Krise og sorg hos pasienter og pårørendepulsen

Krise og sorg hos pasienter og pårørendeSpesialpsykolog Tore jensen

Program for dagen• Begrepsavklaring; belastninger,kriser, traumer• Krisen som tap og mulighet• Krise i et mikro og makroperspektiv• Sårbarhetsfaktorer• Tradisjonell krise og sorgmodell• Intrusjon, unnvikelse ogpsykofysiologisk aktivering• Tilpasningsforstyrrelser og PTSD• Behandling av tilpasningsforstyrrelseog PTSD• Sorg; normal, unormal, sorg hos barnog sorgteorierSpesialpsykolog Tore jensen

Belastninger, kriser og traumer• Belastninger er de hendelser som påvirker oss følelsesmessig; skifte jobb, inntektstap,forbigående sykdom hos barn, førstegangstjenesten, fødsler, skillsmisse, dødfall etc.• Summen av den totale livsbelastning på et bestemt tidspunkt kan fremkalle enlivskriseopplevelse; belastningssiden i livet overstiger mestringsevnen• Traumer er til forskjell fra naturlige livsbelastninger, uforutsette plutselige alvorligepsykiske/fysiske belastninger som fornemmes å true menneskets liv og helse. Til forskjellfra livskriser er det her naturlig å bruke benevnelsen traumatisk kriseSpesialpsykolog Tore jensen

Krisen som tap og mulighet• Det kinesiske skrifttegnet for krise erdobbelt; et tegn for fare og et formulighet• I folkeeventyrene er det gjerne en krise,som blir den utløsende faktor formulighet og suksess, f.eks. i eventyret”trollet uten hjerte”, der Askeladden måut i verden etter at alle brødrene har blittborte• En krise etterfulgt av en tapsopplevelsevil være kimen til sorgen• Tap av inntekt, anseelse, helse, tap avkjære etc.Spesialpsykolog Tore jensen

Krise og sorg i et mikro og makroperspektiv; normerog belastningerIndividSentrale sos. systemerSamfunn og kulturelle forhold oginternasjonale hendelserSpesialpsykolog Tore jensen

Sårbarhetsfaktorer• Tidlige barndomsopplevelser vil kunne påvirke CNS og senere psykobiologiske reaksjonerpå kriser og traumer (Malt et. al., 2003)• Barn med tidlige seperasjonsopplevelser fra mor og/eller far, og barn utsatt for seksuelleovergrep, kan utvikle varig endrede biologiske reaksjonsmønstre, som slår ut under kriserog traumer (forsterkede nevroendokrise prosesser f.eks cortisol, noradrenalin ogdopamin)(Malt et. al., 2003)• Tidsbestemte biologiske forhold, så som nedsatt ernæringstilstand, negativ væskebalanse,tretthet (fatique)• Personlighetsfaktorer (introvert vs. ekstrovert, grubling, bekymret etc.)• Positiv vs. negativ responsforventning/tidlige erfaringer/rollemodeller• Individuell mestringsstil/forsvarsmekanismer• Tidligere ubearbeidede kriser og traumer• Støtte fra omgivelser og samfunn (helsevesen, NAV og tilgang på ritualer)Spesialpsykolog Tore jensen

Tradisjonell modell for krise og sorgSjokkfasenReaksjonsfasenBearbeidingsfasenNyorienteringfasenModellen er en slags veiviser for krise og sorgreaksjoner, men den erikke leksikal for ethvert menneske.Spesialpsykolog Tore jensen

Sjokkfasen• Opplevelse av uvirkelighet, drøm, vantro,bedøvet/nummen, endret tidsopplevelse ogsuperhukommelse/amnesi• Sensorisk hyperaktivering• Fravær av følelser• Kroppslige reaksjoner• Overreaksjon- underreaksjon• Sjokkfasen er en automatisk adaptiv reaksjonsom virker mobiliserende på mentaleressurser• Opplevelsen av endret bevissthetstilstand, blehos tilskuere ved WTS uttrykt gjennom utsagnsom: ”det var helt uvirkelig”, ”det var som envond drøm”…….Spesialpsykolog Tore jensen

Reaksjonsfasen• Påtrengende tanker og minner (intrusjon)• Mareritt• Fortvilet, rastløs, engstelig• Tristhet og depresjon/sorg• Unnvikelse• Humørsvingninger; i noen tilfeller sinne mothjelpeapparatet• Fysiologisk aktivering/kroppslige reaksjoner• Søvnforstyrrelse, konsentrasjonsvikt• Mellommenneskelige vansker; sosialtilbaketrekning og opplevelse av ensomhet• Skyld, skam og selvbebreidelser• Dersom de første fasene blir uttalte kan detvære snakk om en tilpasningsforstyrrelse• Manglende følelser kan indikere et komplisertforløp• I denne fasen utfordres hyppig gudstroSpesialpsykolog Tore jensen

