Ting-, eiendom- og reiseskade - KLP

Skademelding tingskadeSkadenummerMelding om skade skal gis uten ugrunnet opphold. Derfor ber vi om at alle aktuellerubrikker blir utfylt, og at skjemaet returneres til KLP Skadeforsikring AS så snartsom mulig. Dersom det er nødvendig å bruke mer tid til å undersøke gjenanskaffelsespriseretc., kan disse opplysningene gis senere på separat melding.Vennligst bruk blokkbokstaver!Brann Vann Tyveri Reise Glass AnnetFORSIKRINGSTAKER/POLISEHAVER SKADELIDTEtternavn, fornavm Etternavn, fornavn Fødselsnr. (11 siffer)Boligadresse/postnummer og poststedKontaktperson vedrørende skadenErstatning utbetales tilTelefonTelefonBankgiro/postgiroSkadeopplysningerSkadested/kjennemerkeHva slags skade?Hvor oppstod skaden? Når oppstod skaden? Dato KlokkeslettBeskrivelse av skaden/hendelsesforløpetTilleggsopplysninger i sakenBl.nr. D-124

skadeoppgave løsøreVar gjenstanden nyNr Beskrivelse av gjenstand, fabrikat, type, modell Anskaffet årved anskaffelsen?GjenanskaffelsesprisSum erstatningskravEIES noe av det tapte av andre?Hvem og hvilke poster?ved brann, tyveri og underslag skal skade meldes til politietEr skaden meldt? Når? Hvor? Anmeldelsesnr.Ja Nei (legg ved kopi)Dato/Sted/UnderskriftKLP Skadeforsikring ASHovedkontor: Dronning Eufemiasgate 10, Oslo – Tlf: 22 03 35 00, Faks: 22 03 39 41Postadresse: Postboks 400 Sentrum – 0103 Oslowww.klp.noBl.nr. D-124