Last ned PDF - Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

dsb.no

Last ned PDF - Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

TEMA

10

Tilsynsmelding 2009

Samla tilsynsverksemd

på samfunnstryggleiks- og

beredskapsområdet


Tilsynsmelding 2009

Samla tilsynsverksemd på samfunnstryggleiksog

beredskapsområdet


innhald

Forord............................................................................................. 5

Samla tilsynsverksemd i 2009...........................................7

Samandrag...................................................................8

Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep............................10

Heimlar......................................................................11

Glimt Tilsynsresultata skal gjerast betre kjende...................12

Tilsyn med departementa..................................................15

Tema...........................................................................15

Planlegging og gjennomføring...................................15

Resultat og utviklingstrekk........................................16

Tilsyn med Fylkesmannen................................................. 17

Tema for tilsynet........................................................17

Planlegging og gjennomføring...................................17

Resultat og utviklingstrekk........................................17

Tilsyn med eltryggleik........................................................19

Tema...........................................................................19

Planlegging og gjennomføring...................................20

Resultat......................................................................20

Utviklingstrekk..........................................................22

Glimt Samtidige tilsyn med nettselskap .

– tilsynsforma i framtida..........................................25

Glimt Flyttbare innretningar i Asia......................................27

Tilsyn med brannstellet ..................................................37

Tema for tilsynet........................................................37

Planlegging og gjennomføring...................................37

Resultat frå tilsyn.......................................................38

Utviklingstrekk..........................................................39

Glimt Tilsynsaksjon skogbrann............................................41

Glimt Dokumenttilsyn med naudalarmeringssentralane .

for brann (110-sentralane)..........................................42

Tilsyn med produkttryggleik........................................43

Tilsyn med private barnehagar...................................43

Marknadskontroll med produkt.................................45

Glimt Halvparten av leikene heldt ikkje mål i tryggleikstesten..48

Tilsyn med elektriske produkt....................................49

Øvingar .........................................................................................51

Tema for øvingar........................................................51

Val av øvingsobjekt....................................................52

Planlegging og gjennomføring...................................52

Resultat frå øvingar....................................................52

Utviklingstrekk..........................................................52

Glimt Skogbrannøving for Fylkesmannen i Oppland..........53

Tilsyn med tilfluktsrom ...................................................55

Hovudinntrykk...........................................................55

Forbetringsområde.....................................................55

Tilsyn med farlege stoff..................................................29

Tema...........................................................................29

Planlegging og gjennomføring...................................29

Resultat frå tilsyn.......................................................31

Utviklingstrekk..........................................................32

Glimt Stor tilsynsaksjon av farleg gods-containerar .

i Oslo hamn................................................................33

Glimt Tilsynet med storulykke.verksemder..........................34

Glimt Tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg for gass............36


Forord

DSB har eit breitt forvaltningsområde, der tilsyn er eit viktig

verkemiddel for å kunne etterleve visjonen om eit trygt og

robust samfunn. Tilsynsmeldinga for 2009 beskriv aktivitetar

og summerer opp resultat av tilsyn og øvingar i løpet av året.

Tilsyn og øvingar gir resultat. Det går tydeleg fram av denne

tilsynsmeldinga. Ved at søkjelyset blir sett på uønskte avvik

i ei verksemd, blir tilstanden over tid dreidd i riktig retning.

Trening i å handtere uønskte hendingar gjennom øvingar gir betre

evne til å handtere verkelege situasjonar den dagen dei oppstår.

Meir tilsynssamarbeid mellom myndigheiter er eit anna

utviklings.trekk. HMS-etatane, som består av Arbeidstilsynet,

Klima- og forureiningsdirektoratet (tidlegare SFT), Næringslivets

sikkerhetsorganisasjon, DSB, Petroleumstilsynet, Helsetilsynet,

Mattilsynet og Statens strålevern, har i mange år samarbeidd om

samordning av tilsyn. I 2009 gjennomførte DSB og NVE for første

gong samtidige tilsyn hos fem nettselskap. Dette samarbeidet

vil bli utvikla vidare.

Eit viktig satsingsområde for DSB er å ha høg kvalitet på

utøvinga av tilsynet. DSB har derfor utvikla eit opplæringsprogram

for sitt eige tilsynspersonell for å sikre kvalitet og

einskap i møte med tilsynsobjekta.

I 2009 etablerte DSB eit elektronisk meldesystem som skal

nyttast for all tilsynsverksemd frå og med 2010. Det skal

effektivisere arbeidet og gjere det lettare å samanstille resultat

ved tilsyn og registrere langsiktige trendar innanfor dei ulike

fagområda.

Foto: Kai Myhre

God lesnad!

Jon A. Lea

Direktør

5


Samla tilsynsverksemd i 2009

DSB g jennomførte i 2009 om lag 1 750 tilsyn, marknadskontrollar og øvingar (fig. 1).

Det er klart fleire enn i 2008 og nesten på høgd med toppåret 2007. Eltryggleik utg jer

det klart største tilsynsområdet med 818 g jennomførte tilsyn og har, saman med

føre bygg jande brannvern og kontrollen av tilfluktsrom, som Sivilforsvaret har hatt

an svaret for, hatt den største auken i talet på tilsyn frå 2008.

2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

1179

871

1181

1847

1575

1752

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fig. 1: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: DSB)

290

6

139

104 6

139

104 368

7 20

Produkttryggleik Eltryggleik –(818)

tilsyn og

marknadskontroll (368)

Eltryggleik (818)

Farlege

Produkttryggleik

stoff (104)

– tilsyn og

7 20 marknadskontroll (368)

290

818

Førebyggjande brannvern og

naudalarmeringssentralar Farlege stoff (104) (139)

818

Departementstilsyn

Førebyggjande

(6)

brannvern og

naudalarmeringssentralar (139)

368

Tilsyn med tilfluktsrom (290)

Departementstilsyn (6)

Fylkesmannstilsyn (7)

Tilsyn med tilfluktsrom (290)

Fig. 2: Fordeling av talet på tilsyn 1 i DSB 2009

1 Talet på tilsyn per tilsynsområde gir ikkje eit riktig bilete av ressurs- og

tidsbruken for tilsynsaktiviteten da tilsynsmetoden for departements- og .

fylkesmannstilsyn er tilpassa tilhøve knytte til arbeidet med samfunnstryggleik

og beredskap (sjå også tekst side 10).

Øvingar Fylkesmannstilsyn (20)

(7)

Øvingar (20)

7


Samandrag

Tilsynet med departementa er systemretta, og DSB har i

hovudsak vurdert om departementa har teke vare på viktige

omsyn i arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap. I 2009

blei det gjennomført tilsyn med seks departement.

Hovudinntrykket er at arbeidet med samfunnstryggleik og

beredskap er styrkt sidan den førre runden, som blei avslutta i

2007. To forbetringspunkt går ofte igjen: mangel på systematikk

i arbeidet med å skaffe oversikt over risikobiletet innanfor

sektoren og for lite systematisk oppfølging av samfunnstryggleiks-

og beredskapsarbeidet i dei underliggjande etatane.

Erfaringar viser at tilsyn har ein positiv effekt, og at forbetringspunkta

frå tidlegare tilsyn blir følgde opp.

DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen når det gjeld

samfunnstryggleik og beredskap. DSB gjennomførte i 2009 tilsyn

med sju embete. Resultatet viser stor variasjon i status for

arbeidet deira med samfunnstryggleik og beredskap, både når

det gjeld det samla beredskapsarbeidet, og innanfor særskilde

innsatsområde.

Embeta er i høg grad medvitne om rolla dei har i det førebyggjande

beredskapsarbeidet og ved eventuelle hendingar.

Det varierer i kor stor grad embeta involverer fagavdelingane .

i det samla beredskapsarbeidet og i ansvaret for samfunnstryggleiken

innanfor deira eige sektorområde.

Tilsynet med elektriske anlegg og elektrisk utstyr er fordelt

mellom dei fem regionkontora og hovudkontoret. Tilsynet med

210 selskap for produksjon og distribusjon av elektrisitet

peiker spesielt på mangelfullt og dårleg vedlikehald og feil

eller manglar ved teknisk utstyr og installasjonar. Tilsynet med

79 industriverksemder med høgspenningsanlegg viser at dei

same forbetringsområda som ovanfor går igjen, men i tillegg

er det mange feil knytte til driftsforskriftene hos ein del verksemder.

I dei 29 tilsyna med elektromedisinsk utstyr og elektriske

innretningar i helseføretak blei det avdekt flest avvik

og merknader innanfor førebyggjande vedlikehald av elektrisk

utstyr og elektriske installasjonar. I tillegg var prosedyrane på

desse områda mangelfulle. Tilsynet med 327 verksemder på

området maritime elektriske anlegg avdekte mange alvorlege

avvik, nærmare bestemt eit gjennomsnitt på åtte avvik per

tilsyn. Dei fleste avvika kom av mangel på vedlikehald, .

berøringsfare og mangelfull merking av anlegga. Regionane

har samtidig med tilsynet av nettselskapa også gjennomført

135 tilsyn med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).

På området farlege stoff gjennomførte DSB tilsyn med 20

verksemder innanfor produksjon, oppbevaring og behandling

av brannfarleg vare, 15 storulykkeverksemder, 15 verksemder

med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg, eitt tilsyn med teknisk

kontrollorgan og tredjepartsorgan for trykkpåkjent utstyr,

23 innanfor handtering og bruk av eksplosiv i samband med

sprenging av fjell,13 med transport av farleg gods og to andre

tilsyn innanfor forvaltningsområdet.

Ved storulykkeverksemdene på eksplosivområdet er manglande

oppdatering og oppfølging av internkontrollsystem

framleis eit fellestrekk. Resultata etter tilsyn med verksemder

med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg stadfestar tilsyna frå

tidlegare år. Risikoanalyse/risikokartlegging,tilstandskontroll,

beredskapsplanar og dokumentasjon av drifts-, vedlikehaldsog

tryggingsrutinar er område med fleire avvik.

For verksemder som bruker eksplosiv vare, viser resultata

gjennomgåande at det blir jobba systematisk med forbetringstiltak.

Avvika dreier seg om mangel på planlegging, mangel

på dokumentasjon av sprenging og mangelfull internkontroll.

I 2009 uttalte DSB seg om 20 politisaker i samband med bruk

av eksplosiv. Fråsegnene frå DSB kan føre til ein strafferettsleg

reaksjon i form av relativt store bøter. I tillegg melde DSB to

verksemder for ureglementert bruk av eksplosiv vare.

Ved verksemder som handterer eksplosiv vare, blei det

avdekt manglar både ved tekniske og organisatoriske tiltak

som skal vere med på å hindre eksplosiv i å komme på

av.vegar, og når det gjaldt å ha oversikt over lageret til kvar tid.

Ein annan trend er at oppbevaringsstader manglar alarm, og

at dokumentasjon av sikringa og drifta manglar. To tilfelle av

ulovleg lagring blei melde til politiet.

Av 712 kontrollerte køyretøy innan transport av farleg gods

var det 219 som ikkje følgde regelverket. Resultata viser

mangel på dokumentasjon av dei rådgivande og kontrollerande

oppgåvene til tryggingsrådgivaren, gjennomføring og

oppda.tering av risikovurdering og utarbeiding av sikringsplan

(security plan).

Ein tilsynsaksjon med farleg gods-verksemder blei gjennomført

ved at 121 verksemder i Stavanger-regionen fekk brev

med varsel om tilsyn. DSB gjennomførte tilsyn i ni av desse

verksemdene. Resultata viser at det framleis er manglar knytte

til krava om tryggingsrådgivar, oppdatering av risikovurdering

og utarbeiding av tryggingsplanar.

8


DSB førte i 2009 tilsyn med 22 kommunale og interkommunale

brannstell. Dei fleste avvika innanfor førebyggjande

brannvern gjaldt leiing og bemanning, førebyggjande arbeid

og gjennomføring av tilsyn med særskilde brannobjekt. Dette

indikerer at det er dei same krava i regelverket som kommunane

har problem med å etterleve. Når det gjeld beredskapsarbeidet

i brannstellet, har dei fleste avvika i 2009 vore knytte

til HMS-forskrifta og mangelfull oppfølging av krava. Det er i

tillegg avdekt ei rekkje avvik i høve til internkontrollforskrifta.

Tilsynet med 17 naudalarmeringssentralar (110-sentralane) blei

fullført i 2009 etter føresegnene i forskrift om organisering og

dimensjonering av brannvesen og er basert på dokumentasjon

som er send inn. Resultata viser at sju sentralar var utan avvik.

Dei ti andre sentralane skal gi ei tilbakemelding på rutinar og

tiltak for forbetringsarbeid.

DSB gjennomførte ein særskild tilsynsaksjon der 100 brannstell

blei plukka ut for eit dokumenttilsyn utelukkande retta

mot evna til å gjennomføre førebyggjande og beredskapsmessige

tiltak mot skogbrann. 24 brannstell har fått tilbakemelding

utan avvik og merknader, 21 har fått merknader,

medan 55 brannstell har fått avvik og merknader for manglar

ved skogbrannberedskapen.

Tilsyn og marknadskontrollar på produkttryggleiksområdet

med vekt på leiketøy for barn under tre år, produkt for

barn frå marknader og messer og på lighterar har i hovudsak

som formål å sjå til at produsentar og importørar følgjer dei

grunnleggjande tryggleikskrava, slik at berre sikre produkt

kjem ut på marknaden. DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt

forbod mot omsetning for 12 av dei da dei ikkje oppfylte krava

til tryggleik.

Tilsyna med leikeplassutstyr i private barnehagar skal

medverke til større merksemd rundt ansvaret eigaren har for

at leikeplassutstyret er trygt, og auka kunnskap om innkjøp,

kontroll og vedlikehald av utstyret. DSB varsla 250 private

barnehagar om eit mogleg tilsyn i 2009 og gjennomførte tilsyn

med 16 av dei i løpet av 2009. Alle verksemdene blei varsla

skriftleg på førehand. Resultatet etter dei 16 tilsyna viser heile

78 avvik og merknader for mangel på internkontrollrutinar hos

verksemdene.

Marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar resulterte

i at tre forhandlarar fekk pålegg om å dokumentere tryggleiken

da barnesikring mangla på to av lighterane. Forhandlarane trekte

frivillig lighterane frå marknaden fordi dei ikkje kunne leggje

fram dokumentasjon. DSB utførte også ein screeningtest (test

etter standard) av tre utvalde lighterar, som alle klarte testen.

Rundt 50 produkt for barn blei kontrollerte visuelt på

Tønsbergmessa. Det blei lagt ned omsetningsforbod på staden

for fleire leiketøy da DSB var kjent med desse leiketøya frå

tidlegare. Leiker utan CE-merke fekk også omgåande omsetningsforbod,

og mellombels omsetningsforbod blei gitt på

staden for fleire produkt. Desse forboda har i ettertid ført til

permanente omsetningsforbod. Totalt resulterte kontrollen i .

30 omsetningsforbod.

Marknadskontroll av elektriske produkt har som formål å

sikre produkt for næringslivet og den vanlege forbrukaren.

Åtte importørtilsyn gav DSB god oversikt over statusen og

utfordringane til verksemdene. Tilsyna viser at verksemdene i

stor grad har dei same utfordringane som i dei seinare åra. .

I all hovudsak dreier det seg om manglande eller mangelfulle

rutinar for innkjøp, mottakskontroll og handtering av avvik.

Deltakinga i eit europeisk samarbeidsprosjekt for marknadskontroll

førte med seg betydeleg aktivitet. Det lokale elektrisitetstilsyn

(DLE) utfører marknadskontrollane for DSB. I alt

fekk 329 detaljistar besøk. 1 027 produkt blei kontrollerte. 200

av dei hadde manglar ved merking, tryggleiksinformasjon eller

bruksrettleiing.

Øvingar er nødvendige for å forbetre krisehandteringsevna.

DSB gjennomførte i 2009 i alt 20 øvingar. Fleire planlagde

øvingar blei avlyste som følgje av pandemisituasjonen – det

var unødvendig å øve på eit scenario som ein allereie stod midt

oppe i.

Hovudinntrykket er at øvingsobjekta meistrar krisehandteringa

betre for kvar øving. Også dei som var med på øvinga for

første gong, hadde betre evne til krisehandtering enn tidlegare

førstegongsdeltakarar. Det er truleg fordi det har vore

meir merksemd rundt temaet samfunnstryggleik dei siste åra.

Departementa har også blitt flinkare til å følgje opp beredskapen

ved underliggjande verksemder. Dessutan har fleire av øvingsobjekta

i løpet av dei seinaste åra hatt ei rekkje reelle hendingar

med krisehandtering. Det har verka positivt inn på evna til å

handtere kriser.

DSB ved Sivilforsvaret har ansvaret for tilsyn med tilfluktsrom.

Direktoratet har trappa opp ei landsdekkjande tilsynsvurdering

av offentlege tilfluktsrom, og i 2009 blei 39 tilsyn

gjennomførte.Tilsyn med private tilfluktsrom er det hovudsakleg

sivilforsvarsdistrikta som står for. På landsbasis blei til

saman 251 private tilfluktsrom kontrollerte i 2009. Trass i noko

mangelfulle vedlikehaldsrutinar enkelte stader er standarden på

dei kontrollerte tilfluktsromma generelt god.

9


Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep

DSB fører tilsyn på alle samfunnsnivå, frå verksemder til

kommunar, fylkesmenn og departement. I tillegg gjennomfører

brannstell og DLE tilsyn med brann- og eltryggleik i husstandar

på vegner av DSB.

Tilsynsmetodane er ulike, avhengig av tilsynsområde, tema,

tilgang på ressursar i DSB og kor stort tilsynsobjektet er. Den

tradisjonelle metoden er møte og intervju, gjennomgang av

dokumentasjon og kontroll av installasjonar og utstyr hos

tilsynsobjektet. Bakgrunnen for tilsyna er vurderingar av risiko

og viktigheit.

I tillegg blir det gjennomført dokumenttilsyn, der DSB ber om

innsyn i enkeltdokument. Tilsynsobjekta kan også bli bedt om

å svare på utvalde spørsmål. I tillegg blir det gjennomført tilsynsaksjonar.

Det er ein type tilsyn der fleire tilsynsobjekt får

varsel om at DSB vil utføre tilsyn med enkelte utvalde objekt.

Slik får fleire høve til å gjennomgå sin eigen status på området

det skal gjennomførast tilsynsaksjon på, sjølv om dei til slutt

ikkje får noko tilsynsbesøk av DSB.

