Sundvollen del 1 Ronny og Eva - Vestre Viken HF

vestreviken.no

Sundvollen del 1 Ronny og Eva - Vestre Viken HF

NettverketKontaktsykepleiere forkreftpasienter• Startet i 1994• Formalisering av eierskap- Intensjonsavtale mellom STHF og allekommuner- Samarbeidsmøte mellom Pleie ogomsorgssjefer og sykehuset ansvarlige- Palliativ enhet driver nettverket• Formalisering av sykepleiers rolle-funksjonsbeskrivelse


Hjemmesykepleie 38Sykehjem 41Sykehjem/hjemmesykepl 2Sykehus 32Totalt 113Livshjelp – omsorg - samarbeid


PASIENTFORLØPSykehusSykehusavdeling-Intern henvisning-Tilsyn fra palliativ enhet-Oppsøkende virksomhet-Inklusjonskriterier-Kommunalt tjenestekontorTilsyn palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-TilsynslegeSykehjemLindrende enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt hjemmesykepleien-FastlegeHjem


Tilsyn fra palliativ enhet• Hovedhensikt– Kvalitetssikre rett omsorgsnivå utenfor sykehus• Intern henvisning– SKAL komme fra lege på avdelingen• Oppsøkende virksomhet• Individuell plan– Telefon til kreftkontakt /fastlege


Kommunalt tjenestekontor• Behandler alle søknader vedrørende– Opphold i kommunal institusjon– Hjemmesykepleie– Kreftkontakt• Bidrar til kvalitetssikring av søknader til lindrendeenhet– Ofte kontakt med palliativ enhet slik at avdelingenefølger overføringskriteriene– Tilsyn på sykehus/hjem for vurdering av aktuellepasienter


PASIENTFORLØPSykehusSykehusavdeling-Intern henvisning-Tilsyn fra palliativ enhet-Oppsøkende virksomhet-Inklusjonskriterier-Kommunalt tjenestekontorTilsyn palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-TilsynslegeSykehjemLindrende enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt hjemmesykepleien-FastlegeHjem


Overføring til lindrende enhet• Sikre at inklusjonskriteriene blir fulgt• Legge en plan for videre palliativbehandling– Behandlingsavklaring• Epikrise fra lege + sykepleierrapport• Kopi av rtg-svar + lab-prøver• Kommunikasjon med kommunalttjenestekontor


Inklusjonskriterier lindrende enhet• Pasienten har uhelbredelig kreftsykdom eller annenuhelbredelig somatisk sykdom med kort forventetlevetid• Pas må i tillegg oppfylle et eller flere av følgende vilkår:– Behov for avansert somatisk symptomlindring– Behov for tilrettelegging for å kunne skrives ut tilhjemmet.– Psykisk sykdom eller problemer som følge avsykdommen– Psykososiale problem hos pasienten som følge avsykdommen


PASIENTFORLØPSykehusSykehusavdeling-Intern henvisning-Tilsyn fra palliativ enhet-Oppsøkende virksomhet-Inklusjonskriterier-Kommunalt tjenestekontorTilsyn palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-TilsynslegeSykehjemLindrende enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt hjemmesykepleien-FastlegeHjem


Overføring til hjemmet• Dialog med kommunalt tjenestekontor• Kreftkontakt i hjemmesykepleien• Dialog med fastlege• Hjemmebesøk fra palliativ enhet– Kreftkontakt og/eller fastlege– Lege og sykepleier fra palliativ enhet


PASIENTFORLØPSykehusSykehusavdeling-Intern henvisning-Tilsyn fra palliativ enhet-Oppsøkende virksomhet-Inklusjonskriterier-Kommunalt tjenestekontorTilsyn palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-TilsynslegeSykehjemLindrende enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt hjemmesykepleien-FastlegeHjem


Overføring til sykehjem• Dialog med kommunalt tjenestekontor– Gjøres av sengepost• Kreftkontakt sykehjem• Dialog med tilsynslege• Sykehjemsbesøk fra palliativ enhet


PASIENTFORLØPSykehusSykehusavdeling-Intern henvisning-Tilsyn fra palliativ enhet-Oppsøkende virksomhet-Inklusjonskriterier-Kommunalt tjenestekontorTilsyn palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-TilsynslegeSykehjemLindrende enhet-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt hjemmesykepleien-FastlegeHjem


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Kommunal lindrende enhet• Tilsynslegens rolle– Medisinskfaglig ansvar for inneliggendepasienter– Visitt 2 dager pr uke– Telefontilgjengelighet 24/7– Bidra til internundervisning– Delta på tverrfaglig møte• Faglig vurdering ift prioritering av søkere


