Det uforståelige barnet

Anders Flækøy Landmark • Line Indrevoll Stänicke
DET
BARNET
«En moderne klassiker. Kan bli en ny
bauta i norsk psykologisk litteratur.»
Line Brotnow. psykolog i Follo BUP og
forskningsrådgiver Yale University.
OM Å SKAPE SAMMENHENG MELLOM
DEN INDRE OG YTRE VERDEN

F
U
DET
ORSTÅELIGE
BARNET

Forfattere: Anders Flækøy Landmark og Line Indrevoll Stänicke
Forlag: Hertervig Forlag, Akademisk
Layout: Impress Publisering AS – impresspublisering.no
Foto: Anders Flækøy Landmark
Trykk: Kai Hansen
Papir: 100 g G-print
Satt med: Kepler Std 11/14
Utgivelse: 1. utgave, 2016. ISBN: 978-82-8217-227-1
2. utgave, 2018. ISBN: 978-82-8217-238-7
Rettigheter: © Forfattere og Hertervig Forlag, Akademisk 2016. Materialet i denne publikasjonen
er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Hertervig Forlag,
Akademisk er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den
utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan
for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre
erstatningsansvar m.m.
Annet: Anders Flækøy Landmark har fått tildelt stipend fra Norsk faglitterære forfatterog
oversetterforening for arbeidet med denne boken.

F
Anders Flækøy Landmark
Line Indrevoll Stänicke
U
DET
ORSTÅELIGE
BARNET
OM Å SKAPE SAMMENHENG MELLOM
DEN INDRE OG YTRE VERDEN

Til barna og ungdommene

Innhold
Forord 12
Innledning 14
En kategorial og dimensjonal tilnærming til psykisk helse, vansker og lidelse 17
Psykoanalyse som et av flere fagperspektiv på psykisk lidelse 19
Hva kjennetegner psykoanalysen? 21
Psykoanalyse og behandling 24
Psykoanalyse og forskning 26
En assimilativ posisjon 27
Avslutning 29
Kapittel 1: Barn og barndommens historie 31
Ideer om barn og barndom 34
Barn og barndom i antikken (800 f.Kr.–500 e.Kr.) 34
Kristendommens fremvekst (fra ca. år 300) 36
Middelalder (500 e.Kr.–1500 e.Kr.) 37
Renessansen (1400–1600) 39
Protestantisme (fra ca. 1500) 40
Opplysningstiden (1688–1789) og barnet som individ (1700-tallet) 40
Romantikken (1700–1850) 43
Barndomshistorie 47
Familieøkonomi 47
Dødelighet 47
Barn og politikk 48
Oppsummering 51
Ungdomstid og avvikling av tradisjonelle roller på 1900-tallet 52
Endringer i relasjonen mellom foreldre og barn 52
Ungdomstid: En ny fase i livet vokser frem 54
Å være foreldre, barn og ungdom i vår tid 55
Oppheving av generasjonsforskjeller 55
En bekymret foreldregenerasjon 56
Å være barn og ungdom i den digitale verden 58
Kapittel 2: Barnet i psykoanalysen – et forsøk på et overblikk 61
Sigmund Freud (1856–1939) – det ubevisste og psykisk realitet 63
Anna Freud (1895–1982) – barnets utviklingslinjer 68
Melanie Klein (1882–1960) – barnets indre objektrelasjoner 71
Donald Winnicott (1896–1971) – relasjonens betydning og barnets lek 74
Wilfred Bion (1897–1979) – tenkning og læring av erfaring 78
Françoise Dolto (1908–1988) – snakk sant med barnet 81
John Bowlby (1907–1990) – empirisk forskning og tilknytning 85
Margaret Mahler (1897–1985) – den psykologiske fødsel 89
Daniel Stern (1934–2012) – utvikling av selvet 91
Peter Fonagy (f. 1952) og Mary Target – mentalisering 93
Avslutning 98

Kapittel 3: Angst – det redde barnet 101
Diagnoser for angstlidelser og forekomst 105
Utviklingspsykologi, temperament og angst 107
Separasjonsangst, relasjonserfaringer og tilknytning 109
Angst og manglende affektregulering 113
Angst og manglende speiling 115
Angst, selvfølelse og selvtillit 119
Angst, selvkritikk og selvomsorg 122
Angst relatert til sinne og skyld 126
Vurdering av angstens funksjon 130
Foreldres og hjelperens utfordring 133
Angsten for å være 137
Avslutning 141
Kapittel 4: Det sinte barnet 145
Diagnostisk avgrensning og forekomst 148
Det biologiske grunnlaget 150
Normalutviklingen av sinne og ulike risikofaktorer 151
Sinne som uttrykk for relasjonell utrygghet 153
Sinne som uttrykk for følelse av verdiløshet 155
Utagering: en manglende kapasitet til å romme følelser og konkret erfaring 159
Sinne som en medfødt drivkraft – dødsdrift 165
Hva gjør vi? Illustrasjon av et foreldre–barn-arbeid 169
Foreldrenes indre arbeidsmodell 172
Om å erfare trygghet 175
Samfunnet 179
Avslutning 181
Kapittel 5: Tap og sorg – barnets møte med fravær 185
Det biologiske grunnlaget 189
Det psykologiske grunnlaget 190
Tilknytningsperspektivet 190
Tap av kjærlighet 194
Tilpasning 196
En tvang til å tenke 198
«Jeg er ikke verdt noen ting» 199
En indre kamp for å komme seg løs fra det tapte 201
Sykt perfekt: kulturens idealer og depressive tilstander 204
Hva gjør vi? Illustrasjon av en terapiprosess 206
Behandlingen av Ole 208
Avslutning 214

Kapittel 6: Familien og skilsmissen 219
Familien 222
Paret og relasjonen mellom de to 225
Fra dyaden til triaden – den ødipale situasjon 228
Betydningen av å tåle forskjeller for barnets vekst og utvikling 230
Ulike måter å unnvike den ødipale situasjon på 233
Skilsmisse – når det blir brudd 234
Risiko for belastningsskader 237
Utfordringen med å bevare et holdende miljø etter skilsmissen 238
To parallelle dyader 242
Fantasien om gjenforening 245
Hva gjør vi? Råd og veiledning 247
Avslutning 251
Kapittel 7: Barnets lek i den digitale verden 255
Tilknytning og teknologi 258
Barnet finner seg selv i mors blikk 261
Den usynlige rival 262
Teknologi og barnets lek 265
Foreldres utfordring i en digital tid 269
De ferdiglagde kategoriene 270
Ungdomstiden og den digitale verden 272
Ungdommen som skal ut i verden og bli tatt imot der 274
Ungdomstid og teknologi som psykisk forsvar 276
Konsekvenser av digitalisering 280
Avslutning 283
Kapittel 8: Nevrobiologi og psykoanalytisk teori 287
Fra nevrologi til psykoanalyse 291
Nevropsykoanalysen 296
Hukommelse 296
Speilnevroner 298
Autismespekterforstyrrelser 299
Autismespekterlidelser – et psykoanalytisk supplement 302
Selvets utvikling 305
Tilknytning og relasjon 307
Koble seg fra 310
Faren for onde sirkler 311
Når barnet med en skjør psyke møter nye utviklingsmessige utfordringer 312
ADHD – et psykoanalytisk supplement 314
Hva gjør vi? 319
Avslutning 322

