Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest

helse.forde.no
  • No tags were found...

Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest

Forslag til forbetringstiltak i Helse Vest ....................................................................................................... 336.7 Rehabilitering i seinfasen ....................................................................................................................... 34Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer .......................................................................................................... 34Flaskehalsar og brot i behandlingskjeda ...................................................................................................... 34Forslag til forbetringstiltak i Helse Vest ....................................................................................................... 346.8 Private rehabiliteringsinstitusjonar med avtale...................................................................................... 35Kunnskapsgrunnlag og retningslinjer .......................................................................................................... 35Flaskehalsar og brot i behandlingskjeda ...................................................................................................... 35Forslag til forbetringstiltak i Helse Vest ....................................................................................................... 357 Forsking ...................................................................................................................................................... 358 Mål på forbetring ...................................................................................................................................... 369 Oppsummering og prioritering av tiltak ................................................................................................. 3710 Økonomiske konsekvensar ....................................................................................................................... 40Vedlegg 1 Erfaringsbasert kunnskap ......................................................................................................... 41Førebygging ................................................................................................................................................. 41Tidleg diagnose og rask intervensjon .......................................................................................................... 41Akutt behandling og tidleg rehabilitering i slageining ................................................................................. 41Vidare rehabilitering, oppfølging og samhandling ...................................................................................... 42Vedlegg 2 Forskingsprosjekt ..................................................................................................................... 43Vedlegg 3 Behandlingskjeda ved akutt hjerneslag .................................................................................... 44Vedlegg 4 Behandlingskjeda for rehabilitering av slagpasientar ............................................................. 46Vedlegg 5 Hjerneslagrapport 2010 ........................................................................................................... 494


1 Innleiing1.1 Bakgrunn og mandatI 2009 starta arbeidet med ein regional plan for diagnostikk og behandling av hjernelag iHelseregion Vest, og rapporten frå arbeidet blei levert i oktober 2010. Med bakgrunn iføringar i oppdragsdokumentet for 2010 blir dette arbeidet revidert og utvida til å omfatteheile slagbehandlingsforløpet til pasienten og identifisere viktige flaskehalsar og foreslå tiltaksom kan skape ei samanhengande slagbehandlingskjede. Revideringa og utvidinga inkludererforhold som blei peikt på i rapporten frå oktober 2010, slik at dokumentet som no ligg føre,utgjer ein samla regional plan for slagbehandlingskjeda i Helse Vest. Rapporten frå oktober2010 (Hjerneslagrapporten 2010) ligg ved (vedlegg 5).Det blei sett ned ei prosjektgruppe med representantar for helseføretaka, brukarutval,tilsetteorganisasjonane og utvalde kommunar. Dette har vore mandatet til gruppa:1. Utvide det regionale planarbeidet for diagnostikk og behandling av hjerneslag ogfremme forslag til korleis tilbodet kan forbetrast i regionen når det gjeld behandlingog rehabilitering i eit 5-års perspektiv:forslaga må legge særleg vekt på å sikre gode pasientforløpdet må vidare leggjast særleg vekt på å identifisere viktige flaskehalsar, f.eks.rehabiliteringskapasitet, tilgang på spesialistar og eventuelt annahelsepersonell, kapasitet og kompetanse i kommunehelsetenesta og statusfor samhandlingforslaga skal fremmast med bakgrunn i nasjonale faglege retningsliner,kunnskap om kva som er gode pasientforløp på dette området, erfaringar fråulike samhandlingsprosjekt, m.a. rapportar frå forløpsgruppene som bleietablert i samband med samhandlingsreforma og behovet for behandling ogrehabilitering i eit 5-års perspektivforslaga må ta høgd for korleis individuell plan kan nyttast på einhensiktsmessig måte, for å få til gode pasientforløp og god samhandlingforslaga må leggje vekt på samhandling og omfatte kommunehelsetenesta ogulike nivå av sjukehusbehandling der dette er relevant2. Gjere greie for særlege økonomiske konsekvensar av tiltak som blir fremma.Arbeidsgruppa må vurdere om det er behov for å innhente eigen informasjon om kapasitetog kompetanse i kommunane og om dette er mogleg.Prosjektet må baserast på Nasjonale faglige retningslinjer ”Behandling og rehabilitering vedhjerneslag” utgitt av Helsedirektoratet i 2010.Arbeidsgruppa må leggje til grunn kunnskap og informasjon som ligg føre i samband medkvalitetssatsinga i Helse Vest sitt pasientforløpsarbeid.5


1.2 GrunnlagsdokumentNasjonale og regionale dokumentFølgjande sentrale dokument er lagde til grunn for arbeidet til prosjektgruppa: Oppdragsdokument 2010 Nasjonale faglege retningslinjer, ”Behandling og rehabilitering ved hjerneslag”, IS 1802,Helsedirektoratet 2010 (heretter omtalt som den nasjonale retningslinja) Rapport frå Helse- og omsorgsdepartementets forløpsgruppe for slagramma, august2009, etablert i samband med samhandlingsreforma (heretter omtalt som HODsforløpsrapport) Rapport frå arbeidsgruppe frå oktober 2010 om hjerneslagbehandling i Helseregion Vest(heretter omtalt som hjerneslagrapporten for 2010), vedlegg 5 til denne planen Dokument i samhandlingsreforma:o Nasjonal plan for helse- og omsorgstenestero Lov om kommunale helse- og omsorgstenestero Lov om folkehelsearbeidRegional plan for habilitering og rehabilitering, sak i styret i Helse Vest, 124/2006, medvedlegg Tilsynsrapportar: Helsetilsynet i Sogn og Fjordane og Hordaland gjennomførte i 2011tilsyn med behandling av eldre med hjerneslag i Helse Førde HF (Nordfjord sjukehus,Førde sentralsjukehus), Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF(Voss sjukehus). Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte i september 2010 tilsyn medHelse Fonna HF om behandling av hjerneslag.Samandrag av hjerneslagrapporten for 2010Rapporten frå det regionale arbeidet om diagnostikk og behandling av hjerneslag (2009–2010) la vekt på akuttfasen og behandlinga / tidleg rehabilitering ved hjerneslag. Rapportener ei kartlegging av kva som blir gjort ved sjukehusa i Helse Vest i denne fasen avbehandlinga, med vekt på oppbygging og ressursar. Kartlegginga viser at dei store sjukehusahar relativt like behandlingstilbod, mens det ved dei små sjukehusa er større forskjellar ogmeir forbetringspotensial. Rolla til dei små sjukehusa i hjerneslagbehandlinga børvidareutviklast, og telemedisin/teleslag er eit viktig verkemiddel for å betre kvaliteten.Frå samandraget i rapporten:«På grunn av ei befolkning som blir stadig eldre, kjem talet på slagtilfelle iNoreg til å auke mykje dei neste åra. Rask behandling og rehabilitering eravgjerande for ein god prognose.Det er i denne rapporten gitt ei oversikt over pasientgruppa og dagenstenestetilbod for pasientar med hjerneslag i Helse Vest. Rapporten gjer greiefor organisering av slagbehandlingskjeda og utgreiing/behandling av akutthjerneslag ved sjukehusa i Helse Vest. Framstillinga av dette er vist for detenkelte sjukehuset som tek imot pasientar med mistanke om hjerneslag.6


Formålet med framstillinga har vore å avdekkje likskapar og forskjellar itilbodet, som grunnlag for ei vurdering av forslag til tiltak og forbetringar.Statusutgreiinga viser brei semje om prinsippa for utgreiing og behandling.Sjukehusa har likevel på visse punkt ulikt høve til å gi eit optimalt tilbod.Særleg skeivt er det mellom dei større og dei mindre sjukehusa. Det er gjortgreie for forslag til tiltak/løysingar for at det enkelte sjukehuset kan giutgreiing/behandling i tråd med prinsippa for dette.Vidare utvikling av samarbeid mellom sjukehusa med mellom anna teleslag ogteleradiologi blir vurdert som viktig for å sikre god behandling heile døgnetogved dei mindre sjukehusa.»Rapporten blei send på høyring til helseføretaka og til Haraldsplass Diakonale Sykehus idesember 2010, og i vedlegg 5 er høyringsfråsegnene innarbeidde.Andre relaterte arbeid og prosjekt i Helse VestDet går for seg arbeid og prosjekt i regionen som har med temaet for denne rapporten ågjere, og prosjektgruppa har søkt å trekkje inn kunnskap og erfaringar frå desse arbeida derdet er relevant. Gruppa har særleg trekt inn følgjande:Kvalitetssatsinga – pasientforløpsprosjektetInnanfor kvalitetssatsinga i Helse Vest er det i gang eit felles regionalt prosjekt om arbeidmed pasientforløp. Det er utarbeidd eit rammeverk for utvikling og innføring avstandardiserte pasientforløp og etablert eit regionalt nettverk for forløpsarbeid. Kunnskapfrå dette arbeidet blir lagd til grunn for denne rapporten.Kvalitetssatsinga – såkornprosjektSom eit ledd i kvalitetssatsinga i Helse Vest har det kvart år sidan 2007 blitt delt utsåkornmidlar til lokale kvalitetsutviklingsprosjekt i helseføretaka. I perioden 2007–2011 harti ulike prosjekt om hjerneslagbehandling fått til saman 1,4 millionar kroner. Kunnskap frådesse prosjekta er relevant for ulike delar av pasientforløpet. Sjå oversikt over prosjekta ivedlegg 1.SamhandlingsprosjektHelse Vest har i 2010 og i 2011 delt ut samhandlingsmidlar som eit ledd i å støttesamhandlingsreforma. Det er gitt midlar til prosjekt i helseføretaka og i private ideelleinstitusjonar, særleg i samarbeid med kommunar i opptaksområdet. Mange av prosjektadreier seg om å utvikle samanhengande behandlingskjeder på tvers av nivåa. Kunnskap frådesse prosjekta blir trekt inn i den grad det er relevant. Sjå oversikt over prosjekta ivedlegg 1.Den nasjonale pasienttryggleikskampanjenBehandling av hjerneslag er eitt av seks innsatsområde i den nasjonalepasienttryggleikskampanjen. Det er påvist at behandling av hjerneslag i slageiningar fører tilat færre døyr og færre blir invalide. Ei ekspertgruppe foreslår derfor tiltak som kan bidra tilat alle pasientar med hjerneslag blir behandla i slageiningar. Den foreløpige tiltakspakken eromtalt i kapittel 5.1.7


Strategiske forskingsmidlarOmtrent 25 prosent av forskingsmidlane i Helse Vest er strategiske forskingsmidlar. Deistrategiske midlane blir blant anna brukte til å vareta tema som er politisk prioriterte, ellersom er satsingsområde av andre grunnar. Forskingsprogram hjerneslag er ei slik strategisksatsing, og innanfor programmet går det for seg ei rekkje medisinske forskingsprosjekt – sjåkapittel 7 og vedlegg 2.1.3 Ulike typar kunnskapDet er eit mål at helsetenestene skal vere baserte på den beste tilgjengelege kunnskapen.Kunnskapsgrunnlaget kan delast inn i tre ulike typar: forskingsbasert kunnskap,erfaringsbasert kunnskap og brukarkunnskap.Forskingsbasert kunnskap finn vi blant anna via kunnskapsoppsummering og nasjonale oginternasjonale databasar. Nasjonale retningslinjer legg i hovudsak forskingsbasert kunnskaptil grunn for anbefalingar. Kapitla 3.1, 4.1, 5.1 og delar av kapittel 6 i denne rapportenbyggjer hovudsakleg på forskingsbasert kunnskap.Erfaringsbasert kunnskap, eller praksisbasert kunnskap, blir ofte definert som det å lære averfaring i praksis. Kjelder til systematisert erfaringskunnskap kan vere kvalitetsregister,forbetringsprosjekt eller anna prosjektarbeid. Vedlegg 1 gir ei oversikt over ulike prosjekt iHelse Vest som kan vere relevante i forbetringa av slagbehandlingskjeda. Erfaringsbasertkunnskap frå desse prosjekta er innarbeidd i denne planen.Brukarkunnskap er definert som erfaringane, kunnskapen, verdiane og preferansane tilpasientane (brukarane). Ei viktig kjelde til brukarkunnskap er pasienterfaringsundersøkingar.Slike undersøkingar er som oftast kvantitative, men kan òg vere kvalitative. Vi kjenner ikkjetil publiserte undersøkingar som er direkte relevante for hjerneslagbehandlinga, menNorwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS, 2010-2035) undersøkar brukarkunnskapbåde kvalitativt og kvantitativt.Nettsida kunnskapsbasertpraksis.no oppsummerer dei ulike typane kunnskap:8


Kunnskapsbasert praksis inneber å byggje avgjerder på alle dei tre kunnskapstypane. I dennesamanhengen kan det overførast til ”kunnskapsbasert tenesteutvikling”. Forslaga i dennerapporten er så langt som mogleg baserte på den beste kunnskapen.1.4 Organisering av arbeidetDette er deltakarane i prosjektgruppa:Namn Tittel Helseføretak/organisasjonStig Erik Hegrestad Avdelingsoverlege, nevrologisk avdeling Helse FørdeEli-Nora Lundekvam Sjukepleiar, rehabiliteringsavdelinga Helse FørdeEli OlsenFysioterapeut, klinikk for rehabilitering – ambulant Helse BergenteamHåkon Hofstad Overlege/nevrolog, avdeling for fysikalsk medisin Helse Bergenog rehabilitering / HUSLars Thomassen Overlege/nevrolog/professor, nevrologisk avd. Helse Bergen/ Titto Idicula Overlege, nevrologisk avdelingPiotr Burzynski Overlege, nevrologisk avdeling Helse FonnaBerthe Rossebø Seksjonsoverlege, rehabiliteringsseksjonen Helse FonnaElisabeth Farbu Avdelingsoverlege, nevrologisk avdeling Helse StavangerDavor Baros Avdelingsoverlege, fysikalsk med. avd. Lassa rehab. Helse StavangerKim Sperstad Samhandlingskoordinator Haraldsplass DiakonaleSykehusKnut O. Aarethun Brukarrepresentant Regionalt brukarutvalLise Karin Strømme Konserntillitsvald Helse Vest / UnioHelga Kaale Kommunal representant Bergen KommuneFinn Markussen Kommunal representant Bergen KommuneHans K. Stenby Plansjef, prosjektleiar for arbeidsgruppa Helse Vest RHFHilde Rudlang Seniorrådgivar Helse Vest RHFIngeborg Aas Ersdal Rådgivar Helse Vest RHFProsjektgruppa hadde fire møte i 2011: 14. april, 17. juni, 7. september og 27. oktober.Medlemmene har i tillegg komme med innspel mellom møta.2 Ei samanhengande behandlingskjede2.1 Om hjerneslag 1Hjerneslag er den tredje hyppigaste dødsårsaka i Noreg og ei dominerande årsak til alvorlegfunksjonshemming. Verdas helseorganisasjon definerer hjerneslag som plutseleginnsetjande symptom som tyder på avgrensa bortfall av hjernefunksjonar, som varer lengerenn 24 timar, og der sirkulasjonssvikt eller bløding er den mest sannsynlege årsaka.Akutt hjerneslag er ein samlediagnose for ei akutt funksjonsforstyrring i hjernen på grunn avsjukdom/skade i blodårene i hjernen, altså både hjerneinfarkt og hjernebløding. Hjerneslagopptrer i alle aldrar heilt frå tidleg barndom, men risikoen aukar med aukande alder. Eit1 Kjelder: Helsenorge.no og Folkehelseinstituttet.no9


hjerneinfarkt skriv seg frå ein blodpropp i blodårene i hjernen, og denne proppen er måletfor trombolytisk behandling. Intravenøs trombolyse er ei behandling som løyser opp einblodpropp ved hjelp av medisinar.Transitorisk iskemisk anfall (TIA) er ein midlertidig episode med nevrologisk dysfunksjon,forårsaka av forbigåande blodmangel (iskemi) i hjernen. For å kunne stille denne diagnosenheilt sikkert i dag, må ei MR-undersøking av hjernen vere utan teikn til iskemisk skade. Det erhøg risiko for å få hjerneslag kort tid etter eit TIA, derfor må beredskapen og diagnostikkenvere den same som ved alvorlegare hjerneslag.Kvart år får nesten 15 000 personar hjerneslag i Noreg. Om lag 25 prosent av dei har hatthjerneslag tidlegare (= residivslag). Årleg blir det registrert om lag 2500 nye tilfelle av TIA.Hyppigheita av hjerneslag har vore nokså stabil dei siste 30 åra, mens dødelegheita har vistein klar nedgang. Det er peikt på fleire årsaker til det: Blodtrykket har gått ned i befolkninga,livsstilen er endra, fleire får legemiddel mot hjarte-kar-sjukdommar, og behandlinga avslagpasientar har blitt betre. Også i andre vesteuropeiske land har dødelegheita gått ned.Når fleire overlever akuttfasen, vil det seie at fleire lever med følgjesymptom etterhjerneslag. Truleg dreier det seg om 55 000 personar i Noreg.Gjennomsnittsalderen for å få hjerneslag for første gong er 75 år for menn og 78 år forkvinner. 75 prosent av dei som får hjerneslag, er over 70 år. Fleire eldre i befolkninga vilmedføre over 50 prosent fleire slagtilfelle fram mot 2030 dersom insidensen er uendra. Taletpå personar som lever med følgjesymptom etter hjerneslag, kan dermed auke til vel 80 000 i2030.På grunn av den høge gjennomsnittsalderen i pasientgruppa er komorbiditet (fleiresjukdomar samtidig) ofte ei utfordring i hjerneslagbehandlinga og -rehabiliteringa. Sjølv omfleirtalet som får hjerneslag, er eldre, er det òg relativt mange yngre personar som fårhjerneslag (kvart år er det for eksempel om lag 100 pasientar under 60 år på Haukeland medhjerneblødning eller hjerneinfarkt). Desse pasientane har ofte andre problemstillingar enneldre pasientar både akuttmedisinsk, i rehabiliteringa og i seinare sosial-/sosioøkonomiskfunksjon.Hjerneslag er den hyppigaste årsaka til funksjonshemming og fører ofte til lammingar ellerredusert styring på ein arm eller eit bein. Andre følgjer av slag kan vere språk- ogsynsforstyrringar, endra kjenslemessige reaksjonar og nedsett tempo, merksemd,konsentrasjonsevne, uthald og evne til organisering og orientering. Hjerneslag kan også føretil vaskulær demens (demens forårsaka av surstoffmangel eller skade i hjernens blodkar).Rask identifisering og behandling av akutt hjerneslag kan redde liv og hindre eller reduserehjerneskade. For mange hjerneslagpasientar vil konsekvensane av slaget bli mindre vedtidleg start av behandling og rehabilitering. Det er avgjerande for livskvaliteten ogfunksjonsnivået til den enkelte og er positivt samfunnsøkonomisk. Kostnadsestimat tyder påat hjerneslag fører til ein samla årleg kostnad på 7–8 milliardar kroner, og at kostnadene ernært relaterte til graden av funksjonshemming (jf. den nasjonale retningslinja). Rask og rettinnsats i dei første kritiske timane kan førebyggje behovet for vidare rehabiliteringsinnsats.10


2.2 SlagbehandlingskjedaOrganiseringa av behandlingskjeda er svært viktig for gode behandlingsresultat og er fokusetfor denne planen. Prosjektgruppa legg i hovudsak til grunn framstillinga avslagbehandlingskjeda i den nasjonale retningslinja for behandling og rehabilitering vedhjerneslag, men foreslår nokre forbetringar, som er nærmare omtalte i kapittel 4.1.Figur under viser den nasjonale retningslinja si framstilling av slagbehandlingskjeda.11


Prosjektgruppa har gått gjennom slagbehandlingskjeda i Helse Vest og identifisertflaskehalsar og brot i kjeda og er kommen fram til forslag til tiltak/forbetringspunkt for atkjeda skal vere samanhengande og heilskapleg for pasienten.Prosjektgruppa har teke utgangspunkt i ei faseinndeling av behandlingsforløpet, omtrenttilsvarande inndelinga som blei brukt i forløpsrapporten til HOD. Fasane dekkjer forløpet forpasienten frå heimen og tilbake til heimen:FørebyggingTidleg diagnose og rask intervensjonAkutt behandling og tidleg rehabilitering i slageiningRehabilitering, oppfølging og samhandlingEit vesentleg forbetringsområde er utarbeiding og innføring av konkrete, detaljerte ogstandardiserte pasientforløp lokalt i helseføretaka. Standardisering av pasientforløp mådreie seg både om forløp internt i sjukehusa (innanfor og mellom avdelingane) og forløp somomfattar både spesialisthelsetenesta, kommunehelsetenesta og andre samarbeidspartnarar.Prosjektgruppa legg til grunn definisjonen av pasientforløp slik det går fram av”Forløpshandboka” 2 :«Et standardisert pasientforløp er en tverrfaglig behandlingskjede, basert påen normativ beskrivelse av mål og viktige hendelser for en definertpasientgruppe og tidsperiode. Forløpet skal være forankret i faglig evidens oggod klinisk praksis, fremme kommunikasjon, pasientsikkerhet og -tilfredshet,samt sikre effektiv ressursutnyttelse og gi målbare resultater.»Prosjektgruppa har utarbeidd eit relativt detaljert pasientforløp for akuttfasen avslagbehandlingskjeda og rehabiliteringsfasen i rehabiliteringsavdelingar. Desse”eksempelforløpa” ligg ved i vedlegg 3 og 4 og er nærmare omtalte i kapittel 4 og 6. Forløpaer tenkte som utgangspunkt for lokale tilpassingar i alle helseføretaka. Det er lagt til grunn athelseføretaka i arbeidet med lokale tilpassingar bruker ”Forløpshandboka” som rettleiar.3 Førebygging3.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjerI samband med samhandlingsreforma er det gjort endringar i spesialisthelsetenestelova(§ 2-1a), som tydeleggjer det ansvaret som spesialisthelsetenesta i dag har for å førebyggje:Spesialisthelsetenesta skal ”bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade”.Førebygging kan definerast og delast inn på ulike måtar, men ei vanleg inndeling er tre nivå(jf. Stortingsproposisjon 90L (2010–2011) – Lov om folkehelsearbeid): primærførebygging – som er å styrkje helsa og hindre sjukdom eller skade2 ”Forløpshandboka” er utarbeidd av det regionale prosjektet ”Pasientforløpsprosjektet”, som er ein del avkvalitetssatsinga i Helse Vest.12


sekundærførebygging – som dreier seg om å stanse sjukdomsutviklinga og/eller hindretilbakefalltertiærførebygging – som handlar om å hindre forverring, og som svarer til omgrepahabilitering og rehabiliteringOfte skil vi òg mellom førebygging retta mot befolkninga eller grupper i befolkninga utannokon definert risiko (universell førebygging) eller med ekstra høg risiko forsjukdomsutvikling (selektiv førebygging), og førebygging retta mot individ med identifisertrisiko (indikativ førebygging).Innsatsen til spesialisthelsetenesta er primært knytt til den individretta delen avsekundærførebygginga og til tertiærførebygging. Men spesialisthelsetenesta har òg ansvarfor å bidra med kompetanse og råd til m.a. kommunehelsetenesta om primærførebygging ogbefolkningsretta førebygging, det vil seie folkehelsearbeid.Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for individuellprimærførebygging av hjarte- og karsjukdommar (IS 1550, 2009). I retningslinja er omgrepetprimærførebygging reservert for tiltak retta mot personar med ekstra høg risiko utan kliniskkjend eller etablert hjarte- og karsjukdom. Retningslinja rettar seg mot både kommune- ogspesialisthelsetenesta. Den nasjonale retningslinja for behandling og rehabilitering vedhjerneslag (IS 1802, 2010) tek for seg behandling i akuttfasen, sekundærførebygging ogrehabilitering. Dei nasjonale retningslinjene må liggje til grunn for den førebyggjandeinnsatsen i spesialisthelsetenesta.Prosjektgruppa har i dette kapitlet identifisert forbetringspunkt i forhold til ansvaretspesialisthelsetenesta har for primærførebygging og befolkningsretta førebygging(folkehelsearbeid) med tanke på hjerneslag. Denne innsatsen kan seiast å liggje til grunn foroppstarten av eit pasientforløp, mens sekundær- og tertiærførebyggjande tiltak vil vere eindel av ulike delar av eit pasientforløp og er inkludert seinare i dokumentet.3.2 Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaManglande kunnskap i befolkningaManglande pasientopplæring om blant anna endringar i levevanar. Tilbod om dette blirgitt dels i spesialisthelsetenesta, men vil i framtida bli eit ansvar forkommunehelsetenesta (blant anna frisklivssentralar), jf. samhandlingsreforma. Det vilvere viktig for kommunane framover. Vi viser elles til kapittel 6 for meir informasjon ompasientopplæring i spesialisthelsetenesta.3.3 Forslag til forbetringstiltak i Helse VestInformasjonskampanje om symptomattkjenning retta mot befolkninga og mot fastlegar iHelse Vest. Det er tatt initiativ til ein nasjonal informasjonskampanje der aktuelle aktørarmellom anna er alle helseregionane og Helsedirektoratet. I Helse Vest har både HelseStavanger og Helse Bergen eigne informasjonskampanjar om symptomgjenkjenning,13


etta mot befolkninga. Det er dialog mellom helseføretaka og Helse Vest RHF omkampanjearbeid.Modell for primærførebygging: Prosjektet NOR-SYS (The Norwegian Stroke in the YoungStudy) i Bergen har utvikla ein modell for primærførebygging hos risikogrupper. NOR-SYSer ein vitskapleg studie av unge slagpasientar < 60 år. Tidlegare forsking visar at ungehjerneinfarktpasientar har overraskande mykje åreforkalking (aterosklerose) og 10gonger høgare dødelegheit enn i ein vanleg befolkning med same aldersfordeling. Det erofte relatert til livsstilfaktorar som røyking, dårleg ernæring og inaktivitet, noko somgjerne er eit felles familietrekk. Familien er dermed ofte ei høgrisikogruppe.I NOR-SYS diskuterer ein med partnaren/ektefellen og barna til pasienten tidleg etterinnlegginga. Familien blir invitert til å vere med på å kartleggje risikofaktorar for hjartekar-sjukdomog til detaljert ultralydundersøking av blodåresystemet for å avdekkje tidlegaterosklerose. Tidleg diagnose og målretta behandling i eit tidleg stadium er avgjerandefor å førebyggje hjerneslag og hjarteinfarkt. Erfaringa er at familiemedlemmene oppleverdenne utgreiinga som positiv. Slik kartlegging kan òg gjerast som ledd i dagleg (ikkjevitskapleg)rutine så lenge avdelinga har kapasitet (personale, ultralydutstyr).Prosjektgruppa foreslår at helseføretaka vurderer innføring av denne modellen forprimærførebygging.4 Tidleg diagnose og rask intervensjon4.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjerTidsaspektet i denne fasen av slagbehandlingskjeda er kritisk for overleving, funksjonsnivå oglivskvalitet. Det er vesentleg for utfallet at pasienten kjem tidleg til eit sjukehus med rettkompetanse og effektiv organisering. Rask intervensjon er avgjerande forbehandlingseffekten og er i tillegg økonomisk gunstig.Prosjektgruppa foreslår ei forbetring av pasientforløpet i forhold til forløpet som er beskrivei den nasjonale retningslinja. Forbetringa inneber at alle personar med symptom på akutthjerneslag, både forbigåande (TIA) og permanente symptom, skal til akuttmottak.14


