Strategia postępowania w chorobach cywilizacyjnych

Strategia postępowania w
chorobach cywilizacyjnych
Andrzej Pająk
Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych
Instytut Zdrowia Publicznego
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

• Podstawowe pojęcia
• Ograniczona skuteczność leczenia
• Strategie Prewencja (zapobieganie)
• Przyszłość

Choroby cywilizacyjne (zwane także
chorobami XXI wieku) – globalnie szerzące się,
powszechnie znane choroby, spowodowane
rozwojem cywilizacji. Częstotliwość ich
występowania zależy od stopnia rozwoju
cywilizacyjnego społeczeństwa. Nie ma
dokładnego podziału i nie można
jednoznacznie powiedzieć czy dana choroba
jest chorobą cywilizacyjną.
Wikipedia, 4.4.2013

Choroby cywilizacyjne
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
choroba wieńcowa
otyłość
Wikipedia, 4.4.2013

Choroby społeczne - różnego typu schorzenia
przewlekłe, szeroko rozpowszechnione w
społeczności. Występujące u ponad 10%
społeczeństwa. Ograniczają możliwość
wykonywania podstawowych zadań życiowych
np. pracy. Wymagają długiej regularnej opieki
lekarskiej, są trudno wyleczalne, stanowią
problem dla całego społeczeństwa. Dzięki
zaliczeniu ich do tej grupy chorób, łatwiejsze jest
rozpoznawanie ich i szybki dostęp do leków.
Wikipedia, 4.4.2013

Do chorób społecznych należą:
• nadciśnienie
• miażdżyca
• alkoholizm
• nikotynizm
• zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)
• reumatyzm
• cukrzyca
• choroby weneryczne
Wikipedia, 4.4.2013

Zdrowie publiczne
Wiedza i sztuka służąca zapobieganiu chorobom,
poprawie i przedłużaniu życia i witalności fizycznej i
psychicznej jednostek poprzez działania zbiorowe
ukierunkowane na poprawę stanu zdrowotnego
środowiska, walkę z chorobami [...], edukację jednostek w
zakresie higieny osobistej, organizowanie świadczeń i
usług medycznych [...], wdrażanie środków i rozwiązań
socjalnych, które zabezpieczałyby każdej jednostce danej
zbiorowości poziom życia umożliwiający podtrzymanie
zdrowia i przedłużenie życia.
Winslow C. 1920,1935., Włodarczyk C. i wsp. 2000

Zdrowie publiczne
działania na rzecz
zabezpieczenia danej
zbiorowości poziomu życia
umożliwiającego podtrzymanie
zdrowia i przedłużenie zycia.

Epidemiologia
to badanie choroby w populacji
Geofrey Rose

Lata
życia
Oczekiwana długość życia
(life expectancy)
Liczba zgonów przed ukończeniem 1 r.z /1000

NARAŻENIE
(Ekspozycja)
Przyczynowość
?
CHOROBA
Czy badany czynnik, na który narażona
jest populacja jest przyczyną
zachorowań ?

Przyczyny gruźlicy
• Jednostka narażona
– Skłonność genetyczna
– Choroby sprzyjające
– Niedożywienie
– Zagęszczone mieszkania
– Bieda
– Zetknięcie z prątkiem gruźlicy
• Infekcja (rozwój bakterii w
organizmie)
• Zaatakowanie i reakcja tkanek
(rozwój choroby)
Czynniki
ryzyka
Mechanizm

Prątek gruźlicy (Prątek Kocha) jest
jedynym czynnikiem, który pojedynczo
może
doprowadzić do rozwoju gruźlicy

Epidemiologiczne koncepcje
przyczynowości
były, są i będą
przedmiotem polemiki/krytyki
ze strony nauki
laboratoryjnej/klinicznej,
gdyż epidemiologiczne pojęcie
przyczyny uwzględnia nie tylko te
czynniki, które pojedynczo mogą stać
się przyczyną choroby

Skuteczność leczenia

Śledź-Otrębus-Podgrobelski (Stanisław Moskal)
Wstep do imagineskopii
(Wydanie I: Wydawnictwo Literackie, Kraków 1977, Wydanie II, L&L, Gdańsk 1998

Leczenie !
Zdrowie
lub….

