Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 – 2017

helse.vest.no
  • No tags were found...

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 – 2017

Regional plan forkirurgi i Helse Vest20132017Stavanger, desember 2012Vedtatt av styret i Helse Vest RHF10. april 2013


Sak 46/13 om regional plan for kirurgi blei behandla i styret forHelse Vest RHF 10. april 2013 og styret fatta følgande vedtak:B 46/13 Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 - 20171. Styret i Helse Vest sluttar seg til forslag til regional plan for kirurgi med tilrådingar ogtiltak. Styret ber om at det blir lagt fram eigen sak om tilrådingspunkt 6 om forsking medei breiare vurdering av dette temaet før styret tar stilling til dette punktet.2. Styret i Helse Vest sluttar seg til forslag om funksjonsfordeling i rapporten regional planfor kirurgi i Helse Vest 20132017. Lågvolumkirurgien innan områda lever/pankreas ogventrikkelkreft blir vidareført som i dag. Føresetnad for dette er eit tett fagleg samarbeid.Vedtaket skal evaluerast med styrebehandling om 2 år.


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Innhald1. Samandrag ................................................................................................................................................. 51.1. Målsettingar ..................................................................................................................................... 51.2. Tilrådingar og tiltak ...................................................................................................................... 61.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit ................................................................................................. 61.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse ..................................................................................... 71.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar ........................................ 81.2.4. Kreftkirurgi .............................................................................................................................................. 81.2.5. Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering ................................................................................. 91.2.6. Forsking .................................................................................................................................................... 91.2.7. Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassaaktiviteten på kliniske nivå .................................................................................................................................. 91.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå .................................................................................................. 102. Innleiing - mandat ................................................................................................................................ 102.1. Målsetjing for arbeidet .............................................................................................................. 102.2. Helse 2020...................................................................................................................................... 102.3. Mandat ............................................................................................................................................. 112.4. Prosjektleiing og organisering ............................................................................................... 122.5. Arbeidsform .................................................................................................................................. 133. Nasjonale og regionale føringar ...................................................................................................... 133.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollar ..................................................................... 133.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester ............................................................... 153.3. Regionale føringar i Helse Vest .............................................................................................. 154. Kirurgi som medisinsk disiplin ......................................................................................................... 164.1. Om kirurgi ...................................................................................................................................... 164.2. Kva karakteriserer kirurgen? ................................................................................................. 164.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialisering .................................................................. 174.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga ............................................................................... 174.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar ................................................................. 185. Dagens kirurgitilbod i Helse Vest..................................................................................................... 215.1. Struktur, inkludert privat sektor .......................................................................................... 215.2. Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle sjukehus ogavtalespesialistar ..................................................................................................................................... 225.3. Tilvising og tilvisingsrater ....................................................................................................... 245.4. Ventetider, fristbrot og prioritering ..................................................................................... 246. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi ....................................................................................... 266.1. Endringar i kirurgifaga .............................................................................................................. 261


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20176.2. Trendar i spesialistutdanning ................................................................................................ 266.3. Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse .......................... 276.3.1. Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning ............................................................. 306.3.2. Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa til fasteutdanningsstillingar (LIS-stillingar).............................................................................................................. 326.4. Variasjon i praksis – trussel mot likeverd i tenestetilbodet ........................................ 326.5. Om storvolumkirurgien – generell kirurgi som utfordring ......................................... 346.6. Traume/multitraumebehandling i Helse Vest ................................................................. 346.7. Særskilte problemstillingar..................................................................................................... 366.7.1. Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi ........................................................................................... 366.7.2. Revmakirurgi ....................................................................................................................................... 376.7.3. Andre problemstillingar .................................................................................................................. 376.8. Samhandlingsreforma og kirurgi .......................................................................................... 386.9. Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetar ................................................................ 397. Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik ..................................................................................... 397.1. Kvalitetssatsinga i Helse Vest ................................................................................................. 397.2. Sentrale arbeidsområde – faglege retninglinjer og kvalitetsregister ...................... 407.2.1. Kvalitetsregister ................................................................................................................................. 407.2.2. Retningslinjer ...................................................................................................................................... 417.2.3. Tiltak for lærande kultur ................................................................................................................ 417.3. Pasienttryggleik ........................................................................................................................... 427.4. Prioritering .................................................................................................................................... 427.4.1. Venteliste og ventelistehandtering ............................................................................................. 427.4.2. «Løynde» prioriteringsvridingar ................................................................................................. 437.4.3. Andre prioriteringsutfordringar .................................................................................................. 437.4.4. Høyring – endringar i pasient- og brukerrettighetsloven ................................................. 438. Regionalt fagleg samarbeid .............................................................................................................. 449. Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov ........................................................... 459.1. Hovudtrekk .................................................................................................................................... 459.1.1. Demografiske endringar ................................................................................................................. 459.1.2. Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse Vest ................................................................ 469.2. Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassar og andreressursar. .................................................................................................................................................... 469.3. Samhandlingsreforma og kirurgi .......................................................................................... 489.4. Støttefunksjonar .......................................................................................................................... 489.5. Element for planlegging av ressursbehov .......................................................................... 499.5.1. Hovudtilnærming ............................................................................................................................... 499.5.2. Oppsummering – faktorar som vil påverke ressursbehova ............................................. 509.6. Kapasitet - regionale funksjonar ........................................................................................... 502


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20179.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar ................................................... 519.8. Særskilde ressursutfordringar ............................................................................................... 5310. Kreftkirurgien i Helse Vest............................................................................................................. 5410.1. Nasjonal og regional status .................................................................................................. 5410.2. Kvalitetskrav for kreftbehandling .................................................................................... 5510.2.1. Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest ............................................................................... 5510.2.2. Behandlingsvolum ............................................................................................................................. 5610.2.3. Betre organisering av poliklinikkane......................................................................................... 5610.2.4. Kreftkoordinatorar ............................................................................................................................ 5610.2.5. Politiske garantiar og lovnader – prioriteringar og etiske dilemma ............................ 5710.2.6. Ventetider knytt til 20- dagars regelen ..................................................................................... 5710.3. Kirurgien si rolle i kreftbehandlinga ............................................................................... 5810.4. Kreftbiletet mot 2020-2030 ................................................................................................ 5910.4.1. Framskrivingstal frå Kreftregisteret .......................................................................................... 5910.4.2. Betydninga av kirurgi ....................................................................................................................... 5910.5. Den palliative kirurgien........................................................................................................ 6010.5.1. Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionar ....................................................................... 6110.5.2. Organisering av kirurgien i Sverige og Danmark .................................................................. 6310.5.3. Synspunkt frå Kreftforeininga ...................................................................................................... 6310.6. Spesielle kreftformer – bryst og prostata ...................................................................... 6410.6.1. Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse Vest ....................................... 6410.6.2. Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreft ....................................... 6510.7. Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest 2012 ...................................... 6611. Framtidas kreftkirurgiVestlandet ........................................................................................ 6711.1.1. Tilrådingar frå Helse Førde og Helse Fonna ........................................................................... 6711.1.2. Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehus ........................................................................ 6811.1.3. Tilrådingar frå Helse Stavanger ................................................................................................... 6911.1.4. Tilrådingar frå Helse Bergen ......................................................................................................... 7011.1.5. Prosjektleiars oppsummering og vurdering ........................................................................... 7112. Forsking, spesielt klinisk forsking ............................................................................................... 7312.1. Tidlegare vurderingar og utgreiingar ............................................................................. 7312.2. Ny regional strategisk satsing ............................................................................................ 73Vedlegg3


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Oversikt over tabellar:Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng ogomfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011Tabell 3: ReinnleggingarTabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak august 2012Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012Tabell 6: Langtidsventande august 2012Tabell 7: Befolkningsutvikling 2012 – 2025 etter helseføretaksområdeTabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske ogkjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar – kirurgisk DRG 2009.Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp – innleggingarTabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling – tykktarmskreft, lungekreft og brystkreftTabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse VestTabell 14: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla,(alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretakTabell 15: Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest forutvalte diagnosegrupper, fordelt på helseføretakTabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse VestTabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionarTabell 18: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi i Helse Vest 2012Oversikt over figurar:Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse VestFigur 2: Variasjonar UK (2009 -2010)Figur 3: Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse VestOversikt over vedlegg (eige dokument):Vedlegg 1: Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta 2007-2012Vedlegg 2: Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien i åra 2005 - 2010Vedlegg 3: Fagspesifikke omtalerVedlegg 4: StorvolumkirurgiVedlegg 5: Oversikt over lokale og nasjonale registerVedlegg 6: Oversikt over retningslinjer i regionenVedlegg 7: Førekomst kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse VestVedlegg 8: Definisjonar knytt til utvalte tabellar4


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20171. SamandragDen medisinske utviklinga går fort, og det er vanskeleg å sjå kva som vil særprege kirurgiområdet om 10og 20 år. Det er ei rekkje element som peikar mot auka behov for kirurgi, slik som til dømes:• Den demografiske utviklinga generelt og spesielt auken i talet på «eldre eldre»• Det er forventa 30 % auke i talet på krefttilfelle fram mot 2030 – og auke i talet på kreftpasientarsom lever med sin sjukdom og som har behov for gjentatt kirurgisk behandling• Utvikling av ny teknologi og nye metodar som gjer at stadig fleire kan behandlast• Ei jamn og konsistent auke i ØH- (øyeblikkeleg hjelp) innleggingar over fleire år• Nye oppgåver, spesielt knytt til politiske lovnader (overvektskirurgi, brystrekonstruksjon)• Behandlingsratene for kirurgiVestlandet ligg under landsgjennomsnittet.Det er også trendar som til ei viss grad peikar i motsett retning, slik som til dømes utvikling av nyemedikament og metodar som erstattar kirurgisk behandling, men ei slik utvikling vil neppe merkast deineste 10 åra. Samhandlingsreforma vil neppe ha vesentleg verknad på talet for innleggingar eller foroperasjonar, men vil kunne betre situasjonen med langtidsliggarar og korridorpasientar.Det er derfor behov for iverksetjing av aktive tiltak på mange område for å møte desse utfordringane.Vi må auke kapasitet og tilgjengelegheit for å kunne oppfylle dei krav og forventningar som blir stilt tilspesialisthelsetenesta. Sengekapasiteten må vurderast i føretaka og dagkirurgisk verksemd og polikliniskekapasitet må aukast. Eit viktig element knytt til dette er å tilpasse støttefunksjonane for å sikre godpasientflyt både i og mellom føretaka i regionen. Det er viktig å auke operasjonskapasiteten, spesielt for åunngå unødig og kanskje skadeleg ventetid for øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Prosjektgruppa meiner òg atdet er mogeleg å auke operasjonsstovekapasiteten for planlagde operasjonar ved presis start til fastlagttidspunkt, og ved vesentleg kortare «skiftetid» mellom operasjonane.Rekruttering, utdanning og kompetanseheving er hovudutfordringane, og eit område der prosjektgruppameiner det er særs viktig å setje inn regionale tiltak. Dette gjeld både på kort (< 10 år) og lang sikt. Allereiei dag er det store utfordringar med å rekruttere spesialistar, og dei mindre helseføretaka slit med å få tak ibakvaktkompetente kirurgar. Mangel på operasjonsstovesjukepleiarar har tidvis ført til redusertoperasjonskapasitet. Føretaka må utnytte jobbgliding som verkemiddel for å unngå slike situasjonar.Regionen er heilt avhengig av å utdanne sine eigne spesialistar der det å få Gruppe I-teneste (teneste veddei «store» sjukehusa) for utdanningskandidatane står fram som ein flaskehals. Innafor fleire av deikirurgiske faga er det eit misforhold mellom dei som nærmar seg avgang for aldersgrensa og talet på legar ispesialistutdanning. Vedlikehald av kompetanse må òg sikrast på meir systematisk måte enn no.1.1. Målsettingar1. Sikre kapasitet, gode kirurgar og gode kirurgiske teama. Rett og tilpassa infrastruktur for kirurgiske tenester og god tilrettelegging av godepasientforløpb. Sikre «den alminnelege kirurgien» (storvolumkirurgi) som folk flest har behov forc. Meir aktive grep om utdanning/spesialisering og vedlikehald av kompetanse2. Sikre kvalitet og pasientsikkerheit3. Betre tilgjengelegheit til tenestene, redusere tal på ventande og ventetider, og god prioritering4. Styrke forsking på pasientrelaterte utfallsmål5


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20171.2. Tilrådingar og tiltak1.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit• Gjennomgang av sengetals- og operasjonsstovebehov for dei kirurgiske fagområda (hovudoggreinspesialitetar) i HFa med tilpassa støttefunksjonarTILTAK:o Planarbeid i HFa med ferdigstilling i 2013. Planarbeidet må bygge på dei faktorane som eromtala i kap 9. Det må vidare leggast til grunn at kapasiteten for støttetenester (operasjon,anestesi, postoperativ/intensiv, radiologi, patologi) sikrar gode pasientforløp utanflaskehalsar.o Det er tidvis ventetid for ØH-operasjonar. Dette er ein situasjon som ikkje kan aksepterastfordi slik ventetid er ytterst belastande for pasientane i tillegg til at risikoen for pasientenaukar. Det må førast oversikt over operasjonar som vert utsette pga manglande kapasitet ogstyra i helseføretaka må drøfte slike spørsmål ved kvar tertialrapportering.• Auke dagkirurgisk verksemd i føretaka til minst nasjonalt gjennomsnitt ila 2013 (på regionaltnivå) og med minimum 20 % auke ila 2015.TILTAK:o Konkret iverksetting i føretaka og HDS. Planane må også omhandle korleis «storvolumkirurgien»/dengenerelle kirurgien skal handterast og kva koordinerande tiltak mellom privatesjukehus, avtalespesialistar og helseføretak som må setjast i verk.oUtnytte potensialet for desentraliserte dagbehandlingstenester ved bruk av lokalsjukehusa.• Auke poliklinisk kapasitet for nye tilvisingar med 50 % innan 2016TILTAK:o Auke kapasitet for nytilviste pasientar ved å redusere talet på kontrollar. Innføre nystyringsvariabel som framstiller forholdet mellom nytilviste og kontrollar innan den einskildehovud- og greinspesialiteto I løpet av 2013 må alle helseføretak vidareutvikle og auke, evt starte opp med forsøk innangastroenterologisk kirurgi (sjukepleiar), urologi (sjukepleiar/uroterapeut), brystkreft(sjukepleiar) ortopedi (fysioterapeut) med auka bruk av jobbgliding/oppgåvegliding irutinekontrollar av behandla pasientar. Som ein del av dette må det over tid utarbeidast fellesenkle regionale retningslinjer/kontrollopplegg for opererte pasientar som inneheldinformasjon om kontrollintervall og innhald i kontrollane.o Det regionale helseføretaket må vurdere å etablere ei insentivordning for å få til slikeendringar slik Helse Midt-Norge RHF har gjort.o Utnytte potensialet for desentraliserte polikliniske tenester ved bruk av lokalsjukehusa.• Sterkare og betre koordinering mellom avtalespesialistar, private sjukehus og føretakaTILTAK: Gjennomgang av avtalestruktur og avtalar som m.a. sikrar forpliktande bruk av fellesretningslinjer, prioritering i tråd med rettleiar og betre grunnlag for dimensjonering av tilbodet (ansvar:Helse Vest RHF).• Auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikk (presis oppstartstidspunkt vedoperasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» pr operasjonsstove)TILTAK:o Helse Vest RHF og seinare helseføretaka må i drøftingar med arbeidstakarorganisasjonane fåpå plass forpliktande samarbeid for å få dette til.o Helse Vest RHF og helseføretaka bør etablere samarbeid med utdanningsinstitusjonarvedrørande føretaka sine behov for utdanning av operasjonssjukepleiarar.6


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20171.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse• Styrke rekrutteringa på kort sikt (0-10 år). Helseføretaka i Helse Vest RHF hargjennomgåande store rekrutteringsvanskar.TILTAK:o Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok nødvendigespesialistar. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet oppfatta som store.Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktskompetente kirurgar til dei mindrehelseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til allehelseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov,viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mistasin utdanningsstatus).o Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFakan bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeintekriterier, der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vertforankra i arbeidstakar-organisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak.Helse Vest RHF må vurdere om det kan vere formålsteneleg å etablere ei insentiv-ordning forføretaka for å understøtte tiltaket for å auke utdanningskapasiteten og redusereutdanningstida.o Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan fåfullført utdanninga si, t.d. ved kortare engasjement ved Gruppe I-sjukehus.o Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrinkirurgifor å dekke behovet dei har innan 3 år.o Etablere stipendordning for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i«tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi).o Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar ogbrystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands)• Sikre utdanning og rekruttering på lang sikt (>10 år).TILTAK:o Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i størregrad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar medbreiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge• Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og forslag for framtida.• Samordna og koordinerte utdanningsforløp.• Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast.• Korleis dei nye søkbare basis- (turnus-)stillingane kan brukast aktivt for å styrkerekrutteringa, inkl spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa.• Korleis ein kan auke kvinnedelen i kirurgifaga og legge forholda best til rette for kirurgargjennom ulike opplærings- og livsfasar. Fleire kvinner i kirurgifaga er m.a. nødvendig forå sikre brei rekruttering.• Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkl det å etablere stillingar for plastikkkirurgari Helse Førde og Helse Fonna.• Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa.• Helse Bergen har starta ein planprosess for å ta stilling til ei eventuell etablering avspesialiteten barnekirurgi i Helse Vest. Helse Vest RHF må understøtte planarbeidet.7


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesiellefunksjonar:TILTAKoooDet blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/øvingssenter i Helse Vest RHF etter modell t.d. fråMalmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle treningsrobotar, ogandre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige kurs i eksempelvis hemostatisknaudkirurgi.I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive teknikkar,inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som «Drammens-kasse» ogliknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere ordningar for situasjonsbasertopplæring (BEST og liknande).Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekkekvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og tekniskeferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid ogkonklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet.1.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringarTILTAK:• Styrke kirurgisk behandling av «Anorectal dysfunksjon (endetarmssjukdomar) og avansertbekkenkirurgi», inkludert reoperativ bekken- og anorectal kirurgi.o Etablere ein regional funksjon som må samarbeide med Nasjonal behandlingsteneste forgynekologiske fistlar og Nasjonal kompetanseteneste for inkontinens ogbekkenbunnsykdommer.• Etablere tverrfaglege regionale faggrupper innan følgande område som spesielt skal arbeidemed gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillingar og praksiso Kirurgisk behandling for komplikasjonar og for reoperativ kirurgi, inkl tilhøyrandeintensivbehandling (ortopedi og gastroenterologisk kirurgi)o Overvektskirurgi og postbariatrisk kirurgio Brystkreft, spesielt arbeidet med rekonstruktiv kirurgiRegionalisering av «avansert» revmakirurgi til helseføretak med stor erfaring innan avansertprotesekirurgi og innan funksjonell og rekonstruktiv ekstremitetskirurgi.• Sikre eitt fullverdig «traumesjukehus» for dei mest alvorlege skadde (multitraume) i kvarthelseføretak. Dette sjukehuset må ha døgnkontinuerlege vaktordningar for ortopedi og«bløtdelskirurgi» og ha ein brei infrastruktur.1.2.4. Kreftkirurgi• Det er semje om:o Kirurgisk behandling av brystkreft i tråd med innstilling frå eiga faggruppe. Det skal vere eitbrystdiagnostisk senter og formell kirurgisk kompetanse (greinspesialitet i bryst- og endokrinkirurgi) i kvart helseføretak.o Gjeldande funksjonsfordeling innan prostatakreft bør vidareførast inntil nasjonale føringar skulletilseie noko anna. Arbeidet i faggruppa «prostatakreft» bør samordnast med arbeidet medutarbeiding av nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet som er i gang. Radikalprostatektomi skal inntil vidare gjerast ved HUS og SUS.o Store operasjonar på urinblære (dvs alle cystectomiar) skal skje ved Haukelanduniversitetssjukehus (tilråding frå Helse Stavanger og Helse Bergen som prosjektgruppa sluttar segtil).o Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, osb) må vere stort nok,ikkje berre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som òg ertilstrekkeleg stort til å utdanne kreftkirurgar for framtida.8


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017oooooFor lågvolumkreft (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20171.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå• Helse Førde: Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgiHelse Bergen: Må styrke regionsfunksjonen med omsyn til service og ventetid; ventetida er for lang.Må i arbeidet med funksjonsfordeling med Haraldsplass diakonale sykehus spesielt sikre tilbodet innan«generell kirurgi» og ortopedi, og koordinere seg med dei private («kommersielle») sjukehusa iBergensområdet.• Helse Fonna: Det må vere felles fagleg leiing og koordinering for all ortopedisk verksemd iopptaksområdet. Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi, og opprette eitbrystdiagnostisk senter. Helse Fonna har og eit særskilt ansvar for å styrke tilbodet innan urologi ogmå snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus i urologisk kirurgi.• Helse Stavanger: Må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus (gruppe I teneste) i urologiskkirurgi.2. Innleiing - mandat2.1. Målsetjing for arbeidetHelse Vest RHF har eit overordna ansvar for å sørge for at befolkninga i Helseregion Vest vert tilbyddspesialisthelsetenester i og utanfor institusjon. I «Helse 2020» 2 er det føreslått å lage ein samla plan forkirurgi i helseregionen.Kirurgi er eit omfattande fagområde som inneheld mange spesialitetar. Det er eit område med betydelegutvikling knytt til bruk av ny teknologi/nye metodar som også inneber nye måtar å yte tenester på. Detvert lagt meir vekt på dagkirurgi og mindre invasive metodar, noko som i sin tur har konsekvensar forbruk av senger og rekonvalesenstid for pasientane, og for organisering av tenestetilbodet.Fagområdet har gjennomgått aukande spesialisering og krav til kompetanse, noko som også virkar inn påfordeling av oppgåver mellom sjukehus. Dette er ei utvikling som ein finn i alle land, og spesielt i EUområdet.Målet er ein regional plan for kirurgi som med basis i ei beskriving av nosituasjonen og ei forventautvikling, trekkjer opp overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i HelseVest.Fokus må vere på felles problemstillingar og utfordringar på tvers av fagområde, og at der vert gjort eimeir inngåande vurdering på nokre enkeltområde der det er nødvendig.Planen skal ligge til grunn for vidareutvikling av tilbodet innan kirurgi i regionen og i det enkeltehelseføretak.2.2. Helse 2020Helse 2020 er Strategi – og handlingsplandokumentet for Helse Vest 2011-2015. Strategien bygger påvisjonen om å Fremme helse og livskvalitet, og verdiane Respekt i møte med pasienten, Kvalitet i prosess og resultat ogTryggleik for tilgjengelegheit og omsorg.2 http://www.helse-vest.no/omoss/strategier/Documents/Strategi_for_helseregionen_NETT.pdf10


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Helse 2020 har lista 35 tiltaksområde, mellom anna Samla plan for kirurgi (tiltaksområde 18):«Vi har dei seinare åra sett at bruken av dagkirurgi og mini‐invasiv kirurgi har auka kraftig. Denne utviklinga reknar vimed vil bli forsterka dei neste åra. Laparoskopiske og endoskopiske prosedyrar kan bli hovudoperasjonsmetodane. Det vilføre til at det blir behov for å greie nærmare ut om funksjonsfordelinga og lokaliseringa/organiseringa av kirurgi. Helse Vestvil i første halvår av 2011starte utarbeidinga av ein samla plan for det kirurgiske fagområdet».2.3. MandatKirurgiplanen skal omfatte følgande fagområde innan kirurgi:• Generell kirurgi• Ortopedisk kirurgi• Urinvegskirurgi• Kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi)• Kirurgi på organ i brysthola (thoraks- og hjartekirurgi)• Bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande (endokrine) organ• Plastisk kirurgi• Gynekologisk kreftkirurgi• Barnekirurgi• KarkirurgiPlanen skal ikkje ta for seg:• Augekirurgi• ØNH-kirurgi• Gynekologisk kirurgi utover kreftkirurgi• Kirurgi knytt til svangerskap/fødsel• NevrokirurgiDet skal takast omsyn til tidlegare relevant planarbeid og styrevedtak, og føringar frå Helse- ogomsorgsdepartement i føretaksprotokoll og oppdragsdokument skal leggast til grunn.Prosjektgruppa må få fram viktige problemstillingar og utfordringar innan dei aktuelle fagområda. Det skali utgangspunktet ikkje lagast delutgreiingar innan kvart av dei aktuelle kirurgiske fagområda som er nemntovafor. Prosjektgruppa må finne andre måtar å få fram nødvendig informasjon om enkeltfagområda.Dersom det er tenleg kan ein be om innspel frå dei ulike spesialitetar og greinspesialitetar.Prosjektgruppa skal gjera ei eiga vurdering når det gjeld funksjonsfordeling innan kreftkirurgi og eventueltpå andre område/problemstillingar der det vert vurdert som nødvendig.Det er sett i gong arbeid med to tilgrensande prosjekt – utarbeiding av regionale planar innan bryst- ogprostatakreft. Desse utgreiingane omfattar heile forløpet av diagnostikk og behandling, ikkje berre kirurgi.Det er forventa at desse er ferdige før kirurgiplanen, og det må gjennomførast ei koordinering mellomdesse prosjekta og arbeidet med den regionale planen for kirurgi.Prosjektgruppa må gjera seg kjent med dei prinsipp og føringar som vart lagt til grunn i rapporten omhøgspesialiserte tenester, jfr nasjonalt oppdrag til Helse Vest RHF, og prosjektgruppa må gjera seg kjentmed prinsipp og føringar i tilsvarande arbeid frå dei andre RHFa, slik at planen vil stå i eit rimeleg forholdtil tilsvarande arbeid i andre regionar.11


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Prosjektgruppa skal fremje forslag til/gi råd om overordna prinsipp og føringar for utvikling avtenestetilbodet innan kirurgi i eit regionalt perspektiv. Følgande moment/problemstillingar skal verebeskrivne og vurdert i planen:• tilbodet fordelt på føretaksområde, fagområde, akutt/elektiv, innlegging/dagkirurgi, poliklinikk ogvolum på tenestene• forventa utvikling innan kirurgi som følge av demografiske endringar, inkl. forventa endring avsjuklegheit fram til 2020, og utvikling av dagkirurgi og desentraliserte tenester.• ny teknologi/nye metodar og om og korleis desse bør innfasast/takast i bruk inklusivkonsekvensar av aukande bruk av intervensjonsbehandling.• viktige flaskehalsar/utfordringar knytt til medisinske støttefunksjonar (radiologi,anestesi/intensivmedisin, patologi)• utstyrssituasjonen, behovet for fornying av utstyr og samordning av innkjøp• organisering av akuttkirurgi og funksjonsfordeling innan elektiv kirurgi, under dette ogsåvariasjonar i praksis og kirurgisk behandling utafor regionen.• utnytting av legeressursane og konsekvensar av og for spesialistutdanninga• krav til berekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur2.4. Prosjektleiing og organiseringHelse Vest RHF er prosjekteigar.Prosjektgruppa har bestått av:Dr. med. Odd Søreide (prosjektleiar)Klinikkdirektør Tore Dvergsdal, Helse FørdeAvdelingssjef Nils Sletteskog, Helse FørdeKlinikkdirektør/professor August Bakke, Helse BergenKlinikkoverlege/professor Ove Furnes, Helse BergenViseadm. direktør Olav Klausen, Helse Fonna (til 13.2.2012)Klinikkdirektør Berit Haaland, Helse Fonna (frå 13.2.2012)Seksjonsleiar Helge Espelid, Helse FonnaDivisjonsdirektør Inger Cathrine Bryne, Helse StavangerOverlege/professor Jon Arne Søreide, Helse StavangerSeksjonsoverlege Inge Glambek, Haraldsplass Diakonale SykehusKonserntillitsvald Sigrun Solberg, FTVKonserntillitsvald Toril Østvold, FTVSekretariat Helse Vest: Seniorrådgjevar Gjertrud Jacobsen, Rådgjevar Britt EideStyringsgruppe for prosjektet har bestått av:Fagdirektør Baard-Christian Schem, Helse Vest (styringsgruppeleiar)Fagdirektør Alf Henrik Andreassen, Helse BergenFagdirektør Sverre Uhlving, Helse StavangerFagdirektør Hans Johan Breidablikk, Helse FørdeFagdirektør Kjellfrid Laugaland, Helse FonnaFagdirektør Arnbjørn Rodt, Haraldsplass Diakonale Sykehus (til 27. januar 2012)Fagdirektør Petter Thornam, Haraldsplass Diakonale Sykehus (frå 27. januar 2012)Konserntillitsvald Aslaug Husa, Helse VestKonserntillitsvald Lise Strømme, Helse VestLeif Johnsen, konsernhovudverneombod12