Forbetringar i den nasjonale retningslinja kan illustrerast slik:Grunngivinga for endringa er at TIA er ein vanskeleg diagnose der det lett kan bli gjort feilvurderingar, og at diagnostikken derfor ikkje bør overlatast til lege utanforsjukehus/legevakt. Prosjektgruppa anbefaler ikkje risikostratifiseringa for individuellepasientar, som den nasjonale retningslinja legg opp til, sidan det er ein dokumentert risikofor feilvurderingar ved bruk av vanlege stratifiseringsmetodar. 3Vi foreslår at følgjande alternative modell for starten av behandlingskjeda for pasientar medsymptom på akutt hjerneslag blir lagd til grunn for pasientforløpet ved sjukehusa i HelseVest:Personar med symptom på akutt hjerneslag(både forbigåande og permanente symptom)113 – AMKAmbulanseAmbulanseflyHelikopterAkuttmottakLegeundersøkingRøntgenavdelingaBiletdiagnostikkTrombolyse?SlageiningaOvervakingDiagnostikk/behandlingTidleg rehabiliteringI tråd med modellen bør alle pasientar med TIA leggjast inn i slageininga (jf. kapittel 5), derpersonalet er kompetent til å registrere og overvake symptom, og derutgreiinga/diagnostikken er mest effektiv. Der kan dei best vurdere kor langt opphaldet bør3 Quinn, TJ. Stroke. 2009;40:749–753; Giles MF. Neurology. 201;77:1–1 – PMID 21865578; Chandratheva A.Stroke 2010; 41:851–615


vere. Mange pasientar kan skrivast ut etter eitt til to døgn, avhengig av utgreiingsrutinane tilsjukehuset.Denne fasen av pasientforløpet er behandla i hjerneslagrapporten for 2010. Rapportenkonkluderer med at prehospitale tenester i Helse Vest følgjer Norsk Indeks for medisinsknødhjelp og den nasjonale retningslinja. Når det gjeld akuttmottak, er det behov forkontinuerleg vedlikehald og styrking og fokus på oppfølging av den nasjonale retningslinja.Med omsyn til akutt diagnostikk har rapporten ei vurdering av utstyr ogkompetanse/bemanning ved sjukehusa i Helse Vest som er nødvendig for å sikre effektivoppfølging av den nasjonale retningslinja ved alle sjukehusa i regionen.Prosjektgruppa har komme fram til eit relativt detaljert pasientforløp for den akutte fasen islagbehandlingskjeda (sjå vedlegg 3). Prosjektgruppa anbefaler at denne beskrivinga blirbrukt som utgangspunkt for utviklinga av lokale pasientforløp i helseføretaka.TrombolyseRask intervensjon med rask diagnostikk og innsetjande behandling er avgjerande forbehandlingseffekten. Det er spesielt avgjerande at trombolytisk behandling startar så rasktsom mogleg. Det er eit overordna mål at tida frå innkomst til start av trombolysebehandlingfor hjerneinfarktpasientar som skal ha trombolytisk behandling, såkalla «door-to-needletime»,ikkje overstig 30 minutt. Jo tidlegare behandling, desto betre resultat.Den nasjonale retningslinja slår fast at trombolyse er ei effektiv behandling som ein bør tilbyutvalde pasientar med akutt hjerneinfarkt innan tre timar etter sjukdomsstart, og som børstartast tidlegast mogleg. Dei godkjende kriteria for kva pasientar som bør få tilbod omtrombolyse, går fram av retningslinja.Det er dokumentert effekt av trombolysebehandling fram til 4,5 timar etter symptomstart.Foreløpig er offisielt godkjent tidsvindauge tre timar, men ifølgje den nasjonale retningslinjaer søknad om utvida tidsvindauge til behandling i Noreg og EU. I Helse Vest blir trombolysegitt innanfor det internasjonalt vitskapleg godkjende tidsvindauget på 4,5 timar. 4Det blei i 2011 publisert ein ny nasjonal kvalitetsindikator for ”antall og andel pasienter medhjerneinfarkt som får trombolysebehandling”. Indikatoren gjeld pasientar under 80 år.Målingar for tredje tertial 2011 viser at 15,3 prosent av pasientane under 80 år medhjerneinfarkt fekk trombolysebehandling i Helse Vest. Det var den høgaste prosentdelen i4 Rapport frå Kunnskapssenteret nr. 22 2010 seier at ”trombolytisk behandling gitt mellom tre og fem timeretter hjerneslag er kostnadseffektivt i Kunnskapssenterets analyser, men bør vurderes nøye i et etisk perspektivfordi slik behandling ser ut til å medføre både kortere forventet levetid og lavere livskvalitet sammenlignet medingen trombolytisk behandling.” Tidsgrensa til Kunnskapssenteret på fem timar er tilfeldig og ikkje basert påvitskapleg dokumentasjon av tryggleik og effekt. Langtidseffekten må eventuelt vurderast i vitskaplegelangtidsstudiar. Slike studiar ligg ikkje føre i dag. Ein vitskapleg randomisert kontrollert studie (Hacke W. et al. NEngl J Med 2008;359:1317–29) og ein open klinisk serie (Wahlgren N. et al. Lancet 2008; 372: 1303–09) avtrombolyse i tidsvindauget 3–4,5 timar viser, saman med tidlegare studiar, at trombolyse har effekt opp til4,5 timar etter symptomstart.16


landet. Tal frå NPR viser at det er store forskjellar mellom helseføretaka. 5 Helse- ogomsorgsdepartementet har sett som styringsmål for 2012 at 20 prosent av alle pasientarunder 80 år med hjerneinfarkt skal få trombolyse.Avdelingar med velutvikla slagbehandling bør kunne trombolysere minst 20 prosent av allepasientar med hjerneinfarkt og 40–50 prosent av dei som blir lagde inn innanfortidsvindauget 4,5 timar. 6 Mange pasientar kjem for seint til sjukehuset til å få behandling, ogmange har kontraindikasjonar. Dersom fleire blir lagde raskt inn (publikumsinformasjon, jf.kapittel 3.3) og ein får eliminert usikre kontraindikasjonar (forsking, erfaring), kan fleirepasientar bli trombolyserte.TeleslagHjerneslagrapporten for 2010 vurderer vidare at teleslag og teleradiologi er viktig for å sikreheildøgns omgåande diagnostikk ogved dei mindre sjukehusa. Teleslag er eit viktig verktøyfor kvalitetsforbetring ved små sjukehus i regionen.Den nasjonale retningslinja anbefaler at telemedisinske nettverk, med tovegs audio-/videokonferanse saman med radiologisk biletinformasjon, knyter alle slageiningane ihelseregionen opp mot det spesialiserte slagsenteret / dei spesialiserte slagsentra i regionen(jf. òg kapittel 5). På den måten får slageiningar ved mindre sjukehus del i avansert akuttslagmedisin. Retningslinja peiker på at det kan mangedoble bruken av trombolytiskbehandling ved dei tilknytte mindre sjukehusa.Det er utvikla eit teleslagnettverk mellom Haukeland universitetssjukehus og Voss sjukehus(lokalsjukehusmidlar 2007), og det har vore i gang arbeid for å utvikle nettverk mellom storeog små sjukehus i Helse Fonna og Helse Førde (såkornmidlar 2009). Eksisterande utstyr ognettverk er p.t. ikkje i drift (blir ikkje halde ved like). Det er nødvendig med avklarteansvarsforhold for IKT-drift, stabilitet og utvikling. Dette blir det arbeidd med i samband medHelse Vest sin teknologiplan.4.2 Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaManglande kunnskap om symptomattkjenning i befolkninga, blant fastlegar, på AMKsentralane,på legevaktene og i pleieinstitusjonane fører til at enkelte pasientar kjem forseint til sjukehus, og at andre kjem unødvendig. Sjå forslag til tiltak i kapittel 3.3.Manglande kompetanse i akuttmottak (akutt-team) kan medføre feilbehandling avhjerneslaget. Det er derfor vesentleg at det er same veg inn til diagnostikk og behandlinguavhengig av årsaka til hjerneslaget eller kor alvorleg hjerneslaget er. Mange som blir5 http://nesstar2.shdir.no/kvalind/: Tal frå NPR viser følgjande prosentdel trombolysebehandling i helseføretakaper andre tertial 2011: Helse Stavanger 16,7 prosent, Helse Bergen 16,4 prosent, Helse Førde 35,7 prosent ogHelse Fonna 6,1 prosent.6 Fleire rapportar (seriar) viser at prosentdelen trombolyserte pasientar bør kunne vere rundt 20: 23,1 prosent ifleire tyske urban areas (Kozera 2011); 20,8 prosent i Lausanne (Michel 2010); 22 prosent i Helsinki(T. Tatlisumak, personleg melding).17


tilviste med hjerneslag, viser seg å ha ein annan diagnose òg. 7 Det er såleis vesentlegmed god kompetanse og nok ressursar i akuttmottaka, inkludert akuttnevrologiskkompetanse, for å kunne stille rett diagnose.Manglande utstyr og kompetanse/bemanning hindrar effektiv/full oppfølging av dennasjonale retningslinja når det gjeld akutt diagnostikk ved nokre sjukehus, spesielt veddei små sjukehusa. Ved akutt hjerneinfarkt gjeld dette spesielt CT-angiografi (eller CTperfusjon),som er nødvendig for å selektere dei pasientane som er aktuelle forintervensjonsbehandling. Sjukehus med vanleg CT vil elles kunne skilje blødingar fråinfarkt.Trombolyse blir brukt i for liten grad ved nokre av sjukehusa i Helse Vest.Manglande utnytting av potensialet ved teleslag og teleradiologi får konsekvensar særlegfor kvaliteten i slagbehandlinga ved små sjukehus.4.3 Forslag til forbetringstiltak i Helse VestProsjektgruppa anbefaler at den alternative modellen (jf. kapittel 4.1) forbehandlingskjeda for pasientar med symptom på akutt hjerneslag blir lagd til grunn forpasientforløpet ved sjukehusa i Helse Vest. Modellen inneber at alle barn og vaksnepersonar med symptom på akutt hjerneslag, både forbigåande (TIA) og permanentesymptom, skal direkte til sjukehus. Ein må sørgje for at fastlegane i opptaksområdet erkjende med dette forløpet. Vidare anbefaler prosjektgruppa at det relativt detaljertepasientforløpet for den akutte fasen i slagbehandlingskjeda (sjå vedlegg 3) blir brukt somutgangspunkt for å utvikle lokale pasientforløp i helseføretaka.Det må vere eit vedvarande fokus i alle helseføretaka på at hjerneredning utført avkvalifisert personell innanfor dei første timane er kritisk for overleving og funksjonsnivå.Det må vere etablerte rutinar i alle helseføretak for oppfølging av den nasjonaleretningslinja når det gjeld prehospitale tenester.Alle akuttmottaka skal i tråd med nasjonal retningslinje ha skriftlege rutinar for varslingog behandling av slagpasientar.Helseføretaka må sørgje for å ha nok kompetanse/bemanning og utstyr til å utføre tidlegdiagnostikk og rask intervensjon i tråd med den nasjonale retningslinja. Det inkludererblant anna akutt CT-undersøking med kvalifisert tolking (nevroradiologisk kompetanse),akuttnevrologisk kompetanse, laboratorietenester, kardiologisk kompetanse ogeventuelt anna indremedisinsk kompetanse.7 To norske studiar (Rønning og Thommessen 2005; Thomassen et al. 2011) viser at mellom 25 og 50 prosent avpasientane som blei tilviste med hjerneslag, hadde ein heilt annan diagnose.18


Tidsvindauget for trombolytisk behandling er anbefalt til 4,5 timar ved sjukehusa iHelse Vest. Minst 20 prosent av alle pasientar med hjerneinfarkt og 40–50 prosent av deisom blir innlagde innanfor tidsvindauget 4,5 timar, bør få trombolyse. Det overordnamålet er at trombolytisk behandling skal starte innan 30 minutt etter innkomst («doorto-needle-time»).Prosjektgruppa anbefaler at små sjukehus som behandlar pasientar med akutthjerneslag, må nytte teleslag. Det vil bidra til å sikre at alle slagpasientar i Helse Vest fårei nevrologisk vurdering og dermed like behandlingstilbod. Oppfølging ogimplementering av såkornprosjekt om teleslag i Helse Fonna og Helse Førde er viktig idenne samanhengen. Helse Vest må fullføre teleslagsatsinga som del av teknologiplanensitt program «Biletdiagnostikk og behandling», der målet er å få eit fungerande operativtnettverk.Direkte helikoptertransport til det nærmaste store sjukehuset (her StavangerUniversitetssjukehus eller Haukeland universitetssjukehus), er aktuelt for barn og forpasientar med openbert store slag prehospitalt. Pasientar med vedvarande store kliniskeutfall, har truleg proksimal media- eller basilarisokklusjon 8 og behov forintervensjonsbehandling. Symptom på ein stor mediaokklusjon er hemiparese og/ellerafasi 9 saman med mental påverknad. Symptom på ein basilarisokklusjon erhjernenerveutfall saman med mental påverknad. Pasientar med sannsynleg behov forintervensjonsbehandling må kunne koma til intervensjonssjukehuset innan 6 timer ettersjukdomsstart. Ved tvil (yngre pasientar, basilarisokklusjonar) bør pasienten diskuterastmed nevrolog. Sjå vedlegg 3 om pasientforløpet.5 Akutt behandling og tidleg rehabilitering i slageining5.1 Kunnskapsgrunnlag og retningslinjerIfølgje den nasjonale retningslinja er behandling av hjerneslag i slageining det viktigastetiltaket for å redusere dødelegheit og alvorleg funksjonshemming hos ein stor delslagpasientar.Endringa i pasientforløpet i forhold til den nasjonale retningslinja er det gjort nærmare greiefor i kapittel 4.1.8 Mediaokklusjon: infarkt i arteria cerebri media-området. Basilarisokklusjon: infarkt i bakre hovudarterien tilhjernen og hjernestammen.9 Hemiparese: halvsidig lamming. Afasi: språkvanskar etter ein hjerneskade.19


SlageiningDen nasjonale retningslinja seier dette om slageiningsbehandling:«Alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfasen bør tilbyslagenhetsbehandling. Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasientermed akutt hjerneslag fordi mulighetene for overlevelse og/eller vesentligfunksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke fårslagenhetsbehandling. Det er imidlertid også viktig at kvaliteten påslagenhetene er tilfredsstillende. Derfor bør struktur, organisering ogbehandlingstilbud være på samme nivå som ved de slagenhetene som har vistgod effekt i de vitenskapelige studiene.»Slageining kan definerast som ”ei organisert behandling av slagpasientar i ei geografiskavgrensa eining med faste senger, bemanna med eit tverrfagleg spesialopplært personale ogmed eit standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlegrehabilitering”.Den nasjonale retningslinja oppgir anbefalingar om dimensjonering, nødvendig kompetanseog anna organisering i slageiningar. Minimumsbemanninga per 5 senger i dei slageininganesom har dokumentert effekt: 1 fast overlege (nevrolog, geriatar, indremedisinar) 7,5–10 sjukepleiarar (”pleiefaktor” 1,5–2,0) 1 slagsjukepleiar 1 fysioterapeut 0,5 ergoterapeutar 0,3 logopedarI tillegg bør slageiningane ha tilgang til, kunne tilvise til eller samarbeide med annaspesialisert personell som sosionom, nevropsykolog og klinisk ernæringsfysiolog, karkirurg,augelege og synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisinar.Det er eit styringskrav frå Helse- og omsorgsdepartementet for 2012 at alle pasientar medakutt hjerneslag skal behandlast i slageining. Barn til og med 14 år bør bli behandla ibarneavdeling, i samarbeid med nevrologar med slagkompetanse (sjå òg forbetringstiltakunder kap. 4.3).Som det er vist til tidlegare, i kapittel 4.2 og 4.3, er det i slagbehandlinga vesentleg medtidleg avklaring av rett diagnose og at ei eventuell trombolytisk behandling blir rasktigangsett, jf. tidvindauget. Akutt hjerneslag / TIA bør derfor prinsipielt behandlast vedsjukehus med slageining (jf. retningslinjene) og nevrologisk kompetanse. Raskast moglegtransport til det nærmaste sjukehuset med slageining og nevrologisk kompetanse er detprimære målet. Helikoptertransport bør nyttast når det er den raskaste transportmåten.Dei minste/små sjukehusa har i hovudsak ikkje grunnlag for å etablere eigne slageiningar itråd med retningslinja. Når det er lang avstand, og dersom transporten til nærmastesjukehus med slageining og nevrologisk kompetanse tek vesentleg lengre tid enn20


transporten til nærmaste lokalsjukehus, kan pasientar med akutt hjerneslag vurderast fortrombolytisk behandling ved dei minste sjukehusa utan slik slageining. For at små sjukehusutan slageining og nevrologisk kompetanse skal kunne ta imot pasientar med mistenkthjerneslag og behandle dei innan 30 minutt etter at dei kom, er det fleire ting som må verepå plass: Det må vere etablert teleslag opp mot eit stort sjukehus i helseføretaket, slik at ein kan gitrombolytisk behandling under telemedisinsk konsultasjon frå den nærmastenevrologiske avdelinga. Trombolytisk behandling utan nevrologisk konsultasjon (her viatelemedisin) er ikkje god praksis. Det må vere eit velfungerande og trena team i akuttmottaket med sjukepleiarar, lege ogbioingeniør. Det må vere tilgang til CT-maskin i døgndrift med angiografi og bilettolking med det same(CT seinast 20 minutt etter at pasienten er kommen, jf. vedlegg 3). Sjukehuslaboratorium i døgndrift med prøvesvar straks. Behandlingsteam som kan ta seg av både generell medisinsk og nevrologisk overvakingnår trombolysebehandlinga startar (nevrologisk konsultasjon via telemedisin). Det må vere tilgang til strakshjelps-CT-undersøking under heile akuttforløpet med tankepå blødingskomplikasjon av trombolytisk behandling. Etter den første akuttvurderinga og/eller trombolytisk behandling blir pasienten overførttil sjukehus med slageining og nevrologisk kompetanse, for vidare utgreiing ogbehandling. Transporten krev legestøtte.Den nasjonale pasienttryggleikskampanjenBehandling av hjerneslagpasientar er eit innsatsområde i den nasjonalepasienttryggleikskampanjen. Det er utarbeidd ein tiltakspakke, som blir testa ut ved eitpilotprosjekt. 10 Foreløpig ser tiltakspakken i pasienttryggleikskampanjen slik ut:Pasienten skal transporterast til sjukehus innan tre timar og vurderast fortrombolyse 11 .Pasientar med akutt hjerneslag skal behandlast i slageining etter at dei er komne tilakuttmottaket i sjukehus.Biletdiagnostikk (CT eller MR) skal utførast som strakshjelp.Slageininga nyttar sjekkliste for å sikre at pasienten får fullstendig undersøking,behandling til rett tid, fysiologisk overvaking og sekundærprofylakse.Mobilisering skal utførast det første døgnet (gjeld berre vakne pasientar).Vurdering og testing av svelgjefunksjon skal utførast før per oral føde.Immobiliserte og/eller pasientar med høgare risiko for venetrombose skal få lågdoseheparin.Fallførebyggjande tiltak skal gjennomførast i samsvar med kampanjen sittinnsatsområde for fall.10 Pilotprosjekt ved Sykehuset Telemark. Lenkje til informasjon om kampanjen:http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Behandling+av+hjerneslag.17.cms11 Tidsvindauget for trombolytisk behandling er anbefalt til 4,5 timar ved sjukehusa i Helse Vest, jf kap.4.3, sjølvom dei foreløpige tiltaka i pasienttryggleikskampanjen nyttar 3 timar som tidsvindaug.21


Oppfølginga av tiltaka, og eventuelt andre/endra tiltak, vil i regionen bli koordinert medkvalitetssatsinga i Helse Vest. Ein del av tiltaka vil òg overlappe med forslag tilforbetringstiltak i denne planen.Kampanjen vil dessutan etablere målingar for å følgje opp tiltaka, sjå kapittel 8.Spesialisert slagsenterVidare anbefaler den nasjonale retningslinja at det blir oppretta minst eitt spesialisertslagsenter i kvar helseregion. Dei spesialiserte slagsentra bør ha som oppgåve å vereressursbase for slageiningane i området og å bidra til forsking og utvikling. Slagsentra skal ògstå for behandling av pasientar som har behov for meir avansert diagnostikk og behandling.Det er anbefalt å organisere telemedisinske nettverk i tilknyting til dei spesialiserteslagsentra for å sikre god støtte til dei vanlege slageiningane der hovudtyngda avslagpasientar vil bli behandla.Prosjektgruppa peiker på at slageiningane i Helse Stavanger og Helse Bergen fyllerfunksjonen som spesialiserte slagsenter i regionen.Forløpsrapporten til HOD peiker på at kunnskapen om optimal behandling ikkje er teken ibruk fullt ut, og at kvaliteten på den akutte slagebehandlinga i landet derfor varierer.Hjerneslagrapporten for 2010 handlar om denne delen av pasientforløpet, og rapportenviser status i Helse Vest med oversikt over sengekapasitet og bemanning ved sjukehusa iregionen. Han gir òg ei vurdering av behov for ytterlegare utstyr og kompetanse/stillingar forå sikre oppfølging i slageiningane. Denne oversikta kan fungere som hjelpemiddel i arbeidetmed å følgje opp anbefalingane i den nasjonale retningslinja.5.2 Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaDet er mangelfulle rutinar for rask diagnostisering og overføring til slageining.Det er ikkje slageiningar ved alle sjukehusa, og kapasiteten og organiseringa i nokre avdei eksisterande slageiningane er mangelfull:o Tilsynsrapport (10.06.11): Voss sjukehus (Helse Bergen) ”har ikkje slageining sliksom tilrådd i nasjonale faglege retningsliner”. ”Medisinsk utgreiing, diagnostikkog behandling av pasientar med hjerneslag er standardisert. Oppgåver som blirivaretekne av fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet er svært sentrale iden tidlege rehabiliteringa. Verksemda på sengeposten er sårbar. Dette gjeldseinvakter og spesielt sundagar og helgedagar (raude dagar).”o Tilsynsrapport (11.05.11): Slageininga i Helse Førde oppfyller ikkje fullt ut dennasjonale retningslinja. Det gjeld særleg anbefalingane om bemanning,kompetanse/personellgrupper og opplæring.o Tilsynsrapport (21.05.11) HDS: ”Leiinga er merksam på sårbare sider vedverksemda i slageininga og behandling av pasientar med hjerneslag. Dette gjeldspesielt at det til tider kan det vere ventetid i mottak for pasientar som ikkje kanfå trombolysebehandling, og at pasientar blir lagt på korridor i slageininga. Tiltakfor å betre tilhøva er påbegynte.”22


o Tilsynsrapport (21.10.10): ”Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesundsjukehus har ikkje slageining slik som tilrådd i nasjonale faglege retningsliner forbehandling av pasientar med hjerneslag […] ”sørgjer ikkje for at alt helsepersonellsom skal delta i behandling av slagpasientar i post 5 V får relevant faglegoppdatering. Sjukehuset har lite spesialkompetanse for å ivareta pasientar medspråkvanskar […] Rutinar for systematisk tverrfagleg samarbeid er mangelfulle.Andre rutinar blir ikkje alltid følgde.” Tilsynet er avslutta i mai 2011, ogHelsetilsynet legg til grunn at organiseringa og innhaldet i behandlings- ogrehabiliteringstilbodet til pasientar med hjerneslag er i samsvar med nasjonaleretningslinjer.Det er mangelfull kunnskap om og mangelfulle rutinar for tidleg mobilisering ogrehabilitering. Det er en klar samanheng mellom tidleg mobilisering og overleving.Mobilisering bør derfor skje så fort pasienten er medisinsk stabil, og som hovudregel iløpet av det første døgnet.Det er mangelfull intern samhandling i sjukehuset om prioritering av pasientar,overføring av pasientar mellom avdelingar og planlegging av rehabiliteringsforløpet.Det er mangelfull kunnskap om og mangelfulle rutinar for tidleg planlegging og godkoordinering av utskriving.Kapasiteten i rehabiliteringsavdelingar er ein flaskehals i pasientforløpet: Det blirforseinking/opphoping av pasientar i slageiningar på grunn av manglande kapasitet irehabiliteringsavdelingar / AFMR. Det blokkerer for sjukare pasientar som treng plass islageining, og tek opp høgkompetente og kostbare plassar i slageining. Pasientane fårtidlegrehabilitering i slageiningar, men jo før ein kjem i gang med vidare rehabilitering,dess betre er det.Det er manglande utgreiing for kognitive utfall og manglande kompetanse på oppfølging.Det er mangelfull vurdering av synsfunksjon etter hjerneslag, og for liten kapasitet ogkompetanse knytt til synsrehabilitering.Ernæringa til pasientane blir ikkje godt nok vareteken.5.3 Forslag til forbetringstiltak i Helse VestHelseføretaka må sørgje for at akutt behandling og tidleg rehabilitering av slagpasientarskjer i slageiningar som tilfredsstiller kvalitetskrava i den nasjonale retningslinja – mednok kompetanse, bemanning og kapasitet – også for helge- og feriedagar. Til hjelp i dettearbeidet blir det vist til oversiktene i hjerneslagrapporten for 2010 (vedlegg 5).Helseføretaka må etablere rutinar for intern samhandling i sjukehus og med kommunaneblant anna for å planleggje pasientforløpa og for å planleggje utskriving tidleg. Det inngårved utarbeiding av standardiserte pasientforløp for slagbehandling og må involvere alleaktuelle samarbeidspartnarar. Overgangen mellom slageininga og23


ehabiliteringsavdelinga er vesentleg i denne samanhengen, og det må sikrast ei godoverføring av pasientar mellom desse einingane (sjå òg kapittel 6.4). Forløpet børetablerast alt i den subakutte fasen for å sikre god flyt og rett spissing av tilbodet.Prosjektgruppa har utarbeidd eit anbefalt pasientforløp for akuttfasen som skal vereutgangspunktet for utviklinga av lokale pasientforløp i helseføretaka, sjå vedlegg 3 ogomtale i kapittel 4. Det blir òg vist til kapittel 2.2 om arbeid med å utvikle ogimplementere standardiserte pasientforløp.Helseføretaka må sikre nok kapasitet for hjerneslagpasientar vedrehabiliteringsavdelingane/AFMR for å sikre god pasientflyt og rett bruk av kompetansenog plassane i slageiningane.Det må vere nok nevropsykologisk kompetanse og ressursar for å sikre adekvat vurderingav kognitive utfall i ein tidleg fase, 12 slik at viktige aspekt for vidare rehabilitering kanavklarast og individualiserast i stor nok grad.Det er viktig at kompetansen innanfor synspedagogikk 13 er tilgjengeleg i den tidlegerehabiliteringsfasen.Helseføretaka må følgje opp tiltaka i den nasjonale pasienttryggleikskampanjen i trådmed nærmare beskriving i den regionale oppfølginga av kampanjen.6 Vidare rehabilitering, oppfølging og samhandlingDenne fasen av pasientforløpet stiller store krav til samhandling mellom nivåa for å unngåflaskehalsar og brot i slagbehandlingskjeda. Fasen strekkjer seg over eit langt tidsrom, ogprosjektgruppa har identifisert mange utfordringar. Rapporten gir derfor denne fasen storplass.Kapitlet er delt inn i åtte underkapittel med ulike tema, og for kvart tema skisserastkunnskapsgrunnlag/retningslinjer, flaskehalsar/brot og forbetringstiltak.12 Nevropsykologisk screening kan utførast innanfor ei ramme på om lag åtte timar for å avklarea) hjerneskadeomfanget, b) det premorbide funksjonsnivået, krav til funksjon i yrkes-/studiesituasjon o.a. somvil ha konsekvensar for vidare plan, c) emosjonelle reaksjonar på skaden, d) personlegdomstrekk og kva det harå seie for den vidare rehabiliteringa. Nevropsykologiske ressursar inneber òg lab.- og teknikarassistanse.13 Vidareutdanning i synspedagogikk (eittårig) startar opp ved Høgskolen i Bergen frå januar 2012.http://www.hib.no/studier/studie.asp?studieID=B30SYN224


Den nasjonale retningslinja skisserar rehabiliteringsforløpet slik:Tidleg koordinertstøtta utskriving** Som eit tillegg til retningslinja anbefaler prosjektgruppa at tidleg koordinert støtta utskriving må vurderast frårehabiliteringsavdelinga òg.6.1 Rehabilitering – eit ansvar for både kommune og helseføretakDen nasjonale retningslinja slår fast følgjande:«Forskning viser at tidlig og aktiv rehabilitering øker sjansene for å gjenvinnetapte funksjoner. Hva som er den mest ideelle form for slagrehabilitering erikke avklart, men det er behov for god motivasjon kombinert med tilstrekkeligmengde, intensitet og varighet av treningen. Samtidig er det viktig atrehabiliteringen forankres i den slagrammedes livssituasjon og det livet somskal leves videre, enten det dreier seg om rehabilitering i sykehus,rehabilitering i annen institusjon eller rehabilitering i hjemmet».Forståinga av rehabilitering slik det er definert i st.meld. nr. 21 (1998–1999) og i forskrifta forhabilitering og rehabilitering 14 skal leggjast til grunn:«Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser medklare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendigbistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- ogmestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».14 Ny forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator gjeld frå 01.01.2012.25


