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ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA E REPARO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR POR “MINIINCISÃO”<br />
RESUMO<br />
Acromioplastia artroscópica e reparo das<br />
lesões do manguito rotador por “miniincisão” *<br />
ALBERTO N. MIYAZAKI 1 , PEDRO DONEUX S. 1 , REGINA Y. SAITO 2 , DINO KUSSAKAWA 2 , SERGIO L. CHECCHIA 3<br />
A acromioplastia artroscópica é a técnica <strong>de</strong> eleição para<br />
o tratamento da síndrome do impacto. Faz parte <strong>de</strong>sta síndrome<br />
a lesão do manguito rotador, que, sempre que possível,<br />
<strong>de</strong>ve ser reparada. Lesões pequenas e médias po<strong>de</strong>m,<br />
eventualmente, ser suturadas por via artroscópica, mas<br />
algumas exigem abordagem aberta para sua sutura, sendo<br />
possível realizá-la pela técnica da “miniincisão”. A acromioplastia<br />
artroscópica é uma evolução técnica da cirurgia<br />
por via aberta tradicional, e com bons resultados, porém<br />
sem o gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto e as possíveis complicações<br />
pós-operatórias <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> operação por via aberta,<br />
que são <strong>de</strong> difícil solução. Numa experiência com 186 <strong>de</strong>scompressões<br />
subacromiais artroscópicas realizadas, 23 lesões<br />
do manguito rotador foram tratadas por “miniincisão”,<br />
pelo <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong> do Departamento <strong>de</strong> Ortopedia<br />
da Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo, sendo aqui apresentados<br />
a casuística e os resultados, bem como é feita uma discussão<br />
sobre as vantagens e indicações <strong>de</strong>sta técnica.<br />
Unitermos – <strong>Ombro</strong>; lesão do manguito rotador; tratamento cirúrgico;<br />
artroscopia<br />
ABSTRACT<br />
Arthroscopic acromioplasty and repair of rotator cuff tears<br />
using the “mini-open” approach<br />
Arthroscopic acromioplasty today is the method of choice<br />
for the treatment of impingement syndrome. Rotator cuff tears<br />
* Trab. realiz. no Dep. <strong>de</strong> Ortop. e Traumatol. da Santa Casa <strong>de</strong> Miseric.<br />
<strong>de</strong> São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong>.<br />
Recebido em 22/4/99. Aprovado para publicação em 24/8/99.<br />
1. Assistente do <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong>.<br />
2. Estagiário do <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong>.<br />
3. Chefe do <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong>.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380-64 – 01308-000<br />
– São Paulo, SP. Tels. (011) 222-6866/214-3534, fax (011) 255-4840.<br />
are part of this syndrome and whenever possible have to be<br />
treated. Small or even medium-size lesions can be eventually<br />
sutured arthroscopically, but some lesions need to be treated<br />
by an open approach, which can be done by the “mini-open”<br />
technique. Open acromioplasty can lead to good results, but<br />
the postoperative discomfort and complications are sometimes<br />
very difficult, and thus the authors restrict this technique only<br />
to those cases in which it is not possible to perform an arthroscopic<br />
intervention. In 186 arthroscopic subacromial <strong>de</strong>compressions,<br />
23 rotator cuff tears were treated by a “mini-open”<br />
procedure, by the Shoul<strong>de</strong>r Group of the Orthopedics Department<br />
of Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> São Paulo, and the<br />
results are presented here.<br />
Key words – Shoul<strong>de</strong>r; rotator cuff tear; surgical treatment; arthroscopy<br />
INTRODUÇÃO<br />
Neer (1) , em 1972, introduz os conceitos atuais sobre a síndrome<br />
do impacto (SI), as alterações inflamatórias e <strong>de</strong>generativas<br />
que são atribuídas a microtraumas repetidos nos tendões<br />
do manguito rotador (MR) contra o arco coracoacromial,<br />
associados à hipovascularida<strong>de</strong> da porção terminal do tendão<br />
