Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 – 2017

helse.forde.no

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 – 2017

Regional plan for

kirurgi i Helse Vest

20132017

Stavanger, desember 2012


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Innhald

1. Samandrag ................................................................................................................................................. 5

1.1. Målsettingar ..................................................................................................................................... 5

1.2. Tilrådingar og tiltak ...................................................................................................................... 6

1.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit ................................................................................................. 6

1.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse ..................................................................................... 7

1.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar ........................................ 8

1.2.4. Kreftkirurgi .............................................................................................................................................. 8

1.2.5. Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering ................................................................................. 9

1.2.6. Forsking .................................................................................................................................................... 9

1.2.7. Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassa

aktiviteten på kliniske nivå .................................................................................................................................. 9

1.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå .................................................................................................. 10

2. Innleiing - mandat ................................................................................................................................ 10

2.1. Målsetjing for arbeidet .............................................................................................................. 10

2.2. Helse 2020...................................................................................................................................... 10

2.3. Mandat ............................................................................................................................................. 11

2.4. Prosjektleiing og organisering ............................................................................................... 12

2.5. Arbeidsform .................................................................................................................................. 13

3. Nasjonale og regionale føringar ...................................................................................................... 13

3.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollar ..................................................................... 13

3.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester ............................................................... 15

3.3. Regionale føringar i Helse Vest .............................................................................................. 15

4. Kirurgi som medisinsk disiplin ......................................................................................................... 16

4.1. Om kirurgi ...................................................................................................................................... 16

4.2. Kva karakteriserer kirurgen? ................................................................................................. 16

4.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialisering .................................................................. 17

4.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga ............................................................................... 17

4.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar ................................................................. 18

5. Dagens kirurgitilbod i Helse Vest..................................................................................................... 21

5.1. Struktur, inkludert privat sektor .......................................................................................... 21

5.2. Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle sjukehus og

avtalespesialistar ..................................................................................................................................... 22

5.3. Tilvising og tilvisingsrater ....................................................................................................... 24

5.4. Ventetider, fristbrot og prioritering ..................................................................................... 24

6. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi ....................................................................................... 26

6.1. Endringar i kirurgifaga .............................................................................................................. 26

1


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

6.2. Trendar i spesialistutdanning ................................................................................................ 26

6.3. Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse .......................... 27

6.3.1. Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning ............................................................. 30

6.3.2. Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa til faste

utdanningsstillingar (LIS-stillingar) .............................................................................................................. 32

6.4. Variasjon i praksis – trussel mot likeverd i tenestetilbodet ........................................ 32

6.5. Om storvolumkirurgien – generell kirurgi som utfordring ......................................... 34

6.6. Traume/multitraumebehandling i Helse Vest ................................................................. 34

6.7. Særskilte problemstillingar..................................................................................................... 36

6.7.1. Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi ........................................................................................... 36

6.7.2. Revmakirurgi ....................................................................................................................................... 37

6.7.3. Andre problemstillingar .................................................................................................................. 37

6.8. Samhandlingsreforma og kirurgi .......................................................................................... 38

6.9. Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetar ................................................................ 39

7. Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik ..................................................................................... 39

7.1. Kvalitetssatsinga i Helse Vest ................................................................................................. 39

7.2. Sentrale arbeidsområde – faglege retninglinjer og kvalitetsregister ...................... 40

7.2.1. Kvalitetsregister ................................................................................................................................. 40

7.2.2. Retningslinjer ...................................................................................................................................... 41

7.2.3. Tiltak for lærande kultur ................................................................................................................ 41

7.3. Pasienttryggleik ........................................................................................................................... 42

7.4. Prioritering .................................................................................................................................... 42

7.4.1. Venteliste og ventelistehandtering ............................................................................................. 42

7.4.2. «Løynde» prioriteringsvridingar ................................................................................................. 43

7.4.3. Andre prioriteringsutfordringar .................................................................................................. 43

7.4.4. Høyring – endringar i pasient- og brukerrettighetsloven ................................................. 43

8. Regionalt fagleg samarbeid .............................................................................................................. 44

9. Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov ........................................................... 45

9.1. Hovudtrekk .................................................................................................................................... 45

9.1.1. Demografiske endringar ................................................................................................................. 45

9.1.2. Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse Vest ................................................................ 46

9.2. Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassar og andre

ressursar. .................................................................................................................................................... 46

9.3. Samhandlingsreforma og kirurgi .......................................................................................... 48

9.4. Støttefunksjonar .......................................................................................................................... 48

9.5. Element for planlegging av ressursbehov .......................................................................... 49

9.5.1. Hovudtilnærming ............................................................................................................................... 49

9.5.2. Oppsummering – faktorar som vil påverke ressursbehova ............................................. 50

9.6. Kapasitet - regionale funksjonar ........................................................................................... 50

2


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

9.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar ................................................... 51

9.8. Særskilde ressursutfordringar ............................................................................................... 53

10. Kreftkirurgien i Helse Vest............................................................................................................. 54

10.1. Nasjonal og regional status .................................................................................................. 54

10.2. Kvalitetskrav for kreftbehandling .................................................................................... 55

10.2.1. Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest ............................................................................... 55

10.2.2. Behandlingsvolum ............................................................................................................................. 56

10.2.3. Betre organisering av poliklinikkane......................................................................................... 56

10.2.4. Kreftkoordinatorar ............................................................................................................................ 56

10.2.5. Politiske garantiar og lovnader – prioriteringar og etiske dilemma ............................ 57

10.2.6. Ventetider knytt til 20- dagars regelen ..................................................................................... 57

10.3. Kirurgien si rolle i kreftbehandlinga ............................................................................... 58

10.4. Kreftbiletet mot 2020-2030 ................................................................................................ 59

10.4.1. Framskrivingstal frå Kreftregisteret .......................................................................................... 59

10.4.2. Betydninga av kirurgi ....................................................................................................................... 59

10.5. Den palliative kirurgien........................................................................................................ 60

10.5.1. Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionar ....................................................................... 61

10.5.2. Organisering av kirurgien i Sverige og Danmark .................................................................. 63

10.5.3. Synspunkt frå Kreftforeininga ...................................................................................................... 63

10.6. Spesielle kreftformer – bryst og prostata ...................................................................... 64

10.6.1. Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse Vest ....................................... 64

10.6.2. Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreft ....................................... 65

10.7. Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest 2012 ...................................... 66

11. Framtidas kreftkirurgiVestlandet ........................................................................................ 67

11.1.1. Tilrådingar frå Helse Førde og Helse Fonna ........................................................................... 67

11.1.2. Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehus ........................................................................ 68

11.1.3. Tilrådingar frå Helse Stavanger ................................................................................................... 69

11.1.4. Tilrådingar frå Helse Bergen ......................................................................................................... 70

11.1.5. Prosjektleiars oppsummering og vurdering ........................................................................... 71

12. Forsking, spesielt klinisk forsking ............................................................................................... 73

12.1. Tidlegare vurderingar og utgreiingar ............................................................................. 73

12.2. Ny regional strategisk satsing ............................................................................................ 73

Vedlegg

3


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Oversikt over tabellar:

Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng og

omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011

Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011

Tabell 3: Reinnleggingar

Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak august 2012

Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012

Tabell 6: Langtidsventande august 2012

Tabell 7: Befolkningsutvikling 2012 – 2025 etter helseføretaksområde

Tabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske og

kjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar – kirurgisk DRG 2009.

Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp – innleggingar

Tabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011

Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011

Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling – tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft

Tabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse Vest

Tabell 14: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla,

(alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretak

Tabell 15: Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest for

utvalte diagnosegrupper, fordelt på helseføretak

Tabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse Vest

Tabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionar

Tabell 18: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi i Helse Vest 2012

Oversikt over figurar:

Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest

Figur 2: Variasjonar UK (2009 -2010)

Figur 3: Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse Vest

Oversikt over vedlegg (eige dokument):

Vedlegg 1: Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta 2007-2012

Vedlegg 2: Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien i åra 2005 - 2010

Vedlegg 3: Fagspesifikke omtaler

Vedlegg 4: Storvolumkirurgi

Vedlegg 5: Oversikt over lokale og nasjonale register

Vedlegg 6: Oversikt over retningslinjer i regionen

Vedlegg 7: Førekomst kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest

Vedlegg 8: Definisjonar knytt til utvalte tabellar

4


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

1. Samandrag

Den medisinske utviklinga går fort, og det er vanskeleg å sjå kva som vil særprege kirurgiområdet om 10

og 20 år. Det er ei rekkje element som peikar mot auka behov for kirurgi, slik som til dømes:







Den demografiske utviklinga generelt og spesielt auken i talet på «eldre eldre»

Det er forventa 30 % auke i talet på krefttilfelle fram mot 2030 – og auke i talet på kreftpasientar

som lever med sin sjukdom og som har behov for gjentatt kirurgisk behandling

Utvikling av ny teknologi og nye metodar som gjer at stadig fleire kan behandlast

Ei jamn og konsistent auke i ØH- (øyeblikkeleg hjelp) innleggingar over fleire år

Nye oppgåver, spesielt knytt til politiske lovnader (overvektskirurgi, brystrekonstruksjon)

Behandlingsratene for kirurgiVestlandet ligg under landsgjennomsnittet.

Det er også trendar som til ei viss grad peikar i motsett retning, slik som til dømes utvikling av nye

medikament og metodar som erstattar kirurgisk behandling, men ei slik utvikling vil neppe merkast dei

neste 10 åra. Samhandlingsreforma vil neppe ha vesentleg verknad på talet for innleggingar eller for

operasjonar, men vil kunne betre situasjonen med langtidsliggarar og korridorpasientar.

Det er derfor behov for iverksetjing av aktive tiltak på mange område for å møte desse utfordringane.

Vi må auke kapasitet og tilgjengelegheit for å kunne oppfylle dei krav og forventningar som blir stilt til

spesialisthelsetenesta. Sengekapasiteten må vurderast i føretaka og dagkirurgisk verksemd og polikliniske

kapasitet må aukast. Eit viktig element knytt til dette er å tilpasse støttefunksjonane for å sikre god

pasientflyt både i og mellom føretaka i regionen. Det er viktig å auke operasjonskapasiteten, spesielt for å

unngå unødig og kanskje skadeleg ventetid for øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Prosjektgruppa meiner òg at

det er mogeleg å auke operasjonsstovekapasiteten for planlagde operasjonar ved presis start til fastlagt

tidspunkt, og ved vesentleg kortare «skiftetid» mellom operasjonane.

Rekruttering, utdanning og kompetanseheving er hovudutfordringane, og eit område der prosjektgruppa

meiner det er særs viktig å setje inn regionale tiltak. Dette gjeld både på kort (< 10 år) og lang sikt. Allereie

i dag er det store utfordringar med å rekruttere spesialistar, og dei mindre helseføretaka slit med å få tak i

bakvaktkompetente kirurgar. Mangel på operasjonsstovesjukepleiarar har tidvis ført til redusert

operasjonskapasitet. Føretaka må utnytte jobbgliding som verkemiddel for å unngå slike situasjonar.

Regionen er heilt avhengig av å utdanne sine eigne spesialistar der det å få Gruppe I-teneste (teneste ved

dei «store» sjukehusa) for utdanningskandidatane står fram som ein flaskehals. Innafor fleire av dei

kirurgiske faga er det eit misforhold mellom dei som nærmar seg avgang for aldersgrensa og talet på legar i

spesialistutdanning. Vedlikehald av kompetanse må òg sikrast på meir systematisk måte enn no.

1.1. Målsettingar

1. Sikre kapasitet, gode kirurgar og gode kirurgiske team

a. Rett og tilpassa infrastruktur for kirurgiske tenester og god tilrettelegging av gode

pasientforløp

b. Sikre «den alminnelege kirurgien» (storvolumkirurgi) som folk flest har behov for

c. Meir aktive grep om utdanning/spesialisering og vedlikehald av kompetanse

2. Sikre kvalitet og pasientsikkerheit

3. Betre tilgjengelegheit til tenestene, redusere tal på ventande og ventetider, og god prioritering

4. Styrke forsking på pasientrelaterte utfallsmål

5


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

1.2. Tilrådingar og tiltak

1.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit



Gjennomgang av sengetals- og operasjonsstovebehov for dei kirurgiske fagområda (hovudog

greinspesialitetar) i HFa med tilpassa støttefunksjonar

TILTAK:

o Planarbeid i HFa med ferdigstilling i 2013. Planarbeidet må bygge på dei faktorane som er

omtala i kap 9. Det må vidare leggast til grunn at kapasiteten for støttetenester (operasjon,

anestesi, postoperativ/intensiv, radiologi, patologi) sikrar gode pasientforløp utan

flaskehalsar.

o Det er tidvis ventetid for ØH-operasjonar. Dette er ein situasjon som ikkje kan aksepterast

fordi slik ventetid er ytterst belastande for pasientane i tillegg til at risikoen for pasienten

aukar. Det må førast oversikt over operasjonar som vert utsette pga manglande kapasitet og

styra i helseføretaka må drøfte slike spørsmål ved kvar tertialrapportering.

Auke dagkirurgisk verksemd i føretaka til minst nasjonalt gjennomsnitt ila 2013 (på regionalt

nivå) og med minimum 20 % auke ila 2015.

TILTAK:

o Konkret iverksetting i føretaka og HDS. Planane må også omhandle korleis «storvolumkirurgien»/den

generelle kirurgien skal handterast og kva koordinerande tiltak mellom private

sjukehus, avtalespesialistar og helseføretak som må setjast i verk.

o

Utnytte potensialet for desentraliserte dagbehandlingstenester ved bruk av lokalsjukehusa.

Auke poliklinisk kapasitet for nye tilvisingar med 50 % innan 2016

TILTAK:

o Auke kapasitet for nytilviste pasientar ved å redusere talet på kontrollar. Innføre ny

styringsvariabel som framstiller forholdet mellom nytilviste og kontrollar innan den einskilde

hovud- og greinspesialitet

o I løpet av 2013 må alle helseføretak vidareutvikle og auke, evt starte opp med forsøk innan

gastroenterologisk kirurgi (sjukepleiar), urologi (sjukepleiar/uroterapeut), brystkreft

(sjukepleiar) ortopedi (fysioterapeut) med auka bruk av jobbgliding/oppgåvegliding i

rutinekontrollar av behandla pasientar. Som ein del av dette må det over tid utarbeidast felles

enkle regionale retningslinjer/kontrollopplegg for opererte pasientar som inneheld

informasjon om kontrollintervall og innhald i kontrollane.

o Det regionale helseføretaket må vurdere å etablere ei insentivordning for å få til slike

endringar slik Helse Midt-Norge RHF har gjort.

o Utnytte potensialet for desentraliserte polikliniske tenester ved bruk av lokalsjukehusa.



Sterkare og betre koordinering mellom avtalespesialistar, private sjukehus og føretaka

TILTAK: Gjennomgang av avtalestruktur og avtalar som m.a. sikrar forpliktande bruk av felles

retningslinjer, prioritering i tråd med rettleiar og betre grunnlag for dimensjonering av tilbodet (ansvar:

Helse Vest RHF).

Auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikk (presis oppstartstidspunkt ved

operasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» pr operasjonsstove)

TILTAK:

o Helse Vest RHF og seinare helseføretaka må i drøftingar med arbeidstakarorganisasjonane få

på plass forpliktande samarbeid for å få dette til.

o Helse Vest RHF og helseføretaka bør etablere samarbeid med utdanningsinstitusjonar

vedrørande føretaka sine behov for utdanning av operasjonssjukepleiarar.

6


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

1.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse



Styrke rekrutteringa på kort sikt (0-10 år). Helseføretaka i Helse Vest RHF har

gjennomgåande store rekrutteringsvanskar.

TILTAK:

o Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok nødvendige

spesialistar. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet oppfatta som store.

Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktskompetente kirurgar til dei mindre

helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til alle

helseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov,

viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista

sin utdanningsstatus).

o Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa

kan bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte

kriterier, der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert

forankra i arbeidstakar-organisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak.

Helse Vest RHF må vurdere om det kan vere formålsteneleg å etablere ei insentiv-ordning for

føretaka for å understøtte tiltaket for å auke utdanningskapasiteten og redusere

utdanningstida.

o Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan få

fullført utdanninga si, t.d. ved kortare engasjement ved Gruppe I-sjukehus.

o Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrinkirurgi

for å dekke behovet dei har innan 3 år.

o Etablere stipendordning for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i

«tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi).

o Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar og

brystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands)

Sikre utdanning og rekruttering på lang sikt (>10 år).

TILTAK:

o Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i større

grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar med

breiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge

• Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og forslag for framtida.

• Samordna og koordinerte utdanningsforløp.

• Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast.

• Korleis dei nye søkbare basis- (turnus-)stillingane kan brukast aktivt for å styrke

rekrutteringa, inkl spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa.

• Korleis ein kan auke kvinnedelen i kirurgifaga og legge forholda best til rette for kirurgar

gjennom ulike opplærings- og livsfasar. Fleire kvinner i kirurgifaga er m.a. nødvendig for

å sikre brei rekruttering.

• Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkl det å etablere stillingar for plastikkkirurgar

i Helse Førde og Helse Fonna.

• Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa.

Helse Bergen har starta ein planprosess for å ta stilling til ei eventuell etablering av

spesialiteten barnekirurgi i Helse Vest. Helse Vest RHF må understøtte planarbeidet.

7


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017


Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle

funksjonar:

TILTAK

o

o

o

Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/øvingssenter i Helse Vest RHF etter modell t.d. frå

Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle treningsrobotar, og

andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige kurs i eksempelvis hemostatisk

naudkirurgi.

I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive teknikkar,

inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som «Drammens-kasse» og

liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere ordningar for situasjonsbasert

opplæring (BEST og liknande).

Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekke

kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og tekniske

ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid og

konklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet.

1.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar

TILTAK:

Styrke kirurgisk behandling av «Anorectal dysfunksjon (endetarmssjukdomar) og avansert

bekkenkirurgi», inkludert reoperativ bekken- og anorectal kirurgi.

o Etablere ein regional funksjon som må samarbeide med Nasjonal behandlingsteneste for

gynekologiske fistlar og Nasjonal kompetanseteneste for inkontinens og

bekkenbunnsykdommer.

Etablere tverrfaglege regionale faggrupper innan følgande område som spesielt skal arbeide

med gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillingar og praksis

o Kirurgisk behandling for komplikasjonar og for reoperativ kirurgi, inkl tilhøyrande

intensivbehandling (ortopedi og gastroenterologisk kirurgi)

o Overvektskirurgi og postbariatrisk kirurgi

o Brystkreft, spesielt arbeidet med rekonstruktiv kirurgi

Regionalisering av «avansert» revmakirurgi til helseføretak med stor erfaring innan avansert

protesekirurgi og innan funksjonell og rekonstruktiv ekstremitetskirurgi.

Sikre eitt fullverdig «traumesjukehus» for dei mest alvorlege skadde (multitraume) i kvart

helseføretak. Dette sjukehuset må ha døgnkontinuerlege vaktordningar for ortopedi og

«bløtdelskirurgi» og ha ein brei infrastruktur.

1.2.4. Kreftkirurgi


Det er semje om:

o Kirurgisk behandling av brystkreft i tråd med innstilling frå eiga faggruppe. Det skal vere eit

brystdiagnostisk senter og formell kirurgisk kompetanse (greinspesialitet i bryst- og endokrin

kirurgi) i kvart helseføretak.

o Gjeldande funksjonsfordeling innan prostatakreft bør vidareførast inntil nasjonale føringar skulle

tilseie noko anna. Arbeidet i faggruppa «prostatakreft» bør samordnast med arbeidet med

utarbeiding av nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet som er i gang. Radikal

prostatektomi skal inntil vidare gjerast ved HUS og SUS.

o Store operasjonar på urinblære (dvs alle cystectomiar) skal skje ved Haukeland

universitetssjukehus (tilråding frå Helse Stavanger og Helse Bergen som prosjektgruppa sluttar seg

til).

o Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, osb) må vere stort nok,

ikkje berre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som òg er

tilstrekkeleg stort til å utdanne kreftkirurgar for framtida.

8


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

o

o

o

o

o

For lågvolumkreft (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

1.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå





Helse Førde: Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi

Helse Bergen: Må styrke regionsfunksjonen med omsyn til service og ventetid; ventetida er for lang.

Må i arbeidet med funksjonsfordeling med Haraldsplass diakonale sykehus spesielt sikre tilbodet innan

«generell kirurgi» og ortopedi, og koordinere seg med dei private («kommersielle») sjukehusa i

Bergensområdet.

Helse Fonna: Det må vere felles fagleg leiing og koordinering for all ortopedisk verksemd i

opptaksområdet. Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi, og opprette eit

brystdiagnostisk senter. Helse Fonna har og eit særskilt ansvar for å styrke tilbodet innan urologi og

må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus i urologisk kirurgi.

Helse Stavanger: Må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus (gruppe I teneste) i urologisk

kirurgi.

2. Innleiing - mandat

2.1. Målsetjing for arbeidet

Helse Vest RHF har eit overordna ansvar for å sørge for at befolkninga i Helseregion Vest vert tilbydd

spesialisthelsetenester i og utanfor institusjon. I «Helse 2020» 2 er det føreslått å lage ein samla plan for

kirurgi i helseregionen.

Kirurgi er eit omfattande fagområde som inneheld mange spesialitetar. Det er eit område med betydeleg

utvikling knytt til bruk av ny teknologi/nye metodar som også inneber nye måtar å yte tenester på. Det

vert lagt meir vekt på dagkirurgi og mindre invasive metodar, noko som i sin tur har konsekvensar for

bruk av senger og rekonvalesenstid for pasientane, og for organisering av tenestetilbodet.

Fagområdet har gjennomgått aukande spesialisering og krav til kompetanse, noko som også virkar inn på

fordeling av oppgåver mellom sjukehus. Dette er ei utvikling som ein finn i alle land, og spesielt i EUområdet.

Målet er ein regional plan for kirurgi som med basis i ei beskriving av nosituasjonen og ei forventa

utvikling, trekkjer opp overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i Helse

Vest.

Fokus må vere på felles problemstillingar og utfordringar på tvers av fagområde, og at der vert gjort ei

meir inngåande vurdering på nokre enkeltområde der det er nødvendig.

Planen skal ligge til grunn for vidareutvikling av tilbodet innan kirurgi i regionen og i det enkelte

helseføretak.

2.2. Helse 2020

Helse 2020 er Strategi – og handlingsplandokumentet for Helse Vest 2011-2015. Strategien bygger på

visjonen om å Fremme helse og livskvalitet, og verdiane Respekt i møte med pasienten, Kvalitet i prosess og resultat og

Tryggleik for tilgjengelegheit og omsorg.

2 http://www.helse-vest.no/omoss/strategier/Documents/Strategi_for_helseregionen_NETT.pdf

10


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Helse 2020 har lista 35 tiltaksområde, mellom anna Samla plan for kirurgi (tiltaksområde 18):

«Vi har dei seinare åra sett at bruken av dagkirurgi og mini‐invasiv kirurgi har auka kraftig. Denne utviklinga reknar vi

med vil bli forsterka dei neste åra. Laparoskopiske og endoskopiske prosedyrar kan bli hovudoperasjonsmetodane. Det vil

føre til at det blir behov for å greie nærmare ut om funksjonsfordelinga og lokaliseringa/organiseringa av kirurgi. Helse Vest

vil i første halvår av 2011starte utarbeidinga av ein samla plan for det kirurgiske fagområdet».

2.3. Mandat

Kirurgiplanen skal omfatte følgande fagområde innan kirurgi:











Generell kirurgi

Ortopedisk kirurgi

Urinvegskirurgi

Kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi)

Kirurgi på organ i brysthola (thoraks- og hjartekirurgi)

Bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande (endokrine) organ

Plastisk kirurgi

Gynekologisk kreftkirurgi

Barnekirurgi

Karkirurgi

Planen skal ikkje ta for seg:






Augekirurgi

ØNH-kirurgi

Gynekologisk kirurgi utover kreftkirurgi

Kirurgi knytt til svangerskap/fødsel

Nevrokirurgi

Det skal takast omsyn til tidlegare relevant planarbeid og styrevedtak, og føringar frå Helse- og

omsorgsdepartement i føretaksprotokoll og oppdragsdokument skal leggast til grunn.

Prosjektgruppa må få fram viktige problemstillingar og utfordringar innan dei aktuelle fagområda. Det skal

i utgangspunktet ikkje lagast delutgreiingar innan kvart av dei aktuelle kirurgiske fagområda som er nemnt

ovafor. Prosjektgruppa må finne andre måtar å få fram nødvendig informasjon om enkeltfagområda.

Dersom det er tenleg kan ein be om innspel frå dei ulike spesialitetar og greinspesialitetar.

Prosjektgruppa skal gjera ei eiga vurdering når det gjeld funksjonsfordeling innan kreftkirurgi og eventuelt

på andre område/problemstillingar der det vert vurdert som nødvendig.

Det er sett i gong arbeid med to tilgrensande prosjekt – utarbeiding av regionale planar innan bryst- og

prostatakreft. Desse utgreiingane omfattar heile forløpet av diagnostikk og behandling, ikkje berre kirurgi.

Det er forventa at desse er ferdige før kirurgiplanen, og det må gjennomførast ei koordinering mellom

desse prosjekta og arbeidet med den regionale planen for kirurgi.

Prosjektgruppa må gjera seg kjent med dei prinsipp og føringar som vart lagt til grunn i rapporten om

høgspesialiserte tenester, jfr nasjonalt oppdrag til Helse Vest RHF, og prosjektgruppa må gjera seg kjent

med prinsipp og føringar i tilsvarande arbeid frå dei andre RHFa, slik at planen vil stå i eit rimeleg forhold

til tilsvarande arbeid i andre regionar.

11


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Prosjektgruppa skal fremje forslag til/gi råd om overordna prinsipp og føringar for utvikling av

tenestetilbodet innan kirurgi i eit regionalt perspektiv. Følgande moment/problemstillingar skal vere

beskrivne og vurdert i planen:









tilbodet fordelt på føretaksområde, fagområde, akutt/elektiv, innlegging/dagkirurgi, poliklinikk og

volum på tenestene

forventa utvikling innan kirurgi som følge av demografiske endringar, inkl. forventa endring av

sjuklegheit fram til 2020, og utvikling av dagkirurgi og desentraliserte tenester.

ny teknologi/nye metodar og om og korleis desse bør innfasast/takast i bruk inklusiv

konsekvensar av aukande bruk av intervensjonsbehandling.

viktige flaskehalsar/utfordringar knytt til medisinske støttefunksjonar (radiologi,

anestesi/intensivmedisin, patologi)

utstyrssituasjonen, behovet for fornying av utstyr og samordning av innkjøp

organisering av akuttkirurgi og funksjonsfordeling innan elektiv kirurgi, under dette også

variasjonar i praksis og kirurgisk behandling utafor regionen.

utnytting av legeressursane og konsekvensar av og for spesialistutdanninga

krav til berekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur

2.4. Prosjektleiing og organisering

Helse Vest RHF er prosjekteigar.

Prosjektgruppa har bestått av:

Dr. med. Odd Søreide (prosjektleiar)

Klinikkdirektør Tore Dvergsdal, Helse Førde

Avdelingssjef Nils Sletteskog, Helse Førde

Klinikkdirektør/professor August Bakke, Helse Bergen

Klinikkoverlege/professor Ove Furnes, Helse Bergen

Viseadm. direktør Olav Klausen, Helse Fonna (til 13.2.2012)

Klinikkdirektør Berit Haaland, Helse Fonna (frå 13.2.2012)

Seksjonsleiar Helge Espelid, Helse Fonna

Divisjonsdirektør Inger Cathrine Bryne, Helse Stavanger

Overlege/professor Jon Arne Søreide, Helse Stavanger

Seksjonsoverlege Inge Glambek, Haraldsplass Diakonale Sykehus

Konserntillitsvald Sigrun Solberg, FTV

Konserntillitsvald Toril Østvold, FTV

Sekretariat Helse Vest: Seniorrådgjevar Gjertrud Jacobsen, Rådgjevar Britt Eide

Styringsgruppe for prosjektet har bestått av:

Fagdirektør Baard-Christian Schem, Helse Vest (styringsgruppeleiar)

Fagdirektør Alf Henrik Andreassen, Helse Bergen

Fagdirektør Sverre Uhlving, Helse Stavanger

Fagdirektør Hans Johan Breidablikk, Helse Førde

Fagdirektør Kjellfrid Laugaland, Helse Fonna

Fagdirektør Arnbjørn Rodt, Haraldsplass Diakonale Sykehus (til 27. januar 2012)

Fagdirektør Petter Thornam, Haraldsplass Diakonale Sykehus (frå 27. januar 2012)

Konserntillitsvald Aslaug Husa, Helse Vest

Konserntillitsvald Lise Strømme, Helse Vest

Leif Johnsen, konsernhovudverneombod

12


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

2.5. Arbeidsform

Det har vore halde i alt 13 prosjektgruppemøte, derav eitt møte i alle føretaka med framlegg frå det

einskilde føretak om «Framtidas kirurgi». Styringsgruppa har hatt 5 møte.

Prosjektgruppa har også hatt innspel frå fleire eksterne kompetansepersonar:

Ole Alexander Opdalshei, Assisterande generalsekretær, Kreftforeininga: Norsk kreftomsorg -

synspunkt frå Kreftforeininga

Professor Sir John Temple, Past President, Royal College of Surgeons of Edinburgh: Surgical

Services – The Future

Professor Anders Bergenfelz, professor of Surgery, Section of Endocrine and Sarcoma Surgery,

Dept for Surgery, Skåne University Hospital, Lund: Utvecklingslinjer inom kirurgin

Professor Niels Quist, Odense, Danmark: Utviklingstrender i dansk kirurgi

sentralisering/desentralisering, erfaringer fra regionreformen i Danmark

Orientering om arbeidet med regional plan for prostatakirurgi v/ overlege Christian Beisland,

Helse Bergen

Orientering om arbeidet med regional plan for brystkirurgi v /overlege Turid Aas, Helse Bergen

Innkjøpssjef Helse Vest Lars Johan Frøyland: Regionalt innkjøpssamarbeid

Plansjef Helse Vest Hans Stenby: Fagleg samarbeid i regionen

Avdelingssjef Kari Lybak og seksjonsoverlege Håvard Seland, Plastikkirurkgis avdeling HUS

Overlege Ivar Eikill: Status for revmakirurgien ved HSR

Traumekoordinator Kurt Andersen: Status for traumesystemet i Helse Vest

Kvalitetsrådgjevar Anne G. Kvalvik: Kvalitetssatsinga i Helse Vest

I tillegg har ei rekke fagpersonar deltatt i deler av prosjektgruppemøta og presentert kirurgitilbodet i dei

einskilde føretaka. Det blei gjort greie for status og utfordringar innan dei ulike fagområda, inkludert

gynekologisk kreft.

3. Nasjonale og regionale føringar

Formålet med all aktivitet i Helse Vest er å sørge for at pasientane får eit så kvalitativt godt tilbod som

mogleg. Oppgåvene skal løysast på ein måte som sikrar pasientane trygg, effektiv og likeverdig behandling

av høg kvalitet. Helsetenestene skal medverke til god helse og livskvalitet, og fremje pasientane si eiga

meistring.

Helse Vest har det overordna ansvaret for at oppgåvene til helseføretaka blir løyste i samsvar med

helsepolitiske mål og prioriteringar innan dei økonomiske rammene og ressursane Helse Vest disponerer.

3.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollar

Helse Vest blir styrt gjennom føretaksmøta og årlege oppdragsdokument frå Helse- og

omsorgsdepartementet (HOD). I oppdragsdokumenta og føretaksprotokollane for dei siste 6 år er det

fleire satsingsområde som er relevante for utviklinga innafor kirurgifaget (nokre få punkt er referert her; for meir

utfyllande oversikt, sjå vedlegg 1):

2007:

- Sørge for at dei medisinske kvalitetsregistera som det regionale helseføretaket blir

databehandlingsansvarleg for, blir utvikla, drifta og nytta på den mest tenlege måten og i tråd

med dei retningslinjer som står i Nasjonal helseplan.

13


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

2008:

2009:

2010:

2011:

2012:

- Ingen lokalsjukehus skal leggast ned, og arbeidet med å betre arbeidsdeling mellom sjukehus,

som fremjar god kvalitet i pasientbehandlinga skal vidareførast

- Det skal leggast vekt på samanhengen mellom volum og kvalitet når det ligg klar

dokumentasjon til grunn for dette

- Arbeidet med å betre funksjonsfordeling mellom sjukehus, som fremmar kvalitet i

pasientbehandlinga, skal vidareførast. Helse Vest skal passe på at kreftkirurgi som

primærbehandling skjer ved sjukehus med tilfredsstillande pasientvolum og kompetanse

- For å sikre kvaliteten i den kirurgiske kreftbehandlinga skal Helse Vest RHF gå gjennom kva

for einingar som utfører kirurgisk kreftbehandling, særleg med omsyn til kreft i spiserør,

bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tjukktarm, lunger og bryst. I gjennomgangen skal ein

leggje vekt på faktorar som har innverknad på behandlingskvaliteten, til dømes pasientvolum,

organisering og kompetanse, mellom anna grad av spesialisering, tverrfaglege team, dessutan

kompetanse til å handtere uventa situasjonar og komplikasjonar.

- Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krev støttefunksjonar, bør desse organisatoriske

endringane vurderast: 1) desentralisering av mindre behandlingskrevjande kirurgi, 2)

desentralisering av palliativ behandling som kan skje i samarbeid med kommunal sektor

- Helse Vest RHF skal utgreie /gå gjennom/vurdere ventetida for pasientgrupper med lang

ventetid. Det skal setjast i verk tiltak for å redusere ventetida for kirurgisk behandling av

sjukleg overvekt

- Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å bidra til auka utdanning i

rekrutteringsutsette legespesialitetar, dvs. område med diskrepans mellom

forventa behov og tilgang på spesialistar – eit eksempel er behov for onkologar

- Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast. Dette kan bety at

enkelte sjukehus skal gjere andre oppgåver enn i dag, blant anna sett i samanheng med

samhandlingsreforma.

- Arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta skal ta utgangspunkt i Helsetilsynet sin rapport om

risikobiletet i norsk kreftbehandling (4/2010), med spesiell vekt på dei tre viktigaste

risikoområda i rapporten: utgreiingslogistikk (sein diagnostikk), informasjonsflyt og

komplikasjonsovervaking.

- Styringsparameter kreft: Tid frå tilvising til første behandling tjukktarmskreft, brystkreft og

lungekreft.

- Helse Vest RHF skal etablere system for å sikre at den vedtekne funksjonsfordelinga innanfor

kreftkirurgi i regionen blir følgd opp.

- Samarbeide med Helsedirektoratet om planlegging og igangsetjing av eit pilotprogram for

tjukktarms- og endetarmskreft.

- Helse Vest RHF skal sikre at eigne einingar er i stand til å levere og å bruke data frå alle

godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna etablere og sikre infrastruktur

som gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei

nasjonale medisinske kvalitetsregistera.

- Formålstenleg organisering av tilbodet til kreftpasientar med vekt på samling av funksjonar

som på grunn av kvalitet bør skje på færre einingar (t.d. spesialisert kreftkirurgi) og

desentralisering av tilbod som kan gjevast nær pasienten med god kvalitet

- 20 arbeidsdagar frå motteken tilvising til start av behandling for kreftpasientar

14


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

I tillegg må Helsetilynet sin rapport nemnast: «Risikobildet av norsk kreftbehandling – oppfølgende

undersøkelse 2012» 3 .

3.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) innførte i 2011 eit nytt styringssystem for nasjonale behandlingsog

kompetansetenester, og det er HOD som tek beslutning om kva for tenester som skal vere nasjonale

eller fleirregionale (Forskrift 1706 4 og Veileder til Forskrift nr 1706 5 ).

Nasjonale tenester er ei fellesnemning for nasjonale behandlingstenester, fleirregionale

behandlingstenester og nasjonale kompetansetenester i spesialisthelsetenesta.

Ei nasjonal behandlingsteneste skal berre etablerast ved eitt helseføretak i landet. Ei fleirregional

behandlingsteneste skal berre etablerast ved to helseføretak.

Det er derfor ein føresetnad at alle føretak er lojale mot nasjonale og regionale tenester for å sikre god

behandlingskvalitet. Føringane som er vedtekne er gjeldande til det kjem nye. Pasientens rett til fritt

sjukehusvalg overstyrer likevel dette.

Dette prosjektet vil med bakgrunn i det mandat som er gitt, vurdere og eventuelt endre regionale føringar

frå tidlegare, knytt til dei fagområda som er omfatta av prosjektet.

Alle behandlingstenester som ikkje er nasjonale eller fleirregionale må ivaretakast av regionen sjølv.

Gjennom arbeidet med høgspesialisterte tenester i Helse Vest (styresak 105/05) er det tidlegare etablert eit

system for organisering av regionale tenester. Det er mellom anna lagt vekt på både volum og

kompetanse som eit grunnlag for tenesta.

3.3. Regionale føringar i Helse Vest

Styret i Helse Vest har behandla ei rekke saker som vedkjem kirurgien i åra 2005-2010 6

Regional kreftplan (Styresak 30/05)

Høgspesialiserte tenester i Helse Vest (Styresak 105/05)

Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest (Styresak 91/06)

Tilrettelegging av sjukehustenester i Bergensområdet (Styresak 10/07)

Oppfølging av regional kreftplan; funksjonsfordeling innan tre avgrensa område (Styresak 47/08)

Regional plan for radiologi (Styresak 49/08)

Traumesystem i Helse Vest (Styresak 109/08)

Organisering av nevrokirurgi i Helse Vest (Føretaksmøte Helse Bergen/Helse Stavanger mars

2008)

Vidareføring og styrking av kvalitetssatsinga i Helse Vest 2009-2013 (Styresak 124/08 )

Samla vurdering av eksisterande og nye nasjonale tenester (Styresak 129/09)

3 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/hva%20har%20skjedd%20i%20etterkant%20

-%20Helsetilsynets%20rapport%204%202010.pdf

4 http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20101217-1706.html

5 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/veiledninger_og_brosjyrer/2011/veileder-til-forskrift-nr-1706-av-17-des.html?id=667363

6 I vedlegg 2 følger oversikt over styresakene over med vedtak og link til saksførelegga.

15


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Det er vidare utarbeidd ein regional fagrapport: «Palliativ kirurgi i Helse Vest «(2007) 7

Det regionale samarbeidsorganet i Helse Vest gjorde i 2008 ei kartlegging av den kirurgiske

forskingsaktiviteten i Helse Vest der det er foreslått tiltak for å styrke den kirurgiske forskinga i regionen 8 .

Dei ovanfor nemnde dokumenta er i varierande grad følgt opp, og prosjektgruppa vil understreke at det er

viktig at regionale føringar må operasjonaliserast gjennom styringsdokumentet.

4. Kirurgi som medisinsk disiplin

4.1. Om kirurgi

Kirurgi er ei grein innan medisinen som tek for seg sårbehandling og operasjonar, og læra om skadar og

sjukdomsformer som fører til slik behandling.

Kirurgi er definert slik: “Surgery, derived from the Greek cheir (hand) and ergon (to work) and the Latin Chirurgia, is

defined as “the treatment of disease, injury, or deformity by manual or instrumental operations, as the removal of diseased

parts of tissue by cutting” 9 .

Kirurgi dreier seg dermed om ein medisinsk metode som brukar fysisk intervensjon på kroppsvev som

behandlingsverkemiddel. Kirurgi føreset bruk av reine (sterile) behandlingsrom, bruk av bedøving,

reint/sterilt operasjonsfelt, typiske kirurgiske instrument og spesifikke metodar for å “lukke” sår (sying

eller bruk av metallklips).

Kirurgien er og karakterisert ved at nokre pasientar vil få komplikasjonar (skader) av operasjonen, og at

nokre vil døy som ein konsekvens av det kirurgiske innrepet. Vi har nyleg fått data frå ein stor europeisk

studie der fleire av helseføretaka i Helse Vest leverte data som viser at risokoen før død ved døgnbasert

kirurgisk verksemd er 1,5% 10 .

4.2. Kva karakteriserer kirurgen?

Kirurgen har medisinsk utdanning og har også/bør ha følgande eigenskapar:






Handlag; vevsskaden som eit operativt inngrep medfører, er påverka av måten kirurgen handterer

kroppsvevet på.

Improviseringsevne, korleis klarar ein å handtere uventa funn og hendingar.

Gjennomføringsevne, ein må gjennomføre det ein har bestemt seg for innan rimeleg tid (det må vere

progresjon i eit inngrep).

Samarbeidsevne. Ein kirurg arbeider aldri aleine eller i eit vakuum.

Kognitive ferdigheiter (kunnskap, spesielt om traumet (eit kirurgisk inngrep representer ein skade i seg

sjølv) og traumet sin verknad og betyding

7 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Sak%201807%20Utvalg

srapport_PalliaKir_HelseVest_010107.pdf

8 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/HV%20rapp._Regional%20strategi%20for%

20kirurg.forskn.%2015052008.pdf

9 Ira M. Rutkow. Surgery, Mosby Year Book 1993

10 Lancet 2012;380:1059-65; sept 22

16


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017


Vurderingsevne, både når det gjeld sjukdomen og kva fase i sjukdommen pasienten er, evne til å

vurdere funn (til dømes skille mellom kreft og betennelsesforandringar), og evne til å vurdere vev

(vevsfølelse).

Kirurgi er altså og ein ferdigheitsdisiplin. Ein kirurg er avhengig av systematisk opplæring i dei manuelle

ferdigheitene som trengs. Utvikling av kirurgiske ferdigheiter og vedlikehald av desse er og avhengig av

kontinuerleg supervisjon.

4.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialisering

Dei første reglane om spesialistgodkjenning av legar kom i 1918 i regi av Den norske Lægeforening. I

1982 overtok Staten ved Sosialdepartementet ansvaret. For å regulere og styre fordeling av legar i Noreg

blei Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling oppretta i 1998 som eit rådgivande

organ. Legeforeningen hadde likevel framleis delegert mynde til å godkjenne den enkelte spesialist. I 2009

overtok Helsedirektoratet godkjenninga, og Legeforeningen skal inntil vidare gje sakkyndig bistand til

Helsedirektoratet ved behandlinga av søknader om godkjenning av legespesialistane.

Det kirurgiske fagfeltet var tidlegare dekka av generalistar i kirurgi. I ein periode var det fleire spesialitetar i

kirurgi, men ein gjekk så i 1977 over til ein hovudspesialitet (generell kirurgi) med ei rekke subspesialitetar

som byggjer på denne hovudspesialiteten. Hovudgrunnen til dette var dei behov den spreidde

sjukehusstrukturen i Noreg hadde. Det kirurgiske fagområdet har deretter gjennomgått ei omfattande

oppsplitting (subspesialisering) spesielt etter 1990. Årsaka er både auka kunnskap og stadig meir avanserte

operative løysingar. I 1997 blei etter lengre strid ortopedisk kirurgi skilt ut som eigen hovudspesialitet.

Denne oppsplittinga har medført at ein aukande del av dei ortopediske kirurgane ikkje lenger er

kompetente til å gå i vakter innan generell kirurgi, noko som i sin tur har leia til eit dobbelt kirurgisk

vaktsjikt på alle store sjukehus og dei fleste mindre.

I tråd med den medisinske utviklinga og for å få redusert utdanningstida, har fleire av dei andre

greinspesialitetane freista å få til ei liknande ordning som ortopedane. Fleire komitear har kome med

utgreiingar og ulike løysingar, utan at endeleg vedtak er fatta. Truleg vil urologisk kirurgi bli den neste

hovudspesialiteten, og ein ser for seg at spesialiststrukturen i Noreg blir meir i tråd med det som er

gjeldande innan EU / EØS området. På dei aller største sjukehusa er vaktansvaret innan kirurgiske fag

allereie delt mellom fire-fem forskjellige spesialitetar. Dette er gjort for å kunne takle dei sjeldne tilfella og

for å kunne gi rettleiing til sjukehus utan slik beredskap. Dette er ein trend som også gjer seg sterkt

gjeldande i fleire andre land.