Kapittel 9: Ungdomstid – bevegelse, psykologiske utviklingstemaer
og transformasjon 325
Ulike perspektiv på utviklingstemaer i ungdomstiden 329
Biologi og kognisjon 329
Separasjon og løsrivelse 332
Sosial orientering og mangfold av identitet 336
Tidlige relasjonserfaringer og tilknytning 340
Mentalisering 343
Tidlige relasjonserfaringers betydning for vår virkelighetsopplevelse 345
Ungdom i vår tid – en digital tidsalder 347
Hvis ungdom søker hjelp 351
Å regulere avstand og nærhet 353
Vanskelige temaer og mønstre i omsorgsrelasjonen 356
Når omsorgsgivere har belastninger 360
Vanskelige følelser i den terapeutiske relasjonen 361
Avslutning – fra bevegelse til stabilitet 362
Kapittel 10: Adopsjon – mangler og traumer 367
En nevrobiologisk modell 371
Svangerskapet 371
Tilknytning og nevrobiologi 371
En psykoanalytisk modell 375
Et traume vender tilbake 375
Dissosiasjon 378
Pers relasjonshistorie uttrykkes gjennom sterke følelser og handling 381
Tilpasning og den indre sabotør 385
Hva kan vi gjøre – hvordan bryte forventninger og onde sirkler? 389
Adopsjon som et tema i kulturen 393
Avslutning 396
Kapittel 11: Anorexia nervosa – barn som ikke vil spise 399
Diagnostisk avklaring 403
Utbredelse 404
De predisponerende faktorer – noen psykoanalytiske perspektiv 404
De kulturelle forhold 405
Redselen for sammenbrudd 406
«No entry!» 409
Spiseforstyrrelse og relasjonen mellom kropp og psyke – mentaliseringsvansker 410
Utløsende faktorer – noen psykoanalytiske perspektiv 415
En forakt for det kvinnelige i seg 418
Vedlikeholdende faktorer – noen psykoanalytiske perspektiv 420
Hva gjør vi? Det tverrfaglige teamarbeid og familieterapi 422
Det tverrfaglige teamarbeid 424
Familiearbeid 428
Avslutning 431

Kapittel 12: Selvskading – når noen skader seg med vilje 433
Definisjon 436
Forekomst 437
Risikofaktorer 438
Opplevelse av selvskading 438
Selvskadingens funksjon 441
Vansker med problemløsning, affektregulering og mentalisering 441
Selvskading og begynnende personlighets forstyrrelse hos ungdom 444
Behandlingsperspektiv på selvskading 447
Forstyrret mentalisering og uerkjente selvtilstander 449
Depresjon og selvskading – sinne og selvforakt 451
Relasjonelle utfordringer i møte med ungdom som skader seg 455
Utfordringer for foresatte – du skal ikke se 455
Tidlige relasjonserfaringer og nåtidige sosiale vansker 457
Utfordringer for terapeuten 458
Det å ville og ikke ville slutte å skade seg 461
Avslutning 463
Kapittel 13: Døden og tilbakevendende selvmordsproblematikk 467
Begrepsavklaring 470
Forekomst 471
Når barn og unge forteller om selvmordstanker 472
Forståelse av selvmord og tilbakevendende selvmordsproblematikk 474
Tilbakevendende selvmordsproblematikk i lys av tilknytning og mentalisering 477
Hva gjør vi når vi blir bekymret? 481
Relasjonelle utfordringer når selvmord er et tema 484
Et ytre og et indre drama 486
Identifikasjon med et emosjonelt fraværende objekt 489
Kartlegging, vurdering og dokumentasjon av selvmordsrisiko 492
Førstesamtale med kartlegging 492
Kartlegging av selvmordsrisiko 495
Selvmordsrisikovurdering 498
Symptomdempende og relasjonsfremmende behandlingstiltak 502
Utfordringer i samarbeid 505
Avslutning 508
Etterord 511
Vedlegg: Eksempel på journalføring (Sofie, 16 år) 515
Referanser 518

Forord
Vi har valgt å skrive om noen hverdagslige utfordringer og kliniske fenomener
ut fra vår erfaringsbakgrunn både i livet, som foreldre og etter flere års arbeid
som psykologer i ulike kliniske sammenhenger. I denne boken forsøker vi å
løfte frem psykoanalytisk kunnskap og forskning i forståelsen av og arbeid
med barn og ungdom. I tillegg er den et forsøk på å vise at psykoanalysen står
godt sammen med andre rådende forståelsesformer i dagens psykologi og i
offentlig psykisk helsevern.
Boken er rettet mot alle som omgås eller arbeider med barn, som foreldre
eller yrkesutøvere, og som møter barn på ulike arenaer som skole, helsestasjon,
barnevern, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk eller døgnenhet. Selv
om vi som har skrevet boken, er psykologer, håper vi at bokens innhold kan
være av interesse for andre faggrupper med interesse for klinisk psykologi og
psykoterapi med barn og unge. Vi vil understreke at boken ikke er et forsøk på
å gi et uttømmende bilde av psykologifaget eller psykoanalysen. For å skape
mening til de fenomenene ved barn og unges tanker, følelser og atferd som vi
ønsker å forstå, har vi gjort subjektive valg og brukt kunnskap, forskning og
teori fra ulike fagfelt som nevrobiologi, utviklingspsykologi og tilknytningsteori,
samt psykoanalyse og spesielt objektrelasjonsteori.
Denne boken er skrevet som et fellesprosjekt, og begge forfatterne har
bidratt like mye. Vi har skrevet flere kapitler i fellesskap, og hver av oss har
hatt hovedansvar for noen av kapitlene. Det har vært en utfordring, men også
spennende og berikende å integrere våre forskjellige stemmer og vår faglige
tenkning slik at teksten oppleves så helhetlig som mulig. Innledningen og
kapitlene om barndomshistorie, psykoanalytisk utviklingsteori og barnets
lek i den digitale verden er skrevet i fellesskap. Anders Flækøy Landmark har
hatt hovedansvar for kapitlene om det sinte barnet, tap og sorg, familien og
skilsmissen, adopsjon, nevrobiologi og psykoanalytisk teori, samt anorexia
nervosa. Line Indrevoll Stänicke har hatt hovedansvar for kapitlene om det redde
barnet, ungdomstid, selvskading, samt om døden og selvmordsproblematikk.
Vi er svært takknemlige for kommentarer og innspill, inspirasjon og støtte,
som spesielt Anders Zachrisson, Erik Stänicke og Marte-Kine Sandengen har
bidratt med i arbeidet med boken. Det har vært til uvurderlig hjelp i prosessen.
Vi vil også rette en varm takk til Björn Salomonsson for arbeidet med å skrive
et etterord.
14 Det uforståelige barnet

Det er flere som har bidratt med å lese et eller flere kapitler, og som har
bidratt med kunnskap på bestemte fagområder eller hatt synspunkter på
tekstens utforming – en stor takk til dere alle (i alfabetisk rekkefølge): Renate
Bergland, Helle Knapstad Bærland, Fredrik Cappelen, Martina Probst Eide,
Tonya Madsen, Hanne Myhrvold, Luisa A. Ribeiro, Anne Kristin Rustad, Ingrid
Røeggen, Helge Sletvold, Knut Tveitereid, Ingunn Wiik og Lars Ravn Øhlckers.
Vi vil takke våre arbeidssteder og kollegaer, samt de mange barna,
ungdommene og foreldrene deres som har inspirert og lært oss så mye. Vi ønsker
også å rette en takk til Norsk Psykoanalytisk Institutt, hvor vi begge er kandidater,
for engasjerende og lærerike seminarer. Vi kjenner en stor takknemlighet til
våre psykoanalytikere, som har vist oss psykoanalysen i praksis.
Til slutt vil vi rette en hjertelig takk til Hertervig forlag og Impress Publisering
AS, og spesielt Elin Skogen og Ingrid Melfald Hafredal for støtte og entusiasme
underveis i skriveprosessen.
Oslo, 03.09.2016
Anders Flækøy Landmark
Line Indrevoll Stänicke
Forord
15

