Tannskader hos barn og ungdom Hvor ofte og hvor lenge bør vi ...
Tannskader hos barn og ungdom Hvor ofte og hvor lenge bør vi ...
Tannskader hos barn og ungdom Hvor ofte og hvor lenge bør vi ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TANNSKADER HOS BARN OG UNGDOMVETENSKAP<strong>Tannskader</strong><strong>hos</strong> <strong>barn</strong> <strong>og</strong> <strong>ungdom</strong><strong>Hvor</strong> <strong>ofte</strong> <strong>og</strong> <strong>hvor</strong> <strong>lenge</strong> <strong>bør</strong> <strong>vi</strong> kontrollere?Ingeborg Jacobsen <strong>og</strong> Agneta Robertson<strong>Tannskader</strong> kan føre til en rekkepulpale <strong>og</strong> periodontale komplikasjoner.Dessuten kan traume mot enprimær incisiv forstyrre den <strong>vi</strong>derevekst <strong>og</strong> ut<strong>vi</strong>kling av det permanentetannanlegget. I artikkelen blir diagnose<strong>og</strong> behandling av de hyppigstforekommende komplikasjonerdiskutert. For permanente tennerrelateres <strong>og</strong>så komplikasjonene tildiagnosen ved skadetidspunktet.Skadede tenner må i en oppfølgingsperiodekontrolleres klinisk <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>iskmed henblikk på muligesenfølger. Traumets alvorlighetsgrad,forventede komplikasjoner <strong>og</strong> pasientensalder ved skadetidspunktetavgjør <strong>hvor</strong> hyppig <strong>og</strong> <strong>lenge</strong> pasienten<strong>bør</strong> kontrolleres.De fleste komplikasjoner diagnostiseresinnen ett år etter skaden. I detpermanente tannsett må likeveloppfølgingsperioden ikke avsluttesfør alle senfølger er ferdigbehandlet,eller før en tapt eller ekstrahert tanner erstattet på en fullverdig måte.Skader i det primære tannsett <strong>bør</strong>kontrolleres inntil den primæretannen er felt <strong>og</strong> den permanentetannen er frembrudt.Selv om førstehjelpen blir utført korrekt,kan en rekke posttraumatiske komplikasjonerut<strong>vi</strong>kles i forbindelse med tannskador <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> <strong>og</strong> <strong>ungdom</strong>. Det er derfor<strong>vi</strong>ktig at <strong>vi</strong> har gode oppfølgingsrutiner av alletannskader. De kliniske <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>iske kontrollerkan eventuelt suppleres med foto [1].For å kunne besvare spørsmålet ”<strong>Hvor</strong> <strong>ofte</strong> <strong>og</strong><strong>hvor</strong> <strong>lenge</strong> <strong>bør</strong> <strong>vi</strong> kontrollere?” må <strong>vi</strong> <strong>vi</strong>te h<strong>vi</strong>lkekomplikasjoner som er sannsynlige. Vi må <strong>og</strong>så<strong>vi</strong>te <strong>hvor</strong> raskt etter skaden de forskjellige komplikasjonerkan diagnostiseres. I denne artikkelen gisen summarisk beskrivelse av pulpale <strong>og</strong> periodontalesenfølger. For permanente tenner relateresdessuten de fleste komplikasjoner til diagnosenved skadetidspunktet.Permanente tennerKomplikasjoner:❖ Obliterasjon❖ Pulpanekrose❖ Inflammatorisk rotresorpsjon (ekstern)❖ Erstatningsresorpsjon (ekstern)❖ Intern resorpsjon❖ Tap av marginalt ben❖ Cer<strong>vi</strong>kal rotresorpsjon (ekstern)ObliterasjonObliterasjon blir betraktet som respons på alvorligeskader av pulpas blod- <strong>og</strong> nerveforsyning. Pulpabeholder sin <strong>vi</strong>talitet, men det skjer en akselererthårdvevsavleiring langs veggene i pulpakanalen.Diagnosen stilles røntgenol<strong>og</strong>isk i løpet av 3 til12 måneder etter skaden. Klinisk ses <strong>ofte</strong> gulaktigmisfarging av tannkronen. På grunn av omfattendehårdvevsavleiring <strong>vi</strong>l sensibilitetstestingen giusikre resultater.Selv om røntgenbildet indikerer total oblite-ForfattereIngeborg Jacobsen,professor,dr odont;Klinikk for<strong>barn</strong>etannpleie<strong>og</strong> kariesprofylakse,Detodontol<strong>og</strong>iskefakultet,Universitetet iOslo, Norge.Agneta Robertson,biträdandeövertandläkare.Avdelningen förpedodonti,Odontol<strong>og</strong>iskafakulteten,Göteborgsuniversitet,Sverige.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
