Papel do Ecocardiograma Transtorácico de Rotina na Unidade de ...

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2010, 23(1):26-30.
Artigo Original
Papel do Ecocardiograma Transtorácico de Rotina na Unidade de Dor Torácica
The Role of Transthoracic Echocardiography as Routine in the Chest Pain Unit
Glauco Franco Santana 1 , Marco Antônio Castro Fonseca 2 , Denner Luiz Vilela 3 , Martius Adélio Gomes 3 ,
Nancy Luz Andrade 3 , José Olinto Natividade Milagre 4
RESUMO
Introdução: As Unidades de Dor Torácica são locais, dentro das Salas de Emergência, nos quais são triados os pacientes de risco
intermediário para Síndrome Coronariana Aguda. Os protocolos incluem, habitualmente, a realização de eletrocardiogramas seriados,
marcadores de necrose miocárdica e teste ergométrico. O ecocardiograma transtorácico de repouso é reservado para situações em que
o diagnóstico diferencial seja necessário. Métodos: Nesta instituição, devido à impossibilidade da presença de um cardiologista em
tempo integral, decidiu-se por realizar o ecocardiograma transtorácico de rotina, nos pacientes alocados à Unidade de Dor Torácica.
Resultados: Foram realizados 62 ecocardiogramas, nos pacientes alocados à Unidade de Dor Torácica; 19 tiveram o diagnóstico
de Síndrome Coronariana Aguda confirmado, sendo observadas alterações segmentares em apenas 4 deles. Todavia, houve nesse
grupo, alterações eletrocardiográficas, em exames seriados, e elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Conclusão: Os dados
coletados confirmaram que o ecocardiograma de rotina na Unidade de Dor Torácica não acrescentou valor diagnóstico a este grupo
de pacientes.
Descritores: Ecocardiografia, Dor no Peito, Síndrome Coronariana Aguda, Unidade de Cuidados Coronarianos.
SUMMARY
Introduction: The Chest Pain Unit is adjacent to or in the Emergency Room where the intermediate risk patients for Acute Coronary
Syndrome are triaged. According to the protocols recommendations these patients can be observed while undergoing a serial
electrocardiogram and measurement of cardiac markers, and also exercise stress testing. However, the transthoracic echocardiography
is used to differential diagnostic. Methods: In our institution, since is not possible the presence of a cardiologist all the time, we had
decided to perform the transthoracic echocardiography as a routine in these patients. Results: It was performed 62 echocardiograms
in the patients allocated to the Chest Pain Unit, 19 received diagnostic of Acute Coronary Syndrome and in only 4 of them were
detected wall motion abnormalities by transthoracic echocardiography. However, there was also electrocardiographyc and cardiac
markers alterations in this group. Conclusion: The data showed that transthoracic echocardiography did not improved the diagnosis
of Acute Coronary Syndrome.
Descriptors: Echocardiography; Chest Pain; Acute Coronary Syndrome; Coronary Care Units.
Introdução
Nos Estados Unidos (EUA), 5-10% dos atendimentos
nas salas de emergência (SE) devem-se
a dor no peito ou outros sintomas sugestivos de
isquemia miocárdica 1 . Na Espanha, estima-se que
26
Instituição
Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG.
Correspondência
Glauco Franco Santana
Rua Padre Caldeira nº 386 – Centro
38700-044 - Patos de Minas-MG
gsantana@cardiol.br
Recebido em: 03/08/2009 - Aceito em: 04/08/2009
4,4% dos atendimentos na SE sejam por dor torácica,
sendo que destes, 25,9% têm Síndrome
Coronariana Aguda (SCA) 2 . A maioria desses pacientes
é internada, mas em torno de 50-65% deles
não se confirma uma causa cardíaca para seus
sintomas 1 .
1- Médico Cardiologista e Ecocardiografista da Unidade de Cardiologia e Plantonista da Unidade de
Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG
2- Médico Cardiologista e Ergometrista da Unidade de Cardiologia e Plantonista da Unidade de Dor
Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas- MG
3- Médicos Internos, Plantonistas da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima
– Patos de Minas-MG
4- Médico Cardiologista e Ergometrista da Unidade de Cardiologia do Hospital Nossa Senhora de
Fátima – Patos de Minas-MG
ISSN 1984 - 3038

Apenas metade dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio (IAM) apresentam alterações clássicas
ao eletrocardiograma (ECG), na chegada à SE,
e menos da metade dos pacientes com IAM, sem
supradesnivelamento do segmento ST (supra de
ST), apresentam elevação da creatinofosfoquinase-
MB (CK-MB). Nos EUA, cerca de 3 a 11% dos
pacientes com SCA (Síndrome Coronariana Aguda)
– IAM e angina instável (AI) - são liberados da
sala de emergência, sem sua doença reconhecida
e/ou suspeitada. Estes têm mortalidade maior do
que aqueles que são internados 3 .
