrfaglig. Begrepene ”tannhelse” og ”tannhelsetjenester” er innarbeidede begreper, men er ikke

dekkende for hele fagfeltet. Dette vet tannleger, men det er antagelig ikke like godt kjent i andre

fagmiljø i sykehus eller hos brukere. Helsedirektoratet anbefaler derfor å bruke begrepene ”oral helse”

og ”orale helsetjenester” i sykehus. Det har vært ført en lignende diskusjon i Sverige etter et tilsyn

Socialstyrelsen hadde med enheter som jobbet med helse relatert til munn og tenner. Da ble det

diskutert om ordet ”munnhelse” er bedre enn ”tannhelse”, fordi man da markerer at fagfeltet dekker

hele munnen (Socialstyrelsen, 2005).

1.4 Rettslig grunnlag:

Den offentlige tannhelsetjenesten (fylkeskommunen) skal etter tannhelsetjenesteloven §1-3 gi et

regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede i og utenfor

institusjon samt grupper av eldre, langtidssyke, uføre i institusjon og hjemmesykepleie, uansett

varighet. Dette gjelder også institusjoner i spesialisthelsetjenesten og institusjoner som har avtale med

helseforetak/RHF. Hvis oppholdets varighet er over 3 måneder skal behandlingen være vederlagsfri. I

henhold til forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten § 2 tredje

ledd skal tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdom pasienten er innlagt for

eller får pleie for ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i 3

måneder.

Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19 (folketrygdloven) skal bidra til å gi økonomisk

trygghet for hele befolkningen ved blant annet å kompensere for særlige utgifter ved sykdom og

skade. Kapittel 5 i loven omhandler stønad ved helsetjenester, herunder tannbehandling.

Utgangspunktet er at den voksne del av befolkningen selv skal betale for behandling hos

tannlege. Hensikten med folketrygdlovens regler om tannbehandling er å gi hel eller delvis støtte

til grupper i befolkningen med særlige tannbehandlingsbehov. Trygderefusjon er begrenset til

undersøkelse og behandling av sykdommer og skade. Mange av de personene man tenker seg vil

ha nytte av et tilbud om orale helsetjenester i sykehus vil ha rettigheter til slik støtte.

Formålet med LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

(spesialisthelsetjenesteloven) er å fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og

funksjonshemning, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, til et likeverdig tjenestetilbud, til at

ressursene utnyttes best mulig, til at tjenestetilbudet tilpasses pasientenes behov og at

tjenestetilbudet er tilgjengelig for pasientene. Lovens slår også fast at sykehusene har ansvar for

pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og

pårørende.

3


Spesialisthelsetjenesten (Helseforetaket) har også ansvar for å utarbeide en individuell plan for

pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre

tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Pasientrettighetsloven og forskrift til denne ligger også til grunn. Her fastslås at pasienten har rett til

nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter § 2-1 når 1) pasienten har et visst prognosetap

med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2)

pasienten med unntaket som er nevnt i § 3 annet ledd (utprøvende behandling i utlandet), kan ha

forventet nytte av helsehjelpen og 3) de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart

reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for

eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av

helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig

spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at

tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av

behandlingen.

1.5 Aktuelle dokumenter:

I stortingsmelding nr 35 (2006-2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning, Framtidas

tannhelsetjenester, framgår det blant annet at tannhelsetjenester for innlagte pasienter på sykehus er

mangelfull, og at det er et stort behov for kunnskapsoppbygging når det gjelder slike tjenester. Det går

også frem at regjeringen vil igangsette et forsøk med tannhelsetjenester til pasienter innlagt i sykehus.

I Inst. S. nr 155 (2007-2008) sier komiteens flertall seg enig med de ulike høringsinstanser om

tannhelsetjenestersykehus. Komiteen konstaterer også at tannhelsefeltet har problemer med hensyn

til organisering og samhandling og etterlyser en bedre kommunikasjonslinje mellom fylkeskommune

og spesialisthelsetjeneste.

Stortingsmelding nr 47 (2008-2009), Samhandlingsreformen, peker på tre hovedutfordringer i dagens

og fremtidens helse- og omsorgstjenester:

1. Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester

2. Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

3. Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true

samfunnets økonomiske bæreevne

De viktigste tiltakene som skisseres i reformen er:

1. Å skape klarere pasientroller og fokusere på helhetlige tjenester..

2. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig

diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan

ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet)

3. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt økonomisk ansvar for

utskrivningsklare pasienter

4. Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte

kompetanse

5. Framtidige prioriteringsbeslutninger skal rettes inn mot helheten i de pasientforløp som

svarer på de aktuelle behovene.

Tannhelse er ikke nevnt spesielt i stortingsmeldingen, noe helse- og omsorgskomiteen spesielt tok opp

i Innst. 212 S jf St.meld. nr 47 : ”Tannhelse er, slik komiteen ser det, et viktig forebyggende tiltak som

kan hindre innleggelser og plager for den enkelte. Sykdommer i munnhulen påvirker den allmenne

helsetilstanden på samme måte som annen sykdom, og dårlig tannhelse er en risiko for utvikling av

andre sykdommer ved at bakterier spres gjennom blodomløpet. Ved kroniske somatiske sykdommer

kan grunnlidelsen eller medisinbruk på grunn av sykdommen føre til økt risiko for tannskader og

sykdom i munnhulen. Både når det gjelder ernæring, velvære og psykisk helse, er en god tannhelse

4


viktig. Komiteen viser for øvrig til behandlingen av St.meld. nr. 35 (2006–2007), Framtidens

tannhelse, og Innst. S. nr. 155 (2007–2008), der det blant annet ble påpekt av komiteens medlemmer

fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og

Venstre «at tannhelsefeltet har problemer med hensyn til organisering og samhandling. Det burde

vært en bedre kommunikasjonslinje mellom forvaltningsnivåene, slik at pasienter som i dag faller

mellom to stoler, hadde fått bedre behandling”. Videre: ”Komiteens medlemmer fra

Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti mener at det må fremmes en egen sak om tannhelse i

lys av samhandlingsreformen med tanke på organisering og oppgavedeling.

Helsedirektoratet ser dette som et klart signal om at oral helse må sees på i lys av reformen, og at

tiltakene som skisseres også må omfatte tannhelsetjenesten.

FNs barnekonvensjon paragraf 23 og 24 sier at

- Psykisk og fysisk funksjonshemmede barn har rett til å leve et fullverdig og anstendig liv under

forhold som sikrer dets verdighet, fremmer selvtillit, og letter barnets aktive deltakelse i samfunnet. Et

funksjonshemmet barn har rett til særskilt omsorg. Barnet skal få undervisning, opplæring,

helsetjenester, rehabiliteringstjenester, forberedelse til arbeidslivet og rekreasjonsmuligheter for å

oppnå best mulig integrering og individuell utvikling

- Barnet har rett til å få den best mulige medisinske behandling og hjelp til å komme seg etter sykdom.

Staten skal arbeide for å redusere spedbarns- og barnedødelighet, sikre at alle barn får nødvendig

legehjelp, gi god helsemessig omsorg til mødre etter fødselen, bekjempe sykdom og gi orientering og

utdanning om helse og riktig ernæring.

Norge har forpliktelser etter denne konvensjonen, og innen feltet oral helse er det stilt spørsmål, blant

annet fra Norsk forening for pedodonti, om forpliktelsene overholdes. Dette med bakgrunn i at Den

offentlige tannhelsetjenesten har ansatt få personer med spesialistkompetanse om barn med

funksjonshemming, barn med store medfødte orale avvik, alvorlig syke barn med mer.

Begrepet habilitering brukes med flere ulike betydninger. Det brukes på en tjeneste, som f.eks.

habiliteringstjenesten for barn og unge eller voksenhabiliteringstjenesten. Det brukes på et

kunnskapsområde som er utpreget tverrvitenskaplig og som befinner seg i grenseområdet mellom

medisin, sosialvitenskap, psykologi og pedagogikk. Sist, men ikke minst, brukes det på den bistandsog

samhandlingsprosessen, hvor en person med en funksjonsnedsettelse mottar bistand fra flere

tjenesteytere ut fra sine forutsetninger, ønsker og behov. Bistanden kan være innrettet mot å beholde,

styrke eller utvikle ferdigheter eller mestring hos den personen som ønsker habiliteringsbistand eller

tilrettelegging av de fysiske eller sosiale omgivelsene slik at disse ikke utgjør hindringer for personens

sosiale deltakelse.

Helsedirektoratet ga i 2009 ut en Handlingsplan for habilitering av barn og unge som også tar opp

temaet tannhelse: ”Tannhelsetjenesten har en utfordring i det å være en organisasjon som samhandler,

utveksler informasjon og utvikler seg slik at tannhelsepersonell regnes som relevante

samarbeidspartnere i habiliteringsarbeid” I dokumentet pekes det spesielt på at det finnes få

spesialister i pedodonti i Norge, og at den type kompetanse er viktig for funksjonshemmede barn og

unge. Et tiltak som foreslås er at det ansettes pedodontist ved de regionale odontologiske

kompetansesentre som er under utvikling. Slik situasjonen er i dag er det bare to av fem planlagte

regionale kompetansesentre som er i drift, og kun ett som har ansatt pedodontist.

Statens folkhälsoinstitut i Sverige påviser i en rapport fra 2008 at i aldersgruppen

16-29 år opplever mer enn ti ganger så mange personer med funksjonsnedsettelse

å ha dårlig tannhelse sammenliknet med den øvrige befolkningen. De går også sjeldnere til

tannlege enn den øvrige befolkningen.

