12.07.2015 Views

Plan for mennesker med demens 2008-2012 - Drammen kommune

Plan for mennesker med demens 2008-2012 - Drammen kommune

Plan for mennesker med demens 2008-2012 - Drammen kommune

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>Plan</strong> <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong>2009 - <strong>2012</strong>Skap gode øyeblikk – Skap gode dagerVedtatt i bystyret 23. september <strong>2008</strong>side 1


Helse- og omsorgstjenester til personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og deres pårørendeSymptomlindrende behandlingTilpassede tjenestertil <strong>mennesker</strong><strong>med</strong> <strong>demens</strong>:• Miljøterapeutisk omsorg• Hjemmesykepleie• Praktisk bistand• Samtalegrupper• Dagsenter• Matombringing• Tekniske hjelpemidler• TannbehandlingBOLIGEN‣ Sykehjem‣ Omsorgsboliger m/heldøgnstjenester‣ Private hjemPrinsipper <strong>for</strong> ut<strong>for</strong>ming av bomiljøet:• Små private basisarealer• Store fellesarealer• Tilgang til utearealer• Tilgang til deltagelse og sosial kontakt• Tilgang til aktiviterer• Tilrettelegging <strong>for</strong> miljøterapeutiskomsorg som fremmer mestringStøttetjenestertil pårørende:• Avlastningstilbud• Dagsenter• Sykehjem• I hjemmet• Pårørendeskole• Samtalegrupper• Tekniske hjelpemidlerTidlig utredning og diagnostiseringForebyggende helseteam <strong>for</strong> eldreNår man har en <strong>demens</strong>sykdomer øyeblikket det eneste man eier- og mange gode øyeblikk gir gode dager!Prosjektgruppen Demensplan 2009 – <strong>2012</strong> Skap gode øyeblikk Skap gode dager :Hege Rokke, virksomhetsleder, Hjemmetjenesten BragernesNina Arnesen – tjenesteleder, <strong>Drammen</strong> geriatriske kompetansesenterLive Aasgaard – fag- og kompetansesykepleier, Institusjonstjenesten StrømsøKjersti Martinsen – tjenesteleder, Hjemmetjenesten StrømsøCecilie Lund Brynjulfsen – spesialsykepleier, Saniteten bo- og servicesenterMorten Sandvold – virksomhetsleder, Kontor <strong>for</strong> tjenestetildelingToril Løberg – rådgiver, <strong>Plan</strong>- og økonomiseksjonenside 2


ForordDemenssykdommene handler om enkelt<strong>mennesker</strong>s skjebne, så vel som familiers ogpårørendes opplevelser og erfaringer. Demenssykdommene er <strong>for</strong>tsatt preget av uvitenhet,skyld og tabubelagte <strong>for</strong>estillinger. Det er manglende kunnskap om <strong>demens</strong> både blant fagfolkog i samfunnet <strong>for</strong> øvrig. Tjenestetilbudet <strong>for</strong> demente og deres pårørende ikke er godt noktilrettelagt, og flere ledd i tiltakskjeden er ikke godt nok utbygd eller mangler.Kunnskapen om <strong>demens</strong> er stadig økende. I dag vet vi at <strong>demens</strong> er en lidelse som vil rammeminst 20 % av oss dersom vi får et langt liv. Det er en samlebetegnelse på en rekke kroniskesykdommer som ved både fysiologiske og kjemiske <strong>for</strong>andringer rammer hjernen.Det finnes flere <strong>for</strong>mer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>sykdommer. Symptomene tidlig i syksoms<strong>for</strong>løpet kanvære svært <strong>for</strong>skjellige. Disse sykdommene fremviser ikke bare symptomer av kognitiv artsom <strong>for</strong> eksempel glemsomhet, språkproblemer og redusert orienteringsevne, men også endretatferd. De som får en <strong>demens</strong>sykdom må få den omsorgen de har behov <strong>for</strong> på lik linje <strong>med</strong>andre som har kroniske sykdommer.Det finnes i dag ingen behandling som kan fjerne de mangfoldige symptomene <strong>demens</strong>lidelsenfører <strong>med</strong> seg, men det finnes <strong>med</strong>isink behandling som kan utsette utviklingen noe.Den beste <strong>for</strong>m <strong>for</strong> behandling er miljøbehandling og kunnskap. For å lykkes <strong>med</strong> dette er detviktig å ha en tverrfaglig tilnærming i pleie- og omsorgstilbudet <strong>for</strong> demente.Et av de viktigste elementene <strong>for</strong> å gi god omsorg er allikevel kunnskap om personen ogdennes livshistorie. Et menneske <strong>med</strong> <strong>demens</strong> har <strong>for</strong>tsatt følelser. Vi som yter omsorg måvite hvordan vi skal skape de gode øyeblikkene.<strong>Drammen</strong> 23. september <strong>2008</strong>Lars BjerkeHelse og sosialdirektørside 3


Innhold:FORORD ............................................................................................................................................................... 3SAMMENDRAG ................................................................................................................................................... 5 Nytt sykehjemskonsept - ”Smått er godt” ........................................................................................... 5 Dagaktivitetstilbud - det manglende mellomledd i tiltakskjeden........................................................ 5 Kunnskap og kompetanse ................................................................................................................... 5KAPITTEL 1 ......................................................................................................................................................... 8FØRINGER FOR DEMENSOMSORGEN I NORGE .................................................................................................. 8Nytt sykehjemskonsept - ”Smått er godt” ..................................................................................................... 8Dagaktivitetstilbud - det manglende mellomledd i tiltakskjeden ................................................................. 8Kunnskap og kompetanse ............................................................................................................................. 8KAPITTEL 2 ......................................................................................................................................................... 9STATUS OG HOVEDUTFORDRINGER FOR DEMENSOMSORGEN I DRAMMEN ..................................................... 9Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre ............................................................................................................. 10Utredning og diagnostisering ..................................................................................................................... 11Fredholdt bo- og servicesenter ................................................................................................................................. 12Ambulant tverrfaglig team ........................................................................................................................................ 12Ambulant tverrfaglig geriatrisk team ....................................................................................................................... 12Omsorgstiltakene – Skavlen ...................................................................................................................................... 12Botilbud <strong>med</strong> heldøgnsomsorg i sykehjem - tilrettelagt <strong>for</strong> demente ...................................................... 13Botilbud <strong>med</strong> heldøgnstjenester i omsorgsbolig ....................................................................................... 13Dagopphold ................................................................................................................................................. 16Støttetiltak <strong>for</strong> pårørende ............................................................................................................................ 17Demente <strong>med</strong> særskilte behov .................................................................................................................... 17Yngre personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> ..................................................................................................................................... 17Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og minoritetsspråklig bakgrunn ............................................................................................ 18Personer <strong>med</strong> ut<strong>for</strong>drende atferd - Atferdsmessige og Psykiske Symptomer ved Demens (APSD) ........................... 18Alderspsykiatri .......................................................................................................................................................... 18Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og utviklingshemming ........................................................................................................... 19Rettssikkerhet og bruker<strong>med</strong>virkning ........................................................................................................ 19§ 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse ............................................................................................................. 19§ 4-6. Om myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse ........................................................................... 19Tekniske hjelpemidler ................................................................................................................................. 20Frivillighet / partnerskapsavtaler ............................................................................................................... 20Individuell plan ........................................................................................................................................... 21Legemidler og <strong>med</strong>isinsk behandling ......................................................................................................... 21Kunnskap og kompetanse om <strong>demens</strong> ....................................................................................................... 21Kompetansesentre <strong>for</strong> <strong>demens</strong> i institusjonstjenesten ............................................................................................... 21UNDER OVERFLATEN – tidlig diagnostisering av <strong>demens</strong> kan hjelpe hele familien ............................................. 22<strong>Drammen</strong> - modell<strong>kommune</strong> på <strong>demens</strong> .................................................................................................................. 22Prosjektet - Helse og lys ........................................................................................................................................... 22KAPITTEL 3 ...................................................................................................................................................... 23VEIVALG OG TILTAK FOR UTVIKLING AV TJENESTER TIL DEMENTE OG DERES PÅRØRENDE ....................... 231 TIDLIG INTERVENERING ................................................................................................................ 232 UTVIKLING AV EN SAMMENHENGENDE TILTAKSKJEDE ...................................................... 243 TILRETTELEGGING AV BOMILJØET ............................................................................................ 254 KUNNSKAP OG KOMPETANSE ........................................................................................................ 26REFERANSER OG KILDEHENVISNINGER: .............................................................................................. 27side 4


Sammendrag1. Føringer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>omsorgen i NorgeNytt sykehjemskonsept - ”Smått er godt”Dagaktivitetstilbud - det manglende mellomledd i tiltakskjedenKunnskap og kompetanse2. Status og hovedut<strong>for</strong>dringer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>omsorgen i <strong>Drammen</strong>Det er de siste årene bygget opp betydelig kompetanse om <strong>demens</strong> ved etablering avde to kompetansesenterene Fredholdt og Saniteten. Geriatrisk team (<strong>med</strong> geriater)tilbyr tverrfaglig utredning og diagnostisering fra fylte 65 år.Forebyggende helseteam og ambulant tverrfaglig team har en viktig rolle når detgjelder å komme tidlig i kontakt <strong>med</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og deres pårørende.Forebyggende helseteam jobber oppsøkende <strong>med</strong> tilbud om hjemmebesøk tilinnbyggere som fyller 75 år. Ambulant tverrfaglig team er et lavterskeltilbud <strong>for</strong>innbyggere over 65 år og fungerer som bindeledd <strong>med</strong> spesialisthelsetjenesten.117 beboere i sykehjem og ytterligere 77 beboere <strong>med</strong> langvarige <strong>demens</strong>symptomer( ikke diagnostisert) har ikke tilrettelagt botilbud i sykehjem. Det er der<strong>for</strong> behov <strong>for</strong> åtilrettelegge av flere boenheter <strong>for</strong> demente i sykehjem.233 hjemmeboende brukere av hjemmetjenester har observert kognitiv svikt. Av dissehar 77 fått diagnose <strong>demens</strong>. Hjemmesykepleien har i dag klare kapasitetsmessigebegrensninger når det gjelder oppfølging av personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, som har behov <strong>for</strong>mer tid og kontinuitet. Det blir der<strong>for</strong> avgjørende å styrke kapasiteten og kompetanseni hjemmebasert omsorg i årene framover. Det er viktig at tilbudet tilretteleggesindividuelt. En omlegging av hjemmebaserte tjenestetilbudet til <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong><strong>demens</strong> er nødvendig.Tilrettelagte botilbud / bofellesskap <strong>med</strong> døgntjenester <strong>for</strong> demente er i dag kunetablert <strong>for</strong> utviklingshem<strong>med</strong>e <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Det er der<strong>for</strong> stort behov <strong>for</strong> å bygge utbotilbud tilrettelagte botilbud <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i hjemmebasert omsorg.Pårørende til personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> har behov <strong>for</strong> et mer fleksibelt tilbud om støtte ogavlastning.Yngre demente har behov <strong>for</strong> et spesielt tilrettelagt tjenestetilbud. <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>har lite tilbud som er tilpasset denne gruppen i dag.3. Veivalg og tiltak <strong>for</strong> utvikling av tjenester til demente og deres pårørendeTidlig intervenering – Utredning, diagnostisering og tiltak på et tidlig stadium isykdomsutviklingen.Utvikling av en sammenhengende tiltakskjede <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og derespårørendeTilrettelegging av bomiljøetKunnskap og kompetanseutviklingside 5