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20172.5. ArbeidsformDet har vore halde i alt 13 prosjektgruppemøte, derav eitt møte i alle føretaka med framlegg frå deteinskilde føretak om «Framtidas kirurgi». Styringsgruppa har hatt 5 møte.Prosjektgruppa har også hatt innspel frå fleire eksterne kompetansepersonar:• Ole Alexander Opdalshei, Assisterande generalsekretær, Kreftforeininga: Norsk kreftomsorg -synspunkt frå Kreftforeininga• Professor Sir John Temple, Past President, Royal College of Surgeons of Edinburgh: SurgicalServices – The Future• Professor Anders Bergenfelz, professor of Surgery, Section of Endocrine and Sarcoma Surgery,Dept for Surgery, Skåne University Hospital, Lund: Utvecklingslinjer inom kirurgin• Professor Niels Quist, Odense, Danmark: Utviklingstrender i dansk kirurgi –sentralisering/desentralisering, erfaringer fra regionreformen i Danmark• Orientering om arbeidet med regional plan for prostatakirurgi v/ overlege Christian Beisland,Helse Bergen• Orientering om arbeidet med regional plan for brystkirurgi v /overlege Turid Aas, Helse Bergen• Innkjøpssjef Helse Vest Lars Johan Frøyland: Regionalt innkjøpssamarbeid• Plansjef Helse Vest Hans Stenby: Fagleg samarbeid i regionen• Avdelingssjef Kari Lybak og seksjonsoverlege Håvard Seland, Plastikkirurkgis avdeling HUS• Overlege Ivar Eikill: Status for revmakirurgien ved HSR• Traumekoordinator Kurt Andersen: Status for traumesystemet i Helse Vest• Kvalitetsrådgjevar Anne G. Kvalvik: Kvalitetssatsinga i Helse VestI tillegg har ei rekke fagpersonar deltatt i deler av prosjektgruppemøta og presentert kirurgitilbodet i deieinskilde føretaka. Det blei gjort greie for status og utfordringar innan dei ulike fagområda, inkludertgynekologisk kreft.3. Nasjonale og regionale føringarFormålet med all aktivitet i Helse Vest er å sørge for at pasientane får eit så kvalitativt godt tilbod sommogleg. Oppgåvene skal løysast på ein måte som sikrar pasientane trygg, effektiv og likeverdig behandlingav høg kvalitet. Helsetenestene skal medverke til god helse og livskvalitet, og fremje pasientane si eigameistring.Helse Vest har det overordna ansvaret for at oppgåvene til helseføretaka blir løyste i samsvar medhelsepolitiske mål og prioriteringar innan dei økonomiske rammene og ressursane Helse Vest disponerer.3.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollarHelse Vest blir styrt gjennom føretaksmøta og årlege oppdragsdokument frå Helse- ogomsorgsdepartementet (HOD). I oppdragsdokumenta og føretaksprotokollane for dei siste 6 år er detfleire satsingsområde som er relevante for utviklinga innafor kirurgifaget (nokre få punkt er referert her; for meirutfyllande oversikt, sjå vedlegg 1):2007:- Sørge for at dei medisinske kvalitetsregistera som det regionale helseføretaket blirdatabehandlingsansvarleg for, blir utvikla, drifta og nytta på den mest tenlege måten og i trådmed dei retningslinjer som står i Nasjonal helseplan.13


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20172008:2009:2010:2011:2012:- Ingen lokalsjukehus skal leggast ned, og arbeidet med å betre arbeidsdeling mellom sjukehus,som fremjar god kvalitet i pasientbehandlinga skal vidareførast- Det skal leggast vekt på samanhengen mellom volum og kvalitet når det ligg klardokumentasjon til grunn for dette- Arbeidet med å betre funksjonsfordeling mellom sjukehus, som fremmar kvalitet ipasientbehandlinga, skal vidareførast. Helse Vest skal passe på at kreftkirurgi somprimærbehandling skjer ved sjukehus med tilfredsstillande pasientvolum og kompetanse- For å sikre kvaliteten i den kirurgiske kreftbehandlinga skal Helse Vest RHF gå gjennom kvafor einingar som utfører kirurgisk kreftbehandling, særleg med omsyn til kreft i spiserør,bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tjukktarm, lunger og bryst. I gjennomgangen skal einleggje vekt på faktorar som har innverknad på behandlingskvaliteten, til dømes pasientvolum,organisering og kompetanse, mellom anna grad av spesialisering, tverrfaglege team, dessutankompetanse til å handtere uventa situasjonar og komplikasjonar.- Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krev støttefunksjonar, bør desse organisatoriskeendringane vurderast: 1) desentralisering av mindre behandlingskrevjande kirurgi, 2)desentralisering av palliativ behandling som kan skje i samarbeid med kommunal sektor- Helse Vest RHF skal utgreie /gå gjennom/vurdere ventetida for pasientgrupper med langventetid. Det skal setjast i verk tiltak for å redusere ventetida for kirurgisk behandling avsjukleg overvekt- Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å bidra til auka utdanning irekrutteringsutsette legespesialitetar, dvs. område med diskrepans mellomforventa behov og tilgang på spesialistar – eit eksempel er behov for onkologar- Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast. Dette kan bety atenkelte sjukehus skal gjere andre oppgåver enn i dag, blant anna sett i samanheng medsamhandlingsreforma.- Arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta skal ta utgangspunkt i Helsetilsynet sin rapport omrisikobiletet i norsk kreftbehandling (4/2010), med spesiell vekt på dei tre viktigasterisikoområda i rapporten: utgreiingslogistikk (sein diagnostikk), informasjonsflyt ogkomplikasjonsovervaking.- Styringsparameter kreft: Tid frå tilvising til første behandling tjukktarmskreft, brystkreft oglungekreft.- Helse Vest RHF skal etablere system for å sikre at den vedtekne funksjonsfordelinga innanforkreftkirurgi i regionen blir følgd opp.- Samarbeide med Helsedirektoratet om planlegging og igangsetjing av eit pilotprogram fortjukktarms- og endetarmskreft.- Helse Vest RHF skal sikre at eigne einingar er i stand til å levere og å bruke data frå allegodkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna etablere og sikre infrastruktursom gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og deinasjonale medisinske kvalitetsregistera.- Formålstenleg organisering av tilbodet til kreftpasientar med vekt på samling av funksjonarsom på grunn av kvalitet bør skje på færre einingar (t.d. spesialisert kreftkirurgi) ogdesentralisering av tilbod som kan gjevast nær pasienten med god kvalitet- 20 arbeidsdagar frå motteken tilvising til start av behandling for kreftpasientar14


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017I tillegg må Helsetilynet sin rapport nemnast: «Risikobildet av norsk kreftbehandling – oppfølgendeundersøkelse 2012» 3 .3.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenesterHelse- og omsorgsdepartementet (HOD) innførte i 2011 eit nytt styringssystem for nasjonale behandlingsogkompetansetenester, og det er HOD som tek beslutning om kva for tenester som skal vere nasjonaleeller fleirregionale (Forskrift 1706 4 og Veileder til Forskrift nr 1706 5 ).Nasjonale tenester er ei fellesnemning for nasjonale behandlingstenester, fleirregionalebehandlingstenester og nasjonale kompetansetenester i spesialisthelsetenesta.Ei nasjonal behandlingsteneste skal berre etablerast ved eitt helseføretak i landet. Ei fleirregionalbehandlingsteneste skal berre etablerast ved to helseføretak.Det er derfor ein føresetnad at alle føretak er lojale mot nasjonale og regionale tenester for å sikre godbehandlingskvalitet. Føringane som er vedtekne er gjeldande til det kjem nye. Pasientens rett til frittsjukehusvalg overstyrer likevel dette.Dette prosjektet vil med bakgrunn i det mandat som er gitt, vurdere og eventuelt endre regionale føringarfrå tidlegare, knytt til dei fagområda som er omfatta av prosjektet.Alle behandlingstenester som ikkje er nasjonale eller fleirregionale må ivaretakast av regionen sjølv.Gjennom arbeidet med høgspesialisterte tenester i Helse Vest (styresak 105/05) er det tidlegare etablert eitsystem for organisering av regionale tenester. Det er mellom anna lagt vekt på både volum ogkompetanse som eit grunnlag for tenesta.3.3. Regionale føringar i Helse VestStyret i Helse Vest har behandla ei rekke saker som vedkjem kirurgien i åra 2005-2010 6• Regional kreftplan (Styresak 30/05)• Høgspesialiserte tenester i Helse Vest (Styresak 105/05)• Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest (Styresak 91/06)• Tilrettelegging av sjukehustenester i Bergensområdet (Styresak 10/07)• Oppfølging av regional kreftplan; funksjonsfordeling innan tre avgrensa område (Styresak 47/08)• Regional plan for radiologi (Styresak 49/08)• Traumesystem i Helse Vest (Styresak 109/08)• Organisering av nevrokirurgi i Helse Vest (Føretaksmøte Helse Bergen/Helse Stavanger mars2008)• Vidareføring og styrking av kvalitetssatsinga i Helse Vest 2009-2013 (Styresak 124/08 )• Samla vurdering av eksisterande og nye nasjonale tenester (Styresak 129/09)3 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/hva%20har%20skjedd%20i%20etterkant%20-%20Helsetilsynets%20rapport%204%202010.pdf4 http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20101217-1706.html5 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/veiledninger_og_brosjyrer/2011/veileder-til-forskrift-nr-1706-av-17-des.html?id=6673636 I vedlegg 2 følger oversikt over styresakene over med vedtak og link til saksførelegga.15


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Det er vidare utarbeidd ein regional fagrapport: «Palliativ kirurgi i Helse Vest «(2007) 7Det regionale samarbeidsorganet i Helse Vest gjorde i 2008 ei kartlegging av den kirurgiskeforskingsaktiviteten i Helse Vest der det er foreslått tiltak for å styrke den kirurgiske forskinga i regionen 8 .Dei ovanfor nemnde dokumenta er i varierande grad følgt opp, og prosjektgruppa vil understreke at det erviktig at regionale føringar må operasjonaliserast gjennom styringsdokumentet.4. Kirurgi som medisinsk disiplin4.1. Om kirurgiKirurgi er ei grein innan medisinen som tek for seg sårbehandling og operasjonar, og læra om skadar ogsjukdomsformer som fører til slik behandling.Kirurgi er definert slik: “Surgery, derived from the Greek cheir (hand) and ergon (to work) and the Latin Chirurgia, isdefined as “the treatment of disease, injury, or deformity by manual or instrumental operations, as the removal of diseasedparts of tissue by cutting” 9 .Kirurgi dreier seg dermed om ein medisinsk metode som brukar fysisk intervensjon på kroppsvev sombehandlingsverkemiddel. Kirurgi føreset bruk av reine (sterile) behandlingsrom, bruk av bedøving,reint/sterilt operasjonsfelt, typiske kirurgiske instrument og spesifikke metodar for å “lukke” sår (syingeller bruk av metallklips).Kirurgien er og karakterisert ved at nokre pasientar vil få komplikasjonar (skader) av operasjonen, og atnokre vil døy som ein konsekvens av det kirurgiske innrepet. Vi har nyleg fått data frå ein stor europeiskstudie der fleire av helseføretaka i Helse Vest leverte data som viser at risokoen før død ved døgnbasertkirurgisk verksemd er 1,5% 10 .4.2. Kva karakteriserer kirurgen?Kirurgen har medisinsk utdanning og har også/bør ha følgande eigenskapar:• Handlag; vevsskaden som eit operativt inngrep medfører, er påverka av måten kirurgen handtererkroppsvevet på.• Improviseringsevne, korleis klarar ein å handtere uventa funn og hendingar.• Gjennomføringsevne, ein må gjennomføre det ein har bestemt seg for innan rimeleg tid (det må vereprogresjon i eit inngrep).• Samarbeidsevne. Ein kirurg arbeider aldri aleine eller i eit vakuum.• Kognitive ferdigheiter (kunnskap, spesielt om traumet (eit kirurgisk inngrep representer ein skade i segsjølv) og traumet sin verknad og betyding7 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Sak%201807%20Utvalgsrapport_PalliaKir_HelseVest_010107.pdf8 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/HV%20rapp._Regional%20strategi%20for%20kirurg.forskn.%2015052008.pdf9 Ira M. Rutkow. Surgery, Mosby Year Book 199310 Lancet 2012;380:1059-65; sept 2216


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Vurderingsevne, både når det gjeld sjukdomen og kva fase i sjukdommen pasienten er, evne til åvurdere funn (til dømes skille mellom kreft og betennelsesforandringar), og evne til å vurdere vev(vevsfølelse).Kirurgi er altså og ein ferdigheitsdisiplin. Ein kirurg er avhengig av systematisk opplæring i dei manuelleferdigheitene som trengs. Utvikling av kirurgiske ferdigheiter og vedlikehald av desse er og avhengig avkontinuerleg supervisjon.4.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialiseringDei første reglane om spesialistgodkjenning av legar kom i 1918 i regi av Den norske Lægeforening. I1982 overtok Staten ved Sosialdepartementet ansvaret. For å regulere og styre fordeling av legar i Noregblei Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling oppretta i 1998 som eit rådgivandeorgan. Legeforeningen hadde likevel framleis delegert mynde til å godkjenne den enkelte spesialist. I 2009overtok Helsedirektoratet godkjenninga, og Legeforeningen skal inntil vidare gje sakkyndig bistand tilHelsedirektoratet ved behandlinga av søknader om godkjenning av legespesialistane.Det kirurgiske fagfeltet var tidlegare dekka av generalistar i kirurgi. I ein periode var det fleire spesialitetar ikirurgi, men ein gjekk så i 1977 over til ein hovudspesialitet (generell kirurgi) med ei rekke subspesialitetarsom byggjer på denne hovudspesialiteten. Hovudgrunnen til dette var dei behov den spreiddesjukehusstrukturen i Noreg hadde. Det kirurgiske fagområdet har deretter gjennomgått ei omfattandeoppsplitting (subspesialisering) spesielt etter 1990. Årsaka er både auka kunnskap og stadig meir avanserteoperative løysingar. I 1997 blei etter lengre strid ortopedisk kirurgi skilt ut som eigen hovudspesialitet.Denne oppsplittinga har medført at ein aukande del av dei ortopediske kirurgane ikkje lenger erkompetente til å gå i vakter innan generell kirurgi, noko som i sin tur har leia til eit dobbelt kirurgiskvaktsjikt på alle store sjukehus og dei fleste mindre.I tråd med den medisinske utviklinga og for å få redusert utdanningstida, har fleire av dei andregreinspesialitetane freista å få til ei liknande ordning som ortopedane. Fleire komitear har kome medutgreiingar og ulike løysingar, utan at endeleg vedtak er fatta. Truleg vil urologisk kirurgi bli den nestehovudspesialiteten, og ein ser for seg at spesialiststrukturen i Noreg blir meir i tråd med det som ergjeldande innan EU / EØS området. På dei aller største sjukehusa er vaktansvaret innan kirurgiske fagallereie delt mellom fire-fem forskjellige spesialitetar. Dette er gjort for å kunne takle dei sjeldne tilfella ogfor å kunne gi rettleiing til sjukehus utan slik beredskap. Dette er ein trend som også gjer seg sterktgjeldande i fleire andre land.Det synes å vere ein klar fordel å bli behandla av kirurgar som har si utdanning og sitt virke innan detfeltet pasienten lir av. Det er likevel to store problem med denne løysinga. Det første er som nemnt eioppsplitting av vaktkompetanse som gjer beredskapen meir ressurskrevjande. Det kan medføre eiytterlegare sentralisering av pasientane. Det andre problemet er at storvolumkirurgien (mindre inngrep avgenerell kirurgisk karakter) kan bli lidande. Løysinga på dette kan vere at dei ulike subspesialitetane tekhand om «sine» lidingar / tilstandar. Ei anna løysing kan vere at gastroenterologisk kirurgi går saman medgenerell kirurgi i ein felles stor kirurgisk spesialitet. Det må då i sin tur ikkje medføre ytterlegaresubspesialitetar, men fagområder som ein utviklar og trenar seg i etter sluttført spesialistutdanning.4.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske fagaTrendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i taktmed dei demografiske endringane i samfunnet. Der kjem og fleire politiske føringar i høve til pasientrettarog dermed auka forventningar frå pasientane. Meir kan gjerast for fleire: nye metodar, miniinvasiv kirurgi,laparoskopiske og artroskopiske teknikkar, meir robotkirurgi, laserteknikk, skoping/ stenting, sutur- ogligaturmaskiner bidrar til dette. Kirurgane får mindre erfaring med tung og open kirurgi og bruk av team17


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017og tverrfagleg tilnærming i behandlinga blir meir vanleg. Ein er avhengig av fleire faggrupper for å løyseutfordringane.Sjølv om historia viser oss at det å spå om framtida er ein risikosport, og at vi må vere budd på det uventaog ikkje- predikerbare, er det likevel nokre trendar i kirurgifaga som er tydelege.• Auka spesialisering (sjå under). Auken vil fortsetja, men dermed og fragmentering. I seg sjølvverkar spesialiseringa sentraliserande.• Auka spesialisering fører og til at deler av verksemda ikkje finn sin naturlege plass; til dømes delerav den tradisjonelle generelle kirurgien, melanom og sarcom.• Auka minimalisering; det vil sei bruk av ulike minimale invasive teknikker. Dette fører og til aterfaring med «stor, open» kirurgi blir mindre.• Utvikling av ny, oftast dyrare, teknologi (nytt utstyr).• Utvisking av tradisjonelle faggrenser; til dømes mellom karkirurgi og intervensjonsradiologi,mellom mage-tarm- spesialiteten og mage-tarm-kirurgi• Meir dagbehandling og «fast track» behandlingsopplegg; frå «horisontal» (i meining sengebunden,inneliggande) til «vertikal» pasient (oppgåande, poliklinikk og dagbehandling) og kortare liggetider.• Meir rekonstruksjonar, spesielt innan kreftkirurgi, ved skader og ved medfødde misdanningar.• Endra familie- og sosiale normer som krev tilpassa utdanning /spesialisering for medarbeidarar iulike livssituasjonar i løpet av karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Aukande tal på kvinner somutdannar seg til legar, men enno liten del kvinner i kirurgi-faga.• Auka spesialisering trugar vaktkompetansen i dei mindre sjukehusa; kven skal ta hand om deiakutte pasientane?Av meir generelle, allmengyldige samfunnsmessige endringar kan nemnast• Auka krav til kvalitet, pasientsikkerheit og innsyn (transparancy)• Auka merksemd på standardisering som grunnlag for likeverdig behandling.4.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringarGenerell kirurgi som hovudutdanning:• Generell kirurgi er knytt til tre ulike greinspesialitetar (mage - tarm kirurgi, urologi ogperifer karkirurgi) samt hovudspesialiteten plastisk kirurgi• Behovet for kirurgi vil auke, spesielt innan det plastikkirurgiske området.• Å utvikle og oppretthalde kompetanse innan generell kirurgi er ei utfordring• Det trengs aktiv stimulering for å rekruttere til denne spesialiteten; den har for låg statusGreinspesialistutdanning som bygger på generell kirurgi:Gastroenterologisk kirurgi (mage-tarm kirurg):• Aukande grad av multimodal kreftbehandling, aukande bruk av kirurgi i behandling avmetastatisk sjukdom.• Aukande bruk av biletdiagnostikk i utgreiing og kontroll av operert malign sjukdom.• Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire ogmeir vanskeleg handterbare komplikasjonar. Dette inneber behov for kompetanse fråkirurgar og anna ekspertpersonaleBarnekirurgi:• Betre prenatal diagnostikk og auke i fødselstalet i Helse Vest er forhold som gir aukabehov for barnekirurgi i framtida.• Kirurgien vert i aukande grad utført i løpet av dei første leveåra.18


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Behov for 4 spesialistheimlar i barnekirurgi ved HUS, per i dag er der 2Bryst-og endokrinkirurgi:• Det er eit mål å gjere primær rekonstruktiv kirurgi hos pasientar som får fjerna brystet ogsom er eigna for slik behandling. Dette aktualiserer behovet for samarbeid mellombrystkreftkirurg og plastisk kirurg.• Det skal gjerast brystkreftbehandling i alle føretak, og rekonstruksjon er ein del avbehandlinga.• Der er ikkje spesialistar i plastisk kirurgi i alle føretak, og det går mange år før dette kanvere ein realitet. Bryst- og endokrinkirurgane må lære å gjere rekonstruksjonar derpasienten skal ha primær rekonstruksjon, eller tilvise til sjukehus som har dennekompetansen.• Det er høg gjennomsnittsalder på spesialistane i bryst- og endokrinkirurgi –utdanningskapasiteten er ikkje stor nok til å møte behovet som kjem om nokre år• Endokrin kirurgi omfattar utgreiing og behandling av sjukdomar i skjoldbrusk-kjertel ogbiskjoldkjertlane, samt binyrer og evt. endokrine gastrointestinale tumores.• Det er et aukande tal pasienter som vert tilviste spesielt til utgreiing for sjukdomar iskjoldbrusk-kjertelen.• Binyrekirurgi skjer no mest utelukkande laparoskopisk. Også ein del av halskirurgien vil iframtida bli utført som mini-invasiv kirurgi.• Det har vore ei sentralisering av endokrin kirurgi, noko som venteleg vil fortsetje.Perifer karkirurgi:• Eldrebølga vil medføre auka behov for karkirurgisk behandling.• Utviklinga av dei endovaskulære teknikkane innan radiologi/karkirurgi er også blittoverført til andre fagområde som gastroenterologisk kirurgi, urologi og gynekologi. Dettemedfører auka bruk av tverrfaglege team og erfaringsutveksling mellom faga.• Mange av pasientane er risikopasientar. Dei krev ofte omfattande utgreiing før operativeinngrep. Det krev også samarbeid med fleire spesialitetar som radiologar, kardiologar,anestesilegar, ortopedar og nefrologar.Hjartekirurgi:• Delen av operasjonar for hjarteklaffelidingar, aortaoperasjonar, medfødde kardialetilstandar hos vaksne og kombinerte komplekse hjarteinngrep er aukande.• Pasientane er eldre og har fleire sjukdommar (meir komorbiditet) enn tidligare, noko somtilseier auka behov for postoperative intensivplassar.• Det vert gjort eit aukande tal kirurgisk teknisk krevjande rekonstruktive operasjonar forsjuke hjarteklaffar og komplekse opne operasjonar på hovudpulsåra.Urologi (urinvegskirurgi)• Breidde og kompleksitet i urologifaget aukar. Fleire med sjukdomar i urinvegane ogmannlege genitalia får no tilbod om utgreiing og behandling, både med kirurgiske ogikkje-kirurgiske metodar. Sjukdomar kor ein for 15 år sidan nytta same kirurgiske metodeuansett, vert no ofte vurdert i forhold til fleire og meir ressurs- og kompetansekrevjandeoperasjonsmetodar.• Medikamentell hjelp ved tradisjonelt kirurgikrevjande lidingar (til dømes problem medvannlatinga knytt til prostataforstørring) kan utsetje, men for mange ikkje hindre kirurgipå sikt.• Det er manglande rekruttering innan urologifaget, noko som er svært krevjande ikkjeminst i høve til den aukande populasjon av eldre.• Kompetansebehovet aukar. Høgteknologisk utstyr blir brukt både i utgreiing ogbehandling. Dette er ressurskrevjande og krev spesialopplæring.19


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Urologisk kreft aukar. 25 prosent av all ny kreft er innan urologi – eit tal som fortset åauke m.a. på grunn av at stadig fleire pasientar med prostatakreft vert oppdaga i tidlegfase. Ein aukande del av pasientane vert operert med svært ressurskrevjande teknikkarsom til dømes robotassistert prostatektomi.• Prioriteringa innan kreftområdet ser ut i å gå på kostnad av anna urologisk verksemd.Den stadig aukande del av nye operasjonskrevjande krefttilfelle i nyre, blære og prostatakrev ein større del av den samla operasjonskapasiteten. Denne har ikkje auka tilsvarande.Dette fører til at pasientar med plagsame urologiske lidingar (men som ikkje er kreft) vertnedprioritert, og denne pasientgruppa får lang ventetid fram til operasjon.Ortopedisk kirurgi• Kjernealdersgruppa for ortopedisk kirurgi er > 60 år, (Artrose og osteoporotiske brudd) ogveksten i kirurgi vil truleg bli endå større enn befolkningsveksten fordi det er ei gliding over år tilå operere pasientene i ein mildare fase av artrosesjukdommen, og fleire bruddpasientar vil blioperert pga endra indikasjonsstilling og nye behandlingsteknikkar.• I framtida vil det framleis vere mest stor open ortopedisk kirurgi med behov for operasjonsteammed anestesilege, anestesisjukepleiar, operasjonssjukepleiar og kirurg. Auken i bruddkirugi deisiste 20 åra er ei stor utfordring og sjukehusa bør ha eigne øyeblikkeleg hjelp- operasjonstover pådagtid til å operere desse pasientane.• Implantatrelaterte infeksjonar aukar som følge av sjukare pasientar og at det er fleire pasientarmed implantat.• Fordi ortopedisk kirurgi ikkje lenger er ein subspesialitet innan generell kirurgi må sjukehus somskal operere akutte frakturpasientar ha ortopediske kirurgar i vakt. Kravet til robuste fagmiljø medvaktkompetanse vil bli tydelegare i framtida.Revmakirurgi:• Biologisk behandling av revmatiske sjudommar har medført redusert behov forrevmakirurgiske inngrep. Ved tidleg diagnostikk og intervensjon synes pasientar i dag åkunne gå i langvarig betring av sjukdom både klinisk og røntgenologisk.• Det er til ei kvar tid omlag 1/3 av pasientane som ikkje responderer eller tolererereffektiv biologisk behandling. For desse pasientane vil revmakirurgiske inngrep også iframtida vere eit viktig supplement til øvrig revmatologisk behandling. Utfordringa erå oppretthalde god nok fagleg kvalitet når talet på intervensjonar blir redusert.Plastikkirurgi• Fagområdet opplever ekspansjon, blant anna fordi mange fleire fagområde har behov forplastikkirurgisk kompetanse ved sine inngrep. Dette er ei aukande utfordring.• Fleire av pasientgruppene har behov for operasjonar i høve til vekst og utvikling.• Fleire av pasientgruppene aukar i omfang, slik som til dømes kreftsjukdommar, og brannskaderaukar i kompleksitet. Dette er ei utfordring kapasitetsmessig.• Avdelingane har per i dag ikkje kompetanse og kapasitet til å ivareta postbariatrisk kirurgi, og deter mange som ventar på rekonstruksjon etter brystkreft.• I Bergen og Stavanger er mykje av handkirurgien lagt til dei plastikkkirurgiske avdelingane. Detteer høgvolumkirurgi, som i Førde og Haugesund blir operert av dei ortopediske kirurgane. Dettegjev utfordringar innan utdanninga av dei ortopediske kirurgane.Meir utfyllande omtalar av dei einskilde kirurgiske spesialitetane i vedlegg 3.20


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20175. Dagens kirurgitilbod i Helse VestKirurgisk aktivitet i Helse Vest omfattar dei fire helseføretaka, tre private ideelle sjukehus og avtalar med 5private kommersielle sjukehus i Bergen, Haugesund og Stavanger. I tillegg har Helse Vest avtalar med 4legespesialistar innan generell kirurgi og urologi. Fagområda som er kartlagt er generell kirurgi, ortopediskkirurgi, urinvegskirurgi, kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi), kirurgi på organ ibrysthola (thoraks- og hjartekirurgi), bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande organ, plastisk kirurgi,gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgi, karkirurgi jf. mandatet.Prosjektet har hatt store utfordringar med å få fram data om den kirurigske verksemda i tabell 1 og 2under. Det har ikkje vore mogleg å få ut desse tala gjennom regionalt datavarehus eller andre felles kjelder.Helseføretaka har derfor sjølve henta ut data til desse tabellane 11 . Føretaka har i dag svært ulikeføresetnader for å få dette til. Dette gjer at samanlikingar på tvers av føretaka blir utfordrande. Det børutviklast regionale plattformar som gjer det mogleg å hente ut direkte samanliknbare og robuste data knyttbåde til økonomi og aktivitet.5.1. Struktur, inkludert privat sektorTabell 1 viser oversikt over overlegar, legar i spesialisering (LIS-legar) og turnuskanidatar fordelt på deiulike føretaka i regionen. Relativt sett har dei små føretaka vesentleg fleire turnuslegar enn dei storeføretaka. Ortopedane utgjer den største legegruppa i dette utvalet.Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poengog omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011.Struktur - 2011Helse FørdeOverlegar LISHelse BergenOverlegar LISHelse FonnaOverlegar LISHelse StavangerOverlegar LISHaraldsplass DSOverlegar LISLegar (heimlar)Generell kirurgi 0 6 6,1 12 9 8* - 12 3,2 2Plastikkirurgi - - 9,3 6 - - 6 2 - -Ortopedi 11 4 27 18 6 8 18,5 11 5 3Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 3 0 11,3 4 4 1 10 2 2,2 1Urologi 3 0 7,7 4 1 - 7 2 2,2 1Mamma- og endokrin kirurgi 0,5 - 5,7 2 1 - 4 1 - -Barnekirurgi - - 2 - - - - - - -Karkirurgi 1 0 4,2 2 2** - 4 2 - -Thorax-kirurgi - - 6,75 3 - - 1 - - -Gynekoglogisk cancerkirurgi er ikkje eigen greinspesialitet, men blir utført av gynkologar.TurnuskandidaterSamla tal på tilsette kirurgi (årsverk)Årsbudsjett 2011 (inkl operasjonsavd)11296307 7442211901 094 60016450392 00016606564 4105146106 338Årsbudsjett 2011 som del av somatikkÅrsbudsjett 2011 som del av HFDriftskostnad per DRG-poeng i27 %14 %19 %12 %27 %15 %19 %11 %--2011/relativt kostnadsnivå ***Lønnskostnad per DRG-poeng i2011/relativt nivå ****Private avtalespesialistar iopptaksområdet (gjeld kun fagområdeomfatta av mandat)46509 / 1,0634383 / 1,1240322 / 0,9228463 / 0,921urolog1generell kirurg41949 / 0,9629972 / 0,971 urolog(m. eigenkirurgiavtale)40619 / 0,9328267 / 0,921 urolog(frå okt. 2012)39599 / 0,9031383 / 1,01Bergen kirurgiskesykehusPrivatsykehusetHaugesundColosseumklinikkStavangerPrivate sjukehus i opptaksområdet medAleris Helseavtale med Helse Vest- Fana Medisinske- -*rotasjon med bløtdelskirurgi** ein karkirurg som også er mamma/endokrin spesialist*** Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG****Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG-11 Helseføretaka har dermed ansvar for eigne tal som vert presentert i denne rapporten i tabell 1 og 221


