Eksekutive funksjoner

ANNE VIBEKE FLEISCHER
OG KÄTE FROM
Eksekutive
funksjoner
hos barn
og unge

EKSEKUTIVE FUNKSJONER HOS BARN OG UNGE
Forfattere: Anne Vibeke Fleischer, Käte From
Oversetter: Guro Bergseth
Forlagsredaksjon: Heidi Håland
Grafisk layout: Lousies design
Original: Eksekutive funktioner hos børn og unge,
© Dansk Psykologisk Forlag / Forfattere 2015
© 2017 Info Vest Forlag AS
1. utgave 1. opplag 2017
ISBN: 978-82-8360-002-5
Kopieringsforbud!
Dette verk beskyttes av loven om opphavsrett.
Kopiering, utover læreres rett å kopiere til undervisningsbruk
i overensstemmelse med KOPINOR avtalen, er forbudt.
Bestilles på Info Vest forlag AS
www.infovestforlag.no

INNHOLD
Innledning ........................................................................................11
KAPITTEL 1
Definisjon av eksekutive funksjoner ................................... 15
Nærmere beskrivelse av begrepet eksekutive funksjoner ......... 15
Et hierarki av kognitive funksjoner .................................................. 15
Å kunne bruke verktøyet ................................................................ 16
Hva eksekutive funksjoner ikke er! ..................................................16
Et dynamisk begrep ........................................................................17
Definisjon av eksekutive funksjoner ........................................... 19
De fire trinnene i eksekutive funksjoner ........................................... 19
Analyse av de fire trinnene ............................................................ 20
Noen nøkkelbegreper ..................................................................... 21
En modell - eksekutive funksjoner og hele personen ....................... 22
Oppsummering .............................................................................. 26
KAPITTEL 2
Teoretisk forklaring på eksekutive funksjoner.............. 27
Hjernens dirigent?................................................................. 27
Ingen helhet, men heller ikke 47 enkeltdeler ................................... 28
De fire eksekutive grunnsteinene .................................................. 29
Styrt oppmerksomhet...................................................................... 29
Kognitiv fleksibilitet........................................................................ 30
Målrettethet .................................................................................. 31
Informasjonsbearbeidelse ............................................................... 31
Det eksekutive kontrollsystemet ...................................................... 32
Hvordan kan man tolke eksekutive vansker? ............................... 32
Hvordan oppdage vansker med styrt oppmerksomhet?.................... 33
Hvordan oppdage vansker med kognitiv fleksibilitet?....................... 33
Hvordan oppdage vansker med målrettethet?.................................. 33
Hvordan oppdage vansker med informasjonsbearbeiding?............... 34
Det er viktig å kunne skille mellom, hva som er vanskelig og
hva vansken bunner i .................................................................... 34

Alle har eksekutive vansker ..................................................... 35
Vansker i tre lag ............................................................................ 36
Grønne barn og unge..................................................................... 36
Gule barn og unge ......................................................................... 37
Røde barn og unge ........................................................................ 38
Hva er fokus?.................................................................................. 38
Oppsummering ................................................................................ 39
KAPITTEL 3
Hjernens og de eksekutive funksjoner .............................. 41
Hjernens oppbygning ...................................................................... 41
Sentralnervesystemet ..................................................................... 41
Hjernens inndeling ......................................................................... 41
Hjernelapper ................................................................................... 42
Hjernens tidlige utvikling ............................................................... 43
Nerveceller .................................................................................... 43
Dendritter og aksoner .................................................................... 43
Myelinisering ................................................................................. 45
Er eksekutive funksjoner det samme som frontallappfunksjoner? 45
Pannelappen .................................................................................. 45
Lillehjernen .................................................................................... 47
Motorikk ....................................................................................... 48
Fornuft og følelse ............................................................................ 49
Kalde og varme eksekutive ferdigheter ........................................... 49
Marshmallowtesten ....................................................................... 50
Høyre og venstre hjernehalvdel ..................................................... 52
Oppsummering ................................................................................. 53
KAPITTEL 4
Eksekutive funksjoner i et utviklingsperspektiv..................... 55
Arv eller miljø?.................................................................................. 55
Genetiske betydninger ................................................................... 55
Påvirkninger før fødsel ................................................................... 56
Epigenetikk ................................................................................... 56
Plastisitet ....................................................................................... 57
Forutsigelser .................................................................................. 58
Utvikling av eksekutive funksjoner ............................................... 59
Spedbarnsalderen .......................................................................... 59

