25.07.2017 Views

ABC om ernæring og ryggmargsskade - helsepersonell

LARS - Landsforeningen for Ryggmargsskadde sin ABC-serie som er både rettet mot brukere og helsepersonell.

LARS - Landsforeningen for Ryggmargsskadde sin ABC-serie som er både rettet mot brukere og helsepersonell.

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

<strong>ABC</strong><br />

<strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />

<strong>ryggmargsskade</strong><br />

for <strong>helsepersonell</strong><br />

- MÅLGRUPPE: HELSEPERSONELL -


INNHOLDSFORTEGNELSE<br />

Mål <strong>og</strong> hensikt med heftet ..................................................... 4<br />

Definisjoner .............................................................................. 5<br />

Innledning ................................................................................ 6<br />

Hva er en <strong>ryggmargsskade</strong> ........................................................... 6<br />

Hvorfor er <strong>ernæring</strong> viktig etter en <strong>ryggmargsskade</strong>? ....................... 6<br />

Ernæring i tidlig rehabiliteringsfase .............................................. 11<br />

Ernæring i aktiv rehabiliteringsfase .............................................. 13<br />

Ernæring i kronisk fase <strong>og</strong> livslang oppfølgning .............................. 14<br />

Livsstil ..................................................................................... 16<br />

Hva vet vi <strong>om</strong> kosthold hos ryggmargsskadde? .............................. 16<br />

Psykososiale aspekter ................................................................ 17<br />

Livsstilsendring <strong>og</strong> motivasjon ..................................................... 17<br />

Pasientopplæring ....................................................................... 18<br />

Pårørende ................................................................................. 18<br />

Kulturell bakgrunn ..................................................................... 18<br />

Tiltak ........................................................................................ 19<br />

Kartlegge <strong>ernæring</strong>sstatus .......................................................... 19<br />

Gruppebasert pasientopplæring ................................................... 24<br />

Individuelle samtaler .................................................................. 24<br />

Generelle kostråd .................................................................. 25<br />

Karbohydrater ........................................................................... 25<br />

Fett ......................................................................................... 27<br />

Protein ..................................................................................... 28<br />

Vitaminer <strong>og</strong> mineraler ............................................................... 29<br />

Kostråd ved ulike tilstander ................................................ 30<br />

Trykksår ................................................................................... 30<br />

Beinskjørhet ............................................................................. 30<br />

Tarmfunksjon ............................................................................ 31<br />

Overvekt .................................................................................. 32<br />

Hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong> ................................................................ 33<br />

Diabetes type 2 ......................................................................... 34<br />

Urinveisinfeksjon ....................................................................... 34<br />

Under<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> undervekt ....................................................... 35<br />

Behov for <strong>ernæring</strong>stilskudd ........................................................ 36<br />

Bruk av legemidler ..................................................................... 36<br />

Stimulanter i mat <strong>og</strong> drikke ......................................................... 36


INNHOLDSFORTEGNELSE<br />

Organisering <strong>og</strong> oppfølging knyttet til <strong>ernæring</strong> ............ 37<br />

Andre tiltak ............................................................................... 37<br />

Verktøy .................................................................................... 38<br />

KMI tabell (BMI) ........................................................................ 38<br />

Beregne ideel kroppsvekt ............................................................ 39<br />

Tilpasset vekt for personer med amputasjon ................................. 40<br />

Alternativ metode for å vurdere høyde .......................................... 41<br />

Kartlegging av <strong>ernæring</strong> i sykepleiernes innk<strong>om</strong>stsamtale<br />

i tillegg til <strong>ernæring</strong>sscreening ..................................................... 42<br />

Eksempel på <strong>ernæring</strong>splan ........................................................ 43<br />

Kostregistrering ......................................................................... 44<br />

Eksempel på hvordan man kan redusere energiinntaket<br />

med næringstett mat ................................................................. 45<br />

Eksempel på dagsmenyer s<strong>om</strong> inneholder 1500 kcal ....................... 47<br />

Tallerkenmodellen ...................................................................... 48<br />

Aktuelle lenker .......................................................................... 49


MÅL OG HENSIKT MED HEFTET<br />

Overordnet mål med heftet er å spre<br />

informasjon <strong>og</strong> kunnskap <strong>om</strong> utfordringene<br />

relatert til <strong>ernæring</strong>sstatus etter en<br />

ryggmargskade. Endret kroppssammensetning,<br />

endret metabolisme <strong>og</strong> innskrenkede<br />

muligheter for fysisk aktivitet<br />

setter nye rammer for <strong>ernæring</strong>sbehov <strong>og</strong><br />

anbefalinger <strong>om</strong> riktig kosthold.<br />

Innledningsvis forklares hva s<strong>om</strong> skjer med<br />

kroppen etter en ryggmargskade. Deretter<br />

gjenn<strong>om</strong>gås en del aspekter ved begrepet<br />

livsstil <strong>og</strong> forutsetninger/rammer for<br />

endringer av denne. I hovedkapitlet<br />

beskrives tiltak for kartlegging av<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus, metoder for pasientopplæring<br />

<strong>og</strong> konkrete råd knyttet til<br />

aktuelle tilstander <strong>og</strong> problemstillinger s<strong>om</strong><br />

følger av en <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />

Heftet er tiltenkt <strong>helsepersonell</strong> s<strong>om</strong> møter<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong> i<br />

spesialisthelsetjenesten, i private<br />

rehabiliteringssenter <strong>og</strong> i k<strong>om</strong>munehelsetjenesten.<br />

Heftet er aktuelt for ere<br />

faggrupper; s<strong>om</strong> sykepleiere, helsefagarbeidere,<br />

ergoterapeuter, fysioterapeuter<br />

<strong>og</strong> leger. Det forutsettes at leseren har<br />

noen grunnleggende kunnskaper <strong>om</strong><br />

kosthold <strong>og</strong> helsefaglig forståelse.<br />

Vi håper at heftet <strong>og</strong>så kan anvendes av<br />

studenter i helsefaglige utdanninger/<br />

høyskoler.<br />

Prosjektgruppen har bestått av:<br />

Hanne Bjørg Slettahjell | Klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>, Sunnaas sykehus HF<br />

Marianne Eriksen | Fag- <strong>og</strong><br />

systemansvarlig sykepleier, Sunnaas<br />

sykehus HF<br />

Bodil Sørhøy | Spesialfysioterapeut,<br />

avdeling for <strong>ryggmargsskade</strong>r St.Olavs<br />

Hosptial<br />

Lilly Eggen Stølen | Sykepleier, avdeling<br />

for <strong>ryggmargsskade</strong>r St.Olavs Hosptial<br />

Hege Storlid | Sykepleier, avdeling for<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>r Haukeland<br />

Universitetssykehus<br />

Silje-Merete Fjell | Sykepleier, avdeling for<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>r Haukeland<br />

Universitetssykehus<br />

Underveis i prosessen har heftet vært på<br />

høring <strong>og</strong> vurdering hos overleger <strong>og</strong><br />

brukerkonsulenter ved de tre<br />

spinalenhetene<br />

- Februar 2017<br />

dagen<br />

føles<br />

tung<br />

Smerter<br />

livsstil<br />

trykksår<br />

diabetes<br />

vekttap<br />

<strong>ernæring</strong><br />

bmi<br />

spisevaner<br />

riktig<br />

hjelp<br />

er særdeles<br />

viktig for<br />

medisin<br />

overvekt<br />

ryggmargsskadde<br />

helse<br />

spisevaner<br />

vektbalanse<br />

søvn<br />

protein<br />

4


DEFINISJONER<br />

Kosthold Det totale inntaket av mat <strong>og</strong><br />

drikke s<strong>om</strong> inntas i en periode <strong>og</strong><br />

inkluderer inntak av næringsstoffer <strong>og</strong><br />

måltidsrytme.<br />

Spesialkost er bestemte kostforskrifter<br />

under behandling av sykd<strong>om</strong>.<br />

Ernæring er sammenhengen mell<strong>om</strong> mat,<br />

næringsstoffer <strong>og</strong> helse, behovet for energi<br />

<strong>og</strong> hvordan næringsstoffene fordøyes <strong>og</strong><br />

<strong>om</strong>settes i kroppen.<br />

Næringsstoffer er bestanddeler i maten<br />

s<strong>om</strong> kroppen trenger for normal funksjon.<br />

De deles inn i makronæringsstoffer<br />

(energigivende) <strong>og</strong> mikronæringsstoffer<br />

(ikke-energigivende). Makronæringsstoffer<br />

er protein, karbohydrater <strong>og</strong> fett. Vann<br />

regnes <strong>og</strong>så s<strong>om</strong> et makronæringsstoff,<br />

men tilfører ikke energi.<br />

Mikronæringsstoffer er vitaminer, mineraler,<br />

fettsyrer <strong>og</strong> øvrige næringsstoffer s<strong>om</strong><br />

nnes i små eller svært små<br />

konsentrasjoner i hver enkelt matvare<br />

(sporstoffer).<br />

Basalmetabolismen er kroppens<br />

minstebehov for energi for at det skal være<br />

forenelig med liv. Basalmetabolismen<br />

reekterer den mengden energi s<strong>om</strong><br />

brukes i løpet av et døgn i fysisk <strong>og</strong> mental<br />

hvile i et temperaturnøytralt miljø.<br />

Basalmetabolismen utgjør normalt rundt<br />

60-70 % av det totale energiforbruket.<br />

Hvilemetabolismen er energien s<strong>om</strong> er<br />

nødvendig for å opprettholde normale<br />

kroppsfunksjoner <strong>og</strong> h<strong>om</strong>eostase. Dette<br />

inkluderer respirasjon, sirkulasjon, syntese<br />

av organiske stoffer i kroppen,<br />

celleaktivitet, temperaturregulering <strong>og</strong><br />

aktivitet i nervesystemet.<br />

Alder, kroppssammensetning, klima, kjønn,<br />

hormoner, kroppstemperatur <strong>og</strong> forskjellige<br />

stimulanter s<strong>om</strong> koffein, nikotin <strong>og</strong> alkohol<br />

påvirker hvilemetabolismen.<br />

Energibehovet hos den enkelte<br />

bestemmes av hvilemetabolismen <strong>og</strong><br />

daglig aktivitet. Alder, kjønn, vekt <strong>og</strong> høyde<br />

spiller <strong>og</strong>så inn.<br />

Term<strong>og</strong>enese Matens termiske effekt<br />

handler <strong>om</strong> den energien s<strong>om</strong> kreves for<br />

konsum, fordøyelse <strong>og</strong> opptak av mat.<br />

Normalt utgjør dette ca. 10 % av det totale<br />

energiforbruket. Term<strong>og</strong>enesen varier med<br />

kostholdet <strong>og</strong> øker raskt etter et måltid.<br />

Fordøyelse av protein <strong>og</strong> karbohydrater<br />

bruker mer energi enn fett. Sterke krydder<br />

s<strong>om</strong> chili, koffein <strong>og</strong> f.eks grønn te kan øke<br />

<strong>og</strong> forlenge term<strong>og</strong>enesen.<br />

Dyslipidemi er misforhold mell<strong>om</strong><br />

serumnivåene av total kolesterol, HDLkolesterol<br />

<strong>og</strong> triglyserider. Økning i<br />

serumtriglyserider til over 1,7 mmol/l er ofte<br />

forbundet med et lavt serumnivå av HDLkolesterol,<br />

høy total/HDL-kolesterolratio <strong>og</strong><br />

dannelse av små, tette LDL-partikler s<strong>om</strong><br />

øker risiko for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />

Glukosetoleranse er evnen til å<br />

gjenopprette normalt glukosenivå etter en<br />

sukkerbelastning (glukosebelastning). Høyt<br />

blodsukker to timer etter en glukosebelastingstest<br />

indikerer glukoseintoleranse.<br />

Insulinresistens er nedsatt respons på et<br />

normalt insulinnivå. Insulinavhengig<br />

glukosetransport foregår først <strong>og</strong> fremst i<br />

muskel, fettvev <strong>og</strong> lever. Insulinresistens<br />

fører derfor til økt utskillelse av insulin for å<br />

stimulere opptak av blodsukker.<br />

5


INNLEDNING<br />

HVA ER EN RYGGMARGSSKADE?<br />

En <strong>ryggmargsskade</strong> ødelegger<br />

forbindelsen mell<strong>om</strong> nivået over <strong>og</strong> nivået<br />

under skaden i ryggmargen <strong>og</strong> afserer<br />

sentralnervesystemet <strong>og</strong> det perifere<br />

nervesystemet. En <strong>ryggmargsskade</strong> s<strong>om</strong><br />

gir lammelser i armer <strong>og</strong> ben kalles<br />

tetraplegi, mens lammelser i bena <strong>og</strong><br />

eventuelt overkroppen kalles paraplegi.<br />

Årsaker<br />

Ryggmargsskader kan ha traumatiske eller<br />

ikke-atraumatiske årsaker. Traumatiske<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>r skyldes for eksempel<br />

fall- <strong>og</strong> trakkulykker, mens atraumatiske<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>r kan oppstå s<strong>om</strong> følge av<br />

infeksjoner, blødninger, svulst,<br />

degenerative lidelser s<strong>om</strong> følge av aldring,<br />

medfødte lidelser eller etter<br />

1<br />

medisinsk/kirurgisk behandling .<br />

Forek<strong>om</strong>st<br />

I Norge rammes mell<strong>om</strong> 50 til 100 personer<br />

årlig av traumatisk <strong>ryggmargsskade</strong>, <strong>og</strong> et<br />

tilsvarende antall får atraumatiske<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>r. En undersøkelse fra<br />

Bergen viser at tallet er økende på grunn<br />

2<br />

av økt forek<strong>om</strong>st av fall blant eldre .<br />

Ryggmargsskader forek<strong>om</strong>mer hyppigst i<br />

aldersgruppen 18-35 år <strong>og</strong> 60-75 år<br />

(NorSCIR 2014).<br />

En <strong>ryggmargsskade</strong> kan medføre<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Lavere muskelmasse<br />

Redusert energibehov<br />

Feil<strong>ernæring</strong><br />

Økt risiko for<br />

livsstilssykd<strong>om</strong>mer, overvekt<br />

<strong>og</strong> fedme<br />

Økt behov for næringstett mat<br />

HVORFOR ER ERNÆRING VIKTIG<br />

ETTER EN RYGGMARGSSKADE?<br />

Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> oppstår en rekke<br />

forandringer s<strong>om</strong> har betydning for<br />

<strong>ernæring</strong>. Sammenlignet med personer<br />

uten <strong>ryggmargsskade</strong> er det økt risiko for<br />

hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>, uønsket<br />

vektoppgang, nedsatt glukosetoleranse,<br />

insulinresistens, type 2-diabetes, <strong>og</strong><br />

ugunstig blodlipidprol (lav HDL-kolesterol,<br />

høy totalkolesterol, høye triglyserider <strong>og</strong><br />

høy LDL-kolesterol). I tillegg kan <strong>ernæring</strong><br />

ha betydning for blære- <strong>og</strong> tarmfunksjon<br />

<strong>og</strong> risiko for utvikling av trykksår.<br />

1<br />

<strong>ABC</strong> <strong>om</strong> <strong>ryggmargsskade</strong> for <strong>helsepersonell</strong>. 2009<br />

2<br />

Hagen, E. M. et.al. A 50-year follow-up of the incidence of traumatic spinal cord injuries in Western Norway. Spinal Cord. 2010<br />

6


INNLEDNING<br />

Endret kroppssammensetning<br />

Hvilemetabolismen til pasienter med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> etter akutt fase anslås å<br />

være mell<strong>om</strong> 14-27 % lavere enn i<br />

3<br />

normalbefolkningen . Dette er spesielt<br />

knyttet til tap av muskelmasse <strong>og</strong> redusert<br />

energiforbruk på grunn av inaktivitet, samt<br />

redusert aktivitet i det auton<strong>om</strong>e<br />

nervesystemet. S<strong>om</strong> en konsekvens av tapt<br />

muskelmasse, endres behovet for energi<br />

<strong>og</strong> næringsstoffer. Energibehovet<br />

reduseres, men næringsstoffbehovet er<br />

høyt, noe s<strong>om</strong> krever nøye planlegging av<br />

kostholdet. Lav muskelmasse fører <strong>og</strong>så til<br />

lavere opptak av glukose <strong>og</strong> dårligere<br />

nedbrytning av insulin, noe s<strong>om</strong> gjør at<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong> gjerne har<br />

høye blodverdier av både insulin <strong>og</strong><br />

4<br />

glukose .<br />

Vektøkning etter en <strong>ryggmargsskade</strong> vil for<br />

mange bety en økning i fettmasse da man<br />

har redusert evne til å bygge muskulatur,<br />

men dette avhenger av skade<strong>om</strong>fanget.<br />

Økt væskeansamling i kroppen kan <strong>og</strong>så<br />

være en mulig årsak til vektoppgang,<br />

spesielt ved høye nakkeskader. Etter en<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> vil det være gunstig å<br />

ligge noe lavere i vekt enn før skaden.<br />

Dette er gunstig for å redusere andel<br />

fettmasse <strong>og</strong> risiko for livsstilssykd<strong>om</strong>mer,<br />

men <strong>og</strong>så for å lette forytning, mobilitet <strong>og</strong><br />

økt grad av selvstendighet.<br />

Redusert energibehov <strong>og</strong> overvekt<br />

En stabil vekt oppnås når det er balanse<br />

mell<strong>om</strong> energiinntak <strong>og</strong> energiforbruk. Det<br />

er tre faktorer s<strong>om</strong> har betydning for<br />

energiforbruket: hvilemetabolisme, fysisk<br />

aktivitet <strong>og</strong> den termiske effekten s<strong>om</strong><br />

oppstår i fordøyelse av mat<br />

(måltidsindusert term<strong>og</strong>enese). Disse<br />

faktorene kan forandre seg etter en<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>, noe s<strong>om</strong> vil gjøre det<br />

utfordrende å vedlikeholde en stabil<br />

5, 6<br />

vektbalanse .<br />

Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> s<strong>om</strong> har<br />

behov for vektreduksjon, bør gjøre det på<br />

en kontrollert <strong>og</strong> gradvis måte for å unngå<br />

ytterligere tap av muskelmasse. Mange vil<br />

trenge tett oppfølgning over tid <strong>og</strong><br />

kostholdsveiledning av klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>. Personer s<strong>om</strong> har<br />

kroniske sår, feber <strong>og</strong> infeksjoner har økt<br />

behov for væske, energi- <strong>og</strong><br />

næringsstoffer. Ved et lavt matinntak kan<br />

kosttilskudd være nødvendig, dette må<br />

vurderes av lege i samarbeid med klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>.<br />

