Densidade Mamária e Risco de Câncer - Mama Imagem

Densidade Mamária como Fator de Risco
SELMA DE PACE BAUAB

Densidade Mamária na Mamografia
RR > 4,0 :
- idade > 65 anos
- mutação genética (BRCA 1 / 2)
- mais de 2 parentes de primeiro grau com CA de mama
- história pessoal de câncer de mama
- alta densidade mamográfica
- biópsia prévia por HDA
Influenciam na Densidade Mamográfica
número de filhos,
peso corpóreo
idade

Densidade Mamária na Mamografia
Densidade Percentual =
Variações no aspecto mamográfico:
- tecido adiposo, estroma e epitélio tecidual
Na mamografia o tecido denso aparece branco
Área de Densidade
Área Total Mamária
Breast Percent Density: Estimation on Digital Mammograms and Central Tomosynthesis Projections Radiology: Volume
252: Number 1—July 2009,

Densidade Mamográfica e Risco de Câncer
1976 - John Wolfe
mamas com um padrão mamográfico de alta densidade
aumento do risco para o câncer de mama
Extenso aumento da densidade mamográfica está fortemente
associado ao risco de câncer de mama detectado no
rastreamento ou entre os exames.
Uma fração substancial de câncer de mama pode ser atribuída a
este fator de risco.
Mammographic Density and the Risk and Detection of Breast Cancer
Norman F. Boyd N Engl J Med 2007;356:227-36

DENSIDADE MAMOGRÁFICA E RISCO E DETECÇÃO DE
CÂNCER DE MAMA
Associou percentual de densidade na mamografia inicial com o risco de câncer de
mama, de acordo com :
- método de detecção do câncer
- tempo desde o início do rastreamento
- idade
Ajustou por idade, paridade, idade da menarca e menopausa, índice de massa
corporal (IMC) e existência de parentes de primeiro grau com câncer de mama
Resultados comparando com mulheres com áreas densas < 10% da mamografia:
- mulheres com 75% ou mais têm um aumento de risco de câncer de mama - Odds
Ratio =4,7
- detectado por rastreamento - OR=3,5
- menos que 12 meses após exame de rastreamento negativo - OR=17,8
Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et
al. N Engl J Med. 7. 2007;356(3):227-36

Densidade Mamária na Mamografia
Aumento da densidade mamária
- Se correlaciona com aumento do risco de câncer de mama
- Reduz a performance do radiologista
- Aponta para o uso de outras modalidades de imagem (US e RM)
Berg W. et al, Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in
Women at Elevated Risk of Breast Cancer, JAMA. 2008;299(18):2151-2163

MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA
Mammographic Parenchymal
Patterns and Quantitative
Evaluation of Mammographic
Densities: A Case-Control
Study
John N. Wolfe et. Al.
AJR 148:1087-1092, June 1987
PRÁTICA ATUAL
Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev
2005;1411(11).
November 2005
Imagens bidimensionais não podem
fornecer o volume real da mama
Algoritmos computadorizados também
são realizados com imagens em 2D
O uso da incidência craniocaudal
exclui a maior parte do tecido mamário
Kopans, DB, 2008

MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA
PRÁTICA ATUAL
Radiologistas avaliam a densidade mamária
Visualmente a partir de duas imagens dimensionais (2D), por estimativa da
quantidade de “tecido branco”
Problemas desta avaliação
O método não é preciso
Digitalização computadorizada das mamografias em scanner a laser específico
Resolução espacial : 1024x1250 pixels, com até 3600 níveis de cinza
Histograma da imagem : percentual de pixels na imagem que apresenta determinado nível
de cinza
Histograma com pixels concentrados numa faixa pequena de valores = imagem de
baixo contraste
Pixels de maior intensidade = tecidos mais densos ou lesões
Este método é mais preciso pois elimina a não-linearidade da mamografia analógica
Limitação : dispende muito tempo para a prática diária
Efeito do raloxifeno sobre a densidade mamográfica em mulheres na pós-menopausaCristiane Donida Silverio I ; Jorge
Nahas-Neto I ; Eliana Aguiar Petri Nahas et al. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.29 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2007

Problemas das Aferições de Densidade Mamográfica
Densidade em imagens 2D : necessita de
informação dos valores de exposição e da
espessura mamária.
A mama é moderadamente densa na
mamografia e predominantemente
adiposa na RM.
Mesma mama : posicionamento diferente
Qual o impacto no cálculo da densidade ?
Kopans DB. Radiology: Volume 246: Number 2—February 2008

MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA
-
PRÁTICA ATUAL
- É importante um método preciso, pois observou-se
aumento de 2% no risco relativo para cada aumento de
1% no percentual de densidade mamográfica
Boyd NF et al. (N Engl J Med 2002;347:886-94

Classificações da densidade mamográfica
classificação de Wolfe
classificação do BI-RADS®
classificação de Boyd

Classificação de Wolfe
N1: mama adiposa normal
P1 e P2: ductos proeminentes ocupando
menos de 25% e entre 25 e 75% da mama,
respectivamente
Dy: mama displásica, com extensa região de
densidade mamográfica

