Nærdrukning og hypotermi - Dykkemedisin.no

BegrepsavklaringDrukning/NærdrukningJan Risberg• Drukning: Dødsårsak• Nærdrukning: Sykdomsdiagnose• Hypotermi (nedkjøling)Årsak:Aksidentell hypotermi (ulykke)• Immersjon/submersjonshypotemiTerapeutisk hypotermi (sykehus/beh)Drukning (dødsårsak)• Omfang 1998-2009: 72-141 2009: 105 Voksne menn: >2/3• De vanligste stedene Båt- og badeulykker Fall gjennom is SelvmordsforsøkFør vi setter i gang• Hvorfor er det viktig for dere å kjenne til? Tørr og våt drukning Drukning i ferskvann og saltvann Gjenoppvarmingsmetoder utenfor sykehus Bruk av buffer (bikarbonat/Tribonat) for åkorrigere acidose i blod Vesentlige forskjeller i BHLR, DHLR ogAHLR prosedyrer hos nærdruknede personerNei – det er dette som er viktig åhuske• (Nær-) drukning er et lungeproblem Fokus på overvåking av luftveier og assistertventilasjon Men rytmeforstyrrelser og blodtrykksfall kanoppstå Pulsoksymetri og oksygentilskudd erobligatorisk Gjenoppvarming skjer på sykehus, ikke iambulanse, ALLTID. Nærdruknede er aldri noensinne død uten etterdirekte ordre fra lege, HLR skal alltid drivesinntil lege tar ansvar for å avslutte denSkademekanisme - nærdrukning• Kvelning (asfyksi)Mangel på oksygen• Nedkjøling (hypotermi)Egen forelesning• Inhalasjon av sjøvann (aspirasjon)Lungebetennelse1

Årsak til dødsfall ved drukning• Forsøk tyder på at mennesker som ufrivilligmå oppholde seg i kaldt vann drukner pgautmattelse og kvelning, ikke av nedkjøling• Hypotermi beskytter hjernenHjernens oksygenforbruk er redusert til9% av det normale hviskjernetemperaturen er redusert til 18 CFridykking• Kan også føre tilnærdrukning Oksygenmangel Lungeødem• Hyperventilasjon før dykk(=lufte ut CO 2 ) ”lurer”hjernen til å holde pustenlenger ennoksygenmengden i blodetegentlig tillaterDen akutte responsen• Plutselig nedsenkning ikaldt vann Respirasjonen Kraftig innånding(reflektorisk) Hyperventilasjon• Normaliseresetter ca 5 min Kraftig redusertevne til å holdepusten• 60 20 sekMVRRTVEvnen til åholde pustenreduseresDen akutte responsen• Hjerte/sirkulasjonPulsøkningBlodtrykksøkningSkjelvingEnergy (W)HRTilpasning - Dykkerefleks• Sakte puls (Bradycardi)• Redusert oksygenforbruk• Mest uttalt hos barn• Utløses ved nedkjøling og immersjon avansikt• Ufrivillig åndedrettstans (Apne)• Prioritering av blodtilførsel til hjerne oghjerte2