JACOBSEN OG ROBERTSONrasjon, <strong>vi</strong>l det alltid finnes en smal pulpastreng, <strong>og</strong>derved mulighet for senkomplikasjoner. Det errapportert at 8–16 % av oblitererte tenner ut<strong>vi</strong>klernekrose 5–20 år etter skaden [2–4]. Nekrosen manifestererseg i form av apikal periodontitt.Terapi: Årlig klinisk <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>isk kontroll.Rotbehandling ved diagnose av apikal periodontitt.Pr<strong>og</strong>nose: Periapikal tilheling (80 %) [5].PulpanekroseNekrose er den vanligste posttraumatiske komplikasjonen,<strong>og</strong> kan ut<strong>vi</strong>kles etter alle typer traumer.Risikoen for nekrose er likevel størst etter replantasjon,intrusjon <strong>og</strong> lateral luksasjon (Tabell 1) <strong>og</strong>i tenner med avsluttet rotut<strong>vi</strong>kling. De aller flestenekroser diagnostiseres innen 3–4 måneder etterskaden, men det kan <strong>og</strong>så ta 1–2 år før en sikkerdiagnose kan stilles [6–8].Som regel ut<strong>vi</strong>kles pulpanekrose uten symptomer.Bare i sjeldne tilfeller registreres smerte ellerperkusjonsømhet [6, 7]. Diagnosen må derfor baserespå en samlet vurdering av sensibilitetsreaksjon,tannkronens farge <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>iske observasjoner.Sensibilitetstest: Den elektriske sensibilitetstestener et godt diagnostisk hjelpemiddel dersomfunnene tolkes kritisk. Positiv respons umiddelbartetter skaden er en god indikasjon på fortsattsensibilitet, selv om en forandring fra positiv tilnegativ ikke må utelukkes. Negativ reaksjon kanskyldes en temporær skade av nervevevet i apikalområdet.Skaden kan repareres, <strong>og</strong> reaksjonen blirpositiv. En forandring fra negativ til positiv registreres<strong>ofte</strong>st i løpet av de første måneder, men detkan <strong>og</strong>så gå ett år eller mer før reaksjonen blirpositiv. Negativ reaksjon isolert sett må derforikke tas som be<strong>vi</strong>s på nekrose. Rotbehandling erikke indisert før det foreligger minst ett annetklinisk eller røntgenol<strong>og</strong>isk tilleggsfunn.Misfarging av tannkronen: Både rødlig <strong>og</strong> gråligmisfarge kan være temporær. Den rødlige ses fådager etter traumet. I løpet av de neste par ukerblir fargen blålig eller gråblå [6]. Denne misfargenindikerer blødning i pulpa, <strong>og</strong> kan grad<strong>vi</strong>s fors<strong>vi</strong>nnesom tegn på pulpa<strong>vi</strong>talitet. Muligheten er størsti en rotåpen tann, men er <strong>og</strong>så til stede etter avsluttetrotut<strong>vi</strong>kling. Tiltagende grålig eller sen grå-Tabell 1. Forekomst av komplikasjoner i det permanente tannsett ved forskjellige traumetyper*. Fra skandina<strong>vi</strong>skeetterundersøkelser av <strong>barn</strong> <strong>og</strong> <strong>ungdom</strong> [7, 16–22]Obliterasjon Pulpanekrose Inflammatorisk Erstatnings- Tap avrotresorpsjon resorpsjon marginalt(ekstern) (ekstern) ben% % % % %Infraksjon – 3 – – –Emaljefraktur – 1 – – –Emalje-dentinfraktur – 3 – – –Komplisert fraktur (pulpa blottlagt) – 4** – – –Rotfraktur 69 20 2 – –Konkusjon 5 3 – – –Subluksasjon 10 6 – – 1Ekstrusjon 49 26 6 – 6Lateral luksasjon 31 58 3 1 7Intrusjon 13 85 38 24 31Eksartikulasjon (replantasjon) 7 92 30 64 7* Gjennomsnittstall for rotåpne <strong>og</strong> rotlukkete tenner** Etter partiell pulpotomitandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
TANNSKADER HOS BARN OG UNGDOMabcdFigur 1. Ekstern inflammatorisk rotresorpsjon etter ekstrusjon av rotåpen 21.a) Reponering <strong>og</strong> fiksering utført i løpet av fåtimer. b) Diagnose av inflammatorisk rotresorpsjon mesialt <strong>og</strong> distalt (piler) 4 uker etter skaden. Radioluscens <strong>og</strong>så i tilgrensendeben distalt. c) I løpet av langtidsbehandling med kalsiumhydroksidpasta. d) Ti år etter skaden. Vellykket endodontiskbehandlingsresultat. Fullstendig reparasjon av resorpsjon distalt <strong>og</strong> del<strong>vi</strong>s mesialt (pil).lig misfarge kombinert med negativ sensibilitetsreaksjonhar vært betraktet som en god indikasjonpå nekrose. I en studie av lukserte <strong>og</strong> rotfrakturertetenner er det rapportert at <strong>og</strong>så en grålig misfargekan fors<strong>vi</strong>nne [7].Røntgenundersøkelse: Ekstern inflammatoriskrotresorpsjon er det eneste helt sikre tegn på nekrosede første måneder etter skaden (Fig 1). Enapikal periodontitt som indikasjon på infisertnekrotisk pulpavev kan riktignok noen ganger sesallerede etter tre uker. Periapikale forandringermå imidlertid tolkes med forsiktighet spesielt etterekstrusjon <strong>og</strong> lateral luksasjon. Det samme gjelderfor radioluscens lateralt i spalten ved rotfraktur.Funnene kan være en del av reparasjonsprosesseni pulpa eller periodontiet, <strong>og</strong> forholdene kannormaliseres etter tilheling. Diagnosen kan væreusikker opp til ett år etter skaden [7]. I en rotåpentann kan <strong>og</strong>så stans av rotut<strong>vi</strong>klingen kombinertmed manglende fysiol<strong>og</strong>isk forsnevring av pulpakanalenindikere nekrose.Terapi: Rotbehandling inkludert langtidsinnleggmed kalsiumhydroksidpasta.Pr<strong>og</strong>nose: Periapikal tilheling (95 %) [9]. Behandlingsresultateneer derfor gode når de periapikaleforhold vurderes isolert. En ung incisiva b cFigur 2. Spontanrotfraktur irotåpen 21 somfølge av pulpanekrose.a), b) Iløpet av langtidsbehandlingmed kalsiumhydroksidpasta.c) Rotfraktur(spontan)observert ett åretter fullførtendodontiskbehandling.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
