Karlsenheftet

Kjell KarlsenFig. 1aFig. 1bFig. 2 Fig. 3Fig. 4aFig. 5Fig. 4bFig. la. b. Den lingvale barr ved enfriendeprotese i underkjeven er trykket inn igingiva. Irreparabel periodontal skade.Fig. 2. Dobbeltsidig, innskutt, dentalt støttetprotese i akrylat med bøyede tråklammere ogopplegg. Basismaterialet i god avstand fra.gingivalranden.Fig. 3. Enkeltsidig, innskutt, dentalt støttetprotese i akrylat med trådklammere ogopplegg.Fig. 4a, b. Smekkert utformet kromkoboltprotese. Ingen kontakt med gingivalranden.Fig. 5. Hengselkonstruksjon som tillaterrotasjon av frienden. (Fra Holmboe-Sandberg,1968).- 5 -

Kjell KarlsenFig. 6Fig. 7aFig. 8aFig. 7bFig. 8b Fig. 9Fig. 6. Fjærende barrkonstruksjon forbinderretensjonselementene med den innskutte, bueformedesadel. (Fra Holmboe-Sandberg, 1968).Fig. 7a, b. Kromkoboltskjelett for dentogingivaltstøttet dobbeltsidig friendeprotese med lingvalbarr.Bemerk streveren fra sadel til ankertann. Til dennefestes første protesetann som formes som et hengende”broledd”. Opplegg sadelfjernt, mesioinsisalt 33 og43. Toarmet klammer.Fig. 8a, b. Dentogingivalt støttet friendeprotese meddentalbarr som går ned i sadelen distalt for førsteprotesetann. Bemerk utformingen av denne som ethengende broledd. Sadelen avsluttes 5-6 mm fraankertannen. Roachklammer.Fig. 8cFig. 8c. Sublingval barr (skravert). (Fra Tryde ogBrantenberg, 1965).Fig. 9. Lingvalplate som forbindelses- ogstøtteelement. (Fra Holmboe-Sandberg, 1968).- 6 -

Kjell KarlsenForskjellige konstruksjoner har derforvært foreslått og benyttes stadig i en vissutstrekning for at sadelen skal kunnebeveges uavhengig av protesen forøvrig.Fabrikkfremstilte hengselkonstruksjonerhar vært plassert i friendesadelens mesialedel nær inn til ankertannen (fig. 5).Hengselet løser muligens et problem, menskaper imidlertid nye. Etter kort tids brukblir hengselet gjerne slarkete og tillaterutilsiktede bevegelser av friendenbukkolingvalt, undertiden også okklusalt.Dette kan sjenere pasienten og krysserdessuten et viktig prinsipp om stivhet ikonstruksjonen i horisontalplanet, hvilketkan føre til betydelige og raskeresorbsjoner i kjevekammen (KAIRES1956, 1958).Videre er hengslene plasskrevende oginterfererer med krav om hygieniskkonstruksjon og god avstand mellom sadelog ankertannens periodontium.Forskjellige former for fjærendeoverganger mellom sadelen og denretinerende del av protesen har også værtbenyttet. Disse konstrueres gjerne somrelativt slanke barrforbindelser fraprotesens retinerende del til sadelen (fig.6). Barren, som er sadelens enesteforbindelse med den retinerendeprotesedel, skal gi en viss fjærende effektved belastning. Fraktur og deformering avslike barrforbindelser forekommer ikkesjelden. Fjærforbindelsens betydning ogdens ”skånende virkning” på deretinerende tenners periodontia er høysttvilsom.Friendeprotesen fremstilles vanligvisuten hengsler og fjæroverganger som enstiv, ubrutt konstruksjon.Bevegelsesmuligheten sikres ved riktigutformning og plassering av klammere ogopplegg, eventuelt attachments. Oppleggved friendeproteser legges gjernesadelfjernt på nærmeste tann, iforlengelsen av den resiproke klammerarm(fig. 7 og 8a, b).Ved f.eks. en bilateral friendeprotesevil det ved belastning skje en viss rotasjonom en tenkt akse, rotasjonsaksen, som gårgjennom de opplegg som er nærmestfriendesadelen. Opplegg frontalt for disseer således av liten verdi belastningsmessig.Det anvendes derfor kun ett opplegg forhver friende. Opplegg frontalt forrotasjonsaksen vil imidlertid kunne virkesom indirekte støtte.Klammerne utformes så de ikke hindrerrotasjonsbevegelsen. Herav fremgår ogsåat retinerende klammere frontalt forrotasjonsaksen ikke bør anlegges.Jo større avstanden er frarotasjonsaksen til friendesadelens distaleavslutning, desto mindre blir utslaget avrotasjonsbevegelsen. Frienden utstrekkesderfor maksimalt i distal retning. Forytterligere å redusere utslaget settesvanligvis ikke tenner bak første molar påen friendeprotese. Protesetennene bør væresmale i bukkolingval retning(APPLEGATE 1958a, 1958b). En slikreduksjon av tyggeflaten spiller minimalrolle for tyggeeffekten (ABEL & MANLY1953).Ved tannoppstilling og innslipning avfriendeprotesen bør det kun etableresmeget lett okklusjonskontakt og vedartikulasjonsbevegelser bør frienden hvismulig ikke belastes, i alle fall ikke i sindistale del. En friendeprotese må underingen omstendighet bæreokklusjonstrykket alene. Bitthevning påfriendeproteser må således bestemtfrarådes, selv om det i spesielle tilfellerkan være aldri så fristende.Alle forholdsregler til tross er det enklinisk iakttakelse at okklusjonen påfriendesadler svikter etter noen tid. Dettekan under ellers gunstige forhold oftekorrigeres ved en såkalt rebasering. Veduttalte resorbsjoner og påfølgendeendringer i friendeprotesens relasjon tilkjevekam og resttannsett vil barrer ogandre proteseelementer ofte kunne trykkesinn i slimhinnen (fig. 1). Klammere ogopplegg forrykkes i forhold til ankertannensom undertiden disloceres. En circulusvitiosus er innledet og med mindretilstanden rettes er deler av resttannsettet ifaresonen, spesielt ankertannen. I slike- 7 -

Kjell Karlsentilfelle er det en både tidrøvende ogtvilsom prosedyre å prøve å tilpasse deneksisterende protese. Hvis pasientenfortsatt skal ha protese, bør det ubetingetgjøres en ny. Som det vil ha fremgått erfriendeprotesen beheftet med atskilligeproblem. Den bør derfor anvendesrestriktivt, om mulig sløyfes.KOMBINASJONSPROTESENDenne protesetype kombinerer en innskuttsadel med en friendesadel på motståendeside. Under ugunstige forhold vil dettekunne medføre en viss brytning ellervridning i proteseskjelettet idetfriendesadelen trykkes noe ned i underlagetdistalt, mens den innskutte sadel, forutsattdental smie, har stabil opphegning i beggeender.Også disse protesetyper gjøresimidlertid stive uten hengsler ellerfjærende overgang til frienden.Problematikken i denne forbindelse er densamme som omtalt under friendeprotesen.Ved kombinasjonsprotesen vilrotasjonslinjen gå gjennom oppleggenemesialt i frienden og distalt i den innskuttesadel. Da det ikke bør anvendesretinerende klammer som motvirkerfriendens bevegelse om rotasjonsaksen børdet mao. ikke anvendes retinerendeklammer mesialt i innskuddssadelen.En stabiliserende klammerarm (dvs. enklammerarm i tannens prominensområde)kan imidlertid alltid plasseres frontalt forrotasjonslinjen.GINGIVALT STØTTET PROTESEDen gingivalt - eller slimhinnestøttedeprotese overfører all belastning tilunderliggende bløtvev og kjevekam idetopplegg i enhver form mangler. Protesenekan være retinert ved klammere. Undertiden mangler også disse og kontakten medunderlaget og gjenstående tenner er enesteretensjonsmulighet.Den gingivalt støttede protese synkervanligvis raskt inn i underlaget, den kallesderfor også synkbar protese.Skader i slimhinne, inflammasjon langsproteseranden, karies og periodontittopptrer hyppigere ved denne proteseformenn ved noen annen (BATES 1957, FISH1953, KNOWLES 1958).Skadevirkningene til tross harimidlertid den gingivalt støttede protese enviss utbredelse.Den benyttes helst i tilfeller hvorresttannsettet med hensyn til antall,periodontal støtte eller fordeling ikjevekammen umuliggjør andreprotesetyper, f.eks. hvor resttannsettetbestår av en eller noen få tvilsomme tennersom ikke berettiger kostbarere elleromfattende rekonstruksjonsbehandlinger. Irealiteten representerer denne form forgingivalt støttet partiell protese overgangentil helprotesen og i denne henseende kanden utvilsomt være av verdi, både rentodontologisk og psykologisk. Den har fåttklengenavn som ”gumstripper” hvilketindikerer dens omdømme og i sin meromfattende form omtales den gingivaltstøttede protese som ”helprotese medåpning for gjenstående tenner”.AKRYLATPROTESER -STØPTE PROTESERDen partielle protese kan fremstilles iakrylat eller som en kombinasjon av etstøpt skjelett og akrylat sadelpartier. Densiste variant vinner av flere grunner stadigstørre utbredelse.Akrylatprotesen må pga. frakturrisiko og etvisst krav til stivhet gis en relativt storutstrekning. Tilpasningen til underlagetkan også være sviktende fordiakrylatprotesen undergår visseformendringer underfremstillingsprosessen. Den tolereresderfor ikke alltid like godt av pasientene.Retensjonen skjer ved klammere ogeventuelt opplegg bøyet i rustfri ståltråd.Spesielt uheldig virker akrylatprotesenved en eller flere korte luker fordi den herfyller påfallende meget i forhold til dettanntap som skal erstattes og pga. enbetydelig frakturrisiko ved smale- 8 -

