Regional plan for behandling og rehabilitering av ...

Regional plan for behandling 

og rehabilitering av hjerneslag 

i Helse Vest 

Rapport fra prosjektgruppe 

Utkast januar 2012

Innhold: 

1 Innledning .................................................................................................................................................... 4 

1.1 Bakgrunn og mandat ............................................................................................................................ 4 

1.2 Grunnlagsdokumenter .......................................................................................................................... 5 

1.3 Ulike typer kunnskap ............................................................................................................................ 7 

1.4 Organisering av arbeidet ..................................................................................................................... 8 

2 En sammenhengende behandlingskjede .................................................................................................... 8 

2.1 Om hjerneslag ...................................................................................................................................... 8 

2.2 Slagbehandlingskjeden ......................................................................................................................... 9 

3 Forebygging ............................................................................................................................................... 11 

3.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer ................................................................................................ 11 

3.2 Flaskehalser og brudd i behandlingskjeden ....................................................................................... 12 

3.3 Forslag til forbedringstiltak i Helse Vest ........................................................................................... 12 

4 Tidlig diagnose og rask intervensjon ....................................................................................................... 13 




5 Akutt behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet ............................................................................. 18 




6 Videre rehabilitering, oppfølging og samhandling ................................................................................. 22 

6.1 Rehabilitering – et ansvar for både kommune og helseforetak .......................................................... 23 

6.2 Tidlig støttet utskriving ...................................................................................................................... 24 

Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer .......................................................................................................... 24 

Flaskehalser og brudd i behandlingskjeden ................................................................................................. 26 

Forslag til forbedringstiltak i Helse Vest ..................................................................................................... 26 

6.3 Samhandling mellom kommune og helseforetak ................................................................................ 26 




6.4 Videre tverrfaglig spesialisert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ............................................. 28 




6.5 Opplæring for pasienter og pårørende – i kommune og helseforetak ................................................ 30 




6.6 Poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten ................................................................................ 30 



Utkast DESEMBER 2011 

2 

F:\3.Kommunikasjon\For komm.-avdelingen\helse-vest.no\1. Aktuelt\5. Høyringar\Utkast JANUAR 2012 Regional plan hjerneslag 

150112.doc


6.7 Rehabilitering i senfase ...................................................................................................................... 31 




6.8 Private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale ................................................................................. 32 




7 Forskning ................................................................................................................................................... 32 

8 Mål på forbedring ...................................................................................................................................... 33 

9 Oppsummering og prioritering av tiltak ................................................................................................. 34 

10 Økonomiske konsekvenser ........................................................................................................................ 37 

Vedlegg 1 Erfaringsbasert kunnskap ......................................................................................................... 38 

Forebygging ................................................................................................................................................. 38 

Tidlig diagnose og rask intervensjon ........................................................................................................... 38 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet .................................................................................. 38 

Videre rehabilitering, oppfølging og samhandling ...................................................................................... 38 

Vedlegg 2 Forskningsprosjekter ................................................................................................................ 40 

Vedlegg 3 Behandlingskjeden ved akutt hjerneslag .................................................................................. 41 

Vedlegg 4 Behandlingskjeden for rehabilitering av slagpasienter ............................................................ 43 

Vedlegg 5 Hjerneslagrapport 2010 ........................................................................................................... 45 


3 


150112.doc

1 Innledning 

1.1 Bakgrunn og mandat 

I 2009 startet arbeidet med en regional plan for diagnostikk og behandling av hjernelag i 

Helseregion Vest, og rapport fra arbeidet ble levert i oktober 2010. Med bakgrunn i føringer i 

oppdragsdokumentet for 2010 revideres og utvides dette arbeidet til å omfatte hele 

slagbehandlingsforløpet til pasienten og identifisere viktige flaskehalser og foreslå tiltak som 

kan skape en sammenhengende slagbehandlingskjede. Denne revideringen og utvidelsen 

inkluderer forhold som ble pekt på i rapporten fra oktober 2010, slik at dette foreliggende 

dokumentet utgjør en samlet regional plan for slagbehandlingskjeden i Helse Vest. Rapporten 

fra oktober 2010 (hjerneslagrapport 2010) følger som vedlegg (vedlegg 5). 

Det ble satt ned en prosjektgruppe med representanter for helseforetakene, brukerutvalg, de 

ansattes organisasjoner og utvalgte kommuner. Gruppens mandat har vært å: 

1. ”Utvide det regionale planarbeidet for diagnostikk og behandling av hjerneslag og 

fremme forslag til korleis tilbodet kan forbetrast i regionen når det gjeld behandling 

og rehabilitering i et 5-års perspektiv: 

◦ forslaga må legge særleg vekt på å sikre gode pasientforløp 

◦ det må vidare leggast særleg vekt på å identifisere viktige flaskehalsar, 

f.eks rehabiliteringskapasitet, tilgang på spesialistar og eventuelt anna 

helsepersonell, kapasitet og kompetanse i kommunehelsetenesta og status 

for samhandling 

◦ forslaga skal fremjast med bakgrunn i nasjonale faglege retningsliner, 

kunnskap om kva som er gode pasientforløp på dette området, erfaringar 

frå ulike samhandlingsprosjekt ma. rapportar frå forløpsgruppene som vart 

etablert i samband med samhandlingsreformen og behovet for behandling 

og rehabilitering i et 5-års perspektiv 

◦ forslaga må ta høgde for korleis individuell plan kan nyttast på ein 

hensiktsmessig måte, for å få til gode pasientforløp og god samhandling 

◦ forslaga må vektleggje samhandling og omfatte kommunehelsetenesta og 

ulike nivå av sjukehusbehandling der dette er relevant. 

2. Gjere greie for særlege økonomiske konsekvensar av tiltak som blir fremja. 

Arbeidsgruppa må vurdere om det er behov for å innhente eigen informasjon om 

kapasitet og kompetanse i kommunane og om dette er mogleg. 

Prosjektet må baserast på Nasjonale faglige retningslinjer ”Behandling og rehabilitering 

ved hjerneslag” utgjeve av Helsedirektoratet i 2010. 

Arbeidsgruppa må leggje til grunn kunnskap og informasjon som ligg føre i samband 

med kvalitetssatsinga i Helse Vest sitt pasientforløpsarbeid.” 


4 


150112.doc

1.2 Grunnlagsdokumenter 

Nasjonale og regionale dokumenter 

Følgende sentrale dokumenter er lagt til grunn for prosjektgruppens arbeid: 

Oppdragsdokument 2010 

Nasjonale faglige retningslinjer ”Behandling og rehabilitering ved hjerneslag”, IS 1802, 

Helsedirektoratet 2010 (heretter omtalt som den nasjonale retningslinjen) 

Rapport fra Helse- og omsorgsdepartementets forløpsgruppe for slagrammede, august 

2009, etablert i forbindelse med samhandlingsreformen (heretter omtalt som HODs 

forløpsrapport). 

Rapport fra arbeidsgruppe oktober 2010 om hjerneslagbehandling i Helseregion Vest 

(heretter omtalt som hjerneslagrapport 2010). Rapporten er vedlegg 5 til denne planen. 

Dokumenter i samhandlingsreformen 

o Nasjonal plan for helse- og omsorgstjenester 

o Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 

o Lov om folkehelsearbeid 

 

Regional plan for habilitering og rehabilitering, sak i styret i Helse Vest, 124/2006, med 

vedlegg 

Tilsynsrapporter: Helsetilsynet i Sogn og Fjordane Og Hordaland gjennomfører i 2011 

tilsyn med behandling av eldre med hjerneslag i Helse Førde HF (Nordfjord sjukehus, 

Førde sentralsjukehus), Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF (Voss 

sjukehus). Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte i september 2010 tilsyn med Helse 

Fonna HF om behandling av hjerneslag. 

Sammendrag av hjerneslagrapport 2010 

Rapporten fra det regionale arbeidet om diagnostikk og behandling av hjerneslag (2009-2010) 

la vekt på akuttfasen og behandling/tidlig rehabilitering ved hjerneslag. Rapporten er en 

kartlegging av hva som blir gjort ved sykehusene i Helse Vest i denne fasen av behandlingsforløpet, 

med vekt på oppbygging og ressurser. Kartleggingen viser at de store sykehusene er 

relativt like i sitt behandlingstilbud, mens det ved de små sykehusene er større forskjeller og 

større forbedringspotensial. Rollen til de små sykehusene i hjerneslagbehandlingen bør 

videreutvikles, og telemedisin/teleslag er et viktig virkemiddel for å bedre kvaliteten. 

Fra sammendraget i rapporten: 

På grunn av ei befolkning som blir stadig eldre, kjem talet på slagtilfelle i Noreg til å 

auke mykje dei neste åra. Rask behandling og rehabilitering er avgjerande for ein god 

prognose. 

Det er i denne rapporten gitt ei oversikt over pasientgruppa og dagens tenestetilbod for 

pasientar med hjerneslag i Helse Vest. Rapporten gjer greie for organisering av 

slagbehandlingskjeda og utgreiing/behandling av akutt hjerneslag ved sjukehusa i 

Helse Vest. Framstillinga av dette er vist for det enkelte sjukehuset som tek imot 

pasientar med mistanke om hjerneslag. Formålet med framstillinga har vore å 

avdekkje likskapar og forskjellar i tilbodet, som grunnlag for ei vurdering av forslag til 

tiltak og forbetringar. 


5 


150112.doc

Statusutgreiinga viser brei semje om prinsippa for utgreiing og behandling. Sjukehusa 

har likevel på visse punkt ulikt høve til å gi eit optimalt tilbod. Særleg skeivt er det 

mellom dei større og dei mindre sjukehusa. Det er gjort greie for forslag til 

tiltak/løysingar for at det enkelte sjukehuset kan gi utgreiing/behandling i tråd med 

prinsippa for dette. 

Vidare utvikling av samarbeid mellom sjukehusa med mellom anna teleslag og 

teleradiologi blir vurdert som viktig for å sikre god behandling heile døgnet også ved 

dei mindre sjukehusa. 

Rapporten ble sendt på høring til helseforetakene og til Haraldsplass Diakonale Sykehus i 

desember 2010, og i vedlegg 5 er høringsuttalelsene innarbeidet. 

Andre relaterte arbeider og prosjekter i Helse Vest 

Det pågår arbeid og prosjekter i regionen som berører temaet for denne rapporten, og 

prosjektgruppen har søkt å trekke inn kunnskap og erfaringer fra disse arbeidene der dette er 

relevant. Gruppen har særlig trukket inn følgende: 

Kvalitetssatsingen – pasientforløpsprosjektet 

Innenfor kvalitetssatsingen i Helse Vest er det i gang et felles regionalt prosjekt om arbeid 

med pasientforløp. Det er utarbeidet et rammeverk for utvikling og innføring av standardiserte 

pasientforløp og etablert et regionalt nettverk for forløpsarbeid. Kunnskap fra dette arbeidet 

legges til grunn for denne rapporten. 

Kvalitetssatsingen – såkornprosjekter 

Som et ledd i kvalitetssatsingen i Helse Vest har det hvert år siden 2007 blitt tildelt 

såkornmidler til lokale kvalitetsutviklingsprosjekt i helseforetakene. I perioden 2007-2011 har 

10 ulike prosjekt som omhandler hjerneslagbehandling fått tildelt til sammen 1,4 mill. kr. 

Kunnskap fra disse prosjektene er relevant for ulike deler av pasientforløpet. Se oversikt over 

prosjektene i vedlegg 1. 

Samhandlingsprosjekter 

Helse Vest har i 2010 og i 2011 tildelt samhandlingsmidler som et ledd i å understøtte 

samhandlingsreformen. Midler er tildelt prosjekter i helseforetakene og i private ideelle 

institusjoner, fortrinnsvis i samarbeid med kommuner i opptaksområdet. Mange av 

prosjektene dreier seg om utvikling av sammenhengende behandlingskjeder på tvers av 

nivåene. Kunnskap fra disse prosjektene trekkes inn i den grad det er relevant. Se oversikt 

over prosjektene i vedlegg 1. 

Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen 

Behandling av hjerneslag er valgt ut som ett av seks innsatsområder i den nasjonale 

pasientsikkerhetskampanjen. Behandling av hjerneslag i slagenheter er påvist å redusere 

dødelighet og invaliditet. En ekspertgruppe foreslår derfor tiltak som kan bidra til at alle 

pasienter med hjerneslag behandles i slagenheter. Den foreløpige tiltakspakken er omtalt i 

kapittel 5.1. 

Strategiske forskningsmidler 

Omtrent 25 % av forskningsmidlene i Helse Vest settes av til strategiske forskningsmidler. De 

strategiske midlene brukes bl.a. til å ivareta temaer som er politisk prioriterte eller av andre 

grunner er satsingsområder. Forskningsprogram hjerneslag er en slik strategisk satsing, og 



150112.doc 

6

innenfor programmet pågår det en rekke medisinske forskningsprosjekter. Se kapittel 7 og 

vedlegg 2. 

1.3 Ulike typer kunnskap 

Det er et mål at helsetjenestene er basert på beste tilgjengelige kunnskap. Kunnskapsgrunnlaget 

kan deles inn i tre ulike typer: forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert 

kunnskap og brukerkunnskap. 

Forskningsbasert kunnskap finnes via bl.a. kunnskapsoppsummering, nasjonale og 

internasjonale databaser. Nasjonale retningslinjer legger i hovedsak forskningsbasert 

kunnskap til grunn for anbefalinger. Kapitlene 3.1, 4.1, 5.1 og deler av kapittel 6 i denne 

rapporten bygger hovedsakelig på forskningsbasert kunnskap. 

Erfaringsbasert kunnskap, eller praksisbasert kunnskap, defineres ofte som å lære av erfaring i 

praksis. Kilder til systematisert erfaringskunnskap kan være kvalitetsregistre, 

forbedringsprosjekter eller annet prosjektarbeid. I vedlegg 1 gis en oversikt over ulike 

prosjekter i Helse Vest som kan være relevant i forbedring av slagbehandlingskjeden. 

Erfaringsbasert kunnskap fra disse prosjektene er innarbeidet i denne planen. 

Brukerkunnskap defineres som pasientenes (brukernes) erfaring, kunnskap, verdier og 

preferanser. En viktig kilde til brukerkunnskap er pasienterfaringsundersøkelser. Slike 

undersøkelser er som oftest kvantitative, men kan også være kvalitative. Vi kjenner ikke til 

undersøkelser som er direkte relevante for hjerneslagbehandlingen. 

Nettsiden kunnskapsbasertpraksis.no oppsummerer de ulike typer kunnskap: 

Kunnskapsbasert praksis innebærer å bygge avgjørelser på alle tre typer kunnskap. I vår 

sammenheng vil dette kunne overføres til ”kunnskapsbasert tjenesteutvikling”. Forslagene i 

denne rapporten er så langt mulig basert på beste kunnskap. 


