Avaliação Pré-Anestésica em Paciente com Pneumopatia

Objetivos
Avaliação Pré-Anestésica em Paciente
com Pneumopatia
As metas a serem alcançadas numa correta avaliação pré-anestésica da função pulmonar de pacientes pneumopatas são:
diagnóstico da situação; preparo adequado; conduta cirúrgica; identificação de doenças associadas; estimativa do risco;
informação ao paciente; e definição da estratégia de anestesia.
Diagnóstico da situação
Compreendem-se todas as medidas clínicas (anamnese, exame físico e estudo dos exames complementares) utilizadas pelo
anestesiologista para estabelecer o grau exato de comprometimento da função pulmonar do paciente; sua reserva funcional; suas
limitações físicas, enfim; idealmente, a avaliação pré-anestésica deveria ser feita em consultório, por possibilitar ao profissional
todas as condições necessárias. Nada impede, entretanto, que estes objetivos sejam atingidos mediante avaliação em meticulosa
visita pré-anestésica hospitalar, preferencialmente na véspera da cirurgia.
Preparo adequado
O preparo adequado do paciente exige atenção redobrada do profissional anestesiologista. Se, normalmente, a população leiga e
os profissionais médicos de outras áreas receiam as complicações de natureza respiratória oriundas da anestesia, mesmo em
pacientes hígidos, independentemente da cirurgia indicada, muito mais apreensão e ansiedade resultam para todos, quando o
paciente já é portador de enfermidade das vias aéreas. Portanto, todo cuidado é pouco. Se o paciente é asmático, por exemplo,
candidato a uma colecistectomia, jovem, não-fumante, está há anos sem crises e não tem sibilos ao exame físico, que é
inteiramente normal, não carece de qualquer avaliação em termos de exames complementares específicos para o sistema
respiratório. Nem por isso o anestesiologista deixará de tomar as cautelas necessárias para a condução de uma anestesia em
paciente com asma, tais como evitar drogas potencialmente liberadoras de histamina e minimizar manobras que possam provocar
irritabilidade das vias aéreas. Por outro lado, se o paciente é fumante, relata crises recentes, encontra-se fazendo uso de
broncodilatadores e apresenta sibilos ao exame físico, interessa sim, ao anestesiologista, investigar as reais condições clínicas do
paciente. Um simples raio X de tórax, nestas condições, poderá ser útil, podendo demonstrar uma infecção concomitante ou um
padrão de bronquite crônica, ou até mesmo de enfisema pulmonar. A detecção de problemas ao exame físico e/ou radiológico
poderá determinar a realização de uma espirometria para melhor avaliação funcional do paciente. Por sua própria intervenção, ou
via pneumologista, o anestesiologista contribuirá para a obtenção do estado ideal (melhores condições possíveis pré-operatórias)
do paciente, seja através de fisioterapia apropriada ou de esquemas terapêuticos indicados, ficando a cirurgia eletiva postergada
até que se alcance a condição desejada.
Conduta cirúrgica
A indicação cirúrgica é um elemento de fundamental importância nesta avaliação. Qualquer que seja a conclusão do
anestesiologista sobre a situação real do paciente, teremos um contexto de preparação e de estratégia anestésica totalmente
diferente, dependendo de tratar-se de um procedimento de membros inferiores, andar inferior do abdome, andar superior do
abdome ou ainda toracopulmonar.
Identificação de doenças associadas
É imperativa sua identificação e conhecimento pelo anestesiologista, que se obriga a compreender sua histopatologia e o potencial
de risco que acarreta para o paciente. Neste sentido, é fundamental dirigir a anamnese e o exame físico e complementar para a
avaliação dos sistemas nobres (SNC, cardiovascular, respiratório, renal, hepático e endócrino). Até mesmo principiantes em
Anestesiologia sabem que os pacientes hígidos em relação a estes sistemas dificilmente complicam no transoperatório e, quando
o fazem, apresentam grande probabilidade de superar possíveis intercorrências. Por outro lado, os pacientes que são portadores
de disfunções importantes nestes sistemas tornam-se muito mais vulneráveis a complicações de toda ordem, acrescendo-se o
risco de não conseguirem superá-las, a despeito de todo o esforço terapêutico instituído. Doenças neuromusculares, diabetes,
hipertensão, asma, hipo ou hipertireoidismo, nefro ou hepatopatias devem estar controladas, ou com a gravidade bem
estabelecida, incluindo-se aí toda a interação medicamentosa prevista com os agentes anestésicos, antes da definição pelo
tratamento anestésico-cirúrgico.
