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diretrizes para o diagnóstico e tratamento do hpv - Programa ...

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DIRETRIZES PARA O

DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO DO HPV

NA REDE MUNICIPAL

ESPECIALIZADA EM

DST/AIDS - SMS - SP

Programa Municipal de DST/Aids

Setor de Assistência

Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis

Revisão da 3ª Edição - Setembro 2010


Prefeito

Gilberto Kassab

Secretário Municipal da Saúde

Januario Montone

Coordenadora do Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo

Celso Galhardo Monteiro

Organização

Elcio Nogueira Gagizi – farmacêutico responsável pelo Núcleo de Doenças Sexualmente

Transmissíveis – Setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP.

Colaboração

Drª Alessandra Moraes Barros – médica dermatologista da Universidade Federal de

São Paulo (UNIFESP) e SAE Ipiranga

Dr. Celso Galhardo Monteiro – médico ginecologista da Universidade Federal de

São Paulo (UNIFESP) e do SAE Ipiranga

Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani - cirurgião-dentista; gerente do SAE DST/Aids

Butantã; Prof. Titular das Disciplinas de Clínica Integrada e Pacientes com Necessidades

Especiais e Prof. do Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista - UNIP -SP

Drª Magda Martins Salvador – médica colposcopista do SAE Ipiranga

Drª Thathiane Coutheux Trindade – médica ginecologista e obstetra do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e do SAE

Ipiranga

Drª. Zarifa Khoury – médica infectologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas e do

setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids – SP

Edição - Luciana Oliveira P. de Abreu

Projeto Gráfico - Roberto Ramolo


ÍNDICE

1. Introdução

2. Epidemiologia

3. O HPV

4. Fisiopatogenia do HPV

5. Diagnóstico

5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia

5.2. Peniscopia

5.3. Anuscopia

5.4. Exames de Biologia Molecular

6. Prevenção

6.1. Vacina contra o HPV

7. Condutas e Tratamento

7.1. HPV em Mulheres

7.2. HPV em Homens

8. HPV Gestantes e Crianças

9. HPV na Cavidade Oral

10. HPV e HIV


1. INTRODUÇÃO

O HPV (papilomavírus humano) é um vírus que infecta a pele e mucosas e se desenvolve

em várias partes do corpo humano. Enquanto alguns tipos de HPV atingem mãos ou pés,

outros têm preferência pela área genital, sendo transmitidos, em geral, sexualmente. A

transmissão pode ocorrer também em portadores das formas subclínicas.

Quando uma pessoa toma conhecimento de ser portadora do HPV, assim como ocorre

com outras DST (doenças sexualmente transmissíveis), várias são as reações e sentimentos

– revolta, depressão, medo, culpa e angústia, muitas vezes justificada pelo desconhecimento

de aspectos biológicos do vírus e de sua interação com o organismo ou a dificuldade de

compreensão das informações que lhe são passadas ou pela busca de informações em fontes

de qualidade duvidosa.

A maior parte das informações ressalta a relação deste vírus com o câncer que, apesar de

existir de fato, não é uma relação direta: o fato de ter HPV não quer dizer, necessariamente,

que o paciente terá um câncer. Muito pelo contrário: a maioria das infecções pelo HPV nem

chegam a causar doenças e, quando causam, a maioria resolve-se mesmo sem tratamento.

Mas, apesar do vírus não causar doenças em todos os indivíduos infectados, verifica-se o

aumento da incidência do câncer de colo uterino, por exemplo, em decorrência do baixo

número de coleta de exames de prevenção, como a colpocitologia oncótica e colposcopia.


2. EPIDEMIOLOGIA

O HPV é considerado a principal doença sexualmente transmissível (DST) de etiologia

viral. Atualmente, aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo

HPV. Estima-se que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em

contato com um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80%

das mulheres terá adquirido infecção genital pelo HPV. Alguns estudos sugerem que cerca de

20% de brasileiras tem o HPV

Nos Estados Unidos cerca de 6 milhões de pessoas são infectadas anualmente pelo HPV.

No Brasil, estima-se que existam 34 milhões de portadores do papilomavírus (mais conhecido

como HPV) entre homens e mulheres, o que coloca o País entre os primeiros no ranking de

incidência da doença, atrás apenas da China, Índia e países africanos. Segundo dados do INCA

(Instituto Nacional do Câncer), apenas no ano de 2003, 4.110 mulheres morreram de câncer

do colo do útero e 16.480 mulheres foram diagnosticadas inicialmente com HPV. O câncer de

colo do útero é responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.

A evolução, a manifestação e o tratamento são diferentes no homem e na mulher. Na

região genital feminina existe um ambiente mais favorável para o desenvolvimento e

multiplicação do HPV, podendo ocorrer complicações mais sérias, como lesões, que se não

tratadas podem evoluir para câncer.

