O Aparelho HGS-RA no Tratamento do Ronco e da Apnéia ...

INTRODUÇÃO
Uma boa noite de sono faz bem à saúde e pode
interferir decisivamente na qualidade de vida do ser humano.
Esta antiga recomendação tem sido fortalecida por vários
trabalhos científicos laboratoriais e epidemiológicos. De uma
maneira geral, 7 a 8 horas contínuas de sono corresponderia
ao ideal, segundo Carvalho (2010) do Hospital do Coração,
São Paulo. O autor destaca ainda que alterações na duração ou
continuidade do sono podem trazer conseqüências severas à
saúde. O desenvolvimento de doenças como hipertensão
arterial, dabetes mellitus, obesidade, dentre outras, tem sido
observado em pessoas com alteração no tempo de sono. A
síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) caracteriza-se
como uma doença crônica, pela recorrente obstrução das vias
aéreas superiores durante o sono, completa ou parcialmente.
Esta obstrução gera fragmentação da arquitetura do sono
devido à micro-despertares noturnos e queda na qualidade de
oxigenação. Consequentemente, tem-se significativa
deterioração nas funções diárias, com impacto na qualidade
de vida dos acometidos, aumento do risco cardiovascular por
aumento da propensão à hipertensão arterial, infarto do
miocárdio, acidentes vasculares cerebrais (AVC), dentre
outros.
A SAOS tem sido definida como um problema de
saúde pública relevante devido à sua alta freqüência na
população geral e às várias doenças a que está associada.
Estima-se que mais de 10 % da população adulta,
principalmente a dos homens, apresenta este distúrbio. O
tratamento inclui uma abordagem profissional
multidisciplinar, incluindo avaliação física e nutricional com
mudanças no estilo de vida, quando necessário, e tratamentos
específicos, como pressão positiva (CPAP) durante o sono,
fonoterapia, aparelhos de avanço mandibular, dentre outros
conforme orientação médica especializada.
Atualmente, o uso de aparelhos intrabucais no
tratamento coadjuvante da SAOS (Síndrome da apnéia
obstrutiva do sono) e roncos primários tem merecido especial
Ortodontia
O Aparelho HGS-RA no Tratamento do Ronco e
da Apnéia Obstrutiva do Sono
Fábio Soares da Costa* Michele Moresco Crestani* Hélio Gomes da Silva**
Nara Cristina Alves Camarana***
atenção das especialidades envolvidas, devido à sua maior
aceitabilidade pelo paciente e por sua comprovada eficiência
no tratamento de SAOS leves e moderadas, além de alguns
casos graves.
A proposta deste artigo é apresentar o Sistema HGS-
RA, dispositivo ortopédico intra-bucal, para o tratamento do
ronco primário e das apnéias obstrutivas leves e moderadas. O
HGS-RA é confeccionado com base nas filosofias ortopédica
mecânica (conexões ajustáveis do APM5 de Encaixe -
aparelho de protração mandibular) e ortopédica funcional
(Pistas de Planas) através da união do sistema de integração
HGS II ao Aparelho Ortopédico Fixo I (AO Fixo I).
REVISÃO DE LITERATURA
Anormalidades das estruturas ósseas que envolvem
a orofaringe são freqüentemente observadas em pacientes
com SAOS. As anormalidades mais comuns são a hipoplasia
e/ou retrognatia da maxila e da mandíbula, restringindo o
espaço da cavidade orofaríngea e, consequentemente, a
língua,palato mole e os tecidos moles em torno das vias aéreas
superiores (VAS) deslocam posteriormente, obstruindo a luz
da orofaringe (RILEY et al., 1983).
Rider (1988) afirmou que parte do mecanismo de
obstrução da faringe está na postura da língua. O músculo
genioglosso, ao relaxar substancialmente durante o sono
REM, permite que a língua caia para trás, reduzindo o espaço
da faringe, sendo que a perda do tônus da musculatura da
região seria outro fator a se considerar. Segundo o Autor, a
SAOS seria relacionada fortemente às alterações de
desenvolvimento dentofaciais, que resultam em um espaço
bucal inadequado para o correto posicionamento da língua.