JACOBSEN OG ROBERTSONamed pulpanekrose har imidlertid et svakt cer<strong>vi</strong>kalområdepga <strong>vi</strong>d kanal <strong>og</strong> tynne dentinvegger, somlett frakturerer (Fig 2). Cer<strong>vi</strong>kal rotfraktur i løpetav eller etter fullført rotbehandling er rapportert åforekomme <strong>hos</strong> 40 % [9].Ved diagnose av nekrose før 10-årsalder <strong>bør</strong> <strong>vi</strong>derfor alltid utarbeide en behandlingsplan sominkluderer en vurdering av tannens pr<strong>og</strong>nose pålang sikt. Bør tannen beholdes, eller <strong>bør</strong> den erstattesved autotransplantasjon av premolar ellerortodontisk lukning av luken? H<strong>vi</strong>s cer<strong>vi</strong>kalfrakturenskjer før en mer permanent behandling kanutføres, fjernes kronen. Roten <strong>bør</strong> om mulig beholdesfor å unngå atrofi av kjevekammen (Fig 3).Figur 3. a)21 med spontan rotfraktur to år etter fullført endodontiskbehandling. b) Kronen er fjernet. Roten beror i alveolen for å unngåatrofi. Enkel etsebro fremstilt som midlertidig erstatning.Figur 4. Infraposisjon av replantert 11 som følge av erstatningsresorpsjon(ankylose).bInflammatorisk rotresorpsjon (ekstern)Inflammatorisk rotresorpsjon ses hyppigst pårotåpne tenner <strong>og</strong> etter intrusjon <strong>og</strong> replantasjon(Tabell 1). Denne alvorlige komplikasjonen ut<strong>vi</strong>klesnår cement på rotoverflaten skades mekanisk,<strong>og</strong> det dessuten foreligger infisert, nekrotisk pulpavev.Bakterier <strong>og</strong> toksiner fra pulpavevet siver uti det skadete området <strong>vi</strong>a dentinkanalene. Resultatetblir en inflammatorisk reaksjon <strong>og</strong> resorpsjonav rotsubstansen. Diagnosen stilles røntgenol<strong>og</strong>isk.Små, skålformede defekter med radioluscensi tilgrensende ben er karakteristiske funn (Fig 1).Defektene ses enten i rotens midtre eller cer<strong>vi</strong>kaletredjedel. Diagnosen kan stilles allerede etter 2–3uker <strong>og</strong> <strong>ofte</strong>st innen fire måneder [6]. Prosessenkan ut<strong>vi</strong>kle seg svært raskt. I en ung tann med <strong>vi</strong>dedentinkanaler, kan roten resorberes fullstendig iløpet av få måneder.Terapi: Rotbehandling må starte så raskt sommulig. Kanalen <strong>bør</strong> alltid fylles temporært medkalsiumhydroksidpasta.Pr<strong>og</strong>nose: Vellykket endodontisk behandlingmed fullstendig eller del<strong>vi</strong>s reparasjon av resorpsjoner,96 % (Fig 1) [10]. Men langtidspr<strong>og</strong>nosenfor en rotåpen tann er t<strong>vi</strong>lsom pga fare for spontanfrakturi cer<strong>vi</strong>kalområdet.Erstatningsresorpsjon (ekstern)Erstatningsresorpsjon er den alvorligste senkomplikasjon,<strong>og</strong> ses først <strong>og</strong> fremst etter replantasjoner(Tabell 1)[11]. Først etableres ankylosepå begrensede områder av rotoverflaten som følgeav nekrotisk rothinne. Deretter resorberes rotenshårdvev grad<strong>vi</strong>s <strong>og</strong> erstattes med benvev. Høy,metallisk perkusjonslyd <strong>og</strong> nedsatt mobilitet indikererankylose. Disse funn er karakteristiske, <strong>og</strong>kan registreres 4–8 uker etter en replantasjon.Røntgenol<strong>og</strong>iske tegn på erstatningsresorpsjon sesvanlig<strong>vi</strong>s først etter ett år. I de aller fleste tilfellerstilles diagnosen innen to år, men diagnose <strong>og</strong>såetter flere år kan ikke utelukkes [12]. Det er ikkemulig å stoppe erstatningsresorpsjoner med noenform for behandling. Men pr<strong>og</strong>resjonen av prosessenvarierer mye. Det kan ta fra 3–7 år før rotener fullstendig resorbert [11].Terapi: Vurder om den ankyloserte tannen <strong>bør</strong>beholdes så <strong>lenge</strong> som mulig, eller om den <strong>bør</strong>ekstraheres. I det unge permanente tannsett <strong>vi</strong>l enankylosert tann ikke følge med i den normale høydevekstav processus alveolaris. Dette resulterer iinfraposisjon i forhold til nabotannen (Fig 4), somigjen kan komplisere senere permanent behandling.Det kan derfor være riktig å frakturere kronenfra roten ved benkanten. Roten <strong>vi</strong>l derettergrad<strong>vi</strong>s bli erstattet med benvev [13].tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
