Modernisering av kirurgiske pasientforløp - Nordlandssykehuset

Direktøren
Styresak 45/12
Modernisering av kirurgiske pasientforløp
Saksbehandler:
Barthold Vonen
Saksnr.:
2012/1365
Dato:
11.06.2012
Dokumenter i saken:
Trykt vedlegg:
Ikke trykt vedlegg:
Statusrapport Modernisering kirurgiske pasientforløp, NLSH Bodø
1 Bakgrunn
Nordlandssykehuset har en relativt tradisjonell og konservativ kirurgisk/ortopedisk virksomhet.
Andelen dagkirurgi er lav sammenliknet med andre sykehus det er naturlig å sammenlikne oss med
og strykninger fra operasjonsprogrammet ligger også over landsgjennomsnittet. Andelen dagkirurgi
totalt i NLSH Bodø har lagt rundt 30 % de siste år, pr. 1.halvår 2011er den på 29,1% og i 2010 var
den 29,8 %. Disse tallene er basert på aktiviteten registrert på dagkirurgisk enhet. I tillegg
gjennomføres noen dagkirurgiske inngrep i operasjonssentralen. Strykningsprosenten varierer
mellom 10 og 15 % over de siste 3 år mens målsettingen på landsbasis er 5 %.
Oppdragsdokumenter fra både HOD og Helse Nord RHF har i de siste 6 år hatt klare krav og mål
om å vri virksomheten fra døgn til dag og internasjonale trender viser at 75 % av kirurgien kan
gjøres dagkirurgisk. Nordlandssykehuset har derfor et stort potensial for å øke den dagkirurgiske
virksomheten.
I forbindelse med pasientsikkerhets- og kvalitetsarbeidet i Nordlandssykehuset HF er det fra
direktørene bestilt et prosjekt for modernisering av pasientforløp til kirurgisk behandling i
Nordlandssykehuset. Både Kirurgisk-Ortopedisk klinikk og AKUM har også engasjert seg for å
iverksette endringsprosesser knyttet til kirurgiske pasientforløp.
Utviklingen internasjonalt innenfor moderne kirurgiske pasientforløp har gitt ulike modeller både
for å korte ned ventetid for utredning, korte ned pasientens opphold i sykehus, og gi en bedre og
raskere rehabilitering/mobilisering etter operasjon. ”Fast track” kirurgi innebærer bruk av nye
perioperative teknikker for å forberede pasienten best mulig på behandlingen og legge til rette for
raskest mulig restituering etter operasjonen. Et internasjonalt program, ERAS (Enhanced Recovery
After Surgery), er et eksempel på slik ”fast track” kirurgi. Norske forskere har vært med å utvikle
dette programmet. Metoden er delvis tatt i bruk ved NLSH
Videre er direkte booking (”Direct access” surgery) internasjonalt tatt i bruk for en rekke
dagkirurgiske prosedyrer. Dette innebærer en direkte booking av operasjon fra henvisende fastleger
etter utvikling av sjekklister for de ulike prosedyrene. Denne metoden har gitt betydelig kortere
ventetid og rask og effektiv behandling for pasienten. Direkte booking studier har vist en akseptabel
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 1

feilmargin for utredningene fra fastlegene. Nordlandssykehuset bør på lengre sikt vurdere
iverksetting av en pilot med utvalgte prosedyrer for direkte booking, men prosjektet vil bli for stort
og omfattende dersom vi skulle innarbeide dette nå.
2 Prosjekt Modernisering kirurgiske pasientforløp
I januar 2012 startet dette prosjektet opp med ass. klinikksjef Randi Marie Larsen, AKUM som
prosjektleder og med prosjektstøtte fra Ernst & Young.
Det som i første omgang er tenkt gjennomført gjennom prosjektet er etablering av det vi kaller ”
one step” utredning og “sammedags kirurgi”. Denne metoden tar utgangspunkt i å etablere
strømlinjeformede løp interhospitalt.
