Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal - Sociedade ...
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CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
<strong>Consenso</strong> <strong>em</strong> <strong>Patologia</strong> <strong>Cervico</strong>-<strong>Vulvovaginal</strong><br />
Póvoa de Varzim, 5, 6 e 7 de Nov<strong>em</strong>bro de 2004<br />
Organização<br />
<strong>Sociedade</strong> Portuguesa de Ginecologia<br />
Secção Portuguesa de Colposcopia e <strong>Patologia</strong> <strong>Cervico</strong>-<strong>Vulvovaginal</strong><br />
Coordenação<br />
Daniel Pereira da Silva e José Maria Moutinho.<br />
Participantes<br />
Adelaide Vitório, Ana Matos, Anabela Colaço, António Azinhais, Boaventura<br />
Alves, Celeste Castelão, Conceição Saldanha, Conceição Telhado, Elisa Paredes,<br />
Elisabete Castelo Branco, Fátima Fernandes, Fátima Peralta, Fernando Mota,<br />
Francisco Nogueira Martins, Gabriel Borges da Silva, Helena Solheiro, Isabel<br />
Boto, Isabel Costa, Isabel Macedo Pinto, João Luís Silva Carvalho, José Cabral,<br />
José Rodrigues, Maria de Lurdes Varandas, Odete Real, Paulo Aldinhas, Paulo<br />
Ribas, Pedro Vieira de Castro, Teresa Fraga,Tomé Pereira,Victor Baltar e Victor<br />
Rodrigues.
PREFÁCIO<br />
Este documento foi concebido <strong>em</strong> 5, 6 e 7 de Nov<strong>em</strong>bro de 2004, na Póvoa de Varzim.<br />
3<br />
Prefácio<br />
Foram convidados representantes de todos os serviços de ginecologia do país com experiência <strong>em</strong> patologia cervical,<br />
b<strong>em</strong> como outros colegas que são referência nacional <strong>em</strong> matérias mais específicas. Estiveram reunidos,<br />
durante dois dias, <strong>em</strong> intenso e vivo diálogo sobre os tópicos <strong>em</strong> discussão.<br />
As conclusões que se apresentam estão fundamentadas nos trabalhos publicados <strong>em</strong> revistas de referência, tendo<br />
<strong>em</strong> conta a sua importância relativa e o seu grau de evidência.<br />
Chegou-se ao consenso agora apresentado, no pressuposto de que as linhas de orientação que se propõe não<br />
esgotam todas as perspectivas possíveis sobre matérias, por vezes, tão controversas e <strong>em</strong> permanente evolução.<br />
As propostas deste consenso pretend<strong>em</strong> constituir um instrumento de trabalho para ser analisado e aplicado com<br />
espírito crítico, e muito bom senso, <strong>em</strong> cada caso particular.<br />
Esperamos que seja um auxiliar útil a todos aqueles que se dedicam a esta área da patologia ginecológica, quer<br />
a nível do rastreio, quer a nível do diagnóstico e tratamento, contribuindo para a clarificação da terminologia e<br />
padronização de procedimentos.<br />
Quer<strong>em</strong>os expressar o nosso agradecimento a todos os colegas que contribuíram para a concretização deste projecto.<br />
Daniel Pereira da Silva<br />
Presidente da SPG<br />
José Maria Cardoso Moutinho<br />
Presidente da SPCPCV
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
4
Índice<br />
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7<br />
1.º CAPÍTULO<br />
INFECÇÃO POR HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13<br />
1.1 Formas de Expressao da Infecção . . . . . . . . . . . . . .15<br />
1.2 Lesões Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15<br />
1.2.1 Condilomas Acuminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15<br />
1.2.2 Condiloma Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16<br />
1.3 Lesões Subclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16<br />
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL) do colo do útero 16<br />
1.3.2 Adenocarcinoma in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17<br />
1.3.3 Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) . . . . . . . . . . . . . . .17<br />
1.3.4 Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) . . . . . . . . . . . . . . . .17<br />
1.3.5 Neoplasias Multicêntricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18<br />
2.º CAPÍTULO<br />
RASTREIO E DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19<br />
2.1 Rastreio Populacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21<br />
2.2 Rastreio Oportunístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21<br />
2.3 Citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
2.3.1 Técnica e interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
2.3.2 Classificação Citológica de Bethesda . . . . . . . . . . . . . 22<br />
2.3.3 Citologia Líquida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
2.4 Detecção do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />
2.4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />
2.4.2 Indicações para o Teste HPV de alto risco . . . . . . . . . . 22<br />
2.4.2.1 Teste HPV no Rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />
2.4.2.2 Teste HPV de mulheres com citologia anormal . 23<br />
2.4.2.3 Teste HPV <strong>em</strong> mulheres<br />
com histologia Condiloma/CIN 1 . . . . . . . . . . . 23<br />
2.3.2.4 Teste HPV no seguimento das lesoes<br />
intraepiteliais tratadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />
2.5 Aplicação das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . 23<br />
2.5.1 Valor das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23<br />
2.5.2 Teste de rastreio ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24<br />
2.5.3 Rastreio citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25<br />
2.5.3.1 Início do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25<br />
2.5.3.2 Intervalo do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25<br />
2.5.3.3 Fim do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25<br />
2.5.3.4 Rastreio após histerectomia . . . . . . . . . . . . . .25<br />
ÍNDICE<br />
5<br />
2.5.4 Conduta diagnóstica após uma citologia anormal . . . . .26<br />
2.5.4.1 Atípia de Células Escamosas de Significado<br />
Indeterminado (ASC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26<br />
2.5.4.2 Lesão Escamosa de Baixo Grau (LSIL) . . . . . . 26<br />
2.5.4.3 Lesão Escamosa de Alto Grau (HSIL)<br />
ASC s<strong>em</strong> poder excluir HSIL (ASC-H) . . . . . . . 26<br />
2.5.4.4 Atípia de células glandulares (ACG)<br />
Adenocarcinoma in situ (AIS). . . . . . . . . . . . . 26<br />
2.6 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27<br />
2.6.1 Bases histológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27<br />
2.6.2 Indicações da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28<br />
2.6.3 Objectivo do estudo colposcópico . . . . . . . . . . . . . . . . .28<br />
2.6.4 Classificação e terminologia da colposcopia . . . . . . . . .28<br />
2.6.5 Indicações para biópsia dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . .29<br />
2.6.6 Fiabilidade da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29<br />
2.7 Estudos dos parceiros sexuais e outras provas . . . . .29<br />
3.º CAPÍTULO<br />
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31<br />
3.1 Tratamento dos condilomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33<br />
3.1.1 Métodos terapêuticos administrados pelo doente . . . . .33<br />
3.1.2 Métodos terapêuticos administrados pelo médico . . . . .33<br />
3.1.3 Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros . . . .33<br />
3.2 Tratamento das lesões intraepiteliais . . . . . . . . . . . .34<br />
3.2.1 Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres com CIN1 . . . . . . . .34<br />
3.2.2 Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres com CIN2 e CIN3 . .34<br />
3.2.3 Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres<br />
com Adenocarcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
3.2.4 Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais<br />
intraepiteliais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
3.2.5 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
3.2.6 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
3.3 Novos tratamentos e vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . .36<br />
4.º CAPÍTULO<br />
SITUAÇÃO ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37<br />
4.1 Imunosupressão e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39<br />
4.2 Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39<br />
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
6
RESUMO<br />
1 – Infecções por HPV<br />
1.1- Formas de expressão da infecção<br />
Expressa-se <strong>em</strong> 3 formas:<br />
• Clínicas<br />
– Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de baixo<br />
risco, 6 e 11).<br />
• Subclínicas<br />
– Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de baixo<br />
risco, 6 e 11)<br />
– Lesões pré-malignas ou malignas induzidas por HPV de alto risco,<br />
principalmente os 16 e 18.<br />
• Latente<br />
– S<strong>em</strong> manifestação clínica; só detectável por teste HPV.<br />
História Natural da Infecção por HPV<br />
Contágio<br />
Inicial<br />
Infecção<br />
HPV<br />
1.2 – Lesões Clínicas<br />
1.2.1 – Condilomas Acuminados<br />
Caracterizam-se por:<br />
Infecção<br />
Persistente<br />
Condiloma<br />
CIN 1<br />
Resolução Espontânea<br />
CIN 2 e 3<br />
Cancro<br />
Invasivo<br />
• Aparec<strong>em</strong> na mucosa ou pele onde foi produzido o contágio.<br />
• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos lábios.<br />
• Apresentam-se como saliências carnudas, exofíticos, sésseis e com<br />
múltiplas proliferações finas e digitiformes.<br />
• Os condilomas iniciais que aparec<strong>em</strong> no intróito e face interna dos<br />
pequenos lábios, dev<strong>em</strong> diferenciar-se da micropapilomatose<br />
vestibular, não relacionada com o HPV.<br />
RESUMO<br />
7<br />
1.2.2 – Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein<br />
• Localiza-se na área genitoanal e também no pénis<br />
• Pode malignizar.<br />
• O tratamento de eleição é a cirurgia.<br />
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização e<br />
metastização.<br />
1.3 – Lesões Subclínicas<br />
1.3.1 – Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL)<br />
do Colo do Útero<br />
Pod<strong>em</strong> dividir-se actualmente <strong>em</strong> 2 tipos:<br />
• LSIL – correspond<strong>em</strong> basicamente a infecções virais por HPV de<br />
baixo risco, <strong>em</strong> geral são autolimitadas e raramente progrid<strong>em</strong> para<br />
carcinoma (1-2%);<br />
• HSIL – correspond<strong>em</strong> a verdadeiras lesões pré-malignas, induzidas<br />
pelos tipos de HPV de alto risco oncogénico e com potencial evolutivo<br />
significativo.<br />
Classificação das Lesões<br />
Prémalignas do Colo<br />
ANO 1950-69<br />
(REAGAN)<br />
ANO 1970-89<br />
(RICHART)<br />
Leve CIN 1<br />
Displasia Moderada CIN 2<br />
Grave<br />
CIN 3<br />
Carcinoma<br />
in situ<br />
1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)<br />
ANO 1990-ACTUALIDADE<br />
(BETHESDA)<br />
Infecção HPV<br />
SIL baixo grau (LSIL)<br />
SIL Alto Grau (HSIL)<br />
• Foi d<strong>em</strong>onstrada a presença de HPV de alto risco <strong>em</strong> quase 100%<br />
dos casos.<br />
• T<strong>em</strong> os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.<br />
• Estão associados <strong>em</strong> 75% dos casos a lesões escamosas, habitualmente<br />
HSIL.<br />
• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só revela<br />
a lesão escamosa.<br />
• Em alguns casos pod<strong>em</strong> estar presentes células glandulares atípicas<br />
ou de adenocarcinoma.
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN)<br />
Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:<br />
• Condilomatoso – relacionado com HPV<br />
• Basalóide – relacionado com HPV<br />
• Diferenciado – s<strong>em</strong> relação com o HPV<br />
O cancro da vulva t<strong>em</strong> 2 tipos etiológicos distintos:<br />
• Da mulher jov<strong>em</strong> – relacionado com o HPV e a VIN é a lesão precursora.<br />
• Da mulher idosa – s<strong>em</strong> relação com o HPV e associado habitualmente<br />
ao líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas.<br />
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)<br />
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.<br />
• O ânus t<strong>em</strong> uma região de transição s<strong>em</strong>elhante à observada no colo<br />
do útero.<br />
• A incidência de lesões anais t<strong>em</strong> sido crescente.<br />
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas<br />
O Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior é mais comum <strong>em</strong><br />
mulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão e hábitos tabágicos<br />
2 – Rastreio e diagnóstico<br />
A prevenção do cancro do colo do útero requer um programa que inclui:<br />
• Rastreio<br />
• Diagnóstico precoce<br />
• Tratamento<br />
• Seguimento<br />
2.1 – Rastreio Populacional<br />
• Implica um programa com regras b<strong>em</strong> definidas e cobertura mínima<br />
de 60% da população alvo.<br />
• T<strong>em</strong> por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.<br />
• A citologia é o teste de referência.<br />
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.<br />
2.2 – Rastreio Oportunístico<br />
• É o que se realiza durante a consulta de rotina.<br />
• T<strong>em</strong> por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do colo do útero<br />
e é recomendável na ausência de programa de rastreio organizado.<br />
2.3 – Citologia<br />
2.3.1 – Técnica e Interpretação<br />
• A qualidade da colheita b<strong>em</strong> como a sua interpretação é fundamental<br />
para a eficácia da citologia.<br />
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush <strong>em</strong> lâmina<br />
única.<br />
8<br />
• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por rotina.<br />
• Os laboratórios dev<strong>em</strong> ter mecanismos de garantia e controlo de<br />
qualidade.<br />
2.3.2 – Classificação Citológica de Bethesda<br />
• A classificação de Bethesda adoptada <strong>em</strong> 2001 é a classificação<br />
recomendada para a citologia.<br />
• A referência “diagnóstico” foi substituída por “interpretação” ou<br />
“resultado” sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico definitivo.<br />
• Manteve-se a classificação das lesões intraepiteliais <strong>em</strong> baixo grau<br />
(LSIL) e alto grau (HSIL).<br />
• A presença de células atípicas de significado indeterminado<br />
(ASCUS) passou a chamar-se ASC e foi subdividida <strong>em</strong> duas categorias:<br />
ASC-US (sugestiva de LSIL) e ASC-H (não é possível excluir<br />
HSIL).<br />
• O termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas”(AGC)<br />
• Incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical”<br />
(AIS).<br />
2.3.3 – Citologia Líquida<br />
• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o teste de<br />
referência.<br />
• A citologia <strong>em</strong> meio líquido facilita a leitura, permite a repetição de<br />
esfregaços da mesma amostra e a realização de outras técnicas diagnósticas<br />
(ex. teste de HPV).<br />
• T<strong>em</strong> um custo directo mais alto que a convencional.<br />
2.4 – Detecção do HPV<br />
2.4.1 – Introdução<br />
• As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinação<br />
do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.<br />
• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.<br />
• No método Captura Híbrida exist<strong>em</strong> dois grupos de sondas disponíveis<br />
– um para o grupo de vírus de baixo risco (6,11,42,43 e 44) de pouco<br />
interesse prático e outro para o grupo de alto risco<br />
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 e 68).<br />
• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de alto<br />
risco<br />
2.4.2 – Indicações para determinar HPV de alto risco<br />
2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio<br />
• Quando associado à citologia, <strong>em</strong> mulheres com mais de 30 anos<br />
aumenta a sensibilidade do rastreio.<br />
• Como teste inicial do rastreio, encontra-se <strong>em</strong> avaliação <strong>em</strong> vários<br />
estudos randomizados.<br />
2.4.2.2 – Teste HPV <strong>em</strong> mulheres com citologia anormal<br />
• T<strong>em</strong> a sua principal indicação na citologia ASC-US.<br />
• Nas LSIL a sua utilidade é mais limitada (80% são HPV positivos).<br />
• Um teste negativo afasta com segurança uma lesão de alto grau.
