Last ned presentasjonen her. - Fredrikstad kommune

fredrikstad.kommune.no

Last ned presentasjonen her. - Fredrikstad kommune

Når skal man avslutte eller la være åigangsette livsforlengendebehandling?- Nasjonal veileder for slikebeslutningerReidar PedersenSeksjon for medisinsk etikkUniversitetet i OsloOmsorg ved livet slutt, nov. 09


Oversikt►Diskusjon – filmer/nettkurs►Presentasjon nasjonal veileder• beslutningsprosesser for begrensning avlivsforlengende behandling hos alvorlig syke ogdøende►Hva kan bidra til godebeslutningsprosesser?


Er vi gode nok?►Unnlatelse av livsforlengende er en av devanskeligste etiske utfordringene forhelsepersonell►Relativt hyppig kilde til uenighet


Er vi gode nok?►Mange alvorlig syke og døende pasienter,og deres pårørende, får ikke tilfredsstillendeinformasjon, bl.a. pga helsepersonellsmanglende tid, rutiner eller kompetanse.• Hancock K, et al.Truth-telling in discussingprognosis in advanced life-limiting illnesses: asystematic review. Palliat Med 2007;21(6):507-17).


Hvorfor er dette så vanskelig?► Færre dør i hjemmet► Økende muligheter for livsforlengelse, døden som nederlag► Spesialisering► Pasientrettigheter/juridifisering► Ulike ønsker og verdier, pasienten ofte svært syk► Forventninger, tro og håp► Sorg► Økte kostnader• Alder som skjult prioriteringskriterium?• Kommunikasjon som salderingspost?► Overbehandling/underbehandling► Aktiv dødshjelp?► Usikkerhet


De fire prinsippene►Autonomi/selvbestemmelse►Velgjørenhet►Ikke skade►Rettferdighet• Kulturelle og sosiale variasjoner• Informasjon - nødvendig for autonomi?• Verdighet – hvor passer det inn?


Autonomi/Informert samtykke►Forutsetter• Informasjon• Frivillighet• Samtykkekompetanse


Hva når samtykkekompetansemangler?►Hvem mangler samtykkekompetanse?• Utrykke et ønske, forstå/anvende/resonneremed relevant informasjon; konkret vurdering►Pårørende får en annen rolle• Hva innebærer dette?►Rett til informasjon►Rett til medvirkning►Helsepersonell får en annen rolle• Må i større grad ta ansvar for å vurdere hva som er ipasientens interesser + samrå med annet helsepers.• Må forholde seg mer aktivt til pårørende


Viktige spørsmål►Hva kan pasienten kreve/hva kan pasientennekte?►Hva er pårørendes rolle?►Hva skal helsepersonell bestemme?►Hvordan snakke om det vi helst vil unngå påen god måte?


Ny nasjonal veileder► erstatter Helsetilsynets rundskriv IK-1/2002 omforhåndsvurdering ved unnlatelse av å gi hjerte-lungeredningog journalføring av disse► Et samarbeid mellom Seksjon for medisinsk etikk,Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Norskpasientforening, helsejurist, kliniske etikk-komiteer, oghelsedirektoratet


Når og hvor gjelder veilederen?►Hele helsetjenesten►Alvorlig syke pasienter med dårlig prognose,som uten slik livsforlengende behandling vildø innen kort tid, dvs. i løpet av dager ellerfå uker• unngår termen ’døende’ (jfr.Pasientrettighetsloven § 4-9)►viktig å snakke sammen før det er for sent


Hva er livsforlengendebehandling?►all behandling og alle tiltak som kan utsetteen pasients død. Eksempel på dette erhjerte-lungeredning, annen pustehjelp oghjertestimulerende legemidler, kunstigernæring og væsketilførsel (intravenøst ellergjennom svelg- eller magesonde ”PEG”),dialyse, antibiotika og kjemoterapi


Når bør begrensning av livsforlengendebehandling vurderes?► Behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess► Behandlingen forlenger et liv med store plager► Vegetative pasient► Langvarig koma► Uakseptabel livskvalitet/uverdig liv?► Nytteløs behandling?• Ingen nytte• Liten sannsynlighet for effekt• Nytte liten i forhold til bivirkninger/risiko• Liten nytte i forhold til kostnader• Hvem definerer nytte?• Høy alder??► Når pasienten ønsker det


