Microsoft PowerPoint - Hjerneslag_HFokt2010 - Helse Førde
Microsoft PowerPoint - Hjerneslag_HFokt2010 - Helse Førde
Microsoft PowerPoint - Hjerneslag_HFokt2010 - Helse Førde
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Behandling og rehabilitering<br />
ved hjerneslag<br />
<strong>Helse</strong>direktoratet 2010<br />
http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/<strong>Hjerneslag</strong>
<strong>Hjerneslag</strong> i Sogn og Fjordane<br />
Tal innb.<br />
Tal pas.<br />
med<br />
spørsmål<br />
om slag<br />
<strong>Helse</strong> Førde 107 080* ? 359<br />
2008<br />
Verifiserte<br />
Nordfjord ≈30 000 ? 78<br />
Lærdal ≈20 000 ? 57<br />
Førde ≈60 000 ? 224
Sogn og Fjordane<br />
Talmaterial frå sjukehusa sine pasientadministrative<br />
system(DIPS) syner for 2008(359):<br />
Hjerneinfarkt<br />
Blødning*<br />
Nordfjord 78 60 (77%) 18 (23%)<br />
Lærdal 57 47 (72) 16 (28%)<br />
Førde Nevr.avd. 163 138 (85%) 25 (15%)<br />
Førde Med.avd. 61 52 (84%) 10 (16%)<br />
*inkl. subarachnoidalblødningar
FT 29/30 juli 2000
<strong>Helse</strong>direktoratets nye retningslinjer<br />
Tildels svært detaljerte<br />
Viktig med korrekt prehospital handling<br />
Mange av anbefalingane er med<br />
reservasjonar pga usikre data (unntatt A-<br />
1a)<br />
Sterkt fokus på tidleg mobilisering og<br />
rehabilitering
Prehospital behandling<br />
Ved mistanke om akutt hjerneslag bør<br />
pasienten innleggjast umiddelbart i<br />
sjukehus med slageining<br />
FAST*-kriterier og til sjukehus innan 6<br />
timar<br />
Under transport viktig med kontinuerleg<br />
tilsyn av vitale funksjonar
Ischemisk penumbra
Hjerneinfarkt (Bogousslavsky, Universitetsklinikken i Lausanne, Sveits)<br />
Diverse<br />
17 %<br />
Small vessel<br />
25 %<br />
Large vessel<br />
33 %<br />
Emboliske<br />
25 %
Kontraindikasjonar - trombolyse<br />
<br />
Pasientar yngre enn 18 eller over 80 år<br />
<br />
Auka blødningsrisiko<br />
INR over 1,7<br />
<br />
CT eller MR som viser intrakraniell blødning<br />
Koma eller svært alvorlige nevrologiske utfall(NIHSS > 25)<br />
<br />
Lette nevrologiske utfall og nevrologiske utfall i rask betring<br />
<br />
Kramper ved sjukdomsstart<br />
<br />
Tidlegare hjerneinfarkt, med diabetes<br />
Gjennomgått hjerneinfarkt, hovudskade eller stort kirurgisk inngrep siste 3<br />
mndr.<br />
<br />
Punksjon av ikkje komprimerbar blodåre siste 10 dagar<br />
<br />
Tidlegare hjerneblødning<br />
<br />
Tidlegare hjernekirurgi<br />
<br />
Kjent hjernesvulst, AV-malformasjon eller aneurysme<br />
<br />
Glucose < 2,75 eller > 22 mmol/L<br />
Høgt blodtrykk; systolisk BT > 185 eller diastolisk > 110 mmHg
TIA<br />
56 år gml. mann, KOLS, tidl. migrene<br />
Siste veke: Våkna to ggr. med parese ve.<br />
arm, samt ein tredje dag med parese også<br />
i ve. bein<br />
Anfalla varte i nokre minutt<br />
Full restitusjon etterpå<br />
BT 160/80
TIA<br />
Auka risiko for hjerneslag første 1-2 veker<br />
etter TIA<br />
Dei fleste TIA er over ila 60min<br />
Ein av åtte TIA-pasientar får slag innan 3-<br />
6 månader, nesten halvparten innan to<br />
døgn<br />
Risikoen for TIA varierer betydeleg og<br />
ikkje alle treng innlaggjast akutt<br />
ABCD2*-score kan være til hjelp
ABCD2-score*<br />
Score på 0-3 kan utgreiast poliklinisk ila<br />
eit par dagar<br />