2.4.2.3 – Teste HPV <strong>em</strong> mulheres com histologia<br />
Condiloma/CIN 1<br />
• Atendendo a que têm baixo potencial evolutivo, o seu tratamento sist<strong>em</strong>ático<br />
não é obrigatório.<br />
• Como a persistência de infecção pelo HPV é o co-factor de progressão<br />
mais estabelecido, o teste HPV pode ser útil no controlo de<br />
lesões com citologia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas<br />
quais se opta pela vigilância.<br />
2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões<br />
intraepiteliais tratadas<br />
• Pode ser útil na vigilância das doentes tratadas por SIL <strong>em</strong> articulação<br />
com a citologia e colposcopia.<br />
• A realização do teste <strong>em</strong> casos de marg<strong>em</strong> histológica positiva pode<br />
ser de grande valia, na medida <strong>em</strong> que, torna-se negativo nas lesões<br />
que foram extirpadas completamente, enquanto permanece positivo<br />
nas lesões persistentes ou recorrentes.<br />
2.5 – Aplicação das técnicas de rastreio<br />
2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio<br />
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.<br />
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado<br />
alcança uma sensibilidade mais elevada.<br />
• O teste HPV t<strong>em</strong> uma sensibilidade mais elevada que a citologia.<br />
• O teste HPV t<strong>em</strong> um valor predictivo negativo cerca de 100% para<br />
HSIL/ Carcinoma<br />
2.5.2 – Teste de rastreio ideal<br />
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável de<br />
mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US e LSIL), o<br />
que constitui uma sobrecarga assistencial e induz ansiedade nas<br />
mulheres.<br />
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam identificar<br />
apenas as mulheres que apresent<strong>em</strong> lesões com risco de progressão<br />
para cancro invasivo.<br />
2.5.3 – Rastreio citológico<br />
2.5.3.1 – Início do rastreio<br />
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de relações<br />
sexuais.<br />
• Em programa de rastreio organizado – Após os 25 anos, nas<br />
mulheres que iniciaram relações sexuais.<br />
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio<br />
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade recomendada é<br />
de 3 <strong>em</strong> 3 anos, após 2 citologias anuais consecutivas, satisfatórias e<br />
negativas.<br />
• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia anual. Após 3<br />
citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se a sua<br />
repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o intervalo das colheitas<br />
RESUMO<br />
9<br />
e manter a anuidade quando há comportamentos de risco e nas<br />
imunocomprometidas.<br />
2.5.3.3 – Fim do rastreio<br />
O rastreio deve terminar aos 65-70 anos <strong>em</strong> mulheres regularmente<br />
rastreadas com citologias repetidas, satisfatórias e negativas.<br />
2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia<br />
• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.<br />
• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.<br />
• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.<br />
Recomendações para o RASTREIO<br />
POPULACIONAL (ORGANIZADO)<br />
• Idade 25-64 anos<br />
• Intervalo: citologia cada 3 anos após 2 resultados anuais,<br />
satisfatórios e negativos<br />
• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo<br />
de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponibilidade<br />
económica)<br />
OPORTUNÍSTICO<br />
• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais<br />
repetindo de 3 <strong>em</strong> 3 anos, após 3 anuais negativas<br />
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)<br />
• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional), se<br />
negativo repetir após 5 anos<br />
Com resultados negativos, s<strong>em</strong> factores de risco, n<strong>em</strong> alterações<br />
nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomendado<br />
repetição a cada 3 anos.<br />
CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.<br />
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo<br />
a um ano com ambas as técnicas.<br />
2.5.4 – Conduta diagnóstica após uma citologia anormal<br />
2.5.4.1 – ASC favorecendo LSIL (ASC-US)<br />
Várias opções são possíveis:<br />
• Colposcopia – conduta excessiva para um número significativo de<br />
mulheres.<br />
• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses. Opção aceitável caso o grau<br />
de ansiedade da mulher o permita.<br />
• Realização do teste HPV de alto risco (boa relação custo/benefício).
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
• Nas grávidas e mulheres com imunodepressão colposcopia obrigatória.<br />
2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)<br />
• A realização de uma colposcopia é a actuação mais adequada.<br />
2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL) e ASC<br />
s<strong>em</strong> poder excluir HSIL (ASC-H)<br />
• A colposcopia é mandatória<br />
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)<br />
e Adenocarcinoma in situ (AIS).<br />
• A colposcopia é obrigatória.<br />
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do<br />
canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.<br />
* Estudar útero e anexos<br />
Citologia ASC-US<br />
Repete citologia<br />
(4-6 meses)<br />
Negativa ASC-US L ou HSIL<br />
Rastreio<br />
* 3 opções possíveis<br />
• 2 opções possíveis<br />
Negativo<br />
Teste HPV<br />
Colposcopia<br />
Citologia ASC-H, L e HSIL, AGC*<br />
e Carcinoma<br />
c/ lesão<br />
atípica<br />
Colposcopia<br />
Satisfatória Insatisfatória<br />
Biópsia<br />
dirigida<br />
*<br />
•<br />
s/ lesão<br />
atípica<br />
•<br />
Estudar<br />
endocolo<br />
c/ sinais<br />
invasão<br />
*<br />
Conização<br />
diagnóstica<br />
s/ sinais<br />
invasão<br />
*<br />
Positivo<br />
10<br />
2.6 – Colposcopia<br />
• É um exame fundamental no diagnóstico precoce das lesões do colo<br />
do útero<br />
2.6.1 – Bases histológicas<br />
• O conhecimento da histologia e história natural do cancro do colo<br />
estão na base da eficácia da colposcopia.<br />
2.6.2 – Indicações da colposcopia<br />
• Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.<br />
• Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.<br />
• Exame ginecológico <strong>em</strong> rastreio oportunista.<br />
• Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.<br />
• Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.<br />
• Vigilância (s<strong>em</strong> tratamento) de mulheres seleccionadas, com um<br />
diagnóstico de HPV/CIN1.<br />
• Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.<br />
2.6.3 – Objectivo do estudo colposcópico<br />
No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a<br />
sensibilidade da citologia. Na avaliação diagnóstica de uma citologia<br />
anormal o estudo colposcópico t<strong>em</strong> por finalidade:<br />
• Identificar as lesões, principalmente a lesão mais grave.<br />
• Excluir existência de invasão.<br />
• Estabelecer o grau da lesão.<br />
• Determinar as características da lesão: topografia, extensão e<br />
envolvimento glandular.<br />
• Diagnosticar neoplasias multicêntricas.<br />
• Seleccionar a conduta terapêutica.<br />
2.6.4 – Classificação e terminologia da colposcopia<br />
Recomenda-se a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclatura<br />
da Federação Internacional de <strong>Patologia</strong> Cervical e Colposcopia no<br />
Congresso de Barcelona de 2002.<br />
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida, estudo<br />
do endocolo e conização diagnostica<br />
Biopsia dirigida:<br />
• Nas alterações major da colposcopia.<br />
• Nas alterações minor da colposcopia, quando a citologia revela HSIL,<br />
ASC-H ou AGC e nos casos com citologia LSIL, para excluir uma lesão<br />
mais grave, antes de aconselhar seguimento s<strong>em</strong> tratamento.<br />
Estudo do endocolo (microcolpohisteroscopia, citologia com “citobrush”<br />
ou curetag<strong>em</strong> do canal cervical):<br />
• Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetra<br />
no endocervix<br />
• Citologia de LSIL repetida e colposcopia insatisfatória<br />
• Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória
• Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma<br />
• Após praticar uma conização (opcional)<br />
Conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações:<br />
• Lesões endocervicais<br />
• Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL<br />
• Citologia do LSIL persistente, com colposcopia normal<br />
• Citologia de HSIL ou microinvasão, com colposcopia normal ou anormal<br />
e biopsia não concordante<br />
• Microinvasão <strong>em</strong> pequena biopsia<br />
• Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma. Neste<br />
caso a maioria dos autores prefere uma conização com bisturi clássico,<br />
seguido de curetag<strong>em</strong> do canal.<br />
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia<br />
• A colposcopia t<strong>em</strong> uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa.<br />
• Permite-nos apenas a presunção diagnostica.<br />
2.7 – Estudos dos parceiros sexuais<br />
• É recomendada apenas nas doentes com condilomas acuminados.<br />
3. Tratamento e vigilância<br />
3.1 – Tratamento dos condilomas<br />
• O tratamento deve ser sist<strong>em</strong>ático.<br />
• A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente<br />
do quadro clínico da lesão, da preferência e condições da doente.<br />
3.1.1 – Métodos terapêuticos administrados pelo doente<br />
• Podofilotoxina<br />
• Imiquimod<br />
• Podofilino<br />
• Ac.Tricloroacético<br />
3.1.2 – Métodos terapêuticos administrados pelo médico<br />
Para além dos referidos na alínea anterior:<br />
• Crioterapia<br />
• Cirurgia laser<br />
• Cirurgia com bisturi clássico<br />
• Electrocoagulação<br />
3.1.3 – Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros<br />
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado dev<strong>em</strong> ter<br />
controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após o tratamento.<br />
RESUMO<br />
11<br />
3.2 – Tratamento das lesões intraepiteliais<br />
3.2.1 – Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres com CIN1<br />
A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não é uniforme:<br />
• Tratamento destrutivo, excisional ou misto – situações correntes<br />
• Vigilância nas seguintes condições:<br />
• Idade inferior a 35 anos<br />
• Citologia concordante<br />
• Ausência de SIL prévia<br />
• Ausência de imunosupressão<br />
• Colposcopia satisfatória<br />
• Lesão com alterações minor, totalmente visível<br />
• Vigilância garantida<br />
• Bom controlo da ansiedade da doente<br />
• Experiência comprovada do colposcopista<br />
3.2.2 – Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres com CIN2 e CIN 3<br />
• O tratamento das lesões de alto grau é s<strong>em</strong>pre excisional ou misto.<br />
• Em situações excepcionais o tratamento destrutivo é possível, quando<br />
a experiência do especialista e as características da lesão o permit<strong>em</strong>.<br />
3.2.3 – Conduta terapêutica <strong>em</strong> mulheres<br />
com Adenocarcinoma in Situ<br />
• O tratamento de eleição é a histerectomia total.<br />
• A conização ampla, com margens livres, é recomendável <strong>em</strong><br />
mulheres que pretendam engravidar.<br />
3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais<br />
intraepiteliais<br />
• Controlo clínico 4/6 s<strong>em</strong>anas após o tratamento (opcional)<br />
• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12 meses,<br />
18 e 24.<br />
• Marg<strong>em</strong> endocervical positiva: curetag<strong>em</strong> do endocolo e/ou citologia<br />
do canal<br />
• Dois controlos negativos: determinação HPV (opcional)<br />
• HPV negativo – devolver programa de rastreio<br />
• HPV positivo – controlo cada 6 meses<br />
3.2.5 – Tratamento do VAIN<br />
• O tratamento é excisonal, podendo ser compl<strong>em</strong>entado com destruição<br />
local de lesões residuais.<br />
3.2.6 – Tratamento do VIN<br />
O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional:<br />
• Exérese simples da lesão<br />
• Vulvectomia cutânea parcial ou total – <strong>em</strong> função da extensão<br />
das lesões<br />
• Destruição com crioterapia ou laser<br />
• Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação clínicavulvoscópica<br />
e eventual biópsia de áreas anormais, cada 4-6 meses<br />
durante pelo menos 2 anos.<br />
As lesões de menor gravidade dev<strong>em</strong> ter objecto de atitude conservadora,<br />
com vigilância regular e controlo dos mecanismos de irritação<br />
local.<br />
3.3 – Novos tratamentos e vacinas<br />
Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas profilácticas<br />
para a infecção por HPV são altamente promissores.<br />
4 – Situações especiais<br />
4.1 – Imunosupressão e HIV<br />
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco de<br />
infecção por HPV:<br />
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.<br />
• Merec<strong>em</strong> maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200<br />
e as que têm alta carga viral de HIV.<br />
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico completo,<br />
citologia e colposcopia.<br />
4.2 – Gravidez<br />
• Recomenda-se uma citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram<br />
feito no ano anterior ou façam parte de programa de rastreio.<br />
• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,<br />
s<strong>em</strong>elhante ao praticado numa mulher não grávida.<br />
• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente no<br />
recém-nascido são muito baixos.<br />
• A estratégia diagnóstica e de tratamento das lesões intraepiteliais do<br />
colo na gravidez está definida no <strong>Consenso</strong> de Ginecologia<br />
Oncológica de 2003.<br />
12
INFECÇÃO POR HPV<br />
13<br />
CAPÍTULO<br />
1
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
14
CONSENSO<br />
1.1 Formas de expressão<br />
da infecção<br />
A infecção pelo HPV pode exprimir-se na forma clínica, subclínica<br />
ou latente. Nos USA <strong>em</strong> 1997 o diagnóstico e prevalência eram assim<br />
estimados:<br />
INFECÇÃO GENITAL POR HPV<br />
TIPO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO PREVALÊNCIA(%)<br />
Infecção clínica Clínico 1%<br />
Infecção subclínica Citologia/Colposcopia 4%<br />
Infecção latente Sondas ADN/HPV 10%<br />
Infecção prévia Anticorpos 60%<br />
S<strong>em</strong> infecção actual<br />
n<strong>em</strong> prévia<br />
A manifestação clínica habitual da infecção é o Condiloma<br />
Acuminado ou Verrugas genitais. A infecção subclínica por HPV é da<br />
maior importância, na medida que a não aparência das lesões, facilita<br />
o contágio. As lesões pod<strong>em</strong> ser objectiváveis após observação colposcópica<br />
depois da aplicação de ácido acético, sendo <strong>em</strong> geral<br />
aplanadas e múltiplas. A infecção latente, não apresenta evidência<br />
clínica n<strong>em</strong> histológica, sendo apenas detectada por métodos de determinação<br />
do ADN. Continuamos a ignorar o t<strong>em</strong>po e as condições para<br />
que uma infecção latente passe a subclínica ou clínica.<br />