Socialstyrelsen i Sverige gjennomførte i første halvdel av 2000-tallet et ettersyn med instanser som

jobber med barns munnhelse, dvs. habiliteringstjenester, allmenntannhelsetjenesten og

spesialistklinikker i pedodonti. Bakgrunnen var at barn og ungdom med medfødte eller ervervede

funksjonshemminger kan ha øket risiko for utvikling av munnsykdommer og orale

5


funksjonsforstyrrelser som krever et tverrfaglig samarbeid å løse. De konkluderte med at det er helt

nødvendig med et øket og strukturert samarbeid mellom habiliteringen og tannhelsetjenesten omkring

barn og unge med funksjonshemminger. Samarbeid er nødvendig for at man tidlig skal kunne

identifisere behov og vanskeligheter i arbeidet med å holde munnen frisk, motvirke sykdomsutvikling

og forbedre orofacial funksjon. Samarbeid rundt det enkelte barn bør starte tidlig (Socialstyrelsen,

2005). Socialstyrelsen har også beskrevet at tannbehandlingstilbudet til slagpasienter ikke er

tilfredsstillende i Sverige, og anbefaler at alle disse pasientene må tilses av tannlege eller tannpleier

innen et år etter de ble syke. Bakgrunnen er at mange etter et slag får nedsatt evne til egenomsorg

(Socialstyrelsen 2011)

Veileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten, som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009

slår fast at ”kommunen har ansvar for oppfølging av generelle helseproblemer og helsetilstander,

herunder forebyggende tiltak og vedlikeholdstrening av ferdigheter. Dette er oppgaver som ivaretas

av fastlegen, fysioterapitjeneste, den fylkeskommunale tannhelsetjenesten med videre. Ved behov må

disse instansene samarbeide med relevante spesialisthelsetjenester”.

1.6 Prosjekter sykehusodontologi

Høsten 2007 tok Akershus universitetssykehus initiativ til å utvikle et prosjekt i samarbeid med Den

offentlige tannhelsetjenesten (Dot) i Akershus og Oslo og Det odontologiske fakultet, Universitetet i

Oslo. Prosjektet skulle kartlegge behovet for et mer organisert tannhelsetilbud ved sykehuset og ble

kalt Samarbeid Sykehusodontologi. I sin sluttrapport (2011) konkluderte prosjektgruppen med at det

ikke kan rettferdiggjøres ut i fra den informasjon som forelå at odontologisk behandling hos

inneliggende pasienter kan sysselsette et tannhelseteam på fulltid ved Akershus Universitetssykehus.

Allikevel mener de å ha holdepunkter for at behovet for odontologisk rådgivning rettet mot innlagte

pasienter og overfor sykehusets fagmedisinske- og sykepleiermiljøer er betydelig.

Ved Lovisenberg Diakonale sykehus (LDS) ble det i 2006 startet et sykehustannhelseprosjekt

finansiert av daværende Helse Øst. Prosjektet varte i tre år, og rettet mot pasienter tilknyttet LDS med

rusavhengighet og psykiatridiagnose. Totalt 260 pasienter ble undersøkt og behandlet og det fremkom

at det i gjennomsnitt var gått 5 år siden siste behandling. Sekstito prosent oppga problemer med

munntørrhet, de fleste i så uttalt grad at det var vanskelig å spise. Tannhelsen var dårlig og mange

hadde smerter. I prosjektets sluttrapport ble det konkludert med at en sykehusforankret

tannhelsetjeneste kan sikre personer med dobbeltdiagnose et bedre tannhelsetilbud, men at det er

vanskelig å nå de aller svakeste med et slikt tilbud. Samarbeidet mellom sykehustannklinikken og

øvrige enheter tilknyttet LDS førte til at mange pasienter med dobbeltdiagnosen rus/psykiatri ble i

stand til å nyttiggjøre seg tannbehandlingstilbudet. Pasientene ga klart uttrykk for at tannbehandling

var en viktig del av en vellykket totalrehabilitering og gjenintegrering i samfunnet. For å kunne gi et

mer entydig og fullstendig bilde av tannhelsesituasjonen hos denne gruppen pasienter er det nødvendig

med en mer omfattende undersøkelse. Helse Sør-Øst har etter endt prosjektperiode bevilget midler for

en permanent sykehustannklinikk ved LDS for samme målgruppe (Haugbo et al, 2010).

Det er igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom Tannhelsetjenesten i Buskerud og Kvinne- og

barnklinikken ved Sykehuset Buskerud, Vestre Viken. Hensikten med prosjektet er å kartlegge

eksisterende rutiner for henvisning og oppfølging mellom Kvinne- og barnklinikken, Sykehuset

Buskerud og kommunehelsetjenesten samt å etablere rutiner for samarbeid og samhandling og

henvisnings- og oppfølgingsrutiner mellom Kvinne- og barnklinikken og tannhelsetjenesten.

Prosjektet er i gjennomføringsfasen og skal sluttføres i 2012. Helsedirektoratet har mottatt foreløpige

resultater fra spørreundersøkelser rettet mot ansatte i barneavdeling og habiliteringen (barn). I

barneavdelingen var det 66 ansatte som svarte på spørreundersøkelsen, 46 sykepleiere, 8 hjelpepleiere

og 12 leger. Åtte hadde videreutdanning i onkologi eller pediatri. Femtiseks rapporterte at de hadde

fått opplæring i tann- og munnestell under utdanningen sin, men kun et fåtall hadde fått slik opplæring

på arbeidsplassen. Litt over halvparten mente de hadde god nok kompetanse til å utføre tann- og

munnstell på pasienter, men dette utføres i størst grad av pasientene selv eller deres foresatte.

Halvparten av respondentene hadde opplevd at pasienter hadde plager i tenner eller munnhule under

6


ehandling eller utredning og litt under halvparten hadde kjennskap til følgetilstander i tenner og

munnhule for ulike pasientgrupper. Femtitre svarte at de hadde behov for å øke sin kompetanse på

dette området. Nitten hadde henvist pasienten til tannlege (offentlig, privat, i sykehus eller til TAKOsenteret).

Tilsvarende spørreskjema ble besvart av 12 personer som jobbet i habiliteringen (barn),

fordelt på syke-, verne- og hjelpepleiere, fysioterapeuter og psykologer. Da disse i stor grad drev

poliklinisk virksomhet var en del spørsmål ikke relevante, men åtte respondenter oppga at de hadde

behov for å øke sin kompetanse på området. Åtte hadde også henvist pasienter til

tannhelsetjenestetilbud på grunn av plager eller følgetilstander i munnhulen. Disse resultatene antyder

at det finnes udekkede behov blant alvorlig syke og funksjonshemmede barn.

1.7 Spesifikke problemer / diagnoser

Det er velkjent at kreftbehandling med cytostatika og/eller stråling mor hode/halsregionen kan gi

akutte og kroniske bivirkninger i munnhulen. Allikevel er det vist i en svensk doktorgradsstudie at

leger og sykepleiere viser mindre interesse for munnhulen enn for andre deler av kroppen til pasienter

som behandles for kreft (Öhrn, 2001). I en norsk oversiktsartikkel konkluderes det med at slike

problemstillinger fordrer et multidisiplinært samarbeid der odontologisk helsepersonell er en naturlig

del av det onkologiske team. Det er nødvendig med økt kunnskap, informasjon og utdanning om orale

problemstillinger ved kreft og kreftbehandling for å oppnå en optimal kreftomsorg (Herlofson og

Løken, 2006).

Socialstyrelsen i Sverige har i en ny rapport konkludert med at tannbehandlingstilbudet til

slagpasienter ikke er tilfredsstillende i Sverige, og anbefaler at alle disse pasientene må tilses av

tannlege eller tannpleier innen et år etter de ble syke. Bakgrunnen er at mange etter et slag får nedsatt

evne til egenomsorg. Det er sannsynlig at dette vil gjelde flere grupper med kronisk og langvarig

sykdom som medfører nedsatt evne til egenomsorg. Helsedirektoratet har fått innspill som tyder på at

munnhelse er et neglisjert område i helse- og omsorgstjenester i kommunene hvor mange av disse

pasientene tas hånd om etter den første akutte fasen i sykehus. Det er utfordrende å finne gode

modeller for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester

innen dette feltet.

En del av de personene som Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for klarer ikke å

gjennomføre behandling i munnhulen uten beroligende medikamenter (sedasjon) eller narkose.

Sedasjon på friske pasienter (ASA-gruppe I og II) kan gjøres på et vanlig tannlegekontor (bruk av

lystgass krever egen lisens), mens sedasjon av medisinsk kompromitterte pasienter og all generell

anestesi krever anestesipersonell til stede, og dette gjøres hovedsakelig på sykehus i Norge (se også

nedenfor).

For å vurdere behovet for sedasjon og anestesi i tannlegepraksis, er det nødvendig å basere det på

indikasjoner. Det generelle utgangspunktet er at alle pasienter skal tilbys en form for behandling

som er tilpasset deres mestringsnivå, og at behandlingen skal være minst mulig ubehagelig og mest

mulig smertefri. I dette ligger ikke bare hensikten om å gjøre pasienten i stand til å mestre et aktuelt

behandlingsbehov, men også målsetningen om å forebygge fremtidig angst og vegring for

tannbehandling. De viktigste indikasjonene som angis for bruk av anestesi og sedasjon i

tannlegepraksis kan deles i to kategorier som må sees i sammenheng med hverandre:

1. Pasienter med dårlig mestringsevne:

• Barn som vegrer seg

• Pasienter med angst for tannbehandling/ odontofobi (ungdom og voksne)

• Funksjonshemmede pasienter

• Pasienter med generelle sykdommer, f eks psykiatri

• Eldre, senile pasienter

2. Behandlingsbehovet:

• Stort og komplisert behandlingsbehov

7


• Akuttbehandling

En publikasjon fra 2003 fastslår at behovet for tannbehandling i narkose i Norge antagelig er mye

større enn tilbudet. En del fylkeskommuner har jobbet med å bedre tilbudet de senere år, men tilbudet

er antagelig fortsatt underdimensjonert (Raadal, 2003).

