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Simulação - Portal F

SIMULAÇÃO DE

DOENÇA MENTAL

EM PERÍCIA

FORENSE

Flavio Jozef, MD, PhD

Programa de Ensino e Pesquisa em Psiquiatria Forense

Setor de Psiquiatria Forense

Instituto de Psiquiatria - UFRJ


Silva JAR. Criminalidade e distúrbio mental. IPUB/UFRJ [Tese

de Doutorado]; 1981.

Jozef F. Estudo psiquiátrico do homicídio. IPUB/UFRJ

[Dissertação de Mestrado]; 1986.

Jozef F. O criminoso homicida: estudo clínico-psiquiátrico.

IPUB/UFRJ. [Tese de Doutorado]; 1997.

Jozef F, Silva JAR. Homicídio y Psicopatía en Brasil- estudio

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Jozef F, Silva JAR. Psicopatia e alterações frontais em

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Jozef F, Silva JAR, Greenhalgh S, Leite MED, Ferreira VH.

Comportamento violento e Disfunção Cerebral . Rev Bras de

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Jozef F, Silva JAR. Homicídio: aspectos epidemiológicos,

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Jozef F, Silva JAR. Simulação e Psiquiatria Forense

(“Malingering and Forensic Psychiatry”). J bras psiquiatr 2004;

53:48-56.


“A hipótese de simulação

deve ser aventada pelo

psiquiatra em qualquer

entrevista.”

Philip J. Resnick (Autor; Perito Forense nos

Processos de Jeffrey Dahmer e Ted Kaczynski, o

Unabomber)


“Levantou-se David naquele dia e

fugiu diante de Saul, e foi a Aquis,

rei de Gate....e teve muito

medo...Pelo medo que se contrafez

diante dele, em cujas mãos se

fingia de doido, esgravatava nos

postigos da porta, e deixava correr

a saliva pelas barbas.”

Samuel, 21-10


Dustin Hoffman


Russell Crowe


Uma Mente

Brilhante,

(baseado na vida

do matemático

John Nash)


Robert de Niro

Tempo de Despertar


Simulação de Doença Mental

Tema desprezado pelos tratados de Psiquiatria;

Foi tratado como “evidência de transtorno”

Eissler→ “Simulação é sempre um sinal de

doença, freqüentemente mais grave do que um

transtorno neurótico, pois diz respeito a uma

parada no desenvolvimento em uma fase precoce”.

Eissler KR. Malingering. in Psychoanalysis and Culture; New York;

1951


Simulação de Doença Mental

“Há uma superstição estranha,

inteiramente infundada, inclusive entre

psiquiatras, acreditando que, se alguém

simula loucura, deve possuir algo errado

mentalmente, como se um homem são,

ameaçado pela cadeira elétrica não fosse

agarrar-se à primeira oportunidade que

aparecesse”.

Wetham, 1949


Simulação de Doença Mental

Simulação não é doença, e sim

comportamento;

CID 10 → “condição não atribuível à doença

mental”→ Z 76.5

DSM IV-TR → “outras condições que podem

ser foco de atenção clínica” → V 65.2

diagnóstico altamente específico, inicialmente

vinculado à criminalidade e ao meio militar,

e, mais recentemente, a compensações

financeiras.


Simulação de Doença Mental

“Aumento significativo e desproporcional no

pagamento de benefícios por incapacidade, na

maior parte dos países nos últimos trinta anos”

Paralelamente, há dados objetivos de que a

saúde em geral das pessoas melhorou, no

mesmo período.

Halligan, Bass & Oakley, 2003


Simulação de Doença Mental

Simulação - fingir sintomas que não existem;

Dissimulação - disfarçar ou minimizar sintomas

existentes;

Simulação Parcial - exagero grosseiro e consciente de

sintomas existentes;

Metassimulação - persistência em exteriorizar

sintomas ou síndrome já sofridos anteriormente;

Simulação Oportunística - explorar evento fortuito ou

condição médica;

Falsa Imputação - Atribuir sintomas atuais a uma

causa remota, sabidamente sem relação com os

mesmos.


Simulação X Transtorno Factício

Transtorno Factício

→ Há necessidade intra-psíquica de

manter o “papel de doente”;

→“Carreira hospitalar”- (simulação,

tipicamente, cursa com “carreira

forense”, judicial.)


“Ninguém finge

desinteressadamente,

aquele que agisse assim

não seria simulador, mas

um verdadeiro psicótico”.

HELIO GOMES


Simulação de Doença Mental

Prevalência: 1 a 5 % na clínica e de 10 a

20 % no meio forense – Sadock BJ; Sadock

VA eds., Comprehensive Textbook of Psychiatry 7th

ed.

Relacionada a personalidades

desmotivadas ou desajustadas, história

de instabilidade, alcoolismo, histórico

criminal e problemas militares.


