Last ned PDF - Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

TEMA
10
Tilsynsmelding 2009
Samla tilsynsverksemd
på samfunnstryggleiks- og
beredskapsområdet

Tilsynsmelding 2009
Samla tilsynsverksemd på samfunnstryggleiksog
beredskapsområdet

innhald
Forord............................................................................................. 5
Samla tilsynsverksemd i 2009...........................................7
Samandrag...................................................................8
Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep............................10
Heimlar......................................................................11
Glimt Tilsynsresultata skal gjerast betre kjende...................12
Tilsyn med departementa..................................................15
Tema...........................................................................15
Planlegging og gjennomføring...................................15
Resultat og utviklingstrekk........................................16
Tilsyn med Fylkesmannen................................................. 17
Tema for tilsynet........................................................17
Planlegging og gjennomføring...................................17
Resultat og utviklingstrekk........................................17
Tilsyn med eltryggleik........................................................19
Tema...........................................................................19
Planlegging og gjennomføring...................................20
Resultat......................................................................20
Utviklingstrekk..........................................................22
Glimt Samtidige tilsyn med nettselskap .
– tilsynsforma i framtida..........................................25
Glimt Flyttbare innretningar i Asia......................................27
Tilsyn med brannstellet ..................................................37
Tema for tilsynet........................................................37
Planlegging og gjennomføring...................................37
Resultat frå tilsyn.......................................................38
Utviklingstrekk..........................................................39
Glimt Tilsynsaksjon skogbrann............................................41
Glimt Dokumenttilsyn med naudalarmeringssentralane .
for brann (110-sentralane)..........................................42
Tilsyn med produkttryggleik........................................43
Tilsyn med private barnehagar...................................43
Marknadskontroll med produkt.................................45
Glimt Halvparten av leikene heldt ikkje mål i tryggleikstesten..48
Tilsyn med elektriske produkt....................................49
Øvingar .........................................................................................51
Tema for øvingar........................................................51
Val av øvingsobjekt....................................................52
Planlegging og gjennomføring...................................52
Resultat frå øvingar....................................................52
Utviklingstrekk..........................................................52
Glimt Skogbrannøving for Fylkesmannen i Oppland..........53
Tilsyn med tilfluktsrom ...................................................55
Hovudinntrykk...........................................................55
Forbetringsområde.....................................................55
Tilsyn med farlege stoff..................................................29
Tema...........................................................................29
Planlegging og gjennomføring...................................29
Resultat frå tilsyn.......................................................31
Utviklingstrekk..........................................................32
Glimt Stor tilsynsaksjon av farleg gods-containerar .
i Oslo hamn................................................................33
Glimt Tilsynet med storulykke.verksemder..........................34
Glimt Tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg for gass............36

Forord
DSB har eit breitt forvaltningsområde, der tilsyn er eit viktig
verkemiddel for å kunne etterleve visjonen om eit trygt og
robust samfunn. Tilsynsmeldinga for 2009 beskriv aktivitetar
og summerer opp resultat av tilsyn og øvingar i løpet av året.
Tilsyn og øvingar gir resultat. Det går tydeleg fram av denne
tilsynsmeldinga. Ved at søkjelyset blir sett på uønskte avvik
i ei verksemd, blir tilstanden over tid dreidd i riktig retning.
Trening i å handtere uønskte hendingar gjennom øvingar gir betre
evne til å handtere verkelege situasjonar den dagen dei oppstår.
Meir tilsynssamarbeid mellom myndigheiter er eit anna
utviklings.trekk. HMS-etatane, som består av Arbeidstilsynet,
Klima- og forureiningsdirektoratet (tidlegare SFT), Næringslivets
sikkerhetsorganisasjon, DSB, Petroleumstilsynet, Helsetilsynet,
Mattilsynet og Statens strålevern, har i mange år samarbeidd om
samordning av tilsyn. I 2009 gjennomførte DSB og NVE for første
gong samtidige tilsyn hos fem nettselskap. Dette samarbeidet
vil bli utvikla vidare.
Eit viktig satsingsområde for DSB er å ha høg kvalitet på
utøvinga av tilsynet. DSB har derfor utvikla eit opplæringsprogram
for sitt eige tilsynspersonell for å sikre kvalitet og
einskap i møte med tilsynsobjekta.
I 2009 etablerte DSB eit elektronisk meldesystem som skal
nyttast for all tilsynsverksemd frå og med 2010. Det skal
effektivisere arbeidet og gjere det lettare å samanstille resultat
ved tilsyn og registrere langsiktige trendar innanfor dei ulike
fagområda.
Foto: Kai Myhre
God lesnad!
Jon A. Lea
Direktør
5

Samla tilsynsverksemd i 2009
DSB g jennomførte i 2009 om lag 1 750 tilsyn, marknadskontrollar og øvingar (fig. 1).
Det er klart fleire enn i 2008 og nesten på høgd med toppåret 2007. Eltryggleik utg jer
det klart største tilsynsområdet med 818 g jennomførte tilsyn og har, saman med
føre bygg jande brannvern og kontrollen av tilfluktsrom, som Sivilforsvaret har hatt
an svaret for, hatt den største auken i talet på tilsyn frå 2008.
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1179
871
1181
1847
1575
1752
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fig. 1: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: DSB)
290
6
139
104 6
139
104 368
7 20
Produkttryggleik Eltryggleik –(818)
tilsyn og
marknadskontroll (368)
Eltryggleik (818)
Farlege
Produkttryggleik
stoff (104)
– tilsyn og
7 20 marknadskontroll (368)
290
818
Førebyggjande brannvern og
naudalarmeringssentralar Farlege stoff (104) (139)
818
Departementstilsyn
Førebyggjande
(6)
brannvern og
naudalarmeringssentralar (139)
368
Tilsyn med tilfluktsrom (290)
Departementstilsyn (6)
Fylkesmannstilsyn (7)
Tilsyn med tilfluktsrom (290)
Fig. 2: Fordeling av talet på tilsyn 1 i DSB 2009
1 Talet på tilsyn per tilsynsområde gir ikkje eit riktig bilete av ressurs- og
tidsbruken for tilsynsaktiviteten da tilsynsmetoden for departements- og .
fylkesmannstilsyn er tilpassa tilhøve knytte til arbeidet med samfunnstryggleik
og beredskap (sjå også tekst side 10).
Øvingar Fylkesmannstilsyn (20)
(7)
Øvingar (20)
7

Samandrag
Tilsynet med departementa er systemretta, og DSB har i
hovudsak vurdert om departementa har teke vare på viktige
omsyn i arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap. I 2009
blei det gjennomført tilsyn med seks departement.
Hovudinntrykket er at arbeidet med samfunnstryggleik og
beredskap er styrkt sidan den førre runden, som blei avslutta i
2007. To forbetringspunkt går ofte igjen: mangel på systematikk
i arbeidet med å skaffe oversikt over risikobiletet innanfor
sektoren og for lite systematisk oppfølging av samfunnstryggleiks-
og beredskapsarbeidet i dei underliggjande etatane.
Erfaringar viser at tilsyn har ein positiv effekt, og at forbetringspunkta
frå tidlegare tilsyn blir følgde opp.
DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen når det gjeld
samfunnstryggleik og beredskap. DSB gjennomførte i 2009 tilsyn
med sju embete. Resultatet viser stor variasjon i status for
arbeidet deira med samfunnstryggleik og beredskap, både når
det gjeld det samla beredskapsarbeidet, og innanfor særskilde
innsatsområde.
Embeta er i høg grad medvitne om rolla dei har i det førebyggjande
beredskapsarbeidet og ved eventuelle hendingar.
Det varierer i kor stor grad embeta involverer fagavdelingane .
i det samla beredskapsarbeidet og i ansvaret for samfunnstryggleiken
innanfor deira eige sektorområde.
Tilsynet med elektriske anlegg og elektrisk utstyr er fordelt
mellom dei fem regionkontora og hovudkontoret. Tilsynet med
210 selskap for produksjon og distribusjon av elektrisitet
peiker spesielt på mangelfullt og dårleg vedlikehald og feil
eller manglar ved teknisk utstyr og installasjonar. Tilsynet med
79 industriverksemder med høgspenningsanlegg viser at dei
same forbetringsområda som ovanfor går igjen, men i tillegg
er det mange feil knytte til driftsforskriftene hos ein del verksemder.
I dei 29 tilsyna med elektromedisinsk utstyr og elektriske
innretningar i helseføretak blei det avdekt flest avvik
og merknader innanfor førebyggjande vedlikehald av elektrisk
utstyr og elektriske installasjonar. I tillegg var prosedyrane på
desse områda mangelfulle. Tilsynet med 327 verksemder på
området maritime elektriske anlegg avdekte mange alvorlege
avvik, nærmare bestemt eit gjennomsnitt på åtte avvik per
tilsyn. Dei fleste avvika kom av mangel på vedlikehald, .
berøringsfare og mangelfull merking av anlegga. Regionane
har samtidig med tilsynet av nettselskapa også gjennomført
135 tilsyn med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).
På området farlege stoff gjennomførte DSB tilsyn med 20
verksemder innanfor produksjon, oppbevaring og behandling
av brannfarleg vare, 15 storulykkeverksemder, 15 verksemder
med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg, eitt tilsyn med teknisk
kontrollorgan og tredjepartsorgan for trykkpåkjent utstyr,
23 innanfor handtering og bruk av eksplosiv i samband med
sprenging av fjell,13 med transport av farleg gods og to andre
tilsyn innanfor forvaltningsområdet.
Ved storulykkeverksemdene på eksplosivområdet er manglande
oppdatering og oppfølging av internkontrollsystem
framleis eit fellestrekk. Resultata etter tilsyn med verksemder
med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg stadfestar tilsyna frå
tidlegare år. Risikoanalyse/risikokartlegging,tilstandskontroll,
beredskapsplanar og dokumentasjon av drifts-, vedlikehaldsog
tryggingsrutinar er område med fleire avvik.
For verksemder som bruker eksplosiv vare, viser resultata
gjennomgåande at det blir jobba systematisk med forbetringstiltak.
Avvika dreier seg om mangel på planlegging, mangel
på dokumentasjon av sprenging og mangelfull internkontroll.
I 2009 uttalte DSB seg om 20 politisaker i samband med bruk
av eksplosiv. Fråsegnene frå DSB kan føre til ein strafferettsleg
reaksjon i form av relativt store bøter. I tillegg melde DSB to
verksemder for ureglementert bruk av eksplosiv vare.
Ved verksemder som handterer eksplosiv vare, blei det
avdekt manglar både ved tekniske og organisatoriske tiltak
som skal vere med på å hindre eksplosiv i å komme på
av.vegar, og når det gjaldt å ha oversikt over lageret til kvar tid.
Ein annan trend er at oppbevaringsstader manglar alarm, og
at dokumentasjon av sikringa og drifta manglar. To tilfelle av
ulovleg lagring blei melde til politiet.
Av 712 kontrollerte køyretøy innan transport av farleg gods
var det 219 som ikkje følgde regelverket. Resultata viser
mangel på dokumentasjon av dei rådgivande og kontrollerande
oppgåvene til tryggingsrådgivaren, gjennomføring og
oppda.tering av risikovurdering og utarbeiding av sikringsplan
(security plan).
Ein tilsynsaksjon med farleg gods-verksemder blei gjennomført
ved at 121 verksemder i Stavanger-regionen fekk brev
med varsel om tilsyn. DSB gjennomførte tilsyn i ni av desse
verksemdene. Resultata viser at det framleis er manglar knytte
til krava om tryggingsrådgivar, oppdatering av risikovurdering
og utarbeiding av tryggingsplanar.
8

DSB førte i 2009 tilsyn med 22 kommunale og interkommunale
brannstell. Dei fleste avvika innanfor førebyggjande
brannvern gjaldt leiing og bemanning, førebyggjande arbeid
og gjennomføring av tilsyn med særskilde brannobjekt. Dette
indikerer at det er dei same krava i regelverket som kommunane
har problem med å etterleve. Når det gjeld beredskapsarbeidet
i brannstellet, har dei fleste avvika i 2009 vore knytte
til HMS-forskrifta og mangelfull oppfølging av krava. Det er i
tillegg avdekt ei rekkje avvik i høve til internkontrollforskrifta.
Tilsynet med 17 naudalarmeringssentralar (110-sentralane) blei
fullført i 2009 etter føresegnene i forskrift om organisering og
dimensjonering av brannvesen og er basert på dokumentasjon
som er send inn. Resultata viser at sju sentralar var utan avvik.
Dei ti andre sentralane skal gi ei tilbakemelding på rutinar og
tiltak for forbetringsarbeid.
DSB gjennomførte ein særskild tilsynsaksjon der 100 brannstell
blei plukka ut for eit dokumenttilsyn utelukkande retta
mot evna til å gjennomføre førebyggjande og beredskapsmessige
tiltak mot skogbrann. 24 brannstell har fått tilbakemelding
utan avvik og merknader, 21 har fått merknader,
medan 55 brannstell har fått avvik og merknader for manglar
ved skogbrannberedskapen.
Tilsyn og marknadskontrollar på produkttryggleiksområdet
med vekt på leiketøy for barn under tre år, produkt for
barn frå marknader og messer og på lighterar har i hovudsak
som formål å sjå til at produsentar og importørar følgjer dei
grunnleggjande tryggleikskrava, slik at berre sikre produkt
kjem ut på marknaden. DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt
forbod mot omsetning for 12 av dei da dei ikkje oppfylte krava
til tryggleik.
Tilsyna med leikeplassutstyr i private barnehagar skal
medverke til større merksemd rundt ansvaret eigaren har for
at leikeplassutstyret er trygt, og auka kunnskap om innkjøp,
kontroll og vedlikehald av utstyret. DSB varsla 250 private
barnehagar om eit mogleg tilsyn i 2009 og gjennomførte tilsyn
med 16 av dei i løpet av 2009. Alle verksemdene blei varsla
skriftleg på førehand. Resultatet etter dei 16 tilsyna viser heile
78 avvik og merknader for mangel på internkontrollrutinar hos
verksemdene.
Marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar resulterte
i at tre forhandlarar fekk pålegg om å dokumentere tryggleiken
da barnesikring mangla på to av lighterane. Forhandlarane trekte
frivillig lighterane frå marknaden fordi dei ikkje kunne leggje
fram dokumentasjon. DSB utførte også ein screeningtest (test
etter standard) av tre utvalde lighterar, som alle klarte testen.
Rundt 50 produkt for barn blei kontrollerte visuelt på
Tønsbergmessa. Det blei lagt ned omsetningsforbod på staden
for fleire leiketøy da DSB var kjent med desse leiketøya frå
tidlegare. Leiker utan CE-merke fekk også omgåande omsetningsforbod,
og mellombels omsetningsforbod blei gitt på
staden for fleire produkt. Desse forboda har i ettertid ført til
permanente omsetningsforbod. Totalt resulterte kontrollen i .
30 omsetningsforbod.
Marknadskontroll av elektriske produkt har som formål å
sikre produkt for næringslivet og den vanlege forbrukaren.
Åtte importørtilsyn gav DSB god oversikt over statusen og
utfordringane til verksemdene. Tilsyna viser at verksemdene i
stor grad har dei same utfordringane som i dei seinare åra. .
I all hovudsak dreier det seg om manglande eller mangelfulle
rutinar for innkjøp, mottakskontroll og handtering av avvik.
Deltakinga i eit europeisk samarbeidsprosjekt for marknadskontroll
førte med seg betydeleg aktivitet. Det lokale elektrisitetstilsyn
(DLE) utfører marknadskontrollane for DSB. I alt
fekk 329 detaljistar besøk. 1 027 produkt blei kontrollerte. 200
av dei hadde manglar ved merking, tryggleiksinformasjon eller
bruksrettleiing.
Øvingar er nødvendige for å forbetre krisehandteringsevna.
DSB gjennomførte i 2009 i alt 20 øvingar. Fleire planlagde
øvingar blei avlyste som følgje av pandemisituasjonen – det
var unødvendig å øve på eit scenario som ein allereie stod midt
oppe i.
Hovudinntrykket er at øvingsobjekta meistrar krisehandteringa
betre for kvar øving. Også dei som var med på øvinga for
første gong, hadde betre evne til krisehandtering enn tidlegare
førstegongsdeltakarar. Det er truleg fordi det har vore
meir merksemd rundt temaet samfunnstryggleik dei siste åra.
Departementa har også blitt flinkare til å følgje opp beredskapen
ved underliggjande verksemder. Dessutan har fleire av øvingsobjekta
i løpet av dei seinaste åra hatt ei rekkje reelle hendingar
med krisehandtering. Det har verka positivt inn på evna til å
handtere kriser.
DSB ved Sivilforsvaret har ansvaret for tilsyn med tilfluktsrom.
Direktoratet har trappa opp ei landsdekkjande tilsynsvurdering
av offentlege tilfluktsrom, og i 2009 blei 39 tilsyn
gjennomførte.Tilsyn med private tilfluktsrom er det hovudsakleg
sivilforsvarsdistrikta som står for. På landsbasis blei til
saman 251 private tilfluktsrom kontrollerte i 2009. Trass i noko
mangelfulle vedlikehaldsrutinar enkelte stader er standarden på
dei kontrollerte tilfluktsromma generelt god.
9

Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep
DSB fører tilsyn på alle samfunnsnivå, frå verksemder til
kommunar, fylkesmenn og departement. I tillegg gjennomfører
brannstell og DLE tilsyn med brann- og eltryggleik i husstandar
på vegner av DSB.
Tilsynsmetodane er ulike, avhengig av tilsynsområde, tema,
tilgang på ressursar i DSB og kor stort tilsynsobjektet er. Den
tradisjonelle metoden er møte og intervju, gjennomgang av
dokumentasjon og kontroll av installasjonar og utstyr hos
tilsynsobjektet. Bakgrunnen for tilsyna er vurderingar av risiko
og viktigheit.
I tillegg blir det gjennomført dokumenttilsyn, der DSB ber om
innsyn i enkeltdokument. Tilsynsobjekta kan også bli bedt om
å svare på utvalde spørsmål. I tillegg blir det gjennomført tilsynsaksjonar.
Det er ein type tilsyn der fleire tilsynsobjekt får
varsel om at DSB vil utføre tilsyn med enkelte utvalde objekt.
Slik får fleire høve til å gjennomgå sin eigen status på området
det skal gjennomførast tilsynsaksjon på, sjølv om dei til slutt
ikkje får noko tilsynsbesøk av DSB.
Kontroll og eventuell reaksjon. Etter alle tilsyn utarbeider
DSB ein tilsynsrapport der det står kva som er kontrollert, og
av forbetringsområde. I dei fleste av tilsyna blir det gitt avvik
og merknader. Dersom avvika ikkje blir retta opp, kan verksemda
få varsel om pålegg og bøter. Dette gjeld likevel ikkje
for departementstilsyn. For dei inneheld tilsynsrapportane
berre ei beskriving av forbetringspunkta og tilrådingar.
Produkttryggleik:
- Produkt og forbrukartenester, under dette
marknadskontroll av produkt
Farlege stoff:
- Verksemder som handterer brannfarleg, eksplosjonsfarleg
og trykksett stoff, mellom dei storulykkeverksemder
- Transport av farleg gods på veg og jernbane
Eltryggleik:
- Verksemder som produserer og distribuerer elektrisitet,
og industriverksemd med høgspenningskonsesjon
- Elektromedisinsk utstyr
- Maritime elektriske anlegg på flyttbare installasjonar og
på skip
- Korleis nettselskapa utøver myndigheitsrolla si g jennom
Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).
Førebygg jande brannvern og beredskap:
- Kommunale og interkommunale brannstell
- Naudalarmsentralar for brann
Samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet som
myndigheitene står for:
- Fylkesmennene
- Departementa
- Offentlege og private tilfluktsrom
Tilsynsporteføljen til DSB er svært mangfaldig.
10

Heimlar
Styrende dokumenter for tilsyn, eit felles dokument for
tilsynsmyndigheitene, er leiande for tilsynsverksemda
til DSB. Tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet
i departementa og hos fylkesmennene blir gjennomførte
etter prinsippa for systemrevisjon med tilpassa
prosess og bruk av omgrep.
DSB har ulike reaksjonsmiddel i lovgivinga si. Med reaksjonar
er meint dei konsekvensane det får dersom tilsynet avdekkjer
avvik frå regelverket. Val av reaksjonsmiddel skal vurderast ut
frå kor alvorleg avviket er, forbetringspotensialet hos tilsynsobjektet
og kva reaksjon ein meiner gir den beste og mest
varige effekten.
Kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 framhevar den sentrale
koordineringsrolla DSB har i samfunnstryggleiksarbeidet
generelt. Resolusjonen peiker på kor viktig det er å ha eit godt
sentralt koordineringsarbeid for å oppnå ein god nasjonal
beredskap, og på kor viktig koordineringsrolla til direktoratet i
denne samanhengen er som støtte for samordningsansvaret til
Justis- og politidepartementet (JD).
Viktige lover for arbeidet til DSB:
• lov om vern mot brann, eksplosjoner og
ulykker med farlige stoffer og om brannvesenets
redningsoppgaver
• lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk
utstyr
• lov om kontroll med produkter og
forbrukertjenester
• lov om Sivilforsvaret
• lov om planlegging og byggesaksbehandling
Andre relevante heimlar for arbeidet til DSB:
• kongeleg resolusjon av 3. november 2000 om
instruks om innføring av internkontroll og
systemretta tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet
i departementa
• kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 om det generelle
koordineringsansvaret til DSB og ansvaret
for koordinering av tilsyn med aktivitetar, objekt
og verksemder med potensial for store ulykker
• forskrift om tiltak for å forebygge og begrense
konsekvensene av storulykker i virksomheter
der farlige kjemikalier forekommer
(storulykkeforskriften)
• forskrift om systematisk helse-, miljøog
sikker hetsarbeid i virksomheter
(internkontrollforskriften)
Samfunnstryggleik
og beredskap Brannvern Eltryggleik
Produkttryggleik
Farlege stoff
- instruks om det sivile
beredskapsarbeidet
- instruks for beredskapsarbeidet
til fylkesmannen
- tilfluktsromforskrifta
(sivilforsvarslova)
brann- og eksplosjonsvernlova
med forskrifter
el-tilsynslova med
forskrifter
produktkontrollova
med forskrifter
Fig. 3: Tilsynsområde og regelverk
11

Tilsynsresultata skal gjerast
betre kjende
Felles policy for offentleggjering i
HMS-etatane
Samarbeidet mellom HMS-etatane, som går heilt tilbake til
tidleg på 1990-talet, har som hovudformål å sikre ein så einskapleg
tilsynspraksis som råd er. Leiarane for tilsynsetatane
knytte til HMS-samarbeidet møtest regelmessig for å diskutere
område av felles interesse, og det er etablert samarbeidsgrupper
som arbeider med koordinering innan tilsyn, opplæring,
regelverk og informasjon. Direktørane i etatane har
faste møte to gonger i året, og ein felles policy for offentleggjering
av tilsynsresultat har vore tema på fleire møte. På møtet
i oktober 2009 slutta Direktørgruppen for HMS-etatene seg til
policyen og til at han blir teken inn i styringsdokument.
Offentleggjering av tilsynsresultata til DSB
Tilsynsstrategien for 2008–2012 legg føringar for tilsynsaktivitetane
våre. For å få meir merksemd rundt førebyggjande
tryggleiksarbeid og beredskap i samfunnet generelt og hos
tilsynsobjekta spesielt har DSB eit ønske om at funn og resultat
i aukande grad skal offentleggjerast. Det blir lagt vekt på at
Glimt
resultat og funn skal offentleggjerast så snart som mogleg etter
at tilsyna er haldne. DSB offentleggjer i hovudsak tilsynsresultata
sine på www.dsb.no. I nokre tilfelle blir også eigne
publikasjonar tekne i bruk for å informere om funn etter tilsyn.
Her er nokre eksempel frå 2009:
Skogbrannberedskap
I 2009 undersøkte DSB skogbrannberedskapen i 100 av
brannstella i landet. Undersøkinga viste at mange brannstell
var utan dokumentert skogbrannberedskap. Halvparten mangla
tilfredsstillande dokumentasjon av skogbrannberedskapen.
Kommunane det gjaldt, fekk beskjed om å utarbeide skriftlege
planar for handtering av skogbrannar.
600 ulovlege lighterar fjerna frå marknaden
I løpet av dei to siste åra har europeiske myndigheiter for .
marknadskontroll fjerna meir enn 600 lighterar frå mark.naden
(sjå faksimile frå dsb.no). Dette er lighterar som ikkje er barnesikre,
eller som kan forvekslast med andre typar produkt som
appellerer til barn.
12

Glimt
Styrkt tilsyn med nye elektriske anlegg
I 2010 skal Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE) prioritere
tilsyn med nye elektriske anlegg i bustader. Tilsynsrapportar
og innspel til DSB indikerer at det er feil ved opptil 60 prosent
av kontrollerte nye elektriske anlegg i bustader her i landet.
Dette er ei omlegging til eit meir risikobasert tilsyn, det vil seie
tilsyn på områda der det er størst fare for at det kan vere feil.
Leiker heldt ikkje mål i test
DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt omsetningsforbod for tolv
av dei da de ikkje oppfylte krava til tryggleik. For resten av
leikene blei ein testrapport og ein instruks om nødvendig merking
av leikene sende til dei aktuelle importørane. Informasjon
om farlege produkt blir lagd ut i EUs informasjonssystem om
farlege forbrukarprodukt (RAPEX). DSB er kontaktmyndigheit
for RAPEX 2 i Noreg.
Storkontroll av farleg gods
I slutten av oktober blei det gjennomført ein storkontroll av
farleg gods i Oslo hamn (biletet under). Kontrollen var eit samarbeid
mellom DSB, Sjøfartsdirektoratet, Kystverket, Statens
vegvesen, politiet, Luftfartstilsynet og tollvesenet. Formålet
var å kontrollere at containerar som transporterer farleg gods,
er i god stand og korrekt merkte. Det blei også teke stikkprøvar
2 RAPEX er EUs informasjonssystem om farlege forbrukarprodukt, med unntak
av mat, farmasøytiske produkt og medisinsk utstyr. DSB er kontaktmyndigheit
for RAPEX i Noreg. iFoto: DSB
av containerar som ikkje var merkte med farleg gods, og
kontroll av farleg gods på tankbilar og andre tunge køyretøy
i området. Kontrollen avdekte at kvar femte container var
feilmerkt. Feil eller mangelfull merking av farleg gods kan få
alvorlege konsekvensar ved uhell.
Samorda tilsynsaksjon hos verksemder på
HMS-området
I aksjonen deltok SFT, DSB, Arbeidstilsynet, Statens strålevern
og NSO. I tillegg deltok tilsynspersonell frå Fylkesmannen,
brannstellet og lokale elektrisitetstilsyn. Målet med tilsynsaksjonen
var å auke medvitet og kompetansen om risikoførebyggjande
arbeid og dermed auke tryggleiken. Rundt 900
verksemder fekk tilsyn, og resultata viste at 334 av dei 561
små og mellomstore verksemdene som fekk besøk, ikkje hadde
kartlagt farar og potensielle problem godt nok. Aksjonen viste
at jo større verksemdene er, desto betre er dei til å gjere ei
risikovurdering av verksemda si.
Departementstilsyn
DSB hjelper Justis- og politidepartementet (JD) med systemretta
tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementa
i tråd med kongeleg resolusjon av 3. november 2000.
Tilsynsrapportane blir sende til JD og er unnateke frå offentlegheit
med heimel i § 15 i offentleglova, om dokument frå
underliggjande organ.
Foto: DSB
13

Tilsyn med departementa
På vegner av Justis- og politidepartementet (JD) fører DSB tilsyn med departementa.
Tilsyn med departementa er heimla i kongeleg resolusjon av 3. november
2000 om instruks om innføring av internkontroll og systemretta tilsyn med det sivile
beredskapsarbeidet i departementa, som krev at departementa skal jobbe systematisk
med samfunnstryggleik og beredskap. Instruksen stiller krav om at beredskapsarbeidet
i departementa skal vere systematisk. Departementa må mellom
anna ha definert kva for beredskapsansvar og beredskapsoppgåver dei har, og ha
målstruktur, planar og styringssystem. Ut over dette er det få formelle krav til
beredskapsarbeidet i departementa.
Tema
Tilsynet er systemretta og vurderer i hovudsak om viktige
punkt er tekne vare på i arbeidet med samfunnstryggleik og
beredskap. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling,
målstruktur, planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar,
øvingar og styringsdialog. Tilsynet vurderer ikkje fagleg kvalitet
på sektorspesifikke ordningar, men fokuserer på system,
ansvar og roller.
Over tid har det utvikla seg ein praksis der tilsynstema .
vanlegvis er knytte til
• oversikt over risiko og sårbarheit i sektoren
• førebyggjande arbeid
• kriseplanar og kriseorganisering
• øvingar og opplæring
• styring av underliggjande etatar
• kommunikasjonsberedskap
Tilsyna i 2009 la elles hovudvekta på
• den generelle utviklinga av samfunnstryggleiks- og .
beredskapsarbeidet i departementet
• utvalde tema baserte på risiko og viktigheit i samband
med sektoransvaret departementet har
• forbetringspunkt og oppfølgingsplanen frå det førre tilsynet
Planlegging og gjennomføring
Departementstilsynet starta i 2001, og i 2007 var det gjennomført
tilsyn i alle departementa. Ein ny tilsynsrunde starta i 2008
med mål om at det kvart år skal gjennomførast seks tilsyn, slik
at kvart departement får besøk kvart tredje år. Fleire departement
har ei brei verksemd og betyr mykje for samfunnstryggleiks-
og beredskapsarbeidet på nasjonalt nivå.
I 2009 blei det gjennomført tilsyn i desse departementa:
1. Finansdepartementet (FIN)
2. Samferdselsdepartementet (SD)
3. Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID)
4. Utanriksdepartementet (UD)
5. Barne- og likestillingsdepartementet (BLD)
6. Kunnskapsdepartementet (KD)
Hausten 2009 blei det gjennomført tilsyn med samfunnstryggleiks-
og beredskapsarbeidet i Utanriksdepartementet. I den
samanhengen blei det gjennomført dokumentgjennomgang og
intervju ved tre ambassadar med vekt på ansvarsdeling og kommunikasjon
mellom ambassadane og departementet i Oslo.
15

Resultat og utviklingstrekk
Tilsyn skjerpar arbeidet med og merksemda omkring samfunnstryggleiks-
og beredskapsområdet. Hovudinntrykket frå tilsyna
i 2009 er at dette arbeidet er styrkt sidan den førre runden. Dei
departementa som har ansvar for samfunnssektorar som er spesielt
viktige i beredskapssamanheng, har generelt dei beste systema.
Andre tilsynsrunde, som starta i 2008, skal avsluttast i løpet av
første halvår 2010. Deretter skal det utarbeidast ein oppsummeringsrapport
som skal sendast til JD. DSB vurderer det slik
at departementstilsyna generelt har hatt ei positiv utvikling
over tid, og at dei fleste departementa er fornøgde med måten
tilsyna blir organiserte og gjennomførte på. Neste tilsynsrunde
startar hausten 2010.
Det er framleis utfordringar
Trass i ei positiv utvikling viser tilsyna at departementa
framleis har utfordringar i arbeidet med samfunnstryggleik og
beredskap, og at status varierer mellom departementa.
Departementa bruker i varierande grad risiko- og sårbarheitsvurderingar
som grunnlag for å skaffe seg oversikt over
sårbarheit i eigen sektor. Fleire departement har ikkje gjennomført
systematiske risiko- og sårbarheitsvurderingar, og det
er betydelege forskjellar mellom departementa når det gjeld
måten slike vurderingar blir følgde opp på.
Departementa har vidare i liten grad nytta risiko- og sårbarheitsvurderingar
som grunnlag for systematisk utvikling og dimensjonering
av planverk. Alle departementa har eit kriseplanverk,
men planverka er i varierande grad koordinerte med eventuelle
planar, for eksempel for informasjonsberedskap, avdelingsvise
kriseplanar eller kriseplanar hos underliggjande verksemder.
Det er også utfordringar knytte til styringa av underliggjande
etatar. I dei fleste sektorar ligg hovudansvaret for den praktiske
handteringa av kriser på direktoratsnivå. DSB/JD fører berre
tilsyn med departementa. Føresetnaden er at departementa systematisk
skal følgje opp underliggjande etatar på dette området,
underforstått at oppfølginga på området må vere tettare
enn for andre område som direktorata har ansvar for. Mange
departement kan med fordel styrkje denne oppfølginga.
Øvingsaktiviteten varierer mellom departementa. Somme
departement øver for lite og er lite aktive i å definere eigne
øvingsmål. Det er i liten grad etablert eit system for å evaluere
øvingar og rutinar som beskriv korleis erfaringane kan brukast
til å styrkje beredskapen, for eksempel gjennom oppdatering
av planverket eller tiltak for å heve kompetansen.
I 2009 g jennomførte DSB
tilsyn ved den norske ambassaden
i Nairobi i Kenya.
Tilsynsteamet bestod av
frå venstre Erik Thomassen
(tilsynsleiar), Hanne Birgitte
Eriksen og Hans Terje Mysen.
(Foto: DSB)
16

Tilsyn med Fylkesmannen
DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen innan samfunnstryggleik og beredskap.
Fylkesmannen får kvart år eit embetsoppdrag som er ei felles oppdragsbeskriving
frå elleve departement med innspel frå relevante underligg jande etatar.
DSB er ansvarleg for resultatområda som beskriv forventningar
til rolla Fylkesmannen skal ha innan samfunnstryggleik
og beredskap. Tilsyna frå DSB er eitt av fleire verkemiddel i
dialogen med fylkesmannsembeta. I tillegg gjennomfører DSB
øvingar, fagsamlingar og kontaktmøte.
Tema for tilsynet
Tilsynet er forankra i embetsoppdraget, og ved tilsyna i 2009
var desse temaa prioriterte:
• systematisk analyse av og oversikt over risiko og sårbarheit
i fylket (fylkes-ROS)
• organisering av samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet
for å førebyggje og handtere kriser
• førebuingar til å handtere kriser som måtte oppstå i eige fylke
• system og rutinar for planlegging, gjennomføring og oppfølging
av øvingar og tilsyn med kommunane
• systemet Fylkesmannen har for intern planbehandling og
oppfølging av at kommunane tek vare på førebyggjande
samfunnstryggleik i arealplanlegginga.
• oppfølging av forbetringspunkt i den førre
tilsynsrapporten
Planlegging og gjennomføring
Tildelingsbrevet frå Justis- og politidepartementet gir DSB
føringar om å gjennomføre tilsyn med samfunnstryggleiks- og
beredskapsarbeidet hos Fylkesmannen. Det blei gjennomført
sju tilsyn i 2009 – hos Fylkesmannen i Buskerud, Vestfold,
Oslo og Akershus, Hedmark, Nord-Trøndelag, Møre og
Romsdal og Sogn og Fjordane. 3
Tilsyna er systemretta for å verifisere at sentrale element i
embetsoppdraget frå resultatområda 53–55 er tekne vare på i
arbeidet embeta har med samfunnstryggleik og beredskap på
regionalt nivå. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling,
planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS), øvingar
og det førebyggjande kommuneretta arbeidet, medrekna det å
ta vare på samfunnstryggleiken i arealplanlegginga. Tilsynet
fokuserer først og fremst på kvaliteten i systemet, under dette
ein gjennomgang av ansvar, roller og dokumenterte rutinar.
Resultat og utviklingstrekk
Tilsyna i 2009 viser at det er stor variasjon i status for arbeidet
med samfunnstryggleik og beredskap, både når det gjeld
det samla beredskapsarbeidet, og når det gjeld særskilde
innsatsområde.
Det er høg grad av medvit i embeta om rolla dei speler i det
førebyggjande beredskapsarbeidet og ved ei eventuell hending.
Det varierer mellom embeta i kor stor grad fagavdelingane er
involverte i det samla beredskapsarbeidet og er medvitne om
ansvaret for å ta vare på samfunnstryggleiken innanfor sitt eige
sektorområde. Beredskapseiningane i embeta har ansvar for å
samordne og vere pådrivar for arbeidet på tvers.
Embeta prioriterer dei kommuneretta aktivitetane. Tilsyns- og
øvingsaktiviteten har vore prioritert høgt, og i hovudsak greier
embeta å innfri kravet om at ein fjerdedel av kommunane i det
enkelte fylket skal ha gjennomført øving og hatt tilsyn innanfor
ein fireårsperiode. Fylkesmennene har i hovudsak gode
interne rutinar for behandling av arealplansaker, men DSB har
i enkelte embete peikt på behovet for å gjennomgå rutinane
for å sikre at omsynet til samfunnstryggleik blir teke vare på
i planbehandlinga. Generelt er embeta på tilbodssida overfor
kommunane når det gjeld rettleiings- og rådgivingsrolla
til Fylkesmannen. Embeta har sett klimatilpassing på dagsordenen
og særleg fokusert på arealplanlegging i kommunane.
3 På grunn av ekstraordinært arbeid med svineinfluensaberedskapen i mai
måttetilsynsbesøket hos Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførast i
januar 2010.
17