Det synes å vere ein klar fordel å bli behandla av kirurgar som har si utdanning og sitt virke innan det

feltet pasienten lir av. Det er likevel to store problem med denne løysinga. Det første er som nemnt ei

oppsplitting av vaktkompetanse som gjer beredskapen meir ressurskrevjande. Det kan medføre ei

ytterlegare sentralisering av pasientane. Det andre problemet er at storvolumkirurgien (mindre inngrep av

generell kirurgisk karakter) kan bli lidande. Løysinga på dette kan vere at dei ulike subspesialitetane tek

hand om «sine» lidingar / tilstandar. Ei anna løysing kan vere at gastroenterologisk kirurgi går saman med

generell kirurgi i ein felles stor kirurgisk spesialitet. Det må då i sin tur ikkje medføre ytterlegare

subspesialitetar, men fagområder som ein utviklar og trenar seg i etter sluttført spesialistutdanning.

4.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga

Trendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i takt

med dei demografiske endringane i samfunnet. Der kjem og fleire politiske føringar i høve til pasientrettar

og dermed auka forventningar frå pasientane. Meir kan gjerast for fleire: nye metodar, miniinvasiv kirurgi,

laparoskopiske og artroskopiske teknikkar, meir robotkirurgi, laserteknikk, skoping/ stenting, sutur- og

ligaturmaskiner bidrar til dette. Kirurgane får mindre erfaring med tung og open kirurgi og bruk av team

17


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

og tverrfagleg tilnærming i behandlinga blir meir vanleg. Ein er avhengig av fleire faggrupper for å løyse

utfordringane.

Sjølv om historia viser oss at det å spå om framtida er ein risikosport, og at vi må vere budd på det uventa

og ikkje- predikerbare, er det likevel nokre trendar i kirurgifaga som er tydelege.

Auka spesialisering (sjå under). Auken vil fortsetja, men dermed og fragmentering. I seg sjølv

verkar spesialiseringa sentraliserande.

Auka spesialisering fører og til at deler av verksemda ikkje finn sin naturlege plass; til dømes deler

av den tradisjonelle generelle kirurgien, melanom og sarcom.

Auka minimalisering; det vil sei bruk av ulike minimale invasive teknikker. Dette fører og til at

erfaring med «stor, open» kirurgi blir mindre.

Utvikling av ny, oftast dyrare, teknologi (nytt utstyr).

Utvisking av tradisjonelle faggrenser; til dømes mellom karkirurgi og intervensjonsradiologi,

mellom mage-tarm- spesialiteten og mage-tarm-kirurgi

Meir dagbehandling og «fast track» behandlingsopplegg; frå «horisontal» (i meining sengebunden,

inneliggande) til «vertikal» pasient (oppgåande, poliklinikk og dagbehandling) og kortare liggetider.

Meir rekonstruksjonar, spesielt innan kreftkirurgi, ved skader og ved medfødde misdanningar.

Endra familie- og sosiale normer som krev tilpassa utdanning /spesialisering for medarbeidarar i

ulike livssituasjonar i løpet av karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Aukande tal på kvinner som

utdannar seg til legar, men enno liten del kvinner i kirurgi-faga.

Auka spesialisering trugar vaktkompetansen i dei mindre sjukehusa; kven skal ta hand om dei

akutte pasientane?

Av meir generelle, allmengyldige samfunnsmessige endringar kan nemnast

Auka krav til kvalitet, pasientsikkerheit og innsyn (transparancy)

Auka merksemd på standardisering som grunnlag for likeverdig behandling.

4.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar

Generell kirurgi som hovudutdanning:

Generell kirurgi er knytt til tre ulike greinspesialitetar (mage - tarm kirurgi, urologi og

perifer karkirurgi) samt hovudspesialiteten plastisk kirurgi

Behovet for kirurgi vil auke, spesielt innan det plastikkirurgiske området.

Å utvikle og oppretthalde kompetanse innan generell kirurgi er ei utfordring

Det trengs aktiv stimulering for å rekruttere til denne spesialiteten; den har for låg status

Greinspesialistutdanning som bygger på generell kirurgi:

Gastroenterologisk kirurgi (mage-tarm kirurg):

Aukande grad av multimodal kreftbehandling, aukande bruk av kirurgi i behandling av

metastatisk sjukdom.

Aukande bruk av biletdiagnostikk i utgreiing og kontroll av operert malign sjukdom.

Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire og

meir vanskeleg handterbare komplikasjonar. Dette inneber behov for kompetanse frå

kirurgar og anna ekspertpersonale

Barnekirurgi:

Betre prenatal diagnostikk og auke i fødselstalet i Helse Vest er forhold som gir auka

behov for barnekirurgi i framtida.

Kirurgien vert i aukande grad utført i løpet av dei første leveåra.

18


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Behov for 4 spesialistheimlar i barnekirurgi ved HUS, per i dag er der 2

Bryst-og endokrinkirurgi:

Det er eit mål å gjere primær rekonstruktiv kirurgi hos pasientar som får fjerna brystet og

som er eigna for slik behandling. Dette aktualiserer behovet for samarbeid mellom

brystkreftkirurg og plastisk kirurg.

Det skal gjerast brystkreftbehandling i alle føretak, og rekonstruksjon er ein del av

behandlinga.

Der er ikkje spesialistar i plastisk kirurgi i alle føretak, og det går mange år før dette kan

vere ein realitet. Bryst- og endokrinkirurgane må lære å gjere rekonstruksjonar der

pasienten skal ha primær rekonstruksjon, eller tilvise til sjukehus som har denne

kompetansen.

Det er høg gjennomsnittsalder på spesialistane i bryst- og endokrinkirurgi

utdanningskapasiteten er ikkje stor nok til å møte behovet som kjem om nokre år

Endokrin kirurgi omfattar utgreiing og behandling av sjukdomar i skjoldbrusk-kjertel og

biskjoldkjertlane, samt binyrer og evt. endokrine gastrointestinale tumores.

Det er et aukande tal pasienter som vert tilviste spesielt til utgreiing for sjukdomar i

skjoldbrusk-kjertelen.

Binyrekirurgi skjer no mest utelukkande laparoskopisk. Også ein del av halskirurgien vil i

framtida bli utført som mini-invasiv kirurgi.

Det har vore ei sentralisering av endokrin kirurgi, noko som venteleg vil fortsetje.

Perifer karkirurgi:

Eldrebølga vil medføre auka behov for karkirurgisk behandling.

Utviklinga av dei endovaskulære teknikkane innan radiologi/karkirurgi er også blitt

overført til andre fagområde som gastroenterologisk kirurgi, urologi og gynekologi. Dette

medfører auka bruk av tverrfaglege team og erfaringsutveksling mellom faga.

Mange av pasientane er risikopasientar. Dei krev ofte omfattande utgreiing før operative

inngrep. Det krev også samarbeid med fleire spesialitetar som radiologar, kardiologar,

anestesilegar, ortopedar og nefrologar.

Hjartekirurgi:

Delen av operasjonar for hjarteklaffelidingar, aortaoperasjonar, medfødde kardiale

tilstandar hos vaksne og kombinerte komplekse hjarteinngrep er aukande.

Pasientane er eldre og har fleire sjukdommar (meir komorbiditet) enn tidligare, noko som

tilseier auka behov for postoperative intensivplassar.

Det vert gjort eit aukande tal kirurgisk teknisk krevjande rekonstruktive operasjonar for

sjuke hjarteklaffar og komplekse opne operasjonar på hovudpulsåra.

Urologi (urinvegskirurgi)

Breidde og kompleksitet i urologifaget aukar. Fleire med sjukdomar i urinvegane og

mannlege genitalia får no tilbod om utgreiing og behandling, både med kirurgiske og

ikkje-kirurgiske metodar. Sjukdomar kor ein for 15 år sidan nytta same kirurgiske metode

uansett, vert no ofte vurdert i forhold til fleire og meir ressurs- og kompetansekrevjande

operasjonsmetodar.

Medikamentell hjelp ved tradisjonelt kirurgikrevjande lidingar (til dømes problem med

vannlatinga knytt til prostataforstørring) kan utsetje, men for mange ikkje hindre kirurgi

på sikt.

Det er manglande rekruttering innan urologifaget, noko som er svært krevjande ikkje

minst i høve til den aukande populasjon av eldre.

Kompetansebehovet aukar. Høgteknologisk utstyr blir brukt både i utgreiing og

behandling. Dette er ressurskrevjande og krev spesialopplæring.

19


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017



Urologisk kreft aukar. 25 prosent av all ny kreft er innan urologi – eit tal som fortset å

auke m.a. på grunn av at stadig fleire pasientar med prostatakreft vert oppdaga i tidleg

fase. Ein aukande del av pasientane vert operert med svært ressurskrevjande teknikkar

som til dømes robotassistert prostatektomi.

Prioriteringa innan kreftområdet ser ut i å gå på kostnad av anna urologisk verksemd.

Den stadig aukande del av nye operasjonskrevjande krefttilfelle i nyre, blære og prostata

krev ein større del av den samla operasjonskapasiteten. Denne har ikkje auka tilsvarande.

Dette fører til at pasientar med plagsame urologiske lidingar (men som ikkje er kreft) vert

nedprioritert, og denne pasientgruppa får lang ventetid fram til operasjon.

Ortopedisk kirurgi

Kjernealdersgruppa for ortopedisk kirurgi er > 60 år, (Artrose og osteoporotiske brudd) og

veksten i kirurgi vil truleg bli endå større enn befolkningsveksten fordi det er ei gliding over år til

å operere pasientene i ein mildare fase av artrosesjukdommen, og fleire bruddpasientar vil bli

operert pga endra indikasjonsstilling og nye behandlingsteknikkar.

I framtida vil det framleis vere mest stor open ortopedisk kirurgi med behov for operasjonsteam

med anestesilege, anestesisjukepleiar, operasjonssjukepleiar og kirurg. Auken i bruddkirugi dei

siste 20 åra er ei stor utfordring og sjukehusa bør ha eigne øyeblikkeleg hjelp- operasjonstover på

dagtid til å operere desse pasientane.

Implantatrelaterte infeksjonar aukar som følge av sjukare pasientar og at det er fleire pasientar

med implantat.

Fordi ortopedisk kirurgi ikkje lenger er ein subspesialitet innan generell kirurgi må sjukehus som

skal operere akutte frakturpasientar ha ortopediske kirurgar i vakt. Kravet til robuste fagmiljø med

vaktkompetanse vil bli tydelegare i framtida.

Revmakirurgi:

Biologisk behandling av revmatiske sjudommar har medført redusert behov for

revmakirurgiske inngrep. Ved tidleg diagnostikk og intervensjon synes pasientar i dag å

kunne gå i langvarig betring av sjukdom både klinisk og røntgenologisk.

Det er til ei kvar tid omlag 1/3 av pasientane som ikkje responderer eller tolererer

effektiv biologisk behandling. For desse pasientane vil revmakirurgiske inngrep også i

framtida vere eit viktig supplement til øvrig revmatologisk behandling. Utfordringa er

å oppretthalde god nok fagleg kvalitet når talet på intervensjonar blir redusert.

Plastikkirurgi

Fagområdet opplever ekspansjon, blant anna fordi mange fleire fagområde har behov for

plastikkirurgisk kompetanse ved sine inngrep. Dette er ei aukande utfordring.

Fleire av pasientgruppene har behov for operasjonar i høve til vekst og utvikling.

Fleire av pasientgruppene aukar i omfang, slik som til dømes kreftsjukdommar, og brannskader

aukar i kompleksitet. Dette er ei utfordring kapasitetsmessig.

Avdelingane har per i dag ikkje kompetanse og kapasitet til å ivareta postbariatrisk kirurgi, og det

er mange som ventar på rekonstruksjon etter brystkreft.

I Bergen og Stavanger er mykje av handkirurgien lagt til dei plastikkkirurgiske avdelingane. Dette

er høgvolumkirurgi, som i Førde og Haugesund blir operert av dei ortopediske kirurgane. Dette

gjev utfordringar innan utdanninga av dei ortopediske kirurgane.

Meir utfyllande omtalar av dei einskilde kirurgiske spesialitetane i vedlegg 3.

20


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

5. Dagens kirurgitilbod i Helse Vest

Kirurgisk aktivitet i Helse Vest omfattar dei fire helseføretaka, tre private ideelle sjukehus og avtalar med 5

private kommersielle sjukehus i Bergen, Haugesund og Stavanger. I tillegg har Helse Vest avtalar med 4

legespesialistar innan generell kirurgi og urologi. Fagområda som er kartlagt er generell kirurgi, ortopedisk

kirurgi, urinvegskirurgi, kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi), kirurgi på organ i

brysthola (thoraks- og hjartekirurgi), bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande organ, plastisk kirurgi,

gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgi, karkirurgi jf. mandatet.

Prosjektet har hatt store utfordringar med å få fram data om den kirurigske verksemda i tabell 1 og 2

under. Det har ikkje vore mogleg å få ut desse tala gjennom regionalt datavarehus eller andre felles kjelder.

Helseføretaka har derfor sjølve henta ut data til desse tabellane 11 . Føretaka har i dag svært ulike

føresetnader for å få dette til. Dette gjer at samanlikingar på tvers av føretaka blir utfordrande. Det bør

utviklast regionale plattformar som gjer det mogleg å hente ut direkte samanliknbare og robuste data knytt

både til økonomi og aktivitet.

5.1. Struktur, inkludert privat sektor

Tabell 1 viser oversikt over overlegar, legar i spesialisering (LIS-legar) og turnuskanidatar fordelt på dei

ulike føretaka i regionen. Relativt sett har dei små føretaka vesentleg fleire turnuslegar enn dei store

føretaka. Ortopedane utgjer den største legegruppa i dette utvalet.

Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng

og omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011.

Struktur - 2011

Helse Førde

Overlegar LIS

Helse Bergen

Overlegar LIS

Helse Fonna

Overlegar LIS

Helse Stavanger

Overlegar LIS

Haraldsplass DS

Overlegar LIS

Legar (heimlar)

Generell kirurgi 0 6 6,1 12 9 8* - 12 3,2 2

Plastikkirurgi - - 9,3 6 - - 6 2 - -

Ortopedi 11 4 27 18 6 8 18,5 11 5 3

Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 3 0 11,3 4 4 1 10 2 2,2 1

Urologi 3 0 7,7 4 1 - 7 2 2,2 1

Mamma- og endokrin kirurgi 0,5 - 5,7 2 1 - 4 1 - -

Barnekirurgi - - 2 - - - - - - -

Karkirurgi 1 0 4,2 2 2** - 4 2 - -

Thorax-kirurgi - - 6,75 3 - - 1 - - -

Gynekoglogisk cancerkirurgi er ikkje eigen greinspesialitet, men blir utført av gynkologar.

Turnuskandidater

Samla tal på tilsette kirurgi (årsverk)

Årsbudsjett 2011 (inkl operasjonsavd)

11

296

307 744

22

1190

1 094 600

16

450

392 000

16

606

564 410

5

146

106 338

Årsbudsjett 2011 som del av somatikk

Årsbudsjett 2011 som del av HF

Driftskostnad per DRG-poeng i

27 %

14 %

19 %

12 %

27 %

15 %

19 %

11 %

-

-

2011/relativt kostnadsnivå ***

Lønnskostnad per DRG-poeng i

2011/relativt nivå ****

Private avtalespesialistar i

opptaksområdet (gjeld kun fagområde

omfatta av mandat)

46509 / 1,06

34383 / 1,12

40322 / 0,92

28463 / 0,92

1urolog

1generell kirurg

41949 / 0,96

29972 / 0,97

1 urolog

(m. eigen

kirurgiavtale)

40619 / 0,93

28267 / 0,92

1 urolog

(frå okt. 2012)

39599 / 0,90

31383 / 1,01

Bergen kirurgiske

sykehus

Privatsykehuset

Haugesund

Colosseumklinikk

Stavanger

Private sjukehus i opptaksområdet med

Aleris Helse

avtale med Helse Vest

- Fana Medisinske

- -

*rotasjon med bløtdelskirurgi

** ein karkirurg som også er mamma/endokrin spesialist

*** Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG

****Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG

-

11 Helseføretaka har dermed ansvar for eigne tal som vert presentert i denne rapporten i tabell 1 og 2

21


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Kjelder tabell 1: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 1 med unntak av informasjon om private

aktørar som er henta hos Helse Vest RHF og kostnader pr DRG-poeng som er henta frå Samdata 2011.

Spesifiseringar som er lagt til grunn ligg i vedlegg 8.

Tabell 1 viser også årsbudsjett for kirurgisk verksemd og kor stor del dette utgjer av den somatiske

verksemda i føretaka. Vidare kor stor del den utgjer av totalt budsjett for føretaka. Årsbudsjett for

kirurgisk verksemd i Helse Fonna og Helse Førde utgjer vesentleg større del av budsjettet for somatikk

samla sett enn i Helse Bergen og Helse Stavanger. Som peika på innleiingsvis i dette kapittelet må ein vere

varsom med direkte samanlikningar mellom føretaka her.

Det er få avtalespesialistar knytt til dei aktuelle fagområda, og ingen av desse er i Helse Førde sitt

opptaksområde. Helse Førde har heller ikkje private sjukehus i sitt opptaksområde. Desse er plassert i dei

tre store befolkningssentra i regionen.

5.2. Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle

sjukehus og avtalespesialistar

Tabell 2 viser kirurgisk aktivitet i føretaka for 2011 – alle somatiske avdelingsopphald i føretaka. Vidare del

avdelingsopphald som er knytta til dei kirurgiske einingane. Denne varierer mellom 25 % og vel 40 %.

Vidare ser vi at mellom 58 % og 78 % av opphalda i dei kirurgiske einingane er knytt til kirurgiske

prosedyrar. Del dagkirurgi varierer mykje mellom føretaka. Samla aktivitet knytt til Helse Bergen må sjåast

i samanheng med Haraldsplass diakonale sjukehus og private kommersielle sjukehus. Dette gjeld i mindre

grad Helse Stavanger og Helse Fonna i forhold til private kommersielle sjukehus.

Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011

Kirurgisk aktivitet* 2011 - avdelingsopphald Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS

Alle somatiske avdelingsopphald i føretaket (døgn og dag) 29778 116221 40600 80698 14731

Del avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigske einingar

av samla tal somatiske avdelingsopphald 33 % 25 % 30 % 41 % 36 %

Del av alle avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigsk

eining med kirurgisk prosedyre (prosedyrekode) 58 % 63 % 50 % 78 % 76 %

Avdelingsopphald og poliklinikk* i kirurgiske einingar:

Døgn (omsorgsnivå 1) 6039 23574 9119 25092 3924

Dag (omsorgsnivå 2) 3694 5004 3205 6653 1365

Poliklinikk (omsorgsnivå 3) 32662 83001 34073 78608 11264

Totalt 42395 111579 46397 110353 16553

Dagkirurgi*

Del dagkirurgi av kirurgiske avdelingsopphald (elektiv

verksemd) 24,0 % 33 % 23 % 48,0 % 40,0 %

Liggetider for alle avdelingsopphald kirurgisk einingar jf.

linje 3:

Liggedagar (median) ØH 2 (inkl 0 lgd) 2 (snitt 4,5) 2 (gj.snitt) 4,9 (snitt) 2(gj.snitt)

Liggedagar (median) elektiv 2 (inkl 0 lgd) 1 (snitt 4,3) 3 (gj.snitt) 4,5 (snitt) 4(gj.snitt)

Innleggingstidspunkt:

ØH-pasientar, døgn relative deler av alle

avdelingsopphald i kirurgiske einingar jf. linje 3

0800 - 1600 44 % 48 % 48 % 52 % 57 %

1600 - 2400 42 % 40 % 39 % 38 % 32 %

2400 - 0800 14 % 13 % 13 % 15 % 12 %

* gjeld følgjande fagområde i tråd med mandat:

generell kirurgi, ortopedi, urologi, gastro, thorax/hjertekirurgi, bryst/endorkin, plastikk, karkirurgi, gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgi

Kjelder tabell 2: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 2. Definisjonar som er lagt til grunn ligg

i vedlegg 8

22


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

I 2011 utførte dei fem private kommersielle sjukehusa på vegner av Helse Vest omlag 5800 inngrep, dette

utgjorde om lag 3800 DRG-poeng. Dette blir nærare omtalt under pkt. 9.7. Tabell 1 viser den regionale

fordelinga av avtalespesialistar knytt til fagområda innan mandatet.

Tabell 3 viser del av reinnleggingar knytt til kirurgiske primæropphald. Det vil seie delen pasientar som blir

lagt inn igjen i sjukehus etter eit kirurgisk opphald innan 30 dagar etter utskriving. Helse Fonna har høgast

del reinnleggingar medan Helse Førde ligg lågast.

Tabell 3: Reinnleggingar

Reinnleggingar * knytt til kirurgiske primæropphald

År Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS

2010 5,2 % 6,4 % 7,6 % 6,3 % 5,2 %

2011 5,2 % 6,4 % 9,2 % 7,8 % 6,2 %

*Definisjon :Alle somatiske sjukehusopphald (heildøgn) med DRGType=2 (kirurgisk) innanfor eit år er

trekt ut, og finn ØH-opphald som er 1000 operasjonar for åreknutar

• >1000 blindtarmsoperasjonar

• Om lag 1500 brokkoperasjonar (born, vaksne)

• Om lag 700 operasjonar for godarta prostatasjukdomar (for stor prostata)

• Om lag 2500 proteseoperasjonar (hofte, kne)

• >1000 finger- og handoperasjonar

• >1500 atroskopiske ingrep på ledd/menisk

• >500 hemorroide-operasjonar

• Ca 700 operasjonar for fedme (sjukleg overvekt)

Samla blei det i 2011 gjennomført ca. 20 000 dagkirurgiske inngrep i Helse Vest innan dei fagområda som

er omfatta av mandatet, det vil sei operasjonar som ikkje krev innlegging.

23


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

5.3. Tilvising og tilvisingsrater

Tabell 4 viser talet på nye tilvisningar pr august 2012 til helseføretaka fordelt på fagområde og

omsorgsnivå. Mellom 80 og 90 prosent av dei nytilviste skal til poliklinisk konsultasjon. Dette er eit

gjennomgåande bilete for alle fagområder og synleggjer noko av behovet for poliklinisk kapasitet i høve til

andre omsorgsnivå. Tabell 5 viser vidare at det svært mange som ventar på poliklinisk konsultasjon.

Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak pr august 2012

Tal nytilviste innan kirurgi - august 2012

Fagområde Omsorgsnivå HelseFørde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS HSR Betanien

Generell kirurgi Døgnopphald 1 3 5 4

Generell kirurgi Dagbehandling 5 22 3 34 23

Generell kirurgi Poliklinisk kons 59 84 191 23 108 109

Barnekirurgi Dagbehandling 1

Barnekirurgi Poliklinisk kons 43 8

Gastroenterologisk kirurgi Døgnopphald 1 8 10 14 18

Gastroenterologisk kirurgi Dagbehandling 1 4 5 2 1

Gastroenterologisk kirurgi Poliklinisk kons 72 87 100 176 52 8

Karkirurgi Døgnopphald 1 1 1 8

Karkirurgi Dagbehandling 5 3

Karkirurgi Poliklinisk kons 12 73 69 85 1

Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Døgnopphald 4 38 13 4 7 2

Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Dagbehandling 24 13 5 16

Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Poliklinisk kons 252 598 272 341 188 90

Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Døgnopphald 12 1

Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Poliklinisk kons 2 4

Urologi Døgnopphald 1 19 7 3 27

Urologi Dagbehandling 1 1 16 2

Urologi Poliklinisk kons 61 134 46 229 50 4

Plastikk-kirurgi Døgnopphald 1 1

Plastikk-kirurgi Dagbehandling 70 63

Plastikk-kirurgi Poliklinisk kons 117 110

Mamma- og para-/tyreoideakirurgiPoliklinisk kons 40 - - 31

Total 253 1321 758 1107 522 92 143

Del døgnbehandling 3 % 6 % 4 % 3 % 11 % 2 % 3 %

Del dagbehandling 1 % 8 % 6 % 7 % 13 % 17 %

Del polikliniske konsultasjonar 96 % 86 % 89 % 90 % 76 % 98 % 80 %

Kjelde: Regionalt datavarehus

5.4. Ventetider, fristbrot og prioritering

I tabell 5 ser vi tal på ventande innan dei kirurgiske fagområda pr august 2012 fordelt på dei ulike føretaka

og private ideelle sjukehus. Det er flest som ventar på poliklinisk behandling.

Når ein ser på ventetider blant pasientar med prioritet er det fagområda mage-tarm (gastroenterologisk

kirurgi) og ortopedi som skil seg ut med lengst ventetider i regionen. Dette gjeld og for urologi i

Stavanger. Pasientar utan prioritet ventar stort sett lenger enn dei med prioritet.

24


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012

Ventetider august 2012

Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR Betanien

Tal på ventande (kirurgi)

Døgnopphald 24 270 52 62 104 17 12

Dagbehandling 11 261 70 203 270 25 125

Polikliniske konsultasjon 1757 4512 2572 4185 1590 204 582

Ventetid behandla (med prioritet)

Generell kirurgi 60 17 41 74 71 79

Barnekirurgi 69 46

Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 163 78 109 146 40

Karkirurgi 53 39 44 70

Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 109 116 103 110 88 54

Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 107 62

Urologi 66 74 56 103 57

Plastikk-kirurgi 39 26

Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 16 52

Ventetid behandla (uten prioritet)

Generell kirurgi 100 113 81 317 155 222

Barnekirurgi 308

Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 136 99 63 105 77 165

Karkirurgi 48 77 76 392

Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 388 124 95 228 130 73

Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 80 178

Urologi 137 88 60 291 109 114

Plastikk-kirurgi 166 91

Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 91 117

Prioriteringspraksis (del ventande med prioritet)

Generell kirurgi 6 % 10 % 12 % 10 % 5 % 4 %

Barnekirurgi 97 % 94 % 100 %

Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 35 % 43 % 63 % 46 % 53 % 5 %

Karkirurgi 27 % 78 % 27 % 9 % 100 %

Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 92 % 67 % 65 % 48 % 58 % 53 %

Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 19 % 29 %

Urologi 44 % 71 % 59 % 80 % 31 % 13 %

Plastikk-kirurgi 9 % 12 %

Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 71 % 23 %

Prioriteringspraksis (del nytilviste med prioritet)

Generell kirurgi 74 % 54 % 37 % 27 % 13 % 15 %

Barnekirurgi 100 % 100 %

Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 47 % 59 % 60 % 52 % 79 % 25 %

Karkirurgi 54 % 85 % 52 % 24 % 0 %

Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 97 % 69 % 81 % 61 % 80 % 74 %

Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 21 % 60 %

Urologi 73 % 78 % 62 % 94 % 17 %

Plastikk-kirurgi 38 % 33 % 60 %

Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 90 % 42 %

Fristbrot tal (del i %)

Døgnopphald 29 % 4 % 39 % 13 %

Dagbehandling 13 % 43 % 14 % 25 %

Polikliniske konsultasjon 14 % 12 % 9 % 34 % 13 % 50 %

Kjelde: Regionalt datavarehus

Tabell 5 indikerer at det er ulik prioriteringspraksis i føretaka, til dømes innan ortopedi og urologi (blir og

omtalt i pkt. 7.4). Helse Stavanger skil seg ut med flest fristbrot for døgnopphald og polikliniske

konsultasjonar. Deler av dette kan forklarast med den spesielle utfordringa Helse Stavanger har knytt til

kapasitet innan urologi. Helse Fonna har flest fristbrot innan dagbehandling, medan Helse Bergen og har

mange fristbrot for døgnopphald. Ulike «casemix» på dei ulike sjukehusa kan i nokre tilfelle forklare deler

av forskjellane.

25


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Tabell 6 viser talet på langtidsventande (1 år+). Dette er i hovudsak pasientar utan rett til nødvendig

helsehjelp og gjeld til dømes karkirurgi i Helse Stavanger, ortopedisk kirurgi ved Haraldsplass og generell

kirurgi i Helse Fonna.

Tabell 6: Langtidsventande august 2012

Langtidsventende - kirurgi per august 12

Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR Betanien

Langtidsventende (1 år+) 53 29 161 267 181 35

Kjelde: Regionalt datavarehus

6. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi

6.1. Endringar i kirurgifaga

Framskrivingar viser mellom anna at det blir fleire eldre og at kreftførekomsten vil auke. Den teknologiske

utviklinga - slik som skopiske teknikkar og stenting - fører til betre diagnostikk og mindre omfattande

inngrep.

Nedgang i liggetida – «fast track surgery» - og «poliklinisering» vil truleg halde fram og utviklinga går i

retning av å stadig kunne gjere meir . Vi får nye og betre metodar, og betre medikament og utstyr.

Subspesialiseringa vil truleg også halde fram, noko som kan føre til fragmentering. Dette gir utfordringar

både for komplikasjons-, traume- og kreftkirurgien - og gjer det mellom anna vanskeleg å opparbeide og

vedlikehalde vaktkompetanse.

Endringstrendane er internasjonale, men føresetnadene er lokale. Vi må handtere dagens utfordringar med

dagens verkemidlar. Det gjeld mellom anna auka bruk av telemedisin og videokonferansar både i

pasientbehandling og opplæring; bruk av treningslaboratorier- Skills Centre (døme: Malmø Clinical Skills

Centre); og systematisk, tilbakevendande trening – (continuous professional development).

Utdanningsplanar må vere strukturert, validert og dokumentert og ha eit sterkt regionalt fokus.

Dei nasjonale kvalitetsregistera må utviklast – spesielt bruken av dei (resultata).

Etablering av meir prosessbasert verksemd, til dømes «brysteiningar»; multidisiplinære

poliklinikkar/avdelingar,der alle relevante spesialiteter er samla, vil kunne vere eit verkemiddel for å auke

og konsentrere kompetansen. Det er også ein føresetnad at ein har stor nok aktivitet til å drive opplæring

av framtidas kirurgar, og til å kunne måle resultat av behandling.

6.2. Trendar i spesialistutdanning

Det har gjennom dei siste 30 - 40 åra skjedd ei betydeleg endring i spesialiseringa; frå den generelle

kirurgen med relativt omfattande breiddekompetanse, til nye hovudspesialitetar (utan felles brei

basisutdanning) eller aukande greinspesialisering (der utdanninga bygger på ein felles grunnstamme i

utdanninga, men der ein endar opp som «organspesialistar»). Av dei som startar spesialisering i kirurgifaga

i dag vil hovuddelen ende opp med ei utdanning som er meir avgrensa enn det ein finn i spesialiteten

generell kirurgi.

Denne trenden er aukande både nasjonalt og internasjonalt, og vi ser òg aukande spesialisering ved at

hovudspesialitetane (til dømes ortopedi og plastikk-kirurgi) og greinspesialitetane (til dømes urologi og

gastroenterologisk kirurgi) igjen blir splitta opp i «spesialitetar» eller kompetanseområde.

26


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

På den eine sida er dette ei ønska utvikling fordi ein reknar med at aukande spesialisering fremjer

kvaliteten på tenestene, og at pasientane og samfunnet elles etterspør spesialisering. Aukande spesialisering

kan også redusere utdanningstida ved at ei felles, basis kirurgi-utdanning blir borte.

På den andre sida vil aukande spesialisering fragmentere faga. Spesialiseringa verkar òg sentraliserande ved

at det er umogeleg å bemanne opp dei minste sjukehusa med ei rekke hovud- og/eller greinspesialistar

fordi volumet på tenestene blir for lite. Dermed blir spesialiseringa ein «trussel» for dei mindre sjukehusa.

Aukande spesialisering medfører også krav om separate vaktordningar.

Kanskje det største problemet ved aukande spesialisering er å utdanne eller rekruttere bakvaktskompetente

kirurgar. Vi ser allereie i dag at dei to minste helseføretaka i regionen (Helse Fonna og Helse Førde) har

utfordringar med å rekruttere spesialistar som også kan dekke bakvaktfunksjonen med spesialistar.

Fleire av dei som tradisjonelt har gått i vakt har ikkje lenger generell kirurgisk utdanning og erfaring er

dermed heller ikkje bakvaktkompetente (spesialistkompetente-). Den aukande spesialiseringa føret til

oppsplitting av kunnskap/kompetanse. Dei to minste føretaka har ikkje pasientunderlag til å tilby

bakvaktsordningar innan mange kirurugiske spesialitetar. Ein reknar med at urologi i nær framtid bli eigen

hovudspesialitet utan generell kirurgisk kompetanse. Enkelte urologar som i dag går i vakt signaliserer at

dei ønskjer å gå ut av generellkirurgisk vaktberedskap fordi dei i dagleg drift i liten grad får vedlikehalde

sin kompetanse.

Dette betyr at vaktkompetanse i framtida først og framst vil bli knytt til spesialiteten gastroenterologisk

kirurgi (mage-tarm kirurgi). Helse Førde og Helse Fonna vil derfor i framtida ha ei utfordring med å

rekruttere inn fleire gastroentereologiske kirurgar. Rekrutteringstiltak bør skisserast i ein langsiktig plan i

begge føretaka. Det må som eit minimum veret totalt 6 kirurgar med vaktkompetanse for å kunne ha ein

akseptabel vaktbelastning ved avdelinga i framtida.

Ei anna utfordring er at den aukande spesialiseringa kan føre med seg at enkelte storvolumoppgåver

hamnar mellom spesialitetane og dermed ikkje får nok merksemd. Det er nok ein tendens til at

storvolumkirurgien for tilstandar eller sjukdomar som folk flest lir av, ikkje får nødvendig fagleg og

administrativ merksemd.

6.3. Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse

Eit viktig spørsmål er kva utviklinga innan kirurgifaget vil stille for krav til utdanning av spesialistar i

framtida. Tilgang på kompetent fagpersonell er ein føresetnad for å sikre fagleg gode og stabile kirurgiske

tenester. Attraktive og stabile miljø som har tilstrekkeleg med faglege utfordringar er viktig for god

rekruttering. Utfordringar knytt til rekruttering vil nok særleg bli merkbart i utkantar med små fagmiljø ved

at til dømes legar i aukande grad ønskjer seg til større og meir robuste miljø. Men òg dei største sjukehusa i

regionen slit med rekruttering innan nokre fagområde.

Å sørge for rekruttering både til faste stillingar og til utdanningsstillingar innan dei ulike helsefaglege

spesialitetane er ei heilt sentral leiaroppgåve. Generelt er det vanskeleg å rekruttere erfarne spesialistar

utanfrå, og dei aller fleste avdelingar og fagområde i regionen må basere seg på å utdanne sine eigne

spesialistar. Spesialisering/spesialutdanning og tileigning av fagleg kompetanse tek mange år, og ein må

derfor ha eit langsiktig perspektiv på dette, med kontinuerleg oversikt over kommande avgang for

aldersgrensa, turnover og endra kapasitet/behov innan fagfeltet.

Figuren nedanfor viser at det er eit misforhold mellom talet på overlegar som er meir enn 50 år og talet på

utdanningsstillingar (LIS-legar) innan fleire av dei kirurgiske faga i Helse Vest, til dømes urologi og

gastroenterologisk (mage-tarm) kirurgi. Det er utfordringar knytt til dette i alle helseføretaka innan ulike

fagområde. Rekrutteringa til dømes innan ortopedi er god når ein ser på regionen samla sett, men det er

store skilnader mellom større og mindre sjukehus.

27


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest (data mai 2012)

Det er stor variasjon i utdanningstilboda både innan og mellom institusjonar. Mange må gjera teneste ved

fleire sjukehus, og teneste ved mange einingar gir avgrensa teljande teneste. Eit tettare samarbeid mellom

helseføretaka vil vere nødvendig om regionen skal kunne tilby fullverdig spesialistutdanning innan dei

kirurgiske fagfelta.

Det er eit mål å redusere bruken av legevikarar i «Nordsjøturnus», og det er sannsynleg at andre kirurgiske

fag får tilsvarande føringar vedrørande vikarbruk som obstetrikk/gynekologi har fått.

Utviklinga mot større spesialiseringsgrad for legane vil også verke drivande mot større og meir samansette

fagmiljø. Dette ser vi allereie når det gjeld LIS og krav til prosedyrar og operasjonar. Lite volum på

prosedyrar/operasjonar gjer det også vanskeleg å oppretthalde kompetansen utan å delta i omfattande

hospiteringsordningar ved større institusjonar. Ordninga med overlegepermisjon kan til dømes nyttast

strategisk til å hospitere ved sjukehus/avdelingar der ein får trena på spesielle operasjonar og prosedyrar.

Samfunnsutviklinga går i retning av at yngre generasjonar prioriterer balanse mellom jobb og familieliv

høgare enn før. Vaktordningane i kirurgiske fag har vorte svært krevjande. For å sikre god rekruttering til

kirurgiske fag framover vil ein måtte legge til rette for medarbeidarar i ulike livssituasjonar i løpet av

karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Dette vil få konsekvensar for vaktbelastning og talet på tilsette per

fagområde.

Av alle legar i Noreg er 45 % kvinner og 52 % er godkjende spesialistar. Det er 50 % kvinner i vitskaplege

stillingar. Blant underordna legar og studentar er 60 % kvinner, noko som krev endra rekrutteringspolicy

til seinare spesialutdanning. Det blir godkjent i alt omlag 1000 nye legar i Noreg kvart år, og det som aukar

mest er innflytting av legar frå andre land.

Det er generelt for få kvinner i kirurgiutdanning; dei kirurgiske spesialitetane ser ut til å komme særleg

dårleg ut ved val av karriere og spesialitet. Berre ca. 14 % av dei som vèl kirurgi som spesialitet er kvinner,

men det er stor variasjon innan dei ulike fagområda. Til dømes er om lag halvparten av bryst- og

endokrinkirurgane kvinner, men berre knapt 3 % av thoraxkirurgane. Få kvinner i kirurgien kan føre til

svakare rekruttering av kirurgar i framtida. Kvinner som har valt kirurgien er nøgde med valet, men det er

for få kvinnelege rollemodellar.

28


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Fagfolk frå Storbritannia, Sverige og Danmark har gitt innspel til drøftingane i prosjektet, og dei har alle

hatt relativt samanfallande vurderingar knytt til desse problemstillingane. Dei legg mellom anna vekt på

utvikling av robuste team og teamtrening, utvikling av forpliktande faglege nettverk der heile team inngår i

nettverket.

Norsk Kirurgisk Foreining arrangerte 24.10.12 eit seminar om «Framtidens spesialistutdanning og

etterutdanning/resertifisering» med deltaking frå Helsedirektoratet, Universiteta, Legeforeningen og ulike

fagpersonar (opinionsdannarar). Bakgrunnen var at spesialistutdanning og -godkjenning er under endring i

Noreg ved at det samla ansvaret no er lagt til Helsedirektoratet. Vidare har det vore planarbeid i Danmark

og Sverige, og arbeid på EU-nivå som vil ha betydning for Noreg.

På seminaret blei følgande understreka av alle deltakarar:

1. Fagutviklinga og teknologiutvikling/nye metodar er dei sterkaste drivarane for endringar i

utdanning og for organisering av tenestene.

2. Spesialiseringa vil halde fram, til dels med nedbryting av tradisjonelle faggrenser og med

oppbygging av team for løysing av pasientane sine problem.

3. Utdanningstida innan kirurgifaga er for lang, i dag gjennomsnittleg (median) 9 år. Det inneber at

utdanningstida er lengre enn 9 år for 50 % av utdanningskandidatane. Kortare utdanningstid krev

ikkje berre betre organisering og struktur på utdanninga, men og aukande og meir systematisk

bruk av nye utdanningsformer (simulering, «skill labs») for å kompensere for pasientretta

volumtrening.

4. Det er behov for å «sjekke ut» basisferdigheiter. Teoretisk utdanning er ikkje tilstrekkeleg,

prosedyretrening må organiserast betre enn i dag.

5. Læringsmål må sannsynlegvis erstatte tidsrammer for utdanning, og med behov for kunnskapsog

ferdigheitstesting, og med utvikling av re-godkjenningsordningar.

6. Utdanninga må tilpassast europeiske reglar, både for å sikre at norske spesialistar kan arbeide

internasjonalt, men og for at vi skal ha tryggleik for krav og standardar som vert sett av andre.

Europeisk spesialisteksamen i regi av European Union of Medical Specialists (UEMS) kan vere eit

verkemedel.

7. Det er utfordringar med å utforme krav til basale ferdigheiter som tilfredstiller behova til dei små

og middelstore sjukehusa. Dei store, spesialiserte sjukehusa vil alltid klare seg.

8. Det er eit stort behov for kompetansevedlikehald og kompetansestyrking. Nasjonale aktivitetar

må supplerast med internasjonale kurs/trening/hospitering og med større bruk av lab-trening

(«skill centre») og simulering.

9. I Noreg, som i Danmark og Sverige, er det fallande deltaking i etterutdanningsaktivitetar.

10. Utdanning (spesialisering) og etterutdanning (CPD = Continuous Professional Development) er

både eit personleg ansvar, men og eit arbeidgjevaransvar. Ein må spesielt ha merksemd mot dei

som viser lita interesse for slike spørsmål.

11. Ein må profesjonalisere forsking og utvikling (FoU), og innføring av nye metodar.

12. Nye metodar er kostnads- og kompetansekrevjande. Strukturen i og organisering av tenestene må

tilpassast dei nye metodane for å sikre god organisering, meir enn at ny teknologi vert tilpassa

etablert eller «gamal» struktur

29


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Sjølv om mange føringar og krav, både med omsyn til spesialistutdanning og behovet for etterutdanning,

vil vere nasjonale, tilseier «sørge-for-ansvaret» at eigar/arbeidsgjevar i større grad enn før, må vere tydeleg

på kva kompetanse dei treng, korleis sjukehusstruktur må påverke utdannings- og spesialiseringsbehov, og

ynskje om regional påverknad og styring for å løyse viktige utdanningsoppgåver.

Målsettinga må vere tosidig; sikre nok kompetente kirurgar på kort (0-10 år) og lang sikt (>10 år), og sikre

kvaliteten på tenestene ved god spesialistutdanning og vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter.

6.3.1. Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning

Prosjektgruppa ser at utdanningssystem i dag ikkje er fleksibelt nok, seinkar spesialistutdanninga (dvs den

tek for lang tid), gjer det vanskeleg å halde på utdanningskandidatane, spesielt i dei to minste helseføretaka,

og ikkje gjev føreseielege utdanningsplanar for den enkelte.

Som ei prøveordning vil prosjektet tilrå at det blir oppretta ei samling («bank») av til dømes 10

utdanningsstillingar (LIS-stillingar) i Helse Vest RHF som helseføretaka kan nytte ved behov for å bidra til

meir fleksible løysingar på tvers av føretaka. Desse stillingane skal berre kunne utløysast for tidsavgrensa

periodar.

To helseføretak må vere samde om eit forpliktande, tidsavgrensa utdanningsløp med ein plan for

finansiering for å kunne løyse ut stillingsnummer. Når opphald i anna helseføretak er over og spesialisten

vender tilbake til eige føretak blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nytte

dette. Formålet er ikkje å rokke ved eksisterande system, men å prøve ut ein modell som får fart i

utdanningsløpet og skaper meir dynamikk slik at LIS-kandidatar ikkje blir gåande og vente på å få gjere

ferdig utdanninga si.

Helseføretaka vil med dette kunne gjere forpliktande avtaler seg imellom slik at ein ved utlysing av

utdanningsstillingar vil kunne skissere ein samla utdanningsplan for den aktuelle kandidaten. Ein må legge

til grunn at føretaka finansierer ordninga. Ei insentivordning frå Helse Vest vil og kunne bidra til å styrke

ordninga og Helse Vest må vurdere om ein eventuelt skal understøtte ordninga med økonomiske insentiv.

Ein slik modell vil vere nyskapande, men vil og kunne rokke ved eit etablert utdanningssystem og

tilsettingsavtalar. Det er derfor viktig at Helse Vest, saman med arbeidstakarorganisasjonane, forhandlar

fram ein avtale som formelt regulerer ordninga. Helse Vest må administrere ordninga etter omforeinte

kriterium.

Prosjektgruppa si tilråding:

Sikre kapasitet - kortsiktige tiltak (0-10 år) :



Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok av dei

spesialistane det er behov for. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet

oppfatta som store. Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktkompetente kirurgar til dei

minste helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til alle

helseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov,

viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista sin

utdanningsstatus).

Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa kan

bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte kriterier,

der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert forankra i

arbeidstakarorganisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak.

o To HF må vere samde om eit forpliktande utdanningsløp for å kunne løyse ut

stillingsnummer. Når opphald i HF er over og spesialisten vender tilbake til eige føretak

30


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017



blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nytte dette. Formålet

er ikkje å rokke ved eksisterande system, men prøve ut ein modell som får fart i

utdanningsløpet- dynamisk system.

Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan få

fullført utdanninga si, td ved kortare engasjement ved gruppe I-sjukehus.

Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrin-kirurgi

for å dekke behovet dei har innan 3 år.

Sikre kapasitet og kompetanse - langsiktige tiltak (>10 år)

Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i

større grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar med

breiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge:

• Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og for framtida.

Tilpassing av pågåande nasjonalt arbeid (Helsedirektoratet, Legeforeininga).

• Samordna og koordinerte utdanningsforløp med sikte på kortare utdanningstid utan

å svekke kvaliteten.

• Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast.

• Korleis dei nye basis-stillingane kan brukast aktivt for å styrke rekrutteringa, inkludert

spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa.

• Korleis ein skal auke kvinnedelen i kirurgifaga og kva tiltak, inkl økonomiske, som

kan brukast for å få så effektiv utdanningstid som mogeleg. Fleire kvinner i

kirurgifaga er m.a. nødvendig for å sikre seg dei beste «hovuda».

• Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkludert det å etablere stillingar for

plastikk-kirurgar i Helse Førde og Helse Fonna.

• Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa.

o

o

o

Etablere stipendordningar for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i

«tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi,

spesielt innan magetarm-kirurgi, og ortopedi (infeksjonar))

Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar og

brystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands)

Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle funksjonar:

• Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/treningssenter i Helse Vest RHF etter

modell t.d. frå Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle

treningsrobotar, og andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige

kurs i til dømes hemostatisk naudkirurgi.

• I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive

teknikkar, inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som

«Drammens-kasse» og liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere

ordningar for situasjonsbasert opplæring (BEST og liknande).

• Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å

svekke kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og

tekniske ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid og

konklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet.

31


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

6.3.2. Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa

til faste utdanningsstillingar (LIS-stillingar)

Frå februar 2013 er det slutt på den tradisjonelle turnustenesta for legar. Den nye turnusordninga vil bli

søknadsbasert. Nyutdanna legar vil ikkje lenger ha rett på turnusplass og må sjølve søkje blant utlyste

stillingar. Tilsetjing vil skje lokalt og blir regulert av reglane i arbeidslivet. Tenesta skal framleis vare i 18

månader fordelt på 1 år i spesialisthelsetenesta og 6 månader i kommunehelsetenesta. Tidspunkt for

autorisasjon vert flytta til etter avslutta medisinutdanning for dei som er utdanna i Noreg.

Turnusstillingane skal bli første obligatoriske del av spesialistutdanninga for nyutdanna legar som ønskjer å

gå vidare med spesialisering i norsk helseteneste. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har no ute på

høyring forslag om forskriftsendringar som innfører ei ny ordning for turnusteneste for legar.

Det blir no lagt opp til at 6 eller 4 månader kirurgisk sjukehusteneste er obligatorisk i turnustenesta, men

at det skal opnast moglegheiter for fleire fagområde i dei siste 4 månadene av tenesta.

Ein ESA-dom har opna opp for at legar som i dag får autorisasjon rett etter eksamen i eit EØS- land kan

søkje LIS- stillingar i Noreg. Det vil seie at nokre kandidatar frå utlandet kan byrja rett i spesialisering,

medan norske kandidatar må vente opp til 2 ½ år (12 mnd. venting, deretter 18 mnd turnusteneste) før dei

startar med si spesialistutdanning.

Rundt halvparten av LIS-legane er i dag i mellombels stillingar, og svært mange går i vekslande vikariat.

Partane i arbeidslivet (her: legeforeininga og arbeidsgjevarforeininga Spekter) er samde om at LIS-legar

skal sikrast fast tilsetjing i føretaka. Gjennomsnittsalderen for fast tilsetjing er no over 40 år, noko som er

lite i tråd med alminnelege forventingar til arbeidslivet - sjølv om dette er utdanningsstillingar. Det er ikkje

forventa at denne endringa skal føre til meir administrasjon eller andre ulemper for føretaka.

Prosjektgruppa si tilråding:

Det bør setjast i verk tiltak som kan handtere konsekvensane av overgangen til søknadsbasert

turnusteneste; faste LIS-stillingar; utdanningskapasitet i regionen; og få til øyremerka stillingar

innan gruppe I teneste ved HUS og SUS for LIS-stillingane ved dei mindre føretaka. Det bør

vere ei fagleg tilnærming til dette arbeidet.

Det bør lagast oversikt over kva for sjukehus i regionen som er avhengige av kirurgiske

turnuslegar og kor stort behovet for slike stillingar er.

Helse Vest bør presisere ovafor HOD at talet på turnusstillingar må dimensjonerast i forhold til

dette behovet, og at dette talet må vere føreseieleg og stabilt.

Helse Vest bør på kort sikt skaffe oversikt over behovet for spesialistar innan dei kirurgiske faga

og setje i verk nødvendige rekrutteringstiltak

6.4. Variasjon i praksis – trussel mot likeverd i tenestetilbodet

Det er til dels store variasjonar i etterspurnad etter og forbruk av helsetenester, sjølv etter korrigering for

kjente faktorar som verkar inn på forbruket, slik som sjukdom/sjukdomsførekomst (epidemiologiske

skilnader i sjukelegheit) og pasientpreferansar 12 . Variasjonane gjeld alle typar tilvisingar til sjukehusa, både

elektive og øyeblikkeleg hjelp.

Variasjonen er størst når det gjeld elektive tilvisingar, vesentleg mindre for øyeblikkeleg hjelp. Det er

samvariasjon mellom tilvisingsrater og opphaldsrater (summen av episodar: Dag, Døgn og Poliklinikk),

DRG-rater (sum av DRG-poeng ved Dag og Døgn) og episode ved poliklinikk. Skilnadene synes å vere

stabile over tid. Dette har store konsekvensar for spesialisthelsetenesta, ikkje berre for sjukehusaktiviteten,

men også for prehospitale tenester og pasientreiser.

12 Sjå t.d. Olav Helge Førde og Hans Johan Breidablikk (2011)

32


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Det er også praksisvariasjon mellom sjukehus. Mellom anna er det skilnader i måten å behandle pasientane

på (operasjonsrater, behandlingsrater) og skilnader i forholdet mellom døgn - versus dagbehandling

mellom sjukehus. Det er solid vitskapleg dokumentasjon for slike praksisskilnader 13 .

Som eit døme på slike praksisvariasjonar viser figur 2 under skilnaden i behandlingsrater/operasjonsrater

per 1000 innbyggjarar i befolkningsområde (PCT; Primary Care Trusts) i England. Skilnader på fleire

hundre prosent mellom dei områda med høgaste aktivitet samanlikna med områda med lågast aktivitet kan

ikkje forklarast med skilnader i sjukdomsfrekvens mellom befolkningsområda.

Det er også godt dokumentert frå Noreg at det ligg føre skilnader i behandlingsrater 14 .

Figur 2: Variasjonar UK (2009 -2010)

Slike data viser at behandlingsratene på befolkningsnivå (populasjon) varierer vesentleg med ein faktor på

6-8 mellom høgaste og lågaste behandlingsrate. Sjølv om vi manglar systematiske studier i Noreg og i

Helse Vest, finnes det liknande tal også i Noreg 15 .

Det er kirurgane sine behandlingspreferansar som påverkar behandlingsaktiviteten, ikkje berre når det

gjeld kor mange som blir tilbydd kirurgiske tenester, men òg innhaldet i tenestetilbodet, til dømes

variasjonar i val av metode. Variasjonane er minst der behandlingsindikasjonen er særleg sterk, til dømes

for øyeblikkeleg hjelp-verksemd, for kreft, og andre alvorlege sjukdomar.

13 Oppsummert i John E. Wennberg: Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to understand Health Care. Oxford University Press 2010, og i

http://www.kingsfund.org.uk/publications/healthcare_variation.html

14 http://www.helse-nord.no/getfile.php/SKDE/OrtopedHurtigruta_FiksasjonProtese.pdf.

15 Sjå heimesida til Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, SKDE

33


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

6.5. Om storvolumkirurgien – generell kirurgi som utfordring

Når oppgåvene innan kreftkirurgien og den akutte traumatologien er strukturert og fordelt, står det

framleis att eit stort tal inngrep som kvar for seg høyrer inn under definerte greinspesialitetar urologisk-,

gastroenterologisk- og karkirurgi samt plastikkirurgi.

Dette gjeld store pasientgrupper, og det er operasjonar som ofte kan gjerast på mindre avdelingar. Dei

opererande avdelingane må ha fagleg godt grunnlag, det er ikkje lenger slik at ”alle kirurgar kan operere

brokk, hemorroider og åreknutar”.

I høve til forskrift om prioritering kjem desse pasientane berre unntaksvis i gruppa med prioritert

helsehjelp.

Dei største gruppene innan hudkirugi er solare keratoser (solskader i huda), først og fremst

basalcellekarcinom (hudkreft), og her er det ein auke som etter alt å døma vil fortsetje. Desse vil medføre

behov for fjerningar, gjentatte biopsiar og nokre større plastiske korreksjonar. Talet på denne gruppa er i

dag estimert til rundt 500 i vår region, truleg er det endå større.

Innan karkirugien er det først og fremst venøs insuffisiens (åreknutar) som utgjer det store volumet, og

dette er ei svært stor gruppe. Det blir operert rundt 6000 årleg i Noreg. Overflatisk og altså operabel,

venøs insuffisiens er åleine ansvarleg for 50 % av alle leggsår. 30 % av alle operasjonane her er

residivoperasjonar. Innføring av Dopplerteknologi har revolusjonert diagnostikken av venøse

sjukdommar. Dei store karkirurgiske avdelingane kan ikkje prioritere desse operasjonane. Dette har oftast

praktiske og kapasitetsmessige årsaker.

Når det gjeld gastroenterologisk kirurgi er det dei store gruppene brokk og endetarmssjukdommar som

ofte havnar utanfor det som vert prioritert på dei store spesialiserte avdelingane. Den talmessig største

gruppa brokk, er lyskebrokk som det skal opererast rundt 6000 av (vaksne) i Noreg årleg. Det betyr meir

enn 1100 i vår region. Navlebrokk (2000) og arrbrokk (>2000) er dei andre store gruppene. Nye

behandlingar, til dømes nettbaserte plastikkar, er dyre for sjukehusa på grunn av kostbart utstyr. Desse er

likevel ein stor fordel for pasientar og samfunn, med vesentleg redusert behov for

rekonvalesens/sjukmelding og for overnatting i sjukehus.

Prosjektgruppa tilrår:

- Det må sikrast at LIS- legane i dei tilhøyrande greinspesialitetane får sirkulert innom avdelingane

der desse operasjonane vert gjort, og får mengdetrening under god supervisjon.

- Det må gjerast ein grenseoppgang innan dei ulike gruppene for kva som skal prioriterast og kva

for kriterier som skal ligge til grunn for dette.

- Greinspesialitetane som dei aktuelle inngrepa høyrer inn under, må ta det faglege ansvaret også

for dei litt mindre inngrepa innan sitt fagområde. Operasjonane kan delegerast til mindre klinikkar

eller sjukehus, men ein del av desse «enklare» inngrepa må moderavdelingen alltid gjera i eigen

klinikk av undervisningsomsyn.

- Den viktigaste måten å effektivisere denne «generelle» kirurgisk verksemda på kan best skje ved

utbygging av dagkirurgien. Det betyr at dei store sjukehusa må bygge ut dagkirurgiske sentra der

både forsking og undervisning får plass parallelt med effektive og gode pasientforløp.

6.6. Traume/multitraumebehandling i Helse Vest

Ein alvorleg skadd pasient er ein person som har pådratt seg openbart alvorlege skader og/eller er

sirkulatorisk/respiratorisk ustabil og/eller har vore utsett for høgenergetisk traume. Med openbart

alvorleg skade meiner ein store blødingar eller knusingar, dislokerte bekkenbrot eller brot i lange

røyrknoklar, ustabil brystkasse, stikk- og skotskader ovanfor olboge og kne samt store brannskadar.

34


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Talmessig dominerer menn mellom 15 og 60 år. Skader i hovud og bryst utgjer dei fleste alvorlege

skadane, medan skader i hovud og skjelett er det som medfører tap av livskvalitet og funksjon. Trendane i

Helse Vest viser ein auke i talet på traume for kvart år. Men talgrunnlaget er usikkert, mellom anna på

grunn av ulik registerringspraksis.

Ei nasjonal arbeidsgruppe nedsett av dei regionale helseføretaka leverte i desember 2006 ei innstilling med

forslag til organisering av behandlinga av alvorleg skadde pasientar; traumesystem 16 . Med traumesystem

meiner ein organisert plan for behandling av akutt skadde pasientar i ein definert region eller populasjon.

Innstillinga vart følgt opp av Helse Vest i styresak 109/08 17 :

1. Styret sluttar seg til dei konklusjonane som er trekte i saksutgreiinga og legg til grunn ei vidareføring av arbeidet i regi

av det regionale helseføretaket som inneber at det blir etablert gode og samanhengande tiltakskjeder for alvorleg skadde

pasientar, bygd på prinsippa i rapporten Organisering av behandlinga av alvorleg skadde pasientar – Traumesystem.

2. Haukeland universitetssjukehus blir definert som traumesenteret i Helse Vest med systemansvar og

sekretariatsfunksjon for nettverket, nemnt i vedtakspunkt 3. Det blir etablert stilling som traumekoordinator i Helse

Bergen.

3. Det blir etablert eit nettverk som supplement til traumesenteret. Nettverket skal systematisere eit forpliktande

samarbeidet på traumefeltet og ivareta ”følgje med” funksjonen. Stavanger universitetssjukehus skal leie nettverket.

4. Tverrfaglegheit og dei tilsette sin medverknad må sikrast i det vidare arbeidet.

Status for traumesystemet i Helse Vest per august 2012:

Det er etablert traumesystem i Helse Vest med traumesjukehus i Stavanger, Haugesund, Odda,

Stord, Haukeland, Voss, Førde. HUS er hovudtraumesjukehus.

Det er etablert traumenettverk. Leiinga er delt på HUS og SUS: HUS er traumesenter; leiinga av

traumenettverket ligg ved SUS.

Samarbeidsfora er under innfasing.

Det er traumekoordinatorfunksjon på plass i alle føretaka

Fleire sjukehus har lite volum, kanskje for lite til å oppretthalde status

Det er ikkje alle sjukehus i Helse Vest som fyller krava som er sett i den nasjonale rapporten

Prosjektgruppa si tilråding:

Prehospitale tenester må sjåast i lys av Nasjonal helseplan sine føringar om akuttfunksjonar.

Det bør vere eitt traumesjukehus (multitraume) i kvart føretak.

Sjukehuset må ha kompetent kirurg tilgjengeleg i døgnkontinuerleg vakt (jfr nasjonal

traumerapport vedr bukpakking, suturar i lunge og hjarte etc.).

Ortopedisk kirurgi er ein eigen hovudspesialitet som ikkje har krav om generell kirurgi.

Ortopedisk kirurgi må ha eitt vaktteam og generell kirurgi må ha eitt.

16 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-05/Sak%2010908%20B%20Vedlegg%201%20-

%20Traumesystem_rapport.pdf

17 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-

05/Sak%2010908%20B%20Organisering%20av%20behandlinga%20av%20alvorleg%20skadde%20pasientar%20-

%20Traumesystem%20i%20Helse%20Vest.pdf

35


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

6.7. Særskilte problemstillingar

6.7.1. Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi

Det blir utført bariatrisk (overvektreduserande) kirurgi i alle føretak i Helse Vest. Omfanget er om lag 700

pasientar årleg. I tillegg er det eit ukjent tal operasjonar som blir utførte ved private sjukehus, betalt av

pasienten sjølv. Det har heilt klart vore ei indikasjonsgliding i retning av at pasientar med stadig lågare

BMI og stadig yngre pasientar vert opererte. Dette faktum vert også forsterka av at det er mange private

kommersielle sjukehus som er til dels svært aktive i å drive reklame for overvektsoperasjonar. I Danmark

har utviklinga gått i motsett retning og BMI-grensa for å bli overvektsoperert er no sett til 50 18 . I Noreg er

BMI-grensa (utan komorbiditet (fleire sjukdommar)) 40.

Vi står uansett ovafor ein svær auke innan postbaritrisk kirurgi (plastikkirurgi etter overvektsoperasjon).

Nokre av dei opererte vil ha behov for fleire inngrep medan andre ikkje vil trenge inngrep i det heile.

Behovet for postbariatrisk kirurgi vil kunne gå noko ned fordi det er fleire unge som blir operert og der vil

huda i stor grad stramme seg opp av seg sjølv, men di høgare BMI den opererte har di større blir behovet

for postbariatrisk kirurgi.

For dei som treng postbariatrisk kirurgi gjeld generelt at ein time bariatrisk kirurgi utløyser behov for inntil

10 timars plastisk kirurgi. Basert på at det årleg blir operert 700 pasientar for sjukleg overvekt (lågt

overslag) vil behovet for plastisk kirurgi bli følgande:

350 – 210 pasientar vil årleg ha behov for (og truleg rett til) postbariatrisk kirurgi; dvs. 3500 – 2000

operasjonstimer pr år eller 700 – 400 ekstra operasjonsstover pr. år.

Haraldsplass Diakonale sjukehus gjer om lag 100 postbariatrisk operajonar i året, og det vert gjort 60

postbariatriske operasjonar i Odda. Elles er det lite offentleg tilbod i regionen. Plastikk kirurgisk avdeling

ved HUS og SUS avviser i dag nær alle pasientar som er tilvist for å få utført postbariatrisk kirurgi.

Grunngjevinga er mangel på kapasitet og spesialkompetanse.

Private aktørar opererer desse pasientane i noko grad, men då kun pasientar med lite plager.

Dei pasientane som har størst behov for postbariatrisk kirurgi blir ikkje operert i Helse Vest. Ingen

plastikk-kirurgar ved HUS eller SUS har i dag kompetanse innan postbariatrisk kirurgi utover generell

plastikk kirurgi.

Fleire føretak har problem med å rekruttere plastikkirurgar, og særleg er det vanskeleg å behalde dei. Det

er heller ikkje nok heimlar til å dekkje behovet. Innan dette spesielle området er det store

kompetanseutfordringar og også problem med manglande operasjonsstover. Det er vidare problem med å

ha eit godt nok tilbod til andre grupper, til dømes rekonstruksjonar etter brystkreft og brannskadar. Vi

kjøper ein del tenester hos dei private, og dersom dette volumet vil auke kraftig vil det føre til at våre

offentlege sjukehus i endå større grad misser fagfolk til den private marknaden. Erfaringane viser og at dei

private institusjonane berre opererer dei friskaste av pasientane, og dei som treng det mest og som dermed

har størst komplikasjonsrisiko har eit for dårleg tilbod.

Prosjektgruppa si tilråding:


Det er behov for ein gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillinga for bariatrisk og

postbariatrisk kirurgi – det må prioriterast likt i regionen

18 http://www.regioner.dk/Aktuelt/Nyheder/2010/December/~/media/Filer/Sundhed/Retningslinjer%20for%20visitation%20og%20henvisni

ng%20til%20fedmekirurgi_PDF.ashx

36


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017




Alle føretak utfører bariatrisk kirurgi, og for dei pasientane som fyller kriteria for å få utført

postbariatrisk kirurgi er ikkje behandlinga avslutta før dette er gjort.

Føretaka må sjølve sørge for at pasientane får tilbod om postbariatrisk kirurgi. Dette kan gjerast

ved å bygge opp kompetanse i eige føretak, eller ved samarbeid med andre sjukehus. Døme her er

funksjonsfordelinga mellom Helse Bergen og HDS. Kirurgane kan i nokon grad ivareta den

postbariatriske kirurgien: gastrokirurgar, generellkirurgar osb som har tileigna seg kompetanse på

området – her må det gjerast føretaksspesifikke vurderingar.

Det er behov for både meir forsking og eit tettare regionalt samarbeid om denne pasientgruppa.

6.7.2. Revmakirurgi

Prosjektgruppa har i eitt av sine møte fått presentert revmakirurgien i regionen ved representant frå

Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus. På grunn av endringar i behandlingsmetodar og skifte til

medikamentell behandling er talet på revmakirurgiske inngrep halvert dei siste10 åra.

Kirurgiske inngrep på denne pasientgruppa er komplisert og krev spisskompetanse utover generell

ortopedisk kompetanse. Her inngår også eit tett samarbeid med revmatolog fordi optimal

sjukdomskontroll preoperativt har vist seg å redusere faren for komplikasjonar. Revmatologiske pasientar

står ofte på tung immunsupprimerande behandling som medfører spesielle utfordringar pre- og

postoperativt.

For å ivareta og utvikle revmakirurgisk kompetanse er eit visst volum av pasientar ein føresetnad. Den

spesifikke operasjonstekniske kompetansen kan for vanlege leddproteser som kne, hofter og skuldre, og 1

CMC – arthroplastikkar (plastikk på hand/handrotsbein), stettast med deltaking i vanleg ortopedisk

verksemd på arthrosepasientar.

For operasjonar som til dømes alboge – og ankelproteser, proteser i MCP-ledd, omfattande synovectomiar

på bløtvev i hand og fingrar samt nokre av inngrepa på føter er volumet klart mindre

Blir volumet for lite må det bli vurdert om slik spesifikk revmakirurgisk aktivitet og operasjonar skal

samlast i færre sentra i regionen.

Prosjektgruppa tilrår:

Kirurgiske inngrep på revmatologiske pasientar må planleggast i tett samarbeid med

revmatologisk spisskompetanse

Spesifikk revmakirurgi som har lite volum bør sentraliserast til èi eining i regionen med avansert

protesekirurgi og med erfaring innan handkirurgi

Det bør vurderast å få ei felles fagleg leiing av det ortopediske fagmiljøet i Helse Fonna og HSR.

6.7.3. Andre problemstillingar

‣ Det pågår eit utgreiingsarbeid for barnekirurgi i Helse Bergen i samband med bygginga av nytt

senter for barn, unge og psykosomatisk medisin (BUSP). Det er for tida 2 barnekirurgar i Helse

Bergen, og barneanestesiologar er ein vesentleg del av og føresetnad for barnekirurgi. 1 mill

innbyggjarar er det som er sett opp som nedre grense for ein barnekirurgisk avdeling og HUS bør

kunne ha ei fullverdig barnekirurgisk avdeling som skal tene Vestlandet.

‣ Det er også problemstillingar vedrørande ein del mindre «nisjer» innan dei einskilde fagområda

som prosjektgruppa har drøfta. Det gjeld mellom anna behandling av anal

inkontinens/bekkenbunnsdysfunksjonar og medfødde misdanningar. Pasientar med

bekkendysfunksjonar er ei relativt stor gruppe. Ein del av desse pasientane har til no blitt operert i

37


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Oslo, men utan at dette er definert som nasjonale funksjonar. Dette bør derfor regionen sjølv ta

ansvar for.

‣ Prosjektgruppa har drøfta om komplikasjonskirurgien, herunder infeksjonar etter ortopediske

implantat, blir organisert godt nok i regionen. Det er viktig med medvit rundt dette fagområdet.

Erfaring med tung komplikasjonskirurgi vil gå ned på grunn av nye operasjonsmetodar.

Samstundes ser ein nye utfordringar knytt til eldre og sjukare pasientar og fleire med høg

BMI/diabetes. Derfor et det viktig med godt samarbeid på tvers av føretaksgrensene og mellom

sjukehusa. Tett regionalt samarbeid der fagfolka kjenner kvarandre vil sikre betre dialog og gjere

det lettare å sende pasientar frå seg dersom det er behov for det. I nokre tilfelle vil det vere nok

med tett dialog mellom sjukehusa. Dei store sjukehusa har eit spesielt ansvar dersom pasientar

med komplikasjonar blir overført frå mindre einingar; både i høve til korleis fagfolk blir mottekne

og at ein har kapasitet til dette.

Helse Vest sitt styre har vedteke (styresak 91/06) at det skal etablerast to «aksar» for karkirugi i

regionen: Helse Førde- Helse Bergen og Helse Fonna- Helse Stavanger. Dette vedtaket er ikkje

følgt opp, og det er behov for gjennomgang og avklaring.

‣ Urininkontinens etter radikale prostatektomier og andre skader/sjukdomar i urinvegar kan

behandlast operativt med implantat («kunstige lukkeordningar»). Dette er kostbar og krevjande

kirurgi som bør samlast på ein stad. HUS har teke opp denne behandlinga og bør halde fram med

den.

‣ Nokre dysfunksjonar i mellomgolv, magesekk, øvre del av tramsystemet og endetarm kan

behandlast med ulike typar pacemakere og implanterte stimulatorar. Utgreiing og behandling av

desse relativt få men krevjande tilstandane bør samlast på ein stad. HUS har etablert eller er i ferd

med å etablere desse tilboda og bør halde fram med det.

Prosjektgruppa tilrår:






Barnekirurgi: Ein bør avvente utgreiinga om barnekirurgi som Helse Bergen har under arbeid i

samband med bygginga av BUSP, før det vert tatt stilling til eventuelle endringar i regionen.

Kolorektalkirurgi: Det er behov for å strukturere eit regionalt opplegg for behandling av dei små

«nisjene» innan fagområdet som ikkje er definert som nasjonale funksjonar, der det går klart fram

kor desse pasientane skal tilvisast. Kompetansen til å operere bekken- dysfunksjonar må styrkast

og kvart føretak må kunne handtere desse problemstillingane.

Komplikasjonskirurgi: Det bør etablerast ei regional faggruppe for komplikasjonskirurgien

Karkirurgi: Styrevedtaket om karkirurgi i Helse Vest (sak 91/06), må følgjast opp så snart som

mogeleg. HUS kallar inn det karkirurgiske miljøet i regionen til møte for å få felles dialog rundt

dette tema og felles forståing av korleis vedtaket skal implementerast.

Implantatkirurgi innan urologi og gastrokirurgi: Denne type kirurgi bør samlast ein stad i

Helse Vest.

6.8. Samhandlingsreforma og kirurgi

Erfaringane viser at samhandlingsreforma har virka inn på pasientforløpa. Kommunane har fått eit

betydeleg større ansvar for å ta i mot utskrivingsklare pasientar, og reforma vil kunne utnyttast til betre

rehabilitering i kommunane med moglegheiter for kortare liggetid i sjukehus.

På sikt vil reforma truleg ha liten innverknad på sjølve den operative aktiviteten, og alders-og

befolkningsutviklinga tilseier at behovet for kirurgi vil auke.

38


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

God behandling og effektive pasientforløp er endå viktigare når pasientane ligg kort tid inne i sjukehuset.

Spesialisthelsetenesta sine oppgåver må tydeleggjerast, og kommunane sine moglegheiter for å ivareta

postoperativ rehabilitering bør styrkast.

Kommunane skal utvikle eit kommunalt tilbod om døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp innan 1.1.2016, då

dette blir ei lovpålagt oppgåve. I alt skal det opprettast 100 øh-senger for 8-, 24- og 72 timars opphald i

regionen 19 .

Ein del fleire oppgåver som til dømes kontrollar etter operative inngrep skal overførast frå

spesialisthelsetenesta til kommunane.

6.9. Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetar

Trendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i takt

med dei demografiske endringane i samfunnet.

Andre fagfelt utviklar seg og og vil påverke kirurgisk behandling: Radiologi, med blokking, embolisering,

stenting, målretta medisinering og ikkje minst betra biletdiagnostikk. Indremedisin med medikamentelle

behandlingar som erstattar kirurgi (slik som streptolyse). Laboratoriefag med fleire og meir spesifikke

diagnostiske moglegheiter.

Andre medisinske spesialitetar og støttefunksjonar har avgjerande betyding for å få gjennomført utgreiing

og få ei diagnostisk avklaring. Dette må prioriterast for å få korta ned tida pasientane må vente på svar.

Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire komplikasjonar som

blir vanskelegare å handtere. Dette inneber behov for kompetanse frå kirurgar og anna ekspertpersonale

(kirurgi, anestesi, intervensjonsradiologi, intensivmedisin og infeksjonsmedisin). Det vert sett krav til meir

avansert infrastruktur for å driva slik verksemd i framtida.

7. Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik

7.1. Kvalitetssatsinga i Helse Vest

Helse Vest skal tilby helsetenester av høg kvalitet. Det betyr at helsetenestene skal ha effekt, vere trygge og

tilgjengelege, involvere brukarane, vere samordna og prega av kontinuitet og utnytte ressursane på ein god

måte (Helse 2020).

Helse Vest gjennomfører ei langsiktig regional kvalitetssatsing som har fokus på kjerneverksemda

pasientbehandling. Kvalitetssatsinga er heimla i styresak 129/09 20 og er lokalt forankra i helseføretaka og

sentralt koordinert av Helse Vest. Kvalitetssatsinga er omfattande og breispektra, og har følgande mål:




Det skal vere ein kultur for læring og betring, der organisasjonen kollektivt lærer av feil og

systemsvikt.

Systematisk kvalitetsarbeid skal vere integrert og prioritert i verksemda på lik linje med andre

hovudoppgåver og som ein del av den daglege verksemda.

Føretak og institusjonar skal ta sjølvstendige initiativ til eigne tiltak i kvalitetsarbeidet i større

omfang enn tidlegare.

19 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/pressesenter/pressemeldinger/2012/veiledningsmatriell-for-etablering-av-oy.html?id=673750

20 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-12-

12/Sak%2012408%20B%20Vidarefring%20og%20styrking%20av%20kvalitetssatsinga%20i%20Helse%20Vest%202009%20-%202013.pdf

39


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017


Føretak og institusjonar skal bruke resultat frå kvalitetsindikatorar, medisinske kvalitetsregister,

pasientsikkerheitssystem, tilsynsrapportar og erfaringar frå brukarane for å forbetre og justere

tenestene.

Kvalitetssatsinga i Helse Vest bygger på 4 pillarar:

1. Kunnskap – som grunnlag for fagleg verksemd

2. Brukar- og pasientfokus – møte pasientane og pasientane sine behov på ein god måte

3. Pasienttryggleik – trygge og sikre tenester; redusere risiko for utilsikta hendingar

4. Monitorering – dokumentere resultat; som grunnlag for forbetring og for å vise fram at

spesialisthelsetenesta leverer det samfunnet ønskjer

Kvalitetssatsinga er vidare forankra i styringsdokument 2010-2012 der det mellom anna er gitt følgande

føringar: Gjennom å delta i Kvalitetssatsinga og Pasienttryggleikskampanjen skal helseføretaka arbeide for

å redusere talet på og konsekvensane av uønska hendingar som fører til skade på pasientar, og byggje

strukturar og kultur som borgar for god pasienttryggleik.

Den nasjonale pasienttryggleikskampanjen vart starta i 2011. Føringane for dette arbeidet er heimla i

føretaksprotokoll for 2011 og i oppdragsdokument for 2011. Den nasjonale pasienttryggleikskampanjen

blir i Helse Vest koordinert via kvalitetssatsinga. Tiltaka i innsatsområda til kampanjen blir søkt

gjennomførte som felles regionale prosjekt der eitt føretak er pådrivar og dei andre deltek. Prosjekta blir

delfinansierte via kvalitetssatsinga og ressursar i helseføretaka kan fristillast til formålet.

Regjeringa har vidare varsla at den vil legge fram stortingsmelding om kvalitet og pasienttryggleik hausten

2012. Meldinga skal dekke heile helse- og omsorgstenesta og tannhelsetenesta og skal danne grunnlaget

for det vidare arbeidet med kvalitet og pasienttryggleik.

7.2. Sentrale arbeidsområde – faglege retninglinjer og

kvalitetsregister

7.2.1. Kvalitetsregister

I Oppdragsdokumentet 2011 til Helse Vest står følgande: Helse Vest skal sikre at eigne einingar er i stand til å

levere og bruke data frå alle godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna sikre infrastruktur som gjer det

mogeleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistera.

Det eksisterer eit stort tal kirurgiske kvalitetsregister i regionen, både lokale (føretaksspesifikke), regionale

(få) og nasjonale. Dei mest kjende er dei nasjonale ortopediske registera som Nasjonalt register for

leddproteser og det Nasjonale hoftebruddregisteret. Registera har sitt utgangspunkt i fagmiljøa og har

derfor ulik design, ulike databasar etc. Arbeidet i dei nasjonale registera blir no samordna i ei nasjonal

satsing med Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE; Helse Nord RHF si analyseeining)

som koordinerande eining. På bakgrunn av den ulike rapporteringa er det vanskeleg å bruke registera på

ein einskapleg måte. Eit vel fungerande register legg til rette for openheit og innsyn og må inkludere alle

kirurgiske verksemder, også dei private.

Register bør også kunne måle funksjon og livskvalitet. Behovet og nytteverdien av eit felles regionalt

kvalitetsregister/komplikasjonsregister (for all operativ verksemd) bør utgreiast og eventuelt etablerast.

Registeret må vere tilgjengeleg via PAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det må

etablerast eit eige komplikasjonsregister.

40


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

I vedlegg 5 følger ei oversikt over lokale, regionale og nasjonale register knytt til kirurgi. Det er stor fagleg

interesse for kvalitetsregister. Med svært få unntak er det likevel slik at registera først og fremst vert sett på

som faglege instrument for (vitskapeleg) dokumentasjon av oppnådde resultat. I langt mindre grad vert

resultata brukt for opne diskusjonar internt i fagmiljøa/avdelingane/einingane som grunnlag for betring,

og som hovudregel er ikkje resultata tilgjengelege verken for sjukehusleiing, eigar eller befolkninga.

American College of Surgeons publiserte i juni 2012 eit policydokument 21 som mellom anna seier at

resultata etter behandling/operasjonar skal vere opne og tilgjengelege. Vidare konkluderer Legeforeninga

sitt policydokument «Med kvalitet som ledestjerne» 22 med at «Åpenhet rundt resultater må vere

hovedregelen og baseres på gode prosesser i forhold til hvilke mål som skal presenteres på hvilket nivå».

Prosjektgruppa ser det som svært viktig å sikre leverense til nasjonale kvalitetsregister og resultat frå

registera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglege diskusjonar.

7.2.2. Retningslinjer

Kunnskapsbaserte faglege retningslinjer er eit grunnleggande element for å sikre kvalitet og trygg

behandling. Det er utvikla ei rekkje nasjonale faglege retningslinjer, særleg innan kreftområdet, og fleire er

i vente. Men for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa er der få eller ingen retningslinjer.

Tabell med oversikt over nasjonale, regionale og lokale faglege retningslinjer for kirurgisk behandling i

Helse Vest er samla i vedlegg 6 til rapporten.

Prosjektgruppa meiner at det er behov for å etablere felles faglege retningslinjer, og at dette er ei naturleg

del av styrkinga av det faglege samarbeidet i regionen jfr kapittel 8. Lokale retningslinjer må regelmessig

gjennomgåast og reviderast, og gjerast gjeldande for heile regionen.

Helse Bergen fikk i sitt styringsdokument for 2003 følgande oppdrag:

Helse Bergen HF har: ansvar for å koordinere utarbeidelse av faglige retningslinjer på minimum to av de hyppigste

diagnoser innen hvert av de kliniske fagområder

Prosjektgruppa ser at det framleis er behov for å utarbeide retningslinjer for hyppige diagnosar og vil tilrå

at Helse Bergen tar eit ansvar for dette arbeidet.

Dei fleste føretaka har elektroniske/nettbaserte metodebøker med prosedyrar og retningslinjer for

pasientbehandling og pleie, og har slik gjort dei tilgjengelege også for helsepersonell utanfor sjukehuset.

Retningslinjene bør gjerast opne og tilgjengelege for alle og vere tilgjengelege på Helsebiblioteket sine

nettsider.

7.2.3. Tiltak for lærande kultur

Hovudformålet med å registere avviksmeldingar er å lære av dei feila som blir gjort. For å sikre ei

systematisk og målretta oppfølging av avviksmeldingar, feil og komplikasjonar må det skapast ein kultur

for dette. Det inneber mellom anna evne og vilje til opne, tverrfaglege diskusjonar/møte som må

organiserast på faste tidspunkt og med obligatorisk frammøte. Her finst det internasjonale «malar» og

tilnærmingar, til dømes med såkalla «M&M (Mortality and morbidity) meetings», der årsaksanalyser (Root

cause analysis) er viktige.

21 http://www.facs.org/fellows_info/bulletin/2012/june12bullet.html

22

http://legeforeningen.no/PageFiles/26457/Med%20kvalitet%20som%20ledestjerne.pdf

41


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

For å få til læring er fagmiljøa avhengige av systematiske tilbakemeldinger med rapportar som viser

utvikling av til dømes avviksmeldingar i SYNERGI og meldingar frå Kvalitetsutvala 23 . Det må leggast til

rette organisatorisk for møte-stadar/fora for å drøfte desse. Føretaka må sikre rutinemessige

tilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar frå kvalitetsutvala. Det er eit unytta

potensiale for å bruke tilbakemeldingar frå Kvalitetsutvala meir aktivt i oppfølging av svikt, uhell og

nestenuhell. Statens helsetilsyn har vist til at sjukehusa har oppretta kvalitetsutval, men at det framleis er

ein mangel ved at systematiske tilbakemeldingar manglar, og at bruken av tilbakemeldingar kan bli betre.

Kvalitetsutvala sitt arbeid må derfor revitaliserast.

Skademeldingane frå Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og behandlinga av desse kan og nyttast meir

aktivt i kvalitetsarbeidet i føretaka.

7.3. Pasienttryggleik

Som første land i verda har Noreg kartlagt omfanget av pasientskadar ved sjukehusa i 2010 og 2011.

Samtidig starta pasienttryggleikskampanjen "I trygge hender" i 2011 for å redusere talet på pasientskader 24 .

Resultata frå ein stor studie som omfattar 28 europeiske land og som nyleg er publisert i The Lancet 25

viser at norske sjukehus er mellom dei tryggaste i Europa når det gjeld komplikasjonar under og etter

operasjonar. Norsk pasientregister melder at det var færre dødsfall i norske sjukehus i 2011 enn i 2010.

Del pasientopphald som førte til skade var det same i 2011 som i 2010 (16 prosent). Det var heller ingen

endringar i delen skadar som førte til forlenga sjukehusopphald eller alvorlegare konsekvensar (9 prosent).

Ved systematisk gransking av journalar for 1400 pasientar som hadde vore innlagte ved somatiske

sjukehus i Helse Vest i 2010, blei det funne 195 skadar hos 182 pasientar. Legemiddelrelaterte skadar,

infeksjonar og fall var dei vanlegaste skadetypane. Journalgranskinga var gjort med metoden Global

Trigger Tool, GTT. Denne skil ikkje mellom skadar som kan hindrast og dei som ikkje kan hindrast, men

den nasjonale pasienttryggleikskampanjen peikar på at studiar har vist at om lag 50 % av alle pasientskadar

kan hindrast. Omrekna betyr dette at 69 pasientar blir skadde kvar dag i Helse Vest og at om lag 35 skadar

per dag kan hindrast. I heile materialet peikar legemiddelrelaterte skadar, infeksjonar og fall seg ut. Blant

dei alvorlege skadane utgjer trombose/emboli og blødningar over ein fjerdedel av alle skadar.

Det er ei målsetjing å halvere talet på skader innan fem år og fjerne dei alvorlege skadane.

7.4. Prioritering

Kirurgien har to typar prioriteringsutfordringar:

• i arbeidet med ventelister og ventelistehandtering som i hovudsak handlar om å ivareta

pasientrettane

• ved at særskilde pasientgrupper eller behandlingstilbod vert løfta fram (det vil sei blir prioriterte)

utan at det dermed vert drøfta ope kva grupper eller behandlingstilbod som då må vente eller får

eit dårlegare tilbod.

7.4.1. Venteliste og ventelistehandtering

Tabell 5 viser mellom anna del pasientar som får rett til nødvendig helsehjelp. Det er til dels store

skilnader mellom føretaka i del pasientar som får denne retten sjølv innan same fagområde. Dette tyder på

23 Alle sjukehus skal etter Sykehuslovens §18b ha kvalitetsutvalg.

24

http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/

25

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961148-9/fulltext

42


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

at praksisen i føretaka knytt til prioriteringsrettleiarane er ulik i regionen og fører til ulik prioritering på

Vestlandet. Dette trugar prinsippet om likeverdig helsetenestetilbod. Noko skilnad må aksepterast, men

store (> 10 %) skilnader kan vanskeleg forklarast ut frå andre tilhøve enn ulik fagleg praksis.

Det har vore gjennomført ei rekke opplæringstiltak i regionen i samband med innføring av

prioriteringsrettleiarane, mellom anna er det stilt krav til gjennomføring av e-læringskurs. Det vil likevel

alltid ligge eit fagleg skjøn til grunn for vurderinga. Prosjektgruppa meiner at det er svært viktig å få på

plass lik prioriteringspraksis i regionen og at det framleis er behov for vidare opplæring på dette området.

Dette er òg eit område som bør inngå i eit tettare regionalt fagleg samarbeid.

7.4.2. «Løynde» prioriteringsvridingar

I pkt. 7.7.1 om bariatrisk (overvektskirurgi) og postbariatrisk kirurgi ser vi at det er ein stadig auke i talet

på desse operasjonane. Frå ca. 40 pr år i 2002 til om lag 700 pr år no. I tillegg kjem følgeeffektar i form av

postbariatrisk kirurgi (pastikkoperasjonar) som er svært ressurskrevjande.

Plastikk-kirurgane er ein avgrensa ressurs. Dersom dei vert pålagde hovedtyngda av arbeidet med

rekonstruktiv kirurgi (etter brystkreft) og det skjer ein auke i omfanget av desse operasjonane, vil det

medføre nedprioritering av andre oppgåver utan dette har vore eit bevisst og diskutert val. Dei

postbariatriske operasjonane er ressurskrevjande kirurgi som og vil kunne medføre nedpriroritering av

andre oppgaver. Det å prioritere opp enkeltgrupper utan at andre grupper blir prioritert ned vil medføre

prioriteringsvridningar som også kan få konsekvensar for rekonstruktiv kreftkirurgi m.a.

7.4.3. Andre prioriteringsutfordringar

Internasjonalt har det vore diskusjonar både i fagtidskrift og i media 26 om bruken av kirurgi i slutten av

livet. Prosjektgruppa har ikkje hatt tid til utfyllande analyser av denne problemstillinga. Først og fremst

manglar vi gode data frå Noreg og frå Helse Vest. Gruppa meiner at denne problemstillinga må sjåast i

samanheng med strategiplanen for Helse Vest RHF (Helse 2020), den merksemd som

prioriteringsarbeidet har fått der og dei forslaga til vidare arbeid som er skissert i planen.

7.4.4. Høyring – endringar i pasient- og brukerrettighetsloven

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår endringar i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 og

lovendringar for å implementere pasientrettsdirektivet i norsk lovgivning. Under følger fire sentrale forslag

til lovendringar jf. høyringsnotatet 27




Fristen for retten til vurdering blir endra frå innan 30 til innan 10 virkedagar. Tilvisingane bør

vurderast fortløpande, og seinast innan 10 virkedager.

Når vurdering av tilvisning viser at pasienten har behov for helsehjelp skal spesialisthelsetenesta,

innan 10 virkedagar, gje informasjon om tidspunkt for når utgreiing eller behandling skal starte.

Der det er mogleg bør informasjonen vere så konkret at pasienten får vite kva dato og klokkeslett

(time) han eller ho skal møte opp for utgreiing eller behandling.

Skiljet mellom pasientar med og utan rett til nødvendig spesialisthelseteneste blir oppheva.

Forslaget inneber at i staden for å operere med tre grupper av pasientar innan

spesialisthelsetenesta, blir det nå kun to grupper. Ei gruppe som har behov for

26

http://www.nytimes.com/2011/10/06/health/research/06medicare.html

27

http://www.regjeringen.no/pages/38086147/horeingsnotat-atg1.pdf

43


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

spesialisthelseteneste og som får rett til nødvendig spesialisthelseteneste, og ei gruppe som blir

avvist eller vist tilbake til kommunal helse- og omsorgsteneste fordi dei ikkje har behov for

spesialisthelseteneste. Vurderinga av om ein pasient har rett til nødvendig spesialisthelseteneste

fell saman med den helsefaglige vurderinga av behov. Dersom ei helsefagleg vurdering tilseier at

pasienten har behov for spesialisthelseteneste, kan helsepersonellet også tildele vedkommande ein

rett utan å måtte gjere ei vurdering av om behovet er stort nok til å oppfylle visse juridiske vilkår

for å få ein rett slik det er krav om i dag.