7 


150112.doc

1.4 Organisering av arbeidet 

Prosjektgruppen hadde følgende deltakere: 

Namn Tittel Helseforetak/organi 

sasjon 

Stig Erik Hegrestad Avd. overlege nevrologisk avd. Helse Førde 

Eli-Nora Lundekvam Sjukepleiar, rehabiliteringsavdelinga Helse Førde 

Eli Olsen Fysioterapeut, Klinikk for rehabilitering – Helse Bergen 

ambulant team 

Håkon Hofstad Overlege, nevrolog, Avdeling for fysikalsk Helse Bergen 

medisin og rehabilitering/HUS 

Lars Thomassen Overlege/nevrolog/professor, Nevrologisk avd. Helse Bergen 

/ Titto Idicula Overlege Nevrologisk avdeling 

Piotr Burzynski Overlege, Nevrologisk avdeling Helse Fonna 

Berthe Rossebø Seksjonsoverlege ved rehabiliteringsseksjonen Helse Fonna 

Elisabeth Farbu Avd. overlege, Nevrologisk avdeling Helse Stavanger 

Davor Baros Avd. overlege, Fys. med. avd. Lassa rehab. Helse Stavanger 

Kim Sperstad Samhandlingskoordinator Haraldsplass 

Diakonale Sykehus 

Knut O. Aarethun Brukerrepresentant Regionalt 

brukerutvalg 

Lise Karin Strømme Konserntillitsvalgt Helse Vest / Unio 

Helga Kaale Kommunal representant Bergen Kommune 

Finn Markussen Kommunal representant Bergen Kommune 

Hans K. Stenby Plansjef, Prosjektleder for arbeidsgruppa Helse Vest RHF 

Hilde Rudlang Seniorrådgiver Helse Vest RHF 

Ingeborg Aas Ersdal Rådgiver Helse Vest RHF 

Det er avholdt fire møter i prosjektgruppen: 14. april, 17. juni, 7. september og 27. oktober 

2011. Prosjektgruppemedlemmene har i tillegg gitt innspill mellom møtene. 

2 En sammenhengende behandlingskjede 

2.1 Om hjerneslag 1 

Hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsaken i Norge og en dominerende årsak til alvorlig 

funksjonshemning. Verdens helseorganisasjon definerer hjerneslag som plutselig innsettende 

symptomer som tyder på avgrensede bortfall av hjernefunksjoner, som varer lenger enn 24 

timer, og hvor sirkulasjonssvikt eller blødning er den mest sannsynlige årsaken. 

Akutt hjerneslag er en samlediagnose for “en akutt funksjonsforstyrrelse i hjernen pga 

sykdom/skade i hjernens blodårer”, dvs. både hjerneinfarkt og hjerneblødning. Et 

hjerneinfarkt skyldes en blodpropp i hjernens blodårer og denne proppen er målet for 

trombolytisk behandling. Intravenøs trombolyse er en behandling som løser opp en blodpropp 

ved hjelp av medisiner. 

1 Kilder: Helsenorge.no og Folkehelseinstituttet.no 


8 


150112.doc

Transitorisk iskemisk anfall (TIA) er en forbigående blodmangel (iskemi) i hjernen, hvor alle 

symptomer forsvinner i løpet av 24 timer. For å stille denne diagnsoen med sikkerhet kreves 

det i dag også at en MR-undersøkelse av hjernen skal være uten tegn til iskemisk skade. 

Risikoen for å få hjerneslag innen kort tid er høy etter et TIA, og krever derfor samme 

beredskap og diagnostikk som alvorligere hjerneslag. 

Hvert år får nesten 15 000 personer hjerneslag i Norge. Om lag 25 prosent av disse har hatt 

hjerneslag tidligere (= residivslag). Årlig registreres det ca 2 500 nye tilfeller av TIA. 

Hyppigheten av hjerneslag har vært nokså stabil de siste 30 årene, mens dødeligheten har vist 

en klar nedgang. Det er pekt på flere årsaker til dette: blodtrykket har gått ned i befolkningen, 

livsstilen er endret, flere får legemidler mot hjerte-karsykdommer og behandlingen av 

slagpasienter har blitt bedre. Også i andre vesteuropeiske land har dødeligheten gått ned. Når 

flere overlever akuttfasen, betyr det at flere personer lever med følgesymptomer etter 

hjerneslag. En antar at det kan dreie seg om 55 000 personer i Norge. 

Gjennomsnittsalder for første gangs hjerneslag er 75 år for menn og 78 år for kvinner. 75 

prosent av de som får hjerneslag er over 70 år. En økt andel eldre i befolkningen vil medføre 

over 50 prosent økning i antall slagtilfeller frem mot 2030 dersom insidensen forblir uendret. 

Antallet som lever med følgesymptomer etter hjerneslag vil dermed kunne øke til vel 80 000 

personer i 2030. 

Pga pasientgruppens høye gjennomsnittsalder er komorbiditet ofte en utfordring i 

hjerneslagbehandlingen og -rehabiliteringen. Selv om flertallet som får hjerneslag er eldre, er 

det også et relativt stort antall yngre personer som får hjerneslag (årlig er det f.eks. om lag 80- 

85 pasienter under 60 år på Haukeland). Disse pasientene har ofte andre problemstillinger enn 

eldre pasienter. 

Hjerneslag er den hyppigste årsaken til funksjonshemning, og fører ofte til lammelser eller 

redusert styring på en arm eller et ben. Andre følger av slag kan være språk- og 

synsforstyrrelser, endret følelsesmessig reaksjon, nedsatt tempo, oppmerksomhet, 

konsentrasjonsevne, utholdenhet og evne til organisering og orientering. 

Rask identifisering og behandling av akutt hjerneslag kan redde liv og hindre eller redusere 

hjerneskade. For mange hjerneslagpasienter vil konsekvensene av slaget bli mindre ved tidlig 

oppstart av behandling og rehabilitering. Dette er avgjørende for livskvalitet og funksjonsnivå 

for den enkelte, og er positivt samfunnsøkonomisk. Kostnadsestimater tyder på at hjerneslag 

fører til en samlet årlig kostnad på 7-8 milliarder kroner, og at kostnadene er nært relatert til 

grad av funksjonshemning (jf. den nasjonale retningslinjen). Rask og riktig innsats i de første 

kritiske timene vil kunne forebygge behovet for videre rehabiliteringsinnsats. 

2.2 Slagbehandlingskjeden 

Organiseringen av behandlingskjeden har stor betydning for gode behandlingsresultater, og er 

fokuset for denne planen. Prosjektgruppen legger i hovedsak til grunn framstillingen av 

slagbehandlingskjeden i den nasjonale retningslinjen for behandling og rehabilitering ved 

hjerneslag, men foreslår noen forbedringer som beskrives nærmere i kapittel 4.1. 


9 


150112.doc


10 


150112.doc

Prosjektgruppen har gått gjennom slagbehandlingskjeden i Helse Vest og identifisert 

flaskehalser og brudd i kjeden, og kommet fram til forslag til tiltak/forbedringspunkter for at 

kjeden skal være sammenhengende og helhetlig for pasienten. 

Prosjektgruppen har tatt utgangspunkt i en faseinndeling av behandlingsforløpet, omtrent 

tilsvarende inndelingen som ble brukt i HODs forløpsrapport. Fasene dekker forløpet for 

pasienten fra hjemmet og tilbake til hjemmet: 

 

 

 

 

Forebygging 

Tidlig diagnose og rask intervensjon 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet 

Rehabilitering, oppfølging og samhandling 

Et vesentlig forbedringsområde dreier seg om utarbeiding og innføring av konkrete, detaljerte 

og standardiserte pasientforløp lokalt i helseforetakene. Standardisering av pasientforløp må 

dreie seg både om forløp internt i sykehusene (innen og mellom avdelinger), og forløp som 

omfatter både spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og andre samarbeidspartnere. 

Prosjektgruppen legger til grunn definisjonen av pasientforløp slik det går fram av 

”Forløpshåndboka” 2 : 

Et standardisert pasientforløp er en tverrfaglig behandlingskjede, basert på en normativ 

beskrivelse av mål og viktige hendelser for en definert pasientgruppe og tidsperiode. 

Forløpet skal være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, fremme 

kommunikasjon, pasientsikkerhet og -tilfredshet, samt sikre effektiv ressursutnyttelse 

og gi målbare resultater. 

Prosjektgruppen har utarbeidet et relativt detaljert pasientforløp for akuttfasen av 

slagbehandlingskjeden og rehabiliteringsfasen i rehabilteringsavdelinger. Disse ”eksempelforløpene” 

er lagt ved i vedlegg 3 og 4, og er nærmere omtalt i kapittel 4 og 6. Forløpene er 

tenkt som utgangspunkt for lokale tilpasninger i alle helseforetakene. Det legges til grunn at 

helseforetakene i arbeidet med lokale tilpasninger bruker ”Forløpshåndboka” som veileder. 

3 Forebygging 

3.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer 

I forbindelse med samhandlingsreformen og endringer i spesialisthelsetjenesteloven, blir det 

foreslått å tydeliggjøre ansvaret som spesialisthelsetjenesten i dag har for forebygging: 

Spesialisthelsetjenesten skal ”bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade”. 

Forebygging kan defineres og deles inn på ulike måter, men en vanlig inndeling er i tre nivåer 

(jf. Stort.prop. 90L (2010-2011) - forslag til lov om folkehelsearbeid): 

primærforebygging som er å styrke helsen og hindre at sykdom eller skade oppstår, 

sekundærforebygging som dreier seg om å stanse sykdomsutvikling og/eller hindre 

tilbakefall, 

2 Forløpshåndboka er utarbeidet av det regionale prosjektet ”Pasientforløpsprosjektet” som er en del av 

Kvalitetssatsingen i Helse Vest. 


11 


150112.doc

tertiærforebygging som handler om å hindre forverring, og tilsvarer begrepene habilitering 

og rehabilitering. 

Ofte skilles det også mellom forebygging rettet mot befolkningen eller grupper i befolkningen 

uten noen definert risiko (universell forebygging), eller som har en forhøyet risiko for 

sykdomsutvikling (selektiv forebygging), og forebyggende tiltak rettet mot individer med 

identifisert risiko (indikativ forebygging). 

Spesialisthelsetjenestens innsats er primært knyttet til den individrettede delen av 

sekundærforebyggingen og til tertiærforebygging. Men spesialisthelsetjenesten har også 

ansvar for å bidra med kompetanse og råd i forhold til primærforebygging og 

befolkningsrettet forebygging, dvs. folkehelsearbeid. 

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for individuell 

primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (IS 1550, 2009). I retningslinjen er begrepet 

primærforebygging reservert for tiltak rettet mot personer med forhøyet risiko uten klinisk 

kjent eller etablert hjerte- og karsykdom. Retningslinjen henvender seg til både kommune- og 

spesialisthelsetjenesten. Den nasjonale retningslinjen for behandling og rehabilitering ved 

hjerneslag (IS 1802, 2010) omhandler behandling i akuttfasen, sekundærforebygging og 

rehabilitering. De nasjonale retningslinjene må ligge til grunn for den forebyggende innsatsen 

i spesialisthelsetjenesten. 

Prosjektgruppen har i dette kapittelet identifisert forbedringspunkter i forhold til 

spesialisthelsetjenestens ansvar for primærforebygging og befolkningsrettet forebygging 

(folkehelsearbeid) med tanke på hjerneslag. Denne innsatsen kan sies å ligge forut for 

oppstarten av et pasientforløp, mens sekundær- og tertiærforebyggende tiltak vil inngå i ulike 

deler av et pasientforløp, og er inkludert senere i dokumentet. 

3.2 Flaskehalser og brudd i behandlingskjeden 

Manglende kunnskap i befolkningen 

 

Manglende pasientopplæring om bl.a. endringer i levevaner. Tilbud om dette gis tildels i 

spesialisthelsetjenesten, men vil være et kommende ansvar for kommunehelsetjenesten 

(bl.a. frisklivssentraler), jf. samhandlingsreformen. Dette vil være viktig for kommunene 

framover. Det vises for øvrig til kapittel 6 for mer om pasientopplæring i 

spesialisthelsetjenesten. 

3.3 Forslag til forbedringstiltak i Helse Vest 

Regional informasjonskampanje om symptomgjenkjenning rettet mot befolkningen og 

mot fastleger i Helse Vest. Kampanjen foreslås gjennomført i samarbeid mellom 

kommunikasjonsavdelingene i regionen, koordinert fra Helse Vest. 

Arbeidet med kampanjen tar utgangspunkt i såkornprosjekt i Helse Bergen (”Standardisert 

pasientforløp for akutt hjerneslag”, delprosjekt om informasjonskampanje, se for øvrig 

vedlegg 1) og nettsiden til Helse Vest RHF med informasjon om hjerneslag: 

http://www.helse-vest.no/fagfolk/temasider/Sider/Hjerneslag-einakutttilstand.aspx. 

Primærinformasjonen er: “Dersom pasienten rapporterer tap av kraft i arm og/eller ben, 


12 


150112.doc

tap av taleevne, eller tap av synet på ett øye, skal pasienten innlegges i sykehus 

tiltrengende øyeblikkelig hjelp”. I arbeidet må det vurderes tilsvarende 

informasjonskampanjer fra eventuelle andre aktører nasjonalt (Helsedirektoratet eller 

andre). 

 

Modell for primærforebygging: Prosjektet NOR-SYS (The Norwegian Stroke in the 

Young Study) i Bergen har utviklet modell for primærforebygging hos risikogrupper. 

NOR-SYS er en vitenskaplig studie av unge slagpasienter

Begrunnelsen for endringen er at TIA er en vanskelig diagnose med mange muligheter for 

feilvurderinger, og at diagnostikken derfor ikke bør overlates til lege utenfor 

sykehus/legevakt. Prosjektgruppen anbefaler ikke risikostratifiseringen for individuelle 

pasienter som den nasjonale retningslinjen legger opp til, da det foreligger en dokumentert 

risiko for feilvurderinger ved bruk av vanlige stratifiseringsmetoder 3 . 

Følgende alternative modell for starten av behandlingskjeden for pasienter med symptomer på 

akutt hjerneslag, foreslås lagt til grunn for pasientforløpet ved sykehusene i Helse Vest: 

Personer med symptomer på akutt hjerneslag 

(både forbigående og permanente symptomer) 

113 - AMK 

Ambulanse 

Ambulansefly 

Helikopter 

Akuttmottak 

Legeundersøkelse 

Røntgenavdelingen 

Bildediagnostikk 

Trombolyse 

Slagenheten 

Overvåking 

Diagnostikk / behandling 

Tidlig rehabilitering 

I tråd med modellen bør alle pasienter med TIA legges inn i slagenheten (jf. også kap. 5), 

hvor personalet er kompetent til å registrere og overvåke symptomer og hvor 

utredning/diagnostikk er mest effektiv. Man kan der best vurdere nødvendig lengde av 

oppholdet. Mange pasienter kan utskrives etter 1-2 døgn, avhengig av sykehusets 

utredningsrutiner. 