No entanto, apenas a infecção pelo HPV não é capaz de provocar este câncer. Esta possibilidade

está na dependência de alguns fatores como tipo de HPV, resistência do organismo e genética

individual. Menos de 1% das mulheres infectadas pelo HPV desenvolverão câncer do colo do

útero e este tipo de câncer ou lesões que o antecedem (pré-câncer) podem ser detectados em

praticamente 100% dos casos, através de exames preventivos muito simples e aos quais todas

podem ter acesso, a Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e a Colposcopia.

Em condições normais, o tempo de evolução entre o contato com o HPV e o

desenvolvimento do câncer do colo do útero dura em média 10 anos. Assim, é extremamente

pequena a probabilidade de uma mulher que realiza exame ginecológico preventivo

regularmente ter câncer do colo do útero.


3. O HPV

A infecção pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em

todo o mundo. Uma de suas formas de manifestação é a de condilomas ou verrugas, que

podem aparecer nas regiões genitais, comumente conhecidas como “crista de galo”.

lesões.

Também podem produzir lesões planas ou microscópicas ou, ainda, não produzir

Na maioria das vezes tem caráter transitório, desaparecendo sem deixar vestígios,

podendo ressurgir tempos depois ou nunca mais causar lesões. Portanto, quando é feito o

diagnóstico, não é possível saber se trata-se de uma infecção recente ou muito antiga.

O HPV é um vírus com mais de 100 tipos diferentes, sendo que 20 podem infectar o

trato genital. Muitas vezes não causa sintomas, mas pode ser transmitido porque está

presente na pele e mucosas. Ele pode permanecer em estado latente numa pessoa por anos a

décadas.

Estes tipos virais são comumente classificados de acordo com o tipo de lesão celular

que promovem, portanto, podem ser denominados de:

1. Alto risco (possuem alta correlação com as lesões intra-epiteliais de

alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis

– mais raro), como os subtipos 16, 18, 31, 33 e 35, entre outros;

2. Baixo risco (estão associados às infecções benignas do trato genital,

como condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de

baixo grau), subtipos 6, 11, 42, 43 e 44. Aproximadamente 90% das

verrugas anogenitais associados ao HPV são dos tipos 6 ou 11 que

apresentam um baixo potencial oncogênico.

A existência de HPV de alto risco oncogênico não representa necessariamente o

desenvolvimento de neoplasias. O câncer de colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal,

deve estar associado à presença do vírus oncogênico com outros co-fatores, como a queda de

resistência imunológica, entre outros.


4. FISIOPATOGENIA DO HPV

O Papilomavírus Humano é um DNA-vírus do grupo Papilomaviridae.

Ele penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos, chegando até a

camada basal do epitélio e atravessa o citoplasma celular. O genoma viral é transportado ao

núcleo, onde é traduzido e transcrito.

O período de incubação varia de duas-três semanas a oito meses e está relacionado

com a competência imunológica individual.

Como o contato sexual não produz verrugas genitais em todos os casos, fica claro que

a imunidade celular, ou outros fatores locais, influenciam decisivamente na transmissão do

vírus.

A maioria das infecções é assintomática ou inaparentes, só podendo ser evidenciadas

se coletados raspados de tecido e utilizado um método de diagnóstico por biologia molecular

para verificar a presença do vírus. Nesta fase, denominada infecção latente, o paciente não

apresenta nenhuma lesão clínica ou subclínica e questiona-se se há possibilidade de

transmissão.

Outros indivíduos podem apresentar infecções clínicas onde há o aparecimento de

lesões exofíticas, os chamados condilomas (lesões macroscópicas) que são formações

elevadas, únicas ou múltiplas, claras ou escuras. Freqüentemente são verrugas

esbranquiçadas, lembrando uma couve-flor. Normalmente são indolores, embora possam

ocasionalmente apresentar prurido e sangramento, caso sofram algum traumatismo.

Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de

magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este tipo de

infecção corresponde a aproximadamente 80% dos casos de infecção pelo HPV.


5. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da infecção pelo HPV começa pelo exame físico complementado pelo

exame histológico. A detecção do HPV DNA por exames moleculares será discutida e seu valor

não esta claro em literatura.

5.1. Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e Colposcopia

O exame de colpocitologia oncótica tem a função de diagnosticar alterações

celulares na região do colo uterino.

Na maioria das vezes, as alterações são de natureza inflamatória ou infecciosa e

podem ser avaliados durante o exame ginecológico comum e tratados pelo médico

assistente.

Em algumas mulheres, porém, a colpocitologia pode detectar uma lesão relacionada

ao HPV. Estas lesões são atualmente divididas entre:

a. "Lesões de baixo grau" (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions -

LSIL ou SIL I;

b. Neoplasia Intraepitelial Grau I - NIC I; Infecção pelo HPV; Displasia

Leve) e "lesões de alto grau" (High Grade Squamous Intraepithelial

Lesions - HSIL ou SIL II;

c. Neoplasia Intraepitelial Grau II - NIC II;

d. Neoplasia Intraepitelial Grau III - NIC III;

e. Displasia Moderado-Acentuada/Acentuada/Carcinoma in situ).

