Hund, katt, hest - KLP

SkademeldingHest/kjæledyrLES DETTE FØR UTFYLLING!Det er viktig at alle felt fylles ut på side1.Vennligst bruk blokkbokstaver!KUNDEINFORMASJONEtternavn. Fornavn Forsikringsnummer Fødselsnr. (11 siffer)Boligadresse Postnr. PoststedArbeidsgiver Yrke/stilling Kontonr. for evt. erstatning (11 siffer)Telefon Mobiltelefon E-postFORSIKRINGSOBJEKTET/DYRETRase Dyrets navn, kjennetegn Microchipnummer KjønnFødt dato Er dyret kjøpt, når Alder ved kjøpet PrisOPPLYSNINGER OM SKADENSykdomstegn eller årsak til ulykke. Gi en beskrivelse av sykdommen/ulykkens forløpSykdommen/ulykken oppdaget dato:Veterinær budsendt dato:Dyret døde/ble avlivet dato:Er det mottatt erstatning for veterinærutgifteri forsikrings året? I tilfellenår? (Datoer)ERSTATNINGKreves dyret erstattet på annen måte?Ja NeiAvregning eller realisasjonsbevis?Hvis ja, angi på hvilken måteFantes det nyttbare levinger?JaNeiUNDERSKRIFT OG ATTESTASJONDersom dyret døde/ble avlivet uten at veterinær kunne tilkalles, bevitnes ovenstående opplysninger av to uhildede personerSted Underskrift Sted UnderskriftSelskapet har tillatelse til å innhente alle opplysninger om dyret fra behandlende og tidligere behandlende veterinærDatoForsikringstakers underskriftKLP Skadeforsikring AS,Hovedkontor: Dronning Eufemias gate 10, Oslo – Tlf: 22 03 20 00, Faks: 22 03 39 41,Postadresse: Postboks 400 Sentrum, 0103 Oslo, E-post: klpskade@klp.nowww.klp.noBl.nr. D-185

VeterinærattestOrientering til veterinæren:Veterinærattesten er et viktig dokument. Veterinæren kan bidra tilen rask og riktig behandling av skadekravet ved å:1. besvare alle blankettens spørsmål, selv om svaret er nei,ingen eller ukjent.2. Gi fullstendig sykehistorie3. Nevne alle forhold som kan ha betyning for sakenDyrets navn og kjennetegn Dyrets art, rase og kjønn Mikrochipnummer Født datoTilkalt første gang dato Siste behandling dato Har andre behandlet dyret? I så fall hvem?SykdomshistorienKliniske funn, behandlingAngi, hvis mulig, når og hvordan du mener at sykdommen/skaden kan ha oppståttDiagnosePrognose, muligheter for behandlingEr bruksverdien livsvarig nedsatt?Vil selve det å leve medføre unødvendig lidelse for dyret? - Jfr. Lov om dyrevern § 2 og § 5a; pkt. 4Er dyret dødt eller avlivet, i tilfelle når?Dersom obduksjon er foretatt, ber vi om at produksjonsrapporten sendes til selskapetHONORAR FOR ATTESTEN BETALES AV FORSIKRINGSTAKERDatoVeterinærens stempel og underskriftKLP Skadeforsikring AS,Hovedkontor: Dronning Eufemias gate 10, Oslo – Tlf: 22 03 20 00, Faks: 22 03 39 41,Postadresse: Postboks 400 Sentrum, 0103 Oslo, E-post: klpskade@klp.nowww.klp.noBl.nr. D-185