3 Quinn TJ. Stroke. 2009;40:749-753; Giles MF. Neurology. 201;77:1-1 - PMID 21865578; Chandratheva A. 

Stroke 2010; 41:851-6 


14 


150112.doc

Denne fasen av pasientforløpet er behandlet i hjerneslagrapport 2010. Rapporten konkluderer 

med at prehospitale tjenester i Helse Vest følger Norsk Index og den nasjonale retningslinjen. 

Når det gjelder akuttmottak er det behov for kontinuerlig vedlikehold og styrking, og fokus på 

oppfølging av den nasjonale retningslinjen. Med hensyn til akutt diagnostikk har rapporten en 

vurdering av utstyr og kompetanse/bemanning ved sykehusene i Helse Vest, som er 

nødvendig for å sikre effektiv oppfølging av den nasjonale retningslinjen ved alle sykehusene 

i regionen. 

Prosjektgruppen har kommet fram til et relativt detaljert pasientforløp for den akutte fasen i 

slagbehandlingskjeden (se vedlegg 3). Prosjektgruppen anbefaler at denne beskrivelsen 

brukes som utgangspunkt for utvikling av lokale pasientforløp i helseforetakene. 

Trombolyse 

Rask intervensjon, med rask diagnostikk og innsettende behandling, er avgjørende for 

behandlingseffekt. Det er spesielt avgjørende at trombolytisk behandling starter så raskt som 

mulig. Det er et overordnet mål at såkalt ”door-to-needle-time” for hjerneinfarktpasienter som 

skal ha trombolytisk behandling, ikke bør overstige 30 minutter. Jo tidligere behandling, desto 

bedre resultat. 

Den nasjonale retningslinjen slår fast at trombolyse er en effektiv behandling som bør tilbys 

utvalgte pasienter med akutt hjerneinfarkt innen 3 timer etter sykdomsstart og bør startes 

tidligst mulig. De godkjente kriteriene for hvilke pasienter som bør tilbys trombolyse, går 

fram av retningslinjen. 

Det er imidlertid dokumentert effekt av trombolysebehandling fram til 4,5 timer etter 

symptomstart. Foreløpig er offisielt godkjent tidsvindu 3 timer, men iflg. den nasjonale 

retningslinjen er søknad om utvidet tidsvindu til behandling i Norge og EU. I Helse Vest gis 

trombolyse innenfor det internasjonalt vitenskaplige anerkjente tidsvinduet på 4,5 timer 4 . 

Det er nylig publisert en ny nasjonal kvalitetsindikator for ”antall og andel pasienter med 

hjerneinfarkt som får trombolysebehandling”. Indikatoren gjelder pasienter under 80 år. 

Målinger for 2.tertial 2011 viser at i Helse Vest fikk 17,6 % av pasientene under 80 år med 

hjerneinfarkt trombolysebehandling. Dette var høyest andel i landet. I følge tall fra NPR er det 

store forskjeller mellom helseforetakene. 5 Helse- og omsorgsdepartementet har satt som 

styringsmål for 2012 at 20 % av alle pasienter under 80 år, med hjerneinfarkt, skal få 

trombolyse. 

Avdelinger med velutviklet slagbehandling bør kunne trombolysere minst 20 prosent av alle 

pasienter med hjerneinfarkt og 40-50 prosent av de som innlegges innenfor tidsvinduet 4,5 

4 Rapport fra Kunnskapssenteret nr 22 2010 anfører at ”trombolytisk behandling gitt mellom tre og fem timer 

etter hjerneslag er kostnadseffektivt i Kunnskapssenterets analyser, men bør vurderes nøye i et etisk perspektiv 

fordi slik behandling ser ut til å medføre både kortere forventet levetid og lavere livskvalitet sammenlignet med 

ingen trombolytisk behandling.” Kunnskapssenterets tidsgrense på 5 timer er tilfeldig og ikke basert på 

vitenskaplig dokumentasjon av sikkerhet og effekt. Langtidseffekten må eventuelt vurderes i vitenskaplige 

langtidsstudier. Slike studier foreligger ikke. En vitenskaplig randomisert kontrollert studie (Hacke W et al. N 

Engl J Med 2008;359:1317-29) og en åpen klinisk serie (Wahlgren N et al. Lancet 2008; 372: 1303–09) av 

trombolyse i tidsvinduet 3- 4 ½ time viser, sammen med tidligere studier, at trombolyse har effekt opp til 4 ½ 

time etter symptomstart. 

5 http://nesstar2.shdir.no/kvalind/ : Tall fra NPR viser følgende %-andel trombolysebehandling i helseforetakene 

per 2.tertial 2011: Helse Stavanger 16,7 %, Helse Bergen 16,4 %, Helse Førde 35,7 % og Helse Fonna 6,1 %. 


15 


150112.doc

timer 6 . Mange pasienter kommer for sent til sykehuset til å få behandling og mange har 

kontraindikasjoner. Ved å øke andelen som innlegges raskt (publikumsinformasjon jf. kap. 

3.3) og å eliminere kontraindikasjoner som er usikre (forskning; erfaring) vil andelen 

trombolyserte pasienter kunne økes. 

Teleslag 

Hjerneslagrapport 2010 vurderer videre at teleslag og teleradiologi er viktig for å sikre 

heldøgns omgående diagnostikk også ved de mindre sykehusene. Teleslag er et viktig verktøy 

for kvalitetsforbedring ved små sykehus i regionen. 

Den nasjonale retningslinjen anbefaler at telemedisinske nettverk, med toveis audiovideokonferanse 

sammen med radiologisk billedinformasjon, knytter alle slagenheter i 

helseregionen opp mot regionens spesialiserte slagsenter/sentra (jf. også kapittel 5). På den 

måten bringes avansert akutt slagmedisin til slagenheter ved mindre sykehus. Retningslinjen 

peker på at dette kan mangedoble bruken av trombolytisk behandling ved de tilknyttede 

mindre sykehusene. 

Det er utviklet et teleslagnettverk mellom Haukeland universitetssjukehus og Voss sjukehus 

(lokalsykehusmidler 2007), og det har vært i gang arbeid for å utvikle nettverk mellom store 

og små sykehus i Helse Fonna og Helse Førde (såkornmidler 2009). Arbeidet med innføring 

av teleslag har imidlertid stoppet opp, og eksisterende utstyr og nettverk er ikke i drift 

(vedlikeholdes ikke). 


Manglende kunnskap om symptomgjenkjenning i befolkning, blant fastleger, AMKsentral, 

legevaktene og pleieinstitusjoner fører til at noen pasienter kommer for sent til 

sykehus og andre kommer unødvendig. Se forslag til tiltak i kap. 3.3. 

 

 

 

Manglende kompetanse i akuttmottak (akutt-team) kan medføre feilbehandling av 

hjerneslaget. Det er derfor vesentlig at det er samme vei inn til diagnostikk og behandling 

uavhengig av årsak til hjerneslaget eller hjerneslagets alvorlighetsgrad. Mange som blir 

henvist med hjerneslag viser seg også å ha en annen diagnose 7 . Det er således vesentlig 

med god kompetanse og tilskrekkelige ressurser i akuttmottak, inkludert akuttnevrologisk 

kompetanse, for å stille rett diagnose. 

Manglende utstyr og kompetanse/bemanning hindrer effektiv/full oppfølging av den 

nasjonale retningslinjen mht akutt diagnostikk ved noen sykehus, spesielt ved de små 

sykehusene. Ved akutt hjerneinfarkt gjelder dette spesielt CT-angiografi (eller CTperfusjon), 

som er nødvendig for å skille infarkt fra blødning og selektere de pasientene 

som er aktuelle for intervensjonsbehandling. 

Trombolyse blir brukt i for liten grad ved noen av sykehusene i Helse Vest. 

6 Flere rapporter (serier) viser at andelen trombolyserte pasienter bør kunne være rundt 20 %: 23,1% i flere tyske 

urban areas (Kozera 2011), 20,8% i Lausanne (Michel 2010), 22% i Helsinki (T.Tatlisumak, personlig 

meddelelse). 

7 To norske studier (Rønning og Thommessen 2005, Thomassen et al. 2011) viser at mellom 25-50% av 

pasienter som ble henvist med hjerneslag hadde en helt annen diagnose. 


16 


150112.doc

Manglende utnytting av potensialet ved teleslag og teleradiologi. Dette har særlige 

konsekvenser for kvaliteten i slagbehandlingen ved små sykehus. 


Prosjektgruppen anbefaler at den alternative modellen (jf. kap. 4.1) for behandlingskjeden 

for pasienter med symptomer på akutt hjerneslag blir lagt til grunn for pasientforløpet ved 

sykehusene i Helse Vest. Modellen innebærer at alle personer med symptomer på akutt 

hjerneslag, både forbigående (TIA) og permanente symptomer, skal til akuttmottak. Det 

må sørges for at fastlegene i opptaksområdet er kjent med dette forløpet. Videre anbefaler 

prosjektgruppen at det relativt detaljerte pasientforløpet for den akutte fasen i 

slagbehandlingskjeden (se vedlegg 3), brukes som utgangspunkt for utvikling av lokale 

pasientforløp i helseforetakene. 

 

 

 

 

 

 

 

Det må være et vedvarende fokus i alle helseforetakene på at hjerneredning utført av 

kvalifisert personell i løpet av de første timene er kritisk for overlevelse og funksjonsnivå. 

Det må være etablerte rutiner i alle helseforetak for oppfølging av den nasjonale 

retningslinjen når det gjelder prehospitale tjenester. 

Det må foreligge skriftlige rutiner i alle akuttmottak, i tråd med nasjonal retningslinje, for 

varsling og for behandling av slagpasienter. 

Helseforetakene må sørge for tilstrekkelig kompetanse/bemanning og utstyr for å utføre 

tidlig diagnostikk og rask intervensjon i tråd med nasjonal retningslinje. Dette inkluderer 

bla. øyeblikkelig CT-undersøkelse med kvalifisert tolkning, akuttnevrologisk kompetanse 

og laboratorietjenester. 

Tidsvinduet for trombolytisk behandling anbefales til 4,5 timer ved sykehusene i Helse 

Vest. Andelen som får trombolyse bør være minst 20 prosent av alle pasienter med 

hjerneinfarkt og 40-50 prosent av de som innlegges innenfor tidsvinduet 4,5 timer. 

Prosjektgruppen anbefaler at små sykehus i regionen som behandler pasienter med akutt 

hjerneslag, forpliktes til å benytte teleslag. Dette vil bidra til å sikre at alle slagpasienter i 

Helse Vest får en nevrologisk vurdering og dermed like behandlingstilbud. Oppfølging og 

implementering av såkornprosjekter om teleslag i Helse Fonna og Helse Førde er viktig i 

denne sammenheng. Helse Vest starter opp et oppfølgingsprosjekt, der målet er å få et 

fungerende operativt nettverk. 

Direkte helikoptertransport til nærmeste store sykehus (her Stavanger Universitetssykehus 

eller Haukeland Universitetssykehus) for umiddelbar tilgang til intervensjonsbehandling, 

bør vurderes for pasienter med åpenbart store slag prehospitalt (hemiparese, samt afasi 8 

og/eller mental påvirkning), da disse pasientene sannsynligvis har proksimal media- eller 

basilarisokklusjon 9 . 

8 Hemiparese: Halvsidig lammelse. Afasi: språkvansker etter en hjerneskade. 

9 Mediaokklusjon: Infarkt i arteria cerebri media-området. Basilarisokklusjon: infarkt i bakre hovedarterie til 

hjernen og hjernestammen. 



150112.doc 

17

5 Akutt behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet 

5.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer 

Ifølge den nasjonale retningslinjen er behandling av hjerneslag i slagenhet det viktigste 

tiltaket for å redusere dødelighet og alvorlig funksjonshemning hos en stor andel 

slagpasienter. 

Endringen i pasientforløpet i forhold til den nasjonale retningslinjen er det gjort nærmere rede 

for i kapittel 4.1. 

Slagenhet 

Den nasjonale retningslinjen sier følgende om slagenhetsbehandling: 

”Alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfasen bør tilby slagenhetsbehandling. 

Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag fordi mulighetene 

for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får 

slagenhetsbehandling. Det er imidlertid også viktig at kvaliteten på slagenhetene er 

tilfredsstillende. Derfor bør struktur, organisering og behandlingstilbud være på samme nivå 

som ved de slagenhetene som har vist god effekt i de vitenskapelige studiene.” 

Slagenhet kan defineres som: ”en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk 

avgrenset enhet med faste senger, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og 

med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig 

rehabilitering.” 

Den nasjonale retningslinjen angir anbefalinger om dimensjonering, nødvendig kompetanse 

og annen organisering i slagenheter. Minimumsbemanning i de slagenhetene som har 

dokumentert effekt er følgende per 5 senger: 

1 fast overlege (nevrolog, geriater, indremedisiner) 

7,5-10 sykepleiere (”pleiefaktor” 1,5-2,0) 

1 slagsykepleier 

1 fysioterapeut 

0,5 ergoterapeut 

0,3 logoped 

I tillegg bør slagenhetene ha tilgang til, kunne henvise til eller samarbeide med annet 

spesialisert personell som sosionom, nevropsykolog og klinisk ernæringsfysiolog, karkirurg, 

øyelege og synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisiner. 

Det er et styringskrav fra Helse- og Omsorgsdepartementet for 2012 at alle pasienter med 

akutt hjerneslag skal behandles i slagenhet. 


18 


150112.doc

Som vist til tidligere under kap 4.2 og 4.3, så er det i slagbehandlingen vesentlig med tidlig 

avklaring av rett diagnose og at en evt. trombolytisk behandling blir raskt igangsatt, jfr. 

”tidvindu”. Akutt hjerneslag/TIA bør derfor prinsipielt behandles ved sykehus med slagenhet 

(jfr. retningslinjene) og nevrologisk kompetanse. Raskest mulig transport til nærmeste 

sykehus med slagenhet og nevrologisk kompetanse er det primære mål. Helikoptertransport 

bør benyttes når det er raskeste transportmåte. 

De minste/små sykehusene vil i hovedsak ikke ha grunnlag for å etablere egne slagenheter i 

tråd med retningslinjen. Der det er lang avstand, og dersom transport til nærmeste sykehus 

med slagenhet og nevrologisk kompetanse tar vesentlig lengre tid enn transport til nærmeste 

lokalsykehus, kan pasienter med akutt hjerneslag vurderes for trombolytisk behandling ved de 

minste sykehusene uten slik slagenhet. For at små sykehus uten slagenhet skal kunne ta i mot 

pasienter med mistenkt hjerneslag og behandle dem innen 30 minutter etter ankomst, 

forutsettes det følgende: 

 

 

 

 

 

 

 

Teleslag må være etablert opp mot stort sykehus i helseforetaket, slik at trombolytisk 

behandling kan gis under telemedisinsk konsultasjon fra nærmeste nevrologiske avdeling. 

Trombolytisk behandling uten nevrologisk konsultasjon (her via telemedisin) er ikke god 

praksis. 