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Kjelder tabell 1: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 1 med unntak av informasjon om privateaktørar som er henta hos Helse Vest RHF og kostnader pr DRG-poeng som er henta frå Samdata 2011.Spesifiseringar som er lagt til grunn ligg i vedlegg 8.Tabell 1 viser også årsbudsjett for kirurgisk verksemd og kor stor del dette utgjer av den somatiskeverksemda i føretaka. Vidare kor stor del den utgjer av totalt budsjett for føretaka. Årsbudsjett forkirurgisk verksemd i Helse Fonna og Helse Førde utgjer vesentleg større del av budsjettet for somatikksamla sett enn i Helse Bergen og Helse Stavanger. Som peika på innleiingsvis i dette kapittelet må ein verevarsom med direkte samanlikningar mellom føretaka her.Det er få avtalespesialistar knytt til dei aktuelle fagområda, og ingen av desse er i Helse Førde sittopptaksområde. Helse Førde har heller ikkje private sjukehus i sitt opptaksområde. Desse er plassert i deitre store befolkningssentra i regionen.5.2. Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersiellesjukehus og avtalespesialistarTabell 2 viser kirurgisk aktivitet i føretaka for 2011 – alle somatiske avdelingsopphald i føretaka. Vidare delavdelingsopphald som er knytta til dei kirurgiske einingane. Denne varierer mellom 25 % og vel 40 %.Vidare ser vi at mellom 58 % og 78 % av opphalda i dei kirurgiske einingane er knytt til kirurgiskeprosedyrar. Del dagkirurgi varierer mykje mellom føretaka. Samla aktivitet knytt til Helse Bergen må sjåasti samanheng med Haraldsplass diakonale sjukehus og private kommersielle sjukehus. Dette gjeld i mindregrad Helse Stavanger og Helse Fonna i forhold til private kommersielle sjukehus.Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011Kirurgisk aktivitet* 2011 - avdelingsopphald Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDSAlle somatiske avdelingsopphald i føretaket (døgn og dag) 29778 116221 40600 80698 14731Del avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigske einingarav samla tal somatiske avdelingsopphald 33 % 25 % 30 % 41 % 36 %Del av alle avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigskeining med kirurgisk prosedyre (prosedyrekode) 58 % 63 % 50 % 78 % 76 %Avdelingsopphald og poliklinikk* i kirurgiske einingar:Døgn (omsorgsnivå 1) 6039 23574 9119 25092 3924Dag (omsorgsnivå 2) 3694 5004 3205 6653 1365Poliklinikk (omsorgsnivå 3) 32662 83001 34073 78608 11264Totalt 42395 111579 46397 110353 16553Dagkirurgi*Del dagkirurgi av kirurgiske avdelingsopphald (elektivverksemd) 24,0 % 33 % 23 % 48,0 % 40,0 %Liggetider for alle avdelingsopphald kirurgisk einingar jf.linje 3:Liggedagar (median) ØH 2 (inkl 0 lgd) 2 (snitt 4,5) 2 (gj.snitt) 4,9 (snitt) 2(gj.snitt)Liggedagar (median) elektiv 2 (inkl 0 lgd) 1 (snitt 4,3) 3 (gj.snitt) 4,5 (snitt) 4(gj.snitt)Innleggingstidspunkt:ØH-pasientar, døgn relative deler av alleavdelingsopphald i kirurgiske einingar jf. linje 30800 - 1600 44 % 48 % 48 % 52 % 57 %1600 - 2400 42 % 40 % 39 % 38 % 32 %2400 - 0800 14 % 13 % 13 % 15 % 12 %* gjeld følgjande fagområde i tråd med mandat:generell kirurgi, ortopedi, urologi, gastro, thorax/hjertekirurgi, bryst/endorkin, plastikk, karkirurgi, gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgiKjelder tabell 2: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 2. Definisjonar som er lagt til grunn liggi vedlegg 822


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017I 2011 utførte dei fem private kommersielle sjukehusa på vegner av Helse Vest omlag 5800 inngrep, detteutgjorde om lag 3800 DRG-poeng. Dette blir nærare omtalt under pkt. 9.7. Tabell 1 viser den regionalefordelinga av avtalespesialistar knytt til fagområda innan mandatet.Tabell 3 viser del av reinnleggingar knytt til kirurgiske primæropphald. Det vil seie delen pasientar som blirlagt inn igjen i sjukehus etter eit kirurgisk opphald innan 30 dagar etter utskriving. Helse Fonna har høgastdel reinnleggingar medan Helse Førde ligg lågast.Tabell 3: ReinnleggingarReinnleggingar * knytt til kirurgiske primæropphaldÅr Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS2010 5,2 % 6,4 % 7,6 % 6,3 % 5,2 %2011 5,2 % 6,4 % 9,2 % 7,8 % 6,2 %*Definisjon :Alle somatiske sjukehusopphald (heildøgn) med DRGType=2 (kirurgisk) innanfor eit år ertrekt ut, og finn ØH-opphald som er 1000 operasjonar for åreknutar• >1000 blindtarmsoperasjonar• Om lag 1500 brokkoperasjonar (born, vaksne)• Om lag 700 operasjonar for godarta prostatasjukdomar (for stor prostata)• Om lag 2500 proteseoperasjonar (hofte, kne)• >1000 finger- og handoperasjonar• >1500 atroskopiske ingrep på ledd/menisk• >500 hemorroide-operasjonar• Ca 700 operasjonar for fedme (sjukleg overvekt)Samla blei det i 2011 gjennomført ca. 20 000 dagkirurgiske inngrep i Helse Vest innan dei fagområda somer omfatta av mandatet, det vil sei operasjonar som ikkje krev innlegging.23


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20175.3. Tilvising og tilvisingsraterTabell 4 viser talet på nye tilvisningar pr august 2012 til helseføretaka fordelt på fagområde ogomsorgsnivå. Mellom 80 og 90 prosent av dei nytilviste skal til poliklinisk konsultasjon. Dette er eitgjennomgåande bilete for alle fagområder og synleggjer noko av behovet for poliklinisk kapasitet i høve tilandre omsorgsnivå. Tabell 5 viser vidare at det svært mange som ventar på poliklinisk konsultasjon.Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak pr august 2012Tal nytilviste innan kirurgi - august 2012Fagområde Omsorgsnivå HelseFørde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS HSR BetanienGenerell kirurgi Døgnopphald 1 3 5 4Generell kirurgi Dagbehandling 5 22 3 34 23Generell kirurgi Poliklinisk kons 59 84 191 23 108 109Barnekirurgi Dagbehandling 1Barnekirurgi Poliklinisk kons 43 8Gastroenterologisk kirurgi Døgnopphald 1 8 10 14 18Gastroenterologisk kirurgi Dagbehandling 1 4 5 2 1Gastroenterologisk kirurgi Poliklinisk kons 72 87 100 176 52 8Karkirurgi Døgnopphald 1 1 1 8Karkirurgi Dagbehandling 5 3Karkirurgi Poliklinisk kons 12 73 69 85 1Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Døgnopphald 4 38 13 4 7 2Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Dagbehandling 24 13 5 16Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Poliklinisk kons 252 598 272 341 188 90Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Døgnopphald 12 1Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Poliklinisk kons 2 4Urologi Døgnopphald 1 19 7 3 27Urologi Dagbehandling 1 1 16 2Urologi Poliklinisk kons 61 134 46 229 50 4Plastikk-kirurgi Døgnopphald 1 1Plastikk-kirurgi Dagbehandling 70 63Plastikk-kirurgi Poliklinisk kons 117 110Mamma- og para-/tyreoideakirurg Poliklinisk kons 40 - - 31Total 253 1321 758 1107 522 92 143Del døgnbehandling 3 % 6 % 4 % 3 % 11 % 2 % 3 %Del dagbehandling 1 % 8 % 6 % 7 % 13 % 17 %Del polikliniske konsultasjonar 96 % 86 % 89 % 90 % 76 % 98 % 80 %Kjelde: Regionalt datavarehus5.4. Ventetider, fristbrot og prioriteringI tabell 5 ser vi tal på ventande innan dei kirurgiske fagområda pr august 2012 fordelt på dei ulike føretakaog private ideelle sjukehus. Det er flest som ventar på poliklinisk behandling.Når ein ser på ventetider blant pasientar med prioritet er det fagområda mage-tarm (gastroenterologiskkirurgi) og ortopedi som skil seg ut med lengst ventetider i regionen. Dette gjeld og for urologi iStavanger. Pasientar utan prioritet ventar stort sett lenger enn dei med prioritet.24


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012Ventetider august 2012Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR BetanienTal på ventande (kirurgi)Døgnopphald 24 270 52 62 104 17 12Dagbehandling 11 261 70 203 270 25 125Polikliniske konsultasjon 1757 4512 2572 4185 1590 204 582Ventetid behandla (med prioritet)Generell kirurgi 60 17 41 74 71 79Barnekirurgi 69 46Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 163 78 109 146 40Karkirurgi 53 39 44 70Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 109 116 103 110 88 54Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 107 62Urologi 66 74 56 103 57Plastikk-kirurgi 39 26Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 16 52Ventetid behandla (uten prioritet)Generell kirurgi 100 113 81 317 155 222Barnekirurgi 308Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 136 99 63 105 77 165Karkirurgi 48 77 76 392Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 388 124 95 228 130 73Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 80 178Urologi 137 88 60 291 109 114Plastikk-kirurgi 166 91Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 91 117Prioriteringspraksis (del ventande med prioritet)Generell kirurgi 6 % 10 % 12 % 10 % 5 % 4 %Barnekirurgi 97 % 94 % 100 %Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 35 % 43 % 63 % 46 % 53 % 5 %Karkirurgi 27 % 78 % 27 % 9 % 100 %Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 92 % 67 % 65 % 48 % 58 % 53 %Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 19 % 29 %Urologi 44 % 71 % 59 % 80 % 31 % 13 %Plastikk-kirurgi 9 % 12 %Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 71 % 23 %Prioriteringspraksis (del nytilviste med prioritet)Generell kirurgi 74 % 54 % 37 % 27 % 13 % 15 %Barnekirurgi 100 % 100 %Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 47 % 59 % 60 % 52 % 79 % 25 %Karkirurgi 54 % 85 % 52 % 24 % 0 %Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 97 % 69 % 81 % 61 % 80 % 74 %Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 21 % 60 %Urologi 73 % 78 % 62 % 94 % 17 %Plastikk-kirurgi 38 % 33 % 60 %Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 90 % 42 %Fristbrot tal (del i %)Døgnopphald 29 % 4 % 39 % 13 %Dagbehandling 13 % 43 % 14 % 25 %Polikliniske konsultasjon 14 % 12 % 9 % 34 % 13 % 50 %Kjelde: Regionalt datavarehusTabell 5 indikerer at det er ulik prioriteringspraksis i føretaka, til dømes innan ortopedi og urologi (blir ogomtalt i pkt. 7.4). Helse Stavanger skil seg ut med flest fristbrot for døgnopphald og polikliniskekonsultasjonar. Deler av dette kan forklarast med den spesielle utfordringa Helse Stavanger har knytt tilkapasitet innan urologi. Helse Fonna har flest fristbrot innan dagbehandling, medan Helse Bergen og harmange fristbrot for døgnopphald. Ulike «casemix» på dei ulike sjukehusa kan i nokre tilfelle forklare delerav forskjellane.25


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Tabell 6 viser talet på langtidsventande (1 år+). Dette er i hovudsak pasientar utan rett til nødvendighelsehjelp og gjeld til dømes karkirurgi i Helse Stavanger, ortopedisk kirurgi ved Haraldsplass og generellkirurgi i Helse Fonna.Tabell 6: Langtidsventande august 2012Langtidsventende - kirurgi per august 12Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR BetanienLangtidsventende (1 år+) 53 29 161 267 181 35Kjelde: Regionalt datavarehus6. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi6.1. Endringar i kirurgifagaFramskrivingar viser mellom anna at det blir fleire eldre og at kreftførekomsten vil auke. Den teknologiskeutviklinga - slik som skopiske teknikkar og stenting - fører til betre diagnostikk og mindre omfattandeinngrep.Nedgang i liggetida – «fast track surgery» - og «poliklinisering» vil truleg halde fram og utviklinga går iretning av å stadig kunne gjere meir . Vi får nye og betre metodar, og betre medikament og utstyr.Subspesialiseringa vil truleg også halde fram, noko som kan føre til fragmentering. Dette gir utfordringarbåde for komplikasjons-, traume- og kreftkirurgien - og gjer det mellom anna vanskeleg å opparbeide ogvedlikehalde vaktkompetanse.Endringstrendane er internasjonale, men føresetnadene er lokale. Vi må handtere dagens utfordringar meddagens verkemidlar. Det gjeld mellom anna auka bruk av telemedisin og videokonferansar både ipasientbehandling og opplæring; bruk av treningslaboratorier- Skills Centre (døme: Malmø Clinical SkillsCentre); og systematisk, tilbakevendande trening – (continuous professional development).Utdanningsplanar må vere strukturert, validert og dokumentert og ha eit sterkt regionalt fokus.Dei nasjonale kvalitetsregistera må utviklast – spesielt bruken av dei (resultata).Etablering av meir prosessbasert verksemd, til dømes «brysteiningar»; multidisiplinærepoliklinikkar/avdelingar,der alle relevante spesialiteter er samla, vil kunne vere eit verkemiddel for å aukeog konsentrere kompetansen. Det er også ein føresetnad at ein har stor nok aktivitet til å drive opplæringav framtidas kirurgar, og til å kunne måle resultat av behandling.6.2. Trendar i spesialistutdanningDet har gjennom dei siste 30 - 40 åra skjedd ei betydeleg endring i spesialiseringa; frå den generellekirurgen med relativt omfattande breiddekompetanse, til nye hovudspesialitetar (utan felles breibasisutdanning) eller aukande greinspesialisering (der utdanninga bygger på ein felles grunnstamme iutdanninga, men der ein endar opp som «organspesialistar»). Av dei som startar spesialisering i kirurgifagai dag vil hovuddelen ende opp med ei utdanning som er meir avgrensa enn det ein finn i spesialitetengenerell kirurgi.Denne trenden er aukande både nasjonalt og internasjonalt, og vi ser òg aukande spesialisering ved athovudspesialitetane (til dømes ortopedi og plastikk-kirurgi) og greinspesialitetane (til dømes urologi oggastroenterologisk kirurgi) igjen blir splitta opp i «spesialitetar» eller kompetanseområde.26


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017På den eine sida er dette ei ønska utvikling fordi ein reknar med at aukande spesialisering fremjerkvaliteten på tenestene, og at pasientane og samfunnet elles etterspør spesialisering. Aukande spesialiseringkan også redusere utdanningstida ved at ei felles, basis kirurgi-utdanning blir borte.På den andre sida vil aukande spesialisering fragmentere faga. Spesialiseringa verkar òg sentraliserande vedat det er umogeleg å bemanne opp dei minste sjukehusa med ei rekke hovud- og/eller greinspesialistarfordi volumet på tenestene blir for lite. Dermed blir spesialiseringa ein «trussel» for dei mindre sjukehusa.Aukande spesialisering medfører også krav om separate vaktordningar.Kanskje det største problemet ved aukande spesialisering er å utdanne eller rekruttere bakvaktskompetentekirurgar. Vi ser allereie i dag at dei to minste helseføretaka i regionen (Helse Fonna og Helse Førde) harutfordringar med å rekruttere spesialistar som også kan dekke bakvaktfunksjonen med spesialistar.Fleire av dei som tradisjonelt har gått i vakt har ikkje lenger generell kirurgisk utdanning og erfaring erdermed heller ikkje bakvaktkompetente (spesialistkompetente-). Den aukande spesialiseringa føret tiloppsplitting av kunnskap/kompetanse. Dei to minste føretaka har ikkje pasientunderlag til å tilbybakvaktsordningar innan mange kirurugiske spesialitetar. Ein reknar med at urologi i nær framtid bli eigenhovudspesialitet utan generell kirurgisk kompetanse. Enkelte urologar som i dag går i vakt signaliserer atdei ønskjer å gå ut av generellkirurgisk vaktberedskap fordi dei i dagleg drift i liten grad får vedlikehaldesin kompetanse.Dette betyr at vaktkompetanse i framtida først og framst vil bli knytt til spesialiteten gastroenterologiskkirurgi (mage-tarm kirurgi). Helse Førde og Helse Fonna vil derfor i framtida ha ei utfordring med årekruttere inn fleire gastroentereologiske kirurgar. Rekrutteringstiltak bør skisserast i ein langsiktig plan ibegge føretaka. Det må som eit minimum veret totalt 6 kirurgar med vaktkompetanse for å kunne ha einakseptabel vaktbelastning ved avdelinga i framtida.Ei anna utfordring er at den aukande spesialiseringa kan føre med seg at enkelte storvolumoppgåverhamnar mellom spesialitetane og dermed ikkje får nok merksemd. Det er nok ein tendens til atstorvolumkirurgien for tilstandar eller sjukdomar som folk flest lir av, ikkje får nødvendig fagleg ogadministrativ merksemd.6.3. Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanseEit viktig spørsmål er kva utviklinga innan kirurgifaget vil stille for krav til utdanning av spesialistar iframtida. Tilgang på kompetent fagpersonell er ein føresetnad for å sikre fagleg gode og stabile kirurgisketenester. Attraktive og stabile miljø som har tilstrekkeleg med faglege utfordringar er viktig for godrekruttering. Utfordringar knytt til rekruttering vil nok særleg bli merkbart i utkantar med små fagmiljø vedat til dømes legar i aukande grad ønskjer seg til større og meir robuste miljø. Men òg dei største sjukehusa iregionen slit med rekruttering innan nokre fagområde.Å sørge for rekruttering både til faste stillingar og til utdanningsstillingar innan dei ulike helsefaglegespesialitetane er ei heilt sentral leiaroppgåve. Generelt er det vanskeleg å rekruttere erfarne spesialistarutanfrå, og dei aller fleste avdelingar og fagområde i regionen må basere seg på å utdanne sine eignespesialistar. Spesialisering/spesialutdanning og tileigning av fagleg kompetanse tek mange år, og ein måderfor ha eit langsiktig perspektiv på dette, med kontinuerleg oversikt over kommande avgang foraldersgrensa, turnover og endra kapasitet/behov innan fagfeltet.Figuren nedanfor viser at det er eit misforhold mellom talet på overlegar som er meir enn 50 år og talet påutdanningsstillingar (LIS-legar) innan fleire av dei kirurgiske faga i Helse Vest, til dømes urologi oggastroenterologisk (mage-tarm) kirurgi. Det er utfordringar knytt til dette i alle helseføretaka innan ulikefagområde. Rekrutteringa til dømes innan ortopedi er god når ein ser på regionen samla sett, men det erstore skilnader mellom større og mindre sjukehus.27


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest (data mai 2012)Det er stor variasjon i utdanningstilboda både innan og mellom institusjonar. Mange må gjera teneste vedfleire sjukehus, og teneste ved mange einingar gir avgrensa teljande teneste. Eit tettare samarbeid mellomhelseføretaka vil vere nødvendig om regionen skal kunne tilby fullverdig spesialistutdanning innan deikirurgiske fagfelta.Det er eit mål å redusere bruken av legevikarar i «Nordsjøturnus», og det er sannsynleg at andre kirurgiskefag får tilsvarande føringar vedrørande vikarbruk som obstetrikk/gynekologi har fått.Utviklinga mot større spesialiseringsgrad for legane vil også verke drivande mot større og meir samansettefagmiljø. Dette ser vi allereie når det gjeld LIS og krav til prosedyrar og operasjonar. Lite volum påprosedyrar/operasjonar gjer det også vanskeleg å oppretthalde kompetansen utan å delta i omfattandehospiteringsordningar ved større institusjonar. Ordninga med overlegepermisjon kan til dømes nyttaststrategisk til å hospitere ved sjukehus/avdelingar der ein får trena på spesielle operasjonar og prosedyrar.Samfunnsutviklinga går i retning av at yngre generasjonar prioriterer balanse mellom jobb og familielivhøgare enn før. Vaktordningane i kirurgiske fag har vorte svært krevjande. For å sikre god rekruttering tilkirurgiske fag framover vil ein måtte legge til rette for medarbeidarar i ulike livssituasjonar i løpet avkarrièra, til dømes i småbarnsperioden. Dette vil få konsekvensar for vaktbelastning og talet på tilsette perfagområde.Av alle legar i Noreg er 45 % kvinner og 52 % er godkjende spesialistar. Det er 50 % kvinner i vitskaplegestillingar. Blant underordna legar og studentar er 60 % kvinner, noko som krev endra rekrutteringspolicytil seinare spesialutdanning. Det blir godkjent i alt omlag 1000 nye legar i Noreg kvart år, og det som aukarmest er innflytting av legar frå andre land.Det er generelt for få kvinner i kirurgiutdanning; dei kirurgiske spesialitetane ser ut til å komme særlegdårleg ut ved val av karriere og spesialitet. Berre ca. 14 % av dei som vèl kirurgi som spesialitet er kvinner,men det er stor variasjon innan dei ulike fagområda. Til dømes er om lag halvparten av bryst- ogendokrinkirurgane kvinner, men berre knapt 3 % av thoraxkirurgane. Få kvinner i kirurgien kan føre tilsvakare rekruttering av kirurgar i framtida. Kvinner som har valt kirurgien er nøgde med valet, men det erfor få kvinnelege rollemodellar.28


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Fagfolk frå Storbritannia, Sverige og Danmark har gitt innspel til drøftingane i prosjektet, og dei har allehatt relativt samanfallande vurderingar knytt til desse problemstillingane. Dei legg mellom anna vekt påutvikling av robuste team og teamtrening, utvikling av forpliktande faglege nettverk der heile team inngår inettverket.Norsk Kirurgisk Foreining arrangerte 24.10.12 eit seminar om «Framtidens spesialistutdanning ogetterutdanning/resertifisering» med deltaking frå Helsedirektoratet, Universiteta, Legeforeningen og ulikefagpersonar (opinionsdannarar). Bakgrunnen var at spesialistutdanning og -godkjenning er under endring iNoreg ved at det samla ansvaret no er lagt til Helsedirektoratet. Vidare har det vore planarbeid i Danmarkog Sverige, og arbeid på EU-nivå som vil ha betydning for Noreg.På seminaret blei følgande understreka av alle deltakarar:1. Fagutviklinga og teknologiutvikling/nye metodar er dei sterkaste drivarane for endringar iutdanning og for organisering av tenestene.2. Spesialiseringa vil halde fram, til dels med nedbryting av tradisjonelle faggrenser og medoppbygging av team for løysing av pasientane sine problem.3. Utdanningstida innan kirurgifaga er for lang, i dag gjennomsnittleg (median) 9 år. Det inneber atutdanningstida er lengre enn 9 år for 50 % av utdanningskandidatane. Kortare utdanningstid krevikkje berre betre organisering og struktur på utdanninga, men og aukande og meir systematiskbruk av nye utdanningsformer (simulering, «skill labs») for å kompensere for pasientrettavolumtrening.4. Det er behov for å «sjekke ut» basisferdigheiter. Teoretisk utdanning er ikkje tilstrekkeleg,prosedyretrening må organiserast betre enn i dag.5. Læringsmål må sannsynlegvis erstatte tidsrammer for utdanning, og med behov for kunnskapsogferdigheitstesting, og med utvikling av re-godkjenningsordningar.6. Utdanninga må tilpassast europeiske reglar, både for å sikre at norske spesialistar kan arbeideinternasjonalt, men og for at vi skal ha tryggleik for krav og standardar som vert sett av andre.Europeisk spesialisteksamen i regi av European Union of Medical Specialists (UEMS) kan vere eitverkemedel.7. Det er utfordringar med å utforme krav til basale ferdigheiter som tilfredstiller behova til dei småog middelstore sjukehusa. Dei store, spesialiserte sjukehusa vil alltid klare seg.8. Det er eit stort behov for kompetansevedlikehald og kompetansestyrking. Nasjonale aktivitetarmå supplerast med internasjonale kurs/trening/hospitering og med større bruk av lab-trening(«skill centre») og simulering.9. I Noreg, som i Danmark og Sverige, er det fallande deltaking i etterutdanningsaktivitetar.10. Utdanning (spesialisering) og etterutdanning (CPD = Continuous Professional Development) erbåde eit personleg ansvar, men og eit arbeidgjevaransvar. Ein må spesielt ha merksemd mot deisom viser lita interesse for slike spørsmål.11. Ein må profesjonalisere forsking og utvikling (FoU), og innføring av nye metodar.12. Nye metodar er kostnads- og kompetansekrevjande. Strukturen i og organisering av tenestene måtilpassast dei nye metodane for å sikre god organisering, meir enn at ny teknologi vert tilpassaetablert eller «gamal» struktur29


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Sjølv om mange føringar og krav, både med omsyn til spesialistutdanning og behovet for etterutdanning,vil vere nasjonale, tilseier «sørge-for-ansvaret» at eigar/arbeidsgjevar i større grad enn før, må vere tydelegpå kva kompetanse dei treng, korleis sjukehusstruktur må påverke utdannings- og spesialiseringsbehov, ogynskje om regional påverknad og styring for å løyse viktige utdanningsoppgåver.Målsettinga må vere tosidig; sikre nok kompetente kirurgar på kort (0-10 år) og lang sikt (>10 år), og sikrekvaliteten på tenestene ved god spesialistutdanning og vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter.6.3.1. Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordningProsjektgruppa ser at utdanningssystem i dag ikkje er fleksibelt nok, seinkar spesialistutdanninga (dvs dentek for lang tid), gjer det vanskeleg å halde på utdanningskandidatane, spesielt i dei to minste helseføretaka,og ikkje gjev føreseielege utdanningsplanar for den enkelte.Som ei prøveordning vil prosjektet tilrå at det blir oppretta ei samling («bank») av til dømes 10utdanningsstillingar (LIS-stillingar) i Helse Vest RHF som helseføretaka kan nytte ved behov for å bidra tilmeir fleksible løysingar på tvers av føretaka. Desse stillingane skal berre kunne utløysast for tidsavgrensaperiodar.To helseføretak må vere samde om eit forpliktande, tidsavgrensa utdanningsløp med ein plan forfinansiering for å kunne løyse ut stillingsnummer. Når opphald i anna helseføretak er over og spesialistenvender tilbake til eige føretak blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nyttedette. Formålet er ikkje å rokke ved eksisterande system, men å prøve ut ein modell som får fart iutdanningsløpet og skaper meir dynamikk slik at LIS-kandidatar ikkje blir gåande og vente på å få gjereferdig utdanninga si.Helseføretaka vil med dette kunne gjere forpliktande avtaler seg imellom slik at ein ved utlysing avutdanningsstillingar vil kunne skissere ein samla utdanningsplan for den aktuelle kandidaten. Ein må leggetil grunn at føretaka finansierer ordninga. Ei insentivordning frå Helse Vest vil og kunne bidra til å styrkeordninga og Helse Vest må vurdere om ein eventuelt skal understøtte ordninga med økonomiske insentiv.Ein slik modell vil vere nyskapande, men vil og kunne rokke ved eit etablert utdanningssystem ogtilsettingsavtalar. Det er derfor viktig at Helse Vest, saman med arbeidstakarorganisasjonane, forhandlarfram ein avtale som formelt regulerer ordninga. Helse Vest må administrere ordninga etter omforeintekriterium.Prosjektgruppa si tilråding:Sikre kapasitet - kortsiktige tiltak (0-10 år) :• Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok av deispesialistane det er behov for. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektetoppfatta som store. Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktkompetente kirurgar til deiminste helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til allehelseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov,viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista sinutdanningsstatus).• Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa kanbruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte kriterier,der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert forankra iarbeidstakarorganisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak.o To HF må vere samde om eit forpliktande utdanningsløp for å kunne løyse utstillingsnummer. Når opphald i HF er over og spesialisten vender tilbake til eige føretak30