Os estados de imunodeficiência pod<strong>em</strong> activar uma infecção<br />
latente. Qualquer infecção prévia pode detectar-se mediante a pesquisa<br />
de anticorpos. As formas clínicas geralmente causadas pelos tipos de<br />
HPV de baixo risco oncogénico (6 e 11), usualmente são benignas. As<br />
formas subclínicas pod<strong>em</strong> incluir lesões benignas ou lesões com um<br />
determinado potencial prémaligno, sendo estas habitualmente causadas<br />
por tipos de HPV de alto potencial oncogénico (16 e 18).<br />
Pod<strong>em</strong>-se distinguir duas hipóteses de evolução das infecções por<br />
HPV: as permissivas <strong>em</strong> que há replicação viral e a transformadora <strong>em</strong><br />
que surg<strong>em</strong> as células neoplásicas.<br />
Conclusões<br />
INFECÇÃO POR HPV<br />
25%<br />
A infecção por HPV expressa-se <strong>em</strong> 3 formas:<br />
• Clínicas<br />
Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de<br />
baixo risco, 6 e 11)<br />
• Subclínicas<br />
Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de<br />
baixo risco, 6 e 11)<br />
15<br />
1.2 Lesões Clínicas<br />
1.2.1 Condilomas Acuminados<br />
Na mulher os condilomas acuminados aparec<strong>em</strong> na mucosa ou<br />
pele onde foi produzido o contágio. A localização primária observa-se<br />
nas zonas de maior fricção durante o coito (fúrcula vulvar, grandes e<br />
pequenos lábios), no entanto as condições de humidade do aparelho<br />
genital f<strong>em</strong>inino e as possíveis infecções associadas favorec<strong>em</strong> a propagação<br />
ao resto da vulva, perineo e área perianal. O colo do útero é a<br />
localização menos frequente dos condilomas acuminados.<br />
Os condilomas acuminados caracterizam-se pela presença de<br />
saliências carnudas. Na pele da vulva e perineo costumam ser exofíticos,<br />
<strong>em</strong> geral pediculados e papulares, como massas moles rosadas e<br />
vascularizadas, ou então esbranquiçadas secas e hiperqueratózicas, ou<br />
ainda como pápulas hiperpigmentadas. Em certas ocasiões pod<strong>em</strong> ser<br />
sésseis com múltiplas proliferações finas e digitiformes ou inclusivé<br />
aplanados. Nas mucosas, costumam ter aspecto de lesão hiperplástica<br />
e carnuda, de coloração rosa ou esbranquiçada por maceração, pelas<br />
secreções vizinhas ou por uma infecção secundária concomitante. Na<br />
sua evolução os condilomas acuminados pod<strong>em</strong> permanecer<br />
indefinidamente com as características anteriores, regredir ou diss<strong>em</strong>inar-se<br />
de forma progressiva. No último caso pod<strong>em</strong> formar grandes<br />
placas infiltrativas, de aspecto tumoral e mamilonadas. que vão alterar<br />
a anatomia da região onde se constitu<strong>em</strong> (condilomatose gigante).<br />
Os condilomas iniciais que aparec<strong>em</strong> no intróito e face interna dos<br />
pequenos lábios, dev<strong>em</strong> diferenciar-se da Micropapilomatose Vestibular,<br />
processo fisiológico não relacionado com o HPV. O aspecto desta última<br />
é o de pequenas papilas, <strong>em</strong> forma de digitações b<strong>em</strong> individualizadas,<br />
com um vaso central regular, superfície lisa e s<strong>em</strong> tendência a confluir.<br />
Este aspecto difere dos condilomas acuminados, cujas papilas estão<br />
agrupadas de forma e tamanho variáveis, têm superfície e vasos irregulares<br />
<strong>em</strong> tamanho, forma e direcção.<br />
Os condilomas acuminados do colo são reconhecidos pela sua proliferação<br />
epitelial papilar, frequent<strong>em</strong>ente com ansas vasculares na<br />
superfície do epitélio. Pod<strong>em</strong> ser únicos ou múltiplos, isolados ou confluentes.<br />
Colposcopicamente pod<strong>em</strong> ass<strong>em</strong>elhar-se a um carcinoma<br />
invasivo, diferenciando-se pelos seus vasos de tamanho e distribuição<br />
regular. Em certas ocasiões o teste de Schiller pode ser útil, uma vez<br />
que os condilomas acuminados captam o Lugol de modo irregular,<br />
enquanto os carcinomas exofíticos são totalmente iodonegativos.<br />
Quanto à localização os condilomas acuminados costumam ocupar<br />
a zona de transformação, mas frequent<strong>em</strong>ente observam-se lesões<br />
satélites no epitélio escamoso do exocolo, que ocasionalmente se estend<strong>em</strong><br />
para o endocolo. Os condilomas acuminados anais n<strong>em</strong> s<strong>em</strong>pre<br />
estão relacionados com o coito anal, já que pod<strong>em</strong> propagar-se através<br />
Conclusões<br />
Os condilomas acuminados:<br />
• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos<br />
lábios.<br />
• É importante o diagnóstico diferencial com a micropapilomatose<br />
vestibular.
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
de secreções vulvares. É fundamental a exploração anal sist<strong>em</strong>ática<br />
para a sua detecção.<br />
1.2.2- Condiloma Gigante<br />
Conhecido também como tumor de Busche Lowenstein, que o<br />
descreveram <strong>em</strong> 1925, caracteriza-se por um crescimento simultâneo<br />
endofitico e exofitico, com uma penetração profunda nos tecidos,<br />
simulando invasão. É muito pouco frequente. Localiza-se na área genitoanal<br />
e também no pénis. Identifica-se fundamentalmente o HPV de<br />
tipo 6. Esta patologia ocupa uma relação incerta com a doença<br />
maligna. A maioria dos estudos confirma que pode malignizar, no<br />
entanto as suas s<strong>em</strong>elhanças com o carcinoma verrugoso tornam difícil<br />
a sua diferenciação. A metastização é rara, no entanto o seu carácter<br />
infiltrativo e recidivante torna difícil o seu tratamento.<br />
Este é electivamente cirúrgico, estando descritas outras técnicas<br />
como a crioterapia, a bleomicina e o interferão alfa. A radioterapia<br />
pode precipitar a sua malignização local e metastização, pelo que está<br />
contraindicada.<br />
Conclusões<br />
O Condiloma gigante:<br />
• Pode malignizar.<br />
• O tratamento de eleição é a cirurgia.<br />
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização<br />
e metastização.<br />
1.3 Lesões Subclínicas<br />
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais<br />
(SIL) do Colo do Útero<br />
O conceito e a terminologia das alterações pré-malignas do epitélio<br />
cervical, t<strong>em</strong> evoluído paralelamente com o avanço no conhecimento<br />
da sua biologia e história natural. Inicialmente foi descrito o carcinoma<br />
in situ e na década de 50 introduziu-se o termo displasia para as alterações<br />
menos acentuadas. A d<strong>em</strong>onstração de alterações histológicas<br />
similares <strong>em</strong> algumas displasias e carcinomas in situ conduziu, nos<br />
primórdios dos anos setenta, à introdução do conceito de neoplasia<br />
intraepitelial cervical (CIN), que os unificava classificando as lesões <strong>em</strong><br />
3 graus (CIN 1,2 e 3). Esta terminologia continua a ser <strong>em</strong>pregue no<br />
diagnóstico histológico. Em 1988 foi proposto o sist<strong>em</strong>a de Bethesda<br />
para descrever as alterações citológicas, que incluía novos conceitos<br />
CLASSIFICACÃO CITOLÓGICA,<br />
BETHESDA 2001<br />
QUALIDADE DA AMOSTRA<br />
• Satisfatória para avaliação (assinalar a presença ou ausência<br />
de células endocervicais ou metaplásicas).<br />
16<br />
• Insatisfatória para avaliação (especificar o motivo).<br />
• Amostra rejeitada ou não processada (especificar o motivo).<br />
• Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para<br />
avaliação das anormalidades epiteliais devido a (especificar o<br />
motivo).<br />
CATEGORIZACÃO GERAL (opcional)<br />
• Negativa para lesão intraepitelial ou malignidade<br />
• Células epiteliais anormais<br />
• Outras<br />
INTERPRETACÃO / RESULTADO<br />
Negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade<br />
• Microrganismos presentes<br />
• Trichomonas vaginalis<br />
• Fungos morfológicamente compatíveis com Candida<br />
• Flora sugestiva de vaginose bacteriana<br />
• Bactérias morfológicamente compatíveis com Actinomyces<br />
• Alterações celulares compatíveis com virus do herpes simplex<br />
• Outros achados não neoplásicos (Opcional)<br />
• Alterações celulares reactivas associadas a:<br />
• Inflamação (incluí reparação típica)<br />
• Radiação<br />
• Dispositivo intrauterino<br />
• Células glandulares após histerectomía<br />
• Atrofia<br />
Células Epiteliais Anormais<br />
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC):<br />
• Favorecendo processo reactivo, s<strong>em</strong> excluir LSIL (ASC-US)<br />
• Não pode ser excluída HSIL (ASC-H)<br />
• Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL)<br />
(inclui alterações por HPV/displasia leve/CIN1)<br />
• Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL)<br />
(inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinoma<br />
in situ, CIN2 e CIN3)<br />
• Carcinoma escamoso<br />
• Células glandulares<br />
• Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical,<br />
endometrial ou s<strong>em</strong> especificar)<br />
• Células glandulares atípicas, possível neoplasia (especificar<br />
endocervical ou s<strong>em</strong> especificar)<br />
• Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)<br />
• Adenocarcinoma<br />
Outros<br />
• S<strong>em</strong> evidência de lesão intraepitelial, com presença de células<br />
endometriais, <strong>em</strong> mulher com mais de 40 anos.<br />
sobre a infecção por HPV. Em 2001 houve uma revisão e uma modificação<br />
ligeira desta classificação. O sist<strong>em</strong>a de Bethesda dividiu a categoria<br />
“lesão intraepitelial escamosa (SIL)”, <strong>em</strong> duas novas categorias:<br />
“baixo grau (LSIL)” e “alto grau (HSIL)”. Esta divisão <strong>em</strong> 2 grupos justifica-se<br />
pela seguinte evidência:
• LSIL - correspond<strong>em</strong> basicamente a infecções virais por HPV, <strong>em</strong><br />
geral autolimitadas e que raramente progrid<strong>em</strong> para carcinoma<br />
(1-2%);<br />
• HSIL correspond<strong>em</strong> a verdadeiras lesões pré-malignas, com potencial<br />
evolutivo significativo.<br />
A determinação do tipo de HPV, mediante PCR, nas lesões<br />
intraepiteliais d<strong>em</strong>onstrou que nas LSIL identificam-se tipos muitos<br />
heterogénios, de alto e baixo risco oncogénico, enquanto que na grande<br />
maioria das HSIL encontram-se HPV de alto risco.<br />
Conclusões<br />
ANO 1950-69<br />
(REAGAN)<br />
1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)<br />
Nas últimas décadas observou-se um aumento do AIS, assim como<br />
do adenocarcinoma invasivo e dos adenoescamosos. Foi d<strong>em</strong>onstrada a<br />
presença do HPV <strong>em</strong> quase 100% destas lesões. A associação AIS/HPV<br />
é muito forte, com um risco aumentado de 68,7 vezes (95% IC, 32,2<br />
a 130,5).<br />
Ao contrário dos carcinomas escamosos onde o HPV 16 é o mais<br />
frequente, nas neoplasias glandulares encontra-se o HPV 18 com maior<br />
frequência e outros tipos relacionados filogeneticamente (HPV 39, 45,<br />
59). Embora se desconheça as razões desta especificidade, os carcinomas<br />
glandulares compartilham os mesmos factores de risco dos<br />
escamosos.<br />
O AIS localiza-se na zona de transformação e está associado <strong>em</strong><br />
2/3 dos casos com SIL, habitualmente HSIL. Com muita frequência<br />
Conclusões<br />
ANO 1970-89<br />
(RICHART)<br />
Leve CIN 1<br />
Displasia Moderada CIN 2<br />
Grave<br />
CIN 3<br />
Carcinoma<br />
in situ<br />
O Adenocarcinoma in situ:<br />
ANO 1990-ACTUALIDADE<br />
(BETHESDA)<br />
Infecção HPV<br />
SIL baixo grau (LSIL)<br />
SIL Alto Grau (HSIL)<br />
• T<strong>em</strong> os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.<br />
• Estão associados <strong>em</strong> 75% dos casos a lesões escamosas,<br />
habitualmente HSIL.<br />
• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só<br />
revela a lesão escamosa. Em alguns casos pod<strong>em</strong> estar presentes<br />
células glandulares atípicas ou de adenocarcinoma.<br />
INFECÇÃO POR HPV<br />
17<br />
é o estudo diagnóstico de uma citologia de células escamosas anormais<br />
que permite chegar ao diagnóstico de AIS. Nas mulheres com atípia de<br />
células glandulares (AGC) o risco de uma lesão escamosa ou glandular<br />
de alto grau é superior a 30%.<br />
1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial<br />
Tal como a CIN, a VIN t<strong>em</strong> sido igualmente classificada <strong>em</strong> 3 graus,<br />
mas um melhor conhecimento da sua patologia e história natural<br />
aconselham a classificá-la função da sua histologia e relação com o<br />
HPV. A VIN apresenta 3 aspectos histológicos característicos:<br />
1 - condilomatoso, 2- basalóide, 3- diferenciado. Os dois primeiros<br />
consideram-se relacionados com o HPV e o último não. As lesões de VIN<br />
1 e 2 são consideradas lesões reactivas enquanto o VIN 3 é, actualmente,<br />
uma lesão prémaligna. Os estudos de hibridização molecular<br />
mostraram a presença de ADN do HPV <strong>em</strong> 60-90% dos VIN II e III. O<br />
HPV encontra-se com maior frequência nas neoplasias de tipo condilomatoso<br />
e basalóide (50-85%) e é relativamente raro no tipo diferenciado<br />
queratinizante (4-22%). O tipo de HPV que com mais frequência<br />
se associa a neoplasias da vulva é o 16.<br />
Actualmente aceitam-se duas etiologias para o cancro da vulva.<br />
Uma, típica das mulheres jovens, de tipo condilomatoso ou basalóide,<br />
multifocal e associada ao HPV, onde a VIN representa a lesão precursora<br />
e precede o cancro <strong>em</strong> 10 anos. Outra etiologia que aparece <strong>em</strong><br />
mulheres mais idosas, de tipo diferenciado e associado a alterações<br />
epiteliais do tipo líquen escleroso e hiperplasia de células escamosas.<br />
T<strong>em</strong> sido quantificado o risco de neoplasia da vulva e sua relação<br />
com o HPV. Em doentes com condiloma acuminado o risco de VIN<br />
aumenta 6 vezes e de carcinoma condilomatoso ou basalóide 10 vezes,<br />
não se observando aumento do carcinoma diferenciado. A presença de<br />
HPV-16 aumenta o risco de VIN III de 3,6 a 13,4 vezes.<br />
Conclusões<br />
A neoplasia intraepitelial vulvar:<br />
Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:<br />
• Condilomatoso – relacionado com HPV<br />
• Basalóide – relacionado com HPV<br />
• Diferenciado – s<strong>em</strong> relação com o HPV<br />
O cancro da vulva t<strong>em</strong> 2 tipos etiológicos distintos:<br />
• Da mulher jov<strong>em</strong> – relacionado com o HPV e a VIN é a<br />
lesão precursora.<br />
• Da mulher idosa – s<strong>em</strong> relação com o HPV e associado<br />
habitualmente ao líquen escleroso e hiperplasia das células<br />
escamosas.<br />
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)<br />
Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente. O ânus<br />
inclui uma região de transição s<strong>em</strong>elhante à observada no colo do<br />
útero. Algumas comparações baseadas <strong>em</strong> registos de tumores têm<br />
estimado que a incidência de cancro do canal anal, <strong>em</strong> homens homossexuais,<br />
é s<strong>em</strong>elhante à incidência do cancro do colo uterino <strong>em</strong> populações<br />
s<strong>em</strong> programas de rastreio.