Det er et velfungerende og trenet team i akuttmottak bestående av sykepleiere, lege, og 

bioingeniør 

CT-maskin i døgndrift med muligheter for angiografi og bildetolkning, må foreligge 

umiddelbart (CT senest 20 min etter ankomst jfr vedlegg 3). 

Sykehuslaboratorium i døgndrift med prøvesvar umiddelbart. 

Behandlingsteam som kan ivareta både generell medisinsk og nevrologisk overvåkning 

når trombolysebehandling startes. 

Det må være tilgang til øyeblikkelig-hjelps CT-undersøkelse under hele akuttforløpet, 

med tanke på blødningskomplikasjon av trombolytisk behandling. 

Etter første akuttvurdering og/eller trombolytisk behandling overføres pasienten til 

sykehus med slagenhet og nevrologisk kompetanse, for videre utredning og behandling. 

Transport krever legestøtte. 

Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen 

Behandling av hjerneslagpasienter er et innsatsområde i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. 

Det er utarbeidet er tiltakspakke, som testes ut ved et pilotprosjekt 10 . 

Tiltakspakken er foreløpig som følger: 

Pasient transporteres til sykehus innen tre timer, og vurderes for trombolyse 

(forutsetter at pasienten er 80 år eller yngre, og at symptomene inntraff i våken 

tilstand) 

Pasient med akutt hjerneslag behandles i slagenhet etter ankomst i akuttmottak i 

sykehus. 

Billeddiagnostikk (CT eller MR) utføres som øyeblikkelig hjelp. 

Slagenheten benytter sjekkliste for å sikre at pasienten får fullstendig undersøkelse, 

behandling til riktig tid, fysiologisk overvåking, og sekundærprofylakse. 

10 Pilotprosjektet foregår ved Sykehuset Telemark. Lenke til informasjon om kampanjen: 

http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Behandling+av+hjerne 

slag.17.cms 


19 


150112.doc

Mobilisering første døgn utføres (gjelder kun våkne pasienter). 

Vurdering og testing av svelgefunksjon utføres før per oral føde. 

Lavdose heparin gis til immobiliserte, og/ eller pasient med høyere risiko for 

venetrombose. 

Fall forebyggende tiltak gjennomføres i henhold til kampanjens innsatsområde for fall. 

Oppfølgingen av tiltakene, og eventuelt andre/endrede tiltak, vil i regionen koordineres med 

kvalitetssatsingen i Helse Vest. En del av tiltakene vil også overlappe med forslag til 

forbedringstiltak i denne planen. 

Kampanjen vil også etablere målinger for å følge opp tiltakene, se kapittel 8. 

Spesialisert slagsenter 

Videre anbefaler den nasjonale retningslinjen at det opprettes minst ett spesialisert slagsenter i 

hver helseregion. De spesialiserte slagsentrene bør ha som oppgave å være ressursbase for 

slagenhetene i sitt område, og å bidra til forskning, utvikling. Slagsentrene skal også stå for 

behandling av pasienter som har behov for mer avansert diagnostikk og behandling. Det 

anbefales videre å organisere telemedisinske nettverk i tilknytning til de spesialiserte 

slagsentrene for å sikre god støtte til de vanlige slagenhetene hvor hovedtyngden av 

slagpasienter vil bli behandlet. 

Prosjektgruppen peker på at slagenhetene i Helse Stavanger og i Helse Bergen fyller 

funksjonen som spesialiserte slagsentre i regionen. 

HODs forløpsrapport påpeker at kunnskapen om optimal behandling ikke er tatt i bruk fullt ut, 

og at kvaliteten på den akutte slagebehandlingen i landet derfor varierer. 

Hjerneslagrapport 2010 omhandler denne delen av pasientforløpet, og rapporten viser status i 

Helse Vest med oversikt over sengekapasitet og bemanning ved sykehusene i regionen. Den 

gir også en vurdering av behov for ytterligere utstyr og kompetanse/stillinger for å sikre 

oppfølging i slagenhetene. Denne oversikten kan fungere som hjelpemiddel i arbeidet med å 

følge opp anbefalingene i den nasjonale retningslinjen. 


Mangelfulle rutiner for rask diagnostisering og overføring til slagenhet. 

Det er ikke slagenheter ved alle sykehusene, og kapasitet og organisering i noen av de 

eksisterende slagenhetene er mangelfull: 

o Tilsynsrapport (10.06.11): Voss sjukehus, Helse Bergen, ”har ikkje slageining slik 

som tilrådd i nasjonale faglege retningsliner”. ”Medisinsk utgreiing, diagnostikk 

og behandling av pasientar med hjerneslag er standardisert. Oppgåver som blir 

ivaretekne av fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet er svært sentrale i den 

tidlege rehabiliteringa. Verksemda på sengeposten er sårbar. Dette gjeld seinvakter 

og spesielt sundagar og helgedagar (raude dagar).” 

o Tilsynsrapport (11.05.11) viser at slagenheten i Helse Førde ikke fullt ut oppfyller 

den nasjonale retningslinjen. Det gjeld særlig anbefalingene om bemanning, 

kompetanse/ personellgrupper og opplæring. 

o Tilsynsrapport (21.05.11) HDS: ”Leiinga er merksam på sårbare sider ved 

verksemda i slageininga og behandling av pasientar med hjerneslag. Dette gjeld 


20 


150112.doc

spesielt at det til tider kan det vere ventetid i mottak for pasientar som ikkje kan få 

trombolysebehandling, og at pasientar blir lagt på korridor i slageininga. Tiltak for 

å betre tilhøva er påbegynte.” 

o Tilsynsrapport (21.10.10): ”Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund 

sjukehus har ikkje slageining slik som tilrådd i nasjonale faglege retningsliner for 

behandling av pasientar med hjerneslag […] ”sørgjer ikkje for at alt helsepersonell 

som skal delta i behandling av slagpasientar i post 5 V får relevant fagleg 

oppdatering. Sjukehuset har lite spesialkompetanse for å ivareta pasientar med 

språkvanskar […] Rutinar for systematisk tverrfagleg samarbeid er mangelfulle. 

Andre rutinar blir ikkje alltid følgde.” Tilsynet er avslutta i mai 2011, og 

Helsetilsynet legg til grunn at organisering og innhald i behandlings- og 

rehabiliteringstilbodet til pasientar med hjerneslag er i samsvar med nasjonale 

retningslinjer. 

 

 

 

 

 

 

 

Mangelfull kunnskap og rutiner om tidlig mobilisering og rehabilitering. Det er klar 

sammenheng mellom tidlig mobilisering og overlevelse. Mobilisering bør derfor skje så 

fort pasienten er medisinsk stabil og som hovedregel innen det første døgnet. 

Mangelfull intern samhandling i sykehuset om prioritering av pasienter, overføring av 

pasienter mellom avdelinger og planlegging av rehabiliteringsforløpet. 

Mangelfull kunnskap om og mangelfulle rutiner for tidlig planlegging og god 

koordinering av utskriving. 

Kapasiteten i rehabiliteringsavdelinger er en flaskehals i pasientforløpet: Det blir 

forsinkelse/opphopning av pasienter i slagenheter pga manglende kapasitet i 

rehabiliteringsavdelinger/ AFMR. Dette blokkerer for sykere pasienter som trenger plass i 

slagenhet, og opptar høykompetent og kostbar plass i slagenhet. Pasientene får 

tidligrehabilitering i slagenheter, men jo før en kommer i gang med videre rehabilitering, 

jo bedre. 

Manglende utredning for kognitive utfall og manglende kompetanse på oppfølging. 

Mangelfull vurdering av synsfunksjon etter hjerneslag, og for liten kapasitet og 

kompetanse knytta til synsrehabilitering. 

Mangelfull ivaretakelse av pasientens ernæring. 


Helseforetakene må sørge for at akutt behandling og tidlig rehabilitering av slagpasienter 

foregår i slagenheter som tilfredsstiller kvalitetskravene i den nasjonale retningslinjen – 

med tilstrekkelig kompetanse, bemanning, kapasitet. Til hjelp i dette arbeidet vises til 

oversiktene i Hjerneslagrapport 2010 (vedlegg 5). 

 

Helseforetakene må etablere rutiner for intern samhandling i sykehus og med 

kommunene, for planlegging av pasientens forløp, tidlig planlegging av utskriving med 

mer. Dette inngår ved utarbeiding av standardiserte pasientforløp for slagbehandling, og 

må involvere alle aktuelle samarbeidspartnere. Overgangen mellom slagenhet og 


21 


150112.doc

ehabiliteringsavdeling er vesentlig i denne sammenheng, og det må sikres god overføring 

av pasienter mellom disse enhetene (se også kap. 6.4). Forløpet bør etableres allerede i 

den subakutte fasen for å sikre god flyt og riktig spissing av tilbudet. Prosjektgruppen har 

utarbeidet et anbefalt pasientforløp for akuttfasen, som utgangspunkt for utvikling av 

lokale pasientforløp i helseforetakene, se vedlegg 3 og omtale i kapittel 4. Det vises også 

til kapittel 2.2 om arbeid med utvikling og implementering av standardiserte pasientforløp. 

 

 

 

 

Helseforetakene må sikre tilstrekkelig kapasitet for hjerneslagpasienter ved 

rehabiliteringsavdelingene /AFMR for å sikre god pasientflyt og rett bruk av kompetanse 

og plasser i slagenhetene. 

Det må være tilstrekkelig nevropsykologisk kompetanse og ressurser for å sikre adekvat 

vurdering av kognitive utfall i en tidlig fase 11 , slik at viktige aspekter for videre 

rehabilitering kan avklares og individualiseres i tilstrekkelig grad. 

Det er viktig at kompetanse innen synspedagogikk 12 er tilgjengelig i tidlig 

rehabiliteringsfase 

Følge opp tiltakene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med nærmere 

beskrivelse i den regionale oppfølgingen av kampanjen. 

6 Videre rehabilitering, oppfølging og samhandling 

Denne fasen av pasientforløpet stiller store krav til samhandling mellom nivåene for å unngå 

flaskehalser og brudd i slagbehandlingskjeden. Denne fasen strekker seg over et langt 

tidsrom, og prosjektgruppen har identifisert mange utfordringer. Rapporten gir derfor denne 

fasen stor plass. 

Kapittelet er delt inn i åtte underkapitler med ulike temaer, og i for hvert tema skisseres 

kunnskapsgrunnlag/retningslinjer, flaskehalser/brudd og forbedringstiltak. 

11 Nevropsykologisk screening kan utføres innefor en ramme på ca. 8 timer for å avklare a) hjerneskadens 

omfang, b) premorbid funksjonsnivå, krav til funksjon i yrke/studiesituasjon m.v. som vil ha konsekvenser for 

videre plan, c) emosjonelle reaksjoner på skaden, d) personlighetstrekk og betydning av det ift. videre 

rehabilitering. Nevropsykologiske ressurser innebærer også lab og teknikerassistanse. 

12 Videreutdanning i synspedagogikk (1-årig) starter opp ved Høgskolen i Bergen fra januar 2012. 

http://www.hib.no/studier/studie.aspstudieID=B30SYN2. 


22 


150112.doc

Tidlig koordinert 

støttet utskriving* 

* Som et tillegg til retningslinjen anbefaler prosjektgruppa at tidlig koordinert støttet utskriving også må 

vurderes fra rehabiliteringsavdeling 

6.1 Rehabilitering – et ansvar for både kommune og helseforetak 

Den nasjonale retningslinjen slår fast følgende: 

Forskning viser at tidlig og aktiv rehabilitering øker sjansene for å gjenvinne tapte 

funksjoner. Hva som er den mest ideelle form for slagrehabilitering er ikke avklart, 

men det er behov for god motivasjon kombinert med tilstrekkelig mengde, intensitet 

og varighet av treningen. Samtidig er det viktig at rehabiliteringen forankres i den 

slagrammedes livssituasjon og det livet som skal leves videre, enten det dreier seg om 

rehabilitering i sykehus, rehabilitering i annen institusjon eller rehabilitering i 

hjemmet. 

Forståelsen av rehabilitering slik dette er definert i St.meld. nr 21 (1998-99) og i forskriften 

for habilitering og rehabilitering 13 , legges til grunn: 

Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og 

virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens 

egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og 

deltakelse sosialt og i samfunnet. 

13 Ny ”Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator” er gjeldende fra 01.01.2012. 


23 


150112.doc

Samhandlingsreformen legger opp til at kommunene skal ta et større ansvar for rehabilitering, 

og at dette vil være en av de viktige oppgavene for kommunene framover. Gjennom nasjonal 

helse- og omsorgsplan har Helsedirektoratet fått i oppdrag å gjennomgå rehabiliteringsfeltet 

for å avklare hva som skal være kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver 

i lys av samhandlingsreformen. Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak er 

lovfestet, og avtalene skal være en ramme for samarbeidet om overføring av aktiviteter og 

oppbygging av tjenestetilbudet i kommunene. 

I regional plan for habilitering og rehabilitering i Helse Vest ble følgende forståelse av 

oppgavedelingen lagt til grunn: 

Det blir forstått slik at hovudtyngda av habilitering og rehabilitering må skje der livet 

blir levd, og det vil seie i kommunane. Spesialisthelsetenesta skal sørgje for 

habilitering og rehabilitering som krev spesialisert kompetanse, og i tillegg gi råd og 

rettleiing og samarbeide med kommunane og andre aktørar. 

Den nasjonale retningslinjen slår fast at ”de fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter 

innleggelse i en slagenhet. En del av disse pasientene vil ha behov for fortsatt rehabilitering i 

regi av kommunehelsetjenesten. Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter 

hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus.” 

6.2 Tidlig støttet utskriving 

Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer 

Tidlig støttet utskriving (Early Supported Discharge = ESD) innebærer utskriving fra 

institusjon til eget hjem så tidlig som det er gjennomførbart på en forsvarlig måte, kombinert 

med oppfølging av et tverrfaglig ambulant team utgående fra spesialisthelsetjenesten og 

tverrfaglig rehabilitering i førstelinjetjenesten. 

Tidlig støttet utskrivning med vektlegging av rehabilitering med basis i hjemmet, er en av de 

best dokumenterte elementer i slagrehabiliteringskjeden. Den nasjonale retningslinjen viser til 

at ESD gir en signifikant reduksjon i risiko for død og alvorlig funksjonshemning, bedret 

pasienttilfredshet, bedret helserelatert livskvalitet og en reduksjon i liggetid sammenlignet 

med tradisjonell oppfølging og rehabilitering. 

