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São Paulo (SP) - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

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ISSN 0004-2749

versão impressa

A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

MARÇO/ABRIL 2012

75 02

Impression cytology after

corneal cross-linking

Twenty-five gauge vitrectomy

in uveitis

Femtosecond-assisted intrastromal

corneal ring for corneal ectasia

Surgical treatment of globe

subluxation in Graves

Experimental models of

autoimmune inflammatory

ocular diseases

INDEXADA NAS BASES DE DADOS

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO


Ressecamento ocular.

É hora de virar essa página.

Qualidade de visão que se mantém por mais tempo. 1

Maior comodidade durante as atividades diárias. 2

Melhor lubrificação com proteção prolongada. 2,3

Referências bibliográficas: 1. Torkildsen G, The effects of lubricant eye drops on visual function as measured by the Inter-blink interval Visual Acuity Decay test. Clin Ophthal.

2009:3 501-506. Poster presented at the Association for Research in Vision and Opthalmology (ARVO), May 3-7, 2009; Fort Lauderdale, FL. 2. Data on file. Alcon Laboratories,

Inc. 3. Ketelson HA, Davis J, Meadows DL. Characterization of a novel polymeric artificial tear delivery system. Poster A139 presented at: ARVO; April 27, 2008; Fort Lauderdale, FL.

© 2011, Novartis. OUT/2011 Reg. ANVISA nº 80147540163


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DUO-TRAVATAN ® ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À TRAVOPROSTA OU QUALQUER OUTRO INGREDIENTE DO

PRODUTO. E PACIENTES EM USO DE DUO-TRAVATAN ® PODEM APRESENTAR INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA COM OS DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: O

USO CONCOMITANTE DE AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS COM DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO PODE TER UM EFEITO ADITIVO

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DUO-TRAVATAN ® (travoprosta 0,004% timolol 0,5% maleato) Solução Oftálmica Estéril. USO ADULTO. INDICAÇÕES: é indicado para a redução da pressão intra-ocular elevada em pacientes com glaucoma

de ângulo aberto ou hipertensão ocular, nos quais a terapia com um único agente não é suficiente para reduzir a pressão intra-ocular. CONTRAINDICAÇÕES: é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade

conhecida à travoprosta, timolol, cloreto de benzalcônio ou qualquer outro ingrediente deste produto. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica também é contraindicado em pacientes com asma

brônquica, histórico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica severa, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau, insuficiência cardíaca manifesta ou choque

cardiogênico. POSOLOGIA: A dose recomendada é uma gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez por dia pela manhã ou à noite. ADVERTÊNCIAS: Existem relatos de que travoprosta e outros análogos da

prostaglandina causam alterações nos tecidos pigmentados. As alterações relatadas com maior freqüência foram aumento na pigmentação da íris e tecido periorbital (pálpebra) e aumento na pigmentação

e crescimento de cílios. Reações respiratórias severas e reações cardíacas, incluindo morte por broncospasmo em pacientes com asma e raramente morte associada a insuficiência cardíaca foram relatadas

após a administração sistêmica ou oftálmica de maleato de timolol. Insuficiência Cardíaca: A ação de bloqueador de receptor beta-adrenérgico pode precipitar insuficiência mais severa. Ao primeiro sinal ou

sintoma de insuficiência cardíaca, interromper o uso de DUO-TRAVATAN. Doença pulmonar obstrutiva: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (ex.: bronquite crônica, enfisema) de intensidade

leve ou moderada, doença broncospástica ou histórico de doença broncospástica não devem, em geral, ser tratados com beta-bloqueadores ou produtos que contenham beta-bloqueadores, incluindo

DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica. Cirurgia: Pode ocorrer o aumento do risco da anestesia geral em procedimentos cirúrgicos com hipotensão severa prolongada durante a anestesia e dificuldade de

reiniciar e manter o batimento cardíaco. Diabetes Mellitus: Pode ocorrer mascaramento dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda, devendo ser administrados com cuidado em pacientes diabéticos.

Tireotoxicose: Pacientes com suspeita de desenvolver tireotoxicose devem ser cuidadosamente controlados para evitar a retirada abrupta dos agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, a qual pode precipitar

uma crise de tireotoxicose. PRECAUÇÕES: Casos de ceratite bacteriana têm sido associados com o uso de frascos dose-múltipla de produtos oftálmicos tópicos. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve

ser usado com precaução em pacientes com inflamação intra-ocular ativa (irite/uveíte). Edema macular, incluindo edema macular cistóide, tem sido relatado durante o tratamento com análogos da

prostaglandina F2a principalmente em pacientes afácicos, pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior devendo ser usado com precaução nestes pacientes. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica não foi

avaliado no tratamento do glaucoma de ângulo estreito, glaucoma inflamatório ou neovascular. Foi relatado descolamento de coróide após cirurgia filtrante com a administração de terapia aquosa supressora

(ex.: Timolol). Não existem estudos adequados em mulheres grávidas. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial para

o feto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: Pacientes em tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos por via oral e DUO-TRAVATAN Solução

Oftálmica devem ser observados quanto aos potenciais efeitos aditivos dos beta-bloqueadores. O uso concomitante de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos de uso tópico não é recomendado.

Antagonistas do cálcio: Cuidados devem ser tomados (ou evitar) na co-administração de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e antagonistas do cálcio orais ou intravenosos. Depletores de catecolaminas:

Tratamento com depletores de catecolaminas, tal como reserpina, devem ser feitos atentamente devido ao possível efeito aditivo. Quinidina: Há casos de bloqueio beta sistêmico potencializado (ex.:

batimento cardíaco diminuído) pelo tratamento combinado de quinidina e timolol. Clonidina: Pode ocorrer exacerbação da hipertensão rebote após a retirada da clonidina. Epinefrina injetável: Risco de

anafilaxia. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Idosos: Não foram observadas diferenças na eficácia e segurança entre pacientes idosos e outros pacientes. Crianças: A segurança

e a eficácia não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Lactantes: humano. O maleato de timolol foi detectado no leite humano após a administração oral e oftálmica, mas não se sabe sobre a

excreção pelo leite com o Travoprosta. Deve-se decidir suspender a amamentação ou o uso do produto devido ao risco de efeitos colaterais no lactente. REAÇÕES ADVERSAS: O evento adverso ocular

mais comum em estudos clínicos controlados com DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica foi hiperemia ocular, relatada em 13 a 15 % dos pacientes. Aproximadamente 2% dos pacientes interromperam a

terapia devido à hiperemia conjuntival. Os eventos adversos oculares relatados com incidência de 5 a 10 % incluíram diminuição da acuidade visual, olho seco, desconforto ocular, sensação de corpo

estranho, crescimento de cílios e fotofobia. Outros eventos relatados em freqüência menor são: visão borrada, conjuntivite, mancha na córnea, “flare”, ceratite, distúrbios na pálpebra, dor e prurido, artralgia,

artrite, bronquite, síndrome do resfriado, dor de cabeça, hipertensão, infecção, dor e infecção do trato urinário. SUPERDOSE: Não há dados disponíveis sobre a superdose das soluções de DUO-TRAVATAN

ou TRAVATAN em humanos. Há casos de superdose inadvertida com a solução oftálmica de timolol, resultando em efeitos sistêmicos similares aqueles observados com os agentes bloqueadores

beta-adrenérgicos sistêmicos, tais como: vertigem, dor de cabeça, falta de ar, bradicardia, brocospasmo e parada cardíaca. Um estudo com pacientes com insuficiência renal mostrou que timolol não é

prontamente dialisado após a administração oral. MS 1.0023.0266.001-3. Venda sob prescrição médica.

A PERSISTIREM OS SINTOMAS,

O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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Referências Bibliográficas: 1. LASTACAFT Informações na bula. 2. Torkildsen G, Shedden A. The safety and effi cacy of alcaftadine 0.25% ophthalmic solution for the prevention of itching associated

with allergic conjunctivitis. Curr Med Res Opin. 2011;27(3):623-631.