TANNSKADER HOS BARN OG UNGDOMIntern resorpsjon (erstatnings- ellerinflammatorisk resorpsjon)Intern resorpsjon er en sjelden senfølge etterluksasjoner, <strong>og</strong> kunnskapene er derfor mangelfullebåde når det gjelder etiol<strong>og</strong>i <strong>og</strong> diagnosetidspunkt.Det kan være vanskelig å skille mellom enintern resorpsjon <strong>og</strong> en ekstern som er lokalisertbukkalt eller lingualt. Supplerende mesio- <strong>og</strong> distoeksentriskerøntgenopptak er nødvendig. H<strong>vi</strong>sresorpsjonen ikke forandrer posisjon, er internresorpsjon korrekt diagnose [14].Erstatningsresorpsjon <strong>vi</strong>ser seg som en irregulærforstørrelse av pulpakammeret, <strong>og</strong> skyldessannsynlig<strong>vi</strong>s at normalt pulpavev omdannes tilbenvev. Endodontisk behandling er ikke indisert.Intern inflammatorisk resorpsjon ses <strong>ofte</strong>stsom en oval ut<strong>vi</strong>delse cer<strong>vi</strong>kalt i rotkanalen [14].Prosessen kan ut<strong>vi</strong>kle seg meget hurtig.Terapi: Rotbehandling. Pr<strong>og</strong>nosen er ikkekjent.Tap av marginalt ben(temporært eller permanent)Denne komplikasjonen kan forekomme etter alleluksasjonsskader, men risikoen er størst etter intrusjon(Tabell 1) [7]. Sen reponering synes <strong>og</strong>så åvære en risikofaktor [14]. Skaden kan være temporærmed mulighet for tilheling ved optimalehygieniske forhold. Men skaden kan <strong>og</strong>så pr<strong>og</strong>rediereslik at tannen tapes. Det eksisterer ingenpr<strong>og</strong>nosestudier av denne komplikasjonen.Cer<strong>vi</strong>kal rotresorpsjon (ekstern)Cer<strong>vi</strong>kal rotresorpsjon oppdages nesten alltidmange år etter primærskaden, <strong>og</strong> er <strong>ofte</strong>st lokalisertnær emaljecement-grensen [15]. En cer<strong>vi</strong>kalrotresorpsjon relateres først <strong>og</strong> fremst til replanterte<strong>og</strong> til ankyloserte tenner i infraposisjon, menforekommer <strong>og</strong>så etter luksasjoner.Terapi: Det er <strong>ofte</strong> nødvendig å frilegge resorpsjonenenten kirurgisk eller ved ekstrusjon avtannen. Deretter fjernes alt granulasjonsvev omhyggelig,<strong>og</strong> defekten prepareres <strong>og</strong> fylles medkompositt eller glassionomersement [15].Komplikasjonerrelatert til traumediagnoserInfraksjon, ukomplisert <strong>og</strong> komplisertkronefrakturDersom bare tannkronens hardvev er skadet, ernekrose eneste mulige komplikasjon, <strong>og</strong> risikoener liten (Tabell 1)[16-19]. Ved eventuelle periodontalskader(subluksasjon, luksasjon) i tilleggforverres pr<strong>og</strong>nosen betraktelig (Tabell 1).RotfrakturPr<strong>og</strong>nosen for pulpa er meget god. I ca 80 % avtilfellene bevarer pulpa sin <strong>vi</strong>talitet (Tabell 1). Detskjer tilheling i bruddspalten <strong>og</strong> obliterasjon avpulpakanalen (Fig 5) [20, 21]. Pulpapr<strong>og</strong>nosen ergod <strong>og</strong>så ved fraktur i rotens cer<strong>vi</strong>kale tredjedelsåfremt det ikke foreligger kommunikasjonmellom frakturområdet <strong>og</strong> munnhulen.Nekrose av pulpa <strong>vi</strong>l hindre reparasjonsprosessen.Sannsynligheten for nekrose er størst ved dislokasjonav det koronale fragmentet <strong>og</strong> i tennermed avsluttet rotut<strong>vi</strong>kling. Med få unntak begrensernekrosen seg til det koronale fragmentet. Rotfyllderfor kun til frakturspalten, <strong>og</strong> benytt tilsvarendeinstrumentering <strong>og</strong> medikering som i enrotåpen tann.a b cFigur 5. a) 13 årgammel guttmed rotfrakturav beggecentraler <strong>og</strong>sterk luksasjonav koronalefragmenter. b)Reponering <strong>og</strong>fiksering utført1 1 / 2time etterskaden. c) Tre årsenere medtilheling avfrakturer <strong>og</strong>obliterasjon avpulpakanaler.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