Kjell Karlsenoverganger til korte, innskutte sadler somogså skal gi plass for klammerretensjon.Som overgangsproteser harakrylatprotesen sin berettigelse fordi den erlett å utvide, eventuelt omforme tilhelprotese. Undertiden foretrekkesakrylatprotesen av rent økonomiskegrunner.Den utvilsomt overlegne partielleplateprotese fremstilles i et støptmetallskjelett med retensjon forsadelmateriale i akrylat. Akrylatsadelen,som også bærer tennene, utformes i detstore og hele som tilsvarende områder aven helprotese. Metallskjelettet støpes i gulleller vanligere kromkobolt. Kromkobolt erbåde et billigere og atskillig letteremateriale enn gull. Materialet er lett åholde rent, gir høy styrke og stivhet irelativt beskjedne dimensjoner og tolereresvanligvis godt. Imidlertid må nikkelholdigekromkoboltlegeringer unngås fordi nikkelkan fremkalle allergiske reaksjoner.PROTESENS KOMPONENTEREn partiell protese består av en ellerflere sadler (som bærer kunstige tenner),forbindelseselementer (barrer, ganeplater),retensjonselementer (klammere,attachments), og som regel opplegg ogeventuelt indirekte støtte.PROTESEBASISMed protesebasis menes protesenstotale anleggsflate mot underlaget. Herinngår for begge kjever sadelpartiene. Foroverkjevens vedkommende kan basisutstrekkes til å omfatte også en større ellermindre del av ganen (fig. 13). Som enhovedregel her gjelder at jo færre ogperiodontalt svakere tenner som gjenstårdesto større vil kravet til ganen som enekstra understøttelsesflate være.Betanningen i motstående kjeve spillerogså en rolle. Om det eksempelvis gjenståret periodontalt dårlig og fåtalligresttannsett i overkjeven og underkjeven ergodt betannet, vil hel ganedekning kunnevære indisert. Ved f.eks. et godtfronttannsett i overkjeven og premolarbitt iunderkjeven vil en hel ganedekning ioverkjeven neppe være indisert.SADELENInnledningsvis er omtaltskadevirkningen av forskjelligeproteseelementer. Dette har også relasjontil utformningen av sadelen, spesielt densavslutning mot ankertannen.Gingivalranden er ytterst sårbar for trykkog reagerer eventuelt med inflammasjon.Den bør derfor ikke utsettes for belastningfra protesesadelen (KROGH-POULSEN,1954 KOIVUMAA 1956, KNOWLES1958, CARLSSON, HEDEGARD EKOIVUMAA 1965). BERGMAN,HUGOSON 8 OLSSON (1971) konstaterteen liten, men signifikant resorbsjon distaltfor ankertenner ved friendeproteser. Da detellers ikke var gingivitt eller periodontitt iområdet tilskrives resorbsjonen direktetrykk på det underliggende ben fraprotesesadelen.Sadelen bør derfor avsluttes minst 5mm fra ankertannen (fig. 8 a).Belastningen i dette område oppfanges avankertannen via opplegg. En slik løsningforutsetter at forbindelseselementer føresinn i sadelen i god avstand fra ankertannen.Første protesetann formes som ethengende broledd uten trykk mot gingiva(fig. 8 b).Protesesadelen utformes ellers i storetrekk som det tilsvarende område av enhelprotese. Ved utformningen gjelder bådeestetiske og funksjonelle hensyn. Sadelenkompenserer tapte deler av kjevekammenog understøtter lepper og kinn. Funksjoneltstilles det åpenbart størst krav til sadelenhvor protesen er helt eller delvis gingivaltstøttet.- 9 -

Kjell KarlsenFORBINDELSESELEMENTERUNDERKJEVENForbindelseselementer er barrer ogliknende konstruksjoner som binderprotesesadlene sammen til et hele. Forunderkjevens vedkommende vil dette somregel være en lingval eller en dental barr(fig. 7 og 8b).Den lingvale barr gis ethalvpæreformig tverrsnitt og plasseres i ca.1 mm avstand fra kjevekammen for åunngå gingivale lesjoner ved bevegelser ogsynkning av protesen. Spesielt vedfriendeproteser er det viktig at denneavstand til kjevekammen holdes. Vedinnskutte proteser kan avstanden etterforholdene selvsagt reduseres noe. Barrenlegges relativt nær munnhulens gulv, menslik at slimhinne og tungebånd går godt fri.De anatomiske forhold begrenser barrenshøyde, dette må eventuelt kompenseresved økt tykkelse slik at en tilstrekkeligstivhet oppnås. Barren går inn iprotesesadelen 7-8 mm fra ankertannen.En variant av lingvalbarren er densåkalte sublingvale barr (TRYDE &BRANTENBERG 1965). Den er noekraftigere dimensjonert enn den vanligelingvalbarr, har dråpeformet tverrsnitt medsvakt konkav utformning mot tungen. Densublingvale barr plasseres noe dypere ennden vanlige lingvale barr i overgangenmellom processus alveolaris ogmunnhulens gulv hvorfra den strekker seginn under tungen (fig. 8 c). Dens plasseringmotsvarer mao. randsonen i en godtekstendert hel underkjeveprotese. Mensden vanlige lingvale barr skal ligge noe frakjevekammen angis den sublingvale barr åskulle ha kontakt med slimhinnen i sittøvre parti. Ved bruk av denne barrtypestilles de største krav til avtrykketsnøyaktighet. Ved et overekstendert avtrykkvil barren lett kunne bli plassert for dypt.Større justeringer lar seg vanskelig gjøreda barren er støpt kromkobolt. Den børanvendes meget restriktivt, som regelforetrekkes den vanlige lingvalbarr.Dentalbarren (fig. 8b og 27b), ogsåkalt lingvalskinnen, representerer etalternativ til de nevnte barrforbindelser iunderkjeven. Denne er enoverdimensjonert continuous clasp ogplasseres som denne på tenneneslingvalflater incisalt for cingulum. Denfortsetter distalt for ankertannen i godavstand fra gingivalranden, og går inn i detstøpte sadelskjelett 7-8 mm fraankertannen. Det bør aldri anvendes merenn en barr ved underkjeveproteser, entendentalbarr eller lingvalbarr. Ved høyekliniske kroner med konkavt utformedelingvalflater og hvor større diastemermellom tennene ikke forekommer, kandentalbarren være indisert. Særlig aktueller denne konstruksjon hvor kjevekammenshøyde er redusert ved f.eks.gingivektomier. I premolarområdet erdentalbarren ikke alltid velegnet pga.lingvalfIatenes helning og lave høyde.Dentalbarrens store fordel er at den aldrikommer i kontakt med bløtvev oggingivalrand. Ved korte, butte kliniskekroner og en relativt høy alveolarprosessvil en lingvalbarrtype være valget.Som forbindelseselement i underkjevenhar også vært foreslått en såkaltlingvalplate (fig. 9). Dennes utstrekninginnbefatter områdene for så veldentalbarren som lingvalbarren og denmellomliggende sone. Pga. sin høyde ogderav følgende mulighet for kontureringkan lingvalplaten gjøres forholdsvis slankog enda beholde sin stivhet. Den tolereresderfor forholdsvis godt av pasientene. Avlett forståelige grunner er den imidlertiduhyre risikabel mht. både gingivitt ogkaries hvorfor dens indikasjonsområde ermeget begrenset. Den bør derfor kunbenyttes som siste utvei hvor andrebarrtyper er utelukket.OVERKJEVENOm barrkonstruksjoner i overkjeven kandet generelt sies at de gjøres noe bredereog tynnere enn i underkjeven. Mot- 10 -