As lesões de baixo grau são muito freqüentes e normalmente não oferecem maiores

riscos, tendendo ao desaparecimento mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. Já as

de alto grau, têm um risco relevante de progredirem na direção do câncer do colo de útero,

caso não tratadas.

Outros diagnósticos possíveis são ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined

Significance), AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) e câncer. Os dois

primeiros são utilizados quando são percebidas anormalidades, mas que não são suficientes

para conclusão de que realmente existe doença. A última é uma sugestão de que existe uma

doença maligna no colo uterino.

Nenhum destes diagnósticos é definitivo e a conclusão quanto à existência ou não de

doenças pré-malignas ou malignas é feita em exame de amostra retirada da área doente

(biópsia), visível através da colposcopia.


A colposcopia é um exame no qual o médico avalia o colo do útero, vagina, vulva e

ânus através de um aparelho chamado de colposcópio, que aumenta sua visão em 16 vezes.

Durante o exame são utilizadas substâncias indicadoras que revelam a existência de

anormalidades na região.

Verificada alguma alteração, o médico poderá realizar uma biópsia, que na maioria

das vezes é indolor.

O material obtido deve ser examinado em laboratório para concluir a natureza da

alteração e orientar a conduta a ser seguida.

A recomendação atual do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Combate ao

Câncer do Colo do Útero, 1998) é de que a colposcopia é mandatória após um colpocitológico

mostrando lesão de alto grau ou câncer. Quando a conclusão é de lesão de baixo grau, ASCUS

ou AGUS, a recomendação é de que o preventivo seja repetido em seis meses e, caso o

resultado se repita ou piore, aí sim a paciente deve ser encaminhada para realização da

colposcopia.

Estas recomendações têm as seguintes vantagens: como a maioria das lesões de

baixo grau tendem a regredir mesmo sem tratamento, ao deixar de encaminhar para

colposcopia, o médico dá à cliente a chance de que a lesão regrida, evitando exames talvez

desnecessários.

Na portadora do HIV, como as lesões pré-malignas são mais freqüentes, a colposcopia

estará indicada sempre que houver uma alteração não inflamatória ou duvidosa.

5.2. Peniscopia

A peniscopia é o exame do pênis, bolsa escrotal e região perianal do homem

utilizando um colposcópio ou uma lente de aumento e, após a aplicação de determinadas

substâncias reagentes.

Neste exame podem ser observadas lesões microscópicas, associadas ao HPV.

Todavia, freqüentemente, deixa dúvidas e, para confirmação, são necessárias biópsias.

A região exposta ao ácido acético pode apresentar lesões aceto-brancas que não,

necessariamente, causadas pelo HPV. Traumatismos ou outras infecções microbianas podem

se apresentar da mesma forma.


Estas lesões, mesmo quando confirmadas, não têm tratamento. Teoricamente podem

ser destruídas uma-a-uma sob visão microscópica, o que levaria muito tempo, pois,

freqüentemente, são múltiplas e não se conhece a eficácia deste tratamento em prevenir

futuro desenvolvimento de condilomas ou novos contágios.

Desta forma, a peniscopia não tem valor diagnóstico e preditivo, sendo desaconselhada

a sua realização.

Quanto às lesões visíveis, não há necessidade da peniscopia para seu diagnóstico. Um

exame médico cuidadoso é capaz de diagnosticar e iniciar o tratamento. Mas a magnificação

das lesões, através do ácido acético, poderá guiar o tratamento, facilitando a cauterização.

A inexistência de lesões, mesmo as microscópicas, não garante que o paciente nunca

tenha tido lesão ou contato com o HPV.

A abordagem do parceiro masculino é vantajosa porque neste processo podem ser passadas

informações sobre o HPV e sobre a prevenção de outras doenças sexualmente transmissíveis.

“A presença de papilomavírus humano nos parceiros não implica necessariamente na

presença de papilomavírus humano ou mesmo neoplasia intraepitelial cervical nas

parceiras. A avaliação médica dos parceiros é essencial para tratar as lesões clínicas e

conscientizá-los sobre a transmissão sexual desta infecção (...).

Até a poucos anos, o papel do parceiro era valorizado em relação às recidivas

frequentes ou infecções persistentes, mas este fator é cada vez menos importante.

Ferenczy descreveu que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro não reduz as

taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, nem de neoplasia intra-epitelial

cervical. “Algumas observações sugeriram que a recorrência após o tratamento

efetivo em uma relação monogâmica pode ser causada por ativação da infecção

latente, e não por uma reinfecção pelo parceiro.” (Charles Rosenblatt, Antonio

Marmo Lucon, Elza Aida Gay Pereyra, José Aristodemo Pinnotti, Sami Arap).