JACOBSEN OG ROBERTSONKonkusjon, subluksasjon, ekstrusjon,lateral luksasjon <strong>og</strong> intrusjonBåde den pulpale <strong>og</strong> periodontale pr<strong>og</strong>nosen ermeget god etter konkusjon <strong>og</strong> subluksasjon (Tabell1). Ved ekstrusjon, lateral luksasjon <strong>og</strong> intrusjonslås tannen mer eller mindre ut av stilling, <strong>og</strong>derved øker faren for komplikasjoner. Som detfremgår i Tabell 1, er intrusjon den alvorligsteluksasjonsdiagnose. En intrudert permanent incisivmå kontrolleres nøye både med henblikk pånekrose, eksterne rotresorpsjoner <strong>og</strong> tap av marginaltben.Eksartikulasjon – replantasjonTallene som presenteres i Tabell 1, er hentet fra enprospektiv undersøkelse av 322 indi<strong>vi</strong>der (gjennomsnittsalder13,1 år) med 400 replanterte tenner[12]. I likhet med andre kliniske studier er dethøy forekomst av både nekrose <strong>og</strong> erstatningsresorpsjon.Ut<strong>vi</strong>klingen av disse komplikasjonerkunne relateres til flere faktorer, <strong>hvor</strong>av tidsfaktorenvar aller <strong>vi</strong>ktigst. Det beste resultat, med lavforekomst av nekrose <strong>og</strong> erstatningsresorpsjon,ble registrert når replantasjon ble utført umiddelbart(innen fem minutter) (Fig 6). Etter en gjennomsnittligobservasjonsperiode på fem år persisterte70 % av de replanterte tenner [22].KonklusjonAlle traumetyper har sin spesielle pr<strong>og</strong>nose. Kontrollintervallenemå derfor indi<strong>vi</strong>dualiseres ut fratraumets alvorlighetsgrad <strong>og</strong> forventede komplikasjoner.De første 3–4 måneder kontrolleres deskadde tenner spesielt med henblikk på nekrose <strong>og</strong>ekstern inflammatorisk rotresorpsjon. Tennersom kan forventes å ut<strong>vi</strong>kle denne type resorpsjon,<strong>bør</strong> observeres med røntgen hver 14. daginntil situasjonen er avklart.Selv om de fleste komplikasjoner diagnostiseresinnen ett år, <strong>bør</strong> alle skader kontrolleres i minst4–5 år. Oppfølgingsperioden må ikke avsluttes føralle senfølger er ferdigbehandlet, eller før en tapteller ekstrahert tann er erstattet på en fullverdigmåte.Primære tennerBare 25 % av traumatiserte primære incisiverunngår pulpale eller periodontale komplikasjoner[23]. Dessuten kan skade av en primær tann fåalvorlige konsekvenser for det permanente tannanlegget.Det er derfor helt nødvendig med godeoppfølgingsrutiner <strong>og</strong>så i det primære tannsettet.Komplikasjoner:❖ Obliterasjon❖ Pulpanekrose❖ Intern resorpsjon❖ Inflammatorisk rotresorpsjon (ekstern)❖ Erstatningsresorpsjon (ekstern)❖ Forsinket eller akselerert apikalrotresorpsjon❖ Tidlig tap av primær incisiv❖ Ut<strong>vi</strong>klings- <strong>og</strong> frembruddsforstyrrelserav den permanente etterfølger.a b c dFig 6. Vellykket replantasjon av 21 <strong>hos</strong> syv år gammel gutt. 21 replantert umiddelbart av guttens far.a) I løpet avfikseringsperioden. b) Normale pulpale <strong>og</strong> periodontale forhold fem uker etter skaden. c) Fortsatt rotut<strong>vi</strong>kling <strong>og</strong> forsnevringav pulpakanaler 1 1 / 2år senere. d) Avsluttet rotut<strong>vi</strong>kling, normale periodontale forhold <strong>og</strong> total obliterasjon av pulpakanaler4 1 / 2år etter replantasjonen.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
TANNSKADER HOS BARN OG UNGDOMDet er vanskelig å sette opp eksakte retningslinjerfor <strong>hvor</strong> <strong>ofte</strong> en traumatisert primær tann <strong>bør</strong>kontrolleres. Den første tiden etter skaden måkontrollene indi<strong>vi</strong>dualiseres ut fra traumediagnose,forventede komplikasjoner <strong>og</strong> <strong>barn</strong>ets alder.Det kan være nødvendig med ukentlig kontrollden første måneden ved omfattende bløtvevs- ellerluksasjonsskader. Deretter er det som <strong>ofte</strong>sttilstrekkelig å kontrollere med tre eller seks månedersintervaller. De fleste komplikasjoner diagnostiseresi løpet av det første året [24]. Likevel<strong>bør</strong> alle skader observeres inntil den primære tannener felt <strong>og</strong> den permanente tannen frembrudt.ObliterasjonNielsen undersøkte i 1972 standardiserte røntgenopptakav 553 førskole<strong>barn</strong>. Etter 3-årsalderble det observert obliterasjon <strong>hos</strong> nesten halvpartenav alle <strong>barn</strong> med tannskade [25]. Gulaktigmisfarging av tannkronen er karakteristisk <strong>og</strong>såved obliterasjon i primære tannsett. Ofte ses førsten gråblå farge, som grad<strong>vi</strong>s fors<strong>vi</strong>nner <strong>og</strong> går overi gult (Fig 7) [24, 26]. Rotresorpsjon av en oblitererttann forløper normalt. Det er derfor ikke indisertmed profylaktisk ekstraksjon [23, 26]. Mendet er dokumentert at 10–15 % av oblitererteprimære incisiver ut<strong>vi</strong>kler apikal periodontitt sombe<strong>vi</strong>s på nekrose [24, 26].Terapi: Årlig klinisk <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>isk kontroll.Ekstraher ved apikal periodontitt.PulpanekroseOgså i primære tannsett forekommer nekrosehyppigst etter alvorlige luksasjonsskader. Dessutenses nekrose sjelden <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> under 1½ år,sannsynlig<strong>vi</strong>s fordi