Skademelding reisegods - KLP

Skademelding reisegodsLES DETTE FØR UTFYLLING!• Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig.Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelsemed skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen,jf. forsikringsavtaleloven § 8-1.Vennligst bruk blokkbokstaver!ForsikringstakerEtternavn, fornavn Forsikringsnummer Fødselsnr. (11 siffer)Boligadresse Postnr. Poststed PostgironummerTelefon privat Telefon arbeid Mobiltelefon BankgironummerE-postYrke/stillingForsikringsforholdHvis kravet gjelder andre enn forsikringstaker, oppgi navn, adresse og fødselsnummerEtternavn, fornavn Adresse, Postnr., Poststed Fødselsnr. (11 siffer)Etternavn, fornavn Adresse, Postnr., Poststed Fødselsnr. (11 siffer)Etternavn, fornavn Adresse, Postnr., Poststed Fødselsnr. (11 siffer)Etternavn, fornavn Adresse, Postnr., Poststed Fødselsnr. (11 siffer)Opplysninger om skadenAvreisedato fra fast bopel Planlagt hjemkomstdato Hensikten med reisenFerie-/fritidsreiseYrke-ervervsreiseReisemål/hotell Land Oppgi arrangørens navn her, dersom du deltok i en charterreiseHar du tidligere hatt reisegodsskader hos oss eller i annet forsikringsselskap? Har du andre forsikringer som omfatter det du søker erstatning for?Ja Hvis ja, oppgi antall Ja Hvis ja, oppgi forsikringsselskapNei Forsikringsselskap Nei Er skaden meldt dit? Ja NeiEr reisen betalt med kredittkort?JaHvis ja, oppgi kortnr. (16 siffer) – legg ved dokumentasjonNeiOppgi korttypeOpplysninger om skaden/tapetNår og hvor inntraff hendelsen? (dato og klokkeslett)Når ble hendelsen oppdaget (dato og klokeslett)Er hendelsen meldt politi, reiseleder, ambassade e.l.? Hvis ja, til hvem? (Bekreftelse vedlegges i orginal)Hvis gjenstanden ble forlatt, hvor var du i forhold til den på tyveritidspunktet?Var det en spesiell årsak til dette?Beskriv hvordan skaden/tapet oppsto? NB! Benytt eget ark dersom det ikke er nok plassBl.nr. D-173Fortsetter på baksiden

Ved innbrudd i bil må følgende besvaresBilens kjennemerke I hvilket selskap er bilen forsikret? Oppgi forsikringsnr. TypePersonbil Stasjonsvogn VarebilTransportselskap, legg ved kvittering/reisegodskupong (biletter)Merke/modellReisegods innlevert dato Ekspedert fra Ekspedert tilHar du erstatningskrav overfor andre (f.eks hotell, trafikkselskap, forsikringsselskap e.l.)? Hvis ja, mot hvem og med hvilket resultat?Skadeoppgave OBS! Kun orginalkvitteringer må vedlegges• Skadede ting som kreves erstattet, må oppbevares for eventuell innlevering.• Ved reparasjon skal reparasjonsfaktura legges ved.GjenstandFabrikat/type/modell/fabr. årKjøptNy Brukt Gave ArvHvor og når kjøptHvis gave/arv – oppgi giverOm mulig legg vedkvittering-/avbet.kontrakt/garantikortJa NeiVerdi av samme tingSkadedagens prisSkadede eller tapte ting som blir erstattet fullt ut er selskapets eiendom.Skulle de tapte ting komme til rette, plikter jeg å underrette selskapet med en gang.Sted Dato UnderskriftKLP Skadeforsikring ASHovedkontor: Dronning Eufemias gate 10, Oslo – Tlf.: 22 03 20 00 – Faks: 22 03 39 41Postadresse: Postboks 400 Sentrum – 0103 Oslowww.klp.no