Behandlingsunnlatelse vs. aktivdødshjelp► Å ikke sette i gang, eller å avslutte,livsforlengende behandling hos en alvorlig sykpasient fører til at pasienten dør av singrunnlidelse, mens aktiv dødshjelp og hjelp tilselvmord forkorter livet, oftest ved hjelp avlegemidler► Hva med palliasjon hvis man ikke kan være sikkerpå at livet ikke forkortes?• bivirkning vs. intensjon• Prognose


Ikke igangsette vs. avslutte►Er det noen forskjell?• Juridisk?• Etisk?• Psykologisk?►Ofte større usikkerhet før behandling erforsøkt• Mulig avslutning bør kommuniseres/planleggeshvis behandling startes for å avklare situasjonen


Sammendrag1. Beslutninger om livsforlengende behandlingskal bygge på hva som ut fra enmedisinsk og helsefaglig vurdering er tilpasientens beste, og på hva pasientenselv ønsker. Dersom beslutningsgrunnlaget erusikkert, skal behandling startesinntil behandlingens nytte er avklart.


2. Den behandlingsansvarlige legen plikter åforsikre seg om at livsforlengendebehandling kan ha en positiv virkning, og atvirkningen oppveier de plagenesom pasienten får som en følge avbehandlingen eller sykdommen. Ingen kanpålegges å gi livsforlengende behandling somer hensiktsløs eller som ikke erfaglig forsvarlig.


3. Det medisinske grunnlaget for beslutningenmå være sikrest mulig. Ved tvil ogusikkerhet bør terskelen for å innhente råd fraannet kompetent helsepersonell være lav.


4. En beslutning om å begrenselivsforlengende behandling bør bygge pådrøftinger i det tverrfagligebehandlingsteamet rundt pasienten.


5. Helsepersonell skal på en hensynsfull måte sørgefor at de pasientene som ønsker det gis mulighettil å tilkjennegi sine ønsker og verdier rundt livetsavslutning. Dette er særlig viktig for kronisk ogalvorlig syke pasienter, som vil kunne trengelivsforlengende behandling i nær framtid, og førrisikofylte inngrep hos alvorlig syke pasienter.Ingen har krav på informasjon om livsforlengendebehandling som er hensiktsløs eller som ikke erfaglig forsvarlig.


6. Når pasienten er et barn skal foreldrene mottainformasjon, og gi samtykke til behandling, påvegne av barnet. Barnet må få medvirke ut fra sittmodenhetsnivå. Foreldre kan ikke krevebehandling som behandlingsansvarlig ikke finnerfaglig forsvarlig. Dersom foreldrene nekterbehandling som er til barnets beste kanbarnevernet treffe beslutninger på vegne avbarnet. Jo mer usikkert beslutningsgrunnlaget er,jo større vekt bør foreldres, eventuelt barnets,verdier og oppfatninger tillegges.


7. Pasientens pårørende skal behandles med respektog omtanke, og de skal motta nødvendiginformasjon dersom pasienten samtykker til dette.Dersom pasienten mangler samtykkekompetanseskal de nærmeste pårørende informeres - gitt atdette ikke klart strider mot pasientens ellerpårørendes interesser. Der det er mulig skal detinnhentes informasjon fra de pårørende om hvapasienten ville ha ønsket.


8. En informert og samtykkekompetentpasient som ikke ønsker livsforlengendebehandling skal få ønsket respektert, selvom behandlingen kunne gitt effekt. Det måavklares om pasientens ønske om ikke å fåbehandling skyldes forhold som kanavhjelpes.


9. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse,har behandlingsansvarlig lege et selvstendigansvar for å vurdere hva som sannsynligvis villevært pasientens ønske i den aktuelle situasjonen.Det skal legges stor vekt på pålitelig og relevantinformasjon som kommer fram via pårørende, etgyldig livstestament, en oppnevnt stedfortreder,eller helsepersonell som kjenner pasienten, om atpasienten ikke ville ha ønsket livsforlengendebehandling.


10. Når livsforlengende behandling avsluttes,skal lindrende behandling videreføres,eller trappes opp. Pasienten skal ha adekvatsmertebehandling, selv om det ikke kanutelukkes at dette kan framskynde døden.


11. Ved uenighet eller konflikt som ikke larseg løse gjennom ytterligere dialog, børnoen utenfor behandlingsteametkonsulteres, for eksempel annenmedisinskfaglig ekspertise (”fornyetvurdering”) og/eller en klinisk etikk-komité,som kan belyse saken bredt og bidra til enuhildet drøfting.


