Hérnias Internas

Caso Clínico
MTRA, 37 anos, feminina, doméstica, casada, natural do Rio de
Janeiro, residente em Jacarepaguá.
Paciente internada no HGJ no dia 15/09/05, com história de
aproximadamente 10 dias, quando iniciou quadro de dor
abdominal em QIE, tipo cólica, associada a náuseas e vômitos.
Referia ainda leucorréia amarelada e fétida. Procurou o HMLJ,
onde permaneceu internada por três dias, tendo sido feito o
diagnóstico de DIP, tratada com Ciprofloxacin. Obteve alta
hospitalar no dia 09/09/05.
Paciente evoluiu com piora do quadro de dor, náuseas e vômitos,
apresentando agora, dificuldade de eliminação de gases e fezes, e
distenção abdominal. Voltou ao HMLJ, onde foi medicada com
sintomáticos, após realizar RAA e exames laboratoriais.
Procurou então a emergência deste hospital, com o quadro acima
descrito.

HPP: Nega HAS, DM, pneumo ou cardiopatias, hemotransfusões
ou cirurgias prévias.
H. SOCIAL: Nega tabagismo, refere etilismo social.
H. FAM: Pai vivo (HAS); Mãe falecida por doença renal; 2
filhos saudáveis; 8 irmãos, 1 falecido por PAF; nega doenças na
família, exceto HAS.
Ao exame: Lúcida, orientada, acianótica, desidratada ++/4+,
corada.
FC: 85bpm FR: 20irpm
ABD: Distendido, peristáltico, difusamente doloroso à palpação,
principalmente em andar inferior, com irritação peritoneal e
plastrão palpável em mesogástrio.

Lab (14/09/05)
Leuc: 12200 Bst: 02 Htc: 36,6%
Hb: 12,7 Ur: 24 Cr: 0,7 Na+: 136
K+: 4,0
EAS normal.
USG (07/09/05): líquido livre em FSD e entre alças.
RAA (14/09/05): Grande distenção de delgado, com vários
níveis hidroaéreos.
HD: 1- Obstrução Intestinal.
2- Apendicite aguda com evolução arrastada.
CD: Laparotomia exploradora.

Rotina de Abdome agudo (14/09/05)

Rotina de abdome agudo (06/09/05)

Cirurgia: Foi encontrada obstrução intestinal por brida
congênita, e perfuração bloqueada de jejuno no ponto da
obstrução.
Realizada enterectomia segmentar (Aprox. 10 cm), com jejunojejuno
anastomose término-terminal.
15/09/05: Admitida na UI cirúrgica em pós-op imediato.
16/09/05: Alta para a enfermaria.
Leuc: 11000 Bst: 28 Htc: 32,1
Hb: 10,0 Cr: 0,8 Glic: 655
K+: 2,9 Na+: 118
17/09/05: Paciente com boa evolução clínica pós operatória.
Iniciada reposição de NA+ e K+, HGT e esquema de insulina
regular.

19/09/05: Iniciada dieta líquida de prova, com boa aceitação.
21/09/05: Dieta oral livre, novamente com boa aceitação.
23/09/05: Leuc:11400 Bst: 07 Htc: 32,4
Hb: 10,5 Glic:121 NA+: 136
K+: 4,4
24/09/05: Paciente em bom estado geral, sem queixas. Afebril,
aceitando bem a dieta, abdome sem alterações.
ALTA HOSPITALAR.
07/10/05: Foi atendida no ambulatório de cirurgia geral. Paciente
sem queixas, alimentando-se adequadamente, eliminações
fisiológicas presentes. Descorada +/4+.
Abdome sem alterações.

Hérnias Internas
Hospital Geral de Jacarepaguá
Serviço de Cirurgia Geral
20/10/2005 Hugo Souza Castilho

Definição:
Protrusão de uma víscera através de forames, fossas ou orifícios,
dentro da cavidade abdominal.
Incidência:
Hérnias Internas
0,2 a 0,9% das causas de obstrução intestinal.
Talebpour M. Laparoscopic manegment of an internal double omental hernia: A rare cause of intestinal
obstruction.Hernia.2005

Etiologia
1- Congênita ( mesos longos e frouxos, má rotação intestinal e
forames ou fossas naturais).
2- Adquirida ( pós-cirúrgicas, ou por trauma).

