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Razão Social da Entidade Aberta: ITAU Vida e Previdência S.A ...

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PROPOSTA DE INSCRIÇÃO PGBL - GRUPO 3<br />

<strong>Razão</strong> <strong>Social</strong> <strong>da</strong> Enti<strong>da</strong>de <strong>Aberta</strong>: <strong>ITAU</strong> Vi<strong>da</strong> e <strong>Previdência</strong> S.A, atual denominação social <strong>da</strong><br />

CNPJ: 92.661.388/0001-90<br />

Unibanco Vi<strong>da</strong> e <strong>Previdência</strong> S.A. (em fase de homologação na SUSEP)<br />

<strong>Razão</strong> <strong>Social</strong> <strong>da</strong> Instituidora: CNPJ:<br />

Dados Pessoais<br />

Nome Completo<br />

CPF RG (Número) Data de Expedição Órgão Expedidor<br />

Data de Nascimento I<strong>da</strong>de Atual Data de Admissão Matrícula<br />

Endereço Eletrônico (E-mail) Sexo Estado Civil<br />

Endereço Residencial Tel. de Contato<br />

Bairro Ci<strong>da</strong>de Estado CEP<br />

Menores de 16 ou 18 anos serão, respectivamente, representados ou assistidos pelos pais, tutores ou curadores. Obrigatória a<br />

assinatura abaixo.<br />

Desejo receber as informações por meio eletrônico. [ ] SIM [ ] NÃO<br />

Dados dos Beneficiários<br />

Nome(s) Completo(s) Data de Nasc. Sexo % Rateio Cód.* * Cód.<br />

01 – Cônjuge<br />

02 – Companheiro(a)<br />

03 – Filho(a)s<br />

04 – Outros<br />

Na ausência de indicação de Beneficiários, será observa<strong>da</strong> a legislação em vigor.<br />

Contribuições para o Programa de <strong>Previdência</strong><br />

Contribuição Básica do Participante Contribuição Básica <strong>da</strong> Instituidora<br />

13 contribuições anuais de valor equivalente a um percentual<br />

inteiro, livremente escolhido pelo PARTICIPANTE, de 1%<br />

(um por cento) até 7% (sete por cento) do seu SALÁRIO DE<br />

PARTICIPAÇÃO com valor mínimo de contribuição de R$ 30,00.<br />

[ ] Desejo efetuar minha contribuição básica pelo<br />

percentual máximo: 7,0%<br />

[ ] Desejo efetuar minha contribuição básica pelo<br />

percentual de:<br />

[ ] 1% [ ] 2% [ ] 3%<br />

[ ] 4,0% [ ] 5,0% [ ] 6,0%<br />

[ ] Desejo efetuar as minhas Contribuições Básicas no<br />

VGBL, mediante opção na Proposta de Inscrição VGBL.<br />

A INSTITUIDORA efetuará mensalmente Contribuições Básicas<br />

em contraparti<strong>da</strong> às Contribuições Básicas efetua<strong>da</strong>s pelo<br />

PARTICIPANTE, ou Prêmios Básicos pagos pelo Segurado no<br />

PROGRAMA – VGBL, equivalente a 100% (cem por cento).<br />

Contribuição Voluntária do Participante Contribuição Extraordinária <strong>da</strong> Instituidora<br />

O Participante poderá, a seu exclusivo critério, efetuar<br />

Contribuições Voluntárias de valor e freqüência livres,<br />

observa<strong>da</strong> a legislação pertinente. R$ _________________<br />

A Instituidora poderá, a seu exclusivo critério, efetuar<br />

Contribuições Extraordinárias, de valor e freqüência livres,<br />

observa<strong>da</strong> a legislação pertinente.<br />

O Participante que estiver efetuando Contribuições Básicas no Programa-PGBL não poderá efetuar, concomitantemente,<br />