Symptomlindrende behandlingTilpassede tjenestertil <strong>mennesker</strong><strong>med</strong> <strong>demens</strong>:• Miljøterapeutisk omsorg• Hjemmesykepleie• Praktisk bistand• Samtalegrupper• Dagsenter• Matombringing• Tekniske hjelpemidler• TannbehandlingBOLIGEN‣ Sykehjem‣ Omsorgsboliger m/heldøgnstjenester‣ Private hjemPrinsipper <strong>for</strong> ut<strong>for</strong>ming av bomiljøet:• Små private basisarealer• Store fellesarealer• Tilgang til utearealer• Tilgang til deltagelse og sosial kontakt• Tilgang til aktiviterer• Tilrettelegging <strong>for</strong> miljøterapeutiskomsorg som fremmer mestringStøttetjenestertil pårørende:• Avlastningstilbud• Dagsenter• Sykehjem• I hjemmet• Pårørendeskole• Samtalegrupper• Tekniske hjelpemidlerTidlig utredning og diagnostiseringForebyggende helseteam <strong>for</strong> eldreHva er <strong>demens</strong>?Demens defineres som en varig svikt innen flere kognitive funksjoner, herunder hukommelse,som er av en slik grad at tilstanden har negativ innvirkning på dagliglivet. Eksempler på andrekognitive funksjoner enn hukommelse er; oppmerksomhet, språk, regning, evne til å oppfattevirkeligheten, evne til å tolke det man oppfatter, evne til å utføre komplekse motoriskehandlinger og planlegging, gjennomføring og avslutning av en sammensatt handling. Det eraltså ikke nok <strong>med</strong> bare hukommelsessvikt i diagnostisering av <strong>demens</strong>. Pasienten må også haandre kognitive problemer.Det finnes flere <strong>for</strong>mer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>. :Alders<strong>demens</strong>Alders<strong>demens</strong> er en samlebetegnelse på alle tilfeller av <strong>demens</strong> i relativt høy alder.Alders<strong>demens</strong> gir vanligvis symptomer som sviktende hukommelse og språkfunksjon, endretatferd og personlighet.Alzheimers sykdomOmtrent 50-70 prosent av pasienter <strong>med</strong> alders<strong>demens</strong> har Alzheimers sykdom. Sykdommenkjennetegnes av en, vanligvis langsom, utvikling av hukommelsessvikt. Også andre<strong>demens</strong>symptomer kan oppstå, som språk<strong>for</strong>styrrelser, nedsatt evne til å utføre praktiskeoppgaver og atferd- og/eller personlighetsendringer.Vaskulær <strong>demens</strong>Etter Alzheimers sykdom er vaskulære <strong>for</strong>andinger i hjernen den viktigste årsaken tilalders<strong>demens</strong>. Årsaken er ofte gjentatte infarkter i hjernen, eller utbredt åre<strong>for</strong>kalkning somutvikler seg over tid, og som fører til redusert blodtilstrømming til større eller mindre områderav hjernen. Hvilke symptomer pasienten får vil avhenge av hvilke (t) område(r) i hjernen somrammes.Frontotemporal <strong>demens</strong>Denne <strong>demens</strong>typen skyldes ødeleggelse av områder i hjernens frontallapp og rammerprimært <strong>mennesker</strong> i 50 – 70 årene. Hovedsymptomer er endret adferd og/eller personlighet.Tidlige symptomer kan være tap av hemninger sosialt, irritabilitet og aggresjon, likegyldig<strong>med</strong> egen hygiene og påkledning, endrede spise (overspising) og drikkevanerside 6


(alkoholmisbruk), og følelesesmessig flathet. Den kognitive svikten oppstår som regel senere.Disse pasientene har ofte hukommelse og orienteringsevne godt bevart til langt ut isykdoms<strong>for</strong>løpet.Lewy-body <strong>demens</strong>Lewy-body <strong>demens</strong> har progresjon omtrent som ved Alzheimer, men sykdommen kangjenkjennes ved vekslende kognitivt funksjonsnivå og kortvarige bevissthetstap.Syns/hørsels-hallusinasjoner, systematiske vrang<strong>for</strong>estillinger, og søvn<strong>for</strong>styrrelser <strong>med</strong>skremmende drømmer kan være tidlige symptomer mens <strong>for</strong> eksempel redusert hukommelseopptrer senere i sykdoms<strong>for</strong>løpet. I tillegg oppstår motoriske symptomer som stivhet ogredusert gang funksjon <strong>med</strong> falltendens. Pasienter <strong>med</strong> Lewy-body <strong>demens</strong> er overfølsomme<strong>for</strong> antipsykotisk <strong>med</strong>isin.Det finnes en rekke <strong>demens</strong>sykdommer i tillegg til disse og det <strong>for</strong>ekommer blandings<strong>for</strong>mer.side 7


Kapittel 1Føringer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>omsorgen i NorgeI dag finnes det ca. 66 000 personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i Norge. Regner vi <strong>med</strong> de nærmestepårørende er ca. 250 000 <strong>mennesker</strong> berørt av <strong>demens</strong>sykdommer på landsbasis. En av destørste omsorgsut<strong>for</strong>dringene samfunnet står over<strong>for</strong> er at antall personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> vil bli<strong>for</strong>doblet i løpet av 35 år. Dagens omsorgstjeneste er ikke i tilstrekkelig grad bygd ogtilrettelagt <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. St.meld.nr.25 Mestring, muligheter og mening ogDemensplan 2015 Den gode dagen varsler der<strong>for</strong> at det er nødvendig å <strong>for</strong>eta omlegging ogendringer både i <strong>for</strong>hold til omsorgstjenestens kompetanse, organisering og arkitektur. På denmåten skal <strong>demens</strong>planen bidra til å gi disse tjenestene en ny og mer aktiv omsorgsprofil.Demensplanen er en av delplanene innen<strong>for</strong> Omsorgsplan 2015 og en direkte oppfølging av Stmeld nr 25 (2005-2006) om framtidas omsorgsut<strong>for</strong>dringer. <strong>Plan</strong>en er utarbeidet på bakgrunnav Rapport IS-1486 ”Glemsk, men ikke glemt” fra Sosial- og helsedirektoratet, <strong>med</strong>ut<strong>for</strong>dringer, behov og anbefalte satsingsområder.Demensplanen Den gode dagen løfter på denne bakgrunn fram tre hovedsaker <strong>for</strong> å møtedagens og morgendagens <strong>demens</strong>ut<strong>for</strong>dringer:Nytt sykehjemskonsept - ”Smått er godt”Til tross <strong>for</strong> at 3/4 av de som bor på sykehjem har en <strong>demens</strong>lidelse, er mange sykehjem ikkebygd og tilrettelagt <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Regjeringen setter der<strong>for</strong> som krav at det somheretter bygges og moderniseres <strong>med</strong> midler fra Husbankens nye investeringstilskudd tilsykehjem og omsorgsboliger skal være tilpasset <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og kognitiv svikt. Dahandler det i hovedsak om at ”smått er godt”. Små sykehjemsavdelinger og bokollektiv <strong>med</strong>aktivitetsrom og utgang til hagen er bedre enn gammeldagse sykehjem <strong>med</strong> lange korridorerog store avdelinger i flere etasjer.Dagaktivitetstilbud - det manglende mellomledd i tiltakskjedenBare 4 prosent av de hjemmeboende <strong>med</strong> <strong>demens</strong> har et dagtilbud, og dagaktivitetstilbud er imange <strong>kommune</strong>r det manglende mellomledd i omsorgskjeden. Demensplanen legger opp tilet program <strong>for</strong> å prøve ut gode modeller <strong>for</strong> dagtilbud til <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Samtidigskal regjeringens satsing på 10.000 nye årsverk og styrket <strong>kommune</strong>økonomi bidra til enkraftig utbygging av dagaktivitetstilbud i <strong>kommune</strong>ne i årene som kommer, i tråd <strong>med</strong>departementets rundskriv om ”Aktiv omsorg”.Kunnskap og kompetanseDet er mye uvitenhet knyttet til <strong>demens</strong>lidelser. Det trengs der<strong>for</strong> opplysning og kunnskap.Demensplanen vil bidra til spredning av pårørendeskoler og samtalegrupper, iverksette enin<strong>for</strong>masjons- og opplysningskampanje til allmennheten, brukere, pårørende og ansatte, styrkevidereutdanningstilbudet innen <strong>demens</strong> og geriatri og øke <strong>for</strong>skningsinnsatsen på området.side 8