Embeta meiner sjølve at dei har god kriseberedskap og god
evne til krisehandtering. Tilsyna og erfaringar frå øvingar .
stadfestar dette langt på veg og viser at kriseplanverket er på
plass, og at krisehandteringa i hovudsak fungerer tilfredsstillande.Generelt
kan ein stille spørsmål ved førehandsbemanninga
av kriseorganisasjonen for handtering av store
langvarige hendingar. Generelt har embeta også ei utfordring
når det gjeld å gjennomføre regelmessige stabsøvingar der ein
klarer å øve på alle funksjonane i kriseorganisasjonen. Enkelte
av embeta bør styrkje informasjonsberedskapen.
Fylkesmannen skal dokumentere oversikt over sårbarheit
og risiko i fylket, og DSB har dei seinare åra framheva at
Fylkesmannen skal gjennomføre ein systematisk risiko- og
sårbarheitsanalyse for fylket (såkalla fylkes-ROS). Tilsyna i
2009 viser at status for dette arbeidet varierer.
Tilsyna viser òg at fylkesmennene generelt har ei stor utfordring
i å sikre at fylkes-ROS blir følgd opp i det førebyggjande
arbeidet, dvs. oppfølging av analyseresultata og gjennomføring
av prioriterte risikoreduserande tiltak hos ansvarlege regionale
fagmyndigheiter og kommunar. Ei styrking av samordnings- og
ansvarsrolla til Fylkesmannen innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet
– og spesielt knytt til førebyggjande beredskapsarbeid
og oppfølging av fylkes-ROS – representerer ei stor
utfordring.
Tilsyna viser at ressurssituasjonen i embeta representerer ei
stor utfordring. Embeta slit med å setje av nødvendige ressursar
til å følgje opp oppgåvene i embetsoppdraget innanfor samfunnstryggleik
og beredskap. Prioriteringane gir størst utfordringar
når det gjeld å ta vare på ei systematisk pådrivar- og
rettleiarrolle i det førebyggjande arbeidet, både overfor kommunane
og innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet. Tilsyna
i 2009 gav grunnlag for å peike på forbetringspunkta under,
utan at alle nødvendigvis har relevans for alle embeta:
• Embeta skal ha ein oppdatert fylkes-ROS.
• Embeta skal følgje opp funn i fylkes-ROS-analysen og
sikre gjennomføring av identifiserte risikoreduserande
tiltak hos ansvarlege regionale fagmyndigheiter og
kommunar.
• Embeta skal styrkje kriseplanen, sikre ei brei forankring
og klargjere ansvar og roller i kriseorganisasjonen.
• Embeta skal gjennomføre stabsøvingar som involverer alle
funksjonar i kriseorganisasjonen.
• Embeta skal styrkje informasjonsberedskapen og arbeidet
med krisekommunikasjon.
• Embeta skal styrkje system og rutinar for at omsynet
til samfunnstryggleik blir teke vare på i behandlinga av
arealplanar.
DSB har sluttført tilsynsrunden som blei starta hausten 2006,
og vil i 2010 summere opp og evaluere erfaringar og resultat
frå denne tilsynsrunden.
18

Tilsyn med eltryggleik
DSB har ansvar for generell tryggleik ved drift og bruk av elektriske anlegg og
elektrisk utstyr, og skal dokumentere status og utvikling på eltryggleiksområdet.
Heile verdikjeda blir forvalta, frå produksjon og distribusjon til bruk av elektrisitet
og elektriske produkt – i yrkeslivet og heime.
900
800
700
600
500
698
600
702
798
737
818
400
300
200
100
0
2004
2005
2006 2007 2008 2009
Fig. 4: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: Paal André Schwital)
I det førebyggjande arbeidet skal DSB mellom anna arbeide
for å redusere risikoen for brann og kontakt med spenningsførande
delar, medverke til ei sikker og robust kraftforsyning,
medverke til sikker drift av elektriske installasjonar og til at
produsentar, importørar og forhandlarar av elektriske produkt
tek vare på tryggleiken til forbrukarane på ein systematisk
måte. Målet er ei påliteleg straumforsyning og at elektriske
anlegg og elektriske produkt ikkje fører med seg fare for liv,
helse og materielle verdiar.
Innanfor lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk
utstyr (el-tilsynsloven) blir det ført tilsyn med eltryggleiken i
bustader, verksemder, skip, flyttbare offshoreinstallasjonar og
elektromedisinsk utstyr i helseinstitusjonar.
Tema
Kontrollpunkt i tilsynet med produksjon og distribusjon av
elektrisitet (landanlegg) i 2009 har vore:
1. vedlikehaldsrutinar – oppfølging av tema frå tidlegare år
2. driftsforskriftene
3. sluttkontroll – samsvarserklæring
4. fellesføring med fiberkablar
5. isolasjonsovervaking
6. tiltak ved isolasjonsfeil
7. arbeid for andre (tredjepart)
8. kvalifisert personell
Ved tilsynet av maritime elektriske anlegg var desse temaa sentrale:
vedlikehald, vern, berøringsfare, merking, branntryggleik
og ex-område.
19

Produksjon og distribusjon av
elektrisitet (210)
135
38
210
Industriverksemder med
høgspenningskonsesjon (79)
79
Elektromedisinsk utstyr og
elektriske installasjonar i
helseføretak (29)
327
29
Maritime elektriske anlegg (327)
Det lokale eltilsyn (DLE) (135)
Andre tilsyn (38)
Fig. 5: Fordeling av tilsyn med eltryggleik
Planlegging og gjennomføring
I 2009 gjennomførte DSB totalt 818 tilsyn på området eltryggleik.
Det er om lag 81 fleire enn i 2008 og det største omfanget til no.
Maritime elektriske anlegg er, som tidlegare år, det området
som har hatt flest tilsyn – til saman 327. Det er 25 fleire enn
året før. Selskap som produserer og distribuerer elektrisitet, er
det nest største tilsynsområdet. I 2009 blei det her gjennomført
210 tilsyn, ein auke på 33 tilsyn.
Resultat
Selskap for produksjon og distribusjon
av elektrisitet
Ved tilsynet med 210 selskap for produksjon og distribusjon
av elektrisitet er det eit par område som peiker seg ut: mangelfullt
og dårleg vedlikehald og manglar/feil på elektrisk utstyr/
installasjonar. I praksis overlappar dei to områda kvarandre
ved at feil på elektrisk utstyr i stor grad oppstår som ein konsekvens
av at vedlikehaldet er mangelfullt.
Større produksjonsanlegg er normalt veldrivne med stor vekt
på stabil produksjon og tilgjengeleggeit i alle tekniske anlegg
og installasjonar, mellom anna er det ein høg grad av reinvestering
i maskiner og apparatanlegg. Når det sviktar, er det som
regel vedlikehaldet som ikkje er tilfredsstillande, spesielt på
nye anlegg som ikkje er blitt kvitt innkjøringsproblem. Desse
selskapa har god økonomi og høg fagleg kompetanse.
Ved mindre produksjonsanlegg (småkraftverk) varierer den
tekniske tilstanden meir. Her er det også i større grad mangelfulle
rutinar for drift og vedlikehald i tillegg til ufullstendige
eller manglande samsvarserklæringar. På vindkraftanlegg har
selskapa ein god del å hente på å forbetre rutinane for vedlikehald.
Dette er anlegg som tydelegvis krev ein god del meir
vedlikehald enn dei tradisjonelle vasskraftanlegga.
Nettselskapa kan framleis bli betre når det gjeld rutinar for
å planleggje, prosjektere og byggje nye og utvida elektriske
anlegg. Det er avdekt mange avvik òg når det gjeld risikovurderingar,
sluttkontroll og samsvarserklæringar.
Mangelfull sluttkontroll fører til at mange nye anlegg blir sette
i drift med feil og manglar. Ved nye anlegg kjem dette som
regel av manglande sluttkontroll. Ei samsvarserklæring og ein
dokumentert sluttkontroll vil derfor betre feilstatistikken på
nye anlegg vesentleg. Betre rutinar for systematisk vedlikehald
vil tilsvarande forbetre statistikken for eksisterande anlegg.
Nettselskapa har etter kvart fått på plass betre system for skogrydding
langs lågspenningslinjene. Det har resultert i færre
problem med skog nær lågspenningslinjer. For høgspenningslinjene
har selskapa stort sett fått på plass system for linjeinspeksjon.
Når det likevel blir registrert avvik, kjem det som
oftast av manglande oppfølging etter linjeinspeksjonen.
Rapporteringa frå regionane er ikkje heilt eintydig på kontrollpunkta.
Avviksstatistikkane under vil derfor overlappe kvarandre
på nokre tema, som for eksempel KP1 i fig. 6 ”vedlikehaldsrutinar”
og kategorien ”dårleg vedlikehald” i fig. 7.
20

40
37
30
20
20
16
11
8
10
6
1 2
0
200
180
160
140
120
100
150
86
181
KP2: Driftsforskriftene
KP1: Vedlikehaldsrutinar
KP3: Sluttkontroll – samsvarserkl.
KP4: Fellesføring fiber
KP5: Isolasjonsovervaking
KP6: Tiltak ved isolasjonsfeil
KP8: Kvalifisert personell
KP7: Arbeid for andre aktørar
80
60
40
20
0
Dårleg
vedlikehald
Manglande
dok./dok.feil
Manglar/feil med
teknisk utstyr
11
Andre funn
Fig. 6: Fordeling av talet på avvik per kontrollpunkt (KP)
Fig. 7: Talet på avvik per kategori
Industriverksemder som har
høgspenningsanlegg
Tilsynet med 79 industriverksemder med høgspenningsanlegg
viser at dei elektriske anlegga i industrien jamt over er eldre
enn anlegga hos nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre
haldne ved like da industrien normalt toler avbrot dårlegare.
I tillegg er anlegga plasserte på eit meir avgrensa geografisk
område, slik at vedlikehaldet blir enklare å gjennomføre reint
praktisk. Totalt blei det avdekt 232 avvik, som var jamt fordelte
på utvalde tema.
Resultata frå tilsynet viser manglar når det gjeld rutinar innanfor
lågspenningsområdet etter krava i tryggleiksforskrifta.
Enkelte industriverksemder har på grunn av finanskrisa og
stagnasjonen i mellom anna byggjeverksemda utsett alle planar
for rehabilitering og utfører berre det mest nødvendige førebyggjande
vedlikehaldet. Industribedriftene manglar i stor grad
eigne fagfolk, og bruken av innleigde elektroentreprenørar aukar.
DSB sende varsel om tvangsmulkt til industriverksemder i tre
ulike saker i 2009. Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig
å vedta tvangsmulkt.
Elektromedisinsk utstyr og elektriske
innretningar i helseføretak
I 2009 blei det gjennomført 29 tilsyn med elektromedisinsk
utstyr og elektriske innretningar i helseføretak. Resultata
viser totalt 134 avvik som fordeler seg jamt over tre utvalde
hovudtema: HMS, bruk og vedlikehald og elektroutstyr. Eit
gjennomsnitt på nærmare fem avvik per tilsyn viser at verksemdene
framleis har eit stort forbetringspotensial.
På HMS-området viser resultata mangel på føretaksovergripande
prosedyrar for risikoanalyse, kvalitetsmål, oppfølging
i linja og interne revisjonar i verksemdene.
På området fagregelverk elektromedisin er dei fleste avvika
knytte til opplæring i bruk av utstyr og risiko i samband med
bruken. Denne problemstillinga har vore reist overfor både
sjukepleiarar og legar over fleire år. Vidare har det vore fokusert
på om opplæringa er systematisert, og på dokumentasjon
som viser om opplæringsplanen blir etterlevd. Sjukepleiarane
har systematisert opplæringa, også når opplæring skal setjast
i gang, og fører dokumentasjon på gjennomføringa. Når det
gjeld legane, er det stor framgang å spore i opplæringa i bruk
av elektromedisinsk utstyr, men her er det rom for forbetringar.
Det er mangelfull dokumentasjon av kven som har fått opplæring
i kva type utstyr.
Resultata når det gjeld elektro, viser at førebyggjande vedlikehald
på elektrisk utstyr, elektriske installasjonar og prosedyrar
som tek vare på desse områda, er svært mangelfulle.
Teikningsunderlaga og berekningane for elektroinstallasjonen
har også store manglar.
Maritime elektriske anlegg
Tilsynet med 327 verksemder på området maritime elektriske
anlegg avdekte også i 2009 alvorlege avvik. Mangelfullt
vedlikehald frå reiarane si side, i tillegg til meir eller mindre
slurv frå installatørar om bord, er dei største forbetringsområda.
Vidare er det ikkje ferdigstilt merking og dokumentasjon
etter at nytt utstyr er montert om bord. Totalt 2 595 avvik blei
avdekte, det er eit gjennomsnitt på heile åtte avvik per tilsyn.
21

250
244
200
150
154
146 141
8,0
7,0
6,0
7,9
100
50
57
43
9
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
4,6
5,3
2,9
0
KP1: Vedlikehald
KP2: Vern
KP3: Berøringsfare
KP4: Merking
KP5: Branntryggleik
KP6: Ex-område
Andre funn
0,0
Elektromedisinsk utstyr
Produksjon og
distribusjon av elkraft
Industrianlegg med
høgspenningsanlegg
Maritime elektriske
anlegg
Fig. 8: Fordeling av avvik per kontrollpunkt (KP) Fig. 9: Maritime elektriske anlegg har flest avvik per tilsyn i 2009
Gassferjer er eit nytt tilsynsobjekt for DSB, og i 2009 blei det
gjennomført eit omfattande byggjetilsyn med tre gassferjer
som blei sette i drift mellom Oslo sentrum og Nesodden.
Ved seks tilsyn med flyttbare innretningar (nybygg) i Asia viser
resultata at informasjonsopplegget ved val av installasjonsmetodar
med tilvising til forskrift og normer fungerer bra. Mykje
av dette er nedfelt i dokumentasjonen frå verfta for kvart enkelt
prosjekt. Likevel sviktar det i mange tilfelle når det gjeld den
fagmessige utføringa. Det blir ofte brukt gammaldags utstyr,
feil type materiell og dårleg verktøy. Konsekvensen blir ein
installasjon som ikkje tilfredsstiller kvalitetskrava, og som det
ofte er svært vanskeleg og kostbart å utbetre i ettertid.
DSB sende varsel om tvangsmulkt til tre maritime anlegg i
2009. Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig å gjere
vedtak om tvangsmulkt.
Samarbeidet med Sjøfartsdirektoratet rundt planlegging og
gjennomføring av tilsyn med maritime elektriske anlegg fungerer
godt.
Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE)
Regionkontora til DSB gjennomførte i 2009 135 tilsyn med
Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE). Dei fleste DLE-ane
har rutinar, men det manglar ein del på etterlevinga av dei.
Tilsyna avdekte svært mange avvik på områda saksbehandling
og internkontroll. Det kan synast som om DLE bruker
saks.behandlingsverktøyet sitt utan å forsikre seg om at
saks.behandlinga er forankra i forvaltningslova. På bakgrunn
av desse avvika blei det avdekt manglande rutinar for internkontroll.
Dette vil derfor bli foreslått som eit sentralt tema for
tilsynet i 2010.
Det generelle inntrykket etter tilsynet i 2009 er at energiselskapa/
nettselskapa har tilpassa seg justeringa i el-tilsynslova
av 29. juni 2007 og forskrift om det lokale elektrisitetstilsyn og
sakkyndige som utfører oppgaver for netteier med veiledning.
Mange kjøper no tenester av sakkunnige selskap og trur det er
mogleg å handtere myndigheitsrolla ved hjelp av ein sakkunnig
driftsleiar, utan eige DLE-personell.
Tilsynet avdekte stor ukunne om rolla til Det lokale elektrisitetstilsyn,
og tilsynet frå DSB i 2009 var viktig for å avklare roller
i tilsynsarbeidet. Det blei også avdekt mangel på kunnskap om
lova og forskriftene. Det er store forskjellar i haldningar til
DLE. Somme meiner Det lokale elektrisitetstilsyn har ei av dei
viktigaste oppgåvene til nettselskapet, medan andre synest at
dette ikkje er ei relevant oppgåve for nettselskapa.
Eit nettselskap blei varsla om eit mogleg gebyr for regelbrot. I
samarbeid med Det lokale elektrisitetstilsyn blei det ilagt tvangsmulkt
(dagmulkter) for fire verksemder. Resultatet var positivt,
da alle avvika blei lukka før dagmulktene begynte å løpe.
Utviklingstrekk
Produksjon av elektrisitet
Dei store produksjonsanlegga er i hovudsak veletablerte og
veldrivne. Produksjonsverksemdene er stort sett gode på
interne rutinar som vedlikehaldsrutinar og avvikssystem.
Dei har likevel eit forbetringspotensial når det gjeld anlegg
som høyrer til produksjon, men som er plasserte utanfor
22

