Untitled - Oftalmologia USP

Olho vermelho
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Olho vermelho
O olho vermelho é o distúrbio ocular mais freqüentemente
encontrado em um serviço de
pronto-atendimento não oftalmológico. Embora
suas causas mais comuns sejam relativamente
benignas, existem situações graves com elevado
risco de perda de visão. Nesse contexto, cabe
ao médico generalista reconhecer os principais
diferenciais dessa síndrome, bem como iniciar o
tratamento adequado ou encaminhar o paciente
para uma avaliação especializada quando necessário.
O passo inicial no cuidado primário do paciente
com olho vermelho é a obtenção de seu histórico.
Busca-se nesse momento excluir situações
consideradas de maior risco como dor ocular, diminuição
da acuidade visual, trauma, exposição
a substâncias químicas, cirurgia intra-ocular recente
e olho cronicamente vermelho.
Embora um leve desconforto ocular, muitas vezes
referido como sensação de “areia nos olhos”,
esteja normalmente associado a condições menos
graves, a presença de dor em olho vermelho
sugere uma situação de alerta devido à maior
gravidade dos diferenciais relacionados a esse
sintoma. Da mesma forma, uma queda súbita de
acuidade visual também é um sinal de maior gravidade.
O relato de trauma ocular necessita de rápida
avaliação por um médico oftalmologista devido
ao risco de lesão de estruturas intra-oculares. Ex-
posição a substâncias químicas seguida de dor e
olho vermelho sugere queimadura química, sendo
necessário como primeira conduta irrigação e
lavagem copiosa com soro fisiológico ou, na falta
deste, com água corrente em abundância, para
então submeter-se o paciente a uma avaliação
oftalmológica cuidadosa.
Pacientes no período pós-operatório recente
merecem maior atenção para que um processo
inflamatório normal dessa fase seja diferenciado
de uma endoftalmite, infecção intra-ocular com
elevada taxa de evolução para perda de visão.
Quanto ao olho vermelho crônico, a avaliação oftalmológica
especializada é essencial para identificação
e tratamento da patologia ocular de
base. A Tabela 1 lista 10 sinais de alerta na síndrome
do olho vermelho a serem obrigatoriamente
pesquisados à primeira avaliação do paciente.
A Tabela 2 é formada pelos principais diferenciais
da síndrome do olho vermelho e suas características.
Tabela 1 - Sinais de alerta
· Dor ocular severa
· Perda visual súbita
· Exposição química
· Trauma ocular
· Presença de corpo estranho
· Secreção purulenta
· Anormalidades corneanas
· Anormalidades da pupila
· Cirurgia recente
· Olho cronicamente vermelho
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Olho vermelho
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das causas mais comuns de olho vermelho
Episclerite Esclerite
Uveíte anterior
aguda
Glaucoma
agudo
primário
Úlcera de
córnea
Conjuntivite
aguda
bacteriana
Conjuntivite
aguda viral
Hemorragia
Subconjuntival
Ausente Hialina Purulenta Aquosa ou Ausente Ausente Ausente Ausente
Purulenta
Secreção
Conservada Conservada
Baixa visual
moderada
Conservada Conservada ou Conservada ou Diminuída Baixa
levemente levemente
importante de
diminuída diminuída
acuidade
visual
Visão
Olho vermelho
Moderada Moderada a
severa
Dor Ausente Sensação de Sensação de Moderada Intensa Moderada a
corpo
corpo
severa
estranho estranho
Pericerática Pericerática Localizada Localizada
Difusa Difusa Pericerática
Setorial,
vermelho-vivo
Hiperemia
Transparente Normal Normal
Normal Normal ou Normal Áreas
Turva (edema
inltrados
opacicadas de córnea)
Córnea
Miose Normal Normal
Normal Normal Normal Normal Médiomidríase
Pupila
Normal Normal
Normal Normal Normal Normal Ausente Normal ou
diminuída
Reexo
foto-motor
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Hiposfagma
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Olho vermelho
Aparecimento súbito de sangramento sob a
conjuntiva, podendo ser localizado ou difuso,
unilateral ou bilateral. Pode ocorrer após alguns
eventos como: trauma com lesão conjuntival;
após esforço ou manobra de Valsalva (carregar
objetos pesados, tosse, espirro, etc.) ou espontaneamente,
em pacientes idosos, em decorrência
do comprometimento da estrutura vascular na
arteriosclerose.
Apresenta evolução benigna, com resolução espontânea
em 2 a 3 semanas, não necessitando de
tratamento específico. O paciente normalmente
é assintomático ou pouco sintomático, podendo
referir discreta sensação de corpo estranho.
Não há acometimento da visão. Como se trata
de uma afecção ocular de resolução espontânea,
não é necessário tratamento. Em casos em que
as recidivas são freqüentes, distúrbios na coagulação
e alterações nos níveis pressóricos devem
ser investigados.
Pinguécula
Espessamento da conjuntiva devido à degeneração
hialina do tecido colágeno subepitelial da
conjuntiva decorrente do envelhecimento ou da
exposição crônica ao sol. Apresenta-se como depósitos
branco-amarelados na conjuntiva bulbar
adjacente ao limbo temporal ou nasal. Na maioria
dos casos, o tratamento não é necessário, podendo-se
prescrever lágrimas artificiais e orientar
quanto ao uso de óculos de proteção solar.
Quando há inflamação (pingueculite), o paciente
apresenta hiperemia conjuntival e dor ocular. O
tratamento nesses casos consiste em uso tópico
de antiinflamatório esteroidal de baixa potência.
Pterígio
Crescimento fibrovascular subepitelial em formato
triangular que avança sobre a córnea. Tem
como fator causal principal a exposição solar crônica
(irradiação UV). O pterígio muitas vezes está
associado a quadro de irritação crônica, a distribuição
irregular do filme lacrimal na superfície
corneana e a quadro intermitente de inflamação
e de hiperemia.
O tratamento se faz com uso de lágrimas artificiais
e, em alguns casos, esteróides fracos, por
curto tempo. Conforme avança sobre a córnea, o
pterígio pode induzir astigmatismo e, nos casos
em que o eixo visual é comprometido, ou quando
se deseja corrigir a parte estética, a abordagem
cirúrgica é indicada.
Blefarite
Inflamação da margem palpebral de origem infecciosa
ou não.
Hiperemia da margem palpebral e conjuntival,
crostas na base dos cílios, prurido, sensação de
corpo estranho, lacrimejamento, filme lacrimal
de aspecto espumoso, fotofobia leve, ardência,
normalmente bilateral.
Conduta:
Orientar limpeza palpebral diária com xampu
neutro (infantil) diluído e uso de lágrimas artificiais.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Olho vermelho
A blefarite crônica é uma afecção palpebral que
pode cursar com hiperemia conjuntival além de
outras alterações corneanas e conjuntivais devido
à íntima relação da pálpebra com a superfície
ocular.
A blefarite pode ser de vários tipos: blefarite estafilocócica,
seborréica e mista; seborréia meibomiana
e meibomite.
A blefarite estafilocócica tem sua etiologia na
infecção estafilocócica na qual os produtos tóxicos
são irritantes e levam a quadro caracterizado
pela hiperemia e por telangiectasias da margem
palpebral anterior. É comum a formação de concreções
em torno da base dos cílios conhecidos
por “colaretes”. Pode haver cicatrização com hipertrofia
da margem palpebral e perda dos cílios
(madarose), além de triquíase e poliose.
A blefarite seborréica caracteriza-se por hiperemia
e oleosidade da margem palpebral junto aos
cílios, formando crostas moles. O Corynebacterium
acnes contribui na etiologia dessa afecção
ao degradar quantidades excessivas de lipídeos
Olho vermelho
neutros em ácidos graxos irritantes. Há correlação
dessa afecção ocular com quadro de dermatite
seborréica, que pode acometer áreas extraoculares
como couro cabeludo e região retroauricular,
por exemplo. O tratamento envolve a
higiene palpebral com uso de xampu neutro ou
infantil diluído, por longo período, adequandose
a freqüência de acordo com a intensidade dos
sintomas. Podem ser associados antibioticoterapia
tópica na margem palpebral, nos casos de foliculite
aguda, e lágrimas artificiais, nos casos em
que há instabilidade do filme lacrimal.
A seborréia meibomiana é a afecção palpebral
em que há secreção excessiva pelas glândulas de
Meibomius. Pode ser visualizada nos óstios das
glândulas de Meibomius a formação de gotículas
de óleo. Geralmente está associado ao quadro
um filme lacrimal de aspecto espumoso.
Meibomite é a afecção palpebral em que há obstrução
dos orifícios das glândulas de Meibomius.
Caracteriza-se pela hiperemia da margem palpebral,
a qual apresenta inflamação difusa adjacente
às glândulas meibomianas.
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Episclerite
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Olho vermelho
Forma mais comum de inflamação escleral. Comumente
apresenta-se como uma inflamação
circunscrita, geralmente segmentar e nodular da
episclera, podendo ser unilateral ou bilateral. As
veias episclerais tornam-se dilatadas, com disposição
radial, associada à hiperemia conjuntival
nesse setor. A etiologia freqüentemente não
pode ser identificada e, em alguns raros casos,
pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artrite
reumatóide, polimiosite, dermatomiosite, sífilis,
por exemplo).
Durante a investigação, pode ser instilada uma
gota de colírio de fenilefrina a 10% com o intuito
de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais.
No caso da episclerite, os vasos conjuntivais
se tornam constritos e os episclerais não, diferenciando
esta de uma conjuntivite.
A episclerite geralmente se resolve espontaneamente
em 1 a 2 semanas, ainda que a forma
nodular persista por período maior. No caso de
sintomas mais expressivos, o uso de antiinflamatórios
tópicos não esteroidais ou esteroidais leves
pode ser considerado.
Entrópio
Afecção na qual ocorre inversão da borda palpebral
causando atrito dos cílios contra o bulbo
ocular. O atrito constante dos cílios na córnea
em pacientes com entrópio de longa duração
pode causar irritação, erosões corneanas epiteliais
ponteadas e, nos casos graves, ulceração e
formação de pannus.
Divide-se em formas congênita e adquirida.
A forma congênita do entrópio é muito rara. É
importante ficar atento quanto ao diagnóstico
diferencial de epibléfaro, que representa uma
dobra de pele, na maioria das vezes na pálpebra
inferior, a qual empurra os cílios contra o
bulbo ocular simulando o entrópio congênito.
A correção do entrópio congênito e do epibléfaro
são cirúrgicas.
O entrópio adquirido divide-se em dois grupos:
involucional e adquirido.
O entrópio involucional é a forma mais comum
e afeta as pálpebras inferiores. A causa consiste
no envelhecimento e conseqüente flacidez
dos tecidos, levando ao alongamento dos retratores
da pálpebra inferior e à desinserção
destes em relação ao tarso.
O entrópio cicatricial é causado pela retração
da lamela posterior da pálpebra (tarso e conjuntiva).
Essa retração pode ocorrer em quadros
que levem a cicatrização intensa da pálpebra
como tracoma, queimadura química,
síndrome de Stevens-Johnson e penfigóide.
O tratamento do entrópio adquirido é cirúrgico,
com diversas técnicas existentes.
Ectrópio
Afecção em que ocorre eversão da margem palpebral.
O ectrópio pode acarretar exposição da
córnea e das conjuntivas bulbar e tarsal, levando
a quadros de conjuntivite crônica, inflamação da
borda palpebral, ceratite, dor e epífora.
É dividido em duas formas: congênito e adquirido.
O ectrópio congênito é causado por uma deficiência
relativa da lamela anterior da pálpebra.
Pode ser visto em pacientes portadores das
seguintes síndromes: Down, Barber-Say, Neu-
Laxova e Blefaro-cheilo-dontic. O tratamento
é cirúrgico.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Olho vermelho
O ectrópio adquirido pode ser dividido em involucional,
cicatricial, mecânico e paralítico.
O ectrópio involucional é o tipo mais freqüente.
Apresenta-se inicialmente como uma flacidez
de tecidos que evolui para o alongamento
palpebral, para eversão da margem e, finalmente,
para hipertrofia e queratinização da
conjuntiva tarsal.
O ectrópio cicatricial é o resultado do encurtamento
da lamela anterior palpebral. Pode
ocorrer em casos de trauma (queimadura térmica
ou química, seqüela de blefaroplastia
com ressecção excessiva de pele) ou de processo
inflamatório crônico da pele (eczema,
dermatite atópica, leishmaniose e linfoma
cutâneo de célula T).
O ectrópio mecânico está relacionado à presença
de massa tumoral na margem palpebral.
O ectrópio paralítico é causado pela paralisia
do VII par craniano (nervo facial). Além do
ectrópio, a paralisia do VII par craniano leva a
quadro de lagoftalmo e de ptose de supercílio
ipsilateral, e até a lesão.
Todos os tipos de ectrópio adquirido são de
tratamento cirúrgico, através de diversas técnicas.
Triquíase
Afecção caracterizada pela alteração da direção
do cílio que, emergindo normalmente do folheto
palpebral anterior, encurva-se e toca o bulbo
ocular.
Olho vermelho
É importante frisar que o cílio triquiático tem
cor e espessura semelhantes aos cílios normais.
É uma condição adquirida muito comum.
A triquíase é basicamente uma condição de
natureza cicatricial. Pode ser resultado de: processos
inflamatórios que afetam a margem
palpebral e os folículos pilosos (meibomites,
blefarites crônicas, tracoma, conjuntivites crônicas,
hordéolos); alterações dermatológicas
que gerem retração da pele periorbital e alteração
de convexidade de cílios; doenças conjuntivais
cicatrizantes (Stevens-Johnson, penfigóide
ocular, conjuntivite lenhosa) as quais
podem produzir retração cicatricial da conjuntiva
tarsal, com conseqüente retração da
margem palpebral e alteração da posição dos
cílios; trauma cortante da margem palpebral;
cirurgia palpebral com fratura de tarso; diminuição
da produção lacrimal, a qual freqüentemente
acarreta modificações conjuntivais.
A maioria dos pacientes com triquíase encontra-se
na faixa etária entre 60 e 70 anos de idade.
Os sintomas são sensação de corpo estranho
ocular, fotofobia, lacrimejamento e secreção
seromucosa.
O tratamento consiste em destruição dos cílios
alterados com uso de eletrólise, de crioterapia
ou de laser. Em casos muito severos, com grande
quantidade de cílios acometidos, deve ser
realizado procedimento cirúrgico.
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Figura 01:
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Olho vermelho
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Olho vermelho
Ceratites superficiais
Podem fazer parte do quadro clínico de diversas
afecções oftalmológicas: síndrome de olho seco,
blefarite, trauma, ceratite de exposição, toxicidade
por drogas de uso tópico, queimaduras,
distúrbios relacionados ao uso de lentes de contato,
ceratite ponteada superficial de Thygeson,
corpo estranho, conjuntivite, triquíase, entrópio,
ectrópio, síndrome de pálpebras frouxas, ceratite
fotoelétrica, entre outras.
O exame oftalmológico e a anamnese devem ser
completos para o adequado diagnóstico do fator
causal da ceratite superficial e para seu adequado
tratamento.
Olho vermelho
191