“A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O papel

do parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico é ainda

controverso. O método de escolha para rastreamento na mulher é a colposcopia. No

caso do homem, esse método mostrou-se pouco eficiente e o diagnóstico era

baseado até recentemente nos achados da peniscopia associados aos dados da

Histopatologia. A continuidade dos estudos mostrou que os achados colposcópicos

no pênis são muito inespecíficos, e as biópsias com grande freqüência não

demonstram alterações sugestivas de infecção viral, mesmo quando submetidas à

análise biomolecular. Também parece claro hoje que a avaliação do parceiro

masculino pela peniscopia não terá influência na história natural da doença em sua

parceira. O mesmo é verdade em relação ao tratamento do parceiro. A prevalência

da infecção pelo HPV na população masculina é significativa, entretanto, a maior

parte dos homens infectados não apresenta sintomas clínicos. Quando presentes,

as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizam-

se principalmente no pênis.” (Projeto Diretrizes - Associação Médica

Brasileira e Conselho Federal de Medicina)

5.3. Anuscopia

É o exame que caracteriza a avaliação da região anal, perianal, sulco interglúteo e

períneo, onde a infecção pelo HPV pode se manifestar através das formas já descritas

anteriormente.

Com o auxílio do anuscópio, é possível examinar até cerca de 6 cm da borda anal.

Este exame constitui-se importante, pois se verifica, atualmente, um grande

número de casos de câncer ano-retal em decorrência de lesões advindas do HPV.

Assim como as lesões celulares promovidas pelo HPV na região vulvo-vaginal podem

se manifestar como lesões pré-cancerígenas e/ou cancerígenas, o mesmo pode ocorrer em

pessoas que têm prática sexual anal sem proteção. Portanto, essa população deve ser

monitorada com certa regularidade como forma de prevenção do câncer ano-retal.

5.4. Exames de Biologia Molecular

O diagnóstico etiológico da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença

do DNA viral por meio de testes de Hibridização Molecular (hibridização in situ, PCR e Captura

Híbrida II).

Testes de biologia molecular identificam vários tipos de HPV, mas não está claro seu

valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base

nestes testes, mas sim, nas alterações celulares observadas pela colpocitologia oncótica.

Assim, não é recomendável, na rotina, o rastreio da infecção subclínica pelo HPV.

(MS – 2006)


6. PREVENÇÃO

O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado,

mas, como depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que

haja contaminação. Assim na masturbação ou no contato genital externo é possível a

transmissão.

Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há

casos descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas

ou assentos de vasos sanitários ou trocas de fralda. É importante coletar o histórico para

fazer um bom diagnóstico, principalmente, em se tratando de crianças, evitando, assim,

uma avaliação errônea de abuso sexual ou entre adolescentes e jovens que nunca tiveram

contato sexual.

Deve estar presente na equipe multiprofissional a importância da epidemiologia do

HPV na abordagem da infecção pelo HPV. Nos casais, existe sempre a questão da

infidelidade, como forma de adquirir qualquer DST, portanto, é necessário ressaltar que as

lesões não aprecem logo após a exposição, que podem surgir após semanas a meses, o

que indica que a infecção pode ter ocorrido em período anterior. Nestes casos, é importante

orientar o uso da camisinha em todas as relações e atentar para o surgimento de alguma

lesão tipo “verruga”.

O auto-exame também deve ser orientado para a mulher, só que neste caso, as

lesões mais significativas são no colo do útero e vagina. A mulher deve estar sempre atenta

à periodicidade de realização do exame preventivo (Papanicolaou).

Orientações básicas:

· Oriente o auto-exame. Verificar se há presença de verrugas, principalmente na

região genital. Vale lembrar que nem todas as verrugas são causadas pelo HPV (o

molusco contagioso, por exemplo, também causa verrugas).

· Realize regularmente exames preventivos (Papanicolaou e colposcopia, se

necessário).

· A automedicação deve ser evitada. Ela pode mascarar a doença, ou, dependendo

do medicamento, como os corticosteróides, disseminá-la. Orientar quanto ao

estrito seguimento da prescrição médica: utilizar medicamentos em maior

quantidade ou em maior freqüência pode ocasionar lesões, já que se trata de

substâncias cáusticas, na sua maioria.


Cuidados com a saúde, diminuição do estresse, alimentação equilibrada, sono

adequado, ajudam a melhorar as defesas do organismo.

O uso de preservativos masculinos ou femininos nas relações sexuais é o método

mais eficaz para reduzir o risco de transmissão do HPV e outras DST. Estas

considerações devem ser feitas, principalmente com o intuito de se evitar a

transmissão para outros parceiros sexuais. O preservativo confere proteção, mas

esta não se dá de forma completa, visto que o atrito com regiões não cobertas pelos

preservativos podem resultar em transmissão do vírus.

6.1. Vacina contra o HPV

As mulheres têm acesso à vacina que previne o câncer de colo do útero, doença

responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.

