Fechamento Percutâneo do Canal Arterial com a Prótese Amplatzer ...

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Arq Bras Cardiol 2001; 77: 520-5. peso médio foi de 6,8±1,0kg (6 a 8,7kg) e o diâmetro mínimo do canal foi de 4,4±0,6mm (3,9 a 5,6mm). Segundo a classificação de Krishenko, 24 pacientes apresentavam canal do tipo A, 5 do tipo E e 4 do tipo C. Em todos os pacientes, a prótese foi implantada com sucesso. As próteses utilizadas foram 6/4 (10 casos), 8/6 (20 casos), 10/8 (dois casos) e 12/10 (um caso) (a média do menor diâmetro da prótese foi de 5,6±1,4mm). O tempo de fluoroscopia foi de 10,8±3,7min e o de procedimento de 80,6±15,5min. O sopro contínuo desapareceu em todos os pacientes, imediatamente, após o implante. Nenhum paciente necessitou de transfusão sangüínea. Como complicações, tivemos uma fratura de um cateter pig-tail arterial, no momento em que era retirado. O fragmento intra-vascular foi resgatado com algum grau de dificuldade com um cateter tipo laço introduzido pela artéria contra-lateral. Esse paciente evoluiu com perda de pulsos femorais bilateralmente, não respondendo à utilização de terapêutica trombolítica. Com exceção desse paciente, todos receberam alta no dia seguinte. Antes da alta, o ecocardiograma revelou oclusão total em 30 pacientes. Os três restantes apresentavam shunt residual trivial ou discreto, segundo protocolos publicados anteriormente 3 . Em nenhum paciente foi evidenciado estreitamentos na artéria pulmonar esquerda ou na aorta. Tabela II - Características dos pacientes submetidos ao procedimento Simões e cols Fechamento percutâneo do canal arterial Paciente Idade meses Peso kg Sexo DMCA Tipo Prótese Tfluro SRI Segui SRT 1 27 11,9 F 4,8 A 8-6 10,1 N 6 N 2 17 10,0 F 3,8 E 8-6 12,7 D 3 N 3 24 12,9 F 4,1 A 8-6 13,0 N 6 N 4 9 8,7 F 3,9 A 8-6 9,6 N 6 N 5 21 9,9 F 3,8 E 8-6 16,4 N 6 N 6 51 17,0 F 3,5 C 6-4 8,9 N 3 N 7 18 13,0 M 3,9 A 8-6 9,4 N 6 N 8 36 15,6 M 5,6 A 10-8 11,8 N 6 N 9 88 24,0 F 3,3 A 6-4 10,3 N 6 N 10 34 14,1 M 4,4 A 8-6 11,2 N 6 N 11 144 29,0 F 3,4 A 8-6 7,6 N 6 N 12 48 21,2 F 3,4 A 6-4 10,7 N 6 N 13 192 72,0 M 3,3 A 6-4 11,4 N 6 N 14 408 68,0 F 4,4 E 8-6 10,9 N 6 N 15 456 74,0 F 4,5 A 8-6 14,2 N 6 N 16 38 14,6 M 3,3 A 6-4 7,9 N 6 N 17 8 6,5 M 4,6 A 8-6 12,9 D 3 N 18 64 18,7 F 5,6 C 10-8 13,3 N 6 N 19 17 9,0 F 3,1 E 6-4 8,2 N 6 N 20 24 10,0 F 2,5 A 6-4 8,7 N < 3 - 21 24 10,0 F 2,5 A 8-6 11,7 N < 3 - 22 9 6,0 F 5,6 C 8-6 6,3 N 12 N 23 14 7,2 M 2,5 A 6-4 6,6 N 12 N 24 54 16,4 M 3,0 A 6-4 6,6 N 12 N 25 288 70,0 F 3,0 C 8-6 6,0 N 12 N 26 48 15,0 F 2,8 A 6-4 8,0 N 12 N 27 6 6,5 M 4,0 A 8-6 25,3 N 12 N 28 408 92,0 M 3,4 A 8-6 12,0 N 12 N 29 168 54,0 F 4,0 A 8-6 ND N 6 N 30 23 14,0 M 7,0 A 12-10 ND N 6 N 31 16 9,8 F 4,0 A 8-6 ND N < 3 32 10 6,0 M 4,0 A 8-6 ND N < 3 33 10 7,0 M 4,5 E 8-6 ND N < 3 M- masculino; F- feminino; DMCA- diâmetro mínimo do canal arterial em mm; Tipo- tipo anatômico do canal segundo Krishenko 16 ; TFluro- tempo de fluoroscopia em minutos; SRI- shunt residual imediato; SRT- shunt residual tardio; N- ausente; D- discreto; ND- não disponível. Durante o seguimento, o paciente que evoluiu com perda de pulsos femorais foi submetido a novo cateterismo 10 meses após o procedimento inicial. Ambas as artérias femorais estavam ocluídas, com presença de extensa rede de circulação colateral local, não havendo nenhum estreitamento na aorta causado pela prótese. Vinte e oito pacientes completaram pelo menos três meses de seguimento, todos apresentando oclusão total do defeito pelo ecocardiograma, sem estenoses na artéria pulmonar esquerda e aorta descendente. Nos cinco pacientes restantes com seguimento menor de três meses, o ecocardiograma de 24h já mostrava oclusão completa do canal. O tempo médio de seguimento foi de 6,4±3,4 meses. Não houve nenhum evento embólico tardio, necessidade de reinternação ou endarterite infecciosa. Todos os pacientes estavam bem do ponto de vista clínico, assintomáticos e sem medicações. Discussão Este estudo mostra a experiência inicial de dois grandes centros brasileiros no fechamento do canal arterial, através do cateterismo intervencionista, utilizando-se uma nova prótese. Devido a sólida experiência prévia de ambas as instituições no manuseio percutâneo de tal defeito 1,3,6 , 523 523 523