Kontroll og eventuell reaksjon. Etter alle tilsyn utarbeider

DSB ein tilsynsrapport der det står kva som er kontrollert, og

av forbetringsområde. I dei fleste av tilsyna blir det gitt avvik

og merknader. Dersom avvika ikkje blir retta opp, kan verksemda

få varsel om pålegg og bøter. Dette gjeld likevel ikkje

for departementstilsyn. For dei inneheld tilsynsrapportane

berre ei beskriving av forbetringspunkta og tilrådingar.

Produkttryggleik:

- Produkt og forbrukartenester, under dette

marknadskontroll av produkt

Farlege stoff:

- Verksemder som handterer brannfarleg, eksplosjonsfarleg

og trykksett stoff, mellom dei storulykkeverksemder

- Transport av farleg gods på veg og jernbane

Eltryggleik:

- Verksemder som produserer og distribuerer elektrisitet,

og industriverksemd med høgspenningskonsesjon

- Elektromedisinsk utstyr

- Maritime elektriske anlegg på flyttbare installasjonar og

på skip

- Korleis nettselskapa utøver myndigheitsrolla si g jennom

Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).

Førebygg jande brannvern og beredskap:

- Kommunale og interkommunale brannstell

- Naudalarmsentralar for brann

Samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet som

myndigheitene står for:

- Fylkesmennene

- Departementa

- Offentlege og private tilfluktsrom

Tilsynsporteføljen til DSB er svært mangfaldig.

10


Heimlar

Styrende dokumenter for tilsyn, eit felles dokument for

tilsynsmyndigheitene, er leiande for tilsynsverksemda

til DSB. Tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet

i departementa og hos fylkesmennene blir gjennomførte

etter prinsippa for systemrevisjon med tilpassa

prosess og bruk av omgrep.

DSB har ulike reaksjonsmiddel i lovgivinga si. Med reaksjonar

er meint dei konsekvensane det får dersom tilsynet avdekkjer

avvik frå regelverket. Val av reaksjonsmiddel skal vurderast ut

frå kor alvorleg avviket er, forbetringspotensialet hos tilsynsobjektet

og kva reaksjon ein meiner gir den beste og mest

varige effekten.

Kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 framhevar den sentrale

koordineringsrolla DSB har i samfunnstryggleiksarbeidet

generelt. Resolusjonen peiker på kor viktig det er å ha eit godt

sentralt koordineringsarbeid for å oppnå ein god nasjonal

beredskap, og på kor viktig koordineringsrolla til direktoratet i

denne samanhengen er som støtte for samordningsansvaret til

Justis- og politidepartementet (JD).

Viktige lover for arbeidet til DSB:

• lov om vern mot brann, eksplosjoner og

ulykker med farlige stoffer og om brannvesenets

redningsoppgaver

• lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk

utstyr

• lov om kontroll med produkter og

forbrukertjenester

• lov om Sivilforsvaret

• lov om planlegging og byggesaksbehandling

Andre relevante heimlar for arbeidet til DSB:

• kongeleg resolusjon av 3. november 2000 om

instruks om innføring av internkontroll og

systemretta tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet

i departementa

• kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 om det generelle

koordineringsansvaret til DSB og ansvaret

for koordinering av tilsyn med aktivitetar, objekt

og verksemder med potensial for store ulykker

forskrift om tiltak for å forebygge og begrense

konsekvensene av storulykker i virksomheter

der farlige kjemikalier forekommer

(storulykkeforskriften)

forskrift om systematisk helse-, miljøog

sikker hetsarbeid i virksomheter

(internkontrollforskriften)

Samfunnstryggleik

og beredskap Brannvern Eltryggleik

Produkttryggleik

Farlege stoff

- instruks om det sivile

beredskapsarbeidet

- instruks for beredskapsarbeidet

til fylkesmannen

- tilfluktsromforskrifta

(sivilforsvarslova)

brann- og eksplosjonsvernlova

med forskrifter

el-tilsynslova med

forskrifter

produktkontrollova

med forskrifter

Fig. 3: Tilsynsområde og regelverk

11


Tilsynsresultata skal gjerast

betre kjende

Felles policy for offentleggjering i

HMS-etatane

Samarbeidet mellom HMS-etatane, som går heilt tilbake til

tidleg på 1990-talet, har som hovudformål å sikre ein så einskapleg

tilsynspraksis som råd er. Leiarane for tilsynsetatane

knytte til HMS-samarbeidet møtest regelmessig for å diskutere

område av felles interesse, og det er etablert samarbeidsgrupper

som arbeider med koordinering innan tilsyn, opplæring,

regelverk og informasjon. Direktørane i etatane har

faste møte to gonger i året, og ein felles policy for offentleggjering

av tilsynsresultat har vore tema på fleire møte. På møtet

i oktober 2009 slutta Direktørgruppen for HMS-etatene seg til

policyen og til at han blir teken inn i styringsdokument.

Offentleggjering av tilsynsresultata til DSB

Tilsynsstrategien for 2008–2012 legg føringar for tilsynsaktivitetane

våre. For å få meir merksemd rundt førebyggjande

tryggleiksarbeid og beredskap i samfunnet generelt og hos

tilsynsobjekta spesielt har DSB eit ønske om at funn og resultat

i aukande grad skal offentleggjerast. Det blir lagt vekt på at

Glimt

resultat og funn skal offentleggjerast så snart som mogleg etter

at tilsyna er haldne. DSB offentleggjer i hovudsak tilsynsresultata

sine på www.dsb.no. I nokre tilfelle blir også eigne

publikasjonar tekne i bruk for å informere om funn etter tilsyn.

Her er nokre eksempel frå 2009:

Skogbrannberedskap

I 2009 undersøkte DSB skogbrannberedskapen i 100 av

brannstella i landet. Undersøkinga viste at mange brannstell

var utan dokumentert skogbrannberedskap. Halvparten mangla

tilfredsstillande dokumentasjon av skogbrannberedskapen.

Kommunane det gjaldt, fekk beskjed om å utarbeide skriftlege

planar for handtering av skogbrannar.

600 ulovlege lighterar fjerna frå marknaden

I løpet av dei to siste åra har europeiske myndigheiter for .

marknadskontroll fjerna meir enn 600 lighterar frå mark.naden

(sjå faksimile frå dsb.no). Dette er lighterar som ikkje er barnesikre,

eller som kan forvekslast med andre typar produkt som

appellerer til barn.

12


Glimt

Styrkt tilsyn med nye elektriske anlegg

I 2010 skal Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE) prioritere

tilsyn med nye elektriske anlegg i bustader. Tilsynsrapportar

og innspel til DSB indikerer at det er feil ved opptil 60 prosent

av kontrollerte nye elektriske anlegg i bustader her i landet.

Dette er ei omlegging til eit meir risikobasert tilsyn, det vil seie

tilsyn på områda der det er størst fare for at det kan vere feil.

Leiker heldt ikkje mål i test

DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt omsetningsforbod for tolv

av dei da de ikkje oppfylte krava til tryggleik. For resten av

leikene blei ein testrapport og ein instruks om nødvendig merking

av leikene sende til dei aktuelle importørane. Informasjon

om farlege produkt blir lagd ut i EUs informasjonssystem om

farlege forbrukarprodukt (RAPEX). DSB er kontaktmyndigheit

for RAPEX 2 i Noreg.

Storkontroll av farleg gods

I slutten av oktober blei det gjennomført ein storkontroll av

farleg gods i Oslo hamn (biletet under). Kontrollen var eit samarbeid

mellom DSB, Sjøfartsdirektoratet, Kystverket, Statens

vegvesen, politiet, Luftfartstilsynet og tollvesenet. Formålet

var å kontrollere at containerar som transporterer farleg gods,

er i god stand og korrekt merkte. Det blei også teke stikkprøvar

2 RAPEX er EUs informasjonssystem om farlege forbrukarprodukt, med unntak

av mat, farmasøytiske produkt og medisinsk utstyr. DSB er kontaktmyndigheit

for RAPEX i Noreg. iFoto: DSB

av containerar som ikkje var merkte med farleg gods, og

kontroll av farleg gods på tankbilar og andre tunge køyretøy

i området. Kontrollen avdekte at kvar femte container var

feilmerkt. Feil eller mangelfull merking av farleg gods kan få

alvorlege konsekvensar ved uhell.

Samorda tilsynsaksjon hos verksemder på

HMS-området

I aksjonen deltok SFT, DSB, Arbeidstilsynet, Statens strålevern

og NSO. I tillegg deltok tilsynspersonell frå Fylkesmannen,

brannstellet og lokale elektrisitetstilsyn. Målet med tilsynsaksjonen

var å auke medvitet og kompetansen om risikoførebyggjande

arbeid og dermed auke tryggleiken. Rundt 900

verksemder fekk tilsyn, og resultata viste at 334 av dei 561

små og mellomstore verksemdene som fekk besøk, ikkje hadde

kartlagt farar og potensielle problem godt nok. Aksjonen viste

at jo større verksemdene er, desto betre er dei til å gjere ei

risikovurdering av verksemda si.

Departementstilsyn

DSB hjelper Justis- og politidepartementet (JD) med systemretta

tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementa

i tråd med kongeleg resolusjon av 3. november 2000.

Tilsynsrapportane blir sende til JD og er unnateke frå offentlegheit

med heimel i § 15 i offentleglova, om dokument frå

underliggjande organ.

Foto: DSB

13


Tilsyn med departementa

På vegner av Justis- og politidepartementet (JD) fører DSB tilsyn med departementa.

Tilsyn med departementa er heimla i kongeleg resolusjon av 3. november

2000 om instruks om innføring av internkontroll og systemretta tilsyn med det sivile

beredskapsarbeidet i departementa, som krev at departementa skal jobbe systematisk

med samfunnstryggleik og beredskap. Instruksen stiller krav om at beredskapsarbeidet

i departementa skal vere systematisk. Departementa må mellom

anna ha definert kva for beredskapsansvar og beredskapsoppgåver dei har, og ha

målstruktur, planar og styringssystem. Ut over dette er det få formelle krav til

beredskapsarbeidet i departementa.

Tema

Tilsynet er systemretta og vurderer i hovudsak om viktige

punkt er tekne vare på i arbeidet med samfunnstryggleik og

beredskap. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling,

målstruktur, planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar,

øvingar og styringsdialog. Tilsynet vurderer ikkje fagleg kvalitet

på sektorspesifikke ordningar, men fokuserer på system,

ansvar og roller.

Over tid har det utvikla seg ein praksis der tilsynstema .

vanlegvis er knytte til

• oversikt over risiko og sårbarheit i sektoren

• førebyggjande arbeid

• kriseplanar og kriseorganisering

• øvingar og opplæring

• styring av underliggjande etatar

• kommunikasjonsberedskap

Tilsyna i 2009 la elles hovudvekta på

• den generelle utviklinga av samfunnstryggleiks- og .

beredskapsarbeidet i departementet

• utvalde tema baserte på risiko og viktigheit i samband

med sektoransvaret departementet har

forbetringspunkt og oppfølgingsplanen frå det førre tilsynet

Planlegging og gjennomføring

Departementstilsynet starta i 2001, og i 2007 var det gjennomført

tilsyn i alle departementa. Ein ny tilsynsrunde starta i 2008

med mål om at det kvart år skal gjennomførast seks tilsyn, slik

at kvart departement får besøk kvart tredje år. Fleire departement

har ei brei verksemd og betyr mykje for samfunnstryggleiks-

og beredskapsarbeidet på nasjonalt nivå.

I 2009 blei det gjennomført tilsyn i desse departementa:

1. Finansdepartementet (FIN)

2. Samferdselsdepartementet (SD)

3. Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID)

4. Utanriksdepartementet (UD)

5. Barne- og likestillingsdepartementet (BLD)

6. Kunnskapsdepartementet (KD)

Hausten 2009 blei det gjennomført tilsyn med samfunnstryggleiks-

og beredskapsarbeidet i Utanriksdepartementet. I den

samanhengen blei det gjennomført dokumentgjennomgang og

intervju ved tre ambassadar med vekt på ansvarsdeling og kommunikasjon

mellom ambassadane og departementet i Oslo.

15


Resultat og utviklingstrekk

Tilsyn skjerpar arbeidet med og merksemda omkring samfunnstryggleiks-

og beredskapsområdet. Hovudinntrykket frå tilsyna

i 2009 er at dette arbeidet er styrkt sidan den førre runden. Dei

departementa som har ansvar for samfunnssektorar som er spesielt

viktige i beredskapssamanheng, har generelt dei beste systema.

Andre tilsynsrunde, som starta i 2008, skal avsluttast i løpet av

første halvår 2010. Deretter skal det utarbeidast ein oppsummeringsrapport

som skal sendast til JD. DSB vurderer det slik

at departementstilsyna generelt har hatt ei positiv utvikling

over tid, og at dei fleste departementa er fornøgde med måten

tilsyna blir organiserte og gjennomførte på. Neste tilsynsrunde

startar hausten 2010.

Det er framleis utfordringar

Trass i ei positiv utvikling viser tilsyna at departementa

framleis har utfordringar i arbeidet med samfunnstryggleik og

beredskap, og at status varierer mellom departementa.

Departementa bruker i varierande grad risiko- og sårbarheitsvurderingar

som grunnlag for å skaffe seg oversikt over

sårbarheit i eigen sektor. Fleire departement har ikkje gjennomført

systematiske risiko- og sårbarheitsvurderingar, og det

er betydelege forskjellar mellom departementa når det gjeld

måten slike vurderingar blir følgde opp på.

Departementa har vidare i liten grad nytta risiko- og sårbarheitsvurderingar

som grunnlag for systematisk utvikling og dimensjonering

av planverk. Alle departementa har eit kriseplanverk,

men planverka er i varierande grad koordinerte med eventuelle

planar, for eksempel for informasjonsberedskap, avdelingsvise

kriseplanar eller kriseplanar hos underliggjande verksemder.

Det er også utfordringar knytte til styringa av underliggjande

etatar. I dei fleste sektorar ligg hovudansvaret for den praktiske

handteringa av kriser på direktoratsnivå. DSB/JD fører berre

tilsyn med departementa. Føresetnaden er at departementa systematisk

skal følgje opp underliggjande etatar på dette området,

underforstått at oppfølginga på området må vere tettare

enn for andre område som direktorata har ansvar for. Mange

departement kan med fordel styrkje denne oppfølginga.

Øvingsaktiviteten varierer mellom departementa. Somme

departement øver for lite og er lite aktive i å definere eigne

øvingsmål. Det er i liten grad etablert eit system for å evaluere

øvingar og rutinar som beskriv korleis erfaringane kan brukast

til å styrkje beredskapen, for eksempel gjennom oppdatering

av planverket eller tiltak for å heve kompetansen.

I 2009 g jennomførte DSB

tilsyn ved den norske ambassaden

i Nairobi i Kenya.

Tilsynsteamet bestod av

frå venstre Erik Thomassen

(tilsynsleiar), Hanne Birgitte

Eriksen og Hans Terje Mysen.

(Foto: DSB)

16


Tilsyn med Fylkesmannen

DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen innan samfunnstryggleik og beredskap.

Fylkesmannen får kvart år eit embetsoppdrag som er ei felles oppdragsbeskriving

frå elleve departement med innspel frå relevante underligg jande etatar.

DSB er ansvarleg for resultatområda som beskriv forventningar

til rolla Fylkesmannen skal ha innan samfunnstryggleik

og beredskap. Tilsyna frå DSB er eitt av fleire verkemiddel i

dialogen med fylkesmannsembeta. I tillegg gjennomfører DSB

øvingar, fagsamlingar og kontaktmøte.

Tema for tilsynet

Tilsynet er forankra i embetsoppdraget, og ved tilsyna i 2009

var desse temaa prioriterte:

• systematisk analyse av og oversikt over risiko og sårbarheit

i fylket (fylkes-ROS)

• organisering av samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet

for å førebyggje og handtere kriser

• førebuingar til å handtere kriser som måtte oppstå i eige fylke

• system og rutinar for planlegging, gjennomføring og oppfølging

av øvingar og tilsyn med kommunane

• systemet Fylkesmannen har for intern planbehandling og

oppfølging av at kommunane tek vare på førebyggjande

samfunnstryggleik i arealplanlegginga.

• oppfølging av forbetringspunkt i den førre

tilsynsrapporten

Planlegging og gjennomføring

Tildelingsbrevet frå Justis- og politidepartementet gir DSB

føringar om å gjennomføre tilsyn med samfunnstryggleiks- og

beredskapsarbeidet hos Fylkesmannen. Det blei gjennomført

sju tilsyn i 2009 – hos Fylkesmannen i Buskerud, Vestfold,

Oslo og Akershus, Hedmark, Nord-Trøndelag, Møre og

Romsdal og Sogn og Fjordane. 3

Tilsyna er systemretta for å verifisere at sentrale element i

embetsoppdraget frå resultatområda 53–55 er tekne vare på i

arbeidet embeta har med samfunnstryggleik og beredskap

regionalt nivå. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling,

planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS), øvingar

og det førebyggjande kommuneretta arbeidet, medrekna det å

ta vare på samfunnstryggleiken i arealplanlegginga. Tilsynet

fokuserer først og fremst på kvaliteten i systemet, under dette

ein gjennomgang av ansvar, roller og dokumenterte rutinar.

Resultat og utviklingstrekk

Tilsyna i 2009 viser at det er stor variasjon i status for arbeidet

med samfunnstryggleik og beredskap, både når det gjeld

det samla beredskapsarbeidet, og når det gjeld særskilde

innsatsområde.

Det er høg grad av medvit i embeta om rolla dei speler i det

førebyggjande beredskapsarbeidet og ved ei eventuell hending.

Det varierer mellom embeta i kor stor grad fagavdelingane er

involverte i det samla beredskapsarbeidet og er medvitne om

ansvaret for å ta vare på samfunnstryggleiken innanfor sitt eige

sektorområde. Beredskapseiningane i embeta har ansvar for å

samordne og vere pådrivar for arbeidet på tvers.