Dersom det er fare for fristbrot skal spesialisthesetenesta ta kontakt med HELFO for å sikre

alternative tjenestetilbod til pasienten - ikkje pasienten som i dag.

Dersom dette forslaget blir vedteke vil det få konsekvensar for arbeidet med prioritering i føretaka.

Retninglinjer og rutiner må endrast og det vil krevje ytterlegare opplæring. Det vil bli ei utfordring å følge

prioriteringspraksis i føretaka og ventetider knytt til dei høgast prioriterte pasientane. Dette kan føre til

mindre openheit om prioritering og fare for ulik prioritering i føretaka.

Prosjektgruppa sine tilrådingar knytt til kvalitet, prioritiering og pasienttryggleik:

Behovet for og nytteverdien av eit felles regionalt kvalitetsregister/komplikasjonsregister (for all

operativ verksemd) må greiast ut og eveventuelt etablerast. Registeret må vere tilgjengeleg via

PAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det må etablerast eit eige

komplikasjonsregister.

Det må sikrast leverense til nasjonale kvalitetsregister

o Resultat frå registera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglege

diskusjonar

o Offentleggjering av resultat (opne samanlikningar)

Det bør utarbeidast felles regionale retningslinjer for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa

(storvolum-kirurgi – både generell kirurgi og ortopedi, den «generelle» kirurgien) med

kvalitetskrav, standardar og resultatrapportering tilsvarande som for lågvolumkirurgi.

Fullføring av arbeidet med «kvalitetsportal» for Helse Vest RHF (jf eiga utgreiing)

«Trygg kirurgi» vert fullt ut implementert ved alle føretak i opprinneleg form innan 2014.

Harmonisere prioriteringspraksis mellom helseføretaka på spesialitets- og greinspesialitets nivå.

Innføre ordning med komplikasjonsmøter (M&M meetings)

Etablere rutinemessige tilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar frå

kvalitetsutvala.

8. Regionalt fagleg samarbeid

Det har frå starten av sjukehusreforma vore eit ynskje å bygge saman fagmiljøa i regionen. Eit initiativ i

2003 viste at tida den gongen ikkje var moden for dette. Men innan einskilde fagområde eksisterer det,

eller har det eksistert, fagleg samarbeid som er initiert av fagmiljøa sjølve: urologi, ortopedi, gynekologi,

gastro, bryst/endokrin, karkirurgi. Videokonferansar vert nytta systematisk av fleire av fagområda, til

dømes i samband med drøfting av pasientar med gynekologisk kreft.

Prosjektgruppa meiner at det no er viktig å etablere eit meir formelt regionalt fagleg samarbeid innan ein

del avgrensa område. Det er behov for å harmonisere indikasjonsstilling, harmonisere prioritering og

etablere felles faglege retningslinjer. Felles metodebøker og retningslinjer er blitt etterspurde på nytt.

Det er viktig at eit slikt samarbeid vert organisert innan den eksisterande strukturen i føretaka og ikkje

«lever sitt eige liv» der rapporteringslinjene fort kan bli uklare og svekke den formelle leiarfunksjonen.

Utspel må vere forankra lokalt, og det er eit leiaransvar å sørge for at det faglege samarbeidet fungerer.

44


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Prosjektgruppa går inn for å etablere tidsavgrensa grupper som får eit klart mandat/oppdrag, og som vert

peika ut av Helse Vest.

Prosjektgruppa tilrår:





Helse Vest bør prøve ut ein pilot med tidsavgrensa faglege arbeidsgrupper for å løyse konkrete

arbeidsoppgåver

o Relevante område er i første omgang omgang komplikasjonskirurgi, overvektskirurgi og

brystrekonstruksjon.

Det bør haldast minimum eitt årleg fagleg møte mellom alle føretaka innan dei ulike faggruppene

inkludert faglege leiarar og avdelingssjefar.

Det bør etablerast faggruppe for harmonisering av prioritering og faglege retningslinjer innan

urologi, ortopedisk og gastroenterologisk kirurgi

Faggruppene kan til dømes etablerast for tre år om gongen.

9. Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov

9.1. Hovudtrekk

Prosjektgruppa har ikkje nytta modellar (SINTEF, Hospitalitet, andre) der ein freistar å estimere

framtidige behov, først og fremst for behovet for døgnplassar (senger). Prosjektgruppa har valt ei meir

deskriptiv tilnærming der hovudtrekka vert løfta fram. Behova og føresetnadene i dei fire helseføretaka er

ulike og detaljerte vurderingar må derfor tilpassast lokale tilhøve. Hovudtrekk og element som vert omtalt

i dette kapittelet må likevel inngå i slike vurderingar.

9.1.1. Demografiske endringar

Dei demografiske endringane i Noreg og i Helse Vest-regionen er vesentlege, og vil saman med utviklinga

i sjukdomspanoramaet hos den aukande delen av eldre utgjera dei største utfordringane for helsetenesta i

tida som kjem.

Folketalet i føretaksområdet er venta å auke med om lag 18 prosent fram til 2025. Befolkningsveksten

viser betydeleg ulikskap internt i regionen med ein auke på 22,4 % i Helse Stavanger fram mot 2025 og

tilsvarande 7,6 % i Helse Førde (tabell 7).

Tabell 7: Befolkningsutvikling 2012 – 2025 etter helseføretaksområde

Endring Endring Endring Endring

Helseføretak 2012 2020 2025 2012 - 2020 2012 - 2025 2012 - 2020 2012 - 2025

Helse Førde 108 201 113 340 116 446 4,7 % 7,6 % 5 139 8 245

Helse Bergen 420 521 471 649 500 186 12,2 % 18,9 % 51 128 79 665

Helse Fonna 174 119 190 918 200 799 9,6 % 15,3 % 16 799 26 680

Helse Stavanger 339 045 388 016 414 949 14,4 % 22,4 % 48 971 75 904

Helse Vest 1 041 886 1 163 923 1 232 380 11,7 % 18,3 % 122 037 190 494

Kjelde: Statistisk sentralbyrå

Det er særskilt auken i folketalet hos dei «eldre eldre» som vil forme og prege behova for

spesialisthelseteneste innan dei kirurgiske faga. Til dømes vil det bli 30 % fleire eldre over 70 år og 30 %

auke i kreftførekomst fram mot 2025 og 2030 (SSB og Kreftregisteret).

45


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Ei betre helseteneste gjer at mange lever med sjukdommar som før var dødelege. Stadig fleire lever lenge

med sjukdom og seinverknader av behandling. Utviklinga stiller store krav til tilgang på økonomiske

ressursar og kompetente helsearbeidarar.

9.1.2. Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse Vest

Ein diskusjon om framtidige ressursbehov må ha sentrale trekk ved verksemda i helseføretaka knytt til

kirurgisk aktivitet som utgangspunkt.

SINTEF utførte i 2011 nokre analyser (basert på 2009 tal) 28 som viser at vi generelt behandlar færre

pasientar i Helse Vest enn dei andre regionane innan dei kirurgiske fagområda. Faktiske behandlingsrater

(dvs per 1000 innbyggjarar) for døgnpasientar (elektive og ØH; kirurgiske DRG-er) ligg under

landsgjennomsnittet jf. tabell 8. Det er dermed ikkje grunnlag for å hevde at Helse Vest opererer fleire

pasientar enn resten av landet.

I 2009 var det 39723 opphald med kirurgisk inngrep (kirurgisk DRG) hos 35580 pasientar (1,12 opphald

per pasient).

Tabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske og

kjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar – kirurgisk DRG 2009.

HF-område Opphald faktisk Opphald

standardisert

Pasientar faktisk Pasientar

standardisert

Stavanger 36,8 40,0 32,5 38,2

Fonna 41,5 41,5 37,5 37,6

Bergen 38,2 39,1 34,4 35,1

Førde 47,1 45,2 42,2 40,6

Helse Vest 39,2 40,4 35,2 36,2

samla

Heile landet 42,2 42,2 37,7 37,7

SINTEF sine analyser viser vidare at gjennomsnittleg DRG-indeks (som mål på pasienttyngde) for

døgnopphald er marginalt lågare i Helse Vest enn i resten av landet. Dette reflekterer mest sannsynleg ulik

kodepraksis. Gjennomsnittleg DRG-indeks for døgnopphald er ca 2,5 (dvs 2,5 gonger meir

ressurskrevjande enn den «norske gjennomsnittspasient). Det er ein tydeleg aldersgradient med aukande

DRG-indeks med alder.

Gjennomsnittleg liggetid for døgnpasientar i Helse Vest er 10 % lengre enn gjennomsnitt for landet (Helse

Vest: 6,92 dagar; Landet: 6,28 dagar).

9.2. Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassar

og andre ressursar.


Utviklinga i ØH-innleggingar

Tabell 9 viser at ein innan dei kirurgiske faga har ein årleg auke i ØH-innleggingar i storleiken 2-3 %. Det

er likevel skilnader mellom HFa som i stor grad avspeglar utviklinga i folketal, inkludert

alderssamansettinga i befolkninga. Andelen ØH er så høg at det vil føre til kapasitetsproblem og auke i

28 http://www.helse-vest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Dag-

%20og%20dognpasienter%20gruppert%20til%20en%20kirurgisk%20DRG%20Sintef%20rapport.pdf

46


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

ventetidene dersom denne auken held fram utan tilførsel av ressursar (gjeld i all hovudsak gastrokirurgi

og ortopedi).

Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp – innleggingar

Utvikling ø-hjelp

% ØH-2011 Endring Tidsperiode

Helse Førde

Ortopedi 51 % - 2007 -2011

Bløtdelskirurgi 64 % 2,5% årleg 2007 -2011

Helse Bergen

Ortopedi 60 % 1% årleg 2006 - 2011

Bløtdelskirurgi 54 % 2-3% årleg 2006 - 2011

Helse Fonna

Ortopedi 62 % 4% årleg 2009 - 2011

Bløtdelskirurgi 54 % 8% årleg 2009 - 2011

Helse Stavanger

Ortopedi 72 % 2-3% årleg 2008 - 2011

Bløtdelskirurig 65 % 4-5% årleg 2008 - 2011

* ØH andel for Ortopedisk avd, HUS er 73,8%

Kjelde: Helseføretaka

Auke i talet på kreft

Som det går fram av tabell 14 vil talet på kreftpasientar på Vestlandet auke med meir enn 30 % i perioden

fram til 2030. Sjølv om tabell 13 viser at den kirurgiske delen (det vil sei operasjonane) utgjer ein mindre

del av det totale forbruket av døgnplassar, er det vanskeleg å tenkje seg at kreftutviklinga ikkje vil føre til

eit betydeleg auka ressursbehov.

Politiske prioriteringar og lovnader

Politiske prioriteringar og lovnader, til dømes kreftgarantien, føringar om brystrekonstruksjon, auke i

overvektskirurgi, fører til behov for auka ressursar innan desse fagområda og prioriteringsvridningar. Til

dømes har talet på overvektsoperasjonar i Helse Vest auka frå ca 40 per år i 2002 til ca 700 per år i 2012.

Og denne auken vil sannsynlegvis halde fram med mindre det blir aksept for grunnleggande

prioriteringsdiskusjonar.

Dei kirurgiske faga er i stor grad styrte av teknologi og ny teknologi vil ikkje berre gi betre helsetenester men vil

og påverke indikasjonsstilling.

Utvikling av mini-invasive teknikkar gjer at ein kan gi tilbod til pasientar som i dag ikkje får tilbod (til

dømes minimalt invasiv klaffekirurgi - transkateter aortaventil-implantasjon TAVI).

Auka koordineringsbehov

Utviklinga innan dei fleste fagområda, mellom anna knytt til aukande grad av spesialisering, vil krevje

stadig større grad av teamorganisering. Dette gjeld både på tvers av fagområde, profesjonar og til dels

mellom helseføretaka.

Dagens flaskehalsproblematikk, spesielt i høve til avgrensa kapasitet på operasjonstover

Det eksisterer ein flaskehalsproblematikk i dag. Med det meiner prosjektgruppa at den interne

pasientflyten ikkje er optimal. Eller sagt på ein annan måte; dei ulike innsatsfaktorane som er nødvendige

for å unngå flaskehalsar (til dømes strykingar på operasjonstover, manglande overvaking og

intensivkapasitet) er ikkje tilpassa kvarandre. Dårleg pasientflyt er dårleg pasientbehandling.

47


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

9.3. Samhandlingsreforma og kirurgi

Erfaringane viser at samhandlingsreforma har virka inn på pasientforløpa. Kommunane har fått eit

betydeleg større ansvar for å ta i mot utskrivingsklare pasientar, og reforma vil kunne nyttast til betre

rehabilitering i kommunane med moglegheiter for kortare liggetid i sjukehus.

På sikt vil reforma truleg ha liten innverknad på sjølve den operative aktiviteten, og alders-og

befolkningsutviklinga tilseier at behovet for kirurgi vil auke. God behandling og effektive pasientforløp er

endå viktigare når pasientane ligg kort tid inne i sjukehuset. Spesialisthelsetenesta sine oppgåver må

tydeleggjerast, og kommunane sine moglegheiter for å ivareta postoperativ rehabilitering bør styrkast.

Kommunane skal utvikle eit kommunalt tilbod med døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp innan 1.1.2016,

då dette blir ei lovpålagt oppgåve. I alt skal det opprettast 100 øh-senger for 8-, 24- og 72 timars opphald i

regionen. Det er neppe realistisk at eit kommunalt ØH-tilbod vil redusere behovet for ØH-innleggingar

for kirurgi noko særleg fordi eit fleirtal av ØH-pasientane krev spesialistvurdering med tanke på operasjon

(vanlegast er mistanke om brotskader og «akutt abdomen», det vil sei akutte magesmerter). Ein del fleire

oppgåver som til dømes kontrollar etter operative inngrep skal overførast frå spesialisthelsetenesta til

kommunane.

9.4. Støttefunksjonar

I utgreiingsfasen er patologi og radiologi heilt vesentlege støttefunksjonar for den kirurgisk verksemda.

Kvart helseføretak må tilpasse desse til tenestene til behovet. Det er eit vedvarande problem at manglande

kapasitet for nokre av støttefunksjonane fører til fristbrot, og gjer det krevjande å oppfylle 20-

dagarsregelen. Også faglege retningslinjer tilrår operativ behandling innan ein viss frist. I regional plan for

patologi er det lagt til grunn at det skal vere patologiske tenester i kvart av føretaka. Det har vore

betydelege utfordringar knytt til oppbygging av dette tilbodet og Helse Vest kjøper framleis tenester hos

private leverendørar for å dekke behovet i regionen. Kirurgisk verksemd er avhengig av rask og god

service frå patologiske avdelingar og dette er ein føresetnad for å kunne fylle nye krav til mellom anna

ventetid.

Innan radiologiske tenester gjeld det same. Også innan dette området kjøper Helse Vest betydeleg volum

hos private leverendørar og aktiviteten aukar kvart år. Kirurgisk verksemd kan til tider vere avhengig av

kortare ventetid for supplerande undersøkingar. I tillegg kan ein oppleve eit dilemma når pasientar blir

tilvist til radiologisk avdeling fordi dei ikkje blir prioritert i tråd med eit heilskapleg behandlingsforløp.

Tilstrekkelege støttefunksjonar som intensiv- og anestesikapasitet, tilgjengelege operasjonsstover og –team

er òg kritiske faktorar for den kirurgiske verksemda. Behovet for intensivsenger vil auke, og i den grad det

er ubalanse mellom behov og tilgang på intensivsenger må dette rettast opp.

Prosjektgruppa vil særskilt peike på at det er eit ikkje nytta potensiale for effektivisering av

operasjonstovene ved å

ha respekt for starttidspunkt for operasjonane, spesielt om morgonen. Dette krev og at

sengepostane tek ansvar for den samla logistikken.

redusere skiftetid/byttetid vesentleg (målsetting maximum 30 min).

ha fleksible arbeids- eller skiftordningar som tillet utvida opningstider.

Gjennomgå kompetansebehova til støttepersonell på operasjonstovene (operasjonssjukepleiarar)

o Vurdering av kompetansebehov i samarbeid med høgskulane

o Starte forsøk i samarbeid med arbeidstakarorganisasjonane med tilpassa utdanning

I pkt. 9.2 er det peika på at auken i ø-hjelp vil kunne få konsekvensar for elektiv verksemd. Med avgrensa

operasjonskapasitet vil dette og få konsekvensar for ventetider for operasjon ved ø-hjelp. Dette ser vi

allereie til dømes ved situasjonen i Helse Bergen, der spesielt ortopediske pasientar må vente på akutte

operasjonar. Vidare må det peikast på at ventetid for operasjon av hoftebrudd i Helse Vest har gått opp

48


Ventetid i timar

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

dei siste åra jf. figur 3 (også nasjonalt er det registrert aukande ventetider). Dette er ikkje akseptabelt og

tener ikkje pasientane sine interesser. Kapasiteten må vere stor nok til å kunne tilby alle akutte pasientar

tidsrett behandling/operasjon. Det bør vurderast om ein som eit hjelpemiddel skal innføre felles faglege

retningslinjer for ventetider innan ø-hjelp for ortopedi i regionen.

Prosjektgruppa vil understreke alvoret i denne situasjonen som medfører at ein «tøyer» kirurgisk praksis og

som dermed kan ha konsekvensar for pasientane.

Figur 3 Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse Vest 29

30

25

Ventetid for hoftebrudd i Helse Vest

20

15

10

5

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

År

Kjelde: Nasjonalt Hoftebruddregister

9.5. Element for planlegging av ressursbehov

9.5.1. Hovudtilnærming

Betre yting (performance).

Helseføretaka må vurdere dette spørsmålet nøye. Noko er det nok å hente her, jf pkt 9.1.2, men

prosjektgruppa meiner likevel at potensialet for effektivisering er lite. Ein vil her mellom anna vise til

tabell 2 som viser at liggetida (median og mean) nå er så låg at ein vesentleg ytterlegare reduksjon i liggetid

og dermed frigjering av kapasitet, neppe er særleg realistisk. Med auken i talet på eldre (og dermed auke i

liggetid), og med auke i dagkirurgi (»lettare» pasientar) vil liggetida (og dermed ressursinnsatsen) mest

sannsynleg gå opp. I tillegg viser SINTEF analysen at Helse Vest pr i dag behandlar færre pasienter innan

kirurgi enn resten av landet. Dette gjeld alle føretaksområda med unntak av Helse Førde.

Tabell 2 viser at om lag 2/3 av pasientane innlagt ved ei kirurgisk eining vert operert (har ein kirurgisk

DRG). Det kan argumenterast for at denne delen må auke, og prosjektgruppa meiner at det er mogeleg i

noko grad. Det er likevel slik at for nokre sjukdomsgrupper, til dømes kreft, vil pasientane også ha behov

for ikkje-kirurgisk døgnbehandling. Vi veit og at mange av dei som vert innlagt med akutte magesmerter

vert behandla med observasjon og utskrivne utan opererasjon etter noko tid. Slik ikkje-kirurgisk

behandling gjeld også spesielt for ulike typar palliativ behandling.

Auka dagkirurgi. Helse Vest har eit potensiale for auke i dagkirurgi samanlikna med resten av landet. Det

er likevel ikkje slik at dagkirurgi kan erstatte behovet for døgnplassar, jf auken i ØH-innleggingar.

29

Følgande sjukehus er med i utvalet: Førde sentralsjukehus, Lærdal sjukehus, Nordfjordeid sjukehus, Haukeland universitetssjukehus, Voss

sjukehus, Odda sjukehus, Stord sjukehus, Haugesund sjukehus, Stavanger universitetssjukehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus

49


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

For å betre ressursbalansen mellom omsorgsnivåa og dermed auke tilgangen til vurdering og utgreiing må

den polikliniske kapasiteten for nye tilvisningar aukas med 50 % innan 2016. Det er fleire organisatoriske

tiltak som kan bidra til dette: redusere talet på kontrollar, fleire kontrollar lagt til fastlegane og større grad

av oppgåvegliding til frå legar til andre yrkesgrupper.

9.5.2. Oppsummering – faktorar som vil påverke ressursbehova

Auka ressursbehov

Konsekvensar av endra

alderssamansetning i befolkninga, til

dømes arthrose/degenerative lidingar og

osteoporose/frakturar. Gjeld særkilt

urologisk og ortopedisk kirurgi.

Kreftauke på vel 30 % fram mot 2030

(vil variere mellom dei ulike

spesialitetane)

Teknologidriven utvikling (sjå over)

Subspesialisering/fragmentering

Indikasjonsgliding, utviding av

indikasjonane for operativ behandling

Minimalisering –

o auka kompleksitet

o minimalisering gjev grunnlag

for å tilby pasientar behandling

som i dag ikkje kan gjevast

(TAVI)

Politiske garantiar, lovnader (sjå over)

og rettigheitsfesting

Manglande prioritering på overordna

nivå

Redusert ressursbehov

Auke i dagkirurgien

Redusert liggetid for nokre

operasjonar/»fast trackprinsippet»;liggetida

i Helse Vest ligg ca.

10% over det nasjonale gjennomsnittet

Redusere flaskehalsproblematikk

Betre organisering; til dømes

mottaksklinikk; om lag 25 % av ØHinnleggingar

innan bløtdelskirurgien

treng kirurgisk behandling

Betre rehabilitering i kommunane (fleire

føretak ser resultat av dette allereie)

Medikament som erstattar operasjonar;

til dømes innan

revmatologi/revmakirurgi. (potensialet i

eit 10-20 års perspektiv er etter all

sannsynlegheit svært lite)

I tillegg vil prosjektgruppa peike på

o Fleire personar må til for å levere same teneste (teamorganisering)

o Arbeidstidsordningar

o Lengre utdanningsløp mellom anna fordi yngre generasjonar prioriterer balanse mellom jobb og

familieliv høgare enn før – meir tid i permisjonar ved svangerskap og fødsel

o Subspesialisering/fragmentering

o Forsterka krav til robuste fagmiljø, krav om å få bort vikarstafettar

9.6. Kapasitet - regionale funksjonar

Helseføretaka i regionen skal i størst mogleg grad gje pasientane eit lokalt tilbod i eige føretak. Ein del

funksjonar er likevel regionalisert (nokre er nasjonalisert). Dette inneber både tilvisings- og mottaksplikt.

Mindre føretak er avhengige av god logistikk og kapasitet ved mottakande sjukehus når dei tilviser

pasientar, for å sikre gode pasientforløp og for å unngå brot på nasjonale føringar, inkl ventetider.

Dei mindre sjukehusa opplever at det tar for lang tid når pasientar blir tilvist til Helse Bergen, og at

behandlinga der blir opplevd som ein flaskehals. Stadig fleire pasientar vil få eit behandlingsforløp som

50


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

omfattar fleire sjukehus og som går over føretaksgrenser. Gode samarbeidsrutiner og tilstrekkeleg

kapasitet i alle ledd blir sentralt for å sikre gode forløp på same måte som internt i sjukehusa. Helse

Bergen som regionsjukehus har eit sjølvstendig ansvar for å ha tilstrekkeleg kapasitet.

9.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar

Som eit supplement til eigne tenester kjøper Helse Vest kirurgiske inngrep frå private kommersielle

aktørar. Dette blir gjort innan fagområde der det er særskilte utfordringar med ventetider. Tabell 10 viser

oversikt over kva type inngrep som blei kjøpt hos private sjukehus i regionen i 2011.

Aktiviteten i tabellen utgjer 3104 DRG-poeng til ein samla kostnad av ca. kr 66 millionar (inkludert

kostnader til utgreiing når utgreiing ikkje fører til operasjon). Tala omfattar òg aktivitet knytt til ordninga

«raskare tilbake».

51


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Tabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011

Aktivitet (episodar) hos private sykehus med avtale med Helse Vest 2011 fordelt på

opptaksområde

Opptaksområde Fagområde

Episodar

Helse Førde

Sjukdommar i sirkulasjonsorgana 45

Sjukdommar i fordøyelsesorgana 9

Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 327

Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 37

Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 3

Sjukdommar i bryst 10

Totalt for opptaksområde Helse Førde 431

Helse Bergen

Sjukdommar i sirkulasjonsorgana 363

Sjukdommar i fordøyelsesorgana 131

Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 2860

Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 295

Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 38

Sjukdommar i bryst 130

Kategorier utenom hoveddiagnose 1

Totalt for opptaksområde Helse Bergen 3818

Helse Fonna

Sjukdommar i sirkulasjonsorgana 13

Sjukdommar i fordøyelsesorgana 3

Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 183

Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 59

Nyre og urinveissjukdommar 90

Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 212

Sjukdommar i bryst 19

Totalt for opptaksområde Helse Fonna 579

Helse Stavanger

Sjukdommar i sirkulasjonsorgana 70

Sjukdommar i fordøyelsesorgana 8

Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 681

Sjukdommar i hud og underhud 1

Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 54

Nyre og urinveissjukdommar 2

Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 203

Sjukdommar i bryst 21

Totalt for opptaksområde Helse Stavanger 1040

Samla for heile regionen

Kjelde: Helse Vest RHF

5868

Tabell 10 viser at for alle føretaksområda er det innan ortopedi det blir kjøpt flest tenester hos private

sjukehus. Bergensområdet skil seg ut med 2860 episodar. Dette kan forklarast både med

befolkningsgrunnlaget, og er eit resultat av anbodskonkurransen som avgjer kor omfattande avtalane blir i

kvart område.

52


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Gjennom ordninga med fritt sjukehusval har pasientane i Helse Vest også rett til å nytte avtalar som andre

regionar har med private aktørar. Tabell 11 viser denne aktiviteten for 2011. Omfanget av denne

aktiviteten er ikkje stor. Feiringklinikken skil seg ut, og det er pasientar frå Helse Førde sitt opptaksområde

som i størst grad nyttar Feiringklinikken.

Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011

Aktivitet (episodar) hos private sjukehus i ander regionar i 2011 fordelt på opptaksområde

Stavanger HF Fonna HF Bergen HF Førde HF

Antall Sum Antall Sum Antall Sum Antall Sum

opphold DRG opphold DRG opphold DRG opphold DRG

Medi 3, Ålesund 1 0,3 2 0,6 38 15,2

Rosenborg Sportsklinikk 1 0,3 1 0,3 1 0,3

Feiringklinikken 49 179,8 63 111,7 68 120,4 203 376,4

Aleris Trondheim 1 0,3 2 0,8

Norsk diabetikersenter 1 0,0 1 0,0 2 0,1

Aleris sykehuset Oslo 29 26,7 8 8,7 13 6,2 4 1,4

Friskvernklinikken 34 1,3

Drammen private sykehus 5 7,5 3 5,1 4 1,6 3 3,3

Sørlandsparken 25 9,7 10 4,9 5 2,3

Klinikk Stokkan, Trondheim 3 1,1 1 0,3

Teresklinikken 1 0,3

Aleris Tromsø 1 0,3

Totalt 116 226,0 86 131,0 130 133,7 251 396,7

Kjelde: http://helsedirektoratet.no/finansiering/isf/aktivitetsutvikling/Sider/isf-kuben.aspx

Det er ei rekke utfordringar knytt til kjøp av kirurgiske tenester hos private aktørar. Til dømes i høve til å

sikre mest mogleg lik prioritering og indikasjonsstilling. I nokre tilfelle kan det òg påverke

utdanningssituasjonen i føretaka dersom for mange av dei lettare inngrepa blir flytta ut av sjukehusa.

Anbod må ta omsyn til utdanningsbehov for LIS, balanse mellom komplikasjonskirurgi, komplisert

kirurgi, sjukelege pasientar og enkel kirurgi i helseføretaka.

For å unngå lange ventetider og fristbrot bør Helse Vest også i framtida nytte private aktørar innan

område der føretaka sjølve har kapasitetsutfordringar. Grunnlag for framtidige anbod bør utarbeidast i

nært samarbeid med helseføretaka og vidare sikre at det blir stilt krav til private leverendørar på lik linje

med sjukehusa knytt til prioritering og indikasjonsstilling. Innan fleire fagområde har ein røynsle for at dei

private aktørane «skummar fløyten» og vèl normalvektige pasientar utan komorbiditet - som er fysisk

rørslege og har relativt enkle problem. Eitt døme på dette er pasientar med åreknutar, der private aktørar

kun tek primæroperasjonar og ikkje reoperasjonar. Dersom dei private kommersielle aktørane tek dei

enklaste operasjonane blir prosentdelen tunge operasjonar høvesvis større i dei offentlege og private

ideelle avdelingane.

Helse Vest har 140 avtaler med legespesialistar (avtalespesialistar) i regionen. For dei fagområda som

mandatet omfattar gjeld dette ein generell kirurg og ein urolog i Bergen. Det er ein urolog i Haugesund

som også har kirurgiavtale. I tillegg er det oppretta ein ny urologheimel i Stavanger frå oktober 2012.

Avtalespesialistane er ein viktig del av spesialisthelsetenesta i regionen, ikkje minst i samband med

utgreiing for vidare behandling i sjukehusa. Det blir derfor viktig med nært samarbeid mellom sjukehusa

og avtalespesialistane for å sikre gode pasientforløp. Koordinering av tilvisningane og lik praksis knytt til

desse vil kunne bidra til dette.

9.8. Særskilde ressursutfordringar

Prosjektgruppa er blitt orientert om metodikken for innkjøp i regionen og ser at denne kan bidra til

ryddige og føreseielege prosessar. Samstundes er det viktig å sikre handlingsrom og fleksibilitet.

53


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Prosjektgruppa ser ikkje behov for store utstyrsinvesteringar framover som vil krevje større regionale

prosjekt. Framtidige investeringar må sjåast i lys av investeringsregimet i det enkelte føretak.

Prosjektgruppa vil likevel peike på at ein allereie nå må starte arbeidet med å få på plass eit «Skill center» (jf

pkt 6.1) i regionen for styrke spesialistutdanninga og å sikre at kompetansen vert halden ved like. Eit slikt

senter vil krevje større investeringar og må sjåast i eit regionalt perspektiv, kanskje og i eit nasjonalt.

Prosjektgruppa sine tilrådingar knytt til kapittel 9:

Kvart fagområde må starte med å gå gjennom den polikliniske verksemda med tanke på betre balanse

mellom gruppa «nytilviste» og kontrollar. Høvetalet (andel eller fordeling) må brukast for

styringsformål.

Det må gjerast tiltak for å auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikken (presis

oppstartstidspunkt ved operasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» pr

operasjonsstove)

Dagkirurgien i Helse Vest må aukast – målsetjinga må vere 20 % opp frå dagens nivå i løpet av fem år

Poliklinisk kapasitet for nye tilvisningar må aukast med 50 % innan 2016

10. Kreftkirurgien i Helse Vest

10.1. Nasjonal og regional status

Det er utarbeidd Nasjonal strategi for kreftområdet for perioden 2006 til 2011. Planen inneheld ei grundig

utgreiing av kreft som nasjonalt problem, dei samfunnsmessige konsekvensane av kreft, utviklinga i

kreftførekomst og behandling, og den gir oversikt over nåverande organisering av kreftomsorga. Som ei

oppfølging av denne planen er det utarbeidd eit nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for

lindrande behandling. Det er også utarbeidd nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for ei rekke

andre fagområde innan kreftomsorga; til dømes testikkelkreft, tarmkreft, magekreft og brystkreft, men det

er framleis mange kreftformer som ikkje er omfatta av nasjonale handlingsprogram.

I tillegg til mål og tiltak gitt gjennom oppdragsdokumenta (jfr pkt 2.1.) bygger gjeldande organisering av

kreftkirurgien i Helse Vest i all hovudsak på følgande:

Regional helseplan 2001 – 2004 Helseregion Vest

Regional kreftplan 2005 – 2010

Styresak 91/06 - Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest – revidert vedtak

Styresak 47/08 - Oppfølging av regional kreftplan – funksjonsfordeling innan tre avgrensa

område

Regjeringa skal legga fram ein ny nasjonal kreftstrategi i løpet av 2012. Det er særleg tre område som er

trekt fram som viktige: Betre informasjon og kontinuitet i utgreiingsfasen, tilrettelegging for raskare

diagnostisering, og overvaking og behandling av komplikasjonar og seineffektar som kan oppstå i

sjukdomsforløpet.

54


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

10.2. Kvalitetskrav for kreftbehandling

Statens helsetilsyn gjorde i 2010 ei risikoanalyse av norsk kreftbehandling 30 der 16 uønska

hendingar/tilhøve i norsk kreftbehandling vart identifisert. Dei viktigaste risikoområda som vart påvist er

a) Forseinkingar i diagnostikk på ulike område – både i kommunehelsetenesta og

spesialisthelsetenesta; ventetid på utgreiing og prøvesvar

b) Svikt i informasjonsflyten mellom dei ulike aktørane.

c) Svikt i kontinuiteten: for mange aktørar som er involvert og for dårleg flyt i behandlingsforløpet

mellom aktørane

d) Komplikasjonsovervaking: manglande nasjonal oversikt og monitorering av alvorlege

komplikasjonar

e) Svikt i kirurgisk behandling – både initialbehandling og komplikasjonar; og nokre av helseføretaka

har for lite volum, noko som kan gje sviktande kvalitet og behandlingsresultat.

I september 2012 sende helsetilsynet ut rapporten «Risikobildet av norsk kreftbehandling – oppfølgende

undersøkelse våren 2012». Denne kom på bakgrunn av at Statens helsetilsyn våren 2012 gjennomførte ei

evaluering for å sjå korleis den første rapporten er blitt følgt opp av føretaka. Metoden som vart brukt var

å gå gjennom Oppdragsdokumenta og dei årlege meldingane for å sjå om rapporten hadde ført til

konkrete oppdrag eller tiltak hos dei regionale helseføretaka.

Evalueringa viser at Helse Vest til dels har brukt rapporten aktivt ut i helseføretaka. Men den bør i større

grad ligge til grunn for forbetring og fokus på dei risikoområda som er gjort greie for, og det må

rapporterast tilbake til Helse- og omsorgsdepartementet om tiltak og resultat i årleg melding.

Prosjektgruppa vil understreke at føretaka klart har forbetringsområde, men sjølv om rapporteringa er

mangelfull kan ein ikkje trekkje den konklusjon at det ikkje er sett i verk tiltak.

10.2.1. Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest

Prosjektgruppa har arbeidd med kvalitetskrav som skal gjelde ved behandling av pasientar med kreft, og

premissar for funksjonsfordeling for kreftkirurgien i Helse Vest. Prosjektgruppa vil tilrå at:














Pasientane skal bli behandla i berekraftige fagmiljø

Det skal vere tverrfagleg samarbeid og felles fagleg plattform

Multidisiplinære/tverrfaglege team (MDT) - m.a. onkologi, patologi, radiologi og kirurgi skal gjera

vurderingar og ta avgjerder i forhold til utgreiing og behandling av enkeltpasientar

MDT må etablerast ved sjukehus som gir kreftbehandling.

Det skal gjevast individuell behandling og utarbeidast behandlingsplan

Kvalitet og pasientsikkerheit skal ivaretakast

Det skal gjerast volumvurderingar

Register bør i større grad bli brukt aktivt; både til kvalitetsforbetring, legge til rette for openheit og

innsyn og må inkludere alle kirurgiske verksemder, også dei private. Register bør også kunne måle

funksjon og livskvalitet.

Kompetansehevande og kompenserande tiltak

Forsking, kompetanse og infrastruktur skal ivaretakast

Det må haldast jamnlege fagmøte for felles vurdering og avgjerd om behandlingsplan på tvers av

føretak

Følge nasjonale retningslinjer for utgreiing og kirurgisk kreftbehandling.

Følge vedtak i styrande organ:

30 http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2010/helsetilsynetrapport4_2010.pdf

55


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017


o Ulike styrevedtak i HV vedr kreftkirurgi

o Helsedirektoratet sine retningslinjer (i samarbeid med Norsk gastrointestinal cancer

gruppe og Norsk bryst cancer gruppe)

o Retningslinjer for behandling av colorectal cancer, øsofagus kreft og ventrikkel kreft frå

2010/2011

o Retningslinjer for pancreas cancer (er under utarbeiding)

Helsedirektoratet sine retningslinjer /Norsk urologisk cancer gruppe

o Oppdaterte retningslinjer er under utarbeiding (nyrekreft, prostatakreft)

Dei andre RHFa har lagt vekt på tilsvarande kvalitets- og volumkrav i sine regionale kirurgi/kreftplanar.

Sjå også tabell 17 om funksjonsfordeling i alle regionane.

10.2.2. Behandlingsvolum

Det er brei fagleg semje om at det er samanheng mellom volum og kvalitet på behandlinga.

Behandlingsvolum er å forstå som det årleg talet pasientar som vert opererte ved eit sjukehus eller ei

eining og forstått slik at det er talet på potensielt kurative operasjonar som skal leggast til grunn for

diskusjonar om oppgåvdeling og volum (sjå tabell 16). Kvaliteten vert definert ut frå til dømes omfanget

av komplikasjonar (skader) som følge av operasjonar og tilbakefall, eller ved kor mange som overlever

eller blir friske av sin sjukdom.

Forståing og aksept av samanhengen mellom volum og kvalitet nasjonalt og internasjonalt har gitt

tydelegare føringar i oppdragsdokument og nasjonale retningslinjer.

Volum er ein «surrogatmarkør» for kvalitet i påvente av noko som er betre, og er viktig for å:




sikre robuste miljø – dette inkluderer stort nok volum for å vedlikehalde kompetanse

utdanne framtidige spesialistar

kunne måle resultat

Kva som er ei absolutt, nedre grense for eit behandlingsvolum er ikkje eintydig definert og dokumentert.

Volumtersklane vil variere frå kreftoperasjon til kreftoperasjon; teknisk krevjande operasjonar vil ha lågare

tersklar enn «enklare» kreftoperasjonar. Eit høgt tal pasientar i ei behandlingseining gir heller ikkje

automatisk høgt volum per behandlar. Eit anna forhold er om det skal setjast same volumkrav til alle

prosedyrar og inngrep, eller om det skal vere ulike krav til dei ulike diagnosar. Kvaliteten er også avhengig

av at opplæring og undervisning vert gjort på rett måte og under kompetent rettleiing. Korleis det samla

behandlingstilbodet er organisert og bygt opp og korleis den samla, tverrfaglege kompetansen ved

behandlingseininga/sjukehuset er, har også mykje å seia for kvaliteten.

Pasient- og brukarorganisasjonar; til dømes Kreftforeininga, prioriterer også behandlingskvalitet framfor

nærleik til sjukehuset eller behandlingstilbodet.

10.2.3. Betre organisering av poliklinikkane

Det er behov for å betre logistikken knytt til diagnostisering, utgreiing og oppstart av behandling. God

logistikk med rask og effektiv vurdering av søknad, tilbakemelding til pasient og tilvisande instans må

betrast og kvalitetssikrast for å spare tid. Dette er og ein særskild grunn for å auke kapasiteten for nytilviste

til poliklinikkane jf. kapittel 5.

10.2.4. Kreftkoordinatorar

I oppdragsdokumentet for 2012 er det eit definert mål at pasientar som blir sende vidare med mistanke

om kreft, skal få utnemnt ein eigen kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får

56


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

nødvendig informasjon om kva som skjer; rettar og ventetider. Denne kontaktpersonen bør ha ei aktiv

rolle i å koordinere forløpet for pasienten.

10.2.5. Politiske garantiar og lovnader – prioriteringar og etiske

dilemma

Det vert i aukande grad gitt behandlingsgarantiar i helsevesenet, noko som fører til betydeleg press på at

forløp skal gå fort. Garantiane kan vere nyttige og føre til at det blir tatt nødvendige grep om forløp som

ikkje er optimale, men dei kan også gi uheldige effektar. Pasientane vert gjerne ikkje tilvist med kreft som

diagnose. Mange er tilviste på grunn av symptom der utgreiinga viser kreft. Eit for sterkt fokus på rask

behandling kan til dømes føra til at pasientar ikkje får tilstrekkeleg tid til å tenke gjennom

behandlingsalternativ og gjera gode val for si eiga helse. Garantiar gir forventning om rask handling som

ikkje alltid er medisinsk grunna, og som i verste fall er utenleg for pasientane, og som også

spesialisthelsetenesta kan ha vanskeleg for å innfri.

Erfaringar frå Danmark viser at ordninga med maksimale ventetider for kreftbehandling har vore svært

utfordrande. Men mange pasientar ventar for lenge, derfor er denne ordninga viktig sjølv om det er

vanskeleg å få til. Ein føresetnad er at alle er lojale til systemet slik at ein til dømes ikkje får for mange

generelle tilvisingar.

10.2.6. Ventetider knytt til 20- dagars regelen

Stadig fleire pasientar overlever kreft, og Noreg har gode resultat innan kreftbehandling. Det er likevel eit

behov for å betre tilbodet slik at ventetida for utgreiing og behandling skal bli kortast mogleg.

Regjeringa har bestemt at tilvisingar bør vere vurdert innan 5 yrkesdagar, utgreiing bør vere påbyrja innan

10 yrkesdagar og første behandling starta innan 20 yrkesdagar. Målet er at krava til forløpstider skal vere

oppfylt for 80 prosent av kreftpasientane.

Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling – tjukktarmskreft, lungekreft og

brystkreft

Tid fra tilvising til første behandling for tjukktarmskreft

Del (%) pasientar behandla innan 20 Median tid til behandling.

1. tert. 2012

virkedagar

(virkedagar)

Helse Vest RHF 45,8 23

Landet 57,4 18

Tid fra tilvising til første behandling for lungekreft

1. tert. 2012

Del (%) pasientar behandla innan 20

virkedagar

Median tid til behandling.

(virkedagar)

Helse Vest RHF 47,8 22

Landet 38,4 27

Tid fra tilvising til første behandling for brystkreft

Del (%) pasientar behandla innan 20 Median tid til behandling.

1. tert. 2012

virkedagar

(virkedagar)

Helse Vest RHF 64,9 17

Landet 66,1 16

Kjelde: Helsedirektoratet

Tabell 12 viser at det framleis er eit stykke att før ein har nådd måla for ventetider i Helse Vest, sjølv om

tala kan vere påverka av at det er ein del utfordringar knytt til registerring av tidsforløp. Tala i tabell 12 er

er rapportert til helsedirektoratet, men det er viktig å legge til at det er betydelege utfordringar med å

registrere desse tala riktig. Føretaka meinar såleis at tala ikkje gir eit rett bilete av situasjonen. Det pågår

57


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

løpande arbeid for å betre registreringa og legge til rette for dette. Dei regionale helseføretaka har også

dialog med Helsedirektoratet om kvaliteten på tala på grunn av utfordringana med registreringa.

10.3. Kirurgien si rolle i kreftbehandlinga

Kirurgi er den viktigaste behandlinga for kreftpasientar og 80 % av pasientane som vert kurerte har fått

utført kirurgisk behandling 31 . For pasientar som lever med kreft er og den palliative kirurgien viktig (jf.

kap.10.5).

Oversikta i tabell 13 viser at opphald (episodar) ved sjukehusa der kirurgi inngår som ein del av opphaldet,

er ein relativt liten del av den samla kreftbehandlinga på sjukehusa. Det er og stor aktivitet knytt til andre

konsultasjonar/innleggingar. Av totalt tal på døgnbehandling er det ein relativt liten del som er knytt til

kirurgiske inngrep, i snitt 37 %.

Tabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse Vest 2011

Alle helseføretak i Helse Vest 2011

Episodar med

operasjon (døgn,

dag, polkl.)

Total tal episodar

Diagnosegruppe

(døgn,dag polikl.)