INDICAÇÕES: LASTACAFT ® é indicado para profi laxia/prevenção do prurido associado com conjuntivites alérgicas. REAÇÕES ADVERSAS: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): irritação ocular, ardor e/ou

sensação de pontadas nos olhos à instilação, vermelhidão ocular, prurido ocular, rinofaringite, cefaleia e infl uenza. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Para não contaminar o colírio evite o contato do conta

gotas com qualquer superfície. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. Mantenha o frasco bem fechado enquanto não estiver sendo utilizado. Gestação e Lactação:

Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Estudos sobre reprodução realizados em ratos

e coelhos não revelaram evidências de alteração na reprodução feminina ou perigos para o feto devidos à alcaftadina. Doses orais em ratos e coelhos de 20 e 80 mg/kg/dia, respectivamente, produziram

níveis de exposição plasmática de aproximadamente 200 e 9000 vezes maior do que a exposição com a dose recomendada para uso ocular em humanos. Entretanto, não foram realizados estudos

controlados em mulheres grávidas. Considerando que os estudos em animais nem sempre podem prever a resposta em humanos, este medicamento deve ser utilizado durante a gestação apenas se

for claramente necessário. Não se sabe se esta substância é excretada no leite humano. Recomenda-se cautela quando LASTACAFT ® for administrado a mulheres durante a amamentação. Pacientes

pediátricos: A efi cácia e segurança de LASTACAFT ® não foram estabelecidas em crianças com menos de 2 anos de idade. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças na segurança e efi cácia

entre pacientes idosos e adultos mais jovens. Pacientes que utilizam lentes de contato: LASTACAFT ® não deve ser aplicado durante o uso de lentes de contato gelatinosas ou hidrofílicas. Os pacientes

devem ser instruídos a retirar as lentes antes da aplicação do colírio e aguardar pelo menos 10 minutos para recolocá-las após a aplicação de LASTACAFT ® . Os pacientes devem ser advertidos a não utilizar

lentes de contato se seus olhos estiverem avermelhados. LASTACAFT ® não deve ser utilizado para o tratamento de irritação ocular relacionada ao uso de lentes de contato. Pacientes que utilizam mais

de um medicamento oftálmico: Quando mais de um medicamento tópico oftálmico estiver sendo utilizando pelo paciente, deve ser respeitado o intervalo de pelo menos 5 minutos entre a administração

dos medicamentos. POSOLOGIA: A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan

Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0179.

CONTRAINDICAÇÕES: LASTACAFT ® é contraindicado para pacientes que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da sua fórmula.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações entre a alcaftadina e outras substâncias de uso tópico ocular.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

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Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T,

Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação.

Bula do produto: HYABAK®. Solução sem conservantes para hidratação e lubrificação dos olhos e lentes de contacto. Frasco ABAK®. COMPOSIÇÃO: Hialuronato de sódio 0,15g. Cloreto de sódio, trometamol, ácido clorídrico, água para preparações injetáveis q.b.p. 100 mL. NOME E

MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para

humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos

utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode,

assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso

o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que

necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas

precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo

de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações

ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não

deve ser conservado mais de 8 semanas.

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Secretaria Executiva:

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

CODEN - AQBOAP

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

Publicação ininterrupta desde 1938

ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925

(Versão eletrônica)

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012

Conselho Administrativo

Marco Antônio Rey de Faria

Harley E. A. Bicas

Roberto Lorens Marback

Rubens Belfort Jr.

Wallace Chamon

Editor-Chefe

Wallace Chamon

Editores Anteriores

Waldemar Belfort Mattos

Rubens Belfort Mattos

Rubens Belfort Jr.

Harley E. A. Bicas

Augusto Paranhos Jr.

Carlos Ramos de Souza Dias

Eduardo Melani Rocha

Eduardo Sone Soriano

Galton Carvalho Vasconcelos

Haroldo Vieira de Moraes Jr.

José Álvaro Pereira Gomes

Editores Associados

Luiz Alberto S. Melo Jr.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Michel Eid Farah

Norma Allemann

Paulo Schor

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira

Sérgio Felberg

Suzana Matayoshi

Nacional

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)

Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)

André Messias (Ribeirão Preto-SP)

Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)

Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)

Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)

Breno Barth (Natal-RN)

Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)

Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)

Cristina Muccioli (São Paulo-SP)

Denise de Freitas (São Paulo-SP)

Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)

Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)

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Érika Hoyama (Londrina-PR)

Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)

Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)

Fausto Uno (São Paulo-SP)

Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)

Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)

Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)

Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)

João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)

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João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)

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José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)

Conselho Editorial

José Beniz Neto (Goiânia-GO)

José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)

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Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)

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Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)

Roberto L. Marback (Salvador-BA)

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Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)

Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)

Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)

Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)

Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)

Suel Abujamra (São Paulo-SP)

Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)

Internacional

Alan B. Scott (E.U.A.)

Andrew Lee (E.U.A.)

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)

Bradley Straatsma (E.U.A.)

Careen Lowder (E.U.A.)

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Emílio Dodds (Argentina)

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)

Fernando Prieto Díaz (Argentina)

James Augsburger (E.U.A.)

José Carlos Cunha Vaz (Portugal)

José C. Pastor Jimeno (Espanha)

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)

Maria Amélia Ferreira (Portugal)

Maria Estela Arroyo-Illanes (México)

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)

Pilar Gomez de Liaño (Espanha)

Richard L. Abbott (E.U.A.)

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo

ASSINATURAS - BRASIL:

Membros do CBO: Distribuição gratuita.

Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00

Fascículos avulsos: R$ 80,00

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00

Single issue: US$ 40.00

Editor: Wallace Chamon

Gerente Comercial: Mauro Nishi

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral

Claudia Moral

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother

Maria Elisa Rangel Braga

Capa: Ipsis

Publicação:

Divulgação:

Tiragem:

Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Conselho Brasileiro de Oftalmologia

8.000 exemplares

Capa: Fotografia fundoscópica de paciente com retinopatia diabética proliferativa submetido a fotocoagulação. Nota-se

a presença de neovasos em regressão. Autor da Fotografia: Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da Retina Clinic e do

Departamento de Oftalmologia da UNIFESP.

Cover: Fundoscopic Photograph of a patient with proliferative diabetic retinopathy after photocoagulation. Note the re gression

of neovascularization. Photographer: Ricardo Fernandes (Ophthalmic Technologist, Retina Clinic and Department of Ophthalmology

- UNIFESP.


PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925

(Versão eletrônica)

• ABO

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

www.abonet.com.br

www.freemedicaljournals.com

www.scielo.org

• Copernicus

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www.scirus.com

• ISI Web of Knowledge (SM)

• MEDLINE

• LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

Diretoria do CBO - 2011-2013

Marco Antônio Rey de Faria (Presidente)

Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente)

Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário)

Nilo Holzchuh (Secretário Geral)

Mauro Nishi (Tesoureiro)

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia

e seus respectivos Presidentes

Centro Brasileiro de Estrabismo

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Glaucoma

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular

Sociedade Brasileira de Uveítes

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal

Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back

Mário Ursulino M. Carvalho

Leonardo Akaishi

Ricardo Mörschbacher

Newton Leitão de Andrade

Norma Allemann

Vital Paulino Costa

Caio Vinicius Saito Regatieri

César Lipener

Rosa Maria Graziano

Priscilla Luppi Ballalai Bordon

Mario Martins dos Santos Motta

Nilva Simeren Bueno Moraes

Wilton Feitosa de Araújo

Mayumi Sei

Apoio:


PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925

(Versão eletrônica)

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012

Sumário | CONTENTS

85

86

Editorial | EDITORIAL

Boas práticas de redação e o CONSORT

Good reporting practices and the CONSORT

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta

Good reporting practices and the CONSORT

Boas práticas de redação e o CONSORT

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta

87

89

92

97

101

107

111

116

Artigos Originais | ORIGINAL ARTICLES

Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional em pacientes com estrabismo

Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test in strabismic patients

Edson Procianoy, Letícia Procianoy

Evaluation of silicon oil on bacterial growth

Avaliação dos efeitos do óleo de silicone no crescimento bacteriano

Fabio Adams, Ivana Lopes Romero, Cely Barreto da Silva, Roberta Pereira de Almeida Manzano

Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados

Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors

Augusto Tomimatsu Shimauti, Leonardo de Toledo Pesci, Roberta Lilian Fernandez de Sousa, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini

Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide

Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma

Fabricio Lopes da Fonseca, Patrícia Lunardelli, Suzana Matayoshi

Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments

for keratoconus: two-year results

Citologia de impressão após “cross-linking” corneano e inserção dos segmentos de anéis corneanos para ceratocone: dois anos de seguimento