Barnehage (3-6 år) og skolestart .................................................... 61
8-12 åringer .................................................................................. 62
Hvilke eksekutive ferdigheter kan en forvente i en gitt alder.... 63
Barnehagebarnet (3-6 år)................................................................ 63
Skolestart........................................................................................ 64
3.-4. klassetrinn ............................................................................. 64
5.-7. klassetrinn.............................................................................. 64
Oppsummering.................................................................................. 65
KAPITTEL 5
Eksekutive dysfunksjoner hos barn og unge............................ 67
Tilstander som omfatter eksekutive dysfunksjoner .................... 67
Autisme ......................................................................................... 67
Empatiforstyrrelser ......................................................................... 74
ADHD ............................................................................................ 78
Tourettes syndrom ......................................................................... 84
Tilstander som påvirker utviklingen av eksekutive funksjoner........ 85
Atferdsforstyrrelser ........................................................................ 85
Angstlidelser .................................................................................. 87
OCD .............................................................................................. 89
Depresjon og bipolar lidelse ........................................................... 90
Lesevansker ................................................................................... 93
Organiske psykiske lidelser ............................................................ 95
Ervervet hjerneskade....................................................................... 95
Premature barn ............................................................................. 98
Epilepsi ......................................................................................... 101
Omsorgssvikt ................................................................................ 102
Oppsummering ............................................................................... 104
KAPITTEL 6
Tidlig oppdaging .......................................................................... 105
Forskning om forebygging.................................................................... 105
Tidlige tegn til bekymring..................................................................... 106
Kan en forutse utviklingen av eksekutive funksjoner?........................... 106
Motorikk............................................................................................. 107
Oppsummering.................................................................................... 110

KAPITTEL 7
Vurdering av eksekutive ferdigheter................................. 111
Profesjonelt skjønn ........................................................................ 111
Systematisk observasjon .............................................................. 112
Spørreskjemaer .............................................................................. 113
CEFI............................................................................................. 113
D-REF .......................................................................................... 114
BRIEF .......................................................................................... 114
Test .................................................................................................. 114
Selvbilde ......................................................................................... 116
Økologisk validitet ........................................................................ 117
Samlet resultat av vurderingen.................................................... 118
Oppsummering ............................................................................... 119
KAPITTEL 8
Tiltak ved manglende eksekutive funksjoner ................ 121
Nærmiljøets betydning ................................................................. 121
Treningsbegrepet ........................................................................... 123
Trening av de fire trinnene ........................................................... 124
Å få en ide .................................................................................... 124
Å planlegge utføringen av ideen .................................................. 125
Å utføre planen ........................................................................... 126
Å vurdere og justere ..................................................................... 127
Trening av arbeidsminne, impulshemming og fleksibilitet ....... 128
Arbeidsminne .............................................................................. 128
Impulshemming ........................................................................... 130
Fleksibilitet .................................................................................. 133
Generelle prinsipper for innsats .................................................. 136
Kognitiv tydeliggjøring ................................................................. 136
Konkretisering .............................................................................. 136
Å holde fast på noe flyktig ........................................................... 137
Generalisering ............................................................................. 137
Selvbilde ...................................................................................... 138
Konkrete forslag til forskjellige alderstrinn ............................... 141
6-18 måneder .............................................................................. 141
18-36 måneder ............................................................................ 143
3-5 år .......................................................................................... 145

6-8 år .......................................................................................... 146
9-12 år ......................................................................................... 147
Oppsummering .............................................................................. 150
KAPITTEL 9
Eksekutive funksjoner hos unge og voksne ................... 151
8-12 år ............................................................................................. 151
Tenåringer ....................................................................................... 151
Er tjueårene en endestasjon?........................................................ 152
Utvikling og avvikling ................................................................... 152
Arv og miljø, begge har innflytelse ................................................ 153
Hvordan styrke eksekutive ferdigheter hos ungdommen ......... 153
Computer baserte treningsprogrammer .................................... 154
Trening av arbeidsminne via computer .......................................... 154
Kognitive treningsmetoder for ungdom ..................................... 156
Muligheter for støtte .................................................................... 157
Den voksne som veileder .............................................................. 157
Formell og uformell støtte ............................................................. 157
Bruk av apper ............................................................................... 159
Selvinstruksjon ............................................................................. 160
Motivasjonens betydning ............................................................. 161
Kalde og varme eksekutive ferdigheter ......................................... 161
Utdannelse med støtte ................................................................. 162
Særlig tilrettelagt utdanning ....................................................... 163
Referanser .................................................................................... 165