Conclusões<br />
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.<br />
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas<br />
A infecção por HPV atinge todo o aparelho genital inferior, por isso<br />
é frequente a associação com diversas neoplasias desta área. O conceito<br />
de Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior, proposto por<br />
alguns autores, justifica-se porque estes órgãos têm uma mesma<br />
orig<strong>em</strong> <strong>em</strong>briológica e partilham os mesmos estímulos oncogénicos.<br />
Numa revisão de literatura 1/3 dos doentes com VIN têm neoplasias<br />
sincrónicas ou metacrónicas noutras localizações genitais,<br />
incluindo o cancro invasor. Esta associação ocorre com maior frequência<br />
<strong>em</strong> mulheres jovens e para além da infecção por HPV, estão relacionados<br />
com infecção por HIV, imunosupressão e hábitos tabágicos.<br />
Conclusões<br />
O Síndrome Neoplásico de Tracto Genital Inferior:<br />
• Implica a presença de neoplasias síncronas ou metacrónicas<br />
<strong>em</strong> várias localizações.<br />
• São mais comuns <strong>em</strong> mulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão<br />
e hábitos tabágicos.<br />
18
RASTREIO E DIAGNÓSTICO<br />
19<br />
CAPÍTULO<br />
2
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
20
A prevenção efectiva do cancro invasivo do colo requer o cumprimento<br />
correcto de um protocolo de prevenção que inclui: 1-rastreio,<br />
2-diagnóstico, 3-tratamento e 4-seguimento das lesões intraepiteliais<br />
com potencial evolutivo para cancro. Esta estratégia não t<strong>em</strong> que<br />
incluir, obrigatoriamente, as LSIL, pois estas lesões <strong>em</strong>bora sejam a<br />
expressão de infecção por HPV, são na maior parte dos casos transitórias<br />
e têm reduzido potencial maligno.<br />
2.1 – Rastreio Populacional<br />
É uma intervenção de Medicina Preventiva, mediante aplicação<br />
sist<strong>em</strong>ática de uma técnica de rastreio previamente validada, que t<strong>em</strong><br />
como objectivo reduzir a mortalidade que uma determinada doença,<br />
muito prevalente, provoca numa comunidade. Uma técnica de rastreio<br />
não é de per si uma técnica diagnóstica. O teste de rastreio ideal deve<br />
ser fiável, sensível, reprodutível, cómodo e de baixo custo. Para ter um<br />
impacto sobre a mortalidade deve conseguir uma cobertura mínima de<br />
60% da população alvo. A técnica validada para rastreio populacional<br />
do cancro do colo é a citologia. A sua eficácia e eficiência têm sido<br />
amplamente d<strong>em</strong>onstradas <strong>em</strong> regiões onde foi aplicada de forma programada,<br />
sist<strong>em</strong>ática e continuada.<br />
O teste para detecção do ADN do HPV, t<strong>em</strong> sido referido <strong>em</strong><br />
numerosos trabalhos, também como teste de rastreio. As suas características<br />
faz<strong>em</strong> com que seja um teste de aplicação útil quando associado<br />
à citologia ou mesmo como teste inicial e isolado no rastreio, <strong>em</strong><br />
mulheres com mais de 30 anos.<br />
Conclusões<br />
O rastreio populacional<br />
• Implica um programa com regras b<strong>em</strong> definidas e cobertura<br />
mínima de 60% da população alvo.<br />
• T<strong>em</strong> por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.<br />
• A citologia é o teste de referência.<br />
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.<br />
2.2 – Rastreio Oportunístico<br />
É aquele que se realiza quando uma mulher efectua uma consulta<br />
ginecológica. Neste caso dev<strong>em</strong>os oferecer as garantias diagnosticas exigidas<br />
à boa prática médica. A citologia, que não é um método<br />
diagnóstico, quando realizada conjuntamente com uma colposcopia oferece<br />
um valor predictivo negativo próximo dos 100% para o cancro do colo, de<br />
modo que a sua prática conjunta é recomendada por muitas escolas.<br />
A maioria dos casos de cancro do colo ocorre <strong>em</strong> mulheres não rastreadas.<br />
Captar estas mulheres é um objectivo prioritário. Um dos grandes<br />
probl<strong>em</strong>as do rastreio oportunístico é que não envolve um número significativo<br />
da população alvo e com frequência repete excessivamente<br />
citologias <strong>em</strong> mulheres de baixo risco, com aumento dos custos e s<strong>em</strong><br />
garantia de qualidade.<br />
RASTREIO E DIAGNOSTICO<br />
21<br />
Conclusões<br />
O rastreio oportunístico:<br />
• É o que se realiza durante a consulta de rotina.<br />
• T<strong>em</strong> por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do<br />
colo do útero e é recomendável na ausência de programa de<br />
rastreio organizado.<br />
• Nestas circunstâncias a realização conjunta da colposcopia ou<br />
teste de HPV aumenta o valor predictivo negativo para próximo<br />
dos 100%.<br />
2.3 – Citologia<br />
2.3.1 – Técnica e Interpretação<br />
Para obter bons resultados com a citologia é fundamental uma<br />
colheita correcta, pelo que deve ser obtido material directamente do<br />
endo e exocolo. Exist<strong>em</strong> vários dispositivos para esse fim, o que t<strong>em</strong><br />
d<strong>em</strong>onstrado mais utilidade prática é o “cervex brush”, que permite<br />
uma colheita cervical única, do endocolo e do exocolo <strong>em</strong> simultâneo.<br />
A colheita do fundo de saco vaginal não t<strong>em</strong> utilidade <strong>em</strong> rastreio e<br />
deve apenas ser utilizada <strong>em</strong> caso de estenose vaginal que impeça a<br />
visualização do colo ou após histerectomia.<br />
Embora seja uma técnica de fácil execução, a citologia cervical t<strong>em</strong><br />
numerosos passos, desde que se pratica até ao relatório final. Em qualquer<br />
deles pode ocorrer um erro que leva a um falso resultado. A maioria<br />
deles (2/3) ocorr<strong>em</strong> na altura da colheita. Esta pode ser inadequada<br />
por várias razões:<br />
• má execução do esfregaço e/ou má fixação<br />
• não ter sido feita directamente no exo e endocolo<br />
• colheita insuficiente por características próprias da lesão, como acontece<br />
<strong>em</strong> lesões pequenas que descamam poucas células, as que apresentam<br />
queratinização à superfície, ou que se apresentam localizadas<br />
na parte alta do canal ou na periferia do colo, afastadas do orifício<br />
cervical externo.<br />
A ausência de células endocervicais ou metaplásicas; a presença de<br />
inflamação ou sangue pode dificultar a interpretação do esfregaço e<br />
deve ser referido no relatório.<br />
Os restantes erros (1/3) ocorr<strong>em</strong> no laboratório, durante o processo<br />
de leitura, devido à não identificação e/ou errónea interpretação de<br />
células atípicas presentes no esfregaço.<br />
Os laboratórios dev<strong>em</strong> ter mecanismos de garantia e controlo de<br />
qualidade.
Conclusões<br />
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
Citologia – técnica e interpretação:<br />
• A qualidade da colheita b<strong>em</strong> como a sua interpretação é fundamental<br />
para a eficácia da citologia.<br />
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush <strong>em</strong><br />
lâmina única.<br />
• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por<br />
rotina.<br />
• Os laboratórios dev<strong>em</strong> ter mecanismos de garantia e controlo<br />
de qualidade.<br />
2.3.2 – Classificação Citológica<br />
de Bethesda<br />
A classificação adoptada <strong>em</strong> 2001 é a que se recomenda para os<br />
relatórios citológicos, que para efeitos de prática ginecológica pouco<br />
difere da classificação prévia de 1991. No entanto, um aspecto conceptual<br />
importante consistiu na substituição da palavra “diagnóstico” por<br />
“interpretação”ou “resultado”sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico<br />
definitivo. O diagnóstico final, que orientará a conduta a seguir,<br />
deve integrar s<strong>em</strong>pre os dados clínicos e laboratoriais. Manteve-se a classificação<br />
principal das lesões intraepiteliais <strong>em</strong> baixo grau (LSIL) e alto<br />
grau (HSIL). A presença de células atípicas de significado indeterminado<br />
(ASCUS) passou a denominar-se ASC e foi subdividida <strong>em</strong> duas categorias:<br />
ASC-US e ASC-H (não é possível excluir uma lesão de alto grau). O<br />
termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC) e<br />
incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical” (AIS).<br />
Conclusões<br />
• A classificação de Bethesda adoptada <strong>em</strong> 2001 é a classificação<br />
recomendada para a citologia.<br />
2.3.4 – Citologia Líquida<br />
A citologia <strong>em</strong> meio líquido ou camada fina oferece uma série de<br />
vantagens sobre a citologia convencional, especialmente por melhorar<br />
a leitura dos esfregaços eliminando o sangue e outros artefactos, possibilidade<br />
de repetição de esfregaços e realização de outras técnicas<br />
diagnósticas (ex. teste de HPV). A citologia <strong>em</strong> meio líquido ou camada<br />
fina melhora também a sensibilidade, no entanto, não há actualmente<br />
evidência de que este facto seja clinicamente significativo. Um inconveniente<br />
traduz-se no seu de custo directo mais elevado.<br />
Conclusões<br />
Citologia <strong>em</strong> meio líquido:<br />
• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o<br />
teste de referência<br />
• A citologia <strong>em</strong> meio líquido facilita a leitura, permite a<br />
repetição de esfregaços da mesma amostra, a realização de<br />
outras técnicas diagnósticas (ex. teste de HPV) e t<strong>em</strong> um custo<br />
directo mais alto que a convencional.<br />
22<br />
2.4 – Detecção do HPV<br />
2.4.1 – Introdução<br />
A dificuldade <strong>em</strong> desenvolver métodos de grande escala para a<br />
detecção da presença do HPV radica, fundamentalmente, no facto da<br />
tecnologia necessária ser baseada na análise sequencial de ADN vírico.<br />
Estas análises até há pouco t<strong>em</strong>po estavam restritas a centros especializados<br />
e com pessoal treinado. A progressiva implantação desta tecnologia<br />
colocou à disposição dos clínicos métodos fiáveis, reprodutíveis<br />
e disponíveis comercialmente, como a captura híbrida, que <strong>em</strong>bora não<br />
tenha a sensibilidade do PCR, apresenta bons resultados.<br />
Independent<strong>em</strong>ente do método utilizado, todas as técnicas se<br />
baseiam na especificidade da compl<strong>em</strong>entaridade entre os ácidos<br />
nucleícos. Uma sequência de ADN t<strong>em</strong> a capacidade de hibridar especificamente<br />
com outros ADNs e ARNs de modo tão específico que a uma<br />
determinada t<strong>em</strong>peratura somente se formarão híbridos caso 100%<br />
das bases sejam compl<strong>em</strong>entares. O modo de detecção destes híbridos,<br />
a composição das sondas de ADN e a existência ou não de amplificação<br />
de sinal marcam as diferenças entre diversas técnicas. Os diversos subtipos<br />
de DNA viral pod<strong>em</strong> ser avaliados separadamente, mas para<br />
baixar custos determina-se a presença do DNA por grupos de risco mais<br />
comuns: baixo risco (6,11,42,43 e 44) alto risco (16,18,31,33,35,<br />
39,42,45,51, 56,58 e 68). Atendendo que o potencial oncológico significativo<br />
só é induzido pela presença do HPV de alto risco, na prática<br />
clínica, para o rastreio, diagnóstico ou seguimento das doentes só t<strong>em</strong><br />
interesse avaliar a presença do HPV de alto risco.<br />
Conclusões<br />
Técnicas de detecção do HPV:<br />
• As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinação<br />
do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.<br />
• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.<br />
• No método Captura Híbrida exist<strong>em</strong> dois grupos de sondas de<br />
disponíveis – um para o grupo de vírus de baixo risco<br />
(6,11,42,43 e 44) de pouco interesse prático e outro para o<br />
grupo de alto risco (16,18,31,33,35,39,42,45,51,56,58 e<br />
68).<br />
• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de<br />
alto risco<br />
2.4.2 – Indicações para determinar HPV<br />
de alto risco<br />
2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio<br />
A determinação do HPV t<strong>em</strong> um grande potencial como teste inicial<br />
de rastreio. São, no entanto, necessários conhecer os resultados de<br />
estudos populacionais, <strong>em</strong> curso, para d<strong>em</strong>onstrar a sua utilidade na<br />
redução dos cancros invasivos, tal como foi evidenciado para a citologia.<br />
Para a detecção das lesões de alto grau necessitamos de um teste<br />
com alta sensibilidade e especificidade. Dada a história natural do HPV,
o teste de HPV estaria indicado no rastreio de mulheres acima dos 30-<br />
35 anos. Exist<strong>em</strong> estudos que d<strong>em</strong>onstram um aumento de sensibilidade<br />
do rastreio, quando <strong>em</strong> mulheres com mais de 30 anos, se utiliza<br />
o teste HPV associado à citologia, com uma pequena baixa da especificidade.<br />
Dado o elevado valor predictivo negativo do teste HPV, o intervalo<br />
do rastreio <strong>em</strong> mulheres com citologia e HPV de alto risco negativo,<br />
poderá ser alargado para 5 anos, melhorando a relação custo/benefício.<br />
Estão a decorrer ensaios para estudar a utilidade do teste HPV,<br />
como teste inicial no rastreio, com o objectivo de que só as mulheres<br />
com teste positivo necessitariam de citologia.<br />
Conclusões<br />
O teste HPV no rastreio:<br />
• Quando associado à citologia, <strong>em</strong> mulheres com mais de 30<br />
anos aumenta a sensibilidade do rastreio.<br />
• Como teste inicial do rastreio, encontra-se <strong>em</strong> avaliação <strong>em</strong><br />
vários estudos randomizados.<br />
2.4.2.2 – Teste HPV <strong>em</strong> mulheres com citologia anormal<br />
A orientação de conduta a seguir <strong>em</strong> mulheres com citologia de<br />
ASC-US é actualmente a principal indicação para o <strong>em</strong>prego do teste<br />
de HPV. O estudo ALTS d<strong>em</strong>onstrou que cerca de 49% das ASC-US são<br />
HPV positivas. A utilidade de determinar o HPV nas LSIL é mais limitada,<br />
uma vez que cerca de 80% dos mesmos são HPV positivos.<br />
A especificidade é maior <strong>em</strong> mulheres com mais de 30 anos, mantendo<br />
a mesma sensibilidade. Um teste negativo afasta com segurança<br />
uma lesão de alto grau.<br />
Conclusões<br />
• O teste do HPV de alto risco t<strong>em</strong> a sua principal indicação<br />
na citologia ASC-US<br />
As mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos, dev<strong>em</strong><br />
ser estudadas por colposcopia. As mulheres HPV negativas pod<strong>em</strong> ser<br />
seguidas com repetição de citologia.<br />
2.4.2.3 – Teste HPV <strong>em</strong> mulheres com histologia<br />
Condiloma/CIN 1<br />
Não há acordo sobre qual a melhor conduta <strong>em</strong> mulheres com<br />
diagnóstico histológico de Condiloma/CIN 1. O probl<strong>em</strong>a coloca-se<br />
dado que somente 10-20% delas vão progredir. Entre os co-factores<br />
b<strong>em</strong> estabelecidos de progressão está a persistência de infecção pelo<br />