Umieralność z powodu ChUK (CVD)
wiek

l./1 mln.
Angiografia w Europie - 1996
Polska Małopolska
Rayner M. et al. 2000, Piwowarska W. 2000

97 CatLabs
Poloński L., Gąsior M. 2008

300
250
200
150
100
50
0
Umieralność z powodu ChUK (CVD)
wiek

Explaining the fall in coronary artery disease mortality in
Poland between 1991 and 2005
P. Bandosz, P. Bandosz, et al. et Euproprevent al. Euproprevent 2010, 2010,
Prague Prague 2010. 2010.

Transport do pracowni hemodynamiki
31%
8%
61%
Bezpośr.
Via SOR
Via Oddz. Kard.
Błońska J. 2009

1440
1080
720
360
0
Czas do reperfuzji
Bezpośr. Via SOR Via Oddz.
Kard.
Do reperfuzji
Do prac. hemod.
Do szpitala
Do przyjazdu
Do wezwania
Błońska J. 2009

180
120
60
0
Czas do reperfuzji
Bezpośr.
Do reperfuzji
Do prac. hemod.
Do przyjazdu
Do wezwania
Błońska J. 2009

Porównanie szansy na wezwanie kwalifikowanej pomocy medycznej
przed upływem 1 godziny od wystąpienia objawów u osób z zawałem
serca, które odbyły wyczerpującą rozmowę z lekarzem na temat kiedy i
w jaki sposób należy wzywać kwalifikowaną pomoc medyczną, w czasie
hospitalizacji z powodu poprzedzającego zachorowania.
OR = 4.55
(95% CI = 1.13 – 18.26)
EUROASPIRE II

600
500
400
300
200
100
0
Liczba przypadków zawału serca i zgonów
z powodu choroby niedokrwiennej serca
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Zgony pozaszpitalne Zgony w szpitalu Przeżycia
pol- onica kraków

W Polsce 80-90% zgonów z
powodu choroby
niedokrwiennej serca
występuje poza szpitalem

Umieralność z powodu nowotworów
złośliwych, mężczyźni

High tech ?

Determinanty skuteczności leczenia nowotworów
Klinika
•Umiejętności lekarzy
•Najnowsze technologie diagnostyki i leczenia
Zdrowie publiczne
•Powszechny dostęp do leczenia
•Opóźnienie leczenia
•Akceptacja metod leczenia
•Wczesne rozpoznanie
•Dostępność badań skryningowych
•Gotowość do poddania się badaniom
•Wiedza o chorobie

Umieralność z powodu nowotworów
mężczyźni; 1999=100%

Palenie papierosów u mężczyzn

Kiedy zastanawiam się nad jakąś
chorobą, nigdy nie myślę o
znalezieniu leku przeciwko niej, ale o
tym jak można jej zapobiegać
Ludwik Pasteur (1822-1895)

Zapobieganie (prewencja)

Explaining the fall in coronary artery disease mortality in
Poland between 1991 and 2005
Risk Factors 54% !
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010,
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010,
Prague 2010.
Prague 2010.

Comparison with other countries:
% CHD mortality falls attributed to:
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010, Prague 2010.

(Iloraz szans)
10
8
6
4
2
1
0
1.9
Hipercholesterolemia
Ryzyko zgonu z powodu
ChNS - mężczyźni 35-64 lat
4.6
Hipercholesterolemia
+ nadciśnienie
7.8
Hipercholesterolemia
+ nadciśnienie
+ palenie
pol- onica kraków

NieSkutecznośc zwalczania czynników
ryzyka ChNS
u osób w wieku 20-74 lat
• 70% ma dyslipidemię z czego ok. 2-3%
jest skutecznie leczona
• Ok. 40% ma nadciśnienie tętnicze z
czego tylko 10-15% jest skutecznie
leczonych
• 45% mężczyzn pali papierosy
• 25% kobiet pali papierosy Projekt WOBASZ, 2005