På denne bakgrunnen anbefaler den nasjonale retningslinjen at pasienter (i byer og bypregede 

strøk) med mild og moderat funksjonssvikt blir utskrevet direkte fra sykehus til hjemmet med 

oppfølging av ambulant slagteam, og at de får et rehabiliteringstilbud i hjemmet eller i 

dagavdeling der dette er mulig. Tidlig støttet utskriving må vurderes både for pasienter ved 

slagenhet og ved rehabiliteringsavdelinger. God samhandling mellom sykehus og 

kommunehelsetjeneste er en viktig forutsetning. Pasienter med funksjonssvikt som medfører 

stort omsorgsbehov som ikke kan ivaretas i hjemmet, bør få tilbud om rehabilitering i en 

rehabiliteringsavdeling. Tidlig hjemreise fra sykehus uten systematisk oppfølging frarådes, og 

der en systematisk oppfølging ikke er etablert bør institusjonsrehabilitering tilbys. 

Prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” har utformet et forslag til modell for tidlig 

støttet utskriving, først og fremst egnet for bystrøk. 


24 


150112.doc

I dette prosjektet er modellen anvendt på alle inkluderte pasienter i aktive behandlingsforløp, 

uavhengig av funksjonsnivå. Pasienter som har hatt behov for rehabiliteringsopphold i 

institusjon etter oppholdet i akutt slagenhet, har blitt fulgt opp på samme måte som de som er 

utskrevet direkte hjem. Alle pasienter har dermed fått tidligst mulig utskrivning, men det har 

ikke for alle vært tidlig utskrivning. 

Modellen bygger på fire behandlingsprinsipper i tråd med ESD (Early Supported Discharge): 

• Pasientene skrives ut til hjemmet så snart det er medisinsk forsvarlig og tilrådelig 

• De følges av et særskilt ambulant team (AT) utgående fra spesialisthelsetjenesten gjennom 

akuttopphold, utskrivningsprosess og den første tiden etter hjemkomst 

• Pasientene gis nødvendig rehabilitering av særskilte kommunale rehabiliteringsteam etter 

utskrivning 

• Pasientene tilbys tverrfaglig poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 måneder 

etter utskriving 

Sentrale aktører i behandlingsforløpet er slagenhet, spesialisert rehabiliteringsavdeling, deres 

poliklinikker, ambulant team, kommunale rehabiliteringsteam, vedtakskontor i kommunen og 

fastlegene. Forholdet mellom disse og pasientenes gang gjennom rehabiliteringskjeden kan 

fremstilles slik: 

Ambulant team utgår fra spesialisthelsetjenesten og består av sykepleier, fysioterapeut og 

ergoterapeut. Teamet følger hver enkelt pasient gjennom hele forløpet og er deres personlige 

kontakt. Viktige funksjoner er kvalitetssikring av pasientforløpet og informasjonsoverføring, 

samt i en del tilfeller kartlegging av funksjonsnivået i egen bolig under sykehusoppholdet. 

Ambulant team har også en koordinerende funksjon med etablering av tidlig samarbeid med 

kommunehelsetjenesten, inkludert fastlegen. 

Kommunale rehabiliteringsteam består av sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Følgende 

fagpersoner bør være tilgjengelig ved behov: lege, psykolog, logoped, synspedagog, sosionom 

og vernepleier. Kommunale hjemmetjenester må i tillegg benyttes når det er nødvendig ut fra 

pasientens pleiebehov. 

Viktig for at modellen skal fungere er at rehabiliteringsaktørene har tilgjengelig epikriser og 

sykepleiesammenfatninger etter opphold i sykehus og kommunale institusjoner, rapporter fra 

fysioterapeut, ergoterapeut, logoped og psykolog samt rapport fra kommunalt 


25 


150112.doc

ehabiliteringsteam etter gjennomført rehabiliteringsperiode. Dette er per i dag krevende å få 

til bl.a. av datatekniske årsaker (jf. forslag til forbedringstiltak kapittel 6.3). 

Når det gjelder tidlig støttet utskriving i mer spredtbygde strøk, vil såkornprosjektet ”Støttet 

utskriving etter hjerneslag” i Helse Fonna i 2011-2012 gi erfaringer som det kan bygges 

videre på. Modellen over (ESD) kan være nyttig også i spredtbygde strøk. 

Flaskehalser og brudd i behandlingskjeden 

Helseforetakene har i hovedsak tverrfaglig ambulante team, men ikke alle har slagteam 

(forankret i 2. linjen, i tett samarbeid med 1. linjen). 

 

 

Manglende samarbeid mellom kommuner og helseforetak om hjemmebasert 

rehabilitering. 

Liten kapasitet og varierende kompetanse i rehabiliteringstilbudet i mange kommuner blir 

fra spesialisthelsetjenestens side oppfattet som en flaskehals. Særlig gjelder dette dersom 

det er behov for tilpasninger i pasientens bolig. 

Forslag til forbedringstiltak i Helse Vest 

Helseforetakene må, i samhandling med kommunene, legge til rette for tidlig støttet 

utskriving i tråd med den nasjonale retningslinjen (konseptet ESD), spesielt i bynære 

strøk. Etablering av ambulante team, forankret i spesialisthelsetjenesten i tett samarbeid 

med kommunehelsetjenesten, er et viktig redskap for å få til dette. Arbeidet er påbegynt i 

form av såkorn- og samhandlingsprosjekter (jf. vedlegg 1). Prosjektene må følges tett opp, 

og helseforetakene må legge til rette for implementering. Det foreslås at modell for tidlig 

støttet utskriving hentet fra prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” blir lagt til 

grunn. 

6.3 Samhandling mellom kommune og helseforetak 


God samhandling mellom aktørene er en forutsetning for et godt pasientforløp der pasienten 

får veldokumentert og koordinert behandling til riktig tid i alle faser av forløpet. 

Samarbeidsavtaler er et vesentlig verktøy for å oppnå god samhandling, og blir fra 2012 

lovfestet. I forbindelse med iverksettingen av samhandlingsreformen blir det utarbeidet maler 

for lokale samarbeidsavtaler. 

Individuell plan er et annet vesentlig verktøy for å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt 

tilpasset tilbud til tjenestemottakere med sammensatte behov. I ny lov om helse- og 

omsorgstjenester blir hovedansvaret for at pasientene skal få individuell plan, lagt til 

kommunene. 

Velfungerende koordinerende enheter både i kommuner og i helseforetak er viktig for å oppnå 

god samhandling og sømløse tjenester. Helsedirektoratet har bl.a. utgitt en brosjyre for å 

informere om formål med og organisering av koordinerende enheter (IS 1530/0108). 

Gjennom lov- og forskriftsendringer i forbindelse med Samhandlingsreformen blir 

koordinerende enhet i hvert helseforetak lovfestet fra 2012. 


26 


150112.doc

I forbindelse med samhandlingsreformen har Helsedirektoratet ledet et arbeid for å se på 

grenseoppgang mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsfeltet. Som et 

resultat av dette arbeidet er rapporten ”Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom 

kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet” utgitt i desember 2011. 


Det er en gråsone mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten med 

uavklart ansvars- og oppgavefordeling for rehabilitering av slagpasienter. 

 

 

Liten kapasitet og varierende kompetanse i rehabiliteringstilbudet i mange kommuner blir 

fra spesialisthelsetjenesten oppfattet som en flaskehals: 

o Noen helseforetak opplever størst utfordringer i forhold til de små kommunene. 

o Faggrupper som ofte mangler eller har for liten kapasitet, er synspedagog, 

nevropsykolog, logoped, ergoterapeut (Bergen kommune jobber med å kartlegge 

behov for spisskompetanse). 

o Kommunene, eller grupper av kommuner, trenger å ha på plass døgnrehabilitering 

i sykehjem, hjemmebasert rehabilitering og dagrehabiliteringstilbud og 

tilrettelegging av bosituasjon. Teamjobbing og samarbeid mellom kommuner kan 

være effektivt for å utnytte kompetanse og kapasitet. Eksempel på dette er 

samhandlingsprosjektet i Nord-Hordaland 14 . 

o Rehabiliteringstilbud til yngre slagpasienter mangler i mange kommuner 

Kommunikasjonsproblem mellom nivåene bidrar til flaskehalser og brudd i 

behandlingskjeden: 

o Dårlig informasjonsflyt og for sen informasjonsflyt 

o Ikke god nok kvalitet på informasjonen, særlig legemiddelinformasjon, i 

overganger mellom nivåene 

o Forsinket oversendelse og mangelfulle epikriser 

o Individuell plan og koordinerende enheter er forbedringspunkter i kommunene 

o Det mangler nettverk/arenaer for å sy sammen tjenestene mellom nivåene 


For å bidra til avklarte samarbeidsforhold og sømløse tjenester, må helseforetak og 

kommuner sammen etablere standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandling og 

-rehabilitering på tvers av nivåene. Fastlegene må inkluderes i dette arbeidet. Vi viser i 

denne sammenheng til omtale av pasientforløp i kapitlene 2.2, 4.3 og 5.3 og til utarbeidet 

eksempler på pasientforløp i vedlegg 3 og 4. Videre er det vesentlig å bygge på erfaringer 

fra såkornprosjekt om pasientforløp for hjerneslagpasienter i alle helseforetakene, jf. 

vedlegg 1. 

 

Som et ledd i arbeidet med standardiserte pasientforløp må samhandlingsrutiner mellom 

helseforetakene og kommunene avtales: 

o rutiner for rask og kvalitetssikret informasjons/meldingsutveksling (inkludert bl.a. 

legemiddelinformasjon og gode epikriser) 

14 Prosjektet er knytta til samhandlingsreformen, og har som mål å videreutvikle interkommunalt samarbeid, og 

samarbeidet med spesialisthelsetjenesten om helsetjenester i Nordhordland. 

http://www.nordhordland.net/page_id=275 


27 


150112.doc

o rutiner for overføring av pasienter mellom nivåene – særskilt for tidlig støttet 

utskriving (jf. kap 6.2). Pasienten bør bla. ha avtalt time med fastlegen ved 

utskriving. 

o dette ses i sammenheng med utvikling av rutiner for å ivareta krav om 

tidligvarsling av kommunene om innlagte pasienter innen 24 timer. 

 

 

 

 

Helseforetakene må sikre at de lokale samarbeidsavtalene med kommunene i 

opptaksområdet inkluderer tydelige samhandlingsrutiner og ansvarsavklaringer basert på 

standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandling og -rehabilitering. 

Helseforetakene må ha et system for å bistå kommunene, inkludert fastlegene, med råd, 

veiledning og kompetanseutveksling innenfor slagrehabilitering. 

Individuell plan vil være et viktig samhandlingsverktøy for de slagpasientene som har 

behov for langvarige og koordinerte tjenester fra både spesialist- og kommunehelsetjenesten. 

Dette vil gjelde et mindretall av slagpasientene, men det må være 

oppmerksomhet på bruk av individuell plan for den aktuelle gruppen. 

Det er behov for flere samhandlingsarenaer for å sy sammen tjenestene mellom nivåene. 

Det er en viktig oppgave for koordinerende enheter på regions-, HF- og kommunenivå å 

bidra til at tjenesteutøvere på alle nivå har en felles forståelse av oppgavene innenfor 

rehabilitering. Det vises også her til ulike samhandlingsarenaer i forbindelse med 

samhandlingsreformen. 

6.4 Videre tverrfaglig spesialisert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 


Den nasjonale retningslinjen viser til kunnskap om hvilke pasienter som vil ha behov for 

spesialisert rehabilitering: pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag 

vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. 

Den nasjonale retningslinjen viser videre til at effekten av rehabilitering i sykehus er godt 

dokumentert hvis pasientene blir samlet i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen. For å 

oppnå de beste resultatene av rehabiliteringen blir det pekt på som viktig at personalet har 

kompetanse om slag og slagrehabilitering. Det anbefales at rehabiliteringsavdelingen består 

av tverrfaglige team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i 

slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. 

Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, 

sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør 

ha kontakt med ernæringsfysiolog, synspedagog, hjelpemiddelsentral, øyelege og andre 

relevante tjenester ved behov. 

Videre anbefaler den nasjonale retningslinjen at det i hver helseregion er en rehabiliteringsavdeling 

med kompetanse på rehabilitering av slagpasienter med spesielle og særlig 

komplekse funksjonsutfall. Etter prosjektgruppens vurderinger finnes denne kompetansen i 

hovedsak ved avdelingene for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFMR) i alle helseforetak. 

AFMR i Helse Førde og Helse Fonna kan benytte kompetansen i Helse Stavanger og Helse 

Bergen ved behov. 


28 


150112.doc

Denne delen av pasientforløpet/behandlingskjeden er ikke utførlig behandlet i 

hjerneslagrapport 2010. Det er imidlertid gjort en vurdering av rehabiliteringskapasiteten i 

sykehusene, og det er påpekt behov for styrking på noen områder. Det vises for øvrig til 

beskrivelse av rehabiliteringsavdelinger/AFMR som flaskehals i pasientforløpet og 

forbedringspunkt i kapittel 5. 


Manglende kapasitet i rehabiliteringsavdelinger/AFMR skaper flaskehalser, jf. også 

kapittel 5. 

 

 

 

Organiseringen av pasientflyten mellom slagenhet og rehabiliteringsavdeling/AFMR er 

ikke optimal. Dette fører bl.a. til at kapasiteten/plassene i AFMR ikke utnyttes effektivt til 

de pasienter som har størst behov. 

Organiseringen i rehabiliteringsavdelingene kan optimaliseres. 

Det mangler kompetanse innenfor synspedagogikk. 


Helseforetakene må sikre tilstrekkelig kapasitet for hjerneslagpasienter ved 

rehabiliteringsavdelingene /AFMR for å sikre god pasientflyt (jf. kapittel 5). 

 

 

Helseforetakene må utarbeide standardiserte pasientforløp (jf. kapitlene 2.2, 4.3 og 5.3 og 

vedlegg 1 og 4) for å: 

o sikre god organisering internt i rehabiliteringsavdelingen (bl.a. hyppigere 

inntaksmøter/fortløpende inntak, kombinert med korte kartleggings- og 

vurderingsopphold) 

o sikre god overføring av pasienter mellom slagenhet og rehabiliteringsavdeling (ved 

f.eks. å utvikle fleksible søknadsordninger og utarbeide felles kriterier for hvilke 

pasienter som skal overflyttes til spesialisert rehabilitering, og hvilke som skal 

hjem/til sykehjem). 

Prosjektgruppen har utarbeidet forslag til pasientforløp ”Behandlingkjeden for 

rehabilitering av slagpasienter” (vedlegg 4), og anbefaler at denne brukes som 

utgangspunkt for utvikling av lokale pasientforløp i helseforetakene. 

Tilgjengelig kompetanse ved rehabiliteringsavdelingene /AFMR må vurderes i lys av den 

nasjonale retningslinjen. Den kognitive rehabiliteringen må være en del av 

rehabiliteringen av hjerneslagpasienter i hvert helseforetak, og nevropsykologisk 

vurdering / screening i en tidlig fase bør være grunnlag for videre rehabilitering (jf. 

kapitlene 5.3, 6.6 og 6.7). Kompetansen innenfor synspedagogikk må bedres 15 . 