Innledning
Tittelen på denne boken er Det uforståelige barnet – om å skape sammenheng
mellom den indre og ytre verden. Med denne tittelen ønsker vi å fange inn
ambisjonen med boken – å forstå barnets følelser og handlinger, som
tilsynelatende fremstår som irrasjonelle og uforklarlige. Vi som omgås barn
til daglig, enten som foreldre eller i arbeidet vårt, kan møte barn som fremstår
forunderlige og ubegripelige i hverdagen på ulike måter. Det kan være en handling
som fullstendig bryter med forventningene våre, som for eksempel et voldsomt
raseriutbrudd som kommer helt ut av det blå. Det kan være den flinke, stille
og lite påfallende jenta som viser seg å ha drevet med selvskading lenge, uten
at noen har visst om det, eller som brått utvikler en livstruende anoreksi. Det
kan være gutten som i ungdomstiden begynner å oppføre seg på en måte som
ikke er lik ham, som lukker seg inne på rommet sitt, eller som mister interessen
for vennene sine. Eller det kan være spedbarnet som det er så vanskelig å roe
eller tone seg inn på. Det uforståelige barnets handlinger, følelser eller tanker
gir ikke alltid mening for oss ut fra den kjennskapen og relasjonen vi har, den
situasjonen vi befinner oss i, eller den kunnskapen vi har tilgjengelig.
Når vi i denne boken velger å rette søkelys mot det uforståelige i møte
med barn og ungdom, er vi spesielt opptatt av vår evne som voksne til å være
trygghetsskapende, åpne og lyttende. Som voksne som omgås barn til daglig,
som foreldre eller i arbeid, har vi et grunnleggende ønske om å hjelpe. Det å
ville være til hjelp og støtte fordrer at vi møter den andre der den andre er.
Mellommenneskelige ferdigheter som sensitivitet, empati og toleranse er viktige
faktorer for å kunne ta imot, se det den andre er opptatt av, og ta inn barnets
smerte og strev. Et barn trenger voksne som er trygge, som klarer å tenke og
reflektere, som tar seg tid til å gå inn i en relasjon, og som forsøker å forstå
(Schwartz & Hart, 2015; Allen & Fonagy, 2006). Hos det eldre barnet kan det å
trenge støtte eller søke hjelp skape en engstelse for om den andre faktisk kan
forstå, og en bekymring for å «være syk». Vi kan si at selvbildet til for eksempel
ungdommen står på spill, hvilket kan igangsette fantasier om hvilke vurderinger
den andre gjør: Har andre mer rett på hjelp, er jeg til bry, kan jeg hjelpes og så
videre. Som voksen kan vi inngi en holdning av trygghet – «an atmosphere of
safety» – slik at barnet eller ungdommen kan tørre å vise oss eller fortelle om
det som er vanskelig (Gullestad, 1999; Schafer, 1983).
Det lille barnet som ikke selv kan artikulere sine behov, intensjoner eller
motiver, er prisgitt at foreldrene forstår det, og at omsorgen gis på barnets egne
16 Det uforståelige barnet

premisser. Når vi voksne møter det uforståelige barnet, prøver vi å skape mening
og forstå. Det er den relasjonen de voksne skaper med barnet, som kan sette i gang
en psykologisk utvikling og en endring i barnet. Når vi møter det uforståelige
hos barn eller ungdom, kan det vekke ulike reaksjoner, følelser og tanker i oss
voksne. Det kan vekke frustrasjon og sinne, hjelpeløshet og fortvilelse, og det
kan bidra til å prege hvordan vi oppfatter barnets atferd, og hvordan vi møter
barnet. Når vi gir en beskrivelse av et barn vi opplever som vanskelig å forstå, er
denne beskrivelsen farget av den språklige og kulturelle konteksten vi befinner
oss i, men også preget av vår egen historie og de relasjoner vi selv har vokst
opp med. Som voksne har vi en tendens til å glemme at vi selv har et ståsted
som er vårt eget, og som danner en bakgrunn for hvordan vi oppfatter barnet.
Gjennom boken vil vi holde oppe betydningen av å også forstå en situasjon fra
barnets eget perspektiv. Hvis vi klarer det, kan ofte det som først fremsto som
uforståelig, bli mer meningsfullt for oss, og som voksne kan denne forståelsen
danne utgangspunkt for gode måter å møte det uforståelige i barnet på.
I begynnelsen er det kanskje mest de voksne som opplever det uforståelige
i det lille barnet, men etter hvert som barnet utvikler seg, kan barnet og
ungdommen også oppleve det uforståelige ved seg selv – noe fremmed eller
gåtefullt ved ens egen eksistens som kan gi opphav til stort ubehag, smerte og
angst. Det kan komme til uttrykk som en følelse av meningsløshet og tomhet,
fremmedgjorthet overfor seg selv eller utenforskap og ensomhet overfor andre.
Ifølge psykoanalysen er det uforståelige ikke en anomali eller noe fremmed, men
en del av det å være menneske – at vi har et ubevisst sjelsliv og derfor ikke klarer
å forstå oss selv fullt og helt. Kanskje kan vi si at vi alle har det uforståelige
barnet inni oss – at vi selv delvis var et uforståelig barn for våre omgivelser – og
at det uforståelige er en del av den arven vi bærer på som menneske.
Når vi som foreldre, eller vi som arbeider med barn og ungdom til daglig,
forsøker å lytte til et barn eller en ungdom for å forstå, må vi derfor erkjenne
at vi i utgangspunktet ikke vet hva som er den andres subjektive opplevelse,
eller hva den andre har behov for. I møte med noe uforståelig kan vi oppleve
undring og nysgjerrighet, men barnet og ungdommen kan også «treffe» oss
forskjellig, avhengig av det vi selv tar med oss inn i møtet (Gabbard, 1995). Det
kan være en utfordring å ikke bli overveldet og klare å opprettholde en ro og
passelig distanse, slik at vi fortsatt kan identifisere, bearbeide og gi tilbake
noe av det vi har forstått. Det kan være så vanskelig og vondt å relatere seg at
Innledning
17

vi som voksne prøver å unngå å tenke på det, og vi kan få en trang til å ha en
fasit eller finne raske løsninger for å fjerne barnets plager.
Vi vil fremheve betydningen av at all kunnskap, teori og forskning springer ut
fra et ståsted, et perspektiv på verden og et menneskesyn. Kunnskap kan bidra til
at vi blir skråsikre og bombastiske i vår overbevisning om at vår egen kunnskap
er den riktige, egentlige, fortreffelige og sanne. Kunnskap og teori kan også gi
oss som omgås barn og ungdom til daglig, en støtte, slik at vi er bedre i stand
til å ta oss tid til å tenke og prøve å forstå, se nyanser og alternativer, og ikke
komme med forhastede løsningsforslag. På denne måten kan det opprettholdes
et tenkningsrom med flere parallelle perspektiver, og vi kan bli kjent med vårt
eget bidrag og perspektiv. Det å bruke teori og kunnskap til å forstå og utforske
kan også skape en mulighet for å takle uvisshet og hjelpe oss med å tåle det å
ikke vite (Bion, 1970), og det kan gi oss støtte til å kunne reparere og nyansere
der misforståelser oppstår (Safran & Muran, 2000).
Vi er opptatte av å uttrykke respekt for den andres egenart, og mer spesifikt
barnets og ungdommens egen stemme. Det forutsetter etter vår mening at den
voksne er ettertenksom og lydhør, og at vedkommende alltid lytter som om det
er flere stemmer som venter på å bli hørt (Killingmo, 2009). Noen ganger kan det
å være i kontakt med vårt eget indre og de følelser som vekkes i oss som voksne,
også være viktig for å se om det kan gi informasjon om den andres opplevelse. For
å fremme en åpenhet må vi derfor selv være sensitive og lytte inn i oss selv. Hva
vekker møtet med den andre av følelser, opplevelser og tanker? En bekreftende
holdning kan stadfeste og berettige den andres subjektive følelsestilstand,
samtidig som det formidles at den spesielle opplevelseskvaliteten kan deles.
Vi vil i det følgende argumentere for at et psykoanalytisk perspektiv kan være
betydningsfullt for å tenke rundt det uforståelige i barnet og i ungdommen. Vi
tenker at et psykoanalytisk perspektiv kan være viktig i en helhetlig vurdering
av psykiske vansker og lidelse. Vi hevder ikke at vårt perspektiv er mer riktig
enn andres, men det kan være nødvendig for å forstå viktige aspekter av det
vi opplever som ubegripelig i og mellom mennesker. Det kan kanskje virke
paradoksalt på enkelte at vi som psykoanalytikere skulle mene at vi verdsetter
det å ikke vite hvordan den andre har det. En vanlig kritikk av psykoanalytikere
er jo nettopp at de alltid har svaret – psykoanalytisk teori har jo så mange
perspektiver på alt. Vi kjenner til denne kritikken og mener den er basert på et
feil utgangspunkt; styrken ved psykoanalytisk teori er, etter vår mening, ikke
å tilby svar, men et tenkningsrom for å bli kjent med en selv eller andres strev.
18 Det uforståelige barnet