Ceratites infecciosas
Ceratites Bacterianas
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Ceratites infecciosas
A ceratite bacteriana constitui causa importante
de déficit visual, associando-se freqüentemente
a situações em que ocorrem alterações nos mecanismos
de defesa corneal. Diagnóstico e tratamento
imediatos podem limitar a perda de tecido,
minimizar a cicatrização e reduzir a necessidade
de cirurgia futura. Neisseria gonorrhoeae
e Haemophilus influenzae são as duas bactérias
capazes de invadir o epitélio corneano intacto.
As demais bactérias somente são capazes de
produzir ceratite após o comprometimento da
integridade epitelial. Pseudomonas sp., Staphylococcus
sp. e Streptococcus pneumoniae são os
agentes etiológicos mais freqüentes. Em ceratite
bacteriana associada a mau uso de lentes de
contato, a Pseudomonas aeroginosa é o agente
causador mais comumente isolado.
No quadro clínico inicial, tipicamente há história
de traumatismo ocular, de doença corneal
pré-existente, de uso de lentes de contato ou
de corticosteróide tópico. Sinais e sintomas incluem
dor, lacrimejamento, fotofobia, diminuição
de visão, edema palpebral, secreção purulenta
e hiperemia conjuntival. Os sintomas podem
ser mascarados ou retardados em usuários
de lentes de contato. Ao exame oftalmológico,
os sinais são injeção conjuntival e perilímbica,
defeito epitelial associado a infiltrado ao redor
da margem e na base da desepitelização corneal,
aumento do infiltrado associado a edema
estromal corneal, uveíte anterior estéril com
hipópio. A progressiva ulceração pode causar
perfuração corneal e endoftalmite bacteriana.
Antes de se iniciar o tratamento, é imprescindível
coleta de material para citologia e cultura. O
tratamento consiste basicamente em utilização
de antibioticoterapia tópica efetiva contra um
amplo espectro de bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas.
Em úlceras corneanas de menor gravidade (periféricas,
superficiais e menores que 3 mm), é
instituída monoterapia com fluorquinolonas tópica
de 1 em 1 hora (ciprofloxacina 0,3%, ofloxacina
0,3%, monofloxacina 0,5% ou gatifloxacina
0,3%). Para úlceras graves, o tratamento consiste
em utilização de dois antibióticos fortificados tópicos
para a cobertura de patógenos Gram-positivos
e Gram-negativos, de 1 em 1 hora (cefazolina
fortificada 5% e gentamicina fortificada 2%).
Uso de antibioticoterapia sistêmica com uso de
fluorquinolonas estão indicados em casos com
risco ou comprometimento escleral ou intraocular.
A terapêutica inicial só deve ser modificada
na existência de resistência demonstrada em
cultura do organismo ao esquema terapêutico.
Durante o tratamento, é importante não confundir
dificuldade de reepitelização corneal por
toxicidade medicamentosa com persistência da
infecção.
Ceratites Fúngicas
As ceratites fúngicas são raras, porém podem
evoluir com efeitos devastadores. Podem ser
causadas por uma grande variedade de agentes.
Os patógenos mais comuns são fungos filamentosos
(Aspergillus spp. e Fusarium spp.) e Candida
albicans. A ceratite causada por fungos filamentosos
é mais prevalente em áreas de agricultura
e é tipicamente precedida por trauma ocular
envolvendo matéria orgânica como madeira e
plantas. A ceratite por Candida ocorre tipicamente
em associação a doenças corneanas pré-existentes
ou em pacientes com comprometimento
imunológico. A incidência de ceratite fúngica e o
tipo de agente etiológico mais freqüente variam
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Ceratites infecciosas
conforme a região geográfica devido a diferentes
condições de temperatura e umidade. Há associação
entre a ceratite fúngica por Fusarium sp.
e o uso inadequado de lentes de contato.
Os sintomas mais comuns das ceratites fúngicas
são: sensação de corpo estranho, fotofobia, diminuição
de acuidade visual e secreção. Ao exame
oftalmológico, há diversos achados inespecíficos
como hiperemia conjuntival, defeitos epiteliais,
reação de câmara anterior e edema corneal. Os
achados específicos de infecção fúngica são: infiltrados
estromais com bordas mal definidas e
margens hifadas, bordas elevadas, lesões satélites
digitiformes, infiltrados imunes em anel, placa
endotelial subjacente à úlcera e pigmentação
acastanhada ou acinzentada.
Antes de se iniciar a terapêutica, deve ser realizado
raspado corneal, para reduzir a quantidade
de fungos e aumentar a penetração dos agentes
antifúngicos, além do envio de amostra a laboratório
para pesquisa e cultura de fungos.
O tratamento é realizado através de antifúngicos
tópicos em geral por tempo prolongado. Em
fungos filamentosos, a terapia inicial é com natamicina
a 5% tópica de 1 em 1 hora, podendo
ser associados cetoconazol sistêmico 400-800
mg/dia ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/
dia. Em fungos leveduriformes, a terapia inicial
é com anfotericina B tópica a 0,15% de 1 em 1
hora, podendo ser associados cetoconazol 400-
800 mg/dia , fluconazol 200mg/dia sistêmico ou
miconazol subconjuntival 5-10 mg/dia.
Em casos de progressão da doença apesar da terapia
clínica, devem ser indicadas a ceratoplastia
penetrante ou recobrimento conjuntival.
Olho vermelho
Ceratites Virais
As ceratites virais representam um grupo de doenças
causadas na sua grande maioria por vírus
do grupo herpes. Dentre os vírus desse grupo, a
doença ocular é geralmente causada pelo herpes
simples (VHS) e pelo herpes varicela-zoster
(HVZ).
Ceratite pelo VHS
A infecção ocular primária pelo VHS geralmente
acomete crianças e pode estar associada a sintomas
de virose sistêmica. Há o aparecimento de
vesículas ao redor do olho com cicatrização em
até duas semanas. Quando ocorre acometimento
ocular na infecção primária (relativamente
incomum), a infecção manifesta-se como conjuntivite
folicular aguda unilateral associada a
linfadenopatia pré-auricular.
A ceratite herpética pelo VHS pode manifestar-se
como ceratite epitelial, ceratite estromal necrotisante
e endotelite disciforme.
A ceratite epitelial pelo VHS pode ocorrer em
qualquer faixa etária. A apresentação inclui desconforto
ocular leve, lacrimejamento e turvação
visual. Ao exame oftalmológico, manifesta-se
por ceratite ponteada com posterior evolução
para úlcera dendrítica (lesões lineares com ramificações
de aspecto edemaciado característico
– bulbos terminais), com diminuição de sensibilidade
corneana. As úlceras dendríticas coram-se
com aplicação tópica de fluoresceína e rosa bengala.
A ceratite estromal necrotisante é uma entidade
rara, porém de alta morbidade. Apresentase
como uma intensa e progressiva redução de
193