Samhandlingsreforma legg opp til at kommunane skal ta eit større ansvar for rehabilitering,og at dette vil vere ei av dei viktige oppgåvene for kommunane framover. Gjennom nasjonalhelse- og omsorgsplan har Helsedirektoratet gjennomgått rehabiliteringsfeltet, for å avklarekva som skal vere ansvaret og oppgåvene til kommunane og spesialisthelsetenesta i lys avsamhandlingsreforma. Samarbeidsavtalane mellom kommunar og helseføretak er lovfesta,og avtalane skal vere ei ramme for samarbeidet om overføring av aktivitetar og oppbyggingav tenestetilbodet i kommunane.I regional plan for habilitering og rehabilitering i Helse Vest blei denne forståinga avoppgåvedelinga lagd til grunn:«Det blir forstått slik at hovudtyngda av habilitering og rehabilitering må skjeder livet blir levd, og det vil seie i kommunane. Spesialisthelsetenesta skalsørgje for habilitering og rehabilitering som krev spesialisert kompetanse, og itillegg gi råd og rettleiing og samarbeide med kommunane og andre aktørar.»Den nasjonale retningslinja slår fast at:«De fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter innleggelse i en slagenhet.En del av disse pasientene vil ha behov for fortsatt rehabilitering i regi avkommunehelsetjenesten. Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssviktetter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus».6.2 Tidleg støtta utskrivingKunnskapsgrunnlag og retningslinjerTidleg støtta utskriving (Early Supported Discharge = ESD) inneber utskriving frå institusjon tileigen heim så tidleg som ein kan gjennomføre det på ein forsvarleg måte, kombinert medoppfølging av eit tverrfagleg ambulant team frå spesialisthelsetenesta og den tverrfaglegerehabiliteringa i førstelinjetenesta.Tidleg støtta utskriving med vektlegging av rehabilitering med basis i heimen er eit av deibest dokumenterte elementa i slagrehabiliteringskjeda, for eldre pasientar over 60 år 15 . Dennasjonale retningslinja viser til at ESD gir signifikant reduksjon i risikoen for død og alvorlegfunksjonshemming, meir nøgde pasientar, betre helserelatert livskvalitet og kortare liggjetidsamanlikna med tradisjonell oppfølging og rehabilitering.På denne bakgrunnen anbefaler den nasjonale retningslinja at pasientar (i byar og bypregastrøk) med mild og moderat funksjonssvikt blir utskrivne direkte frå sjukehus til heimen medoppfølging av ambulant slagteam, og at dei får eit rehabiliteringstilbod i heimen eller i eidagavdeling der det er mogleg. Tidleg støtta utskriving må vurderast både for pasientar vedslageiningar og ved rehabiliteringsavdelingar. God samhandling mellom sjukehuset ogkommunehelsetenesta er ein viktig føresetnad. Pasientar med funksjonssvikt som medførerstort omsorgsbehov som ikkje kan skjøttast i heimen, bør få tilbod om rehabilitering i eirehabiliteringsavdeling, med mindre det er vurdert at pasienten ikkje har eit15 Det er nødvendig med auka merksemd og fokusert forsking på behova til barn, ungdom og unge vaksne.26


ehabiliteringspotensial, jf. den nasjonale retningslinja. Tidleg heimreise frå sjukehus utansystematisk oppfølging er frårådd, og når systematisk oppfølging ikkje er etablert, bør detvere tilbod om institusjonsrehabilitering.Prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” har utforma eit forslag til ein modell for tidlegstøtta utskriving, først og fremst eigna for bystrøk.I dette prosjektet er modellen brukt på alle inkluderte pasientar i aktive behandlingsforløp,uavhengig av funksjonsnivå. Pasientar som har hatt behov for rehabiliteringsopphald iinstitusjon etter opphaldet i akutt slageining, har blitt følgde opp på same måten som deisom er utskrivne direkte heim. Alle pasientar har dermed fått tidlegast mogleg utskriving,men det har ikkje vore tidleg utskriving for alle.Modellen byggjer på fire behandlingsprinsipp i tråd med ESD (Early Supported Discharge):• Pasientane blir skrivne ut til heimen så snart det er medisinsk forsvarleg og tilrådeleg.• Dei blir følgde av eit særskilt ambulant team (AT) frå spesialisthelsetenesta gjennomakuttopphaldet, utskrivingsprosessen og den første tida etter heimkomsten.• Pasientane får nødvendig rehabilitering av særskilde kommunale rehabiliteringsteametter at dei er skrivne ut.• Pasientane får tilbod om tverrfagleg poliklinisk kontroll i spesialisthelsetenesta éin til tremånader etter utskrivinga.Sentrale aktørar i behandlingsforløpet er slageininga, den spesialiserterehabiliteringsavdelinga, poliklinikkane deira, dei ambulante teama, dei kommunalerehabiliteringsteama, vedtakskontora i kommunen og fastlegane. Forholdet mellom desseaktørane og pasientane sin gang gjennom rehabiliteringskjeda kan framstillast slik:Det ambulante teamet kjem frå spesialisthelsetenesta og består av sjukepleiar, fysioterapeutog ergoterapeut. Teamet følgjer kvar enkelt pasient gjennom heile forløpet og er denpersonlege kontakten til pasienten. Viktige funksjonar er kvalitetssikring av pasientforløpet,informasjonsoverføring og i ein del tilfelle kartlegging av funksjonsnivået i eigen bustadunder sjukehusopphaldet. Det ambulante teamet har òg ein koordinerande funksjon medetablering av tidleg samarbeid med kommunehelsetenesta, inkludert fastlegen.27


Det kommunale rehabiliteringsteamet består av sjukepleiar, fysioterapeut og ergoterapeut.Følgjande fagpersonar bør vere tilgjengelege ved behov: lege, psykolog, logoped,synspedagog, sosionom og vernepleiar. Kommunale heimetenester må i tillegg nyttast nårdet er nødvendig.Skal modellen fungere, er det viktig at rehabiliteringsaktørane har tilgjengeleg epikrisar ogsjukepleiesamanfatningar etter opphald i sjukehus og kommunale institusjonar, rapportarfrå fysioterapeut, ergoterapeut, logoped og psykolog og rapport frå det kommunalerehabiliteringsteamet etter gjennomført rehabiliteringsperiode. Det er per i dag krevjande åfå til blant anna av datatekniske årsaker (jf. forslag til forbetringstiltak, kapittel 6.3).Når det gjeld tidleg støtta utskriving i meir spreiddbygde strøk, vil såkornprosjektet ”Støttautskriving etter hjerneslag” i Helse Fonna i 2011–2012 gi erfaringar som det kan byggjastvidare på. Modellen ovanfor (ESD) kan vere nyttig i spreiddbygde strøk òg.Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaHelseføretaka har i hovudsak tverrfagleg ambulante team, men ikkje alle har slagteam(forankra i andrelinja, i tett samarbeid med førstelinja).Det er manglande samarbeid mellom kommunane og helseføretaka om heimebasertrehabilitering.Spesialisthelsetenesta oppfattar liten kapasitet og varierande kompetanse irehabiliteringstilbodet i mange kommunar som ein flaskehals. Særleg gjeld det dersomdet er behov for tilpassingar heime hos pasienten.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestHelseføretaka må, i samhandling med kommunane, leggje til rette for tidleg støttautskriving i tråd med den nasjonale retningslinja (konseptet ESD), spesielt i bynære strøk.Etablering av ambulante team, forankra i spesialisthelsetenesta i tett samarbeid medkommunehelsetenesta, er ein viktig reiskap for å få til dette. Arbeidet er påbegynt i formav såkorn- og samhandlingsprosjekt (jf. vedlegg 1). Prosjekta må følgjast tett opp, oghelseføretaka må leggje til rette for implementering. Det blir foreslått at modellen fortidleg støtta utskriving henta frå prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” blir lagd tilgrunn.6.3 Samhandling mellom kommune og helseføretakKunnskapsgrunnlag og retningslinjerGod samhandling mellom aktørane er ein føresetnad for eit godt pasientforløp der pasientenfår veldokumentert og koordinert behandling til rett tid i alle fasar av forløpet.Samarbeidsavtalar er eit vesentleg verktøy for å oppnå god samhandling og blir frå 2012lovfesta.28


Individuell plan er eit anna vesentleg verktøy for å sikre eit heilskapleg, koordinert ogindividuelt tilpassa tilbod til tenestemottakarar med samansette behov. I ny lov om helse- ogomsorgstenester blir hovudansvaret for at pasientane skal få individuell plan, lagt tilkommunane.Velfungerande koordinerande einingar både i kommunar og helseføretak er viktig for åoppnå god samhandling og saumlause tenester. Helsedirektoratet har blant anna gitt ut einbrosjyre for å informere om formålet med og organiseringa av koordinerande einingar(IS 1530/0108). Gjennom lov- og forskriftsendringar i samband med samhandlingsreforma erkoordinerande eining i kvart helseføretak lovfesta frå 2012.I samband med samhandlingsreforma har Helsedirektoratet leidd eit arbeid for å sjå pågrenseoppgangen mellom kommune- og spesialisthelsetenesta på rehabiliteringsfeltet. Someit resultat av dette arbeidet er rapporten ”Avklaring av ansvars- og oppgavefordelingmellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet” utgitt idesember 2011.Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaDet er ei gråsone mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta med uavklartansvars- og oppgåvefordeling for rehabilitering av slagpasientar.Spesialisthelsetenesta oppfattar liten kapasitet og varierande kompetanse irehabiliteringstilbodet i mange kommunar som ein flaskehals:o Nokre helseføretak opplever at det er dei små kommunane som gir størstutfordringar.o Faggrupper som ofte manglar, eller har for lite kapasitet, er synspedagog,nevropsykolog, logoped og ergoterapeut. (Bergen kommune jobbar med åkartleggje behova for spisskompetanse.)o Kommunane, eller grupper av kommunar, treng å ha på plass døgnrehabilitering isjukeheim, heimebasert rehabilitering og dagrehabiliteringstilbod ogtilrettelegging av busituasjonen. Teamjobbing og samarbeid mellom kommunarkan vere effektivt for å utnytte kompetanse og kapasitet. Eksempel på dette ersamhandlingsprosjektet i Nordhordland. 16o Mange kommunar manglar rehabiliteringstilbod til yngre slagpasientar.Kommunikasjonsproblem mellom nivåa bidreg til flaskehalsar og brot i behandlingskjeda:o Dårleg og for sein informasjonsflyto Ikkje god nok kvalitet på informasjonen, særleg legemiddelinformasjon, iovergangane mellom nivåao Forseinka oversending og mangelfulle epikrisaro Individuell plan og koordinerande einingar er forbetringspunkt i kommunaneo Ingen nettverk/arenaer for å sy saman tenestene mellom nivåa16 Prosjektet er knytt til samhandlingsreforma og har som mål å vidareutvikle det interkommunale samarbeidetog samarbeidet med spesialisthelsetenesta om helsetenester i Nordhordland.http://www.nordhordland.net/?page_id=27529


Forslag til forbetringstiltak i Helse VestFor å bidra til avklara samarbeidsforhold og saumlause tenester må helseføretaka ogkommunane saman etablere standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandlingog -rehabilitering på tvers av nivåa. Fastlegane må inkluderast i dette arbeidet. Det visasti denne samanhengen til omtale av pasientforløp i kapitla 2.2, 4.3 og 5.3 og til utarbeiddeeksempel på pasientforløp i vedlegg 3 og 4. Vidare er det vesentleg å byggje på erfaringarfrå såkornprosjekt om pasientforløp for hjerneslagpasientar i alle helseføretaka,jf. vedlegg 1.Som eit ledd i arbeidet med standardiserte pasientforløp må samhandlingsrutinarmellom helseføretaka og kommunane avtalast:o Rutinar for rask og kvalitetssikra informasjons-/meldingsutveksling (inkludertblant anna legemiddelinformasjon og gode epikrisar)o Rutinar for overføring av pasientar mellom nivåa – særleg for tidleg støttautskriving (jf. kapittel 6.2). Pasienten bør blant anna ha avtalt time med fastlegenved utskriving.o Dette skal sjåast i samanheng med utviklinga av rutinar for å vareta krav omtidleg varsling av kommunane om innlagde pasientar innan 24 timar.Helseføretaka må sikre at dei lokale samarbeidsavtalane med kommunane iopptaksområdet inkluderer tydelege samhandlingsrutinar og ansvarsavklaringar basertepå standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandling og -rehabilitering.Helseføretaka må ha eit system for å hjelpe kommunane, inkludert fastlegane, med råd,rettleiing og kompetanseutveksling på slagrehabiliteringsområdet.Individuell plan vil vere eit viktig samhandlingsverktøy for dei slagpasientane som harbehov for langvarige og koordinerte tenester frå både spesialist- ogkommunehelsetenesta. Det vil gjelde eit mindretal av slagpasientane, men ein må likevelvere merksam på bruken av individuell plan for den aktuelle gruppa.Det er behov for fleire samhandlingsarenaer for å sy saman tenestene mellom nivåa. Deter ei viktig oppgåve for koordinerande einingar på regions-, HF- og kommunenivå å bidratil at tenesteutøvarar på alle nivå har ei felles forståing av oppgåvene innanforrehabilitering. Her visast det òg til ulike samhandlingsarenaer i samband medsamhandlingsreforma.6.4 Vidare tverrfagleg spesialisert rehabilitering ispesialisthelsetenestaKunnskapsgrunnlag og retningslinjerDen nasjonale retningslinja viser til kunnskap om kva pasientar som vil ha behov forspesialisert rehabilitering; pasientar med alvorlege utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslagtreng ofte vidare rehabilitering i sjukehus.Den nasjonale retningslinja viser vidare til at effekten av rehabilitering i sjukehus er godtdokumentert dersom pasientane blir samla i ei eiga eining i rehabiliteringsavdelinga. For å30


oppnå dei beste resultata av rehabiliteringa blir det peikt på som viktig at personalet harkompetanse på slag og slagrehabilitering. Rehabiliteringsavdelinga bør bestå av tverrfaglegeteam med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering ogkognitiv rehabilitering.Avdelinga bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriatar,sjukepleiar, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingabør ha synspedagog som ein del av det tverrfaglege teamet rundt pasienten. Avdelinga børha samarbeidsrutinar med ernæringsfysiolog, , hjelpemiddelsentral, augelege og andrerelevante tenester ved behov. Barn bør tilvisas barnehabilitering, som bør ha kontakt medspesialist i pediatri (med erfaring med slagbehandling) og andre aktuelle yrkesgrupper. Allebarn bør har nevropsykologisk oppfølging etter hjerneslag, med tanke på vidare opplæringog seinare yrkesval.Vidare anbefaler den nasjonale retningslinja at det i kvar helseregion er eirehabiliteringsavdeling med kompetanse på rehabilitering av slagpasientar med spesielle ogsærleg komplekse funksjonsutfall. Slik prosjektgruppa vurderer det, finst dennekompetansen i hovudsak ved avdelinga for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFMR) i allehelseføretak. AFMR i Helse Førde og Helse Fonna kan nytte kompetansen i Helse Stavangerog Helse Bergen ved behov.Denne delen av pasientforløpet/behandlingskjeda er ikkje utførleg behandla ihjerneslagrapporten for 2010. Det er likevel gjort ei vurdering av rehabiliteringskapasiteten isjukehusa, og det er påpeikt behov for å styrkje nokre område. Det visast elles til beskrivingaav rehabiliteringsavdelingar/AFMR som flaskehals i pasientforløpet og forbetringspunkt ikapittel 5.Flaskehalsar og brot i behandlingskjeda Manglande kapasitet i rehabiliteringsavdelingar/AFMR skaper flaskehalsar, jf. kapittel 5.Organiseringa av pasientflyten mellom slageininga og rehabiliteringsavdelinga/AFMR erikkje optimal. Det fører blant anna til at kapasiteten/plassane i AFMR ikkje blir utnyttaeffektivt til dei pasientane som har størst behov.Organiseringa i rehabiliteringsavdelingane kan optimaliserast.Det manglar kompetanse innanfor synspedagogikk og nevropsykologi.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestHelseføretaka må sørgje for nok kapasitet for hjerneslagpasientar vedrehabiliteringsavdelingane/AFMR for å sikre god pasientflyt (jf. kapittel 5).Helseføretaka må utarbeide standardiserte pasientforløp (jf. kapitla 2.2, 4.3 og 5.3 ogvedlegg 1 og 4)o for å sikre god organisering internt i rehabiliteringsavdelinga (blant annahyppigare inntaksmøte / fortløpande inntak kombinert med korte kartleggingsogvurderingsopphald)31


o for å sikre god overføring av pasientar mellom slageininga ogrehabiliteringsavdelinga (for eksempel ved å utvikle fleksible søknadsordningar ogutarbeide felles kriterium for kva pasientar som skal flyttast til spesialisertrehabilitering, og kven som skal heim / til sjukeheim)Prosjektgruppa har utarbeidd eit forslag til pasientforløp, ”Behandlingkjeda forrehabilitering av slagpasientar” (vedlegg 4), og anbefaler at det blir brukt somutgangspunkt for å utvikle lokale pasientforløp i helseføretaka.Tilgjengeleg kompetanse ved rehabiliteringsavdelingane/AFMR må vurderast i lys av dennasjonale retningslinja. Den kognitive rehabiliteringa må vere ein del av rehabiliteringaav hjerneslagpasientar i kvart helseføretak, og nevropsykologisk vurdering / screening iein tidleg fase bør vere grunnlaget for den vidare rehabiliteringa (jf. kapitla 5.3, 6.6 og6.7). Kompetansen innanfor synspedagogikk må bli betre. 176.5 Opplæring for pasientar og pårørande – i kommunane oghelseføretakaKunnskapsgrunnlag og retningslinjerOpplæringa kan gjere det lettare for slagramma og dei pårørande å leve med utfordringanedei møter i kvardagen, meistre den nye livssituasjonen og ta ansvar for si eiga helse. Dennasjonale retningslinja anbefaler alle helseføretak å ha relevante lærings- og meistringstilbodtil slagramma og dei pårørande. Anbefalinga er basert på klinisk erfaring og konsensus utanat det ligg føre relevante studiar som kan dokumentere nytten.Opplæringa av pasientar og pårørande er ein av dei fire hovudoppgåvene tilspesialisthelsetenesta, jf. spesialisthelsetenestelova, og lærings- og meistringssentra (LMS)er ein viktig ressurs i organiseringa av opplæringsverksemda. Læringstilboda blir utvikla isamarbeid mellom fagpersonar og brukarar. Alle helseføretaka i Helse Vest har minst eittLMS, og fleire av sentra har utvikla spesifikke gruppebaserte tilbod for slagramma og deipårørande. Opplæringa av pasientar og pårørande bør inkluderast i slagrehabiliteringskjeda.Samhandlingsreforma legg opp til at tilbodet om læring og meistring skal styrkjast ikommunane. Når det gjeld oppgåvedelinga mellom kommunane og helseføretaka, er eittalternativ at føretaka har meir diagnosespesifikke tilbod, mens kommunane har tilbod knyttetil meistring og det å leve med sjukdom. Den nærmare oppgåvedelinga må trulegavklarast/konkretiserast gjennom samarbeidsavtalane mellom helseføretaka ogkommunane. Det er gjort ein regional gjennomgang av pasient- og pårørandeopplæringa iHelse Vest. Denne er no til høyring i Helse Vest. Å sjå på grenseoppgangen mellomoppgåvene til helseføretaka og kommunane har vore ein del av dette arbeidet.17 Vi viser her til rapport frå såkornprosjektet ”Utredning av pasienter med synsproblem etter hjerneslag”(Helse Bergen 2007), kopla til såkornprosjektet ”Betre samarbeid og kvalitetsutvikling til beste for blinde ogsynshemma i Helse Vest” (Helse Bergen 2007). Sjå òg http://www.helsevest.no/fagfolk/forsking/kvalitetssatsinga-i-helse-vest/Sider/prosjekt-2007.aspx.32


Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaIkkje alle helseføretaka har tilgjengeleg opplæringstilbod for hjerneslagpasientar og deipårørande.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestHelseføretaka sitt lærings- og mestringstilbod til slagramma og dei pårørande skalvurderast ut frå kva tilbod som blir bygde opp i kommunane i tråd medsamhandlingsreforma. Oppgåvedelinga med kommunane må inngå i samarbeidsavtalar.Pasient- og pårørandeopplæring skal integrerast i dei standardiserte pasientforløpa.6.6 Poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetenestaKunnskapsgrunnlag og retningslinjerDen nasjonale retningslinja anbefaler at slagpasientar som hovudregel får ein poliklinisketterkontroll i spesialisthelsetenesta éin til tre månader etter utskrivinga. Det erdokumentert viktig og nyttig for funksjonsnivået til pasienten, for samhandling mellomspesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta og for vidare optimal oppfølging ikommunehelsetenesta. Kontrollen kan skje ved ein poliklinikk i tilknyting til ei slageiningeller ei rehabiliteringsavdeling, av ambulante team frå spesialisthelsetenesta eller vedtelemedisinsk oppfølging.Hjerneslagrapporten for 2010 viser at alle dei store sjukehusa i regionen har for låg kapasitettil å dekkje behovet for poliklinisk oppfølging.Erfaringar frå prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen” viser at tverrfagleg poliklinikk erviktig for pasientane – også dei med moderate utfall – og dei pårørande. Poliklinikktilbodetstøttar tidleg utskriving gjennom å gi ein ny sjanse til å ta opp uavklara spørsmål.Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaIkkje alle pasientar som har vore innlagde for hjerneslag, får tilbod om polikliniskoppfølging om lag tre månader etter at dei er utskrivne.Det er ikkje nok fokus på kognitive utfall i den polikliniske oppfølginga.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestHelseføretaka må sikre at slagpasientar får tilbod om ein poliklinisk etterkontroll om lagtre månader etter utskrivinga. Poliklinikktilbodet bør vere tverrfagleg.Rehabiliteringsavdelingane/AFMR og slageiningane må avklare ei arbeidsdeling, slik atalle slagpasientar blir fanga opp i tide.Fokus i den polikliniske kontrollen må vere å fange opp kognitive utfall og sikre vidareformålstenleg oppfølging av dette, inkludert god informasjon til pasientane (jf. kapitla 6.4og 6.7). Det må vere god informasjon til, og godt samarbeid med, fastlegane.33


6.7 Rehabilitering i seinfasenKunnskapsgrunnlag og retningslinjerDen nasjonale retningslinja slår fast at rehabilitering dei første tre til seks månadene ersvært viktig for langtidsoverlevinga og funksjonsnivået for slagpasientar, og at det ut frådagens kunnskap er rimeleg å konkludere med at den vesentlege betringa i funksjonsnivåetskjer dei første seks månadene. Deretter er det vanleg å vurdere om rehabiliteringa børtrappast ned / avsluttast.Ved nye problem, komplikasjonar eller funksjonsforverring anbefaler likevel den nasjonaleretningslinja at spesialisthelsetenesta (poliklinikken eller ambulant team) har eit tilbod somomfattar vurdering av funksjonsnivå, revurdering av målsetjingar og rådgiving til denslagramma og dei pårørande, og eventuelt til kommunehelsetenesta.Ein del pasientar vil oppleve at kognitive utfall i seinfasen hindrar dei i å delta i utdanning,arbeidsliv og daglegliv i større grad enn det ein rekna med i den tidlegare fasen. Det ervesentleg å fange dette opp og gi adekvat rehabilitering for å sikre optimal funksjonsevne.Opphald i rehabiliteringsinstitusjon kan vere aktuelt for slagpasientar i seinfasen, dersomopphaldet er knytt til konkrete mål og der tiltaka lokalt (t.d. i 1.line-/primærhelsetenesta) ertilstrekkeleg utprøvd og ikkje har ført til at mål er oppnådd.Prosjektgruppa påpeiker at pasientar med lettare utfall etter hjerneslag bør kunne få eignaoppfølging i heimkommunen sin.Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaVedlikehald/oppfølging av slagbehandlinga også i seinfasen er nødvendig. Her harkommunane/fastlegane eit hovudansvar, også for å trekkje inn spesialisthelsetenestaved behov. AFMR tek imot pasientar med nye problemstillingar.Kapasiteten og kompetansen i kommunehelsetenesta er for dårleg til å fange opprehabiliteringsbehov i seinfasen. Det gjeld spesielt behov ved kognitive utfall.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestSom nemnt i kapittel 6.8 vil tilbodet til slagpasientar ved dei privaterehabiliteringsinstitusjonane i første rekkje tilpassast pasientar som har behov forrehabiliteringsopphald i seinfasen, der opphaldet er knytt til konkrete mål og der tiltakalokalt (t.d. i 1.line-/primærhelsetenesta) er tilstrekkeleg utprøvd og ikkje har ført til atmål er oppnådd.Nevropsykologisk vurdering / screening i tidleg fase og fokus på kognitive utfall vedpoliklinisk kontroll kan fange opp mange med ytterlegare rehabiliteringsbehov i sambandmed kognitive utfall (jf. kapitla 5.3, 6.4 og 6.6). Det må vere fokus på god informasjon tilpasienten før utreise og ved poliklinisk kontroll, og på god informasjon til kommunane,inkludert fastlegane, om oppfølging etter kontroll.34


6.8 Private rehabiliteringsinstitusjonar med avtaleKunnskapsgrunnlag og retningslinjerDen nasjonale retningslinja anbefaler at pasientar med moderat funksjonssvikt etterhjerneslag og med behov for opptrening som ikkje kan løysast lokalt eller mens pasientenbur heime, kan vurderast med tanke på opptrening i private rehabiliteringsinstitusjonar såsant institusjonen har god nok bemanning og fagkompetanse.Helse Vest RHF har avtale med fem private rehabiliteringsinstitusjonar i regionen, og tilbodetved institusjonane er ein del av spesialisthelsetenesta. Sidan Helse Vest RHF overtokansvaret i 2006, har fag- og pleiekompetansen ved institusjonane blitt auka, og fleireinstitusjonar har no òg tilbod til pasientar med behov for assistanse/hjelp til personleg stello.a. Institusjonane har i liten grad særleg kompetanse på slagrehabilitering, og tilbodet omslagrehabilitering i dei private institusjonane er dermed avgrensa. I Helseregion Vest er detberre Åstveit Helsesenter som har eit tilbod som er spesielt tilrettelagt for pasientgruppa.For nokre pasientar blir tilbod i rehabiliteringsinstitusjonar i andre regionar nytta. I tillegg harHelse Vest RHF opna for at Helse Førde og Hauglandsenteret samarbeider om eit tilbod forrehabilitering av slagpasientar, i første omgang som eit prøveprosjekt.Flaskehalsar og brot i behandlingskjedaSjukehusa i Helse Vest har i liten grad tradisjon for å tilvise slagpasientar vidare til privaterehabiliteringsinstitusjonar. Prosjektgruppa meiner ikkje at dette utgjer nokon flaskehals,men peiker på at tilbodet ved institusjonane i større grad kan vere nyttig somoppfriskings-/vedlikehaldsopphald for slagpasientar i seinfasen.Forslag til forbetringstiltak i Helse VestTilbodet til slagpasientar ved dei private rehabiliteringsinstitusjonane skal i første rekkjetilpassast pasientar som har behov for rehabiliteringsopphald i seinfasen, og deropphaldet er knytt til konkrete mål og der tiltaka lokalt (t.d. i 1.line-/primærhelsetenesta)er tilstrekkeleg utprøvd og ikkje har ført til at mål er oppnådd.7 ForskingDet er i gang forskingsprosjekt som er relaterte til hjerneslagbehandling i Helse Vest(finansiert blant anna med regionale forskingsmidlar). Det gjeld prosjekta ”Hjerneslag –Bergen NORSTROKE Study” og ”Slagbehandlingskjeden i Bergen”. Eit doktorgradsarbeid iHelse Stavanger er òg relatert til hjerneslagbehandling. Det er nærmare detaljar omprosjekta i vedlegg 2.Det er behov for meir forsking knytt til behandling av hjerneslag, og Nasjonaltkunnskapssenter for helsetenesta (Kunnskapssenteret) har ved ein gjennomgang avsystematiske oversikter og HTA-rapportar konkludert slik:Det er behov for studiar som vurderer langtidseffekten av trombolytisk behandling vedhjerneslag.35