Embeta prioriterer dei kommuneretta aktivitetane. Tilsyns- og

øvingsaktiviteten har vore prioritert høgt, og i hovudsak greier

embeta å innfri kravet om at ein fjerdedel av kommunane i det

enkelte fylket skal ha gjennomført øving og hatt tilsyn innanfor

ein fireårsperiode. Fylkesmennene har i hovudsak gode

interne rutinar for behandling av arealplansaker, men DSB har

i enkelte embete peikt på behovet for å gjennomgå rutinane

for å sikre at omsynet til samfunnstryggleik blir teke vare på

i planbehandlinga. Generelt er embeta på tilbodssida overfor

kommunane når det gjeld rettleiings- og rådgivingsrolla

til Fylkesmannen. Embeta har sett klimatilpassing på dagsordenen

og særleg fokusert på arealplanlegging i kommunane.

3 På grunn av ekstraordinært arbeid med svineinfluensaberedskapen i mai

måttetilsynsbesøket hos Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførast i

januar 2010.

17


Embeta meiner sjølve at dei har god kriseberedskap og god

evne til krisehandtering. Tilsyna og erfaringar frå øvingar .

stadfestar dette langt på veg og viser at kriseplanverket er på

plass, og at krisehandteringa i hovudsak fungerer tilfredsstillande.Generelt

kan ein stille spørsmål ved førehandsbemanninga

av kriseorganisasjonen for handtering av store

langvarige hendingar. Generelt har embeta også ei utfordring

når det gjeld å gjennomføre regelmessige stabsøvingar der ein

klarer å øve på alle funksjonane i kriseorganisasjonen. Enkelte

av embeta bør styrkje informasjonsberedskapen.

Fylkesmannen skal dokumentere oversikt over sårbarheit

og risiko i fylket, og DSB har dei seinare åra framheva at

Fylkesmannen skal gjennomføre ein systematisk risiko- og

sårbarheitsanalyse for fylket (såkalla fylkes-ROS). Tilsyna i

2009 viser at status for dette arbeidet varierer.

Tilsyna viser òg at fylkesmennene generelt har ei stor utfordring

i å sikre at fylkes-ROS blir følgd opp i det førebyggjande

arbeidet, dvs. oppfølging av analyseresultata og gjennomføring

av prioriterte risikoreduserande tiltak hos ansvarlege regionale

fagmyndigheiter og kommunar. Ei styrking av samordnings- og

ansvarsrolla til Fylkesmannen innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet

og spesielt knytt til førebyggjande beredskapsarbeid

og oppfølging av fylkes-ROS – representerer ei stor

utfordring.

Tilsyna viser at ressurssituasjonen i embeta representerer ei

stor utfordring. Embeta slit med å setje av nødvendige ressursar

til å følgje opp oppgåvene i embetsoppdraget innanfor samfunnstryggleik

og beredskap. Prioriteringane gir størst utfordringar

når det gjeld å ta vare på ei systematisk pådrivar- og

rettleiarrolle i det førebyggjande arbeidet, både overfor kommunane

og innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet. Tilsyna

i 2009 gav grunnlag for å peike på forbetringspunkta under,

utan at alle nødvendigvis har relevans for alle embeta:

• Embeta skal ha ein oppdatert fylkes-ROS.

• Embeta skal følgje opp funn i fylkes-ROS-analysen og

sikre gjennomføring av identifiserte risikoreduserande

tiltak hos ansvarlege regionale fagmyndigheiter og

kommunar.

• Embeta skal styrkje kriseplanen, sikre ei brei forankring

og klargjere ansvar og roller i kriseorganisasjonen.

• Embeta skal gjennomføre stabsøvingar som involverer alle

funksjonar i kriseorganisasjonen.

• Embeta skal styrkje informasjonsberedskapen og arbeidet

med krisekommunikasjon.

• Embeta skal styrkje system og rutinar for at omsynet

til samfunnstryggleik blir teke vare på i behandlinga av

arealplanar.

DSB har sluttført tilsynsrunden som blei starta hausten 2006,

og vil i 2010 summere opp og evaluere erfaringar og resultat

frå denne tilsynsrunden.

18


Tilsyn med eltryggleik

DSB har ansvar for generell tryggleik ved drift og bruk av elektriske anlegg og

elektrisk utstyr, og skal dokumentere status og utvikling på eltryggleiksområdet.

Heile verdikjeda blir forvalta, frå produksjon og distribusjon til bruk av elektrisitet

og elektriske produkt – i yrkeslivet og heime.

900

800

700

600

500

698

600

702

798

737

818

400

300

200

100

0

2004

2005

2006 2007 2008 2009

Fig. 4: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: Paal André Schwital)

I det førebyggjande arbeidet skal DSB mellom anna arbeide

for å redusere risikoen for brann og kontakt med spenningsførande

delar, medverke til ei sikker og robust kraftforsyning,

medverke til sikker drift av elektriske installasjonar og til at

produsentar, importørar og forhandlarar av elektriske produkt

tek vare på tryggleiken til forbrukarane på ein systematisk

måte. Målet er ei påliteleg straumforsyning og at elektriske

anlegg og elektriske produkt ikkje fører med seg fare for liv,

helse og materielle verdiar.

Innanfor lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk

utstyr (el-tilsynsloven) blir det ført tilsyn med eltryggleiken i

bustader, verksemder, skip, flyttbare offshoreinstallasjonar og

elektromedisinsk utstyr i helseinstitusjonar.

Tema

Kontrollpunkt i tilsynet med produksjon og distribusjon av

elektrisitet (landanlegg) i 2009 har vore:

1. vedlikehaldsrutinar – oppfølging av tema frå tidlegare år

2. driftsforskriftene

3. sluttkontroll – samsvarserklæring

4. fellesføring med fiberkablar

5. isolasjonsovervaking

6. tiltak ved isolasjonsfeil

7. arbeid for andre (tredjepart)

8. kvalifisert personell

Ved tilsynet av maritime elektriske anlegg var desse temaa sentrale:

vedlikehald, vern, berøringsfare, merking, branntryggleik

og ex-område.

19


Produksjon og distribusjon av

elektrisitet (210)

135

38

210

Industriverksemder med

høgspenningskonsesjon (79)

79

Elektromedisinsk utstyr og

elektriske installasjonar i

helseføretak (29)

327

29

Maritime elektriske anlegg (327)

Det lokale eltilsyn (DLE) (135)

Andre tilsyn (38)

Fig. 5: Fordeling av tilsyn med eltryggleik

Planlegging og gjennomføring

I 2009 gjennomførte DSB totalt 818 tilsyn på området eltryggleik.

Det er om lag 81 fleire enn i 2008 og det største omfanget til no.

Maritime elektriske anlegg er, som tidlegare år, det området

som har hatt flest tilsyn – til saman 327. Det er 25 fleire enn

året før. Selskap som produserer og distribuerer elektrisitet, er

det nest største tilsynsområdet. I 2009 blei det her gjennomført

210 tilsyn, ein auke på 33 tilsyn.

Resultat

Selskap for produksjon og distribusjon

av elektrisitet

Ved tilsynet med 210 selskap for produksjon og distribusjon

av elektrisitet er det eit par område som peiker seg ut: mangelfullt

og dårleg vedlikehald og manglar/feil på elektrisk utstyr/

installasjonar. I praksis overlappar dei to områda kvarandre

ved at feil på elektrisk utstyr i stor grad oppstår som ein konsekvens

av at vedlikehaldet er mangelfullt.

Større produksjonsanlegg er normalt veldrivne med stor vekt

på stabil produksjon og tilgjengeleggeit i alle tekniske anlegg

og installasjonar, mellom anna er det ein høg grad av reinvestering

i maskiner og apparatanlegg. Når det sviktar, er det som

regel vedlikehaldet som ikkje er tilfredsstillande, spesielt på

nye anlegg som ikkje er blitt kvitt innkjøringsproblem. Desse

selskapa har god økonomi og høg fagleg kompetanse.

Ved mindre produksjonsanlegg (småkraftverk) varierer den

tekniske tilstanden meir. Her er det også i større grad mangelfulle

rutinar for drift og vedlikehald i tillegg til ufullstendige

eller manglande samsvarserklæringar. På vindkraftanlegg har

selskapa ein god del å hente på å forbetre rutinane for vedlikehald.

Dette er anlegg som tydelegvis krev ein god del meir

vedlikehald enn dei tradisjonelle vasskraftanlegga.

Nettselskapa kan framleis bli betre når det gjeld rutinar for

å planleggje, prosjektere og byggje nye og utvida elektriske

anlegg. Det er avdekt mange avvik òg når det gjeld risikovurderingar,

sluttkontroll og samsvarserklæringar.

Mangelfull sluttkontroll fører til at mange nye anlegg blir sette

i drift med feil og manglar. Ved nye anlegg kjem dette som

regel av manglande sluttkontroll. Ei samsvarserklæring og ein

dokumentert sluttkontroll vil derfor betre feilstatistikken på

nye anlegg vesentleg. Betre rutinar for systematisk vedlikehald

vil tilsvarande forbetre statistikken for eksisterande anlegg.

Nettselskapa har etter kvart fått på plass betre system for skogrydding

langs lågspenningslinjene. Det har resultert i færre

problem med skog nær lågspenningslinjer. For høgspenningslinjene

har selskapa stort sett fått på plass system for linjeinspeksjon.

Når det likevel blir registrert avvik, kjem det som

oftast av manglande oppfølging etter linjeinspeksjonen.

Rapporteringa frå regionane er ikkje heilt eintydig på kontrollpunkta.

Avviksstatistikkane under vil derfor overlappe kvarandre

på nokre tema, som for eksempel KP1 i fig. 6 ”vedlikehaldsrutinar”

og kategorien ”dårleg vedlikehald” i fig. 7.

20


40

37

30

20

20

16

11

8

10

6

1 2

0

200

180

160

140

120

100

150

86

181

KP2: Driftsforskriftene

KP1: Vedlikehaldsrutinar

KP3: Sluttkontroll – samsvarserkl.

KP4: Fellesføring fiber

KP5: Isolasjonsovervaking

KP6: Tiltak ved isolasjonsfeil

KP8: Kvalifisert personell

KP7: Arbeid for andre aktørar

80

60

40

20

0

Dårleg

vedlikehald

Manglande

dok./dok.feil

Manglar/feil med

teknisk utstyr

11

Andre funn

Fig. 6: Fordeling av talet på avvik per kontrollpunkt (KP)

Fig. 7: Talet på avvik per kategori

Industriverksemder som har

høgspenningsanlegg

Tilsynet med 79 industriverksemder med høgspenningsanlegg

viser at dei elektriske anlegga i industrien jamt over er eldre

enn anlegga hos nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre

haldne ved like da industrien normalt toler avbrot dårlegare.

I tillegg er anlegga plasserte på eit meir avgrensa geografisk

område, slik at vedlikehaldet blir enklare å gjennomføre reint

praktisk. Totalt blei det avdekt 232 avvik, som var jamt fordelte

på utvalde tema.

Resultata frå tilsynet viser manglar når det gjeld rutinar innanfor

lågspenningsområdet etter krava i tryggleiksforskrifta.

Enkelte industriverksemder har på grunn av finanskrisa og

stagnasjonen i mellom anna byggjeverksemda utsett alle planar

for rehabilitering og utfører berre det mest nødvendige førebyggjande

vedlikehaldet. Industribedriftene manglar i stor grad

eigne fagfolk, og bruken av innleigde elektroentreprenørar aukar.

DSB sende varsel om tvangsmulkt til industriverksemder i tre

ulike saker i 2009. Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig

å vedta tvangsmulkt.

Elektromedisinsk utstyr og elektriske

innretningar i helseføretak

I 2009 blei det gjennomført 29 tilsyn med elektromedisinsk

utstyr og elektriske innretningar i helseføretak. Resultata

viser totalt 134 avvik som fordeler seg jamt over tre utvalde

hovudtema: HMS, bruk og vedlikehald og elektroutstyr. Eit

gjennomsnitt på nærmare fem avvik per tilsyn viser at verksemdene

framleis har eit stort forbetringspotensial.

På HMS-området viser resultata mangel på føretaksovergripande

prosedyrar for risikoanalyse, kvalitetsmål, oppfølging

i linja og interne revisjonar i verksemdene.

På området fagregelverk elektromedisin er dei fleste avvika

knytte til opplæring i bruk av utstyr og risiko i samband med

bruken. Denne problemstillinga har vore reist overfor både

sjukepleiarar og legar over fleire år. Vidare har det vore fokusert

på om opplæringa er systematisert, og på dokumentasjon

som viser om opplæringsplanen blir etterlevd. Sjukepleiarane

har systematisert opplæringa, også når opplæring skal setjast

i gang, og fører dokumentasjon på gjennomføringa. Når det

gjeld legane, er det stor framgang å spore i opplæringa i bruk

av elektromedisinsk utstyr, men her er det rom for forbetringar.

Det er mangelfull dokumentasjon av kven som har fått opplæring

i kva type utstyr.

Resultata når det gjeld elektro, viser at førebyggjande vedlikehald

på elektrisk utstyr, elektriske installasjonar og prosedyrar

som tek vare på desse områda, er svært mangelfulle.

Teikningsunderlaga og berekningane for elektroinstallasjonen

har også store manglar.

Maritime elektriske anlegg

Tilsynet med 327 verksemder på området maritime elektriske

anlegg avdekte også i 2009 alvorlege avvik. Mangelfullt

vedlikehald frå reiarane si side, i tillegg til meir eller mindre

slurv frå installatørar om bord, er dei største forbetringsområda.

Vidare er det ikkje ferdigstilt merking og dokumentasjon

etter at nytt utstyr er montert om bord. Totalt 2 595 avvik blei

avdekte, det er eit gjennomsnitt på heile åtte avvik per tilsyn.

21


250

244

200

150

154

146 141

8,0

7,0

6,0

7,9

100

50

57

43

9

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

4,6

5,3

2,9

0

KP1: Vedlikehald

KP2: Vern

KP3: Berøringsfare

KP4: Merking

KP5: Branntryggleik

KP6: Ex-område

Andre funn

0,0

Elektromedisinsk utstyr

Produksjon og

distribusjon av elkraft

Industrianlegg med

høgspenningsanlegg

Maritime elektriske

anlegg

Fig. 8: Fordeling av avvik per kontrollpunkt (KP) Fig. 9: Maritime elektriske anlegg har flest avvik per tilsyn i 2009

Gassferjer er eit nytt tilsynsobjekt for DSB, og i 2009 blei det

gjennomført eit omfattande byggjetilsyn med tre gassferjer

som blei sette i drift mellom Oslo sentrum og Nesodden.

Ved seks tilsyn med flyttbare innretningar (nybygg) i Asia viser

resultata at informasjonsopplegget ved val av installasjonsmetodar

med tilvising til forskrift og normer fungerer bra. Mykje

av dette er nedfelt i dokumentasjonen frå verfta for kvart enkelt

prosjekt. Likevel sviktar det i mange tilfelle når det gjeld den

fagmessige utføringa. Det blir ofte brukt gammaldags utstyr,

feil type materiell og dårleg verktøy. Konsekvensen blir ein

installasjon som ikkje tilfredsstiller kvalitetskrava, og som det

ofte er svært vanskeleg og kostbart å utbetre i ettertid.

DSB sende varsel om tvangsmulkt til tre maritime anlegg i

2009. Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig å gjere

vedtak om tvangsmulkt.

Samarbeidet med Sjøfartsdirektoratet rundt planlegging og

gjennomføring av tilsyn med maritime elektriske anlegg fungerer

godt.

Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE)

Regionkontora til DSB gjennomførte i 2009 135 tilsyn med

Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE). Dei fleste DLE-ane

har rutinar, men det manglar ein del på etterlevinga av dei.

Tilsyna avdekte svært mange avvik på områda saksbehandling

og internkontroll. Det kan synast som om DLE bruker

saks.behandlingsverktøyet sitt utan å forsikre seg om at

saks.behandlinga er forankra i forvaltningslova. På bakgrunn

av desse avvika blei det avdekt manglande rutinar for internkontroll.

Dette vil derfor bli foreslått som eit sentralt tema for

tilsynet i 2010.

Det generelle inntrykket etter tilsynet i 2009 er at energiselskapa/

nettselskapa har tilpassa seg justeringa i el-tilsynslova

av 29. juni 2007 og forskrift om det lokale elektrisitetstilsyn og

sakkyndige som utfører oppgaver for netteier med veiledning.

Mange kjøper no tenester av sakkunnige selskap og trur det er

mogleg å handtere myndigheitsrolla ved hjelp av ein sakkunnig

driftsleiar, utan eige DLE-personell.

Tilsynet avdekte stor ukunne om rolla til Det lokale elektrisitetstilsyn,

og tilsynet frå DSB i 2009 var viktig for å avklare roller

i tilsynsarbeidet. Det blei også avdekt mangel på kunnskap om

lova og forskriftene. Det er store forskjellar i haldningar til

DLE. Somme meiner Det lokale elektrisitetstilsyn har ei av dei

viktigaste oppgåvene til nettselskapet, medan andre synest at

dette ikkje er ei relevant oppgåve for nettselskapa.

Eit nettselskap blei varsla om eit mogleg gebyr for regelbrot. I

samarbeid med Det lokale elektrisitetstilsyn blei det ilagt tvangsmulkt

(dagmulkter) for fire verksemder. Resultatet var positivt,

da alle avvika blei lukka før dagmulktene begynte å løpe.

Utviklingstrekk

Produksjon av elektrisitet

Dei store produksjonsanlegga er i hovudsak veletablerte og

veldrivne. Produksjonsverksemdene er stort sett gode på

interne rutinar som vedlikehaldsrutinar og avvikssystem.

Dei har likevel eit forbetringspotensial når det gjeld anlegg

som høyrer til produksjon, men som er plasserte utanfor

22


veggene til kraftstasjonen, for eksempel anlegg som høgspenningslinjer

og nettstasjonar.

Det blir påpeikt frå verksemdene at spesialkunnskapen om

turbinar, store generatorar og transformatorar vil bli vanskeleg

å oppretthalde, og at det derfor kan bli eit aukande problem i

åra framover.

Større produksjonsselskap gjennomfører færre organisasjonsendringar,

bortsett frå enkelte selskap som har inngått

felles vedlikehaldsalliansar med andre produksjonsselskap.

Felles organisering og rutinar ser stort sett ut til å fungere

tilfredsstillande.

Utbygginga av småkraftverk held fram i stor stil fleire stader.

Småkraftverka blir ofte bygde heilt i utkanten av forsyningsområdet,

og kapasiteten på leidningsnettet her kan vere sprengd

frå før. For småkraftverk er det eit typisk utviklingstrekk at

tilknytinga til nettet skjer på høgspenningssida av anlegget.