O alargamento dos tecidos moles envolventes da
faringe, incluindo hipertrofia das amígdalas, adenóides,
postura baixa e retruída de língua, são também importantes
fatores predisponentes de colapso das vias aéreas superiores
(VAS), na medida em que podem interferir na luz da faringe e
(* Especializando em Ortodontia, ** Especialista e Mestre em Ortodontia, Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares, *** Especialista e Mestre em
Ortodontia
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O Aparelho HGS-RA no Tratamento do Ronco e da Apnéia Obstrutiva do Sono
Fig. 1 - Aparelho HGS-RA em vista lateral direita, frontal e esquerda respectivamente
estreitá-la durante o sono. Outros fatores, incluindo a
deterioração dos mecanorreceptores sensitivos das VAS e a
instabilidade nos reflexos que mantêm permeabilidade da
faringe e no sistema respiratório de controle, também foram
identificados como possíveis mecanismos que facilitam a
instabilidade das vias aéreas superiores. Isto sugere que a
SAOS pode ser uma desordem heterogênea e não uma doença
de causa única (FERGUSON et al., 1995).
Dispositivos Intra-bucais
Os posicionadores mandibulares trabalham pelo
avanço mandibular, através do qual afastam os tecidos da
garganta e aumentam a tonicidade da musculatura da região,
principalmente do genioglosso, impedindo que os tecidos da
orofaringe colapsem, podendo causar a apnéia/hipopnéia.
Eles também devem estabilizar a mandíbula impedindo que
ela “caia” durante a noite, o que faz com que a língua se
posicione posteriormente, invadindo o espaço aéreo. A
possibilidade de regular gradualmente o avanço mandibular
(ou titulação) constitui-se na característica mais importante,
pois permite modificar a quantidade de avanço de acordo com
a possibilidade de cada paciente. Esse avanço terapêutico
deve ser da ordem de 70 a 80% da protrusão máxima, desde
que não ultrapasse o limite fisiológico da ATM que é em torno
de 7 mm, segundo SIMÕES (1988).
Barsh (1996), afirma que as características de um
aparelho protrator ideal são: produzir o mínimo de
deslocamento da mandíbula, tanto horizontal como vertical,
para controlar o ronco e a apnéia; respeitar ao máximo o
espaço da língua; produzir o mínimo de danos aos dentes e ao
periodonto; não alterar a oclusão e não produzir disfunção da
ATM; ser ajustável pelo dentista para proporcionar os
melhores resultados com o mínimo deslocamento da
mandíbula; ser facilmente removível no caso de problemas
respiratórios, tosse, náusea ou vômito; ter baixo custo e ser
facilmente produzido em consultório ou laboratório de
prótese; ser ajustável tanto horizontal como verticalmente
para possibilitar, com imagem tomográfica, seu ajuste na
melhor posição possível para favorecer a avaliação da
faringe, com o mínimo deslocamento da ATM; ser utilizado
como um posicionador cirúrgico para se obter a melhor
posição em cirurgias de avanço mandibular, quando esta for
necessária.
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O APARELHO HGS-RA
O Dispositivo HGS-RA, idealizado através da união
entre o sistema de integração HGS II e o Aparelho Ortopédico
Fixo I (AO Fixo I), baseia-se no conceito da Ortopedia
Funcional e Mecânica dos Maxilares.
O sistema de integração HGS II consiste em um
aparelho ortodôntico-ortopédico removível, com ação
recíproca entre os arcos dentais, composto por duas placas
acrílicas, uma superior e outra inferior, que encapsulam a
oclusal de todos os dentes póstero-superiores e todos os
dentes inferiores. A região ântero-superior, entre caninos
superiores, recebe um arco de Hawley ou de Bimler. (SILVA,
2009)
Na superfície oclusal do HGS II, próximo à região de
pré-molares, são confeccionadas pequenas pistas inclinadas
aproximadamente 10 a 15 graus em relação ao plano oclusal,
no sentido da correção da Classe II de Angle. Essas pistas
obedecem a Lei da Mínima Dimensão Vertical de Pedro
Planas (1986), as quais promovem, por indução, uma
mudança de postura terapêutica na mandíbula (conceito
funcional), induzindo desta forma um avanço mandibular que
será potencializado no HGS-RA pela união com a conexão
APM5 de Encaixe, Aparelho Ortopédico Fixo -AO Fixo I-
(SILVA, 2009).