As Unidades de Dor Torácica (UDT) foram
criadas em 1982, visando a: prover acesso fácil e
prioritário ao paciente com dor torácica na SE;
fornecer estratégia diagnóstica e terapêutica organizada
na SE, objetivando rapidez, qualidade, eficiência
e contenção de custos. As UDTs são locais
na SE destinados, principalmente, a triar pacientes
com SCA em potencial. Devido tanto ao retardo
pré-hospitalar quanto ao retardo intra-hospitalar,
apenas metade dos pacientes com IAM chega ao
hospital nas primeiras seis horas do início dos sintomas,
e somente 10% chegam na primeira hora.
Sabe-se que 50% dos óbitos por IAM ocorrem fora
do ambiente hospitalar 1 .
Apesar da sua grande importância, percebe-se
que a maioria dos nosocômios ainda não criou a sua
UDT, embora muitas vezes tenha Centro de Tratamento
Intensivo (CTI), Unidades Coronárias, Serviços
de Hemodiálise e Oncologia, entre outros, os
quais exigem maior investimento em infraestrutura
e pessoal. Ao contrário, a implantação de uma UDT
é relativamente simples, segura, efetiva e de baixo
custo 1,2,4,5 . O seguimento, após 3 meses, mostra que
a adoção da estratificação de risco desses pacientes é
segura também nesse período 6 .
Há muito tempo, investiga-se o papel do ecocardiograma
de repouso na SE. A simples avaliação
da função sistólica do VE parece prover informações,
tanto diagnósticas quanto prognosticas aos
pacientes atendidos com sintomas compatíveis
com origem cardiogênica 7 .
A principal função do ecocardiograma de repouso
na SE é detectar a presença e extensão das
alterações segmentares do VE. Todavia, tais alte-
rações podem corresponder à isquemia, atordoamento,
hibernação ou necrose miocárdica, dificultando
a sua interpretação. Porém, outras condições
podem também cursar com déficit segmentares,
como miocardites, sobrecarga ventricular direita
– volumétrica e/ou pressórica – pré-excitação
ventricular, bloqueio de ramo esquerdo e ritmo de
marca-passo cardíaco artificial 8 .
A cardiopatia chagásica, frequentemente apresenta
alterações segmentares, principalmente nas
paredes póstero-inferior e apical 9 . Por outro lado, a
ausência de déficits segmentares não exclui, definitivamente,
a possibilidade de episódio isquêmico
agudo. Por todas essas limitações inerentes ao método,
o ECO não parece realmente prover o emergencista
de maiores informações na estratificação
de risco do paciente com dor torácica 10 .
Apesar de a literatura não indicar o uso rotineiro
de ecocardiograma transtorácico em repouso, como
avaliação dos pacientes na UDT, reservando-o apenas
aos casos solicitados, principalmente, para diagnóstico
diferencial, devido a baixas sensibilidade e
especificidade 1,7 , optou-se por inclui-lo no protocolo,
uma vez que o atendimento na SE seria realizado
não apenas por cardiologistas, mas principalmente
por clínicos gerais. Levantou-se a hipótese de que,
nesse contexto, o ecocardiograma poderia agregar
informações úteis à equipe médica.
Métodos
Santana GF, et al. Papel do ecocardiograma transtorácico
de rotina na unidade de dor torácica.
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(1):26-30.
Em Junho de 2006, foi implantado, no Pronto
Socorro do Hospital Nossa Senhora de Fátima de
Patos de Minas-MG, a Unidade de Dor Torácica,
com protocolo de atendimento, segundo a I Diretriz
de Dor Torácica na Sala de Emergência da
Sociedade Brasileira de Cardiologia 1 , acrescentando,
como rotina, a realização de ecocardiograma
transtorácico de repouso (Figura 1). O protocolo
utilizado levava em conta a história (dor torácica
definitivamente anginosa – A; provavelmente
anginosa – B; provavelmente não-anginosa – C;
definitivamente não-anginosa - D); exame físico e
ECG para classificar o paciente em Baixo Risco,
Médio Risco, Alto Risco e Outras hipóteses (Pericardite,
Dissecção aórtica etc).
