13.07.2015 Views

Kirurgisk behandling av prolaps - SFOG

Kirurgisk behandling av prolaps - SFOG

Kirurgisk behandling av prolaps - SFOG

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>Kirurgisk</strong> <strong>behandling</strong><strong>av</strong> <strong>prolaps</strong>Kristina Crafoord


Ytterligare <strong>prolaps</strong>kirurgi• hos 2.5 – 33% <strong>av</strong> <strong>prolaps</strong>opererade Q• Uppföljningstid4.5 – 12.5 årBenson et al 1996, Clark et al 2003, Fialkow et al 2008,Moghimi et al 2005, Tegerstedt et al 2004, Crafoord 2008


Swift S 2000 Am J Obstet Gynecology


Anatomi bäckenbottenb• Levator muskulaturen• Endopelvina fascian• FörstärkningsställenLigamentPerinealkroppArcus tendineus fascia pelvis


Diafragma urogenitale= perineal membraneM. bulboc<strong>av</strong>ernosusM. ischioc<strong>av</strong>ernosusM. Transversus perinei profundusCentrum tendineumperineiM. Sphincter ani externus


Endopelvina fascian


Gynekologiskt status• Patienten sittande 45 graders lutning• Krystning• Bedöm m slidväggar/ggar/cervixsänkning iförhållande till hymenplanet (ange i cmovan/nedan)• Verifiera med patienten


POPQ• Stadium 0• Stadium I mest distala delen> 1 cm ovan hymenplanet• Stadium II 1 cm eller < proximalt el distalt om hymenplanet• Stadium III > 1 cm nedom hymen• Stadium IV komplett eversion


Trycka för blåstömningTrycka förtarmtömningKänsla <strong>av</strong>buktning


Korrelera anatomiskt status -symptom• Grad I <strong>prolaps</strong>Lokalt östrogen om MPBäckenbottenträningningObstipations<strong>behandling</strong>


Prolapsfall –snabbt omhändertagande• Grad IV – ev. risk för f knickning <strong>av</strong>uretärernarerna med risk för f r njurskada• Frambuktande enterocele med tunn väggvrisk för f r ruptur <strong>av</strong> vaginalväggenggenmed framfall <strong>av</strong> tarm.


Operationer för f r <strong>prolaps</strong>• Vaginala:Främre/ bakre plastik ( ”konventionell alt ”sitespecific / discretefascial defect repair), par<strong>av</strong>aginal plastik, Manchesterplastik,enteroceleplastik, , vaginal hysterektomi + McCall-suturer,sacro-spinosus kolpopexi, kolpocleisis, , bakre IVS….• AbdominellaVagino-sacropexisacropexi, , anatomisk kolpopexi …..• Kombinationer


Historik• Behandling <strong>av</strong> <strong>prolaps</strong> huvudsakligenkonservativ• Första operationerna för f r att möjliggmjliggöraring<strong>behandling</strong>• Unga kvinnor arbetar tungt i industrin1800-talet


Manchester metoden• Kombination <strong>av</strong> plastiker1888• Archibald Donald (1860-1937)1937)• William Edward Fothergill (1865-1926)1926)


• Carl-Olof Danielson 1957Rekommenderar fullständig plastik• Manchestermetodensynonymt med fullständig plastik medkortning <strong>av</strong> cervix


• Jeffcoate 1959Dysparenui (bakre plastik)• Borstad, Rud 1989Ansträngningsinkontinensngningsinkontinens• <strong>SFOG</strong>:s Arbetsgrupp: Prolaps 1989


Op.typer 1983 resp. 1993vid tre svenska sjukhus• Fullständig <strong>prolaps</strong>plastik: 69% 36%• Operation utan bakre plastik: 14% 43%


Antal kvinnorKvinnor opererade för framfall i Sverige1998-2007 sluten vård70006000Framfallsoperation5000Främre plastik4000Bakre plastik3000Manchester plastik20001000ÅrFullständig plastik med vaginalhysterektomi01998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Op. LEF 00, 03, 10, 13 sluten vårdv1998-2007Type of POP surgery in Swedenn=patients350030002500200015001000Anterior repairPosterior repairManchester repairComplete repair +vaginal hysterectomy50001998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Ytterligare framfallskirurgiYtterligare operation för framfall1614Kumulativ incide1210864201 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16År efter primär kirurgiComplete repair period ISelective repair period IComplete repair period IISelective repair period IIPeriod I = 1983Period II= 1993


• Komplementär r operationer• Recidiv operationer


Bakre plastik med levatorsuturShaw:Operative Gynaecology1960 2 nd ed.