foramen apikale er åpent medmulighet for revaskularisering [23].Sensibilitets- <strong>og</strong> perkusjonstest: Begge tester erupålitelige som diagnostiske hjelpemidler, da deter vanskelig å få pålitelig reaksjon fra et lite <strong>barn</strong>.Misfarging av tannkronen: Fargeforandringerer meget vanlige. Rødlig misfarge som observeresde første dager <strong>og</strong> uker etter traumet skyldes blødningeri pulpavevet. I mange tilfeller overlever veveten slik skade, <strong>og</strong> misfargen fors<strong>vi</strong>nner i løpet avnoen måneder. Grå eller gråblå farge er blitt tolketsom tegn på nekrose, <strong>og</strong> har resultert i ekstraksjon[27]. Det er imidlertid dokumentert at grå ellergråblå tenner <strong>og</strong>så kan få tilbake sin normale farge,eller at fargen forandres til nyanser av gult (Fig 7)[24, 26]. Dette betyr at misfarge isolert sett ikkemå tas som be<strong>vi</strong>s på nekrose. Det anbefales å innkalle<strong>barn</strong>et til kontroll hver tredje måned inntilpulpadiagnosen er avklart.Røntgenol<strong>og</strong>isk undersøkelse: Røntgendiagnostikkav de periapikale forhold er vanskelig, fordiden permanente tanns follikkel lett kan forvekslesmed en apikal periodontitt. Ta derfor alltid etokklusalbilde med steil vertikal<strong>vi</strong>nkel, slik at denprimære tanns apeks friprojiseres.En apikal periodontitt kan observeres 6–8 ukeretter skaden <strong>og</strong> tyder på infeksjon av nekrotisk pulpavev(Fig 8). Ekstern inflammatorisk rotresorpsjoner et sikkert tegn på nekrose <strong>og</strong>så i det primæretannsett. Dessuten <strong>vi</strong>l manglende fysiol<strong>og</strong>isk forsnevringav pulpakanalen indikere pulpadød.Terapi: Som hovedregel anbefales ekstraksjonved diagnose av nekrose.Intern resorpsjon <strong>og</strong> eksterninflammatorisk rotresorpsjonForekomst, etiol<strong>og</strong>i <strong>og</strong> diagnose antas å være identiskmed tilsvarende resorpsjoner i det permanentetannsett. Inflammatorisk resorpsjon ses hyp-abFigur 7. Misfarge som følge av lateral luksasjon av 51 <strong>og</strong> 61.a) Tremåneder etter skaden med henholds<strong>vi</strong>s gul <strong>og</strong> gråblå misfarge. b) Tremåneder senere (seks måneder etter skaden), 51 er fremdeles gulaktigmisfarget, mens 61 har forandret farge fra gråblå til gulbrun.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
JACOBSEN OG ROBERTSONpigst etter intrusjoner, mens intern resorpsjon eren mulig komplikasjon ved alle luksasjonstyper.Terapi: Ekstraksjon.Figur 8. Røntgenkontrolltomåneder etterlateral luksasjon<strong>og</strong> kronefrakturav 51. Apikalperiodontittindikerer infeksjonav nekrotiskpulpavev.Erstatningsresorpsjon (ekstern)Det er <strong>vi</strong>st at en fjerdedel av intruderte incisiverikke reerupterer, <strong>og</strong> at årsaken er ankylose [23].Terapi: Ekstraher h<strong>vi</strong>s den ankyloserte tannhindrer frembrudd av permanent etterfølger.Forsinket eller akselerert rotresorpsjonBåde forsinket <strong>og</strong> akselerert resorpsjon forekommer,men den akselererte resorpsjon er vanligst[23].Terapi: Årlig klinisk <strong>og</strong> røntgenol<strong>og</strong>isk kontrollbåde av den primære tann <strong>og</strong> den permanenteetterfølger.Tidlig tap av traumatisert primær tannDersom en primær incisiv eksartikuleres, eller enskadet tann må ekstraheres, kan resultatet bli ut<strong>vi</strong>klings-eller frembruddsforstyrrelser av den permanentetann [23].Terapi: Årlig røntgenol<strong>og</strong>isk kontroll av denpermanente etterfølger.Figur 9. Kronedilacerasjonav 31 som følgeav intrusjon av71 da <strong>barn</strong>et varto år.Tabell 2. Forekomst av ut<strong>vi</strong>klingsforstyrrelser i permanentetannsett relatert til traumetype i primære tannsett [30]Traumetype Antall tenner Antall permenente tennermed ut<strong>vi</strong>klingsforstyrrelserSubluksasjon 45 12 (27 %)Ekstrusjon 76 26 (34 %)Eksartikulasjon 27 14 (52 %)Intrusjon 36 25 (69 %)Ut<strong>vi</strong>klingsforstyrrelser i permanentetannsett som følge av traume motprimære tennerDet permanente tannanlegget ligger palatinalt for<strong>og</strong> i nær relasjon til den primære incisivs rotspiss.Det er derfor lett å forstå at anlegget kan forstyrresi sin <strong>vi</strong>dere ut<strong>vi</strong>kling som følge av traume mot enprimær tann. I skandina<strong>vi</strong>ske studier varierer forekomstav ut<strong>vi</strong>klingsforstyrrelser fra 41–69 %[14]. Kroneskader er vanligst, fra små emaljedefektertil omfattende misdannelser. Men <strong>og</strong>så rotut<strong>vi</strong>klingeneller frembruddet kan forstyrres. Skaderkan