Dyslipidemi <strong>og</strong> hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />

Det er en økt risiko for hjerte- <strong>og</strong><br />

karsykd<strong>om</strong> i yngre alder hos personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> sammenlignet med<br />

7<br />

normalbefolkningen . Etter en<br />

ryggmargskade er det vanlig å ha lavt HDL<br />

kolesterol, normal eller lav total kolesterol,<br />

triglyseridøkning <strong>og</strong> vaskulær<br />

inammasjon. Dette kalles dyslipidemi.<br />

Dyslipidemi k<strong>om</strong>binert med betydelig<br />

redusert fysisk aktivitet <strong>og</strong> funksjon,<br />

glukoseintoleranse, insulinresistens, større<br />

andel kroppsfett <strong>og</strong> røyking, gir en samlet<br />

økt risiko for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>mer.<br />

3 1<br />

Buchholz AC , Pencharz PB: Energy expenditure in chronic spinal cord injury. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004<br />

4<br />

Cragg JJ et al. Spinal cord injury and type 2 diabetes: results fr<strong>om</strong> a national population health survey. Neurol<strong>og</strong>y. 2013<br />

5<br />

Aksnes AK, Brundin T et al. Glucose-induced therm<strong>og</strong>enesis in tetraplegic patients with low sympathoadrenal activity. Am J Physiol. 1994<br />

6<br />

Scire – spinal cord injury rehabilitation evidence: www.scireproject.c<strong>om</strong><br />

7<br />

Cragg JJ, et al. Cardiovascular disease and spinal cord injury: results fr<strong>om</strong> a national population health survey. Neurol<strong>og</strong>y. 2013<br />

7


INNLEDNING<br />

Gode kostholdsvaner, trening, røykestopp,<br />

stressmestring <strong>og</strong> jevnlige helsesjekker<br />

kan bidra til å forebygge hjerte- <strong>og</strong><br />

karsykd<strong>om</strong>mer <strong>og</strong> andre k<strong>om</strong>plikasjoner.<br />

Forstyrrelser i glukosemetabolismen<br />

Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> virker insulin<br />

dårligere på grunn av redusert<br />

muskelmasse <strong>og</strong> mer bindevev <strong>og</strong> fett i<br />

muskulatur. Dette fører til lavere opptak av<br />

blodglukose, <strong>og</strong> dårligere nedbrytning av<br />

insulin s<strong>om</strong> gir samme sympt<strong>om</strong>er s<strong>om</strong><br />

ved diabetes type 2 med høye verdier av<br />

8 9<br />

både insulin <strong>og</strong> glukose , .<br />

Høy insulinproduksjon stimulerer <strong>og</strong>så til<br />

økt fettlagring.<br />

Høye <strong>ryggmargsskade</strong>r<br />

Tetraplegi<br />

Spinalt sjokk<br />

Auton<strong>om</strong> desentralisering<br />

Fysisk inaktivitet<br />

Spinal aut<strong>om</strong>atisme<br />

- spasisitet<br />

- auton<strong>om</strong> dysreeksi<br />

Redusert auton<strong>om</strong><br />

aktivitet <strong>og</strong> kontroll<br />

Over<strong>ernæring</strong><br />

Redusert arbeidskapasitet<br />

Forstyrret<br />

- blodtrykksregulering<br />

- hjerterateregulering<br />

- termoregulering<br />

- metabolsk regulering?<br />

- hormonregulering?<br />

Muskelberatro<br />

Muskelberatro -<br />

transformasjon<br />

Metabolske endringer<br />

- i hvile<br />

- etter måltid<br />

- i aktivitet/etter aktivitet<br />

Sykd<strong>om</strong>mer<br />

- diabetes mellitus<br />

- hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />

- osteoporose<br />

Redusert beinmasse<br />

Redusert muskelmasse<br />

Økt fettmasse<br />

Metabolske defekter<br />

- nedsatt glukosetoleranse<br />

- nedsatt insulinsensivitet<br />

FIGUR 1: Skjematisk illustrasjon av nevr<strong>og</strong>ene, kardiovaskulære, metabolske <strong>og</strong> funksjonelle konsekvenser av en cervikal<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>. Piler indikerer både konsekvenser <strong>og</strong> interaksjoner. Følgene av fysisk inaktivitet gjelder i mer eller mindre<br />

grad for alle <strong>ryggmargsskade</strong>de personer, mens man må ha et skadenivå over Th1 for at alle følger av sympatisk<br />

«desentralisering» skal gjelde. Hjeltnes N. Physical exercise and electrical stimulation in the management of metabolic,<br />

cardiovascular and skeletal-muscle alterations in people with tetraplegia.<br />

10<br />

Doktorgradsavhandling. Stockholm: Karolinska sjukhuset, 1998: 12<br />

8<br />

Aksnes AK, Hjeltnes N et al. Intact glucose transport in morphol<strong>og</strong>ically altered denervated skeletal muscle fr<strong>om</strong> quadriplegic<br />

patients. 1996<br />

9<br />

Bauman WA, Spungen AM. Carbohydrate and lipid metabolism in chronic spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2001<br />

10<br />

Emil Kostovski, Per Ole Iversen, Nils Hjeltnes. K<strong>om</strong>plikasjoner etter kronisk <strong>ryggmargsskade</strong>. Tidsskr Nor Legeforen. 2010<br />

8


INNLEDNING<br />

Høy skade (tetraplegi)<br />

Høye skader medfører<br />

funksjonsnedsettelser i hender <strong>og</strong> armer.<br />

Evnen til selvstendig spising <strong>og</strong> matlaging<br />

reduseres, <strong>og</strong> det er økt behov for<br />

assistanse. Dette kan bidra til feil<strong>ernæring</strong><br />

<strong>og</strong>/eller under<strong>ernæring</strong> på sikt, men <strong>og</strong>så<br />

overvekt på grunn av et lavt energibehov.<br />

De este sympatiske brene til hjertet går<br />

ut fra Th1 <strong>og</strong> Th2 segmentet. Det betyr at<br />

en Th3 <strong>ryggmargsskade</strong> kan oppnå nesten<br />

normal maks puls, men på grunn av<br />

begrenset viljestyrt muskelmasse greier<br />

vedk<strong>om</strong>mende ikke å belaste hjertet nok til<br />

å få god treningseffekt. Det sympatiske<br />

nervesystem går fra Th1 til L2 Binyrene<br />

s<strong>om</strong> produserer adrenalin <strong>og</strong> noradrenalin<br />

innerveres sympatisk fra Th9 <strong>og</strong> Th10.<br />

Dette kan <strong>og</strong>så ha betydning for<br />

metabolisme <strong>og</strong> toleranse for fysisk<br />

aktivitet. Høyere skader fører til at<br />

pulsslagene øker mindre under fysisk<br />

anstrengelse. Hjertet har dermed ikke<br />

samme effekt av utholdenhetstrening s<strong>om</strong><br />

før, men utholdenheten i musklene bedres<br />

ved trening. Personer med høye skader har<br />

et betydelig lavere energiforbruk på grunn<br />

av redusert aktivitetsnivå <strong>og</strong> nedsatt<br />

hvilestoffskifte. De forbruker <strong>og</strong>så mindre<br />

energi under en treningsøkt sammenlignet<br />

med personer uten funksjonshemming.<br />

Lav skade (paraplegi)<br />

Med førlighet i armer, hender <strong>og</strong> overkropp<br />

er det lettere å bruke kroppen <strong>og</strong> på den<br />

måten forbruke energi, men <strong>og</strong>så ha mer<br />

kontroll over egen matsituasjon. I de este<br />

tilfeller er det likevel ikke mulig å utføre<br />

helkroppstrening. Trening s<strong>om</strong> utføres med<br />

armer <strong>og</strong> overkropp involverer mindre<br />

muskelmasse enn ved helkroppstrening,<br />

<strong>og</strong> gjør at man forbruker mindre energi<br />

under en treningsøkt sammenlignet med<br />

energiforbruk hos personer uten<br />

11<br />

funksjonsnedsettelse . I tillegg er<br />

hvilemetabolismen nedsatt etter tap av<br />

muskulatur, slik at personer med paraplegi<br />

<strong>og</strong>så har et lavere energibehov enn<br />

personer uten <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />

Ryggmargen ender ved lumbal<strong>om</strong>rådet<br />

rundt L1 (conus). Prolaps eller annen<br />

skade under conus kan gi cauda equinasyndr<strong>om</strong>et<br />

s<strong>om</strong> blant annet involverer tapt<br />

følesans i <strong>og</strong> rundt endetarmsåpning <strong>og</strong><br />

kjønnsorganer. Muskellammelsene<br />

medfører manglende kontroll over<br />

urinblæren <strong>og</strong> tarmfunksjon, s<strong>om</strong> kan gi<br />

varige plager med urinlekkasje, langvarig<br />

smerte, tarmregulering, seksuell funksjon<br />

<strong>og</strong> muskelsvekkelser i bena.<br />

Ved høye skader er respirasjonen alltid mer<br />

eller mindre afsert. Redusert<br />

lungefunksjon gir økt risiko for infeksjoner<br />

(pneumoni), <strong>og</strong> en dårlig <strong>ernæring</strong>sstatus<br />

kan forverre dette.<br />

11<br />

Collins EG et al. Energy cost of physical activities in persons with Spinal Cord Injury. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2010<br />

9


INNLEDNING<br />

Ink<strong>om</strong>plett skade<br />

Omfanget av skaden har stor betydning for<br />

fysisk funksjon, energiforbruk <strong>og</strong><br />

selvhjulpenhet. Personer med ink<strong>om</strong>plette<br />

skader har ere funksjonelle muskelgrupper<br />

<strong>og</strong> har i motsetning til k<strong>om</strong>plette<br />

skader evne til større mobilisering <strong>og</strong><br />

gjenvinning av funksjon den første tiden<br />

etter skade. Når ere av de større<br />

muskelgruppene har funksjon, forbrukes<br />

mer energi gjenn<strong>om</strong> aktivitet. Dette gir et<br />

større forbruk i hvile <strong>og</strong> personer med<br />

ink<strong>om</strong>plette skader har derfor ofte noe<br />

høyere energibehov enn k<strong>om</strong>plette skader.<br />

I de følgende avsnittene beskrives pasientenes hovedutfordringer i de ulike fasene (rød ),<br />

<strong>og</strong> <strong>helsepersonell</strong>ets mål for pasientbehandlingen knyttet til <strong>ernæring</strong> i disse fasene<br />

(grønn )<br />

10


INNLEDNING<br />

ERNÆRING I TIDLIG<br />

REHABILITERINGSFASE<br />

Vekttap <strong>og</strong> under<strong>ernæring</strong><br />

Forskning tyder på at under<strong>ernæring</strong><br />

underdiagnostiseres blant personer med<br />

12, 13, 14, 15<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> , spesielt i den<br />

tidlige fasen etter en skade. Det høye<br />

forventede vekttapet på grunn av<br />

muskelatro under skade<strong>om</strong>rådet kan<br />

kamuere en eventuell<br />

underæringstilstand. Under<strong>ernæring</strong><br />

forek<strong>om</strong>mer oftere blant pasienter med<br />

høye skader, hos de s<strong>om</strong> har behov for<br />

pustehjelp, <strong>og</strong> pasienter s<strong>om</strong> har hatt<br />

opphold på intensivavdeling.<br />

I den tidlige fasen er ofte næringsinntaket<br />

redusert på grunn av nedsatt matlyst <strong>og</strong><br />

immobilisering. Kvalme, obstipasjon, <strong>og</strong><br />

inntak av legemidler kan påvirke både<br />

matlyst <strong>og</strong> tarmfunksjon. Immobilisering<br />

skyldes skaden i seg selv, diverse<br />

restriksjoner, smerter eller andre<br />

medisinske k<strong>om</strong>plikasjoner (f. eks<br />

trykksår). Disse problemene fører til at<br />

mange er mye sengeliggende i starten.<br />

Redusert håndfunksjon kan gjøre at man er<br />

avhengig av andre for å spise, <strong>og</strong> bruk av<br />

nakkekrage kan gi dårligere tygge- <strong>og</strong><br />

svelgefunksjon <strong>og</strong> påvirke matinntaket<br />

negativt.<br />

Hovedutfordringer<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Mål for <strong>ernæring</strong> i tidlig<br />

rehabiliteringsfase<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Under<strong>ernæring</strong><br />

Vekttap<br />

Immobilisering<br />

Tarmproblematikk<br />

Nedsatt matlyst<br />

Avhengig av hjelp<br />

Kartlegge <strong>ernæring</strong>sstatus<br />

Møte individuelle<br />

<strong>ernæring</strong>sbehov<br />

Forebygge medisinske<br />

k<strong>om</strong>plikasjoner<br />

12<br />

B. J. Burri <strong>og</strong> T. R. Neidlinger Dietary intakes and serum concentrations of vitamin E and total carotenoids of healthy adults with severe<br />

physical disabilities are lower than matched controls. Journal of the American Dietetic Association. 2002<br />

13<br />

C. Perret <strong>og</strong> N. Stoffel-Kurt. C<strong>om</strong>parison of nutritional intake between individuals with acute and chronic spinal cord injury. The journal of<br />

Spinal Cord Medicine. 2011<br />

14<br />

H. Sabour et al. Calorie and macronutrients intake in people with spinal cord injuries: An analysis by sex and injury-related variables.<br />

Nutrition. 2012<br />

15<br />

Wong et al. The prevalence of malnutrition in spinal cord injuries patients: a UK multicentre study. British Journal of Nutrition. 2012<br />

11


INNLEDNING<br />

Pasienter i spesialisthelsetjenesten skal<br />

screenes for <strong>ernæring</strong>smessig risiko ved<br />

16<br />

innk<strong>om</strong>st . Underernærte pasienter må ha<br />

en <strong>ernæring</strong>splan med målrettede tiltak for<br />

å forbedre <strong>ernæring</strong>ssituasjonen. Siden det<br />

er høy forek<strong>om</strong>st av under<strong>ernæring</strong> blant<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong> i tidlig<br />

fase, er det viktig å være oppmerks<strong>om</strong> på<br />

dette ved spinalenhetene.<br />

Ufrivillig vekttap knyttet til redusert<br />

næringsinntak, vil ytterligere redusere<br />

muskelmasse <strong>og</strong> gi pasientene et uheldig<br />

utgangspunkt for rehabiliteringsperioden.<br />

Høyt vekttap <strong>og</strong> redusert muskelmasse<br />

setter ned forbrenningen ytterligere, s<strong>om</strong><br />

kan bidra til raskere vektoppgang i<br />

senfase.<br />

Under<strong>ernæring</strong><br />

Man regner med at ca. 30 % av<br />

alle pasienter på sykehus til<br />

enhver tid er underernærte.<br />

Under<strong>ernæring</strong> kan føre til:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Dårligere immunforsvar<br />

Muskelsvakhet<br />

Forvirring<br />

Huk<strong>om</strong>melsesvansker<br />

Manglende initiativ/apati<br />

Nedstemthet/depresjon<br />

Nasjonale retningslinjer for å forebygge<br />

<strong>og</strong> behandle under<strong>ernæring</strong>,<br />

Helsedirektoratet 2009.<br />

16<br />

Nasjonale retningslinjer for forebygging <strong>og</strong> behandling av under<strong>ernæring</strong>, Helsedirektoratet. 2009<br />

12


INNLEDNING<br />

ERNÆRING I AKTIV<br />

REHABILITERINGSFASE<br />

I løpet av rehabiliteringsoppholdet går<br />

mange pasienter over i en stabil fase. God<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus kan bidra til bedre fysisk<br />

pr<strong>og</strong>resjon <strong>og</strong> færre k<strong>om</strong>plikasjoner i<br />

rehabiliteringsforløpet.<br />

De este må redusere energiinntaket for å<br />

opprettholde en sunn vekt, <strong>og</strong> trenger<br />

kunnskap <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> et riktig<br />

sammensatt kosthold for å sikre et adekvat<br />

inntak av mikronæringsstoffer. Det er viktig<br />

at pasientene har god måltidsrytme <strong>og</strong><br />

riktig sammensetning av måltidene.<br />

Generelt bør personer s<strong>om</strong> har behov for<br />

vektreduksjon få hjelp til det i en stabil fase,<br />

<strong>og</strong> gjøre det i kontrollerte former med god<br />

veiledning <strong>og</strong> oppfølgning for å begrense<br />

tap av frisk muskulatur.<br />

ofte, for eksempel gjenn<strong>om</strong> strukturerte<br />

sykepleiersamtaler <strong>og</strong> pasientundervisning<br />

(individuelt <strong>og</strong> i gruppe). I tillegg bør<br />

pasienten tilbys regelmessig vektkontroll<br />

<strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>splanen må evalueres<br />

fortløpende.<br />

Praktisk trening på kjøkken med<br />

tilberedning av måltider inngår ofte i<br />

rehabiliteringen, <strong>og</strong> er en egnet arena for<br />

rådgivning <strong>og</strong> bevisstgjøring rundt<br />

kosthold <strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>. Klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

bør trekkes inn i dette arbeidet.<br />

Mot slutten av rehabiliteringsoppholdet<br />

rettes fokus mot hjemmesituasjon med<br />

tanke på praktisk trening <strong>og</strong> tilrettelegging i<br />

hjemmet. Relevant dokumentasjon<br />

vedrørende pasientens <strong>ernæring</strong>sstatus<br />

overføres til k<strong>om</strong>munehelsetjenesten ved<br />

behov, for eksempel for å sikre videreføring<br />

av tiltak i <strong>ernæring</strong>splan.<br />

Hovedutfordringer<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Tilpasse matinntaket til fysisk<br />

aktivitet <strong>og</strong> fysisk funksjon<br />

Tarmproblematikk<br />

Feil<strong>ernæring</strong><br />

Individuell veiledning<br />

Feil<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> overvekt<br />

Feil<strong>ernæring</strong> øker risiko for å utvikle<br />

trykksår, urinveisinfeksjoner, overvekt,<br />

diabetes type 2, beinskjørhet <strong>og</strong> hjerte- <strong>og</strong><br />

karsykd<strong>om</strong>. Riktig <strong>ernæring</strong> kan forebygge<br />

<strong>og</strong> forbedre slike k<strong>om</strong>plikasjoner, <strong>og</strong><br />

understreker viktigheten av god<br />

<strong>ernæring</strong>sveiledning hos pasienter med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>. Grunnleggende<br />

informasjon <strong>om</strong> riktig kosthold bør gjentas<br />

Mål for <strong>ernæring</strong> i aktiv<br />

rehabiliteringsfase<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Hjelpe pasienten å nne en ny<br />

balanse mell<strong>om</strong> aktivitet <strong>og</strong><br />

matinntak<br />

Vektstabilisering<br />

Etablere gode måltidsrutiner<br />

Sikre et kosthold s<strong>om</strong> møter<br />

behovet for energi <strong>og</strong><br />

næringsstoffer<br />

Gi pasienten kunnskap <strong>og</strong><br />

praktiske råd <strong>om</strong> kosthold<br />

Ÿ Pasientundervisning -<br />

individuelt <strong>og</strong> i gruppe<br />

13


INNLEDNING<br />

ERNÆRING I KRONISK FASE OG<br />

LIVSLANG OPPFØLGNING<br />

Livsstilsendring<br />

Å leve med en <strong>ryggmargsskade</strong> kan kreve<br />

varig livsstilsendring. Flere <strong>om</strong>råder trenger<br />

økt oppmerks<strong>om</strong>het etter en skade,<br />

deriblant kosthold.<br />

Å endre på vaner er ofte en langs<strong>om</strong><br />

prosess s<strong>om</strong> krever motivasjon, kunnskap,<br />

hjelp <strong>og</strong> støtte fra andre.<br />

Hovedutfordringer<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Livsstilssykd<strong>om</strong>mer<br />