Det er behov for norske studiar med livskvalitetsdata på trombolytisk behandling vedhjerneslag.Det er behov for norske studiar med livskvalitetsvekter for slagrehabilitering. Studiar omslagrehabilitering tyder på at behandling på slageining med tidleg støtta utskriving gir einekstra effekt samanlikna med vanleg behandling på slageining.Det er behov for standardisering av tiltak, samanlikningsgrunnlag og målemetodar nårdet gjeld studiar av kva element i slagbehandlinga som har størst effekt. Det gjeldbehandling både på kommune- og spesialisthelsetenestenivå.Det er behov for meir kunnskap om effekten av ambulante tenester for å forbetrehelsetenestene til pasientar med kroniske sjukdommar og redusere bruken avspesialisthelsetenester.Bergen NORSTROKE Study bidreg med forsking relatert til kulepunkt 1 og 2.Forslag til tiltak i Helse VestDet er behov for vidare forsking relatert til hjerneslagbehandling og -rehabilitering, og det erderfor viktig at det blir utforma kvalitativt gode søknader om regionale forskingsmidlar fråHelse Vest. Helseføretaka må bidra til å søkje, eventuelt i samarbeid med andre aktørar.8 Mål på forbetringFor å kunne vurdere om forbetringstiltaka blir sette i verk, og om dei har ønskt effekt, harprosjektgruppa utarbeidd forslag til målepunkt for forbetring. Nokre punkt blir måltenasjonalt. Andre må følgjast opp i helseføretaka:Kor mange sjukehus med slageiningar oppfyller kriteria i den nasjonale retningslinja (jf.nasjonalt styringsparameter for 2012) (mål: 100 prosent)?.Kor mange sjukehus har telemedisinsk støtte som sikrar adekvat diagnostikk/behandling(mål: 100 prosent)?Kor stor prosentdel slagpasientar får behandling på slageining?Kor lang tid går det frå den første varslinga til AMK til pasienten kjem til akuttmottaket?Kor lang tid går det frå pasienten kjem til akuttmottaket, til trombolyse (mål: maks30 minutt)?Kor lang tid går det frå pasienten kjem til akuttmottaket, til han kjem til slageining for allehjerneslagpasientar (mål: maks 60 minutt)?Kor stor prosentdel pasientar under 80 år med hjerneinfarkt får trombolyse (jf. nasjonalindikator) (mål: minst 20 prosent)?Kor stor prosentdel pasientar totalt med hjerneinfarkt får trombolyse?Kor stor prosentdel slagpasientar blir mobiliserte dei første 24 timane(mål: 100 prosent)?Er implementering av standardiserte pasientforløp i tråd med anbefalingane i denneplanen (mål: implementert i alle helseføretak for alle fasar av forløpet)? Kor mange slageiningar og rehabiliteringsavdelingar har oppretta ambulante team /ambulant verksemd?36


Kor mange slageiningar og rehabiliteringsavdelingar har avtalar med / tilsettsynspedagog knytt til vurdering av synsfunksjon i andrelinjetenesta?Kor mange pasientar får tilbod om poliklinisk etterkontroll (mål: 100 prosent – polikliniskvurdering av alle, tverrfagleg vurdering ved behov)?Foreløpig oversikt over målingar i den nasjonale pasienttryggleikskampanjen (ikkje endelegfastsett): Resultatmål: Prosentdel pasientar med hjerneslag som erfarer pasientskade Prosessmål: Prosentdel pasientar med akutt hjerneslag som blir lagde på slageining etterat dei kom til akuttmottak i sjukehus, per halvmånad Prosessmål: Prosentdel pasientar med akutt hjerneslag som får alle relevante delar avtiltakspakken Strukturmål: Prosentdel slageiningar som blir drivne i tråd med nasjonale retningslinjer9 Oppsummering og prioritering av tiltakNokre forslag til forbetringstiltak skil seg ut som særleg vesentlege:Akutt behandling og tidleg rehabilitering av slagpasientar skal skje i slageiningar somtilfredsstiller kvalitetskrava i den nasjonale retningslinja – med nok kompetanse,bemanning og kapasitet – også i helge- og feriedagar.Tidsvindauget for trombolytisk behandling er anbefalt til 4,5 timar ved sjukehusa i HelseVest. Minst 20 prosent av alle pasientar med hjerneinfarkt og 40–50 prosent av dei somblir lagde inn innanfor tidsvindauget 4,5 timar, bør få trombolyse. Det overordna måleter at trombolytisk behandling skal starte innan 30 minutt etter innkomst («door-toneedle-time»).Det må vere ei geografisk dekning i helseføretaket som sikrar raskast moglegintervensjon med rask diagnostikk og innsetjande behandling.Små sjukehus som tek imot pasientar med akutt hjerneslag til akutt diagnostikk ogeventuell trombolysebehandling, må bruke teleslag.Det må sikrast nok kapasitet og kompetanse for hjerneslagpasientar vedrehabiliteringsavdelingane/AFMR for å sikre god pasientflyt og rett bruk avkompetansen og plassane i slageiningane.Helseføretaka må, i samhandling med kommunane, leggje til rette for tidleg støttautskriving.Det må utarbeidast standardiserte pasientforløp som sikrar kontinuitet og kvalitet islagbehandlingskjeda i alle fasar og alle aldrar (inkludert barn og ungdom).I tabellen på neste side summerast det opp alle forslaga til forbetringstiltak i tråd medfasane i pasientforløpet/slagbehandlingskjeda, og det er gjort ei prioritering mellom tiltaka ieit femårsperspektiv (2012–2016), jf. mandatet. Det går også fram av tabellen kven som eransvarleg for å følgje opp tiltak:37


Fase ibehandlingskjedaFørebygging,jf. kapittel 3.3Tidlegdiagnose ograskintervensjon,jf. kapittel 4.3Akuttbehandling ogtidlegrehabiliteringi slageining,jf. kapittel 5.3ForbetringstiltakForbetringstiltakPrioritering/tidsaspektAnsvarlegInformasjonskampanje om symptomattkjenning retta motbefolkninga og mot fastlegar både i Helse Vest og nasjonalt2012 HF, RHF,Helsedir.Vurdere å innføre modell for primærførebygging frå prosjektet NOR-SYS i helseføretaka2013–2014 HFAlle personar med symptom på akutt hjerneslag, både2012 HFforbigåande (TIA) og permanente symptom, skal til sjukehus. Detskal utarbeidast eit standardisert pasientforløp for den akutte fasenav slagbehandlingskjeda (sjå vedlegg 3).Vedvarande fokus på at hjerneredning utført av kvalifisert personell Kontinuerleg HFdei første timane er kritisk for overleving og funksjonsnivåDet må vere etablerte rutinar for oppfølging av den nasjonale Kontinuerleg HFretningslinja når det gjeld prehospitale tenester.Det må liggje føre skriftlege rutinar i alle akuttmottak, i tråd med Kontinuerleg HFden nasjonale retningslinja, for varsling og for behandling avslagpasientar i alle aldrar.Det må vere god nok kompetanse/bemanning og godt nok utstyr for Kontinuerleg HFå utføre tidleg diagnostikk og rask intervensjon i tråd med dennasjonale retningslinja.Tidsvindauget for trombolytisk behandling er anbefalt til 4,5 timar 2012 HFved sjukehusa i Helse Vest. Minst 20 prosent av alle pasientar medhjerneinfarkt og 40–50 prosent av dei som blir lagde inn innanfortidsvindauget på 4,5 timar, bør få trombolyse. Overordna mål ermaks 30 min frå innkomst til start av trombolysebehandling.Små sjukehus som tek imot pasientar med akutt hjerneslag for tidleg 2012 Førdediagnostikk og eventuelt trombolysebehandling, må bruke teleslagFonnaopp mot eit stort sjukehus (jf. kapittel 5.1).BergenFullføre teleslagsatsinga gjennom program for «Biletdiagnostikk og 2012 RHFbehandling» i teknologiplanen, og prøve å få til ei prioritering av IKTressursane.Akutt behandling og tidleg rehabilitering av slagpasientar skal skje i 2012 HFslageiningar som tilfredsstiller kvalitetskrava i den nasjonaleretningslinja – med god nok kompetanse, bemanning og kapasitet –også i helge- og ferie dagar.Utarbeide standardiserte pasientforløp for denne delen av2012–2013 HFslagbehandlingskjeda. Overgangen mellom slageininga ogrehabiliteringsavdelinga er særleg vesentleg.Sikre nok kapasitet for hjerneslagpasientar ved2013 HFrehabiliteringsavdelingane/AFMR for å sikre god pasientflyt og rettbruk av kompetansen og plassane i slageininganeKompetansen innanfor synspedagogikk og kognitiv rehabilitering må 2013 HFsikrast i den tidlege rehabiliteringsfasen.Følgje opp tiltaka i den nasjonale pasienttryggleikskampanjen 2012–2013 RHF og HF38


Fase ibehandlingskjedaVidarerehabilitering,oppfølging ogsamhandlingForsking, jf.kapittel 7Mål påforbetring, jf.kapittel 8ForbetringstiltakTidleg støtta utskriving, jf. kapittel 6.2Leggje til rette for tidleg støtta utskriving i tråd med den nasjonaleretningslinja og modell frå prosjektet ”Slagbehandlingskjeden iBergen”Samhandling mellom kommune og helseføretak, jf. kapittel 6.3Etablere standardiserte pasientforløp for hjerneslagbehandlingog -rehabilitering på tvers av nivåa, spesialisthelseteneste –kommuneSikre at dei lokale samarbeidsavtalane med kommunane iopptaksområdet inkluderer tydelege samhandlingsrutinar ogansvarsavklaringar baserte på standardiserte pasientforløp forhjerneslagbehandling og -rehabiliteringHelseføretaka må ha eit system for å gi kommunane råd, rettleiingog kompetanseutveksling innanfor slagrehabilitering.Ein må vere merksam på bruken av individuell plan for slagpasientarmed behov for langvarige og koordinerte tenester.Koordinerande einingar på regions-, HF- og kommunenivå må bidratil å skape samhandlingsarenaer.Vidare tverrfagleg spesialisert rehabilitering ispesialisthelsetenesta, jf. kapittel 6.4Sikre nok kapasitet for hjerneslagpasientar vedrehabiliteringsavdelingane/AFMR for å sikre god pasientflyt (jf. ògkapittel 5)Utarbeide standardiserte pasientforløp internt irehabiliteringsavdelingane og mellom slageininga ogrehabiliteringsavdelingaTilgjengeleg kompetanse ved rehabiliteringsavdelingane/AFMR måvurderast i lys av den nasjonale retningslinja. Det gjeld særlegkompetanse innanfor kognitiv rehabilitering og synspedagogikk.Opplæring for pasientar og pårørande, jf. kapittel 6.5Lærings- og meistringstilbod til slagramma og dei pårørande skalvurderast i lys av samhandlingsreforma. Oppgåvedelinga medkommunane må inngå i samarbeidsavtalar.Pasient- og pårørandeopplæring skal integrerast i dei standardisertepasientforløpa.Poliklinisk etterkontroll i spesialisthelsetenesta,jf. kapittel 6.6Sikre at alle slagpasientar får tilbod om ein poliklinisk etterkontrollinnan tre månader etter at dei er skrivne utRehabilitering i seinfase, jf. kapittel 6.7Private rehabiliteringsinstitusjonar med avtale, jf. kapittel 6.8Tilbodet til slagpasientar ved dei privaterehabiliteringsinstitusjonane skal i første rekkje tilpassast pasientarsom har behov for rehabiliteringsopphald i seinfasen, der opphaldeter knytt til konkrete mål og tiltaka lokalt er tilstrekkeleg utprøvd ogikkje har ført til at mål er oppnådd.Det må søkjast om regionale forskingsmidlar frå Helse Vest tilforskingsprosjekt som er relaterte til hjerneslagbehandlingog -rehabilitering.Det må vurderast om forbetringstiltaka blir iverksette, og om dei harønskt effekt ut frå rapporteringa på målepunkta som blir etablerte.Prioritering/tidsaspekt2013 HF2012–2013 HF2013 HFKontinuerlegKontinuerlegAnsvarlegHFHF2013 HF2013 HF2012–2013 HF2013 HF2013–2016 HF2012–2013 HF2012–2013 HFVed nesteanbodskonkurranseÅrlegRHFHF2012 RHF og HF39


10 Økonomiske konsekvensarNokre av dei foreslåtte forbetringstiltaka kan føre til meir utgifter. Tiltaka vil, med nokreunntak, måtte prioriterast innanfor dei årlege budsjetta til helseføretaka.Følgjande forbetringstiltak kan ha økonomiske konsekvensar:ForbetringstiltakInformasjonskampanje om symptomattkjenning retta mot befolkninga og mot fastlegarbåde i Helse Vest og nasjonalt.Små sjukehus som tek imot pasientar med akutt hjerneslag til akutt diagnostikk og eventuelltrombolysebehandling, må bruke teleslag.Fullføre teleslagsatsinga gjennom program for «Biletdiagnostikk og behandling» iteknologiplanen, og søkje å få til ei prioritering av IKT-ressursane.Akutt behandling og tidleg rehabilitering av slagpasientar skal skje i slageiningar somtilfredsstiller kvalitetskrava i den nasjonale retningslinja – med god nok kompetanse,bemanning og kapasitet, også i helge- og ferie dagar.Sørgje for nok kapasitet for hjerneslagpasientar ved rehabiliteringsavdelingane/AFMR for åsikre god pasientflyt og rett bruk av kompetanse og plassar i slageininganeKompetanse innanfor synspedagogikk må vere tilgjengeleg ved alle helseføretaka.Følgje opp tiltaka i den nasjonale pasienttryggleikskampanjenDen tilgjengelege kompetansen ved rehabiliteringsavdelingane/AFMR må vurderast i lys avden nasjonale retningslinja. Det gjeld særleg kompetanse innanfor kognitiv rehabilitering ogsynspedagogikk.Leggje til rette for tidleg støtta utskriving i tråd med den nasjonale retningslinja og modellenfrå prosjektet ”Slagbehandlingskjeden i Bergen”Det er viktig at finansieringssystemet støttar god praksis, jf. gjennomføring av ambulantverksemd.Sikre at slagpasientar får tilbod om poliklinisk etterkontroll innan tre månader etter at dei erutskrivneAnsvarlegHF / RHF /HelsedirektoratetFørdeFonnaBergenRHFHFHFHFRHF og HFHFHFHdirHF40


VEDLEGGVedlegg 1 Erfaringsbasert kunnskapDet finst ei rekkje arbeid og prosjekt i Helse Vest som gir relevant kunnskap om behandlingog rehabilitering ved hjerneslag. Ved utarbeidinga av dette plandokumentet er det henta innkunnskap og erfaringar frå fleire prosjekt. Desse prosjekta kan òg gi nyttig kunnskap isamband med oppfølging av tiltaka i planen og forbetring av tenestene.Nedanfor følgjer ei oversikt over relevante prosjekt relatert til dei ulike delane avslagbehandlingskjeda. Det er oppgitt kontaktperson (eller eining) for kvart av prosjekta:Førebygging Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011) –delprosjekt som har utarbeida informasjonskampanje for befolkninga. Kontaktperson:Lars ThomassenTidleg diagnose og rask intervensjon Såkornprosjekt: Teleslag. Samhandling internt i Helse Fonna og med HUS (Fonna 2009).Hovudpunkt: Mål om å heve kvaliteten på slagbehandlinga i Helse Fonna. Forseinka pågrunn av anskaffingsprosess. Venta implementert teleslag i mars 2011. Kontaktperson:Ineke Hogenesch, nevrologisk eining, Helse FonnaSåkornprosjekt: Teleslag Helse Førde (Førde 2009). Hovudpunkt: Etablering avtelemedisinsk kommunikasjon mellom FSS og HUS for å betre diagnostikken ogbehandlinga ved hjerneslag. Kontaktperson: Stig Erik Hegrestad, avdeling for nevrologi,revmatologi og rehabilitering, Helse Førde Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011).Hovudpunkt: Optimalisere pasientflyten og samhandlinga i den akuttmedisinskebehandlingskjeda i Helse Bergen. Blant anna beskrive, analysere og designe slagforløp ogauke bruken av teleslag. Kontaktperson: Lars Thomassen, overlege, nevrologisk avdeling,Helse BergenAkutt behandling og tidleg rehabilitering i slageining Såkornprosjekt: Ny behandlingslinje for pasientar med hjerneslag (Førde 2008).Hovudpunkt: Implementert pasientflyt for akuttbehandling og tidleg rehabilitering iføretaket, bygd på kunnskapsbasert praksis. Kontaktperson: nevrolog Stig Erik Hegrestad,Helse Førde Såkornprosjekt: Standardisert pasientforløp for akutt hjerneslag (Bergen 2011).Hovudpunkt: Optimalisere pasientflyt og samhandling innanfor den akuttmedisinskebehandlingskjeda i Helse Bergen. Blant anna beskrive, analysere og designe slagforløp,utarbeide informasjonskampanje for befolkninga og auke bruken av teleslag.Kontaktperson: Lars Thomassen, overlege, nevrologisk avdeling, Helse Bergen41


Vidare rehabilitering, oppfølging og samhandling Såkornprosjekt: Utgreiing av pasientar med synsproblem etter hjerneslag (Bergen 2007).Hovudpunkt: Utarbeidd prosedyrar for identifisering, utgreiing og tilvising av pasientarmed synsproblem etter hjerneslag. Kontaktperson: Eyvind Rødahl, augeavdelinga,Helse Bergen Såkornprosjekt: Betre samarbeid og kvalitetsutvikling til beste for blinde og synshemma iHelse Vest (Bergen 2007). Kontaktperson: Magne Høgelid, rådgivar,føretakssekretariatet, Helse Bergen.Såkornprosjekt: Slagbehandlingskjeden i Bergen – eit samarbeidsprosjekt mellom førsteogandrelinjetenesta (Bergen 2007/2008). Vidareført som forskingsprosjekt.Hovudpunkt: Evaluere effekten av tidleg utskriving frå slageining kombinert medtilrettelagde kommunale tiltak, samanlikna med behandling etter dagens prinsipp ogrutinar. Kontaktperson: Håkon Hofstad, AFMR, Helse Bergen Såkornprosjekt: Poliklinisk behandlingsforløp etter hjerneskade (Stavanger 2011).Hovudpunkt: Rehabilitering innan tre månader, utprøving av Brain Tree-programmet.Kontaktperson: ergoterapeut Reidun Hodne / sosionom Sissel Edland Såkornprosjekt: Pasientforløp for hjerneslagpasientar etter akuttfasen (Førde 2011).Hovudpunkt: Vidareføring av pasientflytprosjektet frå 2008 til å gjelde rehabilitering ispesialisthelsetenesta og vidare oppfølging i kommunen. Kontaktperson: avdelingssjefSigne Nordvik, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Helse FørdeSåkornprosjekt: Støtta utskriving etter hjerneslag (Fonna 2011). Hovudpunkt: Etablereambulant team, få betre samhandling og sørgje for kompetanseoverføring tilkommunen. Kontaktperson: Ole Marius Ekeberg, lege i spesialisering, seksjon forfysikalsk medisin og rehabilitering, Helse FonnaSamhandlingsprosjekt: Trygg overføring – implementering (Bergen 2011). Hovudpunkt:Sikre tryggleiken og kvaliteten når eldre pasientar blir skrivne inn og ut mellom sjukehusog heim. Kontakt: FOU-avdelingaSamhandlingsprosjekt: Elektronisk meldingsflyt. Meldingslyft, felles koordinator (Bergen2011). Hovudpunkt: Byggjer på utviklingsarbeidet i ”Trygg overføring” og skal innføreelektroniske meldingar for enklare samhandling, først i ei pilotavdeling. Kontakt: FOUavdelinga,seksjon for IKTSamhandlingsprosjekt: Betre praksis for utskrivingsklare pasientar i den somatiskespesialisthelsetenesta, fase 2 (Førde 2011). Hovudpunkt: Utskriving til rett tid, godoppfølging i kommunen, tilsette på begge forvaltingsnivåa skal kjenne rutinane og brukedei. Skal bidra til at tenestene er godt førebudde på iverksetjinga avsamhandlingsreforma. (samkøyrt med såkornprosjekt 2011 med same namn) Kontakt:Inghild Espeland Mowatt, medisinsk klinikk Samhandlingsprosjekt: Helsetorgmodellen – delprosjekt rehabilitering (Fonna 2011).Hovudpunkt: Utvikle betre pasientforløp og samanhengande tenester til storepasientgrupper med kroniske lidingar (må sjåast i samanheng med såkornprosjekt 2011om hjerneslag). Kontakt: Herborg Tegle og Berthe Rossebø, seksjon for fysikalsk medisinog rehabilitering42


Vedlegg 2 ForskingsprosjektFølgjande pågåande prosjekt relaterte til hjerneslagbehandling har fått forskingsmidlar fråHelse Vest:Forskingsprosjekt Hjerneslag – The Bergen NORSTROKE StudyProsjektansvarleg: Lars ThomassenForskingsmidlane blir brukte som ”såkornmidlar” for å mogleggjere og vidareføre eirekkje prosjekt om hjerneslag innanfor The Bergen NORSTROKE Study. Forskingsgruppaetablerer òg eit regionalt og nasjonalt samarbeid gjennom Norwegian Stroke ResearchCo-operation, som vil bruke NORSTROKE-registeret i felles forskingsprosjekt.Hovudprosjekta til forskingsgruppa:o Norwegian Stroke Research Registry (NORSTROKE Registry / nasjonalt prosjekt)o Norwegian Stroke Research Co-operation (NORSTROKE Co-operation / nasjonaltprosjekt)o Tidleg hjerneinfarkt og familiær aterosklerose (NOR-SYS)o Duplex ultralyd ved intrakranielle aneurismar og subaraknoidalblødingo Ny trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt (NOR-TEST / nasjonaltprosjekt)o Hemostatisk behandling ved akutt hjerneblødning (NOR-ICH / nasjonalt prosjekt)o Ultralyd i behandling av akutt hjerneinfarkt (NOR-SASS)o Hjernefunksjon, tenking og språk ved små hjerneinfarkt belyste med MRo Intrakranial aterosklerose (NOR-ICASS)o Cerebral hemodynamikk ved akutt hjerneinfarkt (NOR-CHESS)Sjå òg http://forskingsprosjekt.ihelse.net/visningprosjektrapport.aspx?reportId=7927.Slagbehandlingskjeden i BergenProsjektansvarleg: Jan Sture SkouenI dette prosjektet blir slagpasientar randomiserte til eitt av tre ulike forløp innanforkonseptet tidleg støtta utskriving (ESD = Early Supported Discharge) i ein randomisertkontrollert studie. Såkornprosjekt i samband med Slagbehandlingskjeden i Bergen, somer omtalt tidlegare, inngår i dette forskingsprosjektet.Sjå òg http://forskingsprosjekt.ihelse.net/visningprosjektrapport.aspx?reportId=7886.Doktorgradsprosjekt i Helse StavangerKandidat: Sara Maria WörlundLangtidsutkomma av pasientar med karotisstenosar. Samanliknar utkomma av pasientarsom tek statin, med pasientar som ikkje står på statin. Kartlegg i tillegg kva faktorar sompredikerer for dårleg utkomme for hjerneslagpasientar som ligg inne på slageininga.43


Vedlegg 3 Behandlingskjeda ved akutt hjerneslagProsjektgruppa har utarbeidd pasientforløp for den akutte fasen i slagbehandlingskjeda somer anbefalt brukt som utgangspunkt for utviklinga av lokale pasientforløp i helseføretaka.Det er lagt til grunn at helseføretaka i arbeidet med lokale tilpassingar bruker”Forløpshandboka” som rettleiar.AktivitetPasient/pårørandeVed symptom på hjerneslag skal ein ringje 113uansett om symptoma held fram eller er gått over.Fastlege/legevaktBruker kriterium for diagnosen hjerneslag for direktevidaretilvising til AMK/113AMKBruker kriterium for diagnosen hjerneslag for åprioritere innlegging/responsAlle slagpasientar bør raskt til sjukehus!Ambulanse / ambulansehelikopterBruker kriterium for diagnosen hjerneslag for åvurdere pasienten. Rapporterer til AMK.AMK informerer akuttmottaket.Akuttmottaket informerer vakthavande legeAkuttmottakTida i akuttmottaket skal reduserast til eit minimum.Det som ikkje blei gjort under transport (BT, O 2-metning, venekanylar), må gjerast no.Indikasjon (klinisk) for IV-trombolyse skal stillast no.Indikasjon (klinisk) for IA-intervensjon skal stillast no.Rekvirerer CT raskast mogleg.Transport til CT raskast mogleg.Pasienten skal overvakast med skop undertransporten.Røntgenavdeling/CT-labPasientar som er innlagde med ”raud respons”, børbli tekne CT av seinast 20 minutt etter at dei kom.CT-angiografi bør utførast hos alle pasientar som erinnlagde med ”raud respons”.Kontraindikasjon (rtg.) mot trombolyse skal vurderastno.Indikasjon (rtg.) for embolektomi skal vurderast etterCTA.Dei mindre sjukehusa kan diskutere embolektomiper telefon eller teleslag med SUS/HUS.Røntgenavdeling/CT-labCT med kontrast avklarar prognose og kan støtteindikasjonen for kirurgisk behandling.Røntgenavdeling/angiografi (angiolab)KommentarKriterium for diagnosen hjerneslag ”Plutseleg tap av krafta i arm/bein, taleevna eller synet på eittauge” (Bergen) FAST-kriterium: ”Fjes – lamming i fjeset; Arm- ellerbeinlamming; Språk (afasi) eller Syn; Tale (afasi)” (Stavanger)Ved sannsynleg akutt hjerneslag treng ikkje pasientenundersøkjast av lege/legevakt før innlegginga.Slag inntrefteRespons< 6 timar (< 8 timar i Stavanger) RaudVakna om morgonen med slagRaud6–12 timar (8–12 timar i Stavanger) Gul>12 timar GrønVed framleis slagmistanke skal pasienten køyrast direkte tilakuttmottak.Ved usikkerheit skal kasuset diskuterast med vaktlegen påsjukehuset. Vel den raskaste transportvegen!Barn og pasientar med mistenkt store blodproppar: fly direkte tilStavanger / Bergen for mulig intra-arteriell intervensjon(«fisking»/embolektomi)Lege: skal vere til stades når pasienten kjem.Nevrologisk undersøking skal ta maks 3 minutt.Tilkall slagsjukepleiar ved mogleg IV-trombolyse.Embolektomialarm ved mogleg IA-intervensjon(Stavanger/Bergen).1. spørsmål: IV-trombolyse? (Alle sjukehus)2. spørsmål: IA-intervensjon? (Stavanger/Bergen)Sjukepleiar: EKG, BT, O 2-metning, blodprøvar (INR, glukose), tovenekanylar, Foley-kateter m/diurese (ved mogleg IAintervensjon).INR er den viktige blodprøven ved mistanke om Marevan-bruk.Andre blodprøvar skal ikkje forseinke ein eventuell trombolyse.Cerebral CT viser infarkt:Vurder radiologiske kontraindikasjonar mot trombolyse.Vurder tidlege iskemiforandringar (ASPECTS).Start IV-trombolyse raskast mogleg!Tidsgrense for IV-trombolyse: 4,5 timar+ CT-angiografi (Alle sjukehus)+ CT-perfusjon (Stavanger)m.o.t. eventuell arterieokklusjon/IA-intervensjon.Dersom IA-intervensjon: rask transport til angiolabTidsgrense for IA-embolektomi: 6–8 timarCerebral CT viser bløding:Vurder lokalisasjon, storleik, gjennombrot etc.+ CT med kontrast m.o.t. ”spot sign”.Vurder eventuell kirurgisk behandling.IA-intervensjon: embolektomi ± IA-trombolyseI samsvar med lokale prosedyrar (Stavanger, Bergen)44