12. Beslutninger om å begrenselivsforlengende behandling skaldokumenteres. Det bør angis når nyevaluering skal finne sted. okumentasjonenmå omfatte hvilken behandling som skal ogikke skal gis, det medisinske grunnlaget forbeslutningen, hvilken informasjon som ergitt til pasient og pårørende, samtpasientens ønske.


Flytskjema


►Må pasienten bli informert eller velge selv?►Dersom pasienten ikke ønsker å fåinformasjon, eller å ikke delta ibeslutningsprosessen, bør dette respekteres(s. 12, nasjonal veileder)


Forberedende samtalerNaturlige tidspunkter for å ta opp disse spørsmålene kanvære:► når pasienten eller pårørende ønsker det► ved innleggelse på sykehjem► ved utskrivelse/reinnleggelse pga komplikasjoner/forverring av kronisk sykdom► når man kan svare nei på spørsmålet ”blir du overrasketom pasienten er død innen et år?”► når kurativ behandling går over i palliativ► når pasienten har irreversibel organsvikt som kreverteknisk understøttelse (for eksempel respirator, dialyse,hjertepumpe)► når pasientens prognose er svært dårlig, vurdert ut fraklinisk skjønn eller anerkjente scoringssystem


Nyttig skjema om involvering- to be asked of, not given to the patientEveryone copes with their illness differently. Some like toknow all the details of their illness and treatment, someprefer limited information, and some prefer not to know, orto know very little. Do you prefer:Not to know Limited informationTo know all the detailsIf they ask us, may we talk to your family about your illness?Is there anyone in your family whom you would prefer us notto give information to?


Questionnaire, cont.If there are any major decisions, do you prefer:► For the doctors to make the decisions► For the doctors to give you all the information and helpyou make the decision► For you and your family to discuss and decide together► For you alone to make the decision► Other• Murtagh FEM, Thorns A. Evaluation and ethical review of a tool toexplore patient preferences for information and involvement indecision making. J Med Ethics 2006;32: 311-15.


Hvem informerer og hvem deltari de forberedende samtalene?►Delegeres det som bør være en naturlig ogintegrert del av alt klinisk arbeid?


Mulige tiltak for å sikre godebeslutningsprosesser►Kompetansehevning og retningslinjer• Nasjonal veileder• Nettkurs (KS, Legeforeningen)• Kapittel 4A• Supplerende litteratur• Fagdager• Etikk-skole►Hvordan skape tid og rom• Etikk-komite• Refleksjonsgrupper• Etikk-veiledere• Eksisterende møteplasser


Når en dement pasient sier nei tilkreftoperasjon


Pårørende vil ha best muligbehandling


Mal for drøfting (KEK)• Hva er de(t) etiske problem?• Fakta i saken• Berørte parter og deres syn• Sentrale verdier, normer , dyder, juridiske føringer,lignende saker• Mulige handlingsalternativ• Drøfting/konklusjon


Nettkurs►http://nettkurs.legeforeningen.no/course/view.php?id=25&username=guest►http://www.ks.no/tema/Samfunnsansvar/Etikk/


Nasjonal veileder► http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veiledere/nasjonal_veileder_for_beslutningsprosesser_for_begrensning_av_livsforlengende_behandling_hos_alvorlig_syke_og_d_ende_400374


Supplerende litteratur:► Behandlingsunnlatelse, etikk og jushttp://www.tidsskriftet.no/?seks_id=1550306► Pasientautonomi og informert samtykke i klinisk arbeidhttp://www.tidsskriftet.no/?seks_id=1550083► Bergen røde kors sykehjem (om forberedende samtalerm.m.):• http://www.med.uio.no/iasam/sme/kek/retningslinjer/avslutte_rodekors.pdf


Oppsummering► Unnlatelse av livsforlengende behandling erutfordrende► Gode beslutninger forutsetter god kommunikasjon,grundige faglige vurderinger og godebeslutningsprosesser som starter før det er forsent► Bruk tilgjengelig retningslinjer og læremateriell;sett av tid og rom► Få med alt helsepersonell, inkludert legene► Ta kontakt med SME eller KS dersom ønske om åutvikle etikkarbeid i sykehjem/kommune

More magazines by this user
Similar magazines