Strategie prewencji

• Dlaczego ten
pacjent
choruje?
• Dlaczego mamy
tak wielu
chorych?
Strategia Strategia
wysokiego ogólno-
ryzyka populacyjna

Strategia
wysokiego
ryzyka
• Aktywne zidentyfikowanie
wszystkich osób, które mają
większą szansę
zachorowania
• Objęcie ich odpowiednią,
skuteczną opieką
Strategia
ogólno-
populacyjna
• wywieranie korzystnego
wpływu na uwarunkowania
zdrowia całej populacji;
oddziaływanie na wszystkich,
którzy do niej należą tzn.
zarówno chorych jak i
zdrowych, a wśród zdrowych
zarówno tych, którzy mają
wysokie jak i niskie ryzyko
zachorowania

Strategia ogólnopopulacyjna
Promocja zdrowia
Edukacja zdrowotna
Prawodawstwo
Promocja zdrowej
żywności
Produkcja i
dystrybucja żywności
Budownictwo
Dostępność badań i
leczenia

Strategia ogólnopopulacyjna
Promocja zdrowia POLKARD MEDIA
Edukacja zdrowotna POLKARD SMS
Prawodawstwo Ustawa antytytoniowa
Promocja zdrowej Reklama, skład na
żywności
etykietach
Produkcja i Świeże jarzyny owoce,
dystrybucja żywności ryby morskie
Budownictwo Scieżki rowerowe
Dostępność badań i Pol. zdrowona, równy
leczenia
i powszechny dostęp

Strategia ogólnopopulacyjna
Promocja zdrowia TV i inne ŚMP
Edukacja zdrowotna Szkolnictwo, wydawnictwa,
Internet
Prawodawstwo Sejm i Senat RP
Promocja zdrowej
żywności
Produkcja i
dystrybucja żywności
Budownictwo Samorządy
Dostępność badań i
leczenia
MZ, NFZ
Wytwórcy,
handel

Strategia ogólnopopulacyjna - wplyw na
uwarunkowania zdrowia w całej populacji.
• Sejm i Senat RP
• Jednostki administracji
państwowej
• Samorządy
• Środki masowego przekazu
• Szkolnictwo
• Sztuka
• Inne instytucje użyteczności
publicznej
Specjaliści
Eksperci

Jakie korzyści?
z oddziaływania na całą populację tj zarówno
na chorych jak i zdrowych, a wśród zdrowych
zarówno na tych, którzy mają wysokie jak i
niskie ryzyko zachorowania

%
Rozkład ciśnienia tętniczego
niskie średnie wysokie

%
Rozkład ciśnienia tetniczego
niskie średnie wysokie

Rozkład stężenia ciśnienia tętniczego a ryzyko udaru mózgu
%
niskie średnie wysokie
R
y
z
y
k
o

Wpływ obniżenia
średniej SBP na umieralność
Redukcja SBP
[mmHg]
Redukcja zgonów [%]
Udar ChNS Razem
2 -6 -4 -3
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7
Stamler J. Arch Int Med. 1993, 153, 598-615

Ale, ale…,
co ze mna?

• Aktywne zidentyfikowanie
wszystkich osób, które
mają większą szansę
zachorowania
• Objęcie ich odpowiednią,
skuteczną opieką
Strategia
wysokiego ryzyka
Skryning
Program
interwencji

• Skryning
(badanie)
• Interwencja
(poradnictwo)
Strategia
wysokiego ryzyka
POZ

Source: NFZ

Tablice ryzyka SCORE

Strategia
wysokiego ryzyka w Polsce
• Skryning
• Program
interwencji
Wykonawca:
podstawowa opieka
zdrowotna,
Finansowanie: NFZ
Wykonawca: ?
Finansowanie: ?

NFZ - NPPP
Odnotowane narażenie na czynniki ryzyka [%]
p

NFZ – NPPP
Osiągnięcie głównych celów prewencji [%]
p

Skryning
NIE POWINNO SIĘ PODEJMOWAĆ SKRYNINGU
JEŻELI NIE MOŻNA ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEJ
OPIEKI OSOBOM, U KTÓRYCH WYKRYJE SIĘ
PODWYŻSZONE RYZYKO !

