Stig Fossum - Legeforeningen
Stig Fossum - Legeforeningen
Stig Fossum - Legeforeningen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Lumbalcolumna<br />
Klinisk anatomi<br />
<strong>Stig</strong> <strong>Fossum</strong><br />
Moholt Fysioterapi<br />
Trondheim<br />
1
Den funksjonelle enhet i columna<br />
• Fremre del:<br />
– Rygghvirvelen<br />
- Intervertebralskiven<br />
– Longitudinale ligamenter<br />
• Pediklene<br />
• Bakre del:<br />
– Vertebralbuene<br />
– Fasettleddene<br />
– Processus transversale og spinale<br />
– Andre ligamenter<br />
2
Intervertebralskiven<br />
• Struktur<br />
– Øvre og nedre<br />
endeplate<br />
– Annulus fibrosus<br />
– Nucleus pulposus<br />
3
Intervertebralskiven<br />
Innervasjon<br />
• Skiven har nociceptorer – frie<br />
nerveender og mekanoreseptorer<br />
finnes i de ytre lagene<br />
• Degenerasjon i seg selv er<br />
sansynligvis smertefri<br />
– CT and MR studier viser høy<br />
forekomst av skivedegenerasjon hos<br />
asymptomatiske personer over 40 år<br />
ALL: Anterior longitudinal lig<br />
PLL: Posterior longitudinal lig<br />
SVN: Sinuvertebral nerve<br />
4
Intervertebralskiven<br />
Den bakre del av skiven<br />
er mest sårbar<br />
– The annular fibrene er tynnere<br />
– Dårligere ernært<br />
– Posteriore longitudinale ligament<br />
er smalere i nedre lumbalcolumna<br />
Dvs. prolaps hyppigst<br />
i nivåene L4-L5 og L5-S1<br />
5
Intervertebralskiven<br />
Degenerasjonsprosesser<br />
• Annulus and nucleus:<br />
– Nucleus tørker ut<br />
– Medfører rifter i annulare fibre,<br />
først i den svakeste del (bakre)<br />
– Rifter fører også til forskyvning<br />
av skivematerialet mot den<br />
svakeste del (bakre)<br />
– Dette medfører også reduksjon<br />
av skivehøyden<br />
6
Intervertebralskiven<br />
Prolaps lateralt<br />
Rotsmerter – ofte nevrologiske utfall<br />
7
Nerveroten<br />
Konsekvenser av kompresjon<br />
Segmental utbredning<br />
• Smerter<br />
• Sensorisk<br />
– Parestesier<br />
– Nedsatt sensibilitet<br />
• Motorisk<br />
– Nedsatt kraft<br />
– Svekket refleks<br />
Klinisk konsekvens:<br />
Et skiveprolaps kan trykke to nerverøtter med<br />
motorisk affeksjon av roten over prolapset og<br />
sensorisk affeksjon av roten under<br />
8
Intervertebralskiven<br />
Protrusjon/prolaps sentralt<br />
Akutt lumbago<br />
• Ofte SLR og hoste-nysesmerter positiv i akuttfasen<br />
• Årsak til det sjeldne cauda equina syndrom<br />
Protrusjon
Dura mater<br />
er mobil og sensitiv<br />
Ekstrasegmental smertereferanse<br />
• Glidning av dura i spinalkanalen<br />
skjer ved fleksjon and ekstensjon<br />
• Ved nakkefleksjon og SLR beveger<br />
dura seg i relasjon til spinalkanalen<br />
• Kompresjon mot fremre dura kan<br />
gi smerter<br />
• DURALE TEGN:<br />
– Nakkefleksjon<br />
– SLR (L4-S2)<br />
10
Fasettledd<br />
• Ledd mellom nedre og øvre processus<br />
articularis på vertebralbuen<br />
• Ekte synoviale ledd<br />
• Retning i hovedsak sagittal i lumbalcol.<br />
• Hovedfunksjon:<br />
– Fremmer lumbal bevegelse ved fleksjon<br />
og ekstensjon<br />
– Hemmer sidefleksjon og rotasjon<br />
• Innervasjon:<br />
– Ramus dorsalis av spinalnerven<br />
– Frie nerveender er bare funnet i<br />
leddkapselen<br />
Joint capsule (C).<br />
Articular cartilages (AC)
Ligamenter<br />
• Lig. long. posterior<br />
• Lig. long. anterior<br />
• Lig. flavum<br />
• Lig. interspinale<br />
• Lig. supraspinale<br />
• Lig. Intertransversale<br />
Klinisk betydning?<br />
12
Muskler<br />
• Musklene i lumbalcolumna kan deles inn i tre<br />
grupper:<br />
1. Psoas major<br />
Dekker anterolateralt<br />
2. Intertransversarii og quadratus lumborum<br />
Forbinder og dekker processus transversi<br />
anteriort<br />
3. Lumbale ryggmuskler<br />
Dekker baktil<br />
- Overfladiske lag (erector spinae):<br />
. M. Longisimus thoracicus<br />
. M. Iliocostalis lumborum<br />
- Dype lag:<br />
. Multifidus (2-3 vertebrae<br />
. Rotatores (0-1 vertebrae)<br />
. Interspinales (0-1 vertebrae)<br />
13
Stabiliseringsmuskler<br />
14
Spinalkanalen og foramen intervertebrale<br />
Spinalkanalen:<br />
• Fremre vegg: Hvirvelen, skiven og lig. long. post.<br />
• Bakre vegg: Laminae and lig flavum<br />
Inneholder durasekken og spinalnervene<br />
Foramen intervertebrale:<br />
• Kranialt og kaudalt: Pediklene<br />
• Fremre vegg: Bakre del av hvirvelen og skiven<br />
• Bakre vegg: Fasettleddene<br />
15
Spinalkanalen og foramen intervertebrale<br />