Under- <strong>og</strong> feil<strong>ernæring</strong><br />

Overvekt<br />

Undervekt<br />

Medisinske k<strong>om</strong>plikasjoner,<br />

s<strong>om</strong> trykksår, diabetes type 2,<br />

hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />

Rådgivning i<br />

k<strong>om</strong>munehelsetjenesten<br />

Kosthold, fysisk aktivitet <strong>og</strong> røykeslutt<br />

Fysisk aktivitet tilpasset skadenivå er viktig.<br />

I tillegg til god <strong>ernæring</strong>, bidrar fysisk<br />

aktivitet til å motvirke mulige<br />

k<strong>om</strong>plikasjoner etter en <strong>ryggmargsskade</strong>,<br />

slik s<strong>om</strong> overvekt <strong>og</strong> livsstilssykd<strong>om</strong>mer.<br />

Fysisk aktivitet er den k<strong>om</strong>ponenten av<br />

daglig energiforbruk s<strong>om</strong> enklest lar seg<br />

påvirke. Regelmessig styrketrening av<br />

innervert muskulatur, s<strong>om</strong> gir økt muskelmasse,<br />

vil øke hvilemetabolismen slik at<br />

man forbrenner mer energi <strong>og</strong>så i hvile.<br />

Regelmessig fysisk aktivitet kan bidra til at<br />

man bedre regulerer matinntaket, <strong>og</strong><br />

dermed forebygger overvekt <strong>og</strong> fedme.<br />

En k<strong>om</strong>binasjon av riktig kosthold, fysisk<br />

aktivitet <strong>og</strong> røykeslutt kan gi sunnere<br />

kroppssammensetning, bedre lipidprol <strong>og</strong><br />

glukosekontroll s<strong>om</strong> er forebyggende for<br />

hjerte- karsykd<strong>om</strong> <strong>og</strong> diabetes.<br />

For pasienter med lav grad av funksjon, er<br />

det mye å vinne på å ha et riktig kosthold.<br />

En studie fra 2001 av Szlachic <strong>og</strong><br />

17<br />

medarbeidere undersøkte effekten av<br />

kostholdsveiledning gitt av klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> blant personer med<br />

kronisk <strong>ryggmargsskade</strong> med lett forhøyde<br />

kolesterolverdier. De fant at kostholdsveiledning<br />

ga bedre blodlipidverdier<br />

sammenlignet med de s<strong>om</strong> ikke kk<br />

veiledning.<br />

Mål for <strong>ernæring</strong> i kronisk fase <strong>og</strong><br />

livslang oppfølgning<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Varig livsstilsendring<br />

Vekstabilisering<br />

Gode rutiner for mat <strong>og</strong><br />

måltider<br />

Et kosthold s<strong>om</strong> møter behovet<br />

for energi <strong>og</strong> næringsstoffer<br />

Forebygge k<strong>om</strong>plikasjoner<br />

Kosthold s<strong>om</strong> tema på<br />

kontrollopphold<br />

14<br />

17 Szlachic Y, Adkins RH, Adal T, Yee F, Bauman W, Waters RL: The effect of dietary intervention on lipid proles in individuals with<br />

spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2001


INNLEDNING<br />

Overvekt <strong>og</strong> livsstilsrelaterte<br />

utfordringer<br />

Overvekt kan for mange være en stor<br />

utfordring etter skaden. Etters<strong>om</strong><br />

energibehovet ofte er betydelig lavere,<br />

kreves høy bevissthet <strong>og</strong> nøye planlegging<br />

av eget kosthold for å forebygge utvikling<br />

av overvekt <strong>og</strong> fedme. Behovet for<br />

næringsstoffer er stort selv <strong>om</strong><br />

energibehovet er lavt, derfor er gode<br />

måltidssammensetninger <strong>og</strong> -rutiner<br />

nødvendig.<br />

Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> bør ha en<br />

lavere kroppsmasseindeks enn personer<br />

uten funksjonsnedsettelser, <strong>og</strong> rolig<br />

vektreduksjon i en stabil fase kan redusere<br />

risiko for sykd<strong>om</strong> <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plikasjoner.<br />

For personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r er det<br />

foreslått en KMI-grense på 22 for<br />

18<br />

overvekt .<br />

Overvekt er hemmende med tanke på alle<br />

dagligdagse gjøremål s<strong>om</strong> forytting, <strong>og</strong><br />

kan gi slitasje i ledd, behov for større <strong>og</strong><br />

tyngre rullestol, samt økt risiko for utvikling<br />

av trykksår <strong>og</strong> belastningsskader. I tillegg<br />

er overvekt knyttet til livsstilsrelaterte<br />

problemer, slik s<strong>om</strong> diabetes type 2 <strong>og</strong><br />

hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />

Samtidig kan vektreduksjon være vanskelig<br />

å gjenn<strong>om</strong>føre <strong>og</strong> vedlikeholde over tid.<br />

Mange vil ha behov for tverrfaglig<br />

veiledning <strong>og</strong> oppfølgning av<br />

<strong>helsepersonell</strong>, blant annet klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>, for å sikre en trygg<br />

vektreduksjon.<br />

Diabetes type 2 er en såkalt<br />

livsstilsavhengig diabetes s<strong>om</strong> stort sett<br />

erverves i voksen alder. Personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> har s<strong>om</strong> tidligere nevnt<br />

en forstyrret metabolsk regulering noe s<strong>om</strong><br />

medfører dårligere glukosetoleranse <strong>og</strong> lav<br />

insulinsensitivitet. Det samme ser man hos<br />

personer med diabetes type 2, <strong>og</strong> noen<br />

kan ha behov for medisinendring for å<br />

korrigere dette etter en <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />

Mye kan <strong>og</strong>så forbedres ved å endre<br />

kostholdsvaner <strong>og</strong> redusere vekt.<br />

Kostholdstiltak <strong>og</strong> fysisk aktivitet er viktige<br />

19<br />

behandlingsmål ved diabetes type 2 .<br />

18<br />

Laughton GE et al. Lowering body mass index cutoffs better identies obese persons with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009<br />

19<br />

Diabetes - Forebygging, diagnostikk <strong>og</strong> behandling, Nasjonal faglig retningslinje. Helsedirektoratet. 2009<br />

15


LIVSSTIL<br />

HVA VET VI OM KOSTHOLD HOS<br />

RYGGMARGSSKADDE?<br />

Kostholdsråd til personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> er basert på nasjonale<br />

20<br />

kostholdsanbefalinger . Det nnes lite<br />

informasjon <strong>om</strong> kostholdet i denne<br />

gruppen, men det er noen utenlandske<br />

21<br />

studier å støtte seg til . I følge en studie fra<br />

Storbritannia i 2013 fant man at kun en<br />

tredjedel av pasienter med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> innlagt på spinalenhet<br />

spiste så mye s<strong>om</strong> tre måltider over en 24-<br />

timers periode, <strong>og</strong> ere behøvde<br />

22<br />

assistanse for å klare å spise .<br />

En studie fra USA i 2003 på 95 menn med<br />

paraplegi viste at inntak av frukt,<br />

grønnsaker <strong>og</strong> meieriprodukter var lavere<br />

enn anbefalt, <strong>og</strong> at mettet fett <strong>og</strong> totalt<br />

fettinntak var høyere enn de generelle<br />

23<br />

anbefalingene . Inntaket av ber <strong>og</strong><br />

kalsium var lavere enn anbefalt. Over<br />

halvparten av mennene var overvektige, <strong>og</strong><br />

ca en tredjedel røkte. Man så <strong>og</strong>så at dårlig<br />

næringsinntak var assosiert med å bo<br />

alene, lav utdanning, lav inntekt <strong>og</strong> røyking.<br />

Dette er ikke overraskende funn, lignende<br />

utfordringer beskrives <strong>og</strong>så i Norkost 3, en<br />

lands<strong>om</strong>fattende kostholdsundersøkelse<br />

blant norske menn <strong>og</strong> kvinner i Norge fra<br />

24<br />

2010-11 . En annen studie fra USA i 2009<br />

så på forskjeller i næringsinntaket mell<strong>om</strong><br />

73 kvinner <strong>og</strong> menn med<br />

25<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> .<br />

Menn hadde et lavere inntak av<br />

næringsstoffer i forhold til anbefalingene<br />

<strong>og</strong> var mer overvektige enn kvinnene, <strong>og</strong><br />

forskjellen var større hos menn med<br />

tetraplegi enn hos menn med paraplegi.<br />

Kvinnene i denne studien spiste generelt<br />

mer i samsvar med<br />

kostholdsanbefalingene.<br />

Det er nyttig å vite hvilke utfordringer<br />

ryggmargsskadde s<strong>om</strong> gruppe har med<br />

kostholdet for å kunne gi generelle råd,<br />

samtidig vil det ofte være store individuelle<br />

forskjeller. For å kunne gi tilpassede <strong>og</strong><br />

individuelle råd, er det viktig med god<br />

kartlegging av måltidsvaner, matvarevalg,<br />

begrensninger i kostholdet <strong>og</strong> fysisk<br />

funksjon knyttet til mat <strong>og</strong> måltider. I tillegg<br />

er det hensiktsmessig med regelmessige<br />

målinger (vekt, midjemål) for å kunne<br />

overvåke trend over tid, <strong>og</strong> stanse en<br />

uheldig utvikling tidlig.<br />

16<br />

20<br />

Anbefalinger <strong>om</strong> kosthold, <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> fysisk aktivitet. Helsedirektoratet. 2014<br />

21<br />

Khalil, Refka E. et al. The role of Nutrition in Health Status after Spinal Cord Injury. Aging and Disease. 2013<br />

22<br />

Wong S et al. Nutritional supplement usage in patients admitted to a spinal cord injury center. J Spinal Cord Med. 2013<br />

23<br />

T<strong>om</strong>ey K M et al. Dietary Intake and Nutritional Status of Urban C<strong>om</strong>munity-Dwelling Men With Paraplegia. Arch Phys Med<br />

Rehabil. 2005<br />

24<br />

Norkost 3, En lands<strong>om</strong>fattende kostholdsundersøkelse blant menn <strong>og</strong> kvinner i Norge i alderen 18-70 år, 2010-11<br />

Helsedirektoratet. 2012<br />

25<br />

Groah S L et al. Nutrient Intake and Body Habitus After Spinal Cord Injury: An Analysis by Sex and Level of Injury. J Spinal Cord<br />

Med. 2009


LIVSSTIL<br />

PSYKOSOSIALE ASPEKTER<br />

Flere faktorer har betydning for våre<br />

matvarevalg, blant annet utdanning,<br />

sosioøkon<strong>om</strong>isk status, psykisk helse <strong>og</strong><br />

26<br />

familiære <strong>og</strong> sosiale forhold .<br />

En <strong>ryggmargsskade</strong> medfører store<br />

<strong>om</strong>veltninger for den s<strong>om</strong> har skaden <strong>og</strong><br />

nærmeste familie. Man ser mer depresjon,<br />

angst, rusproblemer, posttraumatisk<br />

stresslidelse (PTSD) <strong>og</strong> selvmord blant<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong><br />

27<br />

sammenlignet med normalbefolkningen .<br />

Samtidig kan de individuelle<br />

sorgprosessene være ulike <strong>og</strong> ere viser<br />

en god psykososial tilpasning over tid.<br />

LIVSSTILSENDRING OG<br />

MOTIVASJON<br />

I Kosthåndboken 2012, beskrives følgende<br />

<strong>om</strong> motivasjonsarbeid:<br />

I helsearbeid <strong>og</strong> kostveiledning vil<br />

fagpersoner ofte ønske å hjelpe en annen<br />

person til å endre atferd. S<strong>om</strong> fagperson<br />

har man et ansvar for å gi tilstrekkelig <strong>og</strong><br />

korrekt faglig informasjon, <strong>og</strong> tilby støtte <strong>og</strong><br />

oppfølging slik at den enkelte kan ta<br />

beslutninger <strong>og</strong> valg til egen helse, videre<br />

behandling <strong>og</strong> levevaner. Det kan benyttes<br />

ulike verktøy for å hente frem pasientens<br />

egen motivasjon for å endre levevaner. De<br />

este mennesker har et sterkt forhold til<br />

egne matvaner, <strong>og</strong> det blir en del av<br />

identiteten. Selv <strong>om</strong> hensikten med<br />

kostveiledningen kan være åpenbar <strong>og</strong><br />

fornuftig, kan dette med å bli ”fratatt”<br />

innarbeidede vaner gjøre det vanskelig <strong>og</strong><br />

noen ganger provoserende, å snakke <strong>om</strong><br />

endring.<br />

Motiverende intervju<br />

En empatisk <strong>og</strong> ikke-moraliserende<br />

metode s<strong>om</strong> brukes i endringsfokusert<br />

veiledning er «motiverende intervju».<br />

Hensikten er å nne ressurser hos den<br />

enkelte s<strong>om</strong> muliggjør en forandring. Målet<br />

er å unngå konfrontasjon <strong>og</strong> overtaling,<br />

men heller ta utgangspunkt i den enkeltes<br />

selvforståelse, holdninger, ønsker <strong>og</strong> mål,<br />

<strong>og</strong> oppmuntre pasientens auton<strong>om</strong>i <strong>og</strong><br />

evne til å nne egne løsninger. En<br />

veiledningssamtale bør være styrt av<br />

pasienten. Veilederen sin rolle er å nne ut<br />

hvor deltakeren er i endringsprosessen,<br />

tydeliggjøre hva pasienten ønsker å endre<br />

på <strong>og</strong> hjelpe deltakeren et skritt videre ved<br />

å styrke tro på egen mestring.<br />

Veilederen bruker åpne spørsmål <strong>og</strong> styrer<br />

samtalen noe ved å oppsummere<br />

pasientens underliggende mening. Åpne<br />

spørsmål kjennetegnes ved at de innledes<br />

med ord s<strong>om</strong> «hvordan», «hva», «på hvilken<br />

måte» <strong>og</strong> «fortell». Disse spørsmålene er<br />

avgjørende for å etablere kontakt <strong>og</strong> tillit.<br />

Pasienten kan for eksempel si: «Når jeg<br />

kjeder meg, spiser jeg ofte noe søtt». En<br />

reeksjon av underliggende følelse <strong>og</strong><br />

mening kan da være: «Du synes det er<br />

godt å spise når du kjeder deg».<br />

Formålet med en slik reektering er at<br />

deltakeren kan føle seg forstått, samtidig<br />

s<strong>om</strong> det åpner opp for muligheten til å<br />

korrigere oppfatningen av det han eller hun<br />

selv sier. Pasienten sier videre: «Ja, men<br />

etterpå føler jeg meg ikke bra, fordi jeg har<br />

spist noe jeg ikke burde».<br />

26<br />

European Food Information Council. The Determinants of Food Choice. EUFIC Review 04. 2005<br />

27<br />

Williams R, Murray A. Prevalence of depression after spinal cord injury: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015<br />