194
Ceratites infecciosas
acuidade visual associada a dor e desconforto.
Ao exame, há presença de infiltrado inflamatório
esbranquiçado, edema, uveíte anterior com precipitados
ceráticos sob a área de infiltração estromal
ativa, com presença ou não de neovasos.
Pode evoluir com leucoma cicatricial vascularizado,
ceratopatia lipídica ou perfuração corneal.
A endotelite herpética disciforme apresenta-se
com turvação visual gradual indolor, que pode
estar associada a halos e glare ao redor de pontos
luminosos. Ao exame, a região central corneal é
acometida por edema epitelial, espessamento
estromal, precipitados ceráticos (secundários a
uveíte anterior associada), dobras da membrana
de Descemet e redução de sensibilidade corneal.
O tratamento inclui uso de agentes antivirais,
com preferência pelo uso do aciclovir. Nos casos
de infecção ocular primária, aplicação de aciclovir
pomada a 3% sobre as lesões da pele (cinco
vezes/dia por 2 a 3 semanas). No tratamento da
ceratite deve ser ministrada pomada de aciclovir
a 3% em fórnice conjuntival inferior (cinco vezes/dia
por 2 a 3 semanas). Na presença de irite,
acrescentar o uso de cicloplégicos e, em casos
graves e disseminados, considerar uso de terapia
antiviral sistêmica (aciclovir via oral 200 a 400
mg 5 vezes/dia durante 2 semanas). As ceratites
estromais, as vasculites, a endotelite e a ceratouveíte
devem ser tratadas com associação de
corticosteróide tópico. O uso de corticosteróide
está contra-indicado em casos com presença de
ulceração corneal.
Ceratite pelo HVZ
O herpes zoster pode acometer o ramo oftálmico
do nervo trigêmeo em até 15% dos casos.
Essa condição recebe o nome de “herpes zoster
oftálmico”, independentemente da presença ou
não do envolvimento ocular. É importante notar
se há envolvimento pela doença do nervo nasal
externo (sinal de Hutchinson), que inerva a asa
do nariz, pois nesses casos há maior chance de
ocorrer complicações oculares pela doença.
A doença ocular mais comum é a ceratite, dividida
em epitelial aguda, numular e disciforme;
no entanto, pode haver casos de conjuntivite,
episclerite, esclerite, uveíte anterior, além de
complicações neurológicas com sintomas oculares,
como neurite óptica e paralisia de nervos
cranianos (principalmente terceiro par – oculomotor).
O tratamento da doença ocular faz parte
do tratamento da doença sistêmica (aciclovir via
oral 800 mg 5 vezes/dia por 7 dias) associado ao
uso de lubrificante tópico. O tratamento tópico
com aciclovir pomada a 3% (5 vezes/dia por 2 semanas)
é controverso e deve ser reservado em
casos de maior gravidade.
Ceratite por Acanthamoeba
A Acanthamoeba é um protozoário de vida livre
presente em praticamente todos os ambientes e
altamente resistente a condições inóspitas (resiste
a extremas condições de temperatura e pH,
bem como ao cloro e a outros sistemas de desinfecção).
Os humanos são amplamente resistentes à infecção;
no entanto, a ceratite pode se instalar após
abrasão corneana mínima. Os usuários de lentes
de contato estão sob maior risco, principalmente
usuários que freqüentam piscinas sem a retirada
das lentes.
A apresentação geralmente tem progressão lenta,
com episódios de regressão e recidiva. O quadro
inclui visão turva, lacrimejamento, fotofobia
e dor intensa desproporcional aos sinais clínicos.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Ceratites infecciosas
Dor desproporcional à lesão, infiltrado em forma
de anel e história de uso de lentes de contato formam
tríade muito sugestiva de ceratite por ameba.
A lesão inicial é muito semelhante ao herpes
simples. Achado característico da ceratite por
Acanthamoeba é a ceratoneurite (infiltrados perineurais
radiais). Alguns casos podem progredir
com complicações como afilamento corneal (até
perfuração), infecção secundária ou associada,
esclerite, entre outras.
O diagnóstico pode ser realizado por isolamento
da ameba derivado de raspado corneal ou biópsia.
A doença é de difícil tratamento com utilização
de amebicidas tópicos a cada 1-2 horas (propamidina
a 1%; hexamidina a1%; biguanida a
0,02%; clorexidine a 0,02%). Em certos casos, algum
tipo de intervenção cirúrgica é necessária
como opção terapêutica ou diagnóstica.
Olho vermelho
195