Mange av de psykoanalytiske begrepene kan virke fremmede. Dette er
ikke særegent for psykoanalysen. Det finnes mange teorier og fagområder med
begreper som er vanskelige å forstå for de som ikke er fortrolige med fagfeltet.
I denne boken prøver vi å bruke et hverdagsspråk. Leseren vil likevel møte på
fremmede ord, og vi vil da forsøke å bruke norske oversettelser eller forklare
mer utførlig hva som menes. Leseren vil kanskje også legge merke til begreper
som har blitt integrert i vårt hverdagsspråk. Når vi i dagligtalen sier at noe er
«ubevisst» eller «fortrengt», eller omtaler noen som at de «forsvarer» seg eller
virker «nevrotiske», så er dette betegnelser som er relatert, men nå mer løsrevet
fra, psykoanalytisk teori.
En kategorial og dimensjonal tilnærming til psykisk helse,
vansker og lidelse
I denne boken vil vi beskrive noen fenomener og tilstander hos barn og unge
som ofte utfordrer våre følelser og vår evne til å forstå og skape mening. Noen
av tilstandene er vanlige – som engstelse, sinne og tristhet, mens andre er mer
sjeldne, slik som autisme, anoreksi, selvskading og tanker om å ta sitt eget liv.
Selv om vi beskriver tilstander vi møter i klinikken, så tenker vi at mange av
tilstandene kan opptre i dempet form hos mange barn. Alle barn er fra tid til
annen redde eller engstelige, de kan være lei seg eller sinte, og de kan motsette
seg å spise bestemt mat eller gjøre ting som for dem i øyeblikket ikke virker
meningsfulle. Slik sett er ikke tilstandene vi beskriver bare kliniske tilstander,
men kan leses som eksempler på observerbare fenomener og tilstander flere
kanskje kan kjenne seg igjen i.
I diagnosemanualen ICD-10 (WHO, 2010), og tradisjonelt innen psykisk
helsevern og psykiatri, råder det et kategorialt perspektiv. Et grunnleggende
spørsmål er her hva som skiller den syke fra den friske. Tradisjonell sykdomslære
har fremhevet viktigheten av objektive data som grunnlag for vurdering av
tilstand, diagnose og behandlingsmål. Ved et kategorialt perspektiv inndeles
lidelsene i ulike kategorier eller grupper, og spesielle kjennetegn eller kriterier
skal oppfylles for at vi kaller plagene en angstlidelse, depresjon, ADHD etc.
Dette er et nyttig perspektiv for å etablere en enighet om hva en angstlidelse
er, mulighet for å føre statistikk, forske på effekt av ulike behandlingstiltak
og forenkle kommunikasjon mellom fagpersoner, for å nevne noen grunner.
Når det er sagt, så kan det også være nyttig å ha et dimensjonalt perspektiv
på psykisk helse, vansker og lidelse hos barn og ungdom (Skårderud, Haugsgjerd
Innledning
19

& Stänicke, 2010). I et dimensjonalt perspektiv tenker vi oss en gradvis overgang
fra psykisk helse til psykiske vansker og lidelse. Vi har alle en psykisk helse, og
vi har alle gode og dårlige dager. Det er normalt å kjenne ulike følelser – gode og
vanskelige – i løpet av en dag. I møte med barn og unge er det derfor viktig å ha
med seg at deres følelser og tanker i en situasjon kan virke ute av proporsjoner,
men at engstelse, sinne og tristhet er essensielle følelser i alles liv. De fleste kan
for eksempel bli redde for noe eller noen, og mange kan kjenne seg engstelige
i en og annen situasjon. Disse grunnleggende følelsene og tilstandene minner
oss om noen ufravikelige vilkår ved den menneskelige eksistens: vår ensomhet
og sårbarhet, utrygghet og mangel på kontroll over våre liv. Det er for eksempel
graden av engstelse, hvor ofte vi plages, om vi tør å dele det med noen eller
går lenge alene med plagene, og hvor mye vår hverdagsfunksjon preges av
engstelsen, som er avgjørende for om engstelsen vurderes som en angstlidelse.
Slik er både et kategorialt og et dimensjonalt perspektiv viktige innfallsvinkler
på vår psykiske helse, vansker og lidelse.
Østerberg (1982) fremhever forskjellen mellom å ha et utenfraperspektiv og et
innenfraperspektiv på et fenomen. Den tradisjonelle sykdomsmodellen har oftest
et utenfraperspektiv på psykisk lidelse, noe som gir mulighet til å se på fellestrekk
og sammenligne mellom ulike personer, og skape et kommunikasjonsgrunnlag
på tvers av faggrupper. Vi vil også fremheve viktigheten av å forstå den enkelte
innenfra, noe som i større grad fremhever å være nysgjerrig på den enkeltes
individuelle opplevelse av sin livsverden. Det er ikke objektive fakta eller hva som
er objektivt sant som da er det viktigste, men hva som oppleves som subjektivt
sant for den enkelte – det vil si personens psykiske realitet. For et barn med
angst, kan det å gå inn i dennes opplevelse av det farlige – forestillingen om
monsteret eller katastrofale situasjoner – være viktig for å forstå barnets indre
verden. Kanskje er det deler av barnets livsverden som er vanskelige, uavklarte,
uforutsigbare og vanskelige. På den måten kan en angst for å bli kidnappet som
hindrer barnet i å sove alene, være knyttet til påtrengende sinne eller andre
vanskelige følelser som barnet er redd for å bli straffet for hvis det blir kjent. Det
å få tak i og bli kjent med underliggende fantasier med påtrengende og forbudte
følelser kan være vondt, men likefullt frigjørende for barnet.
Betegnelsen «psykisk realitet» viser her til en indre opplevelse av en selv og
verden. I denne boken vil vi vise flere eksempler på at det kan være vanskelig å
skille mellom hva som er en såkalt felles ytre verden, og hva som er den enkeltes
opplevelse av en ytre verden. Grensene kan bli flytende, fraværende eller rigide.
20 Det uforståelige barnet