Cullen Richardson 1993


xxA= Rectovaginal septum B= Rectal muscularis


Diafragma urogenitale och perinealkroppenLågt rektoceleDeLancey


Bakre plastik - rektocele• Traditionell rafi• Suturering <strong>av</strong> fascierift/er• Perineorafi


Operationsresultat påprektocelen• Traditionell bakre plastikRecidiv ~ 14%Tarmtömningmning: : bättre b88%, 91% / sämre s(Mellgren et al 1997, Lopez et al 2001, Kahn et al 1997)• Site specific fascia repairRecidiv ~ 18-33%Tarmtömningmning: : bättre b25- 45%(Cundiff1998, Kenton 1999, Gl<strong>av</strong>ind 2000)


Site-specificBakre rafirektocele plastik utanutan levatorsutur• Recidiv nedom hymen33%• Postop dysparenui16%• Obstipation 37%• Recidiv nedom hymen4%• Postop dysparenui17%• Obstipation 34%Abramov et al. American College of Obstet and Gyn2005Ej randomiserad studie


Vaginal hysterektomi /portioamputation?


Vaginal hysterektomi• Uterusdescens / annan indik för hysterektomi• Uppläggning <strong>av</strong> patienten• Förankra vaginaltoppen• Kontroll <strong>av</strong> hemostas – blödningsrisk/retroperit.• Diatermi ( Ligasure, Biclamp)• Kompletteras med ytterligare plastiker


McCall-suturer


Vaginaltopps<strong>prolaps</strong>Enterocele


Vaginaltopps<strong>prolaps</strong>Efter hysterektomi – incidens ~ 1%• Abdominell vagino-sacropexi• Sacro-spinosus kolpopexi• Suspension <strong>av</strong> sacrouterinligamenten enl B Shull• Bakre IVS plastik• Prolift


Abdominell vagino-sacropexi


Sacro-spinosus fixation


Prolaps i främre vaginalväggenggen• vanligast primärtrt• vanligast recidiv


Traditionell främre plastikUrogynecologic Surgery, ed W G Hurt


OperationsresultatFrämreplastiker: : 20 -70 % objektiv ”failure rate”Subjektiva ”cure rate” oftast högre. h(Fialkowet al 2008, Jeon et al 2008, Weber et al 2001, Miedel et al 2008)


Randomiserad studieCystoceleoperation - objektiv cure rateN=33+24+26• Främre plastik med 0-PDS 030%• Främre lateral plastik med 0-PDS 046%• Främre plastik + vicryl-meshmesh/sutur42%Weber 2001


Postoperativ konvalescens• ???• 4-66 veckor för f r läkning l<strong>av</strong> vaginalväggenggen• 3 månader mför f r läkning lpåpdjupet• Undvik förstoppning, fextrem påfrestningp• Sjukskrivning individuell


Kombinationsoperationer• Prolapsoperation + TVTNumera vanligen 2 –seans förfarandef• Prolapsoperation + anal inkontinensopteamarbete colonrektalkirurg+gynekolog


Förebygga <strong>prolaps</strong>utveckling?• Återställ anatomin noggrant vidförlossningsskador• Vid hysterektomi:Sutur genom hela vaginalväggen ggen (endopelvina(fascian)Förankra vaginaltoppen med sacro-uterinochkardinalligament


Förbättrad / ökad kunskap• Diagnostik• Patofysiologi• <strong>Kirurgisk</strong> teknik


Konklusion• Kompletta selektiva plastiker• Bakre plastik m levator sutur suturering medrafi/er eller <strong>av</strong> rift/er• Minimal borttagning <strong>av</strong> vaginalvägggg• Förstärkningsmaterialrkningsmaterial


Framtiden??• Ökad patofysiologiska kunskaper• Undersökningsmetoder• Dataprogram??• Ny kirurgi – utvärdering• Patientens förvfrväntningar

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!