Behandling af anstrengelsesudløst astma

Behandling afanstrengelsesudløst astmaSAMMENFATNING:vibeke backer, thomas lund, lars pedersen,Lungemedicinsk klinik L, Region Hovedstaden, Københavns Universitet, Bispebjerg Hospital, Danmarkbaggrund: Anstrengelsesudløst astma(EIA) kan forekomme hos såvel skolebørni gymnastiktimerne som hos Olympiadedeltagere.Der eksisterer mange forskelligemuligheder ved behandling af EIA.Grundlidelsen er bronkial inflammation,men hyppigheden af symptomerne kanvære med til at afgøre valg af behandling.Optimal behandling kan være symptomkontrol, inflammationskontrol eller mindsketreduktion i lungefunktion ved anstrengelse.formål: Formålet var at give en systematiskgennemgang af behandlingsmulighederneved EIA. Vi har ønsket at inkluderesåvel traditionel farmakologisk behandling,mere alternative farmakologiske muligheder,samt ikke-farmakologiske tiltag.metode: Litteraturgennemgang af behandlingsmulighederfor EIA, hvor de primæresøgeord var »EIA and treatment«.resultat: Jævn vedvarende opvarmningog/eller en fugt- og varmebesparende ansigtsmaskekan reducerede den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion, og dermedudvikling af astma ved anstrengelse.Beta 2 -agonister, montelukast og cromonerkan anvendes til korttidsforebyggelseaf EIA, og skal derfor tages umiddelbartinden fysisk aktivitet. Beta 2 -agonister kandesuden anvendes ved et akut anfald medastma udløst under anstrengelse. Inhaleredecorticosteroider (ICS) mindsker ellerfjerner den underliggende inflammation,og daglig behandling kan inducere langtidsforebyg-gelseaf EIA.konklusion: Anstrengelsesudløst astmaer hyppig og der findes mange terapeutiskemuligheder, heraf er nogle både farmakologiskeog andre mere praktiske.Vibeke Backer er overlæge, dr.med.Lungeforskningen, Lungemedicinsk afdeling L,Københavns Universitets Hospital.Kontaktadress:Vibeke Backer MD, DMSciLungemedicinsk ForskningsenhedLungemedicinsk klinik LBispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV, Danmarkbacker@dadlnet.dkAnstrengelsesudløste symptomer kanbåde være led i sværere grader afastma med daglige eller natligesymptomer, men symptomer i forbindelsemed anstrengelse kan også væreeneste tegn på astma. Anstrengelsesudløstastma (EIA) kan forekomme hossåvel skolebørn i gymnastiktimerne somhos Olympiade-deltagere. Astma er karakteriseretved bronkial hyperreaktivitetog bronkial inflammation. I den inflammatoriskereaktion indgår en række forskelligeceller og mediatorer. Hos den typiskeastmatiker sker der en vedvarendekronisk remodelering af luftvejene, og detypiske forandringer omfatter fortykkelseaf basalmembranen, øget mængde glatmuskelvæv, epitelskade samt infiltrationaf mukosa med bl.a. eosinofile granulocytter,lymfocytter, mastceller og makrofager.Særligt de eosinofile granulocyttersynes at være typisk for astmasygdommen,og eosinofile granulocytterer tillige en prognostisk faktor, idet højgrad af eosinofil infiltration forværrerprognosen.Diagnose og behandlingen kan oftevære lige til, mens det andre gange kanvære en udfordring. Alle med astma børimidlertid udredes for at sikre, at diagnosener korrekt og ikke åndenød, som kanvære udtryk for andre lidelser så somhjertesygdom, anæmi, dårlig kondition,vocal cord dysfunktion eller perfusions/ventilations mismatch (1). Det sammegælder behandlingen, for selvom det ofteer lige til, bør patienterne følges for atsikre, at behandlingen altid er så optimalsom muligt. Optimal behandling kan fordet almindelige skolebarn være, at der erstyr på symptomerne, så de kan deltage igymnastik og leg i skolegården, mens dethos eliteidrætsudøvere kan være etspørgsmål om mindst mulig reduktion ilungefunktion i forbindelse med anstrengelseog dermed ofte en mere aggressivbehandling.Formålet med denne oversigt er atgive en systematisk gennemgang at detraditionelle farmaka, som har direkte effektpå den anstrengelses udløste bronkokonstriktion(EIB), men også andre tiltagsom kan mindske graden af astma vedanstrengelse samt ikke-farmakologisketiltag med mulig hindrende effekt på EIAog EIB er medinddraget.behandling: Beta 2 -agonisterUdviklingen af