17


LIVSSTIL<br />

Veilederen kan da reektere dette på<br />

denne måten: «Du liker å spise når du<br />

kjeder deg, men etterpå kjenner du<br />

ubehag». Her utforsker veilederen det man<br />

kaller «diskrepans», s<strong>om</strong> handler <strong>om</strong> å<br />

tydeliggjøre avstanden mell<strong>om</strong> det<br />

pasienten gjør <strong>og</strong> det pasienten vil. Mot<br />

slutten av samtalen settes det opp<br />

konkrete mål for veien videre, <strong>og</strong> pasienten<br />

får ofte noen enkle oppgaver s<strong>om</strong> han eller<br />

hun skal gjenn<strong>om</strong>føre til neste gang.<br />

Å bruke motiverende intervju i<br />

veiledningssamtaler kan være nyttig, men<br />

krever at man setter seg godt inn i teorien,<br />

øver på å bruke metoden, systematiserer,<br />

følger opp <strong>og</strong> setter av tid til samtaler.<br />

PASIENTOPPLÆRING<br />

Pasientopplæring i <strong>ernæring</strong> er nedfelt i<br />

spinalenhetenes rehabiliteringspr<strong>og</strong>ram,<br />

<strong>og</strong> det skal tilbys opplæring <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong><br />

både individuelt <strong>og</strong> i grupper.<br />

Undervisningen <strong>og</strong> veiledningen bør være<br />

kvalitetssikret <strong>og</strong> utarbeidet i samarbeid<br />

med en klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>.<br />

PÅRØRENDE<br />

Pårørende er viktige samarbeidspartnere<br />

for personer s<strong>om</strong> skal endre livsstil <strong>og</strong><br />

forbedre kostholdet, <strong>og</strong> de bør få samme<br />

informasjon s<strong>om</strong> pasienten <strong>om</strong><br />

betydningen av et sunt kosthold etter en<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> <strong>og</strong> hvordan de konkret<br />

kan bidra til å støtte opp <strong>om</strong> dette. Det kan<br />

for eksempel være å tilberede sunnere<br />

fellesmåltider, hjelpe til med innkjøp, ta<br />

initiativ til alternative aktiviteter i stedet for<br />

«kosespising», <strong>og</strong> generelt støtte opp <strong>om</strong><br />

en sunn livsstil.<br />

KULTURELL BAKGRUNN<br />

Den innledende kartleggingen av <strong>ernæring</strong>,<br />

må <strong>og</strong>så <strong>om</strong>handle kostholdsvaner knyttet<br />

til kultur, livssyn <strong>og</strong> religion. Enkelte<br />

pasienter har leveregler s<strong>om</strong> gjør at de<br />

unnlater å spise enkelte matvarer eller<br />

k<strong>om</strong>binasjon av matvarer. Dette kan være<br />

vanskelig for <strong>helsepersonell</strong> å ha<br />

tilstrekkelig kunnskap <strong>om</strong>, <strong>og</strong> dietten kan<br />

av <strong>og</strong> til k<strong>om</strong>me i konikt med<br />

behandlingen s<strong>om</strong> gis. Et tett samarbeid<br />

mell<strong>om</strong> sykepleier, lege <strong>og</strong> klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> <strong>og</strong> annet <strong>helsepersonell</strong><br />

er viktig for å identisere problemstillingen<br />

<strong>og</strong> nne alternative løsninger ved behov.<br />

Skal man hjelpe en annen, må man først<br />

nne ut hvor han er, <strong>og</strong> møte ham der. Dette<br />

er det første bud i all sann hjelpekunst.<br />

(Søren Kierkegaard)<br />

18


TILTAK<br />

KARTLEGGE ERNÆRINGSSTATUS<br />

Ernæringsscreening<br />

Ved innk<strong>om</strong>st skal alle pasienter i<br />

spesialisthelsetjenesten få en vurdering av<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus <strong>og</strong> risiko for feil- <strong>og</strong><br />

under<strong>ernæring</strong>. Pasientene har krav på<br />

dokumentasjon <strong>om</strong> sin <strong>ernæring</strong>sstatus i<br />

alle ledd i helse- <strong>og</strong> <strong>om</strong>sorgstjenesten.<br />

Anbefalte verktøy for <strong>ernæring</strong>sscreening i<br />

spesialisthelsetjenesten er Nutritional Risk<br />

Screening (NRS) 2002, Malnutrition<br />

universal screening tool (MUST) <strong>og</strong><br />

28<br />

Subjective Global Assessment SGA .<br />

Dette er screeningsverktøy s<strong>om</strong> på en rask<br />

<strong>og</strong> enkel måte skal fange opp hvorvidt en<br />

pasient er i risiko for under<strong>ernæring</strong>.<br />

Sammenlignet med personer uten<br />

funksjonsnedsettelse, har personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> ofte høyere andel<br />

kroppsfett, mindre beinvev <strong>og</strong> mindre total<br />

muskelmasse på grunn av muskeltap<br />

under skade<strong>om</strong>rådet. Personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> får derfor en ny<br />

”normalvekt”, <strong>og</strong> av den grunn bør det<br />

benyttes <strong>ernæring</strong>sscreeningsverktøy s<strong>om</strong><br />

er sensitive ovenfor denne målgruppen.<br />

Per i dag eksisterer ikke et slikt verktøy på<br />

norsk. Det er imidlertid nylig utviklet et<br />

<strong>ernæring</strong>sscreeningsskjema i Storbritannia<br />

for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>, kalt<br />

Spinal Nutrition Screening Tool (SNST).<br />

Dette verktøyet inkluderer ere faktorer<br />

s<strong>om</strong> påvirker <strong>ernæring</strong>sstatus hos<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />

Kroppsmasseindeks sier noe <strong>om</strong><br />

kroppssammensetningen, men er best<br />

egnet på gruppenivå <strong>og</strong> ikke på<br />

individnivå. KMI-tabeller er derfor <strong>og</strong>så<br />

ment for veiledende bruk. KMI-tabell for<br />

normalbefolkningen underestimerer<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>de personer med overvekt<br />

<strong>og</strong> fedme, <strong>og</strong> man må ta med i vurderingen<br />

at mange pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong><br />

kan være overvektige allerede ved en KMI<br />

på 22.<br />

Beregne energibehov<br />

Hensikten med å beregne energibehov er å<br />

gi en pekepinn for pasienten ved<br />

planlegging av eget kosthold, <strong>og</strong> for<br />

<strong>helsepersonell</strong> ved utarbeiding av<br />

<strong>ernæring</strong>splan for pasienter i risiko.<br />

Energiberegningsformler gir usikre estimat<br />

for personer med <strong>ryggmargsskade</strong> <strong>og</strong> det<br />

beregnede energibehovet gir kun en<br />

indikasjon på hvor mye mat s<strong>om</strong> kan<br />

29<br />

spises for å være i vektbalanse .<br />

Monitorering av vekt <strong>og</strong> næringsinntak over<br />

tid er viktig. For pasienter med lavt<br />

energibehov, bør det <strong>og</strong>så vurderes <strong>om</strong><br />

han eller hun klarer å dekke sitt<br />

næringsstoffbehov gjenn<strong>om</strong> en variert <strong>og</strong><br />

sunn kost, eller <strong>om</strong> det er nødvendig med<br />

kosttilskudd (for eksempel et multivitamin).<br />

ISCoS (International spinal cord society) ga<br />

nylig ut en tekstbok (2015) hvor det<br />

opereres med «t<strong>om</strong>melngerregler». Der<br />

angis energibehovet til å være 22.7<br />

kcal/kg/dag for tetraplegikere, <strong>og</strong> 27.9<br />

kcal/kg/dag for paraplegikere. Dette er<br />

<strong>og</strong>så per i dag anbefalt av American<br />

Dietetic Association. Denne forenklede<br />

energiberegningsmåten skiller imidlertid<br />

ikke på ink<strong>om</strong>plette <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plette skader,<br />

<strong>og</strong> energibehovet kan variere stort i takt<br />

med hvilke muskelgrupper s<strong>om</strong> er intakt.<br />

For personer med gangfunksjon<br />

(ink<strong>om</strong>plett skade) kan disse<br />

«t<strong>om</strong>melngerreglene» være greie estimat,<br />

mens for personer s<strong>om</strong> bruker rullestol<br />

foreslås at man trekker fra 20 % etters<strong>om</strong><br />

aktivitetsnivået <strong>og</strong> dermed energiforbruket<br />

30<br />

er lavere . Se tabell neste side.<br />

28<br />

Kosthåndboken – veileder i <strong>ernæring</strong>sarbeid i helse- <strong>og</strong> <strong>om</strong>sorgstjenesten. Helsedirektoratet. 2012<br />

29<br />

Nevin AN et. al. Investigation of measured and predicted resting energy needs in adults after spinal cord injury: a systematic review.<br />

Spinal Cord. 2016<br />

30<br />

Collins EG et al. Energy Cost of Physical Activities in Persons with Spinal Cord Injury. Medicine & science in sports & exercise. 2009<br />

19


TILTAK<br />

Energibehov hos personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r i rehabiliteringsfase*<br />

Ikke-rullestolbrukere:<br />

Ÿ Tetraplegikere: 22.7 kcal/kg/dag<br />

Ÿ Paraplegikere: 27.9 kcal/kg/dag<br />

Rullestolbrukere:<br />

Ÿ Tetraplegikere: 18.2 kcal/kg/dag<br />

Ÿ Paraplegikere: 22.3 kcal/kg/dag<br />

*Basert på Harris-Benedict formel med aktuell kroppsvekt, sykd<strong>om</strong>sfaktor på 1,2 <strong>og</strong> aktivitesfaktor på 1,1.<br />

Anbefalt av American Dietetic Association <strong>og</strong> ISCoS Textbook of C<strong>om</strong>prehensive Management of Spinal cord<br />

injuries (2015).<br />

Væskebehov<br />

30 ml/kg/dag<br />

Proteinbehov<br />

1 – 1,5 gram/kg/dag<br />

NB! Ved trykksår, feber, infeksjon, undervekt <strong>og</strong> akutt sykd<strong>om</strong> er behovet for energi <strong>og</strong><br />

næringsstoffer økt.<br />

Eksempel:<br />

Mann, 45 år, nylig ank<strong>om</strong>met rehabiliteringsavdeling etter en traumatisk <strong>ryggmargsskade</strong><br />

(k<strong>om</strong>plett tetraplegi). Han veier 48 kg <strong>og</strong> er 175 cm høy.<br />

Beregnet energibehov basert på forenklet formel: 874 kcal/daglig.<br />

Ernæringsscreening viser at pasienten har en KMI på 15,6 (undervekt) <strong>og</strong> at han har hatt et<br />

høyt ufrivillig vekttap siden skaden (10 % vekttap). Pasienten oppgir at han har dårlig<br />

matlyst, <strong>og</strong> kostregistrering avdekker at pasienten spiser lite.<br />

Tiltak:<br />

Pasienten bør få energi- <strong>og</strong> næringstett kost (tilbys ere små, næringstette måltider utover<br />

dagen). Energiinntaket bør økes med 10-20 % av estimert behov inntil vekt <strong>og</strong> matinntak er<br />

stabilisert.<br />

NB! Det beregnede kaloribehovet er usikkert ved bruk av formel. Pasienten må veies en gang<br />

i uken <strong>og</strong> kostregistrering bør gjøres jevnlig.<br />

20


TILTAK<br />

For personer med overvekt <strong>og</strong> fedme (KMI > 25) brukes Mifins energiberegningsformel.<br />

Formelen tar høyde for kjønn, alder, høyde <strong>og</strong> vekt, <strong>og</strong> multipliseres med en<br />

aktivitetsfaktor. Se eksempel under:<br />

Mifins formel<br />

Kvinner: 10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) - 161<br />

Menn: 10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) + 5<br />

Multipliseres med aktivitetsfaktor:<br />

Ÿ Rullestolbruker eller sengeliggende: 1.1 - 1.2<br />

Ÿ Stillesittende arbeid uten mulighet for bevegelse <strong>og</strong> uten hard fysisk aktivitet i fritiden:<br />

1.4 - 1.5<br />

Ÿ Stillesittende arbeid med mulighet for bevegelse <strong>og</strong> uten hard fysisk aktivitet i fritiden:<br />

1.6 - 1.7<br />

Ÿ Stående arbeid (e.g. husarbeid , butikkansatt): 1.8 - 1.9<br />

Eksempel på utregning av energibehov ved overvekt/fedme<br />

Kvinne med en traumatisk skade (ink<strong>om</strong>plett tetraplegi) er på rehabiliteringsavdeling, re uker<br />

etter skaden.<br />

Hun er 22 år <strong>og</strong> 168 cm høy, nåværende vekt er 78 kg. Dette tilsvarer en BMI/KMI lik 28<br />

(overvekt).<br />

Estimert daglig energibehov for vektvedlikehold:<br />

(10 x 78) + (6,25 x 168) – (5 x 22) – 161 x 1,1 = 1543 kcal<br />

Næringsstoffbehov <strong>og</strong> tilskudd<br />

Tross nedsatt energibehov, reduseres ikke behovet for mikronæringsstoffer (vitaminer,<br />

mineraler, sporstoffer). Ofte er behovet økt i perioder med for eksempel trykksår, infeksjon <strong>og</strong><br />

feber. Det er i tillegg utfordrende å dekke behovet for alle næringsstoffer ved et lavere<br />

matinntak, <strong>og</strong> det stilles derfor større krav til måltidets innhold.<br />

Personer med et matinntak på under 1500 kcal/dag, <strong>og</strong>/eller et lite variert kosthold, bør få<br />

kostveiledning <strong>og</strong> kan ha behov for multivitamintilskudd.<br />

Alle personer med <strong>ryggmargsskade</strong> bør generelt få daglig tilskudd av vitamin D, gjerne i form<br />

av tran. I tillegg bør det vurderes <strong>om</strong> den enkelte klarer å dekke behovet for vitaminer <strong>og</strong><br />

mineraler gjenn<strong>om</strong> kosten, spesielt kalsium, jern, vitamin C <strong>og</strong> zink.<br />

21


TILTAK<br />

Indirekte kalorimetri <strong>og</strong><br />

kroppsmassemålinger<br />

Et mer eksakt estimat på hvilende<br />

energiforbruk <strong>og</strong> energibehov hos den<br />

enkelte får man med indirekte kalorimetri.<br />

Dette er en målemetode s<strong>om</strong> brukes både i<br />

klinikk <strong>og</strong> forskning, <strong>og</strong> er i litteraturen<br />

anbefalt å bruke på personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>, spesielt i tidlig fase.<br />

Metoden innebærer helt forenklet at<br />

pasienten må ligge under en hette s<strong>om</strong> er<br />

koblet til en maskin <strong>og</strong> måler oksygenmengden<br />

s<strong>om</strong> forbrukes i forhold til<br />

karbondioksidmengden s<strong>om</strong> dannes.<br />

For å beregne hvilemetabolismen må dette<br />

skje i hvilende <strong>og</strong> fastende tilstand.<br />

Det nnes maskiner s<strong>om</strong> kan beregne<br />

kroppssammensetningen <strong>og</strong> skiller på<br />

muskelmasse <strong>og</strong> fettmasse. En maskin<br />

s<strong>om</strong> regnes s<strong>om</strong> gullstandard er dualenergy<br />

X-ray absorpti<strong>om</strong>etry (DEXA) scan.<br />

Disse metodene er imidlertid relativt<br />

kostbare <strong>og</strong> det er begrenset tilgang i<br />

klinikk.<br />

Ernæringsplan <strong>og</strong> tiltak<br />

En <strong>ernæring</strong>splan skal utarbeides for<br />

pasienter med behov for målrettede<br />

<strong>ernæring</strong>stiltak. Dette gjelder spesielt<br />

pasienter s<strong>om</strong> er i <strong>ernæring</strong>smessig risiko<br />

(under<strong>ernæring</strong>), men kan <strong>og</strong>så være<br />

aktuelt for pasienter med overvekt s<strong>om</strong><br />

trenger å stabilisere vekten, eventuelt<br />

behov for vektnedgang. Tiltak settes inn i<br />

pasientens behandlingsplan <strong>og</strong>/eller<br />

tverrfaglig målplan i det aktuelle<br />

journalsystemet (EPJ).<br />

En <strong>ernæring</strong>splan skal inneholde:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Diagnose relatert til <strong>ernæring</strong><br />

Energibehov<br />

Mål<br />

Type kost (normalkost eller spesialkost)<br />

Tiltak for å oppnå målet (antall måltider<br />

per dag, sammensetning av måltidene)<br />

Evaluering <strong>og</strong> monitorering (vektmål,<br />

pasientens subjektive opplevelse m.m.)<br />

Andre måter å måle fettmasse <strong>og</strong><br />

kroppssammensetning på er hudfoldtykkelse,<br />

midjemål, <strong>og</strong> overarms<strong>om</strong>krets.<br />

Midjemål måler abd<strong>om</strong>inalt fett på en enkel<br />

måte, <strong>og</strong> har blitt vurdert å være et mer<br />

presist mål på abd<strong>om</strong>inalt fett enn KMI hos<br />

personer med <strong>ryggmargsskade</strong>. Det er<br />

funnet en klar sammenheng mell<strong>om</strong><br />

midjemål <strong>og</strong> risikofaktorer for hjerte- <strong>og</strong><br />

31 32<br />

karsykd<strong>om</strong> , .<br />

Jevnlige vektmålinger eller midjemål kan<br />

på en relativt enkel måte gi nyttig kontroll<br />

over egen kroppsvekt <strong>og</strong> energiinntak.<br />

22<br />

31 Eriks-Ho<strong>og</strong>land et al. Clinical assessment of obesity in persons with spinal cord injury: validity of waist circumference, body mass<br />

index, and anthrop<strong>om</strong>etric index. J Spinal Cord Med. 2011<br />

32<br />

Buchholz et al. A review of body mass index and waist circumference as markers of obesity and coronary heart disease risk in<br />

persons with chronic spinal cord injury. Spinal Cord. 2005


TILTAK<br />

Oppfølging <strong>og</strong><br />

evaluering<br />

Vurdering av<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus<br />

Lage ernæ<br />

ringsplan <strong>og</strong><br />

sette i gang<br />

tiltak<br />

Vurdering av<br />

<strong>ernæring</strong>sbehov<br />

Vurdering av<br />

matinntak i forhold<br />

til behov<br />

FIGUR 2: GOD ERNÆRINGSPRAKSIS, KOSTHÅNDBOKEN, HELSEDIREKTORATET 2012<br />

Veiing <strong>og</strong> måling<br />

Inneliggende pasienter i<br />

spesialisthelsetjenesten skal veies ved<br />

innk<strong>om</strong>st <strong>og</strong> underveis i oppholdet s<strong>om</strong> en<br />

del av screeningsrutinen. Veiingen må skje<br />

i samråd med pasienten. Vekt <strong>og</strong><br />

vektutvikling kan være en god indikator på<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus, <strong>og</strong> kan brukes for å følge<br />

effekten av <strong>ernæring</strong>stiltak.<br />

Veiestasjon – pasientadministrert<br />

Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> vil det være<br />

nyttig å følge med på egen vektutvikling,<br />

for å opprettholde god vektbalanse <strong>og</strong><br />

forebygge overvekt <strong>og</strong> undervekt på lengre<br />

sikt. Det bør etableres tilgang på en<br />

vektstasjon s<strong>om</strong> administreres av<br />

pasientene selv. Resultatet kan pasientene<br />

for eksempel føre opp i en personlig<br />

vektl<strong>og</strong>g under oppholdet, <strong>og</strong> senere på<br />

kontrollopphold.<br />

23


TILTAK<br />

GRUPPEBASERT<br />

PASIENTOPPLÆRING<br />

Gruppeundervisning <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> skal<br />

tilbys alle pasienter s<strong>om</strong> er innlagt ved<br />

spinalenhetene, <strong>og</strong> bør inneholde:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Generell informasjon <strong>om</strong><br />