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nytte dette. Formåleter ikkje å rokke ved eksisterande system, men prøve ut ein modell som får fart iutdanningsløpet- dynamisk system.• Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan fåfullført utdanninga si, td ved kortare engasjement ved gruppe I-sjukehus.• Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrin-kirurgifor å dekke behovet dei har innan 3 år.Sikre kapasitet og kompetanse - langsiktige tiltak (>10 år)Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet istørre grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar medbreiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge:• Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og for framtida.Tilpassing av pågåande nasjonalt arbeid (Helsedirektoratet, Legeforeininga).• Samordna og koordinerte utdanningsforløp med sikte på kortare utdanningstid utanå svekke kvaliteten.• Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast.• Korleis dei nye basis-stillingane kan brukast aktivt for å styrke rekrutteringa, inkludertspørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa.• Korleis ein skal auke kvinnedelen i kirurgifaga og kva tiltak, inkl økonomiske, somkan brukast for å få så effektiv utdanningstid som mogeleg. Fleire kvinner ikirurgifaga er m.a. nødvendig for å sikre seg dei beste «hovuda».• Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkludert det å etablere stillingar forplastikk-kirurgar i Helse Førde og Helse Fonna.• Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa.oooEtablere stipendordningar for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i«tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi,spesielt innan magetarm-kirurgi, og ortopedi (infeksjonar))Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar ogbrystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands)Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle funksjonar:• Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/treningssenter i Helse Vest RHF ettermodell t.d. frå Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielletreningsrobotar, og andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessigekurs i til dømes hemostatisk naudkirurgi.• I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasiveteknikkar, inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som«Drammens-kasse» og liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablereordningar for situasjonsbasert opplæring (BEST og liknande).• Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan åsvekke kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap ogtekniske ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid ogkonklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet.31


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20176.3.2. Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensatil faste utdanningsstillingar (LIS-stillingar)Frå februar 2013 er det slutt på den tradisjonelle turnustenesta for legar. Den nye turnusordninga vil blisøknadsbasert. Nyutdanna legar vil ikkje lenger ha rett på turnusplass og må sjølve søkje blant utlystestillingar. Tilsetjing vil skje lokalt og blir regulert av reglane i arbeidslivet. Tenesta skal framleis vare i 18månader fordelt på 1 år i spesialisthelsetenesta og 6 månader i kommunehelsetenesta. Tidspunkt forautorisasjon vert flytta til etter avslutta medisinutdanning for dei som er utdanna i Noreg.Turnusstillingane skal bli første obligatoriske del av spesialistutdanninga for nyutdanna legar som ønskjer ågå vidare med spesialisering i norsk helseteneste. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har no ute påhøyring forslag om forskriftsendringar som innfører ei ny ordning for turnusteneste for legar.Det blir no lagt opp til at 6 eller 4 månader kirurgisk sjukehusteneste er obligatorisk i turnustenesta, menat det skal opnast moglegheiter for fleire fagområde i dei siste 4 månadene av tenesta.Ein ESA-dom har opna opp for at legar som i dag får autorisasjon rett etter eksamen i eit EØS- land kansøkje LIS- stillingar i Noreg. Det vil seie at nokre kandidatar frå utlandet kan byrja rett i spesialisering,medan norske kandidatar må vente opp til 2 ½ år (12 mnd. venting, deretter 18 mnd turnusteneste) før deistartar med si spesialistutdanning.Rundt halvparten av LIS-legane er i dag i mellombels stillingar, og svært mange går i vekslande vikariat.Partane i arbeidslivet (her: legeforeininga og arbeidsgjevarforeininga Spekter) er samde om at LIS-legarskal sikrast fast tilsetjing i føretaka. Gjennomsnittsalderen for fast tilsetjing er no over 40 år, noko som erlite i tråd med alminnelege forventingar til arbeidslivet - sjølv om dette er utdanningsstillingar. Det er ikkjeforventa at denne endringa skal føre til meir administrasjon eller andre ulemper for føretaka.Prosjektgruppa si tilråding:• Det bør setjast i verk tiltak som kan handtere konsekvensane av overgangen til søknadsbasertturnusteneste; faste LIS-stillingar; utdanningskapasitet i regionen; og få til øyremerka stillingarinnan gruppe I teneste ved HUS og SUS for LIS-stillingane ved dei mindre føretaka. Det børvere ei fagleg tilnærming til dette arbeidet.• Det bør lagast oversikt over kva for sjukehus i regionen som er avhengige av kirurgisketurnuslegar og kor stort behovet for slike stillingar er.• Helse Vest bør presisere ovafor HOD at talet på turnusstillingar må dimensjonerast i forhold tildette behovet, og at dette talet må vere føreseieleg og stabilt.• Helse Vest bør på kort sikt skaffe oversikt over behovet for spesialistar innan dei kirurgiske fagaog setje i verk nødvendige rekrutteringstiltak6.4. Variasjon i praksis – trussel mot likeverd i tenestetilbodetDet er til dels store variasjonar i etterspurnad etter og forbruk av helsetenester, sjølv etter korrigering forkjente faktorar som verkar inn på forbruket, slik som sjukdom/sjukdomsførekomst (epidemiologiskeskilnader i sjukelegheit) og pasientpreferansar 12 . Variasjonane gjeld alle typar tilvisingar til sjukehusa, bådeelektive og øyeblikkeleg hjelp.Variasjonen er størst når det gjeld elektive tilvisingar, vesentleg mindre for øyeblikkeleg hjelp. Det ersamvariasjon mellom tilvisingsrater og opphaldsrater (summen av episodar: Dag, Døgn og Poliklinikk),DRG-rater (sum av DRG-poeng ved Dag og Døgn) og episode ved poliklinikk. Skilnadene synes å verestabile over tid. Dette har store konsekvensar for spesialisthelsetenesta, ikkje berre for sjukehusaktiviteten,men også for prehospitale tenester og pasientreiser.12 Sjå t.d. Olav Helge Førde og Hans Johan Breidablikk (2011)32


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Det er også praksisvariasjon mellom sjukehus. Mellom anna er det skilnader i måten å behandle pasientanepå (operasjonsrater, behandlingsrater) og skilnader i forholdet mellom døgn - versus dagbehandlingmellom sjukehus. Det er solid vitskapleg dokumentasjon for slike praksisskilnader 13 .Som eit døme på slike praksisvariasjonar viser figur 2 under skilnaden i behandlingsrater/operasjonsraterper 1000 innbyggjarar i befolkningsområde (PCT; Primary Care Trusts) i England. Skilnader på fleirehundre prosent mellom dei områda med høgaste aktivitet samanlikna med områda med lågast aktivitet kanikkje forklarast med skilnader i sjukdomsfrekvens mellom befolkningsområda.Det er også godt dokumentert frå Noreg at det ligg føre skilnader i behandlingsrater 14 .Figur 2: Variasjonar UK (2009 -2010)Slike data viser at behandlingsratene på befolkningsnivå (populasjon) varierer vesentleg med ein faktor på6-8 mellom høgaste og lågaste behandlingsrate. Sjølv om vi manglar systematiske studier i Noreg og iHelse Vest, finnes det liknande tal også i Noreg 15 .Det er kirurgane sine behandlingspreferansar som påverkar behandlingsaktiviteten, ikkje berre når detgjeld kor mange som blir tilbydd kirurgiske tenester, men òg innhaldet i tenestetilbodet, til dømesvariasjonar i val av metode. Variasjonane er minst der behandlingsindikasjonen er særleg sterk, til dømesfor øyeblikkeleg hjelp-verksemd, for kreft, og andre alvorlege sjukdomar.13 Oppsummert i John E. Wennberg: Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to understand Health Care. Oxford University Press 2010, og ihttp://www.kingsfund.org.uk/publications/healthcare_variation.html14 http://www.helse-nord.no/getfile.php/SKDE/OrtopedHurtigruta_FiksasjonProtese.pdf.15 Sjå heimesida til Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, SKDE33


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20176.5. Om storvolumkirurgien – generell kirurgi som utfordringNår oppgåvene innan kreftkirurgien og den akutte traumatologien er strukturert og fordelt, står detframleis att eit stort tal inngrep som kvar for seg høyrer inn under definerte greinspesialitetar urologisk-,gastroenterologisk- og karkirurgi samt plastikkirurgi.Dette gjeld store pasientgrupper, og det er operasjonar som ofte kan gjerast på mindre avdelingar. Deiopererande avdelingane må ha fagleg godt grunnlag, det er ikkje lenger slik at ”alle kirurgar kan opererebrokk, hemorroider og åreknutar”.I høve til forskrift om prioritering kjem desse pasientane berre unntaksvis i gruppa med prioriterthelsehjelp.Dei største gruppene innan hudkirugi er solare keratoser (solskader i huda), først og fremstbasalcellekarcinom (hudkreft), og her er det ein auke som etter alt å døma vil fortsetje. Desse vil medførebehov for fjerningar, gjentatte biopsiar og nokre større plastiske korreksjonar. Talet på denne gruppa er idag estimert til rundt 500 i vår region, truleg er det endå større.Innan karkirugien er det først og fremst venøs insuffisiens (åreknutar) som utgjer det store volumet, ogdette er ei svært stor gruppe. Det blir operert rundt 6000 årleg i Noreg. Overflatisk og altså operabel,venøs insuffisiens er åleine ansvarleg for 50 % av alle leggsår. 30 % av alle operasjonane her erresidivoperasjonar. Innføring av Dopplerteknologi har revolusjonert diagnostikken av venøsesjukdommar. Dei store karkirurgiske avdelingane kan ikkje prioritere desse operasjonane. Dette har oftastpraktiske og kapasitetsmessige årsaker.Når det gjeld gastroenterologisk kirurgi er det dei store gruppene brokk og endetarmssjukdommar somofte havnar utanfor det som vert prioritert på dei store spesialiserte avdelingane. Den talmessig størstegruppa brokk, er lyskebrokk som det skal opererast rundt 6000 av (vaksne) i Noreg årleg. Det betyr meirenn 1100 i vår region. Navlebrokk (2000) og arrbrokk (>2000) er dei andre store gruppene. Nyebehandlingar, til dømes nettbaserte plastikkar, er dyre for sjukehusa på grunn av kostbart utstyr. Desse erlikevel ein stor fordel for pasientar og samfunn, med vesentleg redusert behov forrekonvalesens/sjukmelding og for overnatting i sjukehus.Prosjektgruppa tilrår:- Det må sikrast at LIS- legane i dei tilhøyrande greinspesialitetane får sirkulert innom avdelinganeder desse operasjonane vert gjort, og får mengdetrening under god supervisjon.- Det må gjerast ein grenseoppgang innan dei ulike gruppene for kva som skal prioriterast og kvafor kriterier som skal ligge til grunn for dette.- Greinspesialitetane som dei aktuelle inngrepa høyrer inn under, må ta det faglege ansvaret ogsåfor dei litt mindre inngrepa innan sitt fagområde. Operasjonane kan delegerast til mindre klinikkareller sjukehus, men ein del av desse «enklare» inngrepa må moderavdelingen alltid gjera i eigenklinikk av undervisningsomsyn.- Den viktigaste måten å effektivisere denne «generelle» kirurgisk verksemda på kan best skje vedutbygging av dagkirurgien. Det betyr at dei store sjukehusa må bygge ut dagkirurgiske sentra derbåde forsking og undervisning får plass parallelt med effektive og gode pasientforløp.6.6. Traume/multitraumebehandling i Helse VestEin alvorleg skadd pasient er ein person som har pådratt seg openbart alvorlege skader og/eller ersirkulatorisk/respiratorisk ustabil og/eller har vore utsett for høgenergetisk traume. Med openbartalvorleg skade meiner ein store blødingar eller knusingar, dislokerte bekkenbrot eller brot i langerøyrknoklar, ustabil brystkasse, stikk- og skotskader ovanfor olboge og kne samt store brannskadar.34


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Talmessig dominerer menn mellom 15 og 60 år. Skader i hovud og bryst utgjer dei fleste alvorlegeskadane, medan skader i hovud og skjelett er det som medfører tap av livskvalitet og funksjon. Trendane iHelse Vest viser ein auke i talet på traume for kvart år. Men talgrunnlaget er usikkert, mellom anna pågrunn av ulik registerringspraksis.Ei nasjonal arbeidsgruppe nedsett av dei regionale helseføretaka leverte i desember 2006 ei innstilling medforslag til organisering av behandlinga av alvorleg skadde pasientar; traumesystem 16 . Med traumesystemmeiner ein organisert plan for behandling av akutt skadde pasientar i ein definert region eller populasjon.Innstillinga vart følgt opp av Helse Vest i styresak 109/08 17 :1. Styret sluttar seg til dei konklusjonane som er trekte i saksutgreiinga og legg til grunn ei vidareføring av arbeidet i regiav det regionale helseføretaket som inneber at det blir etablert gode og samanhengande tiltakskjeder for alvorleg skaddepasientar, bygd på prinsippa i rapporten Organisering av behandlinga av alvorleg skadde pasientar – Traumesystem.2. Haukeland universitetssjukehus blir definert som traumesenteret i Helse Vest med systemansvar ogsekretariatsfunksjon for nettverket, nemnt i vedtakspunkt 3. Det blir etablert stilling som traumekoordinator i HelseBergen.3. Det blir etablert eit nettverk som supplement til traumesenteret. Nettverket skal systematisere eit forpliktandesamarbeidet på traumefeltet og ivareta ”følgje med” funksjonen. Stavanger universitetssjukehus skal leie nettverket.4. Tverrfaglegheit og dei tilsette sin medverknad må sikrast i det vidare arbeidet.Status for traumesystemet i Helse Vest per august 2012:• Det er etablert traumesystem i Helse Vest med traumesjukehus i Stavanger, Haugesund, Odda,Stord, Haukeland, Voss, Førde. HUS er hovudtraumesjukehus.• Det er etablert traumenettverk. Leiinga er delt på HUS og SUS: HUS er traumesenter; leiinga avtraumenettverket ligg ved SUS.• Samarbeidsfora er under innfasing.• Det er traumekoordinatorfunksjon på plass i alle føretaka• Fleire sjukehus har lite volum, kanskje for lite til å oppretthalde status• Det er ikkje alle sjukehus i Helse Vest som fyller krava som er sett i den nasjonale rapportenProsjektgruppa si tilråding:• Prehospitale tenester må sjåast i lys av Nasjonal helseplan sine føringar om akuttfunksjonar.• Det bør vere eitt traumesjukehus (multitraume) i kvart føretak.• Sjukehuset må ha kompetent kirurg tilgjengeleg i døgnkontinuerleg vakt (jfr nasjonaltraumerapport vedr bukpakking, suturar i lunge og hjarte etc.).• Ortopedisk kirurgi er ein eigen hovudspesialitet som ikkje har krav om generell kirurgi.Ortopedisk kirurgi må ha eitt vaktteam og generell kirurgi må ha eitt.16 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-05/Sak%2010908%20B%20Vedlegg%201%20-%20Traumesystem_rapport.pdf17 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-11-05/Sak%2010908%20B%20Organisering%20av%20behandlinga%20av%20alvorleg%20skadde%20pasientar%20-%20Traumesystem%20i%20Helse%20Vest.pdf35


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20176.7. Særskilte problemstillingar6.7.1. Bariatrisk og postbariatrisk kirurgiDet blir utført bariatrisk (overvektreduserande) kirurgi i alle føretak i Helse Vest. Omfanget er om lag 700pasientar årleg. I tillegg er det eit ukjent tal operasjonar som blir utførte ved private sjukehus, betalt avpasienten sjølv. Det har heilt klart vore ei indikasjonsgliding i retning av at pasientar med stadig lågareBMI og stadig yngre pasientar vert opererte. Dette faktum vert også forsterka av at det er mange privatekommersielle sjukehus som er til dels svært aktive i å drive reklame for overvektsoperasjonar. I Danmarkhar utviklinga gått i motsett retning og BMI-grensa for å bli overvektsoperert er no sett til 50 18 . I Noreger BMI-grensa (utan komorbiditet (fleire sjukdommar)) 40.Vi står uansett ovafor ein svær auke innan postbaritrisk kirurgi (plastikkirurgi etter overvektsoperasjon).Nokre av dei opererte vil ha behov for fleire inngrep medan andre ikkje vil trenge inngrep i det heile.Behovet for postbariatrisk kirurgi vil kunne gå noko ned fordi det er fleire unge som blir operert og der vilhuda i stor grad stramme seg opp av seg sjølv, men di høgare BMI den opererte har di større blir behovetfor postbariatrisk kirurgi.For dei som treng postbariatrisk kirurgi gjeld generelt at ein time bariatrisk kirurgi utløyser behov for inntil10 timars plastisk kirurgi. Basert på at det årleg blir operert 700 pasientar for sjukleg overvekt (lågtoverslag) vil behovet for plastisk kirurgi bli følgande:350 – 210 pasientar vil årleg ha behov for (og truleg rett til) postbariatrisk kirurgi; dvs. 3500 – 2000operasjonstimer pr år eller 700 – 400 ekstra operasjonsstover pr. år.Haraldsplass Diakonale sjukehus gjer om lag 100 postbariatrisk operajonar i året, og det vert gjort 60postbariatriske operasjonar i Odda. Elles er det lite offentleg tilbod i regionen. Plastikk kirurgisk avdelingved HUS og SUS avviser i dag nær alle pasientar som er tilvist for å få utført postbariatrisk kirurgi.Grunngjevinga er mangel på kapasitet og spesialkompetanse.Private aktørar opererer desse pasientane i noko grad, men då kun pasientar med lite plager.Dei pasientane som har størst behov for postbariatrisk kirurgi blir ikkje operert i Helse Vest. Ingenplastikk-kirurgar ved HUS eller SUS har i dag kompetanse innan postbariatrisk kirurgi utover generellplastikk kirurgi.Fleire føretak har problem med å rekruttere plastikkirurgar, og særleg er det vanskeleg å behalde dei. Deter heller ikkje nok heimlar til å dekkje behovet. Innan dette spesielle området er det storekompetanseutfordringar og også problem med manglande operasjonsstover. Det er vidare problem med åha eit godt nok tilbod til andre grupper, til dømes rekonstruksjonar etter brystkreft og brannskadar. Vikjøper ein del tenester hos dei private, og dersom dette volumet vil auke kraftig vil det føre til at våreoffentlege sjukehus i endå større grad misser fagfolk til den private marknaden. Erfaringane viser og at deiprivate institusjonane berre opererer dei friskaste av pasientane, og dei som treng det mest og som dermedhar størst komplikasjonsrisiko har eit for dårleg tilbod.Prosjektgruppa si tilråding:• Det er behov for ein gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillinga for bariatrisk ogpostbariatrisk kirurgi – det må prioriterast likt i regionen18 http://www.regioner.dk/Aktuelt/Nyheder/2010/December/~/media/Filer/Sundhed/Retningslinjer%20for%20visitation%20og%20henvisning%20til%20fedmekirurgi_PDF.ashx36


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Alle føretak utfører bariatrisk kirurgi, og for dei pasientane som fyller kriteria for å få utførtpostbariatrisk kirurgi er ikkje behandlinga avslutta før dette er gjort.• Føretaka må sjølve sørge for at pasientane får tilbod om postbariatrisk kirurgi. Dette kan gjerastved å bygge opp kompetanse i eige føretak, eller ved samarbeid med andre sjukehus. Døme her erfunksjonsfordelinga mellom Helse Bergen og HDS. Kirurgane kan i nokon grad ivareta denpostbariatriske kirurgien: gastrokirurgar, generellkirurgar osb som har tileigna seg kompetanse påområdet – her må det gjerast føretaksspesifikke vurderingar.• Det er behov for både meir forsking og eit tettare regionalt samarbeid om denne pasientgruppa.6.7.2. RevmakirurgiProsjektgruppa har i eitt av sine møte fått presentert revmakirurgien i regionen ved representant fråHaugesund sanitetsforenings revmatismesykehus. På grunn av endringar i behandlingsmetodar og skifte tilmedikamentell behandling er talet på revmakirurgiske inngrep halvert dei siste10 åra.Kirurgiske inngrep på denne pasientgruppa er komplisert og krev spisskompetanse utover generellortopedisk kompetanse. Her inngår også eit tett samarbeid med revmatolog fordi optimalsjukdomskontroll preoperativt har vist seg å redusere faren for komplikasjonar. Revmatologiske pasientarstår ofte på tung immunsupprimerande behandling som medfører spesielle utfordringar pre- ogpostoperativt.For å ivareta og utvikle revmakirurgisk kompetanse er eit visst volum av pasientar ein føresetnad. Denspesifikke operasjonstekniske kompetansen kan for vanlege leddproteser som kne, hofter og skuldre, og 1CMC – arthroplastikkar (plastikk på hand/handrotsbein), stettast med deltaking i vanleg ortopediskverksemd på arthrosepasientar.For operasjonar som til dømes alboge – og ankelproteser, proteser i MCP-ledd, omfattande synovectomiarpå bløtvev i hand og fingrar samt nokre av inngrepa på føter er volumet klart mindreBlir volumet for lite må det bli vurdert om slik spesifikk revmakirurgisk aktivitet og operasjonar skalsamlast i færre sentra i regionen.Prosjektgruppa tilrår:• Kirurgiske inngrep på revmatologiske pasientar må planleggast i tett samarbeid medrevmatologisk spisskompetanse• Spesifikk revmakirurgi som har lite volum bør sentraliserast til èi eining i regionen med avansertprotesekirurgi og med erfaring innan handkirurgi• Det bør vurderast å få ei felles fagleg leiing av det ortopediske fagmiljøet i Helse Fonna og HSR.6.7.3. Andre problemstillingar‣ Det pågår eit utgreiingsarbeid for barnekirurgi i Helse Bergen i samband med bygginga av nyttsenter for barn, unge og psykosomatisk medisin (BUSP). Det er for tida 2 barnekirurgar i HelseBergen, og barneanestesiologar er ein vesentleg del av og føresetnad for barnekirurgi. 1 millinnbyggjarar er det som er sett opp som nedre grense for ein barnekirurgisk avdeling og HUS børkunne ha ei fullverdig barnekirurgisk avdeling som skal tene Vestlandet.‣ Det er også problemstillingar vedrørande ein del mindre «nisjer» innan dei einskilde fagområdasom prosjektgruppa har drøfta. Det gjeld mellom anna behandling av analinkontinens/bekkenbunnsdysfunksjonar og medfødde misdanningar. Pasientar medbekkendysfunksjonar er ei relativt stor gruppe. Ein del av desse pasientane har til no blitt operert i37


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Oslo, men utan at dette er definert som nasjonale funksjonar. Dette bør derfor regionen sjølv taansvar for.‣ Prosjektgruppa har drøfta om komplikasjonskirurgien, herunder infeksjonar etter ortopediskeimplantat, blir organisert godt nok i regionen. Det er viktig med medvit rundt dette fagområdet.Erfaring med tung komplikasjonskirurgi vil gå ned på grunn av nye operasjonsmetodar.Samstundes ser ein nye utfordringar knytt til eldre og sjukare pasientar og fleire med høgBMI/diabetes. Derfor et det viktig med godt samarbeid på tvers av føretaksgrensene og mellomsjukehusa. Tett regionalt samarbeid der fagfolka kjenner kvarandre vil sikre betre dialog og gjeredet lettare å sende pasientar frå seg dersom det er behov for det. I nokre tilfelle vil det vere nokmed tett dialog mellom sjukehusa. Dei store sjukehusa har eit spesielt ansvar dersom pasientarmed komplikasjonar blir overført frå mindre einingar; både i høve til korleis fagfolk blir mottekneog at ein har kapasitet til dette.‣ Helse Vest sitt styre har vedteke (styresak 91/06) at det skal etablerast to «aksar» for karkirugi iregionen: Helse Førde- Helse Bergen og Helse Fonna- Helse Stavanger. Dette vedtaket er ikkjefølgt opp, og det er behov for gjennomgang og avklaring.‣ Urininkontinens etter radikale prostatektomier og andre skader/sjukdomar i urinvegar kanbehandlast operativt med implantat («kunstige lukkeordningar»). Dette er kostbar og krevjandekirurgi som bør samlast på ein stad. HUS har teke opp denne behandlinga og bør halde fram medden.‣ Nokre dysfunksjonar i mellomgolv, magesekk, øvre del av tramsystemet og endetarm kanbehandlast med ulike typar pacemakere og implanterte stimulatorar. Utgreiing og behandling avdesse relativt få men krevjande tilstandane bør samlast på ein stad. HUS har etablert eller er i ferdmed å etablere desse tilboda og bør halde fram med det.Prosjektgruppa tilrår:• Barnekirurgi: Ein bør avvente utgreiinga om barnekirurgi som Helse Bergen har under arbeid isamband med bygginga av BUSP, før det vert tatt stilling til eventuelle endringar i regionen.• Kolorektalkirurgi: Det er behov for å strukturere eit regionalt opplegg for behandling av dei små«nisjene» innan fagområdet som ikkje er definert som nasjonale funksjonar, der det går klart framkor desse pasientane skal tilvisast. Kompetansen til å operere bekken- dysfunksjonar må styrkastog kvart føretak må kunne handtere desse problemstillingane.• Komplikasjonskirurgi: Det bør etablerast ei regional faggruppe for komplikasjonskirurgien• Karkirurgi: Styrevedtaket om karkirurgi i Helse Vest (sak 91/06), må følgjast opp så snart sommogeleg. HUS kallar inn det karkirurgiske miljøet i regionen til møte for å få felles dialog rundtdette tema og felles forståing av korleis vedtaket skal implementerast.• Implantatkirurgi innan urologi og gastrokirurgi: Denne type kirurgi bør samlast ein stad iHelse Vest.6.8. Samhandlingsreforma og kirurgiErfaringane viser at samhandlingsreforma har virka inn på pasientforløpa. Kommunane har fått eitbetydeleg større ansvar for å ta i mot utskrivingsklare pasientar, og reforma vil kunne utnyttast til betrerehabilitering i kommunane med moglegheiter for kortare liggetid i sjukehus.På sikt vil reforma truleg ha liten innverknad på sjølve den operative aktiviteten, og alders-ogbefolkningsutviklinga tilseier at behovet for kirurgi vil auke.38


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017God behandling og effektive pasientforløp er endå viktigare når pasientane ligg kort tid inne i sjukehuset.Spesialisthelsetenesta sine oppgåver må tydeleggjerast, og kommunane sine moglegheiter for å ivaretapostoperativ rehabilitering bør styrkast.Kommunane skal utvikle eit kommunalt tilbod om døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp innan 1.1.2016, dådette blir ei lovpålagt oppgåve. I alt skal det opprettast 100 øh-senger for 8-, 24- og 72 timars opphald iregionen 19 .Ein del fleire oppgåver som til dømes kontrollar etter operative inngrep skal overførast fråspesialisthelsetenesta til kommunane.6.9. Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetarTrendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i taktmed dei demografiske endringane i samfunnet.Andre fagfelt utviklar seg og og vil påverke kirurgisk behandling: Radiologi, med blokking, embolisering,stenting, målretta medisinering og ikkje minst betra biletdiagnostikk. Indremedisin med medikamentellebehandlingar som erstattar kirurgi (slik som streptolyse). Laboratoriefag med fleire og meir spesifikkediagnostiske moglegheiter.Andre medisinske spesialitetar og støttefunksjonar har avgjerande betyding for å få gjennomført utgreiingog få ei diagnostisk avklaring. Dette må prioriterast for å få korta ned tida pasientane må vente på svar.Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire komplikasjonar somblir vanskelegare å handtere. Dette inneber behov for kompetanse frå kirurgar og anna ekspertpersonale(kirurgi, anestesi, intervensjonsradiologi, intensivmedisin og infeksjonsmedisin). Det vert sett krav til meiravansert infrastruktur for å driva slik verksemd i framtida.7. Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik7.1. Kvalitetssatsinga i Helse VestHelse Vest skal tilby helsetenester av høg kvalitet. Det betyr at helsetenestene skal ha effekt, vere trygge ogtilgjengelege, involvere brukarane, vere samordna og prega av kontinuitet og utnytte ressursane på ein godmåte (Helse 2020).Helse Vest gjennomfører ei langsiktig regional kvalitetssatsing som har fokus på kjerneverksemdapasientbehandling. Kvalitetssatsinga er heimla i styresak 129/09 20 og er lokalt forankra i helseføretaka ogsentralt koordinert av Helse Vest. Kvalitetssatsinga er omfattande og breispektra, og har følgande mål:• Det skal vere ein kultur for læring og betring, der organisasjonen kollektivt lærer av feil ogsystemsvikt.• Systematisk kvalitetsarbeid skal vere integrert og prioritert i verksemda på lik linje med andrehovudoppgåver og som ein del av den daglege verksemda.• Føretak og institusjonar skal ta sjølvstendige initiativ til eigne tiltak i kvalitetsarbeidet i størreomfang enn tidlegare.19 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/pressesenter/pressemeldinger/2012/veiledningsmatriell-for-etablering-av-oy.html?id=67375020 http://www.helse-vest.no/omoss/styret/Documents/2008/2008-12-12/Sak%2012408%20B%20Vidarefring%20og%20styrking%20av%20kvalitetssatsinga%20i%20Helse%20Vest%202009%20-%202013.pdf39