27

Santana GF, et al. Papel do ecocardiograma transtorácico
de rotina na unidade de dor torácica.
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(1):26-30.
Os pacientes de baixo
risco receberiam alta;
pacientes de alto risco
seriam encaminhados
ao CTI; aqueles com
outras hipóteses seriam
conduzidos conforme
o diagnóstico. Os pacientes
de médio risco
seriam alocados para a
UDT, onde ficariam em
observação sob monitorização
cardíaca. Dosava-se.
Então. mioglobina
e/ou troponina I na
hora da admissão, na
terceira e nona horas,
na dependência do tempo
de início dor torácica
(mioglobina para dor
de até 6 horas, troponina
a partir de 6 horas
de dor). Realizavam-se
ECGs seriados na admissão,
terceira e nona
horas, e a qualquer momento.
na vigência de
dor recorrente ou piorada.
Todos os pacientes
seriam submetidos ao
ECO no período de observação
na UDT.
No caso de dor torácica
refratária ou recorren- Figura 1 - Protocolo da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de
Fátima – Patos de Minas-MG
te, os pacientes seriam
encaminhados ao CTI. Se os exames se mantives- Emergência, pelo médico plantonista - clínicogeral
sem normais e na ausência de dor torácica, reali- ou cardiologista. No período de junho de 2006 a
zar-se-ia o TE, o qual, se positivo para isquemia, junho de 2008, foram atendidos 240 pacientes com
indicava a internação, e se negativo, autorizava a queixa de dor torácica, sendo alocados para a UDT,
alta, com orientação de o médico assistente entrar 71 pacientes: 40 do sexo masculino, idade média
em contato telefônico nas primeiras 24-48 horas de 56 anos, sendo o mais novo com 30 anos e o
e reavaliação clínica em 72 horas. Pacientes inca- mais velho com 92 anos. Uma vez encaminhados à
pacitados de realizar o TE seriam encaminhados UDT, cumpriu-se o protocolo mencionado com a
para realizar ecocardiograma de estresse com do- realização do ecocardiograma de rotina a qualquer
butamina.
momento da observação hospitalar, na dependência
O atendimento médico foi realizado na Sala de da disponibilidade do ecocardiografista.
28

Resultados
Do total de 71 pacientes alocados
à UDT, 19 internaram-se no
Centro de Tratamento Intensivo,
com diagnóstico de Síndrome Coronariana
Aguda, 1 internou-se na
enfermaria, com diagnóstico de
pericardite aguda, 1 internou-se
na enfermaria, com forte suspeita
de tromboembolismo pulmonar
agudo, 4 internaram-se na enfermaria,
com diagnóstico inconclusivo,
1 internou-se com diagnóstico
de colelitíase, 43 tiveram alta da UDT, com
posterior avaliação ambulatorial em 48 horas e
houve 2 abandonos da UDT. (Figura 2)
O ecocardiograma foi realizado em 62 dos 71
pacientes na UDT. Ao ecocardiograma, todos os
pacientes apresentavam função sistólica global
preservada, 4 pacientes apresentaram alterações
segmentares, 1 paciente apresentou derrame pericárdico
moderado, 1 paciente apresentou dilatação
ventricular direita discreta e hipertensão pulmonar
moderada (Pressão sistólica em artéria pulmonar
estimada pelo jato de regurgitação tricúspide em
52mmHg), 32 pacientes apresentaram relaxamento
diastólico anormal do VE, sendo 24 do grupo
de 43 que tiveram a SCA afastada e 12 de 19 que
tiveram a SCA confirmada.
Todos os 4 pacientes que apresentaram alterações
segmentares tiveram elevação da troponina I,
assim como alterações isquêmicas em eletrocardiogramas
seriados.
Na amostra estudada, não houve disfunção diastólica
tipo padrão pseudo-normal ou padrão restritivo
nem encaminhamento de pacientes para realização
de ecocardiograma de estresse com dobutamina.
Discussão
A experiência de realização rotineira do ecocardiograma
transtorácico de repouso como mais
uma ferramenta diagnóstica, na avaliação do paciente
com dor torácica e diagnóstico inicial inconclusivo,
revelou-se pouco efetiva.