2. Hvordan er tilbudet om orale helsetjenester ved sykehus

i Norge i dag?

Det finnes i dag et tilbud om orale helsetjenester ved flere norske sykehus, men tilbudet er lite

organisert og strukturert.

Det foreligger lite informasjon om hva slags behandling som tilbys ved de forskjellige sykehusene.

Det er sterk indikasjon for at flere grupper ikke får et godt nok tilbud i dag, og at det er et behov for å

bygge ut tilbudet ved sykehusene både med ressurser og kompetanse. Det synes også å være et behov

for å lage en struktur for pasientforløp og samarbeid både med Tannhelsetjenesten og andre deler av

helsetjenesten.

2.1 Spørreundersøkelse til landets sykehus og fylkestannleger

På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomførte Eeva Widstøm i 2007-2008 en spørreundersøkelse

rettet til landets fylkestannleger og landets sykehus for å kartlegge forekomst og behov for

tannhelsetjenester i sykehus. Dette resulterte i to rapporter:

1. Hvordan fungerer spesialisttannhelsetjenesten, sykehustannhelsetjenesten og det akutte

tannhelsetilbudet ut fra fylkestannlegens synspunkt (2008)

2. Behovet for tannhelsetjenester ved sykehus. Rapport fra spørreundersøkelse (2008)

Av 44 sykehus som svarte på henvendelse fra forfatterne hadde 13 ansatt tannlege eller

tannlegespesialist. I tillegg kjøpte fire av sykehusene tjenester fra privatpraktiserende tannleger. Flere

sykehus hadde imidlertid oppdrag for Den offentlige tannhelsetjenesten (Dot), spesielt i forbindelse

med tannbehandling i generell anestesi. I disse tilfellene kommer tannleger ansatt av Dot til aktuelle

sykehus og gjennomfører tannbehandling ved hjelp av anestesipersonell ansatt i sykehuset.

Elleve av 17 fylkestannleger mente tjenestetilbudet på sykehus var underdimensjonert, mens 4 mente

tilbudet var tilfredsstillende. Også mange av sykehusene (57 % av de som responderte) mente tilbudet

var for lite, og 22 sykehus mente det var behov for egne, spesialutdannede sykehustannleger. Tretten

sykehus svarte ikke på spørsmålet om dette eller mente de ikke kunne ta stilling, mens ni sykehus ikke

så behov for egne sykehustannleger. Det er også publisert en artikkel om denne undersøkelsen

(Widström et al, 2009) hvor det fastslås at det er problemer med organisering av de mest krevende

oralmedisinske og odontologiske tilbudet og mange pasienter med alvorlige tilstander sannsynligvis

ikke får det tannhelsetilbudet de trenger. Det fremkom også at det med unntak av et fåtall sykehus var

åpenbart at sykehusene ikke fungerte som en siste henvisningsinstans for pasienter det er vanskelig å

behandle andre steder. Det savnes hensiktsmessig organisasjon, personalressurser og finansiering for å

kunne inkludere orale helsetjenester til sykehusenes helsetilbud. Det finnes lite informasjon om hvor

den mest krevende tannbehandlingen tas hånd om i de ulike regioner.

2.2 Kjevekirurgi og oral kirurgi/oral medisin

Det odontologiske tilbudet som er best utbygget og integrert i norske sykehus i dag er kjevekirurgi og

oral kirurgi /oral medisin. Kjevekirurgi er en medisinsk spesialitet, men man må også ha

tannlegeutdannelse for å bli kjevekirurg. De arbeider med større kirurgi i ansikt og kjever. En

spesialist i oral kirurgi og oral medisin er tannlege med fem års videreutdanning. De arbeider med

dentoalveolær kirurgi, kjeveleddsproblematikk, utredning av slimhinnelidelser, smerter fra

kjeve/ansikt med mer. Det finnes ingen fullstendig oversikt over antall antallet kjevekirurger og oral

8


kirurger som jobber i norske sykehus, men Norsk Forening for Oral kirurgi og Oral Medisin mener det

er kjevekirurger ved tre store sykehus i Norge Oslo Universitetssykehus, St Olavs hospital

(Trondheim) og ved Stavanger Universitessykehus. I overkant av 20 oral kirurger jobber ved 12-13

forskjellige sykehus og utgjør derfor hoveddelen av det tannhelsepersonellet helseforetakene

rapporterte å ha ansatt i Widstrøms undersøkelse som refereres i forrige avsnitt.

3.3 Narkosebehandling

Som nevnt over foregår det tannbehandling i narkose ved flere sykehus i Norge, og alle fylker har

mulighet for å behandle pasienter i narkose, selv om kapasiteten varierer mellom fylkene.

Årsmeldinger fra tannhelsetjenesten / årsmeldinger for alle fylker informasjon om tilbudet som gis i

fylket. Noen fylker har jobbet aktivt for å øke kapasiteten for tannbehandling i narkose, da man har

sett at ventetidene har vært svært lange. Det er, så langt Helsedirektoratet har funnet, ingen

retningslinjer for hvilke pasienter som skal henvises for narkosebehandling. Ut i fra tall innmeldt til

databasen Kostra (Kommune-Stat-Rapportering) og tannhelsetjenestens egne årsmeldinger kan det

regnes ut at den offentlige tannhelsetjenesten behandler fra 0,1 % (Oslo) til 0,5 % (Sogn og Fjordane)

av sitt prioriterte klientell i narkose. Det synes vanskelig å få raskt time for akutt behandling i narkose.

I følge tall fra Kostra varierte andelen henviste pasienter som måtte vente mer enn 3 måneder på

tannbehandling i narkose fra 0 – 100 %. Gjennomsnittlig andel som måtte vente over tre måneder

blant de fylkene som rapporterte tall var 50 %. Det fremkommer ikke av tallene fra Kostra hvor mye

lenger enn 3 måneder disse pasientene måtte vente på behandling. Det er allikevel slik at akutte

behandlinger ofte prioriteres og i Oslo var korteste ventetid for behandling i narkose 10 dager i 2010

(personlig kommunikasjon). Dette er, til tross for at dette er svært kort ventetid sammenlignet med

gjennomsnittet, lang tid for personer med smerter eller behov for tannbehandling på grunn av traume. I

sistnevnte tilfelle vil en så lang ventetid kunne føre til tap av tenner som med adekvat behandling

kunne vært reddet.

3.4 Tilbudet ved Haukeland, St. Olav, UNN/TkNN og Sørlandssykehuset

mangler foreløpig

3.5 TAKO-senteret

TAKO-senteret (TAnnhelseKOmpetansesenteret) ved Lovisenberg Diakonale sykehus (LDS) i Oslo er

et nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne medisinske tilstander (SMT). Senteret samler

kunnskap og forsker om orale problemstillinger knyttet til SMT, og videreformidler denne kunnskapen

både til personer med sjeldne medisinske tilstander og deres pårørende og fagpersonell / studenter. Det

gjøres også behandling i kompliserte tilfeller. De ansatte ved senteret representerer flere odontologiske

spesialiteter i tillegg til at det er ansatt logopeder og fysioterapeut for en helhetlig tilnærming til

munnhulen. Det foregår også nært samarbeid med leger både ved LDS og andre sykehus som Oslo

Universitetssykehus. Da man ved Oslo Universitetssykehus /Rikshospitalet har spesialkompetanse på

barneanestesi men ikke tannhelsepersonell som kan gjøre vanlig odontologisk behandling å på barn,

reiser TAKO-senterets ansatte noen ganger per år til Rikshospitalet for å gjøre behandling i

munnhulen på barn i narkose. Man forsøker da så lang råd er å koordinere dette med andre

undersøkelser eller inngrep som må gjøres i narkose. Dette samarbeidet er tidkrevende og utfordrene,

og en avdeling for orale helsetjenester inkludert i sykehuset ville enklere kunne samarbeide omkring

slike problemstillinger.

3.6 LKG-Team i Oslo og Bergen

Mangler foreløpig

3.7 Craniofacialt team ved Oslo Universitetssykehus

Mangler foreløpig3. Hvordan er situasjonen i andre Nordiske land?

3.1 Sverige:

I Sverige er landstinget lovpålagt å gi nødvendig tannbehandling til voksne og et tilbud i sykehusene

er en selvsagt del av spesialisttannhelsetjenesten. Alle regionale sykehus har ansatte sykehustannleger

9


og tannpleiere. Siden 1999 har sykehusene hatt et program for ”Tandvård som ledd i

sjukdomsbehandling”. ”Sjukhustandvården” tilbyr nødvendig oralmedisinsk behandling og

tannbehandling til voksne pasienter med svekket immunforsvar, pasienter med kreft i hode/hals,

pasienter som skal gjennomgå hjertekirurgi og organtransplantasjoner og andre alvorlig syke pasienter.

De tilbyr også behandling til pasienter som har vanskeligheter med å få dette andre steder pga

psykiatriske diagnoser eller alvorlig angst for tannbehandling. Sykehustannlegene er en del av det

medisinske teamet. Nesten all behandling er gratis for pasientene, på lik linje med annen somatisk

behandling (Widström et al, 2010). Det finnes ca 175 sykehustannleger som fyller 130 heltidsstillinger

i Sverige. Det tilsvarer ca 1,5 heltidsstillinger per 100.000 innbyggere (Håkansson et al, 2010).

”Sjukhustandvården”, som det heter i Sverige, støtter og kompletterer den øvrige tannhelsetjenesten,

og mottar henvisninger både fra det medisinske miljø og offentlig og privat tannhelsetjeneste. I følge

notat fra Helse- og omsorgsdepartementet får svenske sykehus ca 600 mill. kroner i statlige midler pr

år til tannbehandling for pasienter på sykehus.