veggene til kraftstasjonen, for eksempel anlegg som høgspenningslinjer
og nettstasjonar.
Det blir påpeikt frå verksemdene at spesialkunnskapen om
turbinar, store generatorar og transformatorar vil bli vanskeleg
å oppretthalde, og at det derfor kan bli eit aukande problem i
åra framover.
Større produksjonsselskap gjennomfører færre organisasjonsendringar,
bortsett frå enkelte selskap som har inngått
felles vedlikehaldsalliansar med andre produksjonsselskap.
Felles organisering og rutinar ser stort sett ut til å fungere
tilfredsstillande.
Utbygginga av småkraftverk held fram i stor stil fleire stader.
Småkraftverka blir ofte bygde heilt i utkanten av forsyningsområdet,
og kapasiteten på leidningsnettet her kan vere sprengd
frå før. For småkraftverk er det eit typisk utviklingstrekk at
tilknytinga til nettet skjer på høgspenningssida av anlegget.
Eigarskapen omfattar derfor også høgspenningsanlegget, som
krev ein driftsleiar på plass. Myndigheitene ser ved tilsyns.besøka
både funksjonelle og mindre funksjonelle løysingar på dette.
Bygging av vindmøller på land og ved kysten er ein ny trend
som ser ut til å vekse. Dette gir utfordringar for nettselskapa
ved at møllene skal koplast til eksistarvende fordelingsnett på
ein forsvarleg måte. Det verkar også som om vindkraftanlegg
er ein god del meir krevjande når det gjeld vedlikehald, enn dei
tradisjonelle vasskraftanlegga.
Distribusjon av elektrisitet
DSB ser i stor grad dei same utviklingstrekka som i tidlegare år.
Generelt synest det som om reinvesteringstakten for fornying
av eldre anlegg framleis er for låg til å kunne ta vare på leveringstryggleiken
i åra framover. Det betyr at gjennomsnittsalderen
for anlegga framleis stig. Dette samsvarer også med signal
frå bransjen, som peiker på aukande investeringsbehov i åra
framover.
7
6
5
4
3
2
1
0
6,6
6,4
5,3
2007 2008 2009
Fig. 10: Talet på avvik per tilsyn på produksjon og distribusjon
av elektrisitet viser ein positiv trend dei tre siste åra.
Linjerydding er eit tema som har stor merksemd i bransjen.
Generelt observerer DSB at innsatsen er aukande på dette
området i dei aller fleste nettselskapa.
Enkelte selskap har ein stram økonomisk plan. Det fører til prioriteringar
og løysingar som er på grensa til det forsvarlege i
høve til forskriftene. DSB ser også problema ved at nettselskap
som kjøper tenester eksternt, ikkje har kontroll på leveransen
frå entreprenørane. Dette gjeld både bestillingskompetansen til
nettselskapa og rutinane ved overtaking av eit utført oppdrag.
Elektromedisinsk utstyr
Over fleire år er det innrapportert hendingar på grunn av feil
bruk av elektromedisinsk utstyr. DSB har derfor prioritert å
rette merksemda mot rutinane for opplæring i sikker bruk av
slikt utstyr. Sjukepleiarane er den gruppa som har organisert
opplæringsaktivitetane best, medan legane derimot ikkje har
vore like flinke til å gjennomføre og dokumentere at dei meistrar
bruken. Dette er i ferd med å endre seg noko, men framleis
blir det avdekt mange avvik hos legane.
DSB har også vigd drift og vedlikehald av det elektromedisinske
utstyret merksemd over lang tid. Her er det bygd opp kvalitetssystem,
og vedlikehaldet synest å vere gjennomført etter
tilråding frå fabrikantane. Behovet for vedlikehald blir generelt
risikovurdert. Verksemdene bør bli betre til å systematisere
læringsprosessen etter tidlegare erfaringar for å gjere seg nytte
av dei i ein kontinuerleg forbetringsprosess.
Industriverksemder med
høgspenningsanlegg
DSB observerer at dei elektriske anlegga i industrien ofte er
enda eldre enn i nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre
haldne ved like fordi industrien toler avbrot dårlegare. I tillegg
er anlegga plasserte på eit avgrensa område, slik at vedlikehaldet
er enklare å følgje opp.
Ein del verksemder med små høgspenningsanlegg har problem
med driftsleiaransvaret for høgspenningsanlegga. Desse
selskapa har gjerne avtalar med dei lokale nettselskapa, men
det er ikkje alltid tilhøva er like ryddige. Oppseiing av eigne
tilsette og kjøp av tenester eksternt fører med seg problem for
mange industriverksemder. Problema oppstår ofte fordi innleigde
firma ikkje kjenner dei elektriske anlegga godt nok, og
fordi industrianlegg ofte er svært kompliserte og krev spesialkompetanse.
Derfor skjer det at verksemder tilset eigne fagfolk
framfor å leige dei inn ved behov.
Maritime elektriske anlegg
Det er stort sett dei same avvika DSB observerer på maritime
anlegg frå år til år. Fristar for å utbetre avvik blir av og til overskridne
også av reiarlaga fordi ein del fartøy da må ha liggjetid
23

som ikkje passar med drifta av fartøyet. I ein del tilfelle har
installatørar komme seint i gang, og/eller installatørar er for
dårlege til å dokumentere det arbeidet dei har gjort. I ein del
tilfelle finn DSB fleire avvik enn ein burde vente.
På fiske- og fangstfartøy er det stor variasjon i standarden på
dei elektriske anlegga. Somme av dei er særs velhaldne, medan
andre blir svært dårleg haldne ved like. Tilstanden til dei elektriske
anlegga i fiske- og fangstfartøy er ofte personavhengig.
Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE)
DLE-ane er tilfredse med at DSB har tilsett dedikerte personar
til å følgje opp myndigheitsutøvinga til nettselskapa. DLEleiarane
ser det som ein styrke at dette tilsynsområdet får
større merksemd. Tidlegare blei framtida for DLE oppfatta
som usikker, men dette er ikkje lenger eit diskusjonstema.
DSB registrerer ein aukande aktivitet og optimisme hos DLE.
I fleire regionar er det i DLE utstrekt bruk av tilsynspersonell
frå sakkunnige selskap. Erfaringane med det er også positive.
DLE byggjer opp eit svært kompetent fagmiljø, og kundane
kjenner seg i større grad trygge. Fleire DLE-ar opplever at
kundar ringjer og ber om å få tilsyn – noko som er svært
positivt. I tillegg til at fleire DLE-ar sel kontrolltenester, er det
etablert fleire nye sakkunnige selskap i 2009.
Små DLE-ar ser ei utfordring i å ha spesialkompetanse på
alle dei pålagde tilsynsområda sine. Nokre av dei vurderer eit
tettare samarbeid, slik at dei kan utveksle og dele kompetanse
med kvarandre.
Gjennomsnittsalderen i DLE er høg samtidig som mange
DLE-ar manglar ressursar for å gjennomføre tilsynsplanen.
Det synest generelt å vere vanskeleg å rekruttere fagfolk med
nødvendig kompetanse i bransjen.
Vedlikehald av straumnettet
er ei krevjande, men
nødvendig oppgåve. Her
ser vi ein energimontør på
oppdrag. (Foto: Erik Bleken,
DSB)
24

Samtidige tilsyn med nettselskap
– tilsynsforma i framtida
Både bransjen sjølv og myndigheitene ønskjer samtidige
tilsyn for å oppnå større grad av samordning og eit meir
effektivt tilsyn. I tillegg ønskjer DSB og NVE å forbetre og
auke brukarrettinga av si eiga forvaltningsverksemd.
Bransjen ønskjer ei mindre samla belasting for tilsynsobjekta
gjennom færre og meir koordinerte tilsyn.
DSB og NVE har teke initiativ til å sjå på om tilsynsmetodane
kan forbetrast. Etter at straumen fall ut i Steigen, blei det i
2007 oppretta eit fellesprosjekt mellom DSB og NVE for å gå
igjennom regelverk, rettleiingar, tilsynspraksis og informasjon.
Som ein del av tilrådingane frå dette prosjektet oppretta DSB
og NVE i mars 2008 eit felles tilsynsforum.
I 2009 blei det gjennomført samtidige tilsyn i fem nettselskap:
Eidsiva Nett, Ringeriks-Kraft Nett, Gudbrandsdal Energi,
Oppdal Everk og Tussa Nett.
Fakta om tilsyna til DSB og NVE:
Glimt
DSB fører tilsyn med dei elektriske anlegga i energiforsyninga,
med utgangspunkt i el-tilsynslova og
fef-forskrifta, som skal ta vare på persontryggleiken.
Dette skjer g jennom årlege tilsyn frå regionkontora
til DSB.
NVE fører tilsyn med basis i energilova. NVE forvaltar
forskrifta om leveringskvalitet, som har mest relevans
til den tekniske tilstanden i nettet. NVE g jennomfører
forskjellige former for tilsyn og kontroll med at
konsesjonærar (nettselskap) etterlever krav i lover og
forskrifter og overheld vilkår i konsesjonar.
Eit krav til prosessen var at det skulle vere samanfall mellom
tema og tydeleg heimel i fleire lover/forskrifter hos etatane.
Dei felles temaa som blei valde, var
• risiko og leveringspålitelegheit
• vedlikehald og modernisering
• vern og reléplanlegging
• overføringsgrenser
• feilanalyse og statistikk
• teknisk tilstand for utvalde nettanlegg
Tilsyna blei gjennomførte ved at dei enkelte nettselskapa blei
spurde om dei ville delta på samtidige tilsyn. Etter å ha stadfesta
at dei ville, fekk dei varsel om tilsyn. Sjølve tilsynet vart
gjort i fem trinn:
• opningsmøte
• kartlegging
• inspeksjon av anlegg
• vurdering av funn
• sluttmøte
Oppdal Everk var blant dei utvalde tilsynsobjekta. Leiinga opplevde
tilsynet som eit positivt tiltak. Frå venstre: Driftssjef
Leif Sletvold, dagleg leiar Ståle Rian og driftsingeniør Ketil
Koien i Oppdal Everk (Foto: Robert Svinterud, DSB)
DSB og NVE var einige om at det for dei samtidige tilsyna
ikkje skulle gjerast vedtak om oppfølging av eventuelle avvik
som blei funne. I tilsynsrapportane er funna fordelte mellom
avvik og merknader. Selskapa blei i sluttmøtet informerte om
at det er opp til dei korleis dei vil følgje opp avvika og merknadene
som er påpeikte. Samtidig blei dei gjorde merksame på
at myndigheitene vil følgje opp dei funna som blei gjorde, ved
neste tilsyn.
”Felles tilsynsforum” mellom DSB og NVE bestemte også at
det skulle vere med ein observatør frå kvar tilsynsmyndigheit,
og at dei skulle leggje fram ein rapport.
25

Observatørane vurderte det slik at samtidige tilsyn tilførte
begge myndigheiter ny kompetanse og dermed medverka til
kompetanseutvikling og eit meir effektivt tilsyn. Det blei derimot
ikkje observert at spørsmål frå den eine av myndigheitene
resulterte i funn etter regelverket til den andre myndigheita.
Det er derfor ikkje sikkert at samtidige tilsyn medverkar til ei
nødvendig avklaring av overlappande roller mellom DSB og
NVE når det gjeld forsyningstryggleik.
For myndigheitene inneber samtidige tilsyn meirarbeid og
auka tidsbruk fordi samtidige tilsyn berre omhandlar delar av
tilsynsområdet til kvar myndigheit. Det er i tillegg signalisert
behov for supplerande tilsyn innanfor overlappande tema. Slik
DSB vurderer det, tilseier det at denne arbeidsforma ikkje utan
vidare medverkar til eit meir effektivt tilsynsarbeid. Samtidige
Glimt
tilsyn innanfor overlappande tema gir mindre tidsforbruk for
tilsynsobjekta ved at tilsynet er felles for dei to myndigheitene.
Evalueringsrapporten tilrådde ei vidareføring av samtidige
tilsyn med overlappande tema for 2010 med minst fem
tilsyn. Dei samtidige tilsyna skal gjennomførast etter same
prosess som for 2009, men med nokre vesentlege endringar.
Tilsynsteamet bør bestå av to, ikkje fire, deltakarar, éin frå
kvar tilsynsmyndigheit. Ein bør vurdere om tilsynsobjekta
skal få tilsendt spørsmåla for dei utvalde temaa som ein del av
førebuingane til tilsynet. Eventuelle avvik skal følgjast opp på
ordinær måte med bruk av eventuelle reaksjonar.
Tilsynsteamet frå NVE og
DSB i arbeid hos Eidsiva
Nett. Frå venstre: Helge
Ulsberg frå NVE (tilsynsleiar),
Svein Olav Arnesen
frå NVE, Birger Hestnes
frå DSB og Tor Olav
Nyg jelten frå DSB. (Foto:
Robert Svinterud, DSB)
26

Flyttbare innretningar i Asia
Glimt
Maritime tilsyn omfattar tilsyn på skip og på maritime
flyttbare innretningar. Desse tilsyna er vanskelege å planleggje
på førehand fordi tidspunktet for tilsynet heile tida
kan bli endra på grunn av den operative situasjonen. Det
har vore ei svært stor byggjeverksemd med offshoreinnretningar
i Sør-Korea, Singapore og Kina i 2009. Tilsyna
har gitt DSB ein del utfordringar på bakgrunn av store
kulturforskjellar og arbeidsmetodar, men òg mykje god
erfaring og lærdom.
DSB ved region Sør-Noreg har i 2009 ført byggjetilsyn med
nybygg ved Daewoo Shipbuilding & Marine Engineering
Co., Ltd. i Sør-Korea. Boreplattforma skal drivast av Odfjell
Drilling i Bergen.
”Deepsea Stavanger” ved utrustingskai i Sør-Korea.
Boretårnet er enno ikkje komme på plass.
(Foto: Per Raymonds Næss, DSB)
I samband med nybyggingsprosjekt i Asia gjennomfører DSB
såkalla ”Components on the table”-arrangement. Her må
verftet vise korleis dei har tenkt å kople til forskjellig elektrisk
utstyr. Dette medverkar til å sikre kvaliteten på installasjonsarbeidet
seinare i prosjektet.
DSB har i 2009 ført byggjetilsyn med det nybygde ”Skarv FPSO”
ved Samsung Heavy Industries i Sør-Korea. Produksjons.skipet
er 295 m langt og 50 m breitt. Den samla kontraktsummen for
skrog, produksjonsmodular og ”svivel” er 13 milliardar kroner.
For å handtere 155 800 kVA samla generatoryting går det med
mykje kabel – omtrent 1,5 millionar meter fordelt på 19 000
kabelsamband (sjå biletet nedst på sida).
Biletet er frå eit ”Components on the table”-arrangement
ved Sembawang Shipbuilding Pte Ltd i Singapore.
(Foto: Per Raymond Næss., DSB)
(Foto BP Norge AS)
27

Tilsyn med farlege stoff
DSB fører tilsyn med området farlege stoff etter brann- og eksplosjonsvernlova.
Ansvarsområdet farlege stoff og transport av farleg gods er relatert til all handtering
av eksplosjonsfarlege, brannfarlege og trykksette stoff og transport av
farleg gods på veg og jernbane. Området er svært vidt og omfattar mange ulike
aktivitetar og verksemder.
Tema
Ved tilsyn med verksemder som er omfatta av storulykkeforskrifta,
vil tema for tilsynet vere føringar som er gitt av
koor.dineringsgruppa for storulykkeverksemder (KFS). Det
viktigaste formålet med desse tilsyna i 2009 var
• å identifisere risikoscenario og tilhøyrande barrierar mot
storulykker
• eksplosjonsverndokument
• å motivere til å utarbeide tiltak med tanke på
klimaendringar
• å verifisere tiltak etter det siste storulykketilsynet
På eksplosivområdet har riktig bruk av eksplosiv ved fjellsprengingar
vore eit prioritert tema i tillegg til ulovleg oppbevaring
av eksplosiv. Tilsyna på desse områda har vore i form
av såkalla fylkesaksjonar, der ein sjekka oppbevaringsstader
for sprengstoff og kontrollerte stader der det var sprengingsarbeid
i gang.
13
13
23
13
23
13
4
4
1
20
20
15
15
13
15
15
23
13
To fylke fekk besøk i 2009 (Hordaland og Sør-Trøndelag).
I tillegg har oppfølging av storulykkeverksemdene vore
prioritert.
Planlegging og gjennomføring
Det blei i 2009 gjennomført til saman 104 tilsyn på området
farlege stoff og transport av farleg gods. Tilsynet er fordelt på
fagområde som vist i figur 11.
Totalt representerer dette ein nedgang på om lag 20 tilsyn frå
2008. Tilsyn med bruk av eksplosiv og med verksemder med
kjeleanlegg og ammoniakkanlegg har den største nedgangen.
4
20
Produksjon, oppbevaring og
behandling av brannfarleg vare (20)
15
Tilsyn med
storulykkeverksemder (15)
Produksjon, oppbevaring 15 og
behandling Verksemder av brannfarleg med kjeleanlegg vare (20) og
ammoniakkanlegg (15)
Tilsyn med
storulykkeverksemder Teknisk kontrollorgan og
1
(15)
tredjepartsorgan for
Verksemder trykkpåkjent med utstyr kjeleanlegg (1) og
ammoniakkanlegg (15)
Handtering og bruk av eksplosiv
i samband med fjellsprenging (23)
Teknisk kontrollorgan og
tredjepartsorgan for
trykkpåkjent
Transport
utstyr
av farleg
(1)
gods på veg,
jernbane og i verksemder (13)
Handtering og bruk av eksplosiv
i samband Andre (13) med fjellsprenging (23)
Produksjon, oppbevaring og
behandling av brannfarleg vare (20)
Tilsyn med
storulykkeverksemder (15)
Verksemder med kjeleanlegg og
ammoniakkanlegg (15)
Teknisk kontrollorgan og
tredjepartsorgan for
trykkpåkjent utstyr (1)
Handtering og bruk av eksplosiv
i samband med fjellsprenging (23)
Transport av farleg gods på veg,
jernbane og i verksemder (13)
Andre (13)
Marknadskontroll av
produksjonsutstyr / trykkpåkjent
utstyr (4)
Transport av farleg gods på veg,
Figur 11: Fordeling av 104 tilsyn på området farlege stoff Marknadskontroll av
jernbane og i verksemder (13)
1
produksjonsutstyr / trykkpåkjent
utstyr (4)
Andre (13)
29
Marknadskontroll av