Simões e cols Fechamento percutâneo do canal arterial aliada às excelentes propriedades intrínsecas da prótese, praticamente não houve curva de aprendizado. Os resultados encontrados foram muito bons, com índices de sucesso no implante e de oclusão total de 100%. O sistema se mostrou simples, de fácil manuseio e aprendizado, seguro e com baixíssima probabilidade de embolização devido à liberação totalmente controlada. A complicação arterial observada, não foi decorrente do procedimento de oclusão per se, podendo acontecer inclusive em cateterismos diagnósticos. O sistema oferece vantagens consideráveis, aproximando-se das características ideais para este tipo de procedimento. O implante é realizado através de via anterógrada, utilizando-se introdutores e bainhas de baixo perfil, minimizando o risco de dano vascular e possibilitando a abordagem de pacientes de baixo peso. Com isto, a via arterial é utilizada apenas para a simples realização de angiografias com cateteres de baixo perfil, o que também permite uma plena monitorização da posição da prótese em qualquer passo do procedimento. Se a localização não for satisfatória, o dispositivo pode ser recolocado na bainha e reposicionado até que o local ideal para liberação final seja atingido. Devido à memória do nitinol, tal manobra pode ser repetida quantas vezes forem necessárias, sem que haja uma deformação na malha metálica do dispositivo. Para dispositivos 10-8, 12-10 e 14-12, apesar do manufaturador afirmar que o implante é factível, utilizando-se bainhas 6Fr, aconselhamos, sempre que possível, a utilização de bainhas 7Fr, a fim de se evitar qualquer dificuldade para recaptura da prótese no caso da necessidade de reposicionamento. Conforme publicações anteriores 3 , lactentes sintomáticos menores de um ano de vida, portadores de canais calibrosos, são os maiores beneficiados desta nova técnica, o que foi demonstrado nesta experiência inicial, onde os seis lactentes com canais amplos (média de 5,6mm) tiveram seus defeitos ocluídos de forma simples, segura e eficaz. Tal feito seria de difícil execução ou até mesmo impossível com o uso de outras próteses. Recém nascidos e lactentes com peso inferior a cerca de 4kg ainda se constituem em uma limitação deste método. Apesar de não termos abordado os tipos angiográficos B e D nesta experiência inicial, o sistema tem aplicação potencial para todos os tipos de canal. Especulamos que a prótese Amplatzer possa resultar em distúrbios de fluxo ou até mesmo estenoses, tanto na aorta descendente quanto na artéria pulmonar, quando utilizada em pequenos lactentes com canal do tipo B (em janela). Tal situação não é difícil de ser imaginada, considerando-se o pequeno tamanho das estruturas vasculares nessa faixa etária, o comprimento de 7 ou 8mm da prótese e o pouco espaço no trajeto deste tipo de canal para seu ancoramento. Há um caso descrito de obstrução aórtica significativa em um paciente de dois anos, causado por um malposicionamento da prótese, necessitando de retirada cirúrgica 17 . Preocupação que é menos crucial em crianças maiores devido ao maior diâmetro dos vasos. A experiência mundial com esta prótese cresce exponencialmente 18-22 . No último encontro dos participantes dos estudos multicêntricos das próteses Amplatzer (para canal 524 524 Arq Bras Cardiol 2001; 77: 520-5. arterial, comunicação interatrial, comunicação interventricular e persistência do forame oval) realizado em junho/ 2000 em Strassbourg (França), o número de casos de fechamento do canal já chegava próximo de 1.000. O índice de sucesso no implante é de mais de 97% e não há nenhum caso relatado de shunt residual (eficácia de 100%). Embolização é ocorrência rara, assim como as complicações, que são geralmente de natureza menor, incluindo hemólise autolimitada 23 e redução de pulsos femorais. Há apenas um relato de caso com óbito em decorrência direta do procedimento (David Nykanen, The Hospital for Sick Children, Toronto, ON, Canada, comunicação pessoal). O paciente tinha 2,5 anos de idade, era portador de síndrome de Down e de hipertensão pulmonar grave. A prótese utilizada (6-4) foi sub-dimensionada para o diâmetro mínimo do canal (4mm), com embolização precoce (
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