Prêmios Básicos no Programa-VGBL.<br />

O índice e o critério a serem utilizados na atualização ou recálculo de valores estão estabelecidos em contrato, de<br />

acordo com a legislação vigente.<br />

Benefício de Aposentadoria por I<strong>da</strong>de: mínimo de 58 anos de i<strong>da</strong>de + término do vínculo


Opção de Tributação (preenchimento obrigatório – assinalar apenas uma <strong>da</strong>s opções abaixo)<br />

£ Regime Tributário Progressivo<br />

Resgates tributados em 15% na fonte, para qualquer valor, como antecipação do imposto devido na Declaração de Ajuste Anual.<br />

Benefícios serão tributados de acordo com a Tabela Progressiva. A opção pelo Regime Regressivo poderá ser efetua<strong>da</strong> até o último<br />

dia útil do próximo mês por meio de um Termo de Opção. Após este prazo, sua permanência no Regime Progressivo será definitiva.<br />

£ Regime Tributário Regressivo<br />

Resgates e benefícios serão tributados na fonte, de forma definitiva, por alíquotas decrescentes que variam de 35% a 10%, de<br />

acordo com o tempo de acumulação de ca<strong>da</strong> contribuição. Esta opção é irretratável.<br />

( )<br />

( )<br />

( )<br />

( )<br />

( )<br />

Nome do Fundo: Unibanco <strong>Previdência</strong><br />

Platinum FIQ de Fundos de Investimento<br />

Especialmente Constituído Ren<strong>da</strong> Fixa<br />

Gestor: Unibanco Asset Management<br />

Nome do Fundo: Unibanco <strong>Previdência</strong><br />

Corporate I FIQ de Fundos de Investimento<br />

Especialmente Constituído Ren<strong>da</strong> Fixa<br />

Gestor: Unibanco Asset Management<br />

Nome do Fundo: <strong>ITAU</strong>PREV MASTER V10<br />

Multimercado FICFI<br />

Gestor: Banco <strong>ITAU</strong> S.A.<br />

Nome do Fundo: <strong>ITAU</strong>PREV MASTER V20<br />

Multimercado FICFI<br />

Gestor: Banco <strong>ITAU</strong> S.A.<br />

Nome do Fundo: <strong>ITAU</strong>PREV MASTER V40<br />

Multimercado FICFI<br />

Gestor: Banco <strong>ITAU</strong> S.A.<br />

Plano de Benefício de Risco<br />

( ) Pensão ao Cônjuge ou Companheira<br />

Plano Gerador de Benefícios Livres – FIEs<br />

100% Ren<strong>da</strong> Fixa.<br />

Taxa de Administração:<br />

0,80% a.a.<br />

100% Ren<strong>da</strong> Fixa.<br />

Taxa de Administração:<br />

1,00% a.a.<br />

Até 20% em Ren<strong>da</strong> Variável.<br />

Taxa de Administração:<br />

1,10% a.a.<br />

Até 30% em Ren<strong>da</strong> Variável.<br />

Taxa de Administração:<br />

1,30% a.a.<br />

Até 49% em Ren<strong>da</strong> Variável.<br />

Taxa de Administração:<br />

1,50% a.a.<br />

Processo SUSEP: 15414.001078/2009-01<br />

CNPJ: 09.125.128/0001-56<br />

Processo SUSEP: 15414.001107/2004-12<br />

CNPJ: 04.264.940/0001-49<br />

Processo SUSEP: 15414.006089/2002-01<br />

CNPJ: 03.438.288/0001-79<br />

Processo SUSEP: 010.000783/01-30<br />

CNPJ: 03.173.729/0001-58<br />

Processo SUSEP: 010.000226/01-73<br />

CNPJ: 03.438.284/0001-90<br />

Valor do Benefício: O valor <strong>da</strong> cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de<br />

R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualiza<strong>da</strong> conforme CONTRATO. R$ ____________<br />

Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante<br />

Processo SUSEP n°: 15414.100449/2003-33<br />

( ) Ren<strong>da</strong> por INVALIDEZ TOTAL E PERMANENTE<br />

Valor do Benefício: O valor <strong>da</strong> cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de<br />

R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualiza<strong>da</strong> conforme CONTRATO. R$ ____________<br />

Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante<br />

Processo SUSEP n°: 15414.100461/2003-48<br />

( ) Pensão aos filhos menores<br />

Valor do Benefício: O valor <strong>da</strong> cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de<br />

R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualiza<strong>da</strong> conforme CONTRATO. R$ ____________<br />

Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante<br />

Processo SUSEP n°: 10.002941/00-79<br />

_____________________<br />

Local<br />

____ /____ /____<br />

Data<br />

____________________________________________<br />

Assinatura do Participante/Responsável Legal.


PROPOSTA DE INSCRIÇÃO PGBL - GRUPO 3<br />

<strong>Razão</strong> <strong>Social</strong> <strong>da</strong> Enti<strong>da</strong>de <strong>Aberta</strong>: <strong>ITAU</strong> Vi<strong>da</strong> e <strong>Previdência</strong> S.A, atual denominação social <strong>da</strong><br />

Unibanco Vi<strong>da</strong> e <strong>Previdência</strong> S.A. (em fase de homologação na SUSEP)<br />

CNPJ: 92.661.388/0001-90<br />

<strong>Razão</strong> <strong>Social</strong> <strong>da</strong> Instituidora: CNPJ:<br />

Dados Pessoais<br />

Nome Completo CPF<br />

( ) Pecúlio por Morte<br />

Valor do Benefício: O valor <strong>da</strong> cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de<br />

R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitado à R$ 100.000,00 (cem mil reais) e atualiza<strong>da</strong> conforme CONTRATO. R$ ____________<br />

Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante<br />

Processo SUSEP n°: 15414.100460/2003-01<br />

Sobre o Programa de <strong>Previdência</strong> – PGBL<br />

• Haverá a cobrança de taxa de carregamento de 1% sobre o pagamento de to<strong>da</strong>s as Contribuições feitas ao Programa relativas<br />

ao Benefício de Aposentadoria por I<strong>da</strong>de. Haverá desconto de 100% na taxa de carregamento, enquanto o participante<br />

mantiver o vínculo empregatício ou de administração com a Instituidora.<br />

• Haverá a cobrança de taxa de carregamento de 25% sobre o pagamento <strong>da</strong>s Contribuições feitas ao Programa relativas ao<br />

Plano de Benefício de Risco.<br />

• O Regime de Tributação referente ao saldo <strong>da</strong> Conta Transferência será aquele escolhido no Plano anterior mantido pela<br />

Instituidora na Enti<strong>da</strong>de Cedente.<br />

• A carência para Portabili<strong>da</strong>de <strong>da</strong>s Contribuições efetua<strong>da</strong>s pelo Participante será de 60 (sessenta) dias contados <strong>da</strong> <strong>da</strong>ta de<br />

adesão do Participante ao Programa, observado o intervalo mínimo de 60 dias entre os pedidos de Portabili<strong>da</strong>de. Em caso<br />

de Portabili<strong>da</strong>de <strong>da</strong>s Contribuições efetua<strong>da</strong>s pela Instituidora, além <strong>da</strong> carência para Portabili<strong>da</strong>de e intervalo mínimo, será<br />

manti<strong>da</strong> a carência para resgates destas Contribuições.<br />

• De acordo com a legislação vigente e com o Contrato de Adesão ao programa de previdência, os recursos correspondentes<br />

a ca<strong>da</strong> uma <strong>da</strong>s contribuições <strong>da</strong>s pessoas jurídicas no plano de previdência somente poderão ser resgatados após período<br />

de carência de um ano civil completo, contado a partir do 1º (primeiro) dia útil do mês de janeiro do ano subseqüente ao <strong>da</strong><br />