HPV. Para evitar o tratamento sist<strong>em</strong>ático, muitas vezes desnecessário<br />
e não isento de morbilidade, há qu<strong>em</strong> proponha determinar o HPV e<br />
seguir a sua evolução para verificar a sua negativação ou persistência.<br />
Em mulheres jovens seleccionadas, a abstenção terapêutica com<br />
seguimento de evolução do HPV durante um período de 24 meses, pode<br />
ser uma opção válida antes de estabelecer um tratamento definitivo.<br />
RASTREIO E DIAGNÓSTICO<br />
23<br />
Conclusões<br />
• O teste HPV pode ser útil no controlo de lesões com citologia,<br />
histologia e colposcopia de baixo grau, nas quais se optou<br />
apenas pela vigilância.<br />
2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões<br />
intraepiteliais tratadas<br />
A determinação do HPV pode ser útil no seguimento de mulheres<br />
depois do tratamento da SIL.Vários trabalhos d<strong>em</strong>onstraram que o HPV<br />
torna-se negativo nas lesões que foram extirpadas completamente,<br />
enquanto permanece positivo nas lesões persistentes ou recorrentes.<br />
A sua negatividade, após o tratamento, permite devolver a mulher<br />
ao programa de rastreio. Quando as margens da lesão excisada são negativas<br />
e o teste igualmente negativo, a probabilidade de recidiva é<br />
muito baixa, pelo que a realização do teste <strong>em</strong> casos de marg<strong>em</strong> positiva<br />
pode ser de grande valia.<br />
Na persistência ou recidiva a positividade do teste HPV anda entre 90 e 100%.<br />
Conclusões<br />
• O teste HPV pode ser útil na vigilância das doentes tratadas<br />
por SIL, <strong>em</strong> articulação com a citologia e colposcopia.<br />
2.5 – Aplicação das técnicas<br />
de rastreio<br />
2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio<br />
N<strong>em</strong> a citologia, n<strong>em</strong> a análise do HPV, são técnicas de diagnóstico.<br />
A sensibilidade da citologia para lesão intraepitelial do colo está<br />
b<strong>em</strong> documentada.<br />
Já foram abordados anteriormente os factores relacionados com a<br />
citologia, que limitam a sua sensibilidade. Estes dados explicam, <strong>em</strong><br />
parte, que continu<strong>em</strong> a aparecer cancros do colo <strong>em</strong> populações com<br />
rastreio organizado. No entanto, ao colocar o t<strong>em</strong>a sensibilidade da<br />
citologia é necessário diferenciar a sensibilidade de uma citologia isolada,<br />
da sensibilidade de um programa de rastreio citológico. A<br />
repetição de citologia permite detectar casos que escaparam a um<br />
exame prévio. Uma alta especificidade é também importante num programa<br />
de rastreio populacional. Em estudos recentes (ver quadro<br />
2.4.1.), a análise do ADN-HPV d<strong>em</strong>onstrou uma melhor sensibilidade<br />
que a citologia para as lesões de alto grau, com uma especificidade<br />
aceitável, mas menor que a citologia. Em mulheres com citologia normal<br />
e com mais de 35 anos os falsos positivos são da ord<strong>em</strong> dos 3-<br />
10%. Infelizmente estes valores são maiores <strong>em</strong> mulheres mais jovens.<br />
O elevado número de mulheres jovens positivas para HPV, que não<br />
apresentam lesões cervicais e nunca o apresentarão, é a principal<br />
desvantag<strong>em</strong> do teste de HPV, nestas idades. Embora se design<strong>em</strong><br />
estes casos como falsos positivos, isto não é de todo exacto pois trata-
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
se, na realidade de infecções transitórias que se resolv<strong>em</strong> espontaneamente.<br />
Caso se incluam as citologias de ASC-US como positivos a<br />
especificidade de citologia piora, <strong>em</strong> mulheres jovens. O valor predictivo<br />
negativo do teste de HPV é habitualmente de 98-99%. Este facto<br />
oferece uma grande segurança de que as mulheres HPV negativo não<br />
têm CIN de alto grau ou cancro cervical.<br />
ADN-HPV E CITOLOGIA PARA DETECTAR CIN<br />
Teste HPV Citologia<br />
Sens. Espec. Sens. Espec.<br />
MANOS 1999 HSIL 89.2 64.1 76.2<br />
MITCHELL 1999 LSIL 65.0 73.0 75.0 73.0<br />
CLAURL 1999 HSIL 100 85.2 85.3 94.9<br />
CUZICK 1999 HSIL 95.2 95.1 88.7 96.9<br />
WRIGHT 2000 HSIL 83.9 84.5 67.9 87.9<br />
NANDA 2000 LSIL 69.0 81.0<br />
NANDA 2000 HSIL 58.0 92.0<br />
SCHIFFMAN 2000 HSIL 88.4 89.0 77.7 94.2<br />
SOLOMON 2001 HSIL 96.3 85.3<br />
Conclusões<br />
Valor dos testes de rastreio:<br />
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.<br />
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado<br />
alcança uma sensibilidade mais elevada.<br />
• O teste HPV t<strong>em</strong> uma sensibilidade mais elevada que a citologia.<br />
• O teste HPV t<strong>em</strong> um valor predictivo negativo cerca de 100%<br />
para HSIL/ Carcinoma<br />
(exactidão das técnicas de rastreio)<br />
24<br />
2.5.2 – Teste de rastreio ideal<br />
O teste de rastreio ideal deverá ter, para além e uma elevada sensibilidade,<br />
um elevado valor predictivo positivo e seleccionar exclusivamente<br />
as mulheres com doença significativa (CIN 2 -3 ou cancro) ou<br />
com potencial evolutivo. No entanto, tanto a citologia como a análise<br />
do ADN-HPV detectam um excesso de mulheres com resultados positivos<br />
ou não concludentes (ASC-US, LSIL), lesões não significativas, que<br />
regrid<strong>em</strong> espontaneamente. Este facto leva a uma elevada sobrecarga<br />
assistencial para o seu diagnóstico e tratamento, com aumento da<br />
ansiedade para as utentes.<br />
No sentido de melhorar a especificidade e o valor predictivo positivo,<br />
estão a ser investigados novos marcadores moleculares que<br />
sejam indicadores de doença significativa ou com potencial de progressão.<br />
A detecção de integração do genoma do HPV, pode ser um<br />
parâmetro útil para valorizar o risco de progressão das lesões<br />
intraepiteliais. Outro parâmetro que está a ser investigado é a<br />
detecção de transcrição activa de oncogenes do HPV ou das proteínas<br />
resultantes da sua expressão. Do mesmo modo, a sobreexpressão<br />
de p16 t<strong>em</strong> sido detectada unicamente nas células basais ou<br />
parabasais de preparações histológicas ou citológicas das lesões<br />
induzidas pelo HPV que mostram desregulação celular pela<br />
expressão de oncogenes virais.
Conclusões<br />
Teste de rastreio ideal:<br />
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável<br />
de mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US<br />
e LSIL), o que constitui uma sobrecarga assistencial e induz<br />
ansiedade nas mulheres.<br />
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam<br />
identificar apenas as mulheres que apresent<strong>em</strong> lesões com<br />
risco de progressão para cancro invasivo.<br />
2.5.3 – Rastreio citológico<br />
2.5.3.1 – Início do rastreio<br />
Considerando que o risco de lesão cervical significativa (CIN 2-3 ou<br />
cancro) nos primeiros anos após o início da exposição ao HPV é baixo,<br />
aconselha-se iniciar o rastreio 3 anos após a primeira relação sexual.<br />
Em programa organizado, após os 25 anos, desde que tenha<br />
havido relações sexuais.<br />
Conclusões<br />
Início do rastreio:<br />
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de<br />
relações sexuais.<br />
• Em rastreio organizado – Após os 25 anos desde que iniciada<br />
as relações sexuais.<br />
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio<br />
Em programa de rastreio organizado as recomendações internacionais<br />
vão no sentido de que a citologia deve ser efectuada de 3 <strong>em</strong> 3<br />
anos.Verifica-se no entanto que o número de falsos negativos diminui<br />
com a repetição um ano após a primeira colheita. Em rastreio oportunístico<br />
o intervalo de repetição da citologia depende da qualidade da<br />
citologia prévia, a idade e o nível de risco. Aconselha-se uma citologia<br />
anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se<br />
a sua repetição cada 3 anos.<br />
Em mulheres de alto risco ou imunocomprometidas aconselha-se<br />
continuar com controlos anuais. Para além disso, se na citologia não há<br />
células endocervicais ou metaplásicas ou exist<strong>em</strong> outros factores limitantes<br />
é de considerar a sua repetição anual.<br />
Conclusões<br />
ApPeridiocidade da citologia:<br />
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade<br />
recomendada é de 3 <strong>em</strong> 3 anos, após 2 citologias satisfatórias<br />
e negativas, anuais e consecutivas.<br />
RASTREIO E DIAGNÓSTICO<br />
25<br />
• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia<br />
anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode<br />
considerar-se a sua repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o<br />
intervalo das colheitas e manter a anuidade quando há comportamentos<br />
de risco e nas imunocomprometidas.<br />
2.5.3.3 – Fim do rastreio<br />
Nas mulheres regularmente rastreadas com citologias repetidas,<br />
negativas e satisfatórias, t<strong>em</strong> sido aconselhado terminar o rastreio aos<br />
65 anos. No entanto, alguns artigos recentes aconselham o seu prolongamento<br />
até aos 70 anos.<br />
Conclusões<br />
• O rastreio deve terminar aos 65-70 anos <strong>em</strong> mulheres regularmente<br />
rastreadas com citologias repetidas, negativas e satisfatórias.<br />
2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia<br />
Não é aconselhado continuar o rastreio numa mulher submetida a<br />
uma histerectomia total por patologia benigna.<br />
Nas submetidas a uma histerectomia subtotal deve-se continuar<br />
com rastreio idêntico às não operadas.<br />
Após uma histerectomia por CIN, o rastreio citológico deve<br />
continuar dado o risco de neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)<br />
especialmente ao nível da cúpula.<br />
Conclusões<br />
O rastreio nas mulheres histerectomizadas deve ter a<br />
seguinte orientação:<br />
• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.<br />
• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.<br />
• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.<br />
Recomendações para o RASTREIO<br />
POPULACIONAL (ORGANIZADO)<br />
• Idade 25-64 anos<br />
• Intervalo: citologia cada 3 anos, após 2 resultados anuais, satisfatórios<br />
e negativos<br />
• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo<br />
de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponibilidade<br />
económica)
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
Recomendações para o RASTREIO<br />
OPORTUNÍSTICO<br />
• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais<br />
repetindo de 3 <strong>em</strong> 3 anos, após 3 anuais negativas<br />
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)<br />
• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional) se<br />
negativo repetir após 5 anos<br />
Com resultados negativos, s<strong>em</strong> factores de risco, n<strong>em</strong> alterações<br />
nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomendado<br />
um controlo cada 3 anos.<br />
CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.<br />
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo<br />
a um ano, com ambas as técnicas.<br />
2.5.4 – Conduta diagnóstica<br />
após uma citologia anormal<br />
2.5.4.1 – Atipia de células escamosas, de significado<br />
indeterminado (ASC-US)<br />
A incidência de patologia significativa <strong>em</strong> mulheres portadoras de<br />
citologia com ASC-US é variável, consoante os critérios adoptados pelo<br />
citologista. Na maior parte dos casos trata-se de processos benignos,<br />
decorrentes de processos inflamatórios ou atróficos, como é mais frequente<br />
após a menopausa.<br />
A necessidade de exames compl<strong>em</strong>entares é discutível, dependendo<br />
do custo dos mesmos e respectiva acessibilidade.<br />
Dependendo do grau de ansiedade da mulher, facilidade de realização<br />
de colposcopia ou do teste HPV, várias opções são possíveis:<br />
1. Colposcopia – Esta conduta leva ao esclarecimento mais rápido<br />
da situação, mas implica sobrecarga assistencial, atendendo ao<br />
número elevado de mulheres que fará o exame s<strong>em</strong> patologia<br />
significativa.<br />
2. Repetir citologia (dentro de 4 a 6 meses) – Regresso ao ritmo<br />
normal do rastreio caso a citologia seja normal ou realização de colposcopia<br />
caso mantenha a ASC-US ou revele outro tipo mais grave<br />
de lesão (opção aceitável caso o grau de ansiedade da mulher não<br />
seja significativo)<br />
3. Realização do teste HPV de alto risco – Realização de colposcopia<br />
caso seja positivo ou repetição de citologia 1 ano depois caso<br />
seja negativo (a associação do teste HPV aumenta o valor predictivo<br />
negativo)<br />
Nas grávidas e imunodeprimidas uma citologia de ASC-US requer<br />
s<strong>em</strong>pre avaliação colposcópica.<br />
Na menopausa, com evidência de atrofia, está indicado tratamento<br />
estrogénico prévio, antes de repetir a citologia.<br />
26<br />
Conclusões<br />
Nas mulheres com ASC-US, 3 opções são possíveis:<br />
• Colposcopia – Esclarecimento mais rápido, mas é uma conduta<br />
excessiva para um número significativo de mulheres.<br />
• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses – Opção aceitável<br />
caso o grau de ansiedade da mulher o permita<br />
• Realização do teste HPV de alto risco –Bboa relação<br />
custo/benefício.<br />
Nota: Grávidas e mulheres com imunodepressão – colposcopia<br />
obrigatória.<br />
2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)<br />
Nestas mulheres está s<strong>em</strong>pre indicado realizar uma colposcopia, não só<br />
para despistar uma lesão mais avançada, o que acontece <strong>em</strong> 20-25%<br />
dos casos, mas também para detecção de patologia associada ao HPV<br />
e para orientação terapêutica. Em mulheres com mais de 35 anos, se<br />
não for fácil realizar uma colposcopia, a realização do teste HPV pode<br />
ser útil para descriminar os falsos positivos da citologia, atendendo ao<br />
elevado valor predictivo negativo do teste.<br />
Conclusões<br />
• Nas mulheres com citologia de LSIL, a realização de<br />
uma colposcopia é a actuação mais adequada.<br />
2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL)<br />
e ASC-H<br />
As mulheres com citologia de HSIL dev<strong>em</strong> ser avaliadas por colposcopia.<br />
As mulheres com ASC-H têm também indicação para colposcopia.<br />
Calcula-se que pod<strong>em</strong> representar 5 a 10% das doentes com<br />
ASC e mais de 10% das ASC-H correspond<strong>em</strong> a lesões de alto grau.<br />
Conclusões<br />
• Nas mulheres com HSIL ou ASC-H a colposcopia é mandatória.<br />
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)<br />
e Adenocarcinoma in situ (AIS).<br />
Nas mulheres com atipia de células glandulares (AGC) o risco de<br />
uma lesão escamosa ou glandular de alto grau é superior a 30%.Todas<br />
elas, assim como as mulheres com citologia de adenocarcinoma in situ<br />
endocervical (AIS) dev<strong>em</strong> ser enviadas para colposcopia. Caso não se<br />
encontre lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do canal<br />
endocervical (microcolposhisteroscopia/citologia por citobrush/curetag<strong>em</strong><br />
endocervical), eventualmente do endométrio e anexos.