Kapittel 2Status og hovedut<strong>for</strong>dringer <strong>for</strong> <strong>demens</strong>omsorgen i <strong>Drammen</strong><strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> har i flere år satset på utvikling av pleie- og omsorgstjenester <strong>for</strong>personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, spesielt når det gjelder botilbud i sykehjem, utredning ogkompetanseutvikling, blant annet ved etablering av to kompetansesentra <strong>for</strong> <strong>demens</strong> 1 ,geriatrisk poliklinikk 2 og <strong>for</strong>ebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre.Det ble i 2007 gjennomført en kartlegging av alders<strong>for</strong>deling og tjenestetilbud til brukere <strong>med</strong>kognitiv svikt i <strong>Drammen</strong>. Kartleggingen ble gjennomført i sykehjem, hjemmetjenesten og<strong>for</strong>ebyggende team (innbyggere som ikke har pleie- og omsorgstjenester). I alt ble 656personer registrert <strong>med</strong> <strong>for</strong>skjellig grad av observert kognitiv svikt. Kognitiv svikt kan haflere årsaker enn <strong>demens</strong>. Det tar ofte også lang tid å stille <strong>demens</strong>diagnosen. Erfaringer viserogså at <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> begynnende kognitiv svikt venter lenge <strong>med</strong> å søke støtte og hjelp i<strong>kommune</strong>helsetjenesten. Pleie- og omsorgstjenesten kommer ofte sent inn i bildet, først nårsituasjonen har utviklet seg til å bli svært vanskelig. Det er der<strong>for</strong> en ut<strong>for</strong>dring å komme ikontakt <strong>med</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> kognitiv svikt og deres pårørende på et så tidlig stadium sommulig.Demografi og utviklingen av <strong>demens</strong><strong>for</strong>ekomst i befolkningenMange norske <strong>kommune</strong>r har <strong>for</strong>tsatt en betydelig økning i antall eldre over 80 år denærmeste årene. I <strong>Drammen</strong> viser den demografiske utviklingen et annet mønster. Mensantallet innbyggere i aldersgruppen over 80 år holder seg ganske stabilt, vil antallet eldreunder 80 år øke kraftig fra år 2010.Fig. 1 Befolkningsutvikling innbyggere over 65 år <strong>for</strong>delt på over og under 80 år – <strong>Drammen</strong> 2005-20251000090008000700060005000400030002000100009299876379856155 6154 6152 6203 629965702836 2855 2839 2817 2819 2823 2703 275332122005 2006 2007 <strong>2008</strong> 2009 2010 2015 2020 202565-79 år80+( Kilde: SSB – befolkningsdata MMMM-alternativ)1 Fredholdt bo- og servicesenter og Saniteten bo- og servicesenter er kompetansentere <strong>for</strong> <strong>demens</strong>.2 Geriatrisk poliklinikk er lokalisert på <strong>Drammen</strong> geriatriske kompetansesenterside 9


Fig. 2 Demens<strong>for</strong>ekomst i aldersgruppeneDemens-Aldersgruppe <strong>for</strong>ekomst65-69 år 0,9 %70-74 år 2,1 %75-79 år 6,1 %80-84 år 17,6 %85-89 år 31,7 %90+ 40,7 %(Kilde: Nordisk ministerråd – Nordisk prosjekt om <strong>demens</strong> 1995)Demens<strong>for</strong>ekomsten i befolkningen øker <strong>med</strong> økende alder. Framskrevet antall<strong>demens</strong>tilfeller i <strong>Drammen</strong> vil der<strong>for</strong> i stor grad avhenge av demografisk utvikling.Fig. 3 Utvikling i antall <strong>demens</strong>tilfeller i <strong>Drammen</strong> 2007 - 2025Utvikling i antall <strong>demens</strong>tilfeller <strong>Drammen</strong> 2007 - 20251200100080060040020090 år og eldre85-89 år80-84 år75-79 år70-74 år65-69 år02007 <strong>2008</strong> 2009 2010 2015 2020 202590 år og eldre 178 180 179 177 207 205 20285-89 år 275 290 293 302 275 259 28880-84 år 264 250 249 244 224 241 30475-79 år 111 109 106 104 111 137 18070-74 år 40 41 41 43 52 69 6165-69 år 22 22 23 25 33 29 31På grunn av det stabile antallet eldre over 80 år, vil antallet <strong>demens</strong>tilfeller ikke øke betydeligfør fra år 2020. Det er imidlertid allerede store ut<strong>for</strong>dringer i dagens pleie- ogomsorgstjeneste, når det gjelder tilbudet til demente og deres pårørende.Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldreForebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre tilbyr hjemmebesøk til innbyggerne det året de fyller 75år.Spesialutdannede sykepleiere kartlegger og gir råd og veiledning til de som ønsker det.Etter første besøk følges den enkelte opp individuelt, men minst en gang i året. Hovedregelener at <strong>for</strong>ebyggende team skal trekke seg ut når pasienten får vedtak om tjenester frahjemmesykepleien. Ansatte i <strong>for</strong>ebyggende team har samarbeid <strong>med</strong> hjemmesykepleiengjennom deltagelse på journalmøter. Det er en <strong>for</strong>del at <strong>for</strong>ebyggende team kjennerpasienten/familien fra tidligere og kan sørge <strong>for</strong> kontinuitet og en trygg overgang tilhjemmesykepleien og andre pleie- og omsorgstjenester.side 10


Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre planlegger og gjennomfører en rekke kurs, blant annet <strong>med</strong>problemstillinger innen <strong>demens</strong> <strong>for</strong> <strong>Drammen</strong>s befolkning. Erfaring viser at <strong>for</strong>ebyggendehelseteam bidrar sterkt til at <strong>kommune</strong>n kommer i kontakt <strong>med</strong> demente og deres nærmestepårørende tidlig i sykdomsutviklingen.Fig. 4 Kartlegging <strong>Drammen</strong> 2007Innbyggere <strong>med</strong> observert kognitiv svikt som har kontakt <strong>med</strong> pleie- ogomsorgstjenesten i <strong>for</strong>hold til statistisk <strong>demens</strong><strong>for</strong>ekomst<strong>Drammen</strong> 2007300250200150100500275264195178161160111944018 22 2865-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90 +Har kontakt <strong>med</strong> po.tjenestenStatistisk <strong>demens</strong><strong>for</strong>ekomstKartleggingen tyder på at pleie- og omsorgstjenesten har kontakt <strong>med</strong> en stor andel av eldreunder 80 år og over 90 år <strong>med</strong> kognitiv svikt, men når det gjelder aldersgruppen 80-89 år erdet grunn til å anta at det er langt flere <strong>med</strong> kognitiv svikt enn de pleie- og omsorgstjenestenhar kontakt <strong>med</strong>. Det er en markert <strong>for</strong>skjell i antallet innbyggere <strong>med</strong> observert kognitiv sviktsom er rapportert inn fra <strong>for</strong>ebyggende team på Strømsø - 76 personer og Bragernes – 27personer. Dette kan ha sammenheng <strong>med</strong> at <strong>for</strong>ebyggende team på Bragernes- siden ble startetopp <strong>for</strong> bare fire år siden og der<strong>for</strong> ikke har besøkt alle de eldste eldre over 80 år.Hele 79 hjemmeboende personer har observert kognitiv svikt i betydelig grad, men har ikkepleie- og omsorgstjenester. Antall personer er rapportert fra <strong>for</strong>ebyggende team. 35 av dissebor alene. Forebyggende team har jevnlig besøk og oppfølging <strong>med</strong> situasjonen. Det er behov<strong>for</strong> å kartlegge denne gruppen og behov <strong>for</strong> tjenester nærmere.Utredning og diagnostiseringUtredning og diagnostisering <strong>for</strong>egikk <strong>for</strong> få år siden hovedsakelig i spesialisthelsetjenesten. Idag blir utredning og diagnostisering i hovedsak ivaretatt av primærhelsetjenesten, isamarbeid <strong>med</strong> spesialisthelsetjenesten og fastlege eller tilsynslege.I <strong>Drammen</strong> blir utredning og diagnostisering av <strong>demens</strong> <strong>for</strong>etatt av flere instanser i pleie- ogomsorgstjenesten:• Utredningsenheten ved Fredholdt bo- og servicesenter• Ambulant/geriatrisk team og geriatrisk poliklinikk ved <strong>Drammen</strong> geriatriskekompetansesenter• Omsorgstiltakene i samarbeid <strong>med</strong> Habiliteringstjenesten• Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre bistår fastlegene i deres utredning/diagnostiseringav personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>.side 11


Det gjennomføres utredning og diagnostisering fra flere instanser i pleie- ogomsorgstjenesten, men det er viktig å legge til grunn at tjenesten må møte bruker ogpårørende på flere arenaer. For å lykkes <strong>med</strong> tidlig utredning og diagnostisering, er detavgjørende å spille på de personer som bruker og pårørende allerede har etablert ettillits<strong>for</strong>hold til. Det er der<strong>for</strong> nødvendig å ha et utredningstilbud både i hjemmet og isykehjem.Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldreTeamet møter personer <strong>med</strong> kognitiv svikt og deres pårørende allerede før de er blitt brukereav pleie- og omsorgstjenester. I utredning/oppfølging av personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> samarbeiderteamet <strong>med</strong> hjemmesykepleien og fastlegen, samt kompetansesenteret på Fredholdt bo- ogservicesenter. Forebyggende helseteam har også et samarbeid <strong>med</strong> frivillige og eldresentere.Fredholdt bo- og servicesenterKompetansesenteret driver utredning og diagnostisering av hjemmeboende pasienter <strong>med</strong>vedtak om utredningsopphold. I tillegg til diagnostisering av <strong>demens</strong>, kartlegges og vurderespasientens funksjonsnivå og utarbeider tiltaksplan. Det kan ofte være vanskelig å skillemellom <strong>demens</strong>, depresjon og delir. Det er der<strong>for</strong> viktig <strong>med</strong> døgnkontinuerlig observasjon,<strong>for</strong> å sette riktig diagnose. Det er også nødvendig <strong>med</strong> døgnkontinuerlig observasjon <strong>for</strong> åfinne riktig <strong>med</strong>isinering og identifisere eventuelle bivirkninger tidlig.Ambulant tverrfaglig teamTeamet består av to spesialutdannede sykepleiere, en spesialutdannet fysioterapeut, energoterapeut og en sosionom. Tverrfaglig team mottar henvisninger på lavterskelnivå frafastleger, hjemmetjeneste, <strong>for</strong>ebyggende team, pårørende, avdelingene i institusjon, kontor <strong>for</strong>tjenestetildeling og Sykehuset Buskerud. Temet yter tjenester til personer over 65 år bosatt i<strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>. Aktuelle problemstillinger er; spørsmål om <strong>demens</strong>, fall i genereltfunksjonsnivå, falltendens, nedstemthet og <strong>for</strong>virringstilstander.Ambulant tverrfaglig geriatrisk teamAmbulant tverrfaglig team suppleres <strong>med</strong> geriater ved diagnostisering og <strong>med</strong>isinskfagligevurderinger ved geriatrisk poliklinikk, etter henvisning fra lege. De ulike yrkesgruppene harspesifikk kompetanse innen<strong>for</strong> sine fagområder. Dette sikrer en presis sykdomsdiagnostikk.Det brukes ulike typer kartleggingsverktøy og metoder i <strong>for</strong>hold til både pasient og pårørende<strong>for</strong> å avdekke problemområder og <strong>for</strong> å iverksette/gi <strong>for</strong>slag til videre tiltak. Det <strong>for</strong>etas ogsåvurderinger av egnethet <strong>for</strong> bilkjøring.Omsorgstiltakene – SkavlenUtredning av <strong>demens</strong>tilstander hos utviklingshem<strong>med</strong>e skjer i samarbeid <strong>med</strong>Habiliteringstjenesten ved Sykehuset Buskerud. Ved mistanke om en <strong>demens</strong>tilstand ,kartlegges bruker over tid og man benytter egne kartleggingsverktøy. Selvekartleggingsarbeidet utføres av personell i bofelleskapene. Det er brukerens fastlege somsender henvisning til denne type utredning i spesialisthelsetjenesten. Diagnostisering <strong>for</strong>etasved Habiliteringstjenesten og videre utarbeidelse av nye miljøterapeutiske tiltak , skjer isamarbeid <strong>med</strong> personalet i bofelleskapene.side 12