skje som følge av: luksasjon av denprimære tann, <strong>hvor</strong> roten traumatiserer anleggetdirekte [14], bevegelse av en luksert tann ved tygging[28], traumatiske vevsforandringer [14], ellerpulpale <strong>og</strong> periapikale inflammasjoner i denprimære tann [29].Flere faktorer har betydning for type <strong>og</strong> omfangav ut<strong>vi</strong>klingsforstyrrelser. Diagnosen iprimære tannsett er en <strong>vi</strong>ktig faktor. Som <strong>vi</strong>st iTabell 2 <strong>bør</strong> <strong>vi</strong>dere ut<strong>vi</strong>kling av permanent tannanleggobserveres nøye etter intrusjon <strong>og</strong> eksartikulasjon[30]. Barnets alder er en annen <strong>vi</strong>ktigfaktor. Mange ulykker skjer før 2–3 års alder, dvsnår det permanente anlegg er lite mineralisert. Detbetyr at tannanlegget er svært sårbart med storesjanser for omfattende forstyrrelser.Forstyrrelsene kan inndeles på følgende måte[30]:tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
TANNSKADER HOS BARN OG UNGDOMHypomineralisasjonH<strong>vi</strong>te eller gulbrune flekker på bukkalflaten medeller uten substanstap. Utbredelsen varierer frasmå nesten usynlige flekker til store felt. Hypomineralisasjoner ikke synlig på røntgen <strong>og</strong> forekommernår traumet skjer etter 3-årsalder.EmaljehypoplasiMisfargede ujevnheter eller groper på bukkalflaten,kombinert med en cirkulær, hypoplastisk furecer<strong>vi</strong>kalt for det misfargede området. En emaljehypoplasier synlig på røntgen <strong>og</strong> ses spesielt ettereksartikulasjon, intrusjon <strong>og</strong> ekstrusjon ved 2-årsalder.Dilacerasjon (av krone eller rot)En avbøyning av tannens lengdeakse som følge avat mineralisert vev slås ut av stilling i forhold tilbløtvev under ut<strong>vi</strong>kling (Fig 9). Kronedilacerasjonskyldes eksartikulasjon eller intrusjon ved 2-årsalder,<strong>og</strong> halvparten av tennene retineres i kjeven.Forstyrrelse av rotut<strong>vi</strong>klingOmfanget varierer fra en liten innsnevring på rotoverflatentil fullstendig stopp av den <strong>vi</strong>derevekst.FrembruddsforstyrrelseDet er vanlig med sent frembrudd av en misdannetpermanent incisiv. Retensjon kan <strong>og</strong>så forekomme.Dessuten er forsinket frembrudd vanligved tidlig tap av primær incisiv.English summaryTooth injuries in children and adolescents.How <strong>ofte</strong>n and for how long should wefollow-up?Several pulpal and periodontal complications maydevelop after dental trauma. Moreover, injuries toprimary incisors may also disturb further growthand development of the underlying permanentincisors. The most serious developmental disturbancesare seen when the damage occurs beforethe age of 3 years. The diagnosis and treatment ofthe main post-traumatic complications are discussed.For permanent teeth, the complicationsare also related to the diagnosis at the time ofinjury. After the initial treatment phase, all traumatisedteeth are carefully observed for clinical orradi<strong>og</strong>raphic signs of complications. The intervalsbetween re-examinations should be indi<strong>vi</strong>dualiseddepending upon the severity of trauma, theexpected type of complication and the age of thepatient. Most complications are observed withinthe first year after trauma. However, the follow-upevaluation of permanent teeth should continueuntil treatment of all complications is completed,or until a lost or extracted permanent tooth hasbeen adequately replaced. In the primary dentition,periodic recalls should be performed untilthe injured tooth is shed and the permanent successorhas erupted.Referanser1. Andreasen FM, Andreasen JO. Diagnosis of luxationinjuries. The importance of standardized clinical, radi<strong>og</strong>raphicand phot<strong>og</strong>raphic techniques in clinical investigations.Endod Dent Traumatol 1985; 1: 160–9.2. Robertson A, Andreasen FM, Bergenholtz G, AndreasenJO, Norén JG. Incidence of pulp necrosis subsequentto pulp canal obliteration from trauma of permanentincisors. J Endod 1996; 22: 557–60.3. Jacobsen I, Kerekes K. Long-term pr<strong>og</strong>nosis of traumatizedpermanent anterior teeth showing calcifyingprocesses in the pulp ca<strong>vi</strong>ty. Scand J Dent Res 1977;85: 588–98.4. Stålhane I. Permanenta tänder med reducerat pulpalumensom följd av olycksfallsskada. Swed Dent J 1971;64: 311–6.5. Cvek M, Granath L, Lundberg M. Failures and healingin endodontically treated non-<strong>vi</strong>tal anterior teeth withposttraumatically reduced pulpal lumen. Acta OdontolScand 1982; 40: 223–8.6. Jacobsen I. Criteria for diagnosis of pulp