Conjuntivite
Ruth Miyuki Santo
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Conjuntivite
Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, podendo
ocorrer em qualquer grupo etário, sem
predileção por sexo. Pode ser classificada de várias
formas, por exemplo:
1. Considerando-se o tempo de início dos sintomas:
a. Hiperaguda: menos de 12 horas
b. Aguda: menos de 3 semanas
c. Crônica: mais de 3 semanas
d. Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida
2. Considerando-se o agente causal:
a. Infecciosa
i. Bacteriana
ii. Viral
iii. Clamídea
b. Alérgica
c. Irritativa
d. Tóxica
e. Relacionada a alterações palpebrais (floppy
eyelid, lagoftalmo)
f. Associada a doenças sistêmicas (síndrome de
Sjöegren, doença de Graves, Síndrome de Reiter,
penfigóide, psoríase)
3. Considerando-se o tipo de resposta conjuntival:
a. Papilar (Figura1)
b. Folicular (Figura 2)
c. Membranosa
d. Cicatricial
e. Granulomatosa
f. Flictenular
4. Considerando-se a lateralidade:
a. Unilateral
b. Bilateral
Geralmente, o processo, quando restrito à conjuntiva,
costuma ser autolimitado, e a resolução
não implica em seqüelas. Entretanto, em alguns
casos de conjuntivite, pode haver comprometimento
da córnea com perda permanente da visão,
como na conjuntivite gonocócica, ou pode
levar a uma morbidade ocular prolongada, como
nos casos de ceratoconjuntivite adenoviral e nas
ceratoconjuntivites atópica e primaveril.
Principais sinais e sintomas:
• Secreção: aquosa (lacrimejamento), mucóide,
mucopurulenta ou purulenta
• Prurido
• Queimação
• Sensação de corpo estranho
• Hiperemia conjuntival
• Edema da conjuntiva (quemose)
• Edema palpebral e pseudoptose
Outros sinais: linfadenopatia satélite (Síndrome
oculoglandular de Parinaud, conjuntivites adenovirais),
hemorragias conjuntivais.
Os pacientes com conjuntivite têm mais desconforto
e ardor do que propriamente dor. A dor
não é um sintoma freqüente. Além disso, devemos
pensar em outras causas de olho vermelho
que não a conjuntivite.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Conjuntivite
A anamnese do paciente com conjuntivite inclui:
1. Tempo de início dos sinais e sintomas
2. Presença de manifestações sistêmicas
a. Infecção de vias aéreas superiores
b. Alergia
c. Uretrite
d. Artrite (a associação de conjuntivite, uretrite e
artrite sugere o diagnóstico de Síndrome de Reiter)
e. Doenças reumatológicas, Síndrome de Sjöegren,
doenças dermatológicas
3. Uso de lente de contato
4. Uso de medicação tópica ocular (colírios e pomadas)
Ao exame oftalmológico, verificar:
1. Tipo de secreção
2. Tipo de reação conjuntival
3. Pálpebras, margens palpebrais e cílios
a. Presença de vesículas
b. Blefarite, canaliculite
c. Dermatite seborréica
d. Dermatite atópica
4. Padrão da hiperemia: na conjuntivite, a hiperemia
é difusa ou, às vezes, mais intensa nos fundos
de saco e tarso (Figura 3)
Quando o padrão for injeção ciliar (Figura 4), ou
seja, congestão dos vasos na região do limbo, é
necessário afastar outras causas de olho vermelho,
como uveíte, glaucoma agudo, fístula carótido-cavernosa,
e que normalmente são unilaterais.
Na ceratoconjutivite límbica superior, a congestão
vascular, como o próprio nome sugere, é
restrita à região limbar superior.
Olho vermelho
5. Envolvimento da córnea:
a. Ceratite superficial (ceratite ponteada)
b. Infiltrados subepiteliais ou estromais
c. Úlcera dendrítica
d. Ceratite flictenular (manifestação imunoalérgica
na região do limbo e da córnea periférica,
resultante da antigenicidade de certos agentes
como o estafilococo e o bacilo da tuberculose)
A investigação laboratorial não é necessária na
maioria das vezes, exceto se o processo é crônico
ou recidivante, ou se é fulminante.
A pesquisa laboratorial inclui:
1. Exame citológico:
a. Possibilita a identificação de tipos de células
inflamatórias envolvidas (neutrófilos, linfócitos,
eosinófilos) e de certas alterações celulares (células
multinucleadas); presença de inclusões nucleares
sugerem infecção por herpesvírus). Colorações
específicas auxiliam o diagnóstico:
i. GRAM – classifica as bactérias
ii. Giemsa – útil na suspeita de conjuntivite por
clamídea; identifica os corpúsculos de inclusão
intracitoplasmáticos
iii. Imunofluorescência: uso de anticorpos fluorescentes
específicos (clamídea e vírus)
2. Culturas
a. Meios de ágar sangue ou chocolate (meios
enriquecidos que favorecem o crescimento de
bactérias)
b. Neisseria: meio de Thayer Martin
c. Vírus : pouco disponível
197

Conjuntivite aguda
198
Conjuntivite
Dentre as conjuntivites agudas, as mais freqüentes
são as de etiologia viral, sobretudo as causadas
pelos adenovírus; em seguida, com freqüência
bastante menor, vêm as conjuntivites alérgicas
agudas e as bacterianas.
Conjuntivite aguda de origem infecciosa
1. Viral
Febre faringo-conjuntival
É causada por adenovírus dos tipos 3, 4 e 7, e
caracteriza-se pela presença de faringite e de febre.
Presença de linfadenopatia pré-auricular é
comum, e é mais freqüente em crianças. Na conjuntiva,
a reação é do tipo folicular.
Ceratoconjuntivite epidêmica
Também é causada por uma variedade de cepas
de adenovírus, incluindo os tipos 8 e 19. Inicialmente
há hiperemia conjuntival, quemose, lacrimejamento,
e é geralmente bilateral. Pode evoluir
com comprometimento da córnea a partir de
uma semana, o qual é representado por infiltrados
subepitelias (Figura 5). Os pacientes acometidos
dessa patologia queixam-se de fotofobia, e,
dependendo da intensidade dos infiltrados, há
redução na acuidade visual. A reação conjuntival
é folicular, podendo cursar com formação de
membrana ou de pseudomembrana. Pode haver
linfadenopatia pré-auricular.
Nas crianças, além do quadro ocular, pode haver
febre e dor de garganta.
Nas infecções por adenovírus não há tratamento
específico. Estão indicados medidas de apoio e
uso de lubrificantes oculares. Nos casos de formação
de membrana e de ceratite com comprometimento
visual importante, corticóide tópico
é indicado, porém com muita parcimônia.
Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais,
sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica,
são altamente transmissíveis, devendo tomar-se
todo o cuidado para evitar a disseminação. Os
pacientes devem ser orientados a respeito das
medidas preventivas de disseminação, como
lavar as mãos antes e após a manipulação dos
olhos e separar objetos de uso pessoal.
Conjuntivite pelo herpes simples
Forma mais rara de conjuntivite viral, acompanha
a infecção primária pelo herpes simples. Ao
exame, podemos encontrar vesículas herpéticas
na pálpebra e nas margens, edema palpebral e
eventualmente, ceratite com formação de dendritos.
Linfadenopatia pré-auricular dolorosa
está quase sempre presente. O tratamento inclui
o uso de medicação antiviral tópica (pomada de
Aciclovir). O uso de corticóide é contra-indicado.
2. Bacterianas
As bactérias mais freqüentes são: Staphylococcus
aureus (em todas as faixas etárias), Streptococcus
pneumoniae e Hemophilus influenza (mais comuns
em crianças).
Sinais e sintomas: ardor, hiperemia, secreção mucopurulenta
leve a moderada, reação papilar.
Exames laboratoriais não são necessários de forma
rotineira e o tratamento inclui uso de colírio
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Conjuntivite
de antibiótico (atualmente o grupo mais usado é
o das quinolonas, de amplo espectro), além das
medidas de apoio, como limpeza e compressas
frias com solução salina 0,9% (soro fisiológico)
ou com água filtrada ou mineral. Não é recomendado
o uso de água boricada (pode ser irritante
e alergênica).
Conjuntivite hiperaguda
É uma conjuntivite de evolução rápida e, geralmente,
muito agressiva, podendo, se não tratada
a tempo, levar à destruição da córnea. O principal
agente desse grupo é a Neisseria; tanto a
gonorrheae como a meningitidis podem causar
conjuntivite, mas a gonocócica costuma ser mais
grave. A conjuntivite gonocócica caracteriza-se
pela presença de secreção purulenta abundante
e exige tratamento imediato. É recomendável a
obtenção de material para exame laboratorial. O
não tratamento pode permitir a rápida evolução
para perfuração corneana ou invasão da corrente
sangüínea pelos vasos da conjuntiva (conjuntivite
por N. meningitidis pode evoluir com meningite).
Olho vermelho
O tratamento é sistêmico com Ceftriaxone 1g IM,
dose única, ou cefotaxime 1g EV, a cada 8 horas.
Além disso, indicam-se as medidas locais, como
remoção periódica da secreção conjuntival com
solução salina 0,9%.
Conjuntivite crônica
Conjuntivite com duração de mais de 3 semanas.
Pode ser classificada de acordo com os agentes
causais:
· Infecciosa:
- Bacteriana
- Viral
- Clamídea
· Tóxica (drogas atropina, antivirais, presenvativos,
aminoglicosídeos)
· Alérgica ou inflamatória
· Anormalidade das pálpebras (floppy eyelid, lagoftalmo)
· Ceratoconjuntivite sicca
199