Botilbud <strong>med</strong> heldøgnsomsorg i sykehjem - tilrettelagt <strong>for</strong> dementeSykehjemmene Fredholdt, Gulskogen, Strømsø og Saniteten har til sammen 109 boenhetertilrettelagt <strong>for</strong> demente. Boenhetene er samlokalisert i bofellesskap <strong>med</strong> ca. 8 boenheter ogfellesarealer. Pasientene må ha <strong>demens</strong>diagnose <strong>for</strong> å få tildelt tilrettelagt botilbud <strong>for</strong>demente i sykehjem, jfr Lov om pasientrettigheter.Et dilemma er at pasienten etter grundig faglig vurdering av tilsynslege og helsepersonell måflytte ut av den tilrettelagte boenheten når hun/han ikke lenger nyttiggjøre seg tilbudet, pga<strong>demens</strong>utviklingen. Dette skaper sterke reaksjoner, både fra brukere, pårørende og personalet.Personalet kan vise til erfaringer der pasienten <strong>med</strong> langtkommet <strong>demens</strong> <strong>for</strong>tsatt kjennerigjen personalets ansikt og stemme noe som vurderes som særlig betydningsfullt <strong>for</strong>pasientens trygghet.Botilbud <strong>med</strong> heldøgnsomsorg i sykehjem - ikke tilrettelagt <strong>for</strong> dementeDemens er nå erfaringsmessig den hyppigste årsaken til langtids innleggelse i sykehjem i<strong>Drammen</strong>. <strong>Drammen</strong>s har i alt 399 langtids boenheter <strong>for</strong> eldre i sykehjem. Av beboerne idisse boenhetene har 109 <strong>med</strong> <strong>demens</strong>diagnose et tilrettelagt botilbud. Kartleggingen i 2007viste at ytterligere 117 <strong>med</strong> <strong>demens</strong>diagnose og 77 <strong>med</strong> langvarige <strong>demens</strong>symptomer ( ikkediagnostisert) ikke har tilrettelagt botilbud i sykehjem. Av de 399 langtidsbeboere i sykehjemhar bare 96 beboere andre primærdiagnoser enn <strong>demens</strong>. Store sykehjemsavdelinger er etfysisk dårlig egnet bomiljø <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, men flere av de nyere sykehjemmenehar et bygningsmessig godt utgangspunkt <strong>for</strong> å tilrettelegge botilbud <strong>for</strong> demente.Imidlertid gjør den lave bemanningen på de somatiske 3 sykehjemsavdelingene det vanskelig ådekke de dementes behov <strong>for</strong> pleie og omsorg på en tilfredsstillende måte. For å dekkebehovet <strong>for</strong> tilrettelagte boenheter til personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>diagnose må andelen økes fra 27%(109 boenheter) til 57% (226 boenheter). Tilrettelggingen innebærer både tilpassing av denfysiske ut<strong>for</strong>mingen av boenhetene og styrking av bemanningen.Botilbud <strong>med</strong> heldøgnstjenester i omsorgsboligSkavlen bofelleskap <strong>for</strong> eldre, har 13 omsorgsleiligheter tilknyttet en fellesbase <strong>med</strong> heldøgnsbemanning.Hovedbasen og 9 leiligheter, ligger i byggets 2 etasje. 4 leiligheter(1 avleilighetene benyttes til fellesareal) ligger i 1 etasje, og er tiltenkt brukere <strong>med</strong> et noe høyerefunksjonsnivå . Alle beboere mottar individuelt tilpassede tjenester og ca 10 av beboerne haret dagtilbud i tillegg til tjenesten i bolfelleskapet.Beboerne på Skavlen bofelleskap <strong>for</strong> eldre, er utviklingshem<strong>med</strong>e <strong>med</strong> stor grad avfunksjonssvikt, både fysisk og mentalt. Flere er sterkt fysisk pleietrengende og er i behov avtilbud som kan jevnføres <strong>med</strong> tjenester ved sykehjem <strong>for</strong> somatisk syke eldre.Omsorgsleilighetene er tilrettelagt og beboerne kan ivaretas selv <strong>med</strong> stort pleiebehov.Leiligheten er store nok til at beboerne kan trekke seg tilbake ved evnt behov <strong>for</strong> ro ogskjermet privatliv. Det er <strong>for</strong>eløpig liten erfaring <strong>med</strong> drift av egne botiltak <strong>for</strong> eldre,pleietrengende og/eller demente utviklingshem<strong>med</strong>e.Skavlen bofelleskap <strong>for</strong> eldre har vært idrift i 2,5år. Utviklingstrekk i brukergruppen , viser at det i årene fremover, vil være et stortbehov <strong>for</strong> denne type tjeneste rettet mot denne spesifikke målgruppen. Utviklingshem<strong>med</strong>elever i gjennomsnitt lengre enn tidligere ,og flere kan utvikle en <strong>demens</strong>tilstand. Skavlen3 Somatiske sykehjemsavdelinger er innrettet <strong>for</strong> å yte pleie og omsorg til pasienter <strong>med</strong> andre diagnoser enn<strong>demens</strong>.side 13


ofelleskap <strong>for</strong> eldre har ikke avlastnings-eller korttidsplasser. Disse tjenester gis vedSkavlen Avlastning,som er en egen enhet i samme bygg .<strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> har <strong>for</strong> øvrig ingen tilrettelagte botilbud <strong>for</strong> demente i hjemmebasertomsorg. Det er under planlegging 16 nye tilrettelagte boenheter <strong>for</strong> demente. Disse boligenelokaliseres til eksisterende botilbud / sykehjem, <strong>for</strong> å sikre tilknytning til et sosialt miljø <strong>for</strong>beboerne og et stabilt fagmiljø innen <strong>demens</strong>omsorg.Hjemmesykepleie og andre omsorgstjenester <strong>for</strong> hjemmeboendeFig. 5Innbyggere <strong>med</strong> observert kognitiv svikt som mottar hjemmetjenester<strong>Drammen</strong> 2007Kategori 3Kategori 2Kategori 122678613181520242526211671765-69 år70-74 år75-79 år80-84 år85-89 år90 +0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Kategori 1 ( lett kognitiv svikt) 88 personer16 av disse har dagsentertilbud, 10 bor i fysisk tilrettelagt bolig, 6 bor i omsorgsbolig <strong>med</strong> heldøgnstjenester (Filten) og 12 har jevnlig avlastningsopphold i sykehjem.Kategori 2 ( kognitiv svikt som har vart mer enn 6 mnd.) 68 personer21 av disse har dagsentertilbud, 8 bor i fysisk tilrettelagt bolig, 6 bor i omsorgsbolig <strong>med</strong> heldøgnstjenester (Filten) og 8 har jevnlig avlastningsopphold i sykehjem.Kategori 3 ( <strong>demens</strong>diagnose) 77 personer40 har dagsentertilbud, 6 bor i fysisk tilrettelagt bolig, ingen bor i omsorgsbolig <strong>med</strong> heldøgnstjenester ( Filten)og 26 har jevnlig avlastningsopphold i sykehjem.Hjemmetjenesten yter pleie og omsorg til 233 personer <strong>med</strong> observert kognitiv svikt.Hjemmesykepleien er bygd opp og fungerer ved at helsearbeiderne utfører avtalte oppdraghjemme hos brukeren. Relasjonen varer ofte over tid og det er mange involvertehelsearbeidere. Hjemmesykepleie tildeles etter individuell vurdering. Dessverre viser bådeerfaringer og analyser av ressursdisponering i hjemmesykepleien at det i dag ikke ertilstrekkelig ressurser til å avsette nok tid til de sykeste eldre 4 . Når <strong>demens</strong>sykdommen harkommet så langt at pasienten trenger døgnkontinuerlig tilsyn <strong>for</strong> å unngå farlige situasjoner ogbevare sin verdighet, vil kapasiteten I dagens hjemmesykepleie ikke være tilstrekkelig.Forutsetninger <strong>for</strong> at hjemmesykepleien kan følge opp personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i hjemmet 5 :- Personen <strong>med</strong> <strong>demens</strong> må bli vant til å motta hjemmesykepleie mens han/hun enda er istand til å kjenne igjen personalet og er positivt innstilt til å motta hjelp.- Helsearbeiderne har god kunnskap om sykdommen og klarer å skape kontakt <strong>med</strong> densyke.4 Referanse: Kostnadsbilder I pleie og omsorg i <strong>Drammen</strong> 2006/2007 ( Rapport fra Kommunenes sentral<strong>for</strong>bundog Ressurssenteret <strong>for</strong> omsorgstjenester)5 Referanse: Prosjektet Under overflaten – <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> 2007side 14