Eigarskapen omfattar derfor også høgspenningsanlegget, som

krev ein driftsleiar på plass. Myndigheitene ser ved tilsyns.besøka

både funksjonelle og mindre funksjonelle løysingar på dette.

Bygging av vindmøller på land og ved kysten er ein ny trend

som ser ut til å vekse. Dette gir utfordringar for nettselskapa

ved at møllene skal koplast til eksistarvende fordelingsnett på

ein forsvarleg måte. Det verkar også som om vindkraftanlegg

er ein god del meir krevjande når det gjeld vedlikehald, enn dei

tradisjonelle vasskraftanlegga.

Distribusjon av elektrisitet

DSB ser i stor grad dei same utviklingstrekka som i tidlegare år.

Generelt synest det som om reinvesteringstakten for fornying

av eldre anlegg framleis er for låg til å kunne ta vare på leveringstryggleiken

i åra framover. Det betyr at gjennomsnittsalderen

for anlegga framleis stig. Dette samsvarer også med signal

frå bransjen, som peiker på aukande investeringsbehov i åra

framover.

7

6

5

4

3

2

1

0

6,6

6,4

5,3

2007 2008 2009

Fig. 10: Talet på avvik per tilsyn på produksjon og distribusjon

av elektrisitet viser ein positiv trend dei tre siste åra.

Linjerydding er eit tema som har stor merksemd i bransjen.

Generelt observerer DSB at innsatsen er aukande på dette

området i dei aller fleste nettselskapa.

Enkelte selskap har ein stram økonomisk plan. Det fører til prioriteringar

og løysingar som er på grensa til det forsvarlege i

høve til forskriftene. DSB ser også problema ved at nettselskap

som kjøper tenester eksternt, ikkje har kontroll på leveransen

frå entreprenørane. Dette gjeld både bestillingskompetansen til

nettselskapa og rutinane ved overtaking av eit utført oppdrag.

Elektromedisinsk utstyr

Over fleire år er det innrapportert hendingar på grunn av feil

bruk av elektromedisinsk utstyr. DSB har derfor prioritert å

rette merksemda mot rutinane for opplæring i sikker bruk av

slikt utstyr. Sjukepleiarane er den gruppa som har organisert

opplæringsaktivitetane best, medan legane derimot ikkje har

vore like flinke til å gjennomføre og dokumentere at dei meistrar

bruken. Dette er i ferd med å endre seg noko, men framleis

blir det avdekt mange avvik hos legane.

DSB har også vigd drift og vedlikehald av det elektromedisinske

utstyret merksemd over lang tid. Her er det bygd opp kvalitetssystem,

og vedlikehaldet synest å vere gjennomført etter

tilråding frå fabrikantane. Behovet for vedlikehald blir generelt

risikovurdert. Verksemdene bør bli betre til å systematisere

læringsprosessen etter tidlegare erfaringar for å gjere seg nytte

av dei i ein kontinuerleg forbetringsprosess.

Industriverksemder med

høgspenningsanlegg

DSB observerer at dei elektriske anlegga i industrien ofte er

enda eldre enn i nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre

haldne ved like fordi industrien toler avbrot dårlegare. I tillegg

er anlegga plasserte på eit avgrensa område, slik at vedlikehaldet

er enklare å følgje opp.

Ein del verksemder med små høgspenningsanlegg har problem

med driftsleiaransvaret for høgspenningsanlegga. Desse

selskapa har gjerne avtalar med dei lokale nettselskapa, men

det er ikkje alltid tilhøva er like ryddige. Oppseiing av eigne

tilsette og kjøp av tenester eksternt fører med seg problem for

mange industriverksemder. Problema oppstår ofte fordi innleigde

firma ikkje kjenner dei elektriske anlegga godt nok, og

fordi industrianlegg ofte er svært kompliserte og krev spesialkompetanse.

Derfor skjer det at verksemder tilset eigne fagfolk

framfor å leige dei inn ved behov.

Maritime elektriske anlegg

Det er stort sett dei same avvika DSB observerer på maritime

anlegg frå år til år. Fristar for å utbetre avvik blir av og til overskridne

også av reiarlaga fordi ein del fartøy da må ha liggjetid

23


som ikkje passar med drifta av fartøyet. I ein del tilfelle har

installatørar komme seint i gang, og/eller installatørar er for

dårlege til å dokumentere det arbeidet dei har gjort. I ein del

tilfelle finn DSB fleire avvik enn ein burde vente.

På fiske- og fangstfartøy er det stor variasjon i standarden på

dei elektriske anlegga. Somme av dei er særs velhaldne, medan

andre blir svært dårleg haldne ved like. Tilstanden til dei elektriske

anlegga i fiske- og fangstfartøy er ofte personavhengig.

Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE)

DLE-ane er tilfredse med at DSB har tilsett dedikerte personar

til å følgje opp myndigheitsutøvinga til nettselskapa. DLEleiarane

ser det som ein styrke at dette tilsynsområdet får

større merksemd. Tidlegare blei framtida for DLE oppfatta

som usikker, men dette er ikkje lenger eit diskusjonstema.

DSB registrerer ein aukande aktivitet og optimisme hos DLE.

I fleire regionar er det i DLE utstrekt bruk av tilsynspersonell

frå sakkunnige selskap. Erfaringane med det er også positive.

DLE byggjer opp eit svært kompetent fagmiljø, og kundane

kjenner seg i større grad trygge. Fleire DLE-ar opplever at

kundar ringjer og ber om å få tilsyn – noko som er svært

positivt. I tillegg til at fleire DLE-ar sel kontrolltenester, er det

etablert fleire nye sakkunnige selskap i 2009.

Små DLE-ar ser ei utfordring i å ha spesialkompetanse på

alle dei pålagde tilsynsområda sine. Nokre av dei vurderer eit

tettare samarbeid, slik at dei kan utveksle og dele kompetanse

med kvarandre.

Gjennomsnittsalderen i DLE er høg samtidig som mange

DLE-ar manglar ressursar for å gjennomføre tilsynsplanen.

Det synest generelt å vere vanskeleg å rekruttere fagfolk med

nødvendig kompetanse i bransjen.

Vedlikehald av straumnettet

er ei krevjande, men

nødvendig oppgåve. Her

ser vi ein energimontør på

oppdrag. (Foto: Erik Bleken,

DSB)

24


Samtidige tilsyn med nettselskap

– tilsynsforma i framtida

Både bransjen sjølv og myndigheitene ønskjer samtidige

tilsyn for å oppnå større grad av samordning og eit meir

effektivt tilsyn. I tillegg ønskjer DSB og NVE å forbetre og

auke brukarrettinga av si eiga forvaltningsverksemd.

Bransjen ønskjer ei mindre samla belasting for tilsynsobjekta

gjennom færre og meir koordinerte tilsyn.

DSB og NVE har teke initiativ til å sjå på om tilsynsmetodane

kan forbetrast. Etter at straumen fall ut i Steigen, blei det i

2007 oppretta eit fellesprosjekt mellom DSB og NVE for å gå

igjennom regelverk, rettleiingar, tilsynspraksis og informasjon.

Som ein del av tilrådingane frå dette prosjektet oppretta DSB

og NVE i mars 2008 eit felles tilsynsforum.

I 2009 blei det gjennomført samtidige tilsyn i fem nettselskap:

Eidsiva Nett, Ringeriks-Kraft Nett, Gudbrandsdal Energi,

Oppdal Everk og Tussa Nett.

Fakta om tilsyna til DSB og NVE:

Glimt

DSB fører tilsyn med dei elektriske anlegga i energiforsyninga,

med utgangspunkt i el-tilsynslova og

fef-forskrifta, som skal ta vare på persontryggleiken.

Dette skjer g jennom årlege tilsyn frå regionkontora

til DSB.

NVE fører tilsyn med basis i energilova. NVE forvaltar

forskrifta om leveringskvalitet, som har mest relevans

til den tekniske tilstanden i nettet. NVE g jennomfører

forskjellige former for tilsyn og kontroll med at

konsesjonærar (nettselskap) etterlever krav i lover og

forskrifter og overheld vilkår i konsesjonar.

Eit krav til prosessen var at det skulle vere samanfall mellom

tema og tydeleg heimel i fleire lover/forskrifter hos etatane.

Dei felles temaa som blei valde, var

• risiko og leveringspålitelegheit

• vedlikehald og modernisering

• vern og reléplanlegging

• overføringsgrenser

• feilanalyse og statistikk

• teknisk tilstand for utvalde nettanlegg

Tilsyna blei gjennomførte ved at dei enkelte nettselskapa blei

spurde om dei ville delta på samtidige tilsyn. Etter å ha stadfesta

at dei ville, fekk dei varsel om tilsyn. Sjølve tilsynet vart

gjort i fem trinn:

• opningsmøte

• kartlegging

• inspeksjon av anlegg

• vurdering av funn

• sluttmøte

Oppdal Everk var blant dei utvalde tilsynsobjekta. Leiinga opplevde

tilsynet som eit positivt tiltak. Frå venstre: Driftssjef

Leif Sletvold, dagleg leiar Ståle Rian og driftsingeniør Ketil

Koien i Oppdal Everk (Foto: Robert Svinterud, DSB)

DSB og NVE var einige om at det for dei samtidige tilsyna

ikkje skulle gjerast vedtak om oppfølging av eventuelle avvik

som blei funne. I tilsynsrapportane er funna fordelte mellom

avvik og merknader. Selskapa blei i sluttmøtet informerte om

at det er opp til dei korleis dei vil følgje opp avvika og merknadene

som er påpeikte. Samtidig blei dei gjorde merksame på

at myndigheitene vil følgje opp dei funna som blei gjorde, ved

neste tilsyn.

”Felles tilsynsforum” mellom DSB og NVE bestemte også at

det skulle vere med ein observatør frå kvar tilsynsmyndigheit,

og at dei skulle leggje fram ein rapport.

25


Observatørane vurderte det slik at samtidige tilsyn tilførte

begge myndigheiter ny kompetanse og dermed medverka til

kompetanseutvikling og eit meir effektivt tilsyn. Det blei derimot

ikkje observert at spørsmål frå den eine av myndigheitene

resulterte i funn etter regelverket til den andre myndigheita.

Det er derfor ikkje sikkert at samtidige tilsyn medverkar til ei

nødvendig avklaring av overlappande roller mellom DSB og

NVE når det gjeld forsyningstryggleik.

For myndigheitene inneber samtidige tilsyn meirarbeid og

auka tidsbruk fordi samtidige tilsyn berre omhandlar delar av

tilsynsområdet til kvar myndigheit. Det er i tillegg signalisert

behov for supplerande tilsyn innanfor overlappande tema. Slik

DSB vurderer det, tilseier det at denne arbeidsforma ikkje utan

vidare medverkar til eit meir effektivt tilsynsarbeid. Samtidige

Glimt

tilsyn innanfor overlappande tema gir mindre tidsforbruk for

tilsynsobjekta ved at tilsynet er felles for dei to myndigheitene.

Evalueringsrapporten tilrådde ei vidareføring av samtidige

tilsyn med overlappande tema for 2010 med minst fem

tilsyn. Dei samtidige tilsyna skal gjennomførast etter same

prosess som for 2009, men med nokre vesentlege endringar.

Tilsynsteamet bør bestå av to, ikkje fire, deltakarar, éin frå

kvar tilsynsmyndigheit. Ein bør vurdere om tilsynsobjekta

skal få tilsendt spørsmåla for dei utvalde temaa som ein del av

førebuingane til tilsynet. Eventuelle avvik skal følgjast opp på

ordinær måte med bruk av eventuelle reaksjonar.

Tilsynsteamet frå NVE og

DSB i arbeid hos Eidsiva

Nett. Frå venstre: Helge

Ulsberg frå NVE (tilsynsleiar),

Svein Olav Arnesen

frå NVE, Birger Hestnes

frå DSB og Tor Olav

Nyg jelten frå DSB. (Foto:

Robert Svinterud, DSB)

26


Flyttbare innretningar i Asia

Glimt

Maritime tilsyn omfattar tilsyn på skip og på maritime

flyttbare innretningar. Desse tilsyna er vanskelege å planleggje

på førehand fordi tidspunktet for tilsynet heile tida

kan bli endra på grunn av den operative situasjonen. Det

har vore ei svært stor byggjeverksemd med offshoreinnretningar

i Sør-Korea, Singapore og Kina i 2009. Tilsyna

har gitt DSB ein del utfordringar på bakgrunn av store

kulturforskjellar og arbeidsmetodar, men òg mykje god

erfaring og lærdom.

DSB ved region Sør-Noreg har i 2009 ført byggjetilsyn med

nybygg ved Daewoo Shipbuilding & Marine Engineering

Co., Ltd. i Sør-Korea. Boreplattforma skal drivast av Odfjell

Drilling i Bergen.

”Deepsea Stavanger” ved utrustingskai i Sør-Korea.

Boretårnet er enno ikkje komme på plass.

(Foto: Per Raymonds Næss, DSB)

I samband med nybyggingsprosjekt i Asia gjennomfører DSB

såkalla ”Components on the table”-arrangement. Her må

verftet vise korleis dei har tenkt å kople til forskjellig elektrisk

utstyr. Dette medverkar til å sikre kvaliteten på installasjonsarbeidet

seinare i prosjektet.

DSB har i 2009 ført byggjetilsyn med det nybygde ”Skarv FPSO”

ved Samsung Heavy Industries i Sør-Korea. Produksjons.skipet

er 295 m langt og 50 m breitt. Den samla kontraktsummen for

skrog, produksjonsmodular og ”svivel” er 13 milliardar kroner.

For å handtere 155 800 kVA samla generatoryting går det med

mykje kabel – omtrent 1,5 millionar meter fordelt på 19 000

kabelsamband (sjå biletet nedst på sida).

Biletet er frå eit ”Components on the table”-arrangement

ved Sembawang Shipbuilding Pte Ltd i Singapore.

(Foto: Per Raymond Næss., DSB)

(Foto BP Norge AS)

27


Tilsyn med farlege stoff

DSB fører tilsyn med området farlege stoff etter brann- og eksplosjonsvernlova.

Ansvarsområdet farlege stoff og transport av farleg gods er relatert til all handtering

av eksplosjonsfarlege, brannfarlege og trykksette stoff og transport av

farleg gods på veg og jernbane. Området er svært vidt og omfattar mange ulike

aktivitetar og verksemder.

Tema

Ved tilsyn med verksemder som er omfatta av storulykkeforskrifta,

vil tema for tilsynet vere føringar som er gitt av

koor.dineringsgruppa for storulykkeverksemder (KFS). Det

viktigaste formålet med desse tilsyna i 2009 var

• å identifisere risikoscenario og tilhøyrande barrierar mot

storulykker

• eksplosjonsverndokument

• å motivere til å utarbeide tiltak med tanke på

klimaendringar

• å verifisere tiltak etter det siste storulykketilsynet

På eksplosivområdet har riktig bruk av eksplosiv ved fjellsprengingar

vore eit prioritert tema i tillegg til ulovleg oppbevaring

av eksplosiv. Tilsyna på desse områda har vore i form

av såkalla fylkesaksjonar, der ein sjekka oppbevaringsstader

for sprengstoff og kontrollerte stader der det var sprengingsarbeid

i gang.

13

13

23

13

23

13

4

4

1

20

20

15

15

13

15

15

23

13

To fylke fekk besøk i 2009 (Hordaland og Sør-Trøndelag).

I tillegg har oppfølging av storulykkeverksemdene vore

prioritert.

Planlegging og gjennomføring

Det blei i 2009 gjennomført til saman 104 tilsyn på området

farlege stoff og transport av farleg gods. Tilsynet er fordelt på

fagområde som vist i figur 11.

Totalt representerer dette ein nedgang på om lag 20 tilsyn frå

2008. Tilsyn med bruk av eksplosiv og med verksemder med

kjeleanlegg og ammoniakkanlegg har den største nedgangen.

4

20

Produksjon, oppbevaring og

behandling av brannfarleg vare (20)

15

Tilsyn med

storulykkeverksemder (15)

Produksjon, oppbevaring 15 og

behandling Verksemder av brannfarleg med kjeleanlegg vare (20) og

ammoniakkanlegg (15)

Tilsyn med

storulykkeverksemder Teknisk kontrollorgan og

1

(15)

tredjepartsorgan for

Verksemder trykkpåkjent med utstyr kjeleanlegg (1) og

ammoniakkanlegg (15)

Handtering og bruk av eksplosiv

i samband med fjellsprenging (23)

Teknisk kontrollorgan og

tredjepartsorgan for

trykkpåkjent

Transport

utstyr

av farleg

(1)

gods på veg,

jernbane og i verksemder (13)

Handtering og bruk av eksplosiv

i samband Andre (13) med fjellsprenging (23)

Produksjon, oppbevaring og

behandling av brannfarleg vare (20)

Tilsyn med

storulykkeverksemder (15)

Verksemder med kjeleanlegg og

ammoniakkanlegg (15)

Teknisk kontrollorgan og

tredjepartsorgan for

trykkpåkjent utstyr (1)

Handtering og bruk av eksplosiv

i samband med fjellsprenging (23)

Transport av farleg gods på veg,

jernbane og i verksemder (13)

Andre (13)

Marknadskontroll av

produksjonsutstyr / trykkpåkjent

utstyr (4)

Transport av farleg gods på veg,

Figur 11: Fordeling av 104 tilsyn på området farlege stoff Marknadskontroll av

jernbane og i verksemder (13)

1

produksjonsutstyr / trykkpåkjent

utstyr (4)

Andre (13)

29

Marknadskontroll av


250

200

230

150

166

100

126

122 125

104

50

0

2004

2005

2006 2007 2008 2009

Figur 12: Talet på tilsyn for farlege stoff og transport av farleg gods dei siste seks åra (Foto: DSB)

Det blei gjennomført ein tilsynsaksjon mot fylleanlegg for

gassflasker med LPG. Bakgrunnen for aksjonen var bekymringsmeldingar

frå bransjen og DSB sine eigne observasjonar.

Det blei sendt ut varsel til 75 anlegg, og på 17 av dei blei det

gjennomført tilsyn saman med det lokale brannstellet. Denne

aksjonen er omtalt i ein eigen artikkel (sjå Glimt side 36).

DSB jobbar for at eksplosiv ikkje skal komme på avvegar eller

i urette hender, og at lovleg bruk av eksplosiv skal skje utan

uhell. DSB jobbar ogfor å redusere risikoen knytt til transport

av farleg gods til eit akseptabelt nivå gjennom å vere ein

pådrivar for å setje i verk nødvendige førebyggjande og beredskapsmessige

tiltak. For å nå desse måla blir ulike strategiske

verkemiddel tekne i bruk, og eitt av dei er tilsyn.