beta-agonisterne stammerfra det 20’ende århundrede, og det harsiden vist sig at være et af de mest værdifuldefarmakologiske stoffer (2). De tidligstanvendte beta-agonister, så somIsoprenalin, blev administreret både systemiskog som inhalation, men uansetadministrationsform var de ledsaget afmange systemiske bivirkninger, som dogvar langt færre end ved anvendelse afadrenalin (2). Beta-agonisterne har bådekardielle og pulmonale effekter, hvorspecielt effekt gennem de kardiellebeta 1 -receptor opfattes som bivirkningerved anvendelse af disse stoffer i astmabehandlingen.Senere udvikledes de selektivebeta 2 -agonister, som er en kraftigantagonist mod kontraktion af luftvejene,og som primært har bronkodilaterendeeffekt og samtidig en langt mere beskednekardielle bivirkninger. Virkningsmekanismernefra beta 2 -agonister ersåvel en antagonistisk funktion med afslapningaf de glatte muskler i luftvejene,som en hæmning af mediatorfrigørelsenfra mastcellerne. Beta 2 -agonister komførst i form af korttidsvirkende beta 2 -agonister (SABA) i 1960’erne og sidende langtidsvirkende (LABA) i 1990’erne.Beta 2 -agonister anvendes til at forebyggeanstrengelsesudløst astma og tilat behandle et akut anfald med astmaudløst under anstrengelse. Beta 2 -agonisterfindes at mindske faldet i lungefunktionved anstrengelse med mindst 70%(3;4). Mange har behov for en ekstra dosisbeta 2 -agonist i forbindelse med anstrengelsefor at forhindre gennembrudaf astma (3). Når det gælder forebyggelse,kan både SABA og LABA givet i30 allergi i prakXsis 2/2007

Ansträngningsutlöst astma drabbar såväl skolbarn på idrottstimmarna som elitidrottare. Den optimala behandlingen kanför skolbarnet vara att symtomen hålls under kontroll så att det kan delta i idrott och lek med kompisarna. foto: joakim roos/scanpixstandarddoser som inhalation forud foranstrengelse anvendes, mens det akutteanfald under anstrengelse kræver entenSABA eller hurtig virkende LABA. Ved anstrengelsesudløstastma (EIA) udløsesfaldet i lungefunktion gennem bronkialhyperreaktivitet, som dermed giver dekarakteristiske symptomer med pibendevejrtrækning, hoste, trykken i brystet ogåndenød. Astma er karakteriseret vedluftvejs hyperreaktivitet (AHR) over forforskellige stimuli(5), og graden af AHRkan reduceres ved anvendelse af inhalationeller systemisk brug af beta 2 -agonister,men beta 2 -agonisterne kan ikke hindreeller mindske hyperreaktivitet pålængere sigt.Inhaleret corticosteroidInhalerede corticosteroider (ICS) er denmest udbredte behandling til patientermed kronisk astma (5). ICS forbedrerluftvejssymptomerne ved at reducere inflammationeni luftvejene. Når inflammationensåledes reduceres, mindskes denbronkiale hyperreaktivitet hvilket ledsagesaf en reduceret EIB. Anstrengelse kanforværre kronisk astma, idet EIA hindrerdaglig aktivitet, og i dette tilfælde børman behandle den underliggende inflammationmed daglig forebyggende behandlingi form af ICS. ICS vil så reducereden anstrengelsesudløste astma, men undersøgelserhar dog vist, at en stor del afpatienterne, som får ICS, forsat opleverEIA (6) – dog ofte i reduceret grad.Kombinationspræparater med ICS ogLABA har også vist sig effektive i behandlingenaf EIA. En oversigt over brugen affluticason propionat og salmeterol i kombinationved behandling af astma viste, atkombinationen var bedre end fluticasonalene til beskyttelse mod EIA (7). Studierhar også vist, at behandling med budesonidog formoterol i kombination giverøget astmakontrol med blandt andetfærre luftvejssymptomer i forhold til behandlingmed de enkelte komponenteralene (8).Eliteidrætsudøvere er en særliggruppe, hvor man er blevet mere opmærksompå EIA. ICS kan også have enplads ved behandling af EIA hos dennegruppe. På trods af en udbredt brug afanti-astmatiske medikamenter blandt eliteidrætsudøvereer der kun lavet få randomiseredekontrollerede studier medvurdering af den terapeutiske effekt afanti-astmatisk stoffer på astmasymptomer,bronkial hyperreaktivitet og luftvejsinflammationhos eliteidrætsudøvere.Sue-Chu et al (9) har i et dobbelt-blindetrandomiseret studie evalueret effektenaf budesonid (400 µg x 2 