200
Conjuntivite
Além de se basear na história, o diagnóstico também
é baseado no
aspecto morfológico ao exame biomicroscópico
da conjuntiva:
Conjuntivite papilar
blefaroconjuntivite
ceratoconjuntivite límbica superior
floppy eyelid
Conjuntivite papilar gigante
Primaveril (alérgica)
Lente de contato, sutura, prótese
Folicular
Clamídea (conjuntivite de inclusão do adulto,
considerada uma doença sexualmente transmissível)
e tracoma; nos estágios mais avançados, os
folículos podem não ser mais observados, existindo
apenas extensa cicatrização conjuntival
com presença da linha de Arlt e as fossetas de
Herbert no limbo)
Diferenciação das cinjuntivites
ACHADOS CLÍNICOS E
CITOLOGIA
Prurido mínimo
mínimo a moderado
mínimo intenso
Hiperemia moderada
intensa
moderada moderada
Secreção mucopurulenta ou
aquosa
mucopurulenta mucóide ou
purulenta
mucopurulenta
Reação conjuntival papilar
folicular
folicular e papilar papilar
Dor de garganta
e febre
BACTERIANA
ocasional
Molusco contagioso (Vídeo)
Microsporídeo: indivíduos imunocomprometidos
Tóxica: atropina, antivirais, anestésico (preservativos
e
aminoglicosídeos costumam resultar em conjuntivite
papilar)
Conjuntivite membranosa
conjuntivite lenhosa
Conjuntivite cicatricial:
Penfigóide
Síndrome de Stevens-Johnson
Queimaduras químicas
Conjutivite granulomatosa
Sarcoidose
Síndrome oculoglandular de Parinaud (doença
da arranhadura de gato,
esporotricose, tuberculose)
ocasional
Citologia bactérias
linfócitos,
corpúsculos de
PMN
efeitos citopáticos
inclusão
citoplasmáticos
VIRAL
Olho vermelho
CLAMÍDEA ALÉRGICA
ausente ausente
eosinólos
cap. 07

cap. 07 Conjuntivite
Importante
As conjuntivites são uma das principais causas
de “olho vermelho”. Dentre elas, as de origem
adenoviral são as mais freqüentes. Quando o
processo está restrito à conjuntiva costuma
ser autolimitado, e a resolução não implica
em seqüelas. O diagnóstico é clínico, e exames
laboratoriais não são necessários de forma rotineira.
Nas infecções por adenovírus não há
tratamento específico. O uso indiscriminado
de colírios antibióticos, além de não ter efeito
sobre a infecção viral, pode favorecer a seleção
bacteriana.
Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais,
sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica,
são altamente transmissíveis, devendo
tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação.
Os médicos devem lavar as mãos
após o exame de um paciente com suspeita
de conjuntivite. Os pacientes devem ser orientados
com medidas de prevenção da disseminação:
lavar as mãos antes e após a manipulação
dos olhos, separar objetos de uso pessoal,
trocar a toalha e a fronha diariamente, evitar
beijos e cumprimento com as mãos, não tomar
banho de mar, de piscina ou de banheira.
O afastamento do ambiente escolar ou de trabalho
é necessário nos casos de ceratoconjuntivite
epidêmica e deve ser fornecido atestado
médico por oftalmologista.
Conjuntivite neonatal
As conjuntivites neonatais estão associadas à infecção
ocular do recém-nascido quando de sua
passagem pelo canal vaginal contaminado no
momento de parto.
Olho vermelho
Conjuntivite gonocócica
Historicamente, a conjuntivite por Neisseria gonorrheae
foi uma importante causa de cegueira.
É uma conjuntivite hiperaguda que se desenvolve
2 a 4 dias após o nascimento. O uso da solução
de nitrato de prata 1% (manobra de Credé)
diminuiu a ocorrência da infecção, mas não a erradicou.
A infecção ocasiona edema palpebral intenso,
secreção purulenta, ulceração, podendo ocorrer
perfuração corneana.
Diagnóstico clínico e laboratorial (diplococo G-
intracelular).
Tratamento: visa a prevenir as lesões oculares e
sistêmicas (artrite, pneumonia, meningite e sépsis).
Requer tratamento sistêmico com ceftriaxone
125 mg IM, em dose única, ou cefotaxime 25
mg/kg EV ou IM, a cada 8 ou 12 horas/7 dias.
Outras conjuntivites bacterianas
Incluem infecções por Strepto pneumoniae, Staphylo
aureus, Haemophilus, E. coli, Pseudomonas
(prematuros). Tratamento com antibiótico tópico.
Se houver suspeita de complicação como celulite
orbitária, o tratamento deve ser por via endovenosa.
Conjuntivite química
Devida à instilação do colírio de nitrato de prata,
ocorre em geral ao nascimento ou 3 dias após.
A secreção é discreta, aquosa, autolimitada. Em
alguns serviços, o uso de colírio de eritromicina
1% ou de tetraciclina 1% é usado como alternativa
na profilaxia para a conjuntivite gonocócica e
diminui a chance de conjuntivite química.
201

Conjuntivite por Chlamydea
202
Conjuntivite
Conjuntivite mucopurulenta, moderada a grave,
que ocorre de 5 a 10 dias após o nascimento. Se
não tratada pode resultar em pannus e em formação
de cicatriz corneana. Pode haver quadro sistêmico
com pneumonia, otite média, traqueíte,
nasofaringite. Diagnóstico: clínico e laboratorial
(presença de inclusões basofílicas intracitoplasmáticas
à coloração por Giemsa, ou identificados
por imunofluorescência).
Tratamento: Tópico com pomada de eritromicina
ou tetraciclina 4x ao dia, por 10 dias, e tratamento
sistêmico deve ser feito nos pais e na criança.
Suspensão de eritromicina 50mg/kg/dia, dividida
em 4 doses por 14 dias.
AGENTE
Neisseria
Outra bactérias
Chlamydea
Herpes
Química
INÍCIO
2 - 4 dias
2 - 30 dias
5 - 10 dias
7 - 10 dias
1 - 3 dias
CITOLOGIA
diplococo G- intracelular
G+ ou G-
corp. inclusão intracitoplasmático
imunofluorecência
céls. gigantes multinucleadas / incl.
intranucleares
negativa
Conjuntivite por Herpes simplex (tipo II)
Geralmente unilateral, ocorre 7 a 10 dias após o
nascimento, ou mesmo mais tardiamente. Provoca
uma conjuntivite com secreção aquosa;
pode haver presença de vesículas nas margens
palpebrais, ceratite difusa ou dendrítica (mas
rara), coriorretinite, uveíte. Diagnóstico: clínico
e laboratorial (ao exame citológico, pode haver
presença de células gigantes multinucleadas e
inclusões eosinofílicas intranucleares). Em presença
de lesão corneana, usa-se antiviral tópico
na forma de pomada 5x ao dia, até a epitelização.
CULTURA
ágar sangue/chocolate
negativa
Olho vermelho
ágar sangue/chocolate meio de
Thayer-Martin
cultura para vírus/PCR
cap. 07

cap. 07 Esclerite
Esclerite
Pode ser anterior ou posterior ao equador do
bulbo ocular, necrotizante ou não. É bem menos
freqüente que a episclerite e acomete mais o
sexo feminino e idades mais avançadas. Aproximadamente
50% dos casos de esclerite anterior
estão associados com doenças sistêmicas autoimunes
ou reumatológicas. Já a esclerite posterior
normalmente não apresenta associações
com outras patologias.
O tratamento consiste em instilação de colírios
antiinflamatórios não esteroidais ou esteroidais
e, em casos severos, corticoterapia sistêmica.
Olho vermelho
203