Det er ingen formelle krav til kompetanse for svenske sykehustannleger, men det kreves oftest at man

har videreutdannelse for å kunne arbeide med svært syke pasienter i sykehus. For barn og ungdommer

er det pedodontister som har ansvar for tannbehandlingen, og i flere län i Sverige er det organisert

spesialisttannhelse, inkludert pedodonti, i forbindelse med sykehustannhelsetjenesten.

I Västra Götaland har man utmerket seg innen det kombinerte området ”sjukhustandvård/oral

medicin”, og kalt det ”orofacial medicin”. De har fått til et vel utbygget treårig utdanningsprogram

som omfatter både klinisk tjeneste og teoretisk utdanning i form av seminarer, egne kasusbeskrivelser,

multidisiplinært samarbeid, planlegging av tannhelsetjenester, forebyggende arbeid, helseøkonomi,

epidemiologi, etikk, vitenskapelige studier og praktisk undervisningstrening. Utdanningen ligner på

flere måter den som gis i faget pedodonti, da dette også er en breddespesialitet der omsorg for alvorlig

sykes og funksjonshemmede barn har en viktig plass, sammen med behandling av barn som vegrer

seg, tverrfaglig samarbeid, forebyggende arbeid med mer.

I Sverige finnes det en eller flere spesialistklinikker for pedodonti i alle län, mange av disse er

lokalisert på eller i nærheten av sykehus. Denne lokaliseringen fører til et godt samarbeid mellom

pedodontist og det medisinske miljø.

Gjennom endringer i den Svenske tandvårdlagen og i lagen om allmän försäkring ble statlig støtte til

tannbehandling for voksne reformert i 1999. Landstingen fikk økt ansvar, blant annet for personer som

har behov for særlige tannhelsetjenester som ledd i sykdomsbehandling i en begrenset tidsperiode.

Pasientene kan selv bestemme om de vil gå til privat tannlege eller til folktandvården, og skal betale

høyst 900 kroner per år for tjenesten. Oftest er det sykehus som henviser pasienter til

tannhelsetjenesten for undersøkelse, utredning og eventuell behandling. Kun behandling som inngår

som et ledd i sykdomsbehandlingen dekkes og intensjonen med reformen var at medisinsk behandling

ikke skal behøve å utsettes eller avbrytes avhengig av hvilken tannbehandling pasientene har råd til.

Disse særskilte tjenestene kan i noen tilfeller bestå av kun utredning eller behandling av

inflammasjoner i munnslimhinnen. I andre tilfeller kan tannekstraksjoner og rotbehandling inngå for å

fjerne infeksjon og inflammasjon uten at det betales for erstatninger av tenner. Ved behov for bytte av

materialer eller ved misdannelser kan imidlertid også protetisk behandling dekkes. Enkelte

behandlingsforslag skal forhåndsgodkjennes av landstinget.

De pasientgrupper som omfattes av ordningen er:

1. Tannbehandling som følge av alvorlig (av ej ringa omfattning – riktig oversatt?) medfødt

misdannelse i kjeveområdet eller ansiktet

2. Tannbehandling på grunn av defekt som skyldes sykdom i kjeveområdet eller ansiktet

3. Behandling av tannskade som har oppstått under epileptisk anfall

4. Infeksjonssanering av pasienter som skal gjennomgå visse kirurgiske inngrep der fullstendig

infeksjonsfrihet er et medisinsk krav

5. tannbehandling på pasienter som på grunn av sykdom, medisinering, eller nedsatt

immunforsvar har fått forandringer i munnslimhinnen

10


6. Pasienter som gjennomgår utredning der det mistenkes en odontologisk sammenheng med

pasientens grunnsykdom

7. Pasienter som gjennomgår strålebehandling i øre-, nese-, munn- eller halsregionen.

8. Pasienter med langvarige og store smerter i ansikts- eller kjeveregionen (orofaciale

smertesyndrom)

9. Pasienter som utredes og behandles for alvorlig søvnapne

10. Behandling ved ekstrem tannbehandlingsangst

11. Skifting av tannfyllinger på grunn av avvikende reaksjoner på dentale materialer

12. Bytting av tannfyllinger som ledd i medisinsk rehabilitering

13. Paseinter med Sjögrens syndrom

14. Pasienter med nedsatt salivafunksjon som følge av strålebehandling

Ca 33 000 personer fikk tannbehandling som ledd i sykdomsbehandling i 2005. Det tilsvarer

omtrent 48 personer per 10 000 i alderen 20 år og eldre. Sekstifem prosent fikk sin behandling i

Folktandvärden / Sjuktandvården, da mange tilfeller krever særskilte kunnskap og erfaring som i

hovedsak finnes i denne tjenesten. Ca 30 % ble behandlet i privat praksis og ca 5 % ved Sveriges

tannlegehøyskoler (Socialstyrelsen, 2007).

3.2 Situasjonen i Danmark

Ikke ferdig

Også i Danmark er lokale fylker forpliktet til å organisere oralmedisinsk spesialisttjeneste i

sykehusene (Widström et al, 2010). Danmark har fem organisasjonsnivåer innen tannhelse, og

”Specialtandplejen” i hver kommune tar seg av forebygging og behandling av orale sykdommer hos

personer med varig funksjonshemming, autisme, cerebral parese, psykisk utviklingshemming, barn

med odontofobi og andre som krever ekstra kompetanse. Tilbudet er lagt til kommunene slik at det

skal være kort vei for brukere til tilbudet. Man har i tillegg sett behovet for å organisere en regional

”Specialtannpleje” med høyere ekspertise og mulighet for å utføre behandling i generell anestesi. Ved

afdeling for regional specialtandpleje Region Midttjylland (opptaksområde: 1,2 millioner) arbeider det

6 tannleger, 1 spesialtannlege og 3 tannpleiere. I 2010 ble det gjennomført tannbehandling i narkose

på 350 voksne og 280 barn i denne regionen. Det er ofte slik at tannhelseperosnell har delte stillinger i

sykehus og i øvrig tannhelsetjeneste. De mest kompliserte behandlingene og narkose gjøres ved

kjevekirurgiske avdelinger som finnes ved 6 sykehus (Hovgaard, 2010). Utfordringer i Danmark er at

det er geografisk variasjon i tilgjengelighet til faglig innhold i de tjenester som tilbus i sykehusene.

Det er ofte behov for transport mellom det sykehuset pasienten er innlagt på til sykehus som har en

kjeveirurgisk avdeling. Annet personell i sykehuset legger ofte liten vekt på munnhelse. Videre er det

slik at tannhelsepersonell i sykehusene til daglig har andre oppgaver (eks kirurgi) og har lite trening i å

utføre vanlig tannbehandling når det er behov for dette. (Hovgaard, 2010).

- Finanisering?

- Lovregulering og priser?

3.3 Situasjonen i Finland

Ikke ferdig

I Finland er primærhelsetjenesten, inkludert tannhelsetjenester, lokalisert i kommuner. Hver kommune

tilhører et distrikt, og hvert distrikt har et sykehus som organiserer spesialiserte oralmedisinske

tjenester og tannhelsetjenester. Både offentlige og private tannleger, samt spesialister i regionen kan

henvise pasienter til disse sykehusene når de ikke selv kan behandle eller har behov for en

konsultasjon hos spesialist. Distriktene tilhører igjen universitetssykehusregioner som tilbyr de mest

avanserte tannhelsetjenestene. I Finland finner man derfor et spesialisert oralmedisinsk tilbud ved alle

21 distriktssykehus og alle fem universitetssykehus (Widström et al, 2010).

- organisert sammen med øvrig helsetjeneste – skiller seg fra andre nordiske land

- Takster/priser?

11


4. Hva er behovet for ”orale helsetjenester” i norske

sykehus?

I sluttrapporten etter samarbeidsprosjektet ved Akershus Universitetssykehus beskrives et begrenset

behov for tannhelsetjenester til inneliggende pasienter i sykehus. På bakgrunn av rapporter og

referansegruppens innspill mener Helsedirektoratet det også er behov for å tilby orale helsetjenester i

sykehus til pasienter som ikke er innlagte, men som følges poliklinisk eller ikke har et tilbud i sykehus

fra før. Mange med funksjonshemming eller kronisk sykdom tas hånd om i kommunene, og henvises

til spesialisthelsetjenesten når det er behov for dennes tjenester. En del har også isolerte

munnhuleproblemer som krever tverrfaglig behandling i sykehus, selv om de ellers er friske. Antall

liggedøgn i sykehusene blir stadig færre og man prioriterer polikliniske og ambulante tilbud fra

spesialisthelsetjenesten. Det er derfor uhensiktsmessig, slik Helsedirektoratet ser det, å tilby tjenester

til inneliggende pasienter alene.

Det er innhentet innspill fra en rekke fagpersoner og man kan ut i fra dette definere noen grupper som

kan ha behov for et tilbud om orale helsetjenester i sykehus. De fleste innspillene gjelder grupper som

i dag har et mangelfullt eller totalt manglende tilbud i tannhelsetjenesten. De gruppene som nevnes av

aktuelle fagpersoner kan grupperes på følgende måte:

• Personer hvis orale helse påvirkes av eller påvirker en generell alvorlig sykdom. Dette kan

forekomme ved maligne sykdommer, ved behov for eller etter organtransplantasjon, alvorlig

hjertesykdom, uavklarte infeksjonstilstander, oralmedisinske tilstander,

blødningsproblematikk, farmakologiske bivirkninger, akutt besvær fra munnen hos personer i

livets sluttfase med mer.

• Personer med behov for orale helsetjenester der det er behov for andre tjenester i sykehus.