contribuição.<br />

• Os BENEFÍCIOS correspondentes ao PLANO DE BENEFÍCIO DE RISCO estão sujeitos ao cumprimento <strong>da</strong> carência de 24 (vinte<br />

e quatro) meses para causas naturais e 24 (vinte e quatro) meses para os casos de suicídio, contados a partir <strong>da</strong> <strong>da</strong>ta de<br />

adesão do PARTICIPANTE ao PROGRAMA-PGBL.<br />

• As ren<strong>da</strong>s concedi<strong>da</strong>s serão atualiza<strong>da</strong>s anualmente depois de completados 12 meses do recebimento, pela variação do IPCA<br />

ou IGP-M referente aos 12 meses anteriores ao mês de reajuste.<br />

• O Excedente Financeiro será de 50% (cinquenta por cento) conforme regulamento do plano referente aos Processos<br />

SUSEP n.º 15414.006089/2002-01; n.º 010.000783/01-30; n.º 010.000226/01-73, n.º 15414.001078/2009-01 e<br />

15414.001107/2004-12.<br />

• As contribuições feitas para o Plano de Contribuição Defini<strong>da</strong> e para os Planos de Benefícios de Risco serão custea<strong>da</strong>s e<br />

atualiza<strong>da</strong>s conforme o estabelecido em contrato.<br />

• Poderão ser transferidos entre os FIEs disponíveis, após cumprimento de carência, a qualquer tempo, os valores totais ou<br />

parciais aplicados pelos Participantes nestes FIEs.


Declarações de Participação no Programa de <strong>Previdência</strong> e Autorização de Desconto<br />

• ( ) Declaro não ser portador de deficiência de membros, órgãos, sentidos ou função.<br />

• ( ) Declaro ser portador de deficiência de membros, órgãos, sentidos ou função. Qual?___________________________<br />

__________________________________________________<br />

• Declaro estar em perfeitas condições de saúde e ativi<strong>da</strong>de.<br />

• Declaro ter conhecimento que, a qualquer momento, poderá ser altera<strong>da</strong> a opção de recebimento <strong>da</strong>s informações sobre os<br />

Planos.<br />

• Declaro ter conhecimento que, durante o período de diferimento, não há garantia de remuneração mínima, podendo ocorrer<br />

per<strong>da</strong>s na Reserva Matemática de Benefícios a Conceder.<br />

• Declaro ter conhecimento <strong>da</strong> política adota<strong>da</strong> para aplicação dos recursos por meio dos FIEs disponibilizados e confirmo a<br />

adesão a todos os PGBLs disponíveis no Programa.<br />

• Declaro ter pleno conhecimento <strong>da</strong>s condições estabeleci<strong>da</strong>s nos regulamentos e contrato.<br />

• Assumo a responsabili<strong>da</strong>de integral pelas informações aqui presta<strong>da</strong>s.<br />

• Autorizo a Instituidora a efetuar o desconto em folha de pagamento referente as minhas contribuições básicas e voluntárias.<br />

• Tenho pleno conhecimento de que minha assinatura implica na automática adesão aos termos do regulamento e no cumprimento<br />

<strong>da</strong>s condições previstas no contrato coletivo.<br />

[ ] Tenho interesse em aderir ao Programa acima descrito, declarando concor<strong>da</strong>r plenamente com as suas condições.<br />

[ ] Tenho conhecimento sobre o Programa acima descrito, porém não tenho interesse em aderir a ele.<br />

_____________________<br />

Local<br />

____ /____ /____<br />

Data<br />

____________________________________________<br />

Assinatura do Participante/Responsável Legal.<br />

1ª Via – Itau; 2ª Via – Participante; 3ª Via – RH - Enviar para: OPC – Itau Vi<strong>da</strong> e <strong>Previdência</strong> S/A – Alame<strong>da</strong> Santos, 1787, 1° an<strong>da</strong>r,<br />

CEP 01419-002 – São Paulo – SP.

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