<strong>ernæring</strong>smessige konsekvenser etter<br />

en skade<br />

Informasjon <strong>om</strong> ”ny” vekt <strong>og</strong><br />

kroppsmasseindeks (KMI)<br />

Energibehov <strong>og</strong> næringsstoffbehov<br />

Praktiske eksempler; f. eks oppbygging<br />

av måltider, meny, kcal-innhold i<br />

matvarer <strong>og</strong> lignende<br />

Utdeling av materiell <strong>og</strong> informasjon <strong>om</strong><br />

<strong>ernæring</strong><br />

Ernæringsundervisningen bør være<br />

kvalitetssikret av klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

Lunsjgrupper er <strong>og</strong>så en egnet arena for å<br />

både prate <strong>om</strong> <strong>og</strong> lage sunn mat i<br />

fellesskap. Et godt råd er å ta<br />

utgangspunkt i tallerkenmodellen i<br />

måltidsplanleggingen.<br />

INDIVIDUELLE SAMTALER<br />

Ÿ Sette av tid i timeplanen til samtaler <strong>om</strong><br />

kosthold<br />

Ÿ Oppfordre pasienten til å bruke<br />

matdagbok <strong>og</strong> vektbok<br />

Ÿ Ta utgangspunkt i pasientens egne<br />

preferanser <strong>og</strong> mål<br />

Ÿ Dele ut materiell <strong>og</strong> informasjon <strong>om</strong><br />

riktig kosthold<br />

Primæropphold<br />

Innhold i samtaler <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> ved<br />

oppstart, midtveis <strong>og</strong> utreise:<br />

Oppstartssamtale<br />

Ÿ Ernæringsscreening<br />

Ÿ Kartlegging av behov/tilpasset kost<br />

Ÿ Tidligere kostholdsvaner<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Informasjon <strong>om</strong> mattilbudet<br />

Enkel veiledning ved behov:<br />

tallerkenmodell, måltidsrytme,<br />

mell<strong>om</strong>måltider<br />

Tilpasset veiledning for risikopasienter:<br />

stabilisere vekt, hyppige måltider,<br />

næringstett <strong>og</strong> energitett kost ved<br />

kvalme/småspist m.m., koble inn klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

Det er legen sitt ansvar å forordne<br />

<strong>ernæring</strong>stiltak, samt ta relevante<br />

blodprøver for risikopasienter.<br />

Midtveissamtale<br />

Ÿ Ny <strong>ernæring</strong>sscreening (vekt)<br />

Ÿ Konsekvenser av skaden knyttet til<br />

kroppssammensetning <strong>og</strong> energibehov<br />

Ÿ Informasjon <strong>om</strong> pasientundervisning<br />

Ÿ Informasjon <strong>om</strong> energibehov <strong>og</strong><br />

redusert kroppsfunksjon<br />

Ÿ Næringstette måltider, måltidsrytme,<br />

fysisk aktivitet<br />

Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />

Samtale før utskrivelse<br />

Ÿ Ny <strong>ernæring</strong>sscreening (vekt)<br />

Ÿ Oppsummere <strong>ernæring</strong>sstatus<br />

Ÿ Aktuelt med henvisning videre? (f. eks<br />

k<strong>om</strong>munale frisklivssentraler,<br />

overvektspoliklinikk,<br />

<strong>ernæring</strong>spoliklinikk ved OUS, lærings<strong>og</strong><br />

mestringssenter m.m.)<br />

Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />

Kontrollopphold<br />

Ÿ Ernæringsscreening<br />

Ÿ Vekt, KMI/BMI<br />

Ÿ Kartlegging av matinntak, aktivitetsnivå<br />

Ÿ Forklaring av RMS <strong>og</strong> betydning av<br />

<strong>ernæring</strong>, generelle råd<br />

Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />

24


TILTAK<br />

Kostråd til personer med <strong>ryggmargsskade</strong><br />

er i utgangspunktet de samme s<strong>om</strong> for<br />

befolkningen for øvrig, s<strong>om</strong> beskrevet i<br />

ofsielle anbefalinger for <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />

33<br />

fysisk aktivitet utgitt av Helsedirektoratet .<br />

S<strong>om</strong> <strong>ryggmargsskade</strong>t står man imidlertid<br />

ovenfor ere problemstillinger s<strong>om</strong> gjør at<br />

det stilles krav til individuelle tilpasninger<br />

<strong>og</strong> generelt en høy kvalitet på kosten.<br />

På grunn av nedsatt forbrenning etter en<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>, er ofte hovedutfordringen<br />

å spise en kaloriredusert,<br />

men næringstett kost.<br />

I tillegg til et godt sammensatt kosthold, er<br />

regelmessige måltider viktig. Det bidrar til<br />

jevnere blodsukker, <strong>og</strong> planlegging av<br />

måltidene gjør det lettere å ta gode<br />

matvarevalg. Regelmessige måltider bidrar<br />

<strong>og</strong>så til mer regelmessige avføringsrutiner.<br />

Makronæringsstoffene består av<br />

karbohydrater, fett <strong>og</strong> protein. Dette er<br />

næringsstoffer s<strong>om</strong> gir kroppen energi <strong>og</strong><br />

s<strong>om</strong> må spises i store kvantum.<br />

Vann regnes <strong>og</strong>så s<strong>om</strong> et makronæringsstoff.<br />

Vann tilfører ikke energi, men er viktig<br />

for optimal funksjon av mange prosesser i<br />

kroppen.<br />

KARBOHYDRATER<br />

Karbohydrater bidrar med 4 kcal/gram <strong>og</strong><br />

energien brukes først <strong>og</strong> fremst til organfunksjon<br />

<strong>og</strong> muskelaktivitet.<br />

Det totale kostholdet bør bestå av et sted<br />

mell<strong>om</strong> 45-60 energiprosent (E %)<br />

karbohydrater.<br />

Man skiller på enkle karbohydrater (brus,<br />

godteri, sukker, kaker, syltetøy, rafnerte<br />

mel- <strong>og</strong> kornprodukter) <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plekse<br />

karbohydrater (fullkorn, grovt brød,<br />

poteter, grønnsaker <strong>og</strong> frukt). Fiber er en<br />

viktig bestanddel s<strong>om</strong> det nnes mye av i<br />

k<strong>om</strong>plekse karbohydrater, <strong>og</strong> bidrar til<br />

bedre metthetsfølelse, bedre blodsukkerregulering,<br />

økt tarmbevegelse, motvirker<br />

forstoppelse, senker blodkolesterolet <strong>og</strong><br />

virker forebyggende for utvikling av<br />

livsstilssykd<strong>om</strong>mer. I den generelle<br />

befolkningen anbefales kvinner et inntak på<br />

25 gram ber per dag, mens menn<br />

anbefales et inntak på 35 gram/dag.<br />

Fiber ser ut til å ha annerledes effekt på en<br />

nevr<strong>og</strong>en tarm, <strong>og</strong> personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> kan ha ulik toleranse <strong>og</strong><br />

34<br />

berinntaket må tilpasses hver enkelt .<br />

Det er viktig å drikke nok vann etters<strong>om</strong><br />

ber trekker til seg væske.<br />

Mikronæringsstoffer er næringsstoffer vi<br />

trenger i mindre mengder, men s<strong>om</strong> likevel<br />

er nødvendig for helsen vår.<br />

Mikronæringsstoffer inkluderer vitaminer,<br />

mineraler, ber, antioksidanter <strong>og</strong><br />

sporstoffer.<br />

33<br />

Anbefalinger for <strong>ernæring</strong>, kosthold <strong>og</strong> fysisk aktivitet. Helsedirektoratet. 2014<br />

34<br />

Multidisciplinary Association of Spinal Cord Injury Professionals (MASCIP). 2009<br />

25


TILTAK<br />

Man kan dele inn kostber i to grupper:<br />

uløselig <strong>og</strong> løselig ber. Alt ber inneholder<br />

begge disse variantene, men noen<br />

matvarer har mer av den ene sorten fremfor<br />

den andre. Uløselig ber stimulerer<br />

tarmperistaltikken ved å øke tarmvolumet,<br />

<strong>og</strong> bidrar til regelmessige tarmtømming.<br />

Det nnes mye uløselig ber i grønnsaker<br />

<strong>og</strong> korn, særlig hvete <strong>og</strong> mais.<br />

Løselig ber er mer tyktytende i vann <strong>og</strong><br />

senker transittiden i tarmen (raskere<br />

passasje) s<strong>om</strong> forebygger forstoppelse.<br />

Løselig ber nnes det mye av i frukt,<br />

grønnsaker, havre, bygg <strong>og</strong> bønner.<br />

Betaglukaner er en type ber s<strong>om</strong> nnes i<br />

skallet på havre- <strong>og</strong> byggkorn. Dette er<br />

spesielt gunstig for kolesterolet,<br />

blodsukkeret <strong>og</strong> reduserer risiko for hjerte<strong>og</strong><br />

karsykd<strong>om</strong>.<br />

Tilsatt sukker<br />

Det anbefales at inntaket av tilsatt sukker<br />

begrenses til under 10 energiprosent. Ved<br />

normal fysisk aktivitet vil 10 energiprosent<br />

tilsvare et inntak av tilsatt sukker på 60–70<br />

gram per dag for menn <strong>og</strong> 50-55 gram per<br />

dag for kvinner.<br />

Brus, saft <strong>og</strong> godteri er de største kildene<br />

til tilsatt sukker i kosten. De tilfører mye<br />

sukker <strong>og</strong> energi, men lite vitaminer <strong>og</strong><br />

mineraler. Det er sannsynlig at hyppig<br />

inntak av sukkerholdige drikker s<strong>om</strong> brus<br />

<strong>og</strong> juice øker risikoen for overvekt. Sukker<br />

s<strong>om</strong> forek<strong>om</strong>mer naturlig i matvarer s<strong>om</strong><br />

frukt <strong>og</strong> melk regnes ikke s<strong>om</strong> tilsatt<br />

sukker, men er likevel en betydelig<br />

energikilde <strong>og</strong> gir økning i blodsukkeret.<br />

Vann <strong>og</strong> væskebehov<br />

En t<strong>om</strong>melngerregel for å beregne<br />

væskebehov er 30 ml per kg kroppsvekt<br />

per dag. For personer med lav kroppsvekt<br />

anbefales et inntak på minimum 1500 ml<br />

væske daglig.<br />

Normalt har en voksen, aktiv person en<br />

væske<strong>om</strong>setning på ca 3 liter per dag i<br />

temperert klima: ca 1 liter fra mat, 1 - 2 liter<br />

fra drikke <strong>og</strong> 0,4 liter fra frigjøring av vann i<br />

forbindelse med forbrenning. Personer<br />

med <strong>ryggmargsskade</strong> kan ha lavere<br />

væske<strong>om</strong>setning på grunn av lavere<br />

muskelmasse <strong>og</strong> dårligere evne til å<br />

svette/forbrenne, i noen tilfeller kan derfor<br />

væskebehovet være økt.<br />

Kostens innhold av tilsatt sukker har<br />

minsket betydelig de siste ti årene.<br />

Gjenn<strong>om</strong>snittlig inntak av tilsatt sukker er<br />

under 10 energiprosent hos voksne <strong>og</strong><br />

over 10 energiprosent hos barn <strong>og</strong> unge.<br />

26


GENERELLE KOSTRÅD<br />

FETT<br />

Fett er det energigivende næringsstoffet<br />

s<strong>om</strong> har høyest energitetthet <strong>og</strong> gir hele 9<br />

kcal/gram. I tillegg til energi, tilfører fett<br />

livsnødvendige erumettede fettsyrer <strong>og</strong><br />

fettløselige vitaminer.<br />

Fett har mange funksjoner.<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Fett bidrar med energi <strong>og</strong> er vårt<br />

viktigste energilager i kroppen.<br />

Fettvevet i huden isolerer, <strong>og</strong> fettet rundt<br />

indre organer beskytter mot støt<br />

Fett inngår i alle membraner <strong>og</strong><br />

cellestrukturer<br />

Det tilfører livsnødvendige fettsyrer <strong>og</strong><br />

bærer med seg fettløselige vitaminer<br />

Fett bærer <strong>og</strong>så smak- <strong>og</strong> ar<strong>om</strong>astoffer<br />

<strong>og</strong> gir maten konsistens<br />

Helsedirektoratet anbefaler at kostens<br />

totale fettinnhold bidrar med mell<strong>om</strong> 25–40<br />

energiprosent av kostens energiinnhold.<br />

Mettet fett <strong>og</strong> transfett<br />

Det er overbevisende vitenskapelig<br />

dokumentasjon for at utskifting av mettede<br />

fettsyrer med erumettede fettsyrer kan<br />

redusere risikoen for hjerteinfarkt, samt at<br />

transfett øker risikoen for hjerteinfarkt.<br />

Kilder til transfettsyrer er industrilagde<br />

matvarer med delvis herdede oljer s<strong>om</strong> en<br />

ingrediens, men nnes <strong>og</strong>så naturlig i små<br />

mengder i melk <strong>og</strong> kjøtt fra drøvtyggere<br />

s<strong>om</strong> storfe <strong>og</strong> sau.<br />

Mettede fettsyrer <strong>og</strong> transfettsyrer trenger<br />

vi ikke i kosten. Innholdet av mettet fett bør<br />

begrenses til under 10 energiprosent,<br />

mens transfett bør begrenses mest mulig<br />

<strong>og</strong> ikke overstige 1 energiprosent. I det<br />

norske kostholdet bidrar mettet fett i snitt<br />

med cirka 15 energiprosent <strong>og</strong> transfett<br />

med under 1 energiprosent. Mange inntar<br />

derfor mer mettet fett enn anbefalt. Over<br />

halvparten av de mettede fettsyrene<br />

k<strong>om</strong>mer fra inntak av kjøtt- <strong>og</strong><br />

meieriprodukter (smør, ost, øte). Ved å<br />

bytte fra fete til magre varianter av meieri<strong>og</strong><br />

kjøttvarer, <strong>og</strong> fra smør til margarin kan<br />

man redusere inntaket av mettet fett <strong>og</strong><br />

transfett betraktelig.<br />

Umettede <strong>og</strong> essensielle fettsyrer<br />

De essensielle erumettede fettsyrene<br />

linolsyre (<strong>om</strong>ega-6) <strong>og</strong> alfalinolensyre<br />

(<strong>om</strong>ega-3), kan ikke kroppen lage selv <strong>og</strong><br />

må tilføres via kosten. Det er anbefalt at<br />

inntaket av erumettede fettsyrer utgjør<br />

5–10 prosent av kostens energiinnhold,<br />

inklusive cirka 1 energiprosent <strong>om</strong>ega-3<br />

fettsyrer. I gjenn<strong>om</strong>snittskosten bidrar<br />

erumettede fettsyrer med 5–6<br />

energiprosent, dvs. innholdet er på<br />

anbefalt nivå. Enumettede fettsyrer bør<br />

bidra med 10–20 energiprosent.<br />

Flerumettede fettsyrer kan fås fra både<br />

vegetabilske <strong>og</strong> marine kilder. De marine<br />

fettsyrene fra fet <strong>og</strong> mager sk inneholder<br />

langkjedede <strong>om</strong>ega-3 fettsyrer s<strong>om</strong> har en<br />

forebyggende effekt på hjerte- <strong>og</strong><br />

karsykd<strong>om</strong>. Alfalinolensyre (<strong>om</strong>ega-3, ALA)<br />

nnes det mye av i vegetabilske kilder s<strong>om</strong><br />

linfrø <strong>og</strong> valnøtter, <strong>og</strong> disse kan <strong>om</strong>dannes<br />

i kroppen til de lengre <strong>om</strong>ega-3 fettsyrene.<br />

Omega-6 fettsyren linolsyre (LA) nnes det<br />

mye av i maisolje, solsikkeolje, soyaolje, en<br />

del nøtter <strong>og</strong> kornvarer.<br />

27


GENERELLE KOSTRÅD<br />

Enumettet fett bidrar til å senke det dårlige<br />

kolesterolet i blodet (LDL) <strong>og</strong> gode kilder er<br />

olivenolje, avokado, nøtter, kjøtt <strong>og</strong> sk.<br />

Etter at fettsyrene er absorbert i tarmen<br />

fordeles de rundt i kroppen. Noe brukes<br />

s<strong>om</strong> energi, mens noe brukes til<br />

oppbygging av cellemembraner. Hvilke<br />

type fettsyrer s<strong>om</strong> cellemembranen bygges<br />

opp av bestemmer hvor bevegelig<br />

celleveggen er. Umettet fett gjør cellemembranene<br />

mykere, mens mettet fett <strong>og</strong><br />

kolesterol har motsatt effekt.<br />

Kostens innhold av fett kan på den måten<br />

ha betydning for hvor rigide for eksempel<br />

karveggene er, s<strong>om</strong> igjen påvirker<br />

blodtrykket. I fosterlivet blir sentralnervesystemet<br />

vårt bygd opp av en høy andel<br />

langkjedede erumettede fettsyrer, noe<br />

s<strong>om</strong> gjør cellemembranene myke, <strong>og</strong> antas<br />

å ha betydning for signaloverføringen i<br />

sentralnervesystemet.<br />

Langkjedede erumettede fettsyrer er <strong>og</strong>så<br />

forløpere til eikosanoider, s<strong>om</strong> er sentrale<br />

signalmolekyler inni cellene <strong>og</strong> nødvendig<br />

for å regulere cellefunksjoner. Eikosanoider<br />

er for eksempel involvert i inammasjon,<br />

koagulasjon <strong>og</strong> vasodilatasjon av<br />

blodårene.<br />

PROTEIN<br />

Proteiner er et energigivende næringsstoff<br />

<strong>og</strong> gir 4 kcal/gram. Protein er først <strong>og</strong><br />

fremst nødvendig for oppbygning av nye<br />

celler - både under vekst <strong>og</strong> til vedlikehold<br />

av kroppen. Proteiner er bygd opp av<br />

aminosyrer, <strong>og</strong> en del av disse<br />

aminosyrene er essensielle (livsviktige) <strong>og</strong><br />

må tilføres via maten.<br />

Det anbefales at proteininntaket utgjør<br />

10–20 prosent av energiinntaket. Fra 65 års<br />

alder bør protein bidra med 15–20 prosent<br />

av energiinntaket.<br />

Animalske proteinkilder s<strong>om</strong> sk, kjøtt,<br />

melk, ost <strong>og</strong> egg er fullverdige<br />

proteinkilder, s<strong>om</strong> betyr at de inneholder<br />

alle de essensielle aminosyrene.<br />

Vegetabilske matvarer s<strong>om</strong> korn, bønner<br />

<strong>og</strong> nøtter er <strong>og</strong>så viktige proteinkilder, men<br />