Kjell Karlsenslimhinnen formes de etter underlaget ogavrundes mot tungesiden. Det skjelnesmellom en fremre palatinal barr og enbakre palatinal barr. Den bakre ligger iområdet like foran A-linjen, mens denfremre plasseres fortil i ganehvelvingen.Disse barrer kan brukes hver for seg ellerde kan kombineres, avhengig av denbelastning som rammer protesen (fig. 10og 11). Undertiden sløyfes de separatebarrer og området mellom dem dekkes aven partiell ganeplate. Denne kan igjenunder andre belastningsforhold erstattes avden såkalte ”hesteskobarr” (fig. 12a og 19).Denne gjøres relativt bred og plasseresfortil i rugaområdet. Under spesielleforhold, som tidligere omtalt, benyttes entotal ganeplate (fig. 13 og 22).Forbindelsen til sadelen legges i alletilfelle godt fra ankertannen, gjerne 7-8mm.Ved friendeproteser bør det ikkeanvendes smale barrforbindelser i A-linjeområdet (fig. 14) da disse vedsynkning av protesen trykkes inn islimhinnen. En større eller mindreganeplate foretrekkes, eventuelt”hesteskobarr”.Ved spesielt harde ganepartier gjøresen lett avlastning av slimhinnen iforbindelse med barrkonstruksjoner. Forøvrig legges overkjevens barrer i svakkontakt med slimhinnen. Dette reduserermuligheten for større matansamlinger ogsjenerer pasienten minst.RETENSJONSELEMENTERDe forskjellige partielle proteserretineres i noen grad ved kontakt medresttannsett og slimhinne. Den vesentligeretensjon gir imidlertid aktiveretensjonselementer, klammere ogattachments. Disse forekommer i et stortantall varianter - langt større ennnødvendig – de bærer dels navn etteroppfinneren, dels har de en betegnelse sompeker på en spesiell funksjon. De til grunnliggende prinsipper er imidlertid megetenkle, og går stort sett igjen i dem alle.KLAMMEREKlammere bygger på trykknapprinsippet,og forutsetter således at klammertannenskliniske krone gir et visst undersnitt motgingivalområdet. På helt unge pasientermed korte kliniske kroner, på misdannedekroner og på tenner med sterkturegelmessig posisjon kan det derfor værevanskelig å anlegge klammer som gir godretensjon. Undertiden kan det skapes etbrukbart undersnitt ved hjelp av en litenfylling.Klammeren er ved mekanisk retensjonfestet i akrylmaterialet, eller ved sveisingeller lodding til metallskjelettet.Av de mange klammervarianter er dentoarmede klammer eller dobbeltklammerenden vanligste (fig. 2 og 7). Den består aven retinerende eller fjærende arm og av enstabiliserende eller resiprok arm. Denresiproke arm er stiv, gjerne støpt, ogligger an mot tannens lingvalflate iprominensområdet mht.innførselsretningen. Den bidrar sammenmed protesebasis til protesens stabilitet,men den skal også gi motkraft til denretinerende klammerarm på bukkal- ellerlabialflaten. Den retinerende klammerarmspringer ut fra tannens approksimaleprominensområde, går inn på bukkalflateni gingival retning, krysserretensjonsgrensen for å gå inn i tannensretensjons- (undersnitts-)sone (fig. 29 c).Her bøyer den svakt okklusalt og avsluttes.Klammerarmenes beliggenhet i forhold tiltannens anatomi og protesensinnførselsretning fastlegges vedprominensanalyse som omtales senere.For klammerarmer generelt gjelder atde ikke må plasseres nærmeregingivalranden enn 1 mm.- 11 -

Kjell KarlsenFig. 10aFig. 10bFig. 11Fig. 12aFig. 12bFig. 13bFig. 10 a, b. Dobbeltsidig overkjeveprotese medganebarr. 14 er festet til den resiproke klammerarmslik at en spesiell barr til 14 unngås.Fig. 11. Enkeltsidig friendeprotese med ganebarr.Bemerk utformingen av første protesetann.Fig. 12a, b. Dobbeltsidig friendeprotese med”hesteskobarr”. Retinerende klammer i gullklammertråd.Fig. 13aFig. 13a, b. Dobbeltsidig friendeprotese med helganeplate forbundet med brokonstruksjon vedattachments. Opplegg i 12 og 22 som er hengendebroledd. 14 og 24 er ekstensjonsledd.- 12 -

Kjell KarlsenFig. 14 Fig. 15Fig. 16 Fig. 17Fig. 14, En smal A-linjebarr vedfriendeproteser trykkes lett inn i slimbinnen.Den bør som regel erstattes med en partiellganeplate eller fremre palatinalbarr.Fig. 15. Oppmodellering for modifisert ”backaction” klammere på 16 og 26 og indirektestøtter på 17 og 27.Fig. 16. Innskutt, dentogingivalt støttetakrylatprotese med Jackson klammere på 16og 26. Protesematerialet er ikke i kontaktmed tenner eller gingivalrand.Fig. 17. Roach T-klammer. Benyttes kun iforbindelse med stabilt opplegg.Fig. 18Fig. 18. Til venstre Roach til høyre Boos ognederst Dalbo attachments. Roach og Dalboattachments tillater rotasjon og benyttes vedfriender. Roach patrisen finnes med og utenslisse. Dalbo festet er fjærbelastet. Det er etrobust og godt attachment, men relativtplasskrevende. Boos attachment tillater kunaksial bevegelse og benyttes derfor vedinnskutte proteser.- 13 -

Kjell KarlsenBack-action klammeren (fig. 15) bestårav en lang, sammenhengende arm somspringer ut fra protesen lingvalt ellerapproksimalt for klammertannen.Klammeren har et stortanvendelsesområde. Den benyttes imodifikasjoner på samtlige tenner, menfortrinnsvis på premolarer og molarer. Denanvendes ved sadler og somretensjonselement mot sluttede tannrekker.Jackson klammeren (fig. 16) er ensammenhengende ”lukket” klammer somfremstilles i trådmateriale. Den har enbegrenset anvendelse idet den ofte skaperokklusjonshindringer. Kritisk brukt har denimidlertid utvilsomt sittindikasjonsområde.Såkalte barrklammere brukes en del.Den vanligste barrklammer erRoachklammeren (fig. 17). Klammerensom fremstilles i støpt eller trukketmateriale anvendes gjerne i forbindelsemed kromkoboltskjelett. Barren går ut fraprotesebasis ca. 15 mm fra klammertannen.Den krysser gingivalranden ut forklammertannen og ender i dennesretensjonsområde som en såkalt T-klammer, I-klammer eller på annen måte.Barrklammeren må legges godt fragingiva, spesielt på krysningsstedet ut forklammertannen. Den forutsetter solidopplegg da den ellers presses inn igingivalranden. Pga. sin lange arm er denmeget fjærende, men tolereres ikke alltidlike godt av pasienten fordi barrarmensjenerer kinn og leppe. Den resiprokeklammerdel er som regel en del av detstøpte skjelett.Det er neppe grunn til å kommenterealle mulige klammervarianter i detalj. Degenerelle prinsipper forklammerkonstruksjon må følges, meninnenfor disse er det både mulig ognødvendig å variere og modifisere alt etterforholdene.Klammere støpes f.eks. i kromkobolteller bøyes i en rustfri ståltråd, vanligvis idimensjoner fra 0,5-1 mm. Høyverdigeklammermaterialer er også fremstilt igullegeringer som gir utmerkede klammeremed god fjæringsevne. Likeså finnes entrukket kromkobolttråd, velegnet forklammerfremstilling. En klammersmekaniske egenskaper avhenger avmateriale, riktig materialbehandling ogdimensjonering. En lang, tynnklammerarm er f.eks. langt mer fjærendeenn en kortere og tykkere. Hvor det stillesstore krav til fjæringsevnen i enretinerende klammerarm bør vanligvistrukket materiale foretrekkes.Klammere, antall, plasseringKlammernes antall og plassering erdelvis berørt tidligere i fremstillingen. Deter i denne forbindelse to vesentlige hensynå ta. Det ene er at antall klammere ogplassering av disse gjøres slik atretensjonen blir tilstrekkelig. Det annet erat klammere ikke plasseres slik at de brytermot ankertannen når protesen belastes.Ved en bilateral innskutt protese skulledet f.eks. teoretisk være tilstrekkelig meden klammer på hver side. For å gi stabilretensjon bør linjen mellom disse toklammere, klammerlinjen, gå gjennomprotesens midtparti. I praksis er denneretensjon imidlertid ikke alltid tilstrekkeligog den innskutte protese forsynes derforundertiden med klammere i alleytterpunkter (fig. 2). Ved en vanlig distalfriendeprotese må det kun anvendes enretinerende klammer mesialt for hver sadel(fig. 7 og 8a, b).Ved kombinasjonsprotesen benyttesaldri retinerende klammer mesialt for deninnskutte sadel slik det tidligere er omtaltog begrunnet.Ved en gingivalt støttet protese kanklammere fra et belastningssynspunktanlegges på hvilken som helst av deberørte tenner.Forøvrig vil klammertennenes anatomiog fordelingen av belastningen motprotesen være medbestemmende ved dengenerelle vurdering avretensjonsproblemet.- 14 -