Nos homens ainda estão sendo realizados estudos para verificação da eficácia, apesar de

alguns profissionais já indicarem.

A vacina protege contra os vírus HPV (Papilomavírus) dos tipos 6, 11, 16 e 18,

responsáveis por 70% dos casos da doença e 90% dos casos de verrugas genitais, contra os

quais demonstrou até 100% de eficácia em estudos clínicos.

Ela deve ser administrada em três doses e é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos

de idade. Após a injeção inicial, a segunda e a terceira doses são administradas no segundo e

sexto meses, respectivamente.

Foram mais de 15 anos de pesquisas clínicas, com a participação de mais de 20 mil

mulheres, em 33 países, inclusive no Brasil.

Esta vacina não está disponível na Rede Pública de Saúde, sendo encontrada

somente em Centros de Imunizações particulares.


7. CONDUTAS E TRATAMENTO

Os pacientes devem ser informados de que o tratamento pode ser prolongado com

frequentes recidivas (no geral, em torno de 25%) e de que o tratamento não erradica o vírus

HPV que pode estar de forma latente em outras áreas, permitindo a transmissão viral.

Várias são as formas de tratamento, cujo objetivo principal é a eliminação das lesões

condilomatosas. Não há evidências de que os tratamentos disponíveis eliminem ou alterem o

curso natural da infecção pelo HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem desaparecer,

ficarem inalteradas ou mesmo aumentarem de tamanho e número.

Há vários tratamentos medicamentosos e cirúrgicos disponíveis, que devem ser

escolhidos após avaliação do médico assistente. Nenhum tratamento é o ideal para todas as

verrugas ou para todos os pacientes.

Vários fatores devem ser levados em consideração: tamanho, número e local das lesões,

opções do paciente, recursos disponíveis, bem como a experiência do profissional. Mas

convém ressaltar que devem ser avaliadas outras opções terapêuticas quando não há melhora

substancial após três aplicações ou se as lesões não desaparecerem após seis sessões.

Seguem algumas opções com suas indicações, contra-indicações e métodos de

aplicação. A seqüência utilizada não segue a ordem de escolha terapêutica.

A. Podofilina 15% em Solução Alcoólica: A podofilina contém uma série de substâncias

com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes quantidades pode ser

tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada

verruga e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de

2

até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm por sessão. A solução

deverá ser retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação.

B. Ácido tricloroacético (ATA) 70 a 90% em solução aquosa. O ATA é um agente

cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo

protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a

lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente

mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser

neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco.

Repetir semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação,

quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado à exérese

cirúrgica.


OBS) O Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP indica a utilização de

substâncias cáusticas em consultório, sob supervisão médica. O uso indiscriminado

poderá acarretar queimaduras e lesões extensas.

C. Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o

mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias

após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se

necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de

repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10

2

cm devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em

crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer, porém, é de leve

intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do

uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato

acidental, com água e sabão.

D. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de

auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a

principal delas o interferon alfa.

Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados,

por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água 6

a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns, porém

variam de leves a moderadas.

A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o

seu uso na gravidez.

O tratamento é prolongado e de alto custo. Está indicado geralmente em associação com o

ácido tricloroacético nos casos não responsivos ao tratamento convencional ou nos casos com

lesões extensas e recorrentes.

E. Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: utiliza um

eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e

anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da

profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em

estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado após anestesia

local.


F. Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: promove a destruição térmica

por dispositivos metálicos resfriados por CO e Nitrogênio Líquido (criocautérios), através de

2

equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando

poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma

sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita

anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou uma extensa área envolvida.

G. Vaporização à LASER: Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia

local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e

que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom

resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil

manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais.

Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e

vagina. A necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento

limitam o seu uso.

H. Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando é

desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio

de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser

obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz

maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área

acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar se

de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser

referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

(Baseado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST –

Série Manuais nº 68 – 4ª edição – Brasília, DF – 2006 – pp. 89-90)

I. Cirurgia de Alta Frequência (CAF): Também é conhecida como LLETZ (La RGE Loop

Exception of tem Transformation Zone – exérese da zona de transformação por alça) ou LEEP

(Loop Electrosurgical Excision Procedure – excisão eletrocirúrgica por alça). Trata-se de um

tipo de cirurgia que utiliza um bisturi elétrico de baixa voltagem e alta frequência de corrente,

capaz de retirar partes de tecido sem causar queimaduras. É atualmente o melhor

tratamento para as lesões pré-malignas do colo uterino, pois, é de baixo custo e pode ser

feita sob anestesia local, sem internação. Neste procedimento, a área doente é retirada sem

dor e sem conseqüências futuras. Deve ser feita sob visão colposcópica e por colposcopista

experiente.


