Razão Social da Entidade Aberta: ITAU Vida e Previdência S.A ...

Opção de Tributação (preenchimento obrigatório – assinalar apenas uma das opções abaixo)
£ Regime Tributário Progressivo
Resgates tributados em 15% na fonte, para qualquer valor, como antecipação do imposto devido na Declaração de Ajuste Anual.
Benefícios serão tributados de acordo com a Tabela Progressiva. A opção pelo Regime Regressivo poderá ser efetuada até o último
dia útil do próximo mês por meio de um Termo de Opção. Após este prazo, sua permanência no Regime Progressivo será definitiva.
£ Regime Tributário Regressivo
Resgates e benefícios serão tributados na fonte, de forma definitiva, por alíquotas decrescentes que variam de 35% a 10%, de
acordo com o tempo de acumulação de cada contribuição. Esta opção é irretratável.
( )
( )
( )
( )
( )
Nome do Fundo: Unibanco Previdência
Platinum FIQ de Fundos de Investimento
Especialmente Constituído Renda Fixa
Gestor: Unibanco Asset Management
Nome do Fundo: Unibanco Previdência
Corporate I FIQ de Fundos de Investimento
Especialmente Constituído Renda Fixa
Gestor: Unibanco Asset Management
Nome do Fundo: ITAUPREV MASTER V10
Multimercado FICFI
Gestor: Banco ITAU S.A.
Nome do Fundo: ITAUPREV MASTER V20
Multimercado FICFI
Gestor: Banco ITAU S.A.
Nome do Fundo: ITAUPREV MASTER V40
Multimercado FICFI
Gestor: Banco ITAU S.A.
Plano de Benefício de Risco
( ) Pensão ao Cônjuge ou Companheira
Plano Gerador de Benefícios Livres – FIEs
100% Renda Fixa.
Taxa de Administração:
0,80% a.a.
100% Renda Fixa.
Taxa de Administração:
1,00% a.a.
Até 20% em Renda Variável.
Taxa de Administração:
1,10% a.a.
Até 30% em Renda Variável.
Taxa de Administração:
1,30% a.a.
Até 49% em Renda Variável.
Taxa de Administração:
1,50% a.a.
Processo SUSEP: 15414.001078/2009-01
CNPJ: 09.125.128/0001-56
Processo SUSEP: 15414.001107/2004-12
CNPJ: 04.264.940/0001-49
Processo SUSEP: 15414.006089/2002-01
CNPJ: 03.438.288/0001-79
Processo SUSEP: 010.000783/01-30
CNPJ: 03.173.729/0001-58
Processo SUSEP: 010.000226/01-73
CNPJ: 03.438.284/0001-90
Valor do Benefício: O valor da cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de
R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualizada conforme CONTRATO. R$ ____________
Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante
Processo SUSEP n°: 15414.100449/2003-33
( ) Renda por INVALIDEZ TOTAL E PERMANENTE
Valor do Benefício: O valor da cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de
R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualizada conforme CONTRATO. R$ ____________
Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante
Processo SUSEP n°: 15414.100461/2003-48
( ) Pensão aos filhos menores
Valor do Benefício: O valor da cobertura deste BENEFÍCIO corresponderá ao valor definido pelo PARTICIPANTE em módulos de
R$ 500,00 (quinhentos reais) limitado à R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e atualizada conforme CONTRATO. R$ ____________
Contribuição Mensal: 100% custeado pelo Participante
Processo SUSEP n°: 10.002941/00-79
_____________________
Local
____ /____ /____
Data
____________________________________________
Assinatura do Participante/Responsável Legal.