Adimara da Candelaria Renesto, Jeison de Nadai Barros, Mauro Campos

Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis

Vitrectomia 25-gauge em uveítes

Roger Roberto Wada Kamei, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Cristina Muccioli

Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus

Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante

Luisa Moreira Hopker, Priscila Fernandes Zaupa, Acácio Alves de Souza Lima Filho, Monica Fialho Cronemberger, Marcia Keiko Uyeno Tabuse,

Célia Regina Nakanami, Norma Allemann, Tomás Scalamandré Mendonça

Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan

Comparação de aberrações de frente de onda sob cicloplegia, condições escotópica e fotópica usando WaveScan

Rong Fan, Tao He, Yan Qiu, Yu-Lan Di, Su-yun Xu, Yao-yu Li


122

126

Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica

Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy

Marília Freitas de Moura, Ilka Hayashi, Daniel Martins Rocha, Norma Allemann

Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia

Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no tratamento de ectasias corneanas

Cristina Cardoso Coimbra, Marcos Tonelli Gomes, Mauro Campos, Edvaldo Soter de Figueiroa Junior, Eduardo Parente Barbosa, Myrna Serapião dos Santos

131

134

137

140

Relatos de Casos | CASE REPORTS

Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports

Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves: relatos de casos

Felipe Eing, Antonio Augusto Velasco e Cruz

Lesões oculares por Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff): relatos de casos

Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff) induced ocular lesions: case reports

Francisco Eduardo da Silva Trincão, Ana Filipa Duarte, Ana Aires Magriço, Vítor Santos Maduro, Pedro Alves Albergaria Candelária

Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report

Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso

Bruno F. Fernandes, Rubens Belfort Neto, Alexandre Nakao Odashiro, Patricia Rusa Pereira, Miguel N. Burnier Jr.

Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso

Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report

Kelly Fernandes de Paula Rodrigues, Verônica Castro Lima, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Kimble Teixeira Fonseca Matos, Cristina Muccioli

143

Artigos de Revisão | REVIEW ARTICLES

Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases

Modelos experimentais para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes

Fabio Gasparin, Beatriz Sayuri Takahashi, Mariana Ramos Scolari, Filipe Gasparin, Lycia Sampaio Pedral, Francisco Max Damico

148

Cartas ao Editor | LETTERS TO THE EDITOR

Erratum Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10

Errata Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10

Yara Dadalti Fragoso

149 Instruções para os Autores | INSTRUCTIONS TO AUTHORS


Editorial | Editorial

Boas práticas de redação e o CONSORT

Good reporting practices and the CONSORT

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1 , Carlos Eduardo Leite Arieta 1

Cada vez mais têm sido dada atenção às boas práticas de redação e sua utilidade em artigos científicos (1) .

Ensaios clínicos aleatorizados, quando concebidos, conduzidos e relatados de forma apropriada, representam

o padrão ouro na avaliação de tratamentos médicos. Entretanto, os ensaios clínicos podem produzir

resultados enviesados se não houver rigor metodológico (2) . Para avaliar criteriosamente uma pesquisa, os leitores

precisam de informações completas e transparentes sobre a metodologia e os resultados. Infelizmente,

nem sempre isso é possível porque os autores dos manuscritos não fornecem uma descrição detalhada das

informações (3,4) .

A declaração CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), originalmente publicada em 1996 e

atualizada em 2001 e 2010, fornece uma lista de checagem composta de 25 itens que formam um conjunto

mínimo de recomendações para relatar o desenho, análise e resultados de uma pesquisa (5) . Ele foi desenvolvido

para ajudar os autores a escrever os ensaios clínicos aleatorizados, os editores e revisores na revisão dos manuscritos

submetidos a publicação, e os leitores na análise crítica dos artigos publicados. Ele fornece orientações

úteis para todos os tipos de ensaios clínicos, com enfoque nos estudos aleatorizados envolvendo dois grupos

paralelos, os quais correspondem a mais da metade das publicações.

A abordagem baseada em evidências utilizada no CONSORT também serviu como modelo para o desenvolvimento

de outras listas de checagem para publicação de revisões sistemáticas e metanálise [PRISMA] (6) , e

estudos observacionais [STROBE] (7) .

No entanto, uma desvantagem potencial é a possibilidade desta lista de checagem facilitar o relato fictício

de informações. Leitores, revisores e editores devem estar atentos a este perigo, procurando confrontar as

infor mações dos artigos com as presentes nos protocolos dos estudos e nas agencias de registro de pesquisas

disponíveis na internet.

Embora os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia ainda não tenham adotado oficialmente o CONSORT, recomendamos

a sua utilização, bem como a de outros protocolos como o STROBE e o PRISMA. Essa atitude irá contribuir

para o aumento da nossa inserção global.

REFERêNCias

1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate

reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guidelines

and the EQUATOR Network. BMC Med. 2010;8:24.

2. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality

of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6.

3. Chan AW, Altman DG. Epidemiology and reporting of randomised trials published in

PubMed journals. Lancet. 2005;365(9465):1159-62.

4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of

treat ment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4.

5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D,

Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT

2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised

trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010:

63(8):813-4.

6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for

systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.

7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative.

Strengthening the reporting of observational studies in epidemio logy (STROBE)

statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8.

Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007;

335(7626):900.

Submetido para publicação: 11 de abril de 2012

Aceito para publicação: 11 de abril de 2012

1

Médico, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP -

Campinas (SP), Brasil.

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: R.P.C.Lira, Não; C.E.L.Arieta, Não.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):85

85


Editorial | Editorial

Good reporting practices and the CONSORT

Boas práticas de redação e o CONSORT

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1 , Carlos Eduardo Leite Arieta 1

Increasing attention has been paid to the importance of good reporting practices as they relate to the po ­

tential utility of a manuscrip (1) .

Randomised controlled trials, when appropriately designed, conducted, and reported, represent the gold

standard in evaluating healthcare interventions. However, randomised trials can yield biased results if they lack

methodological rigor (2) . To assess a trial accurately, readers of a paper need complete, clear, and transparent

information on its methodology and findings. Unfortunately, attempted assessments frequently fail because

authors of many trial reports neglect to provide complete descriptions of that critical information (3,4) .

The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement, originally published in 1996 and updated

in 2001 and 2010, provides a 25 item checklist for a minimum set of recommendations for reporting the trial

design, analysis, and result (5) . It was developed to assist authors in writing reports of randomised controlled

trials, editors and peer reviewers in reviewing manuscripts for publication, and readers in critically appraising

published articles. It provides guidance for reporting all randomised controlled trials, but focuses on the most

common design type-individually randomised, two group, parallel trials, which accounts for over half of trials

in the literature.

The evidence based approach that has been used for CONSORT also served as a model for development

of other reporting guidelines, such as for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies evaluating

interventions [PRISMA] (6) , and observational studies [STROBE] (7) .

However, as a potential drawback, a reporting guideline might encourage some authors to report fictitiously

the information suggested by the guidance rather than what was actually done. Readers, peer reviewers, and

editors should vigilantly guard against that potential drawback and refer, for example, to trial protocols, to information

on trial registers, and to regulatory agency websites.

Although the Arquivos Brasileiros de Oftalmologia has not yet officially adopted the CONSORT, we encourage

its use as well as other pro tocols such as STROBE and PRISM. This attitude will contribute to the improvement

of our global insertion.

REFERENCES

1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate

reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guidelines

and the EQUATOR Network. BMC Med. 2010;8:24.

2. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality

of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6.

3. Chan AW, Altman DG. Epidemiology and reporting of randomised trials published in

PubMed journals. Lancet. 2005;365(9465):1159-62.

4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of

treat ment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4.

5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D,

Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT

2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised

trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010:

63(8):813-4.

6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for

systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.

7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative.

Strengthening the reporting of observational studies in epidemio logy (STROBE)

statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8.

Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007;

335(7626):900.

Submitted for publication: April 11, 2012

Accepted for publication: April 11, 2012

1

Physician, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP -

Campinas (SP), Brasil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: R.P.C.Lira, None; C.E.L.Arieta, None.

86 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):86


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional

em pacientes com estrabismo

Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test

in strabismic patients

EDSON PROCIANOY 1 , LETÍCIA PROCIANOY 2

RESUMO

Objetivo: Comparar a acurácia do teste de fixação preferencial quando o paciente olha

e toca o objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como convencionalmente descrito.