Conclusões<br />
Na citologia com ACG ou AIS:<br />
• A colposcopia é obrigatória.<br />
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo<br />
do canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.<br />
Conduta diagnóstica<br />
ante uma citologia anormal<br />
• ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS<br />
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)<br />
Colposcopia: alterações major: BIÓPSIA<br />
alterações minor: VIGILÂNCIA *<br />
Repetir citologia 4 a 6 meses<br />
• ASC-US : Colposcopia ou teste HPV<br />
• LSIL ou HSIL: Colposcopia<br />
Teste HPV<br />
• Positivo: Colposcopia<br />
• Negativo: Citologia 1 ano<br />
• Grávidas e imunodeprimidas s<strong>em</strong>pre colposcopia.<br />
• Atrofia menopaúsica: tratamento prévio com estrogénios<br />
antes de repetir citologia.<br />
• LESÃO ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL)<br />
Colposcopia<br />
• alterações major: BIÓPSIA / EVENTUAL ESTUDO ENDOCOLO<br />
• alterações minor :HPV / VIGILÂNCIA<br />
• s<strong>em</strong> alterações : repetir citologia a 6 meses<br />
• insatisfatória : ESTUDO DO ENDOCOLO E VAGINA<br />
• LESÃO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL)<br />
• ATÍPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS, SEM EXCLUIR HSIL<br />
(ASC-H)<br />
• ATÍPIA DE CÉLULAS GLANDULARES (AGC). ADENO-<br />
CARCINOMA IN SITU (AIS)<br />
Colposcopia<br />
• ANORMAL: alterações major ou minor: Biopsia/Estudo endocervix**<br />
• NORMAL/INSATISFATÓRIA: Estudo do endocolo<br />
– Negativo: conização<br />
– Positivo: orientação <strong>em</strong> função do resultado<br />
* Seguimento: controlo 6 meses com colposcopia, citologia e HPV<br />
** AGC/AIS, EVENTUAL estudo endometrial e anexial<br />
Em caso de discordância citológica/colposcopia/biopsia aconselhada rever citologia<br />
RASTREIO E DIAGNÓSTICO<br />
27<br />
2.6 – Colposcopia<br />
O estudo colposcópico permite a identificação das características<br />
subtis dos epitélios, que são a expressão de alterações patológicas, não<br />
observáveis à vista desarmada. A colposcopia consolidou-se como parte<br />
fundamental do protocolo do diagnóstico das lesões intraepiteliais e do<br />
cancro microinvasivo do tracto genital inferior, b<strong>em</strong> como para a sua<br />
vigilância.<br />
Conclusões<br />
• A colposcopia é um exame fundamental no diagnóstico precoce<br />
das lesões do colo do útero<br />
2.6.1 – Bases histológicas<br />
Para compreender o significado das imagens colposcópicas é<br />
imprescindível conhecer a histologia do tracto genital inferior normal<br />
e patológico, já que constitu<strong>em</strong> o substracto das imagens observadas.<br />
A luz que incide sobre o epitélio, penetra através dele até ao<br />
estroma. A coloração da luz reflectida está relacionada com a vascularização<br />
do estroma e a espessura do epitélio, que actua como um filtro<br />
à passag<strong>em</strong> da luz. Uma coloração branca deve-se à existência de<br />
alterações epiteliais que imped<strong>em</strong> a passag<strong>em</strong> da luz até ao estroma.<br />
É um sinal pouco específico, que pode ser provocado por diversas<br />
situações clínicas: 1 – paraqueratose ou hiperqueratose, 2 – acantose,<br />
- aumento da densidade nuclear ou 4 – infiltração inflamatória do<br />
estroma. No entanto, é muito útil pois permite delimitar com toda a<br />
precisão a área anormal.<br />
Na história natural dos tumores epiteliais malignos há 2 fases<br />
b<strong>em</strong> diferenciadas Na primeira fase – intraepitelial – as células neoplásicas<br />
mostram um aumento da sua densidade nuclear. O crescimento<br />
é lento, linear, já que a taxa de proliferação se equilibra com a<br />
taxa de morte celular ou apoptose, podendo persistir assim durante<br />
meses ou anos – carec<strong>em</strong> de potencial metastático. A segunda fase,<br />
angiogénica, é provocada pela maior expressão dos factores de<br />
crescimento do endotélio vascular. Caracteriza-se pelo crescimento<br />
celular rápido, exponencial, pela capacidade de invasão e produção<br />
de metástases.<br />
A colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. A intraepitelial traduzse<br />
pela observação de lesões de cor branca, com imagens de mosaico e/ou<br />
pontuado caso as alterações epiteliais se acompanh<strong>em</strong> de papilas vascularizadas<br />
do estroma. Caso haja envolvimento das glândulas, observam-se<br />
orifícios glandulares com anéis brancos ou gotas brancas.<br />
A segunda fase, angiogénica, traduz-se pela observação de uma<br />
vascularização irregular ou atípica, que constitui um sinal colposcópico<br />
b<strong>em</strong> conhecido, característico do aparecimento de uma<br />
lesão mais grave.<br />
Conclusões<br />
• O conhecimento da histologia e história natural do cancro<br />
do colo estão na base da eficácia da colposcopia.
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
2.6.2 – Indicações da colposcopia<br />
A colposcopia está indicada:<br />
1 – Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.<br />
2 – Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.<br />
3 – Compl<strong>em</strong>ento de exame ginecológico <strong>em</strong> rastreio oportunista.<br />
4 – Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.<br />
5 – Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.<br />
6 – Vigilância (s<strong>em</strong> tratamento) de mulheres seleccionadas com diagnóstico<br />
de CIN1.<br />
7 – Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.<br />
2.6.3- Objectivo do estudo colposcópico<br />
No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a<br />
sensibilidade da citologia.<br />
Na avaliação diagnóstica de uma citologia anormal o estudo colposcópico<br />
t<strong>em</strong> por finalidade:<br />
1 – Identificar a lesão, principalmente a lesão mais grave.<br />
2 – Excluir existência de invasão.<br />
3 – Estabelecer o grau da lesão.<br />
4 – Determinar as características da lesão: topografia, extensão e<br />
envolvimento glandular.<br />
5 – Diagnosticar neoplasias multicêntricas.<br />
6 – Seleccionar a conduta terapêutica.<br />
2.6.4 – Classificação e terminologia<br />
da colposcopia<br />
A terminologia colposcópica recomendada é a que foi ratificada<br />
pelo Comité de Nomenclatura da Federação Internacional de<br />
<strong>Patologia</strong> Cervical e Colposcopia no Congresso de Barcelona<br />
de 2002:<br />
1. Achados colposcópicos normais<br />
A. Epitélio escamoso original<br />
B. Epitélio colunar<br />
C. Zona de transformação<br />
Tipo 1 – localizada no exocolo e totalmente visível.<br />
Tipo 2 – com um componente endocervical e totalmente visível.<br />
Tipo 3 – com um componente endocervical, não totalmente visível.<br />
2. Achados colposcópicos anormais<br />
A. Epitélio acetobranco<br />
B. Ponteado<br />
C. Mosaico<br />
D. Iodonegativo<br />
E.Vasos atípicos<br />
3. Características colposcópicas sugestivas de lesão de baixo<br />
grau (alterações minor)<br />
A. Superfície lisa com bordo externo irregular<br />
28<br />
B. Área acetobranca mínima, que aparece lentamente e desaparece<br />
rapidamente<br />
C. Leve positividade ao iodo, com frequência parcialmente mosqueada<br />
D. Pontuado fino e ou mosaico fino - regulares<br />
4. Características colposcópicas sugestivas de lesão<br />
de alto grau (alterações major)<br />
A. Superfície geralmente lisa com bordo exterior b<strong>em</strong> definido<br />
B. Área acetobranca densa, com aparecimento rápido e que desaparece<br />
lentamente (branco ostra)<br />
C. Coloração acetobranca densa nos orifícos glandulares<br />
D. Área iodonegativa, de aspecto amarelado num epitélio intensamente<br />
branco<br />
E. Pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular, com losangos de<br />
diferentes tamanhos<br />
F. Área acetobranca densa no epitélio colunar pode indicar lesão glandular<br />
5. Características colposcópicas sugestivas<br />
de cancro invasivo<br />
A. Superfície irregular, erosiva ou ulcerada<br />
B. Área acetobranca densa<br />
C. Pontuado e mosaico extensos, e irregulares<br />
D. Vasos atípicos<br />
6. Colposcopia insatisfatória<br />
A. Junção escamocolunar invisível<br />
B. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia que impeça uma<br />
correcta avaliação<br />
C. Não visualização do colo<br />
7. Outros achados (miscelânea)<br />
A. Condilomas<br />
B. Queratose<br />
C. Erosão<br />
D. Inflamação<br />
E. Outros<br />
• Atrofia<br />
• Deciduose<br />
• Pólipos<br />
Nota: Embora esta classificação traga poucas novidades <strong>em</strong> relação à<br />
classificação prévia (Roma 1990), t<strong>em</strong> especialmente <strong>em</strong> conta a<br />
topografia da zona de tranformação (ZT), diferenciando três tipos:<br />
Tipo 1 – Localizada no exocolo e totalmente vísivel<br />
Tipo 2 – Com extensão endocervical mas totalmente visível<br />
Tipo 3 – Com componente endocervical não visível na sua totalidade<br />
Neste último caso, ou quando a junção escamocolunar não é<br />
visível, a colposcopia é considerada insatisfatória. A classificação t<strong>em</strong><br />
<strong>em</strong> conta uma série de características das imagens colposcópicas, que<br />
permit<strong>em</strong> diferenciá-las <strong>em</strong> alterações minor, major ou sugestivas de<br />
invasão que correspond<strong>em</strong>, <strong>em</strong> geral, com lesões de baixo grau, alto<br />
grau ou cancro invasivo.