7.1. FLUXOGRAMA – Acompanhamento do HPV em Mulheres

a) Acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar

falsas informações sobre o HPV, ofertar sorologias e convocar o

parceiro.

b) M u l h e r e s i m u n o c o m p e t e n t e s – C o l p o c i t o l o g i a

oncótica/Colposcopia/Vulvoscopia uma vez ao ano.

c) Mulheres imunossuprimidas – Colposcopia/Vulvoscopia e

Colpocitologia oncótica a cada seis meses.

d) Mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica

NIC I - Colposcopia/Vulvoscopia com biópsia se necessário.

Observar e repetir colposcopia, vulvoscopia e colpocitologia

oncótica em seis meses (chance de resolução espontânea). Se não

regredir a lesão, tratar e manter acompanhamento semestral.

d.1. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com

colpocitologia oncótica NIC I persistente

I. Métodos cáusticos:

Não está indicada a aplicação de ATA em lesões de colo NIC I.

II. Métodos destrutivos:

Cirurgia de Alta Frequência (CAF) – uso da eletrocauterização tem

sido colocado em dúvida atualmente.

d.2. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com

lesões de vulva ou vagina NIV I e NIVA I:

I. Métodos cáusticos:

ATA 70 - 90% a cada sete a dez dias

II. Métodos destrutivos:

Cirurgia de Alta Freqüência (CAF)

III. Métodos imunológicos – (só para vulva)

Imiquimod 5% creme: três vezes por semana durante doze

semanas, somente para casos resistentes. O uso do Imiquimod

creme no colo do útero ainda não foi aprovado.


Em caso de lesão vegetante - condiloma - biópsia se dúvida diagnóstica ou se não

melhorar com o tratamento.

e) Mulheres imunossuprimidas com colpocitologia oncótica NIC I -

colposcopia/vulvoscopia com exérese da lesão e anatomopatológico.

f) Mulheres com NIC II ou III em mulheres imunossuprimidas e

imunocompetentes - CAF (cirurgia de alta frequência).

I. Pós CAF - colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de

seis em seis meses até dois anos.

· Se normal - repetir colpocitologia oncótica e

colposcopia/vulvoscopia de seis em seis meses

até dois anos.

· Se atipias celulares - colposcopia/vulvoscopia

com biopsia da Lesão no colo, caso persista -

Repetir CAF.

· Se atipias celulares e sem lesão no colo –

investigar canal endocervical / vagina / vulva.

g) Gestante com colpocitologia oncótica NIC I / NIC II / NIC III -

colposcopia/vulvoscopia.

I. Proscrito o uso de Podofilina (toxicidade);

II. Se resultado diferente de carcinoma invasivo - repetir exames de três

em três meses.

III. Se carcinoma invasivo - tratamento cirúrgico do colo. Encaminhar para

Centro Oncológico de referência.

IV. No quarto mês após o parto - repetir colposcopia e vulvoscopia, com

biópsia, se necessário e colpocitologia.

(Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)


7.2. FLUXOGRAMA - Acompanhamento do HPV em Homens

1. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que não apresentem lesões

visíveis no pênis - acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas

informações sobre o HPV e ofertar sorologias.

2. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que apresentem lesões

visíveis no pênis - biopsiar somente as lesões duvidosas que apresentem aspecto

morfológico semelhante ao câncer de pênis. Tratar lesões verrucosas:

a) Métodos cáusticos:

I. Ácido Tricloroacético 70% a 90% a cada sete a dez dias - três a cinco

sessões ou

II. Podofilina 25% tintura de benjoim a cada sete a dez dias - três a cinco

sessões – lavar após quatro horas para evitar Dermatite Irritativa ou

III. Podofilotoxina 0,15% creme - três dias por semana por quatro

semanas.

b) Métodos destrutivos:

I. Crioterapia com Nitrogênio líquido.

II. Eletrocoagulação de lesões – melhor resultado em lesão única ou

poucas lesões pedunculadas.

c) Métodos imunológicos:

I. Imiquimod 5% creme – três vezes por semana, durante doze semanas –

indicado em casos de recidivas freqüentes em pacientes com algum grau de

imunossupressão.

(Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)


8. HPV EM GESTANTES E CRIANÇAS

No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da

vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão

aumentar em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis.

A infecção pelo HPV deve ser pesquisada durante a avaliação pré-natal de rotina,

com avaliação cuidadosa da região genital e perianal, com coleta de citologia oncótica e

colposcopia, se necessário.

O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da

gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério.

Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da

gravidez os esquemas terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o

uso da Podofilina e Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos

procedimentos pelo risco de sangramentos. É importante o acompanhamento no pós-parto,

com exames de citologia oncótica.

Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da

gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no

neonato, lesões verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar de a

contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões

clínicas, como a Papilomatose laríngea.

Nos casos onde estas manifestações se tornam recorrentes, pode ocasionar a

obstrução da laringe, muitas vezes necessitando de traqueostomia.

Pode ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese.

Para estas formas, o tratamento implica na remoção cirúrgica, no uso do interferon 2d ou da

utilização do cidofovir lesional e/ou sistêmico.