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Føretak og institusjonar skal bruke resultat frå kvalitetsindikatorar, medisinske kvalitetsregister,pasientsikkerheitssystem, tilsynsrapportar og erfaringar frå brukarane for å forbetre og justeretenestene.Kvalitetssatsinga i Helse Vest bygger på 4 pillarar:1. Kunnskap – som grunnlag for fagleg verksemd2. Brukar- og pasientfokus – møte pasientane og pasientane sine behov på ein god måte3. Pasienttryggleik – trygge og sikre tenester; redusere risiko for utilsikta hendingar4. Monitorering – dokumentere resultat; som grunnlag for forbetring og for å vise fram atspesialisthelsetenesta leverer det samfunnet ønskjerKvalitetssatsinga er vidare forankra i styringsdokument 2010-2012 der det mellom anna er gitt følgandeføringar: Gjennom å delta i Kvalitetssatsinga og Pasienttryggleikskampanjen skal helseføretaka arbeide forå redusere talet på og konsekvensane av uønska hendingar som fører til skade på pasientar, og byggjestrukturar og kultur som borgar for god pasienttryggleik.Den nasjonale pasienttryggleikskampanjen vart starta i 2011. Føringane for dette arbeidet er heimla iføretaksprotokoll for 2011 og i oppdragsdokument for 2011. Den nasjonale pasienttryggleikskampanjenblir i Helse Vest koordinert via kvalitetssatsinga. Tiltaka i innsatsområda til kampanjen blir søktgjennomførte som felles regionale prosjekt der eitt føretak er pådrivar og dei andre deltek. Prosjekta blirdelfinansierte via kvalitetssatsinga og ressursar i helseføretaka kan fristillast til formålet.Regjeringa har vidare varsla at den vil legge fram stortingsmelding om kvalitet og pasienttryggleik hausten2012. Meldinga skal dekke heile helse- og omsorgstenesta og tannhelsetenesta og skal danne grunnlagetfor det vidare arbeidet med kvalitet og pasienttryggleik.7.2. Sentrale arbeidsområde – faglege retninglinjer ogkvalitetsregister7.2.1. KvalitetsregisterI Oppdragsdokumentet 2011 til Helse Vest står følgande: Helse Vest skal sikre at eigne einingar er i stand til ålevere og bruke data frå alle godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna sikre infrastruktur som gjer detmogeleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistera.Det eksisterer eit stort tal kirurgiske kvalitetsregister i regionen, både lokale (føretaksspesifikke), regionale(få) og nasjonale. Dei mest kjende er dei nasjonale ortopediske registera som Nasjonalt register forleddproteser og det Nasjonale hoftebruddregisteret. Registera har sitt utgangspunkt i fagmiljøa og harderfor ulik design, ulike databasar etc. Arbeidet i dei nasjonale registera blir no samordna i ei nasjonalsatsing med Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE; Helse Nord RHF si analyseeining)som koordinerande eining. På bakgrunn av den ulike rapporteringa er det vanskeleg å bruke registera påein einskapleg måte. Eit vel fungerande register legg til rette for openheit og innsyn og må inkludere allekirurgiske verksemder, også dei private.Register bør også kunne måle funksjon og livskvalitet. Behovet og nytteverdien av eit felles regionaltkvalitetsregister/komplikasjonsregister (for all operativ verksemd) bør utgreiast og eventuelt etablerast.Registeret må vere tilgjengeleg via PAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det måetablerast eit eige komplikasjonsregister.40


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017I vedlegg 5 følger ei oversikt over lokale, regionale og nasjonale register knytt til kirurgi. Det er stor fagleginteresse for kvalitetsregister. Med svært få unntak er det likevel slik at registera først og fremst vert sett påsom faglege instrument for (vitskapeleg) dokumentasjon av oppnådde resultat. I langt mindre grad vertresultata brukt for opne diskusjonar internt i fagmiljøa/avdelingane/einingane som grunnlag for betring,og som hovudregel er ikkje resultata tilgjengelege verken for sjukehusleiing, eigar eller befolkninga.American College of Surgeons publiserte i juni 2012 eit policydokument 21 som mellom anna seier atresultata etter behandling/operasjonar skal vere opne og tilgjengelege. Vidare konkluderer Legeforeningasitt policydokument «Med kvalitet som ledestjerne» 22 med at «Åpenhet rundt resultater må verehovedregelen og baseres på gode prosesser i forhold til hvilke mål som skal presenteres på hvilket nivå».Prosjektgruppa ser det som svært viktig å sikre leverense til nasjonale kvalitetsregister og resultat fråregistera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglege diskusjonar.7.2.2. RetningslinjerKunnskapsbaserte faglege retningslinjer er eit grunnleggande element for å sikre kvalitet og tryggbehandling. Det er utvikla ei rekkje nasjonale faglege retningslinjer, særleg innan kreftområdet, og fleire eri vente. Men for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa er der få eller ingen retningslinjer.Tabell med oversikt over nasjonale, regionale og lokale faglege retningslinjer for kirurgisk behandling iHelse Vest er samla i vedlegg 6 til rapporten.Prosjektgruppa meiner at det er behov for å etablere felles faglege retningslinjer, og at dette er ei naturlegdel av styrkinga av det faglege samarbeidet i regionen jfr kapittel 8. Lokale retningslinjer må regelmessiggjennomgåast og reviderast, og gjerast gjeldande for heile regionen.Helse Bergen fikk i sitt styringsdokument for 2003 følgande oppdrag:Helse Bergen HF har: ansvar for å koordinere utarbeidelse av faglige retningslinjer på minimum to av de hyppigstediagnoser innen hvert av de kliniske fagområderProsjektgruppa ser at det framleis er behov for å utarbeide retningslinjer for hyppige diagnosar og vil tilråat Helse Bergen tar eit ansvar for dette arbeidet.Dei fleste føretaka har elektroniske/nettbaserte metodebøker med prosedyrar og retningslinjer forpasientbehandling og pleie, og har slik gjort dei tilgjengelege også for helsepersonell utanfor sjukehuset.Retningslinjene bør gjerast opne og tilgjengelege for alle og vere tilgjengelege på Helsebiblioteket sinenettsider.7.2.3. Tiltak for lærande kulturHovudformålet med å registere avviksmeldingar er å lære av dei feila som blir gjort. For å sikre eisystematisk og målretta oppfølging av avviksmeldingar, feil og komplikasjonar må det skapast ein kulturfor dette. Det inneber mellom anna evne og vilje til opne, tverrfaglege diskusjonar/møte som måorganiserast på faste tidspunkt og med obligatorisk frammøte. Her finst det internasjonale «malar» ogtilnærmingar, til dømes med såkalla «M&M (Mortality and morbidity) meetings», der årsaksanalyser (Rootcause analysis) er viktige.21 http://www.facs.org/fellows_info/bulletin/2012/june12bullet.html22http://legeforeningen.no/PageFiles/26457/Med%20kvalitet%20som%20ledestjerne.pdf41


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017For å få til læring er fagmiljøa avhengige av systematiske tilbakemeldinger med rapportar som viserutvikling av til dømes avviksmeldingar i SYNERGI og meldingar frå Kvalitetsutvala 23 . Det må leggast tilrette organisatorisk for møte-stadar/fora for å drøfte desse. Føretaka må sikre rutinemessigetilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar frå kvalitetsutvala. Det er eit unyttapotensiale for å bruke tilbakemeldingar frå Kvalitetsutvala meir aktivt i oppfølging av svikt, uhell ognestenuhell. Statens helsetilsyn har vist til at sjukehusa har oppretta kvalitetsutval, men at det framleis erein mangel ved at systematiske tilbakemeldingar manglar, og at bruken av tilbakemeldingar kan bli betre.Kvalitetsutvala sitt arbeid må derfor revitaliserast.Skademeldingane frå Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og behandlinga av desse kan og nyttast meiraktivt i kvalitetsarbeidet i føretaka.7.3. PasienttryggleikSom første land i verda har Noreg kartlagt omfanget av pasientskadar ved sjukehusa i 2010 og 2011.Samtidig starta pasienttryggleikskampanjen "I trygge hender" i 2011 for å redusere talet på pasientskader 24 .Resultata frå ein stor studie som omfattar 28 europeiske land og som nyleg er publisert i The Lancet 25viser at norske sjukehus er mellom dei tryggaste i Europa når det gjeld komplikasjonar under og etteroperasjonar. Norsk pasientregister melder at det var færre dødsfall i norske sjukehus i 2011 enn i 2010.Del pasientopphald som førte til skade var det same i 2011 som i 2010 (16 prosent). Det var heller ingenendringar i delen skadar som førte til forlenga sjukehusopphald eller alvorlegare konsekvensar (9 prosent).Ved systematisk gransking av journalar for 1400 pasientar som hadde vore innlagte ved somatiskesjukehus i Helse Vest i 2010, blei det funne 195 skadar hos 182 pasientar. Legemiddelrelaterte skadar,infeksjonar og fall var dei vanlegaste skadetypane. Journalgranskinga var gjort med metoden GlobalTrigger Tool, GTT. Denne skil ikkje mellom skadar som kan hindrast og dei som ikkje kan hindrast, menden nasjonale pasienttryggleikskampanjen peikar på at studiar har vist at om lag 50 % av alle pasientskadarkan hindrast. Omrekna betyr dette at 69 pasientar blir skadde kvar dag i Helse Vest og at om lag 35 skadarper dag kan hindrast. I heile materialet peikar legemiddelrelaterte skadar, infeksjonar og fall seg ut. Blantdei alvorlege skadane utgjer trombose/emboli og blødningar over ein fjerdedel av alle skadar.Det er ei målsetjing å halvere talet på skader innan fem år og fjerne dei alvorlege skadane.7.4. PrioriteringKirurgien har to typar prioriteringsutfordringar:• i arbeidet med ventelister og ventelistehandtering som i hovudsak handlar om å ivaretapasientrettane• ved at særskilde pasientgrupper eller behandlingstilbod vert løfta fram (det vil sei blir prioriterte)utan at det dermed vert drøfta ope kva grupper eller behandlingstilbod som då må vente eller fåreit dårlegare tilbod.7.4.1. Venteliste og ventelistehandteringTabell 5 viser mellom anna del pasientar som får rett til nødvendig helsehjelp. Det er til dels storeskilnader mellom føretaka i del pasientar som får denne retten sjølv innan same fagområde. Dette tyder på23 Alle sjukehus skal etter Sykehuslovens §18b ha kvalitetsutvalg.24http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/25http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961148-9/fulltext42


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017at praksisen i føretaka knytt til prioriteringsrettleiarane er ulik i regionen og fører til ulik prioritering påVestlandet. Dette trugar prinsippet om likeverdig helsetenestetilbod. Noko skilnad må aksepterast, menstore (> 10 %) skilnader kan vanskeleg forklarast ut frå andre tilhøve enn ulik fagleg praksis.Det har vore gjennomført ei rekke opplæringstiltak i regionen i samband med innføring avprioriteringsrettleiarane, mellom anna er det stilt krav til gjennomføring av e-læringskurs. Det vil likevelalltid ligge eit fagleg skjøn til grunn for vurderinga. Prosjektgruppa meiner at det er svært viktig å få påplass lik prioriteringspraksis i regionen og at det framleis er behov for vidare opplæring på dette området.Dette er òg eit område som bør inngå i eit tettare regionalt fagleg samarbeid.7.4.2. «Løynde» prioriteringsvridingarI pkt. 7.7.1 om bariatrisk (overvektskirurgi) og postbariatrisk kirurgi ser vi at det er ein stadig auke i taletpå desse operasjonane. Frå ca. 40 pr år i 2002 til om lag 700 pr år no. I tillegg kjem følgeeffektar i form avpostbariatrisk kirurgi (pastikkoperasjonar) som er svært ressurskrevjande.Plastikk-kirurgane er ein avgrensa ressurs. Dersom dei vert pålagde hovedtyngda av arbeidet medrekonstruktiv kirurgi (etter brystkreft) og det skjer ein auke i omfanget av desse operasjonane, vil detmedføre nedprioritering av andre oppgåver utan dette har vore eit bevisst og diskutert val. Deipostbariatriske operasjonane er ressurskrevjande kirurgi som og vil kunne medføre nedpriroritering avandre oppgaver. Det å prioritere opp enkeltgrupper utan at andre grupper blir prioritert ned vil medføreprioriteringsvridningar som også kan få konsekvensar for rekonstruktiv kreftkirurgi m.a.7.4.3. Andre prioriteringsutfordringarInternasjonalt har det vore diskusjonar både i fagtidskrift og i media 26 om bruken av kirurgi i slutten avlivet. Prosjektgruppa har ikkje hatt tid til utfyllande analyser av denne problemstillinga. Først og fremstmanglar vi gode data frå Noreg og frå Helse Vest. Gruppa meiner at denne problemstillinga må sjåast isamanheng med strategiplanen for Helse Vest RHF (Helse 2020), den merksemd somprioriteringsarbeidet har fått der og dei forslaga til vidare arbeid som er skissert i planen.7.4.4. Høyring – endringar i pasient- og brukerrettighetslovenHelse- og omsorgsdepartementet foreslår endringar i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 oglovendringar for å implementere pasientrettsdirektivet i norsk lovgivning. Under følger fire sentrale forslagtil lovendringar jf. høyringsnotatet 27• Fristen for retten til vurdering blir endra frå innan 30 til innan 10 virkedagar. Tilvisingane børvurderast fortløpande, og seinast innan 10 virkedager.• Når vurdering av tilvisning viser at pasienten har behov for helsehjelp skal spesialisthelsetenesta,innan 10 virkedagar, gje informasjon om tidspunkt for når utgreiing eller behandling skal starte.Der det er mogleg bør informasjonen vere så konkret at pasienten får vite kva dato og klokkeslett(time) han eller ho skal møte opp for utgreiing eller behandling.• Skiljet mellom pasientar med og utan rett til nødvendig spesialisthelseteneste blir oppheva.Forslaget inneber at i staden for å operere med tre grupper av pasientar innanspesialisthelsetenesta, blir det nå kun to grupper. Ei gruppe som har behov for26http://www.nytimes.com/2011/10/06/health/research/06medicare.html27http://www.regjeringen.no/pages/38086147/horeingsnotat-atg1.pdf43


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017spesialisthelseteneste og som får rett til nødvendig spesialisthelseteneste, og ei gruppe som bliravvist eller vist tilbake til kommunal helse- og omsorgsteneste fordi dei ikkje har behov forspesialisthelseteneste. Vurderinga av om ein pasient har rett til nødvendig spesialisthelsetenestefell saman med den helsefaglige vurderinga av behov. Dersom ei helsefagleg vurdering tilseier atpasienten har behov for spesialisthelseteneste, kan helsepersonellet også tildele vedkommande einrett utan å måtte gjere ei vurdering av om behovet er stort nok til å oppfylle visse juridiske vilkårfor å få ein rett slik det er krav om i dag.• Dersom det er fare for fristbrot skal spesialisthesetenesta ta kontakt med HELFO for å sikrealternative tjenestetilbod til pasienten - ikkje pasienten som i dag.Dersom dette forslaget blir vedteke vil det få konsekvensar for arbeidet med prioritering i føretaka.Retninglinjer og rutiner må endrast og det vil krevje ytterlegare opplæring. Det vil bli ei utfordring å følgeprioriteringspraksis i føretaka og ventetider knytt til dei høgast prioriterte pasientane. Dette kan føre tilmindre openheit om prioritering og fare for ulik prioritering i føretaka.Prosjektgruppa sine tilrådingar knytt til kvalitet, prioritiering og pasienttryggleik:• Behovet for og nytteverdien av eit felles regionalt kvalitetsregister/komplikasjonsregister (for alloperativ verksemd) må greiast ut og eveventuelt etablerast. Registeret må vere tilgjengeleg viaPAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det må etablerast eit eigekomplikasjonsregister.• Det må sikrast leverense til nasjonale kvalitetsregistero Resultat frå registera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglegediskusjonaro Offentleggjering av resultat (opne samanlikningar)• Det bør utarbeidast felles regionale retningslinjer for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa(storvolum-kirurgi – både generell kirurgi og ortopedi, den «generelle» kirurgien) medkvalitetskrav, standardar og resultatrapportering tilsvarande som for lågvolumkirurgi.• Fullføring av arbeidet med «kvalitetsportal» for Helse Vest RHF (jf eiga utgreiing)• «Trygg kirurgi» vert fullt ut implementert ved alle føretak i opprinneleg form innan 2014.• Harmonisere prioriteringspraksis mellom helseføretaka på spesialitets- og greinspesialitets nivå.• Innføre ordning med komplikasjonsmøter (M&M meetings)• Etablere rutinemessige tilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar fråkvalitetsutvala.8. Regionalt fagleg samarbeidDet har frå starten av sjukehusreforma vore eit ynskje å bygge saman fagmiljøa i regionen. Eit initiativ i2003 viste at tida den gongen ikkje var moden for dette. Men innan einskilde fagområde eksisterer det,eller har det eksistert, fagleg samarbeid som er initiert av fagmiljøa sjølve: urologi, ortopedi, gynekologi,gastro, bryst/endokrin, karkirurgi. Videokonferansar vert nytta systematisk av fleire av fagområda, tildømes i samband med drøfting av pasientar med gynekologisk kreft.Prosjektgruppa meiner at det no er viktig å etablere eit meir formelt regionalt fagleg samarbeid innan eindel avgrensa område. Det er behov for å harmonisere indikasjonsstilling, harmonisere prioritering ogetablere felles faglege retningslinjer. Felles metodebøker og retningslinjer er blitt etterspurde på nytt.Det er viktig at eit slikt samarbeid vert organisert innan den eksisterande strukturen i føretaka og ikkje«lever sitt eige liv» der rapporteringslinjene fort kan bli uklare og svekke den formelle leiarfunksjonen.Utspel må vere forankra lokalt, og det er eit leiaransvar å sørge for at det faglege samarbeidet fungerer.44


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Prosjektgruppa går inn for å etablere tidsavgrensa grupper som får eit klart mandat/oppdrag, og som vertpeika ut av Helse Vest.Prosjektgruppa tilrår:• Helse Vest bør prøve ut ein pilot med tidsavgrensa faglege arbeidsgrupper for å løyse konkretearbeidsoppgåvero Relevante område er i første omgang omgang komplikasjonskirurgi, overvektskirurgi ogbrystrekonstruksjon.• Det bør haldast minimum eitt årleg fagleg møte mellom alle føretaka innan dei ulike faggruppeneinkludert faglege leiarar og avdelingssjefar.• Det bør etablerast faggruppe for harmonisering av prioritering og faglege retningslinjer innanurologi, ortopedisk og gastroenterologisk kirurgi• Faggruppene kan til dømes etablerast for tre år om gongen.9. Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov9.1. HovudtrekkProsjektgruppa har ikkje nytta modellar (SINTEF, Hospitalitet, andre) der ein freistar å estimereframtidige behov, først og fremst for behovet for døgnplassar (senger). Prosjektgruppa har valt ei meirdeskriptiv tilnærming der hovudtrekka vert løfta fram. Behova og føresetnadene i dei fire helseføretaka erulike og detaljerte vurderingar må derfor tilpassast lokale tilhøve. Hovudtrekk og element som vert omtalti dette kapittelet må likevel inngå i slike vurderingar.9.1.1. Demografiske endringarDei demografiske endringane i Noreg og i Helse Vest-regionen er vesentlege, og vil saman med utviklingai sjukdomspanoramaet hos den aukande delen av eldre utgjera dei største utfordringane for helsetenesta itida som kjem.Folketalet i føretaksområdet er venta å auke med om lag 18 prosent fram til 2025. Befolkningsvekstenviser betydeleg ulikskap internt i regionen med ein auke på 22,4 % i Helse Stavanger fram mot 2025 ogtilsvarande 7,6 % i Helse Førde (tabell 7).Tabell 7: Befolkningsutvikling 2012 – 2025 etter helseføretaksområdeEndring Endring Endring EndringHelseføretak 2012 2020 2025 2012 - 2020 2012 - 2025 2012 - 2020 2012 - 2025Helse Førde 108 201 113 340 116 446 4,7 % 7,6 % 5 139 8 245Helse Bergen 420 521 471 649 500 186 12,2 % 18,9 % 51 128 79 665Helse Fonna 174 119 190 918 200 799 9,6 % 15,3 % 16 799 26 680Helse Stavanger 339 045 388 016 414 949 14,4 % 22,4 % 48 971 75 904Helse Vest 1 041 886 1 163 923 1 232 380 11,7 % 18,3 % 122 037 190 494Kjelde: Statistisk sentralbyråDet er særskilt auken i folketalet hos dei «eldre eldre» som vil forme og prege behova forspesialisthelseteneste innan dei kirurgiske faga. Til dømes vil det bli 30 % fleire eldre over 70 år og 30 %auke i kreftførekomst fram mot 2025 og 2030 (SSB og Kreftregisteret).45


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Ei betre helseteneste gjer at mange lever med sjukdommar som før var dødelege. Stadig fleire lever lengemed sjukdom og seinverknader av behandling. Utviklinga stiller store krav til tilgang på økonomiskeressursar og kompetente helsearbeidarar.9.1.2. Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse VestEin diskusjon om framtidige ressursbehov må ha sentrale trekk ved verksemda i helseføretaka knytt tilkirurgisk aktivitet som utgangspunkt.SINTEF utførte i 2011 nokre analyser (basert på 2009 tal) 28 som viser at vi generelt behandlar færrepasientar i Helse Vest enn dei andre regionane innan dei kirurgiske fagområda. Faktiske behandlingsrater(dvs per 1000 innbyggjarar) for døgnpasientar (elektive og ØH; kirurgiske DRG-er) ligg underlandsgjennomsnittet jf. tabell 8. Det er dermed ikkje grunnlag for å hevde at Helse Vest opererer fleirepasientar enn resten av landet.I 2009 var det 39723 opphald med kirurgisk inngrep (kirurgisk DRG) hos 35580 pasientar (1,12 opphaldper pasient).Tabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske ogkjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar – kirurgisk DRG 2009.HF-område Opphald faktisk OpphaldstandardisertPasientar faktisk PasientarstandardisertStavanger 36,8 40,0 32,5 38,2Fonna 41,5 41,5 37,5 37,6Bergen 38,2 39,1 34,4 35,1Førde 47,1 45,2 42,2 40,6Helse Vest 39,2 40,4 35,2 36,2samlaHeile landet 42,2 42,2 37,7 37,7SINTEF sine analyser viser vidare at gjennomsnittleg DRG-indeks (som mål på pasienttyngde) fordøgnopphald er marginalt lågare i Helse Vest enn i resten av landet. Dette reflekterer mest sannsynleg ulikkodepraksis. Gjennomsnittleg DRG-indeks for døgnopphald er ca 2,5 (dvs 2,5 gonger meirressurskrevjande enn den «norske gjennomsnittspasient). Det er ein tydeleg aldersgradient med aukandeDRG-indeks med alder.Gjennomsnittleg liggetid for døgnpasientar i Helse Vest er 10 % lengre enn gjennomsnitt for landet (HelseVest: 6,92 dagar; Landet: 6,28 dagar).9.2. Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassarog andre ressursar.• Utviklinga i ØH-innleggingarTabell 9 viser at ein innan dei kirurgiske faga har ein årleg auke i ØH-innleggingar i storleiken 2-3 %. Deter likevel skilnader mellom HFa som i stor grad avspeglar utviklinga i folketal, inkludertalderssamansettinga i befolkninga. Andelen ØH er så høg at det vil føre til kapasitetsproblem og auke i28 http://www.helse-vest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Dag-%20og%20dognpasienter%20gruppert%20til%20en%20kirurgisk%20DRG%20Sintef%20rapport.pdf46


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017ventetidene dersom denne auken held fram utan tilførsel av ressursar (gjeld i all hovudsak gastrokirurgiog ortopedi).Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp – innleggingarUtvikling ø-hjelp% ØH-2011 Endring TidsperiodeHelse FørdeOrtopedi 51 % - 2007 -2011Bløtdelskirurgi 64 % 2,5% årleg 2007 -2011Helse BergenOrtopedi 60 % 1% årleg 2006 - 2011Bløtdelskirurgi 54 % 2-3% årleg 2006 - 2011Helse FonnaOrtopedi 62 % 4% årleg 2009 - 2011Bløtdelskirurgi 54 % 8% årleg 2009 - 2011Helse StavangerOrtopedi 72 % 2-3% årleg 2008 - 2011Bløtdelskirurig 65 % 4-5% årleg 2008 - 2011* ØH andel for Ortopedisk avd, HUS er 73,8%Kjelde: Helseføretaka• Auke i talet på kreftSom det går fram av tabell 14 vil talet på kreftpasientar på Vestlandet auke med meir enn 30 % i periodenfram til 2030. Sjølv om tabell 13 viser at den kirurgiske delen (det vil sei operasjonane) utgjer ein mindredel av det totale forbruket av døgnplassar, er det vanskeleg å tenkje seg at kreftutviklinga ikkje vil føre tileit betydeleg auka ressursbehov.• Politiske prioriteringar og lovnaderPolitiske prioriteringar og lovnader, til dømes kreftgarantien, føringar om brystrekonstruksjon, auke iovervektskirurgi, fører til behov for auka ressursar innan desse fagområda og prioriteringsvridningar. Tildømes har talet på overvektsoperasjonar i Helse Vest auka frå ca 40 per år i 2002 til ca 700 per år i 2012.Og denne auken vil sannsynlegvis halde fram med mindre det blir aksept for grunnleggandeprioriteringsdiskusjonar.• Dei kirurgiske faga er i stor grad styrte av teknologi og ny teknologi vil ikkje berre gi betre helsetenester men vilog påverke indikasjonsstilling.Utvikling av mini-invasive teknikkar gjer at ein kan gi tilbod til pasientar som i dag ikkje får tilbod (tildømes minimalt invasiv klaffekirurgi - transkateter aortaventil-implantasjon TAVI).• Auka koordineringsbehovUtviklinga innan dei fleste fagområda, mellom anna knytt til aukande grad av spesialisering, vil krevjestadig større grad av teamorganisering. Dette gjeld både på tvers av fagområde, profesjonar og til delsmellom helseføretaka.• Dagens flaskehalsproblematikk, spesielt i høve til avgrensa kapasitet på operasjonstoverDet eksisterer ein flaskehalsproblematikk i dag. Med det meiner prosjektgruppa at den internepasientflyten ikkje er optimal. Eller sagt på ein annan måte; dei ulike innsatsfaktorane som er nødvendigefor å unngå flaskehalsar (til dømes strykingar på operasjonstover, manglande overvaking ogintensivkapasitet) er ikkje tilpassa kvarandre. Dårleg pasientflyt er dårleg pasientbehandling.47


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-20179.3. Samhandlingsreforma og kirurgiErfaringane viser at samhandlingsreforma har virka inn på pasientforløpa. Kommunane har fått eitbetydeleg større ansvar for å ta i mot utskrivingsklare pasientar, og reforma vil kunne nyttast til betrerehabilitering i kommunane med moglegheiter for kortare liggetid i sjukehus.På sikt vil reforma truleg ha liten innverknad på sjølve den operative aktiviteten, og alders-ogbefolkningsutviklinga tilseier at behovet for kirurgi vil auke. God behandling og effektive pasientforløp erendå viktigare når pasientane ligg kort tid inne i sjukehuset. Spesialisthelsetenesta sine oppgåver måtydeleggjerast, og kommunane sine moglegheiter for å ivareta postoperativ rehabilitering bør styrkast.Kommunane skal utvikle eit kommunalt tilbod med døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp innan 1.1.2016,då dette blir ei lovpålagt oppgåve. I alt skal det opprettast 100 øh-senger for 8-, 24- og 72 timars opphald iregionen. Det er neppe realistisk at eit kommunalt ØH-tilbod vil redusere behovet for ØH-innleggingarfor kirurgi noko særleg fordi eit fleirtal av ØH-pasientane krev spesialistvurdering med tanke på operasjon(vanlegast er mistanke om brotskader og «akutt abdomen», det vil sei akutte magesmerter). Ein del fleireoppgåver som til dømes kontrollar etter operative inngrep skal overførast frå spesialisthelsetenesta tilkommunane.9.4. StøttefunksjonarI utgreiingsfasen er patologi og radiologi heilt vesentlege støttefunksjonar for den kirurgisk verksemda.Kvart helseføretak må tilpasse desse til tenestene til behovet. Det er eit vedvarande problem at manglandekapasitet for nokre av støttefunksjonane fører til fristbrot, og gjer det krevjande å oppfylle 20-dagarsregelen. Også faglege retningslinjer tilrår operativ behandling innan ein viss frist. I regional plan forpatologi er det lagt til grunn at det skal vere patologiske tenester i kvart av føretaka. Det har vorebetydelege utfordringar knytt til oppbygging av dette tilbodet og Helse Vest kjøper framleis tenester hosprivate leverendørar for å dekke behovet i regionen. Kirurgisk verksemd er avhengig av rask og godservice frå patologiske avdelingar og dette er ein føresetnad for å kunne fylle nye krav til mellom annaventetid.Innan radiologiske tenester gjeld det same. Også innan dette området kjøper Helse Vest betydeleg volumhos private leverendørar og aktiviteten aukar kvart år. Kirurgisk verksemd kan til tider vere avhengig avkortare ventetid for supplerande undersøkingar. I tillegg kan ein oppleve eit dilemma når pasientar blirtilvist til radiologisk avdeling fordi dei ikkje blir prioritert i tråd med eit heilskapleg behandlingsforløp.Tilstrekkelege støttefunksjonar som intensiv- og anestesikapasitet, tilgjengelege operasjonsstover og –teamer òg kritiske faktorar for den kirurgiske verksemda. Behovet for intensivsenger vil auke, og i den grad deter ubalanse mellom behov og tilgang på intensivsenger må dette rettast opp.Prosjektgruppa vil særskilt peike på at det er eit ikkje nytta potensiale for effektivisering avoperasjonstovene ved å• ha respekt for starttidspunkt for operasjonane, spesielt om morgonen. Dette krev og atsengepostane tek ansvar for den samla logistikken.• redusere skiftetid/byttetid vesentleg (målsetting maximum 30 min).• ha fleksible arbeids- eller skiftordningar som tillet utvida opningstider.• Gjennomgå kompetansebehova til støttepersonell på operasjonstovene (operasjonssjukepleiarar)o Vurdering av kompetansebehov i samarbeid med høgskulaneo Starte forsøk i samarbeid med arbeidstakarorganisasjonane med tilpassa utdanningI pkt. 9.2 er det peika på at auken i ø-hjelp vil kunne få konsekvensar for elektiv verksemd. Med avgrensaoperasjonskapasitet vil dette og få konsekvensar for ventetider for operasjon ved ø-hjelp. Dette ser viallereie til dømes ved situasjonen i Helse Bergen, der spesielt ortopediske pasientar må vente på akutteoperasjonar. Vidare må det peikast på at ventetid for operasjon av hoftebrudd i Helse Vest har gått opp48