Estimativa do risco
Obviamente, cumpridas as etapas de uma criteriosa avaliação pré-anestésica, tem agora o anestesiologista as condições ideais
para fazer a estimativa do risco do procedimento anestésico-cirúrgico, lançando mão, caso a caso, de todas as escalas e escores
conhecidos, bem como de imprescindíveis conhecimentos clínicos.
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Informações ao paciente
A partir daí, investindo no ponto mais importante da função social do médico, qual seja, a de estabelecer com seu paciente e com
a família do mesmo uma relação absolutamente saudável e positiva, deve o profissional informar ao paciente e acompanhante, se
possível, de forma transparente, mas não alarmista, todos os riscos inerentes ao procedimento. É o momento mais importante da
consulta, em que num diálogo aberto todas as dúvidas do paciente e de sua família podem ser dirimidas, conferindo ao profissional
que tem a devida sensibilidade e paciência, geralmente, um conceito e uma empatia altamente favoráveis ao seu trabalho. Diante
dos casos mais complicados e havendo o menor sinal de incompreensão, cabe ao anestesiologista, nesta ocasião, por zelo e
prudência, solicitar ao paciente e familiar acompanhante a assinatura de um termo de consentimento informado, que deve ser
sucinto, específico para o caso, e escrito numa linguagem inteiramente acessível a leigos, para maior alcance legal.
Definição da estratégia de anestesia
Finalmente, tendo um completo domínio da situação real do paciente, pode o anestesiologista definir a melhor estratégia para o
caso em questão, cumprindo-se à risca todas as etapas de uma meticulosa avaliação pré-anestésica.
Sinais e Sintomas
Do ponto de vista da avaliação da função pulmonar, sem dúvida os elementos semiotécnicos mais importantes são: dispnéia,
sibilos, tosse, hemoptise e dor.
A dispnéia deve ser explorada, tanto quanto possível, com relação ao grau de esforço permitido sem sua manifestação. Nem
sempre é tarefa fácil, mesmo para clínicos habilidosos, mas é sempre desejável a identificação de sua origem (cardíaca,
essencialmente respiratória ou mista), e a conseqüente resposta ao tratamento ministrado.
Os sibilos podem ser uma fonte extremamente útil de informações para o profissional atento. Quando localizados, podem revelar a
primeira suspeita de um carcinoma endobrônquico; se difusos, costumam demonstrar doença broncoespástica generalizada;
presentes na inspiração, têm efeito significativo, demonstrando a insuficiência da terapêutica utilizada para o controle do
broncoespasmo; por outro lado, expiratórios e esparsos, não são úteis para avaliar a correção do tratamento broncodilatador
instituído. Por sua vez, os estertores úmidos costumam ser uma boa indicação de comprometimento da respiração associado com
insuficiência cardíaca congestiva.
A tosse deve ser explorada em todas as suas características: é contínua ou intermitente? É seca ou acompanhada de
expectoração? Qual o aspecto do escarro? Vem sendo tratada ou não? Respondeu ou está respondendo ao tratamento utilizado?
Tosse crônica, em geral, associa-se a uma bronquite crônica, mas pode revelar uma asma insuspeitada.
O aparecimento de hemoptise revela maior gravidade e risco da doença de base, que deve ser muito bem esclarecida na fase préoperatória
(tuberculose avançada, bronquiectasia, neoplasia, etc.). Interessa saber se foi um episódio isolado ou se o paciente
teve crises repetidas. Qual a repercussão hemodinâmica ou hematológica resultante para o paciente?
Por fim, a dor do paciente deve ser pesquisada, caracterizada como aguda ou crônica, merecendo tratamento pré-operatório
adequado não por importantes questionamentos sociais e humanísticos, mas sobretudo pelos inegáveis efeitos de controle da
homeostase, com redução da morbidade pós-operatória, diminuição da resposta metabólica ao estresse, menor tempo de
internamento, custos hospitalares, etc. As causas de dor torácica são multifatoriais, incluindo doenças do coração e pericárdio,
espaço pleural, cavidade torácica e esôfago. Embora a embolia pulmonar possa causar dor pleurítica, às vezes se manifesta com
vago desconforto torácico. A história de tromboflebite pode também ser um importante indicativo de disfunção cardiorrespiratória
secundária à embolia pulmonar.
