capitulo 63 - Departamento de Cirurgia e Anatomia

Protocolo Clínico e
de Regulação para o
Escroto Agudo
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
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Marcelo Ferreira Cassini
Silvio Tucci Junior
O escroto agudo caracteriza-se por quadro de dor escrotal de instalação recente,
em geral acompanhada por aumento unilateral da bolsa testicular. A
abordagem deve ser orientada para afastar o risco de o testículo se tornar
inviável e, portanto, é centrada na identifi cação da necessidade de intervenção
cirúrgica de urgência.
O manejo do escroto agudo orientado pelas medidas de prevenção das suas
sequelas visa alertar para os riscos do diagnóstico frequente de “orquiepididimite”,
às vezes feito de modo displicente e que acarretará uma conduta
inadequada e a consequente atrofi a isquêmica testicular, fonte de problemas
médico-legais e da perda funcional do órgão, conhecida como “castração por
negligência”.
O diagnóstico diferencial deve ser considerado principalmente entre torção
de apêndices intraescrotais, epididimite e orquite agudas.
ABORDAGEM DO ESCROTO AGUDO NA ATENÇÃO BÁSICA
(Fluxograma 63-1)
Na atenção básica, caracteriza-se a natureza da dor, se tipo em cólica ou constante,
sua duração (de horas a dias), seu caráter recidivante ou não, a presença
de irradiação, o aparecimento insidioso ou abrupto e a presença ou não de
manifestações clínicas associadas, como náuseas, vômitos e febre. Deve-se,
ainda, avaliar a história de trauma ou queixas miccionais irritativas associadas.
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torções de cordão espermático e de apêndices são as situações mais
frequentes até a puberdade e a primeira constitui uma emergência cirúrgica.
Acomete crianças e adolescentes, mas há casos descritos em idosos. Tem início
abrupto, com dor intensa, unilateral no escroto, às vezes irradiada para a
região inguinal ou abdominal inferior ipsilateral, espontânea ou após esforço,
associada a náuseas, sem febre, que ocasionalmente surge à noite e acorda o
paciente.
O fator predisponente é a anatomia testicular no escroto, com o completo
envolvimento do testículo, epidídimo e porção distal do cordão espermático
pela túnica vaginal, sem que haja a fi xação posterior do epidídimo à sua face
interna. Essa variação anatômica, acrescida da ausência do ligamento testicular
(Gubernaculum testis), permite que ambos, testículo e epidídimo, fl utuem
livremente dentro da túnica vaginal, tal qual o badalo de um sino. Deve-se
salientar que essas alterações anatômicas congênitas são, em geral, bilaterais.
Episódios recorrentes de dor testicular frustra podem também ser relatados,
com torção e destorção espontâneas dos elementos do cordão. A torção
extravaginal, mais rara, além de poder acometer também testículos não descidos,
ocorre exclusivamente no período intrauterino ou neonatal,quando a túnica
vaginal se encontra frouxamente aderida ao músculo dartos, permitindo
a torção do cordão espermático em bloco.
A torção dos apêndices intraescrotais é também frequente e tem apresentação
clínica semelhante. Uma particularidade sua é que o quadro álgico pode,
às vezes, se restringir à região superior do testículo comprometido, onde se
localizam as hidátides de Morgagni, apêndices testiculares e epididimários,
estruturas embriológicas remanescentes do ducto mülleriano e de Wolff, respectivamente.
Ocorrem, em geral, em crianças entre os 7 e 12 anos, podendo
ser a dor menos intensa e mais insidiosa, praticamente sem outras manifestações
sistêmicas.
A epididimite aguda bacteriana constitui a causa mais frequente de escroto
agudo no adulto, sendo muito rara em meninos pré-púberes. A via de contaminação
mais habitual é a canalicular, retrógrada, por germes Gram-negativos
em idosos ou por agentes sexualmente transmitidos (Neisseria, Chlamydia, Ureaplasma)
em homens mais jovens. Basicamente é um quadro escrotal doloroso
de início insidioso, progressivo, frequentemente unilateral, com sinais fl ogísticos,
que se localiza inicialmente no epidídimo e em seguida pode acometer
também o testículo levando à hiperemia da bolsa escrotal. Associa-se a manifestações
sistêmicas, como febre e astenia; queixas miccionais, como disúria
e polaciúria; secreção uretral; e antecedentes de manipulação uretral, como
sondagens ou cirurgias prostáticas.
A orquite aguda, doença rara no jovem pré-puberal, manifesta-se com desconforto
sistêmico e dor intensa local. Deve sempre ser diferenciada da torção
de cordão espermático ou de um tumor de testículo. Sua etiologia mais
frequente é a viral, secundária a caxumba. É em geral unilateral, evoluindo