250
200
230
150
166
100
126
122 125
104
50
0
2004
2005
2006 2007 2008 2009
Figur 12: Talet på tilsyn for farlege stoff og transport av farleg gods dei siste seks åra (Foto: DSB)
Det blei gjennomført ein tilsynsaksjon mot fylleanlegg for
gassflasker med LPG. Bakgrunnen for aksjonen var bekymringsmeldingar
frå bransjen og DSB sine eigne observasjonar.
Det blei sendt ut varsel til 75 anlegg, og på 17 av dei blei det
gjennomført tilsyn saman med det lokale brannstellet. Denne
aksjonen er omtalt i ein eigen artikkel (sjå Glimt side 36).
DSB jobbar for at eksplosiv ikkje skal komme på avvegar eller
i urette hender, og at lovleg bruk av eksplosiv skal skje utan
uhell. DSB jobbar også for å redusere risikoen knytt til transport
av farleg gods til eit akseptabelt nivå gjennom å vere ein
pådrivar for å setje i verk nødvendige førebyggjande og beredskapsmessige
tiltak. For å nå desse måla blir ulike strategiske
verkemiddel tekne i bruk, og eitt av dei er tilsyn.
DSB har i 2009 også hjelpt Petroleumstilsynet med å gjennomføre
tilsyn med handtering av eksplosiv offshore.
På farleg gods-området utfører Statens vegvesen, politiet og
tollvesenet ei rad kontrollar av farleg gods-transportar på veg
og jernbane, medan DSB konsentrerer seg om handteringa
av det farlege godset før det kjem ut på vegen. Det har i 2009
også vore ført tilsyn med farleg gods-speditørar og -transportørar.
På farleg gods-området er det i tillegg ei rad aktørar som
utfører oppgåver som DSB har delegert til dei. Korleis desse
aktørane har følgt opp den delegerte myndigheita, har også
vore følgt opp i 2009. DSB leidde i 2009 ein containerkontroll
i regi av kontaktutvalet for transport av farlig gods.
DSB kombinerer fleire ulike arbeidsmetodar eller aktivitetar
for å avdekkje korleis regelverket blir følgt opp. Aktivitetane,
som alle kan karakteriserast som tilsyn, er både ordinære
planlagde og varsla eindagstilsyn, ad hoc-tilsyn, tilsyn etter
aksjonsmetoden, skriftleg innrapportering frå verksemdene,
besøk som har karakter av å vere ei blanding av kontaktmøte
og tilsyn, og dagleg overvaking av presseklipp med konkret
oppfølging særleg av sprengingsuhell.
30

Resultat frå tilsyn
Storulykkeverksemder
DSB gjennomførte i 2009 15 tilsyn ved 21 verksemder som
var underlagde storulykkeforskrifta. I tillegg til dei obligatoriske
temaa hadde DSB sett opp eksplosjonsverndokument
og risikovurdering relatert til klimaendringar som eigne tema.
Dei siste to åra er det i tilsynet med storulykkeverksemder
funne ein del feil og manglar som er relaterte til eksplosjonsverndokumenta
til verksemdene. DSB ønskte å følgje opp
dette vidare ved tilsynet i 2009. Det blei avdekt tre avvik og
éin merknad om mangelfull eller manglande dokumentasjon
av eksplosjonsvern. Avvika blei registrerte i tryggleiksrapportpliktige
verksemder der dette ikkje var kontrollert tidlegare.
Eksplosjonsverndokument er no blitt kontrollerte ved tilsyn
i alle eksisterande storulykkeverksemder som er pliktige til å
levere tryggleiksrapport, og dette er derfor eit område som bør
vere tilfredsstillande teke vare på.
Utover dette blei det i tilsynet med storulykkeverksemdene i
2009 avdekt avvik og merknader i samband med
• mangelfullt system for rutinemessig vedlikehald og tilstandskontroll,
eller svakheiter i desse systema
• uklare ansvarsområde
• feilmontert tryggingsutstyr
• utilfredsstillande handtering og oppbevaring av brannfarlege
varer
• mangelfull oppfølging av identifiserte feil, manglar og
forbetringstiltak, under dette oppfølging av tidlegare
myndigheitstilsyn
• utilfredsstillande eller mangelfulle beredskapsplanar
• behov for oppdatering av risikoanalysar, manglande
.identifikasjon av risikoscenario
• mangelfull oppdatering av dokumentasjon (internkontroll,
beredskapsplan)
• manglande merking av eksplosivemballasje og faremerking
generelt
• at vegetasjonen nær eksplosivanlegg ikkje er fjerna
Verksemder med kjeleanlegg og
ammoniakkanlegg
Ved 15 tilsyn med verksemder med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg
var resultata knytte til risikoanalyse/risikokartlegging,
tilstandskontroll, beredskapsplanar og dokumentasjon av
drifts-, vedlikehalds- og tryggleiksrutinar. Resultata stadfestar
tilsyn i tidlegare år.
Verksemder som bruker og handterer
eksplosiv vare
Frå tilsyn med verksemder som bruker eksplosiv vare, viser
resultata at avvik, i tillegg til mangelfull internkontroll, gjennomgåande
kjem av manglande planlegging og dokumentasjon
av sprenging.
Utover ordinære tilsyn følgjer DSB dette området tett gjennom
overvaking av presseklipp og kontakt med politiet.
Sprengingsuhell blir nesten alltid omtalte i lokalpressa. DSB
tek da straks kontakt med politiet, som får oversendt ei liste
med spørsmål som vi ber om å få svar på frå den som utførte
sprenginga. I 2009 resulterte dette i at DSB fekk 20 politisaker
til fråsegn. Fråsegnene frå DSB er ofte ein del av grunnlaget
for ein strafferettsleg reaksjon frå politiet i form av relativt
store bøter. I tillegg melde DSB to verksemder for ureglementert
bruk av eksplosiv vare.
Det blei avdekt manglar både i tekniske og organisatoriske
tiltak som skal vere med på å hindre eksplosiv i å komme på
avvegar og til kvar tid å halde oversikt over lageret.
Ein trend er at alarm på oppbevaringsstader og dokumentasjon
av sikringa og drifta manglar.
To tilfelle av ulovleg lagring blei melde til politiet. I to tilfelle
måtte lageret tømmast og avviklast.
Ein del verksemder har gyldige oppbevaringsløyver, men har
avvikla anlegget utan at dette er meldt til DSB, slik det skal
etter forskrifta. Under fylkesraida blei tre slike anlegg avdekte.
Éi verksemd er meld for ulovleg import av eksplosiv vare.
Transport av farleg gods
Tilsyn med transport av farleg gods skjer gjennom vegkontrollar
som personell frå politi, tollmyndigheiter og Statens vegvesen
utfører. Av 712 kontrollerte køyretøy var det 219 som ikkje
overheldt regelverket.
Tilsynsaksjonen mot farleg gods-verksemder blei gjennomført
ved at 121 verksemder i Stavanger-regionen fekk varsel om tilsynsaksjonar
og lister med moglege tilsynstema. Det blei gjennomført
tilsyn i ni av disse verksemdene. Verksemdene fekk på
førehand oversendt ein mal for tilsynsrapport med tilhøyrande
sjekkliste. Rapporten blei skriven og levert til verksemdene
ved tilsynet. Det blei avdekt avvik ved fire av verksemdene, og
ved fem verksemder blei det gitt merknader.
31

Resultata viser at det manglar dokumentasjon av dei rådgivande
og kontrollerande oppgåvene til tryggingsrådgivaren,
gjennomføring og oppdatering av risikovurdering og utarbeiding
av sikringsplan (security plan). To av verksemdene hadde
ikkje peikt ut nokon tryggingsrådgivar.
Tilsynet med ADR-kursarrangørane avdekte manglar ved innrapportering
av kurs. Felles for verksemdene elles er manglar
knytte til krava om tryggingsrådgivar, oppdatering av risikovurdering
og utarbeiding av sikringsplanar.
Andre aktørar
Tilsyn som andre aktørar har utført av på vegner av DSB, viser
at alle fyrverkeriartiklar som skal marknadsførast på den norske
marknaden, må godkjennast. SINTEF (NBL) godkjenner på
vegner av DSB. I 2009 blei 18 nye fyrverkeriartiklar, frå seks
ulike importørar, typetesta og godkjende for sal på den norske
marknaden. I tillegg tek SINTEF stikkprøvekontrollar hos alle
fyrverkeriimportørane. I alt 18 artiklar blei kontrollerte minimum
20 gonger kvar, tre artiklar blei underkjende.
Når Bergvesenet fører tilsyn med gruver og steinbrot, kontrollerer
dei også punkt etter eksplosivforskrifta som dei rapporterer
til DSB. DSB har årlege kontaktmøte med Bergvesenet,
og samarbeidet fungerer stadig betre.
Utviklingstrekk
Verksemder med eksplosiv vare
Tilsyn med storulykkeverksemder viser at det i storulykkeverksemdene
blir jobba gjennomgåande systematisk og
seriøst innan eksplosivområdet for å ta vare på både safety- og
security-omsyn. Tiltak for å hindre eksplosiv i å komme på
avvegar har i dei siste åra blitt eit fokusområde, og det er venta
at det vil komme enda strengare krav på dette området som
følgje av internasjonale føringar. Verksemdene har framleis eit
forbetringspotensial når det gjeld tekniske og organisatoriske
tiltak for å møte desse krava. Men nivået blir heva ved at DSB
no er på fleire tilsyn etter at storulykkeforskrifta blei endra
med reduserte terskelverdiar. Denne forskriftsendringa fekk
følgjer for mange nye verksemder.
Både verksemder som skal ha utført eit sprengingsarbeid, og
dei som utfører arbeidet, har ansvar for å ta vare på tryggleiken
ved sprengingsarbeidet. Det skjer for mange uhell på området.
Ein heit bygg- og anleggsmarknad med knappe tidsfristar kan
vere ei forklaring på at ein til tider går på akkord med tryggleiken.
Dei fleste avvika kan relaterast til manglande planlegging
og utarbeiding av sprengings- og salveplanar.
Dei store aktørane jobbar seriøst og systematisk for å hindre
eksplosiv i å komme på avvegar eller i urette hender. Det er
likevel ein del mindre aktørar som verken har sett seg godt nok
inn i det gjeldande regelverket eller følgjer det opp. Både DSB
og politiet reagerer strengt på ulovleg handtering av eksplosiv.
Transport av farleg gods
Brot på transportregelverket som blir avdekte ved kontrollar av
køyretøy ute på vegen, er i hovudsak mindre alvorlege. Farleg
gods-aksjonar blir gjennomgåande gjennomførte på transportmidddel,
med utstyr som er i tråd med dei strenge krava i
regelverket, og av sjåførar med den nødvendige kompetansen.
DSB meiner at aksjonsforma gir ein svært god effekt: Alle
verksemder som får varselbrev, må skjerpe seg fordi eit
eventuelt tilsyn kan bli gjennomført på berre ein dags varsel.
Alle verksemdene der DSB gjennomførte tilsyn, med unntak
av éi, hadde systematisk gjennomgått sjekklista for å skaffe
fram nødvendig dokumentasjon. Tryggingsrådgivarar frå både
Danmark og Sverige stilte opp ved tilsynet. Tilsyn i verksemder
er også tilsyn av korleis tryggingsrådgivaren fungerer. Å få
tilsendt ein mal for tilsynsrapporten med tilhøyrande sjekkliste
før tilsynet og levere rapport etter tilsynet fungerte svært bra,
og verksemdene tok godt imot opplegget. Ved framtidige tilsyn
bør ein vurdere denne tilsynsforma på ein meir permanent basis.
32

Stor tilsynsaksjon av farleg
gods-containerar i Oslo hamn
Ein stor tilsynsaksjon av containerar med farleg gods blei gjennomført
over tre dagar i Oslo hamn i oktober 2009. Tilsynet
avdekte feil og manglar ved ca. 20 prosent av dei kontrollerte
containerane.
DSB leidde tilsynet, der også Sjøfartsdirektoratet, Statens
vegvesen, politiet, Kystverket, Tollvesenet, Luftfartstilsynet,
Oslo brann- og redningsetat og Det Norske Veritas deltok. I alt
27 personar deltok under tilsynet. DSB stod for opplæringa av
kontrollpersonellet den første dagen. Dei to neste dagane blei
vigde til kontroll av containerar med farleg gods. Containerar
som ikkje var merkte som farleg gods, blei ikkje kontrollerte.
Aksjonen blei lagd merke til, og direktøren i DSB blei intervjua
av NRK Østlandssendingen. Innslaget blei også vist på
riksdekkjande TV. Her uttalte han mellom anna: ”Korrekt
merking av farleg gods er viktig både ved normal handtering
og ved ulykker. Dersom redningsmannskap ved ei ulykke har
feil eller mangelfull informasjon om kva type stoff dei skal
handtere, kan det forseinke innsatsen og i verste fall setje liv
og helse for mannskapa i fare”.
Glimt
I alt 39 farleg gods-containerar – 14 tankcontainerar og 25
stykkgodscontainerar – blei kontrollerte. Dei fleste feila (12,5
prosent) var knytte til merking av containerane med UN-nr.
Andre feil var skade på tankisolasjon, manglande sikring av
last og dårleg kvalitet på merking med faresetlar og utfylling
av transportdokument.
Tilsynsaksjonen var kjend i hamna på førehand i og med at
ein del praktiske ting måtte vere på plass. Dette kan ha verka
inn på resultatet frå tilsynet. Så mange kontrollørar, som også
skulle ha opplæring, kravde ein del planlegging, og hamnemyndigheiter
og kaioperatørar måtte involverast. Men ein går
ut frå at aksjonen har hatt ein positiv effekt på korleis dei ulike
aktørane etterlever farleg gods-regelverket. Samtidig var det
viktig at tilsynspersonell får kompetanse i å kontrollere containerar
som er viktige berarar av farleg gods på sjø og land. Det
er såleis også lagt eit grunnlag for å gjennomføre kontrollar
som ikkje er varsla på førehand. Den generelle tilbakemeldinga
frå kontrollørane var at desse to dagane var interessante og
lærerike.
Politiet stilte mannsterkt
opp under tilsynsaksjonen
på Oslo hamn. (Foto: Tore
Kamfjord, DSB)
33

Tilsynet med
storulykke verksemder
Dei fem tilsynsmyndigheitene utførte i 2009 totalt 49 tilsyn
med verksemder som er underlagde storulykkeforskrifta.
Tilsynet fordelte seg slik mellom myndigheitene:
• Arbeidstilsynet – 13
• Klima og Forureiningsdirektoratet – 10
• Petroleumstilsynet – 2
• Næringslivets sikkerhetsorganisasjon – 10
• Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap – 14
Noreg har g jennom EØS-avtalen (EUs Seveso
II-direktiv) særskilde forpliktingar når det g jeld
å følg je opp verksemder som handterer farlege
kjemikaliar.
Føresegnene i Seveso II-direktivet er i Noreg
implementerte g jennom storulykkeforskrifta og blir
forvalta av dei fem myndigheitene Arbeidstilsynet,
Klima- og forureiningsdirektoratet (tidlegare
SFT), Næringslivets sikkerhetsorganisasjon (NSO),
Petroleumstilsynet (PTil) og Direktoratet for samfunnstryggleik
og beredskap (DSB), med DSB som
koordinerande myndigheit.
Samarbeidet myndigheitene imellom om oppfølging
av direktivet skjer g jennom ei koordineringsgruppe,
som mellom anna har til oppgåve å sørg je for saksbehandling
av tryggingsrapportar, årleg fordeling av
tilsynsoppgåver mellom myndigheitene og etablering
av fleirårige tilsynsplanar for enkeltverksemder.
Koordineringsgruppa gir også føringar for tema i
dei årlege tilsyna, for å sikre størst mogleg likskap i
tilsynet. Seveso II-direktivet krev at norske myndigheiter
har årlege tilsyn med dei verksemdene som
handterer dei største mengdene av farlege kjemikaliar
(tryggleiksrapportpliktige storulykkeverksemder).
Dersom myndigheitene ikkje g jennomfører årlege
tilsyn hos dei tryggleiksrapportpliktige verksemdene,
krev Seveso II-direktivet at myndigheitene
skal kunne dokumentere kvifor. Koordineringsgruppa
vurderer derfor særskilt verksemder som ein går ut
frå ikkje treng årlege tilsyn.
Glimt
Fem av tilsyna blei gjennomførte i samarbeid mellom to etatar,
og majoriteten av tilsyna vara i to dagar eller meir.
Hovudtemaa ved tilsynet for 2009 var å sjekke om dei
identi.fiserte risikoscenarioa i verksemdene er realistiske og
dekkjande samanlikna med aktiviteten i verksemdene, og førebyggjande
og konsekvensreduserande tiltak mot storulykker
(barrierar). Samtidig med dette tek kvar enkelt tilsynsmyndigheit
som oftast med seg særskilde problemstillingar relaterte til
eige fagregelverk som dei ønskjer skal følgjast opp.
Det ordinære tilsynet med storulykkeverksemdene avdekte i
2009 til saman 62 avvik og 79 merknader – i gjennomsnitt 1,3
avvik og 1,6 merknader per tilsyn. Samanlikna med tilsynet i
2008 inneber det ein klar reduksjon i det gjennomsnittlege talet
på avvik og merknader per tilsyn. I 2008 resulterte 60 tilsyn i
118 avvik og 125 merknader, i gjennomsnitt 2,0 avvik og 2,1
merknader per tilsyn. At det generelt blei påpeikt færre feil og
manglar i 2009 enn i 2008, kan bety at tilstanden i verksemdene
har blitt betre, og at resultata av tilsyn gjennom mange år
no begynner å vise seg. Også frå 2007 til 2008 såg vi ein svak
nedgang i talet på avvik og merknader. Denne trenden blei
altså ytterlegare forsterka i 2009. Ei anna forklaring på den
store nedgangen i talet på påpeikte avvik og merknader er at
KLIF no fokuserer meir på vesentlege avvik frå regelverket.
Dei tre områda det i 2009 blei avdekt flest avvik og merknader
på, var dei same som i 2008:
• mangelfull dokumentasjon eller manglar i det systematiske
arbeidet med helse, miljø og tryggleik i verksemdene
• vurdering og oppfølging av risiko
• diverse tekniske manglar og svakheiter, mellom anna
manglande eller mangelfullt vedlikehald
For det særskilde fokusområdet risikoscenario blei det funne
null avvik, og fem merknader om moglege hendingar som
ikkje var vurderte, blei gitt. Om lag 25 prosent av merknadene
og avvika i tilsyna var relaterte til ulike sider ved dei førebyggjande
og konsekvensreduserande tiltaka mot storulykker .
(barrierar) i verksemdene. Dette omfattar for eksempel manglar
innan vedlikehald, rutinar for utkopling av tryggingssystem
og tekniske manglar og svakheiter i anlegga.
34

