Lægemidler med virkning på Mave-tarmkanalen
Lægemidler med virkning på Mave-tarmkanalen
Lægemidler med virkning på Mave-tarmkanalen
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong><br />
<strong>Mave</strong>-<strong>tarmkanalen</strong><br />
Klinisk Farmakologi<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 1
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
• Symptomer<br />
Øvre dyspepsi<br />
• Hyppighed<br />
• Årsager<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 2
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Øvre dyspepsi<br />
• Symptomer<br />
– Halsbrand<br />
– Sure opstød<br />
– Epigastrielle smerter (evt. svære)<br />
• Hyppighed<br />
– 25% pr. år<br />
• 25% søger læge<br />
• 3-5% af alle konsultationer i almen praksis<br />
• Årsager<br />
– Refluks-esofagit<br />
– Ulcus<br />
– Cancer<br />
1% cancer<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 3
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Lokalisation<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 4
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Strategi<br />
– Gastroskopi hvis<br />
• Alder > 45<br />
eller<br />
• Alarmsymptomer<br />
– vægttab<br />
– synkebesvær<br />
– opkastninger<br />
– udfyldning i<br />
epigastriet<br />
– hæmatemese<br />
– Anæmi<br />
– HP-pusteprøve hvis<br />
• Alder < 45 og<br />
• fravær af<br />
alarmsymptomer<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 5
Øvre dyspepsi<br />
• Eksempler <strong>på</strong><br />
refluks-esofagit
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Øvre dyspepsi<br />
• Ulcus og H. pylori<br />
– Duodenalt<br />
• ca. 90% HP positive –<br />
5% NSAID<br />
– Ventrikel<br />
• 70% HP positive –<br />
25% NSAID<br />
• HP diagnostik<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 7
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Syrerelaterede sygdomme<br />
• Angiv kort <strong>virkning</strong>smekanismer og vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er for hver gruppe <strong>med</strong>ikamina<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 8
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Ulcus/dyspepsi midler<br />
• Antacida<br />
– Aluminiumhydroxid, magnesiumhydroxid m.m.<br />
– Neutraliserer mavesyre – håndkøbs<strong>med</strong>icin<br />
– Hurtig indsættende <strong>med</strong> kortvarig <strong>virkning</strong><br />
– Magnesium er laxativt, aluminium obstiperende<br />
– NB! Nyreinsufficiens<br />
• H 2 -blokker<br />
– Ranitidin, cimetidin<br />
– Histaminreceptor <strong>på</strong> parietal-celler<br />
– Bi<strong>virkning</strong>er sjældne<br />
• konfusion, hududslæt, lever<strong>på</strong><strong>virkning</strong><br />
• interaktioner (cimetidin)<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 9
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Ulcus/dyspepsi midler<br />
• PPI<br />
– Omeprazol (Losec), esomeprazol (Nexium) m.m.<br />
– ↓ H + K + -ATPase<br />
– Effektivt<br />
– Veltolereret – få bi<strong>virkning</strong>er<br />
– I praksis ingen forskel i potens<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 10
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Behandling:<br />
Refluks<br />
– PPI er bedst<br />
– Treat and test (Obs alder)<br />
• vedvarende symptomer/recidiv → gastroskopi<br />
– Non-farmakologisk<br />
• elevér hovedgærde<br />
• vægttab<br />
• rygeophør<br />
• ↓ kaffe og alkohol<br />
• pas <strong>på</strong> krydret og fed mad<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 11
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver Variceblødning<br />
Opgaver<br />
• HP positiv<br />
Ulcusbehandling<br />
– Eradikationskur = tripple behandling<br />
• Clarithromycin (Klacid) 500 mg * 2<br />
• Amoxicillin 1 g * 2<br />
• PPI-hæmmer (Losec) 20 mg * 2<br />
• Alle i 7 dage<br />
– ved kompliceret ulcus 4 ugers PPI<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 12
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
(IBD)<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 13
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
(IBD)<br />
• Colitis ulcerosa<br />
– Prævalens 16.000 i DK<br />
– Incidensrate 16/100.000<br />
– Kun colon<br />
– Kun slimhinde<br />
– Fra anus og proksimalt<br />
– Diaré, ofte blod + slim<br />
– Aldrig absces eller fistler<br />
• Mb. Crohn<br />
– Prævalens 9.000 i DK<br />
– Incidensrate 10/100.000<br />