Métodos: Estudo piloto transversal e prospectivo, incluindo 40 pacientes estrábicos,

com desvios maiores que 10 dioptrias prismáticas entre 7 e 30 anos.

Resultados: O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53

-98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%=57,95 - 88,97%). O teste convencional apre -

sentou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53 - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%=

28,76 - 64,54%).

Conclusões: Estes resultados sugerem que a modificação no teste de fixação preferencial,

solicitando que o paciente toque o objeto alvo, possa reduzir os resultados

falsos positivos do teste.

Descritores: Ambliopia; Acuidade visual; Estrabismo/diagnóstico; Fixação ocular/

fi siologia; Valor preditivo dos testes; Fatores de risco; Testes visuais; Sensibilidade e

especificidade; Estudo comparativo

ABSTRACT

Purpose: To compare the accuracy of the fixation preference test performed with the

patient touching and looking at the fixation target, to the conventional method test done

with the patient only looking at it.

Methods: A pilot transversal and prospective study was done with 40 strabismic patients

with deviations greater than 10 prism diopters, from 7 to 30 years old.

Results: The modified test had a sensitivity of 93% (IC 95%=68.53 - 98.73%) and specificity

of 77% (IC 95%=57.95 - 88.97%); while the conventional test had a sensitivity of 93% (IC

95%=68.53 - 98.73%) and a specificity of 46% (IC 95%=28.76 - 64.54%).

Conclusions: Our results suggest that the modification of the fixation preference test by

asking the patient to touch the fixation target might reduce the number of false positive

results of the test.

Keywords: Amblyopia; Visual acuity; Strabismus/diagnosis; Fixation, ocular/physio logy;

Predictive value of tests; Risk factors; Vision tests; Sensitivity and specificity; Comparative

study

INTRODUÇÃO

Ambliopia é a diminuição da acuidade visual unilateral (o mais

frequente) ou bilateral, decorrente de deprivação visual e/ou interação

binocular anormal. Não tem causa orgânica detectável ao exame

físico do olho, ocorrendo no período de imaturidade do sistema

visual (1) . Essa é a causa mais comum de baixa acuidade visual na in -

fância (prevalência de 1,6% a 3,6%) (2-8) . Estrabismo e anisometropia

são as causas mais frequentes de ambliopia,ocorrendo em 2 a 5% da

população geral (6-8) .

Sabe-se que, devido à maior plasticidade sensorial, quanto mais

precoce o tratamento, mais rápida e eficaz será a recuperação visual

do paciente. Assim, o diagnóstico precoce e acurado é fundamental

para a recuperação visual (2) .

No período verbal, o padrão ouro para o diagnóstico de ambliopia

é a acuidade visual medida na tabela do ETDRS (Early Treatment

Diabetic Retinopathy Study) (9) . Considera-se ambliopia monocular a

diferença de visão entre os olhos de duas ou mais linhas. No entanto,

para as crianças na fase pré-verbal, o teste de fixação preferencial é

o mais utilizado (10) .

O teste de fixação preferencial compara a capacidade de fixação

de um olho em relação ao outro quando os dois estão abertos. O teste

considera que amblíopes monoculares vão apresentar preferência

de fixação por um olho e incapacidade de manter fixação com o

outro, enquanto que os não amblíopes tenderão a alternar a fixação

ou manter melhor a fixação com o olho não preferencial (11) .

Baseado nisso, quando o paciente é incapaz de alternar a fixação

espontaneamente, oclui-se momentaneamente o olho dominante

para posterior avaliação da capacidade do olho contralateral em

manter a fixação no alvo exposto. A maioria dos autores considera

não haver ambliopia quando a fixação é mantida por 5 segundos

ou mais (12-16) .

Os estudos atuais têm mostrado controvérsias quanto à acurácia

do teste de fixação preferencial (10) . Tendo em vista a importância do

diagnóstico e do tratamento na fase pré-verbal é fundamental que se

tenha um teste com máxima acurácia. Observamos, na clínica, uma

aparente redução dos resultados falsos positivos quando o teste de

fixação preferencial era feito com o paciente tocando o objeto alvo.

Assim, o objetivo desse estudo é verificar se a acurácia do teste

de fixação preferencial melhora quando o paciente olha e toca o

objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como o teste é classicamente

descrito.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo piloto transversal prospectivo em 40 pacientes.

Por amostragem sequencial consecutiva, foram incluídos no

Submetido para publicação: novembro 29, 2010

Aceito para publicação: março 29, 2012

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Oftalmologia, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul.

1

Médico, Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal

do Rio Grande do Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brasil.

2

Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: E.Procianoy, Não; L.Procianoy, Não.

Endereço para correspondência: Edson Procianoy. Av. Carlos Gomes, 1.200 - Cj. 805 - Porto

Alegre (RS) - 90480-001 - E-mail: eprocianoy@terra.com.br

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8

87


Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional

em pacientes com estrabismo

Tabela 1. Características basais dos pacientes

Amblíopes

N=14

Não amblíopes

N=26

Gênero masculino 7 (50) 14 (53,8)

Idade (anos) 11,9 ± 5,8 9,8 ± 4,7

Equivalente esférico (D) 0,5 ± 2,0 0,7 ± 2,9

Tamanho do desvio (DP) 26,9 ± 9,1 24,9 ± 9,5

Tipo de desvio:

ET

XT

HT

Diferença de acuidade visual

entre os olhos (logMAR)

9 (64,2)

5 (35,7)

0 (0)

*= dados descritos em n (%), ou média ± desvio padrão

17 (65,3)

08 (30,7)

01 (3,8)

0,55 ± 0,23 0,0

estudo pacientes de ambos os sexos, com estrabismo de tamanho

>10 DP, entre 7 e 30 anos, que consultaram o Serviço de Oftalmologia

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foram excluídos

os pacientes com estrabismo paralítico, com outras causas de baixa

acuidade visual que não apenas a ambliopia, e os que não souberam

informar a acuidade visual com a tabela do ETDRS. As características

basais dos pacientes estão na tabela 1.

O teste do padrão de fixação preferencial em que o paciente

apenas olha o objeto alvo é citado aqui como teste convencional,

e aquele no qual o paciente é orientado a também tocar o objeto é

chamado de teste modificado.

Os dois testes foram realizados em todos os pacientes, em sequência

aleatória, pelo mesmo examinador, mascarado quanto à

acui dade visual dos pacientes. O alvo de fixação foi a ponta de uma

caneta colocada a 37 cm do paciente. Na realização do teste modificado,

solicitava-se que o paciente mantivesse o dedo encostado

na ponta da caneta. Pacientes capazes de manter a fixação com o

olho não dominante 5 segundos ou mais foram considerados não

am blíopes. Aqueles que não mantinham a fixação por esse tempo

foram considerados amblíopes.

A medida da acuidade visual foi realizada por um segundo examinador,

sempre na mesma sala, com a mesma luminosidade em uma

tabela ETDRS. O paciente tinha o olho ocluído pelo examinador com

uma ficha de papel a fim de impedir a má oclusão e o embaralhamento

visual causado pela possível compressão do globo ocular na

oclusão manual. O efeito de “crowding” não foi inibido, sendo mostradas

várias linhas simultaneamente, e verificada a acuidade visual

desde os maiores optotipos até os menores, seguindo-se as linhas.

A acuidade visual registrada foi a da linha em que o paciente leu

mais da metade dos optotipos. Para evitar memorização das letras, a

acuidade visual do olho não dominante foi sempre testada primeiro.

A acuidade visual dos pacientes foi confirmada com o estenopeico

a fim de garantir que estivessem usando a melhor correção óptica.

Foram verificadas as proporções de respostas falsas e verdadeiras

com os dois métodos e calculou-se a sensibilidade e especificidade

de cada teste. Considerou-se ambliopia a diferença de acuidade

visual entre os olhos de duas ou mais linhas.

RESULTADOS

Foram incluídos 40 pacientes, sendo 14 amblíopes. Apenas um

desses pacientes não foi diagnosticado como amblíope pelos testes

convencional e modificado. Entre os 26 não amblíopes, o teste convencional

diagnosticou ambliopia erroneamente (falsos positivos)

em 14 pacientes, e o modificado em 6.