do músculo supra-espinhal (2) . Alguns procedimentos cirúrgicos<br />
são <strong>de</strong>scritos para seu tratamento, que incluem a acromioplastia<br />
por via aberta (1,3) , o simples <strong>de</strong>sbridamento do tendão<br />
lesado (4,5) e, finalmente, o reparo da lesão do MR (6) , além da<br />
artroplastia nos casos em que já está instalada a artropatia<br />
<strong>de</strong>generativa (7) .<br />
Apesar do sucesso das técnicas convencionais abertas, vários<br />
autores enfatizam a importância da reinserção cuidadosa<br />
do músculo <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong> e a complicação que po<strong>de</strong> advir da eventual<br />
<strong>de</strong>iscência <strong>de</strong>sta sutura (8-14) .<br />
Em 1985, Ellman (15) <strong>de</strong>screve a acromioplastia artroscópica,<br />
com resultados tão satisfatórios quanto os da via aberta. A<br />
partir <strong>de</strong> então, vários autores obtiveram bons resultados com<br />
esta técnica, especialmente pelo fato <strong>de</strong> ter menor número <strong>de</strong><br />
complicações e recuperação mais rápida e indolor (16-24) . Esses<br />
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A.N. MIYAZAKI, P. DONEUX S., R.Y. SAITO, D. KUSSAKAWA & S.L. CHECCHIA<br />
PORTAL<br />
POSTERIOR<br />
resultados impulsionaram a ampliação das possibilida<strong>de</strong>s cirúrgicas<br />
através da artroscopia, como a reparação das lesões<br />
do MR através da “miniincisão”, com o intuito <strong>de</strong> evitar a<br />
<strong>de</strong>sinserção da origem do músculo <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong> junto ao acrômio (9,<br />
25-27) , sendo Paulos & Kody (5) os primeiros a <strong>de</strong>screver essa<br />
técnica. A artroscopia permite examinar a articulação do ombro<br />
e o espaço subacromial, i<strong>de</strong>ntificando lesões intra-articulares<br />
do MR e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, o<br />
que não é possível pela via aberta; realizar a acromioplastia e,<br />
se necessário, a ressecção da articulação acromioclavicular.<br />
Mais recentemente têm-se <strong>de</strong>senvolvido técnicas <strong>de</strong> sutura do<br />
MR por via artroscópica (26) .<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho foi analisar os resultados obtidos<br />
nos pacientes tratados com a técnica da acromioplastia artroscópica<br />
e do uso da “miniincisão” no reparo das lesões do MR<br />
em nosso serviço.<br />
CASUÍSTICA E MÉTODOS<br />
MINIINCISÃO<br />
Fig. 1 – <strong>Ombro</strong> direito em visão lateral, mostrando os três portais e o local da “miniincisão”<br />
O <strong>Grupo</strong> <strong>de</strong> <strong>Ombro</strong> do Departamento <strong>de</strong> Ortopedia e Traumatologia<br />
da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> São Paulo realizou<br />
186 acromioplastias artroscópicas. Destas, 23 correspon<strong>de</strong>ram<br />
a pacientes submetidos à acromioplastia artroscópica<br />
com reparo da lesão do MR por “miniincisão”.<br />
PORTAL<br />
LATERAL<br />
PORTAL<br />
ANTERIOR<br />
Vinte e um pacientes pu<strong>de</strong>ram ser reavaliados, com seguimento<br />
pós-operatório médio <strong>de</strong> 26,6 meses, variando <strong>de</strong> 12 a<br />
44 meses, sendo 15 mulheres e 6 homens. A ida<strong>de</strong> média foi<br />
<strong>de</strong> 56,7 anos, variando <strong>de</strong> 25 anos a 68 anos. O lado dominante<br />
foi acometido em 18 <strong>de</strong>les. O tempo <strong>de</strong> evolução da doença<br />
variou <strong>de</strong> dois meses a 240 meses, com média <strong>de</strong> 49,5 meses.<br />
Na avaliação radiográfica pré-operatória foi utilizada a classificação<br />
proposta por Bigliani et al. (28) para a morfologia do<br />
acrômio: 14 pacientes tinham acrômios classificados como<br />
sendo do tipo II, enquanto 7 como tipo III. A mobilida<strong>de</strong> ativa<br />
pré-operatória foi em média <strong>de</strong> 128,9º para elevação (30º a<br />
160º); 52,4º para rotação externa (30º a 80º) e rotação interna<br />