15 Det vises her til rapport fra såkornprosjektet ”Utredning av pasienter med synsproblem etter hjerneslag” 

(Helse Bergen 2007), koplet til såkornprosjektet ”Betre samarbeid og kvalitetsutvikling til beste for blinde og 

synshemma i Helse Vest” (Helse Bergen 2007). Se også http://www.helsevest.no/fagfolk/forskning/kvalitetssatsinga-i-helse-vest/Sider/prosjekt-2007.aspx 


29 


150112.doc

6.5 Opplæring for pasienter og pårørende – i kommune og helseforetak 


Opplæringen kan styrke slagrammede og deres pårørende til å kunne leve med de utfordringer 

de møter i hverdagen, mestre ny livssituasjon og ta ansvar for egen helse. Den nasjonale 

retningslinjen anbefaler alle helseforetak å ha relevante lærings- og mestringstilbud til 

slagrammede og deres pårørende. Anbefalingen er basert på klinisk erfaring og konsensus 

uten at det foreligger relevante studier som kan dokumentere nytten. 

Opplæring av pasienter og pårørende er en av spesialisthelsetjenestens fire hovedoppgaver, jf. 

spesialisthelsetjenesteloven, og lærings- og mestringssenterene (LMS) er en viktige ressurser i 

organiseringen av opplæringsvirksomheten. Læringstilbudene blir utviklet i samarbeid 

mellom fagpersoner og brukere. Alle helseforetakene i Helse Vest har minst ett LMS, og flere 

av sentrene har utviklet spesifikke gruppebaserte tilbud for slagrammede og deres pårørende. 

Opplæring av pasienter og pårørende bør inkluderes i slagrehabiliteringskjeden. 

Samhandlingsreformen legger opp til at tilbudet om læring og mestring skal styrkes i 

kommunene. Når det gjelder oppgavedeling mellom kommuner og helseforetak vil en 

mulighet være at foretakene har mer diagnosespesifikke tilbud, mens kommunene har tilbud 

knyttet til mestring og det å leve med sykdom. Den nærmere oppgavedelingen må 

sannsynligvis avklares/konkretiseres gjennom samarbeidsavtalene mellom helseforetak og 

kommuner. Høsten 2011 startes det opp en regional gjennomgang av pasient- og 

pårørendeopplæring i Helse Vest. Å se på grenseoppgangen mellom helseforetakenes 

oppgaver og kommunenes er en del av dette arbeidet. 


Ikke alle helseforetakene har tilgjengelig opplæringstilbud for hjerneslagpasienter og 

deres pårørende. 


Helseforetakenes lærings- og mestringstilbud til slagrammede og deres pårørende 

vurderes ut fra hvilket tilbud som bygges opp i kommunene i tråd med 

Samhandlingsreformen. Oppgavedelingen med kommunene må inngå i samarbeidsavtaler. 

 

Pasient- og pårørendeopplæring integreres i de standardiserte pasientforløpene. 

6.6 Poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten 


Den nasjonale retningslinjen anbefaler at slagpasienter som hovedregel får en poliklinisk 

etterkontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 måneder etter utskrivning. Dette er dokumentert 

viktig og nyttig for pasientens funksjonsnivå, for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten 

og kommunehelsetjenesten og for videre optimal oppfølging i kommunehelsetjenesten. 

Kontrollen kan foretas ved en poliklinikk i tilknytning til slagenhet eller rehabiliteringsavdeling, 

av ambulante team fra spesialisthelsetjenesten, eller ved telemedisinsk oppfølging. 

Hjerneslagrapport 2010 viser at alle de store sykehusene i regionen har for lav kapasitet til å 

dekke behovet for poliklinisk oppfølging. 


30 


150112.doc

Erfaringer fra prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” viser at tverrfaglig poliklinikk er 

viktig for pasienter og pårørende, også for de med moderate utfall, og poliklinikktilbudet 

støtter tidlig utskriving gjennom å gi ny anledning til å ta opp uavklarte spørsmål. 


Ikke alle pasienter som har vært innlagt for hjerneslag får tilbud om poliklinisk oppfølging 

ca 3 måneder etter utskriving. 

 

Ikke tilstrekkelig fokus på kognitive utfall i den polikliniske oppfølgingen. 


Helseforetakene må sikre at slagpasienter får tilbud om en poliklinisk etterkontroll ca 3 

måneder etter utskrivning. Poliklinikktilbudet bør være tverrfaglig. 

Rehabiliteringsavdelingene /AFMR og slagenhetene må avklare en arbeidsdeling slik at 

alle slagpasienter blir fanget opp i tide. 

 

Fokus i den polikliniske kontrollen på å fange opp kognitive utfall og sikre videre 

hensiktmessig oppfølging av dette, inkludert god informasjon til pasientene (jf. kapitlene 

6.4 og 6.7) og til fastlegene. 

6.7 Rehabilitering i senfase 


Den nasjonale retningslinjen slår fast at rehabilitering de første 3-6 månedene er svært viktig 

for langtidsoverlevelse og funksjonsnivå for slagpasienter, og at det ut fra dagens kunnskap er 

rimelig å konkludere med at den vesentlige bedringen i funksjonsnivået finner sted i løpet av 

de første 6 månedene. Deretter er det vanlig å vurdere om rehabiliteringen bør trappes ned / 

avsluttes. 

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner eller forverring i funksjon anbefaler imidlertid 

den nasjonale retningslinjen at spesialisthelsetjenesten (poliklinikk eller ambulant team) har et 

tilbud som omfatter vurdering av funksjonsnivå, revurdering av målsettinger og rådgivning til 

den slagrammede og pårørende, og ev. til kommunehelsetjenesten. 

En del pasienter vil oppleve kognitive utfall i senfasen som et større hinder for deltakelse i 

arbeidsliv og dagligliv enn antatt i tidligere fase. Det er vesentlig å fange dette opp / gi 

adekvat rehabilitering for å sikre optimal funksjonsevne. 

Oppfrisknings/vedlikeholdsopphold i rehabiliteringsinstitusjon kan være aktuelt for 

slagpasienter i senfase. 

Prosjektgruppen påpeker at pasienter med lettere utfall etter hjerneslag bør kunne få egnet 

oppfølging i sin hjemkommune. 


Vedlikehold/oppfølging av slagbehandlingen også i senfase er nødvendig. Her har 

kommunene/fastlegene et hovedansvar, også for å trekke inn spesialisthelsetjenesten ved 

behov. AFMR mottar pasienter med nye problemstillinger. 


31 


150112.doc

Kapasiteten og kompetansen i kommunehelsetjenesten er for dårlig til å fange opp 

rehabiliteringsbehov i senfasen. Dette gjelder spesielt behov ved kognitive utfall. 


Jf. kapittel 6.8 vil tilbudet til slagpasienter ved de private rehabiliteringsinstitusjonene i 

første rekke tilpasses pasienter som har behov for oppfrisknings/vedlikeholdsopphold i 

senfase. 

 

Nevropsykologisk vurdering / screening i tidlig fase, og fokus på kognitive utfall ved 

poliklinisk kontroll, vil kunne fange opp mange med ytterligere rehabiliteringsbehov ift. 

kognitive utfall (jf. kapitlene 5.3, 6.4 og 6.6). Fokus på god informasjon til pasienten før 

utreise og ved poliklinisk kontroll. Fokus på god informasjon til kommunene, inkludert 

fastlegene, om oppfølging etter kontroll. 

6.8 Private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale 


Den nasjonale retningslinjen anbefaler at pasienter med moderat funksjonssvikt etter 

hjerneslag og med behov for opptrening som ikke kan løses lokalt eller mens pasienten bor 

hjemme, kan vurderes med henblikk på opptrening i private rehabiliteringsinstitusjoner, 

forutsatt at institusjonen har tilstrekkelig bemanning og fagkompetanse i forhold til 

pasientgruppen. 

Helse Vest RHF har avtale med fem private rehabiliteringsinstitusjoner i regionen, og tilbudet 

ved institusjonene er en del av spesialisthelsetjenesten. Siden Helse Vest RHF overtok 

ansvaret i 2006, har fag- og pleiekompetansen ved institusjonene blitt økt, og flere 

institusjoner har nå også tilbud til pasienter med behov for assistanse/hjelp til personlig stell 

med mer. Institusjonene har i liten grad særskilt kompetanse på slagrehabilitering, og tilbudet 

om slagrehabilitering i de private institusjonene er dermed begrenset. I Helseregion Vest har 

bare Åstveit Helsesenter et tilbud spesielt tilrettelagt for pasientgruppen. For noen pasienter 

blir tilbud i rehabiliteringsinstitusjoner i andre regioner benyttet. 


Sykehusene i Helse Vest har i liten grad tradisjon for å henvise slagpasienter videre til 

private rehabiliteringsinstitusjoner. Prosjektgruppen mener ikke dette utgjør en flaskehals, 

men peker på at tilbudet ved institusjonene i større grad kan være nyttig som 

oppfrisknings/vedlikeholdsopphold for slagpasienter i senfase. 


Tilbudet til slagpasienter ved de private rehabiliteringsinstitusjonene tilpasses i første 

rekke pasienter som har behov for oppfrisknings/vedlikeholdsopphold i senfase. 

7 Forskning 

Det er i gang forskningsprosjekter relatert til hjerneslagbehandling i Helse Vest (finansiert 

bl.a. med regionale forskningsmidler). Dette gjelder prosjektene ”Hjerneslag - Bergen 

NORSTROKE Study” og ”Slagbehandlingskjeden i Bergen”. Et dr.gradsarbeid i Helse 


32 


150112.doc

Stavanger er også relatert til hjerneslagbehandling. Det finnes nærmere detaljer om 

prosjektene i vedlegg 2. 

Det er ytterligere forskningsbehov knyttet til behandling av hjerneslag, og Nasjonalt 

kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) har ved en gjennomgang av 

systematiske oversikter og HTA-rapporter konkludert med følgende: 

 

 

 

 

 

Behov for studier som vurderer langtidseffekten av trombolytisk behandling ved 

hjerneslag. 

Behov for norske studier med livskvalitetsdata på trombolytisk behandling ved hjerneslag. 

Behov for norske studier med livskvalitetsvekter for slagrehabilitering. Studier om 

slagrehabilitering tyder på at behandling på slagenhet med tidlig støttet utskriving gir en 

mereffekt sammenlignet med vanlig behandling på slagenhet. 

Behov for standardisering av tiltak, sammenligningsgrunnlag og målemetoder når det 

gjelder studier av hvilke elementer i slagbehandlingen som har størst effekt. Dette gjelder 

behandling både på kommune- og spesialisthelsetjenestenivå. 

Behov for mer kunnskap om effekten av ambulante tjenester for å forbedre helsetjenestene 

til pasienter med kroniske sykdommer og redusere deres bruk av spesialisthelsetjenester. 

Bergen NORSTROKE study bidrar med forskning ift. kulepunkt 1 og 2. 

Forslag til tiltak i Helse Vest 

Det er behov for videre forskning relatert til hjerneslagbehandling og -rehabilitering, og det er 

derfor viktig at det utformes kvalitativt gode søknader om regionale forskningsmidler fra 

Helse Vest. Helseforetakene må bidra til at det fremmes søknader, evt. i samarbeid med andre 

aktører. 

8 Mål på forbedring 

For å kunne vurdere om forbedringstiltakene blir iverksatt, og om de har ønsket effekt, har 

prosjektgruppen utarbeidet forslag til følgende målepunkter for forbedring. Noen målepunkter 

vil bli målt nasjonalt. Andre må følges opp i helseforetakene: 

Antall sykehus med slagenheter som oppfyller kriteriene i den nasjonale retningslinjen 

(mål 100 %) (Nasjonalt styringsparameter for 2012) 

Antall sykehus som har telemedisinsk støtte som sikrer adekvat diagnostikk/behandling 

(mål 100 %) 

Andel slagpasienter som får behandling på slagenhet. 

Tid fra første varsling til AMK til ankomst akuttmottak 

Tid fra ankomst akuttmottak til trombolyse (mål: maks 30 min) 

Tid fra ankomst akuttmottak til slagenhet for alle hjerneslagpasienter (mål: maks 60 min) 

Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolyse (nasjonal indikator) 

(mål: minst 20 %) 

Andel pasienter totalt med hjerneinfarkt som får trombolyse 

Andel slagpasienter som blir mobilisert i løpet av de første 24 timene (mål: 100 %) 

Implementering av standardiserte pasientforløp i tråd med anbefalinger i denne planen 

(mål: implementert i alle helseforetak for alle faser av forløpet) 


33 


150112.doc

Antall slagenheter og rehabiliteringsavdelinger som har opprettet ambulante 

team/ambulant virksomhet. 

Antall slagenheter og rehabiliteringsavdelinger som har inngått avtaler med /ansatt 

synspedagog knyttet til vurdering av synsfunksjon i 2.linjetjenesten. 

Antall pasienter som får tilbud om poliklinisk etterkontroll (mål: 100% - poliklinisk 

vurdering av alle. Tverrfaglig vurdering ved behov). 

Foreløpige oversikt over målinger i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen (ikke endelig 

fastsatt): 

Resultatmål: Andel pasienter med hjerneslag som erfarer pasientskade 

Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i 

akuttmottak i sykehus per halvmåned. 

Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av 

tiltakspakken 

Strukturmål: Andel slagenheter som drives i henhold til nasjonale retningslinjer. 

9 Oppsummering og prioritering av tiltak 

Noen forslag til forbedringstiltak skiller seg ut som særlig vesentlige: 

 

 

 

 

 

 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering av slagpasienter skal foregå i slagenheter som 

tilfredsstiller kvalitetskravene i den nasjonale retningslinjen – med tilstrekkelig 

kompetanse, bemanning, kapasitet. 

Tidsvinduet for trombolytisk behandling anbefales til 4,5 timer ved sykehusene i Helse 

Vest. Andelen som får trombolyse bør være 15-20 prosent av alle pasienter med 

hjerneinfarkt og 40-50 prosent av de som innlegges innenfor tidsvinduet 4,5 timer. 

Små sykehus som tar imot pasienter med akutt hjerneslag til akutt diagnostikk og evt. 

trombolysebehandling må benytte teleslag. 

Det må sikres tilstrekkelig kapasitet og kompetanse for hjerneslagpasienter ved 

rehabiliteringsavdelingene /AFMR for å sikre god pasientflyt og rett bruk av 

kompetanse og plasser i slagenhetene. 

Helseforetakene må, i samhandling med kommunene, legge til rette for tidlig støttet 

utskriving. 

Det må utarbeides standardiserte pasientforløp som ivaretar kontinuitet og kvalitet i 

slagbehandlingskjeden i alle faser. 

I tabellen oppsummeres alle forslag til forbedringstiltak i tråd med fasene i pasientforløpet/ 

slagbehandlingskjeden, og det er gjort en prioritering mellom tiltak i et 5-års perspektiv 

(2012-2016), jf. mandatet. Ansvarlig for oppfølgingen av tiltak går også fram av tabellen: 

Fase i 

behandlingskjeden 

Forebygging 

ref. kapittel 

3.3 

Forbedringstiltak 

Regional informasjonskampanje om symptomgjenkjenning rettet mot 

befolkningen og mot fastleger i Helse Vest. 