dagligt) i12 uger på 25 langrendsløbere med astmasymptomer.De kunne ikke vise nogenpositiv effekt af ICS på symptomer, bronkialhyperreaktivitet eller luftvejsinflammation.Andre undersøgelser har vist, atmild eosinofil luftvejsinflammation påvirkereliteidrætsudøveren med flere anstrengelsesudløstesymptomer til følge(10). Enkelte har på den baggrund anbefalet,at man benytter ICS ved EI symptomer(10) på trods af, at man manglerbevis for ICS’ effekt på luftvejsinflammationenhos eliteidrætsudøvere.Leukotrien-receptorantagonisterLeukotriener er fedtopløselige mediatorer,hvis dannelse ud fra arakidonsyre kanstimuleres af en række stimuli såsom receptoraktivering,antigen-antistof-forbindelserog forskellige fysiske stimuli.Leukotriener spiller en rolle i forbindelsemed inflammatoriske forandringer, ogproduktionen af leukotriener er forhøjet▼allergi i prakXsis 2/2007 31

i astma. Der er flere forskellige typer afleukotriener (LTB4 og cysteinyl-leukotrienerneLTC4, LTD4 og LTE4), og de virkerpå mange forskellige celler. Det erblandt andet vist, at leukotrienerne kanforårsage ødemdannelse, øget mukusproduktion,bronkokonstrition samt virkekemotaktisk på neutrofile granulocytter.Hæmning af leukotriener kan såledesvære en vigtig mekanisme i behandlingaf astma, og udvikling af både leukotrienreceptorantagonister(LTRA) og leukotriensyntese-inhibitorersynes teoretiskvelbegrundet. I Danmark er kun en LTRA(montelukast) på markedet, hvor indikationsområderneer behandling af anstrengelsesudløstastma.Dokumentationen for leukotrien-receptorantagonisterseffekt på EIA er ganskeomfattende, og flere undersøgelserhar således vist, at LTRA nedsætter gradenaf EIA. Virkningen er både dokumenterethos børn og voksne med EIA. I etomfattende 12-ugers placebokontrolleretstudie af 106 ikke-rygende personermed astma fandt Leff et al., at et dagligtindtag af 10 mg af leukotrienreceptorantagonistenmontelukast reduceredegraden af anstrengelsesudløst bronkokonstriktionsignifikant sammenlignetmed placebo (11). Der observeredesbåde en mindskning af det anstrengelsesudløsteFEV1-fald samt en afkortning aftiden med anstrengelsesudløst bronkokonstriktion.I et sammenlignende studiemed salmeterol fandt man også, at LTRAreducerede den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion ved astma (12).Interessant var det også, at montelukastseffekt holdt sig gennem alle studiets 8uger, hvorimod der i løbet af studietobserveredes et fald i effekten af salmeterol.Udover blot at vise effekt af montelukastpå anstrengelsesudløst bronkokonstriktionhos personer med astma,tyder undersøgelsen altså også på,at der ikke udvikles tolerans over formontelukast.At daglig montelukast kan reducereanstrengelsesudløst bronkokonstriktioner også vist hos børn med astma, ligesomdet lader til, at heller ikke børn udviklertolerans over for montelukast (13).Effekten af leukotrien-receptorantagonistermod EIA synes at indsætte ganskehurtigt. Allerede 2 timer efter indtagelsereducerer montelukast anstrengelsesløstbronkokonstriktion (14), det er derforikke nødvendigt som tidligere foreslået,at LTRA tages om aftenen. Virkningen erdesuden længerevarende, og 24 timerefter en enkelt dosis af montelukast erder stadig effekt (14).Leukotrien-receptorantagonister harogså været forsøgt anvendt til eliteidrætsudøveremed astmalignende symptomer.Der foreligger kun få studier pådenne population, men der lader ikke tilat være klinisk målelig effekt af denneform for behandling. Et dobbeltblindet,randomiseret, cross-over studie medishockeyspillere med astmalignendesymptomer viste ingen signifikant effektaf montekulast på hverken lungeparametre(FEV1, FVC, FEV1/FVC-ratio ellerPEF), bronkial hyperreaktivitet, ekspiratoriskNO, peakflow eller sputum-indholdaf eosinofile og neutrofile granulocytter(15). Tolkning af resultaterne begrænsedesdog af en lille studiepopulation(n=16).CromonerCromonerne hæmmer antigeninduceretfrigørelse af de biologisk aktive substanserfra mastcellerne. Der er to stoffer tilinhalation – natriumcromoglicat og natriumnedocromil.Begge stoffer har dokumentereteffekt mod EIA i forskningsundersøgelser(16). Den eksakte