Bearbeidings og nyorienteringsfasen• Etter gradvis nedgang i intrusjons ogunnvikelsesfenomener går personen over i enbearbeidingsfase• Personen begynner å komme tilbake til livetog kommer i gang med positiv aktivitet• Samtaler med venner, og av og tilprofesjonelle, er positive faktorer i enmeningsskapende prosess• Selv om pas. kommer over i ennyorienteringsfase, så vil det være naturlig atopplevelsen av savn og tap tidsvis kommeropp igjen, dog ikke med samme varighet ogintensitet• Nye livsopplevelser kan reaktivere tidligereSpesialpsykolog Tore jensen

Forløp etter kriseopplevelser• Til tross for usikre forskningsresultater, ser det ut til at naturkatastrofer i større grad ennteknologiske katastrofer leder til akutte stressreaksjoner, mens menneskeskaptekatastrofer tenderer til å ha største negativ innvirkning i et langsiktig perspektiv• Holen (1990) fulgte etter Alexander Kielland ulykken de overlevende gjennom 8 år, og fantet betydelig høyere sykefravær enn hos andre oljearbeidere. De overlevende hadde 8 xhøyere forekomst av psykiatriske diagnoser• Tilpasningsforstyrrelser er et hyppig rapportert fenomen hos kreftpasienter og enkelteutvikler PTSD, spesielt de som har vært gjennom flere faser med tilbakefall• Hos noen personer kan det utvikles dissosiative reaksjoner etter en livskrise eller entraumatisk krise. Personen kan miste kontakt med følelser og erindringer om denutløsende hendelsen. F 44.0 Dissosiativ amnesi hukommelsestap og F 44.1 Dissosiativfugue deler amnesisymptomene som ved F 44.0, men i tillegg preges pas. av formålsløsreising (tåketilstand)Spesialpsykolog Tore jensen

F 43.2 Tilpasningsforstyrrelse og F 43.1 PTSD• Tilstander med subjektivt ubehag ogfølelsesmessig forstyrrelse som vanligvishemmer sosial funksjon eller ytelse, ogsom oppstår i en periode med tilpasningtil en vesentlig forandring i tilværelseneller en belastende livshendelse.Debuterer vanligvis innen 1 mnd. etterden utløsende situasjon• Individuell predisposisjon er en sentralrisikofaktor• Symptomene varierer og omfatterdepresjon, angst eller bekymring, elleren blanding av disse, følelse avmanglende mestringsevne eller evne til åplanlegge fremover og vansker medutføring av daglige rutiner• Oppstår som forsinket eller langvarigreaksjon på en belastende livshendelseav usedvanlig truende eller katastrofalart, som mest sannsynlig ville fremkaltsterkt ubehag hos de fleste• Individuell predisposisjon er en sentralrisikofaktor• Typiske trekk er episoder der traumet blirgjennomlevd gang på gang via flashbackseller i mareritt, med en vedvarendefornemmelse av nummenhet ogfølelsesmessig avflating, distansering fraandre mennesker og unnvikelse avtraumelike situasjoner. Forhøyetautonom alarmberedskap og øktskvettenhet og søvnløshet. EmosjonellustabilitetSpesialpsykolog Tore jensen

Behandling av kriser og tilpasningsforstyrrelse• Det bør generelt utvises toleranse for at sterke akutte følelsesmessige reaksjoner kan være etnormalfenomen etter livs- og traumatiske kriser, slik sett er det viktig å være tilbakeholden, slik at pas.ikke opplever sine reaksjoner som patologiske og taper mestringsressurser• Elementer av psyko-edukasjon vil være svært sentralt, slik at pas. ser at tankene og atferden ernormale og forventede. For mange er det svært befriende å slippe å bekymre seg for at de holder påå bli gale• Normaliseringen bør dog ikke gå så langt at pas. opplever seg som bagatellisert• Behandlingen har et her og nå fokus, og baseres på to parallelle prosesser; pas. gis rom for å uttrykkevanskelige følelser og det fokuseres gradvis på endring av eventuelle dysfunksjonelle tanker knyttet tilden utløsende hendelsen• Det er viktig å ha et nøkternt forhold til medisinering, fordi behovet for virkelighetsorientering ersvært sentralt i de tidlige krisefasene• Den som drikker alkohol for å glemme er utsatt for varig endring av forbruksmønster; ”gå til glassetmed din glede”, ”men ikke til flasken med din sorg”. Tilsvarende problemstilling er aktuell også ift.bruk av rusgivende narkotiske stoffer. Dette er forhold som må gis oppmerksomhet i en behandling• Krisebehandling er korttidsorientert, dvs. pas. gis erfaringsmessig ikke behandling utover 6 ukerSpesialpsykolog Tore jensen