Kjell KarlsenATTACHMENTSForskjellige teleskoperende kroner ogfabrikkfremstilte attachments anvendes inoen grad som aktive retensjonselementerved spesielle partielleprotesekonstruksjoner. Det vises i denneforbindelse til Paul Gøransson's avsnitt21-III ”Broprotetik”.Et attachment består av to deler, enindre del patrisen som føres inn i en ytredel matrisen (fig. 18). Et attachment festestil broarbeider (fig. 13 og 19) eller til enenkel kroneerstatning om tannen har godperiodontal støtte (fig. 20 og 24).Begrepene extra- og intrakoronaleattachments tilkjennegir plasseringen iforhold til ankertannen. Mens retensjonenved klammere er basert på ettrykknapprinsipp er retensjonen vedattachments betinget av friksjon mellommatrise- og patrisesedelen. Spesielleattachments er imidlertid basert påtrykknapprinsippet. Etter lengre tids brukslites attachmentet og flere av dem harderfor en oppslissing i patrisedelen foraktivering. Hvis mulig er det avgjort enfordel om retensjonen kan økes ved ensupplerende klammerarm plassert i etundersnitt lingvalt i kronen på ankertannen(fig. 19 og 21).Ved de extrakoronale attachmentsplasseres fortrinnsvis patrisedelen på broeneller kronen og matrisedelen føyes inn iden avtagbare protesedel. Hvisattachmentprotesen skal være dentaltstøttet, blokkeres den okklusale ende avmatrisen ved pålodding af et "lokk". Detfabrikkfremstilles imidlertid ogsåattachments som er ”stoppet”.Matrisedelen har gjerne form som ensylinder eller den har et tilnærmet ovalteller rektangulært tverrsnitt, hvilket kanvære gunstig pga. plasshensyn. Patrisenkan være formet som en sleide i matrisen,og attachmentet tillater kun bevegelse iaksial retning. Slike attachments anvendesved innskutte proteser. Ved friendeproteserderimot benyttes attachments hvis patrisehar f.eks. kuleform slik at den nødvendigerotasjonsbevegelse sikres (fig. 18, 20 og24). Det finnes også kompliserteattachments med leddforbindelser forfriender. Attachmentet gir en sikrererelasjon mellom protesedel og ankertannenn klammer. Dette kan ha sine fordeler,men medfører også ett betydeligrisikomement rent belastningsmessig.Attachments kan ofte være alternativer tilklammere, f.eks. ved ankertenner somtrenger en kroneerstatning eller som inngåri en brokonstruksjon. Det er heller ikke noei veien for å kombinere attachments ogklammere i samme protese (fig. 24).Attachments kan med fordel anvendes ifronttannsområdet hvorklammerkonstruksjoner av estetiskegrunner ikke alltid aksepteres (fig. 20 og21).I tillegg til klammere og attachmentsfinnes andre mer spesielleretensjonssystemer i forskjellige varianter.Her skal et av retensjonssystemene kortnevnes. Det går i prinsippet ut på at to ellerflere gjenstående tenner eller røtterforsynes med kroner eller stiftforankrederotkapper. Disse forbindes med en barrsom forarbeides av en clasptråd eller erfabrikkfremstilt. Denne går ut fra kroneneeller rotkappene i god avstand fragingivalranden og forlegges forøvrig noelingvalt på alveolarkammen for å sikreplass for de kunstige tenner. Til barrenhører fabrikkfremstilte ”ryttere” (ellerliknende konstruksjoner) med et tilnærmetu-formet tverrsnitt. Rytterne festes i denavtagbare protese og representerer dennesforbindelse med barren.En variant av systemet er Gilmorefestet (fig. 22).Begrepet innfresning står for etretensjonssystem som går ut på at det ikroner og broer freses ut spor og slissersom opptas av klammere og opplegg (fig.23).Det ville føre for langt å forsøke å angiindikasjonsområder for det utall avretensjonsarrangementer som finnes. Isvært mange tilfeller kan flere av dembenyttes. En forenkling ville neppe skade.- 15 -

Kjell KarlsenFig. 19aFig. 19bFig. 19cFig. 19dFig. 20aFig. 20bFig. 21Fig. 20c- 16 -

Kjell KarlsenTekst til motstående plansjeside:Fig. 19a, b, c, d. Friendeprotese forankrettil ekstensjonsledd på en fastbrokonstruksjon. Laboratoriefremstiltattachment, basert på trykknapprinsippet.Dette består av en 5 mm lang og ca. 1,7mm tykk barr distalt for ankertannen ogstøpt i ett med denne. Barren er noeplanslipt lingvalt i kontaktflaten mot detstøpte skjelett. Den retinerende arm er enrelativt lang ”Austenal wire” som festes tilskjelettet og anlegges noe gingivalt forbarrens prominens. Festet gjøres synkbartog forutsetter en supplerende klammerarmsom avsluttes i sadelfjernt opplegg.Fig. 20a, b, c. Friendeprotese forankretmed Dalbo attachment. Bemerkutformingen av første protesetann.Fig. 21. Bro med ekstensjonsledd oglaboratorieframstilt attachment.Premolarbitt i underkjeven.Fig. 22a, b. Gilmorfeste ved fåtalligresttannsett og gode periodontale forhold.3 ”ryttere” i overkjeveprotesen hvorav 2 irelasjon til distale barrekstensjoner.Gingiva i underkjeven har lagt seg inn tilbarren, avstanden har muligens vært forliten.Fig. 23a, b. Store områder avalveolarprosessen tapt ved traume.Protesen retinert til bro ved innfresteklammer og opplegg. Forbindelsen mellomprotese og bro via hengende broledd slik atgingivalranden går fri.Fig. 24. Underkjeveprotese forankret medRoach attachment (slisset patrise) ogmotstående klammer.Fig. 25a, b. Konvensjonell konstruksjon avopplegg ved friendeprotese. Streberentrykkes inn mot gingivalranden vedsynking av friendesadelen.Fig. 26. En Roachklammer er for svak motopplegg på en ”skråflate”. Protesen synkerog Roachklammeren presses inn igingivalranden.OPPLEGGMed opplegg menes de deler avprotesen som overfører belastningen fradenne til tennene, fortrinnsvis i aksialretning.I motsetning til klammere kan oppleggfra et belastningssynspunkt plasseres hvorsom helst. Kravene til hygiene, enkelhet ikonstruksjonen og hensynet til pasiententilsier dog at det kun benyttes opplegg somhar en klar funksjon.Ved innskutte proteser benyttesopplegg i begge sadelender (fig. 2 og 3).Disse plasseres fortrinnsvis sadelnært, selvom dette ikke er en ufravikelig regel.Sadelnære opplegg ved innskutte protesergir en stabil opphengning av sadelen, ogfordi protesen er innskutt vil riktigkonstruerte opplegg ha liten mulighet for å”gli ned av tannen”. Ved premolarer ogmolarer plasseres oppleggene på randkristaog må dimensjoneres etterbelastningsforholdene. Ofte vil det værenødvendig å gjøre en mindre utslipning itann eller fylling for at opplegget ikke skalvære et okklusjonshinder.Friendeprotesen har ingen dental støttedistalt. Ved belastning av frienden vilderfor et sadelnært opplegg kunneforskyves distalt og fjerne sig fraankertannen, klammere og utslipninger tiltross. Hvis det ved friendeproteser likevelbenyttes sadelnære opplegg må klammerenderfor formes slik at den gir et godt grepsom så vidt mulig motvirker distalføring avfrienden.Konvensjonelt konstrueres opplegg vedfriendeprotese i den okklusale forlengelseav en strever som går ut fra en barr ellerprotesebasis mesialt for klammertannen- 18 -