Cinco motivos para Simulação de

Doença Mental

1) Criminosos tentando evitar punição (por pretensa

insanidade) quando do cometimento do crime;

2) Evitar convocação para serviço militar, liberação de

deveres militares, evitar participação em combate;

3) Busca de ganhos, compensações ou benefícios, (por

pretensos danos psicológicos);

4) Acesso a drogas psicotrópicas ou transferência para

hospitais psiquiátricos, ► facilitar fuga ou obter mais

conforto, por parte de presos;

5) Acesso à internação psiquiátrica ► evitar detenção

ou ainda obter “uma cama e três refeições”.


Falhas comuns no Simulador

→ Finge sintomas isolados, reunidos

indiscriminadamente (não

correspondem a Síndromes conhecidas)

→ Tende a comportamentos estranhos,

grosseiramente bizarros;


Falhas na Simulação de…

Esquizofrenia (1)

→ Sem relutância em admitir doença;

→ Início súbito de idéias delirantes;

→ Delírios sem a importância atribuída

por enfermos;

→ Alucinações contínuas e não

intermitentes;


Falhas na Simulação de…

Esquizofrenia (2)

→ Ausência dos Transtornos do Pensamento;

→ Ausência dos Sintomas Negativos;

→ Não configura comprovadamente história

habitual e rotineira de enfermidade grave e

incapacitante:

(Internações psiquiátricas, tratamentos

ambulatoriais, médicos, medicamentos, etc.,

documentados por declarações, receitas

médicas; tratamento atual)


Esquizofrenia : Psicopatologia

KURT SCHNEIDER→ Sintomas de

Primeira Ordem;

KARL JASPERS→ Vivências Delirantes

Primárias;

NORMAN CAMERON→ Pensamento

Superinclusivo (perda de fronteira entre

conceitos);

SILVANO ARIETI→ Inferência Reversa

(inversão da lógica no Delírio);


Esquizofrenia : Psicopatologia

SERGIO PIRO→ Dissociação Semântica,

Flutuação do halo semântico

EUGÈNE MINKOWSKI→ Geometrismo

Mórbido, Hipertrofia do espaço;

KLAUS CONRAD→ Esquizofrenia

incipiente - Trema, Apofania, Apocalipse,

Consolidação, Resíduo

JOSEPH ZUBIN→ Diminuição na

capacidade de processamento de

informações na Esquizofrenia;


Karl

Jaspers

(1883-1969)


Silvano

Arieti

(1914-1981)


Falhas na Simulação de…

Retardo Mental

► É extremamente difícil para uma

pessoa de inteligência normal

simular Retardo Mental de forma

bem sucedida.

► Observar relatos (e registros) de

história escolar, militar, laborativa;


Falhas na Simulação de…

Depressão

→ Pode ocorrer recusa de alimentos por meses;

→ O facies melancólico não incluirá o ômega

melancólico;

→ SEM flutuação circadiana dos sintomas;

→ SEM correlatos somáticos da depressão;

→ Lentificação dos movimentos SEM postura

depressiva (flexão de tronco e cabeça, braços

pendentes, olhar para baixo)

→ Mutismo → verificar Inibição Motora

Universal


SIMULAÇÃO NO

T.E.P.T.


“É raro encontrar um

diagnóstico psiquiátrico

que todos gostariam de

ter. O TEPT parece ser

um deles.”

Andreasen, 1995


“A condição com

maior probabilidade

de ser simulada é o

TEPT”

Resnik, 1997


T.E.P.T. : Problemas Especiais

Presta-se a compensações de toda ordem,

militares e civis → subjetividade; divulgação dos

sintomas;

Estratégias de evitação → sub-relato (Briere,

2004)

Avaliar personalidade pré-mórbida (grau de

ajustamento e funcionamento pré-trauma)


T.E.P.T. : Problemas Especiais

Avaliar incapacidade para o trabalho X para

outras atividades (lazer, etc.);

Tenacidade na demanda legal coexistindo com

Depressão incapacitante;

Informações sobre pesadelos;

Avaliar o Trauma


T.E.P.T. : Critérios da CID 10

● Resposta tardia (até 6 m) a evento traumático de

excepcional gravidade (desastres, combate,

acidentes sérios, testemunhar morte violenta,

vítima de tortura, terrorismo, estupro ou outros

crimes) o qual causaria angústia invasiva a

quase todas as pessoas;

● Evitação de tudo que relembre o trauma original;

● Flashbacks (revivenscência repetitiva e intrusa) e

pesadelos;

● Entorpecimento , embotamento emocional;


T.E.P.T. : Critérios da DSM IV - R

A . Indivíduo exposto a um evento traumático

B. O evento é persistentemente reexperimentado

C. Evitação persistente dos estímulos associados ao

trauma e anestesia da reação geral

D. Sintomas persistentes de hipervigilância nãopresentes

antes do trauma

E. Sintomas B, C e D duram mais de um mês

F. Sintomas causam prejuízo no funcionamento em

casa, no trabalho e em outras atividades


TRAUMA


“O Holocausto produzido na

Segunda Guerra Mundial até hoje

serve como parâmetro para a

pesquisa sobre fatores estressores

crônicos.”