O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%=

68,53% - 98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%= 57,95% - 88,97%).

O teste convencional apresentou sensibilidade de 93% (IC 95%=

68,53% - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%=28,76% - 64,54%).

DISCUSSÃO

Verificando-se as sensibilidades e especificidades dos trabalhos

publicados, empregando o teste convencional (11-21) , com exceção do

trabalho de Procianoy, Procianoy (21) , todos os demais mostraram

es pecificidade menor do que a sensibilidade (a média das sensibilidades

publicadas é de 77,8% e das especificidades 58%). Em nosso

estudo o teste modificado apresentou especificidade 19% maior que

a média encontrada na literatura. Estes resultados corroboram a idéia

de que a modificação no teste de fixação preferencial pode reduzir os

resultados falsos positivos. É possível que a participação do paciente

ao tocar o alvo desperte o reflexo proprioceptivo e mais atenção (22) .

Por tratar-se de um estudo piloto, não podemos concluir que o

teste modificado seja mais acurado do que o convencional; porém,

estes resultados fortalecem a hipótese de que teremos menos diagnósticos

falsos positivos com o seu emprego.

REFERÊNCIAS

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for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002; 120(3):268-78.

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88 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Evaluation of silicon oil on bacterial growth

Avaliação dos efeitos do óleo de silicone no crescimento bacteriano

FABIO ADAMS 1 , IVANA LOPES ROMERO 2 , CELY BARRETO DA SILVA 3 , ROBERTA PEREIRA DE ALMEIDA MANZANO 4

ABSTRACT

Purpose: To analyze the antimicrobial properties of silicon oil (Óleo de Silicone ® ,

Oph thalmos, Brazil) on in vitro bacterial growth of different microorganisms related

to endophthalmitis.

Methods: The following microorganisms were analyzed: (1) Pseudomonas aerugi no sa

(ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923);

(4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6)

Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619).

The plates were incubated at 35 ± 2 o C and its growth examined after 24 hours. An

empty disk was placed in the center of each plate as a control.

Results: No inhibition halos were verified in any of the plates containing the four

different concentrations of the bacterial inocula.

Conclusions: The silicon oil 1000 cps does not have any effect on bacterial growth

of any of the studied microrganisms.

Keywords: Endophthalmitis; Silicon oils/analysis; Anti-infective agents; Bactericides;

Antibacterial agents

RESUMO

Objetivo: Analisar as propriedades antimicrobianas do óleo de silicone (Óleo de Sili cone ® ,

Ophthalmos, Brazil) no crescimento in vitro de diferentes microrganismos rela cionados à

endoftalmite.

Métodos: Os seguintes microrganismos foram analisados: (1) Pseudomonas aerugi no sa

(ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923);

(4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6)

Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619).

As placas foram incubadas à temperatura de 35 ± 2 o C e o seu crescimento examinado

após 24 horas. Um disco de papel filtro neutro, sem óleo de silicone, foi posicionado no

centro de cada placa como controle.

Resultados: Não foram encontrados halos de inibição em nenhuma das placas con tendo

as diferentes concentrações de inóculo bacteriano estudadas.

Conclusões: O Óleo de Silicone ® 1000 cps não apresenta efeito no crescimento bacte riano

de nenhum dos microrganismos estudados.

Descritores: Endoftalmite; Óleos de silicone/análise; Antimicrobianos; Bactericidas;

Antibacterianos

INTRODUCTION

Silicon oil is a term designated to denominate a group of clear, inert

and hydrophobic polymers, chemically derived from siloxane (1-4) . The

first reference of its use in ophthalmology dates back to 1958 with

Stone, as a substitute of the vitreous humor in experimental intraocular

surgery. But it was only after the 1970’s, with modern microsurgery,

that this technique was widely spread around the world, Jean Haute

(France), Relja Zivojnovic (Holand) and Peter Lever (England) combined

successfully intraocular injection of the silicon oil and pars plana

vitrectomy. Currently, the main indications of its use are complicated

cases, when long term tampon effects are required, and infectious

en dophthalmitis (1-6) .

One of the most important indications and reason of this study is

the infectious endophthalmitis, the most feared complication of the

ophthalmological surgeons. According to previous studies, exogenous

endophthalmitis incidence is higher in cases of ocular trauma

(2.4 - 8%), trabeculectomy (0.2 - 9.6%) and cataract surgery (0.04 -

0.7%). In the event of an ocular trauma with intraocular foreign body,

the incidence increases up to 30%, according to some authors (3,4,7-24) .

The most frequently responsible microorganisms of acute exogenous

endophthalmitis are Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae. As

for the chronic, the most isolated microorganism in cultures is the

Pro pionibacterium acnes (18,22) .

Some prospective and experimental studies, both in vitro and in

vivo, suggested that the silicon oil has bactericidal activity against

many microorganisms, besides increasing the intraocular concentrations

of antibiotics, if present (25-29) .

The purpose of this study was to verify the effect of the silicon oil

on in vitro bacterial growth of selected microrganisms.

METHODS

An experimental study was developed in the Laboratory of Microbiology

of the Irmandade da Santa Casa de Misericódia de São

Paulo of the Departament of Pathology Sciences of the Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Brazil).

The silicon oil 1000 cps (Óleo de Silicone ® , Ophthalmos, Brazil) was

studied.

The following bacterial cultures from the American Type Culture

Collection were studied: Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27583), Escherichia

coli (ATCC 25922), Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Sta-

Submitted for publication: December 22, 2010

Accepted for publication: January 19, 2012

Study carried out at Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), Brazil.

1

Physician, Cataract Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

- SCMSP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Postgraduation student, Medical School, Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo

(SP), Brazil.

3

Pharmaceutical Biochemistry, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),

Brazil.

4

Physician, Retina Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo -

SCMSP - São Paulo (SP), Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: F.Adams, None; I.L.Romero, None; C.B.Silva, None;

R.P.A.Manzano, None.

Correspondence address: Fabio Adams. Rua Bennet, 319 - São Paulo (SP) - 05464-030 - Brazil -

E-mail: Fabio_adams@hotmail.com

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91

89


Evaluation of silicon oil on bacterial growth

phylococcus epidermidis (ATCC 12228), Candida albicans (ATCC 10231),

Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883) and Streptococcus pneumo niae

(ATCC 49619).

The bacteria were primarily incubated for 18-24 h in a nutrient

broth at 35 ± 2 o C until reaching 0.5 on the McFarland scale, which

corresponds to 1.5 x 10 8 CFU/cc (Colony Forming Units) in Tryptic Soy

Broth. For each microrganism, three more dilutions were used, corresponding

to 1.5 x 10 6 CFU/cc, 1.5 x 10 4 CFU /cc and 1.5 x 10 2 CFU/cc.

The four dilutions were submitted to the test.

The four dilutions of the inocula were then seeded on plates

con taining Muller-Hinton medium for all bacteria with exception of

S. pneumoniae, which was seeded on blood agar, according to the

modified Kirby-Bauer technique, standardized by the Clinical and

Laboratory Standards Institute (C.L.S.I.) (30) .

Following the preparation of the plates, 15 µm 3 of the silicon oil

(Óleo de Silicone ® 1000 cps, Opthalmos, Brazil) were evenly distri -

buted in standard 6 mm paper filter discs using micropipettes (Eppendorf

® , Hamburg, Germany).

The discs containing silicon oil were then positioned in the respective

seeded plates, with ten discs for each microrganism, in each

of the four different concentrations of bacterial inocula (31) .

The plates were once again incubated for 48 hours at 35 ± 2 o C.

The analyses were made in 24 and 48 hours. Bactericidal and bacteriostatic

activity was verified by sampling inhibition zones, when

pre sent, and seeding other plate with substrates from within the

inhi bition halos (31) .

In all plates, a blank paper filter disk was placed without silicon oil,

to compare the bacterial growth, since it does not have an inhibition

halo.

RESULTS

No inhibition halos were verified in any of the plates containing the

four different concentrations of the bacterial inocula as shown in figure 1.

DISCUSSION

In our study, in disagreement with other authors, the silicon oil

did not have any effect on growth of any of the three main families

of ethiological agents of the infeccious endophthalmitis: Gram +

bacteria, Gram - bacteria and yeast (26,27) . Such a radical difference can

be explained by the choice of distinct methods.