måde,hvorpå de mindsker graden af EIA, er ikkesikkert kendt. Stofferne er ikke bronkodilaterendeog har ingen virkning på det udløsteastmaanfald. Cromonerne kan såledesudelukkende benyttes profylaktisk.Begge stoffer har en beskeden plads iastmabehandlingen i Danmark. En Cochrane-gennemgangaf litteraturen harfastslået, at beta 2 -agonister er mereeffektive end cromoner til forebyggelseaf EIA hos astmatikere (17). I udvalgtetilfælde har man undersøgt effekten afcromoner i kombination med SABA, ogher findes cromoner at have en mulighed(17). Cromoner har dog den fordel, atde ikke inducerer tolerance, at den beskyttendeeffekt kommer øjeblikkeligt,og at der således kan gives mange dosersamme dag.Diæt og anstrengelsesudløst astmaInflammationen styres via nedbrydningsprodukterfra arakidonsyre, så som leukotrienerog prostaglandiner. Kostensindhold af umættede fedtsyrer, og isærdisses beskaffenhed, regulerer inflammationsprocessernevia arakidonsyre. Denanimalsk kost adskiller sig fra marin kostved et højt indhold af enkeltumættedefedtsyrer, derved resulterer animalsk kosti øget mængde inflammatoriske nedbrydningsprodukter,der er mere aktive endved en indtagelse af kost baseret på marindiæt. Teoretisk er det derfor mereprovokerende for den inflammatoriskeproces at indtage store mængder animalskfedt. Hvorvidt disse teoretiskeovervejelser spiller en rolle for astmapatientensbronkiale inflammation og hyperreaktiviteter delvist uafklaret.Hvis indtagelse af marin kost har reducerendeindflydelse på graden af denbronkiale inflammation, vil dette kunnehave betydning for graden af anstrengelsesudløstastma. Mickelborough fandtved gennemgang af litteraturen påvist,at indtagelse af omega-3 frie fede syrekunne reducere graden af EIB i forhold tilplacebo hos patienter med kendt EIA(18). Denne særlige interesse for marindiæt med højt indhold af omega-3-fiskeolierhar derfor i de sidste par år inspirerettil flere undersøgelser, hvor astmapatienterhar fået kosttilskud med fiskeolier,som har et højt indhold af omega3(19). Derimod er resultaterne fra entværsnitsundersøgelse mindre entydigtmed hensyn til at forebygge udvikling afastma og allergi, idet der ikke har væretoverbevisende reduktion i symptomerved kosttilskud med fiskeolier (20).Immunterapi med pollenved astma om sommerenFå, hvis nogen studier, har analyseret omspecifik immunterapi (SIT) forebyggerudvikling af anstrengelsesudløst astma,selvom flere studier har analyseret effektenaf SIT på bronkial hyperreaktivitet.Resultaterne er ikke enslydende, idetnogle viser mindsket hyperreaktivitet,mens andre ikke gør. Der er dog ingen,der tvivler på, at patienter med allergiskrhinitis, der tilbydes SIT-behandling,sjældnere udvikler astma end dem, derikke får behandlingen. Dermed hindresudvikling af anstrengelsesudløst astmaindirekte ved SIT-behandling (21).Ikke-medicinske tiltagIkke kun medicin, men også andre tiltagsom fx opvarmning og forskellige typeraf ansigtsmasker har vist sig at kunnepåvirke graden af EIA. Flere studier harundersøgt sammenhængen mellem fysisktræning med opvarmning og udvikling afEIA. Der er i litteraturen ikke enighed omeffekten af opvarmning, men de flestestudier tyder på, at opvarmning kan reduceregraden af EIA. Hvilken type af op-32 allergi i prakXsis 2/2007

varmning, der er mest optimal, er dogusikker.Reiff el al. fandt i 1989, at omhyggeliglængerevarende opvarmning ved lav intensitetbliver fulgt af en refraktær periode,hvor tendensen til at få EIA er nedsat(22). I en nyere undersøgelsesammenlignedes den beskyttende effektaf henholdsvis vedvarende jævn opvarmning,højintensiv interval-opvarmning ogingen opvarmning (23). Man fandt, atkun den jævne vedvarende opvarmningreducerede den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion, hvorimod der ikkevar effekt af interval-opvarmning. At ogsåkortvarige opvarmningsintervaller har eneffekt er dog vist i et andet studie (24).Det er svært at sammenligne de forskelligestudier blandt andet fordi, derbruges forskellige træningsprotokoller.Overordnet synes opvarmning i en elleranden form dog, at have en vis forebyggendeeffekt på EIA, og det