Glimt
Verksemder med tankanlegg
var ei av fleire målgrupper
for DSBs første
dokumenttilsyn på storulykkeområdet.
(Foto: Tore
Kamfjord)
I tillegg til det ordinære storulykketilsynet i 2009 gjennomførte
sekretariatet for storulykkekoordineringa eit dokumenttilsyn i
95 utvalde verksemder. Det er første gongen ein slik type tilsyn
er utført på storulykkeområdet. Verksemder innanfor kategoriane
tankanlegg, eksplosivlager og annan kjemisk industri
der myndigheitene dei siste åra ikkje har hatt storulykke.tilsyn,
blei bedt om å svare på spørsmål om det systematiske arbeidet
med HMS. 83 verksemder svarte på spørsmåla. Svara frå
verksemdene er framleis under vurdering, så det er førebels
vanskeleg å seie noko om resultata. Det DSB generelt kan seie
så langt, er at det gjennom eit slikt tilsyn er vanskeleg å gi
klare tilbakemeldingar om avvik og merknader med bakgrunn
i berre skriftleg materiale. Men gjennom dei tilbakemeldingane
vi har fått, kan vi sjå at det har blitt sett i gang ein del arbeid i
verksemdene som følgje av dei spørsmåla som blei reiste. Om
dette er ei tilsynsform som vil bli brukt igjen, vil bli diskutert
når gjennomgangen er avslutta.
35

Tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg
for gass
DSB har fått bekymringsmeldingar frå gassbransjen om
tryggleiken ved fylleanlegg for gassflasker. Direktoratet har
også ved sjølvsyn observert kritikkverdige tilhøve ved enkelte
anlegg. På denne bakgrunnen blei det bestemt å gjennomføre
ein tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg for gass for å få meir
kunnskap om tryggleiken ved desse anlegga. Tilsynsaksjonen
blei gjennomført i samarbeid med det lokale brannstellet.
Hausten 2009 gjennomførte brannstellet og DSB 17 tilsyn i .
ti fylke. I dei 17 tilsyna blei det til saman avdekt 5 avvik og .
42 merknader.
Det blei avdekt manglande system for dokumentasjon av anlegg
og manglande sikring mot brennbart materiale på naboeigedom.
Eitt anlegg var i så dårleg stand at det blei kravd ei heilskapleg
oppgradering av det.
Merknadene blei gitt på bakgrunn av manglar ved dokumentasjonen
av mellom anna oppgradering av rutinane for rapportering
av uhell, risikovurdering og teikningar. Det blei også
observert manglande områdeklassifisering, manglande dokumentasjon
av kompetanse og manglande samsvarserklæring
av CE-merkt tank og pumpeanlegg i tillegg til manglar ved
eksplosjonsverndokumentet.
Glimt
Det blei også gitt merknader mellom anna for mangel på
ein eigna plass for ukurante flasker og flasker utgått på dato,
manglande ventilasjon i container med gassflasker, rot og
brannfarleg materiale inne i container, vanskeleg tilgjengeleg
brannsløkkingsapparat, manglande fast jordingspunkt for
tankbil, manglande merking av naudstopp og ex-området og
manglande merking av container for oppbevaring av brannfarleg
gass.
Generelt var inntrykket frå tilsynsaksjonen at flaskefylleanlegga
for gass har eit tilfredsstillande tryggleiksnivå bortsett
frå anlegget som blei kravd oppgradert.
I tillegg til rapportar frå kvart enkelt tilsyn blei det utarbeidd
ein samla rapport frå tilsynsaksjonen. Rapporten blei send til
alle flaskefylleanlegga for gass i Noreg, med ei oppmoding
om å gå igjennom avvik og merknader for eiga verksemd. Alle
brannstella i landet fekk tilsendt rapporten for å få innsikt i dei
vanlegaste manglane ved denne typen anlegg.
Biletet viser eit typisk
flaskefylleanlegg for propangass.
Sjølve påfyllinga
skjer inne i bua, og tanken
er plassert bak (inng jerda).
Dette anlegget er på Gol i
Hallingdal. (Foto: Øyvind B.
Nilsen)
36

Tilsyn med brannstellet
DSB fører tilsyn med dei kommunale og interkommunale brannstella for å sikre
at dei g jennomfører lovpålagde oppgåver, og at ressursane som blir sette inn i
brannstellet, fyller krava i regelverket.
Dei brannstella som har fått ordinært tilsyn, er valde ut på
bakgrunn av ei samla vurdering av punkta nedanfor:
• evne til å gjennomføre førebyggjande arbeid
• potensial for samarbeid med andre brannstell
• storleiken på brannstellet (basert på deltidsstillingar)
• tid sidan det førre tilsynet blei gjennomført
Tilsynet med 110-sentralane starta i 2008 og blei ferdigstilt i
2009. Her blei alle 110-sentralane som ikkje er omfatta av den
første fasen i naudnettutbygginga, valde ut. Dette tilsynet blei
gjennomført som eit dokumenttilsyn.
Til tilsynsaksjonen som omfatta oppfølging av skogbrannberedskapen,
blei det valt ut 100 brannstell i litt under 180
kommunar. Kriteriet for utveljinga var anten meir enn 200 000
dekar skog eller fleire enn ti skogbrannar registrerte i perioden
1995 til 2006.
Tema for tilsynet
Det overordna tilsynet med brannstellet har vore på desse områda:
• oppfølging etter det førre tilsynet
• førebyggjande brannvern
• beredskapsplanar
• samarbeid mellom kommunar og fullmakter til
110-sentralen
• kompetanse
• evna til å kunne handtere store hendingar
• øvingsaktivitetar
• skogbrann
Vidare har DSB følgt opp og hatt ein gjennomgang av dei
krava som ligg i forskrift om organisering og dimensjonering
av brannvesen (dimensjoneringsforskriften), og krava til gjennomføring
av førebyggjande brannvern, feiing og tilsyn med
fyringsanlegg i forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn
(forebyggendeforskriften).
Tilsynet med 110-sentralene blei retta mot dokumentasjon og
rutinar:
• risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS)
• kompetanseplan og dokumentert kompetanse
• øvingsplanar og dokumentasjon av gjennomførte øvingar
I tilsynet med dei skogbrannutsette kommunane blei det .
fokusert på dokumentasjonen:
• dokumentasjon inkludert risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS)
• beredskapsplan for handtering av skogbrannar
• iverksetjing av / rutinar for mellombels tiltak
• etablering av eventuelle reservestyrkar
• øvingar
Planlegging og gjennomføring
I 2009 blei det gjennomført totalt 139 tilsyn, 22 av dei med
kommunale og interkommunale brannstell. Dei 22 tilsyna
dekte 29 kommunar med til saman 260 000 innbyggjarar. Frå
2005 til 2009 har tilsyna til saman dekt 362 kommunar. Ved
tilsynet i 2009 var tilsynsobjekta i hovudsak mindre kommunar.
Talet på innbyggjarar i kommunane varierte frå om lag
27 000 innbyggjarar til i overkant av 1 000 innbyggjarar i det
minste brannstellet.
Tilsynet med naudalarmeringssentralane blei avslutta i 2009.
Det blei ikkje gjennomført tilsyn med 110-sentralen som
dekkjer Vestfold, fordi dei søkjer samarbeid med 110-sentralen
i Buskerud og vil leggje ned si eiga drift for å inngå i ein større
110-sentral. I alt 17 sentralar var omfatta av dette tilsynet.
DSB gjennomførte ein særskild tilsynsaksjon der 100 skogbrannutsette
brannstell blei plukka ut for eit dokumenttilsyn
utelukkande retta mot evna til å gjennomføre førebyggjande og
beredskapsmessige tiltak mot skogbrann.
37

140
139
120
100
80
81 82
60
60
59
40
42
20
0
2004
2005
2006 2007 2008 2009
Fig. 13: Talet på tilsyn på brannområdet omfattar tilsynsaksjonen mot 100 skogbrannutsette brannstell. (Foto: DSB)
Resultat frå tilsyn
Avvika på området førebyggjande brannvern fordeler seg
på dei same områda som tidlegare. Dei fleste av dei 33 avvika
som blei avdekte, er på tre område:
• leiarstillingar
• førebyggjande arbeid
• gjennomføring av tilsyn med særskilde brannobjekt
Dette indikerer at det er dei same krava i regelverket som kommunane
tidlegare år har hatt problem med å etterleve.
Gjennomføringsevna når det gjeld tilsyn med særskilde
brann.objekt der brann kan føre til tap av mange menneskeliv,
a-objekta, har blitt betre dei siste åra. DSB har fokusert spesielt
Særskilde brannobjekt
a-objekt; Byggverk eller område der brann kan
føre til tap av mange liv. Årleg tilsyn.
b-objekt;
c-objekt;
Bygningar, anlegg, opplag, tunnelar og
liknande som på grunn av eigenarten
eller verksemda si kan representere
særleg brannfare, fare for stor brann
eller brannfare med store konsekvensar
for samfunnet. Årleg tilsyn.
Viktige kulturhistoriske bygningar og
anlegg. Tilsyn minst kvart fjerde år.
på gjennomføringsevna sidan krava til førebyggjande arbeid
blei innførte i 1990, og ser at det er nødvendig å leggje trykk
på dette området også framover.
Regelverket pålegg kommunane å planleggje og gjennomføre
informasjons- og motivasjonstiltak. Større branntryggleik i
dei særskilde brannobjekta gjer at kommunane kan prioritere
ressursar til anna førebyggjande brannvernarbeid, for eksempel
informasjonstiltak og haldningsskapande arbeid retta mot
andre risikogrupper i kommunane.
Mangel på langsiktigheit gjer at arbeidet ikkje er føreseieleg
nok, og mange kommunar har svært ofte problem med å halde
på kvalifisert personell. På grunn av dette er det svingingar i
gjennomføringsevna, og sjølv om ein når måltalet eitt år, er det
året etter få eller ingen tilsyn fordi personell med kritisk kompetanse
har slutta. Dette kan løysast gjennom interkom.munale
samarbeidsordningar som er meir robuste når det gjeld å ta
vare på kritisk kompetanse. Dette temaet er omtalt i St.meld.
nr. 35 om branntryggleik.
I 2009 blei bruk av tvangsmiddel varsla i 6 av dei 22 tilsyna.
Det blei gjort vedtak om pålegg ved eitt av tilsyna. Når det
gjeld brannberedskapen i brannstellet, har dei fleste av dei 54
avvika i 2009 vore i tilknyting til HMS-forskrifta og mangelfull
oppfølging av krava. Det er i tillegg avdekt ei rekkje avvik
i samband med internkontrollforskrifta. Typiske avvik på dette
området er mangel på innsatsplanar og mangel på kartlegging
av risiko og utarbeiding av instruksar.
38

Dei andre områda som peiker seg ut, er dokumentasjon, røykdykking
og utstyr. Vidare er kompetansen til leiinga i brannstellet
og kravet til øvingar område som har fått mange avvik i 2009.
Når det er mange avvik som gjeld kompetansen hos leiinga, er
det ikkje så overraskande. Tilsynsobjekta i år var i hovudsak
mindre brannstell, og det er framleis mange kommunar som
har teknisk sjef og brannsjef i éi stilling. Dei som har desse
stillingane, manglar ofte den forskriftsmessige kompetansen.
Tilsynet med naudalarmeringssentralane (110-sentralane)
blei gjennomført etter føresegnene i forskrift om organisering
og dimensjonering av brannvesen (dimensjoneringsforskriften),
og er berre basert på innsend dokumentasjon. I dette
tilsynet var ei avgrensa mengd tema vurderte.
Resultata frå tilsynet viste at sju brannstell var utan avvik, og
desse tilsyna er rekna som avslutta. Resultatet frå dei siste 10
tilsyna viste totalt 14 avvik. Desse sentralane skal gi ei tilbakemelding
der dei beskriv tiltak for korleis dei vil rette opp avvika.
Resultata frå tilsynsaksjonen med dei skogbrannutsette
kommunane viste at 24 brannstell har fått tilbakemelding
utan avvik og merknader. 21 har fått merknader, medan 55
brannstell har fått til saman 104 avvik og merknader for manglar
ved skogbrannberedskapen. Avvika omfattar manglande kartlegging
og dokumentasjon av skogbrannrisiko, manglande
beredskapsplan for skogbrann og manglande rutinar for
iverksetting av mellombelse tiltak ved høg skogbrannrisiko.
Berre to brannstell fekk avvik for at dei ikkje hadde etablert
ein reservestyrke for skogbrann.
Dette er eit av de sentrale tiltaka som det er skrive om i
St.meld. nr. 35 om brannvern. Det er nødvendig å få større
brannstell for å handtere hendingar og bli meir slagkraftig,
men også for å kunne handtere førebyggjande oppgåver. I
tillegg krev større merksemd om planverk og ROS-analysar
ressursar og kompetanse. Samordninga av tilsyna til DSB
med tilsyna til brannstellet og Fylkesmannen har gitt positive
resultat. Samtidige tilsyn har ført til ei felles oppfatning om og
haldning til den totale beredskapen i kommunen. DSB meiner
at brannstella gjennom slike tilsyn dokumenterer, også overfor
Fylkesmannen, at dei er den største ressursen i kommunen når
det gjeld beredskap.
Det er viktig at den faglege bodskapen frå DSB blir formidla
direkte til leiinga i kommunen. Der deltakinga frå kommunen
er god, er tilbakemeldinga at dei ser verdien av slike tilsyn, og
at dei har hatt stort utbytte av det. Brannsjefane gir uttrykk for
at tilsynet frå DSB er ei god støtte når det gjeld å auke forståinga
i kommuneleiinga for brannvernarbeidet. Tilsynet er godt
innarbeidd, og brannsjefane ventar at DSB jamleg gjennomfører
tilsyn.
Utviklingstrekk
DSB ser at forståinga er aukande for kva det inneber å ha eit
godt brannstell som både er i stand til å utføre det førebyggjande
arbeidet på ein god måte og ha ein tilfredsstillande
beredskap. Tilsynet avdekkjer også at teknisk personell i
mindre kommunar har langt fleire oppgåver, og at oppgåvene
i brannstellet kjem i tillegg til dei andre oppgåvene. Dette set
personellet under press, og brannvernarbeidet taper fordi ressursar
blir omdisponerte til andre oppgåver.
Stadig fleire kommunar løyser brannvernoppgåvene gjennom
regionalt samarbeid, og dei vel denne løysinga fordi det gir
grunnlag for å opprette heile stillingar i brannstellet. DSB ser
at ein del kommunar som ikkje samarbeider, har problem med
å gjennomføre arbeidsoppgåvene.
Foto: Jan Ove Brakstad, Bergen Brannvesen
39

Tilsynet gir fagleg oppdatering og kompetanseoverføring
mellom dei ulike brannstella ved at tilsynspersonellet har bra
oversikt over korleis dei ulike brannstella løyser oppgåvene.
Under tilsynet blir det derfor ofte vist til andre brannstell som
eksempel på gode løysingar.
Utviklinga i brannstellet er positiv, men dei små kommunane
som har deltidsstillingar innan leiing og førebyggjande arbeid,
klarer ikkje å rekruttere kvalifisert personell. Oppfølginga av
førebyggjande oppgåver varierer derfor i betydeleg grad mellom
kommunane.
Dei store brannstella med heiltidstilsette og samarbeidsbrannstella
med heiltidstilsette i leiarfunksjonar, administrasjon og
førebyggjande avdeling har ikkje det same behovet for påtrykk
frå DSB som små kommunar som ikkje har etablert eit varig
samarbeid med andre. Derfor var også eit av kriteria som blei
lagde til grunn i utveljinga, at brannstella skulle vere små.
DSB ser at det er behov for å bruke fleire verkemiddel overfor
kommunane/brannstella i tillegg til tilsyn for å få ei ytterlegare
forbetring innanfor dette tilsynsområdet.
Tilsynet med naudalarmeringssentralar blei ferdigstilt i løpet
av 2009. Det blei gjennomført ein 110-konferanse hausten
2008 der DSB presenterte førebelse funn, og representantane
frå sentralane fekk høve til å komme med kommentarar og
stille spørsmål til DSB.
Gjennomføring og oppdatering av risiko- og sårbarheitsanalysar
var eit sentralt tema i tilsynet. I dokumentasjonen som
er send inn, er det store forskjellar i korleis ROS-analysane er
gjennomførte i den enkelte 110-sentralen, og korleis ROSanalysane
er nytta i ettertid. Øvingar og forskriftsmessig
kompetanse hos operatørar er også eit aktuelt tema.
40

Tilsynsaksjon skogbrann
DSB sette i 2009 i verk ein særskild tilsynsaksjon der 100
brannstell blei plukka ut for eit dokumenttilsyn, utelukkande
retta mot evna deira til å gjennomføre førebyggjande og beredskapsmessige
tiltak mot skogbrann.
Tilsynet resulterte i at 24 brannstell fekk tilsynsrapport utan
avvik og merknader. 21 fekk merknader, og 55 brannstell fekk
avvik og merknader for manglar ved dokumentasjonen av
skogbrannberedskapen.
Til saman blei det avdekt 104 avvik. Avvika omfattar manglande
kartlegging og dokumentasjon av skogbrannrisiko,
mang.lande beredskapsplan for skogbrann og manglande
rutinar for å setje i verk mellombelse tiltak ved høg skogbrannrisiko.
To brannstell fekk avvik for manglande etablering av
skogbrannreservestyrke. Mange brannstell fekk merknad i
samband med vurdering av behovet for å etablere ein reservestyrke
for å handtere skogbrannar.
Glimt
Tilsynet med skogbrannberedskapen blei godt .
teke imot. Mange brannstell brukte aksjonen til å gå igjennom
heile beredskapsplanverket, og dei begynte prosessen med å
opp.datere og utarbeide planar for handtering. Fleire brannsjefar
har gitt tilbakemelding om at tilsynet har hatt ein positiv
effekt. Til dels mykje medieomtale førte til at brannstell som
ikkje hadde hatt tilsyn, gjekk igjennom beredskapsplanane for
handtering av skogbrannar.
I samband med denne tilsynsaksjonen publiserte DSB ein
nyheitsartikkel på nettet der det blei lagt ut ei liste over dei
som var omfatta av tilsynet, i tillegg til brev og rapporteringsskjema.
Seinare blei det publisert ein nyheitsartikkel med
resultata frå tilsynet. DSB har i denne prosessen erfart at formuleringa
av spørsmål til tilsynsobjekta er viktig, og at det må
leggjast meir vekt på det. Elektronisk rapportering blir vurdert
for å gjere det enklare å arbeide vidare med materialet som blir
rapportert inn.
Dei brannstella som fekk avdekt avvik, skal rapportere tilbake
korleis dei har retta opp dei påviste manglane (avvika), eller
kva slags planar dei har for å gjere det. Oppfølginga følgjer dei
same rutinane som ved ordinært tilsyn elles.
Skogbrannberedskapen
er ein sentral del av beredskapsarbeidet
til brannstellet.
(Foto: DSB)
41