C00 - C14 Leppe, munnhule, svelg 1679 158 1521 39 %

C15 - C17 Fordøyelsesorgan 2255 243 2012 35 %

C18 Ondarta svulst i tjukktarm 4041 489 3552 56 %

C19-C26 Fordøyelsesorgan 5198 535 4663 43 %

C30 - C39, C74-C76, C80 Åndedrettsorgan 6825 418 6407 23 %

C40-C41 Ondarta svulstar i knoklar og leddbrusk 489 25 464 18 %

C43 - 44 Malignt melanom, svulstar i hud 5830 3144 2686 58 %

C45 - C49 Mesotel, bløtvev 1089 68 1021 25 %

C50 Ondarta svulst i bryst (mamma) 8705 663 8042 71 %

C51 - C58 Kvinnelege kjønnsorgan 3169 467 2702 57 %

C60 - C63 Mannlege kjønnsorgan 8861 689 8172 45 %

C64 - C68 Urinveier 5377 934 4443 66 %

C69 - C72, D42 - D43 Ondarta svulstar i øye, hjerne og andre deler av

sentralnervesystemet 2558 140 2418 23 %

C73 Ondarta svulst i skjoldbruskkj 246 33 213 43 %

C77 - 80 Ufullst. Usepsif./metastaser 6459 729 5730 30 %

C81 - C90 Lymfom, hemat. Vev 6470 155 6315 11 %

C91-C95,D45-D47 Leukemi 6952 40 6912 4 %

Totalt 76203 8930 67273 37 %

Kjelde: Helse Vest IKT

Alle sjukehusa vil ha ei viktig rolle i kreftbehandlinga framover, uavhengig av funksjonsfordeling av den

operative kreftbehandlinga. Det «truer» ikkje sjukehusa ved å ta vekk lågvolumoperasjonar fordi

kreftbehandling er langt meir enn operasjonane, til dømes preoperativ vurdering og postoperativ

behandling og oppfølging. Dette kan likevel bety noko for eit spesifikt fagmiljø på eit lite sjukehus.

I ei vurdering av operasjonsbelastninga er det grunn til å peike på følgande:

Episodar utan

operasjon (døgn,

dag, polkl.)

Dei tre fasane med utgreiing, behandling og oppfølging vil ha ulik vekt i form av ressursbehov.

Relativ del

opersjonar

døgnbehandling

Ressursomgrepet er i denne samanheng meir enn kostnader ved sjølve operasjonen, og viser den totale

belastninga kreftbehandling gir i det enkelte føretak. Ressursdiskusjonen kan derfor ikkje avgrensast til

enkeltoperasjonar, men må omfatte den samla kreftbehandlinga. Det finst mange opphald av ulike slag

som ikkje har kirurgi knytt til seg og som krev ressursar, og det kan òg vere kirurgar som deltar i utgreiing

og oppfølging.

31 NOU 1997/20

58


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

10.4. Kreftbiletet mot 2020-2030

10.4.1. Framskrivingstal frå Kreftregisteret

Talet på nye tilfelle per år med framskriving frå Kreftregistert (tabell 14) er ei rein demografisk

framskriving for Helse Vest-området. Endringar i risiko for dei ulike kreftformene vert ikkje fanga opp

her. Det vil skje ei betydeleg auke i tal kreft-tilfelle på Vestlandet fram mot 2030 – vel 30 % - noko som

gir eit uttrykk for dei pasientvoluma som må handterast, men ikkje nødvendigvis uttrykk for kor mange

som treng kirurgi. Det er svært vanskeleg å seie noko om behovet for kirurgisk kreftbehandling i 2030.

Dagens tenking og praksis er lite eigna til å dimensjonere kreftbehandlinga i 2030.

Tabell 14: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla,

(alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretak

Observerte (gj.sn. For 2005-2009) og framskrevne (2020 og 2030) alle krefttilfelle fordelt på helseføretaksområde

Helse Stavanger Helse Fonna Helse Bergen Helse Førde Helse Vest

2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030

1562 2122 2762 964 1225 1494 2102 2672 3319 656 787 915 5284 6807 8490

Kjelde: Kreftregisteret

Det som er lågvolum i dag vil også vere lågvolum i 2030 (sjå tabell 15). Det er ikkje haldepunkt for at dei

kreftbehandlingsformene som er høgvolum-volum-oppgåver i dag vil reduserast i framtida, vi må forvente ein

auke av desse krefttypane.

Incidensen kan gå ned, men befolkninga blir eldre og behovet vil truleg auke signifikant. Kirurgi er den

viktigaste behandlingsforma for å lækje det store talet på pasientar med solide tumores

(NOU 1997:20).

Kravet for å drive med kreftkirurgi har ein del viktige føresetnader, til dømes tilgang til å gjere frysesnitt.

Metastasekirurgi, det vil sei kirurgi for isolert spreiing av kreft, aukar også fordi vi lever lenger med kreft.

Ved auke i kreftkirurgien vil det også bli auka press på den andre kirurgien.

Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest for utvalde

diagnosegrupper, fordelt på helseføretak

Observerte (gj.sn. For 2005-2009) og framskrevne (2020 og 2030) utvalde krefttilfelle fordelt på helseføretaksområde

Helse Stavanger Helse Fonna Helse Bergen Helse Førde Helse Vest

Diagnose ICD-10: 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030

Fordøyelsesorgan (C15-C17) 45 61 82 31 39 49 73 93 119 21 28 33 172 222 282

Ondartet svulst tykktarm (C18) 138 185 250 96 122 154 221 280 353 63 74 89 519 661 846

Førdøyelsesorgan (C19-C26) 131 176 233 83 105 130 194 246 309 62 74 86 469 601 758

Malignt melanom, svulster hud

(C43-C44) 216 288 380 100 124 155 211 263 333 46 53 64 573 729 931

Ondartet svulst i bryst

(mamma) (C-50) 161 206 246 88 101 114 214 255 296 56 62 67 519 624 722

Kvinnelige kjønnsorgan

(C51-C58) 93 121 147 52 62 71 123 149 174 29 33 36 297 364 428

Mannlige kjønnsorgan

(C60-C63) 261 409 546 183 249 309 315 427 542 150 192 227 929 1277 1624

Urinveier (C64-C68) 104 144 192 69 90 113 160 208 269 45 55 67 379 497 643

Kjelde: Kreftregisteret

Fullstendig tabell følger i vedlegg 7.

10.4.2. Betydninga av kirurgi

Det er ikkje alle pasientar som får diagnostisert kreft som kan opererast. Hos nokre er kreftsjukdomen

komen for langt og har spreidd seg. Andre kan ikkje opererast av andre grunnar, til dømes høg alder

59


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

kombinert med dårleg allmentilstand som ikkje tillet stor og omfattande kirurgi. Tabell 16 viser kor stor

del av pasientane med kreft i mage-tarm systemet som gjennomgår potensielt kurativ behandling, og er her

tatt med som eit døme. Det er viktig å sjå framskrivingstala for kreft i lys av dette. For nokre diagnosar –

også lågvolum - er reseksjonsraten ned mot 15-20 %.

Tabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse Vest

Gastroenterologisk kirurgi med "kurativ intensjon" i Helse Vest

ICF-10

Lokalisasjon

Talet på nye i Noreg

K+M=total

Talet på nye i

Helse Vest

Reskesjonsrate

tal

"resektable"i

Helse Vest

C15 Øsofagus kreft 54+145 = 199 37 30 % 12

C16 Ventrikkel kreft 218+300 = 518 113 50 % 56

C18 Tykktarm kreft 1265+1098 = 2363 519 70 % 365

C19-21 Endetarm kreft 549+676 = 1225 273 75 % 205

C22 Lever- og intrahep. galleveier 55+91 = 146 28 20%* 6

C23-24 Galleblære og uspes. galleveier 78+67 = 145 28 20%** 6

C25 Pankreas kreft 347+330 = 677 128 15 % 20

*Reseksjonsraten i vanlig forstand er usikker, kanskje høyere –for eksempel vurderes pas. med HCC for prim Tx

(som foregår ved OUS-RH)

** Denne gruppen er også heterogen ( inneholder bl.a. ”tilfeldig oppdaget galleblære ca.” i rel. til lap. kolecystectomi) , -

vanskelig å si noe sikkert om reseksjonsraten, som kan være høyere.

Det er gruppa som kan gjennomgå potensiell kurativ kirurgi (kolonna «tal resektable i Helse Vest» i tabell

16) som er grunnlaget for vurderingane om oppgåvefordeling og operasjonsvolum. Det er også ulike

ferdigheitskrav til dei ulike kreftoperasjonane avhengig av kreftlokalisasjon.

10.5. Den palliative kirurgien

Palliativ kirurgi blir definert som alle former for intervensjon der siktemålet først og fremst er

å lindre symptom, eventuelt førebygge symptom/problem, og dermed bidra til ein best mogleg livskvalitet

for pasientar med uhelbredeleg kreftsjukdom. I nokre tilfelle vil også overlevinga betrast 32 .

Det er auka overlevingsrate for fleire krefttypar, mellom anna basert på betra diagnostikk og nye

behandlingsmetodar, inkludert nye eller meir raffinerte operative teknikkar. Som eit resultat av dette blir

kreftsjukdomen for mange pasientar i større grad enn før ein kronisk sjukdom som ein lever med i mange

år. Eit aukande tal pasientar vil leva med symptom frå sin kreftsjukdom eller komplikasjonar og

konsekvensar etter gjennomgått behandling, og nokre av desse vil ha behov for ulike former for palliativ

kirurgi. Seinfølgene av til dømes å leve med kreft, slik som stomi, kateter, lymfødem etter

kreftoperasjonar og ikkje minst utmattingssyndromet som følger av å gjennomgå langvarig

cellegiftbehandling, vil få større fokus i den nye nasjonale kreftstrategien som regjeringa legg fram i 2012.

Det vart utarbeidd ein regional fagrapport om palliativ kirurgi i Helse Vest i 2007 jf. pkt. 3.3. Etter at

denne vart utgitt har det kome nasjonale retningslinjer for palliasjon (sist revidert i 2010). Det finst ikkje

oversikt over volumet av palliativ kreftkirurgi fordi den medisinske kodinga (Z 51- koden) er mangelfull

og usikker. Det må setjast i verk tiltak i føretaka slik at den koden blir nytta. Det vitskaplege grunnlaget for

palliativ kirurgi, det vil sei kva effekt kirurgien har, er svakt. Innafor Helse Vest-sjukehusa er palliativ

intervensjon, kirurgi og behandling litt ulikt organisert.

Det er to konkrete utfordringar i helseregionen:

32 SMM-rapport. Bruk av palliativ kirurgi i behandling av kreftpasientar. Oslo 2003.

60


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017



Dei nasjonale retningslinjene må bli implementert i sjukehusa på ein betre måte

Fagmiljøa må skolere seg i /bli skolert i valide instrument for å måle pasientopplevd

behandlingskvalitet. Pasientnær forsking må initierast. Her bør det byggast opp samarbeid mellom

organisasjonar og institusjonar; det kan bli eit eige lite fag innan kreftforskinga med eit stort

potensiale.

Innan ortopedisk kirurgi er det eit estimert behov for omlag 50 rygginngrep og 100 ekstremitetsinngrep i

landet per år for pasientar med spreiing av kreftsjukdom til skjelettet. HUS har gjort rundt 25 rygginngrep

i året – dette har vore stabilt frå 2008 - men vesentleg meir enn estimert i 2003 33 . Grunnen er at pasientane

lever lenger. Dei fleste inngrep blir gjort på frakturar gjennom metastasar, og vil derfor ikkje komme fram

gjennom kodeverket. Det gjeld mest lårbeins -og hoftebròt pluss overarmsfrakturar. Det vert nytta

standard behandlingsmetode for ekstremitetsinngrepa, og desse kan gjerast på alle sjukehus som har

kompetanse til dette. Vanlegvis blir det gitt strålebehandling etter kirurgi. Det føreligg ikkje oversikt over

tal på strålebehandling i forhold til kirurgi, men det er sannsynleg at denne delen av kirurgien vil auke.

Det kjem nye medisinar som skal forlenge livet ved metastaser, men det er usikkert korleis dette vil virke

inn på behovet for kirurgi. Dette behovet vil mest truleg auke dersom pasientane lever lenger. Kirurgien

må koplast til avdelingar som utfører strålebehandling der dette er aktuelt for pasienten.

10.5.1. Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionar

Helse Sør-Øst 34 , og Helse-Midt Noreg 35 har ny funksjonsfordeling innan kreftkirurgien, eller har nyleg

oppdatert sine planar. Helse Midt-Noreg sin plan er ikkje endeleg vedtatt (november 2012), og det pågår

ei drøfting av funksjonsfordelinga. Helse Nord skal utarbeide ny kreftplan i 2012 der gjeldande

funksjonsfordeling vil bli vurdert. Per i dag er lågvolumkirurgien for kreft i Helse Nord samla ved

Universitetssjukehuset Nord-Norge (UNN).

Felles for alle dei tre andre regionale helseføretaka er sterk grad av sentralisering av kreftkirurgien, basert

på at gitte kvalitets- og robustheitskrav, inkludert vurderingar av tilstrekkeleg volum pasientar skal vere

oppfylt for dei sjukehus eller einingar som skal operere kreft.

Tabell 17 viser funksjonsfordeling av kreftkirurgi i alle regionar med oversikt over folketal og kor mange

stader dei ulike behandlingane vert utført.

33 Kjelde Senter for medisinsk metodevurdering 2003

34 http://www.helse-sorost.no/omoss/styret/Documents/Styremøter/2010/16.%20desember/085-2010%20Saksframlegg%20-

%20Funksjonsfordleing%20av%20kreftbehandling%20i%20HSØ.pdf

35 https://ekstranett.helse-midt.no/1001/Sakspapirer/Protokoll%20styremøte%20200612.pdf

61


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Tabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionar

Helse Sør-Øst

Helse Midt-

Norge 5

Helse Nord Helse Vest

Folketal Folketal Folketal Folketal

2.785.000 688 000 470 000 1.042.000

Gjeldande

Tal på stader Tal på stader som Tal på stader Tal på stader

funksjonsfordeling som opererer opererer som opererer som opererer

Kreft i spiserør 1 1 1 1

Kreft i magesekk 2 1 1 4

Kreft i bukspyttkjertel 1 1 1 2

Levermetastasekirurgi 1 1 2

Proksimal gallegangskreft

og hepatom

1 1 1 1

Sarkomer i bukhole (med

unntak av GIST)

1 1 1

Kreft i tjukktarm 9 5 6 5

Kreft i endetarm1 8 4 2 4

Kreft i endetarmsopninga - 1

Bryst- og endokrinkirurgi 8 5 2 4

Kreft i eggstokk 1 1 1

Kreft i

endometrium/livmorhals/

vulva

1 2 1

Lungekreft 2 1 2

Kreft i nyre 4 8 3 * 4

Kreft i urinblære

(overfladisk)

Radikal cystectomi 4 1 2 2

Kreft i prostata (palliativ

kirurgi)

7 1 2 4

Radikal prostatektomi3 3

Kirurgisk kreftbehandling

av barn

Er regionailsert.

Lokale operasjonar

bestemt i møte kvar

veke2

1 1

1Pasientar som skal ha neoadj. radiokjemoterapi blir tilvist til HUS og SUS. Kirurgisk behandling i etterkant kan skje på

lokalt sjukehus.

2Behandling av all gynekologisk kreft er i prinsippet regionalisert ved at det er møter kvar veke der dei gynekologiske

avdelingane ved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek. Den delen av kirurgien som skal handterast lokalt blir bestemt i

dette møte. Vulva-, cervix-, høymalign endometrie-cancer og sarkom er regionalisert til Haukeland

3 Funksjon ved Førde sentralsjukehus vert avvikla ved naturleg avgang. Ny gjennomgang av funksjonsfordeling dersom

talet >300 pr. år. Pas. skal uansett informerast om robotkirurgi

4 Konsultasjonsplikt (tumormøte) for å avklare indikasjonen for nefronsparande kirurgi

* ikkje alle tilstandar

5 Kreftplan behandlet i styret i Helse Midt-Norge i juni - vedtak om nye vurdering av funksjonsfordeling. I tabllene står

gjeldende funksjonfordeling.

4

62


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

10.5.2. Organisering av kirurgien i Sverige og Danmark

SVERIGE

I Sverige er det på nasjonalt hald vedteke å bygge opp seks Regionale Cancer Center (tilsvarande

universitetssjukehusa). Grunngjeving for vedtaket er betre resultat og kvalitet i kreftomsorga og

effektiv utnytting av ressursane i dei seks sentra.

Oppbygginga av dei seks sentra skjer i tråd med kriterium som Socialstyrelsen har slått fast, og

desse kriteria ligg også til grunn for fordeling av statlege midlar til oppbygging av dei regionale

sentra.

I kriteria for dei regionale kreftsentra blir det lagt vekt på samarbeid dei imellom, og på oppdrag

frå landstingsdirektørane er det etablert ei nasjonal samarbeidsgruppe med leiarar for dei seks

regionale kreftsentra. Denne gruppa skal sikre gjennomføring av intensjonane i kreftstrategien.

Det er sett konkrete krav til kvalitet og volum for einingar som skal behandle kreft.

DANMARK

Danmark er organisert i fem regionar som har ansvar for spesialisthelsetenestene, og det har dei

siste åra blitt gjennomført ei vesentleg sentralisering av spesialisthelsetenesta i Danmark.

Sunnhedsstyrelsen har vedteke ein overordna nasjonal plan for kirurgi (Specialevejledning for

kirurgi 36 ) som også omfattar kreftkirurgi. Vidare utarbeider kvar region sin plan basert på den

nasjonale planen.

Målet med planen er generelt å auke kvaliteten i både akutt og elektiv kirurgi ved å samle

aktiviteten på færre stader. Det er innført pakkeforløp for kreftpasientar for å unngå ventetid som

ikkje er fagleg grunngjeve ved utgreiing og behandling. Større krav til spesialisering for den

einskilde kirurg, spesialtilpassa behandlingsforløp og auka krav til utstyr kan føre til samling av

operasjonar på færre avdelingar.

I oppfølging 37 av nasjonal kreftplan som kom i 2007 ynskjer Sunnhedsstyrelsen å forsterke

innsatsen innafor mange område og seier følgande om kreftkirurgien:

o Styrking av kreftkirurgien:

Flere forhold har betydning for den kreftkirurgiske innsats og kvalitet, blandt annet den enkelte kirurgs

og det samlede teams erfaring, det vil si hvor mange pasienter, som opereres per kirurg og avdeling samt

kompetanse. Et større pasientunderlag for den enkelte enhet er derfor en forudsetning for at oppnå høy

kvalitet og god ressursutnyttelse.

10.5.3. Synspunkt frå Kreftforeininga

Prosjektgruppa inviterte Kreftforeininga til å komme med innspel til arbeidet, og assisterande

generalsekretær Ole Alexander Opdalshei deltok i prosjektmøtet 16. januar 2012.

Det vart understreka frå Kreftforeininga at vi er dyktige på kreftbehandling i Noreg, men at der også er

potensiale for å bli betre. Til dømes er nedgangen i talet på dei som døyr (mortalitet) på kreftområdet

betydeleg mindre enn når det gjeld hjarte/kar - sjukdommar.

Kreftforeininga trekte fram ni sentrale punkt for betring av kreftbehandlinga:





Ventetidene må bli kortare

Det må etablerast nasjonale kvalitetsregister for alle større kreftdiagnosar

Større grad av sentralisering av kreftbehandlinga må vurderast. Det må stillast konkrete

kvalitets/robustheitskrav, til dømes forholdet volum-kvalitet.

Pasientinformasjon – la fritt sjukehusvalg bli ei ordning med reelt innhald

36 http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanlaegning/Specialeplan_2010/Kirurgi.aspx

37 http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Kraeftbehandling/Nationale%20planer/Opfoelgning%20kraeftplan%20II.aspx

63


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017





Elektroniske løysingar må på plass

Rehabilitering må sjåast på som ein integrert del av behandlinga

Forsking - fører til betre pasientbehandling og raskare kunnskapsspreiing

Behov for utdanning og rekruttering – blant anna auka sjukdomsinsidens og endra demografiske

forhold

10.6. Spesielle kreftformer – bryst og prostata

10.6.1. Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse Vest

Den regionale arbeidsgruppa for diagnostikk og behandling av brystkreft leverte sin rapport i april 2012 38 .

Det er venta ein årleg auke på 40- 50 brystkrefttilfelle i regionen dei neste fem åra. Ut frå dette vil det i

regionen årleg vil bli behandla 700 -710 nye brystkreftpasientar, og det vil bli tilvist minst 6000 pasientar til

undersøking for tumor mammae/ mistenkt brystkreft kvart år.

Prosjektgruppe kirurgi har hatt samarbeidsmøte med brystkreftgruppa og har gitt følgande felles

tilrådingar:















Kirurgisk behandling av brystkreft bør føregå ved alle fire føretak også i framtida. Dette er

også vesentleg for å kunne sikre kvalitativt god og tilgjengeleg diagnostikk i heile regionen.

Dei kirurgiske avdelingane som skal operere brystkreft, må ha kompetanse til å tilby primær

rekonstruksjon med protese.

Avdelingane bør rådføre seg med fagmiljøa i Bergen/Stavanger etter behov

Kompetansebygging og -vedlikehald må sikrast, mellom anna ved hospitering for å sikre

tilstrekkeleg volum for den enkelte operatør

Delta på årleg regionalt møte for endokrinkir/plastikk-kir vedr brystkreft og rekonstruksjon.

(Første møte blir ved årsskiftet – ansvar: Stavanger)

Felles regionalt kvalitetsregister skal bli etablert, ansvar for å vere pådrivar er Helse Bergen

Opplæring av spesialistar i bryst- og endokrin-kirurgi i onkoplastisk kirurgi og rekonstruktiv

protesekirurgi er nødvendig.

All diagnostikk av brystkreft bør foregå ved brystdiagnostiske sentra (BDS) eller ved senter

som kvalitativt kan tilby tilsvarande utgreiing -dvs trippeldiagnostikk.

All primær utgreiing av arveleg brystkreft bør foregå ved Senter for medisinsk genetikk og

molekylærmedisin, Haukeland Universitetssjukehus.

Talet på spesialistar i patologi bør aukast, dette er ei generell problemstilling

Talet på spesialistar i onkologi bør aukast.

Det må sikrast tilstrekkeleg utdanningskapasitet for både endokrinkirurgar og plastikkkirurgar

for å sikre tilstrekkeleg kapasitet i behandlingstilbodet.

Kompliserte rekonstruksjonar med autologt vev skal berre utførast ved avdelingar som har to

mikrokirurgar.

Omlag halvparten av pasientane får brystbevarande kirurgi. Av den halvparten som får gjort

mastektomi kan ca 30 % erfaringsmessig gjevast tilbod om direkte rekonstruksjon 39 . Dei

øvrige får tilbod om andre former for rekonstruksjon eller ønskjer ikkje/kan ikkje

gjennomføre slikt inngrep. Det pågår framleis ei rask fagleg utvikling på området, og dei ulike

behandlingstilboda er under kontinuerleg vurdering. Dialog og fagleg samarbeid er avgjerande

for å sikre lik tilgjengelegheit og einsarta standard for behandlingstilboda i regionen.

38

http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Rapport%20Brystkreft%20

Helse%20Vest.pdf

39

http://www.helse-vest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Rapport-rekonstruksjonetter-brystkreft.pdf

64


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

I juni 2012 sendte Helsedirektoratet utkast til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for

diagnostikk, behandling og oppfølging av pasientar med brystkreft. Helse Vest har avgitt høyringsuttale,

og har på grunn av kort frist konsentrert uttalen om rekonstruksjon etter brystkreft:

«Helse Vest slutter seg til anbefalingene i det utkast til handlingsprogram som er utsendt med følgende

kommentarer og forbehold:

1. I oppbyggingsfasen av tilbudet for rekonstruktiv kirurgi, der det både vil vere knapphet på kirurgisk kompetanse og i

perioder vil vere knapphet på kirurgisk kapasitet, må hensynet til rask og optimal kirurgisk behandling av

brystkreftsykdommen ha prioritet foran rekonstruktiv kirurgi. Dette oppfattes å vere faglig sett godt begrunnet, og i

samsvar med kravet om at minst 80 % av alle pasienter med brystkreft skal starte behandling innen 20 virkedager.

2. Ved valg av metoder for rekonstruksjon bør de samme kriterier som brukes i spesialisthelsetjenesten generelt (jf.

Prioriteringsforskriftens tre kriterier om alvorlighet, kostnader og kostnadseffektivitet), også følges ved valg av metode

for rekonstruksjon.

3. Krav til kompetanse:

Det vises til siste avsnitt under kap. 5.8.7. (Overskrift: «Hva kreves av kompetanse for å utføre rekonstruktiv

kirurgi?»)

«Det bør vere minst to plastikkirurger med brystkompetanse ved hvert sykehus som opererer brystkreft, og det bør også

vere minst to brystkirurger. Hvis ikke, må brystkreftpasienter henvises til sykehus med tilfredsstillende kompetanse for å

ivareta behandlingstilbudet.»

Et absolutt krav om at det skal vere plastikkirurger med brystkompetanse ved alle opererende sykehus vil få en betydelig

sentraliserende effekt. En slik sentralisering vil vere problematisk hva gjelder diagnostikk utenfor de store byene. Helse

Vest ønsker at alle kvinner med symptomer eller tegn som gir mistanke om brystkreft skal henvises direkte til

brystdiagnostiske sentre med et komplett diagnostisk tilbud. Slike enheter må ha tilknyttet kompetente kirurger, og vil

derfor vere problematiske å opprettholde hvis det aktuelle sykehus/HF ikke skal gjøres noen kirurgisk behandling av

brystkreft. For diagnostikken spiller avstand en viktig rolle, fordi den vil omfatte langt flere kvinner enn de som etter

diagnostisk avklaring viser seg å ha brystkreft.

10.6.2. Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreft

Det er sett i gang arbeid med regional plan for prostatakreft i Helse Vest (jf. mandat). Kirurgiprosjektet

har hatt eitt møte med prosjektleiaren. Planen vil ikkje ligge føre før kirurgiprosjektet er avslutta. Samtidig

er det sett i verk arbeid med nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet. Prosjektgruppa vil tilrå at

det regionale arbeidet blir stilt i bero inntil nasjonale retningslinjer er på plass slik at regional verksemd blir

utvikla i tråd med nasjonale føringar.

Utgreiing av prostatakreft og palliativ kirurgi av avansert prostatakreft, skjer og skal skje i alle føretaka.

Det er radikale prostatektomiar som eventuelt skal sentraliserast noko meir. Her som innan andre

fagområde er det viktig å sikre regionale funksjonar godt slik at dette er eit likt tilbod til alle pasientar i

regionen. Den palliative behandlinga er desentralisert, men det er ein større tendens til sentralisering av

potensielt kurative operasjonar.

Hovudutfordringa er den omfattande testinga med bruk av den såkalla PSA-testen som skjer, ikkje minst i

allmenpraksis. Det er ikkje fagleg semje om bruken av denne testen hos menn utan symptom, og heller

ikkje fagleg semje om utgreiing og behandling, spesielt med omsyn til omfanget av kirurgi og bruken av

«robot-kirurgi».

Dersom talet på prostatektomiar kjem opp mot eit årleg tal på 300 i Helse Vest må ein diskutere å splitte

dette opp i fleire miljø. Rammevilkåra for funksjonsfordelinga må følgjast nøye. Utviklinga innan

robotkirurgi er usikker. Etterspurnaden etter denne metoden vil også virke inn. Dette gjeld også utviklinga

innan indikasjonsstillinga for operativ behandling.

Prosjektgruppa vil tilrå: Gjeldande funksjonsfordeling bør vidareførast inntil nasjonale føringar eventuelt

skulle tilseie noko anna.

65


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

10.7. Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest 2012

Tabell 18: Kreftkirurgi Helse Vest – funksjonsfordeling 2012

Fagområde: Gjeldande funksjonsfordeling: Merknad:

Kreft i spiserør

HUS

Kreft i magesekk

Førde, HUS, Haugesund og

SUS

Kreft i bukspyttkjertel

Primær leverkreft

Levermetastasekirurgi

Proksimal gallegangs- og

leverkreft

Sarkomer i bukhule (med

unntak av GIST)

Kreft i tykktarm

Kreft i endetarm

Kreft i endetarmsopninga

Bryst og endokrinkirurgi

Kreft i eggstokk

Kreft i

endometrium/livmorhals/

vulva

Lungekreft

HUS og SUS

HUS

HUS og SUS

HUS

HUS

Førde, HUS, HDS, Haugesund

og SUS

Førde, HUS, Haugesund og

SUS

HUS

Førde, HUS, Haugesund og

SUS

HUS og SUS

HUS, Haugesund og SUS

HUS og SUS

Konsultasjonsplikt med levertransplantasjonsmiljøet ved OUS

Operasjoner ved HDS i koordinert opplegg med HUS

Primært inoperable endetarmskreft blir behandla ved HUS og

SUS som i dag. Kirurgi ved residiv ved HUS. Pasientar som skal

ha neoadj. radiokjemoterapi blir tilvist til HUS og SUS.

Kirurgisk behandling i etterkant kan skje på lokalt sjukehus.

Behandling av gynekologisk kreft er i prinsippet regionalisert

ved at det er møter kvar veke der dei gynekologiske avdelingane

ved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek. Vulva-, cervix-,

høymalign endometrie-cancer og sarkom er regionalisert til

Haukeland. Den delen av kirurgien som skal handterast lokalt

blir bestemt i dette møte.

Kreft i nyre

Førde, HUS, Haugesund og

SUS

Konsultasjonsplikt (tumormøte) for å avklare indikasjonen for

nefronsparande kirurgi

Kreft i urinblære

(overfladisk)

Førde, HUS, HDS, Haugesund

og SUS

Radikal cystectomi (alle

HUS og SUS

former)

Kreft i prostata (alle andre

Førde, HUS, Haugesund og

enn kandidatar for radikal

SUS

prostatektomi)

Radikal prostatektomi

HUS og SUS

Administrativ bestlutning om sentralisering til Helse Bergen

fra og med jan. 2013

Funksjon ved Førde sentralsjukehus vert avvikla januar 2013.

Ny gjennomgang av funksjonsfordeling dersom talet >300 pr.

år. Pasientar skal uansett informerast om robotkirurgi

Kirurgisk kreftbehandling

av barn

Kreft i skjoldbruskkjertelen

(thyreoidea)

Kreft i andre

hormonproduserande

Kreft i skjelett og bindevev

(sarcom)

HUS

HUS og SUS

HUS

HUS

Fleirregional behandlingsteneste (delt mellom HUS og OUS)

Forkortingar: Førde: Førde sentralsjukehus, HUS: Haukeland universitetssjukehus, Haugesund: Haugesund Sjukehus, SUS: Stavanger

universitetssjukehus, HDS: Haraldsplass diakonale sykehus

66


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

11. Framtidas kreftkirurgiVestlandet

Hovudoppgåva er å bygge eit kirurgitilbod i regionen som gir best kvalitet for pasientbehandlinga. Flytting

av småvolum er eit fornuftig prinsipp, og er også til ei viss grad gjort i regionen i forkant av vedtak. Når

det gjeld operasjonsvolum knytt til bestemte prosedyrar er det dei potensielt kurative operasjonane som er

viktige for volumdebatten og funksjonsfordelinga jf. pkt. 10.4.2.

Framskrivingstala viser ei vesentleg auke i krefttilfelle, men det er likevel utfordrande å seie noko om

kreftbehandling i framtida. Område med låge volum i dag vil òg vere det i 2020, men endring i

behandlingsmetodar kan få konsekvensar for kirurgien framover. Konsekvensar av samhandlingsreforma

kan også få ein viss effekt på volumet; føretaka opplever at kommunane tar pasientane raskare ut av

sjukehusa no.

Det er spesielt viktig å sikre stor nok aktivitet per eining for å sikre opplæring av framtidas kirurgar.

Samstundes skal ikkje kreftkirurgi nyttast som «rekrutteringsverkemiddel» for å gjere avdelingen eller

sjukehuset interessant som arbeidsplass. Ein må også sikre stor nok aktivitet per eining slik at ein kan

måle resultatet av behandlinga, jfr kap 7.2.

Ein del kompenserande tiltak kan nyttast i staden for funksjonsfordeling slik som det til dømes er gjort

innan gynekologisk kreftbehandling i Helse Vest. Behandlinga er i prinsippet regionalisert ved at det er

møter kvar veke der dei gynekologiske avdelingane ved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek, ein drøftar

funn og prøvesvar i videomøte og der er tett kontakt mellom fagmiljøa. Den delen av kirurgien som skal

handterast lokalt blir bestemt i dette møtet. Ein viktig føresetnad for dette er fagmiljø som samarbeider

godt på tvers av føretaksgrensene. Robuste fagmiljø med tverrfaglege team er og ein viktig føresetnad for

eit stabilt og godt pasienttilbod.

Prosjektgruppa er samstemt i kva for kvalitetskrav som skal stillast til å drive kirurgisk kreftbehandling i

Helse Vest jf. pkt 10.2.1. Trass dette har det ikkje lukkast å komma fram til ei felles tilråding for endringar

i funksjonsfordelinga for framtida.

Føretaka og HDS/private ideelle sjukehus har gitt kvar sine tilrådingar til handtering av kreftkirurgien i

framtida i kap 11.1.

11.1.1. Tilrådingar frå Helse Førde og Helse Fonna

Brystkreft:

Brystkreft er den vanlegaste kreftforma blant kvinner. Behandlinga krev tverrfaglegheit. I dag er det eit

godt samarbeid mellom HF-a i regionen vedrørande denne pasientgruppa. Samarbeidet går på utveksling

av pasientar, faglege synspunkt samt faglege fellesmøte. I alle HF er det etablert eit godt multidisiplinært

fagmiljø som gjer at alle fire HF oppfyller kriteria for brystdiagnostisk senter. Nasjonalt og internasjonalt

er det ikkje eit kriterium at ein skal ha en full screeningaktivitet for å vere eit brystdiagnostisk senter.

Helse Fonna bør derfor på lik linje med Helse Førde, HUS og SUS definerast som brystdiagnostisk senter.

Vedrørande mammascreeninga går den føre seg i alle føretak, også i Helse Fonna, men tolkinga av

screeningbileta i Helse Fonna-regionen vert stort sett gjort i Stavanger ved eit tett samarbeid med radiolog

miljøet i Helse Fonna. Med dagens teknologi med digitale overføringar av bilete samt enkel tilgang på

telekommunikasjon, bør screeningsamarbeidet mellom SUS og Haugesund utvidast slik at

primærgranskinga (den første biletgranskinga) vert utført ved Haugesund sjukehus og sekundærgranskinga

vert utført på SUS i samarbeid med Haugesund. Dette vil spare pasientane for mykje reising samt nytte

helsekronene på ein betre måte. Vidare vil det også styrke det brystdiagnostiske senteret i Haugesund.

Gastrointestinal kreftkirurgi:

Her er den største utfordringa inngrep på lever, gallevegar og pancreas. Primære kreftoperasjonar i desse

regionane er store ressurskrevjande operasjonar som ofte er mutilerande med stor komplikasjonsrisiko.

Unnatak er singelmetastaser i lever som er enkle inngrep. I tillegg er dette inngrep som det er relativt få av

67


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

i regionen. Nasjonalt og internasjonalt føregår det derfor ei sterk sentralisering av desse inngrepa. Vi har

forståing for at ei sentralisering av dette til beste for pasienten og for oppbygging av eit mest mogeleg

kompetent fagmiljø. Ideelt sett burde dette vore sentralisert til eitt sjukehus i Helse Vest. Operasjon for

ventrikkelcancer høyrer også til småvolumkirurgien. Men dette er eit mindre og meir standardisert

inngrep i høve til HPG kirurgien. Krav til onkologi- og patologitilbod og kompetanse er på plass både i

Helse Fonna og Helse Førde. I alle føretak er inngrep på ventrikkel storvolum-kirurgi på grunn av den

bariatriske kirurgien. Sidan 2004 har Helse Fonna hatt multidisiplinært team med det gastro-onkologiske

fagmiljøet på HUS der kvart einskilt pasienttilfelle som får diagnosen cancer ventriculi vert diskutert

tverrfagleg, og det blir i fellesskap tatt stilling til kor pasienten skal opererast. Det same er forholdet i

Helse Førde. Dette samarbeidet gjer at pasientane som vert operert for cancer ventriculi i Helse Fonna og

Helse Førde får eit godt fagleg tilbod og blir operert av erfarne ventrikkelkirurgar. HUS og SUS ynskjer å

dele HPG kirurgien mellom seg og kompenserer småvolum kirurgi med samarbeidsavtalar. Dette prinsipp

har vi ei viss forståing for, men då må same prinsipp gjelde for alle HF-a i regionen når det gjeld

småvolumkirurgi. Noko anna vil vere meiningslaust og medføre vesentleg intern uro i RHF.

Prostata:

Cancer prostata er den vanlegaste kreftforma blant menn. I gruppa er det semje om at all utgreiing av

denne pasientgruppa skal føregå i alle fire føretak. Det vert diskutert å sentralisere inngrepet radikal

prostatectomi. I dag er radikal prostatectomi i ferd med å bli eit storvolum inngrep. Dersom denne

utviklinga held fram vil det om kort tid vere nok volum i alle føretak til å utføre dette inngrepet på ein

fagleg og god måte. Ei sterk sentralisering av inngrepet vil derfor kunne medføre venteliste og dårlegare

tilbod til denne pasientgruppa. Alle føretak har i dag kompetente kirurgar til å utføre dette inngrepet. Vi

meiner derfor at dagens ordning med moglegheit til å utføre inngrepet på alle fire HF-a bør oppretthaldast

så lenge det finst kompetente kirurgar ved aktuelle HF til å utføre inngrepet.

11.1.2. Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehus

Fordeling av kreftkirurgi må gjerast etter faglege kriterier først og fremst. All kreftkirurgi må bli utført i

berekraftige kirurgiske miljø, noko som inneber at eit tilstrekkeleg tal kirurgar utfører eit tilstrekkeleg tal

operasjonar med best mogleg utstyr. Kva som er det rette/ tilstrekkelege talet av èin operasjonstype må

følge nasjonale retningslinjer. Dette vil bety sentralisering av kreftoperasjonar på Vestlandet. Og det vil få

konsekvensar for plassering av utstyr, tildeling av ressursar og ikkje minst rekruttering av spesialistar og å

kunne oppretthalde gode, berekraftige fagmiljø. Dette gjer beslutningane vanskelege, men denne

prosessen er likevel nødvendig.

Gastrointestinal kreft representerer ei av dei største utfordringane. Her dreier det seg mest om sjølve

behandlinga inkludert oppfølging og adjuvant behandling, i mindre grad om utgreiinga. Helse Vest er ein

region med 800 000 innbyggjarar, og har naturleg nok tilsvarande få av nokre av dei sjeldne krefttypane.

Her må prosjektgruppa sine tilrådingar følge dei kvalitetsnormer som forskinga har vist, spesielt når det

gjeld tal på behandla pasientar.

Bryst- og prostatakreft har ei større utfordring når det gjeld utgreiing inkludert screening, og i tillegg til det

reint operative og for brystkreft; den rekonstruktive delen. Her kjem geografien og reisetida inn i større

grad enn for GI-kreft. Det er viktig å ha ei relativt nær moglegheit for diagnostikk og screening for at

pasientar skal nytte dette. Derfor er det viktig at dette er eit tilbud i alle HF-a. Dette er viktigare enn at

rekonstruksjonar - primære eller sekundære - skal vere eit tilbod alle stader. Pasientar som skal ha

rekonstruktiv primær kirurgi kan i stor grad peikast ut på førehand og tilvisast til operasjon der det er

kirurgar som meistrer dette, og dei som skal ha mikrokirurgisk sekundær rekonstruksjon kan også sendast

til eitt av dei to sjukehusa som skal meistre denne kirurgien. Det er ikkje så store tal i nokon av desse

gruppene, og også her kjem volumvurderingar inn.

Samarbeid mellom kirurgar over grensene mellom HF-a ser prinsipielt rett ut men er i praksis vanskeleg. I

Bergen byrjar funksjonsfordelinga av GI- kreft å fungere på ein måte som er fornuftig for kirurgien i

Bergensområdet. Men her er avstanden liten, og det gjer samarbeidet enklare. Mellom HF-a er avstandene

68


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

større, og det er kanskje ikkje særleg aktuelt å basere seg på gjensidig hospitering og deltaking ved

operasjonar på eit sentralisert sjukehus slik det har vore nemnt under diskusjonane i prosjektgruppa.

11.1.3. Tilrådingar frå Helse Stavanger

Overordna generelle prinsipp:

Spesialisthelsetenesta skal tilby befolkninga diagnostikk og behandling av kreftsjukdomar basert på god og

oppdatert fagleg standard, adekvat kapasitet og føreseieleg kontinuitet. Kirurgisk kreftbehandling av

pasientar med solide kreftsvulstar er for dei fleste krefttypar den viktigaste enkeltfaktor for å oppnå

lækjing eller langtidsoverleving. I tillegg er kirurgi og invasive metodar ein viktig del av ei multimodal

behandling, både i kurativ og palliativ samanheng. Kreftbehandlinga skal følge nasjonale retningslinjer,

som baserer seg på nasjonale og internasjonale vitskapelege rapportar. Pasientar med kreft skal utgreiast og

behandlast i solide og kompetente fagmiljø.

Det betyr følgande for dei kirurgiske einingane:

Einingane skal ha tilstrekkelag tal kirurgar med adekvate spesialitetar / profilområde for gjeldande

kreftform for å kunne drifte adekvat heile året.

Einingane / kirurgane skal ha eit adekvat volum for den kreftforma sjukehuset behandlar. På eit

generelt grunnlag vert ikkje eit volum under 15-20 operasjonar pr år pr kreftform sett på som

tilstrekkeleg til å oppretthalde nok erfaring og moglegheit for vidareutvikling.

Sjukehus må ha solide støttefunksjonar ved sida av kirurgi for å gje pasientane ei optimal behandling.

Dette inkluderer service innan pre-, per og postoperativ utgreiing og behandling.

Moderne kreftbehandling skal som ein hovudregel knyttast mot multidisiplinære team for å få ei så

god utgreiing og behandling som råd er (patologi, radiologi og onkolog).

Alle sjukehus skal aktivt drive kvalitetsovervaking, delta i relevant registerringsoppfølging og forsking

innafor dei aktuelle fagområde.

Under utgreiing, behandling og oppfølging / kontroll skal det takast omsyn til bustad og lokale tilhøve.

Moderne kommunikasjonsteknologi må ytterlegare takast i bruk, slik at pasientane uansett kvar dei bur får

adekvat utgreiing, vurdering og behandling. Tverrfagleg samarbeid mellom ulike behandlingseiningar i

ulike sjukehus skal understøttast med fellesvurderingar av enkeltpasientar for å kompensere for låge volum

– og slik sikre at alle pasientar i HV får utgreiing og behandling etter same anerkjente standard. HS ønsker

å legge til rette for slikt samarbeid – og ser i særleg grad Haukeland og Fonna som naturlege

samarbeidspartar.

Helse Stavanger HF er eitt av dei to store universitetssjukehusa på Vestlandet, og har ein sentral plass

innan kreftbehandling i regionen. Sjukehuset dekkjer ein stadig aukande populasjon (pt 330 000). Helse

Stavanger HF har kapasitet og kompetanse til å dekkje dei aller fleste former for kreftkirurgi, og

gjennomfører diagnostikk og utgreiing av alle pasientgrupper, og gir tilbod om kirurgisk kreftbehandling til

alle, med unnatak av dei problemstillingar som er omfatta av nasjonale føringar og eigne regionale avtalar.

Utvikling av faglege nettverk i dei ulike disiplinane er viktig, og HS har, saman med Helse Bergen

HF/Haukeland universitetssjukehus, i særleg grad eit ansvar for å bidra til etablering og drift av slike.

Fagleg (klinisk og vitskapeleg) kompetanse må kjenneteikne oppbygginga.

Moderne telekommunikasjon skal i stadig større grad takast i bruk for tumorkonferansar, arbeid i MDT.

Eit slikt samarbeid er pr i dag velfungerande innan gynekologisk cancer og vert vidareutvikla innan GIcancer,

i eit nært samarbeid mellom Haukeland og HS. Låg-volumskirurgi bør samlast i regionen enten

ved HB, eller ved HB/Haukeland og HS – slik det i hovudsak er pr i dag. HS ser det slik at i

volummessige grensetilfelle kan eit nært fagleg samarbeid, som involverer felles multimodale team som

69


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

vurderer behandlingsopplegg for enkeltpasientar kompensere - slik at det vert sikra kvalitativt like tenester

på tvers i regionen.

Det pågår eit kontinuerleg arbeid både nasjonalt og internasjonalt, som stadig gir ny kunnskap om kvalitet

i kreftbehandling. Helse Vest RHF kan med fordel legge til rette for ein årleg gjennomgang av all lågvolums

kreftbehandling i regionen – mtp å sikre oppfølging og implementering av ny kunnskap.

11.1.4. Tilrådingar frå Helse Bergen

Overordna generelle prinsipp:






Befolkninga på Vestlandet skal ha så optimal kreftbehandling som mogeleg. All kreftbehandling med

unnatak av det som vert styrt innafor dei nasjonale behandlingstenestene skal ein få innan Helse Vest

systemet.