Pasienten henvises via fastlegen til sykehuset til kirurgisk vurdering eller til en diagnostikk (f.e.
coloskopi). Henvisningen trigger igangsettelse av ”one step”utredning. Alle diagnostiske prosedyrer
skal være bestilt og gjennomført når pasienten møter operatøren på poliklinikken.
Forut for undersøkelsen hos operatøren skal pasient/ pasient i samarbeid med fastlege, fylle ut
egenmelding (på fastsatt skjema, se vedlegg med eksempel), hvor det redegjøres for evt
medisinbruk, sykdom, livsstil etc. I forbindelse med forundersøkelsen utleveres også evt resept på
medikamenter som pasienten kan anvende etter operasjonen. Stiller operatøren indikasjon til
operasjon skal pasienten journalskrives respektive preoperativt notat for dagkirurgi skal lages og
operasjon bookes. Deretter skal pasienten møte anestesilegen. Dette blir en form for ”direkte
booking” av egne spesialister. På denne måten kan vi unngå fristbrudd ved at operasjonsdato kan
settes godt innenfor gitt frist.
Ved behov for tilleggsdiagnostikk (f.e. lungefunksjonstest, hjerteutredning) henvises pasienten til
medisinsk vurdering som foretas samme dagen. Ved klarsignal skal pasienten bookes inn til
operasjon. Tidsaspektet mellom onestep og Sammedagskirurgi kan være variabel. Etter allerede
etablerte prosedyrer som anvendes ved DKI kontaktes pasienten før operasjon for å sjekke om det
er nytilkommende sykdommer. Ved lang tid fra onestep til operasjon (>4 mnd) og/eller nye
sykdommer trengs en aktuell status fra fastlegen, evt ny anestesivurdering.
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 2

Dagkirurgi defineres via kombinasjonen av diagnosekode og prosedyrekode og tidsbruk gjennom
DRG-systemet og utgjøres hovedsaklig av elektiv behandling av pasienter administrert gjennom
DKI. Sammedagskirurgi definereres ved at pasienten kommer til sykehuset operasjonsdagen om
morgenen, uten innleggelse natta før, selv om inngrepet tilsier innleggelse etter operasjon.
Sammedagskirurgi gjelder altså innlagte pasienter. Disse møter da avdelingen etter at opphold på
oppvåkningen er ferdig.
Sammedagskirurgi krever at alle i den opererende enhet skal vite hva de skal gjøre og når de skal
gjøre det. Forundersøkelser og operasjonsforberedelser skal skje på en strukturert og smidig måte
og i et ”one-step” forløp. Helsepersonellet må befinne seg på riktig sted til riktig tid slik at
pasientlogistikken ikke stopper opp. God logistikk bidrar til mer fornøyde pasienter og kortere
ventetid.
Fordelene ved onestep-utredning og sammedags kirurgi er:
Ingen eller kortere sykehusinnleggelse
Kortere ventetid og minimal preoperativ ventetid
Effektiv og målrettet utredning før planlagt operasjon
Høyere kostnadseffektivitet
Optimal behandling og større pasienttilfredshet
Optimal forutsigbarhet i operasjonsprogrammet
Godt utdanningspotensial for yngre leger
Eksempler på pasientkategorier som kan gjennomføre sammedagskirurgi:
Det er streng tatt ingen begrensende faktorer for å kunne gjennomføre sammedagskirurgi. I enkelte
tilfeller er det nødvendig å legge pasienten inn dagen før operasjon til spesielle forberedelser som
ellers ikke ville kunne gjennomføres på hjemmestedet.