Dette kan gjelde personer som av ulike grunner trenger behandling i narkose (odontobobi,

behandlingsumodenhet, psykisk utviklingshemming, større inngrep etc), eller der det er behov

for annet medisinsk personell til stede på grunn av medisinsk risiko eller fordi det er

hensiktsmessig å gjøre flere behandlinger under samme seanse (i sedasjon / narkose)

• Personer med behov for tverrfaglige orale helsetjenester på grunn av medfødt eller tidlig

ervervet lidelse, alvorlig traume og lignende og behandlingen blir for komplisert for den

primære tannhelsetjenesten

For å vurdere medisinsk risiko kan noen ganger medisinsk diagnose legges til grunn. Men det er oftest

ikke slik at en gitt medisinsk diagnose gir samme grad av risiko eller funksjonspåvikning for alle. Det

er foreslått i Sverige å benytte ASA-klassifikasjonssystemet aktivt i vurderingen av hvem som har

behov for å få hjelp i ”sjukhustandvården”. I Norrbotten har man laget en veiledning i hvordan man

prioriterer, og denne kan være til hjelp også i Norge:

Gruppe 4, 3a og 3b behandles i sykehus, Gruppe 2a vurderes individuelt og gruppe 2b og 1 behandles i

allmenntannhelsetjenesten:

• Gruppe 4 er pasienter som utsettes for medisinsk risiko eller kan få betydelig nedsatt

allmenntilstand dersom behandling i munnhulen ikke gjennomføres.

• Gruppe 3a er pasienter med alvorlig, kronisk sykdom, ofte sammensatt sykdomsbilde og/eller

funksjonshindringer og pasienter med alvorlig redusert autonomi

• Gruppe 3 b er pasienter med omfattende akutt eller kronisk sykdom og/eller

funksjonshindringer og pasienter med begrenset autonomi og omfattende utrednings og

rehabiliteringsbehov

• Gruppe 2a er pasienter med akutt eller kronisk sykdom og pasienter med redusert autonomi

der det er utrednings- og rehabiliteringsbehov

• Gruppe 2b er pasienter med mindre alvorlig akutt eller kronisk sykdom

• Gruppe 1 pasienter med odontologisk behov av andre grunner enn allmenn sykdom og

pasienter med mild allmenn sykdom.

12


Flere fagpersoner har spilt inn at et tilbud om oral helse i sykehus må være kontinuerlig og inkludere

et bredt, tverrfaglig samarbeid. Eksempelvis nevner TAKO-senteret at samarbeid med

ernæringsfysiolog er spesielt nyttig i sykehus. Det nevnes også av fagpersoner med erfaring fra

sykehusmiljø at det er behov for å kunne utføre omfattende (re)habilitering av tannsett, oralmedisinske

utredninger, oralmotorisk utredning og behandling, forebyggende behandling og opplæring av annet

helsepersonell, pasienter og pårørende. Videre nevner flere behovet for tett samarbeid mellom

tannhelsetjenesten lokalt og oral helsetjeneste i sykehus.

Det finnes ikke tallmateriale som kan brukes for å estimere hvor stort behovet er. I en forsøksordning

kan det fremskaffes data som sier noe om behovet. Ved enkelte nyetablerte avdelinger i sykehusene

har man erfart at etterspørsel etter orale helsetjenester øker med tilbudet. Dette er tilfelle ved

sykehustannklinikken ved Lovisenberg sykehus og ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter for

Nord-Norge (TkNN). Ved TkNN har man erfart at etterspørsel fra medisinske miljø, spesielt fra

Universitetssykehuset i Nord-Norge, har økt etter at det ble ansatt sykehustannlege og pedodontist.

Imidlertid var det nødvendig for pedodontisten å gjøre seg synlig i det medisinske miljø og opplyse

om sin eksistens.

5. Helsedirektoratets vurdering av orale helsetjenester i

sykehus på lengre sikt

2.2 Funksjoner og oppgaver

Selv om tallmaterialet om behovet for orale helsetjenester i sykehus er begrenset, viser det som er

tilgjengelig av studier samt innspillene fra referansegruppen at det er behov for å tenke bredt i

planleggingen. En forsøksordning vil måtte starte i det små, for senere å bygges ut i henhold til

kunnskap man identifiserer underveis. Før en konkret forsøksordning beskrives skisseres noen tanker

fra Helsedirektoratet om en ordning på lengre sikt ut i fra de innspill som har kommet.

Helsedirektoratet anbefaler at det tas utgangspunkt og bygges på De odontologiske miljøene som i dag

finnes i sykehusene. Disse fyller viktige funksjoner. Det kan være aktuelt å bygge noen av disse

miljøene ut, og det vil være nødvendig å samarbeide tett om ressurser og personell. Dette forutsettes at

dette planlegges i dialog med aktuelle avdelinger.

Orale helsetjenester i Norge kan tenkes utformet på tre nivå over nivå 1 som er primærhelsetjenesten,

avhengig av sykehusenes funksjoner, befolkningsgrunnlag og behov for regionale og/eller nasjonale

støttefunksjoner.

Nivå 2 er lokalsykehus

Nivå 3 er sykehus med regionale funksjoner

Nivå 4 er sykehus med flerregionale funksjoner / landsfunksjoner

Et sykehus kan ha funksjoner på alle tre nivå samtidig.

Lokalsykehusene er de små sykehusene rundt i landet. Funksjonene et lokalsykehus skal ha har vært

debattert de senere år, og det finnes ingen definisjon av hva innholdet i et lokalsykehus skal være. De

fleste har akuttberedskap i indremedisin, men mange har også fødeavdeling og akuttberedskap i

kirurgi. Nødvendige støttefunksjoner innen anestesi-, røntgen- og laboratorietjenester må også være til

stede.

Regionalsykehusene er større sykehus som har ansvar for et helhetlig, tverrfaglig og avansert

spesialisthelsetjeneste til hele befolkningen i et definert område.

13


Noen sykehus har definerte flerregionale funksjoner (tilbud som finnes på maksimalt tre steder i

landet) eller landsfunksjoner i tillegg til å være regional- og lokalsykehus. Eksempler på dette er Oslo

Universitetssykehus som har ansvar for alle landets organtransplantasjoner samt for all avansert

hjertekirurgi på barn. Tilbudet til barn med leppe-kjeve-ganespalter er organisert i to team, et ved

Haukeland Universitetssykehus og ett ved Oslo Universitetssykehus. I følge en rapport fra Helse Vest

RHF (2006) fantes det 10 regionale funksjoner og 31 landsfunksjoner, de fleste lokalisert i det som da

var Helse Sør (Rikshospitalet-Radiumhospitalet).

Sykehusenes oppgaver er nedfelt i Lov om spesialisthelsetjenester:

1. pasientbehandling

2. utdanning av helsepersonell

3. forskning og

4. opplæring av pasienter og pårørende

Ved å inkludere orale helsetjenester i sykehusene følger det at de samme oppgavene må ivaretas her

som i resten av sykehuset. Helsedirektoratet mener det er viktig at oral helse blir integrert i sykehuset

på lik linje med andre avdelinger, og ikke blir sett på som en servicefunksjon kun for inneliggende

pasienter med akutte problemer. Sykehusene fungerer som henvisningsinstans, hvor utredninger og

behandlinger som den primære helsetjenesten ikke har kompetanse og/eller utstyr til utføres. Det er

her naturlig å se på tverrfaglighet og tilgang til støttefunksjoner i sykehus som viktige faktorer når det

skal avgjøres hvilke pasienter som skal få et tilbud om orale helsetjenester i sykehuset. Det kan være

den planlagte behandlingen alene ikke er spesielt krevende, men det kan være bakenforliggende

sykdom krever tverrfaglig tilnærming.

I samhandlingsreformen gis spesialisthelsetjenesten viktige oppgaver i samhandling og

kompetanseoverføring til primærhelsetjenesten. Når tannhelsetjenesten per i dag bare i liten grad

finnes på spesialistnivå begrenser det mulighetene for dette. Opprettelse av avdeling / seksjon for orale

helsetjenester i sykehus vil kunne bidra til bedre samhandling og hevet kompetanse også innen dette

fagområdet (se eget kapittel om samhandling).

Helsedirektoratet mener at ”Avdeling /seksjon for orale helsetjenester”, uansett sykehusnivå, skal

fungere som en henvisningsinstans for både primærhelsetjenesten (inkludert tannhelsetjenesten) og

annen spesialisthelsetjeneste, hvor pasienter med behov for tverrfaglig og komplisert utredning

og/eller behandling tas hånd om. I tillegg til pasientbehandling vil forebyggende virksomhet, og

opplæring og samhandling med andre fagavdelinger være viktige arbeidsoppgaver. Oppgaver vil også

inkludere forskning. Det er nærliggende å sammenligne odontologi med oftalmologi, da begge

disipliner tar hånd om viktige, men relativt små, organer. Øyemedisin er organisert både i primær- og

spesialisthelsetjenesten, og det finnes enkelte avdelinger med høyspesialiserte landsfunksjoner

(alvorlige øyetraumer, craniofaciale misdannelser etc).

Under beskrives hvordan Helsedirektoratet tenker omkring tjenesten på ulike sykehusnivå. Det

anbefales at tilbudet organiseres i tilknytning til eksisterende odontologisk miljø i de sykehus hvor

dette finnes, og i hovedsak vil dette være kjevekirurgiske/oralkirurgiske avdelinger. Der det ikke

finnes et odontologisk miljø fra tidligere er det mest aktuelt å organisere dette sammen med øre-nesehalsavdelinger.