To eller fleire TIA siste veke behandlast<br />
som akutt slag<br />
Før sjukehusundersøkjing kan det ved<br />
repeterte alvorlege TIA vurderast å gje<br />
ASA 300mg<br />
Score på 4-7 innleggjast akutt<br />
*Grad B, nivå 2a
Risiko for hjerneslag ved TIA-<br />
ABCD2-score<br />
Risikofaktor Kategori<br />
Poeng<br />
A Age<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Blood pressure<br />
Systolisk<br />
Clinical features<br />
Halvsidig<br />
Duration og<br />
symptoms<br />
D Diabetes<br />
Alder ≥60år<br />
Alder 140 el<br />
Diastolisk BT >90<br />
Lågare BT 0<br />
Halvsidig lammelse<br />
Språk/taleforstrrelse utan pareser<br />
Ingen parese eller språksorstyrringar<br />
>60 min<br />
10-59 min<br />
Rutinar for akuttbehandling av hjerneslag<br />
Pasient med symptom på hjerneslag<br />
(< 6 timar frå start)<br />
AMK / LV<br />
Legevakt<br />
Rød respons<br />
Ambulanse/ Luftamb<br />
Har pasienten følgjande symptom/teikn:<br />
- Halvsidig kraftsvikt (anten arm, bein eller begge delar) eller<br />
- talevanskar eller<br />
- plutseleg synstap på eitt auge som ikkje har anna årsak<br />
Behandlingskriterium:<br />
- Behandlingsstart raskast mogeleg og innan 4 ½ timar ved<br />
trombolyse<br />
AMK koordinerar<br />
Behandling<br />
Oksygen ( SpO 2 220/110<br />
Kan konsultere nevrologisk bakvakt ved<br />
behov<br />
Rask transport til næraste sjukehus med<br />
trombolyseberedskap (Lærdal, Førde eller<br />
Nordfjordeid) eller eventuelt Haukeland<br />
universitetssjukehus.<br />
Bruk luftambulanse evt. ambulanse<br />
OBS tidsfaktor.<br />
Fagdirektøren <strong>Helse</strong> Førde 18.05.2010
Utgreiing<br />
CT/CTA – om alle skal undersøkjast med<br />
angio er førebels ikkje avklart<br />
MR, ev. med hemoserie dersom pasienten<br />
er over 60 år (amyloid angiopathi?)<br />
Doppler/ultralyd<br />
24-t EKG<br />
Blodprøver: CRP, Na, K, kreatinin, INR,<br />
hb, LPK, TPK, glucose. Totalkolesterol,<br />
HDL/LDL-kolesterol, triglycerid, HbA1C,
Diagnostikk<br />
Anamnese<br />
Klinikk<br />
Radiologi→ nevroradiologi<br />
– CT(MR)<br />
– CT-angio<br />
– CT-perfusjon
Nevroradiologi<br />
odds ratio<br />
CT-perfusjon<br />
13,3<br />
CT-angio<br />
6,4<br />
CT utan kontrast 3,3<br />
Certainty of Stroke Diagnosis: Incremental Benefit with CT Perfusion over Noncontrast<br />
CT and CT Angiography.<br />
Julia Hopyan, Anthony Ciarallo, Dar Dowlatshahi, m.fl.<br />
Radiology 2010, Vol.: 255, 1; 142-153
Organisering<br />
Pasientar med akutt hjerneslag bør behandlast i<br />
slageining<br />
Det bør vært minst eitt høgspesialisert<br />
slagsenter i kvar region<br />
Dei fleste pasientar kan utskrivast til heimen<br />
etter behandling i slageining, ein del av desse vil<br />
trenge oppfølgjing av kommunehelsetenesta<br />
Dei som har meir alvorlege eller komplekse utfall<br />
vil trenge spesialisert rehabilitering<br />
Avlsuttande poliklinisk kontroll etter 1-3 mndr
<strong>Hjerneslag</strong> 2007<br />
Dekompressiv behandling ved malignt<br />
mediainfarkt (DECIMAL, DESTINY,<br />
HAMLET)<br />
Antikoagulasjon hjå eldre med<br />
atrieflimmer(BAFTA)<br />
Behandling av hyperglykemi(GIST-UK)<br />
Nevroproteksjon(↓ frie radikalar, NXY-059)<br />
Rekombinant aktivert faktor VII v.<br />
blødning<br />
The Lancet Neurology, Vol. 7, Issue 1, Januar 2008, s. 5-7