necrosis intraumatized permanent incisors. Scand J Dent Res1980; 88: 306–12.7. Andreasen FM, Pedersen BI. Pr<strong>og</strong>nosis of luxated permanentteeth – the development of pulp necrosis.Endod Dent Traumatol 1985; 1: 207-20.8. Andreasen FM. Pulpal healing after luxation injuriesand root fracture in the permanent dentition. EndodDent Traumatol 1989; 5: 111–31.9. Cvek M. Pr<strong>og</strong>nosis of luxated non-<strong>vi</strong>tal maxillary incisorstreated with calcium hydroxide and filled withgutta-percha. A retrospective clinical study. EndodDent Traumatol 1992; 8: 45–55.10. Cvek M. Treatment on non-<strong>vi</strong>tal permanent incisorswith calcium hydroxide. II. Effect on external rootresorption in luxated teeth compared with effect ofroot filling with guttapercha. A follow-up. OdontolRevy 1973; 24: 343–54.11. Andersson, L. Dentoalveolar ankylosis and associatedroot resorption in replanted teeth. Experimental andclinical studies in monkeys and man [thesis]. SwedDent J 1988; 12 (suppl 56).12. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, AndreasenFM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors.1. Diagnosis of healing complications. Endod DentTraumatol 1995; 11: 51–8.13. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, Frykholm A. Surgicaltreatment of ankylosed and infrapositionedreimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res1984; 92: 391–9.14. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and coloratlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. Copenhagen:Munksgaard, 1994.15. Tronstad L. Root resorption – etiol<strong>og</strong>y, terminol<strong>og</strong>yand clinical manifestations. Endod Dent Traumatol1988; 4: 241–52.16. Ravn JJ. Follow-up study of permanent incisors withenamel cracks as a result of an acute trauma. Scand Jtandläkartidningen årg 90 nr 2 1998
JACOBSEN OG ROBERTSONDent Res 1981; 89: 117–23.17. Ravn JJ. Follow-up study of permanent incisors withenamel fractures as a result of acute trauma. Scand JDent Res 1981; 89: 213-7.18. Ravn JJ. Follow-up study of permanent incisors withenamel-dentin fractures after acute trauma. Scand JDent Res 1981; 89: 355–65.19. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and cappingwith calcium hydroxide in permanent incisors withcomplicated crown fracture. J Endod 1978; 4: 232-7.20. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term pr<strong>og</strong>nosis of 66permanent anterior teeth with root fracture. Scand JDent Res 1975; 83: 345–54.21. Jacobsen I, Zachrisson BU. Repair characteristics ofroot fractures in permanent anterior teeth. Scand JDent Res 1975; 83: 355–64.22. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, AndreasenFM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors.4. Factors related to periodontal ligament healing. EndodDent Traumatol 1995; 11: 76–89.23. Borum MK. Traumer i det primære tandsæt: Komplikationeri det primære tandsæt <strong>og</strong> i blandingstandsættet[licentiatafhandling]. København: Københavns Universitet,1994.24. Schröder U, Wennberg E, Granath L-E, Möller H. Traumatizedprimary incisors – follow-up pr<strong>og</strong>ram based onfrequency of periapical osteitis related to tooth color.Swed Dent J 1977; 1: 95–8.25. Nielsen HG. Eggens filmholder anvendt ved endoralerøntgenoptagelser på <strong>bør</strong>n i alderen 3–7 år. Tandlægebladet1972; 76: 1068–74.26. Jacobsen I, Sangnes G. Traumatized primary anteriorteeth. Pr<strong>og</strong>nosis related to calcific reactions in the pulpca<strong>vi</strong>ty. Acta Odontol Scand 1978; 36; 199–204.27. Ravn JJ. Sequelae of acute mechanical traumata in theprimary dentition. A clinical study. J Dent Child 1968;35: 281–9.28. Lind V, Wallin H, Egermark-Eriksson I, Bernhold M.Indirekta traumaskador. Kliniska skador på permanentaincisiver som följd av trauma mot temporära incisiver.Tandläkartidningen 1970; 62: 738–56.29. Valderhaug J. Periapical inflammation in primary teethand its effect on the permanent successors. Int J OralSurg 1974; 3: 171–82.30. Andreasen JO, Ravn, JJ. The effect of traumatic injuriesto primary teeth on their permanent successors. II. Aclinical and radi<strong>og</strong>raphic follow-up study of 213 teeth.Scand J Dent Res 1971; 79: 284–94.Fig. 1, 2, 3, 5 <strong>og</strong> 6. Røntgenbilder vel<strong>vi</strong>llig utlåntfra Spesialavdelingen, Oslo offentlige tannhelsetjeneste.AdresseIngeborg Jacobsen, Klinikk for <strong>barn</strong>etannpleie <strong>og</strong>kariesprofylakse, Det odontol<strong>og</strong>iske fakultet,Postboks 1109 Blindern, NO-0317 Oslo, Norge.tandläkartidningen årg 90 nr 2 1998