Mackiewicz et al. and Ozdamar et al., compared, using similar

methods, the growth of different bacteria inoculated directly on

silicon oil, saline solution and a nutrition solution. After the adequate

Figure 1. Müeller-Hinton plate inoculated with Staphylococcus aureus showing, in

detail, the absence of inhibition halos around the impregnated discs. Laboratory of the

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

management of the material and incubation, checking daily the colony

forming units, it was verified in both studies that after 5 - 7 days,

the number of C.F.U. inoculated on silicon oil diminished through

time and were extinct after approximately 20 days. On the nutrition

solution this outcome was according to the natural growth pattern

and, on the saline solution, it was stable throughout the length of

the study (26,27) .

Nonetheless, these results do not seem to be reproduced in vivo.

Bali et al., in 2003, demonstrated that eyes affected with severe acute

infectious endophthalmitis treated with pars plana vitrectomy, antibiotics

and injection of intraocular silicon oil had better anatomical

and functional results when compared with eyes treated only with

regular vitrectomy and antibiotics. These results suggest that this

substance is useful in the surgical treatment of the infectious endophthalmitis

(25) .

If in vitro there is no confirmed antimicrobial activity of the silicon

oil, the only possible explanation for the above results in vivo would

be the nutritional deprivation that the substitution of the vitreous

with silicon oil could cause to the intraocular pathogens, leading

them to death by starvation and consequently the control of the

infection process.

The most probable explanation for the different results of this

study relies on the method. The use of filter paper discs on the evaluation

of antimicrobial activity is proven to be a very easy method, with

high sensitivity and specificity, since it analyzes solely the effect of

the studied substance in direct and homogeneous contact with the

microorganisms in growth. Other authors have chosen this method

to assess the antimicrobial activity of different substances used daily

in clinical and surgical practice, such as trypan blue, fluorescein and

cyanoacrylate, obtaining reliable results (32-34) .

Through this method, we did not observe the presence of inhibition

halos around the paper filter discs soaked with silicon oil in

any of the plates containing the different concentrations of bacterial

inocula, suggesting that the silicon oil at 1000 cps does no have any

effect on in vitro bacterial growth.

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XIX Simpósio Internacional de

Atualização em Oftalmologia da

Santa Casa de São Paulo

15 e 16 de junho de 2012

Instituto de Ensino e Pesquisa do

Hospital Sírio-Libanês (IEP)

São Paulo (SP)

Informações:

JDE - Organização de Eventos

Tel.: (11) 5082-3030 / 5084-5284 - Fax: (11) 5574-8261

E-mail: secretariasantacasa@jdeeventos.com.br

Site: www.oftalmosantacasa.com.br

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91

91


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores

demográficos associados

Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors

AUGUSTO TOMIMATSU SHIMAUTI 1 , LEONARDO DE TOLEDO PESCI 1 , ROBERTA LILIAN FERNANDEZ DE SOUSA 1 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 2 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 3

RESUMO

Objetivos: Identificar a frequência de ocorrência de desvios oculares e as caracte -

rísticas dos portadores em uma amostra populacional.

Métodos: Estudo transversal, observacional e probabilístico, entre os anos de 2004 e

2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo. Foram

examinados 10.994 indivíduos, sendo utilizada para este estudo uma subamostra

desta população, identificada pelo diagnóstico de estrabismo. A população foi abordada

por uma equipe treinada e padronizada para os procedimentos da pesquisa. Os

dados foram analisados estatisticamente por meio de análise descritiva, frequência de

ocorrência, análise de contingência e testes de associação (p0,05).

Conclusão: A frequência de ocorrência de estrabismo em uma amostra populacional

foi de 1,4%, sem diferença entre sexos ou tipo de desvio ocular. A presença de

cegueira e de baixa visão associadas aos desvios oculares reforçam a necessidade de

tratamento precoce.

Descritores: Estrabismo/epidemiologia; Transtornos da motilidade ocular/epidemio

logia

ABSTRACT

Purposes: To identify the frequency of occurrence of ocular deviation and the carriers

characteristics in a population sample.

Methods: Observational cross-sectional study, evolving a probabilistic sampling, bet ween

the years 2004 and 2005, including 11 cities of the São Paulo state. 10,994 individuals were

examined. A sub-sample of this population identified as strabismus clinical diagnosis was

the subject of the present study. The population was addressed by a trained team and

standardized to the research procedures. The results were submitted to statistical tests

through descriptive analysis, frequency of occurrence evaluation, contingency analysis

and association tests (P0.05).

Conclusion: The frequency of occurrence of strabismus in the population studied was

1,4%, with no difference between gender or ocular deviation type. The presence of blindness

and low vision associated to ocular deviation reinforce the need for early treatment.

Keywords: Strabismus/epidemiology; Ocular motility disorders/epidemiology

INTRODUÇÃO

O estrabismo consiste em qualquer desvio do alinhamento binocular,

ou seja, ocorre quando as fóveas não estão simétricas em relação

ao objeto que é focalizado pelo olhar. A classificação é de acordo

com a direção do desvio em relação ao objeto de fixação, categorizando

os esodesvios (ET) quando os eixos visuais estão convergentes

em relação ao objeto ou ponto de fixação; exodesvio (XT) quando

divergem em relação ao objeto ou ponto de fixação; hiperdesvio (HT)

quando os eixos estão desviados no sentido vertical e, se mais baixo,

hipotropia e hipertropia, quando mais alto em relação ao objeto de fixação

(1) . Porém, Bicas, na conferência do Conselho Brasileiro de Oftal -

mologia de 2009, concluiu que não há uma definição estabelecida,

uni forme e consistente sobre o termo “estrabismo”, pois a diferença

entre a normalidade e estrabismo depende, precisamente, da capacidade

de colaboração do examinado para a determinação “objetiva”

dos direcionamentos do olhar, por múltiplos fatores (2) .

O estrabismo pode acontecer em qualquer idade. Quando ocorre

em adultos pode ser secundário a doenças neurológicas, doenças

vasculares (como no diabetes melito e na hipertensão arterial), doenças

da tireoide, tumores cerebrais e traumas cranianos. Pode ocorrer

após perda do estímulo para fusão, devido à redução da acuidade

visual (cataratas, ametropias ou outras lesões) (3) .

Submetido para publicação: 3 de maio de 2011

Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio

de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.

1

Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade

de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu

(SP), Brasil.

2

Professor, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências Universidade Estadual Paulista

Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.

3

Professor, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP -

Botucatu (SP), Brasil.

Financiamento: Este trabalho teve financiamento da FAPESP.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: A.T.Shimauti, Não; L.T.Pesci, Não; R.L.F.Sousa,

Não; C.R.Padovani, Não; S.A.Schellini, Não.

Endereço de correspondência: Silvana Artioli Schellini. Departamento de OFT/ORL/CCP - Faculdade de

Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP) 18618-000 - Brazil - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br

92 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6


Shimauti AT, et al.

Se o desalinhamento do olhar ocorrer nos primeiros anos de

vida, pode resultar em prejuízo para a visão, com adaptação sensorial

do tipo correspondência retiniana anômala, ambliopia, ou supressão

do olho que se encontra desviado. Porém, se ocorrer após o

desenvol vimento da visão binocular, aparecerá diplopia e confusão

de imagens (4) .

Além do prejuízo funcional, com possibilidade do não desenvolvimento

adequado da visão, o estrabismo muitas vezes ocasiona

pro blemas psicológicos para o portador.

Há necessidade de se reconhecer precocemente o desvio e tratá-lo,

a fim de preservar e garantir desenvolvimento adequado da visão, recuperar

a visão binocular, estabelecer o paralelismo ocular e impedir

a instalação de alterações psíquicas. Os esodesvios, em geral, ocorrem

em crianças pequenas e os exodesvios, em adultos, associados à

perda da visão por algum motivo. A depender da causa, o tratamento

pode ser clínico, óptico, cirúrgico ou misto (5) .

Apesar de facilmente identificáveis, a distribuição dos estrabismos

na população geral não é conhecida. Também, não existem estudos

que apontem qual a frequência de ocorrência ou a prevalência

dos estrabismos na população brasileira.

O objetivo desde estudo consiste na identificação da frequência

de ocorrência dos desvios oculares em amostra populacional da re -

gião centro-oeste paulista, assim como descrever o perfil demográfico

dos portadores e a associação dos tipos de estrabismo com os

erros refrativos e acuidade visual.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal, de caráter observacional

e de amostragem probabilística, entre abril de 2004 e julho

de 2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de

São Paulo, para as quais o centro de referência em saúde é a cidade

de Botucatu.