que variou <strong>de</strong> T5 a S1 .<br />
Todos os pacientes foram operados na posição <strong>de</strong> “ca<strong>de</strong>ira<br />
<strong>de</strong> praia”, sem nenhum tipo <strong>de</strong> tração no membro superior;<br />
foram utilizados três portais: posterior, lateral e anterior (3) . A<br />
rotina <strong>de</strong>ste procedimento inclui a inspeção da articulação do<br />
ombro, do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço<br />
na sua porção articular, do espaço subacromial, da bursa,<br />
do MR, tanto <strong>de</strong> sua parte extra como intra-articular, e da clavícula<br />
distal, com a realização <strong>de</strong> acromioplastia artroscópica<br />
e, quando necessário, a ressecção da porção distal da clavícula,<br />
parcial ou total. A “miniincisão” foi realizada a partir <strong>de</strong><br />
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ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA E REPARO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR POR “MINIINCISÃO”<br />
Fig. 2 – <strong>Ombro</strong> direito em visão lateral, mostrando a “miniincisão” e lesão do MR sendo reparada<br />
uma ampliação do portal lateral, paralelo às fibras do músculo<br />
<strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>, que são separadas sem que ocorra sua <strong>de</strong>sinserção<br />
do acrômio (figuras 1 e 2), realizando então a sutura da lesão<br />
do MR (5) .<br />
Cinco pacientes foram submetidos à ressecção parcial da<br />
porção distal da clavícula e em 5 pacientes foi realizada a ressecção<br />
total (29) ; estes, por apresentarem dor na articulação acromioclavicular<br />
ao exame clínico pré-operatório.<br />
As lesões do MR foram classificadas em três grupos, <strong>de</strong><br />
acordo com Cofield (30) : lesões pequenas <strong>de</strong> até 1cm, médias<br />
<strong>de</strong> 1 a 3cm e gran<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> 3 a 5cm. Dos tipos <strong>de</strong> lesões encontradas<br />
em nossos pacientes, 5 correspon<strong>de</strong>ram a lesões pequenas,<br />
11 a médias e 5 a gran<strong>de</strong>s. Doze pacientes tiveram<br />
apenas o tendão do músculo supra-espinhal comprometido, 8<br />
apresentaram lesão também no tendão do músculo infra-espinhal<br />
e 1, comprometimento dos tendões dos músculos supraespinhal,<br />
infra-espinhal e parcial do redondo menor. O tendão<br />
da cabeça longa do músculo bíceps do braço estava envolvido<br />
em 3 pacientes: um <strong>de</strong>les com sinovite, outro com hipertrofia<br />
e o último com uma lesão parcial. Apenas um paciente apresentou<br />
como achado intra-articular uma SLAP lesion (13) grau<br />
I, tratada com <strong>de</strong>sbridamento artroscópico.<br />
Os pacientes foram mantidos imobilizados no período pósoperatório,<br />
por uma a duas semanas, realizando exercícios<br />
pendulares. Após este período foram orientados a realizar exercícios<br />
passivos <strong>de</strong> rotação externa. Os exercícios ativos foram<br />
permitidos apenas após seis semanas da operação.<br />
Os resultados foram avaliados pelo método da UCLA (Universida<strong>de</strong><br />
da Califórnia-Los Angeles) (31) .<br />
RESULTADOS<br />
Com seguimento pós-operatório médio <strong>de</strong> 26,6 meses (12<br />
a 44 meses) e <strong>de</strong> acordo com o método da UCLA (31) , 13 foram<br />
classificados como obtendo resultados excelentes, 5 como<br />
bons, 1 como regular e 2 como ruins; portanto, 85,7% <strong>de</strong> resultados<br />
satisfatórios.<br />
A média <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> pré-operatória para elevação, que<br />
era <strong>de</strong> 125,6º (variando <strong>de</strong> 30º a 160º), aumentou para 155,8º<br />
no pós-operatório (variando <strong>de</strong> 100º a 180º); quanto à rotação<br />
externa, não houve mudança significativa (<strong>de</strong> 52,4º para 52,6º);<br />
e, em relação à rotação interna, houve um ganho médio <strong>de</strong> 3<br />
vértebras.<br />
Tivemos três complicações. Em um caso ocorreu um aci<strong>de</strong>nte<br />