Quadro Clínico
• Dores abdominais vagas e intermitentes, associadas a sintomas
inespecíficos como náuseas, vômitos e diarréia.
• Obstrução intestinal.
• Sinais de sofrimento de alça.
Joo YE. Internal hernia presenting as obstructive jaundice and acute pancreatites.Scand J Gastroenterol
2002

• Paraduodenal (50-55%)
• Pericecal (10-15%)
•Transmesentérica (8-10%)
• Hiato de Winslow (6-10%)
• Intersigmóide (4-8%)
Classificação
Hong SS. Current diagnostic role of TC in evaluating internal hernia. J. Computer Assisted
Tomography2005

• Retroanastomóticas
•Transmesocólica
•Transomental
•Transligamento Falciforme
•Transligamento Largo
Classificação

• Anamnese
• Exame físico
• Laboratório
•RAA
• Trânsito de delgado
•TC
Diagnóstico

Tratamento
• Redução delicada das alças herniadas
• Tratamento do anel herniário
• Enterectomia (caso necessário)
Da Silva AL (1992) Hérnias Internas. Em: Da Silva AL, Hérnias, 1 edição, Roca LDTA, pp 892-901

Casos de difícil redução:
Tratamento
• Tração pouco mais forte das alças aferente ou eferente.
• Secção do anel.
• Descompressão do conteúdo herniário através de punção ou
mesmo enterotomia.
Da Silva AL (1992) Hérnias Internas. Em: Da Silva AL, Hérnias, 1 edição, Roca LDTA, pp 892-901

Paraduodenal
• É a mais freqüente (50-55%).
Esquerda – 75%
Direita – 25%
• Ocorre 3x mais em homens que em mulheres.
• Relacionada a fenômenos embriológicos de má rotação
intestinal.
• Queixas digestivas suaves e intermitentes, como cólicas
periumbilicais ou dor epigástrica e distenção pós-prandial.
Brunner WC. Incidental paraduodenal hernia found during laparoscopic colectomy. Hernia2004

Esquerda:
Paraduodenal
• Fossa de Landzert
- Localiza-se a esquerda da quarta porção duodenal
• As alças se alojam em um “bolso” largo do mesocolon
descendente.
• Tratamento:
- Incisão a direita da veia mesentérica inferior, com abertura
do saco
- Redução das alças.
- Sutura do defeito herniário.

Paraduodenal

Hérnia paraduodenal esquerda

Características na TC:
Paraduodenal Esquerda
• Alças de delgado distendidas
• Efeito de massa entre o corpo e/ou cauda do pâncreas e o
estômago
• Deslocamento inferior do transverso e da junção duodeno-jejunal.
• Vasos mesentéricos estirados e ingurgitados.
Blachar A. Internal hernia: clinical and imaging findings in17 paciets withemphasisonCT criteria.
Radiology. 2001

Hernia paraduodenal esquerda

Paraduodenal Direita
• Fossa mesentéricoparietal de Waldayer
- Localiza-se dorsal a art. mesentérica superior e caudal ao
segmento transverso do duodeno.
• Saco peritoneal estende-se para a direita e caudal.
• Mesocolon ascendente e parte do transverso formam a parede
anterior do saco.
• Ìntima relação entre o colo do saco herniário e a artéria
mesentérica superior e íleo-cólica.
Robert A (1989) Paraduodenal Hernia: Nyhus LM, Condom RE (eds) Hernia, 3 edição JB Lippincott
Company, Philadelphia, pp 481-486

Paraduodenal Direita

Hérnia paraduodenal direita

Características na TC:
Paraduodenal Direita
• Alças de delgado lateral e inferior a porção descendente do
duodeno.
• Artéria mesentérica superior e os ramos ileo-cólicos na borda
anterior do saco herniário.
Hong SS. Current diagnostic role of TC in evaluating internal hernia. J. Computer Assisted
Tomography2005