Exame Físico
Desnecessário comentar a importância de um cuidadoso exame físico pelo anestesiologista nesta fase de avaliação prévia.
A cianose, quando presente, costuma ser um sinal clínico relevante de maior morbidade, tornando imperativo o esclarecimento das
reais condições cardiovasculares e respiratórias do paciente. Neste mister, a investigação complementar deve se aprofundar até a
obtenção de todas as informações úteis possíveis, lançando-se mão de exames como a espirometria, gasometria arterial e dos
testes funcionais respiratórios e cardiovasculares que se fizerem necessários.
As vias aéreas superiores devem ser avaliadas, buscando-se nos exames complementares afastar possíveis fatores de risco. Por
exemplo, no paciente com estridor e/ou rouquidão, a pesquisa clínica da região laríngea e traqueal por exames complementares, a
partir de um simples raio X de tórax e/ou do cavum, pode ser extremamente útil.
Dependendo da história clínica e do exame físico, poderá surgir a necessidade de exploração laboratorial complementar dos
sistemas nobres (cardiovascular, respiratório, SNC, renal e hepático), tudo girando em torno do benefício para o paciente e do bom
senso do profissional anestesiologista, considerando-se especialmente as relações risco-benefício e custo-benefício.
Exames Complementares
De um modo geral, o bom anestesiologista não trabalha com uma receita preestabelecida de exames complementares. Numa
época em que a preocupação com os custos dos insumos de saúde é uma realidade, contrapondo-se aos recursos diagnósticos e
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terapêuticos cada vez mais invasivos e agressivos, a relação risco-benefício e custo-benefício, mais uma vez, deve ser o elemento
fundamental a nortear a conduta do profissional, devendo-se ter em mente sempre que o maior meio de diagnóstico continua
sendo uma cuidadosa avaliação clínica do paciente (anamnese e exame físico). Contudo, respeitando-se as peculiaridades de
cada caso, com todas as suas variações (sexo, idade, patologia de base, indicação cirúrgica, etc.), na maioria dos procedimentos
em pacientes pneumopatas que serão submetidos a cirurgia toracopulmonar ou no andar superior do abdome, costuma-se lançar
mão dos seguintes exames laboratoriais na avaliação pré-operatória: hemograma, glicemia, uréia, creatinina, coagulograma, ECG,
raio X de tórax, tomografia computadorizada de tórax, gasometria arterial e espirometria.
Os testes de função pulmonar, mais dispendiosos e específicos, são reservados para casos particulares, especialmente na
identificação e definição do risco anestésico-cirúrgico, ou seja, da viabilidade da execução do procedimento, pesando-se sobretudo
a relação risco-benefício em relação à morbiletalidade perioperatória.
Vício do Fumo
Muito se tem especulado sobre a utilidade ou não da interrupção pré-operatória do hábito de fumar, suas conseqüências e o
momento ideal de suspender o vício. Hoje há praticamente um consenso sobre as vantagens fisiológicas resultantes desta
interrupção: redução da taxa de carboxiemoglobina; melhora da atividade mucociliar; melhora da função das pequenas vias
aéreas; e redução do sputum, facilitando a expectoração. De todas estas repercussões clínicas importantes, apenas a diminuição
dos níveis de carboxiemoglobina pode ser alcançada com a proibição aguda do vício. Sabe-se que 24 horas após a interrupção da
prática do fumo já se consegue uma redução significativa deste paraefeito do cigarro, com conseqüente melhora das condições de
transporte/ligação de oxigênio-hemoglobina. Sob este aspecto, vale a pena, por conseguinte, incentivar ao grande fumante
candidato a uma cirurgia de maior porte, na atitude de suspender esta prática pelo menos no dia anterior ao do ato anestésicocirúrgico.
Quanto aos outros malefícios do cigarro, só advirão vantagens com a recuperação de condições favoráveis da atividade
mucociliar, funcionamento das pequenas vias aéreas e capacidade de expectorar, se a interrupção ocorrer no mínimo dez
semanas antes do procedimento. 1
Questões Básicas
Os testes de função pulmonar devem mesmo ser realizados? Em que pacientes? Como proceder na seleção dos candidatos a tais
testes e na escolha dos testes adequados? Quais as informações realmente úteis daí resultantes? 2
Espirometria
A espirometria se mostra bastante útil na avaliação prévia de pacientes com alguma forma de pneumopatia candidatos
especialmente a cirurgia toracopulmonar. Obviamente tais aplicações podem ser estendidas, com boa margem de acerto, para as
cirurgias de andar superior do abdome.