5.2 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 4

På dette nivået tenkes orale helsetjenester for pasienter som må behandles på sykehus med

flerregionale eller landsfunksjoner. Enkelte pasientgrupper har allerede et tilbud dette nivået:

pasienter med sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret), leppe-kjeve-ganespalter (OUS og

Haukeland), og personer med uvanlige tilstander i hode- og ansiktsregionen (Craniofacialt team). Det

er ikke kapasitet til å utføre all nødvendig behandling innen de eksisterende tilbud, og det er ofte

behov for nært og tett samarbeid med andre sykehus og primærhelsetjenesten rundt behandling og

oppfølging av disse pasientene. Eksempler på pasienter som helsedirektoratet mener trenger et tilbud

om orale helsetjenester på dette nivået er de som skal gjennomgå organtransplantasjon og barn som

14


skal gjennomgå avansert hjertekirurgi. For å ivareta oppgavene på dette nivået vil det være nødvendig

med bred tverrfaglighet. Også avansert diagnostikk kan tenkes legges til dette nivået, enten helt eller

delvis. Dette særlig med tanke på behovet for gode ressurser inne kjeve- og ansiktsradiologi der

tilgangen til spesialister er spesielt liten, behovet for avansert utstyr er stort, og det er gode muligheter

for samarbeid med andre sykehus og primærhelsetjenesten via telemedisinske metoder.

5.3 Orale helsetjenester i sykehus, nivå 3 og 2

Sykehus med regionale funksjoner har ansvar for avansert behandling for alvorlig syke pasienter, som

for eksempel de fleste former for kreft. Siden sykehusene også er område- og lokalsykehus foreslås det

at man i denne sammenhengen ser på disse nivåene samlet. På nivå 3 og 2 vil det være behov for å

tilby alle typer tannbehandling. I henhold til oppdragsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet

nevnes spesielt personer med sykdom, syndrom eller lidelse som omfatter store og kompliserte

medisinske og odontologiske behov for diagnostikk, medisinsk og kirurgisk behandling og oppfølging.

Mange av disse er født med få anlegg til blivende tenner, eller har en vekstutvikling av kjever mv. som

innebærer omfattende tverrfaglige behandlingsbehov. Helsedirektoratet mener det er hensiktsmessig å

legge vekt på å tilby komplisert (re)habilitering av munnhulen både hos personer med medfødte

lidelser (multiple agenesier / ektodermal dysplasi) og ervervede skader (psykiatri/rus, odontofobi,

utviklingshemmede, funksjonshemmede med flere). Dette i tillegg til de med behov for forebyggende

behandling, utredning og behandling på grunn av akutt, alvorlig sykdom (eks kreft). Det vil antagelig

være et større behov for kapasitet på nivå 3 og 2 enn på nivå 4, men behovet vil utredes nærmere i en

forsøksordning. Som nevnt under ”orale helsetjenester i sykehus, nivå 4” skal konkrete oppgaver lagt

til de forskjellige nivå drøftes nærmere. Diskusjonen kan gjerne tas underveis i en forsøksordning, og

de løsninger som velges vil være både personavhengige og dynamiske.

5.4 Behov for kompetanse og utstyr:

For å kunne gi et godt oral helsetilbud til voksne pasienter i sykehus kreves et team med bred

odontologisk kompetanse. Siden tilbudet skal organiseres i spesialisthelsetjenesten er det naturlig at

det ansettes personer med spesialistutdanning og/eller forskerutdanning i tillegg til tannpleiere og

annet støttepersonell, og særlig faget protetikk er nevnt i referansegruppen. Dette i tillegg til

spesialistkompetanse innen oral kirurgi og oral medisin. Det vises også til svenske sykehustannleger

Disse har ingen formelle krav til kompetanse, men de aller fleste har kurs i medisin og psykiatri. Det

finnes som nevnt tidligere i dokumentet et eget 3-årig videreutdanningsløp innen emnet orofacial

medisin (samlingsnavn for ”sjukhustandvård” og oral medisin) i Västra Götalandregionen.

Utdanningen gir kompetanse om komplekse orale tilstander relatert til systemsykdommer og

funksjonshemninger hos voksne på et spesialisert nivå (Hasséus et al, 2010). Helsedirektoratet

anbefaler at lignende kompetanse bygges opp i norske sykehus, selv om dette vil ta tid. I Tromsø har

man startet en spesialistutdanning i ”klinisk odontologi”, som er ment å være en spesialitet som tar

utgangspunkt i behovene hos voksne pasienter som har komplekse, odontologiske problemstillinger,

og studiet tar også for seg fagområdet ”sykehusodontologi”. Kandidater fra denne utdanningen vil

være aktuelle også for ansettelse i sykehus. Klinisk leder av utdanningen som har erfaring som

sykehustannlege i Sverige, mener den kan være godt egnet for utdanning av sykehustannleger.

Alternativt kan en utdanning i klinisk odontologi danne grunnlag for et eget etterutdanningsprogram,

for sykehustannleger i Norge. I oppbyggingen av slik kompetanse vil det være svært viktig å benytte

den kunnskapen som finnes i sykehus i dag. Selv om det er få som jobber med oral helse i sykehus

besitter de mye kunnskap på sine respektive områder

Det er behov for ekstra kompetanse om barn i en avdeling/seksjon for orale helsetjenester i sykehus.

Spesialister i barnetannpleie (pedodontister) har tre års spesialutdanning på barn, og tilsvarer på mange

måter klinisk odontologi hos voksne. Dette er en yrkesgruppe som i dag er fraværende i norske

sykehus (med unntak av TAKO-senteret). Det er få yrkesaktive pedodontister i Norge i dag, og det er

få utdanningsplasser.

Moderne radiologi er komplisert, og bruk av moderne utstyr krever spesialkompetanse på tolkning.

Derfor mener Helsedirektoratet det er behov for kjeve- / ansiktsradiolog i sykehus. Det er mulig en

15


kjeve-/ansiktsradiolog kan dekke flere sykehus, eller bistå øvrig tannhelsetjeneste, ved hjelp av

telemedisinske metoder. Behovet for andre spesialister er mer usikkert og anbefales utredet i

forsøksordningen. Utarbeidelse av gode samhandlingsrutiner med tannhelsetjenesten utenfor sykehus i

tillegg til annet medisinsk personell vil kunne være en viktig faktor for å sikre brukerne et godt nok

tilbud.

Et godt tilbud om orale helsetjenester krever også gode fasiliteter for undersøkelse og behandling.

Klinikken lokaliseres mest hensiktsmessig inne i sykehuset, slik at pasienter enkelt kan fraktes mellom

avdelinger når det er behov for dette. Lokalisering inne i sykehus er også viktig med tanke på

tverrfaglig samarbeid om utredning og behandling av pasienter. Også gjensidig kompetanseutveksling

med andre fagmiljø er lettere når fagmiljøene er samlokalisert. Dette gjelder også med tanke på

forskning, som er en viktig oppgave i sykehus. Tverrfaglig samarbeid i forskningsprosjekter gir god

kvalitet, men kan også være en god måte å bygge gode allianser mellom fagmiljøene. Dette kan igjen

fremme godt tverrfaglig samarbeid rundt de andre oppgavene som skal løses i sykehuset.

Med tanke på at en avdeling/seksjon for orale helsetjenester i sykehus skal nyttegjøre seg annet

medisinsk personell i sykehuset vil det være behov for mer ressurser ved noen av disse. Det vil være

spesielt viktig med gode anestesitjenester, men også andre medisinske spesialister,

ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, og sykepleiere i ulike avdelinger med flere vil være aktuelle

samarbeidspartnere.

Av utstyr og lokaler anser Helsedirektoratet, etter innspill fra referansegruppen, at det vil være behov

for:

- klinikk som er utstyrt slik at man kan gjøre alle former for odontologisk behandling på alvorlig syke

og funksjonshemmede pasienter.

- Digitalt odontologisk røntgenutstyr. Det er nyttig med Cone bean CT i moderne odontologisk

diagnostikk (Det er ellers liten kapasitet på CT-maskiner i de fleste sykehus). En slik maskin ville også

være nyttig på en ØNH-avdeling, da den er spesielt designet for bruk på hode og kjever.

- Tilgang til behandling i narkose, helst anestesiutstyr på tannklinikken.

- Mobil dentalunit og røntgenutstyr til bruk på ande operasjonsstuer (tverrfaglig behandling,

komplisert anestesi)

- Økt tilgang til postoperative tjenester.

- Tilgang til sengepost for de alvorligst syke

Noen sykehus har allerede egnede lokaler for å drive denne typen virksomhet, ved andre sykehus vil

det være behov for å bygge nytt. Investeringsbehovet ved det enkelte sykehus vil derfor være avhengig

av hvilke fasiliteter som er til stede fra tidligere.

6. Forsøksordning med oppstart i 2012:

6.1 Gradvis oppbygging

Det anbefales at en ordning med oral helsetjeneste i sykehus bygges gradvis opp. Det er per i dag for

lite kunnskap om behovene og derfor ikke mulig å dimensjonere et fremtidig tilbud. Det viktigste

målet i en forsøksordning må derfor være å fremskaffe mer konkret kunnskap om hvor stort behovet

er. Å fremskaffe riktige tall om behovet for et tilbud som i dag kun finnes i begrenset grad er

utfordrende, da man kan forvente at etterspørsel og behov vil øke etter hvert som tilbudet blir mer

kjent og integrert i forsøkssykehus(ene).

Helse- og omsorgsdepartementet har signalisert at det for 2012 vil bevilges et begrenset beløp til

forsøksordningen, og at midlene gis via tilskuddsmidler og det for 2013 skal vurderes om det er

hensiktsmessig at det bevilges midler i oppdragsdokumentet til det aktuelle regionale helseforetaket.

Helsedirektoratet mener det er hensiktsmessig at tilskuddmidler i 2012 benyttes til å bygge opp nye

eller ut eksisterende fasiliteter i aktuelle sykehus. Slik legges det til rette for en god videre

pasientomsorg og kartlegging av behov. Det ansettes ansvarlig personell for denne utbyggingsfasen og

16


disse skal samtidig starte informasjonsarbeid til andre fagavdelinger i sykehuset og aktuelle

samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten / tannhelsetjenesten.