Konsekvens av skivedegenerasjon<br />
• Spinal stenose<br />
• Lateral resess stenose<br />
16
Lumbalcolumna<br />
Anamnese<br />
• Årsak?<br />
• Varighet?<br />
• Relasjon til:<br />
– Aktivitet?<br />
– Døgnvariasjon?<br />
– Hoste-nyse?<br />
• Konsekvenser arbeid-fritid?<br />
• Smerte:<br />
– Grad?<br />
– Lokalisasjon?<br />
– Utstråling?<br />
– Forverring – forbedring?<br />
• Parestesier?<br />
• Naturlige funksjoner – affeksjon av sphincter?<br />
17
Lumbalcolumna<br />
Klinisk undersøkelse<br />
INSPEKSJON<br />
• Grad av funksjonstap<br />
• Skoliose?<br />
– Strukturell<br />
• Medfødt – eks. cerebral parese<br />
• De fleste idiopatisk<br />
– Ikke strukturell<br />
• Benlengdeforskjell<br />
• Avverge<br />
• Psykogen<br />
18
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
INSPEKSJON<br />
• Lordose<br />
• Kyfose<br />
• Muskler<br />
– atrofi<br />
– Spasme<br />
19
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
PALPASJON<br />
• Processus spinosi<br />
• Hoftekam<br />
• Muskler<br />
20
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
FUNKSJONELL UNDERSØKELSE<br />
Aktive bevegelser:<br />
– Ekstensjon<br />
– Ve sidefleksjon<br />
– Hø sidefleksjon<br />
– Fleksjon<br />
• Smerte<br />
• Bevegelsesutslag<br />
21
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
Aktive bevegelser<br />
Tolking av funn<br />
• Asymmetrisk mønster<br />
• Symmetrisk mønster<br />
– eks. skivepatologi<br />
- eks. aldersforandringer/Bektherev<br />
• Smertebue<br />
- eks. skivepatologi<br />
• Smerte i ytterstilling - eks. ligamenter – skive – fasettledd ?<br />
• Normal bevegelighet uten smerter<br />
22
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
• Stå på tå - tågang<br />
– Nerverot S1-S2<br />
• Hælgang<br />
– Nerverot L4<br />
23
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
Iliosacralleddene<br />
Distraksjons-test<br />
– Smerter?<br />
• Sentral eller lateral?<br />
• Evt. tilleggstester?<br />
P4 test<br />
Posterior Pelvic Pain Provocation test<br />
24
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
• SLR (Lasegue)<br />
– Strekktest:<br />
• Lumbal dura mater<br />
• Nerverot L4-L5-S1-S2<br />
– Tolking av positiv test:<br />
• Akutt lumbago<br />
• Nerverotsaffeksjon<br />
• Hamstring stivhet<br />
• IS-ledd patologi<br />
• Alvorlig setepatologi<br />
• Intraspinal tumor<br />
– Tolking av negativ test:<br />
25
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
TESTING AV KRAFT<br />
HOFTEFLEKSJON<br />
– nerverot L2, L3<br />
– m. Iliopsoas<br />
ANKEL DORSALFLEKSJON<br />
– nerverot L4<br />
– m. tibialis anterior<br />
26
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
DORSALFLEKSJON AV STORTÅ<br />
– L4, L5 nerve root<br />
– M. extensor hallucis longus<br />
PRONASJON AV FOTEN<br />
– L5, S1 nerverot<br />
– Mm. peronei<br />
27
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
TESTING AV SENSIBILITET<br />
• L2 – Framside lår<br />
• L3 – Fram- og innside legg<br />
• L4 – Stortå<br />
• L5 – Stortå og 2. + 3. tå<br />
• S1 – Ytterside fot og 4. og 5. tå<br />
• S2 – Underside av hæl<br />
28
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
REFLEKSER<br />
• PATELLAR<br />
– L4 (L3) nerverot<br />
• AKILLES<br />
– S1 (L5 - S2) nerverot<br />
• PLANTAR<br />
– CNS<br />
29
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
STREKKTEST AV N. FEMORALIS<br />
• L3 nerve root<br />
• Lumbar dura mater<br />
30
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
TESTING AV KRAFT<br />
• KNEEKSTENSJON<br />
– L4 (L3) nerverot<br />
– m. quadriceps<br />
• KNEFLEKSJON<br />
– S1 (L5 – S2) nerverot<br />
– hamstrings<br />
• SETEMUSKLER KONTRAKSJON<br />
– S1, S2 nerverot<br />
– Palper under kontraksjonen<br />
31
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse<br />
• SPRINGING TEST<br />
– Smerteprovokasjon<br />
– Nivåbestemming av patologi<br />
• TEST AV SIRKULASJON<br />
– A. femoral<br />
– A. tibilis posterior<br />
– A. dorsalis pedis<br />
32
Referanser<br />
• Ombregt L et al (2003). A system of orthopaedic medicine<br />
• Bogduk N (1997). Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum<br />
• Giles LGF, Singer KP (2003). Clinical anatomy and management of low<br />
back pain (Vol 1)<br />
• Nordin M, Frankel VH (2001). Basic Biomechanics of the musculoskeletal<br />
system<br />
• Hunskår (red.) Allmennmedisin (2013)<br />
• Norsk Elektronisk Legehåndbok (2013)<br />
33
Change language