Det kan derfor være av stor betydning å få tak i den enkeltes subjektive opplevelse
og bruke tid på å se en sammenheng mellom den indre og ytre verden for å
etablere en indre trygghet i barnet eller ungdommen. Når ens indre realitet
overstyrer og er uavgrenset, kan fantasier få en reell karakter, slik at følelser
blir farlige og begrenser vårt handlings- og tenkningsrom. Først når den indre
realitetsopplevelsen fullstendig overtar opplevelsen av en ytre realitet, snakker
vi om psykose i en psykiatrisk forstand. Psykose er kjennetegnet av flere ting,
men i kjernen av psykose finner vi realitetsbristen. Når vi diskuterer samvirke
og påvirkningen det indre liv kan ha på den ytre realitetsopplevelsen, er det
sjelden vi mener det i en psykotisk forstand. Vi er mer opptatt av der det er en
glidende og skjør sammenheng mellom det indre og ytre, men ikke nødvendigvis
en realitetsbrist.
I boken bruker vi mange kasusillustrasjoner. Dette gjør vi for å gjøre
begrepene, beskrivelsene og tenkningen så praksis- og erfaringsnær som mulig.
Kasusene vi bruker, har vi selv jobbet med, eller vi har veiledet behandlerne
som har hatt dem. Kasusene er anonymisert.
Psykoanalyse som et av flere fagperspektiv på psykisk lidelse
I denne boken vil vi presentere et psykoanalytisk perspektiv for å forstå
hverdagslige utfordringer og psykiske vansker hos barn og unge. I Norge
ble psykoanalysen forankret som akademisk disiplin allerede på 1920-tallet
(Gullestad & Killingmo, 2013). Harald Schjelderup (1941/1988) understreket i
sin bok Nevrosene og den nevrotiske karakter betydningen av å være i dialog med
andre fagdisipliner samtidig som han videreutviklet den psykoanalytiske teorien.
Når vi prøver å forstå det uforståelige barnet, må vi huske på at det ofte er
et mangfold av ulike faktorer som ligger til grunn for vansker og lidelser. Det er
et svært komplekst samspill mellom ulike biologiske, sosiale og psykologiske
faktorer som til sammen kan bidra til barnets tanker, følelser og handlinger
(Thapar, Pine & Leckman, 2015). Innen klinisk psykologi er det i dag en rekke
ulike tilnærminger som tilbyr perspektiver på psykopatologi – som biologisk
psykiatri, testpsykologi, organisasjonspsykologi, familieterapi og psykoterapi.
Det er også en rekke terapeutiske tilnærminger tilgjengelig for en behandler, og
disse tilbyr ulike rammer for problemforståelse (hva er problemet, og hvordan
forstår vi det), ulik metodetilnærming og forskjellige intervensjoner (hvordan
jobber vi konkret med problemet). Selv om det finnes en rekke mer eller mindre
overlappende terapiretninger, kan vi si at det er noen hovedretninger – som
Innledning
21

kognitiv terapi, familieterapi, gruppeterapi, integrativ terapi, psykodynamisk
psykoterapi og psykoanalyse. Vi mener at psykoanalysen som forståelsesmodell
bør være ett av flere perspektiv på menneskets psyke, lidelse og behandling
innen psykologifaget.
Vi har i dag mye kunnskap om psykiske lidelser hos barn og ungdom, og
hva som kan være egnet behandling for ulike tilstander (for oversikt, se www.
helsebiblioteket.no; Fonagy et al., 2015). Når det er sagt, viser en rekke studier
på effekt av psykoterapi at mange ulike metoder er like effektive (Wampold
& Imel, 2015). I tillegg viser flere studier at det er flere virksomme faktorer i
psykoterapeutisk behandling som ikke kan tilskrives metodespesifisitet og
teknikk. Noen fellesfaktorer fremheves som viktige på tvers av ulike terapeutiske
retninger, og disse viser gjerne til forhold ved terapeut–pasient-relasjonen
– som trygghet, tillit, terapeutisk allianse og «kjemi» / relasjonell klaff.
«Terapeutisk allianse» er en fellesfaktor som er særlig studert, og den inndeles
ofte i tre komponenter: enighet om de terapeutiske målsettingene, enighet om
arbeidsoppgavene og virkemidlene i terapien, samt det relasjonelle og emosjonelle
båndet mellom pasient og terapeut (Horvath & Bedi, 2002; Bordin, 1979, 1994).
Det er også drøftet i hvilken grad, og på hvilken måte, faktorer ved terapeuten
og pasienten antas å ha innvirkning på de relasjonelle faktorene, som for
eksempel pasientens ressurser, nettverk og type lidelse. Terapeutens evne til
å forstå en annens opplevelser og følelser, til innlevelse og inntoning, å være
responderende og tilpasningsdyktig (Stiles, 1998), samt kunne vise selvtvil er
også i økende grad vektlagt i psykoterapiforskningen (Nissen-Lie et al., 2015).
I tillegg fremheves ekstraterapeutiske endringer i pasientens liv og pasientens
forventninger og håp til behandlingen.
Tradisjonelt har det vært fremhevet at psykoanalysen har lagt vekt på
relasjonen mellom pasient og terapeut, men relasjonelle faktorer er i dag
regnet som viktige endringsfaktorer på tvers av ulike metodiske retninger. De
relasjonelle faktorene (nevnt over som fellesfaktorer) antas å samvirke med de
tekniske og metodiske forhold. Når vi i denne boken vil fremheve forståelse
av det relasjonelle samspillet i arbeidet med barn og unge, er dette mer rettet
mot et relasjonsperspektiv som er en del av de metodespesifikke forhold ved
psykoanalysen og en særlig vektleggelse av overføring (se Gullestad, 2015). Et
relasjonsfokus er ikke bare avgrenset til fellesfaktorer som vi kan se mer innen
integrative terapiretninger (for oversikt se Benum, Axelsen & Hartmann, 2013).
22 Det uforståelige barnet

Psykoanalysen har en tenkningstradisjon som legger vekt på å forstå
relasjonelle erfaringer og utfordringer i det terapeutiske møtet, og vi vil gjennom
boken presentere en rekke teoretiske begreper som belyser slike erfaringer og
utfordringer (Stänicke, 2012a). Det å arbeide med relasjonelle erfaringer i møtet
mellom pasient og terapeut, og å ha et overføringsfokus på det som utspiller seg
her og nå, kan tilby informasjon om pasientens vansker og være et utgangspunkt
for å få til endring og bedring. Vi tenker ikke at en psykoanalytisk forståelse
er tilstrekkelig som forståelsesmodell eller behandlingsmodell for psykiske
vansker og lidelser hos barn og unge, men at psykoanalytisk kunnskap er viktig
der vi møter det uforståelige i barnet eller ungdommen, og/eller der andre
behandlingstiltak er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
Det er en rekke bøker som fremhever betydningen av et relasjonelt perspektiv
i terapi med barn og unge (se sentrale bidrag ved Haavind & Øvreeide, 2016;
Svendsen, Johns, Brautaseth & Egebjerg, 2012; Øiestad, 2011; Ruud, 2011;
Brandtzæg, Smith & Torsteinson, 2011; Brandtzæg, Torsteinson & Øiestad, 2013;
Olaisen, 2012). Vi vil i det følgende fremheve noen forhold ved et psykoanalytisk
perspektiv – blant annet arbeidet med ubevisste prosesser og fantasier – som vi
mener kan supplere et relasjonelt perspektiv (se også Salomonsson & Winberg
Salomonsson, 2012).
Hva kjennetegner psykoanalysen?
En ambisjon med boken er også å vise hvordan psykoanalytisk kunnskap
kan brukes til å formulere hypoteser om det som fremstår som uforståelig og
irrasjonelt. Psykoanalysen startet som en teori for å forstå de irrasjonelle kreftene
i mennesket. Ut fra kliniske observasjoner av uforståelige fenomener vokste
det frem en rik teoritradisjon som i dag har en rekke forgreninger, og som har
gjennomgått mange endringer siden Sigmund Freuds opprinnelige teoretiske
betraktninger om menneskets psyke, patologiforståelse og behandlingsmodell
(Gullestad & Killingmo, 2013; Stänicke & Stänicke, 2014).
Tanken om et ubevisst sjelsliv er kanskje det mest radikale med det
psykoanalytiske perspektivet – både som antagelse og menneskesyn. I dag
ser det ut til å være bred enighet om eksistensen av psykiske prosesser vi ikke
er bevisste. Hvordan vi forstår disse psykiske prosessene, er riktignok veldig
forskjellig innen ulike fagretninger som nevrobiologi og psykoanalyse, selv om
vi i dag har interessante forsøk på samarbeid også mellom disse fagområdene
(se Kandel, 1998; Panksepp, 1999; Damasio, 2012; Solms & Turnbull, 2002;
Innledning
23