Tørr og våt drukning• Tørr drukning (10-20%) Stemmebåndskrampe gjør at ikke vann trengerinn i lungene Reduserer risiko for infeksjon• Våt drukning (80-90%) Vann trenger inn i lungene Ferskvann: Vann strømmer inn i blodårene Saltvann: Vann trekkes ut fra blodårene Infeksjonsfare• Tørr/våt drukning betyr lite for prognosen Sterkt forurenset vann påvirker prognosenForvent dette ved utrykning til”drukningsulykke”• Inhalasjon av (sjø-)vannHoste, hurtig åndedrett, brystsmerter, lavoksygenmetning (SaO2)• HypotermiSkjelving, svekket bevissthetsnivå,sakte/ikke registrerbar pust og puls, stiv imuskulatur, blå/hvit i hud, lysstivepupillerForvent dette ved utrykning til”drukningsulykke” (forts)• Sirkulatorisk ustabilLavt blodtrykk, rytmeforstyrrelserFørstehjelp• Få pasienten opp av vannet! Skånsomt Risiko for arytmi/blodtrykksfall pga redusertevne til å kontrollere blodtrykk Begrens førstehjelp i vann til ventilasjon Respirasjonsstans inntreffer før hjertestans.Ventilasjon (MMM) i vann kan værelivreddende, men er i praksis svært vanskelig!Livreddende førstehjelp• Vri hodet til siden, og få vann ut fra pasientensmunn/svelg• Vann i lungene kan ikke ”tømmes ut” på dennemåten• Sikre frie luftveier• Sjekk pust og puls• Bevisstløs pasient som puster selv legges i sideleie• Start om nødvendig HLR Obs! Druknede pasienter har svelget mye mervann enn de har inhalert. Obs brekninger ogaspirasjon (70-80%)Tilpasning av HLR ved drukning• Gi fem innblåsinger først• Prøv HLR i ca 1 min før du henter hjelp(hvis alene)• Gi Adrenalin hvert 3. Min som ved annenHLR (hvis AHLR kvalif.)• Hvor lang tid for sjekk av puls/pust hvissikkert nedkjølt?3

Hvorfor du ikke skal avslutteHLR på en nærdruknet pasient• Rapportert overlevelse med normal hjernefunksjon(Nilsen, RH, 2000) 13,7 ºC ved ulykke, 9 ºC ved planlagtnedkjøling 40 min submersjon i kaldt vann 70 min uten HLR fulgt av 2t HLR og hjertelungemaskin 4t HLR i flere rapporter 6,5 t HLR 23,2 ºC, asystoli, varm væskeiv/bukhule + varmeflasker. Spontanegensirkulasjon ved 28 ºCLivreddende førstehjelp (forts)• Fjern alt vått tøy så snart det er praktisk mulig• Tørk personen godt, ha på han tørre/varme klær• Pakk pasienten inn i plast, dersom det ikke ermulig å fjerne vått tøy og å tørke han Reduserer fordampningen, og ytterligerelivstruende nedkjøling unngås• Skjerm for vind og kulde• Skånsom behandling og horisontalt leieOvervåking• Hvis langvarig transport eller avgjørelse om ikke åtransportere til sykehus EKG, Pulsoksymetri (SaO 2 ) (vrient å tolke) Obs ”sekundærdrukning” (lungeødem) Årsak:• Høyt blodvolum, hjertesvikt, lekkasjegjennom lungekapillærene, utvasking av”surfactant” Symptomer og funn• Rallende respirasjon, hurtig puls, evtbrystsmerterKomplikasjoner undertransportfasen• Lungesvikt/lungeødemAssistert ventilasjonCPAP• Arytmi, blodtrykksfallHLRVurder mer skånsom transportLungeødem og lungesviktLungeødem og lungesvikt4

Sykehusbehandlingen• Innleggelse intensivavdelingIntubering/RespiratorVæske(volum)terapiEkstrakorporal sirkulasjon/hjertelungemaskin,ekstrakorporalmembranoksygenering(Medisiner: Barbiturater/Kortison)Komplikasjoner (sykehus)• Lungeødem• Infeksjoner (luftveier)• Hjerterytmeforstyrrelse• Hjerneødem• DIC (multi organ svikt)• Nyreskade (muskelnedbrytning)Prognose• Best for Barn Hypoterme Sinusrytme Reaktive pupiller Palpabel puls• Ca 40% av druknings/nærdrukningspasienterinnlagt danske sykehus 1995 dødeSenskade etter nærdrukning• Hjerneskade (oksygenmangel)• Nyreskade(Immersjons-) hypotermiJan Risberg5