AktivitetKommentarSlageining Overvaking Nevrologisk overvaking (NIHSS)Kardiovaskulær overvaking / skopMedisinsk behandlingSupplerande diagnostikkFørebyggjande behandlingRehabiliterande behandlingBlodtrykk, blodsukker, temperatur etc. i samsvar med lokaleprosedyrarCerebral MR/MRA; duplex-ultralyd hals/transkranial;ekkokardiografi, 24 t EKG, 24 t BT; i samsvar med lokaleprosedyrarLivsstil/risikofaktorar/medikamentOperasjon av carotisstenosar innan få dagarTidleg mobilisering, som hovudregel innan 24 timar (vaknepasientar)Tidleg utgreiing, målsetjing og oppgåverelatert treningv/tverrfagleg teamSystematisk vurdering av nevrologiske utfall og funksjonsnivåTidleg planlagd utskriving i samarbeid med kommune og ev.rehabiliteringsavdeling45


Vedlegg 4 Behandlingskjeda for rehabilitering av slagpasientarProsjektgruppa har utarbeidd eit pasientforløp for rehabilitering i rehabiliteringsavdelingarsom er anbefalt å bruke som utgangspunkt når ein skal utvikle lokale pasientforløp ihelseføretaka. Det er lagt til grunn at helseføretaka i arbeidet med lokale tilpassingar bruker”Forløpshandboka” som rettleiar.Inntak av pasientar Deltakar/ansvarleg Verktøy – eksempel på testarDelta på previsitt, ev. tverrfagleg møtepå slagpostRehab. lege, tverrfaglegetter avtaleVurdere tilvisingar fortløpande i DIPS. Rehab. legeTildele oppmøtetid til pasientenEv. inntaksmøte kvar veke, interne ogeksterne søknader skal vurderastLege. Tverrfaglegrepresentasjon.SekretærLokalt delegert oppgåve(avd.sykepleiar)Retningslinjer /notat om inntakTilvisingsskjemaDIPSTildele oppmøtetid til pasientar ein skalta imotMottak, opphald:Oppnemne primærkontakt/pasientrettleiarInnkomstsamtaleSykepleiar/Sjekkliste, malprimærkontaktInnkomstjournal Rehab. lege / LiS Mal for journalTidleg melde pasienten tilSamhandlingsreformaførstelinjetenestaKartlegging, tverrfagleg:Personlege faktorarOmgivnadero Bustado Nettverko Bilkøyring o.a.TverrfaglegLege Aktivitet og deltakingo ADL-funksjonar Ergoterapeut,o Ev. arbeid/samfunn sykepleiar, fysioterapeut Kroppsstruktur Lege, sykepleiaro Syn Lege, ergoterapeut, ev.synspedagog, augelege(tilvising) Kroppsfunksjono Kognitiv funksjon, Ergoterapeut, psykolog,psykomotorisk tempo, nevropsykolog,merksemd,Tverrfagleg teamrom/retningVerktøy for kartlegging ogfunksjonsvurderingSynstest. Sjå òg under”Oppfølging”Observasjon, Barthel index,(AMPS) global funksjonsvurderingDondersSynstavleMMSE, klokketest, Trailmaking Aog B, Bells test, Reitan-KløveRivermead Behavior and MemoryTest. Lotca. Tverrfaglegobservasjono Språk og tale Logoped Norsk grunntest for afasi, SSAvasstest46


Inntak av pasientar Deltakar/ansvarleg Verktøy – eksempel på testaro Flytte seg rundt,balanse, styrkeFysioterapeut. TUG, Bergs balansetest, 5–10meters gangtest, TIS, MAS, PASS.Biometrics (spes. for overeks.)o Koordinasjon,Ergoterapeut, psykolog, Nine hole Peg Testfinmotorikkfysioterapeut. Behov for hjelpemiddel Fysioterapeut,ergoterapeut.TverrfaglegKontakt med aktuell instans iheimkommunenMålmøte, utarbeide tverrfaglegrehabiliteringsplan, opphaldslengda(reisedag)Tverrfagleg møte, kvar veke, evalueretverrfagleg rehabiliteringsplan medtanke på måloppnåing.Behov for IP (individuell plan)?Behov forfunksjonsvurdering/bustadvurderingheime?Ansvarleg må definerastlokalt.Pasient ev.m/pårørande,behandlarteam,primærkontakt,pasientrettleiarLege, sykepleiar.,fysioterapeut,ergoterapeut, logoped,nevropsykolog,psykolog, sosionomAmbulant teamJebsen Taylor handfunksjonstestSøknads-/bestillingsskjemaMal for målmøteMal for rehabiliteringsplanMal for tverrfagleg møteDefinert dokumentasjonsområdeDefinert ansvar for tiltakLøpande kontakt med aktuell instans iheimkommunen / ev. nettverksmøteInformasjon/opplæring av pasient ogpårørandeUtskriving:Drøfte situasjonen med pasient ogpårørandeSykepleiar./sosionom /pasient-pårørande /ergoterapeut/fysioterapeut / ev. lege,pasientrettleiarSykepleiar/lege/tverrfaglegLege. BehandlarteamPasientrettleiarUndervisningsoppleggPasientbrosjyre slagPraktisk opplæringUtarbeide tverrfagleg rapport Behandlarteam /definert ansvar forferdigstillingUtskrivingsmøte/evalueringsmøte.UtskrivingssamtaleEv. tilvising til nevropsykologiskkartlegging med tanke påførarkortvurderingPasient, pårørande,behandlarteamEv. førstelinja.Ambulant teamLegeRapportmalMal for utskrivingsmøte,sjekkliste v/utskriving,avtalar skal dokumenterastPas.info.ProsedyreEpikrise, utskrivingssamtale, reseptar,avtale for vidare oppfølging47


Inntak av pasientar Deltakar/ansvarleg Verktøy – eksempel på testarOppfølging:Ved behov: direkte oppfølging vedheimreise, informasjonsoverføringheime / ev. telefonisk kontakt medoppfølgjande instansAmbulant team ProsedyreLett tilgjengeleg kontaktpersonmot andrelinjetenestaEv. ved førarkortvurderingLegekontrollTverrfagleg poliklinikkOpplæring av pasient og pårørande, ev.tilsette i kommunaneLege, ergoterapeut,nevropsykologLege, sekretærTverrfagleg. SekretærLokalt oppleggNevropsykologisk testPraktisk køyretestProsedyreUndervisningsoppleggPasientbrosjyre slagKurs, LMS48


Vedlegg 5 Hjerneslagrapport 201049


Vedlegg 5 - Hjerneslagrapport 2010Vedlegg til regional plan for «Behandling og rehabilitering vedhjerneslag i Helse Vest»:HJERNESLAGSBEHANDLINGI HELSEREGION VESTRapport frå arbeidsgruppeDato: Oktober 2010


Hjerneslagrapport 2010INNHALD1 SAMANDRAG ................................................................................................................................................... 32 ARBEIDSPROSESSEN .................................................................................................................................... 33 MÅL OG MANDAT .......................................................................................................................................... 43.1 MÅL FOR PROSJEKTET ................................................................................................................................. 43.2 MANDAT ..................................................................................................................................................... 44 PASIENTGRUPPA ........................................................................................................................................... 54.1 DIAGNOSAR ................................................................................................................................................ 54.1.1 Hjerneinfarkt og TIA ............................................................................................................................. 54.1.2 Hjernebløding ....................................................................................................................................... 54.2 KONSEKVENSAR AV BEHANDLING .............................................................................................................. 54.3 BEFOLKNINGSENDRINGAR OG ENDRINGAR I SJUKLEGHEIT .......................................................................... 55 STATUS – DAGENS TILBOD I HELSE VEST ............................................................................................ 85.1 SJUKEHUSA OG BEFOLKNINGSGRUNNLAG ................................................................................................... 85.2 ORGANISERING AV SLAGBEHANDLINGSKJEDA ............................................................................................ 95.2.1 Prehospitale tenester ............................................................................................................................. 95.2.2 Akuttmottak ........................................................................................................................................... 95.2.3 Røntgenavdeling .................................................................................................................................... 95.2.4 Slageining / sengepost ......................................................................................................................... 105.3 UTGREIING OG BEHANDLING AV AKUTT HJERNESLAG ............................................................................... 135.3.1 Standard for utgreiing ......................................................................................................................... 135.3.2 Standard for akuttbehandling .............................................................................................................. 165.3.3 Intravenøs (IV) trombolytisk behandling ............................................................................................. 165.3.4 Intraarteriell (IA) intervensjonsbehandling ........................................................................................ 165.3.5 Nevrokirurgisk akuttbehandling .......................................................................................................... 165.3.6 Karkirurgisk profylaktisk behandling ................................................................................................. 165.3.7 Teleslag – telemedisinsk samarbeid mellom sjukehus/føretak ............................................................ 165.3.8 Rehabilitering i sjukehusa/føretaka ..................................................................................................... 175.3.9 Rehabilitering i private institusjonar .................................................................................................. 185.3.10 Samarbeid med kommunen .................................................................................................................. 186 VURDERING AV FORVENTA UTVIKLING AV BEHOVET FOR TENESTER ................................. 197 GRUPPA SITT FORSLAG TIL TILTAK/LØYSINGAR OG OPPBYGGING AVTENESTETILBODET ............................................................................................................................................. 197.1 PREHOSPITALE TENESTER ......................................................................................................................... 197.2 AKUTTMOTTAK ........................................................................................................................................ 197.3 AKUTT DIAGNOSTIKK ............................................................................................................................... 197.4 VIDARE DIAGNOSTIKK .............................................................................................................................. 207.5 AKUTTBEHANDLING OG OVERVAKING ...................................................................................................... 217.6 REHABILITERING ...................................................................................................................................... 217.7 POLIKLINISK OPPFØLGING VED SJUKEHUSA .............................................................................................. 227.7.1 Kvalitetssatsinga i Helse Vest ............................................................................................................. 228 KOSTNADSMESSIG VURDERING AV TILTAKA .................................................................................. 24LITTERATURLISTE .............................................................................................................................................. 261ADDENDUMVEDLEGG2 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20101 SAMANDRAGPå grunn av ei befolkning som blir stadig eldre, kjem talet på slagtilfelle i Noreg til å auke mykjedei neste åra. Rask behandling og rehabilitering er avgjerande for ein god prognose.Det er i denne rapporten gitt ei oversikt over pasientgruppa og dagens tenestetilbod for pasientarmed hjerneslag i Helse Vest. Rapporten gjer greie for organisering av slagbehandlingskjeda ogutgreiing/behandling av akutt hjerneslag ved sjukehusa i Helse Vest. Framstillinga av dette ervist for det enkelte sjukehuset som tek imot pasientar med mistanke om hjerneslag. Formåletmed framstillinga har vore å avdekkje likskapar og forskjellar i tilbodet, som grunnlag for eivurdering av forslag til tiltak og forbetringar.Statusutgreiinga viser brei semje om prinsippa for utgreiing og behandling. Sjukehusa har likevelpå visse punkt ulikt høve til å gi eit optimalt tilbod. Særleg skeivt er det mellom dei større og deimindre sjukehusa. Det er gjort greie for forslag til tiltak/løysingar for at det enkelte sjukehusetkan gi utgreiing/behandling i tråd med prinsippa for dette.Vidare utvikling av samarbeid mellom sjukehusa med mellom anna teleslag og teleradiologi blirvurdert som viktig for å sikre god behandling heile døgnet ogved dei mindre sjukehusa.Brukarrepresentanten til arbeidsgruppa har komme med eit forslag som er lagt ved somaddendum i rapporten.2 ARBEIDSPROSESSENHjerneslag er ei svært hyppig liding, særleg hos eldre. Det er òg ei liding der det er viktig medrask diagnostikk, omgåande behandling og tidleg rehabilitering i ei samla behandlingskjede.Dette er òg understreka i oppdragsdokumentet til Helse Vest for 2009, der det mellom annaheiter:”Helse Vest skal, i samsvar med nye nasjonale retningslinjer (Våren 2009), setje i verk prosessarfor å styrkje førebygging, behandling og rehabilitering av slag i ei samordna behandlingskjede.(Jf. pkt. 3.2.1)”Med utgangspunkt i dette blei det i samarbeid med helseføretaka bestemt at det skulle lagast einsamla plan for diagnostikk, behandling og rehabilitering for pasientar med hjerneslag iHelseregion Vest.Helse Vest RHF har vore eigar av prosjektet. Det blei utarbeidd ei kort prosjektbeskriving forprosjektet og sett saman ei arbeidsgruppe med deltakarar frå dei ulike helseføretaka.Helsedirektoratet har gitt ut ”Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering vedhjerneslag” 04/2010. Retningslinjene blir rekna for å ha overordna karakter i forhold tildokumentet ”Plan for hjerneslagbehandling i Helseregion Vest”. Arbeidsgruppa har ikkje tekestilling til evidens 1 osv. i gjennomgangen av behandling og rehabilitering i Helse Vest i denneplanen, men viser til den gjeldande nasjonale retningslinja.1 Evidens refererer til at kunnskap som blir formidla, skal vere forskingsbasert, oppdatert og gyldig.3 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Det er overlege/professor Lars Thomassen ved nevrologisk avdeling på Haukelanduniversitetssjukehus som har leidd prosjektgruppa. Gruppa har vore samansett slik:Namn Tittel Helseføretak/organisasjonLars Thomassen Overlege/nevrolog/professor Helse BergenProsjektleiarElisabeth Farbu Overlege/nevrolog Helse StavangerKathinka Kurz Overlege/radiolog Helse StavangerLeif Landa Overlege/anestesiolog Helse FonnaKjell Magne Lie Sjukepleiar slagteam Helse FonnaPiotr Burzynski Overlege/nevrolog Helse FonnaSabine Nore Overlege/geriatar Haraldsplass diakonale sjukehus (HDS)Halvor Næss Overlege/nevrolog Helse BergenStig Erik Hegrestad Avd.overlege nevrologisk avd. Helse FørdeLise Karin Strømme KonserntillitsvaldHelse VestTillitsvaldHans Henrik Tøsdal Fylkesleiar, HordalandLandsforeningen for slagrammedeBrukarrepresentantIngeborg Aas Ersdal Sekretariat Helse Vest RHFProsjektgruppa hadde den første samlinga 22.09.2009. Gruppa har etter dette hatt éi samling.Utveksling av materiell og utkast har elles skjedd elektronisk.3 MÅL OG MANDAT3.1 Mål for prosjektetMålet for dette prosjektet har vore å lage ein samla plan for diagnostikk, behandling ogrehabilitering for pasientar med hjerneslag i Helseregion Vest, basert på beste kunnskap ogtilgjengeleg teknologi og infrastruktur.3.2 MandatProsjektgruppa fekk følgjande mandat for arbeidet:1. Gi ei oversikt over pasientgruppa og dagens tenestetilbod for pasientar med hjerneslag ihelseregionen2. Gi ei vurdering av korleis behovet for tenester på dette området kjem til å utvikle seg somfølgje av befolkningsendringar og endringar i sjuklegheit3. Fremje forslag til tiltak/løysingar og oppbygging av tenestetilbodet i helseføretaka ogheile regionen basert på retningslinjene til og tilrådingane frå Helsedirektoratet4. Gi ei kostnadsmessig vurdering av tiltakaGruppa har valt å konsentrere seg om punkt 1 og 3 i mandatet. Gruppa ser ikkje at dei harkompetanse som gir grunnlag for djuptgåande sosialmedisinske/epidemiologiske analysar somgjeld punkt 2 i mandatet, men vil kunne kommentere generelt om slag og tenestebehov iframtida. Gruppa ser ikkje at dei har kompetanse som gir grunnlag for djuptgåandehelseøkonomiske analysar som gjeld punkt 4 i mandatet, men vil kunne kommentere og beskriveart og omfang av nødvendige tiltak.4 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20104 PASIENTGRUPPA4.1 DiagnosarHjerneslag omfattar hjerneinfarkt (85–90 %) og hjerneblødingar (10–12 %). I tillegg kjemhjernehinneblødingar (subaraknoidalblødingar) (3–5 %) (8) og traumatiske intrakranialeblødingar, som ikkje er del av den konvensjonelle definisjonen av hjerneslag og derfor ikkje blirbehandla vidare i dette dokumentet.4.1.1 Hjerneinfarkt og TIAHjerneinfarkt inntreffer når ei av blodårene i hjernen blir tilstoppa av ein blodpropp, anten pågrunn av sjukelege endringar i karveggen (trombose) eller som følgje av ein blodpropp som blirfrakta med blodet frå ei sjukeleg endra halspulsåre eller frå hjartet og opp til hjernen (emboli).TIA (transitorisk iskemisk attakk) inntreffer når blodproppen går så raskt i oppløysing at hanikkje etterlèt klinisk sekvele (klassisk definisjon) eller forandringar på MR-DWI (modernedefinisjon).4.1.2 HjerneblødingPrimær hjernebløding inntreffer når ei av blodårene i hjernen sprekk (ruptur) på grunn avsjukelege endringar i karveggen. Blodet strøymer ut og skader hjernevevet mekanisk og ved attrykket inne i hovudet aukar.4.2 Konsekvensar av behandlingI nasjonale retningslinjer frå Helsedirektoratet kjem det fram at hjerneslag kvart år rammar15 000 personar i Noreg. Det er den tredje viktigaste dødsårsaka og ei dominerande årsak tilalvorleg funksjonshemming og får dermed store økonomiske konsekvensar. Fokus på tiltakinnanfor førebygging, behandling og rehabilitering kan dermed ha mykje å seie både på detindividuelle og det samfunnsmessige planet. Helsedirektoratet viser til at ei effektivbehandlingskjede der organiseringa av behandlingstilbodet og samhandlinga sikrar kontinuitet ogheilskap, synest å vere den viktigaste føresetnaden for gode behandlingsresultat (8).Tida er den viktigaste faktoren for eit godt behandlingsresultat. Trombolytisk behandling 2 gitt iløpet av 1,5 time vil gjere tre–fire gonger så mange pasientar bra som tilfellet er når det går oppmot 3 timar før behandling. Skaden som blir utvikla som følgje av eit hjerneslag, oppstår raskt,og kvart minutt pasienten kan komme tidlegare inn til sjukehuset og få behandling, tel.Berekningar har vist at utan behandling døyr det 1,9 millionar nevron, 14 billionar synapsar og12 km av myeliniserte fibrar kvart minutt. Det tilsvarer ein aldringsprosess av 3,6 år per time.Ventar ein tre timar med behandlinga, har altså hjernen fått ein skade som tilsvarer einaldringsprosess på 10 år (6).4.3 Befolkningsendringar og endringar i sjuklegheitStiginga i forventa levealder verkar å ha vore konstant dei siste 150 åra. Det er ikkje tendensar tilutflating, og det er dermed usikkert kva taket for forventa levealder kan komme til å bli. Deisosiale ulikskapane i den forventa levealderen ser derimot ut til å ha auka. Dei med kortareutdanning og lågare inntekt har fått ein større del av levealdersgevinsten enn dei med lengreutdanning og høgare inntekt. Helsedirektoratet peiker på at forsking viser at helsesystemet,særleg frå 70-talet og utover, har bidrege til å forlengje den forventa levealderen. Helsesystemetpåverkar dødsfrekvensen i befolkninga, men det er ikkje mogleg å skilje skarpt mellom bidragetfrå førebygginga og det frå behandlinga. Det er likevel ein sosial ulikskap i førekomsten av2 Behandling som går ut på å løyse opp ein blodpropp ved hjelp av medisinar som blir sprøytte inn i kroppen,vanlegvis direkte i blodet (intravenøst).5 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010dødelege sjukdommar (dei som anten kan førebyggjast eller behandlast). Det inneber eitpotensial for å redusere sosial ulikskap i dødsfrekvens (1).Ifølgje Statistisk sentralbyrå (SSB) inneber den mest sannsynlege utviklinga i folketalet ein aukefrå 4,8 millionar i 2009 til rundt 6,9 millionar i 2060. 3 Talet på personar som er 67 år eller eldre,ser ut til å vekse frå 0,6 millionar i 2009 til rundt 1,5 millionar i 2060, med andre ord meir enn eidobling. Det er den eldre befolkninga over 80 år som kjem til å auke mest. Samtidig forventarein at dei eldre vil bli friskare (2).Berekning av befolkningsframskrivinga i Helse Vest viser at det er venta ein samlabefolkningsauke i Helse Vest på 23 % fram mot 2030, men med stor variasjon mellomføretaksområda – frå 32 % i Helse Stavanger til 0,1 % i Helse Førde. Auken er størst for gruppa67 år og eldre, der det er venta ein auke på i snitt 70 % for Helse Vest fram mot 2030. Tabellennedanfor viser mellom anna forventa prosentvis endring fram mot 2030, både samla for allealdersgruppene og for gruppa 67 år og eldre.Tabell 1. Befolkningsutvikling 2010–2030 etter helseføretakHelseføretak 2010 2020 2030Prosentvisendring allealdrar2010–2030Prosentvisendringgruppa 67+2010–2020Prosentvisendring igruppa 67+2010–2030Helse Stavanger 326 556 379 948 430 651 32 % 39 % 90 %Helse Bergen 408 134 457 678 504 544 24 % 31 % 66 %Helse Fonna 170 432 184 396 198 689 17 % 30 % 62 %Helse Førde 107 080 107 229 108 985 0,1 % 23 % 50 %Helse Vest 1 012 202 1 129 251 1 242 869 23 % 32 % 70 %Berekningane er gjorde med utgangspunkt i folketal frå SSB (Statistisk sentralbyrå) per 01.01.10 og tal forbefolkningsframskrivingar fram mot 2030.Folkehelseinstituttet (FHI) reknar med at det er 55 000 personar som lever med hjerneslag iNoreg. Med grunnlag i ei aldrande befolkning kan talet på slagtilfelle truleg komme til å aukemed 50 % dei neste 25 åra dersom ein ikkje greier å førebyggje meir effektivt (3 og 8).I gjennomsnitt er menn 75 år og kvinner 78 år når dei blir ramma av sitt første hjerneslag. To avtre slagpasientar er over 75 år.Ifølgje FHI har dødsfrekvensen av hjerneslag gått nedover i Noreg dei siste 50 åra. Det blir peiktpå årsaker som at blodtrykket har gått ned i befolkninga, livsstilen er endra, fleire får legemiddelmot hjarte- og karsjukdommar og behandlinga av slagpasientar er blitt betre. Dødsfrekvensen hargått ned også i andre vesteuropeiske land. I 2006 døydde i alt 3583 personar av hjerneslag iNoreg.Vi har ikkje norske data som viser endring i frekvens av hjerneslag, eller om ein lever lengeretter eit hjerneslag. Statistikk frå andre nordiske land tyder på at hjerneslagfrekvensen har vorestabil etter 1980, rekna per 100 000 innbyggjarar. Redusert dødsfrekvens også etter 1980 kan3 Tala byggjer på SSB sitt mellomalternativ for befolkningsframskriving. Med det er meint at det forframskrivingstala er lagt til grunn eit framtidig scenario med middels fruktbarheit, middels levealder, middelsinnanlandsk flyttenivå og middels nettoinnvandring.6 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010tyde på at det er fleire enn tidlegare som får eit lettare hjerneslag, og at betre behandling fører tilat fleire lever lenger etterpå (4).Prognosen for hjerneslagpasientar er uansett stadig alvorleg og behandlingsmoglegheiteneutilfredsstillande. Om lag 30 % av pasientane med hjerneslag døyr, og av dei som overlever, er35–40 % alvorleg invalidiserte (6).Tal frå NPR (Norsk pasientregister) viser at det har vore liten nedgang i Helse Vest dei siste tiåra i talet på sjukehusopphald per år på grunn av spesifikke karsjukdommar i hjernen (DRG 14,som i hovudsak utgjer hjerneslag ekskl. TIA).Tabell 2 nedanfor viser talet på sjukehusopphald. Talet på pasientar kan vere noko lågare i ogmed at enkelte pasientar har fleire sjukehusopphald.Behandlingsstad DRG 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Helse Vest RHF DRG 14 2258 2109 2062 2189 2045 2089Helse Vest RHF DRG 14A 1041 1126 1139 1141 1175Helse Vest RHF DRG 14B 973 929 976 841 8562258 2109 2062 2189 2045 2089 2014 2055 2115 1982 2031DRG 14 Spesifikke karsjukdommar i hjernen ekskl. TIADRG 14A Spesifikke karsjukdommar i hjernen ekskl. TIA m/biverknaderDRG 14B Spesifikke karsjukdommar i hjernen ekskl. TIA u/biverknaderDRG blei splitta i 14A og 14B i 2004 for å oppnå meir homogene grupper med større ressursmessig likskap.7 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20105 STATUS – DAGENS TILBOD I HELSE VEST5.1 Sjukehusa og befolkningsgrunnlagTabellen nedanfor viser ei oversikt over sjukehus i Helseregion Vest som tek imot slagpasientar,befolkningsgrunnlaget deira og talet på innleggingar. Pasientane blir lagt inn med mistanke omhjerneslag. Alle desse pasientane krev den same graden av hasteutgreiing, personalressursar ogtidsbruk. Tabellen skil mellom pasientar som er innlagde med spørsmål om slag, og pasientarmed ein verifisert slagdiagnose.Tabell 3. Befolkningsgrunnlag, talet på innleggingar fordelt på alder og kjønn ved sjukehus medslagbehandling i Helseregion Vest. Tabellen er ikkje komplett ettersom det ikkje har voremogleg å få kartlagt alle data.Sjukehus/føretakHelse Stavanger:StavangeruniversitetssjukehusBefolkningsgrunnlag(cirkatal)Innlagde pas.med spørsmålom slag(samla tal perår)800 (i 2007)823 (jan.–14. des. 2009)Helse Fonna:Haugesund sjukehus 108 000 768 **Odda sjukehus 13 000Stord sjukehus 48 000 150Helse Bergen:Haukelanduniversitetssjukehus250 000(lokalfunksjon)400 000(regionalfunksjon)***Innlagdepas. medverifisertslagdiagnose(tal per år)Gj.snittl.alder påinnlagdepasientarKjønn,samansetjing503 Ikkje tal * Kvinner: 48 %Menn: 52 %870 ~450 72 år (78,3 %> 60 år)Spreiing:18–98 årHaraldsplass diakonale 120 000 **** Ca. 600 Ca. 350sjukehusVoss sjukehus 30 000 Ca. 70Helse Førde: (2008) 107 000 359Førde sentralsjukehus 60 000 224Lærdal sjukehus 20 000 57Nordfjord sjukehus 30 000 78* Det ligg ikkje føre tal for alders- og kjønnsfordeling for 2008 frå Stavangeruniversitetssjukehus på grunn av overgang til nytt pasientadministrativt system.**Av innlagde pasientar får 46 % sikker cerebrovaskulær sjukdom: infarkt (78 %), TIA (11 %),bløding (11 %), vertigo og følgjetilstand etter slag (54 %). For Haugesund sjukehus utgjer dettetotalt 356 pasientar per år. Odda sjukehus: 27 i 2008 og 15 f.o.m. juli 2009. Manglar data fordette frå Stord sjukehus.*** Haukeland universitetssjukehus tek imot alle pasientar med mistenkt hjerneslag < 60 år og2/3 av alle > 60 år i lokalområdet sitt. Dei har ein regionalfunksjon som inneber mottak avnevrologipasientar inkl. slagpasientar < 60 år.**** Haraldsplass diakonale sjukehus sin sektor utgjer Bergen sentrum, bydelar i Bergen nordog Nordhordland. Sjukehuset tek imot slagpasientar > 60 år frå sektoren sin.Kvinner: 42,1 %Menn: 57,9 %8 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20105.2 Organisering av slagbehandlingskjeda5.2.1 Prehospitale tenesterDet overordna målet er raskast mogleg innlegging i sjukehus. Alle pasientar med symptom somsamsvarer med akutt hjerneslag (TIA, infarkt, bløding), blir lagde inn for strakshjelp. I HelseStavanger blir pasienten henta i samsvar med ”raud respons” 4 dersom sjukdommen starta formindre enn åtte timar sidan (< 8 timar). I Helse Bergen gjeld ”raud respons” dersomsjukdommen starta for mindre enn seks timar sidan (< 6 timar). Dersom sjukdommen starta formeir enn hhv. åtte timar sidan (Helse Stavanger) og seks timar sidan (Helse Bergen), skjertransporten i samsvar med ”gul respons”. I retningslinjene til Helse Fonna står det at pasientarmed plutseleg innsetjande halvsidig lamming eller afasi som ikkje straks blir betre, skaltransporterast akutt (raud respons) til nærmaste sjukehus dersom ein kjenner tidspunktet forsymptomdebuten og pasienten kan vere på sjukehus før det er gått fire timar. Dersom det gårmeir enn to timar etter symptomdebuten før pasienten kan vere på sjukehus med ambulanse, skalein vurdere å bruke luftambulanse. I Helse Førde gjeld ”raud respons” dersom sjukdommenstarta for mindre enn fire og en halv timar sidan (< 4,5 timar).Personellet til akutt medisinsk kommunikasjonssentral (AMK) bruker spesifikke kriterium(FAST-kriterium 5 eller andre) når dei vurderer akutte meldingar.Ulike geografiske og vêrmessige forhold medfører at ein ikkje vil kunne greie å transporterepasientane like raskt til dei ulike sjukehusa. Dersom det er meir enn ein halv times køyring,vurderer ein i Helse Stavanger og Helse Førde å bruke luftambulanse. Helse Bergen har ingenspesifikke instruksar som går på dette. Det er AMK som vurderer om luftambulanse er raskast.5.2.2 AkuttmottakMålet er at pasienten skal bli undersøkt så raskt som mogleg etter at han er kommen fram. Det eri hovudsak nevrolog saman med sjukepleiar som tek imot pasienten. Det er fokus påsjukehistorie, nevrologisk status og blodprøvar. Det er noko variasjon i andre undersøkingar imottaket. Sjå kapittel 5.3 og vedlegg 3 når det gjeld standard for utgreiing. Alle ledda ibehandlingskjeda i systemet er varsla på førehand. Ved Haukeland universitetssjukehus er detsjukepleiar i akuttmottaket som tek standard blodprøvar. Ved Stavanger universitetssjukehus,Haugesund sjukehus og ved Førde sentralsjukehus er det bioingeniør som tek blodprøvane.Stavanger universitetssjukehus og Haugesund sjukehus sett i gong trombolysebehandling iakuttmottaket.Ved mindre sjukehus som Lærdal sjukehus er det ikkje noko eige akuttmottak. Pasientane blirder tekne imot ved medisinsk overvaking.5.2.3 RøntgenavdelingMålet er at det skal takast cerebral CT (computertomografi) så snart som råd er, etter at pasientener kommen på sjukehuset. Alle sjukehus tek cerebral CT ved innlegging, sjølv om prioriteringakan vere noko ulik. MR (magnetresonanstomografi) gir informasjon som CT ikkje kan gi, og erønskjeleg som akuttundersøking. Men MR tek lenger tid enn CT og er vanskeleg tilgjengelegakutt. MR blir derfor vanlegvis ikkje brukt som første undersøking. MR er ikkje tilgjengeleg veddei mindre lokalsjukehusa. Det er noko ulik vurdering av når undersøkingar ved røntgen skaltakast, både med tanke på tidsintervall og pasientgruppe. Ulikskapane kjem fram under kapitlet4 Raud, gul og grøn respons er kriterium for hastegrad. Raud = akutt respons, gul = hasterespons, oggrøn = vanleg respons. Sjå vedlegg 2.5 FAST-kriterium er: Facialisparese (skeivskap i ansiktet), Arm- eller beinparese (einsidig), Synsnedsetjing(einsidig) og Talevanskar (afasi).9 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010om standard utgreiing. Stavanger universitetssjukehus tek cerebral CT av alle pasientar som akuttundersøking,og MR ved behov. Cerebral CT blir teke så raskt som mogleg og helst innan 20 minutt.Det blir teke CT-nativ, CT-angio og CT-perfusjon standardmessig. Haugesund sjukehus tek cerebral CT innan 20–30 minutt av alle actilysekandidatar 6 .Andre slagpasientar får teke dette så raskt som mogleg. Ved mistanke omhjernestammeinfarkt blir det teke cerebral MR etter avtale med radiolog. CTangiografi(CTA) blir ofte teke dagen etter framkomst av hjerneinfarktpasientar. Stord sjukehus tek cerebral CT innan 20 minutt av alle actilysekandidatar. Andreslagpasientar får teke dette så raskt som mogleg. Haukeland universitetssjukehus har som mål at cerebral CT og CTA skal takast seinastinnan 20 minutt etter framkomst for pasientar som er innlagde mindre enn (