- Diagnosen er kjent og personen <strong>med</strong> <strong>demens</strong> er ikke plaget <strong>med</strong> angst eller alvorligepersonlighets<strong>for</strong>styrrelser- Brukeren mestrer å tilbringe tid alene- Brukeren har en <strong>for</strong>utsigbar atferd og <strong>for</strong>etar seg ikke ting som kan være farlige somf.eks å gå ut uten å finne veien hjem, tenne lys og gå fra det osv.- Brukeren har nære og engasjerte pårørende og opplever selv at han/hun har enmeningsfylt tilværelse.- Hjemmesykepleien samarbeider godt <strong>med</strong> pårørende, fastlege og andresamarbeidspartnere.- Pårørende opplever at de får nok avlastning og brukeren trives på dagsenter ogavlastningsopphold.- Hjemmesykepleien har tid nok.- Demenstilstanden må være av lett til moderat gradDagens ressurstilgang og organisering i hjemmetjenesten har der<strong>for</strong> store begrensninger nårdet gjelder ivaretagelse av personer <strong>med</strong> langt fremskreden <strong>demens</strong>. Slik omsorgen erorganisert i dag, må den <strong>demens</strong>syke <strong>for</strong>holde seg til mange personer. Dette må endres slik atdenne sårbare gruppen får færrest mulig personer å <strong>for</strong>holde seg til. Økt kontinuitet ogtilgjengelig kompetanse i tjenestetilbudet til hjemmeboende personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og derespårørende er avgjørende. Hjemmebasert omsorg <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> må der<strong>for</strong> i langtstørre grad baseres på tilrettelagte omsorgsboliger/bofellesskap <strong>med</strong> heldøgnstjenester.Fig. 6Innbyggere <strong>med</strong> observert kognitiv sviktsom mottar hjemmetjenester<strong>Drammen</strong> 2007Avlastning i sykehjem12 826Omsorgsbolig <strong>med</strong> heldøgnstjenesterTilrettelagt boligDagsenter6 6010 8 616 2140Kategori 1Kategori 2Kategori 3Timebaserte hj.tj.8868770 50 100 150 200 250Den nederste søylen viser det totale antall personer <strong>med</strong> observert kognitiv svikt som mottartimebaserte hjemmetjenester. Hele 77 personer har <strong>demens</strong>diagnose.En utredning fra ”Kompetansegruppen <strong>for</strong> <strong>demens</strong> i Akershus” viser at ca. 60 prosent avpersoner <strong>med</strong> <strong>demens</strong> kan bo i eget hjem (<strong>med</strong> nødvendig bistand og omsorg), mens ca. 40prosent har behov <strong>for</strong> spesielt tilrettelagte botilbud <strong>med</strong> fast bemanning.Både i sykehjem og i hjemmebasert omsorg er det viktig å vektlegge en tverrfaglig tilnærming<strong>for</strong> pleie og behandling, både <strong>for</strong> å vedlikeholde ferdigheter så lenge som mulig og lindresymptomer i hele sykdoms<strong>for</strong>løpet. Hjemmesykepleien samarbeider <strong>med</strong> ergoterapeuter ogfysioterapeuter som er knyttet til basene i hjemmetjenesten og ambulant tverrfaglig team.Eksempler på samarbeid er vurdering av kognitive/tekniske hjelpemidler og fysisktilrettelegging av hjemmet.side 15


DagoppholdCa. 80 brukere <strong>med</strong> varierende grad av <strong>demens</strong> har dagsentertilbud. <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>tilbyd dagopphold på dagsentrene Saniteten, Marienlyst, Fjell, Losjeplassen, Fjordparken ogKonnerud. Dagsentertilbudet <strong>for</strong> demente utviklingshem<strong>med</strong>e, tilbys ved Granstad,som haren egen dagavdeling <strong>for</strong> eldre.Dagsentrene er et tilbud tilpersoner som ikke selv kan ivareta behov <strong>for</strong> sosial kontakt, ellersom avlastning <strong>for</strong> pårørende <strong>med</strong> store omsorgsoppgaver. Dagsentrene tilbyr sosialt samvær,lett trim, frokost og turer. Diverse aktiviteter etter brukernes ønsker, behov og ressurser. Samtskyss til og fra dagsentrene. Dagsentrene er åpne fra kl. 09.00-15.00 på hverdager.Dagsenter som avlastningstilbud <strong>for</strong> pårørende tildeles <strong>med</strong> vedtak som innebærer et antalltimers avlastning på faste dager. Imidlertid har mange pårørende behov <strong>for</strong> et mer fleksibeltavlastningstilbud.Korttidsopphold i sykehjemKorttids-og avlastningsopphold tilbys ved tre av <strong>kommune</strong>ns sykehjem. To av sykehjemmenehar tilrettelagt korttids- og avlastningstilbud <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Når det gjelder ensårbar gruppe som personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, som blant annet ofte har store problemer <strong>med</strong> åorientere seg i ukjente omgivelser, vil et tilbud i en tilrettelagt boenhet fungere best. Å kommeinn i en større generell somatisk avdeling på et sykehjem, vil kunne by på problemer. Etstabilt personale og tilrettelagt bomiljø vil også bety kontinuitet og trygghet <strong>for</strong> pårørende ogikke minst <strong>for</strong> brukerne.Majoriteten av dagens brukere har jevnlige opphold, mens mindretallet har enkeltståendeopphold. Et enkelt opphold blir innvilget <strong>for</strong> en tidsbegrenset periode på inntil 12 dager, menkan også tildeles <strong>for</strong> kortere perioder. Brukerne av rullerende opphold tilbys ulike intervalleravhengig av den enkeltes behov. Det skilles mellom korttids-og avlastningsopphold, selv omdette er to begreper som ofte brukes om hverandre av folk flest. Hovedbegrunnelsen <strong>for</strong> åtildele korttidsopphold er behovet den hjelpetrengende har. Avlastningsopphold tar derimotutgangspunkt i at pårørende eller andre frivillige omsorgsgivere har behov <strong>for</strong> avlastning.Avlastningstilbud er gratis. Ektefeller <strong>med</strong> heldøgns omsorgsansvar i hjemmet prioritereshøyest. Det bør vurderes om det kan etableres et lavterskel tilbud <strong>for</strong> avlastning ved de tokompetansesentrene Fredholdt og Saniteten, hvor pårørende på kort varsel kan få noen timersavlastning på dag- eller kveld. Det er også behov <strong>for</strong> et timebasert avlastningstilbud ihjemmet.En korttidsavdeling som er til rettelagt <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> fyller mange funksjoner oger et svært viktig ledd i omsorgskjeden. Pårørende til hjemmeboende <strong>med</strong> <strong>demens</strong>sykdom erofte utsatt <strong>for</strong> store psykiske belastninger i <strong>for</strong>bindelse <strong>med</strong> omsorg. Personalet vedavdelingen gir håp og støtte i en vanskelig situasjon. Pårørende trenger også kunnskap om<strong>demens</strong>sykdommen, aktuell behandling og tilgjengelige støttetiltak-dette ivaretas på enkorttidsavdeling. Ved behov innkaller avdelingen involverte parter til samtale rundtpasientens situasjon-slik sikres et best mulig utgangspunkt <strong>for</strong> planlegging av viderebehandling og hjelpebehov.side 16


Støttetiltak <strong>for</strong> pårørende60 % av de <strong>demens</strong>ram<strong>med</strong>e bor i eget hjem og blir i hovedsak ivaretatt av pårørende.Pårørende er en svært viktig ressurs i <strong>demens</strong>omsorgen. Pårørende til hjemmeboende dementehar et stort behov <strong>for</strong> støtte og avlastning. Omsorgen <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i hjemmet erdøgnkontinuerlig. Den er både fysisk og mentalt krevende og på bakgrunn av<strong>demens</strong>sykdommens omfattende symptomer. opplever mange pårørende at det meste av tid ogoppmerksomhet går <strong>med</strong> til den syke. Forskning viser at den krevende omsorgssituasjonenbidrar til at mange pårørende opplever angst, depresjon, sinne, sosial tilbaketrekning oghøyere <strong>for</strong>ekomst av eller <strong>for</strong>verring av eksisterende somatiske sykdommer. Dette er årsakentil at pårørende blir omtalt som de skjulte ofre og at sykdommen blir betegnet som enpårørendesykdom.<strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> har i dag avlastning <strong>for</strong> pårørende gjennom dagsenter og korttidsoppholdi sykehjem. Pårørende til demente som har slike avlastningstilbud får også støttesamtaler i<strong>for</strong>bindelse <strong>med</strong> oppholdene. Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre og Ambulerende tverrfagligteam har også slike samtaler <strong>med</strong> pårørende. Behovet <strong>for</strong> avlastning og støtte til pårørende erlangt større enn det <strong>kommune</strong>n i dag kan tilby. Det er også behov <strong>for</strong> et mer fleksibelt tilbud,<strong>for</strong> eksempel avlastning i hjemmet noen timer og avlastning på kveld og eller natt. Det er etmål at tjenestetilbudet på den måten kan tilrettelegge <strong>for</strong> at den demente kan bo hjemme sålenge det er ønskelig.Forskning viser også at pårørendeundervisning er et godt tiltak. Dersom pårørende fårundervisning om <strong>demens</strong>, kommunikasjonstrening og opplæring i strukturert problemløsningoppleves omsorgen mindre belastende og pårørendes sykdomsfølelse reduseres. Det kommerogså fram at den positive effekten av tiltakene er størst dersom de iverksettes i en tidlig faseav sykdoms<strong>for</strong>løpet.Demente <strong>med</strong> særskilte behovYngre personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>Også yngre personer kan utvikle <strong>demens</strong>. Årsakene til <strong>demens</strong>sykdommen er de samme,uavhengig om det dreier seg om yngre eller eldre personer. Enkelte <strong>demens</strong><strong>for</strong>mer<strong>for</strong>ekommer helt ned i 30-årsalderen. Diagnosen er vanskelig å få stilt hos yngre <strong>for</strong>di <strong>demens</strong>er langt sjeldnere i denne aldersgruppen. På landsbasis har ca. 1500 personer under 65 år fåttstilt en <strong>demens</strong>diagnose før fylte 65 år. Omtrent en tredel har barn under 18 år nårsykdommen starter. Ungdommene kommer i en vanskelig livssituasjon ved å oppleve at en av<strong>for</strong>eldrene endrer seg, uten å <strong>for</strong>stå hvor<strong>for</strong>, og mange opplever skyld og dårlig samvittighet.De fleste yngre personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> går ut av arbeidslivet og mange trekker seg tilbake frasosial kontakt uten<strong>for</strong> hjemmet og familien. Mange ektefeller gjennomlever sterk sorg, sinneog <strong>for</strong>tvilelse, og roller og relasjoner i familien blir endret. To av tre personer som får stiltdiagnose <strong>demens</strong> før 65 år, er <strong>for</strong>tsatt i arbeid. Det er grunn til å anta at yngre personer <strong>med</strong><strong>demens</strong> i større grad enn eldre <strong>med</strong> samme sykdom, vil ha nytte av tekniske hjelpemidler. Dethar vært lite <strong>for</strong>skning på dette området. Det finnes <strong>for</strong>eløpig ingen tjenestetilbud som erspesielt tilrettelagt <strong>for</strong> yngre demente i <strong>Drammen</strong>.side 17


Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og minoritetsspråklig bakgrunnForekomsten av <strong>demens</strong> antas å være minst like høy blant denne gruppen som <strong>for</strong> etnisknorske, kanskje høyere på grunn av overhyppighet av hjerte- karsykdommer som disponerer<strong>for</strong> <strong>demens</strong>sykdom. Det er grunn til å tro at eldre <strong>med</strong> ikke etnisk norsk bakgrunn somutvikler <strong>demens</strong> er en gruppe som vil vokse betydelig i antall i årene framover. I Omsorgsplan2015 vises det <strong>for</strong> eksempel til at antall pakistanere over 60 år vil bli tredoblet i løpet av deneste ti årene. Det finnes svært få studier internasjonalt på dette området. Det vil der<strong>for</strong> væreen ut<strong>for</strong>dring å utvikle mer kunnskap om tilpassing av utredningsverktøy og tjenestetilbud tilspråklige og kulturelle <strong>for</strong>hold.Personer <strong>med</strong> ut<strong>for</strong>drende atferd - Atferdsmessige og Psykiske Symptomer ved Demens(APSD)Utredning og behandling av APSD <strong>for</strong>egår i de aller fleste tilfellene i sykehjem. Dette kreverspesialkompetanse på området. Tilbudet i spesialisthelsetjenesten er redusert betydelig desiste årene.Personer <strong>med</strong> APSD og deres pårørende har et stort behov <strong>for</strong> in<strong>for</strong>msjon og oppfølging.Endringen i den enkeltes psykiske helse og sosiale atferd kan <strong>med</strong>føre angst og <strong>for</strong>tvilelse <strong>for</strong>nettverket rundt personen.Helsedirektoratet anbefaler at det inngås <strong>for</strong>pliktende samarbeidsavtaler mellomspesialisthelsetjenesten og <strong>kommune</strong>ne om utredning og behandling av personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong><strong>med</strong> APSD.En studie ved norske sykehjem viser at det er en sammenheng mellom atferdsproblemer ogfølgende faktorer:o bruk av tvango kunnskaper hos ansatteo tilrettelegging av bomiljøeto beboersammensetningenAlderspsykiatriAlderspsykiatriske lidelser kjennetegnes ved at de opptrer første gang etter 65 år, og at det<strong>for</strong>eligger en nær sammenheng mellom opptreden av psykisk og somatisk sykdom, ellermellom psykiatrisk sykdom og biologiske, psykologiske eller sosiale aldringsfenomener.Det har skjedd en reduksjon i det alderspsykiatriske heldøgnstilbudet i de senere år. Blantannet er de psykiatriske sykehjemmene i spesialisthelsetjenesten lagt ned uten at tilsvarendetilbud er bygget opp i <strong>kommune</strong>ne.Aktuelle diagnosegrupper innen alderspsykiatrien:o Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> <strong>med</strong> betydelige atferdsproblemer og/eller psykiske symptomer i<strong>for</strong>bindelse <strong>med</strong> <strong>demens</strong>o Enkelte tilfeller av personer <strong>med</strong> uavklart <strong>demens</strong>diagnoseo Personer <strong>med</strong> alvorlig psykiatrisk lidelse <strong>med</strong> debut etter 65 åro Personer over 65 år <strong>med</strong> en alvorlig psykiatrisk lidelse, tidligere syk, men ingen fatsbehandlingskontakt i voksenpsykiatrien.o Eldre psykiatriske langtidspasienterside 18


Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og utviklingshemmingGjennomsnittlig levealder <strong>for</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> utviklingshemming øker. Nye studier om<strong>for</strong>ekomst av <strong>demens</strong> hos <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> utviklingshemming viser en utvikling som er likbefolkningen <strong>for</strong> øvrig. For personer <strong>med</strong> Downs syndrom er bildet imidlertid annerledes.Debutalder <strong>for</strong> <strong>demens</strong> hos personer <strong>med</strong> Downs syndrom er ca. 50 år, <strong>med</strong> engjennomsnittlig varighet på åtte år. Demens<strong>for</strong>ekomst hos personer <strong>med</strong> Downs syndrom erca. 10% <strong>for</strong> 40-49 år, 20-40% <strong>for</strong> 50-59 år og 25-55% <strong>for</strong> 60-69 år.Rettssikkerhet og bruker<strong>med</strong>virkningPleie- og omsorgstjenesten har ansvar <strong>for</strong> at personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> har rettssikkerhet og at dettilrettelegges <strong>for</strong> <strong>med</strong>virkning. Dette gjelder spesielt vurdering av samtykkekompetanse,behov <strong>for</strong> hjelpeverge og unngå bruk av tvang.Inngrep i den enkeltes frihet og integritet krever hjemmel i lov. Dette gjelder båderettighetsbegrensninger og bruk av tvang. Pasienten kan imidlertid samtykke til inngrep,<strong>for</strong>utsatt at vedkommende har samtykkekompetanse, jfr. pasientrettighetsloven kapittel 4,særlig §§ 4-3 og 4-6:§ 4-3. Hvem som har samtykkekompetanseMyndige personer, <strong>med</strong> mindre annet følger av særlige lovbestemmelser har rett til åsamtykke til helsehjelp.Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiskeeller psykiske <strong>for</strong>styrrelser, senil <strong>demens</strong> eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er istand til å <strong>for</strong>stå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasientenmangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientensalder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge <strong>for</strong>holdene best mulig til rette<strong>for</strong> at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5.Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, ogom mulig straks legges frem <strong>for</strong> pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasientennærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem <strong>for</strong> helsepersonell som angitt i § 4-8.Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som manglersamtykkekompetanse etter annet ledd og som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse ellermotsetter seg helsehjelpen, kan bare skje <strong>med</strong> hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3.Endret ved lov 30 juni 2006 nr. 45 (i kraft 1 jan 2007 iflg. res. 15 des 2006 nr. 1422).§ 4-6. Om myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanseDersom en myndig pasient ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp taavgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter <strong>med</strong> hensyn til omfang ogvarighet.Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep <strong>for</strong> pasienten, kan gis dersom det anses å være ipasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Derdet er mulig skal det innhentes in<strong>for</strong>masjon fra pasientens nærmeste pårørende om hvapasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig <strong>for</strong>side 19


helsehjelpen, etter samråd <strong>med</strong> annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalenhva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell harhatt av oppfatninger.Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, <strong>med</strong>mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.Endret ved lov 22 des 2006 nr. 99 (i kraft 1 mai <strong>2008</strong> iflg. res. 4 april <strong>2008</strong> nr. 323).Det er vedtatt lovendringer i pasientrettighetsloven som skal <strong>for</strong>sterke rettssikkerheten <strong>for</strong>personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Endringene trer i kraft i løpet av 2009.Andre sentrale lover og <strong>for</strong>skrifter som skal sikre pasientens rettigheter er: Lov omhelsetjenesten i <strong>kommune</strong>ne, Forskrift om bo<strong>for</strong>m <strong>for</strong> heldøgns omsorg og pleie, Forskrift omkvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og Forskrift om pasientjournal. UavhengigUavhengig av om regelverk er godt utviklet og uansett hvor detaljert det er, vil det alltidoppstå situasjoner som ikke er regulert og hvor det der<strong>for</strong> må <strong>for</strong>etas etiske vurderinger. Detkan være situasjoner der helsepersonell må <strong>for</strong>eta en rask vurdering og hvor det ikke er tid tilå innhente pårørendes samtykke eller konferere <strong>med</strong> annet kvalifisert helsepersonell. I sliketilfeller er det viktig å ha gode melderutiner og dokumentasjon.I <strong>for</strong>bindelse <strong>med</strong> <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>s styringssystem BMS 6 gjennomføres hvert årbrukerundersøkelser <strong>for</strong> å måle brukernes opplevelse av kvaliteten i pleie- ogomsorgstilbudet. Kommunenes sentral<strong>for</strong>bund har i samarbeid <strong>med</strong> de ti største norske<strong>kommune</strong>ne utviklet brukerundersøkelse <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>. Denne undersøkelsen vilbli gjennomført i <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> fra <strong>2008</strong>.Tekniske hjelpemidlerTekniske hjelpemidler <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> kan deles i tre hovedgrupper:o Hjelpemidler som støtter hukommelse og orienteringo Hjelpemidler som kompenserer <strong>for</strong> svikt og/ eller <strong>for</strong>enkler hverdageno Hjelpemidler som bidrar til sikkerhet og trygghetHjelpemiddel<strong>for</strong>midling drives av Buskerud fylkes<strong>kommune</strong>. Erfaringer viser at dehjelpemidler som finnes <strong>for</strong> demente er lite kjent. Dette kan skyldes manglende kunnskap ogopplæring av personell i helsetjenesten, ved hjelpemiddelsentralene og manglendein<strong>for</strong>masjon til pårørende om de hjelpemidler som finnes.Det er juridiske betenkeligheter knyttet til at noen elektroniske hjelpemidler kan virkebegrensende eller fungere som overvåkning. Helsedirektoratet utarbeider i løpet av <strong>2008</strong> enveileder i hjelpemidler <strong>for</strong> demente, som kan være til nytte <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, derespårørende og personell som arbeider i helse- og sosialtjenesten.Frivillighet / partnerskapsavtalerPartnerskapsavtaler og samarbeid <strong>med</strong> frivillige organisasjoner kan bidra til å øke mulighetentil gode opplevelser, aktiviteter i hverdagen og deltagelse i samfunnet. Dette må være et6 Balansert målstyringside 20