er ikke fullverdige proteinkilder hver for<br />

seg. Ved å k<strong>om</strong>binere ulike vegetabilske<br />

proteinkilder får man likevel dekket inntaket<br />

av de essensielle aminosyrene.<br />

Ders<strong>om</strong> inntaket av protein overstiger<br />

kroppens behov blir det brukt s<strong>om</strong> energi,<br />

eller skilles ut via urin. Måltider basert på<br />

tallerkenmodellen sikrer vanligvis et<br />

tilstrekkelig inntak av alle<br />

makronæringsstoffene (protein, k<strong>om</strong>plekse<br />

karbohydrater <strong>og</strong> sunt fett, samt vann).<br />

28


GENERELLE KOSTRÅD<br />

VITAMINER OG MINERALER<br />

Via kostholdet tilføres vitaminer, disse<br />

regulerer kroppens stoffskifte <strong>og</strong> er<br />

nødvendige for <strong>om</strong>setningen av<br />

karbohydrat, fett, protein <strong>og</strong> mineralstoffer.<br />

Man skiller mell<strong>om</strong> fettløselige vitaminer<br />

s<strong>om</strong> A, D, E <strong>og</strong> K, <strong>og</strong> vannløselige<br />

vitaminer s<strong>om</strong> vitamin B-gruppen <strong>og</strong><br />

vitamin C.<br />

Hvilke vitaminer <strong>og</strong> hvor mye det er av dem<br />

i ulike matvarer <strong>og</strong> drikker, kan du nne i<br />

Matvaretabellen (matvaretabellen.no).<br />

Mineraler er uorganiske stoffer s<strong>om</strong><br />

kroppen trenger i relativt store mengder,<br />

s<strong>om</strong> kalium, kalsium <strong>og</strong> fosfat <strong>og</strong> må<br />

tilføres via kostholdet.<br />

Sporstoffer er mineraler s<strong>om</strong> trengs i<br />

meget små mengder, s<strong>om</strong> jern, selen <strong>og</strong><br />

sink.<br />

Vitamin- <strong>og</strong> mineralmangel kan gi både<br />

spesielle funksjonsforstyrrelser, <strong>og</strong> mer<br />

generelle <strong>og</strong> uspesikke sympt<strong>om</strong>er s<strong>om</strong><br />

dårlig appetitt <strong>og</strong> veksthemning. Samtidig<br />

kan et for høyt inntak ev enkelte vitaminer<br />

<strong>og</strong> mineraler føre til uønskede helseeffekter<br />

<strong>og</strong> forgiftningssympt<strong>om</strong>er. Dette gjelder<br />

spesielt fettløselige vitaminer s<strong>om</strong> lagres i<br />

kroppens fettvev. Det er angitt anbefalt<br />

inntak på både vitaminer <strong>og</strong> mineraler i<br />

Norske kostråd for <strong>ernæring</strong>, kosthold <strong>og</strong><br />

fysisk aktivitet, Helsedirektoratet (2014),<br />

basert på Nordiske <strong>ernæring</strong>sanbefalinger<br />

(NNR, 2012).<br />

Mineraler har forskjellige funksjoner, for<br />

eksempel:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Kalsium, magnesium, fosfor <strong>og</strong> svovel er<br />

viktige k<strong>om</strong>ponenter i beinvevet <strong>og</strong> i<br />

andre støttevev.<br />

Kalsium <strong>og</strong> magnesium er nødvendig for<br />

nervecellenes normale funksjon.<br />

Jern er det oksygenbærende stoffet i de<br />

røde blodlegemene.<br />

Zink er viktig for optimal sårtilheling.<br />

Natrium, kalium <strong>og</strong> klor betegnes både<br />

s<strong>om</strong> mineralstoffer <strong>og</strong> elektrolytter. De<br />

har sin viktigste funksjon s<strong>om</strong> ioner i<br />

regulering av kroppsvæskene <strong>og</strong><br />

etablering av membranpotensialet over<br />

cellemembranen.<br />

29


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

TRYKKSÅR<br />

Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> er utsatt<br />

for utvikling av trykksår. Faktorer s<strong>om</strong> øker<br />

risikoen for å utvikle trykksår er<br />

under<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> undervekt, høy alder,<br />

lavt proteininntak, høyt ufrivillig vekttap <strong>og</strong><br />

35<br />

dehydrering . Overvekt kan <strong>og</strong>så medføre<br />

risiko for trykksår på grunn av økt<br />

vektbelastning/trykk på utsatte <strong>om</strong>råder,<br />

36<br />

hudfolder <strong>og</strong> dårligere sirkulasjon i vevet .<br />

For personer s<strong>om</strong> skal ned i vekt er det<br />

viktig at vekttapet skjer i kontrollerte former,<br />

slik at ikke næringsstofnntaket blir for<br />

begrenset.<br />

Når trykksår har oppstått er det noen<br />

elementer i kostholdet s<strong>om</strong> er helt sentrale<br />

for å fremme sårtilheling. Først <strong>og</strong> fremst er<br />

det viktig å innta nok energi (kcal) <strong>og</strong><br />

protein, samt oppnå en sunn vekt. Et<br />

adekvat inntak av jern, sink <strong>og</strong> vitamin C,<br />

samt aminosyren arginin, kan gi raskere<br />

sårtilheling. Protein- <strong>og</strong> væskebehovet er<br />

økt når man har trykksår. Mye væske kan<br />

gå tapt via såret, <strong>og</strong> protein er viktig for å<br />

produsere ny hud <strong>og</strong> enzymer s<strong>om</strong> lager<br />

kollagen. Gode kilder til protein er sk,<br />

kjøtt, kylling, belgfrukter, egg <strong>og</strong><br />

melkeprodukter.<br />

Noen pasienter kan ha behov for tilskudd,<br />

for eksempel i form av næringsdrikker for å<br />

dekke næringsstoffbehovet. Det nnes<br />

egne næringsdrikktilskudd s<strong>om</strong> er tilegnet<br />

personer med sår. Ders<strong>om</strong> matinntaket er<br />

lavt, pasienten har dårlig appetitt,<br />

spisevansker, eller <strong>om</strong> såret ikke viser tegn<br />

til å gro etter maksimalt to uker med<br />

normalt matinntak, bør det startes opp med<br />

tilskudd. Det er ofte nødvendig å gjøre en<br />

kostregistrering for å vurdere hvilke grep<br />

s<strong>om</strong> kan gjøres via kostholdet.<br />

BEINSKJØRHET<br />

De este pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong><br />

utvikler raskt osteopeni (tap av beinvev) i<br />

de <strong>om</strong>rådene av kroppen s<strong>om</strong> er rammet<br />

av skaden. Senere utvikles <strong>og</strong>så<br />

beinskjørhet (osteoperose), med høy risiko<br />

for beinbrudd. Beinskjørhet etter<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> skyldes fysisk inaktivitet,<br />

nevrol<strong>og</strong>isk skade <strong>og</strong> hormonelle<br />

forandringer. Denne formen for<br />

beinskjørhet er ofte mer alvorlig enn det<br />

man ser etter ren immobilisering.<br />

Behandlingen av beinskjørhet består blant<br />

annet av medikamentelle tilskudd i form av<br />

kalsium, fosfat, vitamin D <strong>og</strong> bisfosfanater.<br />

Vitamin D <strong>og</strong> kalsium<br />

Vitamin D-mangel er en risikofaktor for<br />

osteoporose <strong>og</strong> beinbrudd, <strong>og</strong> tilstrekkelig<br />

næringsinntak av vitamin D <strong>og</strong> kalsium er<br />

viktig for god beinhelse. Personer med<br />

<strong>ryggmargsskade</strong> kan ha mangel på D-<br />

vitamin s<strong>om</strong> kan skyldes medikamenter,<br />

dårlig kosthold eller for lite sol. Vitamin D<br />

dannes i huden gjenn<strong>om</strong> soleksponering,<br />

ellers er kildene i kostholdet fet sk, samt<br />

berikede matvarer s<strong>om</strong> margarin <strong>og</strong> ekstra<br />

lettmelk. Det er spesielt vanskelig å dekke<br />

behovet for vitamin D i vinterhalvåret (lite<br />

sol). Derfor anbefales daglig tilskudd av<br />

vitamin D fortrinnsvis i form av tran/<br />

trankapsler, eller annet D-vitamintilskudd.<br />

35<br />

The Role of Nutrition in Pressure Ulcer Prevention and Treatment. National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper. 2009<br />

36<br />

Cai S, Rahman M, Intrator O. Obesity and pressure ulcers among nursing h<strong>om</strong>e residents. Med Care. 2013<br />

30


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

Kostholdsundersøkelser blant personer<br />

med <strong>ryggmargsskade</strong> har vist at de kan ha<br />

et lavt inntak av kalsium, så det er viktig å<br />

gi kostholdsråd s<strong>om</strong> sikrer et<br />

tilfredsstillende inntak av både kalsium <strong>og</strong><br />

vitamin D.<br />

TARMFUNKSJON<br />

Endret tarmfunksjon er vanlig etter en<br />

<strong>ryggmargsskade</strong>, med både løs avføring<br />

<strong>og</strong> forstoppelse. Dette k<strong>om</strong>mer av<br />

nerveskaden, liten fysisk aktivitet, redusert<br />

tarmbevegelse <strong>og</strong>/eller medikamenter.<br />

Regelmessige måltider er viktig for å<br />

innarbeide avføringsvaner <strong>og</strong> utnytte<br />

reekser i tarmen. Fiberrik kost <strong>og</strong><br />

tilstrekkelig drikke kan øke<br />

tarmperistaltikken <strong>og</strong> være nyttig ved<br />

forstoppelse. Personer med skade over<br />

Th12 har gjerne en hyperton reekstarm<br />

s<strong>om</strong> betyr at analsnkteren er spent. For<br />

disse pasientene anbefales et relativt høyt<br />

berinnhold i kosten, fordi ber øker<br />

volumet på tarminnholdet <strong>og</strong> presset mot<br />

tarmveggen stimulerer tarmbevegelser.<br />

Ved skade under Th12 <strong>og</strong> en hypoton<br />

reekstarm (slapp snkter), anbefales et<br />

kosthold med noe mindre ber. Dette kan<br />

gi en fastere avføring s<strong>om</strong> lettere lar seg<br />

fjerne manuelt. Dette er en balansegang,<br />

for en fast avføring kan lett bli for fast <strong>og</strong><br />

resultere i forstoppelse.<br />

Uløselig ber passerer tarmsystemet<br />

intakt. Det stimulerer tarmperistaltikken ved<br />

å øke tarmvolumet, <strong>og</strong> bidrar til mer<br />

regelmessige avføringer samt forebygger<br />

forstoppelse. Det nnes mye uløselig ber i<br />

fruktskall, berrike grønnsaker <strong>og</strong> fullkorn.<br />

Løselig ber former en gel <strong>og</strong> blir<br />

tyktytende når det blandes med vann.<br />

Dette senker gastrisk tømming, s<strong>om</strong> betyr<br />

at maten tømmes sakte fra magesekken<br />

over til tynntarmen, noe s<strong>om</strong> bidrar til<br />

lavere blodsukkerstigning. Løselig ber<br />

binder <strong>og</strong>så overødig kolesterol i<br />

tarmsystemet, <strong>og</strong> hindrer reopptak. Dette<br />

er med på å senke både LDL <strong>og</strong> totalkolesterol.<br />

Løselig ber nnes det mye av i<br />

havre, rug, bygg, erter, linser <strong>og</strong> bønner,<br />

samt frukt <strong>og</strong> grønnsaker.<br />

Rikelig med drikke er nødvendig når man<br />

spiser berrik kost <strong>og</strong> for å forebygge<br />

forstoppelse, gjerne minst 2 liter daglig.<br />

Varm drikke før/under måltidene kan <strong>og</strong>så<br />

være nyttig.<br />

Naturlige tarmregulerende midler <strong>og</strong><br />

metoder:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Frukt <strong>og</strong> ber stimulerer<br />

tarmbevegelsene <strong>og</strong> mykgjør<br />

tarminnholdet<br />

Rikelig drikke<br />

Linfrø/loppefrø (bløtlagt)<br />

Drikke nok væske, opptil 2 liter per dag<br />

Fiberrik mat, for eksempel havregrøt,<br />

berknekkebrød, banan, appelsin,<br />

svisker <strong>og</strong> tørket frukt<br />

Minst 5 porsjoner med frukt <strong>og</strong><br />

grønnsaker daglig<br />

Det anbefalte daglige inntaket av ber er 18<br />

gram for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />

Reaksjonen på ber er individuell, <strong>og</strong> det er<br />

viktig at ryggmargsskadde prøver seg frem<br />

til hvilken mengde s<strong>om</strong> gir best avføringsfunksjon.<br />

Både for høyt <strong>og</strong> for lavt inntak av<br />

ber kan føre til forstoppelse, atulens, <strong>og</strong><br />

press i mageregionen (”stinn” mage).<br />

31


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

OVERVEKT<br />

En <strong>ryggmargsskade</strong> øker risiko for<br />

overvekt <strong>og</strong> fedme.<br />

Å ha overvekt eller fedme øker risiko for:<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Ÿ<br />

Hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />

Høyt kolesterol<br />

Type 2 diabetes<br />

Artrose<br />

Trykksår<br />

Tarmkreft<br />

Belastningsskader grunnet<br />

forytningsvansker<br />

Anbefalinger for vektreduksjon<br />

Pasienter med overvekt <strong>og</strong> s<strong>om</strong> ønsker/bør<br />

gå ned i vekt, trenger god kostveiledning<br />

<strong>og</strong> oppfølgning. For mange handler det <strong>om</strong><br />

å ha fokus på de elementære tingene s<strong>om</strong><br />

å spise regelmessig, unngå småspising<br />

mell<strong>om</strong> måltidene, begrense inntaket av<br />

søte <strong>og</strong> fete matvarer, spise i tråd med<br />

tallerkenmodellen <strong>og</strong> generelt øke inntaket<br />

av grønnsaker, salat, frukt <strong>og</strong> bær. Det<br />

vanskeligste kan for mange være å holde<br />

seg til dietten <strong>og</strong> den nye livsstilen over<br />

lengre tid, sånn at man klarer å etablere<br />

nye vaner. Det er <strong>og</strong>så viktig med daglig<br />

fysisk aktivitet tilpasset skadenivå.<br />

For rask vektreduksjon kan redusere<br />

muskelmassen ytterligere, <strong>og</strong> det<br />

anbefales derfor at man har en kontrollert<br />

<strong>og</strong> sakte vektreduksjon k<strong>om</strong>binert med<br />

fysisk aktivitet. En jevn <strong>og</strong> rolig<br />

vektnedgang på ca 1 kg per måned er å<br />

Kostråd for vektreduksjon<br />

Ÿ Start dagen med frokost. Spis<br />

regelmessig<br />

Ÿ Bli kjent med dine egne kostholdsvaner<br />

Ÿ Minst 5 porsjoner frukt <strong>og</strong> grønnsaker<br />

daglig<br />

Ÿ Ikke drikk mer enn 1 glass fruktjuice<br />

daglig<br />

Ÿ Velg berrikt <strong>og</strong> fullkorn<br />

Ÿ Spis etter tallerkenmodellen<br />

Ÿ Magre melk- <strong>og</strong> meieriprodukter daglig<br />

Ÿ Proteinrike kilder: sk, kjøtt, fjærkre, egg,<br />

bønner, nøtter <strong>og</strong> linser<br />

Ÿ Begrens inntak av raske karbohydrater<br />

(sukker <strong>og</strong> stivelse i kaker, søtsaker,<br />

alkohol, bearbeidede kornvarer)<br />

Ÿ Reduser bruk av smør <strong>og</strong> margarin – velg<br />

varianter s<strong>om</strong> inneholder olivenolje <strong>og</strong><br />

rapsolje<br />

Ÿ Drikk nok vann (ca 2 liter daglig)<br />

anbefale. Dette vil gjøre det enklere å holde<br />

på vekttapet over tid <strong>og</strong> hindre at<br />

næringsinntaket begrenses for mye.<br />

Siden fett er det mest energirike<br />

næringsstoffet, er det anbefalt å redusere<br />

inntak av matvarer med mye fett, spesielt<br />

mettet fett. Tabellen under viser gruppering<br />

av matvarer etter innhold av fett. Generelt<br />

er matvarer med mer enn 20 gram fett per<br />

100 gram å regne s<strong>om</strong> fettrike. De este<br />

matvarer har opplysning <strong>om</strong> innhold av fett<br />

per 100 gram i næringsdeklarasjonen.<br />

Innhold per<br />

100 gram<br />

Lavt fettinnhold<br />

Et sunnere valg<br />

Moderat fettinnhold<br />

Ok mesteparten av tiden<br />

Høyt fettinnhold<br />

Av <strong>og</strong> til<br />

Fett<br />

3 gram eller mindre 3,1 – 20 gram Mer enn 20 gram<br />

Mettet fett<br />

1,5 gram eller mindre 1,6 – 5 gram<br />

Mer enn 5 gram<br />

TABELL 1: VERDIER FOR LAVT, MODERAT OG HØYT INNHOLD AV FETT I MATVARER.<br />

32


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

Grønnsaker<br />

Belgvekster<br />

Frukt <strong>og</strong> bær<br />

Fisk <strong>og</strong> sjømat<br />

Rafnerte kornprodukter<br />

med fullkornsprodukter<br />

Smør med vegetabilske oljer<br />

<strong>og</strong> margarin (raps- <strong>og</strong><br />

olivenolje)<br />

Fettrike meieriprodukter<br />

med magre meieriprodukter<br />

Bearbeidede kjøttvarer<br />

(f. eks salami, pølse)<br />

Rødt kjøtt<br />

Sukkerholdig mat <strong>og</strong> drikke<br />

Salt<br />

Nøtter <strong>og</strong> frø<br />

Potetchips, snacks <strong>og</strong><br />

godteri med popcorn, bær,<br />

frukt, grønnsaker, nøtter <strong>og</strong><br />

mørk sjokolade<br />

Alkohol<br />

TABELL 2: MATVAREVALG SOM PROMOTERER ENERGIBALANSE OG HELSE<br />

KILDE: NORDIC NUTRITION RECOMMANDATIONS 2012<br />

HJERTE- OG KARSYKDOM<br />

Både fysisk aktivitet <strong>og</strong> et sunt kosthold<br />

kan bidra til en bedre lipidprol på<br />

kolesterol- <strong>og</strong> triglyseridverdier, s<strong>om</strong> er<br />

risik<strong>om</strong>arkører for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />

Umettet fett<br />

Flerumettet <strong>og</strong> enumettet fett er essensielle<br />

fettsyrer s<strong>om</strong> virker betennelsesdempende,<br />

antitr<strong>om</strong>botisk, åpner blodårene<br />

(vasodilasjon), <strong>og</strong> er viktig for å forebygge<br />

hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. Flerumettet fett fra<br />

sk (<strong>om</strong>ega-3) har vist seg å være<br />

beskyttende for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. To til<br />

tre skemåltider (både fet <strong>og</strong> mager) i uken<br />

anbefales. Flerumettet fett nnes <strong>og</strong>så i<br />

matvarer s<strong>om</strong> soyaolje, majones, myk<br />

margarin, soyabønner <strong>og</strong> tran. Enumettet<br />

fett reduserer det dårlige blodkolesterolet<br />

LDL <strong>og</strong> nnes i nesten alle matvarer. Mest<br />

enumettet fett nnes i fete matvarer fra<br />

planteriket, slik s<strong>om</strong> olivenolje, rapsolje,<br />

avokado, nøtter, frø <strong>og</strong> korn.<br />

Plantesteroler fra vegetabilske matkilder<br />

slik s<strong>om</strong> planteoljer <strong>og</strong> grove<br />

kornprodukter (f.eks. havregryn <strong>og</strong><br />

hvetekim), har <strong>og</strong>så en gunstig effekt på<br />

kolesterolet <strong>og</strong> bør inngå i et normalt <strong>og</strong><br />

variert kosthold.<br />

Mettet fett<br />

Innholdet av mettet fett i kosten bør<br />

reduseres til fordel for et økt inntak av<br />

enumettet <strong>og</strong> erumettet fett fra planter <strong>og</strong><br />

fet sk. Mettet fett kan øke det dårlige<br />

kolesterolet, <strong>og</strong> sånn sett øke risiko for<br />

hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. Mettet fett nnes det<br />

mye av i matvarer fra dyreriket, slik s<strong>om</strong><br />

fete kjøtt- <strong>og</strong> meieriprodukter, smør, kaker<br />

<strong>og</strong> hurtigmat.<br />

33


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

VELG OFTERE<br />

Fisk <strong>og</strong> skefarsemat, rent kjøtt, hvitt kjøtt,<br />

magre farsevarer av kjøtt<br />

Grønnsaker, frukt, bær, belgvekster <strong>og</strong><br />

nøtter/frø<br />

Grovt brød <strong>og</strong> grove kornprodukter<br />

Sjysaus eller saus laget av råvarer tilsatt lite<br />

fett <strong>og</strong> salt<br />

Kokte/bakte poteter<br />

Kesam, maty<strong>og</strong>hurt, ekstra lett rømme, lett<br />

creme fraîche<br />

Lettere/magre oster<br />

Skummet eller ekstra lett melk<br />

Oljer <strong>og</strong> ytende margarin<br />

Frukt- <strong>og</strong> bærbaserte desserter, y<strong>og</strong>hurt<br />

naturell<br />

Vann<br />

Koking, steking i ovn, dampkoking<br />

ENN<br />

Kjøttfarsemat (pølser, kjøttkaker <strong>og</strong> lignende),<br />

panert kjøtt/sk <strong>og</strong> esk/bacon<br />

Grønnsaker, frukt, bær, belgvekster <strong>og</strong><br />

nøtter/frø<br />

Fint brød, loff, baguetter <strong>og</strong> lignende,<br />

kornblandinger med lite ber/mye sukker<br />

Smeltet smør <strong>og</strong> sauser med øte, creme<br />

fraîche <strong>og</strong> rømme<br />

P<strong>om</strong>mes frites <strong>og</strong> potetmos<br />

Fløte, creme fraîche <strong>og</strong> rømme<br />

Helfete oster<br />

Helmelk<br />

Smør <strong>og</strong> smørblandet margarin<br />

Kaker <strong>og</strong> desserter med mye fett <strong>og</strong> sukker,<br />

y<strong>og</strong>hurter med tilsatt sukker<br />

Brus, saft, juice, øl eller vin<br />

Frityrsteking <strong>og</strong> steking i panne<br />

TABELL 3: PRAKTISKE KOSTRÅD FOR VEKTREDUKSJON OG REDUSERT RISIKO FOR HJERTE- OG KARSYKDOM.<br />

KILDE: HELSEDIREKTORATETS KOSTANBEFALINGER FOR BEHANDLING AV DIABETES<br />

DIABETES TYPE 2<br />

Diabetes type 2 har økt forek<strong>om</strong>st hos<br />

ryggmargsskadde, på grunn av endringer i<br />

glukose- <strong>og</strong> insulinmetabolismen.<br />

Kostrådene for personer med diabetes<br />

type 2 er i all hovedsak de samme s<strong>om</strong><br />

den øvrige befolkningen (se råd ovenfor),<br />

men det kan være nyttig å kutte noe ned<br />

på det totale karbohydratinntaket. Særlig<br />

rafnerte matvarer med høyt innhold av<br />

stivelse <strong>og</strong> enkle sukkermolekyler slik s<strong>om</strong><br />

siktet hvetemel, lys pasta, hvit ris, loff <strong>og</strong><br />

brød, kaker, brus <strong>og</strong> andre søtsaker bør<br />

unngås.<br />

URINVEISINFEKSJON<br />

Mange personer med <strong>ryggmargsskade</strong> kan<br />

ha endret kontroll av urinblæren <strong>og</strong> må<br />

kateteriseres for å etterligne en normal<br />

vannlating. Det viktigste tiltaket for å<br />

forebygge urinveisinfeksjon (UVI) er å<br />

drikke nok væske (vann). Samtidig kan for<br />

høyt inntak av vann overstrekke blæren <strong>og</strong><br />

øke risiko for urinveisinfeksjon.<br />

34


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

Tranebærjuice har tidligere blitt sagt å<br />

kunne ha en forebyggende effekt (3<br />

glass/dag), men dette er det manglende<br />

evidens for. Juice inneholder <strong>og</strong>så mye<br />

sukker <strong>og</strong> kalorier <strong>og</strong> inntak av juice bør<br />

generelt begrenses til et glass <strong>om</strong> dagen.<br />

For mer informasjon <strong>om</strong> forebygging av<br />

urinveisinfeksjoner vises det til “<strong>ABC</strong> <strong>om</strong><br />

urinveiene <strong>og</strong> <strong>ryggmargsskade</strong>”.<br />

UNDERERNÆRING OG UNDERVEKT<br />

Underernærte pasienter har behov for<br />

målrettede tiltak <strong>og</strong> en <strong>ernæring</strong>plan med<br />

mål <strong>og</strong> tiltak. Underernærte pasienter med<br />

behov for vektoppgang kan for eksempel<br />

ha behov for ekstra tilskudd av<br />

<strong>ernæring</strong>sdrikker, berikning av maten (med<br />

for eksempel planteoljer, eggepl<strong>om</strong>me <strong>og</strong><br />

lignende), ønskekost, <strong>og</strong> hyppige måltider.<br />

Det er viktig å bruke <strong>ernæring</strong>strappen, der<br />

man starter med det laveste trinnet først for<br />

å forbedre <strong>ernæring</strong>ssituasjonen.<br />

Intravenøs <strong>ernæring</strong><br />

Sonde<strong>ernæring</strong><br />

Næringsdrikker<br />

Beriking <strong>og</strong> mell<strong>om</strong>måltider<br />

Måltidsmiljø<br />

Mattilbud<br />

Underliggende faktorer (sympt<strong>om</strong>lindring, medisinsk behandling)<br />

Ernæringstrappen - modell for prioritering av <strong>ernæring</strong>stiltak<br />

FIGUR 3: ERNÆRINGSTRAPPEN, HELSEDIREKTORATET 2012<br />

Tips<br />

Ÿ Sørg for en hyggelig <strong>og</strong> rolig måltidsituasjon<br />

Ÿ Tilby små måltider <strong>og</strong> snacks<br />

Ÿ Tlsett ekstra energi <strong>og</strong> protein til maten<br />

Ÿ Kald <strong>og</strong> forfriskende mat, slik s<strong>om</strong> oppskåret frukt, smoothies <strong>og</strong> lignende kan være<br />

appetittvekkende<br />

35


KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />

BEHOV FOR<br />

ERNÆRINGSTILSKUDD<br />

Personer s<strong>om</strong> inntar mindre enn 1550 kcal<br />

per dag bør vurdere å supplere kosten<br />

med tilskudd av multivitamin. Det er fordi<br />

personer med et redusert energibehov <strong>og</strong><br />

lavt matinntak, kan ha vanskeligheter med<br />

å dekke behovet for næringsstoffer via<br />

kostholdet alene. Dette gjelder <strong>og</strong>så for<br />

personer med et ensidig kosthold.<br />

Klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> kan bistå med<br />

råd <strong>og</strong> vurdering av det individuelle<br />

behovet for kosttilskudd.<br />

BRUK AV LEGEMIDLER<br />

Høy bruk av medikamenter <strong>og</strong> virkningsstoffer<br />

i medisinen kan påvirke både<br />

matlyst <strong>og</strong> opptak av ulike næringsstoffer.<br />

Det kan derfor være behov for ekstra<br />

blodprøver for å vurdere pasientens<br />

vitamin- <strong>og</strong> mineralstatus.<br />

STIMULANTER I MAT OG DRIKKE<br />

Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> kan man oppleve<br />

dårligere toleranse for alkohol, <strong>og</strong> uheldige<br />

situasjoner kan lettere oppstå.<br />

Noen vanlige medikamenter er ikke<br />

forenelig med alkoholinntak. Alkohol i seg<br />

selv reduserer opptak av visse næringsstoffer,<br />

spesielt B-vitaminer. I tillegg<br />

inneholder alkoholholdige drikker mye<br />

energi s<strong>om</strong> igjen kan bidra til utvikling av<br />

overvekt/fedme.<br />

I tillegg til alkohol, kan koffein i te, kaffe,<br />

sjokolade <strong>og</strong> cola, fruktjuice, svisker <strong>og</strong><br />

ken, samt søtningsstoffer s<strong>om</strong> sorbitol<br />

overstimulere fordøyelsessystemet <strong>og</strong> dra<br />

ekstra væske inn i fordøyelseskanalen.<br />

Ders<strong>om</strong> diaré er et gjenn<strong>om</strong>gående<br />

problem, bør man vurdere å redusere<br />

inntaket av disse matvarene.<br />

Aktuelle blodprøver for å vurdere<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus er:<br />

Ÿ Glukose<br />

Ÿ Langtidsblodsukker (HbA1c)<br />

Ÿ Kreatinin<br />

Ÿ Vitamin D<br />

Ÿ Jern<br />

Ÿ Albumin<br />

Ÿ Kalsium, magnesium, fosfat<br />

Ÿ Vitamin B12<br />

Ÿ Folat<br />

Ÿ Elektrolytter<br />

36


ORGANISERING OG OPPFØLGNING KNYTTET<br />

TIL ERNÆRING<br />

Spinalenhetene<br />

Pasienter i spesialisthelsetjenesten har krav<br />

på dokumentasjon <strong>om</strong> sin <strong>ernæring</strong>sstatus.<br />

Spinalenhetene har en viktig rolle i å fange<br />

opp pasientens <strong>ernæring</strong>smessige behov<br />

<strong>og</strong> utvikling under primæroppholdene,<br />

samt følge med på utvikling av<br />

<strong>ernæring</strong>sstatus under kontroll- <strong>og</strong><br />

vurderingsoppholdene. Ved utskriving bør<br />

spinalenhetene sørge for henvisning til<br />

relevante instanser s<strong>om</strong> kan følge opp<br />

pasienter med utfordringer knyttet til<br />

<strong>ernæring</strong>. Dette kan for eksempel være<br />

<strong>ernæring</strong>spoliklinikken (OUS), avdeling for<br />

preventiv kardiol<strong>og</strong>i (OUS),<br />

overvektsklinikker <strong>og</strong> frisklivssentraler.<br />

Relevante sjekkpunkter hos fastlegen er:<br />

Ÿ Vekt <strong>og</strong> vektutvikling<br />

Ÿ Kolesterolverdier<br />

Ÿ Triglyserider<br />

Ÿ Blodtrykk<br />

Ÿ Blodprosent<br />

Ÿ Albumin<br />

Ÿ Vitamin- <strong>og</strong> mineralstatus (spesielt<br />

vitamin D, kalsium, jern)<br />

ANDRE TILTAK<br />

Hjemlevering av mat<br />

For pasienter s<strong>om</strong> er enslige eller har<br />

vansker med å handle <strong>og</strong> tilberede mat,<br />

kan hjemlevering av måltider/matkasser<br />

være et godt alternativ.<br />

Henvisning til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

Det er ulik tilgang på klinisk<br />

<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> ved spinalenhetene i<br />

Norge. Generelt skal alle pasienter<br />

screenes for <strong>ernæring</strong>smessig risiko i<br />

spesialisthelsetjenesten, <strong>og</strong> risikopasienter<br />

bør henvises klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> for<br />

en grundigere kartlegging <strong>og</strong> vurdering av<br />

pasientens <strong>ernæring</strong>sbehov.<br />

Fastlegens rolle<br />

Pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong>r bør ta<br />

jevnlige helsesjekker hos sin fastlege, s<strong>om</strong><br />

henviser videre til spesialisthelsetjenesten<br />

/spinalenhetene ved behov.<br />

K<strong>om</strong>munale helsetjenester<br />

Hjemmetjenesten har et ansvar for å følge<br />

opp <strong>ernæring</strong>splan s<strong>om</strong> beskrevet fra<br />

spinalenheten, <strong>og</strong> jevnlig gjøre en<br />

evaluering av brukerens <strong>ernæring</strong>sstatus.<br />

Næringsmidler på resept<br />

Personer med sykd<strong>om</strong>mer <strong>og</strong> tilstander<br />

der det er behov for <strong>ernæring</strong>stilskudd, kan<br />

få søknad <strong>om</strong> blå resept på slike produkter<br />

av legen.<br />

1<br />

Ÿ Sykepleier gjenn<strong>om</strong>fører <strong>ernæring</strong>sscreening ved<br />

innk<strong>om</strong>st (innen 24 timer)<br />

Ÿ Dokumentasjon i innk<strong>om</strong>stjournal <strong>og</strong> behandlingsplan<br />

3<br />

Ÿ Sykepleier samkjører med lege s<strong>om</strong> forordner tiltak<br />

Ÿ Risikopasienter henvises til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

2<br />

Ÿ Ernæringstiltak for risikopasienter<br />

Ÿ Pasienter i «middels» <strong>og</strong> «høy» risiko for under<strong>ernæring</strong><br />

Ÿ Andre risikopasienter (f.eks sårpasienter, overvekt)<br />

4<br />

Ÿ KEF veileder klinikk, vurderer pasienten <strong>og</strong> utarbeider<br />

<strong>ernæring</strong>splan i samarbeid med sykepleier<br />

37


VERKTØY<br />

KMI TABELL (BMI)<br />

KMI = Kroppsmasseindeks (vekt/høyde x høyde i meter).<br />

Tabellen er basert på MUST screeningsverktøy, med grenseverdier i den generelle<br />

populasjonen.<br />

Score 2 = undervekt | Score 1: mild undervekt | Score 0 = normalvekt.<br />

Idealvekt for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r må vurderes individuelt.<br />

38


VERKTØY<br />

BEREGNE IDEALVEKT<br />

Eksempel<br />

Kvinne 1,72 m høy <strong>og</strong> 78 kg.<br />

1. Beregne aktuell KMI (BMI): vekt/høyde i meter x høyde i meter<br />

78 kg/2,96 = 26,4 = overvekt<br />

2. Beregne vekt s<strong>om</strong> faller innenfor normal KMI-kategori 18,5 - 24,9<br />

Formel:<br />

(Ønsket KMI) x (høyde i meter x høyde i meter) = ideell vekt<br />

Eksempel:<br />

KMI 20: (20) x (2,96) = 59,2 kg<br />

For å oppnå en KMI på 20, må personen gå ned ca 19 kg.<br />

Merk: Vektreduksjon bør skje kontrollert <strong>og</strong> etter pasientens ønske. Legen gjør en<br />

vurdering av <strong>om</strong> vektreduksjon er hensiktsmessig i forhold til andre medisinske hensyn.<br />

KILDE: KRAUSE’S FOOD AND THE NUTRITION CARE PROCESS, 2012<br />

KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG HANNE B SLETTAHJELL<br />