INNLEDNING
Denne boken handler om eksekutive funksjoner hos barn og
unge. Den er skrevet ut ifra et ønske om å bidra til å klargjøre
et så sammensatt og komplekst begrep, at selv forskerne ikke er
helt enige om definisjon og bakenforliggende nevroanatomi. En
kan kanskje si at billedlig språk, gir best forklaring når vi kaller
eksekutive funksjoner for hjernens dirigent eller direktør.
Boken er delt inn i ni kapitler, som hver for seg behandler forskjellige
aspekter om eksekutive funksjoner hos barn og unge. Det blir en
kort gjennomgang av kapitlene nedenfor. Felles for alle kapitlene er
at de er skrevet med utgangspunkt i det nyeste av forskning og satt
i sammenheng med de barn og unge vi møter i hver vår praksis i
hverdagen.
Hos den enkelte vil det være forskjellige grader av velfungerende
og mangelfulle eksekutive ferdigheter og ikke bare en enkelt eksekutiv
utfordring eller dysfunksjon. Kunsten er derfor å skille noe stort
og komplekst i mindre deler, for å lettere kunne jobbe med det.
Det er heller ikke alltid at de vansker som beskrives ut ifra psykologiske
tester, passer til beskrivelsen av barn og unges adferd i
hverdagen. Dette understreker at en gitt adferd kan ha mange ulike
årsaker. Gjennom denne boken vil vi prøve å gi noen svar og avklaringer:
Hva er eksekutive funksjoner? Hvordan skal man forstå
begrepet i teori og praksis? Hvor sitter funksjonene i hjernen? Og
hvordan utvikler de seg gjennom barndommen og ungdomstiden?
Vi vil også ha fokus på eksekutive dysfunksjoner hos forskjellige
barn og unge, med eller uten diagnose. Dessuten belyser vi gjennom
boken testing, observasjon og vurdering av eksekutive funksjoner
og naturligvis også intervensjon i forhold til mangelfulle eksekutive
funksjoner hos barn og unge i alle aldre.

Kapittel 1 Definisjon av eksekutive funksjoner
Vi ser nærmere på det sammensatte begrepet eksekutive funksjoner,
hva det er og ikke er. Deretter gir vi en praktisk definisjon og beskrivelse
av innholdet. En avsluttende modell plasserer eksekutive
funksjoner i forhold til selvbilde, kognisjon, motorikk og emosjoner.
Kapittel 2 Teoretisk forklaring på eksekutive funksjoner
Her presenteres en teoretisk definisjon av begrepet eksekutive
funksjoner, med utgangspunkt i en eksekutiv kontrollmodell bygd
på 4 grunnpilarer: styrt oppmerksomhet, fleksibilitet, målrettethet og
informasjonsbearbeiding.
Modellen kan gi en mer konkret forståelse av de eksekutive utfordringer
det enkelte barn eller ungdom står over for.
Kapittel 3 Hjernen og de eksekutive funksjoner
Dette kapitelet handler om hjernens oppbygning og utvikling samt
hjernens betydning i sammenheng med eksekutive ferdigheter. Her
gjennomgås hjernens anatomi, og de forskjellige hjernestrukturers
deler og sammensetninger. Deretter beskrives hjernens utvikling i
relasjon til de eksekutive ferdighetene. Siste halvdel av kapitlet omhandler
de hjernestrukturer som betraktes som viktige i forhold til
det eksekutive hjernenettverk. Kapitlet kan leses av alle, men de som
ikke er spesielt interessert i hjernens oppbygning og funksjon, kan
velge å hoppe over dette.
Kapittel 4 Eksekutive funksjoner i et utviklingsperspektiv
Kapittelet beskriver de viktigste bidragene til utviklingen av eksekutive
funksjoner: hjernen og omgivelsene. Utviklingen av de eksekutive
funksjonene bestemmes nemlig både av genetiske og miljømessige
faktorer. Først foretas en gjennomgang av aktuell kunnskap
om arv og miljø, for så å se på genenes betydning i forhold til eksekutive
ferdigheter. Deretter beskrives hjernens evne til å endre seg
etter påvirkning utenfra (plastisitet). Til slutt beskrives eksekutive
funksjoners alminnelige utviklingsforløp.
14 EKSEKUTIVE FUNKSJONER HOS BARN OG UNGE