Hjerneslagrapport 2010 Haukeland universitetssjukehus har overvakingsstover i tilknyting til slageininga. Sjåtabellen nedanfor for oversikt over sengekapasitet. Pasienten blir overført direkte hit etterrøntgen. Haraldsplass diakonale sjukehus behandlar og monitorerer trombolysepasientane vedovervakingsavdelinga dei første timane. Stabil pasient blir flytta over til slagposten ettertidlegast 4 timar – helst 24 timar. Andre slagpasientar blir overførte til slagposten direktefrå røntgen. Voss sjukehus planlegg å opprette ei slageining. Førde sentralsjukehus har ei slageining ved nevrologisk sengepost med 14 senger, der 4blir brukte til generell nevrologi. Trombolyse blir utført ved nevrologisk sengepost,eventuelt ved intensivavdelinga. Det er fastlagde retningslinjer for slagbehandling, medsystematisk registrering av funksjonar og viktige parametrar. Nordfjord sjukehus har ei slageining med fire senger. Trombolysebehandling blir utførtved overvakingsavdelinga.11 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Tabell 4. Sengekapasitet og bemanning ved dei enkelte sjukehusaSjukehus Talet på / type senger PersonellHelse Stavanger:StavangeruniversitetssjukehusOvervakingsstove: 4 sengerSlagpost: 24 senger2 overlegar før lunch (evt. en hele dagen)2 legar i spesialisering23,5 sjukepleiarstillingar m/ avd.sjukepleiar10,25 hjelpepleiarstillingar2,5 fysioterapi stillingar1 fysioterapi turnuskandidat2,5 ergoterapi stillingar1,5 logoped stillingar0,5 sosionom stilling¾ sekretær stillingNevropsykolog tilgjengelegHelse Fonna:Haugesund sjukehus Slagsenger: 6 senger Dag: 2–3 sjuke-/hjelpepleiararKveld og natt: 1 sjukepleiar + 1 hjelpepleiar2 fysioterapeutar (heile huset)2 ergoterapeutar (heile huset)1 sosionom (heile huset)Odda sjukehus Slagsenger: 1–2Stord sjukehus Slagsenger: 4 2 legar i spesialiseringSjuke-/hjelpepleiarar som stort sett erdedikert til slagpasientaneTverrfagleg terapeutteam: 1fysioterapeut, 1ergoterapeut, 50 % logoped som er spesieltdedikert til behandlinga av slagpasientane,men som òg har andre oppgåverHelse Bergen:HaukelanduniversitetssjukehusHaraldsplassdiakonale sjukehusSlageining m/ 18 plassar fordelte på:8 akuttsenger (6 senger m/skop 8 koplatil sentral),5 døgnsenger og 5 dagplassar forutgreiing og tidleg rehabiliteringSlageining: 10 senger3 overlegar2 legar i spesialiseringMellom anna tverrfagleg team som bestårav lege, sjukepleiar, ergoterapeut, logoped,fysioterapeut, sosionom og prestVoss sjukehus Oppretting av slagsenger m/ naudsynt personell på medisinsk post under planleggingHelse Førde:Førde sentralsjukehus Slageining: 10 senger1 slagsjukepleiar, 17 sjukepleiarar4 senger i generell nevrologi1 overlege2 LIS-legar (leger i spesialisering)LogopedFysioterapeutErgoterapeutSosionomKlinisk nevropsykologLærdal sjukehus Ikkje slageining eller slagsenger Har avtale med logopedNordfjord sjukehus Slageining: 4 senger 1 LIS-lege1 slagsjukepleiar1 hjelpepleiar1 fysioterapeut8 Overvakingsmonitor kopla til pasienten. Registrerer m.a. hjartefrekvens, oksygenmetning og blodtrykk.12 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20105.3 Utgreiing og behandling av akutt hjerneslag5.3.1 Standard for utgreiingTabell 5. Utgreiingar fordelte på føretak og sjukehusSjukehusUtgreiingHelse Stavanger:StavangeruniversitetssjukehusHelse Fonna:Haugesund sjukehusAkuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS* alle pasientar Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/blodtrykk/puls Blodprøvar Cerebral CT alle pasientarAndre undersøkingar: CT, CT-angiografi (CTA), CT-perfusjon (CTP) alle trombolysepasientarinnan 8 timer (lengre tidsvindauge v/mistanke om infarkt i bakreskallegrop) Ultralyd halskar Ultralyd intrakranielle kar – eventuelt Cerebral MR etter intervensjon og v/mistanke om hjernestammeinfarkt oginfarkt i bakre skallegrop. Elles i spesielle tilfelle. Kardiologisk vurdering ved behov (24 t EKG, 24 t BT-reg.,ekkokardiografi (TTE, TØE**), Holter***) Systematisk BT-reg. (4 gonger/dag) dei første døgna Systematisk vurdering av svelgfunksjon Standardisert fysio-/ergoterapivurdering dersom utfall Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI) Scanning av urinblære Høgde/vekt (BMI) Rtg. Thorax Kontinuerleg kartlegging av utfall og tilleggsymptom etter hjerneslagetAkuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS (blir teke i tillegg etter 1 døgn) Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/blodtrykk/puls Blodprøvar Cerebral CT, trombolyse-kandidatar, innan 20–30 min + etter 1 døgnAndre undersøkingar: Cerebral CT, andre slagpasientar, så snart som mogleg CTA standard undersøking, alle trombolysepasientar, innan 3–4 timar Duplexundersøking halskar innan 2–7 dagar MR angio og cerebral MR innan 24–28 timar etterstrebes (dårlig kapasitetpå MR og lav legekapasitet på radiologisk avdeling medfører ofte lengertid) Cerebral MR ved mistanke om hjernestammeinfarkt BT også etter 1 døgn13 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010SjukehusForts. HaugesundsjukehusStord sjukehusOdda sjukehusHelse Bergen:HaukelanduniversitetssjukehusHaraldsplassdiakonale sjukehusUtgreiing Ekkokardiografi ved mistanke om kardial embolikjelde innan 3–7 døgn Telemetri hos 90 % av pasientane Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI)Akuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/BT/glukose/SaO2 Blodprøvar Cerebral CTAndre undersøkingar: Ekkokardiografi/TØE ved mistanke om kardiell emboli innan 1–3 døgn Telemetri 24 timar i løpet av innlegginga, alle pasientar Tilviser til doppler halskar ved Haugesund sjukehus i løpet av innlegginga,alle pasientar Tilviser til cerebral MR ved Haugesund sjukehus i løpet av innlegginga,ved mistanke om hjernestammeinfarkt Tilvise rehabiliteringsteamet innan 1 døgn for alle Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI) Kan utføre CT-angiografiAkuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/BT/puls/glukose/SaO2 Blodprøvar Cerebral CT alle pasientar innan 20 minutt CTA alle pasientar med symptomstart < 6 timarAndre undersøkingar: Duplexundersøking halskar / intrakranielle karalle pasientar innan 24 timar Cerebral MR + MR-angiografi hos 85 % av pasientane innan 24 timar 24-timars EKG hos 35 % av pasientane innan 3–4 døgn Ekkokardiografi hos 28 % av pasientane (1/3 transøsofageal)innan 3–4 døgn Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI)Akuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/BT/puls/glukose/SaO2 Blodprøvar14 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010SjukehusForts.Haraldsplassdiakonale sjukehusVoss sjukehusHelse Førde:FørdesentralsjukehusUtgreiing Cerebral CT innan 30 minutt CTAAndre undersøkingar: Duplexundersøking halskar Cerebral MR innan 48 timar 24-timars EKG Systematisk BT-reg. (6 gonger/dag) dei første døgna Ekkokardiografi Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI)Akuttundersøking av alle pasientar: Nevrologisk undersøking inkludert NIHSS (ev. forenkla) Somatisk undersøking EKG Temperatur, blodtrykk, puls Blodprøvar Direkte cerebral CT dersom aktuelt med trombolyse Trombolyse i samarbeid med nevrologisk avd. HUS (”teleslag”)Andre undersøkingar: Cerebral CT på alle Ultralyd halskar på alle der det kan ha konsekvens Ekkokardiografi (ev. TØE) der det kan ha konsekvens 24-timars EKG der det kan ha konsekvens NIHSS-oppfølging Tverrfagleg kartlegging vidare ved rehabiliteringsteamAkuttundersøkingar alle pasientar: Nevrologisk undersøking NIHSS Generell somatisk undersøking EKG Temperatur/BT/puls Blodprøvar Cerebral CT innan 20 minuttAndre undersøkingar: CTA kan gjerast akutt i utvalde tilfelle Ultralyd halskar alle pasientar i prinsippet MR etter individuell vurdering Vurdering av svelgfunksjon (blir utført av logoped og sjukepleiar) Ekkokardiografi EKG – 24-timars måling BT – 24-timars måling Mini Mental State (MMS) Modifisert Rankin Score (mRS) Barthel Index (BI)Følgjer nasjonale retningslinjerLærdal sjukehusNordfjord sjukehus Følgjer nasjonale retningslinjer* NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale**TTE = transtorakal ekkokardiografi, TØE=transøsofageal ekkokardiografi***Holter = EKG som registrerar elektriske signal i hjartet for ein full 24 - eller 48-timars periode.15 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20105.3.2 Standard for akuttbehandlingMålet for behandling ved hjerneinfarkt er å fjerne okklusjonen (blodproppen). Ved hjerneblødinger målet å modifisere/avgrense effekten av hematomet (blødinga) og om mogleg å hindrehematomvekst.5.3.3 Intravenøs (IV) trombolytisk behandlingIndikasjonar for trombolytisk behandling er iskemisk 9 hjerneinfarkt, målbare nevrologiske utfallog at symptomstarten var for mindre enn 4,5 timar sidan (< 4,5 timar). Dersom ikkjetrombolytisk behandling er kontraindisert og symptomstarten er < 4,5 timar, tektrombolysebehandlinga til omgåande etter at CT er gjennomført. I hovudsak gårtrombolysebehandlinga for seg på overvakingsstovene. Stavanger universitetssjukehus ogHaugesund Sjukehus har flytta behandlinga til akuttmottaket for å spare tid. Haukelanduniversitetssjukehus trombolyserer 15–20 % av alle pasientar med hjerneinfarkt og 50–60 % avdei som kjem inn med hjerneinfarkt innanfor tidsvindauget på 4,5 timar. Ved sjukehusa iStavanger og Førde er det tilsvarande +/– 15 % av hjerneinfarktpasientane som blirtrombolyserte. Ved Haraldsplass diakonale sjukehus (HDS) er det ca 10% av slagpasientane somblir trombolyserte (HDS mottek berre pasientar over 60 år).5.3.4 Intraarteriell (IA) intervensjonsbehandlingStavanger universitetssjukehus og Haukeland universitetssjukehus utfører intraarteriellintervensjon (inngrep via arterie) på intervensjonslaboratoriet i radiologisk avdeling. Førdesentralsjukehus, Stord sjukehus, Odda sjukehus og Haraldsplass diakonale sjukehus senderpasientar som treng intraarteriell intervensjon til Haukeland. Haugesund sjukehus sendartilsvarande pasientane til Haukeland eller Stavanger Universitetssykehus. Teleslagnettverkmellom helseføretaka vil styrkje denne funksjonen. Les meir om teleslag nedanfor.5.3.5 Nevrokirurgisk akuttbehandlingYngre pasientar med stort mediainfarkt 10 (malignt mediainfarkt) kan ha behov for nevrokirurgiskavlasting (hemikraniektomi). Enkelte pasientar med hjerneblødingar kan ha behov fornevrokirurgisk evakuering av hematomet. Aktuelle pasientar blir tilviste direkte, eller vianevrologisk avdeling, til nevrokirurgisk avdeling. Operasjonane blir utførte ved Haukelanduniversitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus. Sjå nedanfor om teleslag.5.3.6 Karkirurgisk profylaktisk behandlingCarotisstenosar (forkalking i halskar) opererer ein prinsipielt innan 14 dagar etter eithjerneinfarkt/TIA. I Helse Fonna blir pasientar med symptomatisk carotisstenose vurderte avkarkirurg innan 2–4 dagar. I Helse Bergen varierer ventetida noko meir, men inngrepet blir òggjort akutt. Haugesund sjukehus i Helse Fonna utfører operasjonar med endarterektomi 11 på omlag 8–10 pasientar kvart år. Stavanger universitetssjukehus utførar òg karkirurgisk behandlingmed kort ventetid.5.3.7 Teleslag – telemedisinsk samarbeid mellom sjukehus/føretakDet blir etablert teleslagnettverk innanfor Helse Vest (Helse Bergen, Helse Førde, Helse Fonna),der Førde sjukehus, Haugesund sjukehus og Haukeland universitetssjukehus har støttefunksjonfor intravenøs trombolyse ved andre sjukehus i helseføretaket. Helse Fonna vil implementeredette utstyret våren 2011. Haukeland universitetssjukehus har støttefunksjon for moglegsentralisering av dei pasientane som kan ha behov for intraarteriell intervensjon ellernevrokirurgisk akuttbehandling. Nettverket er operasjonelt innanfor Helse Bergen og fungerergodt mot Voss sjukehus. Førde sentralsjukehus er knytt til Haukeland universitetssjukehus.9 Iskemisk hjerneslag (infarkt) inneber at blodtilførselen til delar av hjernen er blitt heilt eller delvis blokkert.10 Infarkt i arteria cerebri media-området11 Operativ fjerning av sjukeleg fortjukking av det indre vegglaget i arterien16 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Haraldsplass diakonale sjukehus har eit samarbeid med Haukeland universitetssjukehus sominneber konsultasjon via ”slagtelefon” (tilgjengeleg heile døgnet) og i enkelte tilfelle direktekontakt med slagoverlege ved nevrologisk avdeling.5.3.8 Rehabilitering i sjukehusa/føretakaSjukepleiarane startar rehabilitering omgåande ved slagpostane.Ved Stavanger universitetssjukehus tek den tverrfaglege rehabiliteringa til med ein gong.Rehabiliteringa ved slagposten tilpassas etter behov. Helse Stavanger har ei eigarehabiliteringsavdeling for pasientar i yrkesaktiv alder (tolv senger ved avdeling forfysikalsk medisin og rehabilitering – Lassa). Pasientar yngre enn 67 år med behov forvidare tverrfagleg rehabilitering i spesialisthelseteneste blir overførte til Lassa. Enkeltefår òg poliklinisk tilbod ved Lassa ved meir avgrensa problemstillingar(nevropsykologisk testing, førarkortvurdering o.a.). Enkelte kommunar har eit godt utvalav rehabiliteringsplassar som er eit alternativ for andre pasientar som treng vidarerehabilitering etter opphald i slagpost. Til dømes så har Stavanger kommune eigenslagrehabilitering med 16 senger og kvalifisert personell.I Helse Fonna er Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering (AFMR) lagt til Stordsjukehus. Det er her 8 senger til spesialisert rehabilitering for alle typar pasientar,inkludert slagpasientar. Ved sjukehusa i Helse Fonna blir pasientane mobiliserte fråførste dag, og pasientar med utfall som krev rehabilitering, blir straks tilviste tilrehabiliteringsteama ved sjukehusa. Det tverrfaglege teamet tek stilling til vidarerehabilitering avhengig av rehabiliteringspotensialet. Alternativ er overføring til AFMRved Stord Sjukehus, døgnbasert rehabilitering, ambulante tenester, eller sjukeheim.Ved Haukeland universitetssjukehus blir pasientar med utfall som krev rehabilitering,straks tilviste til rehabiliteringsteamet. Sjukepleiar startar rehabiliteringa medmobilisering av pasienten innan 24 timar. Resten av rehabiliteringsteamet begynnervanlegvis arbeidet sitt neste dag.Haraldsplass diakonale sjukehus startar den tverrfaglege rehabiliteringa med ein gong.Sjukehuset behandlar slagpasientar eldre enn 60 år. Vidare rehabilitering er avhengig avrehabiliteringspotensialet. Alternativ er heime, ved Haraldsplass diakonale sjukehus sindagpost, geriatrisk sengepost ved sjukehuset, rehabiliteringsinstitusjon eller sjukeheim.Voss sjukehus tilviser alle slagpasientar med rehabiliteringspotensial til eigerehabiliteringsteam første dagen. Rehabiliteringsteamet består av ergoterapeut,sjukepleiar, fysioterapeut, indremedisinsk lege og eksternt tilknytt logoped.Ved Førde sentralsjukehus startar rehabiliteringa ved slageininga ved sjukepleiar. Andrebehandlarar får tilvising etter behov. Det blir samarbeidd godt med augeavdelinga omvurdering av synsevna. Ergo- og fysioterapeut, eventuelt sosionom og klinisknevropsykolog, bidreg i rehabiliteringa innan 3–7 døgn.Rehabiliteringsavdelinga (AFMR) er integrert i den same avdelinga, og så snarttilstanden til pasienten er avklart og rehabiliteringspotensialet vurdert, blir pasienten søkttil spesialisert rehabilitering. Eksterne institusjonar blir brukte dersom eigen kapasitet erfor liten. AFMR har spesialtrena rehabiliteringssjukepleiarar; sengeposten har 11 sengerog 14 sjukepleiarar. Det er tilbod om poliklinisk oppfølging og tilbod gjennom ambulantrehabiliteringsteam.Lærdal sjukehus har ikkje noka eiga rehabiliteringsavdeling. Fysikalsk avdeling har heransvar for rehabilitering i den tidlege fasen. Dei har avtale med logoped. Sjukehusa iHelse Førde samarbeider elles om felles rehabilitering i føretaket.17 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFMR) finst i Bergen, Førde og Stavanger ogpå Stord. Pasientar med hjerneslag utgjer ein relativt stor del av heildøgnspasientane ved desseavdelingane. Rehabiliteringstilboda som blir gitt til heildøgnspasientane, er mellom anna: Fysikalsk behandling Trening og tilrettelegging av ADL (aktivitetar i det daglege livet) Pedagogiske tenester Pleie Livssituasjonsmeistring (7)5.3.9 Rehabilitering i private institusjonarHelse Vest har avtalar med fleire private institusjonar om rehabilitering. Ei oppdatert oversiktover institusjonar med avtale med Helse Vest finst på www.helse-vest.no. Aktivitetsdata frå NPRviser at hjernekarsjukdommar (diagnosekode I60) utgjer ca. 4 % av opphalda i privaterehabiliteringsinstitusjonar på landsbasis (9). Det ligg ikkje føre tal for dette per region.Nordfjord sjukehus samarbeider òg med Mork rehabiliteringssenter i Volda.5.3.10 Samarbeid med kommunenVidare rehabilitering er eit kommunalt ansvar. Dei ulike sjukehusa har forskjellig struktur påsamhandlinga med kommunane:Stavanger universitetssjukehus har tverrfaglege nettverksmøte to gonger i veka, derkommunane blir inviterte. Kommunen får den første meldinga i løpet av dei første tredøgna om pasienten kan ha behov for kommunale tenester / rehabilitering etter utreise.I Helse Fonna blir kommunen varsla så raskt som mogleg dersom det er pasientar medforventa hjelpebehov. Pasienten blir søkt vidare til kommunale tilbod som sjukeheim,heimehjelp, heimesjukepleie, logoped og fysio-/ergoterapeut.Haukeland universitetssjukehus har ingen faste møte med kommunen, men nevrologiskavdeling gir grundige og godt grunngitte vurderingar om rehabiliterings-/pleiebehovet.Tverrfaglege teammøte med kommunane blir haldne ved behov.Haraldsplass diakonale sjukehus har heller ingen faste møte med kommunen, men hartverrfaglege møter med kommunane ved behov. Ved behov søkjer ein oppfølging viaPLOMS (pleie- og omsorgstenesta), fysio-/ergoterapeut, logoped i kommunen,rehabilitering på institusjon eller sjukeheim i kommunen.Førde sentralsjukehus si AFMR har faste møte med kommunen. Kommunen blir ògvarsla innan tre døgn dersom det er pasientar med forventa hjelpebehov.Nordfjord sjukehus har eit godt samarbeid med dei tilhøyrande kommunane om vidarerehabilitering/oppfølging og tilbyr hospitering ved slageininga for tilsette i kommunen.Lærdal sjukehus har ein samhandlingsavtale med dei tilhøyrande kommunane.18 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20106 VURDERING AV FORVENTA UTVIKLING AV BEHOVETFOR TENESTERDei siste åra kan det sjå ut til å ha vore ein nedgang i talet på hjerneinfarkt. Denne endringa harskjedd over kort tid og skriv seg truleg frå auka diagnostisk presisjon med eliminering av”tvilsame” hjerneslagdiagnosar. Dei fleste slagpasientane er eldre, og det blir stadig fleire eldre ibefolkninga. Det gjer at behovet for tenester vil bli større i åra som kjem. Samtidig viser deieldre gjennomgåande betre helse, og dei får betre behandling av risikofaktorar for hjarte-/karsjukdom, noko som kjem til å redusere behovet for tenester. Nettoeffekten er usikker. Deifleste publiserte arbeida indikerer eit auka behov for tenester i åra framover.Parallelt med den stadig større merksemda mot hjerneslag aukar talet på pasientar som blir lagdeinn med mistanke om hjerneslag. Desse pasientane krev ressursar både frå slageininga og fråradiologisk avdeling.7 GRUPPA SITT FORSLAG TIL TILTAK/LØYSINGAR OGOPPBYGGING AV TENESTETILBODETDet er brei semje i gruppa om prinsippa for utgreiing og behandling. Det er behov for einvedvarande prosess i alle helseføretak der behovet for omgåande hjerneredning står i fokus.Forskjellane mellom helseføretaka er prinsipielt små, men dei finst. Punktmerkinga i tekstennedanfor indikerer endringsbehov.7.1 Prehospitale tenesterPrehospitale tenester synest å fungere etter intensjonane, som følgjer Norsk Index ogHelsedirektoratets faglege retningslinjer. Forvarsling til sjukehuset er nødvendig, ikkje minst veddei mindre sjukehusa, der det kan vere aktuelt å kalle inn personell (heimevakt).Raud respons blir tilrådd når det har gått mindre enn seks timar sidan symptomdebuten.Luftambulanse bør vurderast dersom ambulansetransport fører til at det tek vesentleg meir ennseks timar frå symptomstarten til pasienten kan vere på plass på eit sjukehus som utførertrombolyse.Det synest ikkje nødvendig med spesifikke endringar.7.2 AkuttmottakDet er semje om dei nødvendige rutinane i akuttmottak. Mistenkt hjerneslag er ein komplekstilstand med mange differensialdiagnosar. Kompetent lege og sjukepleiar må vere på plass iakuttmottaket når pasienten kjem. Det er behov for rask analyse av sentrale blodprøvar. Det måliggje føre skriftlege rutinar for korleis slagpasienten skal handterast i akuttmottaket.Vanleg behov for kontinuerleg vedlikehald og styrking av akuttfunksjonen ved allesjukehus. Det er ikkje nødvendig med slagspesifikke endringar.7.3 Akutt diagnostikkCT. Alle pasientar med mistenkt hjerneslag skal undersøkjast med CT med det same dei erinnlagde. Slik undersøking med det same pasientane er innlagde er ikkje alltid mogleg ved deimindre sjukehusa. Det må sikrast ei vaktordning, slik at CT kan utførast på svært kort varsel. Detmå etablerast teleslag og teleradiologi for å sikre heildøgns (24/7) omgåande diagnostisk19 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010vurdering av bileta ogved dei mindre sjukehusa.Det er ved Haugesund Sjukehus ikkje tilstede vaktordning for radiologer og dette er blittrapportert som tidvis eit problem. Det er behov for både CT maskin og radiologer.Det er ikkje oppgitt nye behov p.t. ved andre sjukehus.CTA. CT-angiografi (CTA) er ønskjeleg saman med standard CT i akuttfasen (innan 6–8 timar).Forholda må leggjast til rette for at CTA kan gjennomførast rutinemessig ved dei mindresjukehusa. CTA vil bli stadig viktigare for å kunne velje dei pasientane som skal sentraliserastfor intraarteriell intervensjon ved hjelp av teleslag og teleradiologi.Haugesund Sjukehus er einaste sjukehus i Helse Fonna som utfører CT-angio, som ledd iakutt utgreiing av trombolysepasientar. Det er behov for meir beredskap 12 . Det er medtida behov for kapasitet når det gjeld CT-perfusjon (ikkje mogleg i Helse Fonna p.t.)Stord sjukehus og Odda sjukehus har behov for auka kapasitet for CT-angio, eller eisamordning med Haugesund sjukehus 13Førde sentralsjukehus har behov for større kapasitet (beredskap) når det gjeld CT-angio,og (med tida) CT-perfusjon.Det er ikkje oppgitt nye behov p.t. ved andre sjukehus.MR. Det er ønskjeleg med auka tilgang til MR ved innlegginga ved dei sjukehusa som har MR.Stavanger universitetssjukehus har behov for auka kapasitet for akutt MR.Haugesund sjukehus har behov for auka kapasitet for akutt MR 14 . Behov for akutt MRfører også til behov for tilstedevakt for radiologer.Haukeland universitetssjukehus har behov for auka kapasitet for akutt MR.Førde sentralsjukehus har behov for tilgang til akutt MR.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.7.4 Vidare diagnostikkUltralyd. Pasientar med hjerneinfarkt/TIA bør undersøkjast med duplex-ultralyd.Stavanger universitetssjukehus har fått tildelt 1 stk. duplex ultralydapparat som skalkjøpast i 2011. Behov for ein doppler maskin (erstatning for maskin som ikkje verkar).Behov for 1 overlegestilling tilkopla oppbygging av slagpoliklinikk og drift /kvalitetssikring av ultralydlaboratoriet.Haugesund sjukehus si slagavdeling har behov for auka legebemanning til akuttdiagnostikk og poliklinisk 15 .Stord sjukehus og Odda sjukehus: behov for duplex ultralydapparat på sikt.Haukeland universitetssjukehus har behov for 1 stk. duplex ultralydapparat og éinoverlege med ansvar for utvikling, drift og kvalitetssikring av ultralydlaboratoriet.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.Radiologi. Utstrekt bruk av MR i hjerneslagdiagnostikken avklarer differensialdiagnosar og har12 Dette er nødvendig då det ikkje er tilstedevakt, og det er aukande krav og fleire undersøkingar enntidlegare.13 Auka kapasitet ved Haugesund sjukehus er ei føresetnad for dette14 Stort press på undersøkingar går utover akutt tilgang til MR undersøkingar. P.t. ikkje mogleg med MRutanom dagtid, med unntak for mistanke om hjernestammeinfarkt.15 Ultralyd blir p.t. teke på røntgenavdelinga og det er per i dag ikkje tilbod om akutt UL halskar.20 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010klare terapeutiske konsekvensar.Stavanger universitetssjukehus treng større MR-kapasitet.Haugesund sjukehus har behov for større MR-kapasitet og personell på radiologiskavdeling. Det er behov for utviding av MR tilbodet i helger og på kveld\natt.Haukeland universitetssjukehus har behov for MR-spektroskopi, men har p.t. ellestilfredsstillande MR-service etter akuttfasen.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.Kardiologi. Ekkokardiografi og 24-timars EKGVed Haugesund sjukehus er det for lite kapasitet for telemetri \ 24-timers EKG.Det er ikkje oppgitt nye behov p.t. ved andre sjukehus.7.5 Akuttbehandling og overvakingPasientar som blir behandla med intravenøs trombolyse, har behov for tett oppfølging.Stavanger universitetssjukehus har auka behov for overvaking av pasient noko sommedførar auka kompetansebehov. Løysing er omgjering av hjelpepleiarheimlar tilsjukepleiarheimlar.Haugesund sjukehus har behov for å organisere eit overvakingsrom med skop ogsjukepleiarressursar 16 .Førde sentralsjukehus ser det som nødvendig med tilgang på fysioterapi/ergoterapi i helgog høgtid, og logoped også i sommarmånadene. Betre geografisk tilrettelegging, mellomanna med overvakingsutstyr. Behov for auka legekapasitet, slik at pasientane kanfølgjast opp poliklinisk. Dette tilbodet manglar i dag.Voss sjukehus ønskjer tilgang på fysioterapi/ergoterapi i helgar og på kveldstid, ogdessutan eigen logoped. Det er behov for nevrolog.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.7.6 RehabiliteringVed sjukehusa i Helse Vest startar rehabiliteringa med ein gong, slik retningslinja tilrår. For atrehabiliteringa elles skal bli optimal, er det behov for følgjande ved sjukehusa i Helse Vest:Stavanger universitetssjukehus har behov for oppbygging av ressursar til eit ambulantteam for oppfølging av slagpasientar: 1 legestilling, 1 sjukepleiarstilling og 1terapistilling.Helse Fonna; Haugesund sjukehus har behov for auka bemanning i form av éinfysioterapeut og éin ergoterapeut. Stord sjukehus har behov for å auka bemanninga i formav ein fysioterapeut, ein ergoterapeut og ein sosionom i høve tilrådinga i nasjonaleretningsliner for slageining ved medisinsk avdeling. Kapasiteten for døgnbasertspesialisert rehabilitering er for liten i Helse Fonna. Det er behov for å auka talet påsenger ved Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering Helse Fonna, StordSjukehus.Haukeland universitetssjukehus har eit udekt behov for nevropsykologiskutgreiing/testing, men har elles tilfredsstillande kapasitet for tidleg rehabilitering av slag.16 P.t. får pasientar intravenøs trombolyse bolusdose i akuttmottak. Overvaking skjer deretter påHjarteovervakinga. Det er ønskelig at pasientar blir overvaka på slagpost der det er spesiell kompetanse21 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Vidare overføring til langtidsrehabilitering er hemma av mangelfull kapasitet.Førde sentralsjukehus sin kapasitet ved rehabiliteringsposten er for liten. Det er behov forå betre denne for å sikre pasientflyt og rett tilgang på spesialiserte tenester.Haraldsplass diakonale sjukehus har tilfredstillande kapasitet for tidleg rehabilitering.Vidare overføring til langtidsrehabilitering er hemma av mangelfull kapasitet, spesielt iNordhordaland.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.I nasjonal retningslinje er det tilrådd at rehabiliteringa startar i løpet av dei første24 timane etter symptomdebuten, og at intensiteten og mengda blir auka gradvis og tilpassatilstanden til den enkelte pasienten. Faktorar som er viktige for eit godt resultat, er godmotivasjon kombinert med trening i tilstrekkeleg mengd, intensitet og varigheit. Rehabiliteringabør forankrast i livssituasjonen til den slagramma. Det gjeld òg tidleg rehabilitering i sjukehus.Ved tidleg utskriving bør oppfølginga skje via ambulerande team. Det blir påpeikt at godtsamarbeid mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta, i tillegg til koordinert ogsystematisk oppfølging, er vesentleg for ei vellykka rehabilitering.7.7 Poliklinisk oppfølging ved sjukehusaDet er behov for poliklinisk kontroll ved sjukehusa 1–3 månader etter utskrivinga.Helsedirektoratets faglege retningslinjer 2010 tilrår òg ein kontroll for alle slagpasientane.Bergen Stroke Registry 2009 viser at ca. 2/3 av slagpasientane er sjølvhjelpne etter éi veke, mensca. 1/4 har behov for langvarig rehabilitering. Den polikliniske kontrollen kjem inn pågrunnsjukdom, risikofaktorprofil og medikament hos alle pasientane, og rehabiliteringsaspekt (tildels vareteke ved rehabiliteringsinstitusjonane) hos nokre pasientar.Stavanger universitetssjukehus har behov for poliklinisk, tverrfagleg oppfølging avslagpasientar: 1 legestilling, 1 sjukepleiarstilling og 1 terapistilling.Haugesund Sjukehus har eit udekt behov for tverrfagleg poliklinisk oppfølging. Den børvere vareteken av éin sjukepleiar og éin lege.Stord sjukehus og Odda Sjukehus har udekka behov for tverrfagleg polikliniskoppfølging av slagpasientar 17 .Haukeland universitetssjukehus har eit udekt behov for poliklinisk oppfølging. Den børvere tverrfagleg vareteken av éin sjukepleiar og éin lege.Haraldsplass diakonale sjukehus har eit udekt behov for poliklinisk oppfølging.Andre sjukehus har ikkje oppgitt nye behov p.t.7.8 Kvalitetssatsinga i Helse VestSom ein del av kvalitetssatsinga i Helse Vest tildeler Helse Vest prosjektmidlar (”såkornmidlar”)til lokale prosjekt i helseføretaka og i private ideelle institusjonar. Det er i perioden 2007–2009tildelt midlar til fleire lokale prosjekt som arbeider med å utvikle behandlingslinja /pasientforløpet for pasientar med hjerneslag både internt på sjukehusa og i samarbeid medkommunane. I Helse Førde er det til dømes utvikla ein ny pasientflyt for hjerneslagspasientarsom er implementert i føretaket. Helse Bergen har eit prosjekt med fokus på synsproblematikkved hjerneslag og med tilrådingar i tilknyting til pasientforløpet. Både Helse Førde og HelseFonna har teleslagrelaterte prosjekt.”Slagbehandlingskjeda” er eit forskingsprosjekt i samarbeid mellom Helse Bergen og Bergenkommune der ein vil samanlikne sluttresultatet av tre ulike rehabiliteringsforløp for17 Stord Sjukehus og Odda Sjukehus har ikkje eigen nevrolog, men får ambulant teneste frå nevrologar vedHaugesund sjukehus. P.t. ikkje kapasitet for poliklinisk oppfølging av slagpasientar.22 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010slagpasientar: tidlegast mogleg utskriving til heimen med intensivert dagbehandling i institusjon,tidlegast mogleg utskriving til heimen med tett behandlingsoppfølging der, og behandling etterdagens rutinar.Resultata frå dei ulike prosjekta kan, med lokale tilpassingar, overførast til andre helseføretak.Stavanger universitetssjukehus arbeidar med etablering av eit slagregister.Stavanger universitetssjukehus har behov for ½ legestilling og 1 sjukepleiarstilling fordrift og kvalitetssikring av slagregisteret.Ved Haukeland universitetssjukehus er det etablert eit kvalitetssikrings- og forskingsregister(Bergen Stroke Registry) som p.t. har om lag 1700 pasientar.Haukeland universitetssjukehus har behov for eit webbasert register i eit MRS-basertsystem i 2011. Registeret er under utvikling som NORSTROKE (The Norwegian StrokeResearch Registry), i samarbeid med IKT Oslo universitetssykehus. Registerfunksjonenvil bli gjord tilgjengeleg for alle sjukehusa i Helse Vest, venteleg i 2011.23 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 20108 KOSTNADSMESSIG VURDERING AV TILTAKANedanfor følgjer ei skjematisk framstilling av stillings- og utstyrsbehovet til det enkeltesjukehuset. Der det har vore mogleg, er det gjort ei kostnadsmessig vurdering av behova.Tabell 6. Kostnadsmessig vurdering av stillings- og utstyrsbehov per sjukehusOmråde Stillingsbehov NOK mill. Utstyrsbehov NOK mill.Akutt diagnostikk CT, CTA, MRStavangeruniversitetssjukehus:Haugesundsjukehus:Stord sjukehus ogOdda sjukehusHaukelanduniversitetssjukehus:Førdesentralsjukehus:Auka behov foroverlege påradiologisk eining1 overlege med akuttfunksjonarUsikkertVidare diagnostikk ultralyd, radiologi, kardiologiStavangeruniversitetssjukehus:Haugesundsjukehus:Auka legekapasitetmed en ny stilling forå betjene ultralyd.Haukeland1 overlege ultralydlaboratorietuniversitetssjukehus:Akutt behandling og overvakingHaugesund Sjukepleiarar tilsjukehus:Overvakingsrom, 3Auka kapasitet for akutt MRAuka kapasitet for akutt MRog MR tilbod kveldstid og ihelgBehov for CTA tilbodUsikkertUsikkertUsikkert1 052 000,– Auka kapasitet for akutt MR UsikkertUsikkertstillingarVoss sjukehus: Nevrolog UsikkertAuka kapasitet for akutt MRAuka kapasitet for CT-angioog CT-perfusjon1 stk. duplex ultralydapparatStørre MR-kapasitetStørre MR-kapasitet;meir telemetri kapasitet1 052 000,- 1 stk. duplex ultralydapparatMR-spektroskopiUsikkertOvervakingsromOvervakingsskopUsikkert1,4 mill. ca.UsikkertUsikkert1,4 mill. ca.UsikkertUsikkertUsikkertFørdesentralsjukehus:SlageiningStavangeruniversitetssjukehus:Haugesundsjukehus:Stord sjukehusHaukelanduniversitetssjukehus:Voss sjukehus:OvervakingsutstyrSjå under polikliniskkontroll1 logoped i 50 % 1.500.000?stilling1 fysioterapeut1 ergoterapeut1 fysioterapeut 1.750.000.-1 ergoterapeut½ sosionom1 slagsjukepleiar1 nevropsykolog Usikkert KvalitetssikringsregisterSQL-server med ”innhald”Fysioterapeut UsikkertErgoterapeutLogopedUsikkertUsikkert24 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Område Stillingsbehov NOK mill. Utstyrsbehov NOK mill.Førdesentralsjukehus:RehabiliteringStavangeruniversitetssjukehus:Haugesundsjukehus:Stord sjukehusPoliklinisk kontrollStavangeruniversitetssjukehus:Haugesundsjukehus:Stord sjukehusHaukelanduniversitetssjukehus:Haraldsplassdiakonale sjukehusFørdesentralsjukehus:FysioterapeutErgoterapeutLogopedSjå under polikliniskkontroll1 logoped i 50 %stilling1 fysioterapeut1 ergoterapeut1 fysioterapeut1 ergoterapeut½ sosionom1 LIS legestilling3 overlegestillinger(til både post,poliklinikk, ambulantteam, rehabiliteringog kvalitetsregister)3 sykepleierstillinger(til poliklinikk,ambulant team ogkvalitetsregister)2 terapistillinger(til poliklinikk ogambulant team)¾ sekretærstilling(til poliklinikk ogambulant team)Auka legekapasitet tilpolikliniskoppfølging, 50%sjukepleier stillingUsikkertUsikkert1.250.000,-745.132,-2.848.806,-1.597.350,-1.158.768,-337.402,5UsikkertBemanning dekka ved innvilgastillingar på rehab, sjå over1 overlege1 052 000,–1 sjukepleiar475 000,–1 overlegeca.1 000 000,-1 sjukepleiar ca. 500 000,-Auka legekapasitet til Usikkertpolikliniskoppfølging25 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010LITTERATURLISTE1. ”Utviklingstrekk i helsesektoren 2008”. Rapport IS-1545. Helsedirektoratet 2008.2. Tal frå Statistisk sentralbyrå 2009http://www.ssb.no/forskning/artikler/2009/6/1244787326.72.htmlhttp://www.ssb.no/emner/08/05/10/oa/200904/texmon.pdf3. ”Hjerneslag – faktaark”. Folkehelseinstituttet (FHI).http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5670&MainArea_5661=5670:0:15,2688:1:0:0:::0:0&MainLeft_5670=5544:42974::1:5675:5:::0:0.4. ”Hjerte-karsykdommer – dødelighet”. Statistikkbank til Noregshelsa. FHI.http://www.norgeshelsa.no/norgeshelsa/5. ”Figurer – hjerneslag i norske fylker”. FHI.http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5648&MainArea_5661=5648:0:15,2917:1:0:0:::0:0&MainLeft_5648=5544:44265::1:5590:2:::0:06. ”Hjerneslag – det haster å komme inn til sykehus!” Praksisnytt, nr. 2, årgang 12.Stavanger universitetssjukehus, 2009.http://praksis.sir.no/pn/pn1202.htm#Hjerneslag7. ”Gjennomgang av rehabiliteringstjenesten i Helse Vest”. Rapport frå arbeidsgrupperehabilitering. Helse Vest, 2006.8. ”Behandling og rehabilitering ved hjerneslag”. IS-1688, Nasjonale faglege retningslinjer.Helsedirektoratet, 2010.9. ”Aktivitetsdata for private rehabiliteringsinstitusjoner 2007”. IS-1549, Norskpasientregister (NPR), 2008.26 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010ADDENDUMLFS HordalandLandsforeningen for slagrammede i HordalandMedlem av Norges HandikapforbundKommentar etter møte 17.12.2009.I forbindelse med rehabilitering bør man se på den utvikling Center for Hjerneskade, KøbenhavnsUniversitet Amager, Njålsgade 88, 2300 København S, Danmark. www.cfh.ku.dk. kan legge fordagen. De resultatene, basert på vesentlige andre former for trening enn det som praktiseres avfysioterapeuter i Norge, er oppsiktsvekkende. I følge deres egne tall kan de vise til at 80% av debehandlede kommer tilbake i arbeid.Med relativt små investeringer kan deler av dette treningsopplegget overføres til Norge. Spesielt forgruppen slagrammede med moderat fysikk hemming og ikke minst for slagrammede medhovedsakelig kognitive skader.I mange tilfeller blir den slagrammede i dag, automatisk uføretrygded. Dette er ikketilfredsstillende for den rammede, og tydeligvis ikke for myndighetene heller. I de aller flestetilfellene bunner dette i at adekvat rehabilitering ikke er tilgjengelig. Med å få et rehabiliteringsopplegg som er tilgjengelig umiddelbart etter utskriving fra sykehus, vil den slagrammede kommeinn i et tilbakevenningsprogram som vil kunne motivere til ytterligere ytelse, og ikke drepe initiativslik mangel på behandling gjør i dag. Det er ikke nok med 2 ganger fysioterapi i uken. Der vi vet atetter en tid med fysikalsk behandling, går fysioterapeuten ”trøtt”, der er jo ingen bedring. Pasientenblir satt til egen trening med minimal oppfølging. Resultatet er at pasienten luller seg inn i begrepetat her skjer det ingen ting – ensbetydende med at det ikke finnes håp. Det bør legges opp til ettreningsprogram, hovedsakelig som dag program, gjerne over flere uker, 5 dager i uken, medtesting av ytelsesforbedring som motivasjons faktor. For Helse Vest ville det være naturlig å se påkapasiteten tilgjengelig ved eksisterende trenings sentre som f.eks. Krokeide.Vi hørte i nyhetene for et par dager siden at opplegget med tidsbegrenset uføretrygd – TBU –hadde vært mislykket. Men hvorfor dette var mislykket kom det ikke svar på. Svaret er enkelt.TBU kombinert med rehabilitering. Ikke tre måneder eller et halvt år etter utskrivelse fra sykehus,men umiddelbart. Men slik det har vært praktisert, fikk du TBU men ingen rehabilitering. Resultat,varig uføretrygd 100%. Enkelt og greit, ferdig behandlet, ut av systemet.Hvis ikke man er villig eller har evnen til å se helheten i tiltakene vil alle forsøk på å tilbakeføreslagrammede til arbeidslivet være mislykket. I denne helheten må også arbeidsgiver trekkes inn ogdet må lages et tidsbegrenset tilbakeføringsprogram – personlig plan heter det vist.Leder Hans Henrik TøsdalNygårdsmyren 1, 5164 LaksevågTelefon: +47 918 66 074, e-mail: hans@avantic.no27 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Vedlegg 1 til Hjerneslagrapport 2010BEHANDLINGSKJEDA VED AKUTT HJERNESLAG – FLYTSKJEMADet vil vere variasjonar i og med pasientens kliniske tilstand, grunnsjukdom, prognose o.a.Tabell 7. Flytskjema for behandlingskjedaTid Aktivitet KommentarDag 0Pasient: Symptom på hjerneslag.Pas./pårørande ringjer 113.AMK informerer ambulanseni samsvar med Norsk Medisinsk Indeks.Ambulanse rapporterer til AMK. Dersom framleisslagmistanke blir det køyrt direkte til akuttmottak.AMK informerer akuttmottak, vakthavande lege,ev. slagsjukepleiar. Rtg./CT blir informerte.00:00 Akuttmottak:Fokusert nevrologisk us.Generell status, EKG, BT, temperatur, blodprøvar2 veneflonar (grå hø. olboge + grøn)00:20 Cerebral CT: BlødingVurder lokalisasjon, storleik, gjennombrot etc.+ CT med kontrast < 6 timar m.o.t. ”spot sign”Cerebral CT: InfarktVurder tidlege iskemiforandringar (ASPECTS)+ CT-angio < 6 timar m.o.t. arterieokklusjon”Plutseleg tap av syn, språk, kraft”< 6 timar = ”Raud respons” (blålys)> 6 timar = ”Gul respons”Dersom > 30 minutt transporttid skal helikoptervurderast. Raskaste transport blir vald.Lege skal vere i akuttmottaket når pasienten kjem.Tid i akuttmottaket skal reduserast til eit minimum.1. spørsmål: IV trombolyse?2. spørsmål: IA intervensjon?Rtg./CT blir informerte på nytt.CT bør takast seinast 20 min etter framkomst.Blir vurdert m.o.t. kirurgi.Blir vurdert m.o.t. IV trombolyse00:30 IV trombolyse? Oppstart raskast mogleg!00:30 IA intervensjon?Okklusjon av større precerebral arterieACI, M1, M2, A1, P1, ABDag0–1Dag0–1Dag 1Dag 1Dag1–4Dag1–4Malignt mediainfarkt – hemikraniektomi?Bløding – kirurgisk evakuering?SlageiningNevrologisk overvaking (NIHSS)Kardiovaskulær overvakning (ev. skop) medsystematisk registrering av BT, puls. EKG.SaO2, temperatur, blodsukker, væskebalanse.Mobilisering < 12 timarSvelgfunksjon/ernæringTidleg rehabiliteringMini Mental State (MMS)Barthel Index (BI)Modifisert Rankin Scale (mRS)Nevrologisk oppfølgingSupplerande diagnostikkCerebral MR med MR-angiografiDuplex-ultralyd hals/transkranialEkkokardiografi, 24-t EKG, 24-t BTFørebyggjande behandlingLivsstil/risikofaktorarMedikament – koagulasjonMedikament – grunnsjukdommarKirurgi (CTEA)Planlegging av langtidsbehovTverrfaglege møte / familiemøteMelding til PLOMSKontakt med AFMR etc.Haukeland universitetssjukehus# Teleslag telefon 979 74 166Stavanger universitetssjukehusVed mistanke blir pasienten raskt flytta over tilHaukeland universitetssjukehus.Ved indikasjon blir pasienten raskt flytta over tilHaukeland eller Stavanger universitetssjukehus.Lege – sjukepleiararHemodynamisk stabiliseringFysiologisk homeostaseResten av rehabiliteringsteamet blir informerte vedinnlegginga, startar seinast neste dag = fysioterapeut,ergoterapeut, logoped mfl.LegeRadiologiNevrovaskulærKardiovaskulærErnæring. Røykestopp.Platehemmarar, antikoagulantiaAntidiabetika? antihypertensiva? lipidsenkande?CTEA = Op. Carotis-stenosar < 14 dagarFysioterapeut, ergoterapeut, logoped, sosionom mfl.3 md. Poliklinisk kontroll Tilrådd av Helse- og omsorgsdirektoratet28 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Vedlegg 2 til Hjerneslagrapport 2010RAUD, GUL OG GRØN RESPONSRaud, gul og grøn respons er kriterium for hastegrad. Symptom, kliniske teikn og hending avgjertilrådd hastegrad og tilrådd responsmønster.Kjelde:Håndbok – kommunikasjon og samhandling i akuttmedisinske situasjoner. KoKom, 2009.29 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Vedlegg 3 til Hjerneslagrapport 2010Rapportar frå sjukehusa i Helseregion Vesthjerneslagsbehandling1. Stavanger universitetssjukehus2. Haugesund sjukehus3. Stord sjukehus4. Haukeland universitetssjukehus5. Voss sjukehus6. Haraldsplass Diakonale sjukehus7. Førde sentralsjukehus8. Lærdal sjukehus9. Nordfjord sjukehus30 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Stavanger UniversitetssjukehusInnledningStavanger Universitetssjukehus (SUS) har omorganisert tilbudet til pasienter med hjerneslag nå i2009. Tidligere hadde man en akutt slagpost (12 senger), gjennomsnittlig liggetid ca 5 døgn, ogen separat slagrehabiliteringspost (M4, 20 senger) der ca. 1/3 av pasientene ble overførtuavhengig av rehabiliteringspotensiale eller ei. Denne posten var overdimensjonert og aldri fulltbelagt med slagrehabilitering, slik at en valgte å legge om til et sømløst forløp med akutt ogsubakutt rehabilitering i samme post f.o.m 20.8.09. Tidligere tok M4 i mot pasienter forrehabilitering fra Helse Fonna, dette har nå opphørt. Alle yrkesgrupper for akuttbehandling ogrehabilitering er dekket.I 2007 var det 800 pasienter innlagt akutt slagpost 6F. 544 hadde vaskulær diagnose vedutskrivelse. 176 ble overført til M4 for rehabilitering eller kun lindrende behandling/påvente avsykehjemsplass. 48 ble utskrevet direkte til sykehjem, majoriteten av disse hadde fast plass frafør. M4 hadde totalt 297 pasienter i 2007, de øvrige pasientene (123) var slagpasienter som varinne til vurderingsopphold søkt fra primærhelsetjeneste, en god del hadde andre diagnoser, ognoen var slagpasienter søkt fra Helse Fonna.Så langt i 2009 har det blitt behandlet 501 pasienter ved akutt slagpost. På grunn avomorganiseringen og overgang til nytt pasientadministrativt system i 2008 har vi ikke klart å fåut eksakte tall vedr. alders- og kjønnssammensetning.Organisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenesterSom regel melding via AMK, ”rød repons” med ambulanse eller helikopter. Det er korteavstander i de tettest befolkede områdene i vårt område, der majoriteten av pasientene kommertil SUS i løpet av maksimalt 30 minutters transporttid. AMK er primet spesielt på FASTkriterier.Et fåtall kommer via fastlege/legevakt som ringer vakthavende nevrolog, transportorganiseres da som regel via AMKAkuttmottakTrombolysekandidater (ictus < 8) timer møtes av nevrolog og sykepleier i AKM, bioingeniørvarsles på forhånd og skal være klar, likeså varsling til radiologisk avdeling slik at CT-lab erklar. Dersom lengre sykehistorie (flere døgn) er det ikke like høy prioritet.RøntgenavdelingAlle trombolysekandidater går direkte fra AKM til CT-lab for nativ CT og perfusjons-CT/angio,så fremt ikke kjente kontraindikasjoner mot slik undersøkelse. Intervensjonsradiolog i samarbeidmed nevroradiolog utfører intraarteriell trombolyse der det er indisert.Slagenheten / sengepostFra og med 20. august 2009 24 sengers slagpost for akutt og subakutt rehabilitering:Bemanning:2 overleger før lunch (evt. en hele dagen)2 leger i spesialisering31 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 201023,5 sykepleierstillinger med avd. sykepleier10,25 hjelpepleierstillinger2,5 fysioterapi-stillinger1 fysioterapi turnuskandidat2,5 ergoterapi stillinger1,5 logoped stillinger0,5 sosionom stillinger¾ sekretær stillingNevropsykolog tilgjengelig (ansatt på Nevrosenteret)Slagposten er delt inn i to grupper, og det er samme gruppe som følger pasienten gjennom heleforløpet.Trombolyse startes på akuttmottaket og pasienten overvåkes i inntil 1 døgn på separatovervåkningsstue, som drives i fellesskap med nevrokirurgisk avdeling (4 senger). Her tilbyskontinuerlig monitorering av BT, hjerterytme, O2-metning, nevrologisk status, evt. monitoreringav BT via arteriekran og ICP-måling. Også andre slagpasienter kan bli overvåket på denne stuendersom behov (store blødninger, intrakraniell trykkstigning m.v.) Ved behov for kirurgi(hemikraniektomi, evakuering blødning, ICP-måling) tett samarbeid med nevrokirurg på SUS.TIA-pasienter legges inn for utredning dersom hendelse siste 2 uker, utover dette rask polikliniskutredning.RehabiliteringTverrfaglig rehabilitering på slagpost, umiddelbar start. Varighet inntil 3 uker. Egenrehabiliteringsavdeling (Lassa, 12 senger) for pasienter i yrkesaktiv alder er underlagt avd. forfys. med og rehabilitering, Medisinsk divisjon. Pasienter < 67 år med behov for videretverrfaglig rehabilitering i spesialisthelsetjeneste overføres til Lassa etter utskrivelse. Noen fårogså poliklinisk tilbud ved Lassa ved mer begrensede problemstillinger (nevropsykologisktesting, førekortvurdering m.v.) Kommunale rehabiliteringsplasser er godt utbygd i enkeltekommuner, og er alternativ for andre pasienter som trenger videre rehabilitering etter opphold islagpost.Samarbeid med kommunenNettverksmøter 2 ganger pr. uke. Første melding til kommunen i løpet av første 3 døgn om atpas. kan ha behov for kommunale tjenester/rehabilitering etter utreise.Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningNevrologisk undersøkelse, generell somatisk undersøkelse, blodprøver, EKG, CT (evt.Perfusjon/angio, evt. MR) ultralyd halskar/intrakranielle kar), NIHSS på alle. Systematisk BTregistreringde første døgn (4 g dgl), temperaturmåling, pulsmåling. Systematisk vurdering avsvelgfunksjon. MMS, Rankin, standardisert fysio/ergo vurdering dersom utfall, scanning avurinblære, høyde/vekt (BMI) og rtg.thorax. Det blir gjort kontinuerlig kartlegging av pasientensutfall etter hjerneslaget og av tilleggssymptomer som kan oppstå. Kardiologisk vurdering dersomklinisk behov (inkl. klinisk kardiologisk vurdering, 24-timersrytme/BT-registrering, eccocor/tøe).Trombolytisk behandlingTrombolytisk behandling starter på akuttmottaket. Intraarteriell trombolyse utført av radiologgjøres på intervensjonslaboratoriet, radiologisk avdeling, for pasienter med M1/M2-okklusjon og32 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010basilarisokklusjon.25 pasienter fikk iv-trombolyse 010109-300609. Seks pasienter har fått i.a. trombolyse ved SUSi 2009.Samarbeid mellom sykehus / foretak (inkl. telemedisin)To pasienter henvist til HUS/RH for intervensjon33 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Haugesund SjukehusInnledningAvdelingen tar imot alle pasienter med mistenkt hjerneslag. Lokalområde ca 170.000innbyggere.Årlig innlegges ca 768 pasienter med spørsmål om hjerneslag/TIA, hvorav 46% har sikkercerebrovaskulær sykdom: Infarkt (78%), TIA (11 %) eller blødning (11 %). De andre 54% haddevertigo og følgetilstand etter slag.Organisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenesterAlle pasienter med mistenkt hjerneslag og TIA innlegges som ”øyeblikkelig hjelp”.AkuttmottakSlagpasient skal uten forsinkelse undersøkes av lege ,få fått EKG, blodtrykk ,nødvendigeblodprøver(slagpakke).Legen som tar imot pasienten må kjene til prosedyrene for mottak av pasienter med akutthjerneslag. Nevrologisk forvakt eller bakvakt skal være tilstede når pasienten ankommer ibetraktning av actylise:Sykehistorie,kort status,NIHSS.Mottaksykepleier legger 2 venflon, starter 1000ml Ringer iv.Radiologisk avdeling informeres om behov for ø.hj. CT ( og evt. CT/MR-angio).RøntgenavdelingCerebral CT tas av alle actylise kandidater innen 20-30min.. Andre slagpasienter får tatt CT såraskt som mulig. Hvis mistanke om hjernestamme infarkt tas cerebral MR etter avtale medradiolog (logistikkproblemer).HjerneinfarktVurdering i samråd med radiolog :Infarkttegn? Hyperdens arterie-tegn? Annen patologi?CT-angiografi tas ofte dagen etter: Arterieokklusjon,stenose?HjerneblødningVurdering i samråd med radiolog CT: Lokalisasjon, gjennombrudd til ventriklene?Kontakt nevrokirurg ved Haukeland: hematom-evakuering, hemikraniektomi.Slagenheten / sengepostTrombolyse pasienter behandles i første døgns på Hjerteovervåkning. Ny status:NIHSS,BT,kontroll CT etter 24timer. Slagpost har totalt 6 senger. Slagpost har ikke:overvåkningrom, Ultralyd med Duplex eller blind transkranial Doppler. Ultralyd tas på røntgen.RehabiliteringPasienter med utfall som krever rehabilitering henvises umiddelbart til rehabiliteringsteamet påavdeling.Pasientene mobiliseres raskt fra første dag. Tverrfaglig team tar stilling til videre rehabiliteringavhengig av rehabiliteringspotensiale: rehabiliterings avdeling, , døgnbasert rehabilitering,ambulante tjenester, geriatrisk post, sykehjem.34 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Samarbeid med kommunenPas.søkes sykehjem,hjemmehjelp,hjemmesykepleier,logoped,fysio/ergoterapeut i kommunen.Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningCerebral CT ved innleggelse hos alle slagpasienter.Utredningstempo videre avhenger noe av klinisk alvorlighet, men vanligvis slik:Cerebral MR + MR/CT-angiografi innen 24-48 timer hos de som har rehabiliteringspotensiale.Duplexundersøkelse av halskar tas på røntgen avd. innen 2-7 dager (bemannings problemer)Telemetri hos 90% pasienterEkkokardiografi innen 3-7 døgn ved mistanke om kardial embolikilde.Trombolytisk behandlingIntravenøs trombolyse