Vurdere å innføre modell for primærforebygging fra prosjektet NOR- 

SYS i helseforetakene. 

Alle personer med symptomer på akutt hjerneslag, både forbigående 

(TIA) og permanente symptomer, skal til akuttmottak. Det utarbeides 

Prioritering/ 

Tidsaspekt 

2012 RHF 

2013-14 HF 

2012 HF 

Ansvarlig 


34 


150112.doc

Tidlig 

diagnose og 

rask 

intervensjon 

ref. kapittel 

4.3 

Akutt 

behandling og 

tidlig 

rehabilitering 

i slagenhet 

ref. kapittel 

5.3 

standardisert pasientforløp for den akutte fasen av 

slagbehandlingskjeden (se vedlegg 3) 

Vedvarende fokus på at hjerneredning utført av kvalifisert personell i 

løpet av de første timene er kritisk for overlevelse og funksjonsnivå 

Det må være etablerte rutiner for oppfølging av den nasjonale 

retningslinjen når det gjelder prehospitale tjenester 

Det må foreligge skriftlige rutiner i alle akuttmottak, i tråd med 

nasjonal retningslinje, for varsling og for behandling av 

slagpasienter. 

Det må være tilstrekkelig kompetanse/bemanning og utstyr for å 

utføre tidlig diagnostikk og rask intervensjon i tråd med nasjonal 

retningslinje. 

Tidsvinduet for trombolytisk behandling anbefales til 4,5 timer ved 

sykehusene i Helse Vest. Andelen som får trombolyse bør være 15- 

20 prosent av alle pasienter med hjerneinfarkt og 40-50 prosent av de 

som innlegges innenfor tidsvinduet 4,5 timer. 

Små sykehus som tar imot pasienter med akutt hjerneslag for tidlig 

diagnostikk og evt. trombolysebehandling, må benytte teleslag opp 

mot stort sykehus (ref. også kap.5.1) . 

Samle den telemedisinske satsingen og søke å få til en prioritering av 

IKT-ressurser 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering av slagpasienter skal foregå 

i slagenheter som tilfredsstiller kvalitetskravene i den nasjonale 

retningslinjen – med tilstrekkelig kompetanse, bemanning, kapasitet. 

Utarbeide standardiserte pasientforløp for denne delen av 

slagbehandlingskjeden. Overgangen mellom slagenhet og 

rehabiliteringsavdeling er særlig vesentlig. 

Sikre tilstrekkelig kapasitet for hjerneslagpasienter ved 

rehabiliteringsavdelingene /AFMR for å sikre god pasientflyt og rett 

bruk av kompetanse og plasser i slagenhetene. 

Kontinuerlig 

Kontinuerlig 

Kontinuerlig 

Kontinuerlig 

HF 

HF 

HF 

HF 

2012 HF 

2012 

2012 

2012 HF 

2012-13 HF 

2013 HF 

Førde 

Fonna 

Bergen 

RHF 

Kompetanse innen synspedagogikk og kognitiv rehabilitering må 2013 HF 

sikres i den tidlige rehabiliteringsfasen. 

Følge opp tiltakene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. 2012-13 RHF og 

HF 


35 


150112.doc

Fase i 

behandlingskjeden 

Videre 

rehabilitering, 

oppfølging og 

samhandling 

Forskning 

ref. kapittel 7 

Mål på 

forbedring 

ref. kapittel 8 


Tidlig støttet utskriving, ref. kapittel 6.2 

Legge til rette for tidlig støttet utskriving i tråd med den nasjonale 

retningslinjen og modell fra prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i 

Bergen”. 

Samhandling mellom kommune og helseforetak, ref. kapittel 6.3 

Etablere standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandling og - 

rehabilitering på tvers av nivåene, spesialisthelsetjeneste - kommune. 

Sikre at de lokale samarbeidsavtalene med kommunene i 

opptaksområdet inkluderer tydelige samhandlingsrutiner og 

ansvarsavklaringer basert på standardiserte pasientforløp for 

hjerneslagbehandling og -rehabilitering. 

Helseforetakene må ha et system for å bistå kommunene med råd, 

veiledning og kompetanseutveksling innenfor slagrehabilitering 

Det må være oppmerksomhet på bruk av individuell plan for 

slagpasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester 

Koordinerende enheter på regions-, HF- og kommunenivå må bidra 

til å skape samhandlingsarenaer 

Videre tverrfaglig spesialisert rehabilitering i 

spesialisthelsetjenesten, ref kapittel 6.4 

Sikre tilstrekkelig kapasitet for hjerneslagpasienter ved 

rehabiliteringsavdelingene /AFMR for å sikre god pasientflyt (jf. 

også kapittel 5). 

Utarbeide standardiserte pasientforløp internt i 

rehabiliteringsavdelingene og mellom slagenhet og 

rehabiliteringsavdeling 

Tilgjengelig kompetanse ved rehabiliteringsavdelingene /AFMR må 

vurderes i lys av den nasjonale retningslinjen. Dette gjelder særlig 

kompetanse innen kognitiv rehabilitering og synspedagogikk. 

Opplæring for pasienter og pårørende, ref. kapittel 6.5 

Lærings- og mestringstilbud til slagrammede og deres pårørende 

vurderes i lys av Samhandlingsreformen. Oppgavedelingen med 

kommunene må inngå i samarbeidsavtaler. 

Pasient- og pårørendeopplæring integreres i de standardiserte 

pasientforløpene 

Poliklinisk etterkontroll i spesialisthelsetjenesten, 

ref. kapittel 6.6 

Sikre at alle slagpasienter får tilbud om en poliklinisk etterkontroll 

innen 3 måneder etter utskrivning. 

Rehabilitering i senfase, ref. kapittel 6.7 

Private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale, ref. kapittel 6.8 

Tilbudet til slagpasienter ved de private rehabiliteringsinstitusjonene 

tilpasses i første rekke pasienter som har behov for oppfrisknings/ 

vedlikeholdsopphold i senfase. 

Det må fremmes søknader om regionale forskningsmidler fra Helse 

Vest til forskningsprosjekter relatert til hjerneslagbehandling og - 


Det må vurderes om forbedringstiltakene blir iverksatt, og om de har 

ønsket effekt, ut fra rapportering på målepunkter som etableres. 

Prioritering/ 

Tidsaspekt 

2013 HF 

2012-13 HF 

2013 HF 

Kontinuerlig 

Kontinuerlig 

Ansvarlig 

HF 

HF 

2013 HF 

2013 HF 

2012-13 HF 

2013 HF 

2013-16 HF 

2012-13 HF 

2012-13 HF 

Ved neste 

anbudskonkurranse 

Årlig 

RHF 

HF 

2012 RHF og 

HF 


36 


150112.doc

10 Økonomiske konsekvenser 

Noen av de foreslåtte forbedringstiltakene vil kunne medføre økte utgifter. Tiltakene vil, med 

noen unntak, måtte prioriteres innenfor helseforetakenes årlige budsjetter. 

Følgende forbedringstiltak vurderes å kunne ha økonomiske konsekvenser. 


Regional informasjonskampanje om symptomgjenkjenning rettet mot befolkningen og mot 

fastleger i Helse Vest. 

Små sykehus som tar imot pasienter med akutt hjerneslag til akutt diagnostikk og evt. 

trombolysebehandling må benytte teleslag. 

Samle den telemedisinske satsingen og søke å få til en prioritering av IKT-ressurser. 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering av slagpasienter skal foregå i slagenheter som 

tilfredsstiller kvalitetskravene i den nasjonale retningslinjen – med tilstrekkelig kompetanse, 

bemanning, kapasitet. 

Sikre tilstrekkelig kapasitet for hjerneslagpasienter ved rehabiliteringsavdelingene /AFMR for 

å sikre god pasientflyt og rett bruk av kompetanse og plasser i slagenhetene. 

Kompetanse innen synspedagogikk må være tilgjengelig ved alle helseforetak 

Følge opp tiltakene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. 

Tilgjengelig kompetanse ved rehabiliteringsavdelingene /AFMR må vurderes i lys av den 

nasjonale retningslinjen. Dette gjelder særlig kompetanse innen kognitiv rehabilitering 

synspedagogikk. 

Legge til rette for tidlig støttet utskriving i tråd med den nasjonale retningslinjen og modell 

fra prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen”. 

Det er viktig at finansieringssystemet understøtter god praksis jfr. gjennomføring av ambulant 

virksomhet. 

Sikre at slagpasienter får tilbud om en poliklinisk etterkontroll innen 3 måneder etter 

utskrivning. 

Ansvarlig 

RHF 

(Hdir) 

Førde 

Fonna 

Bergen 

RHF 

HF 

HF 

HF 

RHF og HF 

HF 

HF 

Hdir 

HF 


37 


150112.doc

VEDLEGG 

Vedlegg 1 Erfaringsbasert kunnskap 

Det finnes en rekke arbeider og prosjekter i Helse Vest som bringer relevant kunnskap knyttet 

behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Ved utarbeidingen av dette plandokumentet er 

det hentet inn kunnskap og erfaringer fra en rekke prosjekter. Disse prosjektene kan også ha 

nyttig kunnskap i forbindelse med oppfølging av tiltakene i planen og forbedring av 

tjenestene. 

Nedenfor gis en oversikt over relevante prosjekter relatert til de ulike delene av 

slagbehandlingskjeden. Kontaktperson (eller enhet) er oppgitt for hvert av prosjektene: 

Forebygging 

Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011) – 

delprosjekt skal utarbeide informasjonskampanje for befolkningen. Kontaktperson: Lars 

Thomassen 

Tidlig diagnose og rask intervensjon 

Såkornprosjekt: Teleslag. Samhandling innen Helse Fonna og med HUS (Fonna 2009). 

Hovedpunkt: Mål om å heve kvaliteten på slagbehandling i Helse Fonna. Forsinket pga 

anskaffelsesprosess. Forventet implementert teleslag i mars 2011. Kontaktperson: Ineke 

HogenEsch, nevrologisk enhet, Helse Fonna. 

Såkornprosjekt: Teleslag Helse Førde (Førde 2009). Hovedpunkt: Etablering av 

telemedisinsk kommunikasjon mellom FSS og HUS for å betre diagnostikk og behandling 

ved hjerneslag. Kontaktperson: Stig Erik Hegrestad avd. for nevrologi, revmatologi og 

rehabilitering, Helse Førde. 

Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011). 

Hovedpunkt: Optimalisere pasientflyt og samhandling innen akuttmedisinsk 

behandlingskjede i Helse Bergen. Bl.a. beskrive, analysere og designe slagforløp, øke 

bruken av teleslag. Kontaktperson: Lars Thomassen, overlege, nevrologisk avd, Helse 

Bergen. 

Akutt behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet 

Såkornprosjekt: Ny behandlingslinje for pasientar med hjerneslag (Førde 2008). 

Hovedpunkt: Implementert pasientflyt for akuttbehandling og tidlig rehabilitering i 

føretaket, bygd på kunnskapsbasert praksis. Kontaktperson: nevrolog Stig Erik Hegrestad, 

Helse Førde. 

Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011). 

Hovedpunkt: Optimalisere pasientflyt og samhandling innen akuttmedisinsk 

behandlingskjede i Helse Bergen. Bl.a. beskrive, analysere og designe slagforløp, 

utarbeide informasjonskampanje for befolkningen, øke bruken av teleslag. Kontaktperson: 

Lars Thomassen, overlege, nevrologisk avd, Helse Bergen. 

Videre rehabilitering, oppfølging og samhandling 

Såkornprosjekt: Utredning av pasienter med synsproblem etter hjerneslag (Bergen 2007). 

Hovedpunkt: Utarbeidet prosedyrer for identifisering, utredning og henvisning av 


38 


150112.doc

pasienter med synsproblem etter hjerneslag. Kontaktperson: Eyvind Rødahl, Øyeavd, 

Helse Bergen. 

Såkornprosjekt: Bedre samarbeid og kvalitetsutvikling til beste for blinde og synshemma i 

Helse Vest (Bergen 2007) - delprosjekt Rehabilitering av nevrologiske pasienter med 

synsproblem (Gunvor Wilhelmsen) 

Såkornprosjekt: Slagbehandlingskjeden i Bergen – et samarbeidsprosjekt mellom 1. og 2. 

linjetjenesten (Bergen 2007/2008). Videreført som forskningsprosjekt. Hovedpunkt: 

Evaluere effekt av tidlig utskriving fra slagenhet kombinert med tilrettelagte kommunale 

tiltak, sammenliknet med behandling etter dagens prinsipper og rutiner. Kontaktperson: 

Håkon Hofstad AFMR, Helse Bergen. 

Såkornprosjekt: Poliklinisk behandlingsforløp etter hjerneskade (Stavanger 2011). 

Hovedpunkt: Rehabilitering innen 3 måneder, utprøving av Brain Tree-programmet. 

Kontaktperson: Ergoterapeut Reidun Hodne/ sosionom Sissel Edland. 

Såkornprosjekt: Pasientforløp for hjerneslagpasientar etter akuttfasen (Førde 2011). 

Hovedpunkt: Videreføring av pasientflytprosjektet fra 2008 til å gjelde rehabilitering i 

spesialisthelsetenesta og vidare oppfølging i kommunen. Kontaktperson: Avdelingssjef 

Signe Nordvik, avd. for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Helse Førde. 

Såkornprosjekt: Støttet utskriving etter hjerneslag (Fonna 2011). Hovedpunkt: Etablere 

ambulant team, betre samhandling, kompetanseoverføring til kommunen. Kontaktperson: 

Ole Marius Ekeberg, lege i spesialisering, seksjon for fysikalsk medisin og rehabilitering, 

Helse Fonna. 

Samhandlingsprosjekt: Trygg overføring – implementering (Bergen 2011). Hovedpunkt: 

Sikre tryggleik og kvalitet når eldre pasientar blir skrivne inn og ut mellom sjukehus og 

heim. Kontakt: FOU-avd. 

Samhandlingsprosjekt: Elektronisk meldingsflyt. Meldingsløft, felles koordinator (Bergen 

2011). Hovedpunkt: Bygger på utviklingsarbeidet i ”Trygg overføring” og skal innføre 

elektroniske meldingar for enklare samhandling, først i en pilotavd. Kontakt: FOU-avd, 

seksjon for IKT. 

 

Samhandlingsprosjekt: Betre praksis for utskrivingsklare pasientar i somatisk 

spesialisthelseteneste - fase 2 (Førde 2011). Hovedpunkt: Utskriving til rett tid, god 

oppfølging i kommunen, tilsette på begge forvaltningsnivå skal kjenne rutinane og nytte 

dei. Skal bidra til at tenestene er godt førebudde på iversettinga av samhandlingsreforma. 

(samkjørt med såkornprosjekt 2011 med samme navn) Kontakt: Inghild Espeland Mowatt, 

med. klinikk. 