Sletvold, 2014). En særlig viktig forskjell er vektlegging av det dynamisk ubevisste,
med motiver og behov som vi ikke overskuer, eller som er gjennomsiktige for
oss selv (se Green, 2005). Denne klinisk orienterte tenkningen mener vi kan
være relevant i andre situasjoner enn psykoterapi. Vi mener at den analytiske
holdningen og lyttingen, som Green (2005) kaller en klinisk tenkning, kan – i en
modifisert og tilpasset form – brukes i ulike sammenhenger utover den klassiske
psykoanalytiske behandlingsrammen. Mer konkret handler det om å gripe
muligheten til å gjøre seg tanker og hypoteser om meningssammenhenger og
ubevisste prosesser – det være seg hendelser, væremåter, følelser og handlinger
i pasienten, i terapeuten eller i relasjonen mellom dem, som kan fremstå som
tilsynelatende irrasjonelle og usammenhengende, men hvor et psykoanalytisk
perspektiv gir forslag til forståelse der vi står fast med annen kunnskap og
andre tenkningsmodeller. Videre vil det være avgjørende om sammenhengen
oppleves meningsfull for dem eller de som er involvert – i deres psykiske realitet.
Forståelsen er dermed alltid relasjonelt fundert og må tilbys med kløkt, respekt
og varsomhet. Vi vil vise eksempler på hvordan vi kan forsøke å binde sammen
og skape mening i tilsynelatende tilfeldige aspekter i et barn eller en ungdoms liv,
væremåte, atferd og holdning til andre, slik at en som for eksempel er engstelig,
kan bli mer kjent med seg selv og få en mer tydelig avgrensning til andre.
Gitt en antagelse om at vi ikke har oversikt over alle våre intensjoner,
ønsker og motivasjoner, følger tre viktige punkter: For det første vil en analytisk
holdning medføre at vi lytter bakenfor de rådende sosiale konvensjoner og
bevisste intensjoner. Habermas (1968) fremmer derfor den analytiske dialogen
som potensielt frigjørende. Som en forlengelse av dette mener vi det tilbys
mulighet for at autentiske, ikke-anerkjente selvaspekter kan bli hørt, sett og
forstått. For det andre vil et psykoanalytisk perspektiv åpne opp for at ubevisste
fenomener, projeksjoner og forsvarsmekanismer ikke stopper på dørstokken
på vei fra terapirommet (Stänicke & Stänicke, 2012). For det tredje betraktes
symptomet – uttrykket for barnets vanske – som en potensiell kommunikasjon
av et subjektivt følelses- og relasjonsbudskap. Symptomet har en potensiell
mening. Vi vil være nysgjerrig på hvilken funksjon symptomet kan ha i barnets
psyke, og hvordan vi kan forstå barnets tanker, følelser og handlinger i lys av
dets indre verden.
I psykoanalytisk teori vil man være opptatt av om tidlige, emosjonelle
relasjons erfaringer internaliseres og preger barnets forventninger og fantasier
om en selv, nye relasjonsmøter og hele barnets virkelighetsopplevelse. For barnet
24 Det uforståelige barnet

kan angsten vekke en «visshet» om at det er slik det alltid kommer til å bli –
«verden er farlig, jeg er fortapt og alene, og det blir aldri bra igjen». Fantasiene
om en selv og verden er sammenvevd med indre representasjoner av viktige
personer i barnets liv og mer eller mindre nyanserte følelser tilknyttet disse
(objektrelasjon). Fantasiene kan derfor omfatte vonde og vanskelige aspekter
i relasjons erfaringer. Begrepet «objekt» kan forstås som en representasjon av
erfaringer med andre mennesker, men kan også omhandle en fantasi om andres
handlinger, tanker og følelser – som for eksempel skumle og forfølgende – for
å gi mening til overveldende opplevelser.
Shedler (2010) har oppsummert noen viktige kjennetegn ved de fleste
psykoanalytiske retninger (se også Stänicke & Stänicke, 2014). Som i de fleste
terapirelasjoner er et sentralt søkelys rettet mot pasientens følelser, men da
spesielt de spontant uttrykte følelsene her og nå (aktualisert affekt), mer enn det
følelsesmessige innholdet i pasientens historie (strukturalisert affekt) (Gullestad
& Killingmo, 2013). «Aktualiserte følelser» viser til spontant aktiverte og
ubearbeidede følelser som kan være vanskelige å forstå ut fra kontekst og
meningssammenheng, og som dermed kan være overveldende. I et psykoanalytisk
perspektiv antas vansker med å registrere, uttrykke, regulere og tolerere ulike
følelser å ha sammenheng med tidlige relasjonelle erfaringer med mangler og
fravær.
Andre viktige kjennetegn er en utforskning av pasientens forsvarsmekanismer
for håndtering av psykisk smerte, identifikasjon av mønstre i følelsesuttrykk,
opplevelsesmåter, tenkning og væremåte, samt gjentagende temaer (psykiske
konflikter, ubearbeidede temaer). Det vil også være et arbeid rettet mot
hvordan tidlige erfaringer, som traumatiske opplevelser eller vansker i tidlige
relasjonserfaringer, kan ha preget utviklingen, og spesielt hvordan de utspiller
seg i samspillet her og nå. Et siste viktig kjennetegn er utforskning av fantasier
og hvordan disse kan påvirke mellommenneskelige relasjoner, vansker med å
sette grenser mellom en selv og andre, og vansker med å forstå egen og andres
atferd (mentalisering).
Vi vil i denne boken vise teoretiske begreper som er lansert i psykoanalysens
historie for å fremheve intrapsykiske prosesser hos den enkelte pasient
(enpersonspsykologi), og hos pasient og terapeut (topersonspsykologi). Vi
ønsker med dette å vise hvordan disse teoretiske betraktningene kan tilby en
forståelse for hva barnet, ungdommen og terapeuten fra hver sin kant har med
seg inn i de intersubjektive møtene som oppstår mellom pasient og terapeut
Innledning
25