Olho Seco
204
Olho seco
Doença multifatorial da lágrima e da superfície
ocular que resulta em sintomas de desconforto,
distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal
com potencial lesão da superfície ocular. O
quadro é acompanhado por aumento de osmolaridade
do filme lacrimal e inflamação da superfície
ocular.
A síndrome do olho seco pode ser classificada
segundo sua etiologia em: evaporativa e
por deficiência aquosa. A primeira divide-se
em intrínseca (subdividida em: deficiência da
glândula de Meibomius, distúrbios da abertura
palpebral, redução da freqüência dos piscamentos,
e, secundariamente, uso de drogas)
e extrínseca (subdividida em: deficiência de
vitamina A decorrente de preservativos dos
colírios, uso de lentes de contato e doença da
superfície ocular, p.ex., alergia). Já o olho seco
por deficiência aquosa é subdividido em olho
seco associado à síndrome de Sjögren (primário
ou secundário) e olho seco sem síndrome
de Sjögren (deficiência lacrimal, obstrução do
ducto da glândula lacrimal, bloqueio reflexo e
drogas de ação sistêmica).
Ao exame ocular, nota-se redução do menisco
do filme lacrimal, presença de debris no filme
lacrimal pré-corneano, hiperemia conjuntival
intermitente e ceratopatia ponteada. Em alguns
casos pode haver evolução para ceratite
filamentar. Blefarite é um achado associado
freqüente. A propedêutica subsidiária inclui
teste de rosa bengala, análise do tempo de
rompimento do filme lacrimal (BUT – break-up
time) e teste de Schirmer.
O tratamento baseia-se na utilização de lágrimas
artificiais. Casos mais graves podem necessitar
de oclusão do ponto lacrimal e tarsorrafia.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Uveite
Uveíte
Inflamação do trato uveal cuja principal classificação
baseia-se em sua localização anatômica:
uveíte anterior (envolvendo íris e/ou corpo ciliar);
intermediária (pars plana e extrema periferia
da retina), posterior (atrás da borda posterior
da base vítrea) e panuveíte (comprometimento
de todo o trato uveal). A uveíte também é classificada
de acordo com a fase de estabelecimento
e com o tempo de evolução em aguda ou crônica.
Ainda com base nas características fisiopatológicas,
a uveíte pode ser dividida em granulomatosa
e não-granulomatosa.
Olho vermelho
Os sintomas clássicos da uveíte são: fotofobia,
dor ocular, hiperemia pericerática, redução da
acuidade visual e lacrimejamento. Convém lembrar
que casos crônicos freqüentemente se apresentam
com ausência de hiperemia e mínimos
sintomas, mesmo na presença de inflamação
ativa.
O tratamento da uveíte envolve uso de esteróides
tópicos ou sistêmicos, de acordo com a severidade
do quadro. Além disso, é imprescindível a
realização de investigação sistêmica para a definição
etiológica.
205

Celulite Orbitária
206
Celulite orbitária
Trata-se de um processo infeccioso dos tecidos
moles posteriores ao septo orbitário. A forma
bacteriana é a mais comum e pode ser secundária
a sinusite etmoidal, decorrente de infecção
de estruturas adjacentes, pós-traumática e
pós-cirúrgica. Apresenta-se com rápido desenvolvimento
unilateral de quemose, hiperemia
conjuntival, proptose e diplopia. Existe um risco
de evolução para complicações intracranianas
(meningite, abscesso cerebral, trombose do seio
cavernoso) em cerca de 4% dos casos.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Glaucoma agudo primário
Glaucoma agudo primário
Roberto Freire Santiago Malta
O glaucoma agudo primário (GAP) é uma das
principais emergências oftalmológicas.
Do ponto de vista epidemiológico, essa doença
é comum na raça amarela, menos freqüente na
população caucasiana e na negra.
A prevalência do GAP é nitidamente maior nas
mulheres (70%), com idade em torno de 65 anos,
portadoras de hipermetropia.
De modo geral, os olhos acometidos possuem
diâmetro ântero-posterior reduzido, a câmara
anterior é menor e mais rasa que a população
normal e o cristalino tem diâmetro axial aumentado.
Essas características anatômicas fazem com que
o ângulo da câmara anterior seja estreito, propiciando
o seu fechamento com conseqüente aumento
da pressão intra-ocular (PIO).
Em relação à fisiopatogenia, observa-se uma dificuldade
da passagem do humor aquoso da câmara
posterior para a câmara anterior devido ao
maior contato da face posterior da íris com a face
anterior do cristalino. Esse evento é denominado
“bloqueio pupilar” e ocorre durante uma eventual
semimidríase pupilar. Essa dificuldade de trânsito
do aquoso faz com que o mesmo se acumule
na câmara posterior, aumentando a pressão
nesse local e empurrando a periferia da íris para
frente, fechando o seio camerular ou o ângulo da
câmara anterior.
O fechamento angular impede a drenagem do
aquoso acarretando súbito aumento da PIO. A
pressão que, por exemplo, situa-se em torno de
15 mmHg, sobe, em questão de minutos, para
Olho vermelho
60 mmHg. Isso acarreta uma súbita isquemia do
globo ocular e conseqüente quadro clínico associado.
Na grande maioria dos casos, a crise aguda é
unilateral, e clinicamente o paciente apresenta
dor intensa no globo ocular, a qual pode irradiar
para a cabeça e/ou para a hemiface acometida,
e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos.
O olho acometido fica vermelho, de intensidade
variável, acompanhado de lacrimejamento, fotofobia,
diminuição da acuidade visual e visualização
de halos coloridos ao redor das lâmpadas.
O exame ocular mostra que a PIO está bastante
elevada. A pressão bidigital, realizada com os
dois dedos indicadores através das pálpebras
superiores com olhar direcionado para baixo,
mostra nítida assimetria de tensão entre o olho
normal e o olho com GAP.
O exame realizado com lanterna apropriada ou
o exame externo assinalam ausência de secreção
mucopurulenta na presença de congestão
acentuada dos vasos conjuntivais e episclerais.
A córnea está edemaciada, perdendo, portanto,
seu brilho e transparência, e a pupila está em semimidríase
fixa.
É importante acentuar que o exame com lanterna
deve ser realizado comparando-se o olho acometido
com o olho normal, e isso evidenciará as
diferenças dos achados entre um e outro olho.
A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes
urgências em oftalmologia, e o tratamento
deve ser instituído o mais rapidamente
possível. A intensa isquemia produzida pela elevação
aguda da PIO exige medidas de urgência
as quais devem ser instituídas pelo médico especialista.
Assim sendo, o encaminhamento para o
207

oftalmologista deve ser imediato.
208
Glaucoma agudo primário
Inúmeras são as drogas de uso tópico e sistêmico
que são utilizadas no tratamento da crise aguda,
entretanto, elas não devem ser ministradas pelo
médico generalista.
Uma exceção é a acetazolamida, que é um inibidor
da anidrase carbônica, comercializada com
o nome de “Diamox”. A posologia é de 1 comprimido
de 250 mg, via oral, de 6 em 6 horas. O
uso dessa medicação fica prejudicado no caso da
presença de vômitos, e a mesma deve ser utilizada
com muito cuidado em portadores de gastrite
e de calculose renal.
Enquanto aguardam atendimento especializado,
os pacientes devem permanecer em decúbito
horizontal dorsal, em quarto escuro.
Vários são os diagnósticos diferenciais do glaucoma
agudo primário. Entre eles, podemos incluir
os glaucomas agudos secundários, a uveíte
hipertensiva, os glaucomas neovasculares e os
glaucomas facogênicos. Todos podem ser perfeitamente
confundidos com a crise de glaucoma
agudo primário, e o diagnóstico diferencial somente
será feito pelo médico especialista. As ceratites
ou ceratoconjuntivites também estão associadas
ao olho vermelho dolorido, porém, podem
ocorrer em qualquer idade ou sexo, têm um
curso insidioso associado à presença de secreção
e de dor, com sensação de corpo estranho.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07
Glaucoma de ângulo fechado
Introdução
O glaucoma de ângulo fechado, também denominado
“glaucoma de ângulo estreito” ou “glaucoma
de ângulo oclusível”, pode ser classificado
como glaucoma primário ou secundário, e glaucoma
agudo ou crônico. São inúmeros os mecanismos
fisiopatológicos envolvidos em cada
uma dessas entidades, de modo que os mesmos
serão devidamente discutidos quando das suas
respectivas apresentações.
Glaucoma agudo primário
Epidemiologicamente, o glaucoma agudo primário
é uma doença rara na população negra e
pouco freqüente na população caucasiana. Entretanto,
essa é uma doença bastante comum
nas populações dos esquimós, dos mongóis, na
China, na Índia e no Vietnã.
A prevalência do glaucoma agudo primário é nitidamente
maior nas mulheres (70%), com idade
em torno de 65 anos.
Os doentes portadores de glaucoma agudo primário
apresentam características biométricas
típicas que favorecem o aparecimento da crise
congestiva.
Assim sendo, os olhos acometidos apresentam
diâmetro ântero-posterior reduzido e câmara
anterior estreita.
O cristalino apresenta tamanho axial aumentado,
e a sua inserção em relação ao limbo está
anteriorizada, favorecendo, portanto, o estreitamento
do ângulo da câmara anterior.
Olho vermelho
Saiba mais
Associadamente, a maioria desses olhos são hipermétropes,
e a ceratometria mostra uma curvatura
corneana aumentada.
Do ponto de vista fisiopatológico, todas essas
condições anatômicas favorecem o mecanismo
de bloqueio pupilar, o qual desencadeia a crise
de glaucoma agudo.
O bloqueio pupilar nada mais é que a dificuldade
de passagem do humor aquoso da câmara posterior
para a câmara anterior Segundo Mapstone,
essa dificuldade é associada à drenagem simultânea
do aquoso ainda presente na câmara
anterior. O esvaziamento da câmara anterior associado
à pressão aumentada na câmara posterior
desloca o diafragma írido-cristaliniano para
frente com conseqüentes fechamento do ângulo,
interrupção da drenagem, aumento súbito da
pressão intra-ocular e instalação do processo de
isquemia do globo ocular.
O desencadeamento do bloqueio pupilar é associado
a semimidríase pupilar de origem autonômica
desencadeada por inúmeros fatores (drogas,
estresse, condições de iluminação, posição
da cabeça, etc.).
O paciente portador de glaucoma agudo primário,
clinicamente, apresenta dor intensa no globo
ocular acompanhada de diminuição acentuada
da acuidade visual, de visualização de halos coloridos
ao redor de lâmpadas, de náuseas e de
vômitos.
O exame ocular mostra que a pressão intra-ocular
está elevada (por volta de 50-60 mmHg), os
vasos conjuntivais e episclerais estão congestos,
a córnea está edemaciada, o humor aquoso
apresenta flare e tyndall em grau variado e a câmara
anterior está bastante rasa.
209