6.2 Informasjon og kartlegging

I neste fase (2013) fortsetter informasjonsarbeidet. I tillegg starter pasientkonsultasjoner,

kartleggingsarbeid og kompetanseheving av andre ansatte i sykehuset. Når det gjelder kartlegging og

behandling ser Helsedirektoratet to strategier som kan løpe parallelt:

1. Kartlegging, undersøkelse og eventuelt behandling av henviste pasienter. Disse pasientene kan

henvises fra andre avdelinger i sykehuset, fra tannhelsetjenesten eller fra

kommunehelsetjenesten. Ved å kartlegge denne gruppen kan man få et bilde av hvilke

pasienter som anses å ha et behov fra tjenesten, og om dette endrer seg etter hvert som tilbudet

blir mer kjent og mer integrert i sykehuset. Det er spesielt viktig å informere aktuelle

fagavdelinger og institusjoner om tilbudet og om hvilke pasienter som kan ha behov for det.

2. Kartlegging, undersøkelse og eventuelt behandling av selekterte kohorter (etter samtykke) i

sykehuset. Dette er altså et oppsøkende tilbud til hele grupper hvor man kan forvente at det er

udekkede og neglisjerte behov for tjenesten. Etter undersøkelse gis de som trenger det

behandling sykehuset, mens de som vurderes ikke å ha behov for å få utført behandling i

sykehus henvises til tannhelsetjenesten utenfor sykehus. Med bakgrunn i tidligere refererte

dokumenter og innspill fra referansegruppen anbefaler Helsedirektoratet av følgende grupper i

prioritert rekkefølge:

a. Barn med langvarig alvorlig sykdom (> 3 mnd) eller funksjonshemming som har

tilbud om behandling eller oppfølging i barneavdeling, inkludert habiliteringstjenesten

b. Voksne med tilbud i habiliteringstjenesten

c. Personer i alle aldre med langvarig psykiatrisk sykdom som behandles i sykehus

d. Personer med kreft (alle former)

e. Andre kronisk syke

Data som anses viktig å registrere inkluderer medisinsk diagnose, eventuell, henvisningsgrunn og

hvem som henviser, utførte undersøkelser, orale diagnoser, tidligere behandlingstilbud,

behandlingsbehov og eventuelle medisinsk risiko ved behandling, eventuelt behov for tverrfaglig

samarbeid, utført behandling, ernæringsstatus og almenntilstand (før og etter behandling) og

pasienttilfredshet. Videre om eventuelt behandlingsbehov dekkes via trygdeytelser eller finansieres på

annen måte. Ut i fra de innsamlede data kan så tilbudet bygges ut og eventuelt nye

kartleggingsområder defineres.

Helsedirektoratet legger til grunn at det utarbeides informert samtykkeskjema før data registreres. Det

må avklares med regional etisk forskningskomite (REK) om det må søkes godkjenning derfra før man

gjennomfører en slik kartlegging. Dersom man tenker seg at data innsamlet i denne forsøksordningen

kan være aktuelle å publisere i tidskrift, følger det at REK må søkes om godkjenning.

6.3 Behandling

Der det identifiseres behandlingsbehov som må tas hånd om i sykehus skal dette tilbys. Det må i hvert

tilfelle avgjøres hva som er nødvendig behandling. Helsedirektoratets veileder ”God klinisk praksis i

tannhelsetjeneste” 1 kan være til hjelp her i en del tilfeller, selv om andre hensyn må tas i behandling av

barn og kronisk syke og funksjonshemmede. Svenska pedodontiföreningen har laget dokumentene

”Prioriteringar och patientsäkerhet för barn och ungdomar” og ”Mun- och tandvård vid

cancerbehandling av barn och ungdomar”. Nordisk forening for funksjonshemmede og oral helse –

Svensk seksjon – har også utarbeidet egne retningslinjer for behandling av funksjonshemnede (Denne

er bestilt og skrives litt mer om dette her)

6.4 Hvem trenger informasjon og hvordan nå dem?

1 IS-1589. God klinisk praksis i tannhelsetjenesten - en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig

tannbehandling. Helsedirektoratet 01/2011.

17


Det er viktig at pasienter som omfattes av tilbudet får informasjon om dette. Disse nås via annet

fagpersonell, enten i sykehuset, tannhelsetjenesten eller annen helse- og omsorgstjeneste. For å kunne

identifisere hvem som har behov må også det aktuelle fagpersonellet få økt sin kompetanse om oral

helse. De er derfor disse som er den viktigste målgruppen for informasjonsarbeid. God informasjon til

alle aktuelle fagpersoner vil legge til rette for videre informasjon av pasienter som kan ha behov for

tjenesten, henvisninger, og et godt samhandlingsklima før, under og etter eventuell utredning og

behandling.

Ansatte i sykehuset kan nås via ledermøter, informasjon på avdelingsmøter, i informasjonsskriv og

sykehusets intranett. Det er særlig viktig å informere de sykehusavdelingene som tenkes kartlagt i

denne første fasen.

Tannhelsetjenesten i aktuelle fylker (avhengig av valg av forsøkssykehus) kan informeres via

fylketannlegene, stabsmøter og Tannlegeforeningens medlemsmøter. Det må utarbeides skriftlig

informasjon om hvordan et samarbeid tenkes foregå i praksis. For å få dette samarbeidet til å skje så

friksjonsfritt som mulig mener Helsedirektoratet det bør vurderes at personell som ansettes i

forsøksordningen kan ha bistillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten.

Fastleger kan nås med informasjon om tilbudet via praksiskoordinator og samhandlingsutvalg

Kommunal helse- og omsorgstjeneste kan nåes via samhandlingsutvalg.

Informasjonen som gis må følges opp og repeteres jevnlig. Trolig vil det dukke opp behov for

samarbeid med fagpersonell ikke nevnt i dette dokumentet. Helsedirektoratet ber om at dette

registreres og at den informasjon som gis dokumenteres.

6.5 Pasientforløp

Mangler foreløpig

6.6 Behov for utstyr og personell

Behovet for utstyr er som skissert i kapittelet om Helsedirektoratets vurdering av orale

helsetjenester i sykehus på lang sikt. Hvor raskt gode fasiliteter bygges ut vil være avhengig

av det tilskuddet som gis til forsøkssykehus og hvilke fasiliteter som finnes i sykehuset fra før

og som kan benyttes i forsøksordningen. Det forutsettes at det finne et en oral- eller

kjevekirurgisk avdeling ved sykehuset, som kan konsulteres og involveres i nødvendig

kirurgisk behandling og oralmedisinske utredninger.

Helsedirektoratet ser det nødvendig at det i oppstartsfasen i forsøkssykehus(ene) ansettes en

person i full stilling (prosjektleder) med høy kompetanse, gjerne med både spesialist- og

forskerutdanning (Ph.d). Manglende forskerkompetanse kan eventuelt kompenseres ved et

godt samarbeid med regionalt odontologisk kompetansesenter, universitet, eller annet

forskerkompetent personell i sykehuset. Med tanke på de pasientgruppene som

Helsedirektoratet ønsker å prioritere i en kartleggingsfase er det ønskelig om denne personen

er pedodontist. I andre fase av arbeidet skal det også drives kartlegging av voksne i

habiliteringstjenesten og behandling av henviste pasienter, både barn og voksne. Det vil da

også være behov for ytterligere pedodontisk kompetanse i tillegg til personell med

kompetanse om voksne pasienter som trenger behandling i sykehus og samtidig bred klinisk

erfaring. En erfaren sykehustannlege etter svensk modell ville være en god kandidat for en

stilling i forsøksordningen.

18


Med tanke på nødvendig opplæring av annet helsepersonell i sykehuset, opplæring av

pasienter og pårørende og forebyggende arbeid er det behov for tannpleiere i full tid. Det vil

også være behov for tannhelsesekretær(er). Avhengig av hvor mye midler som tilføres

ordningen vil det være nyttig å knytte til seg flere fagdisipliner, gjerne på deltid.

6.7 Kompetansemessige utfordringer (Stikkord foreløpig)

- mangel på rekruttering til odontologiske spesialist- og forskermiljø.

- referere analyser av behovet for dobbeltkompetanse i Norge.

- Hvor mange utdannes hvert år i de ulike spesialiteter? Hvor jobber de? Hva gjøres på

rekrutteringsfronten?

- Bevilget 14 millioner til dobbeltkompetanseutdanning for 2012.

- Det vil ta tid å bygge opp et godt odontologisk miljø i sykehus

- Viktig å bygge på eksisterende gode miljø. Haukeland, TkNN, De odontologiske fakultet,

TAKO-senteret, Oslo Universitetssykehus). Kan noen av disse inkluderes i opplæring og

veiledning av personell i forsøksordningen

- kjøpe utdanningsplasser i Sverige?

6.8 Kostnader (stikkord foreløpig):

Møte med Per Lüdemann neste uke

• Oppbygging av fasiliteter - unit – røntgenutstyr, pasientlifter etc

• Behov for servicetjenester fra sykehuset (postoperativ, anestesi, portør,

operasjonspersonell, rengjøring etc)

• Kostnader for prosjektleder i 2012 (siste halvdel)

• Personell fra 2013 (forutsatt forsøksordning i ett sykehus):

Prosjektleder (100%)

Pedodontist (100%)

Sykehustannlege – voksne (100%)

Tannpleier (100%)

2 tannhelsesekretærer (100%)

Eventuelt andre spesialister på deltid

Utgifter til behandling? Forutsettes at pasienten ikke dekker mer av utgiftene til nødvendig

behandling i sykehus enn det de belastes for øvrig behandling i sykehuset.

6.9 Finansiering

På lengre sikt er det nødvendig at det lages modeller for hvordan denne tjenesten skal finansieres, og

Helsedirektoratet mener det bør utarbeides systemer som harmonerer med finansiering av andre

sykehustjenester.