Efetivamente, não se sabe ao certo se a transmissão ocorre por via transplacentária,

perinatal ou pós-natal.

A transmissão por via transplacentária é discutível, mas estudos mostraram a

presença do DNA viral no líquido aminiótico. No caso das infecções perinatais, elas podem

ocorrer pela presença de lesões no intróito vaginal e/ou por deglutição do líquido aminiótico ou

secreções vaginais.


No período pós-natal, pode ocorrer a heteroinoculação através da manipulação da

criança por familiares infectados, como na limpeza da região anogenital, além dos fômites.

A presença de lesões em crianças com menos de três anos de idade sugere

transmissão vertical ou contaminação por manipulação. Em crianças maiores, podem-se

discutir outras possibilidades.

Estes fatores devem ser levados em conta quando se suspeita de abuso sexual. O

abuso sexual é considerado um importante modo de transmissão de verrugas anogenitais em

crianças, apesar da grande dificuldade em se determinar através da anamnese, pois é

freqüente a participação de familiares neste tipo de agressão. Outras condições clínicas devem

ser observadas, caso o abuso sexual tenha ocorrido recentemente:

Em meninas: laceração himenal, abertura himenal maior que 1 cm, atenuação ou

ausência do hímen, rotura ou cicatrização da fúrcula, contusão na área genital,

presença de sêmen;

Em meninos: contusão no ânus, presença de laceração ou cicatriz na mucosa anal,

espessamento da pele anal, presença de veias cheias, dilatação do ânus maior que 1

cm, relaxamento do esfíncter anal, presença de sêmen.

(I Consenso Brasileiro de HPV – São Paulo – 2000).

Além da avaliação física, os profissionais de saúde devem estar atentos às

mudanças comportamentais: perda de auto-estima, introspecção, excessiva submissão,

fobias, enurese podem ser indicativos de abuso sexual.

A transmissão perinatal pode resultar na papilomatose respiratória recorrente que

pode levar à obstrução da laringe muitas vezes necessitando de traqueostomia. Pode

ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese. Nestes

casos o tratamento implica na remoção cirúrgica no uso do interferon 2b, do uso do

cidofovir lesional e/ou sistêmico.


9. HPV NA CAVIDADE ORAL

As manifestações clínicas da infecção do papilomavírus humano (HPV) na cavidade

oral têm sido pouco investigadas pelos Cirurgiões Dentistas. A cavidade oral é considerada

como importante reservatório e fonte de infecção desse vírus.

As infecções causadas pelo HPV, geralmente são de crescimentos exofíticos, que

aumentam com o decorrer do tempo, e são freqüentemente confluentes, apresentando

aspecto de “couve-flor”. O HPV é transmitido por contato direto de pessoa a pessoa, com

períodos de incubação de 50 a 150 dias. A capacidade de contágio persiste por vários anos e

em menos de 10% apresentam infecções subclínicas.

A prevalência média de HPV na mucosa oral tem sido descrita entre 20 a 30%. Dos

mais de 100 tipos de HPV identificados, 24 foram associados com lesões bucais (HPV-1, 2, 3,

4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 59, 69, 72, 73), sendo o HPV 16 e

18 o mais prevalente tanto em lesões orais como genitais pares esses os mesmos

responsáveis pelo câncer de colo do útero e comprovado recentemente como um dos

principais agentes etiológicos do câncer em cavidade bucal, principalmente o carcinoma

espino celular. As lesões pelo HPV ocorrem em todos os sítios da cavidade bucal.

Clinicamente, se apresenta como nódulos múltiplos, pequenos, rosados ou

esbranquiçados, que se proliferam em projeções papilares e podem ser pediculados ou

sésseis. O contorno da superfície na maioria dos casos é mais do tipo couve-flor do que de

papilomas. Na cavidade oral, conhece claramente o processo de transmissão deste vírus,

admitindo-se que ocorra por meio da auto-inoculaçãoe através da prática de sexo oral.

A confirmação de lesões de HPV na boca pode, muitas vezes, sugerir a investigação

de eventual soropositividade para o HIV quando outros dados da anamnese também forem

sugestivos.

Indiferentemente ao método utilizado os HPV devem ser tratados, devido a sua

transmissão venérea e pela possibilidade de transformação maligna. São contagiosos e

podem espalhar-se para outras superfícies orais bem como para outras pessoas por meio do

contato sexual, normalmente direto.


O sistema imunológico tem papel relevante na determinação da extensão do

acometimento. Pacientes sob terapia imunossupressora ou aqueles com Aids normalmente

sofrem grande proliferação das lesões, e com respostas diminuídas aos tratamentos

instituídos.