O sistema de integração HGS II através do
encapsulamento oclusal e de suas pistas gera um aumento
vertical posterior, o que favorece anteriormente a uma maior
permeabilidade para a passagem de ar durante sua utilização,
o que é desejado aos portadores da SAOS e desta forma
também fundamenta a confecção do HGS-RA.
A adaptação principal que o HGS II recebeu em sua
arquitetura para transformar-se em um dispositivo para
tratamento do ronco primário e apnéia obstrutiva do sono foi a
substituição do sistema de elásticos intermaxilares para a
união das duas placas oclusais pelas conexões removíveis do
APM 5 de encaixe, (versão do APM 4 modificado e
denominado AO Fixo I).
O aparelho de protração mandibular APM surgiu em
1995 com uma filosofia similar ao aparelho de Herbst -
desenvolvido por Emil Herbst em 1905 e reintroduzido na

comunidade ortodôntica pelo Prof. Panchers em 1979. Desde
seu surgimento, o APM passou por uma série de modificações,
visando maior praticidade na instalação, maior resistência e
eficácia. (SILVA, 2009).
Dentre as versões existentes, optou-se pela
utilização da versão 5 modificada por encaixe. Segundo Silva
(2002) esta proporciona maior praticidade clínica, mais
conforto aos pacientes, menos fraturas, e tem o custo mais
acessível. A versão 5 modificada (de Encaixe) trata-se de uma
conexão composta por um tubo telescópico “T” de calibre de
1.2mm, uma haste inferior do mesmo calibre em fio de aço
com dobra inferior em forma de “cabo de guarda-chuva” e um
pino de travamento para encaixe de 1.15mm.
A conexão do APM 5 modificada provocará um
mudança de postura terapêutica na mandíbula por imposição
(conceito mecânico) que buscará uma posição ortopédica
estável às ATMs, o que não aconteceria com a utilização dos
elásticos intermaxilares. Sem permitir a posteriorização
mandibular proporciona-se ampla liberdade nos movimentos
mandibulares de lateralidade e de abertura e fechamento.
O consequente avanço mandibular proporcionará
um aumento do espaço funcional da língua e esta, com uma
nova postura, descongestionará a região oronasofaringeana,
promovendo uma melhor harmonia entre as válvulas vitais
descritas por Frankel (1989), e um aumento do vazio bucal ou
da quarta dimensão descritos por Sá (1984) e citados por Silva
(2009).
O aparelho HGS-RA é confeccionado inicialmente
em 50% da máxima protrusão do paciente e depois de
instalado, permite os ajustes que possam ser necessários, tanto
para aumento da protrusão, por acréscimo de pequenos
fragmentos de tubo telescópico (aproximadamente 1.0mm),
quanto para redução da protrusão inicial, diminuindo-se o
comprimento do tubo telescópico, inicialmente inserido no
aparelho. Importante ressaltar que estes ajustes (titulação)
devem ser realizados sempre bilateralmente, seguindo o
protocolo clínico preconizado pela ASDA (1995) de controle
na remissão dos sinais e sintomas, bem como no surgimento
de efeitos colaterais relacionados principalmente às alterações
dolorosas nas ATMs.
O Aparelho HGS-RA no Tratamento do Ronco e da Apnéia Obstrutiva do Sono
Fig. 2 Vista intrabucal do HGS RA frontal e lateral direita.