Kapittel 5 Eksekutive dysfunksjoner hos barn og unge
En mengde diagnoser og hjerneskader eller avvik, settes her i relasjon
til eksekutive funksjoner.
Det har ingen hensikt å gjennomgå symptomer på de forskjellige
diagnosene her, men de forskjellige tilstandenes sammenheng med
eksekutive funksjoner, vil bli belyst ut i fra ny forskning på området.
Kapitlet kan brukes som et oppslagsverk, om en ikke er interessert i
alle diagnoser og psykiatriske tilstander som nevnes her.
Kapitlet er oppdelt i tre deler:
1. Tilstander som har eksekutive vansker som en grunnleggende dysfunksjon:
autismespekterforstyrrelser, empatiforstyrrelser, ADHD
og Tourettes syndrom.
2. Tilstander som påvirker eksekutive funksjoner: atferdsvansker,
angstlidelser, depresjon, bipolar lidelse og læringsvansker.
3. Organiske forstyrrelser: ervervet hjerneskade, følgevansker av prematur
fødsel, epilepsi og omsorgssvikt.
Kapittel 6 Tidlig oppdaging
Noen barn behersker eksekutive funksjoner allerede på et tidlig tidspunkt.
Nedsatte eksekutive funksjoner, vil i høy grad påvirke barnets
trivsel og redusere den unges muligheter for sosial omgang med venner,
samtidig som den begrenser mulighetene for skolemestring og
utdanning. Det er derfor viktig å oppdage en forsinket utvikling av
eksekutive funksjoner så tidlig som mulig. Dette kapitlet handler om
hva skal vi se etter.
Kapittel 7 Vurdering av eksekutive ferdigheter
Her understrekes betydningen av å kartlegge både sterke og svake
områder, og at en må ta hensyn til vurderingens økologiske gyldighet,
ved å anvende den i kombinasjon med flere andre fremgangsmåter.
For eksempel kan forskjellige tester og spørreskjemaer supplere hverandre.
Husk at større barn og unge kan komme med vesentlige bidrag
til vurderingen gjennom selvregistreringsskjemaer.
INNLEDNING 15

Kapittel 8 Tiltak ved manglende eksekutive funksjoner
Første del av kapittelet, handler om innsats og trening, og tar utgangspunkt
i de foregående kapitlers definisjon av eksekutive funksjoner.
Det starter med beskrivelsen av hvordan man kan trene vansker innenfor
de fire trinn (fra idé til utførelse). Deretter beskrives treningen
av de tre viktigste delområdene: arbeidsminne, selvregulering og
fleksibilitet. Til slutt listes det opp generelle prinsipper for innsats.
Andre del av kapitlet, gir konkrete forslag til leker, øvelser og strategier
fra spedbarnsalder til voksen alder. Hver aktivitet analyseres slik
at den kan brukes som modell for andre forsøk.
Kapittel 9 Eksekutive funksjoner hos unge og voksne
Dette kapitlet handler om hjernens utvikling etter barndommen, og
hvordan man styrker de eksekutive funksjonene hos unge og voksne.
Det at man blir eldre er heldigvis ikke ensbetydende med at en ikke
kan trene og øve opp eksekutive ferdigheter. Innsats og støtte rettet
mot eksekutive dysfunksjoner er også aktuelt i forbindelse med større
barn, unge og voksne.
Litteraturliste til de forskjellige kapitler finnes bakerst i boken.
16 EKSEKUTIVE FUNKSJONER HOS BARN OG UNGE

Med utgangspunkt i den nyeste forskningen på området, beskriver
forfatterne begrepet eksekutive funksjoner sett i et utviklingsperspektiv.
Boken setter fokus på både observasjon og utredning,
pedagogisk praksis og intervensjon.
Eksekutive funksjoner er et resultat av et frontallappsystem og er
ansvarlig for den prosessen som setter en hensikt sammen med
en handling. Det første trinnet er å få en ide. Så skal det planlegging
til, og ideen skal utføres. Til slutt skal det også en vurdering
til, man vurderer om handlingen førte til målet på en akseptabel
måte.
Eksekutive funksjoner kommer inn i bildet når barnet eller den
unge skal i gang med nye eller sammensatte handlinger. Det kan
være praktisk problemløsning, lek, lekselesing eller handlinger
som er utenom ordinære rutiner.
Mangelfulle eksekutive funksjoner ses eksempelvis ved generelle
og spesifikke utviklingsforstyrrelser som ADHD og autisme, men
også ved psykiske tilstander som OCD og angstlidelser.
Mangelfulle eksekutive funksjoner kan også sees hos barn og unge
uten forstyrrelser, men som har vansker med å ta initiativ, finne
på egne spill og leker, skaffe seg venner og vedlikeholde vennskap.
De eksekutive funksjoners utvikling kan støttes målrettet eller
trenes opp, men det krever kunnskap hos de profesjonelle og foreldre
som er denne bokens målgruppe.
9 788283 600025