Estudos mais recentes, com colposcopia digital, têm mostrado que<br />
existe uma associação entre as características e topografia das lesões<br />
colposcópicas e o seu grau histológico. Com frequência as SIL de baixo<br />
grau, são de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferia<br />
de uma ectopia / ZT. Pelo contrário, as SIL de alto grau são mais extensas,<br />
localizando-se no exocolo numa posição central, contactando com<br />
o orifício externo. Uma alteração acetobranca densa no epitélio glandular<br />
pode ser indicativa de patologia glandular. No cancro invasivo as<br />
imagens são sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimento<br />
do endocolo é quase constante.<br />
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida,<br />
estudo do endocolo e conização<br />
diagnostica<br />
A biopsia dirigida, está indicada <strong>em</strong> todas as colposcopias anormais<br />
com alterações major.Também se dev<strong>em</strong> biopsar alterações minor <strong>em</strong> mulheres<br />
com citologias de HSIL, ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologia<br />
LSIL, para excluir uma lesão mais grave, antes de aconselhar seguimento<br />
s<strong>em</strong> tratamento. O estudo do endocolo, por microcolpohisteroscopia, citologia<br />
com “citobrush” ou curetag<strong>em</strong> do canal cervical, está indicado <strong>em</strong>:<br />
1 – Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetra<br />
no endocervix<br />
2 – Citologia de LSIL e colposcopia insatisfatória<br />
3 – Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória<br />
4 – Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma<br />
5 – Antes de indicar um tratamento destrutivo<br />
6 – Após praticar uma conização (opcional)<br />
A conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações:<br />
1 – Lesões endocervicais<br />
2 – Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL<br />
3 – Citologia do LSIL persistente, com colposcopia e estudo do canal normal<br />
4 – Citologia de HSIL, ou microinvasão, com colposcopia normal ou<br />
anormal e biopsia não concordante<br />
5 – Microinvasão <strong>em</strong> pequena biopsia<br />
6 – Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma (na<br />
ausência de Ca invasor). Neste caso a maioria dos autores prefere<br />
uma conização com bisturi clássico, seguido de curetag<strong>em</strong> do canal.<br />
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia<br />
A fiabilidade da colposcopia para diferenciar o epitélio <strong>em</strong> normal/<br />
/anormal ou entre epitélio normal e LSIL / HSIL cancro mostra-se no<br />
quadro abaixo, baseado numa metaanálise de nove publicações.<br />
Por aqui v<strong>em</strong>os que a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade<br />
RASTREIO E DIAGNÓSTICO<br />
EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA / BIÓPSIA<br />
DIAGNÓSTICO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE<br />
Normal//Anormal<br />
Normal -<br />
- LSIL/HSIL - Ca<br />
Mitchell e al 1998<br />
95%<br />
(87-99%)<br />
79%<br />
(64-99%)<br />
45%<br />
(23-87%)<br />
67%<br />
(30-93%)<br />
29<br />
Conclusões<br />
• A biopsia dirigida t<strong>em</strong> que ser representativa da lesão mais<br />
grave que a doente a apresenta.<br />
• O estudo do endolo é indispensável, s<strong>em</strong>pre que há suspeita<br />
de envolvimento do canal cervical.<br />
• A conização diagnostica está indicada s<strong>em</strong>pre que a colposcopia<br />
não é suficiente para chegar ao diagnóstico.<br />
para diferenciar o epitélio normal do anormal. No entanto a especificidade<br />
é melhor para distinguir as lesões de LSIL das lesões de HSIL, <strong>em</strong><br />
relação à diferenciação entre epitélio normal e anormal, o que dá validade<br />
às características distintivas entre as alterações major, próprias<br />
das HSIL / cancro, <strong>em</strong> relação às alterações minor próprias das LSIL.<br />
Conclusões<br />
• A colposcopia t<strong>em</strong> uma sensibilidade alta e uma especificidade<br />
baixa. Permite-nos apenas a presunção diagnostica.<br />
2.6 – Estudos dos parceiros<br />
sexuais<br />
Os parceiros sexuais de doentes com lesões clínicas de HPV, dev<strong>em</strong><br />
ser examinados para afastar a presença de condilomas acuminados, o que<br />
ocorre <strong>em</strong> 2/3 dos mesmos. As lesões sub clínicas do pénis encontram-se<br />
com frequência <strong>em</strong> parceiros sexuais de mulheres com SIL. São visíveis<br />
após aplicação de ácido acético, constituindo este grupo um reservatório<br />
de infecção. De acordo com as recomendações do CDC, o exame sist<strong>em</strong>ático<br />
dos parceiros sexuais de mulheres com SIL é desnecessário.<br />
Desconhece-se se as pacientes com infecção subclínica são tão<br />
contagiosas como os doentes com condilomas e não há evidência que<br />
o tratamento dos homens com infecção não clínica reduza a taxa de<br />
recorrência das lesões cervicais na mulher.<br />
Conclusões<br />
• A observação dos parceiros sexuais é recomendada apenas<br />
nas doentes com condilomas acuminados.<br />
VALOR PREDICTIVO<br />
POSITIVO<br />
82%<br />
(53-96%)<br />
57%<br />
(20-84%)<br />
VALOR PREDICTIVO<br />
NEGATIVO<br />
79%<br />
(52-99%)<br />
85%<br />
(68-97%)
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
30
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA<br />
31<br />
CAPÍTULO<br />
3
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
32
3.1 – Tratamento dos condilomas<br />
O tratamento será determinado por uma série de factores como:<br />
1 – Quadro clínico da infecção (tamanho e distribuição anatómica das<br />
lesões, extensão da doença, grau de queratinização das mesmas,<br />
t<strong>em</strong>po de evolução e resistência a outros tratamentos)<br />
2 – Estado imunitário do hospedeiro<br />
3 – Eficácia, disponibilidade e facilidade de aplicação do método<br />
4 – Toxicidade<br />
5 – Custo<br />
6 – Preferência das doentes.<br />
Embora possa existir uma regressão espontânea, a tendência generalizada<br />
é tratar os condilomas com o objectivo de controlar a doença,<br />
aliviar a ansiedade do doente e melhorar a sua autoestima. Outro<br />
motivo de tratamento é possibilidade que a lesão contenha vírus<br />
oncogénicos, <strong>em</strong>bora isso seja pouco frequente. Em geral nas lesões iniciais,<br />
pequenas e pouco extensas, deve efectuar-se um tratamento<br />
médico, enquanto que nas lesões antigas, extensas e recidivantes deve<br />
ser <strong>em</strong>pregue tratamento cirúrgico. Em lesões muito extensas pode<br />
realizar-se um tratamento misto, cirúrgico e médico.<br />
CONDILOMAS EM GENITAIS EXTERNOS<br />
TAXA DE CURA E RECORRÊNCIA<br />
RECORRÊNCIA<br />
TRATAMENTO CURA (%)<br />
(%)<br />
Podofilotoxina 45-88 33-60<br />
Podofilino 32-79 27-65<br />
Crioterapia 66 38<br />
Laser CO2 27-82 7-72<br />
Imiquimod (mulheres) 72-84 5-19<br />
Imiquimod (homens) 32-59 6-23<br />
Conclusões<br />
• O tratamento dos condilomas acuminados deve ser sist<strong>em</strong>ático.<br />
A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente<br />
do quadro clínico da lesão e da preferência da doente.<br />
3.1.1 – Métodos terapêuticos<br />
administrados pelo doente<br />
Só para lesões genitais externas.<br />
• Podofilotoxina a 0,5% local 2 vezes/dia, durante 3 dias consecutivos,<br />
seguida de 4 dias s<strong>em</strong> tratamento, repetindo-se até 4 ciclos (4 s<strong>em</strong>anas).<br />
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA<br />
33<br />
É eficaz <strong>em</strong> lesões cutâneas vulvares de extensão limitada. O risco de toxicidade<br />
sistémica é baixo, podendo provocar irritação local leve. Está contra-indicada<br />
<strong>em</strong> lesões mucosas e durante a gestação. A Podofilotoxina a<br />
0,15% <strong>em</strong> cr<strong>em</strong>e é eficaz <strong>em</strong> condilomas anais. (ver quadro 3.1.1.).<br />
• Imiquimod –não destrói as lesões, mas induz a secreção local de citocinas,<br />
especialmente interferão alfa, que contribui para a eliminação das<br />
lesões ao potenciar a imunidade local. Aplica-se sobre as lesões, <strong>em</strong><br />
forma de cr<strong>em</strong>e a 5% ao deitar, 3 vezes/s<strong>em</strong>ana, durante um período<br />
máximo de 16 s<strong>em</strong>anas. Deve ser realizada uma lavag<strong>em</strong> com água e<br />
sabão no dia seguinte. O desaparecimento dos condilomas dá-se após<br />
8-10 s<strong>em</strong>anas de tratamento ou antes, <strong>em</strong> algumas ocasiões. Os efeitos<br />
adversos são leves e b<strong>em</strong> tolerados, <strong>em</strong>bora por vezes seja descrita uma<br />
dor local e erit<strong>em</strong>a. Ao manter um estado de imunidade favorável, as<br />
recorrências são menores do que com a Podofilotoxina.<br />
Podofilino – actualmente contraindicado pela toxicidade e alterações<br />
histológicas e colposcopicas<br />
Ac. Tricloroacético – utilizável <strong>em</strong> casos muito seleccionados<br />
Conclusões<br />
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicados<br />
pela doente: Podofilotoxina, Imiquimod, Podofilino e<br />
Ac.Tricloroacético<br />
3.1.2 – Métodos terapêuticos<br />
administrados pelo médico<br />
Os métodos terapêuticos recomendados pelo CDC a ser<strong>em</strong> administrados<br />
pelo médico, como a crioterapia, a cirurgia laser, a cirurgia com<br />
bisturi clássico ou a electrocoagulação, dev<strong>em</strong> ser aplicados por um<br />
especialista experiente nestes métodos e de preferência <strong>em</strong> centros<br />
especializados.<br />
Outros tratamentos, <strong>em</strong> localizações infrequentes, como os CA do<br />
meato uretral ou do ânus, que por vezes necessitam de anestesia<br />
regional ou geral, dev<strong>em</strong> ser efectuados <strong>em</strong> meio hospitalar.<br />
Em certos casos será necessária uma colaboração multidisciplinar.<br />
Em pequenos CA também t<strong>em</strong> sido usado o ácido tricloroacético .<br />
Conclusões<br />
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicados<br />
pela médico: crioterapia, cirurgia laser, cirurgia com bisturi clássico<br />
e electrocoagulação, para além dos referidos na alínea anterior.<br />
3.1.3 – Seguimento das doentes<br />
tratadas e seus parceiros<br />
Após o tratamento e desaparecimento dos CA deve realizar-se um<br />
controlo periódico, sendo o primeiro aos 3 meses, momento onde se<br />
encontram mais recidivas.<br />
No que diz respeito aos parceiros sexuais é recomendável um exame<br />
dos genitais externos e ânus por um especialista. A mulher, parceira
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
sexual de um doente com CA, deve ser examinada por um ginecologista,<br />
não só para a detecção do CA mas também qualquer outra doença de<br />
transmissão sexual associada, e deve realizar uma citologia cervical.<br />
Após o tratamento de ambos e desaparecimento das lesões visíveis,<br />
deve ser explicado que o HPV não foi eliminado e que a utilização de<br />
preservativos pode diminuir, se b<strong>em</strong> que não elimina, o risco de transmissão<br />
a parceiros não infectados.<br />
Conclusões<br />
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado dev<strong>em</strong><br />
ter controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após<br />
o tratamento.<br />
3.2 – Tratamento das lesões<br />
intraepiteliais<br />
Toda a lesão de alto grau diagnosticada por biópsia deve ser<br />
tratada para evitar a sua progressão. O tratamento deve ser excisional,<br />
para afastar uma eventual microinvasão inesperada, que está presente<br />
<strong>em</strong> 1% dos casos.<br />
Não há acordo sobre a melhor conduta, <strong>em</strong> mulheres jovens com o<br />
diagnóstico de LSI – observação ou tratamento? Os tratamentos pod<strong>em</strong><br />
ser excisionais (ansa diatérmica, conização laser ou a frio), destrutivos<br />
( vaporização laser, crioterapia ou electrocoagulação) ou mistos quando<br />
se utlizam as 2 modalidades já discriminadas na mesma sessão.<br />
O risco de doença persistente relaciona-se com o tamanho da<br />
lesão. Por esse motivo as lesões que afectam mais de 2 quadrantes<br />
dev<strong>em</strong> ser tratadas preferencialmente com exérese e seguidas adequadamente.<br />
Não está justificado o tratamento imediato sist<strong>em</strong>ático, com<br />
exérese da ZT, a todas as mulheres com citologia anormal (“see and<br />
treat”), dado o elevado número de tratamentos desnecessários que<br />
resulta com este procedimento. Previamente deve ser realizado um<br />
estudo com colposcopia/biópsia. Apenas numa mulher com citologia<br />
HSIL e colposcopia com alterações major, poderá ser omitida a biopsia<br />
e realizar de imediato a exérese de toda a zona de transformação.<br />
A histerectomia total não se justifica como tratamento primário das<br />
lesões intraepiteliais. Uma indicação pouco frequente, na pósmenopausa,<br />
é a existência de uma atrofia vaginal com útero pequeno,<br />
que torna difícil a realização de uma conização. Neste caso deve ser<br />
afastado a possibilidade de carcinoma invasivo por curetag<strong>em</strong> ou<br />
citologia do endocolo. Menos justificáveis são as indicações por esterilização<br />
ou perante uma atitude psicológica da doente.<br />
3.2.1 – Conduta terapêutica<br />
<strong>em</strong> mulheres com CIN1<br />
Dada a possível regressão espontânea das lesões de baixo grau<br />
(apenas 10-20% progrid<strong>em</strong>) o tratamento sist<strong>em</strong>ático é questionável.<br />
Entre os factores responsáveis pela progressão lesional estão: o<br />
grau histológico, a aneuplóidia, o estado imunitário, o tipo de HPV, e o<br />
tamanho da lesão. O tratamento sist<strong>em</strong>ático representa, <strong>em</strong> muitos<br />
casos, um sobretratamento e por isso a abstenção terapêutica e controlo<br />
pode ser uma opção válida. Neste contexto, a alteração nos<br />
34<br />
hábitos da doente dirigido a modificar os factores de risco ambientais<br />
pode melhorar o estado imunológico.<br />
A observação s<strong>em</strong> tratamento pode estar indicada <strong>em</strong> doentes com<br />
histologia de CIN1, que reúnam as seguintes condições:<br />
1 – Idade inferior a 35 anos<br />
2 – Citologia concordante<br />
3 – Ausência de SIL prévia<br />
4 – Ausência de imunosupressão<br />
5 – Colposcopia satisfatória<br />
6 – Lesão com alterações minor, totalmente visível<br />
7 – Vigilância garantida<br />
8 – Bom controlo da ansiedade da doente<br />
9 – Experiência comprovada do colposcopista<br />
O controlo das doentes pode realizar-se mediante monitorização<br />
seriada do HPV, para detectar persistência da infecção e quando possível<br />
utilizar a colposcopia digital que vai permitir o registo gráfico das<br />
lesões facilitando o seu seguimento. Esta vigilância também pode efectuar-se<br />
por colposcopia / citologia.<br />
As observações faz<strong>em</strong>-se cada 6 meses durante 2 anos. Caso a<br />
lesão aumente de tamanho ou mostre sinais de agravamento (alterações<br />
major) pratica-se uma nova biópsia. As doentes com persistência<br />
de infecção requer<strong>em</strong> uma avaliação individualizada. Perante a impossibilidade<br />
de assegurar uma vigilância adequada é preferível optar pelo<br />
tratamento. Quando se opta pelo tratamento, este pode ser:<br />
• Destrutivo – Colposcopia / citologia / histologia concordantes,<br />
lesão totalmente visível e oolposcopista experiente<br />
• Excisional ou misto – outras situações<br />
Conclusões<br />
A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não<br />
é uniforme:<br />
• Vigilância– mulheres com menos de 35 anos, s<strong>em</strong> factores<br />
de risco acrescidos e desde que haja segurança diagnostica.<br />
• Tratamento destrutivo, excisional ou misto - situações<br />
correntes<br />
3.2.2 – Conduta terapêutica<br />
<strong>em</strong> mulheres com CIN2 e CIN 3<br />
Nestas lesões é s<strong>em</strong>pre preferível um tratamento excisional, já que<br />
este permite o estudo histológico e exclusão de um carcinoma invasor<br />
inesperado. As técnicas destrutivas só têm indicação a título excepcional,<br />
<strong>em</strong> lesões pequenas, após um completo estudo pré-terapêutico<br />
por especialista experiente <strong>em</strong> patologia cervical, que inclui o estudo do<br />
endocervix por raspag<strong>em</strong> ou citologia e uma avaliação individualizada<br />
que assegure um correcto seguimento.<br />
A conização diagnóstica considera-se terapêutica quando reúne<br />
as seguintes condições:<br />
1 – Margens endocervicais, exocervicais e profundas livres de lesão<br />
2 – Curetag<strong>em</strong> e/ou citologia da parte alta do canal negativas, realizadas<br />
após conização.