satsningsområde <strong>for</strong> <strong>kommune</strong>n i årene framover. For å lykkes må <strong>kommune</strong>n bidra <strong>med</strong>undervisning om <strong>demens</strong> og jevnlig oppfølging av de frivillige.Individuell planPasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven gir personer <strong>med</strong> behov <strong>for</strong> langvarige ogkoordinerte tjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan. Individuell plan er etvirkemiddel <strong>for</strong> å dokumentere tiltak og hvem som er ansvarlig <strong>for</strong> å følge opp tjenester ogbehandling. Dette vil lette in<strong>for</strong>masjon til pårørende og arbeidet <strong>for</strong> alle som yter tjenester tilpersoner som har nedsatt hukommelse. Individuell plan <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> må tas ibruk i større grad enn det gjøres i dag.Legemidler og <strong>med</strong>isinsk behandlingDet finnes dokumentasjon på at acetylkolinesterasehemmere ”<strong>demens</strong><strong>med</strong>isiner” harsymptomatisk effekt ved Alzheimers sykdom, ved vaskulær<strong>demens</strong> og ved <strong>demens</strong> <strong>med</strong>lewylegemer. Effekten er hos noen pasienter tydelig, hos andre beskjeden og hos noen ikke tilstede i det hele tatt. Behandling <strong>med</strong> disse <strong>med</strong>isinene kan der<strong>for</strong> være aktuelt, men måindividualiseres. Dette krever økt kunnskap om observasjon, dokumentasjon og måling aveffekt.Tidligere <strong>for</strong>skningsstudier har vist at psykofarmaka har liten effekt på <strong>demens</strong>-symptomersom uro, vandring og aggresjon. Pasientene har behov <strong>for</strong> aktivitet, et tilrettelagt bomiljø og etpleiepersonell <strong>med</strong> høy fagkompetanse. Allikevel bruker et stort antall personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>psykofarmaka fast på grunn av atferdssymptomer, og selv om effekten er usikker blirbehandlingen sjelden avsluttet. Psykofarmaka gir store bivirkninger og personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>er mer sårbare <strong>for</strong> alvorlige bivirkninger i sentralnervesystemet på grunn av sin progressivehjerneskade. Psykofarmaka kan virke mot sin hensikt og <strong>for</strong>verre <strong>demens</strong>sykdommen 7 .Kunnskap og kompetanse om <strong>demens</strong>Kompetansesentre <strong>for</strong> <strong>demens</strong> i institusjonstjenestenFredholdt bo- og servicesenter og Saniteten bo- og servicesenter har status somkompetansesentra <strong>for</strong> <strong>demens</strong>. Hensikten <strong>med</strong> opprettelse av de to kompetansesentrene var iførste rekke å etablere et godt botilbud <strong>for</strong> demente i sykehjem, men også å skape ogopprettholde et sterkt fagmiljø <strong>med</strong> høy kompetanse om <strong>demens</strong>, både når det gjelder omsorg,utredning, diagnostisering og ivaretagelse av pårørende. Det blir viktig å sikre atfagkunnskapen om <strong>demens</strong> ved de to kompetansesentrene også utnyttes i resten av pleie- ogomsorgstjenesten; til andre sykehjem <strong>med</strong> tilrettelagte botilbud og til hjemmetjenesten.Det er særlig behov <strong>for</strong> kompetanseheving på to områder:• Generell kompetanse om <strong>demens</strong> til alle ansatte• Spesialkompetanse om ut<strong>for</strong>drende adferd og alderspsykiatri7 Geir Selbæk, disputas doktoravhandling 10. juni <strong>2008</strong>”Behavioural and psychological symptoms of dementia in Nowegian nursinghomes –Prevalence, course and association with psychotropic drug use”side 21


ProsjekterUNDER OVERFLATEN – tidlig diagnostisering av <strong>demens</strong> kan hjelpe hele familien<strong>Drammen</strong> - modell<strong>kommune</strong> på <strong>demens</strong>Prosjektet Under overflaten gjennomføres i et samarbeid mellom <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>,hjemmetjenesten, Høgskolen i Buskerud, avdeling <strong>for</strong> helsefag og Sykehuset Buskerud HF.Prosjektet har følgende fokusområder:o Hvordan skape økt åpenhet om <strong>demens</strong>sykdom?o Hvordan få kontakt <strong>med</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i tidlig fase av sykdommen?o Hvordan organisere og samarbeide om diagnostisering av <strong>demens</strong>?o Hvordan organisere, iverksette og evaluere tilbud <strong>for</strong> pårørende?<strong>Drammen</strong> er en av 67 norske <strong>kommune</strong>r som skal være modell<strong>kommune</strong> på <strong>demens</strong>. Dettenasjonale utviklingsprogrammet er tredelt; dagtilbud, oppfølging av pårørende ogkompetanseheving i f.t. utredning og diagnostisering. Modell<strong>kommune</strong>programmene er enviktig del av Demensplan 2015.Alle ansatte i modell<strong>kommune</strong>ne vil få tilbud om opplæring i <strong>demens</strong>. Modell<strong>kommune</strong>ne vilfå oppfølging og veiledning fra Nasjonalt kompetansesenter <strong>for</strong> aldring og helse og delta i etnettverk <strong>med</strong> andre modell<strong>kommune</strong>r. Modell<strong>kommune</strong>ne <strong>for</strong>plikter seg til å gi veiledning tilandre <strong>kommune</strong>r som planlegger tiltak og har behov <strong>for</strong> og etterspør praktiske råd. Dettesikrer kunnskaps- og erfaringsspredning, slik at flere <strong>kommune</strong>r kan bygge ut og <strong>for</strong>bedresine tjenestetilbud til <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og deres pårørende.Helse og lysHelse og Lys er et prosjekt som er igangsatt på bakgrunn av økt behov <strong>for</strong> og prioritering avhelseinnovasjon som satsingsområde <strong>for</strong> <strong>Drammen</strong>sregionen. Prosjektet skal gi kunnskap omlys<strong>for</strong>holdenes innvirkning på eldres helse og orienteringsevne. Programmet er innvilgetstatus som hovedprosjekt i Innovasjon Norges Arena-program <strong>for</strong> 07. Helse ogLysprogrammet er utviklet i et samarbeid mellom sentrale Helse og Lys-aktører gjennom et<strong>for</strong>prosjekt i 2007. De sentrale aktørene i utviklingsarbeidet er HiBu, Innovasjon Norge,<strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>ne, Nedre Eiker <strong>kommune</strong>, Sykehuset Buskerud, Husbanken, Buskerudfylkes<strong>kommune</strong> og flere aktører fra næringslivet.MedikamentprosjektetProsjektet er et tverrfaglig samarbeid mellom tilsynsfarmasøyt, tilsynslege, sykepleier oghjelpepleier, der hver og en bidrar <strong>med</strong> sine observasjoner og sin kompetanse. Målet <strong>med</strong>prosjektet er at pasientene skal få en bedre hverdag, sove bedre om natten, være mer våkneom dagen, og ikke ta <strong>med</strong>isiner det ikke er observert god effekt av. I tillegg vil prosjektet føretil økt fokus og bedre kompetanse på riktig bruk av legemidler hos personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>.Pilotprosjekt starter ved Fjell bo- og servicesenter i september <strong>2008</strong>.side 22


Kapittel 3Veivalg og tiltak <strong>for</strong> utvikling av tjenester til demente og deres pårørendeNår man har en <strong>demens</strong>sykdom er øyeblikket det eneste man eier- og mange gode øyeblikk gir gode dager!HovedmålHovedmålet <strong>med</strong> tjenestetilbudet til demente og deres pårørende er å legge til rette <strong>for</strong>at den enkelte skal oppleve trygghet, verdighet, deltagelse og mening i hverdagen, påtross av alvorlig sykdom og funksjonssvikt.Dette skal oppnås gjennom :1. Tidlig intervenering2. Utvikling av en sammenhengende tiltakskjede3. Tilrettelegging av bomiljøet4. Kompetanseheving1 TIDLIG INTERVENERINGBegrepet tidlig intervenering innbærer ikke bare å opprette kontakt mellom <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong><strong>demens</strong>symptomer / pårørende på et tidlig stadium i sykdomsutviklingen, men også åigangsette systematiske tiltak i pleie- og omsorgstjenesten. Tidlig intervenering <strong>for</strong>utsetterder<strong>for</strong> at <strong>kommune</strong>n har etablert en sammenhengende tjenestekjede slik at den demente ogpårørende tilbys de omsorgstjenester det er behov <strong>for</strong> etter tidlig diagnostisering.TILTAK:1. Forebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre og ambulant tverrfaglig team er omsorgstjenestenesviktigste instanser <strong>for</strong> å komme tidlig i kontakt <strong>med</strong> <strong>mennesker</strong> <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og derespårørende. I <strong>for</strong>bindelse <strong>med</strong> vurdering av organisering av hjemmesykepleie ogpraktisk bistand til hjemmeboende personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> ( se pkt 2 s.25), måForebyggende helseteam <strong>for</strong> eldre´s rolle knyttet til koordinering av tjenestetilbudetklargjøres.2. Det fleksible tjenestetilbudet innen utredning og diagnostisering, både i hjemmet og isykehjem opprettholdes. Dette <strong>for</strong>utsetter at den syke og pårørende følges opp <strong>med</strong> ethelhetlig tjenestetilbud etter diagnostisering.3. Det ut<strong>for</strong>mes samarbeidsavtale mellom Sykehuset Buskerud og <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>om utredning og behandling av personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> og APSD.4. Sikre overføring av erfaringer og kompetanse om <strong>demens</strong> begge veier, mellomkompetansesentrene, <strong>for</strong>ebyggende helseteam og ambulerende tverrfaglig/geriatriskteam og resten av pleie- og omsorgstjenesten.5. Det utarbeides in<strong>for</strong>masjonsmateriale og synlig kontaktin<strong>for</strong>masjon, som kan gjøre detlettere <strong>for</strong> innbyggerne å henvende seg til <strong>kommune</strong>n om <strong>demens</strong>.side 23