DSB har i 2009 også hjelpt Petroleumstilsynet med å gjennomføre

tilsyn med handtering av eksplosiv offshore.

På farleg gods-området utfører Statens vegvesen, politiet og

tollvesenet ei rad kontrollar av farleg gods-transportar på veg

og jernbane, medan DSB konsentrerer seg om handteringa

av det farlege godset før det kjem ut på vegen. Det har i 2009

også vore ført tilsyn med farleg gods-speditørar og -transportørar.

På farleg gods-området er det i tillegg ei rad aktørar som

utfører oppgåver som DSB har delegert til dei. Korleis desse

aktørane har følgt opp den delegerte myndigheita, har og

vore følgt opp i 2009. DSB leidde i 2009 ein containerkontroll

i regi av kontaktutvalet for transport av farlig gods.

DSB kombinerer fleire ulike arbeidsmetodar eller aktivitetar

for å avdekkje korleis regelverket blir følgt opp. Aktivitetane,

som alle kan karakteriserast som tilsyn, er både ordinære

planlagde og varsla eindagstilsyn, ad hoc-tilsyn, tilsyn etter

aksjonsmetoden, skriftleg innrapportering frå verksemdene,

besøk som har karakter av å vere ei blanding av kontaktmøte

og tilsyn, og dagleg overvaking av presseklipp med konkret

oppfølging særleg av sprengingsuhell.

30


Resultat frå tilsyn

Storulykkeverksemder

DSB gjennomførte i 2009 15 tilsyn ved 21 verksemder som

var underlagde storulykkeforskrifta. I tillegg til dei obligatoriske

temaa hadde DSB sett opp eksplosjonsverndokument

og risikovurdering relatert til klimaendringar som eigne tema.

Dei siste to åra er det i tilsynet med storulykkeverksemder

funne ein del feil og manglar som er relaterte til eksplosjonsverndokumenta

til verksemdene. DSB ønskte å følgje opp

dette vidare ved tilsynet i 2009. Det blei avdekt tre avvik og

éin merknad om mangelfull eller manglande dokumentasjon

av eksplosjonsvern. Avvika blei registrerte i tryggleiksrapportpliktige

verksemder der dette ikkje var kontrollert tidlegare.

Eksplosjonsverndokument er no blitt kontrollerte ved tilsyn

i alle eksisterande storulykkeverksemder som er pliktige til å

levere tryggleiksrapport, og dette er derfor eit område som bør

vere tilfredsstillande teke vare på.

Utover dette blei det i tilsynet med storulykkeverksemdene i

2009 avdekt avvik og merknader i samband med

• mangelfullt system for rutinemessig vedlikehald og tilstandskontroll,

eller svakheiter i desse systema

• uklare ansvarsområde

• feilmontert tryggingsutstyr

• utilfredsstillande handtering og oppbevaring av brannfarlege

varer

• mangelfull oppfølging av identifiserte feil, manglar og

forbetringstiltak, under dette oppfølging av tidlegare

myndigheitstilsyn

• utilfredsstillande eller mangelfulle beredskapsplanar

• behov for oppdatering av risikoanalysar, manglande

.identifikasjon av risikoscenario

• mangelfull oppdatering av dokumentasjon (internkontroll,

beredskapsplan)

• manglande merking av eksplosivemballasje og faremerking

generelt

• at vegetasjonen nær eksplosivanlegg ikkje er fjerna

Verksemder med kjeleanlegg og

ammoniakkanlegg

Ved 15 tilsyn med verksemder med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg

var resultata knytte til risikoanalyse/risikokartlegging,

tilstandskontroll, beredskapsplanar og dokumentasjon av

drifts-, vedlikehalds- og tryggleiksrutinar. Resultata stadfestar

tilsyn i tidlegare år.

Verksemder som bruker og handterer

eksplosiv vare

Frå tilsyn med verksemder som bruker eksplosiv vare, viser

resultata at avvik, i tillegg til mangelfull internkontroll, gjennomgåande

kjem av manglande planlegging og dokumentasjon

av sprenging.

Utover ordinære tilsyn følgjer DSB dette området tett gjennom

overvaking av presseklipp og kontakt med politiet.

Sprengingsuhell blir nesten alltid omtalte i lokalpressa. DSB

tek da straks kontakt med politiet, som får oversendt ei liste

med spørsmål som vi ber om å få svar på frå den som utførte

sprenginga. I 2009 resulterte dette i at DSB fekk 20 politisaker

til fråsegn. Fråsegnene frå DSB er ofte ein del av grunnlaget

for ein strafferettsleg reaksjon frå politiet i form av relativt

store bøter. I tillegg melde DSB to verksemder for ureglementert

bruk av eksplosiv vare.

Det blei avdekt manglar både i tekniske og organisatoriske

tiltak som skal vere med på å hindre eksplosiv i å komme på

avvegar og til kvar tid å halde oversikt over lageret.

Ein trend er at alarm på oppbevaringsstader og dokumentasjon

av sikringa og drifta manglar.

To tilfelle av ulovleg lagring blei melde til politiet. I to tilfelle

måtte lageret tømmast og avviklast.

Ein del verksemder har gyldige oppbevaringsløyver, men har

avvikla anlegget utan at dette er meldt til DSB, slik det skal

etter forskrifta. Under fylkesraida blei tre slike anlegg avdekte.

Éi verksemd er meld for ulovleg import av eksplosiv vare.

Transport av farleg gods

Tilsyn med transport av farleg gods skjer gjennom vegkontrollar

som personell frå politi, tollmyndigheiter og Statens vegvesen

utfører. Av 712 kontrollerte køyretøy var det 219 som ikkje

overheldt regelverket.

Tilsynsaksjonen mot farleg gods-verksemder blei gjennomført

ved at 121 verksemder i Stavanger-regionen fekk varsel om tilsynsaksjonar

og lister med moglege tilsynstema. Det blei gjennomført

tilsyn i ni av disse verksemdene. Verksemdene fekk på

førehand oversendt ein mal for tilsynsrapport med tilhøyrande

sjekkliste. Rapporten blei skriven og levert til verksemdene

ved tilsynet. Det blei avdekt avvik ved fire av verksemdene, og

ved fem verksemder blei det gitt merknader.

31


Resultata viser at det manglar dokumentasjon av dei rådgivande

og kontrollerande oppgåvene til tryggingsrådgivaren,

gjennomføring og oppdatering av risikovurdering og utarbeiding

av sikringsplan (security plan). To av verksemdene hadde

ikkje peikt ut nokon tryggingsrådgivar.

Tilsynet med ADR-kursarrangørane avdekte manglar ved innrapportering

av kurs. Felles for verksemdene elles er manglar

knytte til krava om tryggingsrådgivar, oppdatering av risikovurdering

og utarbeiding av sikringsplanar.

Andre aktørar

Tilsyn som andre aktørar har utført av på vegner av DSB, viser

at alle fyrverkeriartiklar som skal marknadsførast på den norske

marknaden, må godkjennast. SINTEF (NBL) godkjenner på

vegner av DSB. I 2009 blei 18 nye fyrverkeriartiklar, frå seks

ulike importørar, typetesta og godkjende for sal på den norske

marknaden. I tillegg tek SINTEF stikkprøvekontrollar hos alle

fyrverkeriimportørane. I alt 18 artiklar blei kontrollerte minimum

20 gonger kvar, tre artiklar blei underkjende.

Når Bergvesenet fører tilsyn med gruver og steinbrot, kontrollerer

dei også punkt etter eksplosivforskrifta som dei rapporterer

til DSB. DSB har årlege kontaktmøte med Bergvesenet,

og samarbeidet fungerer stadig betre.

Utviklingstrekk

Verksemder med eksplosiv vare

Tilsyn med storulykkeverksemder viser at det i storulykkeverksemdene

blir jobba gjennomgåande systematisk og

seriøst innan eksplosivområdet for å ta vare på både safety- og

security-omsyn. Tiltak for å hindre eksplosiv i å komme på

avvegar har i dei siste åra blitt eit fokusområde, og det er venta

at det vil komme enda strengare krav på dette området som

følgje av internasjonale føringar. Verksemdene har framleis eit

forbetringspotensial når det gjeld tekniske og organisatoriske

tiltak for å møte desse krava. Men nivået blir heva ved at DSB

no er på fleire tilsyn etter at storulykkeforskrifta blei endra

med reduserte terskelverdiar. Denne forskriftsendringa fekk

følgjer for mange nye verksemder.

Både verksemder som skal ha utført eit sprengingsarbeid, og

dei som utfører arbeidet, har ansvar for å ta vare på tryggleiken

ved sprengingsarbeidet. Det skjer for mange uhell på området.

Ein heit bygg- og anleggsmarknad med knappe tidsfristar kan

vere ei forklaring på at ein til tider går på akkord med tryggleiken.

Dei fleste avvika kan relaterast til manglande planlegging

og utarbeiding av sprengings- og salveplanar.

Dei store aktørane jobbar seriøst og systematisk for å hindre

eksplosiv i å komme på avvegar eller i urette hender. Det er

likevel ein del mindre aktørar som verken har sett seg godt nok

inn i det gjeldande regelverket eller følgjer det opp. Både DSB

og politiet reagerer strengt på ulovleg handtering av eksplosiv.

Transport av farleg gods

Brot på transportregelverket som blir avdekte ved kontrollar av

køyretøy ute på vegen, er i hovudsak mindre alvorlege. Farleg

gods-aksjonar blir gjennomgåande gjennomførte på transportmidddel,

med utstyr som er i tråd med dei strenge krava i

regelverket, og av sjåførar med den nødvendige kompetansen.

DSB meiner at aksjonsforma gir ein svært god effekt: Alle

verksemder som får varselbrev, må skjerpe seg fordi eit

eventuelt tilsyn kan bli gjennomført på berre ein dags varsel.

Alle verksemdene der DSB gjennomførte tilsyn, med unntak

av éi, hadde systematisk gjennomgått sjekklista for å skaffe

fram nødvendig dokumentasjon. Tryggingsrådgivarar frå både

Danmark og Sverige stilte opp ved tilsynet. Tilsyn i verksemder

er også tilsyn av korleis tryggingsrådgivaren fungerer. Å få

tilsendt ein mal for tilsynsrapporten med tilhøyrande sjekkliste

før tilsynet og levere rapport etter tilsynet fungerte svært bra,

og verksemdene tok godt imot opplegget. Ved framtidige tilsyn

bør ein vurdere denne tilsynsforma på ein meir permanent basis.

32


Stor tilsynsaksjon av farleg

gods-containerar i Oslo hamn

Ein stor tilsynsaksjon av containerar med farleg gods blei gjennomført

over tre dagar i Oslo hamn i oktober 2009. Tilsynet

avdekte feil og manglar ved ca. 20 prosent av dei kontrollerte

containerane.

DSB leidde tilsynet, der også Sjøfartsdirektoratet, Statens

vegvesen, politiet, Kystverket, Tollvesenet, Luftfartstilsynet,

Oslo brann- og redningsetat og Det Norske Veritas deltok. I alt

27 personar deltok under tilsynet. DSB stod for opplæringa av

kontrollpersonellet den første dagen. Dei to neste dagane blei

vigde til kontroll av containerar med farleg gods. Containerar

som ikkje var merkte som farleg gods, blei ikkje kontrollerte.

Aksjonen blei lagd merke til, og direktøren i DSB blei intervjua

av NRK Østlandssendingen. Innslaget blei også vist på

riksdekkjande TV. Her uttalte han mellom anna: ”Korrekt

merking av farleg gods er viktig både ved normal handtering

og ved ulykker. Dersom redningsmannskap ved ei ulykke har

feil eller mangelfull informasjon om kva type stoff dei skal

handtere, kan det forseinke innsatsen og i verste fall setje liv

og helse for mannskapa i fare”.

Glimt

I alt 39 farleg gods-containerar – 14 tankcontainerar og 25

stykkgodscontainerar – blei kontrollerte. Dei fleste feila (12,5

prosent) var knytte til merking av containerane med UN-nr.

Andre feil var skade på tankisolasjon, manglande sikring av

last og dårleg kvalitet på merking med faresetlar og utfylling

av transportdokument.

Tilsynsaksjonen var kjend i hamna på førehand i og med at

ein del praktiske ting måtte vere på plass. Dette kan ha verka

inn på resultatet frå tilsynet. Så mange kontrollørar, som og

skulle ha opplæring, kravde ein del planlegging, og hamnemyndigheiter

og kaioperatørar måtte involverast. Men ein går

ut frå at aksjonen har hatt ein positiv effekt på korleis dei ulike

aktørane etterlever farleg gods-regelverket. Samtidig var det

viktig at tilsynspersonell får kompetanse i å kontrollere containerar

som er viktige berarar av farleg gods på sjø og land. Det

er såleis også lagt eit grunnlag for å gjennomføre kontrollar

som ikkje er varsla på førehand. Den generelle tilbakemeldinga

frå kontrollørane var at desse to dagane var interessante og

lærerike.

Politiet stilte mannsterkt

opp under tilsynsaksjonen

på Oslo hamn. (Foto: Tore

Kamfjord, DSB)

33


Tilsynet med

storulykke verksemder

Dei fem tilsynsmyndigheitene utførte i 2009 totalt 49 tilsyn

med verksemder som er underlagde storulykkeforskrifta.

Tilsynet fordelte seg slik mellom myndigheitene:

• Arbeidstilsynet – 13

• Klima og Forureiningsdirektoratet – 10

• Petroleumstilsynet – 2

• Næringslivets sikkerhetsorganisasjon – 10

Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap – 14

Noreg har g jennom EØS-avtalen (EUs Seveso

II-direktiv) særskilde forpliktingar når det g jeld

å følg je opp verksemder som handterer farlege

kjemikaliar.

Føresegnene i Seveso II-direktivet er i Noreg

implementerte g jennom storulykkeforskrifta og blir

forvalta av dei fem myndigheitene Arbeidstilsynet,

Klima- og forureiningsdirektoratet (tidlegare

SFT), Næringslivets sikkerhetsorganisasjon (NSO),

Petroleumstilsynet (PTil) og Direktoratet for samfunnstryggleik

og beredskap (DSB), med DSB som

koordinerande myndigheit.

Samarbeidet myndigheitene imellom om oppfølging

av direktivet skjer g jennom ei koordineringsgruppe,

som mellom anna har til oppgåve å sørg je for saksbehandling

av tryggingsrapportar, årleg fordeling av

tilsynsoppgåver mellom myndigheitene og etablering

av fleirårige tilsynsplanar for enkeltverksemder.

Koordineringsgruppa gir også føringar for tema i

dei årlege tilsyna, for å sikre størst mogleg likskap i

tilsynet. Seveso II-direktivet krev at norske myndigheiter

har årlege tilsyn med dei verksemdene som

handterer dei største mengdene av farlege kjemikaliar

(tryggleiksrapportpliktige storulykkeverksemder).

Dersom myndigheitene ikkje g jennomfører årlege

tilsyn hos dei tryggleiksrapportpliktige verksemdene,

krev Seveso II-direktivet at myndigheitene

skal kunne dokumentere kvifor. Koordineringsgruppa

vurderer derfor særskilt verksemder som ein går ut

frå ikkje treng årlege tilsyn.

Glimt

Fem av tilsyna blei gjennomførte i samarbeid mellom to etatar,

og majoriteten av tilsyna vara i to dagar eller meir.

Hovudtemaa ved tilsynet for 2009 var å sjekke om dei

identi.fiserte risikoscenarioa i verksemdene er realistiske og

dekkjande samanlikna med aktiviteten i verksemdene, og førebyggjande

og konsekvensreduserande tiltak mot storulykker

(barrierar). Samtidig med dette tek kvar enkelt tilsynsmyndigheit

som oftast med seg særskilde problemstillingar relaterte til

eige fagregelverk som dei ønskjer skal følgjast opp.

Det ordinære tilsynet med storulykkeverksemdene avdekte i

2009 til saman 62 avvik og 79 merknader – i gjennomsnitt 1,3

avvik og 1,6 merknader per tilsyn. Samanlikna med tilsynet i

2008 inneber det ein klar reduksjon i det gjennomsnittlege talet

på avvik og merknader per tilsyn. I 2008 resulterte 60 tilsyn i

118 avvik og 125 merknader, i gjennomsnitt 2,0 avvik og 2,1

merknader per tilsyn. At det generelt blei påpeikt færre feil og

manglar i 2009 enn i 2008, kan bety at tilstanden i verksemdene

har blitt betre, og at resultata av tilsyn gjennom mange år

no begynner å vise seg. Også frå 2007 til 2008 såg vi ein svak

nedgang i talet på avvik og merknader. Denne trenden blei

altså ytterlegare forsterka i 2009. Ei anna forklaring på den

store nedgangen i talet på påpeikte avvik og merknader er at

KLIF no fokuserer meir på vesentlege avvik frå regelverket.

Dei tre områda det i 2009 blei avdekt flest avvik og merknader

på, var dei same som i 2008:

• mangelfull dokumentasjon eller manglar i det systematiske

arbeidet med helse, miljø og tryggleik i verksemdene

• vurdering og oppfølging av risiko

• diverse tekniske manglar og svakheiter, mellom anna

manglande eller mangelfullt vedlikehald

For det særskilde fokusområdet risikoscenario blei det funne

null avvik, og fem merknader om moglege hendingar som

ikkje var vurderte, blei gitt. Om lag 25 prosent av merknadene

og avvika i tilsyna var relaterte til ulike sider ved dei førebyggjande

og konsekvensreduserande tiltaka mot storulykker .

(barrierar) i verksemdene. Dette omfattar for eksempel manglar

innan vedlikehald, rutinar for utkopling av tryggingssystem

og tekniske manglar og svakheiter i anlegga.

34


Glimt

Verksemder med tankanlegg

var ei av fleire målgrupper

for DSBs første

dokumenttilsyn på storulykkeområdet.