Dokumenttilsyn med naudalarmeringssentralane
for brann
(110-sentralane)
DSB bestemte seg i 2008 for å gjennomføre tilsyn med dei
110-sentralane som den første utbygginga av Naudnett ikkje
fekk nokon følgjer for. Tilsynet med sentralane blei ferdigstilt
i 2009. Det blei gjennomført tilsyn med korleis føresegnene
i brann- og eksplosjonsvernlova og tilhøyrande forskrift om
organisering og dimensjonering av brannvesen (dimensjoneringsforskriften)
blei følgde opp. Merksemda var særleg retta
mot dokumentasjon og rutinar. Tilsynet blei gjennomført som
eit dokumenttilsyn utan verifikasjonar.
Tema for tilsynet var
• risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS-analysar)
• kompetanse
• øving
• generell dokumentasjon av sentralen, teknisk og
organisatorisk
DSB arrangerte ein ”110-konferanse” hausten 2008, der DSB
presenterte førebelse resultat og representantane frå 110-sentralane
fekk høve til å kommentere resultata og stille spørsmål.
Glimt
Gjennomføring, oppdatering og bruk av risiko- og sårbarheitsanalysar
var eit sentralt tema i tilsynet. Dokumentasjonen som
var send inn, viste store forskjellar i korleis ROS-analysane er
gjennomførte i den enkelte 110-sentralen, og korleis ROSanalysane
er nytta seinare.
Det er viktig å bruke resultata av risiko- og sårbarheitsanalysane
i utviklinga av 110-sentralane, slik at dei er godt rusta
til å handtere dei hendingane dei kan komme til å stå overfor.
Med grunnlag i ROS-analysane kan det vere behov for tiltak i
110-sentralane som er tekniske, organisatoriske eller omfattar
utvikling av spesialkompetanse og øvingar/trening. Det er også
viktig at 110-sentralane har ei oversikt over dei kommunale
ROS-analysane og tek stilling til om dei kan ha noko å seie
for dei tenestene dei skal gi til underliggjande kommunar/
brannstell.
Tilsynsrapportar blei sende ut i 2009, og i 10 av 17 tilsyn blei
det notert 14 avvik. Desse sentralane må gi ei tilbakemelding
til DSB der dei beskriv korleis og når avvika er retta opp. Sju
tilsyn var utan avvik, og desse tilsyna blir rekna som avslutta.
Nesten halvparten av
110-sentralane var utan
avvik ved tilsynet.
(Foto: DSB)
42

Tilsyn med produkttryggleik
Produkttryggleik omfattar produkt som er underlagde produktkontrollova, brannog
eksplosjonsvernlova og forskrift om elektrisk utstyr (el-tilsynslova). Etter EØSavtalen
skal DSB kontrollere at EU-direktiva på desse områda blir overhaldne, og
at produkta tilfredsstiller krava til tryggleik.
Tilsyn med private barnehagar
Tema for tilsynet med private barnehagar i Noreg har vore
• risikovurdering av leikeplassutstyret
• vedlikehaldsrutinar for leikeplassutstyret
• rapporteringsrutinar for kontroll/vedlikehald/utbetring .
av leikeplassutstyret
• handtering av avvik (rutinar og praksis for å avdekkje,
rette opp og førebyggje manglar ved leikeplassutstyret)
• opplæring/kunnskap hos ansvarlege om innkjøp, kontroll
og vedlikehald av leikeplassutstyret
med helse, miljø og tryggleik. Dersom ikkje ansvaret og oppgåvefordelinga
er klare, kan leikeplassutstyr bli ståande utan
ettersyn og vedlikehald. Dette kan igjen føre til at leikeplassutstyret
har farlege feil som kan skade barna.
Planlegging og gjennomføring
DSB har hatt som mål at tilsyna skal medverke til større
merksemd omkring ansvaret eigaren har for at leikeplassutstyret
er trygt, og større kunnskap om innkjøp, kontroll og
vedlikehald av utstyret. DSB varsla 250 private barnehagar
om tilsyn i 2009 og gjennomførte tilsyn med 16 verksemder
i 2009. Alle verksemdene blei varsla skriftleg på førehand.
Resultata frå dei 16 tilsyna viser heile 68 avvik når det gjeld
internkontrollrutinar.
Resultat frå tilsyn
Ved 13 av barnehagane blei det avdekt avvik når det gjaldt
opplæring av eigne tilsette som skal kontrollere og sjekke
leikeplassutstyret. Det er eit krav at barnehagen gir opplæring
som set dei tilsette i stand til å sjekke og finne farlege feil på
eige leikeplassutstyr. Ved ti av barnehagane blei det avdekt
avvik når det gjaldt mål for helse, miljø og tryggleik for leikeplassutstyret.
Det er eit krav at barnehagen har mål for helse,
miljø og tryggleik for leikeplassutstyret. Måla er ein viktig
føresetnad for planar og skal vere så konkrete som mogleg, slik
at barnehagen kan prioritere etter dei.
Ved åtte av barnehagane blei det avdekt avvik når det gjaldt å
ha oversikt over korleis barnehagen var organisert, og korleis
dei har fordelt ansvar, oppgåver og myndigheit for arbeidet
Foto: Sverre Limtun, DSB
43

Ved elleve av barnehagane var det ikkje kartlagt om leikeplassutstyret
hadde alvorlege feil og manglar. Dersom barnehagen
ikkje har rutinar på dette området, kan det hende at barnehagen
ikkje oppdagar farlege feil som kan skade barna.
15 av barnehagane hadde ikkje rutinar for kven som har ansvaret
for å reparere utstyret, og når det skal gjerast. Barnehagane
hadde heller ikkje rutinar for når utstyr med farlege feil skulle
stengjast av. Fleire av barnehagane hadde leigd inn eksterne
konsulentar til å utføre årleg sjekk av leikeplassutstyret. Feil
og manglar blei ikkje følgde opp av barnehagane.
Ved elleve av barnehagane hadde det ikkje vore nokon
gjennom.gang av leikeplassutstyret som sikrar at det er i god
stand og fungerer godt. Ein gjennomgang av systemet vil
synleggjere om det er nødvendig å gjere endringar for å sikre
at utstyret på leikeplassen er trygt. Mange av barnehagane var
ikkje klar over at dei skulle ha eit internkontrollsystem for å
sikre leikeplassutstyret. Manglande internkontrollrutinar kan
føre til uønskte hendingar som igjen kan føre til alvorlege
skadar for dei som bruker utstyret på leikeplassen.
Utviklingstrekk
DSB har gjennomført tilsyn med kommunale tilbydarar av
leikeplassutstyr i perioden 2005–2008. For å få eit heilskapleg
bilete av korleis den enkelte verksemda følgjer opp at leikeplassutstyret
er trygt, såg DSB det som nødvendig å føre tilsyn
også med private aktørar.
Resultata frå tilsynet med dei private verksemdene avdekte,
som ved tidlegare tilsyn med kommunale verksemder, at det
generelt er mangelfullt arbeid med produkttryggleik, spesielt
når det gjeld kjennskap til regelverk, risikovurdering og rutinar
for å setje i verk tiltak for å avdekkje, rette opp og førebyggje
farlege hendingar med leikeplassutstyret. Dei private verksemdene
hadde også mangelfull oversikt over oppgåver og ansvar
knytte til leikeplassutstyret.
Resultata av tilsynet viser at det framleis er behov for
informasjonstiltak overfor bransjen for å tydelegg jere det
ansvaret eigaren/tilbydaren av leikeplassutstyr har.
(Foto: Sverre Limtun, DSB)
44

Marknadskontroll med produkt
I 2009 prioriterte DSB marknadskontroll på tre forskjellige
produktområde:
• leiketøy for barn under tre år som har små delar som kan
losne og utgjere ein kvelingsrisiko
• lighterar som ikkje er barnesikre og/eller som kan forvekslast
med for eksempel leiketøy, og som dermed kan
utgjere ein fare for barn
• kontroll av produkt som hovudsakleg er meinte for barn,
på salsmesser, tivoli og marknader (utanfor fast utsalsstad)
Aktørane er gjerne masseimportørar av ei rekkje ulike produktgrupper.
Produkt til barn blei prioriterte da barn er ei
sårbar gruppe som har lita evne til å risikovurdere produkt
sjølve.
Planlegging og gjennomføring
Marknadskontroll av leiketøy var i 2009 ein del av eit felles
europeisk prosjekt der 13 land deltok. Frå Noreg deltok DSB,
Klima- og forureiningsdirektoratet og tollmyndigheitene. DSB
sende 25 forskjellige leiker til eit laboratorium i Frankrike
(SGS, France). Leikene blei kjøpte i butikkar og innhenta frå
tollvesenet, som hadde stoppa dei på grensa. Leikene som
blei testa, var laga for barn under tre år, og ein meinte at dei
kunne utgjere ein risiko for kveling fordi dei inneheldt små
lause delar. Leikene blei plukka ut av deltakarene i prosjektet i
fellesskap.
Utanom dei konkrete resultata av testane bidrog prosjektet
til å overføre kunnskap mellom myndigheitene som utførte
marknads.kontrollen. Målet er betre forståing av det underliggjande
regelverket og den praktiske gjennomføringa av ein
marknadskontroll. Dette vil bidra til ei meir einskapleg handtering
overfor aktørane i marknaden.
DSB har registrert at fleire ulovlege produkt frå RAPEX blir
selde på marknader og messer. Dette er i dei fleste tilfella
produkt for barn. Målet for marknadskontrollen var å redusere
omsetninga av farlege produkt på marknader og messer og å
redusere talet på personskadar. Målgruppa for prosjektet var
messearrangørar og salsstader/-buer på messer og marknader
som sel farlege produkt. Informasjonsbrosjyren ”Farlige leker”
blei utarbeidd av DSB og delt ut under marknadskontrollen.
Ei større messe (Tønsbergmessa) blei besøkt, og fleire pålegg
blei gitt. Her blei salsbuene følgde opp av vaktselskapet som
messearrangøren hadde leigd inn, slik at farlege produkt ikkje
skulle bli tekne fram igjen og selde etter at marknadskontrollen
var avslutta.
Kravet om å merkje magnetleiketøy, det vil seie leiketøy som
inneheld magnetar eller magnetiske delar, med åtvaring blei
innført i EU/EØS i 2008. Daverande standard, ”Sikkerhet for
leketøy”, omfatta ikkje farane ved magnetleiketøy. Ein revidert
standard med tilrådde konstruksjonsløysingar for magnetleiketøy
blei vedteken sommaren 2009.
Resultat frå tilsyn
Av dei 25 leikene som DSB testa, hadde totalt 20 feil eller
manglar når det gjaldt tryggleikskrava og/eller alders-, åtvarings-
og tryggleiksmerking. Det blei vedteke å forby sal av .
12 av dei 20 leikene som ikkje klarte tryggleikstesten. For
resten av leikene blei testrapporten og instruks om nødvendig
merking av leikene sende til dei aktuelle importørane.
Europakommisjonen la i vedtak av 11. mai 2006 ned forbod
mot import og sal av ikkje barnesikre lighterar og lighterar med
forvekslingsfare. Som følgje av dette vedtaket må lighterar
som blir gjorde tilgjengelege for forbrukarane i den norske
marknaden, vere testa av godkjende testlaboratorium i samsvar
med gjeldande standardar. Forbodet mot import blei gjort gjeldande
frå 11. mars 2007 og forbod mot sal i butikk frå 11. mars
2008. Eit felles europeisk lighterprosjekt blei starta opp i 2007
som følgje av dette. I Noreg deltok DSB og tollmyndigheitene.
DSB utførte marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar
i 2009 som avslutning av prosjektet og som eit ledd i DSB si
deltaking i ei ”ekspertgruppe” i regi av PROSAFE (the Product
Safety Enforcement Forum of Europe).
Foto: Colourbox
45

DSB har i 2009 jobba målretta overfor den delen av bransjen
som importerer leiketøy for sal på messer, tivoli og marknader
(utanfor fast utsalsstad). Aktørane er gjerne masseimportørar
av ei rekkje ulike produktgrupper. DSB fekk gjennom marknadskontrollen
stadfesta inntrykket av at mange av desse
produkta manglar tilstrekkelege rutinar og system for å unngå
at potensielt farlege produkt kjem ut på marknaden.
Marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar i 2009
resulterte i at tre av forhandlarane fekk pålegg om å dokumentere
tryggleiken på grunn av at to av lighterane mangla
barnesikring. Forhandlarane trekte frivillig lighterane frå marknaden
fordi dei ikkje kunne leggje fram dokumentasjon for dei.
DSB utførte også ein screeningtest (test etter standard) av tre
utvalde lighterar, som alle klarte testen.
Rundt 50 produkt blei kontrollerte visuelt på Tønsbergmessa.
Det blei vedteke å forby sal av fleire leiketøy på staden da
DSB kjende til desse leketøya frå tidlegare. Det blei også
gitt omgåande omsetningsforbod for leiker utan CE-merke.
Mellombels omsetningsforbod blei gitt for fleire produkt på
staden, og dette har i ettertid ført til eit vedtak om å forby
omsetning. Totalt resulterte kontrollen i 30 omsetningsforbod
av produkt for barn.
Totalt ti gassapparat var utstilte på Exporamamessa utanfor
Oslo, men alle mangla vitale delar og var derfor ikkje mogleg
å kontrollere. Enkelte apparat mangla også CE-merket, men
det er unntak i regelverket for produkt som blir stilte ut på
messer. DSB vil følgje opp gassapparata når dei kjem i sal på
den norske marknaden.
DSB kontrollerte at magnetleiketøy for sal, fram til nødvendige
endringar var gjorde i leiketøystandarden, var merkte med
denne åtvaringa:
”Advarsel! Dette leketøyet inneholder magneter eller magnetiske
deler. Magneter som henger sammen, eller fester seg
til en metallgjenstand i et menneskes mage- og tarmsystem,
kan medføre alvorlig eller dødelig skade – søk øyeblikkelig
medisinsk hjelp dersom magneter svelges eller kommer i
luftveiene”.
DSB kontrollerte merkinga av leiketøy ved ti utsalsstader. Ved
sju av utsalsstadene var magnetleikene tilstrekkeleg merkte.
Utviklingstrekk
Marknadskontroll og testing av leiketøy for barn under tre
år har ikkje DSB utført tidlegare på denne måten. DSB har
tidlegare jobba aktivt og målretta overfor importørar av leiketøy,
spesielt i samband med internkontrollrutinane deira, som
skal sikre at dei tilbyr barn trygge leiker. DSB har også drive
utstrekt informasjon og rettleiing overfor aktørar i bransjen.
Derfor var det skuffande at halvparten av dei kontrollerte
leikene ikkje heldt mål i tryggleikstestane.
Resultata frå tilsyna viser at det framleis er behov for informasjonstiltak
overfor bransjen for å tydeleggjere ansvaret til dei
som produserer, importerer og distribuerer leiketøy. Tilsyna
hos dei tre største importørane av lighterar til Noreg i 2008
avdekte avvik når det gjaldt internkontrollsystema i verksemdene.
Verksemdene hadde likevel god kjennskap til dei kommande
krava. Av dei 25 kontrollerte varepartia som tollvesenet
stoppa i 2008, var det nødvendig med ytterlegare kontroll av
tre. Importørane av desse tre partia valde å destruere partia i
samarbeid med tollvesenet fordi dei ikkje kunne leggje fram
dokumentasjon i samsvar med regelverket for lighterar.
Foto: Kai Myhre
46

DSB driv med utstrekt
informasjon og rettleiing
overfor aktørar i bransjen
for leiker til barn under tre
år. (Foto: Colourbox)
DSB hadde ikkje tidlegare utført marknadskontroll og screeningtest
(test etter standard) av lighterar. Marknadskontrollen har
vist at det er behov for ei tettare oppfølging av forhandlarar når
det gjeld produkttryggleik og kva for rutinar som skal liggje
føre som ein del av internkontrollsystemet i verksemdene.
Resultata viser også at det framleis er behov for informasjonstiltak
overfor bransjen for å tydeleggjere ansvaret til dei som
produserer, importerer og distribuerer lighterar.
DSB har ein gong tidlegare utført marknadskontroll av
produkt på marknader og messer. Dette gir eit for dårleg
grunnlag for å sjå trendar, men Tolldirektoratet og Klima- og
forureiningsdirektoratet meiner at stadig fleire ulovlege produkt
blir omsette på slike utsalsstader. Myndigheitene har erfaring
med at ein del slike farlege, og dermed ulovlege, produkt blir
importerte ulovleg til Noreg.
47

Halvparten av leikene heldt ikkje
mål i tryggleikstesten
Av dei 25 leikene som DSB testa, var det 12 som ikkje fylte
krava til tryggleik. DSB vurderer politimelding og bøter
dersom leiketøybransjen ikkje skjerpar seg.
Leikene klarte ikkje tryggleikstesten på grunn av små delar
som kan losne og utgjere ein kvelingsfare for barn under tre år.
Totalt 20 av leikene hadde feil eller manglar etter tryggleikskrava
og/eller alders-, åtvarings- og tryggleiksmerking. DSB
har vedteke omsetningsforbod for 12 av de 20 leikene.
DSB har det siste året jobba målretta overfor den delen av
bransjen som importerer leiketøy for sal på messer, tivoli
og marknader (utanom fast utsalsstad). Aktørane er gjerne
masse.importørar av ei rekkje ulike produktgrupper. DSB fekk
gjennom testane stadfesta inntrykket av at mange aktørar manglar
tilstrekkelege rutinar og system for å unngå at potensielt
farlege produkt kjem ut på marknaden.
Glimt
For den etablerte delen av bransjen, som sel produkta gjennom
leiketøyforretningar eller som del av eit større varesortiment,
var det negative resultatet både overraskande og skuffande.
DSB hadde venta at den etablerte delen av bransjen hadde
betre kompetanse og rutinar. Importørar og forhandlarar har eit
klart definert ansvar for produkttryggleik. Dette bør vere godt
kjent for alle involverte. Desse leikene er trass i alt laga for
dei minste og mest sårbare forbrukarane i samfunnet. Dermed
ventar DSB at verksemdene er ekstra merksame på tryggleiken
for å unngå alvorlege skadar.
DSB har drive utstrekt informasjon og rettleiing overfor
bransjen om pliktene bransjen har ifølgje produktkontrollova,
leiketøyforskrifta og internkontrollforskrifta, mellom anna
gjennom importørseminar, rettleiingar og informasjon til bransjeorganisasjonar
og direkte til aktørane.
Ved brot på reglane kan DSB vedta omsetningsforbod og
krevje at produktet blir kalla tilbake frå marknaden. Dersom
det blir oppdaga nye brot, vil DSB vurdere politimelding.
Av 25 leiker som DSB testa, var det 12 som ikkje fylte krava til tryggleik. Her er fire av dei som var omfatta av omsetningsforbodet.
(Foto: Sverre Limtun, DSB)
48