O tratamento mais aconselhável para as lesões localizadas na boca é a remoção

cirúrgica, pois oferece a possibilidade de eliminar o problema além de confirmar o diagnóstico

clínico por meio do exame histopatológico. O uso de substâncias ceratolíticas deve ser

reservado aos casos em que houver presença de lesões múltiplas ou disseminadas, outras

formas de tratamento como cirurgia de alta freqüência (CAF), cirurgia á laser CO , creme de

2

5-fluorouacil 5%, aplicação tópica de solução de podofilina a 25%, ácido tricloroacético a 80-

90% (ATA), creme de podofilotoxina 0,15%, creme de imiquimod 250 mg, crioterapia,

eletrocauterização podem ser consideradas.

A aplicação tópica de podofilina sempre apresenta resultado satisfatório. É um

tratamento de fácil execução e de baixo custo, e a sua coloração acastanhada facilita a

visualização da área aplicada. A aplicação é realizada com cotonete embebido na solução,

removido o excesso e aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a

coloração acastanhada, deixando a substância por 3 minutos, lavando a cavidade com muita

água e orientar o paciente a cuspir, pois o gosto é muito ruim. Essa terapia é realizada uma vez

por semana até a regressão da lesão e aplicada exclusivamente pelo Cirurgião Dentista.

Em casos de lesões extensas, o ácido tricloroacético (ATA) de 70% a 90% tem sido

utilizado. A aplicação é realizada com cotonete embebido na solução, removido o excesso e

aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a coloração esbranquiçada,

deixando a substância por 3 minutos, lavando a cavidade com muita água e orientando o

paciente a cuspir. O inconveniente é ser altamente doloroso e essa manobra deve realizada

uma vez por semana, observando se não ocorreram ulcerações e aplicada exclusivamente

pelo Cirurgião Dentista.


A ablação a laser tem sido usada, mais este tratamento tem levantado alguns

questionamentos, como o transporte pelo ar de HPV pelas microgotas aerosolizadas, criadas

pela vaporização do tecido lesional.

Evidências indicam que o uso de outras substâncias imunomoduladoras tópicas atuais, dentre

elas o creme imiquimod, e o creme podofilotoxina 0,15% podem ser de grande valia no

tratamento das lesões causadas pelo HPV. Os estudos realizados preconizam a utilização

desses medicamentos sob a forma de creme três vezes por semana, em dias alternados,

aplicados com cotonetes. No entanto, faltam ainda estudos prospectivos, controlados, com

séries maiores de pacientes, comparando o uso desses medicamentos com outros métodos já

estabelecidos e consagrados, tais como a eletrocauterização, exérese cirúrgica, o uso tópico

de podofilina, e do ácido tricloracético, inclusive avaliando a relação custo benefício

Talvez essas possam ser terapias adjuvantes eficazes após a ressecção dessas lesões.

Provavelmente estudos futuros poderão responder essas questões

Todos esses medicamentos de uso tópico não devem ser utilizados por mulheres

grávidas ou que planejam engravidar e durante o período de amamentação, em bebês ou

crianças pequenas.

A escolha da terapia é baseada no número, tamanho, local e morfologia das lesões,

bem como da preferência do paciente, custo, conveniência, efeitos adversos, e experiência

clinica, pois as lesões muito numerosas ou volumosas podem não responder adequadamente

aos tratamentos preconizados.


10. HPV E HIV

A infecção pelo HIV, pela sua própria etiologia, reduz a resposta imunológica dos

portadores, tornando o indivíduo muito mais predisposto a outras infecções, inclusive ao HPV.

Nos pacientes HIV, as lesões causadas pelo HPV apresentam-se maiores e em maior

número, além das recidivas serem mais freqüentes, com maior dificuldade de eliminação viral.

Os vírus envolvidos geralmente são os mais agressivos com maior predisposição ao

aparecimento de tumores, quando comparados com os HIV negativos.

Como há uma maior prevalência de lesões intra-epiteliais (até 10 vezes maior), com

menor tempo de progressão para lesões pré-invasivas graves, os exames preventivos devem

ser realizados mais freqüentemente, com coleta de biópsias, se necessário.

O tratamento com medicamentos antirretrovirais auxilia na redução do número de

recidivas, por melhora do quadro imunológico.

Referências Bibliográficas

1. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST – Série

Manuais n° 68 – 4ª edição, Brasília, DF – 2006;

2. I Consenso Brasileiro de HPV – Papilomavírus Humano – 1ª edição – São

Paulo, 2000;

3. Carvalho, Júlio José Máximo – Falando sobre o HPV (Papilomavírus Humano) –

Instituto Garnet – São Paulo, 2003;

4. Carvalho, Júlio José Máximo – Manual Prático do HPV – Papilomavírus Humano

– Instituto Garnet – São Paulo, 2004;

5. Fórum Científico HIV & aids e Programa Nacional de DST/aids.

6. Martin S. Ainsch; MD Barbara HMC Govern, MD e col. Human Papillomavirus UpToDate

Version 18.2 www.uptodate.com - acessado em 07 de agosto de 2010


Programa Municipal de DST/Aids

Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo

www.dstaids.prefeitura.sp.gov.br

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