Os participantes da pesquisa foram determinados por sorteio,

que levou em conta o local de moradia e usando os blocos censitários

do IBGE do ano 2000, sendo considerados elegíveis todos os

habitantes da 5 a casa do lado direito da rua e, a partir dela, assim

su cessivamente. Os habitantes das moradias sorteadas recebiam

uma carta-convite, explicando sobre a pesquisa que seria realizada

e fornecendo a data em que seria realizado o exame. A população

foi abordada usando uma Unidade Móvel Oftalmológica, equipada

com dois consultórios oftalmológicos completos e com equipe que

foi treinada e padronizada para a realização dos procedimentos da

pesquisa. Crianças abaixo de quatro anos não tiveram o exame de

acuidade visual.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (Of.127/2004),

e consistia de dados demográficos e semióticos com ênfase em

doenças oculares (anamnese, antecedentes oculares e sistêmicos,

an tecedentes familiares) do participante da pesquisa.

Desta forma, foram examinados 10.994 indivíduos. Para o presente

estudo, foi utilizada uma subamostra desta população, identificada

pelo diagnóstico clínico de heterotropia.

O exame oftalmológico completo foi realizado pela equipe

que era constituída por professores, residentes, pós-graduandos,

graduandos e auxiliares de pesquisa da Faculdade de Medicina de

Botucatu.

A avaliação realizada e os equipamentos empregados para a realização

dos exames foram as seguintes: avaliação da acuidade visual

de cada olho separadamente, com e sem o uso de correção óptica,

utilizando tabelas de Snellen para cinco metros e para indivíduos

iletrados; tonometria de ar (CT-60 Computerized tonometer, Topcon,

Japão), biomicroscopia (lâmpada de fenda DFVasconcelos, Brasil),

fundoscopia direta (em lâmpada de fenda usando lente de Volk de

78 dioptrias ou oftalmoscópio direto Welch Allen, USA), fundoscopia

indireta (com oftalmoscópio binocular indireto Welch Allen, USA, e

lente de 20 dioptrias), realizada em casos especiais; exame refracio nal

sob cicloplegia (uma gota de colírio de ciclopentolato 1%, exa minando-se

30 minutos após a instilação) quando se tratava de pessoas

com menos do que 40 anos de idade. Para o exame refracional

o indivíduo foi examinado em refrator automático (ShinnNippon,

Japão) para avaliação da refração objetiva, seguindo-se da refração

subjetiva, realizada em refrator manual (Nidek, Japão).

Especificamente para diagnóstico dos estrabismos foram realizados

os testes de Hirschberg, teste de cobertura simples e teste

de cobertura alternado, categorizando o indivíduo em ortotrópico

(quando os desvios estavam ausentes) ou portadores de heterotropias:

ET, XT ou desvios associados (estrabismos verticais e horizontais

associados ou síndromes), conforme apontado pelos testes de avaliação

para detecção de desvios oculares.

Os resultados foram transferidos para a planilha eletrônica Microsoft

Excel 2002 ® e submetidos a testes estatísticos por meio de

análise descritiva, avaliação de frequência de ocorrência e análise de

contingência (teste de valor P e teste de Goodman). Para análise de

associação de erros refrativos com os tipos de estrabismo, utilizou-se

o grau esférico, o cilíndrico e o equivalente esférico das refrações

realizadas sob cicloplegia. A significância foi apontada para p


Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados

Utilizando o teste de Goodman para a análise do tipo de heterotropia

em relação à acuidade visual no pior olho, a comparação entre

os tipos de heterotropia mostra que a maioria (50,9%) dos portadores

de ET apresentava acuidade visual corrigida melhor que 0,7 e que os

portadores de desvios associados foram os que mais apresentaram

acuidade visual entre 0,3 e 0,05 (Tabela 3). Dentro dos grupos de tipos

de heterotropia, foi possível observar que a chance de se encontrar

indivíduos com acuidade visual acima de 0,7 no pior olho é maior em

portadores de ET (Tabela 3).

A análise de contingência mostra que 48,1% dos portadores de

heterotropia apresentavam acuidade visual corrigida melhor que 0,7

em ambos os olhos. A acuidade visual corrigida foi menor que 0,3 e

maior que 0,05 (definição adotada pela OMS para deficiência visual)

em 3,9% dos portadores de desvios oculares, dos quais 7 (5,4%)

apresentavam baixa visão em apenas um dos olhos. Três indivíduos

estrábicos (2,3%) apresentavam acuidade visual corrigida compatível

com cegueira bilateral (seguindo-se a definição da OMS) (Tabela 4).

As medidas descritivas dos equivalentes esféricos obtidos das re -

frações estáticas, construídos a partir dos erros refrativos e a as so cia ção

com os tipos de heterotropia, estão apresentadas na tabela 5, onde

é possível observar que todos os tipos de desvios oculares podem

estar presentes em indivíduos com graus variáveis de miopia (até

-5,75 para XT e -2,50 para ET) e de hipermetropia (até +9,00 para XT

e +8,00 para ET). Portanto, para a população estudada, a avaliação de

associação entre heterotropia e o equivalente esférico obtido no exame

refracional não mostrou diferença significativa entre os diferentes

tipos de desvio ocular (p>0,05).

DISCUSSÃO

O presente estudo oferece a oportunidade de conhecer características

dos desvios oculares em amostra populacional brasileira, sendo

esta proveniente da região centro-oeste do estado de São Paulo.

Não há outros estudos semelhantes publicados sobre o assunto.

As pesquisas existentes são relativas a segmentos de faixas etárias

específicas, sendo a maioria infantil (4,6,7) e um em idosos (8) , realizados

em amostras de conveniência. Embora alguns incluam todas as faixas

etárias, são estudos retrospectivos e realizados utilizando dados de

indivíduos atendidos em consultório (9,10) , não se tratando de amostras

probabilísticas.

A prevalência de estrabismo na população estudada foi, em média,

de 1,4%, com distribuição semelhante em todos os municípios

avaliados. Este número concorda com os números mundiais sobre a

frequência de heterotropia em crianças, que varia de 0,12% a 2,7% (7,11) .

Não houve diferença significativa de existência de estrabismo

entre os sexos como encontrado em outros trabalhos (4,11,12) , apesar

do estudo feito em São Paulo ter apontado para predomínio de XT

no sexo feminino (5) .

As prevalências das ETs são maiores nas populações européias ou

seus descendentes e as XTs, mais nos asiáticos, como comprovado

por vários artigos (10,13,14) . No presente estudo, 46,3% eram portadores

de ETs e 38,2%, de XTs, sendo a maioria da população que participou

da presente pesquisa autorreferida como portadora de cor da pele

branca. Contudo, é necessário frisar que a população brasileira é

bastante miscigenada, não sendo possível afirmar dados sobre determinada

raça no Brasil. Outro estudo também mostra prevalência

semelhante, sendo 44,5% portadora de ET (5) , número muito próximo

do aqui detectado.

Embora as ETs sejam mais relacionadas com distúrbios visuais,

co mo visto em estudo retrospectivo realizado em amostra de conveniência

de nosso serviço que apontou haver maior relação de ET com

a ambliopia (15) , no presente estudo que analisa os estrabismos na

população geral e não em amostra que se apresenta em serviço de

referência, a maioria dos portadores de heterotropia teve acuidade

visual no pior olho maior que 0,7, sendo que foram os desvios associados

os que mais se apresentaram com acuidade visual reduzida.

Classicamente, determinados tipos de heterotropia são mais associados

a algum erro refrativo específico, como por exemplo, as ETs

aco modativas associadas com altos graus de hipermetropia. Entretanto,

no presente estudo onde não se categorizou os diferentes

tipos de ETs ou XTs, verificou-se que não houve diferença significativa

entre os desvios oculares relacionados com o equivalente esférico do

erro refrativo (miopia ou hipermetropia), que estiveram presentes

tanto nas ETs, como nas XTs, apresentando-se com ampla faixa de

variação.