Et betydelig antall pasienter vil kunne behandles som sammedagskirurgiske pasienter innen de
fleste kirurgiske fag f.eks alle elektive ortopediske inngrep:
hofteproteseoperasjoner
kneproteseoperasjoner
alle artroskopiske inngrep
alle håndkirurgiske inngrep
alle fotkirurgiske inngrep inkl. artrodeser
Det er også en lang rekke inngrep innen de øvrige kirurgiske fag som har stor potential som
sammedagskirurgi som f.eks
de fleste elektive karkirurgiske inngrep
de fleste urologiske inngrep
de fleste gastrokirurgiske inngrep
alle plastikk- kirurgiske inngrep
mange gynekologiske inngrep
de fleste ØNH og øyeinngrep
Den medisinske og teknologiske utviklingen innen anestesifaget har satt anestesileger i stand til å gi
pasientene ulike anestetika som gjør at pasienten våkner raskt og kan skrives ut få timer etter
inngrep. Det benyttes både lokal anestesi med intravenøs sedasjon, regional nerveblokkade og
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 3

generell anestesi. En multimodal tilnærming i samarbeid med anestesi og kirurgi fører til en mindre
traumatisering og til en tidlig mobilisering.
Sammedags kirurgi er et av elementene i den langsiktige målsettingen som vi ønsker å realisere
med prosjektet om modernisering av kirurgiske pasientforløp som skal blir vesentlig mer
strømlinjeformet:
1. Best mulige retningslinjer for primærhelsetjenesten sine henvisninger for gitte
problemstillinger (vil ikke alltid være mulig å få til dette).
2. Standardiserte diagnostiske og operasjonsforberedende prosedyrer med ett poliklinikkbesøk
for å avklare alt når diagnosen er stilt evt at det kan gjøres samtidig som diagnose stilles. For
eksempel ved mistanke om operasjonstrengende pasient med gallesten, følges
diagnostisering (ultralyd lever/galleveier samt blodprøve) av journalskriving, anestesitilsyn,
utfylling av operasjonsmelding, booking av operasjonsdag, evt tilleggsundersøkelse (som av
og til må gjøres for eks ved pasient med et snev av KOLS), egenerklæring fra pasient og
detaljering av veien til operasjon som dagkirurgi eller sammedagskirurgi for de som ikke
kan opereres som dagkirurgisk pasient.
De samlede økonomiske konsekvenser av innføring av økt sammedagskirurgisk/ dagkirurgisk
aktivitet på sykehusene er avhengige av hvordan den enkelte klinikk utnytter de frigjorte
ressurser som kommer av økt virksomhet på dagkirurgiske enheter. Hvis det ikke foretas justering
av sengetallet på de avdelinger som leverer pasienter til dagkirurgiske enheter vil det være en risiko
for at det samlede utgiftsnivå økes. Det er et langsiktig mål å inkludere all elektiv kirurgisk
virksomhet i et one-step forløp. Dette anses for å være både mulig og realistisk og det vil gi økt
kostnadseffektivitet for helseforetaket. En vurderer det likevel som hensiktsmessig med en utvikling
gjennom flere trinn og at dette konkrete prosjektet begrenses til ”onestep” og sammedagskirurgi og
øke andelen dagkirurgi.
2.1 Mål for prosjektet
Det skal lages strømlinjede elektive pasientforløp for hver Sammedags prosedyre. Andelen
dagkirurgi skal øke til minimum 50 %. Strykninger skal være under 7 % og liggetid skal reduseres
med 20 % innen sommeren 2013.
2.2 Mandat for prosjektgruppen:
Prosjektgruppen skal:
1. Kartlegge prosedyrer som gjøres dagkirurgisk og som sammedagskirurgi i sykehus med
størst andel av slik virksomhet og som ikke gjøres i NLSH.
2. Foreslå nye områder for dagkirurgisk/sammedagkirurgisk aktivitet. Forslag skal legges fram
for beslutning i styringsgruppen, før det videre prosjektarbeid.
3. Beskrive alternative modeller for bruk av sengekapasitet f.eks bruk av 3-dagerspost 5-
dagerspost
4. Basert på erfaringer fra andre sykehus med ”one step” utredninger og sammedagskirurgi,
skissere behandlingsforløp og prosedyrer
5. Sikre forutsigbar og realistisk planlegging i elektronisk operasjonsprogram.
6. Skissere personellmessige og praktiske løsninger for den økte dagkirurgiske
virksomheten/sammedagskirurgien.