Tilsyn med elektriske produkt
Formålet med marknadskontroll av elektriske produkt er å
ha sikre produkt for næringslivet og den vanlege forbrukaren.
DSB har i fleire år drive marknadskontroll i samarbeid
med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).
Tema for tilsynet
Ved utveljinga av tilsynsobjekt for 2009 blei det teke omsyn til
dei marknadskontrolldataa som låg føre for 2008. Dette gjaldt
både talet på innrapporterte saker og erfaringar frå DLE-tilsyna
og annan informasjon som DSB hadde innhenta.
Importørtilsyn var ei av oppgåvene som delvis blei overførte
til DLE. I 2009 har tilsyn med importørar av elektriske produkt
derfor blitt utførte både av DSB og DLE. Formålet med tilsynet
er å undersøkje om systema verksemdene har for import og
omsetning av elektriske produkt, er tilstrekkelege for å oppfylle
forskrift om elektrisk utstyr.
Tema for tilsyna var
• kunnskap om aktuelt regelverk
• ansvar og oppgåver knytte til elektriske produkt
• innkjøpsrutinar for elektriske produkt inkludert
mottakskontroll
• avviksrapportering og -handtering ved avvik knytte til
elektriske produkt
• oppfølging av reklamasjonar
• meldeplikta overfor myndigheitene
er i stor grad dei same som i tidlegare år. I hovudsak dreier det
seg om manglande eller mangelfulle rutinar for innkjøp, mottakskontroll
og avvikshandtering. I eit europeisk marknadskontrollprosjekt
blei det funne feil og manglar ved til saman
331 produkt. Om lag 200 av desse avvika var manglar ved
merking, tryggleiksinformasjon eller bruksrettleiing.
Utviklingstrekk
DLE utfører for første gong sjølvstendige tilsyn med importørar
av elektriske produkt. Derfor har DSB hatt møte med
DLE i etterkant av tilsyna, der erfaringar er blitt utveksla og
vil bli tekne med i det vidare tilsynsarbeidet. DSB har også
delteke på tilsynsseminar saman med dei andre HMS-etatane.
Avvika som er registrerte i 2009, er i stor grad av same type
som avvika i tidlegare år. I hovudsak dreier det seg om manglande
eller mangelfulle rutinar for innkjøp, mottakskontroll
og avvikshandtering og manglande oversikt over ansvar og
myndigheit for produkttryggleik i verksemdene.
Erfaringar frå dei lokale elektrisitetstilsyna som deltek i
marknadskontrollarbeidet, viser at marknadskontrollen har
ein oppdragande effekt ved at mange aktørar veit at dei blir
kontrollerte. Dermed arbeider dei meir medvite med produkttryggleik.
Tilsynsobjekta gir positive tilbakemeldingar og gir
uttrykk for at dei ser på tilsyna som ei hjelp til å forbetre HMSarbeidet
i verksemda.
Planlegging og gjennomføring
Det viktigaste ved importørtilsyn er å undersøkje kva system
verksemdene har når det gjeld å handtere elektriske produkt.
For å verifisere systema kombinerte DSB tilsyna med kontroll
av enkelte produkt. I nokre tilfelle blei verksemdene på førehand
bedt om å leggje fram vareprøver og dokumentasjon som
skulle undersøkjast under tilsynet.I andre tilfelle blei det gjort
ein verifikasjon av produkt som var tilgjengelege på staden.
Produkta blei i hovudsak plukka ut på bakgrunn av ei risikovurdering
og erfaringar frå mellom anna tidlegare saker med
verksemda.
Lysprodukt har tidlegare utgjort ein stor del av dei kontrollerte
produktgruppene. Eitt DLE fekk derfor i oppgåve å følgje
opp lysprodukt spesielt, med vekt på tryggleiksinformasjon på
norsk og konstruksjonar som kan innebere risiko. Kontrollen
blei i hovudsak utført hos detaljistar.
Resultat frå tilsyn
Tilsyn med ti importørar viser at verksemdene jamt over har
mange avvik. Om lag 50 avvik blei funne ved tilsyna, noko
som tilsvarer eit gjennomsnitt på fem avvik per tilsyn. Avvika
Lysprodukt er ei sentral produktgruppe i marknadskontrollen
til DSB. (Foto: Anita Andersen, DSB)
49

Øvingar
Arbeidsoppgåvene til DSB er definerte i tildelingsbrevet frå Justis- og politidepartementet.
Eitt av måla i tildelingsbrevet er at samfunnet g jennom øvingar skal bli
betre til å handtere kriser. DSB planlegg og g jennomfører øvingar for lokale, regionale
og sentrale myndigheiter. Gjennom øvingane får myndigheitene viktig lærdom
om organisering og beredskapsplanar, og felles forbetringspunkt blir avdekte.
DSB gjennomfører øvingar for fylkesmannsembeta, fylkesberedskapsråda
og bedrifter med storulykkepotensial med
tilhøyrande kommunar. Øvingane for storulykkebedriftene blir
gjennomførte i samarbeid med Næringslivets sikkerhetsorganisasjon
(NSO).
Øvingane skal gjere aktørane betre rusta til å utføre opp.gåvene
sine i krisesituasjonar. Viktige øvingsmoment er avklaring
av roller og ansvar, samordning av ressursar på tvers av
verksemder, felles situasjonsbilete og krisekommunikasjon.
Øvingsforma varierer frå skrivebord-/diskusjonsøvingar til
fullskala speløvingar.
Tema for øvingar
DSB gjennomførte i 2009 øvingar med desse verksemdene/scenarioa:
VERKSEMD/MYNDIGHEIT
Fylkesberedskapsrådet i Telemark
Fylkesberedskapsrådet i Rogaland
Beredskapsrådet på Svalbard
Fylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Finnmark
Bufetat region sør
Bufetat region nord
Bergen kommune
Patentstyret
Redningsselskapet
NSH
NIVA
Brønnøysund-registra
KRD
AID, FKD, OED, JD, MD
NSO Levanger
NSO Karmøy
NSO Alta
NSO Sandefjord
Baneservice
Universitetet i Oslo
SCENARIO
Pandemi
Pandemi
Jordskjelv
Skogbrann
Skogbrann
Ekstremvêr
Interne forhold
Dødsfall institusjon
Skitten bombe
Omdømmekrise
Ulykke på barnearrangement
Pandemi
Omdømmekrise
Stor ulykke
Val
Oljeutblåsing
Industriulykke
Industriulykke
Snøskred
Industriulykke
Brann
Personellsituasjon/omdømme
Barents Rescue
Swenorex
Øving TRIM
Skogbrann, redning til sjøs, radioaktiv forureining
Jordskjelv
Sambandsøving
51

Val av øvingsobjekt
Øvingane for fylkesmennene og fylkesberedskapsråda er
initierte gjennom tildelingsbrevet frå Justisdepartementet. DSB
følgjer ei rulleringsordning der kvart fylke øver kvart tredje år.
Scenarioa blir i stor grad valde i samsvar med dei preferansane
dei enkelte embeta har.
Øvingsobjekta for samarbeidsøvingane med NSO blir valde ut
ved at NSO identifiserer bedrifter som har behov for øvingar,
og ved at DSB ser kva for kommunar som har behov, mellom
anna gjennom kommuneundersøkinga.
Den årlege sivilnasjonale øvinga skal involvere fleire departement.
Scenarioet for denne øvinga blir lagt i ein rammeplan
som blir rullert kvart år.
Ved internasjonale øvingar har DSB fått rolla som ansvarleg
på norsk sivil side for CMX og Barents Rescue. DSB blir etter
oppmoding frå Justisdepartementet også involvert i andre
internasjonale øvingar.
Resten av øvingane kjem i stand ved at øvingsobjekta kontaktar
DSB og ber om hjelp. Ofte ser vi at departementa og dei
underliggjande etatane deira tek kontakt med DSB om øvingar
som ein del av oppfølginga etter tilsyn.
Planlegging og gjennomføring
I 2009 gjennomførte DSB til saman 20 øvingar – 6 øvingar
med departement og underliggjande etatar, 8 øvingar med
fylkesmannsembete og etatar og 5 øvingar for kommunar og
bedrifter. DSB har også hjelpt til med ei departementsøving
som er gjennomført i regi av andre myndigheiter.
DSB øver jamleg beredskapen på passasjerskip som
opererer frå norske hamner. (Foto: Odd Skarbomyr, DSB)
Fleire planlagde øvingar i 2009 blei avlyste som følgje av
pandemisituasjonen. Øvingsobjekta opplevde det som unødvendig
å øve eit scenario som dei likevel stod midt oppe i.
Fire øvingar for fylkesberedskapsråd blei avlyste i tillegg til
den sivilnasjonale øvinga. Øving CMX blei utsett som følgje
av avgjerder ved NATO-hovudkvarteret i Brussel. Øvinga blir
gjennomført i mars 2010.
Resultat frå øvingar
Krisekommunikasjon er eit forbetringspunkt ein stadig kjem
tilbake til når ein evaluerer øvingar. Det gjeld både intern og
ekstern kommunikasjon. Ein bør spesielt vere merksam på
at det er nødvendig å stille klare krav til kva, korleis og til
kven ein skal snakke etter ei hending med mange skadde og/
eller døde. Det er særleg viktig å prioritere den menneskelege
lidinga og rette merksemda mot dei pårørande. Eit anna viktig
område er informasjonsflyt internt, slik at alle deltakarane har
ei felles forståing av situasjonen.
Rolleforståing og grensene for kva ein sjølv og andre har
ansvar for, blir ofte avdekte som forbetringspunkt. Det viser
seg ofte at det kan vere vanskeleg å sjå kva ansvar ein har
ved ei hending. Dette gjeld mellom anna på det regionale
nivået, der det kan vere tvil om på kva tidspunkt og på kva
måte Fylkesmannen skal setje i verk samordning ved store
hendingar.
Utviklingstrekk
Eit tydeleg utviklingstrekk er at øvingsobjekta som har hatt
øvingar tidlegare, meistrar krisehandteringa betre og betre for
kvar øving dei gjennomfører. Også hos dei som øver for første
gong, merkar DSB ei betre evne til krisehandtering enn tidlegare.
Dette kjem kanskje av at temaet samfunnstryggleik har
fått meir merksemd i dei seinare åra. Departementa har også
blitt flinkare til å følgje opp dei underliggjande verksemdene
sine når det gjeld beredskapstemaet. Fleire av øvingsobjekta
har i løpet av dei seinaste åra opplevd ei rekkje reelle hendingar
med krisehandtering, noko som har gjort dei betre i stand
til å handtere kriser. For eksempel har handteringa av pandemien
betra krisehandteringsevna for mange.
DSB vurderer det slik at øvingar, som eitt av fleire verkemiddel,
medverkar til å auke kriseforståinga og krisehandteringsevna.
Øvingane gir øvingsobjekta høve til å teste planverket.
Vidare blir det avdekt forbetringspunkt som det er mogleg å
rette i ettertid. Tilbakemeldingane frå dei som øver, er at dei
opplever det som nyttig, og vi erfarer at mange tek kontakt
med ønske om nye øvingar.
52

Skogbrannøving for
Fylkesmannen i Oppland.
Fylkesmannen i Oppland var eitt av fleire embete som
DSB arrangerte øving for i 2009. Formålet med denne
øvinga var å øve det samla skogbrannarbeidet i embetet,
og øvingsmodellen var ei speløving. Scenarioet blei skreddarsydd,
slik at alle avdelingane hos Fylkesmannen fekk
innspel frå ein spelstab som var sett saman av personar
frå brannstellet, Sivilforsvaret, politiet, Fylkesmannen i
Hedmark og DSB.
Temaet for øvinga var skogbrann, og fleire i embetet var
nok litt skeptiske på førehand til om skogbrann ville komme
beredskapsplanane til Fylkesmannen ved. Det viste seg under
øvinga at fylkesmannsembetet fekk meir enn nok å gjere, og at
scenarioet var høgst aktuelt.
På grunn av ekstrem tørke var det stor fare for brann på heile
Austlandet. Før øvinga begynte, fekk embetet eit varselbrev
frå DSB om at det var ekstra stor skogbrannfare, og at embetet
måtte sjå på planverket sitt på førehand. Fylkesmannen tok
varselet alvorleg og hadde derfor kalla inn delar av fylkesberedskapsrådet
til å hjelpe til under øvinga.
Glimt
verna område, skogeigarar, hytteeigarar, skolar, kommunar
osv. Fylkesmannen hadde da kontakt med kommunar og andre
etatar for å få hjelp til det førebyggjande arbeidet og styrkje
arbeidet med å redde menneske, husdyr, eigedom og andre
materielle verdiar.
Til slutt hadde innsatsstyrkane så mykje å gjere at
Fylkesmannen blei bedt om å setje i verk samordning, noko
Fylkesmannen gjorde. Embetet blei også bedt om å koordinere
kommunikasjonen ut til befolkninga, og gjorde det med
stor profesjonalitet. Fylkesmannen mista aldri fokus. Liv
og helse blei prioritert under hele øvinga. Ein såg framover,
heldt oversikt og hadde det store biletet av hendinga. DSB
var svært imponert over krisehandteringskompetansen hos
Fylkesmannen.
Scenarioet for øvinga blei ei verkeleg hending da store
skogbrannar herja ukontrollert fleire stader i Buskerud og i
Hedmark på denne tida. Oppland blei også ramma av fleire
store skogbrannar forskjellige stader i fylket. Store ressursar
blei sette inn i sløkkingsarbeidet, men innsatsstyrkane fekk
ikkje kontroll over brannane.
Brannstellet i Oppland hadde store styrkar både i Hedmark
og Buskerud. Det oppstod eit dilemma om kvar innsatsen
skulle setjast inn, da Oppland sjølv også blei ramma av
skogbrannar. Skogbrannane i Oppland spreidde seg oppover
Gudbrandsdalen. Rundt Øyer sleit brannmannskapa i tre døgn
for å redde hytteområdet i Hafjell. Dette likte ikkje befolkninga
eller skogeigarane lenger oppe i dalen, så Fylkesmannen blei
brakt inn i situasjonen for å hjelpe til med å prioritere.
Fleire av skogbrannane i Oppland kom heilt ut av kontroll
(biletet). Mellom anna trua skogbrannen Raufoss Industrier.
Dersom denne brannen ikkje kom under snarleg kontroll, var
det frykt for at eksplosivlageret på ammunisjonsfabrikken
kunne gå i lufta, noko som ville få enorme konsekvensar.
Utfordringane for Fylkesmannen var å hjelpe brannstellet,
politiet og Forsvaret med å prioritere innsatsen. Sidan tre
fylke var ramma av brann, blei Fylkesmannen fort involvert i
prioriteringa av innsatsen. Fylkesmannen måtte også vere med
på å prioritere innsatsen i sitt eige fylke. Det gjaldt innsats for
Foto: Roy Arild Rugsveen
53

Tilsyn med tilfluktsrom
DSB ved Sivilforsvaret har ansvaret for tilsyn med tilfluktsrom. Ved tilsynet blir
det lagt vekt på at evna til å verne og funksjonaliteten ved tilfluktsromma blir oppretthaldne,
og at det blir orientert om at regelverket på området framleis g jeld.
For at DSB som fagmyndigheit skal ha ei rimeleg god oversikt
over standarden i tilfluktsromma, bør 200–300 tilfluktsrom
kontrollerast årleg. Formålet med å kontrollere tilstanden til
offentlege tilfluktsrom er å dokumentere behovet for oppfølging
og prioritering i tida framover og å vurdere behovet for
økonomiske midlar til å oppgradere desse romma.
Dei 20 sivilforsvarsdistrikta (SFD) vi har i landet, skal
gjennomføre eit tilsyn (tilstandskontroll) med 10–15 private
tilfluktsrom i sitt område. Kontrollen blir utført ved
hjelp av standardiserte kontrollskjema tilpassa aktuelle
tilfluktsromtypar.
Forbetringsområde
Ved varsel om tilsyn bør den ansvarlege eigaren få beskjed om
at tilfluktsrommet må vere klargjort og rydda, slik at utstyr og
installasjonar er lett tilgjengelege, og slik at driftsinstruksen
samsvarer med det aktuelle bruksområdet for tilfluktsrommet.
DSB har utarbeidd nye kontrollskjema for tilsynet som ein trur
vil lette arbeidet i distrikta og kommunikasjonen med eigarane.
Ved kontrollen skal det leggjast vekt på viktigheita av at driftspersonellet
får nødvendig opplæring i korleis dei skal ta vare
på drifta og vedlikehaldet av romma.
Hovudinntrykk
I 2009 blei det gjennomført tilsyn med i alt 290 tilfluktsrom
– 251 private og 39 offentlege. Tilsynet blei svært godt teke
imot av eigarane, og det er stor interesse for opplæring i drift
og vedlikehald av tilfluktsromma. Trass i noko manglande vedlikehaldsrutinar
ved enkelte rom er den generelle standarden
på tilfluktsromma stort sett bra. Ved eit par av sivilforsvarsdistrikta
er ikkje den planlagde tilstandskontrollen gjennomført.
Dette kjem av ressursmangel i form av mangel på kompetanse
og vakante stillingar.
Avvik som gjentek seg, er mangelfulle eller fråverande driftsinstruksar
som ofte kjem av at det ved endra bruk er gjort nye
installasjonar over tid. Men dette er avvik som ikkje inneber
store utbetringar eller kostnader for eigarane å rette opp. Det
er også avdekt eit generelt behov for opplæringstiltak for
driftspersonellet.
Foto: Tommy Kojen, Holtet Eiendomsutvikling
55

B
Retur
Direktoratet for
samfunnssikkerhet og beredskap
Postboks 2014
3103 Tønsberg
Rambergveien 9
3115 Tønsberg
Tlf.: 33 41 25 00
Faks: 33 31 06 60
postmottak@dsb.no
www.dsb.no
HR 2180
ISBN 978-82-7768-229-7 (nynorsk)
September 2010