Há quase um consenso de que os parâmetros mais importantes para definir a viabilidade de uma cirurgia pulmonar são:
• CVF (Capacidade vital forçada) > 50% (1,75 a 2,0 L);
• VEF1(Volume expiratório forçado em 1 segundo) > 1,5 L
• VVM (Ventilação voluntária máxima) > 50%
A maioria dos trabalhos aponta para uma maior segurança nos procedimentos realizados (menor morbiletalidade perioperatória),
quando obedecidos estes níveis espirométricos.
Testes de função pulmonar
Outros testes têm sido aplicados, em situações especiais, tendo cada um sua utilidade específica, dependendo das condições
prévias do paciente e do procedimento cirúrgico indicado. Assim, o teste de difusão pulmonar do monóxido de carbono, a
cintigrafia de perfusão, os testes de pressão da artéria pulmonar, além de testes de avaliação respiratória no repouso e no
exercício podem, em casos individualizados, demonstrar grande utilidade e especificidade na investigação da viabilidade ou não
do tratamento cirúrgico proposto, face ao risco inerente às condições respiratórias prévias do paciente.
O teste de difusão do monóxido de carbono - DL-CO p. o. demonstrou-se exeqüível e importante na detecção de alterações
funcionais na membrana alvéolo-capilar, seja por fatores que aumentam a barreira ou por comprometimento anatomofuncional
direto (fibroses, derrames, pneumonias, embolias, etc.). Certamente a interpretação dos valores obtidos passa pelo
reconhecimento do anestesista das implicações e repercussões histopatológicas e clínicas decorrentes de variações na membrana
de difusão e das propriedades dos gases envolvidos no teste (geralmente hélio e monóxido de carbono).
Em trabalho pioneiro, Markos J e cols., 1989, demonstraram que pacientes com previsão de função pós-operatória abaixo de 50%
pelo DL-CO apresentaram uma prevalência muito significativa de complicações cardiovasculares e respiratórias pós-operatórias,
do tipo: pneumonia, atelectasia, embolia, arritmias e infarto agudo do miocárdio. 3
A cintigrafia de perfusão é bastante usada para avaliar a ressectabilidade cirúrgica de pacientes cujo tratamento cirúrgico
permanece como a melhor opção terapêutica e que apresentam dados clínicos pouco satisfatórios do ponto de vista do risco
cirúrgico. Permite, como grande vantagem, estimar o VEF1 e a CVF pós-operatórias, tornando possível prever a reserva funcional
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pulmonar que permanecerá após a ressecção parenquimatosa. Em geral, são liberados para a cirurgia os pacientes com VEF1 p.
o. previsto acima de 800 ml.
Segall JJ e Butterworth BA, 1966, estudando 20 pacientes submetidos a ressecção pulmonar com VEF1 p. o. acima de 0,8 l,
demonstraram uma mortalidade em 30 dias de 15%, contrastando com uma mortalidade de 50% no mesmo período para aqueles
com VEF1 abaixo de 40% (0,8 l). 4
Os pacientes com hipertensão pulmonar são aqueles de maior risco anestésico-cirúrgico, inclusive de óbito transoperatório por
edema agudo de pulmão e/ou descompensação cardíaca, à custa sobretudo do ventrículo direito, manifestações estas decorrentes
das dificuldades de adaptação pressórica e de fluxo na circulação pulmonar, conseqüentes à retirada abrupta de tecido
funcionante. Geralmente são medidas as pressões de artéria pulmonar média em repouso e/ou no exercício, havendo contraindicação
ao procedimento nos registros mais elevados (acima de 30 mmHg em repouso e 40 mmHg sob exercício).