7. Skissere tilpassede kommunikasjonsverktøy.
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 4

2.3 Organisering av prosjektet
Prosjektet vil omfatte flere klinikker. KirOrt og AKUM må imidlertid sitte i førersetet.
Prosjektet må engasjere alle klinikksjefene som er involvert i diagnostikk og operasjonsvirksomhet
ettersom prosjektet vil influere på hverdagen til svært mange fagfolk og enheter/avdelinger. Av
denne grunn må vi bruke god tid på planleggingen. Med grundig og god planlegging vil en kunne
implementere prosjektet raskere. Pasientforløpet i fokus krever god forutsigbarhet av både
operatører og annet nøkkelpersonell!
Dette vil være et stort prosjekt med en komplisert prosess fordi mange er involvert og mange
kulturer må endres. Det er nødvendig å få inn ekstern prosjektleder eller prosess støtte. Det må
derfor tas høyde for at vi må ha et budsjett for prosjektet som omfatter kjøp av tjenester fra
engasjert prosjektleder/konsulent.
Det foreslås å organisere prosjektet med en styringsgruppe og en prosjektgruppe.
Faser i arbeidet.
Arbeidet startet i august 2011 og skal være ferdig innen 1.juli 2012, med sikte på implementering i
fra høsten 2012.
Fase 1: 20.09.2011 - 01.01.2012:
Behandle prosjektskisse i ledergruppen
Etablere styringsgruppe
Studiebesøk andre sykehus med ulike modeller
Etablere mandat og prosjektbeskrivelse
Oppnevne prosjektgruppe og evt prosjektsekretariat/prosjektleder
Fase 2: 01.01.12 - 31.01.2012:
”Kick off” seminar for prosjektgruppen, styringsgruppen og klinikksjefer (forslag på 10. eller
11. november)
Prosjektgruppen starter arbeid med kartlegging av virksomhet, evt flaskehalser og eventuelle
prosedyrer som ikke skal inngå i prosjektarbeidet.
Kartlegge logisktiske utfordringer
IKT utfordringer
Studiebesøk andre sykehus med ulike modeller
Fase 3: 01.02.12 – 15.04.12:
Utrede mulige løsninger
Prosessarbeid i klinikker/enheter
Evt høringer
Fase 4: 15.04.-01.07.12:
Sluttføre rapport med anbefalinger
Adm dir vedtar nye løsninger
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 5

Fase 5: 01.09.12:
Implementere nye pasientforløp
Styret orienteres
3 Direktørens vurdering
Direktøren er tilfreds med fremdriften og resultatet i prosjektet så langt. Den erkjennelse som
tilsynelatende er i ferd med å bre seg innen de opererende miljø i foretaket for så vidt gjelder behov
for og mulighet til å modernisere og strømlinjeforme mange pasientforløp er en avgjørende
suksessfaktor for omstillingen. Fremdriften i prosjektet tilsier at sluttrapport for planleggingsfasen
blir ferdig innen tidsfristen 1. juli. Når saken nå legges frem for styret før endelig rapport foreligger
er det fordi direktøren ikke ønsker unødig tidstap før implementering av nye pasientforløp og
rutiner iverksettes.
Direktøren vil understreke at de planlagte endringene til dels radikalt bryter både med det som i dag
er vanlig praksis og til dels også med hvem som gjør hva i daglige rutiner. For eksempel vil i
fremtiden overleger måtte skrive pasientjournaler der dette skal gjøres som en del av såkalte ettstegs
utredningsforløp og innføring av direktebooking av operasjoner. Journaler skrives i dag som
oftest av LIS leger eller helst turnuskandidater. En slik utvikling med endring i tradisjonell
oppgavefordeling blant legene forstås som en positiv og ønsket endring. Blant annet kan slik
oppmyking av roller og oppgaver føre med seg at det blir lettere og både se og ta medansvar for
hele pasientforløpet. En annen endring i praksis vil være en vesentlig innstramming av muligheten
til å endre planlagte operasjonsprogram. Dette forventes å bidra vesentlig til reduksjon av
strykprosent.