Kjell Karlsen(fig. 25). For å unngå denne streberen somkrysser gingivalranden, kan et sadelfjerntopplegg med fordel konstrueres i denmesiale forlengelsen av en resiprokklammerarm som dimensjoneres noekraftigere (fig. 7). En slik konstruksjonmotvirker også distalføring av sadelen vedbelastning. Som tidligere nevnt ersadelfjerne opplegg ved friender muligensgunstig også med tanke på protesensbelastning av underlaget.Det er åpenbart fordelaktigst nåropplegg kan anbringes på okklusale flaterslik tilfelle er ved premolarer og molarer,idet dette gir en aksial belastning påtannen, og relativt stabile opplegg. For ommulig å oppnå en aksial belastning ogsåved opplegg i fronttannsområdet gjøres dether ofte en mindre utslipning på tannenslingvalflate. Avhengig av tannens anatomiog lingvalflatens helning kan dette være engod løsning. Underkjevefrontenslingvalflater er imidlertid ofte for steile. Enviss risiko for kariesangrep medfører ogsåslike utslipninger. Videre er det vedspesielle bittforhold, f.eks. ved trangedekkbitt, vanskelig å få plassertoppleggene lingvalt i overkjevefronten. Ogendelig er de ustabile i sitt anlegg selv omdet er gjort en viss utslipning. En bukkallabial,forholdsvis robust klammerarm kanredde situasjonen ved sin motkraftseffekt.En barrklammer er vanligvis for svak fordette formål (fig. 26). Rent konstruktivt erproblemet større i overkjevefronten enn iunderkjevefronten og kan det forsvares børslike opplegg lingvalt på overkjevensfronttenner sløyfes. En helt god ogsamtidig enkel løsning på problemet finnesvisstnok ikke.I underkjevens fronttannsområde vildet ofte være mulig å løse problemet ved etincisalt opplegg som griper så vidt overincisalkanten og som fortrinnsvis legges ien liten utslipning i denne (fig. 7b, 8b og27b). Det er imidlertid avgjørende atopplegget plasseres på selve incisalkantenog ikke mot approksimalflaten slik detundertiden gjøres. Opplegget vil i så fallikke ha den ønskede effekt. Så vel ioverkjevens som i underkjevensfronttannsområde vil innlegg ellerkroneerstatninger med attachments ellerinnfresninger (fig. 20 og 27d,e) kunnevære gode alternativer.INDIREKTE STØTTEBegrepet knytter seg først og fremst tilfriendeproteser og står forkonstruksjonselementer som motvirkerfriendesadelens bevegelse i okklusalretning ved tygging av klebrig mat etc.Eksempelvis vil en dental barr (lingvalskinne) ved vektstangsvirkning hindreokklusal bevegelse av en bilateralfriendeprotese som er retinert til 34 og 44under forutsetning av at retensjonen her eroptimal.Om det i samme tilfelle var benyttet enlingval barr kunne frienden uhindret rotereokklusalt om en akse gjennom 34 og 44samtidig som den lingvale barr beveget segmot munnhulens gulv. En spesiell indirektestøtte måtte eventuelt anlegges f.eks. somen strever fra lingvalbarren til lingval-,incisalområdet på en eller flere fronttenner.Spesielle indirekte støtter kan etterforholdene anvendes i begge kjever. Ioverkjeven plasseres en indirekte støtteeventuelt som en slank barr langs ganenmed anlegg f.eks. mot en fronttann (fig.28). Ved frontal utstrekning av ganeplatenvil denne ved sin kontakt med slimhinnengi en indirekte støtteeffekt vedfriendeprotese.Forutsetningen for effekt av indirektestøtter er en solid klammerretensjon. Imotsatt fall er støtten illusorisk.HEDEGARD, LUNDBERG &WICTORIN (1966) har vist at bilateralefriendeproteser i underkjeven trossindirekte støtte og god klammerretensjongjør betydelige okklusale bevegelser vedtygging.Da således virkningen av indirektestøtte ved anvendelsen af bilateralefriendeproteser rent generelt er tvilsom,samtidig som de ofte sjenerer pasienten,skal disse indirekte retensjonselementeranvendes meget kritisk.- 19 -

Kjell KarlsenFig. 27aFig. 27dFig. 27bFig. 27eFig. 27a, b, c. Dobbeltsidig friendeprotesemed dentalbarr. I tannkronen 33 er gjortutslipning mesioinsisalt for opplegg. I 43 somhar en Microbondkrone, er gjort innfresningfor opplegg som tillater bevegelse.Fig. 27cFig. 27d, e. Friendeprotese med ligvalbarr,innfresninger for opplegg mesialt iMicrobondkronerner 33 og 43.Konstruksionen gir mulighet for rotasjon avfrienden.Fig. 28aFig. 28bFig. 28a, b. Spesielle indirekte støtter for å hindre friendens bevegelse fra underlaget. (FraHolmboe-Sandberg. 1968).- 20 -

Kjell KarlsenFig. 29aFig. 29bFig. 31 aFig. 29cFig. 31bFig. 30aFig.32Fig. 30b- 21 -

Kjell KarlsenTekst til motstående plansjeside:Fig. 29a. Med analysatorspiss i surveyorenfastlegges undersnitt, parallellitet etc.mellom forskjellige tannflater. (FraHolmboe-Sandberg, 1968).Fig. 29b. Utstrekning og grad avundersnittet endres når bordvinkelenforandres. (Fra Ney surveyor manual).Fig. 29c. største omkrets markeres (tilvenstre), samtidig som graden avundersnitt registreres (i midten).Klammeren på plass (til høyre).Fig. 30a, b. Resttannsett 34 og 44, og 33 og43. Dentalbarr med opplegg. Åpnegingivalområder. Gull klammertråd. 30a,speilfoto.Fig. 31a, b. Resttannsett 33 og 43.Dentalbarr med opplegg. Fronten formetsom ”broledd”. Gull klammertråd. Ioverkjeven gingivalt støttet helprotese medtrådklammer på 23, eneste gjenståendetann.Fig. 32. 20 år gammel pasient med agenesi31 og 41, erstattet ved smekker dentalbarr.Gull klammertråd. Speilfoto.SURVEYORSurveyoren som også kallesklammertegner eller prominensindikatorfinnes i flere varianter, alle basert påsamme prinsipp. Apparatet er et slagsparallelliseringsinstrument og anvendes forå fastlegge forskjellige tannflatersparallellitet eller undersnitt i forhold tilhverandre (fig. 29a, b, c).De deler av apparatet som interessererer arbeidsbordet og den vertikalearbeidsarm. Bordet er innstillbart og kanvinkles i alle retninger. Arbeidsarmenbeveges i forhold til bordet opp, ned og tilsiden, stadig vertikalt. Armen kanpåmonteres forskjellige instrumenter somanalysatorspiss, grafittstift,undersnittsmåler, vokskarver etc.Den kan også påmonteres håndstykkefor innfresningsarbeider, ogspesialinstrument for parallellisering avattachments.Ved vinkling av bordet finnes deninnførselsretning for protesen som ergunstigst med tanke på alle involvertetenner, under hensyn til deres anatomi,tipping og plass i tannbuen (fig. 29 b). Medgrafittstiften trekkes så en linje rundt detenner som har betydning forkonstruksjonen. Denne linje kallesretensjonsgrensen og representerer tannensstørste omkrets i den valgteinnførselsretning (fig. 29 c). Forløpet avretensjonsgrensen på de forskjellige tennerendres hvis bordvinkelen forandres.Retinerende deler av en klammerarmskal ligge gingivalt for retensjonsgrensen iden såkalte retensjonssone, mens resiprokeklammerarmer og andre stiveklammerdeler ligger på retensjonsgrensen.Den definitive surveying er vanligvistannteknikerens oppgave. Ikke destomindre vil en enkel surveyor være til storhjelp for tannlegen ved planleggingen avprotesearbeider. I det minste må tannlegenkjenne surveyorens funksjon og bruksmåte.For en mer detaljert orientering isurveyorens bruk i klinikken, og for eninnføring i laboratorietekniske sider vedprotesefremstillingen henvises tilHOLMBOE-SANDBERG (1968).- 22 -

Kjell KarlsenTENNERDet markedsføres i dag gode tennerbåde i porselen og kunststoff.Porselenstenner er slitesterke ogfargebestandige, kunststofftenner er tilgjengjeld ofte behageligere for pasientene,særlig fordi de ikke ”klaprer”. De har ogsåen mindre abrasjonseffekt på naturligetenner og f.eks. gull enn porselenstenner.Kunststofftenner er dessuten lettere åarbeide med og tilpasse spesielt hvor det erliten plass, ved klammerfester etc.Dessuten er de uavhengige av mekaniskretensjon til basismaterialet i motsetning tilporselenstenner.Kunststofftennene har på få årgjennomgått en kvalitetsforbedring somfullt ut forsvarer deres anvendelse. Ogskulle de i spesielle tilfeller, etter års bruk,slites ned er det intet problem å skifte demom protesen forøvrig er brukbar. Det erellers antatt at en viss abrasjon avprotesetennene muligens er fordelaktigmht. slimhinne og kjevekam. Porselen ellerkunststoff i denne sammenheng bør neppeoppfattes som et stort problem, og engenerell favorisering av det ene materialefremfor det annet kan ikke begrunnes.Tannoppstillingen, tannvalget etc. vedpartielle proteser følger prinsippene fortannoppstilling i sin alminnelighet, se StigG:son Østlund's avsnitt 21-VII ”Den totalaplattprotesen”.Ut fra både plass- og belastningshensynbør tennene være smale i bukkolingvalretning. Eventuelt beslipes både tenner ogbasismateriale lingvalt i den ferdigeprotese.AVTRYKKAktuelle avtrykksmaterialer forpartielle plateproteser er alginater oggummiliknende preparater av tiokol- ellersilikontype. Riktig anvendt har dissematerialer egenskaper som gir fullt utakseptable resultater.Alginat er det avtrykksmateriale somanvendes mest for partielle proteser. Det errenslig, lett å arbeide med og er dessutenlangt billigere enn gummipreparatene. Foralginater som øvrige materialer, er detavgjørende at fabrikantens spesifikasjonerfølges, både ved avtrykkstaking ogmodellfremstiIling.Med det store utvalg standardskjeersom i dag finnes, vil en i de fleste tilfellerkunne benytte en slik ved avtrykkstakingmed alginat. Skjeene kan i noen gradbøyes, kanter eventuelt beklippes og forlave partier korrigeres med f.eks. voks ellerKerrmasse. Ved alginat benyttes perforerteskjeer for retensjon av materialet. Spesielleadhesives finnes også.Hvor det finnes undersnitt børalginatskiktet anslagsvis være 3-5 mm tykt,tykkere jo større undersnittet er. Større,åpne approksimalrom blokkeres med f.eks.litt voks for å unngå ”alginatbroer” somkan forårsake deformering av avtrykketeller løsne materialet fra skjeen.Avtrykket skal gjengi vestibulum somfor hele proteser og øvrige områder avbetydning for protesen. Det er viktig atskjeen tilpasses slik at overekstenderteavtrykk unngås. Dette gjelder ialminnelighet, men ganske særlig forområder i relasjon til metallskjelettet, fordidette meget vanskelig lar seg korrigere.Eksempelvis nevnes området lingvalt forgjenstående tenner i underkjevens front.Hvis dette forskyves ved avtrykket villingvalbarren lettere kunne bli plassert fordypt.For å unngå luftblærer og sikre skarpgjengivelse av viktige detaljer som f.eks.utslipninger for opplegg, fylles disse medalginat idet avtrykket tas. Et plastiskinstrument eller ganske enkelt fingertuppener velegnet for dette formål. Likeså kan detvære hensiktsmessig å plassere litt alginat iganens fremre parti.- 23 -