Samhandlingsprosjekt: Helsetorgmodellen - delprosjekt rehabilitering (Fonna 2011). 

Hovedpunkt: Utvikle bedre pasientforløp og sammenhengende tjenester til store 

pasientgrupper med kroniske lidelser (ses i sammenheng med såkornprosjekt 2011 om 

hjerneslag). Kontakt: Herborg Tegle og Berthe Rossebø, seksjon for fysikalsk medisin og 



39 


150112.doc

Vedlegg 2 

Forskningsprosjekter 

Følgende pågående prosjekter relatert til hjerneslagbehandling har fått forskningsmidler fra 

Helse Vest: 

 

Forskningsprosjekt Hjerneslag - Bergen NORSTROKE Study 

Prosjektansvarlig: Lars Thomassen 

Forskningsmidlene benyttes som ”såkornmidler” for å muliggjøre og videreføre en rekke 

prosjekter om hjerneslag innenfor Bergen NORSTROKE Study. 

Forskningsgruppen etablerer også et regionalt og nasjonalt samarbeid gjennom Norwegian 

Stroke Research Co-operation, som vil benytte NORSTROKE registeret i felles 

forskningsprosjekter. 

Forskningsgruppens hovedprosjekter er følgende: 

o Norwegian Stroke Research Registry (NORSTROKE Registry) 

o Norwegian Stroke Research Co-operation (NORSTROKE Co-operation) 

o Ny trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt (NOR-TEST / nasjonalt 

prosjekt) 

o Ultralyd i behandling av akutt hjerneinfarkt (NOR-SASS) 

o Hjernefunksjon, tenkning og språk ved små hjerneinfarkt belyst med MR. 

o Intrakranial aterosklerose (NOR-CHESS) 

o Tidlig hjerneinfarkt og familiær aterosklerose (NOR-SYS) 

o Duplex ultralyd ved intrakranielle aneurismer og subaraknoidalblødning 

Se også link: http://forskningsprosjekter.ihelse.net/visningprosjektrapport.aspxreportId=7927 

 

Slagbehandlingskjeden i Bergen 

Prosjektansvarlig: Jan Sture Skouen 

I dette prosjektet blir slagpasienter randomisert til et av tre ulike forløp innenfor konseptet 

tidlig støttet utskrivning (ESD = Early Supported Discharge) i en randomisert kontrollert 

studie. Såkornprosjekter ift. slagbehandlingskjeden i Bergen, som er omtalt tidligere, 

inngår i dette forskningsprosjektet. 

Se også link: http://forskningsprosjekter.ihelse.net/visningprosjektrapport.aspxreportId=7886 

 

Dr.gradsprosjekt i Helse Stavanger 

Kandidat Sara Maria Wörlund 

Langtidsutkomme av pasienter med karotisstenoser. Sammenlikner utkomme av pasienter 

som tar statiner med pasienter som ikke står på statiner. I tillegg kartlegges det hvilke 

faktorer som predikerer for dårlig utkomme for hjerneslagpasienter som er inneliggende 

slagenheten. 


40 


150112.doc

Vedlegg 3 

Behandlingskjeden ved akutt hjerneslag 

Prosjektgruppen har utarbeidet pasientforløp for den akutte fasen i slagbehandlingskjeden 

som det anbefales at brukes som utgangspunkt for utvikling av lokale pasientforløp i 

helseforetakene. Det legges til grunn at helseforetakene i arbeidet med lokale tilpasninger 

bruker ”Forløpshåndboka” som veileder. 

Behandlingskjeden akutt hjerneslag, Helse Vest: 

Aktivitet 

Pasient/pårørende 

Ved symptomer på hjerneslag skal man ringe 113, 

enten symptomene vedvarer eller er gått over. 

Fastlege/Legevakt 

Bruker kriterier for diagnosen Hjerneslag for direkte 

viderehenvisning til AMK/113 

AMK 

Bruker kriterier for diagnosen Hjerneslag for å 

prioritere innleggelse/respons 

Alle slagpasienter bør raskt til sykehus! 

Ambulanse 

Bruker kriterier for diagnosen Hjerneslag for å 

vurdere pasienten. Rapporterer til AMK. 

AMK informerer akuttmottak 

Akuttmottak informerer vakthavende lege 

Akuttmottak 

Tid i Akuttmottak skal reduseres til et minimum 

Det som ikke ble gjort under transport 

(EKG, BT, O2-metning) gjøres nå 

Indikasjon (klinisk) for IV trombolyse stilles nå 

Indikasjon (klinisk) for IA intervensjon stilles nå 

Rekvirerer CT raskest mulig 

Transport til CT raskest mulig 

Pasienten overvåkes med skop under transport 

Røntgenavdelingen / CT-lab 

CT bør tas senest 20 min etter ankomst 

for pasienter innlagt med ”rød respons” 

CT-angiografi bør utføres hos alle pasienter 

innlagt med “rød respons” 

Kontraidikasjon (rtg) mot trombolyse vurderes nå 

Indikasjon (rtg) for embolektomi vurderes etter CTA 

De mindre sykehusene kan diskutere embolektomi 

pr. telefon eller Teleslag med SUS/HUS 

Røntgenavdelingen / CT-lab 

CT med kontrast avklarer prognose og kan støtte 

indikasjonen for kirurgisk behandling 

Røntgenavdelingen / Angiografi (angio-lab) 


Kommentar 

Kriterier for diagnosen hjerneslag 

”Plutselig tap av kraften i arm/ben, taleevnen eller synet på 

ett øye” (Bergen) 

FAST-Kriterier: ”Fjes – lammelse i ansiktet; Arm- eller beinlammelse; 

Språk (afasi) eller Syn; Tale (afasi)” (Stavanger) 

Ved sannsynlig akutt hjerneslag trenger pasienten ikke 

undersøkes av lege/legevakt før innleggelse 

Slag inntraff 

Respons 

< 6 timer (< 8 timer i Stavanger/Førde) Rød 

Våknet om morgenen med slag 

Rød 

6-12 timer (8-12 timer i Stavanger/Førde) Gul 

>12 timer Grønn 

Hvis fortsatt slagmistanke, kjøres pas. direkte til Akuttmottak 

Hvis usikkerhet, diskuteres kasus med vaktlege på sykehuset 

Raskeste transportvei velges! 

Lege: skal være tilstede når pasienten ankommer 

Nevrologisk undersøkelse skal ta maks 3 minutter 

Tilkall slagsykepleier ved mulig IV trombolyse 

Embolektomialarm ved mulig IA intervensjon (Bergen) 

1. spørsmål: IV trombolyse (alle sykehus) 

2. spørsmål: IA intervensjon (Stavanger /Bergen) 

Sykepleier: EKG, BT, O2-metning, 

blodprøver (INR, glucose), 2 venekanyler, 

Foleykateter m/diurese (hvis mulig IA intervensjon) 

INR er den viktige blodprøven ved mistanke om Marevanbruk. 

Andre blodprøver skal ikke forsinke evt. trombolyse. 

Cerebral CT viser infarkt: 

Vurder radiologiske kontraindikasjoner mot trombolyse. 

Vurder tidlige iskemiforandringer (ASPECTS). 

Start IV trombolyse raskest mulig!. 

Tidsgrense for IV trombolyse: 4½ time 

+ CT-angiografi (alle sykehus) 

+ CT-perfusjon (Stavanger) 

mhp eventuell arterieokklusjon / IA intervensjon. 

Hvis IA intervensjon: rask transport til angio-lab 

Tidsgrense for IA embolektomi: 6-8 t 

Cerebral CT viser blødning: 

Vurder lokalisasjon, størrelse, gjennombrudd etc. 

+ CT med kontrast mhp ”spot sign” 

Vurder eventuell kirurgisk behandling 

IA intervensjon: Embolektomi ± IA trombolyse 

Iflg. lokale prosedyrer (Stavanger, Bergen) 

41 


150112.doc

Slagenhet Overvåking Nevrologisk overvåking (NIHSS) 

Kardiovaskulær overvåkning / skop 

Medisinsk behandling 

Supplerende diagnostikk 

Forebyggende behandling 

Rehabiliterende behandling 

Blodtrykk, blodsukker, temperatur etc. Iflg. lokale prosedyrer 

Cerebral MR/MRA; duplex-ultralyd hals/transkranial; 

ekkokardiografi, 24 t EKG, 24 t BT; Iflg. lokale prosedyrer 

Livsstil / Risikofaktorer / Medikamenter 

Operasjon av carotis-stenoser innen få dager 

Tidlig mobilisering, som hovedregel innen 24 timer (våkne 

pasienter) 

Tidlig utredning, målsetting og oppgaverelatert trening 

v/tverrfaglig team 

Systematisk vurdering av nevrologiske utfall og funksjonsnivå 

Tidlig planlagt utskriving i samarbeid med kommune og evt. 

rehabiliteringsavdeling 

01. 09. 2011 


42 


150112.doc

Vedlegg 4 

Behandlingskjeden for rehabilitering av slagpasienter 

Prosjektgruppen har utarbeidet pasientforløp for rehabilitering i rehabiliteringsavdelinger, 

som det anbefales at brukes som utgangspunkt for utvikling av lokale pasientforløp i 

helseforetakene. Det legges til grunn at helseforetakene i arbeidet med lokale tilpasninger 

bruker ”Forløpshåndboka” som veileder 

Inntak av pasienter: Deltaker/ansvarlig: Verktøy. Eksempel på tester 

Delta på previsitt, evt tverrfaglig møte 

på slagpost 

Rehab.lege, tverrfaglig 

etter avtale 

Vurdere henvisninger fortløpende i Rehab.lege 

DIPS. Tildele oppmøtetid til pas. 

Evt. inntaksmøte ukentlig, interne og 

eksterne søknader vurderes 

Lege. Tverrfaglig 

representasjon Sekretær 

Retningslinjer /notat om inntak 

Henvisningsskjema 

Dips 

Tildele oppmøtetid til pas som skal 

mottas 

Lokalt delegert oppgave 

(Avd.spl.) 

Mottak, opphold. 

Oppnevne primærkontakt/ 

pasientveileder 

Innkomstsamtale, Spl./primærkontakt Sjekkliste, mal 

Innkomstjournal Rehab.lege/LiS Mal for journal 

Tidlig melde pas. til 1.linjetjenesten 

Kartlegging, tverrfaglig: 

 

 

 

Personlige faktorer 

Omgivelser 

o Bolig 

o Nettverk 

o Bilkjøring. mm 

Aktivitet og deltakelse 

o ADL-funksjoner 

o Evt arbeid/samfunn 

Tverrfaglig 

Lege 

Ergo, spl, fysio 

Kroppsstruktur Lege, spl. 

o Syn Lege, ergo, evt. 

Synspedagog, Øyelege 

(henvisning) 

Kroppsfunksjon 

o Kognitiv funksjon, Ergo, psyk, nevropsyk, 

psykomotorisk tempo, 

oppmerksomhet, 

rom/retning 

Tverrfaglig team 

Samhandlingsreformen. 

Verktøy for kartlegging og 

funksjonsvurdering 

Synstest. Se også under 

”Oppfølging” 

Observasjon, Barthel index, 

(AMPS) global 

funksjonsvurdering 

Donders 

Synstavle 

MMSE, klokketest, Trailmaking A 

og B, Bells test, Reitan-Kløve 

Rivermead Behavior- and 

Memory Test. Lotca. Tverrfaglig 

observasjon 

o Språk og tale Logo Norsk grunntest for afasi, SSA 

o 

Forflytning, balanse, 

styrke 

vanntest, 

Fysio TUG, Bergs balansetest, 5-10 

meters gangtest, TIS, MAS, 

PASS. Biometrics (spes. for 

overeks.) 


43 


150112.doc

o Koordinasjon, 

finmotorikk, 

Ergo, psyk, fysio 

Behov for hjelpemidler Fysio, ergo 

Tverrfaglig 

Kontakt med aktuell instans i 

Ansvarlig må defineres 

hjemkommune 

lokalt. 

Målmøte, 

Pas. evt m/pårørende, 

Utarbeide tverrfaglig rehabiliteringsplan, 

behandlerteam, 

lengde på opphold (reisedag) primærkontakt, 

pasientveileder 

Tverrfaglig møte, ukentlig, evaluere 

tverrfaglig rehabiliteringsplan mtp 

måloppnåelse. 

Behov for IP 

Lege, spl., fysio, ergo, 

logo, nevropsyk., 

psykolog, sos. 

Nine hole Peg Test 

Jebsen Taylor håndfunksjons-test. 

Søknadsskjema/bestillings-skjema 

Mal for målmøte 

Mal for rehabiliteringsplan 

Mal for tverrfaglig møte 

Definert dokumentasjonsområde 

Behov for funksjonsvurdering / 

boligvurd. hjemme 

Løpende kontakt med aktuell instans i 

hjemkommune / evt nettverksmøte 

Informasjon/Opplæring av pas. og 

pårørende 

Utskriving: 

Drøfte situasjonen med pasient og 

pårørende 

Utarbeide tverrfaglig rapport 

Utskrivingsmøte/evalueringsmøte. 

Utskrivingssamtale 

Evt henvisning til nevropsykologisk 

kartlegging mtp førerkortvurdering 

Epikrise, utskrivingssamtale, resepter, 

avtale for videre oppfølging 

Oppfølging: 

Ved behov: Direkte oppfølging ved 

hjemreise, informasjonsoverføring 

hjemme/evt. telefonisk kontakt med 

oppfølgende instans. 

Evt v/Førerkortvurdering 

Legekontroll 

Tverrfaglig poliklinikk 

Opplæring av pas. og pårørende, evt 

ansatte i kommunene 

Ambulant team 

Spl./sos /pas.- 

pårørende/ergo/fysio/evt 

lege, pas. veileder 

Spl./Lege/ tverrfaglig 

Lege. Behandlerteam 

Pas. veileder. 

Behandlerteam / definert 

ansvar for ferdigstillelse. 

Pas, pårør, 

behandlerteam. 

Evt. 1.linjetj. 

Ambulant team 

Lege 

Ambulant team 

Lege, ergo, 

nevropsykolog. 

Lege, sekretær 

Tverrfaglig. Sekretær 

Lokalt opplegg 

Definert ansvar for tiltak 

Undervisningsopplegg 

Pasientbrosjyre slag 

Praktisk opplæring 

Rapportmal 

Mal for utskrivingsmøte, 

Sjekkliste v/ utskriving, 

Avtaler dokumenteres 

Pas.info, 

Prosedyre 

Prosedyre 

Lett tilgjengelig kontaktperson 

mot 2.linjetjenesten 

Nevropsykologisk test. 

Praktisk kjøretest. 

Prosedyre 

Undervisningsopplegg 

Pasientbrosjyre slag 

Kurs, LMS. 


44 


150112.doc

Vedlegg 5 Hjerneslagrapport 2010 


45 


150112.doc

Regional plan for behandling og rehabilitering av ... - Helse Vest

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Regional plan for behandling og rehabilitering av ... - Helse Vest

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?