Gjennom dette prosjektet er direktøren informert om at mange ansatte har vært engasjert i diskusjon
om problemstillinger relevant for prosjektet. Selv om det har vært vanskelig å få leger til å møte opp
i tillyste prosjektgruppemøter på grunn av samtidighetskonflikter med drift er direktøren tilfreds
med at mange leger på eget initiativ har kommet med forslag til aktuelle pasientgrupper som kan
inkluderes i nye forløp.
Direktøren ser at de endringene som nå planlegges innført vil innebære mindre fleksibilitet i
organisasjonen gjennom strengere regelstyring av både utredning, operasjonsplanlegging og
oppsetting av arbeidsplaner. Dette vil nok enkelt ansatte i nøkkelposisjoner oppleve som en
innskrenkning av deres tradisjonelle handlefrihet innen utøvelse av eget fag. Etter en samlet
vurdering mener imidlertid direktøren at dette er nødvendige grep for å sikre en mest mulig effektiv
drift hvor man samtidig setter pasienten i sentrum for arbeidsprosessene. På denne bakgrunn finner
direktøren det riktig å invitere styret til å beslutte etablering av en sentral koordinatorfunksjon for
operasjonsplanlegging.
Direktøren erkjenner at implementering av nye rutiner og prosesser for å nå målet med denne
omstillingen vil være krevende og stiller seg bak vurderingen i den foreliggende prosjektrapport om
hva som vil være kritiske suksessfaktorer. En overordnet operasjonskoordinatorfunksjon må
opprettes, implementeringsfasen må sikres nødvendig prosesstøtte og nåværende prosjektleder må
følge opp implementeringen til nye leder- og styringsstrukturer er på plass og velfungerende. Det
vil være behov for en dedikert oppfølging av dette prosjektet i hvert fall til våren 2013, muligens
noe lengre avhengig av hvilke utfordringer som dominerer under implementeringen.
Det har vært en forventning at innføring av disse nye ordningene skal føre til behov for færre senger
og gi en bedre utnyttelse av ressursene. Imidlertid vil økonomiske gevinster ved ordningen stå i fare
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 6

for å gå tapt på grunn av økt andel dagkirurgi som generelt har lavere ISF enn behandling gitt til
inneliggende pasienter. Likeså kan det tenkes at nye ordninger kan føre til færre polikliniske
konsultasjoner noe som kan gi både redusert inntekt og tilsynelatende redusert aktivitet. I sum må
styret være forberedt på at det ikke vil være mulig å påvise store besparelser til tross for nye og mer
kostnadseffektive pasientforløp. Direktøren er likevel av den oppfatning at det er viktig at foretaket
satser på denne moderniseringen både for å møte kravene i oppdragsdokumentet til vridning fra
døgn til dag og ikke minst for å utvikle mer pasientsentrerte utrednings- og behandlingsforløp.
Innstilling til vedtak:
Styret inviteres herved til å fatte følgende
Vedtak:
1. Styret ber direktøren starte implementering av ny organisering av utredning og behandling
av operasjonspasienter 1. september 2012.
2. Styret ber direktøren innføre en overordnet koordinatorfunksjon for operasjonsplanlegging
når dette faller naturlig i implementering av moderniseringsprosjektet.
3. Styret anbefaler direktøren å forlenge både prosjektleders engasjement og ekstern
prosjektstøtte til nye ordninger er tilfredsstillende etablert.
4. Styret ber direktøren fortløpende orientere styret om fremdriften i prosjektet.
Avstemming:
Vedtak:
Styresak 45/12 Møtedato: 20. juni 2012 7