Akutt behandling<br />
Generelle tiltak<br />
Temperatur<br />
Blodtrykk<br />
Oksygenmetning<br />
Trykksenkande tiltak<br />
Adekvat væske<br />
Forebygge komplikasjonar
Trombolyse<br />
SITS-MOST: 6483 pasientar, 285 kliniske<br />
sentra<br />
Intravenøs alteplase effektivt og sikkert i<br />
rutinebruk dersom
Akutt behandling<br />
Trombolyse<br />
Ischemisk hjerneinfarkt, pasientar 18-8080<br />
år<br />
Målbare nevrologiske utfall(pareser, afasi)<br />
Behandlingsstart innan 4,5 timar<br />
Symptom som ikkje er i rask betring
Intraarteriell embolektomi<br />
Rikshospitalet<br />
– Infarkt i a. basilaris,<br />
vertebralis eller a. cerebri<br />
media/anterior med<br />
dokumentert okklusjon<br />
Haukeland<br />
– ACM1-okklusjon<br />
-><br />
embolektomi<br />
– ACM2-okklusjon<br />
-><br />
trombolyse
Kasuistikk<br />
82 år gammal mann med akutt paralyse i<br />
venstre kroppshalvdel, oppstod kl.02.<br />
Søvnig. Kom seg betydeleg ila dei<br />
påfølgande timar.<br />
Funn: Såvidt redusert kraft i venstre side;<br />
har vanskar med å åpne augene, men<br />
svarer greit når ein snakkar til han.<br />
Trombolyse?
Karotisstenose<br />
Ingen studier som viser effekt av statin<br />
ved asymptomatisk karotisstenose<br />
Karotisendarterektomi anbefalast ikkje hjå<br />
asymptomatiske pasientar(A/1a), men<br />
’kan vurderast’…(høg risiko, låg<br />
komplikasjonsrate)<br />
Kirurgisk sekundærprofylakse ved<br />
stenosegrad ≥70%<br />
Operasjon bør skje innan 2 veker
Henvisning til ultralyd halskar?<br />
Mann, f. 1936<br />
Hypertensjon, ACB-operert<br />
Pasienten klagar over ’ulydar’<br />
Bilyd over begge halskar, mest på venstre<br />
side<br />
Normal hjerteauskultasjon; BT 130/75,<br />
puls 76 rm.
Profylakse<br />
Kombinasjon av ASA og dipyridamol, alternativt<br />
klopidogrel (klinisk likeverdig, men dyrare)<br />
Primærprofylakse ved atrieflimmer: CHADS2-<br />
score ≥3 (’bør’ få antikoagulasjonsbehandling)<br />
Blodtrykk ≥ 140/90(’bør’ få behandling): BT-<br />
senkning i seg sjølv viktigare enn kva preparat<br />
som blir brukt<br />
Hjerneinfarkt el TIA: ’Bør’ få tilbod om<br />
statinbehandling<br />
Livsstilstiltak: Røyking(…)
CHADS2<br />
Risikoscore for pasientar med atrieflimmer<br />
Hjertesvikt 1<br />
Hypertensjon 1<br />
Alder > 75 år 1<br />
Diabetes 1<br />
Tidlegare hjerneslag/TIA 2<br />
Total score /6
Om hvordan hjernen<br />
arbeider..<br />
A R Luria(Sitert av Oliver Sachs i “An Anthropologist on Mars”)<br />
..et nytt syn på hjernen, ikke som<br />
programmert og statisk, men heller som<br />
dynamisk og aktiv..<br />
..hjernen prøver å konstruere et koherent<br />
selv og en forutsigbar verden, uansett<br />
hvilke defekter eller forstyrrelser av<br />
funksjon den er utsatt for<br />
- opnar nye perspektiv for<br />
slagrehabilitering
Hjernens plastisitet<br />
Remapping of the hand
Hjernens plastisitet - infarkt
Rehabilitering<br />
Best dokumentert: Rehabilitering i akuttfasen<br />
samla i slageining og tidleg støtta utskriving med<br />
vektleggjing av rehabilitering med basis i heimen<br />
Rehabilitering i kommunane bør skje i nært<br />
samarbeid med foregåande ledd i<br />
behandlingskjeden(slageining, rehab.avd.)<br />
Ambulerande team i tettbygde strok<br />
Individuell plan?<br />
Seinrehabilitering?
Rehabiliterings –<br />
potensiale?