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CONCLUSÃO
Após a revisão de literatura e a apresentação do
Aparelho HGS-RA, podemos concluir que o sistema de
integração HGS II, acrescentado da conexão APM5 de
Encaixe se constitui num recurso eficaz no tratamento
coadjuvante do ronco e da apnéia noturna (SAOS),
destacando seu maior conforto, estabilidade, facilidade no
controle clínico e maior liberdade de movimentos
proporcionados. O sistema de integração HGS II através do
encapsulamento oclusal e de suas pistas gera um aumento
vertical posterior, juntamente com a conexão APM5 de
Encaixe, mantendo confortavelmente a posição mandibular
protruída, dentro dos limites fisiológicos e com ampla
possibilidade de movimentos de abertura, fechamento e
lateralidade, o que condiciona uma ótima liberdade
mandibular, retenção e estabilidade. Também promove um
considerável ganho de vazio bucal, o que favorece uma maior
permeabilidade para a passagem de ar durante sua utilização,
o que é extremamente desejado aos portadores da SAOS.
RESUMO
Este artigo tem como objetivo fundamental
apresentar o HGS-RA, o já conhecido Sistema HGS, no qual
foi acrescentada a conexão do APM5 de Encaixe que se
caracteriza como um dispositivo similar à conexão do
Aparelho de Herbst e também destaca o seu emprego como
coadjuvante, no tratamento do ronco e da apnéia obstrutiva do
sono. O trabalho visou evidenciar, fundamentalmente, o
maior conforto e eficácia promovida aos indivíduos, durante
o sono, que usam o Sistema HGS-RA pelas melhores
possibilidades de movimentação da mandíbula, inclusive
abertura e fechamento, com o sistema adaptado e
estabilizado. Foi verificado que o HGS-RA se destaca entre
outros dispositivos com os mesmos objetivos em função da
ótima restauração do vazio bucal, promovendo maior
conforto, boa retenção, bem como um grande aumento do
vazio bucal, restabelecendo o espaço lingual de tamanho

O Aparelho HGS-RA no Tratamento do Ronco e da Apnéia Obstrutiva do Sono
máximo, promovendo ampla liberdade mandibular, como
preconizava Balters (1969). O Sistema HGS-RA se constitui
num dispositivo ortopédico intra-bucal para o tratamento do
ronco primário e da apnéia obstrutiva do sono, visando
contribuir na integração multidisciplinar necessária no
tratamento desta desordem.
Atualmente, o uso de aparelhos intra-bucais têm
merecido atenção especial das especialidades envolvidas no
tratamento do ronco e apnéia obstrutiva do sono, devido à
maior aceitabilidade pelo paciente e por sua comprovada
eficiência em casos leves, moderados e em alguns casos
graves.
Unitermos: HGS-RA, Ronco, Apnéia Obstrutiva do Sono,
dispositivos intra-orais.
ABSTRACT
This article aims to present the fundamental HGS-
RA Appliance, the HGS familiar System, which was added to
connect the Snap APM5 characterized as a device similar to
the connection of the Herbst appliance and also highlights its
use as an adjuvant, in the treatment of snoring and obstructive
sleep apnea. The study aimed to highlight primarily the
comfort and efficiency promoted to individuals during sleep,
which use the system HGS-RA for the best chances of jaw
movement, including opening and closing, with the system
adjusted and stabilized. It was found that the HGS-RA stands
out among other devices with the same objectives in restoring
optimal function of the empty mouth, promoting greater
comfort, good retention and a large increase in the empty
mouth, restoring the lingual area of maximum size, promoting
mandibular complete freedom, as advocated Balters (1969).
HGS-RA System constitutes an intra-oral orthopedic device
for the treatment of primary snoring and obstructive sleep
apnea, in order to contribute to the multidisciplinary
integration required in the treatment of this disorder.
Currently, the use of intra-oral appliances have been given
special attention of the specialties involved in the treatment of
snoring and obstructive sleep apnea due to greater
acceptability by the patient and their proven efficacy in mild,
moderate and severe cases.
Rev Esp Odont 34 3 : 31-34, 2011
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Enviado em: maio de 2010
Revisado e aceito: junho de 2010
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