Metemoglobinemias tóxicas

Metemoglobinemias Tóxicas
DEFINIÇÃO: Metemoglobinemia tóxica não é uma intoxicação nem tão pouco é
causada por um agente específico, mas é uma condiçã_o que ocorre em
intoxicações causadas por agentes metemoglobinizantes. Estes são substâncias
capazes de induzir a oxidação do ferro da hemoglobina. Esta oxidação resulta em
um pigmento chamado metemoglobina, que é incapaz de transportar oxigênio.
As metemoglobinemias tóxicas ocorrem quando o agente causador de uma
determinada intoxicação causa uma produção maior de metemoglobina, de modo
que os mecanismos produtores sejam insuficientes para manter os níveis
aceitáveis de metemoglobina.
FISIOPATOLOGIA: A hematose depende da existência de um átomo de ferro no
estado ferroso (Fe ++ ) no grupamento HEME da hemoglobina. A oxihemoglobina é
um ferrihemesuperóxido, onde o íon ferroso “emprestou” um elétron à molécula de
oxigênio, o que permite uma ligação instável com a molécula de oxigênio:
O2 + Fe ++ O2- + Fe +++ .
Se por algum fator o ferro já estiver em seu estado férrico, ele não tem elétron
para fazer o “empréstimo”, perdendo a avidez pelo oxigênio. Há no organismo
todo uma taxa normal de metemoglobina de 1-3%, que é mantida por meio de
dois mecanismos redutores fisiológicos:
Mecanismo Redutase NADH-dependente:
A enzima NADH citocromo b5 redutase age como agente redutor.
cit.b5 redutase
NADH + 2 cit.b5.Fe +++ NAD+ + 2
cit.b5.Fe ++
2cit.b5.Fe ++ + HbFe +++
cit.b5.Fe +++ +
HbFe ++
Mecanismo Redutase NADPH-dependente:
É de menor importância fisiológica (responsável por até 5% da redução da
metemoglobina), porém de maior importância no tratamento, como será
demonstrado a seguir.
NADPH + Flavina
NADP + Diidroflavina
Diidroflavina + 2 HBFe+++ Flavina + 2 HB Fe++
Redutase NADPH-dependente
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES: Alguns agentes mais freqüentes:

Medicamentos:
Antimaláricos Clorquina, primaquina
Anestésicos Benzocaína e lidocaína
Vasodilatadores Nitrito de amila e
nitroglicerina
Analgésicos e antitérmicos Fenacetina, paracetamol
Outros Ácido p-aminosalicílico,
sulfonamida, dapsona
resorcinol, fenazopiridina,
colchicina, sulfas,
azul de metileno
Alimentos conservados Nitrato e nitrito de sódio
Tintas e corantes Anilina, nitrobenzeno,
tintas para marcar roupas
Alimentos in natura Nitrato
Poluição Gases de escapamentos
Industriais Dinitrobenzeno,
dinitrotolueno,
nitrotolueno,
Naftaleno, toluidinas,
tetranitrometano e outros.
QUADRO CLÍNICO: Como a metemoglobinemia não é a intoxicação, mas sim
uma das manifestações desta, é provável que os primeiros sintomas sejam os
ocasionados pelo quadro de intoxicação, onde deve-se esperar os sintomas
específicos de cada agente.
Pode-se citar sintomas de metemoglobinemia em processos de exposição aos
agentes metemoglobinizantes agudos e crônicos.
Quadro Agudo: Cianose central (mantendo ou não normalidade cárdiorespiratória),
cefaléia, vômitos, mal estar geral, diarréia, dispnéia, dores
anginóides, hemólise, sangue cor de chocolate, pulso rápido, pele úmida e fria,
agitação, tremores, cefaléia persistente, convulsões, coma e morte.
Quadro Crônico: Cianose central, perturbações visuais, febre, erupções cutâneas,
urina escura, lesão tubular renal (devido hemólise) e aumento na incidência de
lesões malignas de bexiga.

DIAGNÓSTICO: É clínico, epidemiológico e menos freqüentemente laboratorial
pela dosagem de metemoglobina. Hemograma e parcial de urina podem oferecer
indícios, mas não são específicos.
TRATAMENTO E ESTADIAMENTO:
- Geral: Medidas referentes ao agente causador e medidas gerais de tratamento
da intoxicação.
- Específico: Baseia-se no uso de Agentes que favoreçam a redução do íon
férrico. A principal substância é o Azul de Metileno que atua na via da redutase
NADPH-dependente fazendo as vezes da flavina:
NADPH + Azul de Metileno
Azul de leucometileno + 2HBFe +++
Redutase NADPH-dependente
Quadro de Estadiamento e Tratamento:
Dosagem Alterações
Cutâneas
Até 25%
3,75g/100ml
24-25% 3,75 -
6,75g / 100ml
Acima de 45%
6,75g/100ml
Cianose (ocorre
quando há no
mínimo 10% de
MetaHB)
Cianose intensa
(lábios, língua,
gengiva e
extremidades)
Manifestações
Sistêmicas
NADP + Azul de leucometileno
Azul de metileno + 2HBFe ++
Tratamento
Ausentes Repouso no leito,
Suco de frutas
cítricas,
Oxigenoterapia
Reversão em três
dias
Cefaléia, mal estar,
vômitos, asfixia,
dispnéia dores
anginóides, alt.
neurológicas,
taquicardia e hemólise
Cianose intensa Anóxia, choque,
convulsões e coma
Assistência
respiratória,
Oxigenoterapia,
Azul de Metileno a
1%0,1 ml/Kg EV
lentoÁcido
ascórbico 100-500
mg duas vezes ao
dia VO ou EV
Mesmo anterior
O Ácido Ascórbico reduz o tempo de tratamento, não há descrição de seu
mecanismo de ação.
Pode ser utilizada transfusão de glóbulos para melhorar o quadro.