(trepersonspsykologi). De tre ulike ståstedene er alle nødvendige for å gi en
nyansert forståelse av det komplekse samspillet som ofte kan utspille seg.
Psykoanalyse og behandling
En ambisjon med boken er å vise hvordan psykoanalytisk tenkning kan være i
dialog og supplere andre rådende tilnærminger til barn og ungdom. Tanken er at
ulike perspektiver ikke nødvendigvis står i et motsetningsforhold til hverandre,
men beskriver ulike sider ved det å være menneske, ved det å streve og ved en
lidelse. Dette kan sammenlignes med å beskrive et fjell. På den ene siden av
fjellet er det skog oppetter fjellsiden, på den andre siden en steinur, den tredje et
stup. Beskrivelsen du gir av fjellet er avhengig av hvor du står, om du beskriver
hvordan det oppleves å gå i fjellet, eller hva de ulike naturelementene består av.
De ulike beskrivelsene av fjellet er like sanne – fjellet er det samme. Vi trenger
også ulike innfallsvinkler for å få en mer helhetlig vurdering og forståelse av
psykiske fenomener. I denne boken vil vi i hvert kapittel vise til kunnskap som er
hentet fra ulike tilnærminger til psykisk lidelse – fra nevrobiologi, diagnostikk,
behandlingsforskning, utviklingspsykologi og tilknytning, samt psykoanalytisk
teori – for å vise hvordan de ulike perspektivene gir oss ulike beskrivelser. I vårt
perspektiv er ikke den ene beskrivelsen nødvendigvis bedre eller sannere enn
den andre, men kan gi figur til ulike aspekter ved et fenomen.
Det er lansert ulike modeller for å lage en kasusformulering som nettopp
fremhever problemets type og alvorlighet, og hvor dette sees i sammenheng med
hva som antas å ha forårsaket og opprettholdt problemet, pasientens sårbarhet
(tidlig utvikling, traume, relasjonserfaringer, psykologiske forhold), pasientens
ressurser (psykologiske forhold, interesser) og utfordringer og ressurser i den
aktuelle livssituasjon (som venner, sosioøkonomiske forhold, skole, familie)
(McLeod, 2010; Carr, 2006). Enhver behandlingsmetode er et perspektiv for å
forstå en psykisk vanske. Innen psykoanalysen – som i andre behandlingsmetoder
– har vi et lytteperspektiv. Vår forståelse preger våre tiltak og intervensjoner.
Innen en psykoanalytisk og psykodynamisk teoritradisjon vektlegges det
at ethvert psykisk uttrykk og symptom må sees i sammenheng med en persons
personlighetsstruktur og forsvar, livsverden generelt og hverdagsfunksjon for
øvrig. Med det menes at det å vurdere en angstlidelse som generell angst eller
panikkangst ofte er nyttig som diagnostisk vurdering, men blir en for grov
kategori i behandlingssammenheng. Dette henger sammen med at man i denne
teoritradisjonen er opptatt av å behandle de mer underliggende forhold, som
26 Det uforståelige barnet

man mener symptombildet er et uttrykk for. Behandles bare symptomet, vil en
i denne fagtradisjonen tenke at det er stor sannsynlighet for at en varig bedring
ikke finner sted – da vil problemet finne et nytt uttrykk.
Psykoanalytisk teori er i stor grad utviklet med bakgrunn i kliniske observa
sjoner og erfaringer ut fra en bestemt behandlingssituasjon, med faste
møter mellom to mennesker over tid, eller møter med barn og forelder. Denne
metoden gir en mulighet for å observere fenomener som oppstår i møtet mellom
del tagerne, det være seg grad og type følelser, tilstander, tanker, handlinger,
roller og væremåte både hos pasienten og terapeuten, samt aktuelle temaer og
form aspekter i relasjonen dem imellom. Observasjon av kliniske fenomener
foregår dermed både utover og innover hos terapeuten.
Ulike psykoanalytiske begreper og teoretiske modeller er lansert som et
forsøk på å forstå de psykiske fenomenene og prosessene som utspiller seg – som
roller i samspillet, ulike stemmer, forskjell mellom aktualisert og strukturalisert
affekt, forsvarstyper og mentaliseringsfokus.
I en psykoanalytisk tradisjon er de teoretiske betraktningene sentrale og
grunnleggende for å komme frem til hvilken intervensjon vi skal gjennomføre.
Intervensjon følger observasjon og forståelse av den enkeltes tilstand, vanske
og patologi. Det er et bredt spekter av tilgjengelige intervensjoner som å stille
spørsmål, utforske, sortere, bekrefte, speile, anerkjenne, dele opplevelse,
konfrontere, foreslå og tolke det aktuelle i situasjonen i forhold til relasjonen
her og nå, relasjonshistorie og forsvar (Gabbard, Litowitz & Williams, 2015).
I et psykoanalytisk perspektiv er det å forstå og det å etablere en felles
forståelse av pasientens vansker, her barnets eller ungdommens, betraktet som
en essensiell bestanddel av behandlingen. Det å ta seg tid til å utforske, sortere,
tenke sammen, erfare og skape mening er en del av det å etablere mening og
derfor også en del av behandlingsprosessen. Mange psykoanalytiske begreper er
derfor utviklet for å skape mening i nonverbale aspekter ved menneskets måte
å relatere seg på – mer knyttet til emosjonell, kroppslig og handlingsorientert
kommunikasjon enn verbal og eksplisitt form. Det å dele pasientens opplevelse
av det vanskelige, å skape en sammenheng og å bli kjent med en selv er derfor
vel så viktig i moderne psykoanalyse som å skape en innsikt.
Det er viktig å understreke at denne boken ikke handler om psykoanalyse
som behandlingsmodell. Vårt formål er å vise eksempler på hvordan man
kan bruke psykoanalytisk tenkning for å forstå aspekter ved ulike tilstander
og relasjonelle utfordringer, og at den kan tilby en vinkling på intervensjon i
Innledning
27

ulike behandlingsarenaer. Gjennom boken vil vi vise til ulike kontekster hvor
det går an å anvende psykoanalytisk kunnskap: oppdragelse, pedagogiske
situasjoner, rådgivning, foreldrearbeid, foreldre–barn-samtaler, individualterapi
og tverrfaglige teamarbeid.
Vi vil fremheve at symptomreduksjon ofte må skje parallelt med et
relasjonsarbeid, og at dette særlig er viktig der barnet eller ungdommen som lider,
selv har lite motivasjon for endring eller er redd for utprøving av symptomrettede
tiltak. Med andre ord – pasientens symptom, atferdsvansker og relasjonsvansker
må forstås i sammenheng med pasientens indre og ytre verden. Viktige spørsmål
er om vanskene kan sees i sammenheng med tidlige relasjonserfaringer, eller om
mitt/vårt aktuelle samspill her og nå kan gi oss informasjon om barnets plager og
tidlige erfaringer? Dette henspiller på antagelsen om at tidlige relasjonserfaringer
preger oss, men også er tilgjengelige her og nå.
Vi mener at disse innfallsvinklene til psykiske vansker og lidelse er viktige,
parallelt med at den enkelte behandler følger de faglige retningslinjer som
eksisterer i Norge, har en plan for utredning, gjennomfører anamnese, lager
behand lings plan og samarbeider med andre faggrupper.
Psykoanalyse og forskning
Psykoanalysen blir ofte assosiert med divanen og de lange behandlingene, og
det psykoanalytiske perspektivet blir ofte beskrevet som passé og avskrevet
som behandlingsmetode. Dette er gjentatt så ofte at det er blitt en myte, det vil
si en kollektiv forestilling som oppfattes som naturlig, og denne forestillingen
reproduseres i det offentlige ordskifte (Shedler, 2010). Selv om Freud (1900a,
1900b) selv var opptatt av å etablere psykoanalysen med et naturvitenskapelig
fundament, har det i løpet av de mer enn hundre årene som psykoanalysen
har eksistert, vært en dreining i vektleggingen av type empirisk forskning som
fundament for psykoanalysen. Freud fremhevet observasjoner innad og på tvers
av et kasus som empirisk grunnlag for å utvikle teori og forklaringsmodeller.
Innen psykoanalysen har det de senere årene blitt diskutert hvilke ulike former
for empirisk forskning som kan berike psykoanalysen og eventuelt styrke dens
vitenskapelige posisjon – som kvalitative studier av behandlingsprosesser og
gruppestudier på behandlingseffekt (Sandler, Sandler & Davies, 2000).
Det er fortsatt interesse for bruk av kasusstudier som utgangspunkt for
teore tisk forskning (conceptual research), om enn med en økt stringens til
analyse metode (se for eksempel Bohleber et al., 2014, 2015; Dreher, 2000; Foss,
28 Det uforståelige barnet