SIM
Melhora?
NÃO
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Fluxograma 63-1 Abordagem do paciente com escroto agudo.
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grau variável de atrofi a testicular e comprometimento da fertilidade, com
febre alta, prostração, dor e aumento de volume local.
O exame físico do paciente com escroto agudo é bastante útil na defi nição
diagnóstica. Na torção de cordão espermático pode-se identifi car o testículo
afetado em posição alta na bolsa (redux testis), com o epidídimo eventualmente
anteriorizado, além de edema e eritema locais. O testículo contralateral, examinado
com paciente em pé, pode encontrar-se horizontalizado devido à anomalia
de sua fi xação (sinal de Angel). Outras vezes, a palpação do conteúdo
escrotal está impossibilitada devido à dor, sendo que um testículo endurecido,
de consistência lenhosa, signifi ca infarto do mesmo e pior prognóstico. Ao
contrário da orquite ou epididimite, em que a elevação manual do escroto provoca
alívio da dor (sinal de Prehn), na torção de cordão este alívio geralmente
não ocorre. Na torção dos apêndices intraescrotais pode-se ocasionalmente
identifi car um nódulo escuro no polo superior do testículo. Na epididimite
aguda, o epidídimo encontra-se endurecido, em parte (cauda) ou no todo. O
envolvimento testicular é muito frequente. O toque retal pode sugerir prostatite
adjacente. Antecedentes de parotidite recente ajudam no diagnóstico de
orquite aguda.
Quanto aos exames complementares, o sedimento urinário alterado e a presença
de bactérias na urocultura reforçam o diagnóstico de orquiepididimite
aguda. No diagnóstico diferencial das diversas doenças que se apresentam sob
a síndrome do escroto agudo, pode-se lançar mão da cintilografi a radioisotópica
e da ultrassonografi a com Doppler, que mostrarão fl uxo sanguíneo testicular
normal ou aumentado nos casos de orquite/epididimite contra ausência
de perfusão na torção de cordão. Entretanto, se tais testes não estiverem acessíveis
de imediato, ou se houver dúvidas na sua interpretação, a conduta cirúrgica
não deve ser postergada. Isso decorre do fato de o testículo tolerar mal
a isquemia, com taxas de preservação próximas a 80% quando a intervenção
se impõe com menos de 6 horas, caindo para menos de 20% com período de
isquemia superior a 12 horas.
A tentativa de destorção manual, se possível, é sempre útil, pois, se bemsucedida,
abreviará o tempo de sofrimento testicular e poderá transformar a
cirurgia (orquidopexia bilateral) em procedimento eletivo.
O diagnóstico preciso das doenças que constituem a síndrome do escroto
agudo nem sempre é possível. Quando não se puder excluir a possibilidade de
torção de cordão, a conduta será a exploração cirúrgica emergencial: é melhor
operar um caso de epididimite aguda do que tratar inadvertidamente, de modo
conservador, a necrose isquêmica testicular secundária à torção do cordão
espermático.
A abordagem cirúrgica via inguinal em lactentes, ou escrotal (mediana) em
crianças maiores e adultos, visa a destorção do cordão e avaliação da viabilidade
do testículo, se necessário for, inclusive com biópsia de congelação. Evidenciando-se
necrose isquêmica testicular, faz-se a orquiectomia. Na dúvida,

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preserva-se o órgão. É imperioso que se faça a fi xação do testículo acometido,
assim como do contralateral. Quando na cirurgia se encontra torção de apêndice
testicular, o tratamento consiste na simples excisão da hidátide isquêmica,
sem necessidade de exploração contralateral ou fi xação testicular.
As demais doenças agudas escrotais, epididimite, orquite ou torção de
apêndice, confi rmadas clínica ou ultrassonografi camente, são tratadas com
repouso domiciliar, suspensão escrotal, analgésicos e anti-infl amatórios não
hormonais (AINHs). O emprego de antibióticos na epididimite deve ser adequado
ao agente etiológico.
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