Når det gjelder finansiering av narkose i sykehus for å gjennomføre tannbehandling på

fylkeskommunens prioriterte klientell er denne i dag antagelig ulik i de forskjellige helseforetak. I et

skriv fra helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet datert 10-11.2009 fremkommer at

direktoratet mener narkoseassistanse ved tannbehandling som er fylkeskommunens ansvar ikke

omfattes av poliklinikkforskriften eller dagens ISF-ordning. Dette betyr at RHF og de respektive

fylkeskommuner i denne sammenheng må bli enige om en omforent finansiering av narkoseassistanse

ved tannbehandling. Ut fra Helsedirektoratets erfaring skjer dette ved en rekke helseinstitusjoner, og

har vært en etablert praksis over flere år. Ved tannbehandling som utføres av tannhelsepersonell ansatt

i spesialisthelsetjenesten mener imidlertid direktoratet poliklinikkforskriften og IFS systemet skal

benyttes for narkosetjenester.

19


I lov om spesialisthelsetjenester fastslås at det regionale helseforetakets behandlings- og

forpleiningsutgifter og reiseutgifter til behandling skal dekkes av det regionale helseforetaket i

pasientens bostedsregion.

Somatisk pasientbehandling i sykehusene finansieres i dag på ulike måter og fra ulike kilder.

Inneliggende pasienter og dagkirurgiske behandlinger finansieres fra regionale helseforetak ved en

kombinasjon av ramme- og stykkprisfinansiering (innsatsstyrt finanisering – ISF). Poliklinisk

behandling finansieres ved en kombinasjon av rammebevilgning fra regionale helseforetak, refusjon

fra Rikstrygdeverket og egenbetaling.

ISF-utbetalingen for et enkelt sykehusopphold bestemmes i all hovedsak av tre faktorer:

DRG plassering

Kostandsvekt i den vedkommende DRG

Refusjonsnivå og prisregler (enhetspris, ISF-andel)

Finansiering av orale helsetjenester i sykehus vil på sikt måtte organiseres som øvrig

helsetjeneste. I en forsøksordning ser Helsedirektoratet fire hovedinntektskilder:

ISF/DRG

Noe odontologisk behandling i sykehus dekkes via ISF/DRG-systemet. Skrives inn mer om

dette.

Trygderefusjon:

Utgifter til undersøkelse og behandling utført av tannlege i helseforetak dekkes etter forskrift 19.

desember 2007 nr. 1761. Dersom behandlingen/undersøkelsen ikke dekkes etter forskrift 19. desember

2007 nr. 1761, kan det ytes stønad etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til

undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom (trygderefusjonsordningen for tannbehandling).

Det finnes ikke systematisk innhentet tallmateriale omkring dette. En forsøksordning med orale

helsetjenester i sykehus må også ta sikte på å kartlegge hvor mange de henviste pasientene som har

krav i trygdesystemet.

Fylkeskommunens ansvar:

Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi regelmessig og oppsøkende tannhelsetjenester til følgende

grupper (prioritert rekkefølge):

a: Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år

b: Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon

c: Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret

e. Andre grupper som fylkeskommunen har valgt å prioritere

I følge Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i Den offentlige tannhelsetjenesten (FOR 1984-05-

24) § 2, skal tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdom pasienten er innlagt

for eller får pleie for ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i tre

måneder. Det er grunn til å anta at denne paragrafen benyttes i liten grad i dag, og at den offentlige

tannhelsetjenesten har brukt få ressurser til behandling av pasienter i sykehus. Etter dagens lovverk har

ikke personer som kommer inn under Lov om tannhelsetjenesten rettigheter etter Lov om Folketrygd.

Det må avklares hvorvidt dette også skal gjelde i forsøksordningen. Direktoratet har forstått det slik at

den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal dekke utgifter til tannbehandling av pasienter i sykehus, når

dette blir spesialisthelsetjenestens ansvar, dvs. forankret i sykehuset.

• Egenbetaling:

Når det gjelder egenbetaling slås det fast i forskrift til loven (FOR-2007-12-19-1761) at undersøkelse,

behandling eller kontroll utført av relevant legespesialist, psykologspesialist eller tannlegespesialist,

eller som er utført av leger, psykologer og tannleger uten eller under spesialisering, spesialist i

allmennmedisin, sykepleiere, jordmødre og audiografer at det gis anledning for å krevet nok 307,- i

20


egenandel. Videre spesifiseres egenandeler for behandling av tanntap med kirurgisk innsatte

implantater der årsaken til tanntapet er marginal periodontitt. Ut over dette er ikke tannbehandling

nevnt i lov om spesialisthelsetjenester eller forskrifter til disse.

I følge forskrift 2007-12-19 nr. 1761 kan det kreves egenandel på kr. 307 for undersøkelse, behandling

eller kontroll utført poliklinisk av tannlege eller tannlegespesialist i Helseforetak. Det kan også kreves

noe pasientbetaling, for eksempel utgifter til bandasjemateriell og bedøvelsesmidler.

6.9 Risikoanalyse:

Ikke klart

7. Kriterier for valg av forsøkssykehus

• Ønske om å bygge opp/ut et tilbud om orale helsetjenester ved sykehuset – om sykehuset er

motivert

• Lokaliteter som kan brukes i forsøksprosjektet – minst ett behandlingsrom med tannlegeunit

og annet nødvendig utstyr

• Har en eller flere avdelinger som er nevnt over (habilitering, pediatri, psykiatri)

• Etablert samarbeid med Universitet (Odontologisk fakultet) og aktuelle odontologiske

kompetansesentra – eller muligheter for å etablere samarbeid.

• Muligheter for rekruttering / tilgjengelighet av personell med nødvendig kompetanse

• Mulighet for å rekruttere egnet prosjektleder med nødvendig kompetanse

• Eksisterende odontologisk miljø ved sykehuset / muligheter for rekruttering / tilgjengelighet

av personell med nødvendig kompetanse

• Har et eksisterende oral-/kjevekirurgisk tilbud

• Muligheter for utdanning av sykehustannleger / opplæring av personell innen oral

helsetjeneste ved sykehuset i samarbeid med universitet / kompetansesenter

• Har erfaring med å yte anestesitjenester til tannhelsetjenesten (erfaring og mulighet for denne

type behandling)

• Ikke sykehus som allerede har samhandlingsavtaler med Dot, eksempelvis Vestfold. Å ha to

forskjellige løsninger samtidig vil gi mulighet for sammenligning. Hva fungerer best? Hvilke

typer pasienter blir tatt hånd om? Ressursbruk?

8. Samhandling med eksterne fagmiljøer/tjenester:

NB! Tenke samarbeid mot universitetsmiljø og kompetansesentra. Todelt modell 1. det

er nærhet til universitetet / kompetansesenteret og en modell der universitetet får

oppgaven å fjernveilede et lokalsykehus i distrikt?

Den offentlige tannhelsetjenesten (Dot) vil være en naturlig samarbeidspartner for sykehusene. Mange

av brukerne med behov for tjenester i sykehusene er, som beskrevet over, i dag Dots ansvar.

Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten både om forebyggende arbeid, behandling og oppfølging

er svært viktig. Det anbefales utarbeidet standard pasientforløp hvor særlig dette samarbeidet

beskrives. Dette vil føre til at samarbeidet formaliseres, og det må anses som fordelaktig om både

tannhelsetjenesten og helseforetaket deltar i konkret planlegging og oppbygging av prosjektet når det

er bestemt ved hvilke(t) sykehus dette skal etableres.

21


Regionale odontologiske kompetansesentra som er under oppbygging / under planlegging vurderes til

å være sentrale samarbeidspartnere. Her er ansatt ulike tannlegespesialister som er nyttige

samarbeidspartnere til orale helsetjenester i sykehus. Der hvor sykehus er lokalisert til samme sted

som et kompetansesenter kan tannlegespesialistene ha deltidsstillinger begge steder. Det er også nyttig

med samarbeid i forhold til undervisning (spesialistutdanning) og forskning. Det samme gjelder i

forhold til universitet som har odontologistudier.

Et eget avsnitt om forskning?

Fastleger, kommunal helse- og omsorgstjeneste, logopeder og psykologer (BUP), rusomsorg utenfor

sykehus og enkelte ganger også pedagogisk personell i skoler og barnehager er andre aktuelle

samarbeidspartnere. Habiliteringstjenesten er meget aktuelle samarbeidspartnere, da de har ansvar for

mange av de svakeste gruppene.

TAKO-SENTERET SOM SAMARBEIDSPARTNER

INN MED ET STANDARD PASIENTFORLØP-SKJEMA HER

10. Evaluering:

Ikke klart

Evaluering underveis og etter tre/fem år. UTDYPES

11. Referanser:

skal oppdateres

Hasséus B, Andersson J, v Bültzingslöwen I, Stegersjö G. Utbildning på specialistnivå inom

ämnesområdet orofacial medicin. Svensk sjuhustandläkartidning 2010;2: 13-16.

Herlofson BH, Løken K (2006). Hvordan påvirkes munnhulen av kreftbehandling? Nor Tannlegeforen

Tid 116:414-8.

Raadal M (2003). Sedasjon og anestesi ved tannbehandling - behov og tilbud. Vedlegg til

Terapianbefalning: Benzodiazepiner for kontroll av angst

og vegring ved tannbehandling Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03

Öhrn K (2001). Oral health and experience of oral care among patients during radio- or chemotherapy.

Doktoravhandling. Universitetet iUppsala, Sverige.

Socialstyrelsen (2011). Nationell utvärdering 2011. Strokevård. Delrapport: Landstingens insatser

Socialstyrelsen (2007). Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling.

Statens Folkehälsoinstituts, Sverige, (2008)

22

More magazines by this user
Similar magazines