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Pasienter innlagt fra hjemmet• Søknad om korttidsopphold til kommunalttjenestekontor• Pasientopplysninger fra fastlege– Fastlege skal begrunne hvorfor pasienten ertiltrengende opphold– Bidrar til å bevisstgjøre fastlegen ift lindrendeenhets rolle i kommunen samt økekompetansen innen palliasjon


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Familiesamtale• Vi tar initiativ til dette så tidlig i oppholdetsom mulig når tilsynslegen er tilstede• Pasienten avgjør hvem som skal inviteres• Det gjøres en konkret avtale• Formålet med samtale– Realistisk informasjon om status– Kartlegge hjemmeforhold iftomsorgsnivå/hjelpemidler– Felles målsetning med oppholdet


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Tverrfaglig møte• Deltagere– Pleiepersonell på jobb– Tilsynslege– Tjenestekontor– Kreftkontakter i hjemmesykepleien– Fysioterapeut– Ergoterapeut– Pallativ enhet hver 14. dag


Tverrfaglig møte• Agenda1. Vi minnes de som har gått bort2. Nye søkere til opphold– Tjenestekontor– Kreftkontakter/palliativ enhet– Prioritering blant søkere3. Status inneliggende pasienter– Tilsynslege + pleiepersonell4. Status hjemmeværende pasienter– Kreftkontakter


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


NettverksmøteHensikt:– Planlegge en trygg overføring til hjemmet (evt. sykehjem)– Skape en felles forståelse for situasjonen, og at alle jobber sammen for problemløsning.– Sikre tydelig oppgave - og ansvarsfordelingHvem bør delta på nettverksmøte?– Pasient og pårørende– Kreftsykepleier i Hjemmesykepleien, (evt representant fra aktuell sykehjemsavdeling)– Andre aktører som kan være vesentlig f.eks fysioterapeut, ergoterapeut.– Fastlegen er ønskelig.– Evt andre pasienten ønsker skal delta.Aktuelle tema som bør belyses:– Målsetting for pasient og pårørende– Behov for hjelp til daglige gjøremål f.eks stell/dusj.– Medisinering: hvem som tar ansvaret for dette pasietnen selv /pårørende ellerhjemmetjenesten– Hjelpemidler: Hvordan boligen er utformet, hva kan det tilrettelegges med av hjelpemidler,hjemmebesøk av ergoterapeut.– Tjenester: Hvor mange tilsyn fra hjemmetjenesten er aktuelt. Oppfølging av fysioterapeut.– Individuell plan: sikre at denne er ajourført og oppdatert.Notat fra samtale viser tydelig ansvarsfordeling og noteres i fagsystem.


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Epikrise til fastlege• Skrives uansett om pasienten skrives ut tilhjemmet, overflyttes sykehjem eller dør påenheten– Bidrar til å bevisstgjøre fastlegen ift palliasjon– Definere videre ansvarsfordeling hoshjemmeværende pasienter


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Overføringsnotat• Skrives i felles journalsystem fortilsynsleger og pleiepersonell– Videre plan– Behandlingsavklaring– Referat av familie-/pårørendesamtale


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Epikrise til palliativ enhet• Pasienter hvor palliativ enhet har ethovedansvar i videre oppfølgning– Pasienter som bruker intratekalkateter– Pasienter som bruker subkutan smertepumpe– Pasienter som får parenteral ernæring• Pasienter hvor veiledning av fastlege,tilsynslege og pleiepersonell i sykehjem oghjemmetjeneste er påkrevet


HjemPASIENTFORLØPSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk


Veiledning fra palliativ enhet• Fastlege + hjemmesykepleie– Tilgjengelig på telefon– Hjemmebesøk ved oppfølging av avansertpalliativ behandling– Opplæring av tekniske prosedyrer• Tilsynslege + sykepleier sykehjem– Tilgjengelig på telefon– Sykehjemsbesøk/felles visitt– Opplæring av tekniske prosedyrer


HjemPASIENTFORLØPLindrende enhetSykehus-Kommunalt tjenestekontor-Opplysninger fra fastlegeLindrende enhet-Kvalitetssikring palliativ enhet-Kommunalt tjenestekontor- Nettverksmøte- Kreftkontakt hjemmesykepleie- Epikrise fastlege- Epikrise palliativ enhetHjemTverrfaglig møteDød- Familiesamtale-Pårørendesamtale-LCP-Kommunalt tjenestekontor-Kreftkontakt sykehjem-Overføringsnotat tilsynslege-Epikrise fastlege-Epikrise palliativ enhetSykehjem- Veiledning av fastlege ogsykepleiere- HjemmebesøkPalliativ enhet- Veiledning av tilsynslege og sykepleiere- Sykehjemsbesøk

More magazines by this user
Similar magazines