Behandling av PTSD• Kognitiv atferdsterapi• EMDRSpesialpsykolog Tore jensen

Sentrale momenter for postpersonale• Akseptere pas. følelser, unngå å synes synd på, fordi dette forsterker eventuelleopplevelser av utilstrekkelighet. Vi ønsker å potensiere pas. mestringsopplevelse• Akseptering av symptomene• Gi tid og rom for å ta imot emosjonelle reaksjoner, se. pas!!• Tilkjennegi en positiv holdning; ”du har vært ute en vinternatt tidligere”• Unngå å overrekke syndebukker til pas., noe som kan komplisere bearbeidingsprosessen• Hjelpe pas. til å forstå normaliteten i det som oppleves (psykoedukasjon)• Hjelpe pas. og familien over til en ”normalhverdag”- gi tilgang på distraksjon• Skape forutsigbarhet og trygghet i behandlingssituasjonen• Være forberedt på at pas. i en sjokkfase ofte trenger informasjon gjentatt ved flereanledninger- tydelig kommunikasjon• Begrense antallet leger og pleiepersonale som pas. og fam. må forholde seg til• BerøringSpesialpsykolog Tore jensen

Spesialpsykolog Tore jensen

Sorg i et videre perspektivIndividetSorg i sosiale systemersom idrettslag, arbeidsplassfamilierNasjonal sorg: Alexander Kielland,Estonia, mordet på Olof Palme,Kong Olavs død, TsunamienSpesialpsykolog Tore jensen

Normal sorg• Ensomhet og tomhetsfølelse når det hele er over• Depresjon knyttet til minner og frykt knyttet til fremtiden• Reaktivering av depresjon ved årsdager for bortgang, høytider etc.• Opplevelse av å ikke ha gjort nok• En sanselig opplevelse av at den nære er til stede kan være tilstede over uker og mnd.• Gradvis behov for å rydde i skap og klær etter den avdøde• Sorg etter suicid kan være vanskelig pga. av tabulegging og tilbaketrekning av det sosialenettverket, samt større risiko for forsterkede emosjonelle reaksjoner som sinne, anger ogsøken etter skyld etc.Spesialpsykolog Tore jensen

Avvikende sorg• Unormal sorg kan være fravær av sorg• Pasienten henger fast i tapet og kommer seg ikke videre• Intrusjonssymptomene kan være sterke og gjerne ledsaget av depresjon• Det ryddes ikke opp etter den avdøde; sengen res opp og tannbørsten står fremdeles påsin vante plass• Det dekkes på til den døde• Den døde oppleves som sterkt tilstedeværende, selv år etter bortgangen• Tapet blir fokus i samtaler med omverdenen• Rom i huset blir stående som mausoleum, gjerne mange år etter bortgangenSpesialpsykolog Tore jensen

Mor, vi var en tung byrdeStein MehrenMor, vi var en tung byrde for degfarløse sønner som vi varPlutselig slapp du oss ned en dagOg vendte deg bort i din dødFørst ble du en bleknende skikkelsemild og moderlig, fra denne side av døden settSå sank du inn i mørket, ble mindreog mindre, som om du krøket deg sammeni minnenes moderskjød, stråleklartNu, når dagene mørkner omkring megkan jeg kjenne deg, lysende, langt langtinne i meg, som om jeg bærer deget foster i erindringen og når som helstkan føde deggråtende, som et barn av min avbrutte barndomSpesialpsykolog Tore jensen

Barns sorg• Tidlige tankeprosesser hos barn preges avmagisk tenkning. Barnet tror at deres tanker,ønsker og handlinger er årsak til det som skjerrundt dem. Skyldfølelse vil være en naturligreaksjon• I syv – åtteårsalderen preges tankene av svarthvitttenking og påvirkes av assosiativeinnslag; ”jeg må passe på mor, slik at hun ikkedør”• Emperi fra forskning om kjønnsforskjellermellom gutter og jenter etterkriser/traumatiske hendelser, viser at jenterhar mer subjektive plager, engstelse ogdepresjon, mens guttene viser større grad avatferdsforstyrrelser, rapportert uro ellerkonflikter med omgivelsene• Deltagelse i ritualer etter død gjør at detuvirkelige virkeliggjøres og fantasier blirforhindretSpesialpsykolog Tore jensen

Sorgteorier• Den eldste sorgteorien er hentet fra Freud, som uttrykte at sorgen forstås som en normalreaksjon på tap; et stykke indre arbeid som den sørgende gjennomfører. Med dette menerhan at ved et nært menneskets død må den sørgende trekke tilbake sin tilknytning til denavdøde. Sorgarbeidet fører til at den etterlattes ego blir fritt og ubundet• Olav Muller ved Senter for Krisepsykolog i Bergen uttrykte i 1994 at ”utviklingen avmenneskets indre objekt og deres relasjoner til mennesket selv har en sentral betydningfor vår identitet og stabile personfungering, og for de sørgende er det helt nødvendig åkunne beholde sine indre objekter over lang tid. Enkelte deler av sorgen og savnet vil manta med seg livet ut, da de følelsesmessige og tankemessige betydningene dissemenneskene har hatt på en går så dypt at de har blitt en del av ens personlighet”Spesialpsykolog Tore jensen