Feijó de Mello & Fiks, 2006


Tsunami de 26/12/2004, Indonesia


Massacre na Escola em Beslan,

Russia, 2004


TRAUMA


“Trauma Psicológico é uma aflição

dos impotentes. No momento do

trauma, a vítima é tornada

indefesa por força destrutiva

superior. Quando esta força é da

natureza, podemos falar em

Desastres. Quando esta força é

humana, falamos de Atrocidades”.

Judith Herman, “Trauma and Recovery: The

Aftermath of Violence”, 1992


No TEPT, os esmagadores eventos do passado

repetidamente se apossam, através de imagens ou

pensamentos intrusivos, daquele que os viveu. Esta singular

possessão pelo passado... se estende além dos limites da

patologia marginal, tornando-se uma característica central

da experiência do sobrevivente.

Particularmente notável em tal experiência é o fato de que

esta insistente revivescência não apenas serve de

testemunho, mas traz de volta um passado nunca

completamente vivenciado tal qual ocorreu.

Neste sentido, o Trauma não constitui, simplesmente, um

registro do passado mas, precisamente, registra a força de

uma experiência ainda não totalmente possuída”.

CATHY CARUTH – “Introduction”

American Imago 1991: 48;417


T.E.P.T. & Contexto Militar


Chega-se para o guerreiro, que fundo gemia, a

divina mãe; dando gritos agudos de dor, abraçalhe

a cabeça, e, entre lamentos sentidos, lhe diz…:

“Qual a razão de teu choro, meu filho? Que dor te

acabrunha? Ora me conta sem nada ocultar-me; de

Zeus obtiveste quanto pediste, para o alto, na

súplica, as mãos elevando... Disse-lhe Aquiles, de

rápidos pés: “Sim minha mãe, é verdade que o

Olimpo me fez tudo isso, mas que prazer posso eu

ter se perdi o mais caro dos sócios, Pátroclo o

amigo que, acima de todos, prezava?”

Homero, A Ilíada, XVIII, v. 70-80


Aquiles e Pátroclo, Piazza della Signoria, Florença


Quem desenvolve TEPT

20 % dos soldados britânicos na campanha

(vitoriosa) das Malvinas apresentaram TEPT;

Grandes catástrofes ► de 20 a 90 % dos

envolvidos;

Estudos com veteranos do Vietnam → TEPT

refletia gravidade dos combates;

Pode afetar os que levam socorro (fadiga,

perigo, experiências perturbadoras)

FAULK M. Basic Forensic Psychiatry


DICAS PARA A

ENTREVISTA COM

O SIMULADOR


Entrevista com o Simulador -

Dicas

“Não se deve tratar como simulador ao duvidoso, pois,

face a tal conduta, o mesmo se furta à observação ou se

põe de sobreaviso, tornando a tarefa do médico mais

difícil.”

“Também não se deve buscar uma confissão direta e

verbal: a tentativa de obtenção da mesma está fadada ao

fracasso”

Kretschmer E, 1957


Entrevista com o Simulador -

Dicas

“Não sei” → (“Não sei o que responder”); “Não

me lembro” (nome, endereço, etc.)

Repete (ou pede p/ repetir as perguntas), responde

lentamente (visa ganhar tempo para pensar);

“Yes responders” – endosso indiscriminado de

sintomas → evitar sugerir sintomas nas perguntas;

Questionar (sugerir) sintomas improváveis ou

absurdos;

Avaliar sintomas contraditórios coexistindo de

forma improvável;

Para – respostas (vorbeirden)


Entrevista com o Simulador -

Dicas

Tentativas de controlar a entrevista ou

intimidar;

Entrevistas longas, utilizar o silêncio;

Tempo está a favor…

Não tentar desmascarar ou confrontar:

estabelecer bom rapport, sem animosidade;

Acessar informações colaterais (o processo,

p. ex.)


Entrevista com o Simulador -

Dicas

Testes Neuropsicológicos Simples:

Teste do desenho do relógio ( Freedman et al.

Clock drawing test: a neuropsychological analysis.

New York, Oxford Univ. Press, 1994)

Teste do Desenho (cópia e desenho espontâneo)

(Snyder PJ & Nussbaum PD . Clinical

Neuropsychology . Am. Psychological Association,

Washington, 1998);

Cálculos Aritméticos Simples

(►Simulação de resultado deficitário)


“Embora a tarefa de identificar um

simulador possa ser vista como

desagradável, ela é crítica em

avaliações forenses.

De fato, os clínicos carregam a pesada

responsabilidade de auxiliar a

Sociedade em diferenciar Simulação da

verdadeira Enfermidade Mental.”

PHILIP J. RESNICK


Referências


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Culture.Wilbur eds.; New York; Int. Univ. Press; 1951.

2. Wetham F. The show of Violence. Doubleday & Co.;

Garden City; New York; 1949.

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5. Storring G - Simulación y dissimulación en las

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Am. Psychological Association. Washington DC, 1998.

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12. Rey A. L’examen clinique en psychologie. PUF, Paris,

1964.

13. Briere J. Psychological assessment of adult posttraumatic

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