Os testes clínicos de exercício também são relevantes. Van Nostrand D e cols., já em 1968, demonstravam a importância da
limitação funcional clínica ao exercício como um parâmetro a ser observado na indicação cirúrgica. Acompanhando 91 pacientes
submetidos a pneumonectomia, que mostraram-se incapazes de subir dois andares de escada, registrou uma mortalidade de 50%
em 30 dias. 5
Outro teste muito útil em situações especiais é o do consumo máximo de oxigênio. Smith TP e cols., 1984, registraram a
ocorrência de 100% de complicações em pacientes operados cujo consumo de oxigênio pré-operatório encontrava-se abaixo de
15 ml/kg/min; no grupo com taxa de consumo de O2 entre 15 e 20 ml/kg/min, aconteceram complicações em 66% dos pacientes; e,
finalmente, nos doentes com consumo de O2 acima de 20 ml/kg/min, só houve um caso de complicação .6
Diante de tudo que foi exposto acima, pode-se ressaltar que a medida mais importante no estabelecimento e definição do risco
pulmonar de um procedimento cirúrgico qualquer consiste na obediência à regra-padrão a ser seguida em qualquer ato médico:
nihil non nocere (primeiro não prejudicar!).
Análise de risco
A escala de Torrington - 1988 7 permanece como um bom indicador do risco cirúrgico de um paciente pneumopata. Após
meticuloso estudo, ele definiu parâmetros clínico-laboratoriais úteis nesta avaliação, atribuindo-se-lhes escores de acordo com a
sua importância clínica:
• espirometria - 0 a 4
• idade - 0 a 1
• obesidade - 0 a 1
• sítio - 0 a 3
• estado pulmonar - 0 a 3
Na espirometria, a relação VEF1/CVF acima de 75% denota boa função (sem pontuação); entre 65 e 75% (1 ponto); entre 50 e
65% (2 pontos); e, abaixo de 50% (3 pontos). Além disso, VVM < 50% também vale 1 ponto.
Em relação à idade, considera-se fator de risco (1 ponto) nos casos acima de 65 anos.
Quanto ao sítio cirúrgico, as cirurgias torácicas e aórticas valem 2 pontos; as de emergência valem também 2 pontos; e as demais
1 ponto.
A caracterização do estado pulmonar assim se caracterizou: história prévia de pneumopatia (1 ponto), tosse persistente (1 ponto);
vício do fumo (1 ponto); sibilos presentes (1 ponto).
No total, segundo Torrington, de 0 a 3 pontos temos um risco baixo; de 4 a 6 pontos, um risco moderado; e de 7 a 12 pontos
possíveis, um risco cirúrgico elevado.
Ainda sobre a importância de testes de função pulmonar, merece destaque o trabalho pioneiro de Gaensler EA e cols., 1954, em
que acompanharam 460 pacientes portadores de tuberculose pulmonar submetidos a ressecções de parênquima (lobectomia e/ou
pneumonectomia). Houve 50% de mortalidade nos pacientes com VVM < 50%, combinada com CVF < 70% do previsto. 8
Modernamente, Epstein SK e cols., 1993, 9 associaram parâmetros laboratoriais e dados clínicos utilizados nas escalas de
Goldman e Caldera, 1977 - risco cirúrgico do cardiopata submetidos a cirurgias não-cardíacas 10 - e Torrington, 7 na criação de
índices capazes de avaliar o risco cardiopulmonar (IRCP) como um todo. Segundo estes critérios, qualquer fator de risco implicaria
na marcação de um ponto e uma pontuação final acima de quatro implicaria num alto risco para o paciente. Dentre os fatores de
risco utilizados estão:
• Sinais de ICC (turgência jugular, terceira bulha, ou fração de ejeção < 40% no ecocardiograma);
• IAM há menos de 6 meses;
• Contrações ventriculares prematuras > 5/min;
• Estenose aórtica;
• Condições gerais ruins;
• Obesidade;
• Fumo;
• Tosse produtiva;
• Sibilos;
• Espirometria ruim;
• VEF1/CVF < 70%;
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• PaCO2 > 43 mmHg.
Para melhor ilustração, da aplicabilidade dos critérios descritos, apresentamos dois casos de pacientes cuja avaliação préoperatória
requisitou um bom acompanhamento clínico e exigiu testes especiais para a decisão de operabilidade.