– Kan involvere hele GI-kanalen<br />
– Hele tarmvæggen<br />
– Regionær<br />
– Diaré, ofte slim, sjældent blod<br />
– Fistler og abscesser<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 14
Collitis ulcerosa<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 15
Collitis ulcerosa 2<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 16
Morbus crohn<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 17
Morbus crohn<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 18
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Behandlingsstrategi<br />
• Anfaldsbehandling / profylakse<br />
– Behandlingsstrategi afhænger af<br />
• Diagnose<br />
• Klinik<br />
• Anatomisk udbredning<br />
– skopi, billeddiagnostik (røntgen, MR, CT),<br />
kapselendoskopi<br />
– ved lokal sygdom (fx proctitis) bruges primært<br />
lokalbehandling<br />
– Kurativ behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 19
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Hvad har vi i skabet<br />
• Lokalbehandling (klysma, skum, sup.)<br />
– 5-ASA (Mesalazin, sulfasalazin) (kun CU)<br />
– Prednisolon<br />
• Tabletbehandling<br />
– 5-ASA (Mesalazin, sulfasalazin) (kun CU)<br />
– Prednisolon (budesonid)<br />
– Azathioprin<br />
• I.v. / s.c.<br />
– Prednisolon<br />
– Infliximab, adalimumab<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 20
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat<br />
hæmoragisk proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i Crohns<br />
sygdom eller colitis<br />
ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 21
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Let/moderat hæmoragisk proctitis<br />
• Lokalbehandling <strong>med</strong> 5-ASA og/eller<br />
prednisolon<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 22
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat hæmoragisk<br />
proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i Crohns<br />
sygdom eller colitis<br />
ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 23
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Let/moderat pancolitis<br />
• Tabletbehandling <strong>med</strong> 5-ASA eller<br />
prednisolon<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 24
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat hæmoragisk<br />
proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i Crohns<br />
sygdom eller colitis<br />
ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 25
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Let/moderat Crohns sygdom<br />
i tyndtarm<br />
• Tabletbehandling <strong>med</strong> prednisolon /<br />
budesonid<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 26
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat hæmoragisk<br />
proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i<br />
Crohns sygdom eller<br />
colitis ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 27
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Svær opblussen i Crohns sygdom<br />
eller colitis ulcerosa<br />
• I.v. behandling <strong>med</strong> prednisolon eller<br />
infliximab<br />
• Samme behandling for CU og Crohns<br />
sygdom<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 28
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat hæmoragisk<br />
proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i Crohns<br />
sygdom eller colitis<br />
ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 29
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Bi<strong>virkning</strong>er til<br />
Prednisolon behandling<br />
• Psykiske bi<strong>virkning</strong>er<br />
• Blodsukre / diabetes<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 30
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
• Hvordan vil I behandle<br />
følgende tilstande <br />
– Let/moderat hæmoragisk<br />
proctitis<br />
– Let/moderat pancolitis<br />
– Let/moderat Crohns<br />
sygdom i tyndtarm<br />
– Svær opblussen i Crohns<br />
sygdom eller colitis<br />
ulcerosa<br />
• Angiv de vigtigste<br />
bi<strong>virkning</strong>er til<br />
– Prednisolon behandling<br />
– 5-ASA behandling<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 31
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Bi<strong>virkning</strong>er til 5-ASA behandling<br />
• Gastrointestinale<br />
• Hovedpine<br />
• Allergi<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 32
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Behandling - recidivprofylakse<br />