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017dei siste åra jf. figur 3 (også nasjonalt er det registrert aukande ventetider). Dette er ikkje akseptabelt ogtener ikkje pasientane sine interesser. Kapasiteten må vere stor nok til å kunne tilby alle akutte pasientartidsrett behandling/operasjon. Det bør vurderast om ein som eit hjelpemiddel skal innføre felles faglegeretningslinjer for ventetider innan ø-hjelp for ortopedi i regionen.Prosjektgruppa vil understreke alvoret i denne situasjonen som medfører at ein «tøyer» kirurgisk praksis ogsom dermed kan ha konsekvensar for pasientane.Figur 3 Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse Vest 293025Ventetid for hoftebrudd i Helse VestVentetid i timar201510502005 2006 2007 2008 2009 2010ÅrKjelde: Nasjonalt Hoftebruddregister9.5. Element for planlegging av ressursbehov9.5.1. HovudtilnærmingBetre yting (performance).Helseføretaka må vurdere dette spørsmålet nøye. Noko er det nok å hente her, jf pkt 9.1.2, menprosjektgruppa meiner likevel at potensialet for effektivisering er lite. Ein vil her mellom anna vise tiltabell 2 som viser at liggetida (median og mean) nå er så låg at ein vesentleg ytterlegare reduksjon i liggetidog dermed frigjering av kapasitet, neppe er særleg realistisk. Med auken i talet på eldre (og dermed auke iliggetid), og med auke i dagkirurgi (»lettare» pasientar) vil liggetida (og dermed ressursinnsatsen) mestsannsynleg gå opp. I tillegg viser SINTEF analysen at Helse Vest pr i dag behandlar færre pasienter innankirurgi enn resten av landet. Dette gjeld alle føretaksområda med unntak av Helse Førde.Tabell 2 viser at om lag 2/3 av pasientane innlagt ved ei kirurgisk eining vert operert (har ein kirurgiskDRG). Det kan argumenterast for at denne delen må auke, og prosjektgruppa meiner at det er mogeleg inoko grad. Det er likevel slik at for nokre sjukdomsgrupper, til dømes kreft, vil pasientane også ha behovfor ikkje-kirurgisk døgnbehandling. Vi veit og at mange av dei som vert innlagt med akutte magesmertervert behandla med observasjon og utskrivne utan opererasjon etter noko tid. Slik ikkje-kirurgiskbehandling gjeld også spesielt for ulike typar palliativ behandling.Auka dagkirurgi. Helse Vest har eit potensiale for auke i dagkirurgi samanlikna med resten av landet. Deter likevel ikkje slik at dagkirurgi kan erstatte behovet for døgnplassar, jf auken i ØH-innleggingar.29Følgande sjukehus er med i utvalet: Førde sentralsjukehus, Lærdal sjukehus, Nordfjordeid sjukehus, Haukeland universitetssjukehus, Vosssjukehus, Odda sjukehus, Stord sjukehus, Haugesund sjukehus, Stavanger universitetssjukehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus49


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017For å betre ressursbalansen mellom omsorgsnivåa og dermed auke tilgangen til vurdering og utgreiing måden polikliniske kapasiteten for nye tilvisningar aukas med 50 % innan 2016. Det er fleire organisatorisketiltak som kan bidra til dette: redusere talet på kontrollar, fleire kontrollar lagt til fastlegane og større gradav oppgåvegliding til frå legar til andre yrkesgrupper.9.5.2. Oppsummering – faktorar som vil påverke ressursbehovaAuka ressursbehov• Konsekvensar av endraalderssamansetning i befolkninga, tildømes arthrose/degenerative lidingar ogosteoporose/frakturar. Gjeld særkilturologisk og ortopedisk kirurgi.• Kreftauke på vel 30 % fram mot 2030(vil variere mellom dei ulikespesialitetane)• Teknologidriven utvikling (sjå over)• Subspesialisering/fragmentering• Indikasjonsgliding, utviding avindikasjonane for operativ behandling• Minimalisering –ooauka kompleksitetminimalisering gjev grunnlagfor å tilby pasientar behandlingsom i dag ikkje kan gjevast(TAVI)• Politiske garantiar, lovnader (sjå over)og rettigheitsfesting• Manglande prioritering på overordnanivåRedusert ressursbehov• Auke i dagkirurgien• Redusert liggetid for nokreoperasjonar/»fast trackprinsippet»;liggetidai Helse Vest ligg ca.10% over det nasjonale gjennomsnittet• Redusere flaskehalsproblematikk• Betre organisering; til dømesmottaksklinikk; om lag 25 % av ØHinnleggingarinnan bløtdelskirurgientreng kirurgisk behandling• Betre rehabilitering i kommunane (fleireføretak ser resultat av dette allereie)• Medikament som erstattar operasjonar;til dømes innanrevmatologi/revmakirurgi. (potensialet ieit 10-20 års perspektiv er etter allsannsynlegheit svært lite)I tillegg vil prosjektgruppa peike påo Fleire personar må til for å levere same teneste (teamorganisering)o Arbeidstidsordningaro Lengre utdanningsløp mellom anna fordi yngre generasjonar prioriterer balanse mellom jobb ogfamilieliv høgare enn før – meir tid i permisjonar ved svangerskap og fødselo Subspesialisering/fragmenteringo Forsterka krav til robuste fagmiljø, krav om å få bort vikarstafettar9.6. Kapasitet - regionale funksjonarHelseføretaka i regionen skal i størst mogleg grad gje pasientane eit lokalt tilbod i eige føretak. Ein delfunksjonar er likevel regionalisert (nokre er nasjonalisert). Dette inneber både tilvisings- og mottaksplikt.Mindre føretak er avhengige av god logistikk og kapasitet ved mottakande sjukehus når dei tilviserpasientar, for å sikre gode pasientforløp og for å unngå brot på nasjonale føringar, inkl ventetider.Dei mindre sjukehusa opplever at det tar for lang tid når pasientar blir tilvist til Helse Bergen, og atbehandlinga der blir opplevd som ein flaskehals. Stadig fleire pasientar vil få eit behandlingsforløp som50


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017omfattar fleire sjukehus og som går over føretaksgrenser. Gode samarbeidsrutiner og tilstrekkelegkapasitet i alle ledd blir sentralt for å sikre gode forløp på same måte som internt i sjukehusa. HelseBergen som regionsjukehus har eit sjølvstendig ansvar for å ha tilstrekkeleg kapasitet.9.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistarSom eit supplement til eigne tenester kjøper Helse Vest kirurgiske inngrep frå private kommersielleaktørar. Dette blir gjort innan fagområde der det er særskilte utfordringar med ventetider. Tabell 10 viseroversikt over kva type inngrep som blei kjøpt hos private sjukehus i regionen i 2011.Aktiviteten i tabellen utgjer 3104 DRG-poeng til ein samla kostnad av ca. kr 66 millionar (inkludertkostnader til utgreiing når utgreiing ikkje fører til operasjon). Tala omfattar òg aktivitet knytt til ordninga«raskare tilbake».51


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Tabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011Aktivitet (episodar) hos private sykehus med avtale med Helse Vest 2011 fordelt påopptaksområdeOpptaksområde FagområdeEpisodarHelse FørdeSjukdommar i sirkulasjonsorgana 45Sjukdommar i fordøyelsesorgana 9Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 327Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 37Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 3Sjukdommar i bryst 10Totalt for opptaksområde Helse Førde 431Helse BergenSjukdommar i sirkulasjonsorgana 363Sjukdommar i fordøyelsesorgana 131Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 2860Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 295Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 38Sjukdommar i bryst 130Kategorier utenom hoveddiagnose 1Totalt for opptaksområde Helse Bergen 3818Helse FonnaSjukdommar i sirkulasjonsorgana 13Sjukdommar i fordøyelsesorgana 3Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 183Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 59Nyre og urinveissjukdommar 90Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 212Sjukdommar i bryst 19Totalt for opptaksområde Helse Fonna 579Helse StavangerSjukdommar i sirkulasjonsorgana 70Sjukdommar i fordøyelsesorgana 8Sjukdommar i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 681Sjukdommar i hud og underhud 1Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesjukdommar 54Nyre og urinveissjukdommar 2Sjukdommar i mannlege kjønnsorgan 203Sjukdommar i bryst 21Totalt for opptaksområde Helse Stavanger 1040Samla for heile regionen 5868Kjelde: Helse Vest RHFTabell 10 viser at for alle føretaksområda er det innan ortopedi det blir kjøpt flest tenester hos privatesjukehus. Bergensområdet skil seg ut med 2860 episodar. Dette kan forklarast både medbefolkningsgrunnlaget, og er eit resultat av anbodskonkurransen som avgjer kor omfattande avtalane blir ikvart område.52


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Gjennom ordninga med fritt sjukehusval har pasientane i Helse Vest også rett til å nytte avtalar som andreregionar har med private aktørar. Tabell 11 viser denne aktiviteten for 2011. Omfanget av denneaktiviteten er ikkje stor. Feiringklinikken skil seg ut, og det er pasientar frå Helse Førde sitt opptaksområdesom i størst grad nyttar Feiringklinikken.Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011Aktivitet (episodar) hos private sjukehus i ander regionar i 2011 fordelt på opptaksområdeStavanger HF Fonna HF Bergen HF Førde HFAntall Sum Antall Sum Antall Sum Antall Sumopphold DRG opphold DRG opphold DRG opphold DRGMedi 3, Ålesund 1 0,3 2 0,6 38 15,2Rosenborg Sportsklinikk 1 0,3 1 0,3 1 0,3Feiringklinikken 49 179,8 63 111,7 68 120,4 203 376,4Aleris Trondheim 1 0,3 2 0,8Norsk diabetikersenter 1 0,0 1 0,0 2 0,1Aleris sykehuset Oslo 29 26,7 8 8,7 13 6,2 4 1,4Friskvernklinikken 34 1,3Drammen private sykehus 5 7,5 3 5,1 4 1,6 3 3,3Sørlandsparken 25 9,7 10 4,9 5 2,3Klinikk Stokkan, Trondheim 3 1,1 1 0,3Teresklinikken 1 0,3Aleris Tromsø 1 0,3Totalt 116 226,0 86 131,0 130 133,7 251 396,7Kjelde: http://helsedirektoratet.no/finansiering/isf/aktivitetsutvikling/Sider/isf-kuben.aspxDet er ei rekke utfordringar knytt til kjøp av kirurgiske tenester hos private aktørar. Til dømes i høve til åsikre mest mogleg lik prioritering og indikasjonsstilling. I nokre tilfelle kan det òg påverkeutdanningssituasjonen i føretaka dersom for mange av dei lettare inngrepa blir flytta ut av sjukehusa.Anbod må ta omsyn til utdanningsbehov for LIS, balanse mellom komplikasjonskirurgi, komplisertkirurgi, sjukelege pasientar og enkel kirurgi i helseføretaka.For å unngå lange ventetider og fristbrot bør Helse Vest også i framtida nytte private aktørar innanområde der føretaka sjølve har kapasitetsutfordringar. Grunnlag for framtidige anbod bør utarbeidast inært samarbeid med helseføretaka og vidare sikre at det blir stilt krav til private leverendørar på lik linjemed sjukehusa knytt til prioritering og indikasjonsstilling. Innan fleire fagområde har ein røynsle for at deiprivate aktørane «skummar fløyten» og vèl normalvektige pasientar utan komorbiditet - som er fysiskrørslege og har relativt enkle problem. Eitt døme på dette er pasientar med åreknutar, der private aktørarkun tek primæroperasjonar og ikkje reoperasjonar. Dersom dei private kommersielle aktørane tek deienklaste operasjonane blir prosentdelen tunge operasjonar høvesvis større i dei offentlege og privateideelle avdelingane.Helse Vest har 140 avtaler med legespesialistar (avtalespesialistar) i regionen. For dei fagområda sommandatet omfattar gjeld dette ein generell kirurg og ein urolog i Bergen. Det er ein urolog i Haugesundsom også har kirurgiavtale. I tillegg er det oppretta ein ny urologheimel i Stavanger frå oktober 2012.Avtalespesialistane er ein viktig del av spesialisthelsetenesta i regionen, ikkje minst i samband medutgreiing for vidare behandling i sjukehusa. Det blir derfor viktig med nært samarbeid mellom sjukehusaog avtalespesialistane for å sikre gode pasientforløp. Koordinering av tilvisningane og lik praksis knytt tildesse vil kunne bidra til dette.9.8. Særskilde ressursutfordringarProsjektgruppa er blitt orientert om metodikken for innkjøp i regionen og ser at denne kan bidra tilryddige og føreseielege prosessar. Samstundes er det viktig å sikre handlingsrom og fleksibilitet.53


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Prosjektgruppa ser ikkje behov for store utstyrsinvesteringar framover som vil krevje større regionaleprosjekt. Framtidige investeringar må sjåast i lys av investeringsregimet i det enkelte føretak.Prosjektgruppa vil likevel peike på at ein allereie nå må starte arbeidet med å få på plass eit «Skill center» (jfpkt 6.1) i regionen for styrke spesialistutdanninga og å sikre at kompetansen vert halden ved like. Eit sliktsenter vil krevje større investeringar og må sjåast i eit regionalt perspektiv, kanskje og i eit nasjonalt.Prosjektgruppa sine tilrådingar knytt til kapittel 9:• Kvart fagområde må starte med å gå gjennom den polikliniske verksemda med tanke på betre balansemellom gruppa «nytilviste» og kontrollar. Høvetalet (andel eller fordeling) må brukast forstyringsformål.• Det må gjerast tiltak for å auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikken (presisoppstartstidspunkt ved operasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» properasjonsstove)• Dagkirurgien i Helse Vest må aukast – målsetjinga må vere 20 % opp frå dagens nivå i løpet av fem år• Poliklinisk kapasitet for nye tilvisningar må aukast med 50 % innan 201610. Kreftkirurgien i Helse Vest10.1. Nasjonal og regional statusDet er utarbeidd Nasjonal strategi for kreftområdet for perioden 2006 til 2011. Planen inneheld ei grundigutgreiing av kreft som nasjonalt problem, dei samfunnsmessige konsekvensane av kreft, utviklinga ikreftførekomst og behandling, og den gir oversikt over nåverande organisering av kreftomsorga. Som eioppfølging av denne planen er det utarbeidd eit nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer forlindrande behandling. Det er også utarbeidd nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for ei rekkeandre fagområde innan kreftomsorga; til dømes testikkelkreft, tarmkreft, magekreft og brystkreft, men deter framleis mange kreftformer som ikkje er omfatta av nasjonale handlingsprogram.I tillegg til mål og tiltak gitt gjennom oppdragsdokumenta (jfr pkt 2.1.) bygger gjeldande organisering avkreftkirurgien i Helse Vest i all hovudsak på følgande:• Regional helseplan 2001 – 2004 Helseregion VestRegional kreftplan 2005 – 2010• Styresak 91/06 - Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest – revidert vedtak• Styresak 47/08 - Oppfølging av regional kreftplan – funksjonsfordeling innan tre avgrensaområdeRegjeringa skal legga fram ein ny nasjonal kreftstrategi i løpet av 2012. Det er særleg tre område som ertrekt fram som viktige: Betre informasjon og kontinuitet i utgreiingsfasen, tilrettelegging for raskarediagnostisering, og overvaking og behandling av komplikasjonar og seineffektar som kan oppstå isjukdomsforløpet.54


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201710.2. Kvalitetskrav for kreftbehandlingStatens helsetilsyn gjorde i 2010 ei risikoanalyse av norsk kreftbehandling 30 der 16 uønskahendingar/tilhøve i norsk kreftbehandling vart identifisert. Dei viktigaste risikoområda som vart påvist era) Forseinkingar i diagnostikk på ulike område – både i kommunehelsetenesta ogspesialisthelsetenesta; ventetid på utgreiing og prøvesvarb) Svikt i informasjonsflyten mellom dei ulike aktørane.c) Svikt i kontinuiteten: for mange aktørar som er involvert og for dårleg flyt i behandlingsforløpetmellom aktøraned) Komplikasjonsovervaking: manglande nasjonal oversikt og monitorering av alvorlegekomplikasjonare) Svikt i kirurgisk behandling – både initialbehandling og komplikasjonar; og nokre av helseføretakahar for lite volum, noko som kan gje sviktande kvalitet og behandlingsresultat.I september 2012 sende helsetilsynet ut rapporten «Risikobildet av norsk kreftbehandling – oppfølgendeundersøkelse våren 2012». Denne kom på bakgrunn av at Statens helsetilsyn våren 2012 gjennomførte eievaluering for å sjå korleis den første rapporten er blitt følgt opp av føretaka. Metoden som vart brukt varå gå gjennom Oppdragsdokumenta og dei årlege meldingane for å sjå om rapporten hadde ført tilkonkrete oppdrag eller tiltak hos dei regionale helseføretaka.Evalueringa viser at Helse Vest til dels har brukt rapporten aktivt ut i helseføretaka. Men den bør i størregrad ligge til grunn for forbetring og fokus på dei risikoområda som er gjort greie for, og det mårapporterast tilbake til Helse- og omsorgsdepartementet om tiltak og resultat i årleg melding.Prosjektgruppa vil understreke at føretaka klart har forbetringsområde, men sjølv om rapporteringa ermangelfull kan ein ikkje trekkje den konklusjon at det ikkje er sett i verk tiltak.10.2.1. Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse VestProsjektgruppa har arbeidd med kvalitetskrav som skal gjelde ved behandling av pasientar med kreft, ogpremissar for funksjonsfordeling for kreftkirurgien i Helse Vest. Prosjektgruppa vil tilrå at:• Pasientane skal bli behandla i berekraftige fagmiljø• Det skal vere tverrfagleg samarbeid og felles fagleg plattform• Multidisiplinære/tverrfaglege team (MDT) - m.a. onkologi, patologi, radiologi og kirurgi skal gjeravurderingar og ta avgjerder i forhold til utgreiing og behandling av enkeltpasientar• MDT må etablerast ved sjukehus som gir kreftbehandling.• Det skal gjevast individuell behandling og utarbeidast behandlingsplan• Kvalitet og pasientsikkerheit skal ivaretakast• Det skal gjerast volumvurderingar• Register bør i større grad bli brukt aktivt; både til kvalitetsforbetring, legge til rette for openheit oginnsyn og må inkludere alle kirurgiske verksemder, også dei private. Register bør også kunne målefunksjon og livskvalitet.• Kompetansehevande og kompenserande tiltak• Forsking, kompetanse og infrastruktur skal ivaretakast• Det må haldast jamnlege fagmøte for felles vurdering og avgjerd om behandlingsplan på tvers avføretak• Følge nasjonale retningslinjer for utgreiing og kirurgisk kreftbehandling.• Følge vedtak i styrande organ:30 http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2010/helsetilsynetrapport4_2010.pdf55


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017o Ulike styrevedtak i HV vedr kreftkirurgio Helsedirektoratet sine retningslinjer (i samarbeid med Norsk gastrointestinal cancergruppe og Norsk bryst cancer gruppe)o Retningslinjer for behandling av colorectal cancer, øsofagus kreft og ventrikkel kreft frå2010/2011o Retningslinjer for pancreas cancer (er under utarbeiding)• Helsedirektoratet sine retningslinjer /Norsk urologisk cancer gruppeo Oppdaterte retningslinjer er under utarbeiding (nyrekreft, prostatakreft)Dei andre RHFa har lagt vekt på tilsvarande kvalitets- og volumkrav i sine regionale kirurgi/kreftplanar.Sjå også tabell 17 om funksjonsfordeling i alle regionane.10.2.2. BehandlingsvolumDet er brei fagleg semje om at det er samanheng mellom volum og kvalitet på behandlinga.Behandlingsvolum er å forstå som det årleg talet pasientar som vert opererte ved eit sjukehus eller eieining og forstått slik at det er talet på potensielt kurative operasjonar som skal leggast til grunn fordiskusjonar om oppgåvdeling og volum (sjå tabell 16). Kvaliteten vert definert ut frå til dømes omfangetav komplikasjonar (skader) som følge av operasjonar og tilbakefall, eller ved kor mange som overlevereller blir friske av sin sjukdom.Forståing og aksept av samanhengen mellom volum og kvalitet nasjonalt og internasjonalt har gitttydelegare føringar i oppdragsdokument og nasjonale retningslinjer.Volum er ein «surrogatmarkør» for kvalitet i påvente av noko som er betre, og er viktig for å:• sikre robuste miljø – dette inkluderer stort nok volum for å vedlikehalde kompetanse• utdanne framtidige spesialistar• kunne måle resultatKva som er ei absolutt, nedre grense for eit behandlingsvolum er ikkje eintydig definert og dokumentert.Volumtersklane vil variere frå kreftoperasjon til kreftoperasjon; teknisk krevjande operasjonar vil ha lågaretersklar enn «enklare» kreftoperasjonar. Eit høgt tal pasientar i ei behandlingseining gir heller ikkjeautomatisk høgt volum per behandlar. Eit anna forhold er om det skal setjast same volumkrav til alleprosedyrar og inngrep, eller om det skal vere ulike krav til dei ulike diagnosar. Kvaliteten er også avhengigav at opplæring og undervisning vert gjort på rett måte og under kompetent rettleiing. Korleis det samlabehandlingstilbodet er organisert og bygt opp og korleis den samla, tverrfaglege kompetansen vedbehandlingseininga/sjukehuset er, har også mykje å seia for kvaliteten.Pasient- og brukarorganisasjonar; til dømes Kreftforeininga, prioriterer også behandlingskvalitet framfornærleik til sjukehuset eller behandlingstilbodet.10.2.3. Betre organisering av poliklinikkaneDet er behov for å betre logistikken knytt til diagnostisering, utgreiing og oppstart av behandling. Godlogistikk med rask og effektiv vurdering av søknad, tilbakemelding til pasient og tilvisande instans måbetrast og kvalitetssikrast for å spare tid. Dette er og ein særskild grunn for å auke kapasiteten for nytilvistetil poliklinikkane jf. kapittel 5.10.2.4. KreftkoordinatorarI oppdragsdokumentet for 2012 er det eit definert mål at pasientar som blir sende vidare med mistankeom kreft, skal få utnemnt ein eigen kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får56


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017nødvendig informasjon om kva som skjer; rettar og ventetider. Denne kontaktpersonen bør ha ei aktivrolle i å koordinere forløpet for pasienten.10.2.5. Politiske garantiar og lovnader – prioriteringar og etiskedilemmaDet vert i aukande grad gitt behandlingsgarantiar i helsevesenet, noko som fører til betydeleg press på atforløp skal gå fort. Garantiane kan vere nyttige og føre til at det blir tatt nødvendige grep om forløp somikkje er optimale, men dei kan også gi uheldige effektar. Pasientane vert gjerne ikkje tilvist med kreft somdiagnose. Mange er tilviste på grunn av symptom der utgreiinga viser kreft. Eit for sterkt fokus på raskbehandling kan til dømes føra til at pasientar ikkje får tilstrekkeleg tid til å tenke gjennombehandlingsalternativ og gjera gode val for si eiga helse. Garantiar gir forventning om rask handling somikkje alltid er medisinsk grunna, og som i verste fall er utenleg for pasientane, og som ogsåspesialisthelsetenesta kan ha vanskeleg for å innfri.Erfaringar frå Danmark viser at ordninga med maksimale ventetider for kreftbehandling har vore sværtutfordrande. Men mange pasientar ventar for lenge, derfor er denne ordninga viktig sjølv om det ervanskeleg å få til. Ein føresetnad er at alle er lojale til systemet slik at ein til dømes ikkje får for mangegenerelle tilvisingar.10.2.6. Ventetider knytt til 20- dagars regelenStadig fleire pasientar overlever kreft, og Noreg har gode resultat innan kreftbehandling. Det er likevel eitbehov for å betre tilbodet slik at ventetida for utgreiing og behandling skal bli kortast mogleg.Regjeringa har bestemt at tilvisingar bør vere vurdert innan 5 yrkesdagar, utgreiing bør vere påbyrja innan10 yrkesdagar og første behandling starta innan 20 yrkesdagar. Målet er at krava til forløpstider skal vereoppfylt for 80 prosent av kreftpasientane.Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling – tjukktarmskreft, lungekreft ogbrystkreftTid fra tilvising til første behandling for tjukktarmskreftDel (%) pasientar behandla innan 20 Median tid til behandling.1. tert. 2012virkedagar(virkedagar)Helse Vest RHF 45,8 23Landet 57,4 18Tid fra tilvising til første behandling for lungekreft1. tert. 2012Del (%) pasientar behandla innan 20virkedagarMedian tid til behandling.(virkedagar)Helse Vest RHF 47,8 22Landet 38,4 27Tid fra tilvising til første behandling for brystkreftDel (%) pasientar behandla innan 20 Median tid til behandling.1. tert. 2012virkedagar(virkedagar)Helse Vest RHF 64,9 17Landet 66,1 16Kjelde: HelsedirektoratetTabell 12 viser at det framleis er eit stykke att før ein har nådd måla for ventetider i Helse Vest, sjølv omtala kan vere påverka av at det er ein del utfordringar knytt til registerring av tidsforløp. Tala i tabell 12 erer rapportert til helsedirektoratet, men det er viktig å legge til at det er betydelege utfordringar med åregistrere desse tala riktig. Føretaka meinar såleis at tala ikkje gir eit rett bilete av situasjonen. Det pågår57


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017løpande arbeid for å betre registreringa og legge til rette for dette. Dei regionale helseføretaka har ogsådialog med Helsedirektoratet om kvaliteten på tala på grunn av utfordringana med registreringa.10.3. Kirurgien si rolle i kreftbehandlingaKirurgi er den viktigaste behandlinga for kreftpasientar og 80 % av pasientane som vert kurerte har fåttutført kirurgisk behandling 31 . For pasientar som lever med kreft er og den palliative kirurgien viktig (jf.kap.10.5).Oversikta i tabell 13 viser at opphald (episodar) ved sjukehusa der kirurgi inngår som ein del av opphaldet,er ein relativt liten del av den samla kreftbehandlinga på sjukehusa. Det er og stor aktivitet knytt til andrekonsultasjonar/innleggingar. Av totalt tal på døgnbehandling er det ein relativt liten del som er knytt tilkirurgiske inngrep, i snitt 37 %.Tabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse Vest 2011Alle helseføretak i Helse Vest 2011Episodar medoperasjon (døgn,dag, polkl.)Total tal episodarDiagnosegruppe(døgn,dag polikl.)C00 - C14 Leppe, munnhule, svelg 1679 158 1521 39 %C15 - C17 Fordøyelsesorgan 2255 243 2012 35 %C18 Ondarta svulst i tjukktarm 4041 489 3552 56 %C19-C26 Fordøyelsesorgan 5198 535 4663 43 %C30 - C39, C74-C76, C80 Åndedrettsorgan 6825 418 6407 23 %C40-C41 Ondarta svulstar i knoklar og leddbrusk 489 25 464 18 %C43 - 44 Malignt melanom, svulstar i hud 5830 3144 2686 58 %C45 - C49 Mesotel, bløtvev 1089 68 1021 25 %C50 Ondarta svulst i bryst (mamma) 8705 663 8042 71 %C51 - C58 Kvinnelege kjønnsorgan 3169 467 2702 57 %C60 - C63 Mannlege kjønnsorgan 8861 689 8172 45 %C64 - C68 Urinveier 5377 934 4443 66 %C69 - C72, D42 - D43 Ondarta svulstar i øye, hjerne og andre deler avsentralnervesystemet 2558 140 2418 23 %C73 Ondarta svulst i skjoldbruskkj 246 33 213 43 %C77 - 80 Ufullst. Usepsif./metastaser 6459 729 5730 30 %C81 - C90 Lymfom, hemat. Vev 6470 155 6315 11 %C91-C95,D45-D47 Leukemi 6952 40 6912 4 %Totalt 76203 8930 67273 37 %Kjelde: Helse Vest IKTAlle sjukehusa vil ha ei viktig rolle i kreftbehandlinga framover, uavhengig av funksjonsfordeling av denoperative kreftbehandlinga. Det «truer» ikkje sjukehusa ved å ta vekk lågvolumoperasjonar fordikreftbehandling er langt meir enn operasjonane, til dømes preoperativ vurdering og postoperativbehandling og oppfølging. Dette kan likevel bety noko for eit spesifikt fagmiljø på eit lite sjukehus.I ei vurdering av operasjonsbelastninga er det grunn til å peike på følgande:Episodar utanoperasjon (døgn,dag, polkl.)Dei tre fasane med utgreiing, behandling og oppfølging vil ha ulik vekt i form av ressursbehov.Relativ delopersjonardøgnbehandlingRessursomgrepet er i denne samanheng meir enn kostnader ved sjølve operasjonen, og viser den totalebelastninga kreftbehandling gir i det enkelte føretak. Ressursdiskusjonen kan derfor ikkje avgrensast tilenkeltoperasjonar, men må omfatte den samla kreftbehandlinga. Det finst mange opphald av ulike slagsom ikkje har kirurgi knytt til seg og som krev ressursar, og det kan òg vere kirurgar som deltar i utgreiingog oppfølging.31 NOU 1997/2058