Classificação do BI-RADS®
1. A mama é quase toda adiposa (75% glandular)

Classificação de Boyd
PERCENTUAL DE DENSIDADE
Categoria 1: 0%;
Categoria 2 : > 0% < OU = 10%
Categoria 3 : > 10% < ou = 25%
Categoria 4 : > 25% < ou =50%
Categoria 5 : > 50% < ou = 75%
Categoria 6 : > 75%

DENSIDADE MAMÁRIA E PADRÕES MAMOGRÁFICOS COMO
MARCADORES DO RISCO DE CÂNCER DE MAMA : META-
ANÁLISE
Incidência : 1,86 X
Prevalência : 1,44 X
N1+P1 X P2+Dy
maiores no grupo de alto risco
RISCO RELATIVO de Incidência para o câncer de
mama, comparado ao N1
P1 : 1,76
P2 : 3,05
Dy : 3,98
McCormack VA, Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of a breast cancer
risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol . Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159-69.

Problemas das Classificações
a variabilidade e a reprodutibilidade
os padrões BI-RADS® com mamas adiposas ou
muito densas, correlacionam-se muito bem com os
percentuais de densidade obtidos com método
computadorizado
As categorias intermediárias tiveram variação ampla,
o que dificultaria sua utilização em estudos para
cálculo de risco
Nicholson BT, LoRusso AP, Smolkin M. et al. Accuracy of Assigned BI-RADS breast density category defnitions.
Acad Radiol. 2006;13(9):1143-9.

Densidade Mamária e Risco de Câncer
É possível que o aumento da densidade mamária possa
mascarar um câncer
Entretanto, existe associação entre o efeito biológico da
alta densidade, além do fator de mascarar o câncer
A densidade mamográfica também é influenciada por
fatores genéticos
Extensa alta densidade mamográfica está presente em
25% dos casos de câncer de mama
Medidas da densidade mamária podem ser utilizadas em
combinação com outros fatores para determinar o risco
de câncer de mama

Densidade Mamária e Risco de Câncer
Mulheres com aumento da densidade mamária
deveriam fazer mamografia mais frequentemente ou
utilizar outros métodos ?
O aumento da frequência de mamografias não influencia
a taxa de detecção entre as mulheres com mamas
extensamente densas, porque :
- os tumores não são visíveis
- podem crescer rapidamente entre dois exames
- ou ambos

Densidade Mamária e Risco de Câncer
Conclusões de vários estudos
A densidade mamária é um fator importante de risco
de câncer de mama
Deve-se determinar, desenvolver e testar a melhor
forma de medir a densidade mamária na prática
clínica
Deve-se utilizar esta medida para maximizar a
prevenção primária e secundária do câncer de
mama.

Densidade Mamária e Risco de Câncer
Contraponto aos estudos
Preferentemente, técnicas de imagem 3D, como ressonância
magnética, tomografia computadorizada e tomosssíntese
poderiam ser utilizadas (Kopans, 2008)
Riscos específicos para a idade e para o índice de massa
corporal são necessários para diferentes valores de
densidades. Aprender a combinar estes fatores em uma forma
ideal é uma prioridade na pesquisa preventiva (Cuzick, 2007)

Densidade Mamária e Risco de Câncer
Contraponto aos estudos
Antes que estudos com número grande de participantes
forem feitos apropriadamente, a densidade mamária deveria
ser vista apenas como um tópico de pesquisa e não como
fator de decisão clínica, exceto para alertar de que a
sensibilidade da mamografia está diminuída.
Kopans, 2008

MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA
Mamografia Digital X Tomossíntese
Existe alta correlação entre as estimativas de densidade percentual em
mamografia digital (incidência OML) e com tomossíntese
As estimativas obtidas da mamografia digital podem ser utilizadas até que
as baseadas em imagens reconstruídas em 3D estejam disponíveis
A tomossíntese é uma forma de mamografia tridimensional que pode dar
um percentual de densidade mais acurado que a mamografia
Breast Percent Density: Estimation on Digital Mammograms and Central Tomosynthesis Projections
Radiology: Volume 252: Number 1—July 2009

MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA
Como classificar a densidade desta mama ?
Pela % de densidade?
Pelo padrão ?
Novo Método
Pelo Volume : 12,5%
Pela Área : 25%
Usa um modelo físico do
sistema de imagem
O modelo se ajusta para
cada parâmetro de
imagem
Os pixels resultantes são a
medida da espessura do
tecido fibroglandular
acima daquele pixel

Exemplo
Densidade D:6% E:7%
RCC LCC RMLO LMLO

Densidade D:29% E:33%
RCC LCC RMLO LMLO

Densidade R:59% L:66%
RCC LCC RMLO LMLO

CONCLUSÕES
A alta densidade mamária é um fator de risco para
câncer de mama
Medidas mais precisas de aferição da densidade
mamográfica são necessárias para predizer o risco
de cada paciente
Este dado pode ser inserido no cálculo de risco para
que as medidas de rastreamento sejam adequadas
para cada caso