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Stord SjukehusDet vert innlagt omlag 150 slagpasientar årleg på Stord sjukehus. Innbyggjartalet som soknar tilStord er ca. 50000.Prehospitale tjenesterAlle pasientar med mistenkt hjerneslag og TIA vert innlagde som ”raud respons”.AkuttmottakSlagpasienten skal utan forseinking verta undersøkt av lege, ta EKG, blodtrykk, nødvendigeblodprøvar (slagpakke).Legen som tar imot pasienten må kjenne til prosedyrane for mottak av pasientar med akutthjerneslag.Sjukehistorie, kort status, NIHSS.Mottaksjukepleiar sørger for at pasienten får 2 venflonar, starter 1000ml Ringer iv.Radiologisk avdeling informeres om behov for ø.hj. CTRøntgenavdelingCerebral CT vert teken av alle actylise kandidater innan 20min.. Andre slagpasientar får teke CTså raskt som mogeleg.Hjerneinfarkt:Vurdering i samråd med radiolog :Infarkttegn? Hyperdens arterie-tegn? Annan patologi?HjerneblødningVurdering i samråd med radiolog CT: Lokalisasjon, gjennombrot til ventriklane?Kontakt nevrokirurg Haukeland for vidare behandling.Slageininga og rehabiliteringSlagpasientane som er aktuelle for trombolysebehandling får dette på vår intensivavdeling, Hervert dei liggande det første døgeret. Andre slagpasientar vert lagt rett på medisinsk sengepostder det er 4 slagsenger.Pasientar med utfall som krev rehabilitering vert straks tilvist til det tverrfaglegerehabiliteringsteamet vårt (fysioterapeut, ergoterapeut og logoped).Pasientane vert mobiliserte frå første dag. Tverrfagleg team tek stilling til vidarerehabiliteringsopplegg avhengig av pasienten sitt rehabiliteringspotensiale (døgn/dagbasertrehabilitering i rehabiliteringsavdeling, ambulante tenester, geriatrisk post, sjukeheim eller iheimen).Samarbeid med kommunenKommunen vert varsla innan 3-4 døgn dersom det er pasientar med forventa hjelpebehov.36 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Standard for utgreiingI akuttfasen (1-2døgn):Nevrologisk undersøkelseGenerell somatisk undersøkelseCerebral CT av alle.NIHSSBlodprøvar, EKG, BT, puls, temp. etter sjekklisteVurdering ved tverrfagleg rehabiliteringsteam.Telemetri 24t registreringEkkokardiografi ved mistanke om kardial embolikjelde.37 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Haukeland UniversitetssykehusInnledningAvdelingen tar imot alle pasienter med mistenkt hjerneslag 60 år. Lokalområde~250.000 innbyggere, regionalfunksjon (nevrologi inkl. slagpasienter 60 år, kvinner 42,1 %.Organisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenesterAlle pasienter med mistenkt hjerneslag og TIA innlegges direkte uten at legeundersøkelse ernødvendig. Det prinsippielle overordede spørsmålet er: ”Har pasienten et hjerneinfarkt og kandet gis rekanaliserende behandling (iv trombolyse eller ia intervensjon)?”.Innleggelse 6 timer = ”gul respons”.Ambulanse informerer om estimert ankomsttidspunkt.AkuttmottakNevrologisk forvakt skal være tilstede når pasienten ankommer.Fokusert nevrologisk undersøkelse skal ta bare få minutter, fokusert på bevissthetsnivå, språk, synsfelt,blikkdeviasjon, lammelser i armer og ben.EKG, blodtrykk, blodprøver tas av sykepleier.En grå venflon i høyre albue (CT-angio?), en grønn i venstre arm.Radiologisk avdeling informeres om behov for ø.hj. CT (og CT-angio).RøntgenavdelingCerebral CT tas av alle pasienter, med høysete prioritet. Mål: Senest 20 minutter etter ankomst.HjerneinfarktNativ CT: Infarkttegn? Hyperdens arterie-tegn? Annen patologi?CT-angiografi ved hjerneinfarkt