Den kirurgiske behandlinga av solide kreftsvulstar er anten den viktigaste eller mellom dei viktigaste

delane i behandlinga.

Kreftbehandlinga skal følge nasjonale og internasjonale føringar / retningslinjer. Implementeringa av

desse er eit ansvar som primært må leggast til leiarane av fagmiljøa, men må følgjast opp av leiinga i

føretaket.

Pasientar med kreft skal utgreiast og behandlast i berekraftige fagmiljø. Det betyr følgande for dei

kirurgiske einingane:

o Einingane skal ha eit stor nok tal kirurgar med adekvate spesialitetar / profilområde for

gjeldande kreftform for å kunne drifte adekvat året gjennom.

o Einingane / kirurgane skal ha eit adekvat volum for den kreftforma sjukehuset behandlar. På

eit generelt grunnlag vert ikkje volum under 15-20 operasjoner pr år pr kreftform sett på som

tilstrekkeleg til å oppretthalde nok erfaring og moglegheit for vidareutvikling. Ved operative

inngrep der ein intraoperativt må velge mellom fleire typar løysingar, må talet aukast i tråd

med kompleksiteten for desse.

o Sjukehus må ha tilfredsstillande fasilitetar ved sida av kirurgi for å gje pasientane ei optimal

behandling. Dette gjeld fullgod service innan pre-, per - og postoperativ utgreiing og

behandling.

o Moderne kreftbehandling skal i dei aller fleste tilfelle knyttast mot multidisiplinære team for å

få ei så god og rett utgreiing og behandling som råd er.

Under utgreiing, behandling og oppfølging / kontroll skal det takast omsyn til bustad og lokale

forhold. Moderne kommunikasjonsteknologi må støtte opp om desse forhold slik at pasientane

uansett kvar dei bur får den rette utgreiing og behandling nær der dei bur.

Tilhøva i Helse Bergen HF:




Haukeland universitetssjukehus (HUS) er og skal vere det leiande sjukehuset for kreftbehandling på

Vestlandet. Ein har alle fasilitetar som trengst i moderne utgreiing og behandling av kreftsjuke

pasientar.

De kirurgiske einingane i HB i samarbeid med den kirurgiske eininga ved HDS skal dekke fullt ut

behovet for kreftkirurgi i sitt nedslagsfelt.

HUS har kapasitet og kompetanse til å dekke alle former for kreftkirurgi som i høve til dei generelle

føringane ikkje skal gjerast i dei andre føretaka.

Helse Bergen HF og dei andre føretaka i Helse Vest:



Faglege nettverk må utviklast vidare. HUS skal ha ansvar for og leie desse. Moderne

telekommunikasjon skal takast i bruk for tumorkonferansar, arbeid i MDT (over føretaksgrenser) osb.

Slike konferansar / møte skal etablerast og vidareutviklast.

All småvolumkirurgi (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017


hospitering ved behandling av aktuell pasient. Kreftformer som det årleg er svært få av (0-4) skal

sentraliserast på landsbasis i tråd med nasjonale overenskomster.

Ved kreftformer der ein nyttar svært dyr og spesiell teknologi i behandlinga, bør behandlingsvolumet

vere «rekningssvarande» - oftast >100 pr år.

11.1.5. Prosjektleiars oppsummering og vurdering

Oppsummering og vurdering

Det er brei semje om at kirurgi er den viktigaste behandlingsforma for solide krefttypar (svulstar). Det er

kirurgi som gjev pasientane overlevingsgevinst. Kirurgien må gjennomførast med lågast mogeleg

komplikasjonsrate, inkl perioperativ død, for å maksimere overlevingsgevinsten.

I prosjektgruppa er det semje om kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest (jf. pkt.10.2.1). Desse er i stor

grad i samsvar med tilsvarande krav som er lagt til grunn i andre regionar.

I arbeidet med funksjonsfordeling/arbeidsdeling må det etter prosjektleiar si meining leggast vekt på

følgande tilhøve:

1. Det må vere tydelege kvalitetskrav (pkt. 10.2.1). Prosjektleiar registerrer at dei andre RHFa, spesielt

Helse Sør-Øst, også nyttar dei same kvalitetskrava som argument for å samle kreftkirurgien på færre

stadar.

2. Kreftkirurgi er og ei ferdigheit (engelsk: skill), og nokre kreftoperasjonar med relativt låge volum, t.d.

på lever og bukspyttkjertel, er kirurgisk teknisk svært krevjande. Dette set klåre krav til opplæring og

til vedlikehald av kompetanse.

3. Kreftkirurgi er mellom anna karakterisert av ein relativ høg og kjent risiko for komplikasjonar og død

knytt til sjølve operasjonen. Denne risikoen må minimaliserast, men kan likevel ikkje fjernast. Risikoen

for komplikasjonar og behandlingsrelaterte spørsmål er knytt til ferdigheitsdimensjonen i kirurgifaga.

4. Prosjektet har dokumentert (jf. 10.5.2) at Sverige og Danmark samlar kreftkirurgi på færre stadar for å

sikre kvaliteten på tenestene. Det same er tilfelle i England (og andre land).

5. Som eit eksempel har Association of Upper Gastrointestinal Surgeons (den britiske foreininga for

kirurgi på øvre del av mage-tarm kanalen; spiserør, magesekk, bukspyttkjertel og lever) utgjeve eit

konsensusdokument 40 (med kunnskapsstøtte frå Clinical Effectiveness Unit, Royal College of Surgeons

of England) som oppsummerer volumet av denne kirurgien per befolkningseining (1 mill), kjem med

klåre krav til storleiken på einingane som skal drive slik kirurgi og gjev informasjon om forholdet

mellom «store» og «små» leveroperasjonar. Forslaga som har vore drøfta i prosjektgruppa avvik

vesentleg frå det som er omtala i konsensusdokumentet.

6. Endringane i kirurgien med auka del av minimal invasive prosedyrar («kikkholskirurgi») fører til at den

«moderne» og nyutdanna kirurgen ikkje har stor opplæring i og erfaring med «tung open» kirurgi

(kreftkirurgi, komplikasjonskirurgi og (multi)traumekirurgi).

7. Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, etc) må vere stort nok, ikkje

berre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som og er tilstrekkeleg

stort til å utdanne kreftkirurgar for framtida. Vi bør ikkje organisere kreftkirurgien slik at vi svekker

utdanninga av dei spesialistane som skal drive «småvolumkirurgi» for kreft i framtida.

8. Omfang (volum) av kreftkirurgi for enkeltorgan har betydning for kvaliteten. Det er brei semje om at

med mangelen på resultat av behandlinga i dag, er volum den beste markøren for kvalitet (dvs lågt

volum gjev dårlegare resultat). Volumeffekten er meir kontinuerleg enn at ein kan finne ein terskel

som skil «god» og «dårleg» Det kan ikkje vere slik at ein stiller opp krav om relativt «høge» volum for

inngrep som teknisk sett er enklare, medan ein for inngrep som er mellom dei mest krevjande,

tekniske operasjonane aksepterer langt mindre volum.

9. Behandlingsvolumet må i alle fall vere så høgt at det er mogeleg å kunne sei noko om kvaliteten, jf

Oppdragsdokumentet for 2008.

10. Einingar med små og marginale volum for enkeltprosedyrar i dag vil også i framtida ha små volum,

befolkningsendringane som vi kjenner til vil ikkje endre dette bildet vesentleg.

40 British Journal of Surgery 2011; 98:891-893.

71


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

11. Endringar i oppgåvedeling med flytting av nokre store kreftoperasjonar vil på ingen måte vere eit

trugsmål mot avdelingane/einingane som i dag behandlar kreft. Utgreiing og diagnostikk,

etterbehandling og evt palliativ behandling skal skje lokalt og utgjer den største delen av

kreftbehandlinga i sjukehusa (sjå tabell 13). Det er den potensielle kurative delen av behandlinga som

skal sentraliserast.

12. Det må nyttast omgrep som sikrar føreseielege tenester for pasientane og gjev eintydige retningslinjer

for fagfolk og leiing. Til dømes må (og kan) omgrepet «stor leverkirurgi» definerast presist. Uklåre

samarbeidsavtalar gjev lite føreseielege tenester for pasientane.

13. Forskingsinteresse og forskingsbehov kan ikkje brukast som sjølvstendig argument for å oppretthalde

kreftkirurgi med små volum.

14. Kreftforeininga som pasientforeining har vore tydeleg på at kreftpasientane sine interesser er best tent

med sterkare grad av sentralisering av den kirurgiske kreftbehandlinga.

15. Helsetilsynet si risikovurdering av norsk kreftbehandling peikar på kreftkirurgi som eit særskilt

risikoområde.

Ingen av helseføretaka har vist til konkrete behandlingsresultat for lågvolum-kreftoperasjonar til tross for

at einingane peikar på etablerte kvalitetsregister. Kvalitetsregister utan at ein kan legge fram resultat som

grunnlag for faglege diskusjonar og i «det opne rom» har liten funksjon.

Det er uansett viktig at det for lågvolumkreft (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

12. Forsking, spesielt klinisk forsking

12.1. Tidlegare vurderingar og utgreiingar

Forsking er ei av dei fire hovudoppgåvene for alle helseføretak. Spesialisthelsetenesta har eit ansvar for å

sikre at klinisk praksis er fundert på oppdatert fagleg kunnskap, og samtidig å bidra til at dette

kunnskapsgrunnlaget blir utvida.

Sjølv om nokre få kirurgiske forskingsgrupper i Helse Stavanger fekk gode/svært gode evalueringer ved

Forskingsrådet si evaluering av klinisk forsking i 2011 41 , har kirurgisk forsking generelt utfordringar både

kvalitativt og kvantitativt. Desse utfordringane er ikkje av ny dato, og gjeld ikkje bare dei kirurgiske faga,

eller spesielt for Helse Vest. Ikkje desto mindre – dette er viktige utfordringar for kirurgisk forsking i vår

helseregion.

Etter Forskingsrådet si førre forskingsevaluering i 2004 etablerte Det regionale samarbeidsorganet i Helse

Vest i 2007/2008 ei regional arbeidsgruppe som skulle sjå nærare på forsking innan dei kirurgisk faga.

Fleire forslag til strategiske tiltak for å styrke kirurgisk forsking blei skissert, det blei gjort ei kartlegging av

forskingsaktiviteten og gitt forslag til styrking av forskinga innan dette fagfeltet på kort og lang sikt.

Rapporten har i liten grad blitt fulgt opp i regionen.

12.2. Ny regional strategisk satsing

Med bakgrunn i den framskrivne populasjonsveksten i regionen, den generelle medisinske utviklinga og

behandlingstrendane innan dei kirurgiske faga, vil volumet av elektiv og akutt operativ behandling auke i

løpet av dei næraste åra. Dette omfattar ikkje minst kreftkirurgi, der behandlingsbehovet innan enkelte

krefttypar vil auke vesentleg.

Generelt vil fleire eldre pasientar, som gjerne har vesentlege tilleggssjukdomar, bli vurdert for operasjon.

Samtidig som moglegheitene vert betra, aukar gjerne kompleksiteten i sjukdomssituasjonen for mange

pasientar. Vurdering av behandlingseffektar basert på postoperative dødelege, alvorlege komplikasjoner og

overleving etter operasjon er viktig. Men i tillegg er det i aukande grad blitt klart at fokus også må rettast

mot resultatmål som pasienten sjølv oppfattar som viktig og relevant i sin kvardag; – vurdering av

helserelatert livskvalitet omfattar evaluering av pasienten sitt funksjonsnivå, smerteoppleving og generell

livskvalitet før og etter behandling. Pasientrapporterte utfallsmål (PROM- Patient Reported Outcome

Measures) har fått ein stadig større plass i vurdering av helsetenester, og er i aukande grad blitt fokusert

også innan kirurgisk forsking. Denne tilnærminga er relativt ny, men ikkje desto mindre viktig. Både

indikasjonar for og effektar av ulike former for helsehjelp/operative tiltak vil kunne bli opplyst på ein

betre måte når slike evalueringsmetodar og tilnærmingar blir brukt. Kostnad-nytte analyser vil også kunne

vere ein del av dette.

I England har National Health Service samla inn livskvalitetsmål og sjukdomsspesifikke utfallsmål for

fleire kirurgiske prosedyrar de siste tre åra. Dette har gitt grunnlag for mykje god forsking, avgjerdsstøtte

og helseøkonomiske analyser. I USA er Patient-Centered Outcomes Research Institute etablert som

resultat av den nye helsereforma til president Barack Obama 42 . Ein viktig føresetnad for denne forskinga

er å etablere gode databasar med relevant informasjon, og at det implisitt i dette er både krav og

moglegheiter for å samle forløpsdata på desse pasientane for å kunne evaluere ulike utfallsmål. I Sverige

vert det kravd at kvalitetsregistera hentar inn denne type data. Slik informasjon har ført til ei auka forståing

og innsikt hos politikarar, pasientar og leiarar i helsevesenet for kva nytte ulike behandlingar har.

41 NFR forskningsevaluering 2011

42 Gabriel SE, Normand, SLT. Getting the Methods rigth-The Foundation of Patient-Centered outcomes Research. N Engl J Med 2012

73


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017

Det Norske hoftebruddregisteret har samla inn PROM data i tillegg til data om komplikasjonar,

reoperasjonar og død sidan 2005. Denne forskinga har endra behandlinga av hoftebrudd i Noreg 43 .

Studien viser at livskvalitet og smerte er betre ved bruk av protese enn ved bruk av skruar ved behandling

av lårhalsbrudd. I tillegg er reoperasjonsrata høgare ved bruk av skruar. Studien har og undersøkt smerte

og livskvalitet hos demente pasientar og finn at dei demente pasientane også har betre effekt av

proteseinngrep. Andre mindre randomiserte studier har hatt for få pasientar for å kunne vise dette og

registerstudiane har studert korleis det verkelege resultatet hos alle pasientane etter kirurgisk behandling er.

Ein annan studie med PROM data frå leddregisteret viste at det var ikkje nokon tilleggseffekt av å operere

pasientar med kneprotese med patellakomponent (sette inn plast i kneskjellet) 44 . Den studien gjorde at

kneprotesekirurgien kunne endrast i Norge til eit inngrep med mindre kostnad og med mindre

komplikasjonar. Bruk av PROM data var heilt avgjerande i denne studien.

Det er på generelt grunnlag eit klart behov for å styrke den kirurgiske forskinga innan Helse Vest. Sjølv

om nokre få enkeltgrupper innan kirurgiske fag vart anerkjent for forskingsaktiviteten sin i den siste

landsomfattande evalueringa i regi av Noregs Forskningsråd (NFR 2011), var hovudinntrykket at det må

fokuserast både på forskingsaktivitet og på – kvalitet for å kunne styrke denne lovpålagte oppgåva innan

spesialisthelsetenesta. I den samanhengen vil det vere viktig å engasjere fagmiljøa breitt i regionen.

Prosjektgruppa tilrår å:




Etablere eit eige forskingsprogram (årleg 5 mill) for Helse Vest RHF (i regi av Samarbeidsorganet) for

pasientrelaterte utfallsmål (såkalla PROMs; behandlingsutfall sett med pasientane sine auge)

Etablere ei eiga forskingssatsing (2,5 mill årleg) når det gjeld variasjonar i praksis innan dei kirurgiske

fagområda på Vestlandet.

Etablere samarbeid med andre RHF, spesielt SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering)

i Helse Nord.

43 Gjertsen JE et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly

patients. J Bone Joint Surg Am 2010:92:619-28

44 Lygre SH et al. Does patella resurfacing really matter? Pain and function in 972 patients after primary total knee arthroplasty. Acta orthop

2010;81:99-107.

74


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 1 Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta 2007-2012 .......................................... 2

Vedlegg 2 Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien i åra 2005 - 2010 .................... 5

Vedlegg 3 Fagspesifikke omtalar ........................................................................................................ 11

Vedlegg 4 Storvolumkirurgi ................................................................................................................ 21

Vedlegg 5 Oversikt over lokale og nasjonale kvalitetsregister i Helse Vest .................................... 22

Vedlegg 6 Oversikt over retningslinjer i regionen ............................................................................. 26

Vedlegg 7 Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 .......................................................................... 49

Vedlegg 8 Definisjonar knytt til utvalte tabellar ................................................................................ 52

1


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 1 Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta 2007-

2012

2007 Sørge for at dei medisinske kvalitetsregistra som det regionale

helseføretaket blir databehandlingsansvarleg for, blir utvikla, drifta og nytta på den



mest tenlege måten og i tråd med dei retningslinjer som står i Nasjonal helseplan.

For å sikre felles nasjonale løysingar for dei medisinske kvalitetsregistra blir Helse

Vest bedt om å samordne seg med dei andre regionale helseføretaka.

Medverke til å identifisere område der det er behov for at Sosial- og

helsedirektoratet utarbeider nasjonale retningslinjer, vere med i det nasjonale

arbeidet med å utvikle retningslinjer og følgje opp og implementere retningslinjer

som blir utarbeidde.

Samarbeide med dei andre regionale helseføretaka og Sosial- og

helsedirektoratet om å utarbeide ein rettleiar for korleis prioriteringsforskrifta skal

praktiserast på ulike fagområde.

- Assistere Sosial- og helsedirektoratet i utarbeidinga av dei nasjonale

handlingsprogramma for kreftsjukdommar

- Helse Vest skal setje i verk nødvendige tiltak for å sikre at dei landsfunksjonane det

regionale helseføretaket er tillagt ansvar for, er like tilgjengelege for folk.

- Helse Vest skal rapportere til Sosial- og helsedirektoratet på landsfunksjonar,

fleirregionale funksjonar, eventuelt overnasjonale funksjonar og nasjonale

medisinske kompetansesenter og kompetansesenter for små og sjeldne

funksjonshemmingar i tråd med dei krava som er stilte av Sosial- og

helsedirektoratet.

- Helse Vest skal opprette faglege referansegrupper innan for dei landsfunksjonane,

fleirregionale funksjonane og nasjonale medisinske kompetansesentra det regionale

helseføretaket har fått ansvar for, i tråd med dei krava som er stilte.

- Helse Vest skal saman med andre regionale helseføretak følgje opp arbeidet med

styring av landsfunksjonar, fleirregionale funksjonar og overnasjonale funksjonar og

nasjonale kompetansesenter for spesialisthelsetenesta i tråd med avgjerder

departementet har teke.

- Helse Vest skal gjere sitt til at det nasjonalt blir utdanna mange nok legespesialistar

i dei ulike spesialitetane (mellom anna effektive utdanningsopplegg), og medverke

til ei god lokal, regional og nasjonal fordeling av legar.

Oppfølging av dei nasjonale strategiane:

o Lokalsjukehus: Befolkninga skal ha tilgang til eit desentralisert sjukehustilbod,

som til dømes sikrar nærleik til akuttfunksjonar og fødetilbod

o Ingen lokalsjukehus skal leggjast ned, og arbeidet med betre arbeidsdeling mellom

sjukehus, som fremjar god kvalitet i pasientbehandlinga skal vidareførast

2008 Drive nasjonale medisinske kvalitetsregister føretaket har fått ansvar for, og sørgje for at

helseføretaka rapporterer data til nasjonale medisinske kvalitetsregister som er forankra i

eige og andre helseføretak

Der det finst klar dokumentasjon på samanhengen mellom volum og kvalitet, skal Helse

Vest sikre at det blir lagt vekt på i organiseringa av tenestene



Det skal vere færre en fem prosent strykingar av planlagde operasjonar

Arbeidet med ei betre funksjonsfordeling mellom sjukehus, som fremmar kvalitet i

pasientbehandlinga, skal vidareførast. Helse Vest skal passe på at kreftkirurgi som

2


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

primærbehandling skjer ved sjukehus med tilfredsstillande pasientvolum og kompetanse

Helse Vest skal i oppfølging av Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009 hjelpe Sosialog

helsedirektoratet med å utarbeide dei nasjonale handlingsprogramma for

kreftsjukdommar

Arbeide for å sikre ein kvalitetsmessig standard innafor kreftkirurgien

2009 o For å sikre kvaliteten i den kirurgiske kreftbehandlinga skal Helse Vest RHF gå gjennom

kva for einingar som utfører kirurgisk kreftbehandling, særleg med omsyn til kreft i

spiserør, bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tjukktarm, lunger og bryst. I

gjennomgangen skal ein leggje vekt på faktorar som har innverknad på

behandlingskvaliteten, for eksempel pasientvolum, organisering og kompetanse, mellom

anna grad av spesialisering, tverrfaglege team, dessutan kompetanse til å handtere uventa

situasjonar og komplikasjonar. Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krev

støttefunksjonar, bør desse organisatoriske endringane vurderast: 1) desentralisering av

mindre behandlingskrevjande kirurgi, 2) desentralisering av palliativ behandling som kan

skje i samarbeid med kommunal sektor

o Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å ta i bruk vegvisarane utarbeidde i

prosjektet «Riktigere prioritering», i helseføretaka i regionen.

o

o

Helse Vest RHF skal få i stand eit fullstendig, samanhengande og lokalt tilpassa

akuttilbod.

Dei regionale helseføretaka blir bedne om å vurdere tilpassing av akuttfunksjonane

til lokalsjukehusa i tråd med denne rettleiande standarden:

o Felles akuttmottak: modell der kommunal legevakt, skadestue, akuttmottak

ved sjukehuset og gjerne ambulansestasjon er samlokaliserte

o Tilpassa akuttfunksjonar med hovudvekt på indremedisinske tilbod, elektiv

kirurgi og enklare kirurgisk beredskap

o Lokalsjukehus med akuttfunksjonar (akuttsjukehus)

Nasjonale strategiar

o Regional handlingsplan for spesialisthelseteneste for eldre .

o Helse Vest RHF skal med utgangspunkt i fastsette kriterium i samarbeid med dei

regionale helseføretaka innan 1. oktober 2009 gjere ferdig eit fullstendig forslag til

kva slags nasjonale kompetansesenter det er behov for i eit femårsperspektiv, og

kvar desse sentra bør lokaliserast .

o Nasjonal strategi på kreftområdet 2006-2009

2010 Helse Vest RHF skal utgreie /gå gjennom/vurdere ventetida for pasientgrupper med lang

ventetid. Det skal setjast i verk tiltak for å redusere ventetida for kirurgisk behandling av

sjukleg overvekt

Helse Vest RHF skal i samarbeid med Helsedirektoratet starte arbeidet med å

utarbeide forslag til styringsvariablar/indikatorar på gode forløp utan uønskte





brot og forseinkingar for pasientar med dei hyppigaste kreftformene,

Pasientbehandling: Arbeidet med oppfølging av strategiar skal halde fram i 2010: mellom

anna strategi for spesialisthelsetenste og strategi for kreftområdet

Helse Vest RHF skal vidareføre arbeidet med å utarbeide/revidere regionale

planar for store pasientgrupper som pasientar med dei hyppigaste kreftformene

Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast

Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å bidra til auka utdanning i

rekrutteringsutsette legespesialitetar, dvs. område med diskrepans mellom

forventa behov og tilgang på spesialistar – eit eksempel er behov for onkologar

2011 - Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast. Dette kan bety

at enkelte sjukehus skal gjere andre oppgåver enn i dag, blant anna sett i samanheng

med samhandlingsreforma.

- Arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta skal ta utgangspunkt i Helsetilsynet sin

3


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

rapport om risikobiletet i norsk kreftbehandling (4/2010), med spesiell vekt på dei tre

viktigaste risikoområda i rapporten: utgreiingslogistikk (sein diagnostikk),

informasjonsflyt og komplikasjonsovervaking.

- Styringsparameter kreft: Tid frå tilvising til første behandling tjukktarmskreft,

brystkreft og lungekreft.

- Helse Vest RHF skal etablere system for å sikre at den vedtekne funksjonsfordelinga

innanfor kreftkirurgi i regionen blir følgd opp.

- Samarbeide med Helsedirektoratet om planlegging og igangsetjing av eit pilotprogram

for tjukktarms- og endetarmskreft.

- Helse Vest RHF skal sikre at eigne einingar er i stand til å levere og å bruke data frå alle

godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna etablere og sikre

infrastruktur som gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne

avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistra.

2012 Kvalitetsforbetring:



Godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister har felles infrastruktur og nasjonal

dekning

Årleg rapportering for nasjonale kvalitetsregister skjer på felles elektronisk mal.

Rapporteringa synleggjer i kva grad registra oppfyller formålet sitt

Kreftbehandling, overordna mål:


Mål 2012:










Formålstenleg organisering av tilbodet til kreftpasientar med vekt på samling av

funksjonar som på grunn av kvalitet bør skje på færre einingar (efks spesialisert

kreftkirurgi) og desentralisering av tilbod som kan givast nær pasienten med god

kvalitet

Det er gjennomført tiltak for å redusere flaskehalsar i forløpa for kreftpasientar.

80 % av kreftpasientar har oppfølging innanfor anbefalte oppfølgingstider:

5 arbeidsdagar frå motteken tilvising til tilvisinga er vurdert.

10 arbeidsdagar frå motteken tilvising til utgreiing er påbegynt.

20 arbeidsdagar frå motteken tilvising til start av behandling

Pasientar som blir sende vidare med mistanke om kreft, har fått utnemnt ein eigen

kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får nødvendig informasjon

om kva som skjer når, om rettar og ventetider. Det er ofte formålstenleg at denne

kontaktpersonen også har ei aktiv rolle i å koordinere forløpet for pasienten.

Utdanningskapasiteten for onkologar og patologar er gjennomgått og vurdert. (Sjå

også Kap. 8 - Utdanning av helsepersonell).

Tiltak for å redusere ventetida for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft er

iverksette.

Det er lagt til rette for gjennomføring av vidareutdanning i samsvar med kriteria for

den nasjonale piloten i kompetanseområdet palliativ medisin.

Styringsparametrar:






Talet på pasientar med tjukktarmskreft som får behandling innan 20 arbeidsdagar.

Talet på pasientar med brystkreft som får behandling innan 20 arbeidsdagar.

Talet på pasientar med lungekreft som får behandling innan 20 arbeidsdagar.

Talet på pasientar med kreft som får behandling innan 20 arbeidsdagar (indikatoren blir

utvikla i 2012).

Departementet ber om rapportering på status og rekrutteringssituasjonen for onkologar og

patologar innan utgangen av 2. tertial 2012.

4


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 2 Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien

i åra 2005 - 2010

Saksnr: Styrevedtak/føretaksprotokoll

30/05 Regional kreftplan:

1.Regional kreftplan 2005 - 2010 vart vedteken med den funksjonsdeling som går fram av

planen. Planen gjeld frå 15. mars 2005.

2. Helseføretak som måtte utføra diagnostikk, behandling eller andre aktivitetar i strid med

planen vil ikkje få kostnadsdekning for dette. Styret ber administrasjonen kome tilbake med

ein nærare gjennomgang av korleis dette kan gjennomførast

3. Funksjonsdelinga på desse områda skal avklarast i samarbeid med fagmiljøa, og leggjast

fram som eiga styresak i 2005 :

• Kirurgi på små volum i det øvre mage- og tarmområdet (til dømes kreft i lever og

bukspyttkjertel)

• Hodgkins lymfom (kreft i lymfeknutane)

• Indikasjon og arbeidsdeling ved radikale inngrep med kurativt føremål i prostata

og urinblæra

4. Helseføretak med kort ventetid i kreftbehandlinga må utnyttast betre av helseføretak med

lange ventetider.

5. Ordninga med kreftsjukepleiar bør byggjast sterkare ut enn det som går fram av planen.

6. Tilrådde tiltak skal følgjast opp.

7. Tilbodet må utviklast innanfor tilgjengelege ressursrammer.

8. Styret takkar prosjektgruppa for arbeidet med planen.

Styresak 30/05 (mars 05)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2005/2005-03-

15/Sak3005BRegionalkreftplan.pdf

Rapport:

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2005/2005-03-

15/Sak3005BRegionalkreftplanVedlegg1.pdf

105/05 Høgspesialiserte tenester i Helse Vest:

1. Styret i Helse Vest RHF vedtar foreslått oversikt over høgspesialiserte funksjonar og

sluttar seg til dei prinsipp, kriterium og krav som vert lagt til grunn i rapport om

høgspesialiserte tenester i Helse Vest. Styret vil i tillegg presisere følgjande:

a. Styret i Helse Vest RHF sluttar seg til rutinar for saksbehandling i tråd med

forslag i rapporten. Berre

helseføretak kan søke om oppretting av høgspesialiserte funksjonar, og styret i

Helse Vest RHF vedtar

oppretting.

b. Vedtekne kriterium for regionale kompetansesenter (styresak 78/03) skal og

leggast til grunn for etablering

av høgspesialiserte regionale funksjonar.

2. Det skal rapporterast årleg for høgspesialiserte funksjonar. I den grad vedtekne

retningsliner for høgspesialiserte tenester ikkje blir etterlevd vil dette medføre økonomiske

konsekvensar for det aktuelle helseføretaket jf. styresak 30/05 (Regional kreftplan).

5


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

3. Fertilitetslaboratoriet ved Haugesund sjukehus vert vidareført som ein regionfunksjon.

4. Aktuelle fagmiljø blir bedt om å utgreie andre uavklarte forhold som er avdekka (pkt. 5.3

i utgreiinga).

Styresak 105/05 (november 05)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2005/2005-11-

23/Sak10505BHgspesialisertetenesteriHelseVest.pdf

91/06 Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest

1. Det blir etablert to karkirurgiske sentra der det eine dekker Helse Stavanger og Helse

Fonna og det andre dekker Helse Bergen og Helse Førde.

2. Det blir etablert eit regionalt sentrum ved Haukeland universitetssjukehus og eit

sjukehus med selektert spektrum av generell thoraxkirurgi ved Stavanger

universitetssjukehus.

3. Det blir utarbeida avtale mellom helseføretaka som regulerer oppgåvefordelinga.

Styresak 91/06 (oktober 06)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2006/2006-10-

11/Sak%2009106%20B%20Organisering%20av%20kar-%20og%20hjertekirurgi%20i%20Helse%20Vest.pdf

Styresak 57/06

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2006/2006-10-11/Sak%2009106%20B%20Vedlegg%20-

%20Sak%2005706%20B%20Organisering%20av%20kar-%20og%20lungekirurgi%20i%20Helse%20Vest.pdf

10/07 Tilrettelegging av sjukehustenester i Bergensområdet:

Styret i Helse Vest RHF legger framlagte prinsippskisse til grunn for tilrettelegging og

utvikling av

spesialisthelsetenestetilbodet i Bergensområdet.

Styresak 10/07 (februar 07)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2007/2007-02-

14/Sak%2001007%20B%20Tilrettelegging%20av%20spesialisthelsetenestetilbodet%20i%20Bergensomradet.pdf

Prinsippskissa gjeld tilrettelegging av tenestetilbodet i Bergensområdet slik det skal

utviklast. Skissa gjev Helse Bergen HF/Haukeland universitetssjukehus (HUS) og

Haraldsplass Diakonale Sjukehus (HDS) retning til å utvikle og tilpasse sjukehusa

til dei oppgåvene dei skal ta seg av i framtida.

1. All akuttkirurgi til HUS

2. Elektiv kirurgi og auka dagkirurgi ved Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS).

3. Arthroskopisk kirurgi og protesekirurgi som elektive satsingsområde innan ortopedi ved

HDS

4. Etablering av eit prøveprosjekt ”Ortogeriatrisk behandlingslinje” ved HDS 2007-2010

(primært retta inn mot brot i eller nær lårhalsen hos

eldre)

5. Lokalsjukehusfunksjon (akutt og elektiv) for indremedisin ved HDS med geografisk

opptaksområde

a. Akuttmottak tilpassa dette.

Unntak: Dei alvorligaste sjuke og pasientar som treng høgspesialiserte tenester (jf. pkt 7) går

til HUS

b. Opptaksområdet må sjåast iht. befolkningsutviklinga.

6. Satsing på geriatri og palliativ medisin ved HDS

7. Eitt akuttmottak for dei alvorligaste akutt sjuke og pasientar som etter avtale treng akutte

høgspesialiserte tenester ved Haukeland

universitetssjukehus (HUS), knytt til

a. Høgspesialisert intensivavdeling, og med

b. Felles AMK-sentral som koordinerande instans (som i dag)

8. Det skal etablerast eit formalisert fagleg samarbeid på dei områda der HUS og HDS har

ein felles funksjon. HUS har ansvaret for å etablere

6


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

og drive samarbeidet (fagleg systemansvar) Arbeidet med styrking av det faglege

samarbeidet startar i 2007.

47/08 Oppfølging av regional kreftplan – funksjonsfordeling innan tre avgrensa område

1. Forslag frå arbeidsgruppa innan kreftkirurgi i det øvre mage- og tarmområdet blir lagt

til grunn for funksjonsfordeling i regionen. Det blir gjort ei ny vurdering av

funksjonsfordelinga innan 2011.

2. Forslag frå arbeidsgruppa som har vurdert Hodgins lymfom blir lagt til grunn for

funksjonsfordeling i regionen.

3. Forslag frå arbeidsgruppa som har vurdert radikale inngrep med kurativt formål i

prostata og urinblære blir lagt til grunn for funksjonsfordeling i regionen med

følgjande presisering: • det blir gjort ei fornya vurdering av cystectomiane innan 2 år,

eller når andre tilhøve gjer ei fornya vurdering naudsynt.

• det blir etablert eit tett faglig samarbeid mellom avdelingane i Helse Bergen og

Helse Stavanger som inneber at fagmiljøa etablerer faste kliniske konferansar

der ein vurderar konkrete pasientar saman og at det blir etablert felles

kvalitetsregister. Helse Bergen HF gis ansvar for å etablere det.

• pasientane i Helse Stavanger må få fyllestgjerande informasjon om val av

urinavleiing.

Styresak 47/08 (mai)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-05-

07/Sak%2004708%20B%200%20Oppf%C3%B8lging%20av%20regional%20kreftplan_funksjon_tre_avgr_omr.pdf

Vedlegg til styresak 47

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-05-

07/Sak%2004708%20B%20Vedlegg%201%20Funksjonsdeling%20Hodkins%20lymfo_forslag.pdf

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-05-

07/Sak%2004708%20B%20Vedlegg%202%20Funksjonsdeling%20Kirurgi%20p%C3%A5%20sm%C3%A5%20volum

%20i%20mage%20tarmomrdet_forslag.pdf

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-05-

07/Sak%2004708%20B%20Vedlegg%203%20Fuksjonsdeling%20Urologi_forslag.pdf

49/08 Regional plan for radiologi:

1. Forslag til plan for radiologi gir ei omfattande beskriving av radiologitenestene i

regionen og korleis desse kan forventast å utvikle seg. Styret i Helse Vest RHF legg

planen til grunn for vidare utvikling med følgjande presisering: Helseføretaka må gjere

ei sjølvstendig vurdering av tiltaka i planen med bakgrunn i eige ansvar for tenestene.

Fellesløysningar må søkast der det er tenleg. Styret vil særleg trekke fram følgjande

tiltak:

a.Helseføretaka i regionen er ansvarlege for å organisere dei radiologiske tenestene

slik at ein utnyttar dei moglegheitene som ligg i innføring av teleradiologi i

regionen, også på tvers av føretaksgrensene.

b. Helseføretaka skal arbeide for å harmonisere dei faglege retningslinene innan

radiologi i regionen. Helse Bergen HF har eit særskilt ansvar for dette arbeidet.

c. Helse Bergen HF skal bygge opp eit regionalt PET/CT senter som kan ivareta

regionen sitt behov i eit 5 – 10 års perspektiv.

2. Planen vert sendt til helseføretaka og dei private ideelle sjukehusa til oppfølging.

Styresak 49/08 (mai 08)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-05-

07/Sak%2004908%20B%20Radiologitenester%20i%20Helse%20Vest%202008_2012.pdf

109/08 Organisering av behandlinga av alvorleg skadde pasientar – Traumesystem i

Helse Vest

1. Styret sluttar seg til dei konklusjonane som er trekte i saksutgreiinga og legg til grunn ei

vidareføring av arbeidet i regi av det regionale helseføretaket som inneber at det blir

etablert gode og samanhengande tiltakskjeder for alvorleg skadde pasientar, bygd på

7


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

prinsippa i rapporten Organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter –

Traumesystem.

2. Haukeland universitetssjukehus blir definert som traumesenteret i Helse Vest med

systemansvar og sekretariatsfunksjon for nettverket, nemnt i vedtakspunkt 3. Det blir

etablert stilling som traumekoordinator i Helse Bergen.

3. Det blir etablert eit nettverk som supplement til traumesenteret. Nettverket skal

systematisere eit forpliktande samarbeidet på traumefeltet og ivareta ”følgje med”

funksjonen. Stavanger universitetssjukehus skal leie nettverket.

4. Tverrfaglegheit og dei tilsette sin medverknad må sikrast i det vidare arbeidet.

Styresak 109/08 (november 08)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-

05/Sak%2010908%20B%20Organisering%20av%20behandlinga%20av%20alvorleg%20skadde%20pasientar%20-

%20Traumesystem%20i%20Helse%20Vest.pdf

Føretaksmøte

Helse

Bergen/

Helse

Stavanger

mars 2008

Rapport:

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-05/Sak%2010908%20B%20Vedlegg%201%20-

%20Traumesystem_rapport.pdf

Organisering av nevrokirurgi i Helse Vest

Føretaksmøta i Helse Bergen og Helse Stavanger vedtok 7. mars 2008 likelydande

vedtak:

1 Helse Bergen HF har det faglege ansvaret for all nevrokirurgisk verksemd i

Helseregion Vest og har dermed det overordna faglege ansvaret for å foreta

vurderingar og gjere dei styringsmessige tiltak som sikrar at tenestene er forsvarlege

og oppfyller gjeldande myndigheitskrav.

2 I tillegg til tenestetilbodet ved Helse Bergen/Haukeland Universitetssjukehus skal

det vere eit nevrokirurgisk døgntilbod med vaktdekking 24 timar i døgnet alle dagar

for akutt hjelp ved Helse Stavanger/Stavanger Universitetssjukehus.

3 Følgjande elektive (planlagde) oppgåver kan også utførast i Helse Stavanger HF:

a. Konsultasjons- og rådgjevingsverksemd.

b. Elektiv spinalkirurgi innanfor degenerative ryggsjukdomar og funksjonell

spinalkirurgi (baclofenpumper, bakstrengsstimulering).

c. Alle pasientar med CSF-problematikk med unntak av førstegangsinnlegging

av ventrikulo-peritoneal shunt som skal skje i Helse Bergen.

d. Kroniske subdurale hematom.

e. Intraspinale intradurale svulstar.

f. Spontane blødningar i hjernen (ICF).

4 Alle andre pasientgrupper/sjukdommar, inkludert Parkinsonskirurgi og tilsvarande,

som krev nevrokirurgisk behandling skal få denne i Helse Bergen.

5 Alle legestillingar innan nevrokirurgi skal for framtida vere forankra organisatorisk

og i styringslinja i Helse Bergen HF, slik at alle nytilsettingar i stillingane blir

organisatorisk knytt til Helse Bergen HF.

6 Helse Bergen har ansvar for det nevrokirurgiske vakttilbodet i Helse Stavanger, jf

punkt 2. Dei nevrokirurgane som i dag har tilsettingstilhøve i Helse Stavanger held

fram med den vaktordninga som er etablert inntil denne evt vert endra.

7 Helse Bergen skal sørgje for at nevrokirurgane som har tenesteplikt og som

arbeider i Helse Stavanger har ein fagleg leiar å rapportere til i Helse Bergen.

Nevrokirurgar som arbeidar i Helse Stavanger rapporterar p.t. til klinikkdirektør

ved Nevroklinikken i Helse Bergen.

8 Bemanninga for nevrokirurgisk verksemd i Helse Stavanger er tre årsverk. Innan

for stillingsramma kan Helse Bergen opprette ein fjerde stilling med tenesteplikt i

Stavanger. Føresetnaden er at alle nevrokirurgar i Stavanger gjer teneste ved

nevrokirurgisk avdeling, Helse Bergen i minst 20% stilling.

9 Helse Bergen skal sørgje for at det er faste kliniske konferansar mellom dei

nevrokirurgiske fagmiljøa i Helse Stavanger og Helse Bergen for å drøfte konkrete

sjukdomstilfelle. Anna fagleg møteverksemd (etterutdanning, fag- og

forskingsmøte, etc) kjem i tillegg til dette.Helse Bergen skal sørgje for å etablere

8


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

rotasjonsordningar for alle typar personell knytt til nevrokirurgisk verksemd i

Stavanger for å sikre vedlikehald av kompetanse og fagleg utvikling.

10 Helse Stavanger dekker løn i høve til stillingsbrøk inklusive vakttillegg og andre

nødvendige utgifter (reiser, opphald, osb) for nevrokirurgar som gjer teneste i

Helse Stavanger. Helse Stavanger får alle inntekter av nevrokirurgisk verksemd i

Stavanger. Ved ekstraordinære ikkje planlagde utgifter knytt til bemanning og

vaktberedskap i Stavanger, vert slike utgifter delt likt mellom Helse Stavanger og

Helse Bergen. Ved usemje avgjer administrerande direktør i Helse Vest RHF slike

spørsmål administrativt.

11 Helse Stavanger sitt opptaksområde med ca. 305 000 innbyggarar er også gjeldande

for det akutte døgntilbodet innan nevrokirurgi i Helse Stavanger. Pasientar frå

Helse Førde sitt opptaksområde og pasientar frå Helse Fonna sitt opptaksområde

får sitt nevrokirurgiske akuttilbod i Helse Bergen.

12 Helse Stavanger skal sikre at alle problemstillingar knytt til pasientar med

nevrokirurgiske sjukdommar/problemstillingar som føretaket vurderer å sende ut

av regionen, vert drøfta i eit felles fagleg forum, jf punkt 9.

13 Som ledd i Helse Bergen HF sitt faglege ansvar for det nevrokirurgiske tilbodet ved

Stavanger Universitetssjukehus skal Helse Bergen HF ved klinikkdirektør tilrå

innkjøp av nytt utstyr som blir brukt i den nevrokirugiske verksemda. Utstyr som

vert brukt i Stavanger skal kjøpast inn over Helse Stavanger sitt budsjett. Det er

administrerande direktør i Helse Stavanger som har endeleg avgjerande myndigheit

over prioritering av innkjøp.

14 Helse Stavanger HF er juridisk ansvarleg for pasientbehandlinga ved

nevrokirurgieininga ved Helse Stavanger HF. Meldingar til tilsyn, myndigheitsorgan

og liknande knytt til den nevrokirurgiske verksemda i Helse Stavanger skjer

gjennom styringslinja i Helse Stavanger.

Skadesaker som gjeld pasientar som blir behandla ved eininga skal behandlast av

kvalitetsutvala ved Helse Stavanger HF og Helse Bergen HF.

15 Helse Bergen skal skriftleg rapportere kvar 14. dag til Helse Vest RHF vedrørande

følgjande:

a. Vaktdekking i Stavanger med namn, inklusive vaktordning for minst ein

månad fram i tid.

b. Risikovurdering med tiltak som er gjort knytt til vaktdekking i Helse

Stavanger.

c. Gjennomføring av konsultasjonsverksemd i Stavanger.

d. Gjennomføring av faste faglege møtetidspunkt mellom Helse Bergen og

Helse Stavanger med drøfting av konkrete sjukdomstilfelle, jf punkt 9.

e. Gjennomføring av rotasjonsordningar.

Administrerande direktør i Helse Vest RHF kan endre rapporteringsrutinane.

16 Styret i Helse Stavanger og styret i Helse Bergen skal på kvart styremøte få seg

førelagt rapportane nemnd i punkt 15. I tillegg skal styret forsikre seg om at

samarbeidet fungerer i tråd med denne protokollen og at eventuelle avvik vert

lukka.

17 Dette vedtak trer i staden for vedtak gjort i føretaksmøtet 24.05.07.

Føretaksprotokoll Helse Bergen

Føretaksprotokoll Helse Stavanger

124/08 Vidareføring og styrking av kvalitetssatsinga i Helse Vest 2009-2013

1. Vidareføring og styrking av arbeidet med kvalitet i Helse Vest frå 2009 til 2013

følgjer hovudlinjene trekte opp i denne saka.

2. Styret ber om at det to gongar i året blir lagt fram ei sak om oppfølginga av

kvalitetssatsinga.