Kjell KarlsenNår avtrykksskjeen fylles med alginatmå dette presses godt ut gjennomperforasjonene slik at den mekaniskeretensjon sikres.I overkjeven føres avtrykksskjeen medalginat først opp mot ganen baktil ogpresses deretter gradvis opp mot fronten.Derved ”flyter” alginatet fremover, luftenunnviker og avtrykksmasse i svelgetunngås. Ved avtrykk forunderkjeveproteser er det gunstig å lapasienten føre tungespissen noe opp ogfrem slik at avtrykket gis en korrektavgrensing og randmodellering med tankepå protesens begrensning og plassering avlingval eller sublingval barr.Når skjeen med avtrykksmaterialet erplassert, må denne ved et lett, men sikkertfingertrykk holdes i stabil posisjon tilmaterialet er avbundet. Om avtrykket fårstå på plass et par minutter etter avbindingvil dette påvirke alginatets styrke ogelastiske egenskaper i gunstig retning.Avtrykket fjernes raskt med entrekkende bevegelse i tennenesaksialretning uten at det på noen måtekommer i bend. Avtrykket skyldes underkaldt, rennende vann og inspiseres.Mindre luftblærer korrigeres ved hjelpav voks, Større defekter eller gjennomslagtil skjeen i essensielle områder tilsier nyttavtrykk. Ved inspeksjon av avtrykket mådet kunne fastslås at dette ikke i noeområde har løsnet fra skjeen, det er i så fallmeget tvilsomt om det lar seg replassere,og resultatet blir en ustabil eller heltupassende protese.For alle avtrykksalginater gjelder atmodellfremstillingen bør skje snarestmulig etter at avtrykket er tatt, helstumiddelbart. Kan dette ikke skje,oppbevares avtrykket i en hygrofor ellerfor et kortere tidsrom (noen få timer) i entett plastpose. Et stykke fuktet cellevattplasseres i posen for å sikre maksimalluftfuktighet.Alginatavtrykket må hverkenoppbevares tørt eller i vann, hvilketeventuelt fører til uttørring ellervannopptak med volumforandringer. Seforøvrig Dreyer Jørgensen's avsnitt 21-II i)”Protesematerialer”I de tilfeller hvor en standardskje ikkekan benyttes fremstilles en stiv, perforertindividuell skje som gjøres så vid at dengir tilstrekkelig materialtykkelse. Forfremstilling av skjeen vises til Stig G:sonØstlund's avsnitt 21-VI” ”Den totalaplattprotesen”.Arbeidsmodellen fremstilles i enhårdgips av høyeste kvalitet.De gummilignende tiokol- ogsilikonpastaer anvendes i det vesentligesom alginatene.Ved bruk av disse materialer bør det ialminnelighet anvendes individuelle skjeer.Disse fremstilles som for alginatavtrykk.Fordelene ved gummimaterialene er at deuten spesielle forholdsregler kanoppbevares lengre tid utenvolumforandringer. Forøvrig har de neppefordeler fremfor alginater somavtrykksmaterialer ved partielle proteser.Ved enkelte av de gummilignendeavtrykksmaterialer skjer en vissetterpolymerisering som bør være avsluttetfør modellfremstilling.KOMPRESJONSAVTRYKKResiliensforskjellen mellom periodontiumog gingiva har tidligere vært omtalt enrekke ganger. For å oppnå en jevnest muligbelastning på tenner og gingiva har detvært foreslått en kompresjon isadelområdene ved avtrykkstakingen.Kompresjonen oppnås ved forskjelligeformer for ”dobbeltavtrykk”.Fremgangsmåten i forskjellige varianter erdetaljert gjennomgått av bl. a.McCRACKEN (1964). Metoden anvendeslite og det er grunn til å settespørsmålstegn ved dens berettigelse. Dethar bl.a. vært hevdet at kompresjonenpåskynder resorbsjonsprosessen isadelunderlaget, i alle fall er det en kliniskiakttakelse at kompresjonseffekten medtanke på protesens stabilitet er kortvarig.- 24 -

Kjell KarlsenBITTREGISTRERINGEn vesentlig forutsetning for protesensfunksjonsdyktighet er en stabil okklusjon.Denne forutsetter igjen en korrektregistrering av relasjonen mellom de tokjever.Dette kan skje på forskjellig vis, menprosedyren er vanligvis langt enklere vedpartielle proteser enn ved helproteser, idetresttannsettet gir et godt utgangspunkt.Okklusjonen skal ikke endres ved denpartielle protese, det er protesen som skaltilpasses resttannsettets okklusjon.Bittregistrering ved partielle proteser vilderfor i praksis som regel gå ut på åregistrere den eksisterende okklusjon iresttannsettet. Korrigerende slipninger iresttannsettet for f.eks. okklusjons- ellerartikulasjonsinterferenser forutsettes utførti planlegningsfasen. Hvor det finnes etokkluderende, godt fordelt resttannsettskjer registreringen enklest ved etvoksindeks som gjengir det habituelleokklusjonsleie. Ved et fåtallig, konsentrertresttannsett som ikke muliggjør en slikregistrering, f.eks. ved en gjenstående fronti underkjeven, fremstilles stive bittplatermed voksvoller, etter samme retningslinjersom ved helprotesen, se avsnitt 21-VII.Ved fremstilling av partielle proteserkan med fordel anvendes en alminnelig,god gjennomsnittsartikulator.Hvis den ene kjeve er tannløs blirregistreringen straks mer komplisert. Hvordet f.eks. skal fremstilles en hel protese ioverkjeven og en bilateral sadelprotese iunderkjeven blir bittregistreringen i detvesentlige som ved fremstilling avhelproteser slik det er omtalt i avsnitt 21-VII.BEHANDLING MED PARTIELL PROTESEBasert på den forutgående fremstillingskal der her gis en kort oversikt overbehandlingen med partiell protese.Innledningsvis er de til dels nedslåenderesultater ved behandling med partiellprotese omtalt.Det kan være flere mulige forklaringerpå dette forhold. Det kan sikkert delvisforklares ved at partielle proteser utvilsomtgjøres i en del tilfeller som en rent”utsettende behandling” - et slagsavventende alternativ - til total sanering oghele proteser uten at det overhode er taleom en vurdering av indikasjoner i egentligforstand. Så vel pasient som tannlege måda være klar over premissene forbehandlingen. Resultatet i slike tilfeller ersom regel gitt uten at dette nødvendigviskan tilskrives den partielle protese.En annen forklaring på de dårligebehandlingsresultater er en utbredt, a priorinegativ holdning til den partielle protese isin alminnelighet som et mindreverdigbehandlingsalternativ, eller et slagsekstraksjonsapparat.En slik innstilling fører lett til at selveforarbeidet til behandlingen med partiellprotese svikter og at motivering oginstruksjon av pasienten blir mangelfull.Det vil videre si at de muligheter forfeilslag som utvilsomt er innebygget ibehandlingen ytterligere forsterkes, pga.sviktende behandlingsopplegg.Avgjørende for behandlingsresultatetalene. med partielle proteser ermunnhygienen. Dens generelle verdi fortannsettet forsterkes hos pasienter medpartielle proteser pga. konstruksjonensåpenbare plaqueretinerende egenskaper.Det er derfor essensielt at pasienteninformeres tilstrekkelig og at tannlegenbruker tid på å få pasienten til å forstå atbehandlingsresultatet på lengre sikt iavgjørende grad er helt avhengig avpasienten selv og dennes holdning tilhygiene og jevnlige kontroller.- 25 -

