Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia ... - ineti

ineti.med.br

Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia ... - ineti

Monitorização Clínica do

Paciente Neurológico em

Terapia Intensiva

Prof. Dr. Salomón S. Ordinola Rojas

Hospital Beneficência Portuguesa – SP

GEAPANC – JULHO 2008


FILOSOFIA DE ATENDIMENTO

Profilaxia

Diagnóstico Precoce

Armazenamento de Dados

Ambiente Adequado

Profissionais Treinados


Recursos técnicos

Monitorização adequada, à beira do

leito e em tempo real dos parâmetros

hemodinâmicos, encefálicos , sedação

e analgesia e outros

Intervenção terapêutica

Estrutura hospitalar complexa


Critérios de Admissão

Insuficiência Respiratória

Pós Pós-operatório operatório

Politraumatismo

Sepse

Acidente vascular cerebral


Cuidados Gerais

Nutrição Precoce

Hidratação

Antibióticos (PRECOCE)

Exames gerais (Hb, gaso, Rx, etc)

Medidas Profiláticas:

TVP

Úlceras de córnea e de pressão


Marcadores Prognósticos

APACHE II

SOFA


Avaliação Nutricional

Classificação do Estado Nutricional

Cálculo de Necessidade Calórica

Cálculo de Necessidade Hídrica

Balanço Nitrogenado


Monitorização

CARDIOSCÓPIO

GERAL

OXIMETRIA DE PULSO

CAPNÓGRAFO

PA (média, sistólica e diastólica)

TEMPERATURA

DIURESE


Monitorização

Hemodinâmica

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

SWAN SWAN-GANZ GANZ


Monitorização

Neurológica


Evitar a lesão secundária!!!

Risco de Lesão Neurológica

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1

4

7

10

Lesão Neurológica Infecção

13

• Conhecer a doença.

• Exames clínico/neurológico

repetidos.

• Exames complementares.

• Monitoração contínua.

• Ações terapêuticas

adequadas adequadas.


EXAME CLÍNICO


Avaliação pupilas

miose/midríase

iso/anisocoria

reflexo fotomotor

Exame Clínico

Escala de coma – Glasgow

Escala de Ramsay (sedados)


Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular - 1 a 4

Melhor Resposta Motora - 1 a 6

Resposta Verbal - 1 a 5


Escala de Coma de Glasgow

Espontânea → 4

Estímulo verbal → 3

Estímulo à dor → 2

Sem abertura → 1

Abertura Ocular


Escala de Coma de Glasgow

Melhor Resposta Motora

Obedece ordens → 6

Localiza dor → 5

Reage a dor (retirada) → 4

Reage à dor (flexão) → 3

Reage à dor (extensão) → 2

sem resposta → 1


Escala de Coma de Glasgow

Resposta verbal

Orientado e conversa → 5

Palavras ou frases → 4

Sons incompreensíveis → 3

Sons primitivos → 2

Sem Resposta → 1


Escala de Ramsay

NÍVEL GRAU DE SEDAÇÃO ATINGIDO

1

2

3

4

5

6

•ANSIOSO E AGITADO, IRREQUIETO OU AMBOS

•COOPERATIVO, ACEITANDO VENTILAÇÃO, ORI-

ENTADO E TRANQUILO

• DORMINDO, RESPOSTA DISCRETA A ESTÍMULO

TÁTIL OU AUDITIVO

•DORMINDO,RESPOSTA LEVE A ESTÍMULO TÁTIL

OU AUDITIVO

•SEM RESPOSTA A ESTÍMUO AUDITIVO OU TÁTIL,

PORÉM COM RESPOSTA A DOR

•SEM RESPOSTA A ESTÍMULO DOLOROSO


Monitorização PIC


Pressão intracraniana

• Manter abaixo de 20

mmHg

• PPC ≥ 60 mmHg

PPC = PAM - PIC

PIC

• Características das

ondas:

COMPLACÊNCIA

Lundberg (1960)


P 1

P 2

NORMAL

CURVA P.I.C.

P 3

P 1

P 2 P 3

COMPLACÊNCIA


ECG X PIC

P1

P2 P3

Análise da forma da onda

P1 – Onda de Pulso: Ejeção do sangue (sístole). Transmitida

através do plexo corióide.

P2 – Onda Tidal: Propagação e reverberação da onda de pulso.

Complacência P1 > P2.

P3 – Onda Dicrotíca: Fechamento da válvula aórtica.

Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. - J Neurosurg. (1983)


Hipertensão Intracraniana

P1

Moderada = até 40 mmHg

Grave = acima de 41 mmHg

P2


Causas de ↑ de PIC

33,3% = ESTÍMULO TRAQUEAL OU

MOVIMENTO DO PACIENTE.