(Foto: Tore

Kamfjord)

I tillegg til det ordinære storulykketilsynet i 2009 gjennomførte

sekretariatet for storulykkekoordineringa eit dokumenttilsyn i

95 utvalde verksemder. Det er første gongen ein slik type tilsyn

er utført på storulykkeområdet. Verksemder innanfor kategoriane

tankanlegg, eksplosivlager og annan kjemisk industri

der myndigheitene dei siste åra ikkje har hatt storulykke.tilsyn,

blei bedt om å svare på spørsmål om det systematiske arbeidet

med HMS. 83 verksemder svarte på spørsmåla. Svara frå

verksemdene er framleis under vurdering, så det er førebels

vanskeleg å seie noko om resultata. Det DSB generelt kan seie

så langt, er at det gjennom eit slikt tilsyn er vanskeleg å gi

klare tilbakemeldingar om avvik og merknader med bakgrunn

i berre skriftleg materiale. Men gjennom dei tilbakemeldingane

vi har fått, kan vi sjå at det har blitt sett i gang ein del arbeid i

verksemdene som følgje av dei spørsmåla som blei reiste. Om

dette er ei tilsynsform som vil bli brukt igjen, vil bli diskutert

når gjennomgangen er avslutta.

35


Tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg

for gass

DSB har fått bekymringsmeldingar frå gassbransjen om

tryggleiken ved fylleanlegg for gassflasker. Direktoratet har

også ved sjølvsyn observert kritikkverdige tilhøve ved enkelte

anlegg. På denne bakgrunnen blei det bestemt å gjennomføre

ein tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg for gass for å få meir

kunnskap om tryggleiken ved desse anlegga. Tilsynsaksjonen

blei gjennomført i samarbeid med det lokale brannstellet.

Hausten 2009 gjennomførte brannstellet og DSB 17 tilsyn i .

ti fylke. I dei 17 tilsyna blei det til saman avdekt 5 avvik og .

42 merknader.

Det blei avdekt manglande system for dokumentasjon av anlegg

og manglande sikring mot brennbart materiale på naboeigedom.

Eitt anlegg var i så dårleg stand at det blei kravd ei heilskapleg

oppgradering av det.

Merknadene blei gitt på bakgrunn av manglar ved dokumentasjonen

av mellom anna oppgradering av rutinane for rapportering

av uhell, risikovurdering og teikningar. Det blei og

observert manglande områdeklassifisering, manglande dokumentasjon

av kompetanse og manglande samsvarserklæring

av CE-merkt tank og pumpeanlegg i tillegg til manglar ved

eksplosjonsverndokumentet.

Glimt

Det blei også gitt merknader mellom anna for mangel på

ein eigna plass for ukurante flasker og flasker utgått på dato,

manglande ventilasjon i container med gassflasker, rot og

brannfarleg materiale inne i container, vanskeleg tilgjengeleg

brannsløkkingsapparat, manglande fast jordingspunkt for

tankbil, manglande merking av naudstopp og ex-området og

manglande merking av container for oppbevaring av brannfarleg

gass.

Generelt var inntrykket frå tilsynsaksjonen at flaskefylleanlegga

for gass har eit tilfredsstillande tryggleiksnivå bortsett

frå anlegget som blei kravd oppgradert.

I tillegg til rapportar frå kvart enkelt tilsyn blei det utarbeidd

ein samla rapport frå tilsynsaksjonen. Rapporten blei send til

alle flaskefylleanlegga for gass i Noreg, med ei oppmoding

om å gå igjennom avvik og merknader for eiga verksemd. Alle

brannstella i landet fekk tilsendt rapporten for å få innsikt i dei

vanlegaste manglane ved denne typen anlegg.

Biletet viser eit typisk

flaskefylleanlegg for propangass.

Sjølve påfyllinga

skjer inne i bua, og tanken

er plassert bak (inng jerda).

Dette anlegget er på Gol i

Hallingdal. (Foto: Øyvind B.

Nilsen)

36


Tilsyn med brannstellet

DSB fører tilsyn med dei kommunale og interkommunale brannstella for å sikre

at dei g jennomfører lovpålagde oppgåver, og at ressursane som blir sette inn i

brannstellet, fyller krava i regelverket.

Dei brannstella som har fått ordinært tilsyn, er valde ut på

bakgrunn av ei samla vurdering av punkta nedanfor:

• evne til å gjennomføre førebyggjande arbeid

• potensial for samarbeid med andre brannstell

• storleiken på brannstellet (basert på deltidsstillingar)

• tid sidan det førre tilsynet blei gjennomført

Tilsynet med 110-sentralane starta i 2008 og blei ferdigstilt i

2009. Her blei alle 110-sentralane som ikkje er omfatta av den

første fasen i naudnettutbygginga, valde ut. Dette tilsynet blei

gjennomført som eit dokumenttilsyn.

Til tilsynsaksjonen som omfatta oppfølging av skogbrannberedskapen,

blei det valt ut 100 brannstell i litt under 180

kommunar. Kriteriet for utveljinga var anten meir enn 200 000

dekar skog eller fleire enn ti skogbrannar registrerte i perioden

1995 til 2006.

Tema for tilsynet

Det overordna tilsynet med brannstellet har vore på desse områda:

• oppfølging etter det førre tilsynet

• førebyggjande brannvern

beredskapsplanar

• samarbeid mellom kommunar og fullmakter til

110-sentralen

• kompetanse

• evna til å kunne handtere store hendingar

• øvingsaktivitetar

• skogbrann

Vidare har DSB følgt opp og hatt ein gjennomgang av dei

krava som ligg i forskrift om organisering og dimensjonering

av brannvesen (dimensjoneringsforskriften), og krava til gjennomføring

av førebyggjande brannvern, feiing og tilsyn med

fyringsanlegg i forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn

(forebyggendeforskriften).

Tilsynet med 110-sentralene blei retta mot dokumentasjon og

rutinar:

• risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS)

• kompetanseplan og dokumentert kompetanse

• øvingsplanar og dokumentasjon av gjennomførte øvingar

I tilsynet med dei skogbrannutsette kommunane blei det .

fokusert på dokumentasjonen:

• dokumentasjon inkludert risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS)

beredskapsplan for handtering av skogbrannar

• iverksetjing av / rutinar for mellombels tiltak

• etablering av eventuelle reservestyrkar

• øvingar

Planlegging og gjennomføring

I 2009 blei det gjennomført totalt 139 tilsyn, 22 av dei med

kommunale og interkommunale brannstell. Dei 22 tilsyna

dekte 29 kommunar med til saman 260 000 innbyggjarar. Frå

2005 til 2009 har tilsyna til saman dekt 362 kommunar. Ved

tilsynet i 2009 var tilsynsobjekta i hovudsak mindre kommunar.

Talet på innbyggjarar i kommunane varierte frå om lag

27 000 innbyggjarar til i overkant av 1 000 innbyggjarar i det

minste brannstellet.

Tilsynet med naudalarmeringssentralane blei avslutta i 2009.

Det blei ikkje gjennomført tilsyn med 110-sentralen som

dekkjer Vestfold, fordi dei søkjer samarbeid med 110-sentralen

i Buskerud og vil leggje ned si eiga drift for å inngå i ein større

110-sentral. I alt 17 sentralar var omfatta av dette tilsynet.

DSB gjennomførte ein særskild tilsynsaksjon der 100 skogbrannutsette

brannstell blei plukka ut for eit dokumenttilsyn

utelukkande retta mot evna til å gjennomføre førebyggjande og

beredskapsmessige tiltak mot skogbrann.

37


140

139

120

100

80

81 82

60

60

59

40

42

20

0

2004

2005

2006 2007 2008 2009

Fig. 13: Talet på tilsyn på brannområdet omfattar tilsynsaksjonen mot 100 skogbrannutsette brannstell. (Foto: DSB)

Resultat frå tilsyn

Avvika på området førebyggjande brannvern fordeler seg

på dei same områda som tidlegare. Dei fleste av dei 33 avvika

som blei avdekte, er på tre område:

• leiarstillingar

• førebyggjande arbeid

• gjennomføring av tilsyn med særskilde brannobjekt

Dette indikerer at det er dei same krava i regelverket som kommunane

tidlegare år har hatt problem med å etterleve.

Gjennomføringsevna når det gjeld tilsyn med særskilde

brann.objekt der brann kan føre til tap av mange menneskeliv,

a-objekta, har blitt betre dei siste åra. DSB har fokusert spesielt

Særskilde brannobjekt

a-objekt; Byggverk eller område der brann kan

føre til tap av mange liv. Årleg tilsyn.

b-objekt;

c-objekt;

Bygningar, anlegg, opplag, tunnelar og

liknande som på grunn av eigenarten

eller verksemda si kan representere

særleg brannfare, fare for stor brann

eller brannfare med store konsekvensar

for samfunnet. Årleg tilsyn.

Viktige kulturhistoriske bygningar og

anlegg. Tilsyn minst kvart fjerde år.

på gjennomføringsevna sidan krava til førebyggjande arbeid

blei innførte i 1990, og ser at det er nødvendig å leggje trykk

på dette området også framover.

Regelverket pålegg kommunane å planleggje og gjennomføre

informasjons- og motivasjonstiltak. Større branntryggleik i

dei særskilde brannobjekta gjer at kommunane kan prioritere

ressursar til anna førebyggjande brannvernarbeid, for eksempel

informasjonstiltak og haldningsskapande arbeid retta mot

andre risikogrupper i kommunane.

Mangel på langsiktigheit gjer at arbeidet ikkje er føreseieleg

nok, og mange kommunar har svært ofte problem med å halde

på kvalifisert personell. På grunn av dette er det svingingar i

gjennomføringsevna, og sjølv om ein når måltalet eitt år, er det

året etter få eller ingen tilsyn fordi personell med kritisk kompetanse

har slutta. Dette kan løysast gjennom interkom.munale

samarbeidsordningar som er meir robuste når det gjeld å ta

vare på kritisk kompetanse. Dette temaet er omtalt i St.meld.

nr. 35 om branntryggleik.

I 2009 blei bruk av tvangsmiddel varsla i 6 av dei 22 tilsyna.

Det blei gjort vedtak om pålegg ved eitt av tilsyna. Når det

gjeld brannberedskapen i brannstellet, har dei fleste av dei 54

avvika i 2009 vore i tilknyting til HMS-forskrifta og mangelfull

oppfølging av krava. Det er i tillegg avdekt ei rekkje avvik

i samband med internkontrollforskrifta. Typiske avvik på dette

området er mangel på innsatsplanar og mangel på kartlegging

av risiko og utarbeiding av instruksar.

38


Dei andre områda som peiker seg ut, er dokumentasjon, røykdykking

og utstyr. Vidare er kompetansen til leiinga i brannstellet

og kravet til øvingar område som har fått mange avvik i 2009.

Når det er mange avvik som gjeld kompetansen hos leiinga, er

det ikkje så overraskande. Tilsynsobjekta i år var i hovudsak

mindre brannstell, og det er framleis mange kommunar som

har teknisk sjef og brannsjef i éi stilling. Dei som har desse

stillingane, manglar ofte den forskriftsmessige kompetansen.

Tilsynet med naudalarmeringssentralane (110-sentralane)

blei gjennomført etter føresegnene i forskrift om organisering

og dimensjonering av brannvesen (dimensjoneringsforskriften),

og er berre basert på innsend dokumentasjon. I dette

tilsynet var ei avgrensa mengd tema vurderte.

Resultata frå tilsynet viste at sju brannstell var utan avvik, og

desse tilsyna er rekna som avslutta. Resultatet frå dei siste 10

tilsyna viste totalt 14 avvik. Desse sentralane skal gi ei tilbakemelding

der dei beskriv tiltak for korleis dei vil rette opp avvika.

Resultata frå tilsynsaksjonen med dei skogbrannutsette

kommunane viste at 24 brannstell har fått tilbakemelding

utan avvik og merknader. 21 har fått merknader, medan 55

brannstell har fått til saman 104 avvik og merknader for manglar

ved skogbrannberedskapen. Avvika omfattar manglande kartlegging

og dokumentasjon av skogbrannrisiko, manglande

beredskapsplan for skogbrann og manglande rutinar for

iverksetting av mellombelse tiltak ved høg skogbrannrisiko.

Berre to brannstell fekk avvik for at dei ikkje hadde etablert

ein reservestyrke for skogbrann.

Dette er eit av de sentrale tiltaka som det er skrive om i

St.meld. nr. 35 om brannvern. Det er nødvendig å få større

brannstell for å handtere hendingar og bli meir slagkraftig,

men ogfor å kunne handtere førebyggjande oppgåver. I

tillegg krev større merksemd om planverk og ROS-analysar

ressursar og kompetanse. Samordninga av tilsyna til DSB

med tilsyna til brannstellet og Fylkesmannen har gitt positive

resultat. Samtidige tilsyn har ført til ei felles oppfatning om og

haldning til den totale beredskapen i kommunen. DSB meiner

at brannstella gjennom slike tilsyn dokumenterer, også overfor

Fylkesmannen, at dei er den største ressursen i kommunen når

det gjeld beredskap.

Det er viktig at den faglege bodskapen frå DSB blir formidla

direkte til leiinga i kommunen. Der deltakinga frå kommunen

er god, er tilbakemeldinga at dei ser verdien av slike tilsyn, og

at dei har hatt stort utbytte av det. Brannsjefane gir uttrykk for

at tilsynet frå DSB er ei god støtte når det gjeld å auke forståinga

i kommuneleiinga for brannvernarbeidet. Tilsynet er godt

innarbeidd, og brannsjefane ventar at DSB jamleg gjennomfører

tilsyn.

Utviklingstrekk

DSB ser at forståinga er aukande for kva det inneber å ha eit

godt brannstell som både er i stand til å utføre det førebyggjande

arbeidet på ein god måte og ha ein tilfredsstillande

beredskap. Tilsynet avdekkjer også at teknisk personell i

mindre kommunar har langt fleire oppgåver, og at oppgåvene

i brannstellet kjem i tillegg til dei andre oppgåvene. Dette set

personellet under press, og brannvernarbeidet taper fordi ressursar

blir omdisponerte til andre oppgåver.

Stadig fleire kommunar løyser brannvernoppgåvene gjennom

regionalt samarbeid, og dei vel denne løysinga fordi det gir

grunnlag for å opprette heile stillingar i brannstellet. DSB ser

at ein del kommunar som ikkje samarbeider, har problem med

å gjennomføre arbeidsoppgåvene.

Foto: Jan Ove Brakstad, Bergen Brannvesen

39


Tilsynet gir fagleg oppdatering og kompetanseoverføring

mellom dei ulike brannstella ved at tilsynspersonellet har bra

oversikt over korleis dei ulike brannstella løyser oppgåvene.

Under tilsynet blir det derfor ofte vist til andre brannstell som

eksempel på gode løysingar.

Utviklinga i brannstellet er positiv, men dei små kommunane

som har deltidsstillingar innan leiing og førebyggjande arbeid,

klarer ikkje å rekruttere kvalifisert personell. Oppfølginga av

førebyggjande oppgåver varierer derfor i betydeleg grad mellom

kommunane.

Dei store brannstella med heiltidstilsette og samarbeidsbrannstella

med heiltidstilsette i leiarfunksjonar, administrasjon og

førebyggjande avdeling har ikkje det same behovet for påtrykk

frå DSB som små kommunar som ikkje har etablert eit varig

samarbeid med andre. Derfor var også eit av kriteria som blei

lagde til grunn i utveljinga, at brannstella skulle vere små.

DSB ser at det er behov for å bruke fleire verkemiddel overfor

kommunane/brannstella i tillegg til tilsyn for å få ei ytterlegare

forbetring innanfor dette tilsynsområdet.

Tilsynet med naudalarmeringssentralar blei ferdigstilt i løpet

av 2009. Det blei gjennomført ein 110-konferanse hausten

2008 der DSB presenterte førebelse funn, og representantane

frå sentralane fekk høve til å komme med kommentarar og

stille spørsmål til DSB.

Gjennomføring og oppdatering av risiko- og sårbarheitsanalysar

var eit sentralt tema i tilsynet. I dokumentasjonen som

er send inn, er det store forskjellar i korleis ROS-analysane er

gjennomførte i den enkelte 110-sentralen, og korleis ROSanalysane

er nytta i ettertid. Øvingar og forskriftsmessig

kompetanse hos operatørar er også eit aktuelt tema.

40


Tilsynsaksjon skogbrann

DSB sette i 2009 i verk ein særskild tilsynsaksjon der 100

brannstell blei plukka ut for eit dokumenttilsyn, utelukkande

retta mot evna deira til å gjennomføre førebyggjande og beredskapsmessige

tiltak mot skogbrann.

Tilsynet resulterte i at 24 brannstell fekk tilsynsrapport utan

avvik og merknader. 21 fekk merknader, og 55 brannstell fekk

avvik og merknader for manglar ved dokumentasjonen av

skogbrannberedskapen.

Til saman blei det avdekt 104 avvik. Avvika omfattar manglande

kartlegging og dokumentasjon av skogbrannrisiko,

mang.lande beredskapsplan for skogbrann og manglande

rutinar for å setje i verk mellombelse tiltak ved høg skogbrannrisiko.

To brannstell fekk avvik for manglande etablering av

skogbrannreservestyrke. Mange brannstell fekk merknad i

samband med vurdering av behovet for å etablere ein reservestyrke

for å handtere skogbrannar.

Glimt

Tilsynet med skogbrannberedskapen blei godt .

teke imot. Mange brannstell brukte aksjonen til å gå igjennom

heile beredskapsplanverket, og dei begynte prosessen med å

opp.datere og utarbeide planar for handtering. Fleire brannsjefar

har gitt tilbakemelding om at tilsynet har hatt ein positiv

effekt. Til dels mykje medieomtale førte til at brannstell som

ikkje hadde hatt tilsyn, gjekk igjennom beredskapsplanane for

handtering av skogbrannar.

I samband med denne tilsynsaksjonen publiserte DSB ein

nyheitsartikkel på nettet der det blei lagt ut ei liste over dei

som var omfatta av tilsynet, i tillegg til brev og rapporteringsskjema.

Seinare blei det publisert ein nyheitsartikkel med

resultata frå tilsynet. DSB har i denne prosessen erfart at formuleringa

av spørsmål til tilsynsobjekta er viktig, og at det må

leggjast meir vekt på det. Elektronisk rapportering blir vurdert

for å gjere det enklare å arbeide vidare med materialet som blir

rapportert inn.

Dei brannstella som fekk avdekt avvik, skal rapportere tilbake

korleis dei har retta opp dei påviste manglane (avvika), eller

kva slags planar dei har for å gjere det. Oppfølginga følgjer dei

same rutinane som ved ordinært tilsyn elles.

Skogbrannberedskapen

er ein sentral del av beredskapsarbeidet

til brannstellet.