EuroAction
Osiągnięcie głównych celów prewencji [%]
p

•Strukturalna, kompleksowa, wielokierunkowa
INTERWENCJA (styl życia, czynniki ryzyka, leki
kardioprotekcyjne)
•Prowadzenie przez pielęgniarki z ew.
zaangażowaniem dietetyków i fizjoterapeutów
(współpraca z lekarzem),
•Dobór akceptowalnych prostych metod
postępowania (frekwencja >80%)
•Bezpośredni kontakt ( pomocnicza rola
materiałów do czytania)

• Informacja
• Rekrutacja
Strukturalny program
interwencji
• Szkolenie (działania +samokontrola)
• Motywacja
• Wsparcie
• Wpływ na otoczenie (partnerzy, rodzina)
• Kontrola skuteczności

Druki informacyjne

Rola lekarzy - bardzo ważna!
• rekrutacja (kompletność)
• zachęcanie do udziału w programie
• komentowanie wyników
• raz w tygodniu dyskusja o problemach
pacjentów (za zgodą pacjentów)
• modyfikacja leczenia

Zmiana w narażeniu na główne czynniki ryzyka –
Pacjenci
Mężczyźni
EUROACTION Polska
% zmiany
Liczba SBP TC HDL-C
%
palących,
którzy
rzucili
Interwencja 96 -7.37 -4.53 -4.48 11
Kontrola 16 0.22 -4.46 -4.22 0
Kobiety
Interwencja 137 -7.44 -6.32 -18.13 15.5
Kontrola 12 -4.95 -1.46 -15.00 0
Sovič N. i wsp. 2010.

SA pierwszy
rok
SA następny
rok
Model Markowa
Zgon inna
przyczyna
Zdrowy
Zgon
ChNS
Zawał
serca
Leczenie
następny rok
Sovič N. i wsp. 2010.

Koszty i efekty inkrementalne (wyrażone w QALY)
dla kohorty 1000 pacjentów,
Wiek 57 lat, SBP=141.09; TC=6, 05 mmol/L; HDL-C = 1.57 mol/L
Koszty
inkrementalne
(PLN)
(Różnica
kosztów
pomiędzy grupą
interwencji i
kontrolną)
Nie zdyskontowany Zdyskontowany
Efekty
inkrementalne
(QALYs)
(Liczba
dodatkowych lat
życia związanych z
interwencją w
porównaniu z
grupą kontrolną)
ICER (PLN)
Marginalny
koszt (Związany
z uzyskaniem
dodatkowej
jednostki efekty
klinicznego
(QALY))
Koszty
inkrementalne
(PLN)
Efekty inkrementalne
(QALY)
ICER
(PLN)
Mężczyźni 259171.04 16.61 15600.81 255163.79 13.07 19523.91
Kobiety 347492.35 4.95 70236.64 319289.12 3.88 82261.84
ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) = koszt marginalny na uzyskany QALY
Sovič N. i wsp. 2010.

Podsumowanie 1
• Masowy skryning w Polsce należy uznać za krok we
właściwą stronę
• Wymaga uzupełnienia o program interwencji, który
doprowadzi do redukcji ryzyka w grupie wysokiego
ryzyka zidentyfikowanej w wyniku skryningu
• Skryning i program interwencji muszą być
prowadzone równolegle i w harmonii z
ogólnopopulacyjną strategią prewencji

Przyszłość

Age standarized CVD death rates
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000
Real gross domestic product, PPP$ per capita
Pająk A., Kozela M. Public Health Review 2012

Oczekiwana długośc zycia (life expectancy (LE)) a dochód
narodowy(GDP) per capita (USD)
LE GDP
Japonia 82.2 29,251
Szwajcaria 80.7 33,040
Szwecja 80.3 29,541
Hiszpania 79.7 25,047
Francja 79.6 29,300
UK 78.3 30,821
Grecja 78.3 22,205
Kostaryka 78.3 9,481
Chile 78.1 10,874
Kuba 77.6 5,700
US 77.5 39,676
(Human Development Report 2006)