2 UTVIKLING AV EN SAMMENHENGENDE TILTAKSKJEDEDen sammenhengende tjenestekjeden, både til demente og pårørende, er illustrert i figurenunder. Tjenestekjeden bygger på følgende hovedprinsipper: Basis <strong>for</strong> tjenestetilbudet til demente er boligen, enten den er i sykehjem, iomsorgsbolig/bofellesskap <strong>med</strong> heldøgnstjenester eller i spredte private boliger. Desamme prinsippene <strong>for</strong> tilrettelegging av bomiljøet gjelder i alle boligtyper, men byrpå <strong>for</strong>skjellige ut<strong>for</strong>dringer. Både den demente og pårørende har behov <strong>for</strong> et tilbud. Tjenestetilbudet til demente skal innrettes slik at den demente ikke skal behøve å flyttefra et tilrettelagt botilbud når sykdommen utvikler seg. Det er særlig tre bruker-/pårørende grupper som har behov <strong>for</strong> et styrket tjenestetilbud:o Yngre dementeo Hjemmeboende demente / pårørende generelt, særlig når det gjelder kontinuitetog kapasitet i hjemmesykepleien, praktisk bistand og avlastning til pårørende.o Beboere <strong>med</strong> <strong>demens</strong>diagnose i sykehjem, uten tilrettelagt botilbud.Symptomlindrende behandlingTilpassede tjenestertil <strong>mennesker</strong><strong>med</strong> <strong>demens</strong>:• Miljøterapeutisk omsorg• Hjemmesykepleie• Praktisk bistand• Samtalegrupper• Dagsenter• Matombringing• Tekniske hjelpemidler• TannbehandlingBOLIGEN‣ Sykehjem‣ Omsorgsboliger m/heldøgnstjenester‣ Private hjemPrinsipper <strong>for</strong> ut<strong>for</strong>ming av bomiljøet:• Små private basisarealer• Store fellesarealer• Tilgang til utearealer• Tilgang til deltagelse og sosial kontakt• Tilgang til aktiviterer• Tilrettelegging <strong>for</strong> miljøterapeutiskomsorg som fremmer mestringStøttetjenestertil pårørende:• Avlastningstilbud• Dagsenter• Sykehjem• I hjemmet• Pårørendeskole• Samtalegrupper• Tekniske hjelpemidlerTidlig utredning og diagnostiseringForebyggende helseteam <strong>for</strong> eldreTILTAK:1. Det etableres et byovergripende kompetansesenter <strong>for</strong> <strong>demens</strong> i hjemmebasert omsorg.Kompetansesenteret etableres i samarbeid <strong>med</strong> frivillige organisasjoner og skalinneholde:- Aktivitetshus <strong>med</strong> tilbud på dag / kveld- Avlastningstilbud på dag, kveld og/eller natt.- PårørendeskoleTilbud til pårørende til personer <strong>med</strong> en <strong>demens</strong>sykdom som er hjemmeboendei <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong>. Tilbudet etableres i samarbeid <strong>med</strong> <strong>Drammen</strong>side 24


<strong>kommune</strong>, Høgskolen i Buskerud og Sykehuset Buskerud Helse<strong>for</strong>etak.Erfaringen har vist at en av de tingene pårørende etterspør mest, er kunnskapom sykdommen og hvordan takle hverdagen. Pårørendeskolens mål er å bidratil kunnskap om <strong>demens</strong> <strong>for</strong> å bedre kunne <strong>for</strong>stå sykdommen og densutvikling, takle sin situasjon og oppleve støtte og veiledning.- Samtalegruppe <strong>for</strong> yngre demente- Råd og veiledning om tekniske hjelpemidler- Tilknyttet frivillige til matombringing- Møteplass <strong>med</strong> utveksling av tverrfaglig kompetanse <strong>for</strong> alle yrkesgrupper somarbeider <strong>med</strong> hjemmeboende personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>.2. Vurdere organisering av hjemmesykepleie og praktisk bistand til hjemmeboendepersoner <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, som sikrer tilgjengelig kompetanse og kontinuitet.3. Etablere tilbud om timebasert avlastning i hjemmet eller i sykehjem på dag og kveld.4. Reetablere praksis <strong>med</strong> hjemmebesøk fra kompetansesentrene før korttidsopphold.5. Det etableres 16 nye boenheter <strong>for</strong> personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> i omsorgsbolig / bofelleskap( se økonomiplan <strong>for</strong> <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> <strong>2008</strong>-2011)6. Tilrettelegge ca. 30 eksisterende langtids boenheter i sykehjem årlig, til et botilbudtilpasset personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong>, i perioden 2009 – <strong>2012</strong> (i alt 120 boenheter), både nårdet gjelder bemanning og fysisk ombygging/tilpassing av bomiljøet (ombyggingfinansieres v/ statstilskudd jfr. Omsorgsplan 2015).3 TILRETTELEGGING AV BOMILJØETSykdommens art bidrar til at en person <strong>med</strong> <strong>demens</strong> alltid vil få behov <strong>for</strong> heldøgns pleie ogomsorg etter som sykdommen progredierer. Så lenge de syke <strong>for</strong>tsatt har restfunksjonerrelatert til ADL og ikke er til fare <strong>for</strong> seg selv eller andre bør de bo i eget hjem. De vil være istand til å finne fram i eget kjøkken, mens det vil være svært vanskelig å fungere i en ny ogukjent omsorgsleilighet. Nye omgivelser kan lett føre til akutt <strong>for</strong>virring <strong>med</strong> redusertfunksjonsnivå. Demenssykdommens symptomer, <strong>med</strong> bl.a. redusert orienteringsevne oghukommelse tilsier at en person <strong>med</strong> <strong>demens</strong> bare bør flytte en gang, når behovet <strong>for</strong> ettilrettelagt botilbud oppstår.Forskjellige <strong>demens</strong><strong>for</strong>mer har også <strong>for</strong>skjellig sykdoms<strong>for</strong>løp. Ved å differensiere og samlepasientgrupper , kan man bedre utnytte pasientenes ressurser, de tilgjengeligepersonalressurser og pasientene kan bo der livet ut enten den enkelte har behov <strong>for</strong> mye fysiskaktivitet, skjerming på grunn av redusert stimulitolreanse eller lindrende behandling ved livetsslutt.Boenheten skal tilrettelegge slik at bomiljøet kan kompensere <strong>for</strong> funksjonssvikt, fremmeselvstendighet, identitet og selv-følelse. Boenheten skal være lett å orientere seg i, ha adekvatgrad av stimuli, være en god arbeidsplass <strong>for</strong> personalet og ønske familie og lokalsamfunnetvelkommen.side 25


Tilpassende botilbud <strong>for</strong> demente i <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> skal etableres etter følgendeprinsipper:- Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> bør bo i små boenheter <strong>med</strong> relativt få beboere (6-8 personer).- Beboerrommene bør bygges rundt kjøkken og stue slik at når de går ut av rommet sittvil de alltid se personalet.- Personer <strong>med</strong> <strong>demens</strong> er avhengig av nærhet til andre <strong>mennesker</strong> som kan gi trygghet,<strong>for</strong>utsigbarhet og struktur i hverdagen. De bør ha et stabilt personale <strong>med</strong> nødvendigkompetanse.- Oversiktlig hjemlig miljø og tilpasset grad av stimuli er viktig <strong>for</strong> å skape goderammer <strong>for</strong> miljøbehandling.- Godt dagslys og mulighet til å dempe lyset mot ettermiddag og kveld er viktig <strong>for</strong> åregulere døgnrytmen.- Store vinduer som gir godt lys og mulighet til å følge <strong>med</strong> utendørs.- Bevisst bruk av farger og kontraster <strong>for</strong> å fremheve viktig in<strong>for</strong>masjon slik at beboernehar mulighet til å finne fram i enheten.- Beboerrommene bør ha god plass til private møbler og gjenstander som girgjenkjenning- Flest mulig enheter bør ligge på bakkeplan <strong>med</strong> mulighet til å benytte avgrensettilrettelagt uteareal- Utearealet bør inngå i planleggingen. Her bør det være mulighet til både aktivitet,hvile og sosial stimulering. Det bør være mulig å gå ut og inn etter behov på finesommerdager.- Personer <strong>med</strong> atferdsmessige og psykologiske tilleggssymptomer krever i perioderkompetanse og bemanning som i psykisk helsevern. Disse tåler svært lite stimuli oghar behov <strong>for</strong> mindre enheter (4 pr. boenhet) <strong>med</strong> nødvendige bygningsmessige oginteriørmessige tilpasninger. Enhetene bør driftes i nært samarbeid <strong>med</strong>alderspsykiatrisk spesialisthelsetjeneste.4 KUNNSKAP OG KOMPETANSETILTAK:1. Styrking av generell fagkunnskap om <strong>demens</strong> til alle ansatte2. Styrke ferdigheter i håndtering av ut<strong>for</strong>drende adferd og alderspsykiatri3. Styrke kompetanse om <strong>med</strong>ikamentell behandling ift <strong>demens</strong>4. Drive løpende in<strong>for</strong>masjon til innbyggerne <strong>for</strong> å bidra til å øke generell kompetanseom <strong>demens</strong> i bysamfunnet, åpenhet om sykdomen og redusere myter/<strong>for</strong>dommer.5. Utviklingsprosjekter i perioden 2009 - <strong>2012</strong>:Prosjektet UNDER OVERFLATEN – tidlig diagnostisering av <strong>demens</strong>kan hjelpe hele familien – modell<strong>kommune</strong> <strong>for</strong> oppfølging av pårørendetil demente.Prosjektet Helse og LysMedikamentprosjektetside 26


Referanser og kildehenvisninger:o St. meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og meningo Demensplan 2015 Den gode dageno Helsedirektoratets rapport IS-1486 Glemsk, men ikke glemto NOU 2005:03 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjenesteo Engedal K, Haugen PK. Demens – fakta og ut<strong>for</strong>dringero Engedal – Utredning av <strong>demens</strong> og bruk av legemidler mot <strong>demens</strong> i sykehjemo Geir Selbæk – Behavioural and psychological symptoms of dementia in Norwegiannursinghomes – Prevalence, course, and assosiation with psychotropic drug useo Nasjonal helseplano Kostnadsbilder I pleie og omsorg i <strong>Drammen</strong> 2006/2007 ( Rapport fra Kommunenessentral<strong>for</strong>bund og Ressurssenteret <strong>for</strong> omsorgstjenester)o Referanse: Prosjektet Under overflaten – <strong>Drammen</strong> <strong>kommune</strong> 2007side 27

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!