Kjell KarlsenEn videre forutsetning for et godtbehandlingsresultat er en grundigundersøkelse og forbehandling avresttannsettet, en veloverveietbehandlingsplan og endelig en lege artisutførelse av selve protesen. Detteforutsetter bl.a. en fullstendigrøntgenstatus, en kort anamnese ogstudiemodeller montert i artikulator.Undersøkelsen omfatter resttannsettet ivideste forstand - herunder selvsagtfunksjonelle forhold.Forbehandlingen vil kunne bestå iperiodontal- karies- ogendodontibehandling, nødvendigeekstraksjoner og eventuelt korreksjon avfunksjonelle forhold ved f.eks. moderateslipninger.Planlegningen av selveprotesekonstruksjonen skjer påstudiemodellene i artikulator. Disse, event.supplert med en skisse, sendes laboratorietsammen med avtrykk, bittindeks,beskrivelse av tanntype og mulige andreinformasjoner, og må gi tilstrekkelig ogentydig informasjon til laboratoriet om allevesentlige konstruksjonselementer.Konstruksjonene gjøres så enkle sommulig og baseres fortrinnsvis på et støptkromkoboltskjelett *(fig. 30, 31).Resttannsett og periodontium skal ha minstmulig kontakt med protesen - det vil si atkontakten begrenses til klammere, oppleggog kontaktpunkter. Gingivalranden skal gåfri de forskjellige proteseelementer og såvidt mulig ikke krysses av disse (fig. 31 og32).Utformingen av selve protesen kan skjeved at en på studiemodellen:1. Krysser av de tenner som skalerstattes (I "trange" luker settesingen protesetann. Om nødvendigetableres forbindelser over lukenvia det støpte skjelett som en slankbarr, et sveveledd e. l.).2. Avgrenser understøttelsesflaten.3. Markerer forbindelseselementer.4. Tegner inn retensjonselementer ogopplegg.Hvis gingivalranden må krysses avf.eks. en barrkonstruksjon, skjer dettelingvalt for vedkommende tann (fig. 3) 11)i god avstand fra gingivalranden.Approksimalområdene skal fortrinnsvisikke blokkeres av barrer og strevere pga.den store retensjonsmulighet for plaque idette området.Spesielle indirekte støtter benyttesvanligvis ikke.De samme prinsipper anvendes vedakrylatproteser. Nedføringer fratrådklammere og opplegg går fraankertannens prominens ”på skrå” inn ibasismaterialet så gingivalranden går godtfri.Det vil undertiden være aktuelt å gjøreenkle eller sammenloddete kroner iforbindelse med partielle proteser, f.eks.ved bruk av attachments eller hvis kronenpå en klammertann er defekt eller svekketav større fyllinger etc. ”Profylaktiske”kroner på relativt gode klammertenner skalvanligvis ikke gjøres.Broarbeider i kombinasjon medpartielle proteser kan være indisert f.eks.ved mindre luker i fronttannsettet og totaltannmangel i de laterale segmenter.Når det planlegges krone/broarbeider iforbindelse med partielle proteser er dethelt avgjørende for et godt resultat atbehandlingsopplegget er gjennomtenkt ogdefinitivt, slik at større forandringer”underveis” unngås.Krone/broarbeider i forbindelse medpartielle proteser fremstilles i laboratorietoverensstemmelse med behandlingsplanen.Det gjøres eventuelt innfresninger, skapesretensjonssoner (undersnittsområder),plasseres attachments etc.Krone/broarbeidene skal aldrifastsementeres før hele konstruksjonen erfremstilt og prøvet på pasienten. Det vil siat den avtagbare protese tilpasseskrone/broarbeidet i laboratoriet slik attidrøvende justeringer i munnen unngås.- 26 -

Kjell KarlsenFig. 33aFig. 33bFig. 34aFig. 34bFig. 35aFig. 36. For å unngå kryssing avgingivalranden går barren ut fra 24 som erhengende ledd.Fig. 35bFig. 33a. b. Bro i underkjevens front medekstensjonsledd og lingval innfresning for stivdental barr. Barren tillater en viss bevegelseved toleranse i konstruksjonen. 34 og 44 er avsamme grunn plane lingvalt.Fig. 34a. b. Partiell protese tilpasset gammelbrokonstruksjon. Det slipes for opplegg ibroen Ved eventuell perforasjon av engullkrone legges en fylling.Fig. 35a. b. Utslipning for opplegg i gamleinnlegg distalt 13 og 23. Klammeren formesså distalføring av protesen hindres.- 27 -

Kjell KarlsenFig. 37aFig. 38aFig. 37bFig. 38bFig. 37cFig. 38cFig. 37a. b, c. Et kasus a, med tokonstruksjonsalternativer b og c, hvorav cforetrekkes.Fig. 38a, b, c, d. Et kasus a, med tokonstruksjonsalternativer b og c. hvorav cforetrekkes. Den innskutte sadel gjøres såslank som mulig gingivalt, fig. 38d.Fig. 38d- 28 -

Kjell KarlsenFig. 39a Fig. 40Fig. 39b Fig. 41Fig. 39a, b, c. Barrbro som erstatter 1l og 21.Konstruksjonen er avtagbar med solideinnfreste klammere i kroner på 16 og 26, fig.39c.Fig. 40. Unilateral forankring avfastsementert barrbro som erstatter central.Fig. 39cFig.41. Spoonplate i akrylat uten kontaktmed resttannsettet. Bemerk utformingen avsadelen.- 29 -

Kjell KarlsenVed kombinasjon av krone/broarbeiderog partielle proteser legges de sammekonstruksjonsprinsipper til grunn somtidligere er omtalt. Hvis broens utstrekningog periodontale støtte tillater det, forsynesbroen med et ekstensjonsledd. Dettedanner overgangen til sadelprotesen og vilgi en tilstrekkelig avstand mellom sadel ogankertannens periodontium slik at skaderunngås (fig. 19). Hvis mulig, senkesklammere, forbindelseselementer ogopplegg delvis inn i gullkonstruksjonenved innfresning (fig. 33,34, 35 og 36).Attachments eller klammere anvendesavhengig av situasjonen.Barrer i forbindelse medbrokonstruksjoner går ut lingvalt frahengende ledd, eventuelt mellom tohengende ledd. Derved unngås kryssing avgingivalranden ved pilarene (fig. 36).Den ferdige protese prøves og tilpassesi munnen. Okklusjon og artikulasjonkontrolleres, og justeres eventuelt. Størreuoverensstemmelser korrigeres fortrinnsvisi artikulator, mens mindre tilpasninger kanskje direkte i munnen, f.eks. ved hjelp aven fargeindikator.Første kontroll bør finne sted etterrelativt kort tid og eventuelle justeringerutføres. Mindre sårdannelser langsproteseranden skyldes vanligvis enoverekstendert sadel, et feilplassertforbindelseselement eller en ubalansertokklusjon.Fremtidige kontroller bør finne sted etpar ganger i året og rettes mot protesensstabilitet, okklusjon og eventuelleskadevirkninger i tenner, periodontium ogslimhinne.Hygienen innskjerpes og resultatet avmangelfull hygiene demonstreres forpasienten. Hygienen gjelder så velpasientens egne tenner somprotesekonstruksjonen, spesielt de deler avdenne som har kontakt med resttannsettet.TANNLEGE - TANNTEKNIKERKonstruksjonen av partielle proteser harbåde biologiske og tekniske aspekter. Detfinnes som regel flerekonstruksjonsalternativer (fig. 37, 38).Samarbeid mellom tannlege ogtanntekniker er avgjørende når det gjelderselve protesekonstruksjonen. Det er avgjortgalt om utformningen av protesen i sinhelhet overlates til laboratoriet. En dyktigtanntekniker med innsikt også i kliniskeproblem ved den partielle protese, bl.a.skadevirkningene, bør imidlertid være enbetingelse.BARRBROEREn barrbro er en avtagbar konstruksjonhvor en eller et par tenner ifronttannsområdet via en lengrebarrforbindelse er retinert til broer ellerkroner distalt i tannrekken slik det fremgårav fig. 39. Barren er fjærende og ligger ikontakt med slimhinnen. Den kryssergingivalranden i god avstand lingvalt forankertannen. Festet utgjøres av enteleskoperende krone eller en solid,innfrest klammer som er mindreplasskrevende. Forankringen er bilateral,men hvis erstatningen gjelder en enkelttann, f.eks. en sentral eller en lateral, kanunilateral forankring benyttes (fig. 40). Enunilateralt forankret barrbro kansementeres fast. Renholdet under barrenskjer ved en silkeligatur som tres inngingivalt for sadelen og føres bakover tilankertannen. Første molar er velegnet somankertann, desto mer som tannen vanligvishar fyllinger. Sammenloddede premolarerkan også benyttes.Sadelen har anlegg mot slimhinnen ogutformes, avhengig av alveolarprosessenesanatomi, som ved en vanlig sadelprotese.Den må oppfattes som en slags innskuttprotese som via barren er dentalt retinert.Sadelen kan støttes til nabotenner vedsmekre opplegg, men dette gjøres megetsjelden. Gode erfaringer med disse proteserskyldes sannsynligvis at pasientene rent- 30 -