3. Styret ber om at denne saka blir lagt fram for styra i alle HF-a. Dei private ideelle

institusjonane må orienterast, og arbeidet med kvalitet må visast til i den årlege

bestillinga.

9


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Styresak 124/08 (desember)

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-12-

12/Sak%2012408%20B%20Vidarefring%20og%20styrking%20av%20kvalitetssatsinga%20i%20Helse%20Vest%202009%20-

%202013.pdf

129/09 Samlet vurdering av eksisterende og nye nasjonale tjenester

1 Styret i Helse Vest RHF tar rapporten og innstillingen om behov for nasjonale

tjenester til etterretning.

5. Det legges til grunn at regionaliseringsprinsippet som grunnlag for organisering av

norsk spesialisthelsetjeneste står fast. Behandlingstjenester som ikke er spesifikt omtalt i

RHF-enes felles innstilling til nasjonale tjenester, er å betrakte som regionaliserte

oppgaver.

6. Nasjonale behandlingstjenester innebærer kun at spesifiserte deler av et

behandlingsforløp sentraliseres. Nasjonale kompetansetjenester innebærer ikke

forflytting av pasienter.

7. Det er viktigere å få fram en robust finansieringsmodell for de nasjonale

kompetansetjenestene og sikre en riktig finansiering framfor å få etablert nye

kompetansetjenester. Det legges til grunn at nye nasjonale tjenestetilbud som etableres

er fullfinansiert.

8. RHF-ene samlet må vurdere om det bør innføres et avtale- eller kontraktssystem for å

sikre forståelse av det nasjonale oppdraget.

http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2009/2009-12-

22/Sak%2012709%20B%20a%20Samla%20vurdering%20av%20eksisterande%20og%20nye%20nasjonal

e%20tenester.pdf

10


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 3 Fagspesifikke omtalar

Generell kirurgi

Om fagområdet

Generell kirurgi er «vanleg» kirurgi som etter kvart er blitt knytt til tre ulike greinspesialitetar samt

hovudspesialiteten plastisk kirurgi. Dette er først og fremst omfatta av følgjande:

Gastroenterologisk (mage/tarm) kirurgi: Anoproktologi (endetarmssjukdomar) som hemorrhoider,

analfistlar/fissurar, samt brokkirurgi (alle typar bukveggsbrokk).

Plastisk kirurgi: Kutane og subkutane tumorar, suppurative hudlidingar som pilonidalsinus og

hidrosadenittar, sårbehandling inkl. hudtransplantasjonar, samt ein del av den postbariatriske

plastikkirurgien (til dømes bukplastikk).

Karkirurgi: Varicekirurgi

Urologi: Fimose, hydrocele, vasektomi (i den grad dette skal bli gjort i offentleg regi).

Størstedelen av denne gruppa kirurgi kan – og bør – gjerast som dagkirurgi.

Fagspesifikke utviklingstrender

To hovudtrender:

1) Behovet for kirurgi vil auke, spesielt innan det plastikkirurgiske området.

2) Brokkirurgien vil i aukande grad bli gjort laparoskopisk, men her er det ei pågåande vurdering

vedrørande retningsliner.

Kompetanse

Ivaretaking av kompetanse- og utdanningsbehov må bli pålagt dei fire nemnde spesialitetane. Kirurgien

kan bli desentralisert og eventuelt privatisert, men det må påleggjast dei aktuelle spesialitetane å ivareta

den faglege standarden innan sine felt, og også å organisere utdanninga av sine LIS- legar i høve til dette.

Det vil bety at LIS - legar frå dei store sjukehusa må få rettleia praksis på dei sentra som opererer denne

generelle kirurgien - og dei aktuelle sentra må, anten dei er private eller offentlege, bli pålagte å drive slik

undervisning og forsking.

Rekruttering

Det trengst stimulering for å rekruttere til denne kirurgien som tradisjonelt blir rangert nedst på den

faghierarkiske stigen i dei ulike (grein)spesialitetane. Alle spesialistar innan dei aktuelle spesialitetane må ta

sin tørn også med denne mindre kirurgien - i praksis ha sine pålagte dagar på dei aktuelle dagkirurgiske

sentra. Slik praksis må avlønnast godt parallelt med at alle kirurgar må dokumentere vedlikehald og

oppdatering av praksis og kunnskap innan dei aktuelle områda.

11


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Gastroenterologisk kirurgi

Generelt om fagområdet

Gastroenterologisk kirurgi utgjer ein stor del av den operative behandlinga i alle helseføretak i Helse Vest

(omlag 650 inngrep årleg), og brukar store ressursar til utgreiing, behandling og oppfølging av

gastrointestinal sjukdom. Det er allereie gjort funksjonsfordeling der småvolumkirurgi i stor grad er

samla på HUS og SUS. Benigne (godarta) tilstandar vert som oftast gjort laparoskopisk

(cholecystectomi, fundoplikasjon, ventralbrokk m.m.) og kan ofte gjerast som dagkirurgi, og har redusert

behov for kirurgiske senger.

Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire og meir vanskeleg

handterbare komplikasjonar. Dette inneber behov for kompetanse frå kirurgar og anna ekspertpersonale

(kirurgi, anestesi, intervensjonsradiologi og intensivmedisin). Det er framsett tydelege krav til meir

avansert infrastruktur for å driva slik verksemd.

Fagspesifikke utviklingstrender

Aukande multimodal tilnærming i kreftbehandling, aukande bruk av kirurgi i behandling av metastatisk

sjukdom. Aukande bruk av minimalinvasiv teknikk. Aukande bruk av biletdiagnostikk i utgreiing og

kontroll av operert malign sjukdom.

Redusert bruk av kirurgi i behandling av GERD.

Både på bakgrunn av aukande førekomst, og endra demografi (fleire eldre), er det venta ein auke i

operasjonsvolum når det gjeld kreft i tjukk- og endetarm.

Når det gjeld kreft i magesekken er det forventa ei motsett utviklingstrend.

Kompetanse

Dei ulike føretak har noko ulik rekrutteringssituasjon. Ivaretaking av spesialistutdanning ved forpliktande

samarbeid om dette i regionen vil vera eit viktig tiltak. Dei som ivaretek den gastroenterologiske

kirurgiske behandlinga må ha formell og reell kompetanse i faget, dette kan ivaretakast i regionen ved eit

slikt samarbeid.

Gastro-kirurgien vert i framtida berebjelken i den vaktberande akutte-/traumekirurgien, i tillegg til dei

andre faglege oppgåvene. Sjukehusa som skal ha ansvar for ”akutt-tenesta” må sikre seg at det er nok

stillingar og adekvat kompetanse som kan dekke denne spesialisttenesta 24/7/365.

Det kirurgiske fagfeltet er særmerkt av fleire greinspesialistar, og det er alt i dag slik at ”gastro-kirurgi

vert sett på som ”den generelle kirurg” som ”tar seg av alt (..det dei andre synes ikkje høver i deira eigen

greinspesialitet).

Rekruttering

Sjå ovanfor

Strukturert opplegg, med nært samarbeid innan regionen, der teneste ved Gruppe 1 avdeling kjem som

ein naturleg del av utdanninga. Forpliktande avtalar.

Innhaldet i utdanninga må tilpassast dei oppgåvene som gastro-overlegar skal ha for å dekka faget innan

spesialisthelsetenesta, inkl. vaktarbeidet.

12


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Barnekirurgi

Generelt om fagområdet

Med barnekirurgi som kirurgisk spesialitet meiner ein i Noreg alle typar av (1) abdominal, (2) thorakal

(unnateke hjartekirurgi) og (3) urologisk kirurgi i barnealderen. Barnekirurgien vert organisert i 2

hovudgrupper: Nyføddkirurgi/essensiell barnekirurgi (høgspesialisert behandling av sjeldne

misdanningar og medfødde sjukdommar) og Generell barnekirurgi (appendicit, lyskebrokk, retensio

testis, phimosis, samt urologiske tilstandar).

Ved sida av spesialiteten barnekirurgi vert mange kirurgiske tilstandar i barnealderen behandla innan

andre kirurgiske spesialitetar, særleg ortopedi, thorakskirurgi, plastikkirurgi, ØNH og auge- og

nevrokirurgi.

I tillegg til kirurgi dreiar barnekirurgi seg om å:

Utføre og tolke diagnostiske undersøkingar

Avklare kven som skal ha operasjon og i kva leveår inngrepet skal skje

Gjennomføre trygg og sikker anestesi

Kjenne att og handtere komplikasjonar.

Følge opp pasientane postoperativt og gjennom barneåra

Dette krev spesialutdanna personell innan dei nemnde område.

Målsetjinga er at 75 % av generell barnekirurgi skal gjerast dagkirurgisk.

Fagspesifikke utviklingstrender

1) Auke i talet på fødslar (2011: 14000 fødsler) i Helse Vest gir auka behov for barnekirurgi i

framtida.

2) Stadig betre prenatal diagnostikk

3) Kirurgien vert i aukande grad utført i løpet av dei første leveåra.

Auka bruk av invasiv teknikk og robotkirurgi

4) Internasjonalt aukar bruken av telemedisin

5) Mange barn med kroniske tilstandar har behov for oppfølging gjennom heile barndommen

Kompetanse

Det er behov for 4 spesialistheimlar innan barnekirurgi ved HUS slik at ein kan ha vaktberedskap og kan

ta imot barn frå heile regionen.

Det er vidare behov for 1 B-grein stilling for framtidig rekruttering

Rekruttering

Det er for tida 15 verksame barnekirurgar i Noreg. Det er to i Helse Vest som arbeider ved HUS. Det

manglar barnekirurgar nasjonalt og internasjonalt.

13


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Bryst- og endokrinkirurgi

Generelt om fagområdet

Frå 2009 er bryst- og endokrinkirurgi ein eigen kirurgisk grein-spesialitet.

Bryst og Endokrinkirurgi – Definisjonar

Bryst og endokrinkirurgi omfattar diagnostikk og kirurgisk behandling av tumor mammae/ mistenkt

brystkreft, samt diagnostikk og kirurgisk behandling av sjukdommar i glandula thyreoideae, glandulae

parathyreoideae og evt binyrer.

Også enklare rekonstruktiv brystkirurgi er omfatta av fagområdet, då i samarbeid med plastisk kirurgi.

Infrastruktur ved Bryst og Endokrinkirurgi

Brystkreftutgreiing og behandling er tverrfagleg. Utgreiinga skjer i dag i brystdiagnostiske sentra der det er

et eit nært samarbeid mellom kirurgar, radiologar og patologar. Også innan brystkreftbehandlinga er det

behov for tverrfagleg kompetanse; kirurgi, radiologi, patologi, nukleærmedisin, onkologi, genetikk og

plastikk-kirurgi. Verksemda forutsèt også spesialutdanna radiografar, kreftsjukepleiarar, sjukepleiarar,

bioingeniørar og fysioterapeutar. Den operative verksemda skjer for det meste dagkirurgisk, men hos

eldre eller pasientar med komorbiditet er innlegging i avdelinga naudsynt.

Utgreiing og behandling av endokrine pasientar er også tverrfagleg og krev i tillegg til radiologi og

patologi også samarbeid med medisinske endokrinologar, nukleærmedisinarar og spesialistar innan ØNH.

Den operative aktiviteten er både dagkirurgisk og ved innlegging, alt etter omfang og sjukdomstype.

Binyreutgreiing skjer helst ved medisinsk avdeling.

Bryst og EndokrinkirurgiVestlandet – Organisering og Omfang:

Brystkreft vert utgreidd og behandla ved alle fire HF, og det vert behandla omlag 650 pasientar årleg for

noninvasiv og invasiv cancer mamma. Sekundær rekonstruktiv mammakirurgi vert gjort ved HUS og

SUS.

Benign thyreoidea og parathyreoideakirurgi vert gjort ved HUS, SUS og Haugesund.

Binyrekirurgi er sentralisert til HUS. Det same er mest all cancer thyreoidea kirurgi.

Fagspesifikke utviklingstrender

Vedr brystkreftbehandlinga er det nå blitt meir vanleg å gjera primær rekonstruktiv kirurgi hos pasientar

som får fjerna brystet. Dette aktualiserer behovet for samarbeid mellom brystkreftkirurg og plastisk

kirurg.

Kompetanse – rekruttering

Det er spesialistar i Bryst- og endokrinkirurgi ved HUS, SUS og i Haugesund. Det er spesialistar i

plastikk-kirurgi ved HUS og SUS. Det er få utdanningsstillingar innan bryst- og endokrinkirurgi i Noreg,

vidare er det høg gjennomsnittsalder på spesialistane og ut frå dette er det venta at det kan bli mangel på

spesialistar i løpet av nokre år.

14


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Perifer karkirurgi

Generelt om fagområde

I Helse Vest vert det utført karkirurgi berre ved dei største sjukehusa HUS, SUS, Førde og Haugesund

sjukehus. Totalt vert det utført omlag l000 karkirurgiske inngrep i Helse Vest. Dette utgjer ca. 1 ‰ av

befolkningsgrunnlaget, noko som er i tråd med internasjonal standard. Det er styrevedtak i Helse Vest

vedrørande organisering av kar- og lungekirurgi (vedtak B06/91). Det vart vedtatt å etablere to

karkirurgiske sentra, eitt som består av Helse Bergen og Helse Førde og eitt som består av Helse

Stavanger og Helse Fonna.

Denne pasientgruppa vert hovudsakleg utgjort av den eldre delen av befolkninga. Mange av pasientane

er risikopasientar. Dei krev ofte omfattande utgreiing før operative inngrep. Det krev også samarbeid

med fleire spesialitetar som radiologar, kardiologar, anestesilegar, ortopedar og nefrologar. Dette gjer at

dagkirurgi er lite aktuelt for denne pasientgruppa, med unnatak er variceoperasjonar.

Fagspesifikke utviklingstrender

Tidligare vart majoriteten av inngrepa utført som open kirurgi. Sidan l970 talet har ein hatt

endovaskulære teknikkar som blokking av trange årer. Dei endovaskulære teknikkane har etter kvart

utvikla seg slik at dei utgjer snart over halvparten av den totale inngrepsmengda. Døme her er trange og

tette bekkenarterier som i dag i hovudsak blir behandla med endovaskulære prosedyrar og berre

unntaksvis blir operert ope.

Eldrebølga vil medføre auka behov for karkirurgisk behandling. Diabetes er den hyppigaste årsaka til

tidleg amputasjon av underextremitet. På denne bakgrunn har denne pasientgruppa fått auka fokus.

Utviklinga av dei endovaskulære teknikkane innan radiologi/karkirurgi er også blitt overført til andre

fagområde som gastrokirurgi, urologi og gynekologi. Dette medfører auka bruk av tverrfaglege team og

erfaringsutveksling mellom faga.

Kompetanse

Karkirurgi er i pasientvolum ein mindre spesialitet enn dei andre kirurgiske bløtdelsspesialitetane.

Fagmiljøa er difor relativt små og oversiktlege. I og med at dei endovaskulære prosedyrane har auka er

intervensjonsradiologen blitt ein hovudsamarbeidspartnar. Dette gjer at både fagmiljø og fagfeltet er blitt

større. Vidare er det per i dag eit godt samarbeid mellom sjukehusa i regionen der det er vanleg å

diskutere problemcase. Det karkirurgiske miljøet i Noreg har to større møter årlig, eit reint karkirurgisk

møte med Nordisk deltakinge samt kirurgisk haustmøte. Elles vert den karkirurgiske utviklinga dominert

av de store kongressene som Charing Cross / London Frank Veith / New York. Karkirurgene og

radiologene frå denne regionen er relativt aktive og deltakande på disse kongressene. Dette gjer at ein har

en godt oppdatert behandling av denne pasientgruppa her i regionen.

Rekruttering

Rekruttering til den karkirurgiske spesialiteten har i nokre år vore bekymringsfull; ein har vore usikker på

utviklinga av karkirurgien då store deler av denne pasientgruppa såg ut til å få endovaskulær behandling

utført av intervensjonsradiologar. Denne utviklinga har også medført at karkirurgar no skal ha ein del av

spesialiseringa på ein radiologisk avdeling. Pr. i dag er samtlege karkirurgiske overlegeheimlar i regionen i

bruk. Det er også god søknad til B-greinstillingane. Utviklinga av faget med aukande bruk av

kombiprosedyrer (mellom kirurg/radiolog) samt at dei opne karkirurgiske operasjonane framleis utgjer

hovudtyngda, gjer at ein har større optimisme og betre rekruttering til faget.

15


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Thorax- /hjartekirurgi

Generelt om fagområdet

Fagområdet Thorax-/hjartekirurgi inkluderer både hjartekirurgi, aortakirurgi og såkalla generell kirurgi.

Sistnevnte inneheld lungekirurgi, mediastinalkirurgi, behandling av medfødde og tilkomne defekter i

thoraxvegg, samt thoraxtraumatologi.

Fagspesifikke utviklingstrender

Hjartekirurgi: Delen av operasjonar for hjarteklaffelidingar, aortaoperasjonar, medfødde kardiale

tilstandar hos vaksne og kombinerte komplekse hjarteinngrep er aukande. Pasientane er eldre og har meir

komorbiditet enn tidligare, noko som tilseier auka behov for postoperative intensivplassar. Det vert gjort

eit aukande tal kirurgisk teknisk krevjande rekonstruktive operasjonar for sjuke hjarteklaffar.

Aortakirurgi: Det vert gjort eit aukande tal komplekse opne aortaoperasjonar pga. betre kirurgisk

tekniske metodar og betre perfusjonsteknologi. Implantasjonar av aortastentgraft for aneurismer og

disseksjonar er aukande.

Lungekirurgi: Fleire pasienter vert oppdaga tidligare i forløpet av lungekreft, og fleire kan difor få tilbod

om operativ behandling. Dette gjeld både primær lungecancer og metastaser. I tillegg er det bygt opp

kompetanse for avansert lungekirurgi som gjer at ein kan operere både fleire med avansert lungekreft og

fleire pasientar med redusert lungefunksjon. Med meir aktiv og aggressiv behandling av ulike primære

kreftsjukdomar i andre organ blir stadig fleire pasientar tilviste med lungemetastasar; mange er unge

menneske. Etter etablering av laser-kirurgi kan ein i dag gje tilbod til fleire pasientar.

Mediastinalkirurgi: Det vert utført fleire operasjonar for svulstar i mediastinum (brystskilleveggen), av

desse er ein del avanserte svulstar og andre kan opererast med minimal-invasiv teknikk.

Brystveggsdefektar: Med innføring av moderne kirurgiske metodar har det blitt ein auke av tilvisingar

for slike tilstandar, dei fleste av desse er godarta, men plagsame.

Kompetanse

Det tek mange år utover spesialiteten å utdanne ein sjølvstendig hjarte-/thoraxkirurg. Ein er avhengig av

real-kompetanse og det vil vera få innafor ei slik eining som til ei kvar tid har tilstrekkeleg kompetanse.

Vidare er faget i kontinuerleg utvikling og ein vektlegg no i stor grad opplæring i nye kirurgiske metodar

innafor endovaskulære og thoracoskopiske metodar. Etablering av nytt thorax-senter med Hybrid-

Operasjonsstue i 2013 vil gi et ytterlegare løft for thoraxkirurgisk seksjon ved HUS; og dermed også for

Helse-Vest.

Rekruttering

Det er for tida akseptabel rekruttering av utdanningskandidatar i thoraxkirurgi. Derimot er det ingen

eksterne erfarne søkjarar til overlegestillingar i hjarte-/ thoraxkirurgi, noko som er svært uheldig.

Arbeidsmengda er no også så stor at det er behov for fleire kliniske stillingar, spesielt for å dekka ei auka

og tyngre kirurgisk verksemd og krav til dokumentasjon og rapportering.

16


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Urologi

Generelt om fagområdet

Urologi er den medisinske spesialiteten som tek for seg sjukdomar i urinvegane hos både menn og

kvinner og i dei mannlege kjønnsorgana. Utgreiing og behandling av urologiske problemstillingar vert

uført ved alle føretaka i regionen. Dei meir avanserte kirurgiske inngrepa inklusiv kreftkirurgi vert utført

ved dei to største sjukehusa i regionen (HUS og SUS). Her vert det også utført robot-kirurgi.

Fagspesifikke utviklingstrender

Utviklinga innan urologi går i retning av meir kirurgi.

1; Medikamentell hjelp ved tradisjonelt kirurgikrevjande lidingar (vannlatingsproblem knytt til

prostataforstørring), kan utsetje, men for mange ikkje hindre kirurgi.

2; Stadig fleire pasientar vert oppdaga i tidleg fase av cancer prostata på bakgrunn av screening av

blodprøvar hos fastlege. Overlevingsstudier har vist at kreftrelatert dødlegheit går ned ved tidleg kirurgi.

Totaltalet med nyoppdaga cancer prostata per år ser ut til å vera stabilt, men ein aukande del vert operert

med svært ressurskrevjande teknikkar slik som robotassistert prostatainngrep.

3; Fordi befolkninga blir eldre, utviklar fleire urologtrengjande vannlatingsplager som hyppig vannlating,

urininkontinens, gjentatte urinvegsinfeksjonar som gjev aukande tilvisingar for urologisk utgreiing og

behandling.

4; Ein stadig aukande del av nye operasjonskrevjande krefttilfelle i nyre, blære og prostata som påverkar

operasjonskapasiteten i retning av ikkje-kreft operasjonar blir nedprioritert og desse pasientane får lang

ventetid på operasjonar for godarta lidingar.

Kompetanse

Oppretthalde høg kvalifisert forskingsaktivitet

Oppretthalde høg og kvalifisert utdanning av LIS-kandidatane i urologi

Stimulere utvikling og vedlikehald av kompetansen til den enkelte urolog, avhengig av interessefelt og

avdelinga sitt budsjett for faglege møte / etterutdanning.

Rekruttering

Det er store rekrutteringsutfordringar innan urologifaget noko som er krevjande i høve til dei krava som

vert stilt til utgreiing og behandling av den aukande populasjon av eldre med potensielle urologiske

lidingar. HV har nylig oppretta ein privat urologheimel i Sør-Rogaland for å avhjelpe presset på urologisk

seksjon ved SUS. Det er ei stor utfordring i rekruttering av utdanningskandidatar til spesialisering i

urologi.

Mogelege årsaker:

1, Faget står i skuggen av gastroenterologisk kirurgi. ”Akuttkirurgien” som kjem inn på ei kirurgisk vakt,

sorterer hovudsakleg inn under gastrokirurgi. I sjeldne tilfelle er problemet urologi.

2; Faget har noko problem med å rekruttere kvinner. Andelen kvinner blant ferdige urologar er 16 % (av

totalt 154 urologspesialistar i Noreg). Andelen kvinner under utdanning i urologi er no under 16 %.

Urologi er dermed einaste sub-spesialitet under generell kirurgi som ikkje har høgare kvinnedel under

utdanning enn ferdige spesialistar.

Løysinga her kan vera omgjering av grein-spesialiteten urologi til hovudspesialitet; noko som kanskje i

større grad vil synleggjere faget, og dermed også rekrutteringa.

17


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Ortopedisk kirurgi

Generelt om fagområdet

Ortopedisk kirurgi omfattar kirurgi innan muskel/ skjelettsystemet, (akutt brudd- og skadekirurgi,

kreftkirurgi, barneortopedi, revmakirurgi, handkirurgi, multitraumepasientar, protese- og ryggkirurgi). Om

lag 50 prosent av kirurgien er akutt traumatologi med hovudvekt på bruddbehandling. Ein stadig større

del av pasientane skal ha operativ bruddbehandling med behov for operasjonsteam. Dei fleste pasientane

er eldre med osteoporotiske brudd. Den andre store gruppa pasientar er dei med degenerative lidingar

(primær artrose i rygg, hofter, kne og skuldre) som har behov for større open ryggkirurgi og

protesekirurgi.

Då ortopedisk kirurgi ikkje lenger er ein subspesialitet innan generell kirurgi, men eigen hovudspesialitet

med 6 års utdanningstid utan krav til generell kirurgi, må sjukehus som skal behandle akuttpasientar ha

både vaktteam innan ortopedisk kirurgi og bløtdelskirurgi. Kravet til robuste fagmiljø med

vaktkompetanse vil bli tydelegare.

Fagspesifikke utviklingstrender

Dei siste åra har det vore ein stor auke i operativ bruddbehandling, og trenden er at pasientane blir

operert på eigne øyeblikkeleg- hjelp stover. Dette gjev redusert kapasitet til planlagte elektive operasjonar.

Dei fleste avdelingane er i ferd med å legge om protesekirurgien i hofte og kne til ”raskare på føtene ( fast

track) ” organisering, med kortare liggetid og direkte heimreise (2-4 dagar). Høgare operasjonsvolum

aukar kvaliteten og trenda vil difor vera at færre einingar opererer proteser. Det er ulik dekning av

protesekirurgien i helseføretaka. Mange ( i 2010 ca 80 pasienter) Bergensarar reiser til Lærdal for å få

kneprotese. I Stavanger (SUS) reknar ein at berre 2/3 av regionen sitt protesebehov er dekka og kanskje

endå mindre når det gjeld dagkirurgiske inngrep som arthroscopiar og liknande. Det vert difor planlagt ei

storstilt utbygging av dagkirurgien med ei dobling av talet på oprasjonsstover med anestesi i Stavanger. Ei

liknande utbygging er på gang i Bergen. I Helse Fonna har ein to sjukehus som begge driv med

protesekirurgi, Stord og Haugesund. På sikt ynskjer ein å veve desse to seksjonane saman til èin klinikk

med felles gjennomgåande leiing og tyngdepunkt i Haugesund.

SUS dekker heile ortopedien med unntak av revmakirurgien og dei sjeldne tilstandane nevnt under.

Helse Bergen (HUS) dekker også sarcomkirurgi (fleirregional teneste), funksjonsforbedrande kirurgi ved

tetraplegi (nasjonal tjeneste), akutt bekken- og acetabularkirurgi ( samarbeid med OUS), kompliserte

kneskader (samarbeid HUS/HDS), scoliosekirurgi og- , Cerebral Parese kirurgi hos barn. Kysthospitalet

(KIH) dekker avansert elektiv ryggkirurgi og bekkenosteotomier. I Helse Fonna og Førde har ortopedane

ansvar for vurdering av hovud-/nakkeskadar og samarbeider med nevrokirurgiske avdelingar både i

Stavanger og Bergen. Helse Førde driv ortopedisk aktivitet i Lærdal (elektiv hofte-, kne- og fotkirurgi) og

i Førde (all traumatologi og elektiv kirurgi i eigne seksjonar). Helse Bergen har nasjonal

kompetanseteneste innan leddprotese- og hoftebruddkirurgi og driftar tre nasjonale medisinske register

(leddproteser, korsband og hoftebrudd).

Kompetanse

Det er stor forskingsaktivitet i regionen; spesielt på registerområdet og randomiserte studier. Det foregår

forskingssamarbeid både innad i regionen og på tvers av helseregionane.

Dei fleste avdelingane har obligatorisk internundervisning og Stavanger har videoundervisning kvar veke

med fleire av de andre større ortopediske avdelingene i landet, til dømes OUS. I Helse Bergen er det

felles undervisning for LIS- kandidatane mellom Voss, HDS, HUS og Hagavik. I Helse Fonna er det

felles nettundervisning med 16 andre sjukehus; initiert av Rikshospitalet. Håndkirurgien (handrot/hand)

blir i Bergen (HUS) og Stavanger (SUS) utført av plastikkirurgane, i Førde og Fonna av dei ortopediske

kirurgane. Dette medfører utfordringar innan utdanninga, og som følgje av dette er det etablert eit

handkirurgisk senter i Bergen.

Rekruttering

Det er rimelig god rekruttering til spesialiteten og det er balanse i avgang og ettervekst av kirurgar, men

det vil bli eit vesentleg behov for nye spesialistar dei neste 5 åra pga pensjonering. For nokre sjukehus kan

dette bli ei utfordring og behovet for gruppe I tjeneste ved HUS og SUS er ein flaskehals. Ca 25 % av LIS

legane er kvinner. Det er generelt vanskeleg å rekruttere ortopedar utanfrå, og vi må i stor grad utdanne

våre eigne.

18


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Revmakirurgi

Generelt om fagområdet

Revmakirurgien består av kirurgi på ledd hos pasientar som har leddgikt med uttalt destruerande aktivitet;

dvs protesekirurgi, arthrodeser, synovectomiar, hand- og fotkirurgi

Målsettinga er å

helbrede

utsette /hindre leddødeleggingar

utsette / hindre tap av funksjon

bedre / oppretthalde livskvalitet

lindre smerte

Det blir gjort revmakirurgi i Helse Førde, Helse Bergen og ved HSR.

Fagspesifikke utviklingstrender

Biologisk behandling av revmatiske sjukdomar har medført redusert behov for revmakirurgiske inngrep.

Ved tidleg diagnostikk og intervensjon synes pasientar i dag å kunne gå i langvarig remisjon både klinisk

og røntgenologisk.

Trass eit stadig aukande tal biologiske medikament med ulike angrepspunkt/virkemekanismar, synest det

til ei kvar tid å vera ca 1/3 som ikkje responderer eller tolererer effektiv behandling.

For disse pasientane vil revmakirurgiske inngrep også i framtida vera eit viktig supplement til anna

revmatologisk behandling. Mao er det framleis behov for heile det revmakirurgiske spekter av

operasjonar – både på ledd og bløtdelar/sener. Utfordringa er å oppretthalde god nok fagleg kvalitet når

talet på intervensjonar blir redusert.

Kompetanse

Kirurgiske inngrep på denne pasientgruppa er komplisert og krev spisskompetanse utover generell

ortopedisk kompetanse. Her inngår også eit tett samarbeid med revmatolog fordi optimal

sjukdomskontroll preoperativt har vist seg å redusere faren for komplikasjonar. Revmatologiske pasientar

står ofte på tung immunsupprimerande behandling som medfører spesielle utfordringar pre- og

postoperativt.

For å ivareta og utvikle revmakirurgisk kompetanse er eit visst volum av pasientar ein føresetnad. Blir

volumet for lite må det bli vurdert om spesifikk revmakirurgisk aktivitet og operasjonar skal samlast i

færre sentra i regionen.

Rekruttering

Det revmakirurgiske miljøet er dei seinere åra preget av ei viss «forgubbing», men den revmakirurgiske

spisskompetansen bygger no på spesialiteten i ortopedi. Det er god rekruttering til denne, etter kvart også

fleire kvinner. Ortopedar som ynskjer å arbeide hovudsakleg med reint elektiv prega verksemd vil finne

interessante oppgåver i revmakirurgien.

19


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Plastikkirurgi

Generelt om fagområdet: Fagområdet spenner over eit stort spekter frå medfødde misdanningar, via

sjukdomar og tilstandar til skader. Det er ei større plastikkirurgisk avdeling i Bergen (HUS) – klassifisert

som gruppe 1 og ei noko mindre i Stavanger (gruppe 2).

Operasjonane vert gjort både som større inneliggande prosedyrer til mindre i poliklinisk og dagkirurgisk

samanheng. Fagområdet kan inndelast i nokre hovudområde:

Medfødde misdanningar: Leppe/Kjeve/Gane pasientar: Her har Helse Bergen delt nasjonal

behandlingstjeneste i samarbeid med Rikshospitalet. Omlag 50 ny tilfelle til Bergen/år. Oppfølging og

operasjonar over svært lang tid.

Misdanningarer i ytre genitalia (mest hypospadiar). Dette er tradisjonelt lagt til plastikkirurgi og

spesielt Vestlandsregionen. Samarbeid mellom HUS og SUS.

Microtier, ca 10-12 nye/år, søkt nasjonal behandlingsteneste for funksjonen. Medfødde deformitetar i

hand.

Brystkirurgi: Medfødde anomaliar; rekonstruktiv kirurgi etter cancer (Proteser, DIEP).

Handkirurgi: Skader av ulike slag. Handkirurgi er på Vestlandet lokalisert delvis til dei plastikkirurgiske

avdelingane. Skader med større rekonstruksjonar; funksjonelle lidingar; operasjonar som følge av CP.

Microkirurgi: Større rekonstruksjonar etter cancer. Rekonstruksjonar etter skade (til dømes

facialispareser).

Brannskader: Den nasjonale behandlingstenesta for avansert brannskadebehandling er lagt til avdelinga i

Bergen. Ca. 100 nye /år. Talet er aukande

Sekvele etter brannskader; talet aukar.

Malignitetar i hud: Stort volum, mykje blir eksidert på poliklinikken. Eit aukande tal - vesentleg maligne

melanom - treng større kirurgi inkludert ”sentinal node”- kartlegging. Denne behandlinga krev auka

operasjonskapasitet.

Generell plastikkirurgi: Ulike typar plastikkar- til dømes lappeplastikk ved decubitus og liknande.

Nekrotiserande facittar.

Fagspesifikke utviklingstrender:

Fagområdet opplever ekspansjon, blant anna fordi mange fleire fagområde har behov for plastikkirurgisk

kompetanse ved sine inngrep. Dette er ei aukande utfordring. Fleire av pasientgruppene har behov for

operasjonar i høve til vekst og utvikling. Sjølv om behandlinga ikkje er akutt, er dette medisinsk påkravd

for å oppnå eit funksjonelt godt resultat. Fleire av pasientgruppene aukar i omfang, slik som brannskader

og malignitetar, og dette er ei utfordring kapasitetsmessig. Avdelingane har per i dag ikkje kompetanse og

kapasitet til å ivareta postbariatrisk kirurgi.

Kompetanse

Avdelingane har pr. i dag god kompetanse innan dei fleste plastikkirurgiske felta. Utfordringa er å sørge

for kompetanseutvikling hos legane. Det er behov for meir hospitering på sentra som er internasjonalt

akseptert.

Rekruttering

Spesielt ved HUS, men også noko ved SUS er legestaben todelt: Nokre få seniorar og hoveddelen er unge

legar. Det er ikkje problem å rekruttere til LIS-stillingar då faget er ettertrakta. Overlegar må ein basere

seg på å rekruttere frå eige miljø, både fordi det ikkje er mange overlegekompetente overlegar generelt,

men også fordi den private marknaden er ein reell konkurrent om kompetansen. Ei utfordring er å gjera

dei offentlege stillingane attraktive, og då er eit godt faglig miljø, kompetanseutvikling og forsking det

beste rekrutteringstiltaket.

20


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 4 Storvolumkirurgi

Vedlegg 4 Utvalde vanlege inngrep (gjeld både innleggingar og dagopphald målt i DRG) -

tal rapportert til Norsk pasientregister 2011

Helse

Førde

HF

Helse

Bergen

HF

HDS Betanien

Helse

Fonna

HF

HSR

Helse

Stavanger

HF

Sykdom i sirkulasjonsorganene

DRG 113 Amputasjon av

underekstr ekskl tå v/ sir

23 35 . . 15 - 27 101

DRG 119 Inngrep for åreknuter 158 208 157 324 276 - 207 1330

DRG 478 -479 Karkirurgisk

operasjoner

25 473 - - 96 - 194 791

Sykdommer i

fordøyelsesorganene

DRG 146, 147

rectumreseksjoner

10 125 4 - 26 - 56 226

DRG 148, 149 større

tarmoperasjoner

123 368 143 - 115 - 326 1080

DRG 150, 151 operasjoner for

tarmadheranser

9 41 10 - 18 - 29 107

DRG 154A-B, 155A-B operasjon

på spiserør, magesekk og tolvf.

27 104 14 - 22 - 48 225

DRG 161, 162, 163

Brokkoperasjoner

102 203 306 68 241 - 380 1305

DRG 166N, 167

Blindtarmoperasjon

104 420 60 - 171 - 361 1124

Sykdommer i lever, galleveier og

bukspyttkjertel

DRG 493, 493 Laparoskopisk

kolecystektomi

106 302 122 - 220 - 352 1103

Sykdommer i muskel-, skjelett og

bindevev

DRG 209A, 209B Primære

proteseop i hofte/kne/ankel

534 961 354 - 347 51 439 2686

DRG 209B Sekund proteseop i

hofte/kne/ankel og re

38 148 9 - 18 5 63 281

DRG 210, 211, 212 Operasjon

på bekken/hofte/femur

191 599 150 - 269 - 472 1687

DRG 228, 229 Operasjon på

håndledd/hånd/tommel

302 419 13 24 141 178 219 1304

Indresekretoriske, ernærings- og

stoffskiftesykdommer

DRG 288A-B,P Operasjon for

adipositas

69 214 57 - 155 - 180 678

DRG 290 Operasjoner på

skjoldbruskkjertelen

7 117 - - 6 - 43 173

Nyre- og urinveissykdommer

DRG 303-305

Nyre/ureteroperasjoner

24 221 - - 74 - 71 398

DRG 310, 311 Transurethrale

operasjoner

123 310 69 - 112 - 249 866

Sykdommer i mannlige

kjønnsorgan

DRG 336,337 - Transurethral

postatectomi

164 6 264 143 114 693

Sykdommer i bryst

DRG 257-260 Mammaoperasjon

ved ondartet svulst

59 385 - - 41 - 263 757

SUM 2198 5659 1732 416 2506 234 4093 16915

Kjelde: Helsedirektoratets rapportgenerator - http://helsedirektoratet.no/tall-analyse/ventetideraktivitetsdata-spesialisthelsetjenesten/rapportgenerator/Sider/default.aspx

Helse

Vest

RHF

Vedlegg 4 viser ein del vanlege inngrep målt i sjukehusopphald gruppert til kirurgiske DRG fordelt på dei

ulike helseføretaka og private ideelle sjukehus i regionen.

21


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 5 Oversikt over lokale og nasjonale kvalitetsregister i

Helse Vest

Stavanger Universitetssjukehus

Alle avdelinger rapporterer ”solide svulster” til Kreftregisteret i hht forskriften. For enkelte

svulsttyper ( for eksempel kolo-rektal cancer) rapporteres det i et organs-spesifikt skjema til en nasjonal

Kvalitetsdatabase [ i Kreftregisteret]( dvs. Kolo-rektal cancer registeret), som også dekker det generell

behovet som Kreftregisteret har for epidemiologiske data.

Avdeling Nasjonalt register Lokalt Kommentar

Ortopedisk avd

Leddregister

Korsbånd register

Ryggregister

Hoftebrudd register

Kirurgisk avd.

Kolo-rektal cancer

registeret

Lever-metastase register

(CR-ca.)

Traume (fraktur)

register

Etter lever-reseksjon

Øsof.-ventr.ca. register Starter i løpet av 2012 ?

Tumor pancreas registr Starter i løpet av 2012 ?

Cystiske lesjoner i

Starter i løpet av 2012 ?

pancreas

Lunge cancer regist. Årlig rapport fra Thorax -

seksjonen

Norsk karkir. register

SWENOTECA

Traume-database

Alle traume pas. Innlagt

ved SUS

Alle pas. med testis ca.

inngår i Nordisk

registr./database

Kvinneklinikken

Opr. database ( fra

1996) + Cancerdatabase

Plastikk kirurgi

22


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Helse Bergen

Vær obs på at kreftregisteret som alle bruker er ikke fylt inn.

Avdeling Nasjonale register Lokale register Kommentar

Ortopedisk

klinikk

Avdeling for

gastro og akutt

kirurgi

Nasjonalt register for

leddproteser

Nasjonalt korsbåndsregister

Ryggregister

Nasjonalt hoftebruddregister

Barnehofteregisteret

Klumpfotregisteret

Aktivt i bruk. Godkjent som

nasjonalt register og driftes av

ortopedisk klinikk HUS

Aktivt i bruk. Godkjent som

nasjonalt register og driftes av

ortopedisk klinikk HUS

Brukes av HUS og KIH,

Rapporterer til Tromsø

Aktivt i bruk. Godkjent som

nasjonalt register og driftes av

ortopedisk klinikk HUS

Aktivt i bruk. Ikke formelt godkjent

som nasjonalt register. Driftes av

ortopedisk klinikk HUS

Registerprosjekt

Scandinavisk Sarcom register Ortopedisk klinikk /

Sarcomsenteret rapporterer

Kolo-rektal cancer registeret

(NGICG)

Coloncancerregisteret

Rektumcancerregisteret

Endorektal ultralyd

database

Rapporterer fortløpende til dette

Lokale registre som del av nasjonalt

register

Aktivt siden 2009

TEM database Startet 2011

Avdeling for

karkirurgi

Avd. for bryst og

endokrinkirurgi

NORKAR (Norsk karkirurgisk

register)

NBCR (Norsk Bryst Cancer

Register)

Levermetastase register

(CR-ca.)

”Karbasen”

Knyttet opp mot kirurgisk

behandling / lever reseksjon

Rapporterer årlig med oversendelse

av anonymiserte data (med ID

kode) per CD. Planer for online

registrering foreligger.

Lokalt register i tråd med

NORKAR – bygget på egen

database.

Det er i oppstartfase og vi er ikke

implementert ennå. Det er bedt om

at kreftregisteret kontakter de

regionale foretakene når det er klart

for deltagelse.

23


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Avd. for plastikk

kirurgi og

brannskade

Brannskaderegister

- intensjon om nasjonalt register

Norsk scaphoidregister

- intensjon om nasjonalt register

Initiert fra HUS. Startes

først lokalt

Initiert fra HUS. Startes

først lokalt

Planlegges oppstart ila 2012

Finansiert og planlagt oppstart tidlig

i 2012. Del av håndkirurgisk senter,

HUS

Register for carpal tunnel

syndrom

Initiert fra HUS. Startes

først lokalt

Ferdig struktur, oppstart

begynnelsen av 2012

- intensjon om nasjonalt register

Register for Dupytrens

kontrakturer

- intensjon om nasjonalt register

Initiert fra HUS. Startes

først lokalt

Register i forhold til ny

behandlingsmetode. Kobles med

registeret for carpal tunnel register,

oppstart i løpet av 2012

LKG – register (Leppe – Kjeve -

Gane)

Problemer med oppstart grunnet

dataplattform. Nå i drift siden

1.1.2011

Avdeling for

urologi

SWENOTECA

Alle pas med testes ca inngår i

Nordisk register /database

RETROP (delstudie under

SWENOTECA)

Oversikt over pasienter som

gjennomgår RPLND

(retroperitonealt

lymfeglandeltoilett). Utfylles av

operatør som sender det til kontor

for klinisk kreftforskning (HUS).

Videresendes til / samles i

SWENOTECAs database

Nyrekreftdatabase

Fra 1/1-2005. Pågående

Prostatakreftdatabase

Pågående

Blærekreftdatabase

Inneholder alle cystektomier f.o.m.

1987 - er pågående

Regionalt

traumesenter

Traumedatabase

Omfatter traumepas. innlagt ved

HUS

Nasjonal traumedatabase

Under etablering

Thorax og

hjertekirurg

Nasjonalt register for hjerte og

karlidelser

Under etablering. Ute på høring.

HUS har stilt seg positiv til dette.

Norsk hjertekirurgisk register

Etablert 1994. HUS rapporterer til

dette. Se for øvrig: Tidsskrift for

Den norske

legeforening (Svennevig JL,

Segadal L, Haaverstad R. :

Hjertekirurgiregisteret og

fagmiljøene Tidsskr Nor

Laegeforen 2011 Jan 7;131(1):38-

40.)

Norsk Thoraxkirurgiregister:

www.legeforeningen.no/thorax

Orbit - basert lokalt system

Basisdata for lungekreft registreres

i Kreftregisteret.

Nasjonalt lungeregister

Under planlegging – ikke

implementert

Kvinneklinikken

Laparoskopi registeret

Nugg

Gyn.kreft databaseopprettet

2001 – avsluttet

2010

Måtte avsluttes pga at

registreringen ble angitt ikke å være

lovlig.

24


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Helse Førde

Alle avdelinger rapporterer krefttilfelle til Kreftregisteret etter forskrift

Avdeling Nasjonale register Lokale register Kommentar

Leddregister (proteser)

Hoftefracturregister

Ryggregister

Korsbandsregister

Ortopedisk

avdeling

Kirurgisk avdeling

Kvinneklinikken

Helse Fonna

Colorectalcancerreg.

NORKAR

SWENOTECA

NKIR-nasjonalt kirurgisk

inkontinensregister.

Norsk gynekologisk

laparoskopiregister

Regionalt forskningsreg. for sjukleg

overvekt

Lokalt register for kir.beh. av

sjukleg overvek

Oppstart 01.01.12

Frå oppstart i 2001

Avdeling Nasjonale register Lokale register Kommentar

Ortopedisk

avdeling

Urolologi

Gastro

Gyn

Karkirurgi:

Nasjonalt register for leddproteser

(med alle underregister)

SWENOTECA

Colorectalregisteret

ERCP- registeret

gyn/uro NUGG reg.