er værd atoverveje rådgivning om dette i vejledningenaf personer med EIA.Af andre ikke-medicinske tiltag kannævnes, at særlige ansigtsmasker kanreducere graden af anstrengelsesudløstbronkokonstriktion. I et svensk studie fra2000 fandt man, at brugen af en fugtogvarmebesparende ansigtsmaskemindskede den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion, ligesom ogsåpræmedicinering med langtidsvirkendebeta 2 -agonist resulterede i en nedsatbronkokonstriktion.Blev brugen af ansigtsmasken kombineretmed inhalation af den langtidsvirkendebeta 2 -agonist, blev den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion forhindretfuldstændigt (25). Også et nyereamerikansk studie tyder på, at en varmebesparendemaske kan reducere gradenaf EIA (26). I studiet indgik en »placebomaske«,som ikke havde en varmebesparendeeffekt. Modsat masken med denaktive varmebesparende effekt, reduceredeplacebo-masken ikke det anstrengelsesudløstefald i lungefunktion. Fradette studie er det bemærkelsesværdigtat bemærke, at den varmebesparendemaske havde ligeså god effekt sompræmedicinering med beta 2 -agonistenalbuterol.DiskussionMange personer med astma får luftvejssymptomeri forbindelse med anstrengelse,men også hos ellers raske asymptomatiskepersoner kanUppvärmning i en eller annan form har en förebyggande effekt vid ansträngningsutlöst astma,EIA. Det är därför värt att ge rådgivning om detta vid vägledningen av patienter med EIA,menar Vibeke Backer. foto: erik g svensson/scanpixanstrengelsesrelaterede symptomer opstå.Før man sætter en behandling i gang– det være sig en farmakologisk eller enikke-farmakologisk – er det vigtigt, atman har fået stillet en korrekt diagnose.Diagnosticering af EIA kræver ofte enprovokationstest. Tidligere var det ofteen løbetest på trapper, rundt om bygningeneller på løbebånd, de første 2er mest anvendelige i primærsektoren,mens man nu anvendes på hospitalerneofte den eukapniske voluntære hyperventilationstest(EVH) eller en anstrengelsestestpå løbebånd. EVH er den mestspecifikke test, og kan derfor anbefalestil astma diagnostik.En positiv test dokumentere forekomstaf bronkial inflammation, og sammenholdtmed tilstedeværelsen af lungesymptomer,kan astma diagnosen stilles,mens en negativ test ikke udelukkerastma. Hos en patient, man mistænkerfor EIA, men hvor testen er negativ, eventueltefter gentagelse, bør andre årsagertil åndenød udelukkes. Det vil hos ungeog unge voksne med symptomer ved anstrengelse,kunne være nedsat kondition,vocal cord dysfunction, idiopatisk arteriel▼allergi i prakXsis 2/2007 33

En studie på ishockeyspelare med astmaliknande symtom visade ingen signifikant effektav montekulast på vare sig lungparametrar, bronkial hyperreaktivitet, expiratoriskt NO,peakflow eller sputuminnehåll av eosinofila eller neutrofila granulocyter.hypoxæmi ved anstrengelse, cystiskfibrose eller cardielle arytmier (1).Men ved en positiv test, og symptomerpå EIA, skal der påbegyndes behandling,og her er mange både ikke-farmakologiskeog farmakologiske muligheder.I denne sammenhæng er vejledningvigtig, og som anført synes det vigtigsteikke-farmakologiske behandlingstilbud atvære jævn vedvarende opvarmning, somhar vist sig at reducere den anstrengelsesudløstebronkokonstriktion (24).En fugt- og varmebesparende ansigtsmaskenkan ligeledes reducere graden afEIA (26), eventuelt kombineret med inhalationaf beta 2 -agonister hvilket forhindreudvikling af astma med anstrengelsefuldstændigt (25). Disse ikke-farmakologiskemuligheder er gode og anvendeligefor både børn og voksne.Selvom beta 2 -agonister nok er denbedste behandling ved et akut astmaanfald,kan vedvarende daglig behandlingmuligvis øge sygeligheden og dødelighedenaf astma gennem en øgning af denbronkiale hyperreaktivitet (27). Denneøgede reaktivitet over for allergener, luftvejsirritanter,varmetab, og udtørring afslimhinden ledsages af dårligere astmakontrol(28), og dermed skal man nokanvende stoffet med omtanke, og dagligbeta 2 -agonister uden samtidig inflammationskontrollerendebehandling er hellerikke i henhold til rekommandationerne(5). Derudover har LTRA god effekt påEIA, og de