210
Saiba mais
É fundamental a realização do exame gonioscópico,
apesar da dificuldade induzida pelo edema
corneano. O uso do colírio de glicerina pode facilitar
a visualização do ângulo, o qual, normalmente,
está totalmente fechado.
A isquemia produzida no segmento anterior leva
à isquemia da íris e do músculo esfíncter da íris.
Conseqüentemente, a íris pode sofrer áreas de
atrofia segmentar associada a atrofia do músculo
esfíncter, com deformação da área pupilar. Associadamente,
ocorre dispersão generalizada de
pigmentos irianos com deposição dos mesmos
na camada de Henle, na face posterior da córnea,
no seio camerular e na face anterior do cristalino.
A aposição prolongada da íris no cristalino e da
periferia da íris na esclera leva à formação de sinéquias
írido-cristalinianas e de goniosinéquias.
O cristalino sofre necrose do seu epitélio com
conseqüente formação de opacidades subcapsulares
anteriores denominadas “glaukomflecken”.
Tais opacidades podem ser puntiformes ou
abranger áreas maiores do cristalino lembrando
o aspecto de “leite derramado” sobre uma superfície
plana.
O exame do nervo óptico é dificultado devido
ao forte edema corneano, porém, de um modo
geral, a papila está edemaciada durante a crise
congestiva.
A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes
urgências em oftalmologia, e o tratamento
deve ser instituído o mais rapidamente
possível.
Diversas são as medicações e os procedimentos
utilizados e, de um modo geral, são utilizados
quase que simultaneamente. Assim sendo, os
pacientes são posicionados em decúbito hori-
zontal dorsal e são medicados com as seguintes
drogas:
agentes hiperosmóticos: manitol a 20% via intravenosa
- 2g/Kg de peso (3 a 5ml/minuto), de
8/8 horas, ou glicerina 50% via oral - 1,5g/Kg de
peso, de 8/8 horas.
inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida
250 mg via oral, de 6 em 6 horas.
pilocarpina a 2% colírio: 1 gota de meia em meia
hora na primeira hora, 1 gota de hora em hora,
na segunda e terceira hora, 1 gota de 6 em 6 horas
a seguir.
maleato de timolol a 0,5% colírio: 1 gota de 12
em 12 horas.
cortisona colírio (acetato de prednisolona): 1
gota de 2 em 2 horas nas primeiras 24 horas.
Nos casos em que a pressão intra-ocular está
muito elevada (em torno de 60-70 mmHg) ocorre
uma isquemia do músculo esfíncter da íris de
modo que tal músculo não reage ao estímulo
dos agentes mióticos. Portanto, com esses níveis
de pressão, o início do uso de pilocarpina pode
ser adiado por 1 ou 2 horas após a introdução
das outras medicações e a conseqüente redução
da pressão. Em relação aos agentes hiperosmóticos,
deve-se levar em consideração que muitos
desses pacientes apresentam náuseas e vômitos,
o que impede o uso oral dessa droga.
Um outro aspecto a ser considerado está relacionado
com as condições físicas e cardiológicas do
paciente a ser tratado.Várias dessas medicações
podem alterar as condições hemodinâmicas de
pacientes, muitas vezes idosos, de tal modo que
uma monitorização clínica adequada é fundamental.
Associada ao tratamento medicamentoso, realiza-se
a compressão central da córnea com o
intuito de abrir-se o seio camerular. Esse procedi-
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07
mento é indispensável no tratamento adequado
do glaucoma agudo primário. Quando as pressões
são extremamente elevadas, opta-se por se
iniciar essa manobra após cerca de uma hora do
início do uso das medicações, quando já houve
uma diminuição parcial da pressão intra-ocular.
Com o paciente em decúbito horizontal dorsal,
faz-se uma compressão na área central da córnea,
utilizando, de preferência, o prisma destacado
do tonômetro de aplanação de Goldmann.
A compressão deve ser realizada por 3 vezes durante
10 segundos, com intervalos de 10 segundos.
Toda essa manobra pode ser repetida por
mais de 2 ou 3 vezes, dependendo da resposta
inicial.
O tratamento adequado da crise de glaucoma
agudo primário controla a pressão intra-ocular
ou, pelo menos, aborta a crise congestiva em
cerca de 90% dos casos, nas primeiras 12–24 horas.
Assim sendo, dá-se prosseguimento ao tratamento
com a realização da iridotomia, com a
utilização do YAG-laser. Esse é um procedimento
relativamente fácil em indivíduos sem edema
de córnea e sem edema do estroma iriano. De
um modo geral, um disparo de 6-8 mJ, em uma
pseudocripta periférica, é suficiente para a realização
de um orifício que liga a câmara posterior
Olho vermelho
Saiba mais
com a câmara anterior, rompendo, portanto, o
bloqueio pupilar.
A iridotomia periférica adequada, rompendo
esse bloqueio, impede o desenvolvimento de
novas crises primárias, exceto se o paciente for
portador de íris em platô, conforme será tratado
a seguir. Entretanto, o paciente que teve uma crise
de glaucoma agudo deve ser acompanhado
de um modo muito regular, pois pode já ser portador
de glaucoma crônico de ângulo estreito
(sobre o qual se desenvolveu uma crise aguda),
ou vir a apresentar um glaucoma crônico após
crise aguda.
Um outro aspecto fundamental na avaliação
desses pacientes é o estudo do olho contralateral.
Na grande maioria das vezes, o olho contralateral
apresenta condições anatômicas mais
ou menos semelhantes ao olho que teve a crise
congestiva. Entretanto, podem ocorrer casos em
que esse olho é míope e apresenta o ângulo da
câmara anterior não oclusível. Essa informação é
muito importante, pois pode levar ao tratamento
profilático desnecessário do olho oposto.
De um modo geral, está indicado o tratamento
profilático em quase todos os olhos contralaterais,
com a realização de uma iridotomia com
YAG-laser.
211