durante o ato operatório, quando houve uma <strong>de</strong>sinserção<br />
in<strong>de</strong>sejada do <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>vido à tração excessiva<br />
pelos afastadores, sendo necessária sutura com pontos transósseos<br />
no acrômio. Este fato não interferiu na evolução do pa-<br />
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ciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Os<br />
outros dois pacientes apresentaram uma complicação conhecida<br />
como “ombro capturado” (32) , que se constitui em um quadro<br />
clínico <strong>de</strong> dor e restrição <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>vido a a<strong>de</strong>rências<br />
entre a bursa subacromial e o músculo <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>; um <strong>de</strong>les<br />
com resultado bom e outro com resultado regular; este último<br />
paciente tinha a associação <strong>de</strong> síndrome do túnel do carpo no<br />
mesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpáticoreflexa.<br />
DISCUSSÃO<br />
A <strong>de</strong>cisão do tipo <strong>de</strong> tratamento para as lesões do MR tem<br />
sido controversa, sendo possível encontrar relatos <strong>de</strong> bons resultados<br />
com o simples <strong>de</strong>sbridamento da lesão do tendão do<br />
MR, associado ou não à <strong>de</strong>scompressão subacromial (9,17,21-23,<br />
33,34) , mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autores<br />
concorda que o <strong>de</strong>sbridamento <strong>de</strong>va ser reservado a pacientes<br />
idosos sem gran<strong>de</strong>s expectativas quanto à função do ombro,<br />
po<strong>de</strong>ndo ser realizado tanto por via aberta como por via artroscópica<br />
(4,6,9,15,21,22,25,35-42) .<br />
Checchia et al. (6) , em 1994, publicaram 71,6% <strong>de</strong> resultados<br />
satisfatórios nas reparações <strong>de</strong> MR por via aberta, numa<br />
série <strong>de</strong> 67 ombros com lesão completa. Outros autores publicaram<br />
índices semelhantes, com uma variação em torno <strong>de</strong><br />
80% <strong>de</strong> resultados satisfatórios (22,25,43) . Com o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
da tecnologia do instrumental cirúrgico e a aquisição <strong>de</strong> maior<br />
experiência por parte dos cirurgiões na artroscopia do ombro,<br />
surgiu a idéia do reparo artroscópico das lesões do MR, primeiramente<br />
com o auxílio <strong>de</strong> uma “miniincisão” (5) e, mais recentemente,<br />
totalmente artroscópico (9,18,38) . Entretanto, em<br />
nossa experiência, nem sempre lesões pequenas ou médias<br />
são passíveis <strong>de</strong> sutura artroscópica, por problemas técnicos<br />
como a osteoporose, que impe<strong>de</strong> a fixação das âncoras no tubérculo<br />
maior do úmero. Liu & Baker (20) , em 1994, obtiveram<br />
93% <strong>de</strong> resultados satisfatórios na reparação do MR pela “miniincisão”.<br />
Gartsman (14) , em 1995, obteve com este mesmo<br />
método 88% <strong>de</strong> resultados consi<strong>de</strong>rados bons e excelentes.<br />
Blevins et al. (25) , em 1996, publicaram os resultados <strong>de</strong> 78<br />
pacientes operados com esta técnica, com 83% <strong>de</strong> resultados<br />
satisfatórios. Já em 1997, Weber (24) , no encontro anual da Aca<strong>de</strong>mia<br />
Americana <strong>de</strong> Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), apresentou<br />
resultados semelhantes quando comparou grupos <strong>de</strong><br />
pacientes submetidos ao reparo da lesão do MR por artroscopia<br />
e por “miniincisão”, com significativa menor morbida<strong>de</strong><br />
para o primeiro grupo. No entanto, a técnica da “miniincisão”<br />
requer a habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> classificar artroscopicamente as lesões<br />
do MR e <strong>de</strong>finir quais <strong>de</strong>las são passíveis <strong>de</strong> sutura por esta<br />
técnica.<br />
A sutura pela “miniincisão” não modifica o protocolo <strong>de</strong><br />
