Søknadsskjema - Bamble kommune

Enhet forHelse og omsorgInformasjon vedrørende søknad om helse og omsorgstjenesterLegeerklæringVed søknad om følgende tjenester må legeerklæring vedlegges egensøknad:* praktisk bistand / hjemmehjelp, herunder brukerstyrt personlig assistent* hjemmesykepleie* psykiatritjeneste* langtidsopphold/ korttidsopphold* avlastningsopphold* bolig* omsorgslønnDet kan være aktuelt å kreve legeerklæring også i andre tilfeller, men dette vil bli vurdert i det enkeltetilfellet.SaksbehandlingEtter å ha mottatt søknad om helse og omsorgstjeneste, foretar vi i de fleste tilfeller etvurderingsbesøk. I den forbindelse innhenter vi nødvendige opplysninger for å kunne vurderesøknaden og fatte et riktig vedtak i henhold til brukers ønsker og behov, lovverk og tilgjengeligeressurser i kommunen.Alle vedtak er skriftlige og kan påklages etter gjeldende lover.InformasjonssikkerhetFor å kunne tilby gode helse- og omsorgstjenester og gjøre riktige vurderinger, er det nødvendig åinnhente en del personopplysninger vedrørende økonomi, helse og andre sosiale forhold. Disseopplysningene blir oppbevart og makulert i henhold til gjeldende lover og regler.Taushetsbelagte opplysninger er ikke tilgjengelige for andre enn pleie og omsorg med mindre brukersamtykker til slik informasjonsutveksling.TaushetspliktAlle som arbeider i enhet for helse og omsorg har lovpålagt taushetsplikt. Taushetsplikten gjelder allepersonlige opplysninger om brukere, pårørende osv som man måtte få kjennskap til gjennom sittarbeide. Taushetsløfte signeres ved ansettelse.Egenbetaling for tjenesterVi krever betaling av egenandel for noen av helse og omsorgs tjenestetilbud. Hvilke tjenester dettegjelder og beløpsstørrelse, blir bestemt av kommunestyret innenfor lovens rammer.Med hilsenBirgit Sanneshelse og omsorgssjef06/1929 - 30952/07 06.12.2007 Arkiv F20 &11 Side 2 av 3

SÆRSKILT SAMTYKKEEnhet forHelse og omsorgJeg gir herved følgende instanser / personer fullmakt til å innhente og gi opplysninger ifølgende taushetsbelagte opplysninger vedrørende min person:DATO INSTANS / PERSONHjemmetjenesteTYPE OPPLYSNINGERPsykiatritjenesteFastlegeSosiale tjenesterFysio-/ergoterapeutSykehusDistrikt psykiatrisk senterAndre:Det skal ikke gis mer opplysninger enn det som er av betydning for tjenestene somtilbys meg.Jeg kan når som helst trekke dette samtykke tilbake.Dato _____________Sted ____________________________________Signatur. bruker _____________________________________________________Signatur helse og omsorg ______________________________________________Blanketten fylles ut i 2 eksemplarer hvorav bruker beholder den ene. Den andrearkiveres i helse og omsorg sitt arkiv.Helse og omsorg forbeholder seg retten til å innhente ikke-taushetsbelagte opplysninger fratrygdekontor og likningskontor.06/1929 - 30952/07 06.12.2007 Arkiv F20 &11 Side 3 av 3