Mild hypotermi• Kjernetemperatur 35-32 o C• Avstengning av blodårer (Perifervasokonstriksjon)• Skjelving• Øket urinproduksjonDehydreringRedusert blodvolumModerat hypotermi• 30-32 o C• Forvirring• Hukommelsestap/-svikt• Nedsatt koordinasjon• Treg lysreaksjon• Sakte puls, hjerterytmeforstyrrelser,blodtrykksfallDyp hypotermi• Kjernetemperatur < 30 o C• Utvidede og pupiller• Treg/opphevet lysreaksjon• Manglende reflekser• Likblek hud• Muskelstivhet• Ikke erkjennbar puls/respirasjonDyp hypotermi• Voksne har overlevd Hypotermi medkjernetemperatur 13,7 C etter 9tresuscitering uten hjerneskade (tidligere”rekord” 15.2 C)• Barn har overlevd nedkjøling medkjernetemperatur ned til 15.2 C.Hypotermi• OksygenforbrukHalveres for hver 10 o C fall ikjernetemperaturKjernetemperatur 15 o C: Hjernen tåler 1time uten oksygentilførsel (anoksi)Kjernetemperatur 10ºC:Oksygenforbruket redusert med 92%Nedkjøling• Vann øker varmetap 25 ganger• Armer og bein: 30% av kroppsvekt, men50% av kroppsoverflaten6

Temperaturfall i vann• Vann, 6 o C, brytende bølgerFlygeruniform: 5,8 o C pr timeVåtdrakt 1,7 o C pr time• 500 ml vann i drakten:30% nedsatt isolasjonVind og bølger• Raskere nedkjøling pgaBevegelse/aktivitet for å holde frieluftveier/hindre aspirasjon av sjøvannPassiv bevegelse pga bølgerKaldtvannskylling gjennom våtdraktKaldtvannslekasje i tørrdraktBli i vann eller komme på land?• Størst varmetap i vannetKonveksjon (vann i bevegelse ”fraktervekk” varme)Konduksjon (vann i nærheten av hudleder bort varmen)• Mange misforståelser mht varmetap på landFordampningsvarme fra eksponert hud• Moral: Kom opp av vannet uansett!Temperaturfall etter redning• Første 30 min etter redning/avsluttetkuldeeksponering Inntil 5 o C temperaturfall NB! Øket risiko for ventrikkelflimmer ognedsettelse av bevissthetsnivå• Skyldes Tilbakestrømming av kaldt blod fra hud ogmuskulatur til kjernen (minst viktig) Fortsatt nedkjøling av kjernen fraomkringliggende kaldt ”skall”AfterdropHudtempAfterdropKjernetempEnergi (W)7

Overlevelse ved nedkjøling ivannOverlevelse ved nedkjøling i vann(forts)• Vanntemperatur• Eksponeringstid• Påkledning• Svømmeferdighet• Mulighet til åholde hodet overvannet• Panikk• Bølgehøyde• Flytemiddel• Redningsflåte• Fysisk form• Kroppsfett• Bekledning• Oppførsel ivannet• EksponeringstidT ReHudtykkelse -1Generell nedkjøling• 20% av dødsfallene skjer etter redningHjerterytmeforstyrrelser(ventrikkelflimmer)Vaskulær instabilitet (redusertblodtrykkskontroll)DehydreringOvervåking og temperaturmåling• Temperaturmåling: Bruk elektronisktermometer med probe 8-10 cm inn iendetarm• EKG: Nåleelektroder???• Pulsoksymetri upålitelig mål foroksygenmetning i arterielt blodOsborne J-waveHypotermi• PrimærbehandlingHLRStans varmetapForsiktig behandling for å unngåhjerterytmeforstyrrelser8

Oppvarmingsmetoder• Aktiv overflateoppvarming• KjerneoppvarmingSkylling med varme væsker i bukhulen(Peritoneal lavage)Skylling med varme væsker imagesekken (Ventrikkelskylling)Hjerte-lungemaskinNår skal man utføre aktivoppvarming?• BevisstI og utenfor sykehus• BevisstløsKun i sykehusHvordan varme opp utenforsykehus?• Passiv• Person-til-person• BadekarBein/armer utenfor eller innenfor?• Varmepakninger lyske/armhuler• Andre metoder?Oppvarmingsprinsipp• Kjerneoppvarming (hjerte-lungemaskin)Raskeste oppvarmingsmetodeSirkulasjon gjenopprettes effektivtFortynningen av blodet bedrergjennomblødningen i vevet(Hemodilusjon)Prognose/Overlevelse• Best overlevelse:Barn/ungeIkke luftmangel under nedkjølingenTidligere hjerte/lungefrisk9