indgår som en selvstændigbehandlingsmulighed for EIA, dog altidsom »add-on« oven på ICS (29). Derimodlader der ikke til at være effekt af LTRApå elitesportsfolk med astmalignendesymptomer (15;30;31).I de nyeste GINA-guidelines, opdatereti 2006, opdeles astmabehandlingeni lindrende (reliver) behandling, hvilketofte er beta 2 -agonister, og forebyggende(control) behandling, hvilket ofte er ICS.Har man behov for hyppig anvendelse afreliver behandling, er det et tegn på fordårlig sygdomskontrol. Astma er karakteriseretved bronkial inflammation, jo mereinflammation desto mindre sygdomskontrol.Hos den typiske astmatiker findesdesuden fortykkelse af basalmembranen,øget mængde glat muskelvæv, epitelskadesamt infiltration af mukosa medbl.a. eosinofile granulocytter, lymfocytter,mastceller og makrofager.For at udløse bronkokonstriktion vedanstrengelse kræves en degranulering afde inflammatoriske celler i luftvejene, ogdet naturlige valg ved EIA kunne derforvære ICS eller lignende modaliteter. Menhos patienter, som udelukkende har EIA,hvor EIA sjældent forekommer eller hvorkraftig anstrengelse kræves før udløsningaf EIA, er det tvivlsomt om ICS er rekommanderet,selvom EIA kræver inflammation.Dette er et område, der drøfteslivligt blandt klinikere, og der manglerkonsensus, i det nogle ville vælge SABAog andre ICS. Hvis behandling før anstrengelsemed eksempelvis beta 2 -agonistikke har haft den ønskede effekt, ellerhvis der er gennembrud afsymptomerne efter 5–8 min anstrengelse,bør der suppleres med ICS (32).Hvis der gives behandling i form af ICS,bør dosis afstemmes med den diagnosticeredesværhedsgrad af astmaen (5).Hos gruppen af patienter med merepersisterende symptomer kan kombinationsbehandlingvære en god mulighed(33). Kombinationspræparater med ICSog LABA har også vist sig effektive i behandlingenaf EIA. I denne sammenhængrejser der sig dog spørgsmålet om, eneventuel udvikling af tolerance over forbeta 2 -agonister ville modvirke den beskyttendeeffekt af LABA mod EIA. (34).Der foreligger imidlertid ingen studier,hvor princippet med ICS/LABA i fixedkombination (FC-ICS) ved behov, kaldetSMART; anvendes i forbindelse med anstrengelsesudløstastma. Så før man udskifterSABA med FC-ICS ved behov,bør disse studier udvikles.Har astmatikeren ikke kun anstrengelsesudløstesymptomer, men derimodogså astma med mere kronisk karakter,bør behandlingen som oftest tage udgangspunkti ICS. Det er imidlertid altidvigtigt, at behandlingen bliver monitoreretog tilpasset den enkelte patients aktivitetsniveau,kontakt med provokerendefaktorer, infektioner og graden af anstrengelse,som ofte vil variere afhængigtaf sommer eller vinter. Hyppighed ogsværhedsgrad af episoderne med EIAsamt patientens respons på den valgtebehandling skal desuden altid overvejes.Forekomsten af astma er høj blandteliteidrætsudøvere. Det er uklart,hvordan man skal behandle eliteidrætsudøveremed astmasymptomer, om deskal behandles som dem, der lider afastma og kan beskrives som havende»klassisk astma«, eller om der er et særligtmønster, som bør vælges ved behandlingaf »sports-astma«. I modsætning til ikkeelitetrænendepersoner med astma, viserde forskellige typer af anti-astmatisk medicinsig således ikke at være særlig effektive.Udover anti-astmatisk medicin beståren væsentlig del af behandlingen afeliteidrætsudøvere med astmasymptomer,og evt. EIA, derfor også i at forsøgeat minimere skadelige påvirkninger i idrætsudøvernestræningsmiljø, ligesomopvarmning og andre tiltag som fx brugaf varmebesparende ansigtsmasker under34 allergi i prakXsis 2/2007