30,4% = ↑ PaCO PaCO2 PaCO e PAM ( (↑ ( (↑ PPC →

hiperemia) = perda da autorregulação.

16,7% = ↑ PAM

9,8% = ↓ SjO2 SjO

9,8% = idiopática

JÚLIO CRUZ et al 1993


Tratamento da HIC

• Suporte Inicial – ATLS – Ressuscitação

• Cirurgia de urgência?

• Medidas gerais gerais.

Controle temperatura

• Cuidados posturais posturais.

• Sedação e analgesia analgesia. analgesia analgesia.

Terapia osmótica osmótica.

Manitol ou solução salina hipertônica

• Ventilação otimizada otimizada.

• Bloqueio neuromuscular

neuromuscular.

• Drenagem de LCR LCR.

• Coma barbitúrico barbitúrico.

• Craniectomia descompressiva

descompressiva.

• Hipotermia cerebral.


Medidas Gerais

Medidas Posturais

Sedação e Analgesia

Controle Ventilatório

Hipotermia


Medidas Posturais

Cabeça centrada = melhora o retorno

venoso.

Decúbito dorsal elevado 30 graus =

melhor relação retorno venoso X pressão

de perfusão.

< 30 30o = retorno venoso inadequado. inadequado.

> 30 30o = diminuição diminuição da pressão de

perfusão.


Sedação e Analgesia

Diminuir a ansiedade e a dor

Diminuir o estímulo traqueal

Diminuir a movimentação dos pacientes

entubados e/ou politraumatizados

Permitir o controle ventilatório


Controle Ventilatório

Otimizar o padrão ventilatório (PaCO (PaCO2

e OO2)

) às necessidades do

hemometabolismo cerebral

Relação:

VOLUME MINUTO X PEEP


Derivação Ventricular Externa

Monitorização PIC.

• Controle HIC – Drenagem

LCR:

Suficiente para manter a PIC por

volta de 15 mmHg

• Dificuldade:

Ventrículos pequenos.

• Complicações principais:

Obstrução.

Infecção.

~ 15 mmHg


DVE

Zerar no conduto auditivo externo

Inspecionar a região de inserção do

cateter

Anotar débito, aspecto e cor da drenagem

do líquor

Evitar tracionamento do cateter

Nunca aspirar ou injetar solução no

cateter

Protocolo INETI -2008


Oximetria de bulbo

jugular


Oximetria jugular de O O2 Determinar a SjO SjO2 (cateter no bulbo

jugular):

• Método contínuo

• Método intermitente

Análise de amostras isoladas.

SHEINBERG e cols (1992)


Pacientes com lesão

encefálica aguda e ECG

≤ 08 ou queda de dois

pontos no exame

seriado.

Pacientes sedados e

com situações de

potencial

desacoplamento entre o

oferta e o consumo.

Indicações

Cruz, J (2002)


Bulbo da Veia Jugular

• 2 – 3% do sangue

tem origem

extracerebral

• Dominância

(direito)


Técnica de Mostert (1970)

Woodman & Robertson (1994)


Cateter de Swan Swan-

Ganz


Cateter de Swan Swan-Ganz Ganz

Pós Pós-operatório operatório de clipagem de

aneurisma cerebral para controle

do vasoespasmo e naqueles

pacientes que necessitam de

parâmetros hemodinâmicos e

controle da função cardíaca no

pós pós-operatório. operatório.


PAPO


BIS

(Bispectral Index)


100 - Consciente

80 - Sonolento

BIS

70 - Hipnose superficial

55 - Hipnose Intermediária

40 - Hipnose Profunda

0 - Supressão da onda


Doppler

transcraniano


Doppler transcraniano

• Exame realizado na UTI,

não invasivo, sem

contraste e repetido na

freqüência desejada desejada.

• Velocidade do fluxo nas

artérias do Polígono de

Willis.

• Hemodinâmica cerebral.


Doppler transcraniano

• Vasoespasmo cerebral

Índice de Lindegaard

• Hipertensão intracraniana

• Estenose arterial

• Êmbolos

• Colapso circulatório

• Testes dinâmicos:

Autorregulação

Reatividade ao CO CO2


Falhas da Monitorização

• Conhecer as indicações, contra-

indicações

• RESPEITAR as limitações de cada

método.

e


Fim da Monitorização

• Doença de base (história natural, evolução,

fase crítica, etc) etc).

• Condição clínica geral do paciente paciente.

• Hemodinâmica cerebral. cerebral

• Metabolismo cerebral.

cerebral


UTI


www.ineti.med.b

r

More magazines by this user
Similar magazines