Caso 1
M.F.A.P.S., 35 anos, sexo feminino, portadora de seqüela de tuberculose pulmonar (pulmão destruído), com história pregressa de
hemoptise de repetição, além de dispnéia a esforços de média intensidade. Raio X de tórax anexo. Indicada cirurgia de
pneumonectomia direita. A espirometria revelou CFV de 1,18 l (36%). Após o uso de broncodilatadores subiu para 1,42 l (44%). O
VEF1 P. O. estimado foi de 0,9 l (32%), subindo para 1,11 l (48%) com o uso de broncodilatadores. A TC de tórax (anexa) revela
uma destruição quase maciça do pulmão direito, com manutenção de pequena porção de parênquima constituído de ilhotas de
bronquiectasias. Diante do quadro, foi solicitada uma cintigrafia de perfusão, que revelou 97% de perfusão do pulmão esquerdo e
3% do pulmão direito. Nesta situação, a cirurgia foi decidida, posto que o parênquima pulmonar a ser ressecado praticamente não
contribuía para a função pulmonar como um todo, assegurando-se a manutenção dos índices satisfatórios de espirometria já
previstos para o pós-operatório. A cirurgia transcorreu sem anormalidades, bem como o pós-operatório, e a paciente evoluiu bem,
estando há seis meses em acompanhamento ambulatorial com boa qualidade de vida, tendo-se livrado da tosse persistente, dos
escarros hemoptóicos e dos episódios de hemoptise.
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Caso 2
E.F.S., masculino, 60 anos, portador de miocardiopatia dilatada, diabetes mellitus tipo I, hipertensão arterial sistêmica controlada e
insuficiência cardíaca em tratamento. Diversos episódios de internamento anterior em UTI por descompensação cardíaca (o último
há um ano aproximadamente). Fazia uso de insulina NPH duas vezes/ dia; digoxina; furosemida; diltiazem; e captopril. Indicou-se
pneumonectomia direita por neoplasia pulmonar hilar (zona de confluência dos lobos - raio X anexo). O paciente chegou ao
consultório do anestesiologista com pedido de avaliação do cirurgião quanto ao risco anestésico-cirúrgico. Sua gasometria arterial
revelava: pH - 7,38; PaCO2 - 46,5 mmHg; PaO2 - 76 mmHg; e Sat. O2 - 94,7%. À espirometria, verificava-se: CVF - 2,65 l (74%); e
VEF1 - 2,ll l (75,5%). A TC de tórax confirmava os achados do raio X em PA. O ecocardiograma do paciente mostrou: FE = 40,4%;
hipocontratilidade miocárdica difusa grave; aumento importante das câmaras esquerdas.
Diante da situação, optamos por internar o paciente em UTI, pedindo ao seu cardiologista/intensivista uma avaliação da pressão
pulmonar através do cateter de Swan-Ganz. A PAP em repouso foi de 46 mmHg. O procedimento então foi contra-indicado, com a
pronta anuência do cirurgião. O paciente foi encaminhado para quimioterapia, vindo a falecer cerca de três meses depois por
complicações cardíacas durante este tratamento.
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Referências
1. Melendez JÁ, Fischer ME. Preoperative pulmonary evaluation of the thoracic surgical patient. In: Chest Surgery Clinics of
North America - Anesthesia. Roger S. Wilwon, Guest Editor 1997;11(7):641-654.
2. Clausen JL. Assessment of pulmonary function. In: Current Topics in General Thoracic Surgery: An International Series, v. 2.
Perioperative Care. Ed. Peters RM & Toledo J 1992: 3-26.
3. Markos J, Mullan BP, Hillman DR et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection.
Am Rev Respir Dis 1989;139:902-910.
4. Segall JJ, Butterworth BA. Ventilatory capacity in chronic bronchitis in relation to carbon dioxide retention. Scan J Resp Dis
1966;47:215-219.
5. Van Nostrand D, Hjelsberg MO, Humphrey EW. Preresectional evaluation of risk for pneumonectomy. Surg Gyn Obst
1968;127:306-312.
6. Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY et al. Exercise capacity as a predictor of post-thoracotomy morbidity. Am Rev Respir Dis
1984;129:730-734.
7. Torrington KG, Henderson CJ. Perioperative respiratory therapy (PORT): a program of preoperative risk assessment and
individualized postoperative care. Chest 1988;93:946-951.
8. Gaensler EA, Cugell DW, Lindgren L et al. The role of pulmonary insufficiency in mortality and invalidism following surgery for
pulmonary tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1954;24:163-187.
9. Epstein SK, Faling J, Daly BDT et al. Predicting complications after pulmonary resection: Preoperative exercise testing vs a
multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest 1993;104:694-700.
10. Goldman L, Caldera D, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med
1977;297:845-850.
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