træning også bør indgå i behandlingsogforebyggelsesovervejelserne.Vi kan konkludere, at anstrengelsesudløstastma er hyppig, og at der findesmange terapeutiske muligheder, heraf ernogle både farmakologiske og andre afmere praktisk karakter. EIA skyldes bronkialinflammation, alligevel synes førstevalg ved behandling at være beta 2 -agonister.Inhaleret steroid reducerer graden afinflammation og forebygger udvikling afEIA. Supplering af ICS og SABA behandlingmed LTRA kan være en god ide, i stedetfor at øge ICS dosis, ikke mindst hvisder samtidig er næsesymptomer. Immunterapier ikke regelret behandling af EIA,men vi synes det var vigtigt at minde om,at unge med EIA om sommeren, grundetpollen allergi, efter vellykket immunterapi,ofte vil opleve at symptomerne påbronkial inflammation med EIA om sommerenforsvinder. Brug af FC-ICS ved behov,som »add-on« terapi ovenpå en fastdosering af FC-ICS, med det mål enten atforebygge udvikling af EIA eller brugt underanstrengelse, når der kommer astmasymptomermangler dokumentation.Blandt de ikke-farmakologisketiltag findes både god opvarmning ogeventuel brug af en maske, og eventueltsom supplement til regelret farmakologiskterapi. Der er mange muligheder,som bør afprøves, kombineres og vurdereshos den enkelte person.Reference1. Ringsberg KC, Wetterqvist H, Lowhagen O,Sivik T. Physical capacity and dyspnea in patientswith asthma-like symptoms but negativeasthma tests. Allergy 1997; 52: 532–40.2. Tattersfield A. Current issues with beta2-adrenoceptor agonists. Historical Background.Clin Revew Allergy Immunol 2006; 31:107–17.3. Anderson SD, Caillaud C, Brannan JD. Beta2-agonist and exercise-induced asthma. ClinRevew Allergy Immunol 2006; 31: 163–80.4. Ferrari M, Segattini C, Zanon R, Bertaiola M,Balestreri F, Brotto E, Lo C, V. Comparisonof the protective effect of formoterol and ofsalmeterol against exercise-induced bronchospasmwhen given immediately before acycloergometric test. Respiration 2002; 69:509–12.5. O’Byrne PM, Bateman ED, Bousquet J, ClarkTJ, Paggario P, Ohta K, Pedersen SE, Singh R,Soto-Quiroz M, Cheng Tan W. Global Initiativefor asthma. Global strategy for asthmamanagement and prevention. WHO/NHLBIworkshop report NIH Publication no 02-3659 Update 2006 2007; 1–27.6. Waalkens HJ, Essen-Zandvliet EE, Gerritsen J,Duiverman EJ, Kerrebijn KF, Knol K. The effectof an inhaled corticosteroid (budesonide)on exercise-induced asthma in children.Dutch CNSLD Study Group. Eur Respir J1993; 6: 652–6.7. Reynolds NA, Lyseng-Williamson KA,Wiseman LR. Inhaled salmeterol/fluticasonepropionate: a review of its use in asthma.Drugs 2005; 65: 1715–34.8. Noonan M, Rosenwasser LJ, Martin P,O’Brien CD, O’Dowd L. Efficacy andsafety of budesonide and formoterol inone pressurised metered-dose inhaler inadults and adolescents with moderateto severe asthma: a randomised clinical trial.Drugs 2006; 66: 2235–54.9. Sue-Chu M, Karjalainen EM, Laitinen A,Larsson L, Laitinen LA, Bjermer L. Placebo-controlledstudy of inhaled budesonide on indicesof airway inflammation in bronchoalveolar lavagefluid and bronchial biopsies in cross-countryskiers. Respiration 2000; 67: 417–25.10. Helenius I, Haahtela T. Allergy and asthmain elite summer sport athletes. J Allergy ClinImmunol 2000; 106: 444–52.11. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA,Kemp J, Hendeles L, Dockhorn R, Kundu S,Zhang J, Seidenberg BC, Reiss TF. Montelukast,a leukotriene-receptor antagonist, forthe treatment of mild asthma and exerciseinducedbronchoconstriction. N Engl J Med1998; 339: 147–52.12. Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, GrossmanJ, Kemp JP, Ghannam AF, DeLucca PT, GormleyGJ, Pearlman DS. Oral montelukast comparedwith inhaled salmeterol to prevent exercise-inducedbronchoconstriction. A randomized,double-blind trial. Exercise StudyGroup. Ann Intern Med 2000; 132: 97–104.▼”Jag är ofta blöt om händerna när jag arbetar.Finns det risker med det?”Kemiguiden och Allergiforum– ett kostnadsfritt verktyg på webbenwww.kemiguiden.se

13. de Benedictis FM, del Giudice MM, ForenzaN, Decimo F, de Benedictis D, Capristo A.Lack of tolerance to the protective effect ofmontelukast in exercise-induced bronchoconstrictionin children. Eur Respir J 2006;28: 291–5.14. Pearlman DS, van Adelsberg J, Philip G, TillesSA, Busse W, Hendeles L, Loeys T, DassSB, Reiss TF. Onset and duration of protectionagainst exercise-induced bronchoconstrictionby a single oral dose of montelukast.Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97: 98–104.15. Helenius I, Lumme A, Ounap J, Obase Y, RytilaP, Sarna S, Alaranta A, Remes V, HaahtelaT. No effect of montelukast on asthmalikesymptoms in elite ice hockey players.Allergy 2004; 59: 39–44.16. Konig P, Hordvik NL, Kreutz C. The preventiveeffect and duration of action of nedocromilsodium and cromolyn sodium onexercise-induced asthma (EIA) in adults.J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 64–8.17. Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mastcellstabilising agents to prevent exerciseinducedbronchoconstriction. CochraneDatabase Syst Rev 2003; CD002307.18. Mickleborough TD. Dietary omega-3 polyunsaturatedfatty acid supplementationand airway hyperresponsiveness in asthma.J Asthma 2005; 42: 305–14.19. Wickens K, Barry D, Friezema A, Rhodius R,Bone N, Purdie G, Crane J. Fast foods – arethey a risk factor for asthma? Allergy 2005;60: 1537–41.20. Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, Marks GB,Tovey ER, Webb K, Mellis CM, Leeder SR.Three-year outcomes of dietary fatty acidmodification and house dust mite reductionin the Childhood Asthma Prevention Study. JAllergy Clin Immunol 2004; 114: 807–13.21. Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, FerdousiHA, Halken S, Host A, Koivikko A, KollerD, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E,Wahn U, Moller C. Five-year follow-up onthe PAT study: specific immunotherapy andlong-term prevention of asthma in children.Allergy 2006; 61: 855–9.22. Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, Ind PW.The effect of prolonged submaximal warmupexercise on exercise-induced asthma.Am Rev Respir Dis 1989; 139: 479–84.23. McKenzie DC, McLuckie SL, Stirling DR.The protective effects of continuous andinterval exercise in athletes with exerciseinducedasthma. Med Sci Sports Exerc1994; 26: 951-6.24. Mickleborough TD, Lindley MR, Turner LA.Comparative Effects of a High-IntensityInterval Warm-Up and Salbutamol on theBronchoconstrictor Response to Exercise inAsthmatic Athletes. Int J Sports Med 2006;…25. Millqvist E, Bengtsson U, Lowhagen O.Combining a beta2-agonist with a facemask to prevent exercise-induced bronchoconstriction.Allergy 2000; 55: 672–5.26. Beuther DA, Martin RJ. Efficacy of a heatexchanger mask in cold exercise-inducedasthma. Chest 2006; 129: 1188–93.27. Page C, Spina, D. Beta2-agonists andbronchial hyperresponsiveness. Clin RevewAllergy Immunol 2006; 31: 143–61.28. Cockcroft DW. Clinical concerns with inhaledbeta2-agonists. Clin Revew Allergy Immunol2006; 31: 197–207.29. Rundell KW, Spiering BA, Baumann JM,Evans TM. Effects of montelukast on airwaynarrowing from eucapnic voluntary hyperventilationand cold air exercise. Br J SportsMed 2005; 39: 232–6.30. Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS,Meltzer EO, Bird SR, Hustad CM, Grant E,Zeldin RK, Edelman JM. Efficacy of montelukastduring the allergy season in patientswith chronic asthma and seasonal aeroallergensensitivity. Ann Allergy Asthma Immunol2006; 96: 60–8.31. Riccioni G, Vecchia RD, D’Orazio N, Sensi S,Guagnano MT. Comparison of montelukastand budesonide on bronchial reactivity insubjects with mild-moderate persistent asthma.Pulm Pharmacol Ther 2003; 16:111–4.32. Storms WW. Review of exercise-inducedasthma. Med Sci Sports Exerc 2003; 35:1464–70.33. Greenstone IR, Ni Chroinin MN, Masse V, DanishA, Magdalinos H, Zhang X, DucharmeFM. Combination of inhaled long-actingbeta2-agonists and inhaled steroids versushigher dose of inhaled steroids in childrenand adults with persistent asthma. CochraneDatabase Syst Rev 2005; %19;CD005533.34. Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, WaltersJA. Long-acting beta2-agonists forchronic asthma in adults and children wherebackground therapy contains varied or noinhaled corticosteroid. Cochrane DatabaseSyst Rev 2007; CD001385.• Pampers New Baby har ett ytskikt som är speciellt anpassat till huden hosnyfödda. Ytskiktet har stora porer som släpper igenom både urin och lös avföringså att barnets känsliga hud hålls torr. Läckagebarriärerna är specielltutvecklade för att effektivt hålla urin och avföring på plats i blöjan, samtidigtsom blöjan ska vara så behaglig som möjligt för barnet. Minsta storleken avNew Baby för sjukhusbruk har även en urinindikator som visar när barnetsförsta urin kommit.