(Foto: DSB)

41


Dokumenttilsyn med naudalarmeringssentralane

for brann

(110-sentralane)

DSB bestemte seg i 2008 for å gjennomføre tilsyn med dei

110-sentralane som den første utbygginga av Naudnett ikkje

fekk nokon følgjer for. Tilsynet med sentralane blei ferdigstilt

i 2009. Det blei gjennomført tilsyn med korleis føresegnene

i brann- og eksplosjonsvernlova og tilhøyrande forskrift om

organisering og dimensjonering av brannvesen (dimensjoneringsforskriften)

blei følgde opp. Merksemda var særleg retta

mot dokumentasjon og rutinar. Tilsynet blei gjennomført som

eit dokumenttilsyn utan verifikasjonar.

Tema for tilsynet var

• risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS-analysar)

• kompetanse

• øving

• generell dokumentasjon av sentralen, teknisk og

organisatorisk

DSB arrangerte ein ”110-konferanse” hausten 2008, der DSB

presenterte førebelse resultat og representantane frå 110-sentralane

fekk høve til å kommentere resultata og stille spørsmål.

Glimt

Gjennomføring, oppdatering og bruk av risiko- og sårbarheitsanalysar

var eit sentralt tema i tilsynet. Dokumentasjonen som

var send inn, viste store forskjellar i korleis ROS-analysane er

gjennomførte i den enkelte 110-sentralen, og korleis ROSanalysane

er nytta seinare.

Det er viktig å bruke resultata av risiko- og sårbarheitsanalysane

i utviklinga av 110-sentralane, slik at dei er godt rusta

til å handtere dei hendingane dei kan komme til å stå overfor.

Med grunnlag i ROS-analysane kan det vere behov for tiltak i

110-sentralane som er tekniske, organisatoriske eller omfattar

utvikling av spesialkompetanse og øvingar/trening. Det er og

viktig at 110-sentralane har ei oversikt over dei kommunale

ROS-analysane og tek stilling til om dei kan ha noko å seie

for dei tenestene dei skal gi til underliggjande kommunar/

brannstell.

Tilsynsrapportar blei sende ut i 2009, og i 10 av 17 tilsyn blei

det notert 14 avvik. Desse sentralane må gi ei tilbakemelding

til DSB der dei beskriv korleis og når avvika er retta opp. Sju

tilsyn var utan avvik, og desse tilsyna blir rekna som avslutta.

Nesten halvparten av

110-sentralane var utan

avvik ved tilsynet.

(Foto: DSB)

42


Tilsyn med produkttryggleik

Produkttryggleik omfattar produkt som er underlagde produktkontrollova, brannog

eksplosjonsvernlova og forskrift om elektrisk utstyr (el-tilsynslova). Etter EØSavtalen

skal DSB kontrollere at EU-direktiva på desse områda blir overhaldne, og

at produkta tilfredsstiller krava til tryggleik.

Tilsyn med private barnehagar

Tema for tilsynet med private barnehagar i Noreg har vore

• risikovurdering av leikeplassutstyret

• vedlikehaldsrutinar for leikeplassutstyret

• rapporteringsrutinar for kontroll/vedlikehald/utbetring .

av leikeplassutstyret

• handtering av avvik (rutinar og praksis for å avdekkje,

rette opp og førebyggje manglar ved leikeplassutstyret)

• opplæring/kunnskap hos ansvarlege om innkjøp, kontroll

og vedlikehald av leikeplassutstyret

med helse, miljø og tryggleik. Dersom ikkje ansvaret og oppgåvefordelinga

er klare, kan leikeplassutstyr bli ståande utan

ettersyn og vedlikehald. Dette kan igjen føre til at leikeplassutstyret

har farlege feil som kan skade barna.

Planlegging og gjennomføring

DSB har hatt som mål at tilsyna skal medverke til større

merksemd omkring ansvaret eigaren har for at leikeplassutstyret

er trygt, og større kunnskap om innkjøp, kontroll og

vedlikehald av utstyret. DSB varsla 250 private barnehagar

om tilsyn i 2009 og gjennomførte tilsyn med 16 verksemder

i 2009. Alle verksemdene blei varsla skriftleg på førehand.

Resultata frå dei 16 tilsyna viser heile 68 avvik når det gjeld

internkontrollrutinar.

Resultat frå tilsyn

Ved 13 av barnehagane blei det avdekt avvik når det gjaldt

opplæring av eigne tilsette som skal kontrollere og sjekke

leikeplassutstyret. Det er eit krav at barnehagen gir opplæring

som set dei tilsette i stand til å sjekke og finne farlege feil på

eige leikeplassutstyr. Ved ti av barnehagane blei det avdekt

avvik når det gjaldt mål for helse, miljø og tryggleik for leikeplassutstyret.

Det er eit krav at barnehagen har mål for helse,

miljø og tryggleik for leikeplassutstyret. Måla er ein viktig

føresetnad for planar og skal vere så konkrete som mogleg, slik

at barnehagen kan prioritere etter dei.

Ved åtte av barnehagane blei det avdekt avvik når det gjaldt å

ha oversikt over korleis barnehagen var organisert, og korleis

dei har fordelt ansvar, oppgåver og myndigheit for arbeidet

Foto: Sverre Limtun, DSB

43


Ved elleve av barnehagane var det ikkje kartlagt om leikeplassutstyret

hadde alvorlege feil og manglar. Dersom barnehagen

ikkje har rutinar på dette området, kan det hende at barnehagen

ikkje oppdagar farlege feil som kan skade barna.

15 av barnehagane hadde ikkje rutinar for kven som har ansvaret

for å reparere utstyret, og når det skal gjerast. Barnehagane

hadde heller ikkje rutinar for når utstyr med farlege feil skulle

stengjast av. Fleire av barnehagane hadde leigd inn eksterne

konsulentar til å utføre årleg sjekk av leikeplassutstyret. Feil

og manglar blei ikkje følgde opp av barnehagane.

Ved elleve av barnehagane hadde det ikkje vore nokon

gjennom.gang av leikeplassutstyret som sikrar at det er i god

stand og fungerer godt. Ein gjennomgang av systemet vil

synleggjere om det er nødvendig å gjere endringar for å sikre

at utstyret på leikeplassen er trygt. Mange av barnehagane var

ikkje klar over at dei skulle ha eit internkontrollsystem for å

sikre leikeplassutstyret. Manglande internkontrollrutinar kan

føre til uønskte hendingar som igjen kan føre til alvorlege

skadar for dei som bruker utstyret på leikeplassen.

Utviklingstrekk

DSB har gjennomført tilsyn med kommunale tilbydarar av

leikeplassutstyr i perioden 2005–2008. For å få eit heilskapleg

bilete av korleis den enkelte verksemda følgjer opp at leikeplassutstyret

er trygt, såg DSB det som nødvendig å føre tilsyn

også med private aktørar.

Resultata frå tilsynet med dei private verksemdene avdekte,

som ved tidlegare tilsyn med kommunale verksemder, at det

generelt er mangelfullt arbeid med produkttryggleik, spesielt

når det gjeld kjennskap til regelverk, risikovurdering og rutinar

for å setje i verk tiltak for å avdekkje, rette opp og førebyggje

farlege hendingar med leikeplassutstyret. Dei private verksemdene

hadde også mangelfull oversikt over oppgåver og ansvar

knytte til leikeplassutstyret.

Resultata av tilsynet viser at det framleis er behov for

informasjonstiltak overfor bransjen for å tydelegg jere det

ansvaret eigaren/tilbydaren av leikeplassutstyr har.

(Foto: Sverre Limtun, DSB)

44


Marknadskontroll med produkt

I 2009 prioriterte DSB marknadskontroll på tre forskjellige

produktområde:

• leiketøy for barn under tre år som har små delar som kan

losne og utgjere ein kvelingsrisiko

• lighterar som ikkje er barnesikre og/eller som kan forvekslast

med for eksempel leiketøy, og som dermed kan

utgjere ein fare for barn

• kontroll av produkt som hovudsakleg er meinte for barn,

på salsmesser, tivoli og marknader (utanfor fast utsalsstad)

Aktørane er gjerne masseimportørar av ei rekkje ulike produktgrupper.

Produkt til barn blei prioriterte da barn er ei

sårbar gruppe som har lita evne til å risikovurdere produkt

sjølve.

Planlegging og gjennomføring

Marknadskontroll av leiketøy var i 2009 ein del av eit felles

europeisk prosjekt der 13 land deltok. Frå Noreg deltok DSB,

Klima- og forureiningsdirektoratet og tollmyndigheitene. DSB

sende 25 forskjellige leiker til eit laboratorium i Frankrike

(SGS, France). Leikene blei kjøpte i butikkar og innhenta frå

tollvesenet, som hadde stoppa dei på grensa. Leikene som

blei testa, var laga for barn under tre år, og ein meinte at dei

kunne utgjere ein risiko for kveling fordi dei inneheldt små

lause delar. Leikene blei plukka ut av deltakarene i prosjektet i

fellesskap.

Utanom dei konkrete resultata av testane bidrog prosjektet

til å overføre kunnskap mellom myndigheitene som utførte

marknads.kontrollen. Målet er betre forståing av det underliggjande

regelverket og den praktiske gjennomføringa av ein

marknadskontroll. Dette vil bidra til ei meir einskapleg handtering

overfor aktørane i marknaden.

DSB har registrert at fleire ulovlege produkt frå RAPEX blir

selde på marknader og messer. Dette er i dei fleste tilfella

produkt for barn. Målet for marknadskontrollen var å redusere

omsetninga av farlege produkt på marknader og messer og å

redusere talet på personskadar. Målgruppa for prosjektet var

messearrangørar og salsstader/-buer på messer og marknader

som sel farlege produkt. Informasjonsbrosjyren ”Farlige leker”

blei utarbeidd av DSB og delt ut under marknadskontrollen.

Ei større messe (Tønsbergmessa) blei besøkt, og fleire pålegg

blei gitt. Her blei salsbuene følgde opp av vaktselskapet som

messearrangøren hadde leigd inn, slik at farlege produkt ikkje

skulle bli tekne fram igjen og selde etter at marknadskontrollen

var avslutta.

Kravet om å merkje magnetleiketøy, det vil seie leiketøy som

inneheld magnetar eller magnetiske delar, med åtvaring blei

innført i EU/EØS i 2008. Daverande standard, ”Sikkerhet for

leketøy”, omfatta ikkje farane ved magnetleiketøy. Ein revidert

standard med tilrådde konstruksjonsløysingar for magnetleiketøy

blei vedteken sommaren 2009.

Resultat frå tilsyn

Av dei 25 leikene som DSB testa, hadde totalt 20 feil eller

manglar når det gjaldt tryggleikskrava og/eller alders-, åtvarings-

og tryggleiksmerking. Det blei vedteke å forby sal av .

12 av dei 20 leikene som ikkje klarte tryggleikstesten. For

resten av leikene blei testrapporten og instruks om nødvendig

merking av leikene sende til dei aktuelle importørane.

Europakommisjonen la i vedtak av 11. mai 2006 ned forbod

mot import og sal av ikkje barnesikre lighterar og lighterar med

forvekslingsfare. Som følgje av dette vedtaket må lighterar

som blir gjorde tilgjengelege for forbrukarane i den norske

marknaden, vere testa av godkjende testlaboratorium i samsvar

med gjeldande standardar. Forbodet mot import blei gjort gjeldande

frå 11. mars 2007 og forbod mot sal i butikk frå 11. mars

2008. Eit felles europeisk lighterprosjekt blei starta opp i 2007

som følgje av dette. I Noreg deltok DSB og tollmyndigheitene.

DSB utførte marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar

i 2009 som avslutning av prosjektet og som eit ledd i DSB si

deltaking i ei ”ekspertgruppe” i regi av PROSAFE (the Product

Safety Enforcement Forum of Europe).

Foto: Colourbox

45


DSB har i 2009 jobba målretta overfor den delen av bransjen

som importerer leiketøy for sal på messer, tivoli og marknader

(utanfor fast utsalsstad). Aktørane er gjerne masseimportørar

av ei rekkje ulike produktgrupper. DSB fekk gjennom marknadskontrollen

stadfesta inntrykket av at mange av desse

produkta manglar tilstrekkelege rutinar og system for å unngå

at potensielt farlege produkt kjem ut på marknaden.

Marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar i 2009

resulterte i at tre av forhandlarane fekk pålegg om å dokumentere

tryggleiken på grunn av at to av lighterane mangla

barnesikring. Forhandlarane trekte frivillig lighterane frå marknaden

fordi dei ikkje kunne leggje fram dokumentasjon for dei.

DSB utførte også ein screeningtest (test etter standard) av tre

utvalde lighterar, som alle klarte testen.

Rundt 50 produkt blei kontrollerte visuelt på Tønsbergmessa.

Det blei vedteke å forby sal av fleire leiketøy på staden da

DSB kjende til desse leketøya frå tidlegare. Det blei og

gitt omgåande omsetningsforbod for leiker utan CE-merke.

Mellombels omsetningsforbod blei gitt for fleire produkt på

staden, og dette har i ettertid ført til eit vedtak om å forby

omsetning. Totalt resulterte kontrollen i 30 omsetningsforbod

av produkt for barn.

Totalt ti gassapparat var utstilte på Exporamamessa utanfor

Oslo, men alle mangla vitale delar og var derfor ikkje mogleg

å kontrollere. Enkelte apparat mangla også CE-merket, men

det er unntak i regelverket for produkt som blir stilte ut på

messer. DSB vil følgje opp gassapparata når dei kjem i sal på

den norske marknaden.

DSB kontrollerte at magnetleiketøy for sal, fram til nødvendige

endringar var gjorde i leiketøystandarden, var merkte med

denne åtvaringa:

”Advarsel! Dette leketøyet inneholder magneter eller magnetiske

deler. Magneter som henger sammen, eller fester seg

til en metallgjenstand i et menneskes mage- og tarmsystem,

kan medføre alvorlig eller dødelig skade – søk øyeblikkelig

medisinsk hjelp dersom magneter svelges eller kommer i

luftveiene”.

DSB kontrollerte merkinga av leiketøy ved ti utsalsstader. Ved

sju av utsalsstadene var magnetleikene tilstrekkeleg merkte.

Utviklingstrekk

Marknadskontroll og testing av leiketøy for barn under tre

år har ikkje DSB utført tidlegare på denne måten. DSB har

tidlegare jobba aktivt og målretta overfor importørar av leiketøy,

spesielt i samband med internkontrollrutinane deira, som

skal sikre at dei tilbyr barn trygge leiker. DSB har også drive

utstrekt informasjon og rettleiing overfor aktørar i bransjen.

Derfor var det skuffande at halvparten av dei kontrollerte

leikene ikkje heldt mål i tryggleikstestane.

Resultata frå tilsyna viser at det framleis er behov for informasjonstiltak

overfor bransjen for å tydeleggjere ansvaret til dei

som produserer, importerer og distribuerer leiketøy. Tilsyna

hos dei tre største importørane av lighterar til Noreg i 2008

avdekte avvik når det gjaldt internkontrollsystema i verksemdene.

Verksemdene hadde likevel god kjennskap til dei kommande

krava. Av dei 25 kontrollerte varepartia som tollvesenet

stoppa i 2008, var det nødvendig med ytterlegare kontroll av

tre. Importørane av desse tre partia valde å destruere partia i

samarbeid med tollvesenet fordi dei ikkje kunne leggje fram

dokumentasjon i samsvar med regelverket for lighterar.

Foto: Kai Myhre

46


DSB driv med utstrekt

informasjon og rettleiing

overfor aktørar i bransjen

for leiker til barn under tre

år. (Foto: Colourbox)

DSB hadde ikkje tidlegare utført marknadskontroll og screeningtest

(test etter standard) av lighterar. Marknadskontrollen har

vist at det er behov for ei tettare oppfølging av forhandlarar når

det gjeld produkttryggleik og kva for rutinar som skal liggje

føre som ein del av internkontrollsystemet i verksemdene.

Resultata viser også at det framleis er behov for informasjonstiltak

overfor bransjen for å tydeleggjere ansvaret til dei som

produserer, importerer og distribuerer lighterar.

DSB har ein gong tidlegare utført marknadskontroll av

produkt på marknader og messer. Dette gir eit for dårleg

grunnlag for å sjå trendar, men Tolldirektoratet og Klima- og

forureiningsdirektoratet meiner at stadig fleire ulovlege produkt

blir omsette på slike utsalsstader. Myndigheitene har erfaring

med at ein del slike farlege, og dermed ulovlege, produkt blir

importerte ulovleg til Noreg.

47


Halvparten av leikene heldt ikkje

mål i tryggleikstesten

Av dei 25 leikene som DSB testa, var det 12 som ikkje fylte

krava til tryggleik. DSB vurderer politimelding og bøter

dersom leiketøybransjen ikkje skjerpar seg.

Leikene klarte ikkje tryggleikstesten på grunn av små delar

som kan losne og utgjere ein kvelingsfare for barn under tre år.

Totalt 20 av leikene hadde feil eller manglar etter tryggleikskrava

og/eller alders-, åtvarings- og tryggleiksmerking. DSB

har vedteke omsetningsforbod for 12 av de 20 leikene.

DSB har det siste året jobba målretta overfor den delen av

bransjen som importerer leiketøy for sal på messer, tivoli

og marknader (utanom fast utsalsstad). Aktørane er gjerne

masse.importørar av ei rekkje ulike produktgrupper. DSB fekk

gjennom testane stadfesta inntrykket av at mange aktørar manglar

tilstrekkelege rutinar og system for å unngå at potensielt

farlege produkt kjem ut på marknaden.

Glimt

For den etablerte delen av bransjen, som sel produkta gjennom

leiketøyforretningar eller som del av eit større varesortiment,

var det negative resultatet både overraskande og skuffande.

DSB hadde venta at den etablerte delen av bransjen hadde

betre kompetanse og rutinar. Importørar og forhandlarar har eit

klart definert ansvar for produkttryggleik. Dette bør vere godt

kjent for alle involverte. Desse leikene er trass i alt laga for

dei minste og mest sårbare forbrukarane i samfunnet. Dermed

ventar DSB at verksemdene er ekstra merksame på tryggleiken

for å unngå alvorlege skadar.

DSB har drive utstrekt informasjon og rettleiing overfor

bransjen om pliktene bransjen har ifølgje produktkontrollova,

leiketøyforskrifta og internkontrollforskrifta, mellom anna

gjennom importørseminar, rettleiingar og informasjon til bransjeorganisasjonar

og direkte til aktørane.