Hérnia paraduodenal direita

Transmesentérica
• Defeitos congênitos ou adquiridos no mesentério.
- Congênitos: Zona avascular entre a artéria
mesentérica superior e o ramo ileal da artéria íleo-cólica.
- Adquiridos: Pós trauma ou cirurgia.
• Cólicas abdominais leves e intermitentes à obstrução intestinal.
• Forte associação com sofrimento isquêmico e/ou volvulo.
• Tratamento → redução da hérnia e fechamento do orifício.

Transmesentéricas

Transmesentéricas

Características na TC:
Transmesentérica
• Alças de delgado distendidas, pressionadas contra a parede
abdominal e não ultrapassando a gordura do omento.
• Deslocamento central ou posterior do cólon adjacente.
• Alças de delgado herniadas “fora” do cólon.
• Vasos mesentéricos túrgidos e estirados.
• Deslocamento do tronco mesentérico principal.
Blachar A. Internal hernia: clinical and imaging findings in17 paciets with emphasis on CT criteria. Radiology.
2001

Hérnia tarnsmesentérica

Retroanastomóticas
• Descritas por Petersen em 1900.
• Decorre de falhas criadas por anastomoses intestinais, gastrojejunais
ou bilio-digestivas.
• Geralmente jejuno.
• Aproximadamente 50% ocorrem dentro do primeiro mês de
pós-operatório.
• Nas gastrojejunostomias:
- pré-cólicas → entre a anastomose e o transverso.
- Transmesocólicas → entre a anastomose e a raiz do
mesocolo.

Gastrojejunostomia pré-cólica Gastrojejunostomia trans-mesocólica

Hérnia retroanastomótica de alça eferente em uma anastomose pré-cólica

Tratamento:
• Redução da hérnia.
Retroanastomóticas
• Fechamento do espaço retronastomótico.

Intersigmóide
• A fossa ocorre onde o mesossigmóide recobre a bifurcação da
artéria ilíaca e o cruzamento desta com o ureter.
• Pode ser encontrada em até 70% dos jovens.
• A fossa criada pode ser longa e ascendente, podendo chegar
próximo ao pâncreas.
• Falhas no fechamento peritoneal sobre a aorta abdominal ou
ilíacas, após linfadenectomia radical.
• Tratamento → redução e fechamento do orifício.

Intersigmóide

Hiato de Winslow
• Comunica a grande cavidade com a retro cavidade dos epiplos.
• Limites:
-Dorsal → cava inferior
-Cranial → lobo caudado
- Ventral → pequeno eipiplo
-Caudal → prega peritoneal que recobre o duodeno e os
vasos hepáticos.

Forame de Winslow

Hiato de Winslow
• Condições predisponentes → mesentério longo, com mobilidade
excessiva, ausência de fusão do cólon ascendente a parede
posterior, e abertura anormal do forame.
• Sinal anátomo-cirúrgico → Estômago muito rechaçado cranial e
ventralmente, recobrindo alças distendidas.
• No reparo, atenção a lesão do pedículo biliar.
• Se redução difícil → acesso através do espaço gastro-cólico, para
tratamento do conteúdo herniário e redução.

Hiato de Winslow
Joo IE e cols. Scan J Gastroenterol 2002
Foi relatado, o primeiro caso descrito de icterícia
obstrutiva e pancreatite aguda causada por herniação de delgado
através do forame de Winslow em um homem de 45 anos.
TC e RNM revelaram alças de delgado dilatadas,
localizadas no espaço gastro-hepático, dilatação da vesícula e da
via biliar intra-hepática e moderado aumento pancreático.
Na laparotomia havia uma hérnia interna de jejuno através
de um defeito no ligamento gastro-cólico, que, finalmente,
herniava pelo forame de Winslow.
O ducto biliar comum era comprimido externamente pelas
alças de delgado e o pâncreas apresentava-se moderadamente
aumentado.