39


VERKTØY<br />

TILPASSET VEKT FOR PERSONER MED AMPUTASJON<br />

KROPPSDEL<br />

% AV TOTAL KROPPSVEKT<br />

Hånd 0,7<br />

Fra albue inkludert hånd 2,3<br />

En hel arm 5<br />

Alle re ekstremiteter 50<br />

Fot 1,5<br />

Under kne inkludert fot 5,9<br />

Hele beinet (fra hofte) 16<br />

Merk: prosentene er å regne s<strong>om</strong> estimater, individuelle variasjoner må påberegnes på<br />

grunn av ulike kroppsproposjoner.<br />

1. Beregn pasientens ca høyde før amputasjon (feks. ved å måle lengden mell<strong>om</strong><br />

langnger til langnger med armer i full ekstensjon hvis mulig).<br />

2. Beregn ideel kroppsvekt før amputasjon.<br />

3. Trekk fra vekt for amputert kroppsdel.<br />

Eksempel<br />

Mann, 1,80 m høy med amputasjon under kne.<br />

~<br />

1. Ideell kroppsvekt: (f.eks. KMI 20): 20 x (1,8 x 1,8) = 64,8 ( 65)kg<br />

~<br />

2. Trekk for amputasjon (6%) = 65 x 0,06 = 3,9 ( 4)kg<br />

3. Ideell kroppsvekt (KMI 20) for en mann på 1,8 m med en amputasjon under kne: 61 kg<br />

KILDE: KRAUSE’S FOOD AND THE NUTRITION CARE PROCESS, 2012<br />

KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG HANNE B SLETTAHJELL<br />

40


VERKTØY<br />

ALTERNATIV METODE FOR Å BEREGNE HØYDE<br />

En metode for å beregne høyde er å måle underarmslengden (ulna). Da måler man<br />

avstanden fra tuppen av albuen (olecraneon) til midten av håndleggsbeinet (processus<br />

styloideus), helst på venstre arm. Deretter brukes følgende formel for å beregne ut høyden<br />

ved hjelp av underarmslengden (ulna).<br />

Menn (65 år): Høyde = ulna (cm) x 3,15 + 86,3<br />

Kvinner (65 år): Høyde = ulna (cm) x 3,25 + 80,4<br />

Estimere høyden ved bruk av underarmslengden (ulna)<br />

Les tabellen slik: x underarmslengde = ca høyde<br />

HØYDE<br />

(m)<br />

HØYDE<br />

(m)<br />

HØYDE<br />

(m)<br />

HØYDE<br />

(m)<br />

Menn (65 år) 1.87 1.86 1.84 1.82 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.67<br />

Underarmslengde (cm) 32.0 31.5 31.0 30.5 30.0 29.5 29.0 28.5 28.0 27.5 27.0 26.5 26.0 25.5<br />

Kvinner (65 år) 1.84 1.83 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.66 1.65 1.63<br />

Menn (65 år) 1.65 1.63 1.62 1.60 1.59 1.57 1.56 1.54 1.52 1.51 1.49 1.48 1.46 1.45<br />

Underarmslengde (cm) 25.0 24.5 24.0 23.5 23.0 22.5 22.0 21.5 21.0 20.5 20.0 19.5 19.0 18.5<br />

Kvinner (65 år) 1.61 1.60 1.58 1.56 1.55 1.53 1.52 1.50 1.48 1.47 1.45 1.44 1.42 1.40<br />

KILDE: MUST ERNÆRINGSSCREENINGSVERKTØY<br />

41


VERKTØY<br />

KARTLEGGING AV ERNÆRING I SYKEPLEIERNES INNKOMSTSAMTALE I<br />

TILLEGG TIL ERNÆRINGSSCREENING<br />

Diagnose/tilstand<br />

Ÿ Har personen en diagnose/tilstand s<strong>om</strong> krever en spesialkost?<br />

Ÿ Er det spesielle faktorer s<strong>om</strong> virker inn på appetitten?<br />

Ÿ Har pasienten gått opp eller ned i vekt i løpet av de siste månedene?<br />

For eksempel dysfagi, allergi <strong>og</strong> intoleranser<br />

Måltidsrytme <strong>og</strong> måltidsvaner<br />

Ÿ Hvor mange måltider er pasienten vant til, <strong>og</strong> til hvilke tidspunkt?<br />

Ÿ Hva slags mat spiser pasienten normalt?<br />

Ÿ Hvor ofte spiser pasienten?<br />

Ÿ Når pleier pasienten å spise?<br />

Ÿ Hvor pleier pasienten å spise?<br />

Matvarer s<strong>om</strong> må unngås<br />

Ÿ Er det matvarer s<strong>om</strong> absolutt ikke kan spises/drikkes <strong>og</strong> evt hvorfor?<br />

Ÿ Er det mat pasienten ikke tåler eller ikke liker?<br />

For eksempel kultur, allergi, mataversjoner m.m.<br />

Hjelp til tilrettelegging av måltidene<br />

Ÿ Har pasienten behov for spisehjelp?<br />

Ÿ Har pasienten spesielle vaner knyttet til måltidet?<br />

Ÿ Benytter pasienten noen form for hjelpemidler under måltidene?<br />

For eksempel dårlig håndfunksjon, neglekt, reguleringsvansker m.m.<br />

Tannstatus<br />

Ÿ Hvordan er munn- <strong>og</strong> tannhelse?<br />

Spisevansker<br />

Ÿ Har pasienten vanskelig for å tygge <strong>og</strong> svelge?<br />

Medisiner<br />

Ÿ Brukes medisiner s<strong>om</strong> kan påvirke matinntak <strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>sstatus?<br />

Annet<br />

Ÿ Er det andre ting s<strong>om</strong> kan påvirke <strong>ernæring</strong>sstatus?<br />

For eksempel kvalme, måltidsmiljø, sonde<strong>ernæring</strong>, psykososiale faktorer,<br />

fordøyelsesplager m.m.<br />

42


VERKTØY<br />

EKSEMPEL PÅ ERNÆRINGSPLAN<br />

Navn<br />

Dato<br />

Alder<br />

Diagnose<br />

/problemstilling<br />

Faktorer s<strong>om</strong><br />

påvirker matinntaket<br />

Ernæringsstatus<br />

Energibehov<br />

Mål<br />

Tiltak<br />

Mat <strong>og</strong> drikke<br />

Erna Ring<br />

DD.MM.ÅÅ<br />

46 år<br />

Ink<strong>om</strong>plett <strong>ryggmargsskade</strong>, nivå Th2 etter fall. DD.MM.ÅÅ<br />

Dårlig matlyst, obstipasjon <strong>og</strong> cøliaki<br />

Aktuell vekt: 65 kg<br />

Vekt for 2-3 mnd siden: 80 kg<br />

Høyde: 175 cm<br />

KMI: 21<br />

Ernæringsscreening: Høy risiko<br />

E-behov: 1800 kcal per dag<br />

Protein: 90-110 gram per dag<br />

Stabilisere vekt<br />

Eventuelt gradvis vektøkning inntil 5 kg<br />

Kostregistrering 3 dager<br />

Energi- <strong>og</strong> næringstett kost - glutenfri<br />

Velg proteinrikt pålegg <strong>og</strong> mat generelt<br />

Liker | Egg, skinke, ost <strong>og</strong> y<strong>og</strong>hurt<br />

Berik maten med melk, olje <strong>og</strong> proteinpulver<br />

Spise sammen med pasienten til middag<br />

Tilby små mell<strong>om</strong>måltider, f.eks drikke (Biola, smoothie o.l.),<br />

oppskåret frukt/bær <strong>og</strong> nøtter<br />

Andre tiltak<br />

Veiledning av<br />

pasient/pårørende<br />

Oppfølgning <strong>og</strong><br />

evaluering<br />

Oppfølging<br />

Ernæringsplan<br />

utarbeidet av<br />

Henvise til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

Sykepleiersamtale <strong>og</strong> klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />

Veies hver mandag før frokost. Vekt føres opp i<br />

behandlingsplan. Justeretiltaksplan etter kostregistrering <strong>og</strong><br />

vektkontroll. Ernæringsplanoppdateres ukentlig.<br />

Pasientansvarlig sykepleier (navn)<br />

Sykepleier (navn) <strong>og</strong>/eller klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> (navn)<br />

43


VERKTØY<br />

KOSTREGISTRERING<br />

Kostregistrering er viktig for å få oversikt over inntak <strong>og</strong> for å vurdere hvilke tiltak s<strong>om</strong><br />

kan/bør gjøres<br />

Skriv ned matinntaket i 3-5 dager (eller mer). Beskriv mat, drikke <strong>og</strong> mengde så nøyaktig<br />

s<strong>om</strong> mulig.<br />

Husk å oppgi<br />

Ÿ Brødtype (f.eks havreknekkebrød, loff, kneipp, havrekjeks)<br />

Ÿ Smør eller margarin <strong>og</strong> hvilken type (f. eks lettmargarin, meierismør)<br />

Ÿ Pålegg (f. eks vellagret gulost, lett ost, syltetøy, kalkunskinke, salami)<br />

Ÿ Hvordan maten er tillaget (f. eks kokt, stekt i olje, grillet, panert)<br />

Ÿ Tilbehør til maten (brun saus fra pose, oljedressing, ekte majones osv. Sukker til mat<br />

<strong>og</strong> i f.eks kaffe/te)<br />

Beskriv mengdene<br />

Ÿ I husholdningsmål s<strong>om</strong>: spiseskje, teskje, desiliter, gram, antall (f. eks to rosinboller)<br />

Glem ikke<br />

Ÿ Det s<strong>om</strong> spises <strong>og</strong> drikkes mell<strong>om</strong> måltidene<br />

Ÿ Kosttilskudd (f. eks tran, multivitamin- <strong>og</strong> mineraltabletter, noter gjerne navn <strong>og</strong><br />

innhold)<br />

Bruk et nytt ark for hver ny dag <strong>og</strong> begynn på en ny linje for hver matvare.<br />

Eksempel<br />

KLOKKESLETT<br />

MENGDE<br />

MAT & DRIKKE<br />

BESKRIVELSE<br />

08:00 2 skiver Mell<strong>om</strong>grovt brød Tynn skive<br />

(Havrebrød)<br />

1/2 ts Lettmargarin «Produktnavn»<br />

2 skiver Gulost, vanlig «Produktnavn»<br />

1 kopp Kaffe Med litt øte<br />

44


VERKTØY<br />

EKSEMPEL PÅ HVORDAN MAN KAN REDUSERE ENERGIINNTAKET MED<br />

NÆRINGSTETT MAT<br />

1 av 2<br />

Dagsinntak = 1950 kcal (næringsberegnet av kostregistrering)<br />

Frokost<br />

Havregryn (lettkokte/store)<br />

Appelsinjuice<br />

Biola (syrnet melk, blåbær, mager)<br />

Mandler<br />

Rosiner<br />

Tran (type Møllers)<br />

Lunsj<br />

Brød (grovt)<br />

Salami<br />

Lettmelk med 1,2% fett<br />

Middag<br />

Laks (oppdrett, kokt)<br />

Potet (kokt med skall)<br />

Hvit saus (av pulver)<br />

Smør (smeltet)<br />

Bl<strong>om</strong>kål, bønner, erter, gulrot (fryst)<br />

Nektarin (rå)<br />

Kveldsmat<br />

Smørbrødkjeks (salt, fet, type Ritz/Seltiner)<br />

Smørbrødkjeks (type Kaptein)<br />

Rouqefort (ost)<br />

Brie (ost)<br />

670 kcal | 20 gram protein<br />

1,5 desiliter<br />

1 glass<br />

1,5 glass<br />

12 stk<br />

12 gram<br />

1 spiseskje<br />

240 kcal | 13,5 gram protein<br />

1 skive<br />

2 skiver<br />

1 glass<br />

748 kcal | 43 gram protein<br />

1 porsjon (150 gram)<br />

1 stk (stor)<br />

1 porsjon (75 gram)<br />

2 spiseskjeer<br />

1 desiliter<br />

1 stk<br />

300 kcal | 13,4 gram protein<br />

2 stk<br />

2 stk<br />

1 porsjon<br />

2 skiver<br />

45


VERKTØY<br />

EKSEMPEL PÅ HVORDAN MAN KAN REDUSERE ENERGIINNTAKET MED<br />

NÆRINGSTETT MAT<br />

2 av 2<br />

Alternativ dagsmeny = 1550 kcal (endringer markert i rødt)<br />

Frokost<br />

Havregryn (lettkokte/store)<br />

Appelsinjuice<br />

Biola (syrnet melk, blåbær, mager)<br />

Mandler<br />

Rosiner<br />

Tran (type Møllers)<br />

Lunsj<br />

Brød (grovt)<br />

Skinke<br />

Skummet melk<br />

Majones (lett)<br />

T<strong>om</strong>at<br />

Middag<br />

Laks (oppdrett, kokt)<br />

Potet (kokt med skall)<br />

Rømmekolle (10% fett)<br />

Bl<strong>om</strong>kål, bønner, erter, gulrot (fryst)<br />

Nektarin (rå)<br />

Kveldsmat<br />

Rugsprø<br />

Mager smørost (10%)<br />

Paprika<br />

Knaskegulrot<br />

Skummet melk<br />

560 kcal | 17 gram protein<br />

1,5 desiliter<br />

1/2 glass<br />

1 glass<br />

10 stykker<br />

10 stykker<br />

1 spiseskje<br />

200 kcal | 15 gram protein<br />

1 skive<br />

2 skiver<br />

1 glass<br />

1 spiseskje (til en skive)<br />

2 skiver<br />

600 kcal | 41 gram protein<br />

1 porsjon (150 gram)<br />

1 stk (stor)<br />

2 spiseskjeer<br />

2 desiliter<br />

1 stk<br />

190 kcal | 13 gram protein<br />

2 sykker<br />

2 porsjoner<br />

4 skiver<br />

1 stk<br />

1/2 glass<br />

46


VERKTØY<br />

EKSEMPLER PÅ DAGSMENYER SOM INNEHOLDER 1500 KCAL<br />

MÅLTIDER<br />

MENY 1<br />

MENY 2<br />

MENY 3<br />

Frokost 1 skive grovt brød med 1 skive grovt brød med 1 skive grovt brød med<br />

mager leverpostei kalverull <strong>og</strong> agurk halvfet brunost<br />

1 skive grovt brød med 1 knekkebrød med 1 skive grovt brød med<br />

lettsyltetøy halvfet gulost makrell i t<strong>om</strong>at<br />

1 glass skummet melk 1 glass skummet melk 1 glass skummet melk<br />

Mell<strong>om</strong>måltid 1 banan 1 kålrotskive 1 gulrot<br />

Lunsj<br />

½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med<br />

kokt skinke <strong>og</strong> agurk syltetøy kokt skinke <strong>og</strong> agurk<br />

½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med<br />

halvfet gulost <strong>og</strong> t<strong>om</strong>at kokt skinke syltetøy<br />

1 glass appelsinjuice 1 glass appelsinjuice 1 glass appelsinjuice<br />

Mell<strong>om</strong>måltid 1 dl frukty<strong>og</strong>hurt 1 eple 1 banan<br />

1 pære 1 dl frukty<strong>og</strong>hurt<br />

Middag Fiskepanne med poteter Pasta med kjøttsaus Gratinerte grønnsaker<br />

Salat<br />

2 skiver grovt brød eller<br />

atbrød<br />

T<strong>om</strong>atsalat<br />

Kveldsmat 1 knekkebrød med 1 knekkebrød med 1 knekkebrød med<br />

leverpostei <strong>og</strong> agurk halvfet brunost leverpostei <strong>og</strong> agurk<br />

1 gulrot<br />

1 glass skummet melk 1 glass appelsinjuice 1 glass skummet melk<br />

Tran Tran Tran<br />

KILDE: MATPORTALEN.NO<br />

47


VERKTØY<br />

TALLERKENMODELLEN<br />

Generell oppbygging av måltider*<br />

Grønnsaker <strong>og</strong><br />

frukt/bær<br />

Grovt brød, villris,<br />

fullkornpasta, hele<br />

korn, poteter<br />

Fisk, kjøtt, egg, melk<br />

<strong>og</strong> meieriprodukter,<br />

bønner, erter, linser<br />

*Ved behov for spesialkost, følg egne anbefalinger<br />

Lavt energibehov<br />

Grønnsaker <strong>og</strong><br />

frukt/bær<br />

Grovt brød, villris,<br />

fullkornpasta, hele<br />

korn, poteter<br />

Fisk, kjøtt, egg,<br />

melk <strong>og</strong> meieriprodukter,<br />

bønner,<br />

erter, linser<br />

48


AKTUELLE LENKER<br />

www.scireproject.c<strong>om</strong><br />

www.spinalis.se<br />

www.spinalistips.se<br />

www.helsedirektoratet.no<br />

www.matportalen.no<br />

www.helsenorge.no<br />

:::<br />

:::<br />

:::<br />

:::<br />

:::<br />

:::<br />

Oppdatert kunnskap <strong>om</strong> behandling av ryggmargskader<br />

Stiftelse i Sverige s<strong>om</strong> arbeider for å fremme forskning <strong>og</strong><br />

behandlings-utvikling av <strong>ryggmargsskade</strong>r. “Livsstilsboken”<br />

er nedlastbar i pdf.<br />

Tips av <strong>og</strong> for personer med <strong>ryggmargsskade</strong> (svensk)<br />

Generelle kostholdsråd<br />

Generelle kostholdsråd <strong>og</strong> praktiske tips<br />

Generelle råd<br />

Oppskrifter <strong>og</strong> praktiske tips på nettsidene for Opplysningskontorene i landbruket.<br />

www.frukt.no<br />

www.brod<strong>og</strong>korn.no<br />

www.matprat.no<br />

www.melk.no<br />

49


50<br />

NOTATER


NOTATER<br />

Grask design & tekstredigering<br />

www.friformdesign.no<br />

51


<strong>ABC</strong><br />

<strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />

<strong>ryggmargsskade</strong><br />

for <strong>helsepersonell</strong><br />

SUNNAAS SYKEHUS<br />

ST. OLAVS HOSPITAL<br />

UNIVERSITETSSYKEHUSET I TRONDHEIM<br />

HELSE BERGEN<br />

Haukeland universitetssjukehus<br />

ISBN 978-82-93352-04-4 (trykt)<br />

ISBN 978-82-93352-05-1 (pDF)

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!