Norkar

Haraldsplass Diakonale Sykehus

Avdeling

Ortopedisk

avdeling

Nasjonale

register

Nasjonalt

register for

leddproteser

(med alle

underregister)

Lokale register

Korsbånddatabase

Korsbåndregister

Skulderregister

Kommentar

Startet som forskningsprosjekt, inneholder data fra en rekke

publiserte studier.

Vedlikeholdt for alle 3 sykehus fra -80 tallet og til ca. 1995. Kjent for

IKT Helse Vest - anbefalt søkt datatilsynet om

konsesjon for å kunne driftes som regionalt kneligamentregister.

Inneholder mye mer detaljert informasjon enn det nasjonale

Korsbåndregister. Ikke i drift på tvers av sykehus nå - ligger "på

vent" på forskningsserver.

kombinert forsknings og kvalitetsregister med data kun fra

Haraldsplass - samme struktur som det som er nevt ovenfor - er

imidlertid i aktivt bruk. Ligger på forskningsserver - er er i hovedsak

i bruk i forskningsprosjekt.

Tenkt som nasjonalt register, men foreløpig forskningsprosjekt.

I 2011 tildelt midler fra Helse Vest for å opprette en

kvalitetsdatabase ved HDS, og den er forhåpenligvis

oppe i løpet av 2012. Planlegges mer generell, omfatte flere

pasientgrupper. Flerbrukersystem. Direkte input fra pasienter.

Søkt om integrasjonsløsninger. En lege frikjøpt 2 dager per uke nå i

vinter/vår for å få etablert dette.

Fremtidsrettet er det ønskelig at flere av disse som er nevnt vil

kunne driftes på samme plattform.

25


Gastroent. kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 6 Oversikt over retningslinjer i regionen

Helse Stavanger

Aktuelle overordnende retningslinjer innen kirurgisk/ortopedisk/plastikk-kirurgisk behandling (+ Gyn-kreft) ved SUS

Klinisk tema

Kreft i

øsofagus

Kreft i

magesekken

Kreft i tykkog

endetarm

Adenocarc. i

tynntarm

Nasjonalt handlingsprogram

Helsedirektoratet

www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_fag

lige_retningslinjer

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

spiserørskreft ( IS-1526Oppdatert juni

2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

magekreft( IS-1527). Oppdatert juni 2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av kreft i tykktarm og

endetarm ( IS- 1792). Oppdatert juni 2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

tynntarmskreft ( IS-1528). Oppdatert juni

2011

Nasjonale retningslinjer for

beh. Fagmiljøer

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Faglige retn.linj.

innen HV

Kurativ opr./beh

ved HUS for denne

pas. gr.

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr.

vedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Lokale retningslinjer

på SUS

Kommentarer

26


Mamma-&endokrin

kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Leverkreft

(HCC)

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Ev. vurd. for lever-

Tx, -> henv. OUS,RH.

Pancreaskreft

Handl.program – beregnes ferdig i løpet

av 2012

( arb. gruppe ledes av Jon Arne Søreide)

Utarbeidet av NGICG des.

2008

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Gallegangs

kreft

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Anal kreft

Utarbeidet av NGICG sept.

2010

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Pas. beh. primært

ved HUS

( Kreftavd.)

GI

nevroendokrin

e svulster

Nordisk retningslinjer ( Acta Oncol 49:

740-756, 2010) + Europeiske retninglinjer

( 2010) er førende for utredning og beh.

nå.

Retningslinjer for beh. av

Nevroendokrine svulster

NNTG

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00001/Neuro

endokrine_tumore_1238a.pdf)

Nær kontakt mellom

SUS og HUS (

Kreftavd.) mtp den

onkologiske beh.

Brystkreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

brystkreft(IS-1524) Oppdatert juni 2011

Mindre endringer/ justeringer

fortløpende via

NBCG

www.nbcg.no/nbcg.

blaaboka.html

27


Kar-thor. kir.

Urologi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Thyreoidea

cancer

Retninglinjer for beh. av Ca.

thyreoidea ( 2007). DNLF.

Under revisjon

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00005/Retnin

gslinjer_Thyroi_5077a.pdf)

Enkelt pas. henv. for

kirurgi til HUS

Testikkel

kreft

Nasjonale handlingsprogrammet med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av testikkelkreft. ( IS- 1907).

Oppdatert juni 2011

Opereres ved SUS –

onk. Vurd./beh. ved

HUS(kreftavd.)

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Nyre kreft

Prostata

kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

nyrecellekreft ( IS- 1525). Oppdatert juni

2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av prostatakreft.( IS-1777).

Oppdatert juni 2011

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Blære kreft

Egne skriftlige

retningslinjer

Penis kreft

Seksjonen imøteser

retningslinjer fra

Urol.avd./HUS – for

konkret samarbeid.

Ingen skriftlige

retningslinjer

Tidl. stadium

beh. ved SUS

– ellers ved

DNR

Lungekreft

Retningslinjer for beh. av

lungecancer og malignt

mesotheliom (okt 2007)

NLCG (under revisjon)

(www.nlcg.no)

Også internasj.

retn.l.:

IASLC internasjoonal

association for the study of

lung canser

(http://iaslc.org/)

28


Palliasjon

Gynekologi

Past.kir.

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Malignt

melanom

Gyn.

onkologi

generelt

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av maligne melanomer ( IS-

1860) . Nov. 2011

”Veilederen i gynekologisk

onkologi, 2009”. DNLF. ( er

p.t. under revisjon)

http://www.legeforeningen.no/i

d/153445.0

Cervix og vulva

kirurgi +

Egen

kvalitetshåndbok

på SUS –

http://www.kvinnekli

nikkensus.com/02_rutines/r

outines_clinic.htm

Ovarial- og

endometrie

ca.

Endometr ca og

høymaligne til

HUS.

De fleste opr. ved

SUS

Fertiliserend

e kirurgi v/

cervix cancer

+ bekken

excenterasj.

Henvises til OUS,

Radiumhospitalet

Palliativ -/

avlastende

kirurgi

Beh. ved SUS

Utføres ved SUS,

oftest i samarbeid

med gastrokirurg

Palliasjon

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for palliasjon i

kreftomsorgen. (IS- 1529).

Oppdatert i juni 2011

29


Traume

Ortopedi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Traume

Sarkom,

maligne

svulster

Traume

generelt

Henvises til vurd.

HUS/ Sarkomgruppen

Traume manual for

SUS ( ”EQSdokument”)

+

Metodebok fra

OUS, Ullevål

Traume manual for

SUS ( ”EQSdokument”)

+

Metodebok fra

OUS, Ullevål.

ATLS kurs før man

være

”Traumeleder” i

Akutt mottak.

30


GASTROENTEROOGISK KIRURGI

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Helse Bergen

Aktuelle overordnende retningslinjer innen kirurgisk/ortopedisk/plastikkirurgisk /gynekologisk kreft behandling ved

Helse Bergen HF (HUS)

Klinisk tema Nasjonalt handlingsprogram

Kreft i

øsofagus

Kreft i

magesekken

Kreft i tykkog

endetarm

Helsedirektoratet

www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_fag

lige_retningslinjer

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

spiserørskreft ( IS-1526Oppdatert juni

2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

magekreft( IS-1527). Oppdatert juni 2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av kreft i tykktarm og

endetarm ( IS- 1792). Oppdatert juni 2011

Nasjonale retningslinjer for

beh. Fagmiljøer

Erstattet av H.dir.

handlingsprogram

Erstattet av H.dir.

handlingsprogram

Erstattet av H.dir.

handlingsprogram

Faglige retn. linjer

innen HV

Kurativ opr./beh

ved HUS for denne

pas. gr.

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet – kfr.

tidl. styrevedtak

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet (?)

– kfr. tidl.

styrevedtak

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet

– kfr. tidl.

styrevedtak

Lokale

retningslinjer

HUS

Utredning og

behandling i tråd

med Nasjonalt

handlingsprogra

m.

Alle pasienter

diskuteres i

flerfaglig møte

Utredning og

behandling i tråd

med Nasjonalt

handlingsprogra

m.

Alle pasienter

diskuteres i

flerfaglig møte

Utredes i MDT

team og opereres

ved HUS.

Kommentarer

Funksjonsfor

deling av

tykktarmskre

ft mot HDS

31


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Adenocarc. i

tynntarm

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

tynntarmskreft (IS-1528). Oppdatert juni

2011

Erstattet av H.dir.

handlingsprogram

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet

– kfr. tidl.

styrevedtak

Leverkreft

(HCC)

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet

– kfr. tidl.

styrevedtak

Utredes i MDT

team og opereres

ved HUS.

Ev. vurd. for

lever-Tx, ->

henv. RH.

Pancreaskreft

Handlingsprogram – beregnes ferdig i

løpet av 2012

Utarbeidet av NGICG des.

2008

(ngicg.no/wp/)

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet

– kfr. tidl.

styrevedtak

Utredes i MDT

team og beh iht

ngicg.no. HUS har

komplett kir og

onk behandling.

Gallegangs

kreft

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksjons

fordeling

omforent innen

fagmiljøet

– kfr. tidl.

styrevedtak

Utredes i MDT

team og opereres

ved HUS.

Ev. vurd. for

lever-Tx, ->

henv. RH.

Anal kreft

Utarbeidet av NGICG sept.

2010

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Pas. beh. primært

ved HUS

( Kreftavd.)

32


Mamma-&endokrin kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

GI

nevroendokri

ne svulster

Sarkom,

maligne

svulster

Nordisk retningslinjer (Acta Oncol 49:

740-756, 2010) + Europeiske

retningslinjer (2010) er førende for

utredning og beh. nå.

Forslag til Nasjonalt handlingsprogram er

oversendt Helsedirektoratet.

Avventer approbasjon.

Retningslinjer for beh. av

Nevroendokrine svulster

NNTG

(www.kreftforeningen.no/vp/

multimedia/archive/00001/N

euroendokrine_tumore_1238

a.pdf)

HUS sentral i nordisk

samarbeid og

utarbeidelse av

nordiske

retningslinjer

Mistenkte ikkeepiteliale

svulster

henvises alltid

Sarkomgruppen

uten biopsi

Utredes ved HUS i

MDT team og beh

iht nordiske

retningslinjer.

HUS har

nevroendokrin

kirurg, NET

onkologer og

egen NET

sykepleier

Alle nye tilfeller

henvises til og

utredes av

Sarkomgruppen

ved

Kreftavdelingen

Brystkreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

brystkreft(IS-1524) Oppdatert juni 2011

Mindre endringer/ justeringer

fortløpende via

NBCG. Senest oppdatering

desember 2011

www.nbcg.no/nbcg.

blaaboka.html

Arbeid med

regional plan for

brystkreftomsorg i

Helse Vest

forventes

ferdigstillet jan

2012

Metodebok for

avdelingen –

i tillegg til NBCG

retningslinjer

Thyreoidea

cancer

Helsedirektoratets gruppe som skal lage

nasjonalt handlingsprogram for

thyreoideacancer, basert på retningslinjene

utarbeidet av fagmiljøene i 2007, forventer

nytt handlingsprogram i løpet av 2012.

Retningslinjer for beh. av Ca.

thyreoidea (2007). DNLF.

Under revisjon

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00005/Retnin

gslinjer_Thyroi_5077a.pdf)

Enkelt pas. Skal

henv. for kirurgi til

HUS etter tidligere

vedtatt

funksjonsfordeling

Nasjonale

retningslinjer

+ regelmessig

lokale

multidisiplinære

møter

Mottar pas.

fra hele HV

samt

tidvis/delvis

fra resten av

landet

33


Urologi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Testikkel

kreft

Nyre

kreft

Prostata

kreft

Nasjonale handlingsprogrammet med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av testikkelkreft. ( IS- 1907).

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

nyrecellekreft (IS- 1525).

Forventes oppdatert primo 2012

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av prostatakreft.(IS-1777).

Forventes oppdatert primo 2012

Basert på

nasjonalt

handlingsprogra

m

Basert på

nasjonalt

handlingsprogra

m

Basert på

nasjonalt

handlingsprogra

m

Blære kreft

Forventes ferdig utarbeidet / oppdatert

primo 2012

Egne

retningslinjer

forventes å

komme ila 2012

Penis kreft EAU - guidelines Basert på

internasjonalt

handlingsprogra

m

34


Gynekologi

PLAST-KIR

THORAKSKIRURGI

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Lungekreft

"NASJONALT HANDLINGSPROGRAM MED

RETNINGSLINJER FOR DIAGNOSTIKK,

BEHANDLING OG OPPFØLGING AV

LUNGEKREFT” som baseres på Norsk

Lungekreftgruppes (nlcg) arbeid er under

utarbeidelse. Høring gjennomført høsten

2011

Retningslinjer for beh. av

lungecancer og malignt

mesotheliom (okt 2007)

NLCG (under revisjon)

(www.nlcg.no)

Samme som

nasjonale

retningslinjer

Også

internasjonale

retningslinjer:

IASLC

internasjonal

association for

the study of lung

canser

(http://iaslc.org/)

Det vises til

pågående

høring om

handlingspro

grammet.

HUS vil

etablere

dette når

forskriftene

innføres

De handlingsprogrammer man følger innen hjertekirurgi er Guidelines for klaffekirurgi, myokardiell

revaskularisering, endokarditt, aortakirurgi etc. Disse er laget av de store Europeiske og Amerikanske

foreningene i kardiologi og/eller thoraxkirurgi; (de fleste er gjort i samarbeid).

Malignt

melanom

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av maligne melanomer ( IS-

1860) . Nov. 2011

Følges ved HUS.

http://innsiden.h

elsebergen.no/SiteDir

ectory/kirurgiskkli

nikk/metodeboke

rkirurgiskklinikk/P

lastikkkirurgi/For

ms/AllItems.aspx

I ferd med

oppdatering

med henblikk

på sentinel

node

Gynekologisk

onkologi

generelt

Se:

http://www.legeforeningen.no/id/153445.0

”Veilederen i gynekologisk

onkologi, 2009”. DNLF. (er

p.t. under revisjon)

Det utarbeides

handlingsplaner for cervix-,

corpus- og ovarialcancer –

blir ferdigstilt i disse dager

All cervix- og

vulvacancer er

sentralisert til

HUS.

Ovarialcancer er

sentralisert til HUS

og SUS

35


ORTOPEDI

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Ovarial- og

endometrie

cancer

Høy malign

endometrie

cancer og sarcom

er sentralisert til

HUS

Fertiliserende

kirurgi

v/ cervix

cancer +

bekken

eksenterasjo

n

Bekken

eksenterasjon og

fertiliitetsbevarende

kirurgi

ved cervix cancer

er sentralisert til

Radiumhospitalet

Palliativ -/

avlastende

kirurgi

Sentralisert til HUS

og SUS

Sarkom,

maligne

svulster

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for utreding, behandling og

oppfølgning av pasienter med sarkom.

(IS- XXXX).

Ferdig fra fagrådet april 2010. Venter på

økonomiutredning i Helsedir.

Sarkomkirurgi er et nasjonalt

ansvar for Helse-Vest/Helse

sør-øst

http://www.regjeringen.no/up

load/HOD/veileder-rundskrivnasjonale-tjenester.pdf

Henvises til vurd.

HUS/ Sarkomgruppen

Adr:

Sarkomsenteret,

Ortopedisk

avdeling.

Tlf:55972822

Ortopedi

genereltmetodebok

Faglige

rettningsninger

http://metodebo

kortopedi.ihelse.n

et/

Metodebok

ortopedi HUS

36


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Multitraume

http://innsiden.he

lsebergen.no/SiteDir

ectory/kirurgiskkli

nikk/metodeboker

kirurgiskklinikk/tra

umemanual/Sider/

traumemanual.asp

x

Traume manual

for HUS (”EQSdokument”)

+

Metodebok fra

OUS, Ullevål

For HUS

felles kirurgi /

ortopedi

Prioriteringsv

eileder

Ortopedi

format fra følgende adresse:

www.helsedirektoratet.no/prioritering

Nasjonal

prioriteringsv

eileder

Artrose

Terapi anbefaling statens

Legemiddelverk 2003

Osteoporose

Handlingsprogram

for forebygging og

behandling av osteoporose

og osteoporotiske brudd

06/2005

Sosial og Helsedirektoratet

Venting til

øyeblikkelig

hjelp

ortopedi

Standard for

venting til

øyeblikkelig hjelp

operasjon ved

Ortopedisk

avdeling,

Haukeland

Universitetssykeh

us (HUS)

37


TRAUMER

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Operasjon på

natt

Tilstander som

trenger operasjon

på natt, HUS-SOP

Valg av

hofteprotese

r

Valg av implantater ved

innsetting av primær total

hofteprotese i Noreg SMM

rapport 6/2002

Traumerapporten (nasjonalt) / lokale føringer

Traume og

beredskap

Beredskap ved HUS

http://innsiden.helsebergen.no/beredskap/Sider/B

eredskap.aspx

Organisering av

behandlingen av alvorlig

skadde pasienter

Traumesystem (2007)

http://www.helsevest.no/omoss/styret/Docum

ents/2008/2008-11-

05/Sak%2010908%20B%20Ve

dlegg%201%20-

%20Traumesystem_rapport.p

df

Vedtak Helse Vest

RHF

Vedtaksdokument

et.

Traume manual

for HUS. Inklusiv

kompetansekrav

Revisjon av

manualen

primo 2012

38


PALLIASJON

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Palliasjon

Traumer / masseskader

Brannskader

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for palliasjon i

kreftomsorgen. (IS- 1529).

Oppdatert i juni 2011

http://innsiden.helsebergen.no/beredskap/Sider/B

eredskap.aspx?RootFolder=%

2fBeredskap%2fForetaksover

gripende%2f2%2e01%20Mas

seskader%20%2d%20traumer

&FolderCTID=0x012000AC74

5A8EF425744AB6B926AB4AF

1D7FF&View=%7b78883F66%

2d4572%2d458D%2d972C%2

dA30E58C34CE3%7d

Nasjonalt senter for avansert

brannskadebehandling

Traume manual

for HUS:

http://innsiden.h

elsebergen.no/SiteDir

ectory/kirurgiskkli

nikk/metodeboke

rkirurgiskklinikk/t

raumemanual/Sid

er/traumemanual

.aspx

http://handbok.h

elsebergen.no/eknet/

docs/dok/dok126

83.pdf

39


Gastroent. kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Helse Førde

Aktuelle overordnende retningslinjer innen kirurgisk behandling ved FSS

Klinisk tema

Nasjonalt handlingsprogram

Helsedirektoratet

Nasjonale retningslinjer for

beh. Fagmiljøer

Faglige retn.linj.

innen HV

Lokale retningslinjer

på FSS

Kommentarer

www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_fag

lige_retningslinjer

Kreft i

øsofagus

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

spiserørskreft ( IS-1526Oppdatert juni

2011

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Kurativ opr./beh

ved HUS for denne

pas. gr.

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Dei fleste vert

diagnostisert på

med. pol.,og vert

etter vidare

primærutredning

tilvist HUS for beh.

Kreft i

magesekken

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

magekreft( IS-1527). Oppdatert juni 2011

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Utredning, evt.

neoadj. beh. og kir.

beh. foregår ved

FSS på dei som ikkje

treng anna enn

radikal

reseksjon/gastrecto

mi.

Kreft i tykkog

endetarm

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av kreft i tykktarm og

endetarm ( IS- 1792). Oppdatert juni 2011

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr.

vedtak

Utredning, kir. beh.

og evt. adjuvant

kjemoterapi foregår

ved Helse

Førde/FSS. Ved

behov for neoadj.

beh. ved ca. recti

foregår den på

HUS.

40


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Adenocarc. i

tynntarm

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

tynntarmskreft ( IS-1528). Oppdatert juni

2011

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Sjelden tilstand, dei

få som er er oftast

akutte med

ileusutvikling som

vert operert akutt.

Leverkreft

(HCC)

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Vert tilvist HUS for

vidare

utredning/beh.

Pancreaskreft

Handl.program – beregnes ferdig i løpet

av 2012

( arb. gruppe ledes av Jon Arne Søreide)

Utarbeidet av NGICG des.

2008

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Vert utreda ved

FSS, og om

radikalbeh. kan

vera aktuelt vert

pas. tilvist HUS

Gallegangs

kreft

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Utredning på FSS,

tilvist HUS for evt.

vidare utredning og

kir. beh.

Anal kreft

Utarbeidet av NGICG sept.

2010

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Utreda på FSS,

deretter tilvist HUS,

Kreftavd.

GI

nevroendokrin

e svulster

Nordisk retningslinjer ( Acta Oncol 49:

740-756, 2010) + Europeiske retninglinjer

( 2010) er førende for utredning og beh.

nå.

Retningslinjer for beh. av

Nevroendokrine svulster

NNTG

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00001/Neuro

endokrine_tumore_1238a.pdf)

Nær kontakt mellom

SUS og HUS (

Kreftavd.) mtp den

onkologiske beh.

Med unntak av

GIST vert dese

tilvist HUS etter

primærutredning

41


Urologi

Mamma-&endokrin kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Brystkreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

brystkreft(IS-1524) Oppdatert juni 2011

Mindre endringer/ justeringer

fortløpende via

NBCG

www.nbcg.no/nbcg.

blaaboka.html

Diagnostikk (BDS),

kir. beh. og

kjemoterapibeh.

foregår ved FSS,

evt. strålebeh.

foregår ved HUS

)

Thyreoidea

cancer

Retninglinjer for beh. av Ca.

thyreoidea ( 2007). DNLF.

Under revisjon

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00005/Retnin

gslinjer_Thyroi_5077a.pdf)

Utredning foregår

ved FSS. Ved preop.

diagostisert cancer

vert pas. styrt til

HUS.

Testikkel

kreft

Nasjonale handlingsprogrammet med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av testikkelkreft. ( IS- 1907).

Oppdatert juni 2011

Vert operert ved FSS

– onk. vurd./beh.

ved HUS(kreftavd.)

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Nyre kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

nyrecellekreft ( IS- 1525). Oppdatert juni

2011

Vert utreda og

beh. ved FSS

Kir. beh. med

nyrereseksjon eller

nefrectomi, oftast

laparoskopisk,

foregår ved FSS

Prostata

kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av prostatakreft.( IS-1777).

Oppdatert juni 2011

Utredning foregår

ved FSS, rad.

prostatectomi

opphøyrer

01.02.13 ved

naturleg avgang

42


Gynekologi

Past.kir.

Kar-thor. kir.

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Blære kreft

Pas. til rad.

cystectomi til HUS.

Utredning av

blærecancer og

TUR-B foregår ved

FSS. det gjeld også

TUR-B

Egne skriftlige

retningslinjer

Penis kreft

Seksjonen imøteser

retningslinjer fra

Urol.avd./HUS – for

konkret samarbeid.

Utredning ved FSS,

kir. beh. ved HUS

Lungekreft

Malignt

melanom

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av maligne melanomer ( IS-

1860) . Nov. 2011

Retningslinjer for beh. av

lungecancer og malignt

mesotheliom (okt 2007)

NLCG (under revisjon)

(www.nlcg.no)

Utredning ved

med. avd. FSS, kir.

beh. ved HUS

Også internasj.

retn.l.:

IASLC internasjoonal

association for the study of

lung canser

(http://iaslc.org/)

Kir. beh. av

primærtumor

foregår ved FSS,

ved regional

lymfeknutemet.

vert pas. i prinsipp

tilvist plastikkir.

avd. på HUS

Gyn.

onkologi

generelt

”Veilederen i gynekologisk

onkologi, 2009”. DNLF. ( er

p.t. under revisjon)

http://www.legeforeningen.no/i

d/153445.0

Cervix og vulva

kirurgi +

43


Traume

Ortopedi

Palliasjon

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Ovarial- og

endometrie

ca.

Fertiliserend

e kirurgi v/

cervix cancer

+ bekken

excenterasj.

Palliativ -/

avlastende

kirurgi

Palliasjon

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for palliasjon i

kreftomsorgen. (IS- 1529).

Oppdatert i juni 2011

Endometr ca og

høymaligne til

HUS.

Henvises til OUS,

Radiumhospitalet

Utføres ved FSS,

oftest i samarbeid

med gastrokirurg

Traume

Traume manual for

FSS

Sarkom,

maligne

svulster

Traume

generelt

Henvises til vurd.

HUS/ Sarkomgruppen

Traume manual for

FSS.

ATLS kurs før man

være

”Traumeleder” i

Akutt mottak.

44


Gastroent. kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Helse - Fonna

Aktuelle overordnende retningslinjer innen kirurgisk/ortopedisk/ behandling (+ Gyn-kreft) ved Helse -Fonna

Klinisk tema

Kreft i

øsofagus

Kreft i

magesekken

Kreft i tykkog

endetarm

Adenocarc. i

tynntarm

Leverkreft

(HCC)

Nasjonalt handlingsprogram

Helsedirektoratet

www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_fag

lige_retningslinjer

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

spiserørskreft ( IS-1526Oppdatert juni

2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

magekreft( IS-1527). Oppdatert juni 2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av kreft i tykktarm og

endetarm ( IS- 1792). Oppdatert juni 2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

tynntarmskreft ( IS-1528). Oppdatert juni

2011

Nasjonale retningslinjer for

beh. Fagmiljøer

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Erstattet av Hdir. Handling.progr

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Faglige retn.linj.

innen HV

Kurativ opr./beh

ved HUS for denne

pas. gr.

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr.

vedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Lokale retningslinjer

I Fonna

Kommentarer

45


Mamma-&endokrin kirurgi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Pancreaskreft

Handl.program – beregnes ferdig i løpet

av 2012

( arb. gruppe ledes av Jon Arne Søreide)

Utarbeidet av NGICG des.

2008

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Gallegangs

kreft

Utarbeidet av NGICG august.

2009

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

Anal kreft

Utarbeidet av NGICG sept.

2010

(ngicg.no/wp/)

Funksj.fordel.

omforent innen

fagmilj – kfr. tidl.

styrevedtak

GI

nevroendokrin

e svulster

Nordisk retningslinjer ( Acta Oncol 49:

740-756, 2010) + Europeiske retninglinjer

( 2010) er førende for utredning og beh.

nå.

Retningslinjer for beh. av

Nevroendokrine svulster

NNTG

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00001/Neuro

endokrine_tumore_1238a.pdf)

Nær kontakt mellom

Fonnaog HUS (

Kreftavd.) mtp den

onkologiske beh.

Brystkreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

brystkreft(IS-1524) Oppdatert juni 2012

Mindre endringer/ justeringer

fortløpende via

NBCG

www.nbcg.no/nbcg.

blaaboka.html

Thyreoidea

cancer

Retninglinjer for beh. av Ca.

thyreoidea ( 2007). DNLF.

Under revisjon

(www.kreftforeningen.no/vp/m

ultimedia/archive/00005/Retnin

Henv. for kirurgi til

HUS

46


Gynekolo

gi

Past.kir.

Kar-thor. kir.

Urologi

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

gslinjer_Thyroi_5077a.pdf)

Testikkel

kreft

Nasjonale handlingsprogrammet med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av testikkelkreft. ( IS- 1907).

Oppdatert juni 2011

Opereres ved Fonna

– onk. Vurd./beh.

ved HUS(kreftavd.)

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Nyre kreft

Prostata

kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av pasienter med

nyrecellekreft ( IS- 1525). Oppdatert juni

2011

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging av prostatakreft.( IS-1777).

Oppdatert juni 2011

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Skriftlige lokale

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogram

Blære kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk, behandling

og oppfølging. EAU retningslinjer.

Skriftlige

retningslinjer, basert

på nasjonalt

handlingsprogramm

Penis kreft

Ingen skriftlige

retningslinjer

Lungekreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk,behandling

og oppfølging av lungekreft.

Retningslinjer for beh. av

lungecancer og malignt

mesotheliom (okt 2007)

NLCG (under revisjon)

(www.nlcg.no)

Pas som skal ha

kirurgi/strålebeha

ndling henv HUS

Malignt

melanom

Gyn.

kreft

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for diagnostikk behandling og

oppfølging av maligne melanomer ( IS-

1860) . Nov. 2011

”Veilederen i gynekologisk

onkologi, 2009”. DNLF. ( er

p.t. under revisjon)

http://www.legeforeningen.no/i

Funksj.forrdel.

omforent innen

fagmilj.

47


Traume

Ortope

di

Palliasjon

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

generelt

d/153445.0

Palliativ -/

avlastende

kirurgi

Beh. ved Fonna

Utføres oftest i

samarbeid med

gastrokirurg

Palliasjon

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for palliasjon i

kreftomsorgen. (IS- 1529).

Oppdatert i juni 2011

Ortopedi

generelt

Metodebok HUS

Metodebok

fra OUS, Ullevål

Sarkom,

maligne

svulster

Traume

generelt

Henvises til vurd.

HUS/ Sarkomgruppen

Traume manual for

HUS ( ”EQSdokument”)

+

Metodebok fra

OUS, Ullevål.

ATLS kurs før man

være

”Traumeleder” i

Akutt mottak.

48


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 7 Førekomst av kreft i perioden 2005-2009

Framskrivinga av krefttilfelle (2020 og 2030) fordelt på kreftform og helseføretak i Helse Vest (kjelde:

Kreftregisteret) er gjort av Kreftregisteret med følgende forklaring:

49


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Observerte (gjennomsnitt for 2005-2009) og fremskrevne (2020 og 2030) krefttilfeller fordelt på kreftform og helseforetak i Helse Vest

Diagnoser

Menn

Stavanger HF Fonna HF Bergen HF Førde HF

(ICD 10) 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030

C00 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 7 9 13 3 4 5 6 7 10 2 3 3 17 23 31

C01-02 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 2 3 4 1 1 1 5 6 7 1 1 1 9 11 14

C03-06 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 4 6 7 1 2 2 5 6 7 2 3 3 12 16 19

C07-08 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 2 2 3 0 0 1 1 2 2 1 1 1 4 5 7

C09-14 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 5 6 7 2 3 3 7 9 11 2 2 3 16 21 25

C15 Ondartet svulst i spiserør 7 10 14 6 8 11 11 14 18 4 5 5 28 38 48

C16 Ondartet svulst i magesekk 15 22 30 10 13 17 30 40 53 10 12 14 65 87 114

C17 Ondartet svulst i tynntarm 4 6 8 3 4 5 5 7 9 1 1 1 14 18 23

C18 Ondartet svulst i tykktarm 70 99 136 45 60 79 103 140 181 29 36 44 247 336 441

Ondartet svulst i overgang mellom sigmoideum og endetarm , Ondartet svulst i

C19-21 endetarm Ondartet svulst i endetarmsåpning og analkanal 41 59 78 25 33 42 65 87 111 22 28 33 153 208 265

C22 Ondartet svulst i lever og intrahepatiske galleganger 5 7 9 2 3 3 8 10 12 2 2 2 17 22 27

C23-24 Ondartet svulst i galleblære, Ondartet svulst i andre og uspesifiserte deler av

galleveier 4 6 8 2 2 3 5 6 8 2 3 3 14 18 23

C25 Ondartet svulst i bukspyttkjertel 18 27 36 10 13 17 27 36 47 6 7 8 61 82 109

C26 Ondartet svulst i andre og ufullstendig angitte fordøyelsesorganer 2 3 4 1 2 2 1 2 2 1 1 1 6 8 10

C30-31 Ondartet svulst i nesehule, mellomøre og indre øre , Ondartet svulst i bihuler 1 2 2 1 2 2 2 3 4 0 0 1 5 7 9

C32 Ondartet svulst i strupe 4 6 7 4 6 7 8 10 13 1 1 2 17 23 28

C33-34 Ondartet svulst i luftrør , Ondartet svulst i bronkie og lunge 80 116 157 54 73 91 116 160 205 41 53 62 290 402 515

Helse Vest

Ondartede svulster i skjoldbruskkjertel og andre endokrine kjertler , Ondartet svulst

C37,C74-75 i binyre, Ondartet svulst i andre endokrine kjertler og beslektede strukturer 5 7 9 4 5 6 9 12 14 4 4 5 23 29 34

C38 Ondartet svulst i hjerte, mediastinum og brysthinne 1 1 1 0 0 1 1 2 2 0 0 0 3 3 5

C39,C76,C80 Ondartet svulst med annen og ufullstendig angitt lokalisasjon i åndedrettsorganer og

intratorakale organer (C 39) Ondartet svulst med annet og ufullstendig angitt

utgangspunkt (C76, C 80) 8 10 15 9 12 16 14 19 25 6 7 8 36 49 65

C40-41 Ondartede svulster i knokler og leddbrusk 2 2 3 1 2 2 2 3 3 1 1 1 6 7 8

C43 Malignt melanom og andre ondartede svulster i hud 52 74 94 22 28 34 49 65 80 11 13 15 133 180 223

C44 Andre ondartede svulster i hud 56 79 112 24 33 44 58 76 107 14 17 22 151 205 285

C45 Ondartede svulster i mesotel og bløtvev 3 5 7 4 5 7 7 9 11 1 2 2 15 21 27

C46 Kaposis sarkom 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 2 2 3

C47 Ondartet svulst i perifere nerver og det autonome nervesystem 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 2 2 3

C48-49 Ondartet svulst i retroperitoneum og bukhinne , Ondartet svulst i annet bindevev og

bløtvev 4 6 8 2 3 4 5 7 9 2 2 2 14 18 22

C50 Ondartet svulst i bryst (mamma) 1 1 2 0 0 0 2 2 3 0 0 0 3 4 5

C60,C63 Ondartet svulst i penis ,Ondartet svulst i andre og uspesifiserte mannlige kjønnsorganer 3 4 6 2 2 3 4 6 7 1 1 1 10 13 17

C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel 258 378 510 169 233 292 286 391 502 143 185 220 856 1187 1525

C62 Ondartet svulst i testikkel 27 30 12 13 14 25 31 33 5 6 6 63 77 82

C64 Ondartet svulst i nyre, unntatt nyrebekken 23 33 43 11 14 17 31 41 52 8 10 12 74 98 125

C65 Ondartet svulst i nyrebekken 3 4 6 1 1 1 5 6 8 2 2 2 10 14 18

C66-68 Ondartet svulst i urinveiene 48 69 97 39 53 69 81 108 145 24 30 37 192 260 347

C69 Ondartede svulster i øye, hjerne og andre deler av sentralnervesystemet 2 3 3 2 3 4 2 3 3 1 2 2 7 10 12

C70-72,D42-43 Ondartede svulster i øye, hjerne og andre deler av sentralnervesystemet 28 38 46 15 18 21 38 48 58 10 11 13 90 116 138

C73 Ondartet svulst i skjoldbruskkjertel (neoplasma malignum glandulae thyreoideae) 3 4 4 2 2 2 4 6 7 2 2 2 11 14 16

C81 Hodgkin lymfom 5 6 7 2 2 2 6 8 9 1 1 1 14 17 19

C82-85,C96 Lymfom 25 35 46 13 17 21 33 44 55 13 15 17 84 111 139

C88 Ondartede immunoproliferative sykdommer 1 1 1 1 2 3 2 3 4 1 1 1 5 7 10

C90 Myelomatose og ondartede plasmacellesykdommer 9 13 18 10 14 17 14 18 24 4 5 6 38 50 66

C91-95,D45-47 Leukemi ( C91-95) 22 31 42 16 20 26 31 42 53 10 12 14 79 105 134

Total 855 1221 1637 533 715 899 1116 1499 1922 389 489 579 2893 3924 5036

50


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Observerte (gjennomsnitt for 2005-2009) og fremskrevne (2020 og 2030) krefttilfeller fordelt på kreftform og helseforetak i Helse Vest

Diagnoser

Kvinner

Stavanger HF Fonna HF Bergen HF Førde HF

(ICD 10) 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030

C00 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 6 8 10 2 2 3 3 4 5 2 2 3 13 16 20

C01-02 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 4 5 6

C03-06 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 1 1 2 0 0 1 2 3 3 1 1 1 5 6 7

C07-08 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 1 1 1 0 0 1 1 1 2 1 1 1 3 3 4

C09-14 Ondartede svulster på leppe, i munnhule og i svelg 1 1 2 1 1 1 3 4 4 0 0 0 5 6 7

C15 Ondartet svulst i spiserør 3 4 5 2 2 3 3 3 4 1 1 1 9 10 13

C16 Ondartet svulst i magesekk 13 16 21 8 10 12 20 23 29 8 8 10 49 58 72

C17 Ondartet svulst i tynntarm 2 3 4 1 2 2 4 5 6 1 1 1 9 11 13

C18 Ondartet svulst i tykktarm 69 86 114 51 62 74 118 140 171 34 38 45 272 325 405

Ondartet svulst i overgang mellom sigmoideum og endetarm , Ondartet svulst

C19-21 i endetarm Ondartet svulst i endetarmsåpning og analkanal 30 39 49 26 32 38 46 55 67 16 19 21 119 145 175

C22 Ondartet svulst i lever og intrahepatiske galleganger 3 3 5 2 2 3 4 5 6 2 2 2 11 13 16

C23-24 Ondartet svulst i galleblære, Ondartet svulst i andre og uspesifiserte deler av

galleveier 4 5 6 2 3 3 6 7 9 2 3 3 14 17 21

C25 Ondartet svulst i bukspyttkjertel 19 24 32 11 13 16 29 34 42 8 8 10 67 80 101

C26 Ondartet svulst i andre og ufullstendig angitte fordøyelsesorganer 3 4 5 1 2 2 2 2 3 1 1 1 7 8 11

C30-31 Ondartet svulst i nesehule, mellomøre og indre øre , Ondartet svulst i bihuler 1 1 1 0 0 0 2 2 3 0 0 1 3 4 5

C32 Ondartet svulst i strupe 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 2 3 4

C33-34 Ondartet svulst i luftrør , Ondartet svulst i bronkie og lunge 52 70 88 30 36 41 71 86 103 19 22 24 172 215 257

C37,C74-75 Ondartede svulster i skjoldbruskkjertel og andre endokrine kjertler ,

Ondartet svulst i binyre, Ondartet svulst i andre endokrine kjertler og

beslektede strukturer 4 5 5 3 4 4 11 13 15 3 4 4 21 25 28

C38 Ondartet svulst i hjerte, mediastinum og brysthinne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1

C39,C76,C80 Ondartet svulst med annen og ufullstendig angitt lokalisasjon i

åndedrettsorganer og intratorakale organer (C 39) Ondartet svulst med annet

og ufullstendig angitt utgangspunkt (C76, C 80) 11 13 18 9 11 14 15 17 21 6 7 8 42 49 60

C40-41 Ondartede svulster i knokler og leddbrusk 1 2 2 1 2 2 2 3 3 0 0 0 5 6 7

C43 Malignt melanom og andre ondartede svulster i hud 54 68 84 25 30 33 54 64 74 10 11 12 142 172 203

C44 Andre ondartede svulster i hud 55 68 90 30 34 44 50 57 72 12 12 15 147 171 221

C45 Ondartede svulster i mesotel og bløtvev 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 2 2 3

C46 Kaposis sarkom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

C47 Ondartet svulst i perifere nerver og det autonome nervesystem 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0 2 2 3

C48-49 Ondartet svulst i retroperitoneum og bukhinne , Ondartet svulst i annet

bindevev og bløtvev 5 7 8 2 3 3 5 6 7 3 3 4 15 19 22

C50 Ondartet svulst i bryst (mamma) 160 205 244 88 101 113 213 253 293 56 62 67 516 621 718

C51-52,C57 Ondartet svulst i ytre kvinnelige kjønnsorganer ,Ondartet svulst i skjede ,Ondartet 9 svulst i 11 andre og 14 uspesifiserte 5 kvinnelige 6 kjønnsorganer

8 9 10 12 4 4 5 27 32 39

C53 Ondartet svulst i livmorhals 19 25 28 8 10 11 27 32 37 5 5 5 60 71 81

C54 Ondartet svulst i livmorlegeme 43 56 70 23 27 31 54 67 78 13 15 17 132 166 196

C55 Ondartet svulst i livmor, uspesifisert del 1 1 1 0 0 0 2 2 2 0 0 0 3 3 4

C56 Ondartet svulst i eggstokk 21 28 34 16 19 21 31 37 44 7 8 9 76 92 109

C58 Ondartet svulst i morkake 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C64 Ondartede svulster i urinveier 11 15 18 7 8 9 17 20 24 5 6 7 39 49 58

C65 Ondartet svulst i nyrebekken 2 3 3 1 1 2 1 2 2 1 2 2 5 7 8

C66-68 Ondartet svulst i urinleder , Ondartet svulst i urinblære, Ondartet svulst i

andre og uspesifiserte urinveisorganer 17 21 27 10 12 14 26 30 38 5 6 7 58 69 86

C69 Ondartede svulster i øye, hjerne og andre deler av sentralnervesystemet 2 2 3 1 2 2 2 3 3 1 1 1 6 8 9

C70-72,D42-43 Ondartede svulster i øye, hjerne og andre deler av sentralnervesystemet 27 35 42 20 23 27 51 62 72 16 17 19 114 137 160

C73 Ondartet svulst i skjoldbruskkjertel 6 8 9 4 4 5 16 20 22 4 4 4 30 36 40

C81 Hodgkin lymfom 3 4 4 2 2 2 4 5 6 1 1 1 10 13 14

C82-85,C96 Lymfom 22 28 35 13 15 18 28 33 40 6 7 8 69 84 100

C88 Ondartede immunoproliferative sykdommer 0 1 1 0 0 0 2 2 2 0 0 0 2 3 4

C90 Myelomatose og ondartede plasmacellesykdommer 5 7 9 7 8 10 12 14 17 4 4 5 28 34 41

C91-95,D45-47 Leukemi ( C91-95) 18 22 29 14 17 20 32 38 46 8 8 10 72 85 105

Total 707 901 1125 431 510 595 986 1173 1397 267 298 336 2391 2883 3454

Helse Vest

51


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 20132017 vedlegg 1 – 8

Vedlegg 8 Definisjonar knytt til utvalte tabellar

Definisjonar - tabell 1

Legar – heimlar

Tal frå Nasjonalt råd.

Samla tal på tilsette kirurgi (årsverk) linje 14 i tabellen

Samla tal på tilsette kirurgi må omfatte alle aktuelle yrkesgrupper som betyr noko for den kirurgiske

verksemda. Det vil sei tilsette i kirurgiske einingar og tilsette i andre avdelingar som er knytt til kirurgisk

verksemd i den kirurgiske eininga, til dømes anestesi, operasjon, kirurgisk intensiv.

Årsbudsjett 2011 (inkl. operasjonsavd.) linje 15 i tabellen

Alle kostnader knytt til kirurgisk verksemd må tas med i grunnlaget for årsbudsjett. Dette omfattar

poliklinisk verksemd, dagbehandling og døgnbehandling. Husleige og IT-kostnader tas og med.

Kostnadar til amk, LA, avskrivinger og fordelte administrative kostnader skal ikkje tas med.

Definsjonar knytt til tabell 2 :

Sum Avdelingsopphold:

o Sum døgnopphold

• Døgnopphold elektiv

• Døgnopphold ØH

o Sum dagopphold

• Dagopphold elektiv

• Dagopphold ØH

Sum polikliniske konsultasjoner

o ISF-berettigede konsultasjoner

o Andre konsultasjoner

Interne polikliniske konsultasjoner skal ikkje være tatt med.

Ved beregningen av hvor stor andel av avdelingsoppholdene som er ØH gjelder følgende:

(Døgnopphold ØH + Dagopphold ØH)/Sum avdelingsopphold

Og for elektive:

(Døgnopphold elektive + Dagopphold elektive)/Sum avdelingsopphold

Definsjonar knytt til tabell 14 :

Datagrunnlag kreftkirurgi - NPR-fil

Avgrensing av populasjonen:

Ved hjelp av hoveddiagnose ved episodene i den valgte tidsperioden: Alle episoder med hoveddiagnose

innenfor C-kapitlet i ICD-10

Måleenheter:

Episoder kan være avdelingsopphold døgn, dagopphold eller polikliniske kontakter.

Forekomst av kirurgisk inngrep:

Forekomst av prosedyrekode i kodeverk `K` med unntak av T-koder og U-koder dersom disse står alene

eller sammen med medisinsk kode (kodeverk `M' ).

Fordeling av diagnosegrupper på "diagnoseblokker" (grupper av ICD-10)

52

More magazines by this user
Similar magazines