Figura 02:
Glaucoma subagudo primário
212
Saiba mais
O glaucoma subagudo ou intermitente é uma
condição clínica que ocorre em olhos com características
biométricas semelhantes ao glaucoma
agudo primário. Os pacientes apresentam quadro
clínico semelhante ao do glaucoma agudo,
porém, de menor intensidade. Os episódios de
diminuição da acuidade visual com discreta dor
e de visão de halos coloridos são de pequena duração
e intensidade.
Muitas dessas crises podem estar relacionadas
com a atividade profissional ou com outras ativi-
dades do paciente acometido. Costureiras profissionais,
leitores contumazes, freqüentadores assíduos
de cinema podem, após essas atividades,
desenvolver crises subagudas.
No diagnóstico desses casos é fundamental a realização
de uma anamnese bastante detalhada,
assim como a realização do exame gonioscópico.
Em vários desses pacientes observa-se a presença
de goniosinéquias ou de pontos isolados
de hiperpigmentação no seio camerular, o que
pode sugerir o contato intermitente da íris sobre
a parte escleral do ângulo da câmara anterior.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07
Muitos desses pacientes podem caminhar para
uma crise congestiva completa e, independentemente
desse fato, devem ser tratados imediatamente,
com a realização da iridotomia.
Síndrome da íris de platô
A configuração da íris em platô caracteriza, do
ponto de vista biomicroscópico, olhos com câmara
anterior relativamente profunda na sua
área central, e rasa na sua periferia, de tal modo
que a dilatação da pupila provoca bloqueio angular
pela obstrução da malha trabecular devido
a aposição da íris na periferia do seio camerular.
A realização da iridotomia é suficiente para remover
a presença de um possível componente
de bloqueio pupilar; porém, a midríase pupilar
pode levar a um aumento súbito da pressão
intra-ocular devido ao fechamento angular, definindo
o diagnóstico da síndrome da íris em platô.
A realização da gonioscopia adequada é fundamental
para o correto diagnóstico da íris com
configuração em platô. Mais recentemente, a utilização
da biomicroscopia ultra-sônica e do OCT
Visante pode auxiliar na interpretação dessas alterações
anatômicas.
Os pacientes devem ser tratados com mióticos
fracos ou com iridoplastia periférica.
Glaucoma crônico de ângulo estreito
O glaucoma crônico de ângulo estreito é um
glaucoma primário em que o ângulo da câmara
anterior é estreito, ou seja, no qual as diferentes
estruturas do seio camerular somente são observadas,
total ou parcialmente, através da realização
da gonioscopia com manobras de identação.
Olho vermelho
Saiba mais
Do ponto de vista epidemiológico, na população
acima de 40 anos, a prevalência do glaucoma
crônico de ângulo estreito é de cerca de
80% considerando-se a população portadora de
glaucoma de ângulo estreito, ou seja, do total
dos indivíduos com glaucoma agudo, subagudo
e crônico, cerca de 80 % têm manifestação crônica
da doença.
Uma das poucas exceções a esse número são os
esquimós do Alaska, onde a prevalência do glaucoma
crônico de ângulo estreito, após os 40 anos
de idade, é de 36%, ou seja, 64% dos pacientes
com glaucoma de ângulo estreito apresentam
crises de glaucoma agudo.
Em relação à fisiopatogenia, esse tipo de glaucoma
pode ocorrer como conseqüência da dificuldade
da drenagem do humor aquoso através da
malha trabecular resultante de repetidos fechamentos
angulares, por provável bloqueio pupilar
parcial, acompanhado ou não de goniossinéquias
e sem qualquer sinal ou sintoma compatível
com crise subaguda ou intermitente.
Em alguns casos, principalmente nos olhos que
formaram goniossinéquias de modo crônico,
pode ocorrer um episódio de glaucoma agudo e,
de modo contrário, olhos previamente normais,
que foram acometidos por crise de glaucoma
agudo, e devidamente tratados com iridotomia,
podem evoluir no futuro, com aumento crônico
da pressão intra-ocular.
O glaucoma crônico de ângulo estreito tem evolução
clínica muitas vezes semelhante à do glaucoma
crônico simples.
A doença é geralmente bilateral e assimétrica, as
alterações campimétricas e do nervo óptico assemelham-se
ao do glaucoma de ângulo aberto,
porém, as pressões intra-oculares podem cursar
213

com picos bastante elevados.
214
Saiba mais
Esses glaucomas devem ser tratados com a realização
de iridotomia com YAG-laser, associada ao
tratamento medicamentoso se necessário.
A cirurgia da trabeculectomia está indicada nos
olhos submetidos à iridotomia, associada ao tratamento
medicamentoso, sendo que os olhos
continuam sem controle adequado da pressão
intra-ocular.
Olho vermelho
cap. 07

cap. 07 Auto-avaliação
Auto-avaliação
1. Paciente do sexo feminino, 30 anos, refere
queixa de olho vermelho, associado à sensação
de corpo estranho, dor ocular, lacrimejamento e
diminuição de acuidade visual há 3 dias. Faz uso
de lentes de contato. Nega trauma ou comorbidades
clínicas. Diante desse quadro, assinale a
alternativa que contém hipóteses diagnósticas
possíveis e a conduta correta para o caso:
a. Hiposfagma (hemorragia subconjuntival), conjuntivite
bacteriana e glaucoma agudo. Lágrimas
artificiais e encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista.
b. Hiposfagma, uveíte e meibomite. Encaminhamento
urgente ao oftalmologista.
c. Ceratite, glaucoma agudo e uveíte. Encaminhamento
urgente ao oftalmologista.
d. Hiposfagma, blefarite e pterígio. Encaminhamento
ambulatorial ao oftalmologista.
2. Paciente do sexo masculino, 50 anos, trabalhador
rural, natural e procedente de Itapetinga-BA.
Quadro de lesão avermelhada que recobre a região
nasal escleral de ambos os olhos se estendendo
até próximo à região central corneana.
Assinale a alternativa que contém um diagnóstico
possível:
a. Conjuntivite. Encaminhamento urgente ao oftalmologista.
b. Catarata. Encaminhamento ambulatorial ao
oftalmologista.
c. Glaucoma agudo. Encaminhamento urgente
ao oftalmologista.
d. Pterígio. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista.
3. Os seguintes sinais e sintomas estão presentes
na crise de glaucoma agudo primário:
Olho vermelho
a. olho vermelho, secreção purulenta, diminuição
da acuidade visual, sensação de corpo estranho,
pupila em semimidríase
b. olho vermelho, ausência de secreção, diminuição
da acuidade visual, sensação de corpo estranho,
pupila miótica
c. olho vermelho, secreção mucóide, diminuição
da acuidade visual, dor ocular, pupila miótica
d. olho vermelho, ausência de secreção, diminuição
da acuidade visual, intensa dor ocular, pupila
em semimidríase
4. São características do glaucoma agudo primário:
a. acomete preferencialmente mulheres de origem
asiática, jovens, míopes, com câmara anterior
rasa
b. acomete preferencialmente mulheres caucasianas,
jovens, hipermétropes, com câmara anterior
rasa
c. acomete preferencialmente mulheres de origem
asiática, da 3 a idade, hipermétropes, com
câmara anterior rasa
d. acomete preferencialmente mulheres caucasianas,
da 3 a idade, hipermétropes, com câmara
anterior rasa
5. As características anatômicas mais comuns
nos olhos portadores de glaucoma agudo primário
são:
a. Câmara anterior rasa, diâmetro ântero-posterior
aumentado, cristalino anteriorizado
b. Câmara anterior rasa, diâmetro ântero-posterior
pequeno, cristalino anteriorizado
c. Câmara anterior profunda, diâmetro ânteroposterior
curto, cristalino não anteriorizado
d. Câmara anterior profunda, diâmetro ânteroposterior
aumentado e cristalino anteriorizado
215

216
Auto-avaliação
6. Epidemiologicamente, o glaucoma agudo primário
ocorre mais freqüentemente em:
a. Homens negros e de meia-idade
b. Mulheres brancas e jovens
c. Homens de origem asiática e jovens
d. Mulheres de origem asiática e de meia-idade
6. Paciente de 80 anos é encaminhado ao Pronto
Socorro da Oftalmologia com quadro de olho
vermelho há 1 dia. Nega dor, baixa de acuidade
visual ou história de trauma. Refere que trata irregularmente
HAS e DM, além disso é usuário de
AAS. Ao exame oftalmológico constatamos sangramento
sob a conjuntiva nasal de olho direito.
Qual o diagnóstico e conduta?
a. Uveíte anterior; colírios de corticóide e midriático.
b. Hiposfagma; avaliação da pressão arterial e
orientações.
c. Esclerite; anti-inflamatório não hormonal via
oral e colírio de corticóide.
d. Hiposfagma; colírio de corticóide e orientações.
7. Diante do quadro de uma conjuntivite neonatal,
qual a conduta mais certa:
a. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico
e reavaliação diária;
b. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico,
solicitar avaliação da pediatria para afastar
outros diagnósticos (pneumonia, artrite, otite) e
tratar os pais.
c. Tratar a criança com antibiótico sistêmico e dar
alta, já que se trata de quadro inocente, com baixa
chance de complicação.
d. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico,
solicitar avaliação da pediatria para afastar
outros diagnósticos (pneumonia, artrite, otite),
reavaliar o quadro ocular em poucos dias e tratar
os pais.
8. Dentre os quadros abaixo, qual necessita de
avaliação oftalmológica urgente:
a. olho vermelho associado a lacrimejamento,
sem baixa de visão, sem dor.
b. Sensação de areia e coceira nos olhos há 3 meses.
c. Pós-operatório de catarata recente, com baixa
de acuidade visual e dor.
d. Sangramento subconjuntival, sem dor ou baixa
de visão.
9. Assinale a alternativa que contém os sinais e
sintomas da úlcera de córnea:
a. Dor intensa, fotofobia, baixa de visão, hiperemia
pericerática.
b. Dor leve, sem baixa de visão, hiperemia difusa.
c. Hiperemia localizada, baixa de visão leve, hifema
e reação de câmara anterior.
d. Sangramento subconjuntival, sem dor ou baixa
de visão.
Olho vermelho
cap. 07