Hjerneslagrapport 2010Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningCerebral CT (pluss CTA


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Voss SjukehusInnledningVoss sjukehus har ikkje nevrolog. Slagpasienter blir behandla ved medisinsk avdeling.Utarbeiding av eigen slageining er under planleggingOrganisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenester: Almenleger og personell i akuttmottak har fått opplæring i flytskjemafor slagpasienter. Prehospitalt rød respons ved mistanke om akutt hjerneslag.Akuttmottak: Pasienter med mistanke om akutt hjerneslag der trombolyse er aktuelt blir tatt imot etter eige flytskjema. Mottak og undersøkelse som ØH maksimalt 10 minutter, deretterdirekte CT. Sjå ellers tabell for utredningRøntgenavdeling: CT uten perfusjon eller kontrast som ØH Ultralyd halskar i forløpetSlagenheten / sengepost: Under utarbeidingRehabilitering: Eige rehabiliteringsteam med ergoterapeut, fysioterapeut, sjukepleiar, eksternttilknytta logoped. Alle slagpasienter med rehabiliteringspotensiale blir henvist 1. dagSamarbeid med kommunen: Via rehabiliteringsteametUtredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningSe egen tabell i annet vedlegg. Legg evt. til annet her.Trombolytisk behandlingTrombolysebehandling blir vurdert på alle, aktuelle pasienter blir vurdert med telemedisin isamarbeid med vakthavande nevrolog HUS.Samarbeid mellom sykehus / foretak (inkl. telemedisin)Telemedisin frå sommaren 200840 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Haraldsplass Diakonale SjukehusInnledning:Slagenheten ved HDS ble opprettet i 1993. Det sogner ca. 120.000 innbygger fra Bergensentrum, bydeler i nord og Nordhordaland til HDS sin sektor. Slagenheten har 10 sengeplasser.Den er knyttet til geriatrisk seksjon ved medisinsk avdeling og tar i mot pasienter med akutthjerneslag som tilhører HDS sektor og er over 60 år gamle.Organisering av slagbehandlingskjeden:Prehospitale tjenester/ innleggelsesrutinerAlle pasienter med symptomer forenlig med akutt hjerneslag (TIA, infarkt, blødning) skalinnlegges som ”øyeblikkelig hjelp”. Pasienter som kan være i akuttmottak 6 timer hentes pasienten som ”hastetur”. Deter prinsipielt ingen forskjell i håndtering av pasienter med forbigående (TIA?) og manifeste(infarkt/blødning?) symptomer.AkuttmottakPasienter tas rask i mot. Tidsbruk i mottak bør helst ikke overskride 20 minutter.Pas. ankommer i mottak: Noter klokkeslett (bruk trombolyse skjema!)- Laboratorieprøver tas først! Svar tpk, krea, INR skal foreligge innen 30 min.- Slagsykepleier tar BT, Temp, BS, SAO2 %- Mottaksykepleier legger 2 venflon, starter 1000 ml Ringer iv, EKG- Forvakt: kort sykehistorie / når symptomstart?, NIHSS, kort statusIndikasjon for trombolyse?Røntgenavdeling: Noter klokkeslett!Cerebral CT: Pas. innlagt 25/ meget rask spontan bedring, BT>185/110:41 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Informer pasienten og gi trombolyse. (se protokoll)Videre oppfølging se observasjonsskjema.• Hypertensjon> 185/110: Trandatedrypp!• Hyperglykemi > 8mmol/l: Glukose-insulindrypp!• Hypertermi >37,5 C: Paracetamol 1 g x 4 !Stabil pasient overflyttes til slagposten etter tidligst 4t/ helst 24 timer.Ved kontraindikasjoner mot actilysebehandling sendes pasienten, etter CT undersøkelsen, direktepå slagenheten.Rutiner i slagenheten første 2 døgn etter symptomstart:Sykepleier tar imot pasienten umiddelbart ved ankomst til slagposten.Sykepleier informeres om diagnose, kliniske funn, akuttbehandling og forhold som måovervåkes.▪ Acetylsalicylsyre 300 mg pr.os (Dispril) eller rektalt (ASA, Novid) + Persantin Retard 200 mgpr.os til pasienter med TIA/infarkt når trombolytisk behandling ikke er indisert.▪ Intravenøs væske Ringeracetat 1000-3000 ml/24 t infusjon startes vanligvis allerede i mottak.Cave hjertesvikt og BT >200/110. Vurder videre væskebehov ut fra klinisk tilstand.▪ Blodprøver Sykepleier henter ut blodprøvesvar snarest mulig. Lege vurderer svarene.OvervåkingBlodtrykkHjertefrekvensTemperaturOksygenmetningBlodsukkerRegistreres minimum x 6 første døgn.Systolisk BT >230 eller < 80 mmHg: Tilkall lege.Streng blodtrykkskontroll ved trombolyse (se nesttrombolyseskjema).Ved BT >135/85 startes antihypertensivbehandling innen 7 døgn.Telemetri/24t EKG – alternativt registreres minimum x 6 første døgn.Puls >120/min eller 37,5 o : Paracetamol 500 mg x 4. Informer lege.Registreres kontinuerlig (pulsoksimeter) inntil man ser at metningen erstabil. SaO 2 8 mmol/l: Glucose-insulindrypp, fortsettes i 48 t.Mål blodsukker x 6.NIH Stroke Scale Full scoring foretas ved ankomst (dag 0), dag 1, 2, 3, 7.Første døgn foretas scoring hver 4. time (dag 0).Forverring> 4 poeng: Tilkall lege.▪ Duplexundersøkelse halsarterier▪ Eccokardiografi▪ MobiliseringTransthorakal, evt transøsofagal, ved mistanke om kardial emboliPasienten mobiliseres tidligst mulig avhengig av graden av lammelser:Dårlige pasienter settes opp i seng, friskere opp i stol eller oppi stående stilling.42 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010▪ Resturin▪ Svelgfunksjon▪ Ernæring▪ Sonde▪ Videre sekundærprofylakse:Testes umiddelbart hos urolige/afatiske pasienter, ellers innen 2 timer.Testes innen 2 timer.Vurder ernæringstilstand og planlegg ernæringsregimeBehovet vurderes tidlig ved mangelfull ernæring og/eller dårligsvelgfunksjon.Vurder indikasjon for weifarinbehandling, evt. behandle risikofaktorer:hypertensjon, diabetes mellitus, hyperkolesterolemi, hjertesykdom,atrieflimmer, overvekt, røyking, høyt alkoholforbruk, arteriosklerose,høgradig carotisstenoseRehabiliteringTidlig rehabilitering i tverrfaglig team allerede fra første dag på slagenheten.Rehabiliteringspotensiale vurderes på tverrfaglig møte (lege, sykepleier, fysioterapeut,ergoterapeut, sosionom). Videre rehabilitering avhengig av rehabiliteringspotensiale: hjemme, pådagposten HDS, geriatrisk sengepost HDS, rehabiliteringsinstitusjon eller på sykehjem.Samarbeid med kommunenVidere oppfølging via fastlegen. Ved behov søkes oppfølging via PLOMS, fysio/ergoterapeut,logoped i kommunen, rehabilitering på institusjon eller sykeheim i kommunen.Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningse vedlegg ”sjekkliste for utredning og behandling ved hjerneslag”Trombolytisk behandlingse vedlegg ” iv trombolyse ved akutt hjerneslag, oppslag”Samarbeid mellom sykehusSamarbeid med nevrologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, slagtelefon (24t/7 dager iuken) og i enkelte tilfeller direkte kontakt til slagoverlege ved nevrologisk avd.43 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010IV Trombolyse ved akutt hjerneinfarkt_______________________________________________________spn haraldsplass diakonale sykehus ___Handlingsplan for rask pasientflyt:► Slagpasient meldes:Mottak: tilkall medisinsk forvakt, slag+mottaksykepleier, laboratoriet, varsle radiografForvakt: bestill CT+CT angio (obs alvorlig nyresvikt / annen KI mot angio?), les tidligeresykehistorie, tilkall rtg.lege + kontakt bakvakt evt. slaglege HDS (8-21) dersom ingen åpenbarekontraindikasjoner.► Pas. ankommer i mottak: Skriv klokkeslett (bruk trombolyse skjema!)-Laboratorieprøver tas først! Svar tpk, krea, INR skal foreligge innen 30 min.- Slagsykepleier tar BT, Temp, BS, SAO2 %-Mottaksykepleier legger 2 venflon, starter 1000 ml Ringer iv, EKG-Forvakt: kort sykehistorie/når symptomstart?, NIHSS, kort statusIndikasjon for trombolyse?Hvis ja: Ring OVA - skal hente tPA, ikke blad ut, klargjør rom til pas.Pasientens tilstand ved ankomst på OVA er avgjørende for behandling.Forvakt + slagsykepleier triller pasienten uten opphold til CT lab► CT / CT angio tas – Skriv klokkeslettBildene vurderes i samråd med radiologHvis CTangio viser ACM1-okklusjon ring slagtelefon HUS: Embolektomi?I så fall gis vanligvis tPA først hvis ikke annen kontraindikasjon.I samråd med overlege: Bestem om pas. skal ha tPASjekk kontra-/ indikasjons-liste, Konferer bakvakt evt. Slaglege 8-21Dersom tvil ring HUS slaglege 08-20, HUS slagtelefon 20-08Meld OVA - skal blande tPAForvakt og slagsykepleier triller pas. til OVA► På OVA: Skriv klokkeslettNy status: NIHSS 0 time, BTDersom ikke NIHSS>25/ meget rask spontan bedring, BT>185/110:Informer pasienten og gi trombolyse. (se protokoll)Videre oppfølging se observasjonsskjema.• Hypertensjon> 185/110: Trandatedrypp!• Hyperglykemi > 8mmol/l: Glukose-insulindrypp!• Hypertermi >37,5 C: Paracetamol 1 g x 4 !Stabil pasient overflyttes til slagposten etter tidligst 4t/ helst 24 timerIndikasjoner:• Ischemisk hjerneinfarkt• Målbar nevrologisk utfall (pareser/afasi)• Behandlingsstart < 4,5 timer etter sykdomsstart44 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Konferer slaglege HDS/slagtelefon HUS ved relative kontraindikasjoner:• Pasienter > 80 år• Krampeanfall ved sykdomsstart (bestill CTangio – okklusjon tPA?)• BT > 185 systolisk eller >110 diastolisk (senk med Trandateinfusjon)• Tidligere hjernesalg og diabetes mellitus (konf. slagtelefon HUS)Kontraindikasjoner:• 1. Nevrologiske utfall i rask bedring / meget lette• 2. Betydelig utfall med NIHSS> 25• 3. Cerebral CT viser blødning eller utbredte infarktforandringer• 4. Kjent AV-malformasjon, aneurysmae eller tumor cerebrum• 5. Tidligere CNS-nevrokirurgi• 6. Tidligere hjerneblødning/subarachnoidalblødning• 7. Hjerneslag < 3 mndr• 8. Pågående / nylig gjennomgått blødning• 9. Blødningstendens, tpk


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Førde SentralsjukehusStatus2008 Innbyggjartal Tal slagpasientar107 000 359Førde sentralsjukehus 60 000 224Lærdal sjukehus 20 000 57Nordfjord 30 000 78Tal pasientar som var innlagt med spørsmål om hjerneinfarkt: ………Rutinen er at alle pasientar med akutt hjerneslag innleggjast i slageininga ved nevrologisksengepost.Prehospitale tenesterPasientar med symptom på hjerneslag innleggjast akutt på rød respons ved halvsidig kraftsvikt(enten arm eller bein eller begge deler) Afasi/’dysfasi’ Plutseleg synstapLufttransport blir vurdert når det er meir enn 30 min transporttid med bil.RøntgenavdelingCT akutt på alle pasientar og innan 20 min. når det er aktuelt med trombolyse. CT-angioakutt(umiddelbart) i utvalde tilfelle. MR ikkje rutinemessig tilgjengeleg som akuttundersøkjing,men om lag 1/3 av pasientane vil får gjort dette i løpet av første veke.Slagenheten/sengepostTrombolyse vert hovudsakleg utført på nevrologisk sengepost og ved intensivavdeling dersomalvorsgrad tilseier det. Nevrologisk sengepost er slageining med i alt 14 senger, derav er 4 bruktetil generell nevrologi. Eininga har eigen slagsjukepleiar samt tilknytta logoped, ergoterapeut,fysioterapeut, samt sosionom og klinisk nevropsykolog. Det er fast 1 overlege ved slagposten,samt 2 LIS. Ved eininga er det tilsett vel 5 off.godkjende sj.pl. pr.5 senger(17 sj.pleiarar på totalt14 senger), i tillegg 1 slagsjukepleiar. Det er fastlagde retningslinjer for slagbehandling, medsystematisk registrering av funksjonar og viktige parametrar.RehabiliteringDenne startar i slageininga, sjukepleiarar ved slageininga har ei aktiv og viktig rolle her. Etterbehov sender ein umiddelbart tilvisingar til logoped, ergoterapeut, fysioterapeut, samt sosoionomog klinisk nevropsykolog. Velfungerande samarbeid med augeavdelinga om vurdering avsynsevna.Rehabiliteringsavdelinga(AFMR) er integrert i same avdeling(Avd. for nevrologi, rehabiliteringog revmatologi), og så snart pasientens tilstand er avklara og rehabiliteringspotensialet vurdert,vert pasienten søkt til spesialisert rehabilitering. Det har vore noko bruk av eksterne institusjonari dei tilfella der eigen kapasitet har vore for liten.AFMR har spesialtrena sjukepleiarar innan rehabilitering; sengeposten har 11 senger og 14sjukepleiarar. Det er tilbod om poliklinisk oppfølgjing, samt tilbod gejnnom ambulantrehabiliteringsteam. Avdelinga har faste møte med kommunerepresentant.46 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010Samarbeid med kommunenKommunen vert varsla innan 3 døgn dersom det er pasientar med forventa hjelpebehov.UtgreiingI akuttfasenNevrologisk undersøkjingGenerell somatisk undersøkjingCerebral CT av alleCT-angio(CTA) kan gjerast akutt i utvalgte tilfelle.Ultralyd halskar i prinsippet på alleMR gjerast etter individuell vurdering.NIHSSBlodprøver, EKG, BT, puls, temp. etter fastlagt skjema,Vurdering av svelgfunksjon, vurderast av logoped og sjukepleiarErgo- og fysioterapiInnan 3 – 7 døgnEventuelt sosionom og klinisk nevropsykologHenvisning til ekko-kardiografi, etter fastlagte rutiner24t EKG, 24t BT-måling.Henvisning til karkirurg(tal pasienten henviste pr. år…..)Avdelinga tilbyr trombolytisk behandling < 4,5 timar, og ved behov vert pasienten overflytta tilHaukeland universitetssjukehus for intraarteriell thrombolyse.Det er laga skriftlege rutiner for slagbehandling, nedfelt i sjukehusets elektroniskekvalitetshandbok.Framtidas behovPrehospitalt(Døgnberedskap med luftambulanse, slik det i dag er etablert.)DiagnostikkBehov for større kapasitet(beredskap) når det gjeld CT–angio, og (med tida)perfusjons-CT.Tilgang til akutt MR.BehandlingNødvendig med tilgang på fysioterapi/ergoterapi i helg og høgtid, logoped også isommarmånadane. Betre geografisk tilretteleggjing, ma med overvakingsutstyr. Aukalegekapasitet slik at pasientane kan følgjast opp poliklinisk, manglar dette tilbod pr. i dag.RehabiliteringKapasiteten ved rehabiliteringsposten er for liten, behov for å auke denne for å sikre pasientflytog rett tilgang på spesialiserte tenester.47 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Lærdal Sjukehus.InnledningNett hatt tilsyn av fylkesmannen ang. slagbehandling og rehab. Ingen avvik.Organisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenesterAmbulansane i Helse Førde har opplæring i akuttbehandling av slagpas.AkuttmottakIkkje eige akuttmottak.Pas. vert teken imot på Medisinsk Overvaking.(OV)Røntgenavdeling24 timars vakt med CT.Beskrivelse av rtg.,lokalt el. Frå FSS el. NSSlagenheten / sengepostIngen slageining. Pas. skal ha første døgn på OV då det ikkje er nevrolog på LS.RehabiliteringFysikalsk avd. har ansvar for rehab i den tidlege fasen. Har ikkje rehab. avd.Avtale med logoped.Samarbeid med ANRR i HF.Samarbeid med kommunenSamhandlingsavtale med kommunane som soknar til sjukehuset.Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningNasjonale retningsliner.Trombolytisk behandlingNasjonale retningslinerSamarbeid mellom sykehus / foretak (inkl. telemedisin)Samarbeid med HUS og FSS.48 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»


Hjerneslagrapport 2010HJERNESLAGSBEHANDLING I HELSEREGION VESTSykehus: Nordfjord sjukehusInnledningHar hatt slageining med 4 senger sidan 1994.Til slageininga er det knytt 1 slagsjukepleier og 1 hjelpepleier, 1 fysioterapeut og 1 LIS lege.I tillegg er personalet ellers opplærde i slagbehandling.Personalet ved slageininga deltek kvart år på slagforum.Organisering av slagbehandlingskjedenPrehospitale tjenesterAmbulansepersonalet i Nordfjord har fått opplæring i akuttbehandling av slagramma.AkuttmottakPasienten blir teke i mot av personalet ved ankomst sjukehus, uten unødig opphold i mottak.Det vert gitt beskjed om beredskap til rtg, OVA og labb ved spørsmål om trombolyse.RøntgenavdelingHar røntgenlege og radiograf i døgnvakt.I dei tilfeller vi ikkje har rtg.lege på vakt lokalt, vert det teke kontakt med radiologiskavdelingFSS eller Lærdal.Slagenheten / sengepostTrombolysebehandling blir utført ved Overvakingsavdeleinga.RehabiliteringGodt samarbeid med Mork rehabilliteringssenter iVolda.Samarbeider om felles rehabillitering i foretaket.Samarbeid med kommunenHar godt samarbeid med kommuane i Nordfjord om rehabillitering /vidareoppfølgingavslagpasienten.Har hospitering ved slageininga ,som tilbud til tilsette i kommunane.Utredning og behandling av akutt hjerneslagStandard for utredningEtter nasjonale retningslinjer.Trombolytisk behandlingEtter nasjonale retningslinjer.Samarbeid mellom sykehus / foretak (inkl. telemedisin)Kontakter ofte nevrologisk avdeling FSS for diskusjon før trombolysebehandling.49 Vedlegg 5 til regional plan for «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest»

More magazines by this user
Similar magazines