Conclusões<br />
• O tratamento das lesões de alto grau é s<strong>em</strong>pre excisional<br />
ou misto, salvo raras excepções <strong>em</strong> que especialistas<br />
experientes pod<strong>em</strong> fazer apenas tratamento destrutivo.<br />
3.2.3 – Conduta terapêutica<br />
<strong>em</strong> mulheres com<br />
Adenocarcinoma In Situ<br />
Trata-se de uma lesão multifocal, cuja localização pode estar a<br />
qualquer altura do endocolo. A literatura é muito diversificada quanto<br />
a propostas de tratamento, <strong>em</strong>bora o tratamento mais recomendado<br />
seja a histerectomia total. T<strong>em</strong>-se verificado uma incidência crescente<br />
<strong>em</strong> nulíparas e mulheres que pretend<strong>em</strong> voltar a engravidar. Esse facto<br />
levou a que muitas optass<strong>em</strong> por ficar <strong>em</strong> vigilância após conização,<br />
aumentando o conhecimento sobre os factores de risco de recidiva.<br />
Recomenda-se que a conização seja realizada à bisturi, para permitir<br />
um cone/biópsia com boa representação do endocolo (cerca de 2<br />
cm) e não comprometer a leitura das margens. O uso de outras técnicas<br />
de conização (ansa, LETTZ ou LASER) pode ser efectuada por<br />
especialista muito experiente. O endocolo restante deve ser avaliado no<br />
mesmo acto cirúrgico por curetag<strong>em</strong> ou citologia. A avaliação histológica<br />
da peça operatória deve ser exaustiva, com particular atenção à<br />
extensão das lesões, multifocalidade e estado das margens.<br />
Alguns autores preconizam a realização da histerectomia após a<br />
consumação do parto desejado.Trata-se de uma atitude muito controversa<br />
e s<strong>em</strong> grande fundamentação científica, atendendo que as recidivas<br />
acontec<strong>em</strong> na maior parte dos casos nos primeiros 6 meses após a<br />
conização e <strong>em</strong> 80% dos casos no primeiro ano. A histerectomia ou<br />
outros tipos de tratamento dev<strong>em</strong> ser considerados <strong>em</strong> função da avaliação<br />
e vontade da doente.<br />
3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das<br />
lesões cervicais intraepiteliais<br />
O seguimento pós tratamento é, provavelmente, a parte do protocolo<br />
a que se presta menor atenção, pela falsa crença de que uma vez<br />
tratada a lesão, o risco de cancro invasivo foi eliminado. No entanto<br />
esse risco está aumentado até 20 vezes, quando comparado com as<br />
mulheres que apresentam citologias s<strong>em</strong>pre negativas.<br />
Por outro lado, 5 a 10 % das doentes vão apresentar persistência<br />
ou recidiva da lesão. No seguimento pós tratamento, os melhores resultados<br />
para detectar a persistência ou recorrência da neoplasia consegu<strong>em</strong>-se<br />
mediante o <strong>em</strong>prego conjunto da citologia e colposcopia.<br />
O primeiro controlo deve realizar-se <strong>em</strong>pregando ambas as técnicas,<br />
e caso sejam normais os controlos posteriores poderão ser só com<br />
citologia.<br />
Ultimamente t<strong>em</strong> sido proposto a determinação do HPV aos 6 meses,<br />
que se t<strong>em</strong> mostrado predominant<strong>em</strong>ente negativo nas lesões completamente<br />
excisadas, ao passo que é s<strong>em</strong>pre positivo quando há persistência<br />
da lesão e / ou recorrência. Note-se que um teste de HPV positivo não significa<br />
necessariamente persistência ou recorrência de lesão.<br />
O seguimento pós tratamento excisional da SIL depende das margens<br />
da ressecção. Uma marg<strong>em</strong> positiva não é equivalente a lesão<br />
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA<br />
35<br />
residual, pois só 15 a 20% das doentes com margens afectadas apresentam<br />
lesão <strong>em</strong> peça de histerectomia posterior. Uma marg<strong>em</strong> positiva<br />
exocervical é facilmente controlável por colposcopia e citologia. No<br />
entanto uma marg<strong>em</strong> positiva na parte superior do cone, ou na<br />
marg<strong>em</strong> profunda ao nível dos recessos glandulares, traz uma dificuldade<br />
ao controlo, atendendo que o processo de cicatrização pode<br />
esconder tecido neoplásico, que escapa às técnicas de detecção,<br />
podendo assim evoluir para cancro invasor.<br />
A reconização está indicada quando as margens superiores e/ou profundas<br />
da peça de conização são atingidas e há persistência de SIL.<br />
Quando se verifica impossibilidade técnica para a sua execução e na<br />
ausência de suspeita de carcinoma invasor, é admissível a realização de<br />
histerectomia. Esta conduta deve no entanto ser individualizada, devendo<br />
valorizar-se o teste do HPV, caso a doente ainda deseje uma gravidez.<br />
Conclusões<br />
A vigilância recomendada pós tratamento das SIL é a<br />
seguinte:<br />
• Controlo clínico 4/6 s<strong>em</strong>anas após o tratamento (opcional)<br />
• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12<br />
meses, 18 e 24 meses.<br />
• Marg<strong>em</strong> endocervical positiva: - curetag<strong>em</strong> do endocolo e/ou<br />
citologia do canal<br />
• Dois controlos negativos: - determinação HPV (opcional)<br />
• HPV negativo – devolver programa de rastreio<br />
3.2.5 – Tratamento do VAIN<br />
O tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau da vagina deve<br />
ser realizado com métodos excisionais, permitindo avaliação histológica<br />
da peça e exclusão de lesão invasiva.<br />
A exérese deve ser compl<strong>em</strong>entada por técnica destrutiva no caso de<br />
lesão extensa ou de difícil acesso onde se excluiu previamente invasão.<br />
Conclusões<br />
• O tratamento de eleição da VAIN 2/3 é excisonal,<br />
podendo ser compl<strong>em</strong>entado com destruição local de lesões<br />
residuais.<br />
3.2.6 – Tratamento do VIN<br />
O tratamento do VIN requer experiência clínica para excluir com<br />
segurança uma doença invasiva, que pode passar despercebida ou ser<br />
insuficient<strong>em</strong>ente tratada especialmente quando se opta por tratamentos<br />
destrutivos (crioterapia ou laser).<br />
O tratamento na mulher prémenopausica com VIN III tipo basaloide<br />
ou condilomatoso, pode ser conservador, dada a alta taxa de regressão<br />
espontânea e o baixo risco de progressão para cancro invasor.<br />
O VIN III da mulher idosa – tipo diferenciado, deve ser excisado,<br />
dado o elevado potencial de malignização e o risco de existência de<br />
doença invasiva oculta (12 a 23 %).
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
Esta lesão é habitualmente unifocal.<br />
As “lesões de baixo grau“ da vulva não apresentam risco de<br />
evolução, não devendo portanto ser submetidas a qualquer tipo de<br />
tratamento. Os tratamentos de eleição são :<br />
1) Exérese simples da lesão<br />
2) Vulvectomia cutânea parcial ou total – <strong>em</strong> função da extensão das<br />
lesões<br />
3) Destruição com crioterapia ou laser<br />
4) Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.<br />
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação<br />
clínica-vulvoscópica e eventual biopsia de áreas anormais, cada 4-6<br />
meses, durante pelo menos 2 anos.<br />
Conclusões<br />
• O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional.<br />
• As lesões de menor gravidade dev<strong>em</strong> ter objecto de atitude<br />
conservadora, com vigilância regular e controlo dos<br />
mecanismos de irritação local.<br />
3.3 – Novos tratamentos<br />
e vacinas<br />
Com a intenção de melhorar o tratamento das distintas formas de<br />
expressão da infecção por HPV, estão a ser investigadas novas armas<br />
terapêuticas, como a fotodinâmica, a genética e o desenvolvimento de<br />
novos medicamentos imunomoduladores derivados do Imiquimod. No<br />
entanto o objectivo prioritário e um dos principais benefícios esperados<br />
da investigação sobre HPV será o desenvolvimento de vacinas eficazes.<br />
O objectivo da vacina é duplo: profiláctico para evitar a infecção e<br />
terapêutico que impeça a progressão das lesões precursoras.<br />
Em Nov<strong>em</strong>bro de 2002, Koutsky e col. publicaram o primeiro<br />
ensaio duplamente cego com uma vacina profiláctica. A administração<br />
de uma vacina para o HPV 16 <strong>em</strong> mulheres jovens reduziu a incidência<br />
da infecção por HPV 16 e de neoplasia intraepitelial pavimentosa<br />
<strong>em</strong> 100%. Este trabalho, traz a esperança da redução ou mesmo erradicação<br />
do cancro cervical .<br />
As vacinas terapêuticas estão a ser investigadas a partir as propriedades<br />
imunogénicas das proteínas dos genes precoces, E6 e E7 do<br />
HPV, que persist<strong>em</strong> após a integração viral e são um el<strong>em</strong>ento<br />
necessário da oncogénese. Os resultados conhecidos não permit<strong>em</strong> tirar<br />
ilações sobre a validade do seu uso.<br />
Conclusões<br />
• Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas<br />
profilácticas para a infecção por HPV são altamente promissores.<br />
36
SITUAÇÕES ESPECIAIS<br />
37<br />
CAPÍTULO<br />
4
CONSENSO EM PATOLOGIA CERVICO-VULVOVAGINAL<br />
38
4.1 – Imunosupressão e HIV<br />
As mulheres imunodeprimidas, quer pela infecção pelo HIV, quer<br />
por tratamentos imunosupressores, têm um risco mais elevado de<br />
desenvolver uma infecção pelo HPV, nas suas formas clínicas e subclínicas.<br />
Estão mais sujeitas a que a infecção seja mais extensa e evolua<br />
mais rapidamente. Por ex<strong>em</strong>plo o condiloma gigante de Busche-<br />
-Lowenstein é mais frequente nestas mulheres.<br />
As lesões precursoras, especialmente, do colo do útero são mais<br />
frequentes e avançadas, e progrid<strong>em</strong> mais rapidamente, sendo também<br />
mais frequentes as recidivas e os insucessos terapêuticos. As doentes de<br />
mais alto risco são aquelas com níveis baixos de CD4 (menos de 200)<br />
e as que apresentam uma alta carga viral de HIV.<br />
A avaliação de mulheres HIV positivas deve incluir um exame<br />
ginecológico completo, citologia e colposcopia, que dev<strong>em</strong> ser repetidos<br />
após 6 meses. Caso não haja detecção de qualquer lesão, pode ser<br />
controlada anualmente. Na presença de qualquer anormalidade<br />
citológica, a doente deve ser submetida a avaliação colposcópica imediata.<br />
Na vigilância de uma mulher HIV positiva após tratamento de lesão<br />
intraepitelial, preconiza-se um aumento da frequência das observações,<br />
tendo <strong>em</strong> conta o grau de imunodeficiência apresentado.<br />
Conclusões<br />
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm<br />
maior risco de infecção por HPV;<br />
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.<br />
• Merec<strong>em</strong> maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior<br />
a 200 e as que têm alta carga viral de HIV.<br />
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico,<br />
citologia e colposcopia.<br />
4.2 – Gravidez<br />
Na primeira consulta de gravidez deve ser efectuada uma citologia<br />
a todas as grávidas que o não fizeram no ano anterior, salvo se<br />
estiver<strong>em</strong> inseridas <strong>em</strong> programa de rastreio.<br />
Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,<br />
s<strong>em</strong>elhante ao praticado numa mulher não grávida.<br />
O resultado da detecção, durante a gravidez, de ADN do HPV no<br />
colo ou vagina não dev<strong>em</strong> modificar a conduta e tipo de parto a<br />
realizar.<br />
Nos dois primeiros trimestres da gravidez existe uma resposta<br />
imunológica enfraquecida contra o HPV, que explica a maior frequência<br />
de persistência durante a gravidez. No entanto esta fraca resposta<br />
recupera-se de forma intensa no início do terceiro trimestre e acentuase<br />
no pós-parto, com um desaparecimento muito frequente da infecção.<br />
O risco de transmissão vertical ou de infecção persistente no<br />
recém-nascido são muito baixos.<br />
A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões intraepiteliais<br />
do colo na gravidez está definida no <strong>Consenso</strong> de Ginecologia<br />
Oncológica de 2003.<br />
SITUAÇÕES ESPECIAIS<br />
39<br />
Conclusões<br />
Na gravidez recomenda-se:<br />
• Citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram feito no ano<br />
anterior ou façam parte de programa de rastreio.<br />
• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,<br />
s<strong>em</strong>elhante ao praticado numa mulher não grávida.<br />
• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente<br />
no recém-nascido são muito baixos.<br />
• A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões<br />
intraepiteliais do colo na gravidez está definida no <strong>Consenso</strong><br />
de Ginecologia Oncológica de 2003.
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