reabilitação pós-operatória, pois não altera o tempo para a cicatrização<br />
do tendão suturado, porém minimiza potenciais<br />
complicações, como infecção ou <strong>de</strong>iscência da sutura do músculo<br />
<strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>, além <strong>de</strong> geralmente ser acompanhada <strong>de</strong> menor<br />
dor pós-operatória em relação à cirurgia aberta.<br />
Os resultados obtidos em nossa casuística, que foram consi<strong>de</strong>rados<br />
satisfatórios, correspon<strong>de</strong>ram a 85,7%, com 13 resultados<br />
excelentes e 5 bons.<br />
O paciente com resultado regular, além <strong>de</strong> apresentar uma<br />
lesão consi<strong>de</strong>rada gran<strong>de</strong>, evoluiu com distrofia simpáticoreflexa<br />
e “ombro capturado”, tendo sido reoperado após cinco<br />
meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados consi<strong>de</strong>rados<br />
ruins, um <strong>de</strong>les apresentava uma lesão gran<strong>de</strong> envolvendo<br />
os tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal<br />
e redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abordada<br />
por via aberta, além <strong>de</strong> possuir outras doenças no mesmo<br />
membro, como a rizartrose do polegar e lesão nervosa e<br />
tendinosa crônica da mão. No outro caso, também uma lesão<br />
gran<strong>de</strong> do MR, havia uma lesão associada da cabeça longa do<br />
tendão do músculo bíceps do braço. Este paciente foi reoperado<br />
(via aberta) após <strong>de</strong>corrido um ano da artroscopia, quando<br />
foi verificada uma <strong>de</strong>iscência da sutura, tendo sido feita<br />
uma nova reparação.<br />
O número <strong>de</strong> complicações com este procedimento foi pequeno<br />
(14,3%), sem nenhum caso <strong>de</strong> infecção ou <strong>de</strong> lesão<br />
neurovascular; dois casos <strong>de</strong> “ombro capturado” e um caso <strong>de</strong><br />
lesão aci<strong>de</strong>ntal do músculo <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong> que não influiu no resultado<br />
final, consi<strong>de</strong>rado excelente neste paciente.<br />
A técnica artroscópica oferece vantagens, mas, do nosso<br />
ponto <strong>de</strong> vista, o procedimento por via aberta ainda permanece<br />
como uma opção <strong>de</strong> tratamento, pois nem todas as lesões<br />
são passíveis <strong>de</strong> sutura por “miniincisão”. Analisando os cinco<br />
casos que apresentaram lesões do MR classificadas como<br />
gran<strong>de</strong>s, notamos alta incidência <strong>de</strong> resultados insatisfatórios<br />
(três casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tratados<br />
por uma via aberta tradicional, pois esta nos dá melhores<br />
condições <strong>de</strong> trabalharmos os cotos dos tendões que se<br />
encontram retraídos. No entanto, sabemos também que, quanto<br />
maiores as lesões, pior será o resultado funcional final dos<br />
pacientes (6,17,20,33) , pois outros fatores, como a retração e <strong>de</strong>generação<br />
da musculatura do MR, irão ter influência direta neste<br />
resultado.<br />
Em vista <strong>de</strong> nossa experiência, po<strong>de</strong>mos concluir que a acromioplastia<br />
artroscópica associada ao reparo da lesão do MR<br />
418 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 – Julho, 1999
ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA E REPARO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR POR “MINIINCISÃO”<br />
pela via <strong>de</strong> acesso conhecida como “miniincisão” é uma boa<br />
opção operatória para o tratamento <strong>de</strong> pacientes com lesões<br />
pequenas e médias (15) do MR, que não possam ser suturadas<br />
por artroscopia e que não necessitam <strong>de</strong> um procedimento<br />
aberto convencional, evitando assim as eventuais graves complicações<br />
<strong>de</strong>correntes da <strong>de</strong>sinserção do músculo <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>.<br />
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