2009; Kächele, Schachter & Thomä, 2009; Varvin, 2003). Det forskes også mye
på psyko analytisk orientert behandling i dag, men det er behov for flere studier
(for oversikt, se Stänicke, Varvin & Stänicke, 2013; Stänicke & Stänicke, 2014;
Stänicke, E., 2014; Stänicke & Killingmo, 2013; Midgley et al., 2013; Midgley &
Kennedy, 2011; Target & Fonagy, 1994). I denne sammenheng kan det også nevnes
at de Maat og kollegaer (2013) foretok en metaanalyse av behandlingseffekt i 14
utfalls studier på psykoanalytisk behandling og fant ut at behandlingen viser
substansiell endring – en effektstørrelse på 1.27. Det var flere begrensninger
ved studien, men en av styrkene var at flere av studiene inkluderte etterundersøkelser
ett år eller lengre etter avsluttet behandling (se også Stänicke &
Stänicke 2014). Effekten ble vurdert å være stabil. Spesielt viser psykoanalytisk
behand ling effekt på pasienter med sammensatte psykiske lidelser som har
forsøkt andre behandlingstilbud uten å få hjelp (de Maat et al., 2013; Leichsenring
& Rabung, 2008; Leichsenring, 2005).
En assimilativ posisjon
Innad i psykoanalysen har det også vært diskutert i hvilken grad, og om, forskning
fra andre fagdisipliner og kunnskapstilnærminger er relevante for psykoanalysen
– som nevrobiologi, utviklingspsykologi generelt og spedbarnsforskning spesielt,
samt kognitiv psykologi (se for eksempel Sandler, Sandler & Davies, 2000). I denne
diskusjonen har man blant annet vært opptatt av å skille mellom kunnskap om
det kliniske (sped)barnet og det observerte (sped)barnet. Det «kliniske barnet»
viser til den barndommen pasienten hadde, og det barnet pasienten var, og som
vi kan få tilgang til for eksempel i en psykoanalyse. Informasjonen og kunnskapen
er relasjons- og kontekstavhengig, og er basert på en hermeneutisk
rekonstruksjon av det tilgjengelige kliniske materialet pasienten presenterer
i sin personlige historie og væremåte. Dette er en viktig del av psykoanalysen
som klinisk disiplin. Den franske psykoanalytikeren André Green (2005) har
vært en talsmann for at den empiriske forskningen, spesielt med fokus på det
observerte spedbarnet, ikke er særskilt psykoanalytisk og derfor bryter med
psykoanalysens egenart, som han mener handler mer om å komme i kontakt
med det ubevisste.
Det «observerte» barnet refererer til det barnet som blir observert og er
gjenstand for empirisk forskning, for eksempel i spedbarns- og tilknyt ningsforskningen.
Formålet er å samle informasjon om utviklings psykologiske
prosesser der studienes objektivitet og etterprøvbarhet etterstrebes. Forskere
Innledning
29

som Daniel Stern (1985; Zeanah, Anders, Seifer & Stern, 1989), Robert N. Emde
(1998; Emde & Spicer, 2000) og Peter Fonagy, Gyorgy Gergely, Elliot L. Jurist
& Mary Target (2002) hevder at psykoanalysen må være i dialog med andre
fagdisipliner, og at psykoanalysen er del av den generelle psykologiske empiriske
vitenskapen.
I vårt perspektiv er det viktig at psykoanalysen som fag, og i tradisjonen fra
blant annet Harald Schjelderup, forholder seg til, integrerer og assimilerer andre
fagdisipliners forskning og metoder der det er aktuelt (Stänicke & Stänicke,
2012). Videre mener vi at psykoanalytisk teori og kliniske observasjoner også
kan tilby forståelsesrammer for empirisk forskning i psykologifaget (Kandel,
1998; Panksepp, 1999; Damasio, 2012; Solms & Turnbull, 2002). Vi fremholder
derfor en assimilativ integrerende holdning til psykologisk teori og forskning,
og synes det er viktig at psykoanalysen er del av en åpen fagdiskusjon der teori
og andre forskningstilnærminger kan utfordre og utfylle hverandre (Stänicke
& Stänicke, 2012).
Psykoanalytisk teori kan også inkluderes i en modell for eklektisk integrativ
terapimodell – hvor teori og metode tilpasses etter den enkelte pasient i en
situasjon (Norcross & Beutler, 2008), eller som en integrativ terapimodell – som
for eksempel mentaliseringsbasert terapi (psykoanalyse, utviklingspsykologi og
kognitiv psykologi) (Bateman & Fonagy, 2007).
Følgelig kan vi si at psykoanalysen kan forstås som en fenomenologisk og
hermeneutisk posisjon med vekt på forståelse av menneskets psyke. Flere vil også
fremheve at psykoanalysen også har et fokus på å forklare hvorfor vanskene til
en person oppstår. Denne flertydigheten innen psykoanalysen er diskutert som
både en styrke og en svakhet (Gullestad & Killingmo, 2013; Sandler, Sandler &
Davies, 2000; Vetlesen & Stänicke 1999; Stänicke, E., 2014). Psykoanalysen kan
sees overensstemmende med en kritisk-realistisk vitenskapelig posisjon – som
både vektlegger betydningen av å samle fakta og kunnskap om mennesket, og
som fremhever at alle metoder for å samle kunnskap er representasjoner av en
antatt felles realitet. Slik er psykoanalytisk teori viktig som hypotesegenererende
om hvordan vi mennesker opplever og skaper sammenhenger, samtidig som den
har et ønske og mål om å etablere en felles kunnskap om mennesket. I denne
boken vil vi i hvert kapittel skifte mellom å presentere kunnskap og informasjon
om barnets psyke og utvikling ervervet fra ulike metodiske tilnærminger og
vise til psykoanalytisk teori om de fenomenene vi ønsker å forstå.
30 Det uforståelige barnet

Avslutning
Noen filosofer og psykologer har fremhevet at det er tegn på en økende
individualisering og psykologisering i vår tid (Vetlesen, 2014; Madsen, 2013).
Er det bra eller ikke at et barns engstelse blir diagnostisert og med det forstås
som et avvik? Vi kan si det samme om konsentrasjonsvansker, tristhet og
atferdsvansker, for å nevne noe. Det kan virke som diagnosespråket har blitt
en del av det språket mange bruker for å forstå og beskrive seg selv. «Jeg er
deprimert», «jeg har konsentrasjonsvansker», «det er nesten som om jeg
har ADHD», er noen eksempler på hvordan diagnosespråkets kategorier glir
inn og blir kategorier vi bruker for å forstå oss selv. Ole Jacob Madsen (2013)
stiller spørsmål ved om økende krav om samarbeid og sosial fleksibilitet,
samt en sykeliggjøring av normalt strev kan ha sammenheng med en økende
diagnostisering av barn som ikke lever opp til disse idealene. I populærkulturen
finnes et ideal om det lykkelige mennesket, og vi kan spørre om økt forekomst
av depresjon oppstår på grunn av dette idealet.
Arne Johan Vetlesen (2014) er opptatt av om verdier i vår kultur, som den
voksne generasjonen selv har vært med på å etablere, viser mindre toleranse
for det kompliserte og vanskelige i livet. Speiler «generasjon perfekt» verdier
og forventninger i kulturen som gjør det vanskelig for oss å forstå lidelse og
strev, samt en manglende tro på at vi i fellesskap kan komme oss igjennom det
strevsomme og vonde?
Vi har ikke svaret på disse spørsmålene i denne boken, men vi vil komme
tilbake til noen av utfordringene unge kan oppleve i dag, som vi kan lure på
om er annerledes i vår tid og derfor byr på nye holdninger og måter å møte dem
på fra oss voksne.
Innledning
31