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201710.4. Kreftbiletet mot 2020-203010.4.1. Framskrivingstal frå KreftregisteretTalet på nye tilfelle per år med framskriving frå Kreftregistert (tabell 14) er ei rein demografiskframskriving for Helse Vest-området. Endringar i risiko for dei ulike kreftformene vert ikkje fanga oppher. Det vil skje ei betydeleg auke i tal kreft-tilfelle på Vestlandet fram mot 2030 – vel 30 % - noko somgir eit uttrykk for dei pasientvoluma som må handterast, men ikkje nødvendigvis uttrykk for kor mangesom treng kirurgi. Det er svært vanskeleg å seie noko om behovet for kirurgisk kreftbehandling i 2030.Dagens tenking og praksis er lite eigna til å dimensjonere kreftbehandlinga i 2030.Tabell 14: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla,(alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretakObserverte (gj.sn. For 2005-2009) og framskrevne (2020 og 2030) alle krefttilfelle fordelt på helseføretaksområdeHelse Stavanger Helse Fonna Helse Bergen Helse Førde Helse Vest2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 20301562 2122 2762 964 1225 1494 2102 2672 3319 656 787 915 5284 6807 8490Kjelde: KreftregisteretDet som er lågvolum i dag vil også vere lågvolum i 2030 (sjå tabell 15). Det er ikkje haldepunkt for at deikreftbehandlingsformene som er høgvolum-volum-oppgåver i dag vil reduserast i framtida, vi må forvente einauke av desse krefttypane.Incidensen kan gå ned, men befolkninga blir eldre og behovet vil truleg auke signifikant. Kirurgi er denviktigaste behandlingsforma for å lækje det store talet på pasientar med solide tumores(NOU 1997:20).Kravet for å drive med kreftkirurgi har ein del viktige føresetnader, til dømes tilgang til å gjere frysesnitt.Metastasekirurgi, det vil sei kirurgi for isolert spreiing av kreft, aukar også fordi vi lever lenger med kreft.Ved auke i kreftkirurgien vil det også bli auka press på den andre kirurgien.Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest for utvaldediagnosegrupper, fordelt på helseføretakObserverte (gj.sn. For 2005-2009) og framskrevne (2020 og 2030) utvalde krefttilfelle fordelt på helseføretaksområdeHelse Stavanger Helse Fonna Helse Bergen Helse Førde Helse VestDiagnose ICD-10: 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030 2005-2009 2020 2030Fordøyelsesorgan (C15-C17) 45 61 82 31 39 49 73 93 119 21 28 33 172 222 282Ondartet svulst tykktarm (C18) 138 185 250 96 122 154 221 280 353 63 74 89 519 661 846Førdøyelsesorgan (C19-C26) 131 176 233 83 105 130 194 246 309 62 74 86 469 601 758Malignt melanom, svulster hud(C43-C44) 216 288 380 100 124 155 211 263 333 46 53 64 573 729 931Ondartet svulst i bryst(mamma) (C-50) 161 206 246 88 101 114 214 255 296 56 62 67 519 624 722Kvinnelige kjønnsorgan(C51-C58) 93 121 147 52 62 71 123 149 174 29 33 36 297 364 428Mannlige kjønnsorgan(C60-C63) 261 409 546 183 249 309 315 427 542 150 192 227 929 1277 1624Urinveier (C64-C68) 104 144 192 69 90 113 160 208 269 45 55 67 379 497 643Kjelde: KreftregisteretFullstendig tabell følger i vedlegg 7.10.4.2. Betydninga av kirurgiDet er ikkje alle pasientar som får diagnostisert kreft som kan opererast. Hos nokre er kreftsjukdomenkomen for langt og har spreidd seg. Andre kan ikkje opererast av andre grunnar, til dømes høg alder59


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017kombinert med dårleg allmentilstand som ikkje tillet stor og omfattande kirurgi. Tabell 16 viser kor stordel av pasientane med kreft i mage-tarm systemet som gjennomgår potensielt kurativ behandling, og er hertatt med som eit døme. Det er viktig å sjå framskrivingstala for kreft i lys av dette. For nokre diagnosar –også lågvolum - er reseksjonsraten ned mot 15-20 %.Tabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse VestGastroenterologisk kirurgi med "kurativ intensjon" i Helse VestICF-10LokalisasjonTalet på nye i NoregK+M=totalTalet på nye iHelse VestReskesjonsratetal"resektable"iHelse VestC15 Øsofagus kreft 54+145 = 199 37 30 % 12C16 Ventrikkel kreft 218+300 = 518 113 50 % 56C18 Tykktarm kreft 1265+1098 = 2363 519 70 % 365C19-21 Endetarm kreft 549+676 = 1225 273 75 % 205C22 Lever- og intrahep. galleve 55+91 = 146 28 20%* 6C23-24 Galleblære og uspes. gallev 78+67 = 145 28 20%** 6C25 Pankreas kreft 347+330 = 677 128 15 % 20*Reseksjonsraten i vanlig forstand er usikker, kanskje høyere –for eksempel vurderes pas. med HCC for prim Tx(som foregår ved OUS-RH)** Denne gruppen er også heterogen ( inneholder bl.a. ”tilfeldig oppdaget galleblære ca.” i rel. til lap. kolecystectomi) , -vanskelig å si noe sikkert om reseksjonsraten, som kan være høyere.Det er gruppa som kan gjennomgå potensiell kurativ kirurgi (kolonna «tal resektable i Helse Vest» i tabell16) som er grunnlaget for vurderingane om oppgåvefordeling og operasjonsvolum. Det er også ulikeferdigheitskrav til dei ulike kreftoperasjonane avhengig av kreftlokalisasjon.10.5. Den palliative kirurgienPalliativ kirurgi blir definert som alle former for intervensjon der siktemålet først og fremst erå lindre symptom, eventuelt førebygge symptom/problem, og dermed bidra til ein best mogleg livskvalitetfor pasientar med uhelbredeleg kreftsjukdom. I nokre tilfelle vil også overlevinga betrast 32 .Det er auka overlevingsrate for fleire krefttypar, mellom anna basert på betra diagnostikk og nyebehandlingsmetodar, inkludert nye eller meir raffinerte operative teknikkar. Som eit resultat av dette blirkreftsjukdomen for mange pasientar i større grad enn før ein kronisk sjukdom som ein lever med i mangeår. Eit aukande tal pasientar vil leva med symptom frå sin kreftsjukdom eller komplikasjonar ogkonsekvensar etter gjennomgått behandling, og nokre av desse vil ha behov for ulike former for palliativkirurgi. Seinfølgene av til dømes å leve med kreft, slik som stomi, kateter, lymfødem etterkreftoperasjonar og ikkje minst utmattingssyndromet som følger av å gjennomgå langvarigcellegiftbehandling, vil få større fokus i den nye nasjonale kreftstrategien som regjeringa legg fram i 2012.Det vart utarbeidd ein regional fagrapport om palliativ kirurgi i Helse Vest i 2007 jf. pkt. 3.3. Etter atdenne vart utgitt har det kome nasjonale retningslinjer for palliasjon (sist revidert i 2010). Det finst ikkjeoversikt over volumet av palliativ kreftkirurgi fordi den medisinske kodinga (Z 51- koden) er mangelfullog usikker. Det må setjast i verk tiltak i føretaka slik at den koden blir nytta. Det vitskaplege grunnlaget forpalliativ kirurgi, det vil sei kva effekt kirurgien har, er svakt. Innafor Helse Vest-sjukehusa er palliativintervensjon, kirurgi og behandling litt ulikt organisert.Det er to konkrete utfordringar i helseregionen:32 SMM-rapport. Bruk av palliativ kirurgi i behandling av kreftpasientar. Oslo 2003.60


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Dei nasjonale retningslinjene må bli implementert i sjukehusa på ein betre måte• Fagmiljøa må skolere seg i /bli skolert i valide instrument for å måle pasientopplevdbehandlingskvalitet. Pasientnær forsking må initierast. Her bør det byggast opp samarbeid mellomorganisasjonar og institusjonar; det kan bli eit eige lite fag innan kreftforskinga med eit stortpotensiale.Innan ortopedisk kirurgi er det eit estimert behov for omlag 50 rygginngrep og 100 ekstremitetsinngrep ilandet per år for pasientar med spreiing av kreftsjukdom til skjelettet. HUS har gjort rundt 25 rygginngrepi året – dette har vore stabilt frå 2008 - men vesentleg meir enn estimert i 2003 33 . Grunnen er at pasientanelever lenger. Dei fleste inngrep blir gjort på frakturar gjennom metastasar, og vil derfor ikkje komme framgjennom kodeverket. Det gjeld mest lårbeins -og hoftebròt pluss overarmsfrakturar. Det vert nyttastandard behandlingsmetode for ekstremitetsinngrepa, og desse kan gjerast på alle sjukehus som harkompetanse til dette. Vanlegvis blir det gitt strålebehandling etter kirurgi. Det føreligg ikkje oversikt overtal på strålebehandling i forhold til kirurgi, men det er sannsynleg at denne delen av kirurgien vil auke.Det kjem nye medisinar som skal forlenge livet ved metastaser, men det er usikkert korleis dette vil virkeinn på behovet for kirurgi. Dette behovet vil mest truleg auke dersom pasientane lever lenger. Kirurgienmå koplast til avdelingar som utfører strålebehandling der dette er aktuelt for pasienten.10.5.1. Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionarHelse Sør-Øst 34 , og Helse-Midt Noreg 35 har ny funksjonsfordeling innan kreftkirurgien, eller har nylegoppdatert sine planar. Helse Midt-Noreg sin plan er ikkje endeleg vedtatt (november 2012), og det pågårei drøfting av funksjonsfordelinga. Helse Nord skal utarbeide ny kreftplan i 2012 der gjeldandefunksjonsfordeling vil bli vurdert. Per i dag er lågvolumkirurgien for kreft i Helse Nord samla vedUniversitetssjukehuset Nord-Norge (UNN).Felles for alle dei tre andre regionale helseføretaka er sterk grad av sentralisering av kreftkirurgien, basertpå at gitte kvalitets- og robustheitskrav, inkludert vurderingar av tilstrekkeleg volum pasientar skal vereoppfylt for dei sjukehus eller einingar som skal operere kreft.Tabell 17 viser funksjonsfordeling av kreftkirurgi i alle regionar med oversikt over folketal og kor mangestader dei ulike behandlingane vert utført.33 Kjelde Senter for medisinsk metodevurdering 200334 http://www.helse-sorost.no/omoss/styret/Documents/Styremøter/2010/16.%20desember/085-2010%20Saksframlegg%20-%20Funksjonsfordleing%20av%20kreftbehandling%20i%20HSØ.pdf35 https://ekstranett.helse-midt.no/1001/Sakspapirer/Protokoll%20styremøte%20200612.pdf61


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Tabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionarHelse Sør-ØstHelse Midt-Norge 5Helse Nord Helse VestFolketal Folketal Folketal Folketal2.785.000 688 000 470 000 1.042.000GjeldandeTal på stader Tal på stader som Tal på stader Tal på staderfunksjonsfordeling som opererer opererer som opererer som operererKreft i spiserør 1 1 1 1Kreft i magesekk 2 1 1 4Kreft i bukspyttkjertel 1 1 1 2Levermetastasekirurgi 1 1 2Proksimal gallegangskreftog hepatom1 1 1 1Sarkomer i bukhole (medunntak av GIST)1 1 1Kreft i tjukktarm 9 5 6 5Kreft i endetarm1 8 4 2 4Kreft i endetarmsopninga - 1Bryst- og endokrinkirurgi 8 5 2 4Kreft i eggstokk 1 1 1Kreft iendometrium/livmorhals/vulva1 2 1Lungekreft 2 1 2Kreft i nyre 4 8 3 * 4Kreft i urinblære(overfladisk)Er regionailsert.Lokale operasjonarbestemt i møte kvarveke2Radikal cystectomi 4 1 2 2Kreft i prostata (palliativkirurgi)7 1 2 4Radikal prostatektomi3 3Kirurgisk kreftbehandlingav barn1 11Pasientar som skal ha neoadj. radiokjemoterapi blir tilvist til HUS og SUS. Kirurgisk behandling i etterkant kan skje pålokalt sjukehus.2Behandling av all gynekologisk kreft er i prinsippet regionalisert ved at det er møter kvar veke der dei gynekologiskeavdelingane ved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek. Den delen av kirurgien som skal handterast lokalt blir bestemt idette møte. Vulva-, cervix-, høymalign endometrie-cancer og sarkom er regionalisert til Haukeland3 Funksjon ved Førde sentralsjukehus vert avvikla ved naturleg avgang. Ny gjennomgang av funksjonsfordeling dersomtalet >300 pr. år. Pas. skal uansett informerast om robotkirurgi4 Konsultasjonsplikt (tumormøte) for å avklare indikasjonen for nefronsparande kirurgi* ikkje alle tilstandar5 Kreftplan behandlet i styret i Helse Midt-Norge i juni - vedtak om nye vurdering av funksjonsfordeling. I tabllene stårgjeldende funksjonfordeling.462


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201710.5.2. Organisering av kirurgien i Sverige og DanmarkSVERIGE• I Sverige er det på nasjonalt hald vedteke å bygge opp seks Regionale Cancer Center (tilsvarandeuniversitetssjukehusa). Grunngjeving for vedtaket er betre resultat og kvalitet i kreftomsorga ogeffektiv utnytting av ressursane i dei seks sentra.• Oppbygginga av dei seks sentra skjer i tråd med kriterium som Socialstyrelsen har slått fast, ogdesse kriteria ligg også til grunn for fordeling av statlege midlar til oppbygging av dei regionalesentra.• I kriteria for dei regionale kreftsentra blir det lagt vekt på samarbeid dei imellom, og på oppdragfrå landstingsdirektørane er det etablert ei nasjonal samarbeidsgruppe med leiarar for dei seksregionale kreftsentra. Denne gruppa skal sikre gjennomføring av intensjonane i kreftstrategien.Det er sett konkrete krav til kvalitet og volum for einingar som skal behandle kreft.DANMARK• Danmark er organisert i fem regionar som har ansvar for spesialisthelsetenestene, og det har deisiste åra blitt gjennomført ei vesentleg sentralisering av spesialisthelsetenesta i Danmark.• Sunnhedsstyrelsen har vedteke ein overordna nasjonal plan for kirurgi (Specialevejledning forkirurgi 36 ) som også omfattar kreftkirurgi. Vidare utarbeider kvar region sin plan basert på dennasjonale planen.• Målet med planen er generelt å auke kvaliteten i både akutt og elektiv kirurgi ved å samleaktiviteten på færre stader. Det er innført pakkeforløp for kreftpasientar for å unngå ventetid somikkje er fagleg grunngjeve ved utgreiing og behandling. Større krav til spesialisering for deneinskilde kirurg, spesialtilpassa behandlingsforløp og auka krav til utstyr kan føre til samling avoperasjonar på færre avdelingar.• I oppfølging 37 av nasjonal kreftplan som kom i 2007 ynskjer Sunnhedsstyrelsen å forsterkeinnsatsen innafor mange område og seier følgande om kreftkirurgien:o Styrking av kreftkirurgien:Flere forhold har betydning for den kreftkirurgiske innsats og kvalitet, blandt annet den enkelte kirurgsog det samlede teams erfaring, det vil si hvor mange pasienter, som opereres per kirurg og avdeling samtkompetanse. Et større pasientunderlag for den enkelte enhet er derfor en forudsetning for at oppnå høykvalitet og god ressursutnyttelse.10.5.3. Synspunkt frå KreftforeiningaProsjektgruppa inviterte Kreftforeininga til å komme med innspel til arbeidet, og assisterandegeneralsekretær Ole Alexander Opdalshei deltok i prosjektmøtet 16. januar 2012.Det vart understreka frå Kreftforeininga at vi er dyktige på kreftbehandling i Noreg, men at der også erpotensiale for å bli betre. Til dømes er nedgangen i talet på dei som døyr (mortalitet) på kreftområdetbetydeleg mindre enn når det gjeld hjarte/kar - sjukdommar.Kreftforeininga trekte fram ni sentrale punkt for betring av kreftbehandlinga:• Ventetidene må bli kortare• Det må etablerast nasjonale kvalitetsregister for alle større kreftdiagnosar• Større grad av sentralisering av kreftbehandlinga må vurderast. Det må stillast konkretekvalitets/robustheitskrav, til dømes forholdet volum-kvalitet.• Pasientinformasjon – la fritt sjukehusvalg bli ei ordning med reelt innhald36 http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanlaegning/Specialeplan_2010/Kirurgi.aspx37 http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Kraeftbehandling/Nationale%20planer/Opfoelgning%20kraeftplan%20II.aspx63


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017• Elektroniske løysingar må på plass• Rehabilitering må sjåast på som ein integrert del av behandlinga• Forsking - fører til betre pasientbehandling og raskare kunnskapsspreiing• Behov for utdanning og rekruttering – blant anna auka sjukdomsinsidens og endra demografiskeforhold10.6. Spesielle kreftformer – bryst og prostata10.6.1. Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse VestDen regionale arbeidsgruppa for diagnostikk og behandling av brystkreft leverte sin rapport i april 2012 38 .Det er venta ein årleg auke på 40- 50 brystkrefttilfelle i regionen dei neste fem åra. Ut frå dette vil det iregionen årleg vil bli behandla 700 -710 nye brystkreftpasientar, og det vil bli tilvist minst 6000 pasientar tilundersøking for tumor mammae/ mistenkt brystkreft kvart år.Prosjektgruppe kirurgi har hatt samarbeidsmøte med brystkreftgruppa og har gitt følgande fellestilrådingar:• Kirurgisk behandling av brystkreft bør føregå ved alle fire føretak også i framtida. Dette erogså vesentleg for å kunne sikre kvalitativt god og tilgjengeleg diagnostikk i heile regionen.• Dei kirurgiske avdelingane som skal operere brystkreft, må ha kompetanse til å tilby primærrekonstruksjon med protese.• Avdelingane bør rådføre seg med fagmiljøa i Bergen/Stavanger etter behov• Kompetansebygging og -vedlikehald må sikrast, mellom anna ved hospitering for å sikretilstrekkeleg volum for den enkelte operatør• Delta på årleg regionalt møte for endokrinkir/plastikk-kir vedr brystkreft og rekonstruksjon.(Første møte blir ved årsskiftet – ansvar: Stavanger)• Felles regionalt kvalitetsregister skal bli etablert, ansvar for å vere pådrivar er Helse Bergen• Opplæring av spesialistar i bryst- og endokrin-kirurgi i onkoplastisk kirurgi og rekonstruktivprotesekirurgi er nødvendig.• All diagnostikk av brystkreft bør foregå ved brystdiagnostiske sentra (BDS) eller ved sentersom kvalitativt kan tilby tilsvarande utgreiing -dvs trippeldiagnostikk.• All primær utgreiing av arveleg brystkreft bør foregå ved Senter for medisinsk genetikk ogmolekylærmedisin, Haukeland Universitetssjukehus.• Talet på spesialistar i patologi bør aukast, dette er ei generell problemstilling• Talet på spesialistar i onkologi bør aukast.• Det må sikrast tilstrekkeleg utdanningskapasitet for både endokrinkirurgar og plastikkkirurgarfor å sikre tilstrekkeleg kapasitet i behandlingstilbodet.• Kompliserte rekonstruksjonar med autologt vev skal berre utførast ved avdelingar som har tomikrokirurgar.• Omlag halvparten av pasientane får brystbevarande kirurgi. Av den halvparten som får gjortmastektomi kan ca 30 % erfaringsmessig gjevast tilbod om direkte rekonstruksjon 39 . Deiøvrige får tilbod om andre former for rekonstruksjon eller ønskjer ikkje/kan ikkjegjennomføre slikt inngrep. Det pågår framleis ei rask fagleg utvikling på området, og dei ulikebehandlingstilboda er under kontinuerleg vurdering. Dialog og fagleg samarbeid er avgjerandefor å sikre lik tilgjengelegheit og einsarta standard for behandlingstilboda i regionen.38http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Rapport%20Brystkreft%20Helse%20Vest.pdf39http://www.helse-vest.no/aktuelt/rapporter/Documents/Regionale%20planar/Vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/Rapport-rekonstruksjonetter-brystkreft.pdf64


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017I juni 2012 sendte Helsedirektoratet utkast til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer fordiagnostikk, behandling og oppfølging av pasientar med brystkreft. Helse Vest har avgitt høyringsuttale,og har på grunn av kort frist konsentrert uttalen om rekonstruksjon etter brystkreft:«Helse Vest slutter seg til anbefalingene i det utkast til handlingsprogram som er utsendt med følgendekommentarer og forbehold:1. I oppbyggingsfasen av tilbudet for rekonstruktiv kirurgi, der det både vil vere knapphet på kirurgisk kompetanse og iperioder vil vere knapphet på kirurgisk kapasitet, må hensynet til rask og optimal kirurgisk behandling avbrystkreftsykdommen ha prioritet foran rekonstruktiv kirurgi. Dette oppfattes å vere faglig sett godt begrunnet, og isamsvar med kravet om at minst 80 % av alle pasienter med brystkreft skal starte behandling innen 20 virkedager.2. Ved valg av metoder for rekonstruksjon bør de samme kriterier som brukes i spesialisthelsetjenesten generelt (jf.Prioriteringsforskriftens tre kriterier om alvorlighet, kostnader og kostnadseffektivitet), også følges ved valg av metodefor rekonstruksjon.3. Krav til kompetanse:Det vises til siste avsnitt under kap. 5.8.7. (Overskrift: «Hva kreves av kompetanse for å utføre rekonstruktivkirurgi?»)«Det bør vere minst to plastikkirurger med brystkompetanse ved hvert sykehus som opererer brystkreft, og det bør ogsåvere minst to brystkirurger. Hvis ikke, må brystkreftpasienter henvises til sykehus med tilfredsstillende kompetanse for åivareta behandlingstilbudet.»Et absolutt krav om at det skal vere plastikkirurger med brystkompetanse ved alle opererende sykehus vil få en betydeligsentraliserende effekt. En slik sentralisering vil vere problematisk hva gjelder diagnostikk utenfor de store byene. HelseVest ønsker at alle kvinner med symptomer eller tegn som gir mistanke om brystkreft skal henvises direkte tilbrystdiagnostiske sentre med et komplett diagnostisk tilbud. Slike enheter må ha tilknyttet kompetente kirurger, og vilderfor vere problematiske å opprettholde hvis det aktuelle sykehus/HF ikke skal gjøres noen kirurgisk behandling avbrystkreft. For diagnostikken spiller avstand en viktig rolle, fordi den vil omfatte langt flere kvinner enn de som etterdiagnostisk avklaring viser seg å ha brystkreft.10.6.2. Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreftDet er sett i gang arbeid med regional plan for prostatakreft i Helse Vest (jf. mandat). Kirurgiprosjektethar hatt eitt møte med prosjektleiaren. Planen vil ikkje ligge føre før kirurgiprosjektet er avslutta. Samtidiger det sett i verk arbeid med nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet. Prosjektgruppa vil tilrå atdet regionale arbeidet blir stilt i bero inntil nasjonale retningslinjer er på plass slik at regional verksemd blirutvikla i tråd med nasjonale føringar.Utgreiing av prostatakreft og palliativ kirurgi av avansert prostatakreft, skjer og skal skje i alle føretaka.Det er radikale prostatektomiar som eventuelt skal sentraliserast noko meir. Her som innan andrefagområde er det viktig å sikre regionale funksjonar godt slik at dette er eit likt tilbod til alle pasientar iregionen. Den palliative behandlinga er desentralisert, men det er ein større tendens til sentralisering avpotensielt kurative operasjonar.Hovudutfordringa er den omfattande testinga med bruk av den såkalla PSA-testen som skjer, ikkje minst iallmenpraksis. Det er ikkje fagleg semje om bruken av denne testen hos menn utan symptom, og hellerikkje fagleg semje om utgreiing og behandling, spesielt med omsyn til omfanget av kirurgi og bruken av«robot-kirurgi».Dersom talet på prostatektomiar kjem opp mot eit årleg tal på 300 i Helse Vest må ein diskutere å splittedette opp i fleire miljø. Rammevilkåra for funksjonsfordelinga må følgjast nøye. Utviklinga innanrobotkirurgi er usikker. Etterspurnaden etter denne metoden vil også virke inn. Dette gjeld også utviklingainnan indikasjonsstillinga for operativ behandling.Prosjektgruppa vil tilrå: Gjeldande funksjonsfordeling bør vidareførast inntil nasjonale føringar eventueltskulle tilseie noko anna.65


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201710.7. Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest 2012Tabell 18: Kreftkirurgi Helse Vest – funksjonsfordeling 2012Fagområde: Gjeldande funksjonsfordeling: Merknad:Kreft i spiserørHUSKreft i magesekkFørde, HUS, Haugesund ogSUSKreft i bukspyttkjertel HUS og SUSPrimær leverkreft HUSLevermetastasekirurgi HUS og SUSProksimal gallegangs- ogleverkreftHUSSarkomer i bukhule (medunntak av GIST)HUSKreft i tykktarmFørde, HUS, HDS, Haugesundog SUSKreft i endetarmKreft i endetarmsopningaBryst og endokrinkirurgiKreft i eggstokkKreft iendometrium/livmorhals/vulvaLungekreftFørde, HUS, Haugesund ogSUSHUSFørde, HUS, Haugesund ogSUSHUS og SUSHUS, Haugesund og SUSHUS og SUSKonsultasjonsplikt med levertransplantasjonsmiljøet ved OUSOperasjoner ved HDS i koordinert opplegg med HUSPrimært inoperable endetarmskreft blir behandla ved HUS ogSUS som i dag. Kirurgi ved residiv ved HUS. Pasientar som skalha neoadj. radiokjemoterapi blir tilvist til HUS og SUS.Kirurgisk behandling i etterkant kan skje på lokalt sjukehus.Behandling av gynekologisk kreft er i prinsippet regionalisertved at det er møter kvar veke der dei gynekologiske avdelinganeved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek. Vulva-, cervix-,høymalign endometrie-cancer og sarkom er regionalisert tilHaukeland. Den delen av kirurgien som skal handterast lokaltblir bestemt i dette møte.Kreft i nyreFørde, HUS, Haugesund ogSUSKonsultasjonsplikt (tumormøte) for å avklare indikasjonen fornefronsparande kirurgiKreft i urinblære(overfladisk)Radikal cystectomi (alleformer)Kreft i prostata (alle andreenn kandidatar for radikalprostatektomi)Radikal prostatektomiKirurgisk kreftbehandlingav barnKreft i skjoldbruskkjertelen(thyreoidea)Kreft i andrehormonproduserandeKreft i skjelett og bindevev(sarcom)Førde, HUS, HDS, Haugesundog SUSHUS og SUSFørde, HUS, Haugesund ogSUSHUS og SUSHUSHUS og SUSHUSHUSAdministrativ bestlutning om sentralisering til Helse Bergenfra og med jan. 2013Funksjon ved Førde sentralsjukehus vert avvikla januar 2013.Ny gjennomgang av funksjonsfordeling dersom talet >300 pr.år. Pasientar skal uansett informerast om robotkirurgiFleirregional behandlingsteneste (delt mellom HUS og OUS)Forkortingar: Førde: Førde sentralsjukehus, HUS: Haukeland universitetssjukehus, Haugesund: Haugesund Sjukehus, SUS: Stavangeruniversitetssjukehus, HDS: Haraldsplass diakonale sykehus66