• CU<br />
– 5-ASA<br />
– Recidiv risiko 25% →<br />
10%<br />
– Azathioprin (3 mdr.)<br />
• Crohns sygdom<br />
– Azathioprin<br />
– Rygeophør<br />
– Anti TNF (Infliximab,<br />
Adalimumab)<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 33
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Lidt om farmakologien ved 5-ASA<br />
– Mesalazin er primære aktive komponent<br />
– Virker lokalt, metaboliseres i epitel<br />
– Designet forskelligt → frigøres forskellige steder i<br />
tarmen<br />
• Asacol frigives ved pH>7 (terminale ileum)<br />
• Dipentum og salazopyrin<br />
– Azo-binding spaltes af bakterier i colon<br />
• Mesasal pH>6 (midt tyndtarm)<br />
• Pentasa (duodenum og distalt)<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 34
Øvre dyspepsi/ulcus Opgaver<br />
IBD Opgaver<br />
Variceblødning Opgaver<br />
Inflammatoriske tarmsygdomme<br />
Suppositorie<br />
Klysma/foam<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 35
Øvre dyspepsi/ulcus<br />
Opgaver<br />
IBD<br />
Opgaver<br />
Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Varice blødning<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 36
Øvre dyspepsi/ulcus<br />
Opgaver<br />
IBD<br />
Opgaver<br />
Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Blødning fra esophagus varicer<br />
• Prioriter behandlingen af akut blødning fra<br />
åreknuder i spiserøret<br />
– Farmakologisk (angiv præparat)<br />
– Sengstaken sonde<br />
– Frisk frossen plasma<br />
– Trombocytter<br />
– Blodtransfusion<br />
– IV adgang (hvilket venflon og hvor)<br />
– Gastroskopi (banding/skleroterapi)<br />
– Plasmaexpander (NaCl, HAES m.m.)<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 37
Øvre dyspepsi/ulcus<br />
Opgaver<br />
IBD<br />
Opgaver<br />
Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Varice blødning<br />
• Akut blødning<br />
– Glypressin (terlipressin)<br />
• Splanknisk art. vasokonstriktion, nedsat portaflow, <strong>med</strong><br />
død som endpoint er NNT=5!<br />
– Akut banding<br />
• Blødningsstop hos 90%<br />
• Farmakoterapi er overlegen mht. bi<strong>virkning</strong>er<br />
– Sengstakensonde<br />
– TIPS<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 38
Øvre dyspepsi/ulcus<br />
Opgaver<br />
IBD<br />
Opgaver<br />
Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Sengstaken-sonde<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 39
Øvre dyspepsi/ulcus<br />
Opgaver<br />
IBD<br />
Opgaver<br />
Variceblødning<br />
Opgaver<br />
Forebyggelse af re-blødning<br />
– Ubehandlet er risiko 50-70%<br />
– Beta-blokade evt. i kombination <strong>med</strong><br />
langtidsvirkende nitrat<br />
– Endoskopisk terapi<br />
• Banding (elastik)<br />
– TIPS<br />
• Effektivt, livslang kontrol (aflukning), fare for<br />
encefalopati<br />
– Levertransplantation<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 40
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 41
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 42
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 43
Kvalmemidler - antiemetika<br />
• På<strong>virkning</strong> af centrale og perifere receptorer<br />
– GI slimhinde, kemoreceptor triggerzone, nuc. tractus solitarius og<br />
brækcenteret<br />
• Metoclopramid / domperidon<br />
– Øget tarmmotilitet (prokinetika), receptorer i KTZ<br />
– billigt og veltolereret, dog akut dystoni, sløvhed<br />
• Odansetron (zofran)<br />
– 5-HT 3 receptor antagonist, vagale afferente baner<br />
– cytostatisk behandling evt. <strong>med</strong> metoclopramid, steroid eller<br />
antipsykotika<br />
• H 1 -blokker (penergan, prometazin)<br />
– vestibulært udløst(transportsyge), sløvende<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 44
Laksantia og obstipantia<br />
• Laksantia<br />
– Nordfra<br />
• tarmindholdets konsistens og volumen (osmotisk)<br />
– laktulose, magnesia<br />
• tarmmotorik, salt og vandtransport<br />
– dulcolax, laxoberal<br />
– Sydfra<br />
• blødgøring <strong>med</strong> overfladeaktive stoffer eller olie<br />
• defækationsrefleks (slimhindeirritation)<br />
• Obstipantia<br />
– nedsætter tarmmotilitet<br />
– symptomatisk behandling<br />
• kan skjule alvorlige symptomer<br />
– eufomani risiko – forsigtighed ved kronisk diaré<br />
<strong>Lægemidler</strong> <strong>med</strong> <strong>virkning</strong> <strong>på</strong> mave-<strong>tarmkanalen</strong> 45
Change language