Ved brot på reglane kan DSB vedta omsetningsforbod og

krevje at produktet blir kalla tilbake frå marknaden. Dersom

det blir oppdaga nye brot, vil DSB vurdere politimelding.

Av 25 leiker som DSB testa, var det 12 som ikkje fylte krava til tryggleik. Her er fire av dei som var omfatta av omsetningsforbodet.

(Foto: Sverre Limtun, DSB)

48


Tilsyn med elektriske produkt

Formålet med marknadskontroll av elektriske produkt er å

ha sikre produkt for næringslivet og den vanlege forbrukaren.

DSB har i fleire år drive marknadskontroll i samarbeid

med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE).

Tema for tilsynet

Ved utveljinga av tilsynsobjekt for 2009 blei det teke omsyn til

dei marknadskontrolldataa som låg føre for 2008. Dette gjaldt

både talet på innrapporterte saker og erfaringar frå DLE-tilsyna

og annan informasjon som DSB hadde innhenta.

Importørtilsyn var ei av oppgåvene som delvis blei overførte

til DLE. I 2009 har tilsyn med importørar av elektriske produkt

derfor blitt utførte både av DSB og DLE. Formålet med tilsynet

er å undersøkje om systema verksemdene har for import og

omsetning av elektriske produkt, er tilstrekkelege for å oppfylle

forskrift om elektrisk utstyr.

Tema for tilsyna var

• kunnskap om aktuelt regelverk

• ansvar og oppgåver knytte til elektriske produkt

• innkjøpsrutinar for elektriske produkt inkludert

mottakskontroll

• avviksrapportering og -handtering ved avvik knytte til

elektriske produkt

• oppfølging av reklamasjonar

• meldeplikta overfor myndigheitene

er i stor grad dei same som i tidlegare år. I hovudsak dreier det

seg om manglande eller mangelfulle rutinar for innkjøp, mottakskontroll

og avvikshandtering. I eit europeisk marknadskontrollprosjekt

blei det funne feil og manglar ved til saman

331 produkt. Om lag 200 av desse avvika var manglar ved

merking, tryggleiksinformasjon eller bruksrettleiing.

Utviklingstrekk

DLE utfører for første gong sjølvstendige tilsyn med importørar

av elektriske produkt. Derfor har DSB hatt møte med

DLE i etterkant av tilsyna, der erfaringar er blitt utveksla og

vil bli tekne med i det vidare tilsynsarbeidet. DSB har og

delteke på tilsynsseminar saman med dei andre HMS-etatane.

Avvika som er registrerte i 2009, er i stor grad av same type

som avvika i tidlegare år. I hovudsak dreier det seg om manglande

eller mangelfulle rutinar for innkjøp, mottakskontroll

og avvikshandtering og manglande oversikt over ansvar og

myndigheit for produkttryggleik i verksemdene.

Erfaringar frå dei lokale elektrisitetstilsyna som deltek i

marknadskontrollarbeidet, viser at marknadskontrollen har

ein oppdragande effekt ved at mange aktørar veit at dei blir

kontrollerte. Dermed arbeider dei meir medvite med produkttryggleik.

Tilsynsobjekta gir positive tilbakemeldingar og gir

uttrykk for at dei ser på tilsyna som ei hjelp til å forbetre HMSarbeidet

i verksemda.

Planlegging og gjennomføring

Det viktigaste ved importørtilsyn er å undersøkje kva system

verksemdene har når det gjeld å handtere elektriske produkt.

For å verifisere systema kombinerte DSB tilsyna med kontroll

av enkelte produkt. I nokre tilfelle blei verksemdene på førehand

bedt om å leggje fram vareprøver og dokumentasjon som

skulle undersøkjast under tilsynet.I andre tilfelle blei det gjort

ein verifikasjon av produkt som var tilgjengelege på staden.

Produkta blei i hovudsak plukka ut på bakgrunn av ei risikovurdering

og erfaringar frå mellom anna tidlegare saker med

verksemda.

Lysprodukt har tidlegare utgjort ein stor del av dei kontrollerte

produktgruppene. Eitt DLE fekk derfor i oppgåve å følgje

opp lysprodukt spesielt, med vekt på tryggleiksinformasjon på

norsk og konstruksjonar som kan innebere risiko. Kontrollen

blei i hovudsak utført hos detaljistar.

Resultat frå tilsyn

Tilsyn med ti importørar viser at verksemdene jamt over har

mange avvik. Om lag 50 avvik blei funne ved tilsyna, noko

som tilsvarer eit gjennomsnitt på fem avvik per tilsyn. Avvika

Lysprodukt er ei sentral produktgruppe i marknadskontrollen

til DSB. (Foto: Anita Andersen, DSB)

49


Øvingar

Arbeidsoppgåvene til DSB er definerte i tildelingsbrevet frå Justis- og politidepartementet.

Eitt av måla i tildelingsbrevet er at samfunnet g jennom øvingar skal bli

betre til å handtere kriser. DSB planlegg og g jennomfører øvingar for lokale, regionale

og sentrale myndigheiter. Gjennom øvingane får myndigheitene viktig lærdom

om organisering og beredskapsplanar, og felles forbetringspunkt blir avdekte.

DSB gjennomfører øvingar for fylkesmannsembeta, fylkesberedskapsråda

og bedrifter med storulykkepotensial med

tilhøyrande kommunar. Øvingane for storulykkebedriftene blir

gjennomførte i samarbeid med Næringslivets sikkerhetsorganisasjon

(NSO).

Øvingane skal gjere aktørane betre rusta til å utføre opp.gåvene

sine i krisesituasjonar. Viktige øvingsmoment er avklaring

av roller og ansvar, samordning av ressursar på tvers av

verksemder, felles situasjonsbilete og krisekommunikasjon.

Øvingsforma varierer frå skrivebord-/diskusjonsøvingar til

fullskala speløvingar.

Tema for øvingar

DSB gjennomførte i 2009 øvingar med desse verksemdene/scenarioa:

VERKSEMD/MYNDIGHEIT

Fylkesberedskapsrådet i Telemark

Fylkesberedskapsrådet i Rogaland

Beredskapsrådet på Svalbard

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Finnmark

Bufetat region sør

Bufetat region nord

Bergen kommune

Patentstyret

Redningsselskapet

NSH

NIVA

Brønnøysund-registra

KRD

AID, FKD, OED, JD, MD

NSO Levanger

NSO Karmøy

NSO Alta

NSO Sandefjord

Baneservice

Universitetet i Oslo

SCENARIO

Pandemi

Pandemi

Jordskjelv

Skogbrann

Skogbrann

Ekstremvêr

Interne forhold

Dødsfall institusjon

Skitten bombe

Omdømmekrise

Ulykke på barnearrangement

Pandemi

Omdømmekrise

Stor ulykke

Val

Oljeutblåsing

Industriulykke

Industriulykke

Snøskred

Industriulykke

Brann

Personellsituasjon/omdømme

Barents Rescue

Swenorex

Øving TRIM

Skogbrann, redning til sjøs, radioaktiv forureining

Jordskjelv

Sambandsøving

51


Val av øvingsobjekt

Øvingane for fylkesmennene og fylkesberedskapsråda er

initierte gjennom tildelingsbrevet frå Justisdepartementet. DSB

følgjer ei rulleringsordning der kvart fylke øver kvart tredje år.

Scenarioa blir i stor grad valde i samsvar med dei preferansane

dei enkelte embeta har.

Øvingsobjekta for samarbeidsøvingane med NSO blir valde ut

ved at NSO identifiserer bedrifter som har behov for øvingar,

og ved at DSB ser kva for kommunar som har behov, mellom

anna gjennom kommuneundersøkinga.

Den årlege sivilnasjonale øvinga skal involvere fleire departement.

Scenarioet for denne øvinga blir lagt i ein rammeplan

som blir rullert kvart år.

Ved internasjonale øvingar har DSB fått rolla som ansvarleg

på norsk sivil side for CMX og Barents Rescue. DSB blir etter

oppmoding frå Justisdepartementet også involvert i andre

internasjonale øvingar.

Resten av øvingane kjem i stand ved at øvingsobjekta kontaktar

DSB og ber om hjelp. Ofte ser vi at departementa og dei

underliggjande etatane deira tek kontakt med DSB om øvingar

som ein del av oppfølginga etter tilsyn.

Planlegging og gjennomføring

I 2009 gjennomførte DSB til saman 20 øvingar – 6 øvingar

med departement og underliggjande etatar, 8 øvingar med

fylkesmannsembete og etatar og 5 øvingar for kommunar og

bedrifter. DSB har også hjelpt til med ei departementsøving

som er gjennomført i regi av andre myndigheiter.

DSB øver jamleg beredskapen på passasjerskip som

opererer frå norske hamner. (Foto: Odd Skarbomyr, DSB)

Fleire planlagde øvingar i 2009 blei avlyste som følgje av

pandemisituasjonen. Øvingsobjekta opplevde det som unødvendig

å øve eit scenario som dei likevel stod midt oppe i.

Fire øvingar for fylkesberedskapsråd blei avlyste i tillegg til

den sivilnasjonale øvinga. Øving CMX blei utsett som følgje

av avgjerder ved NATO-hovudkvarteret i Brussel. Øvinga blir

gjennomført i mars 2010.

Resultat frå øvingar

Krisekommunikasjon er eit forbetringspunkt ein stadig kjem

tilbake til når ein evaluerer øvingar. Det gjeld både intern og

ekstern kommunikasjon. Ein bør spesielt vere merksam på

at det er nødvendig å stille klare krav til kva, korleis og til

kven ein skal snakke etter ei hending med mange skadde og/

eller døde. Det er særleg viktig å prioritere den menneskelege

lidinga og rette merksemda mot dei pårørande. Eit anna viktig

område er informasjonsflyt internt, slik at alle deltakarane har

ei felles forståing av situasjonen.

Rolleforståing og grensene for kva ein sjølv og andre har

ansvar for, blir ofte avdekte som forbetringspunkt. Det viser

seg ofte at det kan vere vanskeleg å sjå kva ansvar ein har

ved ei hending. Dette gjeld mellom anna på det regionale

nivået, der det kan vere tvil om på kva tidspunkt og på kva

måte Fylkesmannen skal setje i verk samordning ved store

hendingar.

Utviklingstrekk

Eit tydeleg utviklingstrekk er at øvingsobjekta som har hatt

øvingar tidlegare, meistrar krisehandteringa betre og betre for

kvar øving dei gjennomfører. Også hos dei som øver for første

gong, merkar DSB ei betre evne til krisehandtering enn tidlegare.

Dette kjem kanskje av at temaet samfunnstryggleik har

fått meir merksemd i dei seinare åra. Departementa har og

blitt flinkare til å følgje opp dei underliggjande verksemdene

sine når det gjeld beredskapstemaet. Fleire av øvingsobjekta

har i løpet av dei seinaste åra opplevd ei rekkje reelle hendingar

med krisehandtering, noko som har gjort dei betre i stand

til å handtere kriser. For eksempel har handteringa av pandemien

betra krisehandteringsevna for mange.

DSB vurderer det slik at øvingar, som eitt av fleire verkemiddel,

medverkar til å auke kriseforståinga og krisehandteringsevna.

Øvingane gir øvingsobjekta høve til å teste planverket.

Vidare blir det avdekt forbetringspunkt som det er mogleg å

rette i ettertid. Tilbakemeldingane frå dei som øver, er at dei

opplever det som nyttig, og vi erfarer at mange tek kontakt

med ønske om nye øvingar.

52


Skogbrannøving for

Fylkesmannen i Oppland.

Fylkesmannen i Oppland var eitt av fleire embete som

DSB arrangerte øving for i 2009. Formålet med denne

øvinga var å øve det samla skogbrannarbeidet i embetet,

og øvingsmodellen var ei speløving. Scenarioet blei skreddarsydd,

slik at alle avdelingane hos Fylkesmannen fekk

innspel frå ein spelstab som var sett saman av personar

frå brannstellet, Sivilforsvaret, politiet, Fylkesmannen i

Hedmark og DSB.

Temaet for øvinga var skogbrann, og fleire i embetet var

nok litt skeptiske på førehand til om skogbrann ville komme

beredskapsplanane til Fylkesmannen ved. Det viste seg under

øvinga at fylkesmannsembetet fekk meir enn nok å gjere, og at

scenarioet var høgst aktuelt.

På grunn av ekstrem tørke var det stor fare for brann på heile

Austlandet. Før øvinga begynte, fekk embetet eit varselbrev

frå DSB om at det var ekstra stor skogbrannfare, og at embetet

måtte sjå på planverket sitt på førehand. Fylkesmannen tok

varselet alvorleg og hadde derfor kalla inn delar av fylkesberedskapsrådet

til å hjelpe til under øvinga.

Glimt

verna område, skogeigarar, hytteeigarar, skolar, kommunar

osv. Fylkesmannen hadde da kontakt med kommunar og andre

etatar for å få hjelp til det førebyggjande arbeidet og styrkje

arbeidet med å redde menneske, husdyr, eigedom og andre

materielle verdiar.

Til slutt hadde innsatsstyrkane så mykje å gjere at

Fylkesmannen blei bedt om å setje i verk samordning, noko

Fylkesmannen gjorde. Embetet blei også bedt om å koordinere

kommunikasjonen ut til befolkninga, og gjorde det med

stor profesjonalitet. Fylkesmannen mista aldri fokus. Liv

og helse blei prioritert under hele øvinga. Ein såg framover,

heldt oversikt og hadde det store biletet av hendinga. DSB

var svært imponert over krisehandteringskompetansen hos

Fylkesmannen.

Scenarioet for øvinga blei ei verkeleg hending da store

skogbrannar herja ukontrollert fleire stader i Buskerud og i

Hedmark på denne tida. Oppland blei også ramma av fleire

store skogbrannar forskjellige stader i fylket. Store ressursar

blei sette inn i sløkkingsarbeidet, men innsatsstyrkane fekk

ikkje kontroll over brannane.

Brannstellet i Oppland hadde store styrkar både i Hedmark

og Buskerud. Det oppstod eit dilemma om kvar innsatsen

skulle setjast inn, da Oppland sjølv også blei ramma av

skogbrannar. Skogbrannane i Oppland spreidde seg oppover

Gudbrandsdalen. Rundt Øyer sleit brannmannskapa i tre døgn

for å redde hytteområdet i Hafjell. Dette likte ikkje befolkninga

eller skogeigarane lenger oppe i dalen, så Fylkesmannen blei

brakt inn i situasjonen for å hjelpe til med å prioritere.

Fleire av skogbrannane i Oppland kom heilt ut av kontroll

(biletet). Mellom anna trua skogbrannen Raufoss Industrier.

Dersom denne brannen ikkje kom under snarleg kontroll, var

det frykt for at eksplosivlageret på ammunisjonsfabrikken

kunne gå i lufta, noko som ville få enorme konsekvensar.

Utfordringane for Fylkesmannen var å hjelpe brannstellet,

politiet og Forsvaret med å prioritere innsatsen. Sidan tre

fylke var ramma av brann, blei Fylkesmannen fort involvert i

prioriteringa av innsatsen. Fylkesmannen måtte også vere med

på å prioritere innsatsen i sitt eige fylke. Det gjaldt innsats for

Foto: Roy Arild Rugsveen

53


Tilsyn med tilfluktsrom

DSB ved Sivilforsvaret har ansvaret for tilsyn med tilfluktsrom. Ved tilsynet blir

det lagt vekt på at evna til å verne og funksjonaliteten ved tilfluktsromma blir oppretthaldne,

og at det blir orientert om at regelverket på området framleis g jeld.

For at DSB som fagmyndigheit skal ha ei rimeleg god oversikt

over standarden i tilfluktsromma, bør 200–300 tilfluktsrom

kontrollerast årleg. Formålet med å kontrollere tilstanden til

offentlege tilfluktsrom er å dokumentere behovet for oppfølging

og prioritering i tida framover og å vurdere behovet for

økonomiske midlar til å oppgradere desse romma.

Dei 20 sivilforsvarsdistrikta (SFD) vi har i landet, skal

gjennomføre eit tilsyn (tilstandskontroll) med 10–15 private

tilfluktsrom i sitt område. Kontrollen blir utført ved

hjelp av standardiserte kontrollskjema tilpassa aktuelle

tilfluktsromtypar.

Forbetringsområde

Ved varsel om tilsyn bør den ansvarlege eigaren få beskjed om

at tilfluktsrommet må vere klargjort og rydda, slik at utstyr og

installasjonar er lett tilgjengelege, og slik at driftsinstruksen

samsvarer med det aktuelle bruksområdet for tilfluktsrommet.

DSB har utarbeidd nye kontrollskjema for tilsynet som ein trur

vil lette arbeidet i distrikta og kommunikasjonen med eigarane.

Ved kontrollen skal det leggjast vekt på viktigheita av at driftspersonellet

får nødvendig opplæring i korleis dei skal ta vare

på drifta og vedlikehaldet av romma.

Hovudinntrykk

I 2009 blei det gjennomført tilsyn med i alt 290 tilfluktsrom

– 251 private og 39 offentlege. Tilsynet blei svært godt teke

imot av eigarane, og det er stor interesse for opplæring i drift

og vedlikehald av tilfluktsromma. Trass i noko manglande vedlikehaldsrutinar

ved enkelte rom er den generelle standarden

på tilfluktsromma stort sett bra. Ved eit par av sivilforsvarsdistrikta

er ikkje den planlagde tilstandskontrollen gjennomført.

Dette kjem av ressursmangel i form av mangel på kompetanse

og vakante stillingar.

Avvik som gjentek seg, er mangelfulle eller fråverande driftsinstruksar

som ofte kjem av at det ved endra bruk er gjort nye

installasjonar over tid. Men dette er avvik som ikkje inneber

store utbetringar eller kostnader for eigarane å rette opp. Det

er også avdekt eit generelt behov for opplæringstiltak for

driftspersonellet.

Foto: Tommy Kojen, Holtet Eiendomsutvikling

55


B

Retur

Direktoratet for

samfunnssikkerhet og beredskap

Postboks 2014

3103 Tønsberg

Rambergveien 9

3115 Tønsberg

Tlf.: 33 41 25 00

Faks: 33 31 06 60

postmottak@dsb.no

www.dsb.no

HR 2180

ISBN 978-82-7768-229-7 (nynorsk)

September 2010

More magazines by this user
Similar magazines