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201711. Framtidas kreftkirurgiVestlandetHovudoppgåva er å bygge eit kirurgitilbod i regionen som gir best kvalitet for pasientbehandlinga. Flyttingav småvolum er eit fornuftig prinsipp, og er også til ei viss grad gjort i regionen i forkant av vedtak. Nårdet gjeld operasjonsvolum knytt til bestemte prosedyrar er det dei potensielt kurative operasjonane som erviktige for volumdebatten og funksjonsfordelinga jf. pkt. 10.4.2.Framskrivingstala viser ei vesentleg auke i krefttilfelle, men det er likevel utfordrande å seie noko omkreftbehandling i framtida. Område med låge volum i dag vil òg vere det i 2020, men endring ibehandlingsmetodar kan få konsekvensar for kirurgien framover. Konsekvensar av samhandlingsreformakan også få ein viss effekt på volumet; føretaka opplever at kommunane tar pasientane raskare ut avsjukehusa no.Det er spesielt viktig å sikre stor nok aktivitet per eining for å sikre opplæring av framtidas kirurgar.Samstundes skal ikkje kreftkirurgi nyttast som «rekrutteringsverkemiddel» for å gjere avdelingen ellersjukehuset interessant som arbeidsplass. Ein må også sikre stor nok aktivitet per eining slik at ein kanmåle resultatet av behandlinga, jfr kap 7.2.Ein del kompenserande tiltak kan nyttast i staden for funksjonsfordeling slik som det til dømes er gjortinnan gynekologisk kreftbehandling i Helse Vest. Behandlinga er i prinsippet regionalisert ved at det ermøter kvar veke der dei gynekologiske avdelingane ved hovudsjukehusa i kvart føretak deltek, ein drøftarfunn og prøvesvar i videomøte og der er tett kontakt mellom fagmiljøa. Den delen av kirurgien som skalhandterast lokalt blir bestemt i dette møtet. Ein viktig føresetnad for dette er fagmiljø som samarbeidergodt på tvers av føretaksgrensene. Robuste fagmiljø med tverrfaglege team er og ein viktig føresetnad foreit stabilt og godt pasienttilbod.Prosjektgruppa er samstemt i kva for kvalitetskrav som skal stillast til å drive kirurgisk kreftbehandling iHelse Vest jf. pkt 10.2.1. Trass dette har det ikkje lukkast å komma fram til ei felles tilråding for endringari funksjonsfordelinga for framtida.Føretaka og HDS/private ideelle sjukehus har gitt kvar sine tilrådingar til handtering av kreftkirurgien iframtida i kap 11.1.11.1.1. Tilrådingar frå Helse Førde og Helse FonnaBrystkreft:Brystkreft er den vanlegaste kreftforma blant kvinner. Behandlinga krev tverrfaglegheit. I dag er det eitgodt samarbeid mellom HF-a i regionen vedrørande denne pasientgruppa. Samarbeidet går på utvekslingav pasientar, faglege synspunkt samt faglege fellesmøte. I alle HF er det etablert eit godt multidisiplinærtfagmiljø som gjer at alle fire HF oppfyller kriteria for brystdiagnostisk senter. Nasjonalt og internasjonalter det ikkje eit kriterium at ein skal ha en full screeningaktivitet for å vere eit brystdiagnostisk senter.Helse Fonna bør derfor på lik linje med Helse Førde, HUS og SUS definerast som brystdiagnostisk senter.Vedrørande mammascreeninga går den føre seg i alle føretak, også i Helse Fonna, men tolkinga avscreeningbileta i Helse Fonna-regionen vert stort sett gjort i Stavanger ved eit tett samarbeid med radiologmiljøet i Helse Fonna. Med dagens teknologi med digitale overføringar av bilete samt enkel tilgang påtelekommunikasjon, bør screeningsamarbeidet mellom SUS og Haugesund utvidast slik atprimærgranskinga (den første biletgranskinga) vert utført ved Haugesund sjukehus og sekundærgranskingavert utført på SUS i samarbeid med Haugesund. Dette vil spare pasientane for mykje reising samt nyttehelsekronene på ein betre måte. Vidare vil det også styrke det brystdiagnostiske senteret i Haugesund.Gastrointestinal kreftkirurgi:Her er den største utfordringa inngrep på lever, gallevegar og pancreas. Primære kreftoperasjonar i desseregionane er store ressurskrevjande operasjonar som ofte er mutilerande med stor komplikasjonsrisiko.Unnatak er singelmetastaser i lever som er enkle inngrep. I tillegg er dette inngrep som det er relativt få av67


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017i regionen. Nasjonalt og internasjonalt føregår det derfor ei sterk sentralisering av desse inngrepa. Vi harforståing for at ei sentralisering av dette til beste for pasienten og for oppbygging av eit mest mogelegkompetent fagmiljø. Ideelt sett burde dette vore sentralisert til eitt sjukehus i Helse Vest. Operasjon forventrikkelcancer høyrer også til småvolumkirurgien. Men dette er eit mindre og meir standardisertinngrep i høve til HPG kirurgien. Krav til onkologi- og patologitilbod og kompetanse er på plass både iHelse Fonna og Helse Førde. I alle føretak er inngrep på ventrikkel storvolum-kirurgi på grunn av denbariatriske kirurgien. Sidan 2004 har Helse Fonna hatt multidisiplinært team med det gastro-onkologiskefagmiljøet på HUS der kvart einskilt pasienttilfelle som får diagnosen cancer ventriculi vert diskuterttverrfagleg, og det blir i fellesskap tatt stilling til kor pasienten skal opererast. Det same er forholdet iHelse Førde. Dette samarbeidet gjer at pasientane som vert operert for cancer ventriculi i Helse Fonna ogHelse Førde får eit godt fagleg tilbod og blir operert av erfarne ventrikkelkirurgar. HUS og SUS ynskjer ådele HPG kirurgien mellom seg og kompenserer småvolum kirurgi med samarbeidsavtalar. Dette prinsipphar vi ei viss forståing for, men då må same prinsipp gjelde for alle HF-a i regionen når det gjeldsmåvolumkirurgi. Noko anna vil vere meiningslaust og medføre vesentleg intern uro i RHF.Prostata:Cancer prostata er den vanlegaste kreftforma blant menn. I gruppa er det semje om at all utgreiing avdenne pasientgruppa skal føregå i alle fire føretak. Det vert diskutert å sentralisere inngrepet radikalprostatectomi. I dag er radikal prostatectomi i ferd med å bli eit storvolum inngrep. Dersom denneutviklinga held fram vil det om kort tid vere nok volum i alle føretak til å utføre dette inngrepet på einfagleg og god måte. Ei sterk sentralisering av inngrepet vil derfor kunne medføre venteliste og dårlegaretilbod til denne pasientgruppa. Alle føretak har i dag kompetente kirurgar til å utføre dette inngrepet. Vimeiner derfor at dagens ordning med moglegheit til å utføre inngrepet på alle fire HF-a bør oppretthaldastså lenge det finst kompetente kirurgar ved aktuelle HF til å utføre inngrepet.11.1.2. Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehusFordeling av kreftkirurgi må gjerast etter faglege kriterier først og fremst. All kreftkirurgi må bli utført iberekraftige kirurgiske miljø, noko som inneber at eit tilstrekkeleg tal kirurgar utfører eit tilstrekkeleg taloperasjonar med best mogleg utstyr. Kva som er det rette/ tilstrekkelege talet av èin operasjonstype måfølge nasjonale retningslinjer. Dette vil bety sentralisering av kreftoperasjonar på Vestlandet. Og det vil fåkonsekvensar for plassering av utstyr, tildeling av ressursar og ikkje minst rekruttering av spesialistar og åkunne oppretthalde gode, berekraftige fagmiljø. Dette gjer beslutningane vanskelege, men denneprosessen er likevel nødvendig.Gastrointestinal kreft representerer ei av dei største utfordringane. Her dreier det seg mest om sjølvebehandlinga inkludert oppfølging og adjuvant behandling, i mindre grad om utgreiinga. Helse Vest er einregion med 800 000 innbyggjarar, og har naturleg nok tilsvarande få av nokre av dei sjeldne krefttypane.Her må prosjektgruppa sine tilrådingar følge dei kvalitetsnormer som forskinga har vist, spesielt når detgjeld tal på behandla pasientar.Bryst- og prostatakreft har ei større utfordring når det gjeld utgreiing inkludert screening, og i tillegg til detreint operative og for brystkreft; den rekonstruktive delen. Her kjem geografien og reisetida inn i størregrad enn for GI-kreft. Det er viktig å ha ei relativt nær moglegheit for diagnostikk og screening for atpasientar skal nytte dette. Derfor er det viktig at dette er eit tilbud i alle HF-a. Dette er viktigare enn atrekonstruksjonar - primære eller sekundære - skal vere eit tilbod alle stader. Pasientar som skal harekonstruktiv primær kirurgi kan i stor grad peikast ut på førehand og tilvisast til operasjon der det erkirurgar som meistrer dette, og dei som skal ha mikrokirurgisk sekundær rekonstruksjon kan også sendasttil eitt av dei to sjukehusa som skal meistre denne kirurgien. Det er ikkje så store tal i nokon av dessegruppene, og også her kjem volumvurderingar inn.Samarbeid mellom kirurgar over grensene mellom HF-a ser prinsipielt rett ut men er i praksis vanskeleg. IBergen byrjar funksjonsfordelinga av GI- kreft å fungere på ein måte som er fornuftig for kirurgien iBergensområdet. Men her er avstanden liten, og det gjer samarbeidet enklare. Mellom HF-a er avstandene68


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017større, og det er kanskje ikkje særleg aktuelt å basere seg på gjensidig hospitering og deltaking vedoperasjonar på eit sentralisert sjukehus slik det har vore nemnt under diskusjonane i prosjektgruppa.11.1.3. Tilrådingar frå Helse StavangerOverordna generelle prinsipp:Spesialisthelsetenesta skal tilby befolkninga diagnostikk og behandling av kreftsjukdomar basert på god ogoppdatert fagleg standard, adekvat kapasitet og føreseieleg kontinuitet. Kirurgisk kreftbehandling avpasientar med solide kreftsvulstar er for dei fleste krefttypar den viktigaste enkeltfaktor for å oppnålækjing eller langtidsoverleving. I tillegg er kirurgi og invasive metodar ein viktig del av ei multimodalbehandling, både i kurativ og palliativ samanheng. Kreftbehandlinga skal følge nasjonale retningslinjer,som baserer seg på nasjonale og internasjonale vitskapelege rapportar. Pasientar med kreft skal utgreiast ogbehandlast i solide og kompetente fagmiljø.Det betyr følgande for dei kirurgiske einingane:• Einingane skal ha tilstrekkelag tal kirurgar med adekvate spesialitetar / profilområde for gjeldandekreftform for å kunne drifte adekvat heile året.• Einingane / kirurgane skal ha eit adekvat volum for den kreftforma sjukehuset behandlar. På eitgenerelt grunnlag vert ikkje eit volum under 15-20 operasjonar pr år pr kreftform sett på somtilstrekkeleg til å oppretthalde nok erfaring og moglegheit for vidareutvikling.• Sjukehus må ha solide støttefunksjonar ved sida av kirurgi for å gje pasientane ei optimal behandling.Dette inkluderer service innan pre-, per og postoperativ utgreiing og behandling.• Moderne kreftbehandling skal som ein hovudregel knyttast mot multidisiplinære team for å få ei sågod utgreiing og behandling som råd er (patologi, radiologi og onkolog).• Alle sjukehus skal aktivt drive kvalitetsovervaking, delta i relevant registerringsoppfølging og forskinginnafor dei aktuelle fagområde.Under utgreiing, behandling og oppfølging / kontroll skal det takast omsyn til bustad og lokale tilhøve.Moderne kommunikasjonsteknologi må ytterlegare takast i bruk, slik at pasientane uansett kvar dei bur fåradekvat utgreiing, vurdering og behandling. Tverrfagleg samarbeid mellom ulike behandlingseiningar iulike sjukehus skal understøttast med fellesvurderingar av enkeltpasientar for å kompensere for låge volum– og slik sikre at alle pasientar i HV får utgreiing og behandling etter same anerkjente standard. HS ønskerå legge til rette for slikt samarbeid – og ser i særleg grad Haukeland og Fonna som naturlegesamarbeidspartar.Helse Stavanger HF er eitt av dei to store universitetssjukehusa på Vestlandet, og har ein sentral plassinnan kreftbehandling i regionen. Sjukehuset dekkjer ein stadig aukande populasjon (pt 330 000). HelseStavanger HF har kapasitet og kompetanse til å dekkje dei aller fleste former for kreftkirurgi, oggjennomfører diagnostikk og utgreiing av alle pasientgrupper, og gir tilbod om kirurgisk kreftbehandling tilalle, med unnatak av dei problemstillingar som er omfatta av nasjonale føringar og eigne regionale avtalar.Utvikling av faglege nettverk i dei ulike disiplinane er viktig, og HS har, saman med Helse BergenHF/Haukeland universitetssjukehus, i særleg grad eit ansvar for å bidra til etablering og drift av slike.Fagleg (klinisk og vitskapeleg) kompetanse må kjenneteikne oppbygginga.Moderne telekommunikasjon skal i stadig større grad takast i bruk for tumorkonferansar, arbeid i MDT.Eit slikt samarbeid er pr i dag velfungerande innan gynekologisk cancer og vert vidareutvikla innan GIcancer,i eit nært samarbeid mellom Haukeland og HS. Låg-volumskirurgi bør samlast i regionen entenved HB, eller ved HB/Haukeland og HS – slik det i hovudsak er pr i dag. HS ser det slik at ivolummessige grensetilfelle kan eit nært fagleg samarbeid, som involverer felles multimodale team som69


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017vurderer behandlingsopplegg for enkeltpasientar kompensere - slik at det vert sikra kvalitativt like tenesterpå tvers i regionen.Det pågår eit kontinuerleg arbeid både nasjonalt og internasjonalt, som stadig gir ny kunnskap om kvaliteti kreftbehandling. Helse Vest RHF kan med fordel legge til rette for ein årleg gjennomgang av all lågvolumskreftbehandling i regionen – mtp å sikre oppfølging og implementering av ny kunnskap.11.1.4. Tilrådingar frå Helse BergenOverordna generelle prinsipp:• Befolkninga på Vestlandet skal ha så optimal kreftbehandling som mogeleg. All kreftbehandling medunnatak av det som vert styrt innafor dei nasjonale behandlingstenestene skal ein få innan Helse Vestsystemet.• Den kirurgiske behandlinga av solide kreftsvulstar er anten den viktigaste eller mellom dei viktigastedelane i behandlinga.• Kreftbehandlinga skal følge nasjonale og internasjonale føringar / retningslinjer. Implementeringa avdesse er eit ansvar som primært må leggast til leiarane av fagmiljøa, men må følgjast opp av leiinga iføretaket.• Pasientar med kreft skal utgreiast og behandlast i berekraftige fagmiljø. Det betyr følgande for deikirurgiske einingane:o Einingane skal ha eit stor nok tal kirurgar med adekvate spesialitetar / profilområde forgjeldande kreftform for å kunne drifte adekvat året gjennom.o Einingane / kirurgane skal ha eit adekvat volum for den kreftforma sjukehuset behandlar. Påeit generelt grunnlag vert ikkje volum under 15-20 operasjoner pr år pr kreftform sett på somtilstrekkeleg til å oppretthalde nok erfaring og moglegheit for vidareutvikling. Ved operativeinngrep der ein intraoperativt må velge mellom fleire typar løysingar, må talet aukast i trådmed kompleksiteten for desse.o Sjukehus må ha tilfredsstillande fasilitetar ved sida av kirurgi for å gje pasientane ei optimalbehandling. Dette gjeld fullgod service innan pre-, per - og postoperativ utgreiing ogobehandling.Moderne kreftbehandling skal i dei aller fleste tilfelle knyttast mot multidisiplinære team for åfå ei så god og rett utgreiing og behandling som råd er.• Under utgreiing, behandling og oppfølging / kontroll skal det takast omsyn til bustad og lokaleforhold. Moderne kommunikasjonsteknologi må støtte opp om desse forhold slik at pasientaneuansett kvar dei bur får den rette utgreiing og behandling nær der dei bur.Tilhøva i Helse Bergen HF:• Haukeland universitetssjukehus (HUS) er og skal vere det leiande sjukehuset for kreftbehandling påVestlandet. Ein har alle fasilitetar som trengst i moderne utgreiing og behandling av kreftsjukepasientar.• De kirurgiske einingane i HB i samarbeid med den kirurgiske eininga ved HDS skal dekke fullt utbehovet for kreftkirurgi i sitt nedslagsfelt.• HUS har kapasitet og kompetanse til å dekke alle former for kreftkirurgi som i høve til dei generelleføringane ikkje skal gjerast i dei andre føretaka.Helse Bergen HF og dei andre føretaka i Helse Vest:• Faglege nettverk må utviklast vidare. HUS skal ha ansvar for og leie desse. Modernetelekommunikasjon skal takast i bruk for tumorkonferansar, arbeid i MDT (over føretaksgrenser) osb.Slike konferansar / møte skal etablerast og vidareutviklast.• All småvolumkirurgi (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017hospitering ved behandling av aktuell pasient. Kreftformer som det årleg er svært få av (0-4) skalsentraliserast på landsbasis i tråd med nasjonale overenskomster.• Ved kreftformer der ein nyttar svært dyr og spesiell teknologi i behandlinga, bør behandlingsvolumetvere «rekningssvarande» - oftast >100 pr år.11.1.5. Prosjektleiars oppsummering og vurderingOppsummering og vurderingDet er brei semje om at kirurgi er den viktigaste behandlingsforma for solide krefttypar (svulstar). Det erkirurgi som gjev pasientane overlevingsgevinst. Kirurgien må gjennomførast med lågast mogelegkomplikasjonsrate, inkl perioperativ død, for å maksimere overlevingsgevinsten.I prosjektgruppa er det semje om kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest (jf. pkt.10.2.1). Desse er i storgrad i samsvar med tilsvarande krav som er lagt til grunn i andre regionar.I arbeidet med funksjonsfordeling/arbeidsdeling må det etter prosjektleiar si meining leggast vekt påfølgande tilhøve:1. Det må vere tydelege kvalitetskrav (pkt. 10.2.1). Prosjektleiar registerrer at dei andre RHFa, spesieltHelse Sør-Øst, også nyttar dei same kvalitetskrava som argument for å samle kreftkirurgien på færrestadar.2. Kreftkirurgi er og ei ferdigheit (engelsk: skill), og nokre kreftoperasjonar med relativt låge volum, t.d.på lever og bukspyttkjertel, er kirurgisk teknisk svært krevjande. Dette set klåre krav til opplæring ogtil vedlikehald av kompetanse.3. Kreftkirurgi er mellom anna karakterisert av ein relativ høg og kjent risiko for komplikasjonar og dødknytt til sjølve operasjonen. Denne risikoen må minimaliserast, men kan likevel ikkje fjernast. Risikoenfor komplikasjonar og behandlingsrelaterte spørsmål er knytt til ferdigheitsdimensjonen i kirurgifaga.4. Prosjektet har dokumentert (jf. 10.5.2) at Sverige og Danmark samlar kreftkirurgi på færre stadar for åsikre kvaliteten på tenestene. Det same er tilfelle i England (og andre land).5. Som eit eksempel har Association of Upper Gastrointestinal Surgeons (den britiske foreininga forkirurgi på øvre del av mage-tarm kanalen; spiserør, magesekk, bukspyttkjertel og lever) utgjeve eitkonsensusdokument 40 (med kunnskapsstøtte frå Clinical Effectiveness Unit, Royal College of Surgeonsof England) som oppsummerer volumet av denne kirurgien per befolkningseining (1 mill), kjem medklåre krav til storleiken på einingane som skal drive slik kirurgi og gjev informasjon om forholdetmellom «store» og «små» leveroperasjonar. Forslaga som har vore drøfta i prosjektgruppa avvikvesentleg frå det som er omtala i konsensusdokumentet.6. Endringane i kirurgien med auka del av minimal invasive prosedyrar («kikkholskirurgi») fører til at den«moderne» og nyutdanna kirurgen ikkje har stor opplæring i og erfaring med «tung open» kirurgi(kreftkirurgi, komplikasjonskirurgi og (multi)traumekirurgi).7. Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, etc) må vere stort nok, ikkjeberre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som og er tilstrekkelegstort til å utdanne kreftkirurgar for framtida. Vi bør ikkje organisere kreftkirurgien slik at vi svekkerutdanninga av dei spesialistane som skal drive «småvolumkirurgi» for kreft i framtida.8. Omfang (volum) av kreftkirurgi for enkeltorgan har betydning for kvaliteten. Det er brei semje om atmed mangelen på resultat av behandlinga i dag, er volum den beste markøren for kvalitet (dvs lågtvolum gjev dårlegare resultat). Volumeffekten er meir kontinuerleg enn at ein kan finne ein terskelsom skil «god» og «dårleg» Det kan ikkje vere slik at ein stiller opp krav om relativt «høge» volum forinngrep som teknisk sett er enklare, medan ein for inngrep som er mellom dei mest krevjande,tekniske operasjonane aksepterer langt mindre volum.9. Behandlingsvolumet må i alle fall vere så høgt at det er mogeleg å kunne sei noko om kvaliteten, jfOppdragsdokumentet for 2008.10. Einingar med små og marginale volum for enkeltprosedyrar i dag vil også i framtida ha små volum,befolkningsendringane som vi kjenner til vil ikkje endre dette bildet vesentleg.40 British Journal of Surgery 2011; 98:891-893.71


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201711. Endringar i oppgåvedeling med flytting av nokre store kreftoperasjonar vil på ingen måte vere eittrugsmål mot avdelingane/einingane som i dag behandlar kreft. Utgreiing og diagnostikk,etterbehandling og evt palliativ behandling skal skje lokalt og utgjer den største delen avkreftbehandlinga i sjukehusa (sjå tabell 13). Det er den potensielle kurative delen av behandlinga somskal sentraliserast.12. Det må nyttast omgrep som sikrar føreseielege tenester for pasientane og gjev eintydige retningslinjerfor fagfolk og leiing. Til dømes må (og kan) omgrepet «stor leverkirurgi» definerast presist. Uklåresamarbeidsavtalar gjev lite føreseielege tenester for pasientane.13. Forskingsinteresse og forskingsbehov kan ikkje brukast som sjølvstendig argument for å oppretthaldekreftkirurgi med små volum.14. Kreftforeininga som pasientforeining har vore tydeleg på at kreftpasientane sine interesser er best tentmed sterkare grad av sentralisering av den kirurgiske kreftbehandlinga.15. Helsetilsynet si risikovurdering av norsk kreftbehandling peikar på kreftkirurgi som eit særskiltrisikoområde.Ingen av helseføretaka har vist til konkrete behandlingsresultat for lågvolum-kreftoperasjonar til tross forat einingane peikar på etablerte kvalitetsregister. Kvalitetsregister utan at ein kan legge fram resultat somgrunnlag for faglege diskusjonar og i «det opne rom» har liten funksjon.Det er uansett viktig at det for lågvolumkreft (


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-201712. Forsking, spesielt klinisk forsking12.1. Tidlegare vurderingar og utgreiingarForsking er ei av dei fire hovudoppgåvene for alle helseføretak. Spesialisthelsetenesta har eit ansvar for åsikre at klinisk praksis er fundert på oppdatert fagleg kunnskap, og samtidig å bidra til at dettekunnskapsgrunnlaget blir utvida.Sjølv om nokre få kirurgiske forskingsgrupper i Helse Stavanger fekk gode/svært gode evalueringer vedForskingsrådet si evaluering av klinisk forsking i 2011 41 , har kirurgisk forsking generelt utfordringar bådekvalitativt og kvantitativt. Desse utfordringane er ikkje av ny dato, og gjeld ikkje bare dei kirurgiske faga,eller spesielt for Helse Vest. Ikkje desto mindre – dette er viktige utfordringar for kirurgisk forsking i vårhelseregion.Etter Forskingsrådet si førre forskingsevaluering i 2004 etablerte Det regionale samarbeidsorganet i HelseVest i 2007/2008 ei regional arbeidsgruppe som skulle sjå nærare på forsking innan dei kirurgisk faga.Fleire forslag til strategiske tiltak for å styrke kirurgisk forsking blei skissert, det blei gjort ei kartlegging avforskingsaktiviteten og gitt forslag til styrking av forskinga innan dette fagfeltet på kort og lang sikt.Rapporten har i liten grad blitt fulgt opp i regionen.12.2. Ny regional strategisk satsingMed bakgrunn i den framskrivne populasjonsveksten i regionen, den generelle medisinske utviklinga ogbehandlingstrendane innan dei kirurgiske faga, vil volumet av elektiv og akutt operativ behandling auke iløpet av dei næraste åra. Dette omfattar ikkje minst kreftkirurgi, der behandlingsbehovet innan enkeltekrefttypar vil auke vesentleg.Generelt vil fleire eldre pasientar, som gjerne har vesentlege tilleggssjukdomar, bli vurdert for operasjon.Samtidig som moglegheitene vert betra, aukar gjerne kompleksiteten i sjukdomssituasjonen for mangepasientar. Vurdering av behandlingseffektar basert på postoperative dødelege, alvorlege komplikasjoner ogoverleving etter operasjon er viktig. Men i tillegg er det i aukande grad blitt klart at fokus også må rettastmot resultatmål som pasienten sjølv oppfattar som viktig og relevant i sin kvardag; – vurdering avhelserelatert livskvalitet omfattar evaluering av pasienten sitt funksjonsnivå, smerteoppleving og generelllivskvalitet før og etter behandling. Pasientrapporterte utfallsmål (PROM- Patient Reported OutcomeMeasures) har fått ein stadig større plass i vurdering av helsetenester, og er i aukande grad blitt fokusertogså innan kirurgisk forsking. Denne tilnærminga er relativt ny, men ikkje desto mindre viktig. Bådeindikasjonar for og effektar av ulike former for helsehjelp/operative tiltak vil kunne bli opplyst på einbetre måte når slike evalueringsmetodar og tilnærmingar blir brukt. Kostnad-nytte analyser vil også kunnevere ein del av dette.I England har National Health Service samla inn livskvalitetsmål og sjukdomsspesifikke utfallsmål forfleire kirurgiske prosedyrar de siste tre åra. Dette har gitt grunnlag for mykje god forsking, avgjerdsstøtteog helseøkonomiske analyser. I USA er Patient-Centered Outcomes Research Institute etablert somresultat av den nye helsereforma til president Barack Obama 42 . Ein viktig føresetnad for denne forskingaer å etablere gode databasar med relevant informasjon, og at det implisitt i dette er både krav ogmoglegheiter for å samle forløpsdata på desse pasientane for å kunne evaluere ulike utfallsmål. I Sverigevert det kravd at kvalitetsregistera hentar inn denne type data. Slik informasjon har ført til ei auka forståingog innsikt hos politikarar, pasientar og leiarar i helsevesenet for kva nytte ulike behandlingar har.41 NFR forskningsevaluering 201142 Gabriel SE, Normand, SLT. Getting the Methods rigth-The Foundation of Patient-Centered outcomes Research. N Engl J Med 201273


Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017Det Norske hoftebruddregisteret har samla inn PROM data i tillegg til data om komplikasjonar,reoperasjonar og død sidan 2005. Denne forskinga har endra behandlinga av hoftebrudd i Noreg 43 .Studien viser at livskvalitet og smerte er betre ved bruk av protese enn ved bruk av skruar ved behandlingav lårhalsbrudd. I tillegg er reoperasjonsrata høgare ved bruk av skruar. Studien har og undersøkt smerteog livskvalitet hos demente pasientar og finn at dei demente pasientane også har betre effekt avproteseinngrep. Andre mindre randomiserte studier har hatt for få pasientar for å kunne vise dette ogregisterstudiane har studert korleis det verkelege resultatet hos alle pasientane etter kirurgisk behandling er.Ein annan studie med PROM data frå leddregisteret viste at det var ikkje nokon tilleggseffekt av å opererepasientar med kneprotese med patellakomponent (sette inn plast i kneskjellet) 44 . Den studien gjorde atkneprotesekirurgien kunne endrast i Norge til eit inngrep med mindre kostnad og med mindrekomplikasjonar. Bruk av PROM data var heilt avgjerande i denne studien.Det er på generelt grunnlag eit klart behov for å styrke den kirurgiske forskinga innan Helse Vest. Sjølvom nokre få enkeltgrupper innan kirurgiske fag vart anerkjent for forskingsaktiviteten sin i den sistelandsomfattande evalueringa i regi av Noregs Forskningsråd (NFR 2011), var hovudinntrykket at det måfokuserast både på forskingsaktivitet og på – kvalitet for å kunne styrke denne lovpålagte oppgåva innanspesialisthelsetenesta. I den samanhengen vil det vere viktig å engasjere fagmiljøa breitt i regionen.Prosjektgruppa tilrår å:• Etablere eit eige forskingsprogram (årleg 5 mill) for Helse Vest RHF (i regi av Samarbeidsorganet) forpasientrelaterte utfallsmål (såkalla PROMs; behandlingsutfall sett med pasientane sine auge)• Etablere ei eiga forskingssatsing (2,5 mill årleg) når det gjeld variasjonar i praksis innan dei kirurgiskefagområda på Vestlandet.• Etablere samarbeid med andre RHF, spesielt SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering)i Helse Nord.43 Gjertsen JE et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderlypatients. J Bone Joint Surg Am 2010:92:619-2844 Lygre SH et al. Does patella resurfacing really matter? Pain and function in 972 patients after primary total knee arthroplasty. Acta orthop2010;81:99-107.74

More magazines by this user
Similar magazines