Kjell Karlsenreflektorisk unngår å belaste dem i størregrad, slik at protesen stort sett dekker etrent estetisk behov.Barrbroen har et meget begrensetindikasjonsområde, men kan være etalternativ ved f.eks. begrenset tanntap ifronten hos unge pasienter hvor eventuellebropilarer er intakte og vakre tenner, ellerhvor broer er kontraindisert pga. størrediastemer eller andre forhold. Den kanogså være en god løsning hvor det gjøresen bro i premolar-molarområdet og f.eks.sentralen må erstattes mens detmellomliggende område er intakt. I et slikttilfelle retineres barren til mellomleddetved attachments eller en innfrest klammer.Konstruksjonens anvendelsesområde eromtalt av NILSON (1956).SPOONPLATESpoonplate er betegnelsen på en megetEnkel protese som fremstilles i akrylat.Den er gingivalt støttet og har ingenklammere. Protesen benyttes fortrinnsvishos pasienter som er for unge for”permanent protetikk” og tolererespåfallende godt. Den er særlig aktuell vedtap av en eller flere fronttenner iforbindelse med traumer eller agenesier.Utformningen av protesen fremgår av fig.41.REBASERINGVed resorbsjoner i kjevekammen kandet være vanskelig å rebasere en partiellprotese. Det er i denne henseende enforutsetning at sadlene er gjort i akrylat.Sadelpartiene rengjøres og undersnittav betydning elimineres ved utfresning.Kunststofftenner dekkes med et vokslageller vaselin så de ikke skades avzinkoxyd-eugenol pastaen som benyttes tilavtrykkstaking. Protesen med pasta undersadlene settes på plass i munnen medmetallskjelettet i korrekt relasjon tilresttannsettet. Pasienten må derfor ikkebite mot protesen.Hvis det samtidig skal skiftes tenner påprotesen tas vokssambitt etter at pastaen erstivnet. For å unngå kuspinterferens børvokssambittet ikke perforeres avantagonerende tenner. Deretter tasalginatavtrykk av vedkommende kjevemed protesen på plass, og av motståendetannrekke.Modellene monteres i artikulator, og degamle protesetenner fjernes. Rebaseringenutføres og nye protesetenner monteres.Ved enhver rebasering erokklusjonskontroll og innslipningnødvendig.Rebasering direkte i munnen frarådes.Den gir i flere henseende et mindreverdigresultat rent teknisk og medførermuligheten for slimhinnereaksjoner pga.restmonomeren i akrylatet. ”Den direkteteknikk” bør eventuelt kun forbeholdesmeget begrensede reparasjoner.- 31 -

Kjell KarlsenREPARASJONERHvis et større forbindelseselementf.eks. en lingvalbarr er frakturert, forbindesendene med selvpolymeriserende akrylat,eventuelt forsterket med en ståltråd.Deretter kan om nødvendig deleneytterligere fikseres ved et avtrykk oversadelpartiene. Om avtrykk tas utenakrylatfiksering har en ingen kontroll medde separate og ustabile delers relasjon tilhverandre.Årsaken til en slik fraktur kan være enså betydelig svikt i proteseunderlaget slikat en rebasering eventuelt bør gjøressamtidig.Ved klammerfraktur fikseres protesentil resttannsettet på en hensiktsmessig måteved f.eks. å ”forbinde” protesesadelen ogankertannen med gummimasse før det taset situasjonsavtrykk over området. Uten eneller annen fiksasjon .vil protesen kunneforskyve seg ved avtarykkstaking, ogklammeren blir feilplassert.Hvis den fastsittende del av etattachment svikter vil løsningen som regelvære anlegg av en klammer til erstatningfor attachmentet, slik det er beskrevetforan.Ved skade av attachmentet i denavtagbare protese slipes dette ut. Nyttattachment fikseres til protesen direkte imunnen ved hjelp av selvpolymeriserendeakrylat. Om nødvendig forsterkesreparasjonen på laboratoriet.En ny protese bør i alminnelighetforetrekkes fremfor omfattendereparasjoner, både ut fra kvalitets- ogomkostningshensyn.AVSLUTTENDE BEMERKNINGDet er i årenes løp lansert tallrike”løsninger” i forbindelse med konstruksjonav vanlige partielle proteser. Vesentligeforandringer av konstruktiv art kan neppesies å ha funnet sted, mulighetene har ogsååpenbare begrensninger.Fremskritt innen odontologiskmaterialforskning har imidlertid gittmulighet for nøyaktigere og i tekniskhenseende bedre proteser.Betydningen av tekniske forandringerog raffinementer bør i sin alminnelighetvurderes meget kritisk. Basert på nyereforskningsresultater er de viktigste krav tilkonstruksjonen av partielle plateproteser atdisse gjøres så enkle som overhode mulig.Gingivalområdet må ikke utsettes for trykkog lederes av protesens forskjelligekomponenter. Belastningen fra protesenoverføres via opplegg til ankertenner ogbelaster disse fortrinnsvis aksialt(CARLSSON, HEDEGARD &KOIVUMAA 1970, BERGMAN,HUGOSON & OLSSON 1971).Uansett konstruksjonsform vilprognosen for behandling med partielleproteser i vesentlig grad avhenge avtannlegens initiativ ved regelmessigekontroller og pasientens kooperasjon ogholdning til munnhygiene. På dissepremisser representerer den avtagbarepartielle protese et reeltbehandlingsalternativ.- 32 -

Kjell KarlsenLITTERATUR• Abel, L. F. & R. S. Manly: Masticatory function of partial denture patients among navypersonal. J. Prost. Dent. 3: 382: 1953• Anderson, J. M. & G. A. Lammie: A clinical survey of partial dentures. Brit. dent. J. 92: 56:1952 - Applegate, O. C.: The interdependence of periodontics and removable partial dentureprosthesis. J. Prost. Dent. 8: 269: 1958 a• Applegate, O. C.: The removable partial denture in the general practice of tomorrow. J. Prost.Dent. 8: 609: 1958 b• Applegate, O. C.: Essentials of removable partial denture prosthesis. W. B. Saunders Comp.,London, 1965• Bates, J. F.: Simple mandibular dentures. A functional solution. Dent. Pract. 7: 203: 1957• Bergman, B., A. Hugoson & C. O. Olsson: Periodontal and prosthetic conditions in patientstreated with removable partial dentures and artificial crowns. Acta odont. scand. 29: 621: 1971• Carlsson, G. E., B. Hedegård G K. K. Koivumaa: Studies in partial dental prosthesis IV. Finalresults of a 4-year longitudinal investigation of dentogingivally supported partial dentures.Acta odont. scand. 23: 443: 1965• Carlsson, G. E., B. Hedegård & K. K. Koivumaa: The current place of removable partialdentures in restorative dentistry. Dent. Clin. North Am. 14: 553: 1970• Carlsson, G. E., N. Ragnarson & P. Åstrand: Changes in height of the alveolar process inedentulous segrnents 11. Sverig. tandläk. T. 62: 125: 1969• Derry, A. & U. Bertram: A clinical survey of removable partial dentures after 2 years usage.Acta odont. scand. 28: 581: 1970• Pish, E. W.: Periodontal diseases: occlusal trauma and partial dentures. Brit. dent. J. 95: 199:1953• Hedegård, B., M. Lundberg & L. Wictorin: Protesers mobilitet vid tuggning. Sverig. tandläk.T. 59: 403: 1966• Hedegård, B., M. Lundberg & L. Wictorin: Masticatory function - a cineradiographicinvestigation. Acta odont. scand. 25: 331: 1967• Holmboe-Sandberg, B.: Den partiella plattprotesen. Dental laboratorieteknik, SverigesTandläkarforbunds Forlagsforening u. p. a., Stockholm, 1968• Kaires, A. K.: Partial design and its relation to force distribution and masticatory performance.J. Prost. Dent. 6: 672: 1956• Kaires, A. K.: A study of partial denture design and masticatory pressures in a mandibularbilateral distal extension case. Y J. Prost. Dent. 8: 340: 1958• Karlsen, K.: Partiella plattproteser. Tandteknikern nr. 10, 1967• Kennedy, E.: Partial denture construction, 2 Ed. Items of Interest Publishing Co., Inc.Brooklyn, New York, 1947• Knowles, L. E.: The biomecanics of removable partial dentures and its relationship to fixedprosthesis. J. Prost. Dent. 8: 340: 1958• Koivumaa, K. K.: Changes in peridontal tissues and supporting structures connected withpartial dentures. Suom. Harnmaslaak. Toim. 52: suppl. I: 1956• Krogh-Poulsen, W.: Partial denture in relation to occlusal trauma and periodontal breakdown.Int. Dent. J. 4: 847; 1954• Krogh-Paulsen, W.: Partielle proteser. Odontologisk Boghandels Forlag, København, 1968• Løfberg, P. G.: Efterundersøkning av patienter behandlade med alveolarbarkonstruktion iunderkäken. Sverig. tandläk. T. 59: 81; 1966• McCracken, W. L.: Partial denture construction. The C. V. Mosby Comp. St. Louis, 1964• Nilson, E.: Avlastningsbarens anvandning vid fasta och avtagbara broar. Sverig. tandläk. T.49: 129; 1956• Tonzliiz, H. R. G J. Osborne: Cobalt-chromium partial dentures. A clinical survey. Brit. dent.J. 110: 307; 1961• Tryde, G. G F. Brantenberg: Den sublinguale barre. Tandlægebladet 69: 873; 1965- 33 -