MEN AGED 64 IN 1990 WHO DIED UP TO 1996 BY EDUCATION
SWEDISH NATIONAL SAMPLE
Mortality %
16
12
8
4
0
Doctorate Higher tertiary Lower tertiary Secondary Vocational Compulsory
Erikson 2001

• Aktorzy i aktorki, którzy otrzymali nadrodę
„Oskara” żyli o 4 lata dłużej od aktorów i
aktorek, którzy byli „tylko” nominowani,
(Redelmeier & Singh)
• Otrzymanie „ Oscar’a” zredukuje Twoje ryzyko
zgonu z powodu zawału serca z poziomu
przeciętnego do zera!
M. Marmot. Status Syndrome

Years
80
75
70
65
60
Life expectancy at birth for men by social class in
England and Wales
6.5 5.8
1972-76 1997-99
I II IV V
Social Class
Source: Donkin, Goldblatt, and Lynch 2002
4.3
4.6

Age standardized CVD death rate
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Russian Federation Ukraine Estonia Latvia
Czech Republic Poland EU before May 2004
Pająk A., Kozela M. Public Health Review 2012

System
społeczno-
ekonomiczny
• Czynniki
psychospołeczne
• Stres
psychospołeczny
• Styl życia
Etiologia ChUK
Układ neuroendokrynologiczny
Zespół
metaboliczny
Układ krzepnięcia
i fibrynolizy
Miażdżyca

Sir Michael Marmot
Closing the gap in a generation: Health equity
through action on the social determinants of
health
Social justice is a matter of life and death. It affects
the way people live, their consequent chance of
illness, and their risk of premature death. We watch in
wonder as life expectancy and good health continue
to increase in parts of the world and in alarm as they
fail to improve in others.
WHO Commission on Social
Determinants of Health

System
społeczno-
ekonomiczny
• Czynniki
psychospołeczne
• Stres
psychospołeczny
• Styl życia
Etiologia ChUK
Układ neuroendokrynologiczny
Zespół
metaboliczny
Układ krzepnięcia
i fibrynolizy
Miażdżyca

Przewlekły stres psychospołeczny, który jest
czynnikiem ryzyka depresji, może być wynikiem nagłych
zdarzeń, które niekorzystnie wpływają na los jednostki
lub przewlekle występujących trudności ekonomicznych
albo organizacyjnych, a także niekorzystnego
środowiska pracy (ograniczone możliwości
podejmowania decyzji, wysokie wymagania
pracodawcy i niezadowalające korzyści), braku więzi
społecznych i wsparcia społecznego (izolacja społeczna)
oraz występowania takich cech, jak wrogość czy lęk.
Polskie Forum Profilaktyki

Umieralność z powodu chorób układu krążenia. Krzywe przeżycia
(Kaplana-Meiera) według występowania depresji u mężczyzn
0.90 0.95 1.00
0 2 4 6 8
Czas [lata]
Brak objawów depresji Depresja
M. Kozela, 2012

Związek występowania depresji z umieralnością z powodu
chorób układu krążenia
Umieralność z powodu ChUK
HRa (95%CI) HRb (95%CI) HRc (95%CI)
Mężczyźni
Brak objawów depresji 1,00 1,00 1,00
Depresja
Kobiety
2,03 (1,43-2,88) 2,03 (1,42-2,90) 1,77 (1,12-2,79)
Brak objawów depresji 1,00 1,00 1,00
Depresja
a - surowe
1,77 (1,10-2,86) 1,72 (1,06-2,80) 2,09 (1,09-4,03)
b- po uwzględnieniu wieku, wykształcenia i stanu cywilnego
c- po uwzględnieniu wieku, wykształcenia, stanu cywilnego, nadciśnienia, hipercholesterolemii,
palenia tytoniu, aktywności fizycznej, BMI, cukrzycy i występowania ChUK w przeszłości
M. Kozela, 2012

Choroba cywilizacyjna
• Dieta/chirurgia bariatryczna
•Centrum Fitness
• Statyny
• ACE inh./Beta bl./Diuretyki
•Plastry nikotynowe/Bupropion