Todos os pacientes que apresentaram alterações
segmentares ao ecocardiograma bidimensional,
também, apresentaram elevação dos marcadores
de necrose miocárdica, assim como alterações novas
ao eletrocardiograma. Portanto, teriam o seu
destino definido sem a necessidade do ecocardiograma.
A ausência de déficits segmentares ocorreu
em 15 de 19 pacientes que internaram com SCA,
definida por alterações eletrocardiográficas, dos
MNM ou após realização do TE, evidenciando o
baixo valor preditivo negativo do método.
Apenas em 2 casos, o ecocardiograma modificou
a abordagem diagnóstica e terapêutica. No
primeiro caso, quando, ao demonstrar derrame
pericárdico, motivou a reavaliação clínica do paciente,
concluindo-se, posteriormente, tratar-se
de pericardite aguda. No segundo caso, quando
demonstrou discreta dilatação do ventrículo direito
e hipertensão pulmonar moderada, sendo direcionado
à propedêutica e tratamento para tromboembolismo
pulmonar agudo.
A análise da função diastólica também não foi
informação de valor clínico, uma vez que não houve
diferença significativa da presença de disfunção
diastólica do ventrículo esquerdo, naqueles pacientes
com confirmação de SCA, em relação aos
demais sem o referido diagnóstico.
Conclusão
Santana GF, et al. Papel do ecocardiograma transtorácico
de rotina na unidade de dor torácica.
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(1):26-30.
Figura 2- Diagnóstico final dos pacientes na Unidade de Dor Torácica
Uma das motivações da implantação da UDT
é o seu custo-efetividade, o ecocardiograma, como
29

otina, parece não contemplar tal objetivo, pois
aumenta custos sem acrescentar informações significativas,
mesmo em serviços médicos de emergência
que não disponham de cardiologistas em
tempo integral.
O ECO deve ser reservado para as situações em
que o diagnóstico diferencial com outras patologias
seja imperioso, conforme orientação da I Diretriz
de Dor Torácica na Sala de Emergência da SBC 1 .
Referências
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia - I Diretriz de
dor torácica na sala de emergência. Arq Bras Cardiol.
2002;79(supl 2):1.
2. Bragulat E, López B, Miró O, Cool-Vinent B, Jimenez
S, Aparício MJ, et al. Performance assessment of an
emergency department chest pain unit. Rev Esp Cardiol.
2007;60(3):276-8.
3. Pope J, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman
JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute
ischemia in the emergency department. N Engl J Med.
2000;342:1163-70.
4. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR,
Evans RW, Meloy, T D, et al. A clinical trial of a chest-
30
Santana GF, et al. Papel do ecocardiograma transtorácico
de rotina na unidade de dor torácica.
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(1):26-30.
pain unit for patients with unstable angina. N Engl J
Med. 1998;339:1882-8.
5. Bassan R, Gamarski R, Pimenta L, Volschan A, Scofano
M, Dohmann HF,et al. Eficácia de uma estratégia diagnóstica
para pacientes com dor torácica e sem supradesnível
do segmento ST na sala de emergência. Arq Bras
Cardiol. 2000;74(5):405-11.
6. Sanchis J, Vicent B, Llácer A, Facila L, Pellicer M, Bertomeu
V, et al. Emergency room risk stratification of patients
with chest pain without ST segment elevation. Rev
Esp Cardiol. 2003;56(10):955-62.
7. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, Keller MW, Touchstone
DA, Kaul S. Importance of two-dimensional echocardiographic
assessment of left ventricular systolic function
in patients presenting to the emergency room with cardiac-related
symptoms. Circulation .1991;84:1615-24;
8. Piérard LA, Lancellotti P. Echocardiography in the emergency
room. Heart. 2009;95:164-70.
9. Ortiz J, Pereira-Barreto AC, Matsumoto AY, Mônaco
CAF, Ianni R, Marotta RH, et al. Alteração contrátil
segmentar na forma indeterminada da Doença de Chagas:
estudo ecocardiográfico. Arq Bras Cardiol. 1987;
49(4):217-20.
10. Kansal M, Kessler C, Franzin L. Hand-held echocardiogram
does not aid triaging chest pain patients
from the emergency department. Echocardiography.
2009;26(6):625-9.