A análise de contingência mostrou que quase 50% dos estrábicos

apresenta boa acuidade visual em ambos os olhos. Os heterotrópicos

quando apresentam comprometimento da visão, encontram-se na

faixa de deficiência visual (considerando as definições da OMS para

deficiência visual). Em geral, a baixa visão ocorre em um dos olhos,

concordando com outro estudo que mostrou que a anisometropia e

o estrabismo são responsáveis por deterioração visual uniocular, mas

não deficiência visual (16) , embora tenha sido identificada deficiência

visual bilateral em 3,9% dos estrábicos avaliados.

A cegueira em ambos os olhos foi demonstrada pela tabela de

contingência como presente em 2,3% dos casos (considerando a

Tabela 2. Distribuição dos portadores de estrabismo de acordo com o sexo e tipo de desvio

Sexo

Desvio associado

n (%)

Diagnóstico

XT

n (%)

ET

n (%)

Total

n (%)

Masculino 14 (22,6) 19 (30,6) 29 (46,8) 062 (100)

Feminino 05 (08,2) 28 (45,9) 28 (45,9) 061 (100)

Total 19 (15,4) 47 (38,2) 57 (46,3) 123 (100)

Tabela 3. Distribuição dos tipos de estrabismo em relação à acuidade visual corrigida no pior olho

Acuidade visual

Diagnóstico ≥0,7 0,7 a 0,3 0,3 a 0,05


Shimauti AT, et al.

Tabela 4. Análise de contingência para verificação de associação da acuidade visual no olho direito

e no olho esquerdo em portadores de estrabismo - UNESP, 2011

Olho direito

Olho esquerdo

≥0,7 0,3 a 0,7 0,05 a 0,3


Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados

12. Graham PA. Epidemiology of strabismus. Brit J Ophthalmol. 1974;58(3):224-31.

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3ª Jornada Paulista de Oftalmologia

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96 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico

de carcinoma de tireoide

Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma

FABRICIO LOPES DA FONSECA 1 , PATRÍCIA LUNARDELLI 1 , SUZANA MATAYOSHI 1

RESUMO

Objetivo: Descrever uma série de pacientes portadores de obstrução do sistema

lacrimal associado à radioiodoterapia para tratamento de carcinoma de tireoide,

revisar os dados clínicos e a resposta ao tratamento cirúrgico desta rara complicação.

Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados oftalmológicos de

pacientes com histórico de carcinoma de tireoide previamente submetidos à tireoidectomia

e à RIT que foram encaminhados para cirurgia de vias lacrimais.

Resultados: Dezessete pacientes com carcinoma de tireoide tratados com tireoidec

tomia e RIT apresentaram obstrução do ducto nasolacrimal sintomática após

pe ríodo médio de 13,2 meses do tratamento do câncer. Onze pacientes tiveram

epífora bilateral, 8 com mucocele de saco lacrimal. A idade dos pacientes variou

entre 30 e 80 anos, sendo 10 com idade menor ou igual a 49 anos. A dose cumulativa

média de radioiodo administrada foi de 571 mCi (variação entre 200-1200 mCi).

Sintomas de obstrução nasal e aumento de glândulas salivares ocorreram em 53%

dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia.

Obser vou-se ainda que nos 3 pacientes mais jovens houve maior sangramento

intraoperatótio e dilatação de saco lacrimal. A resolução completa da epífora e da

dacriocistite ocorreu em 82,4%, e foi parcial em 17,6% (3 pacientes mantiveram

queixa unilateral após a correção da obstrução bilateralmente). O seguimento médio

foi de 6 meses (intervalo: 2-24 meses).

Conclusões: Alta dose cumulativa de radioiodo, disfunção nasal e de glândulas

sa li vares estão associadas à obstrução das vias lacrimais. Observa-se uma maior

porcentagem de pacientes mais jovens apresentando quadro de dacriocistite quan do

comparado à dacrioestenose idiopática. A absorção de iodo radioativo pela mucosa do

ducto nasolacrimal com subsequente inflamação, edema e fibrose parece ter relação

direta com a obstrução do ducto nasolacrimal. O conhecimento desta complicação

é importante para o estudo e abordagem correta desses pacientes.

Descritores: Ducto nasolacrimal/efeitos de radiação; Doenças do aparelho lacrimal;

Neoplasias da glândula tireoide/radioterapia; Radioisótopos de iodo

ABSTRACT

Purpose: To report the finding of nasolacrimal drainage system obstruction associated

with radio iodine therapy and to review clinical data and the surgical treatment outcome

of this rare complication.

Methods: We retrospectively analyzed ophthalmological data of patients with history

of thyroid carcinoma that underwent radioactive iodine I-131 therapy and were referred

to lacrimal surgery.

Results: 17 patients with thyroid cancer treated with thyroidectomy and radioactive iodine

I-131 therapy presented symptomatic nasolacrimal duct obstruction after 13.2 months

following cancer treatment. 11 patients presented bilateral epiphora, 8 had lacrimal sac

mucocele. Age range was 30 to 80 years, 10 patients had less than or equal to 49 years.

The mean cumulative dose of radioiodine was 571mCi (range: 200-1200 mCi). Nasal

obstruction symptoms and increased salivary glands were also present in 53% of patients.

All subjects underwent dacryocystorhinostomy. Dilation of the lacrimal sac and increased

intraoperative bleeding was also observed in 3 younger patients. Complete epiphora and

dacryocystitis resolution after surgery occurred in 82.4%, and partial in 17.6% (3 patients

that still presented unilateral relapse after correction of bilateral obstruction). Mean

follow-up was 6 months (range: 2-24 months).

Conclusions: Cumulative high dose of radioidine, nasal and salivary gland dysfunction are

associated with lacrimal drainage obstruction. We observed a great percentage of younger

patients presenting dacryocystitis when compared to the idiopathic dacryostenosis.

Radioac tive iodine uptake by nasolacrimal duct mucosa with subsequent inflammation,

edema and fibrosis seems to have a relationship to lacrimal duct obstruction. The knowledge

of this complication is important for the study and proper management of these patients.

Keywords: Nasolacrimal duct/radiation effects; Lacrimal apparatus diseases; Thyroid

neo plasms/radiotherapy; Iodine radioisotopes

INTRODUÇÃO

A obstrução de pontos lacrimais e canalículos é relatada como

complicação de tratamentos oncológicos com diversas drogas,

dentre as quais docetaxel, citosina arabinosídeo, 5-fluoruracil, metotrexate

e mitomicina-C (1) .

O uso da radioiodoterapia (RIT) com iodo 131, juntamente com o

tratamento cirúrgico (tireoidectomia), constituem a abordagem corrente

de carcinomas diferenciados de tireoide. O câncer de tireoide

corresponde a 1,5% das neoplasias malignas, atingindo entre 8.000

e 14.000 novos casos ao ano nos Estados Unidos da América (2) . A

doença atinge mais frequentemente mulheres (3F:1M), acima de 45

anos de idade, sendo o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular

os tipos histológicos mais comuns (75% dos casos) (2) . É importante

salientar o aumento de incidência em todo mundo, sendo que nos

EUA observou-se que nos últimos 30 anos houve um aumento de

2,4 vezes, passando de 3,6 para 8,7 casos por 100.000 habitantes (3) .

As complicações sistêmicas da RIT geralmente são leves e fugazes,

sendo bem estabelecido o acometimento de glândulas saliva -

res com subsequente xerostomia (4,5) . As complicações oculares são

pouco relatadas (6) , sendo descritas conjuntivite crônica e recorrente,

ceratoconjuntivite seca e xeroftalmia (7) . A disfunção de glândula lacrimal

é descrita em estudos recentes, notadamente após alta dose

cumulativa do fármaco (8,9) . Entretanto, a utilização de radiofármacos

não era apresentada como fator causal, havendo poucos estudos que

Submetido para publicação: 15 de setembro de 2011

Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012

Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das

Clínicas, Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brasil.

1

Médico, Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade

de Medicina,Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Financiamento: Não houve fianciamento para este estudo.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: F.L.Fonseca, Não; P.Lunardelli, Não, S.Matayoshi,

Não.

Endereço de correspondência: Suzana Matayoshi. Rua Harmonia, 1177 - São Paulo (SP) - 05435-

001 - Brazil - E-mail: suzana.matayoshi@gmail.com

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100

97


Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide

abordem a sua relação com obstrução de vias lacrimais, notando-se

especial ausência do tema na literatura nacional.

O objetivo desse estudo é apresentar uma série de casos de obs -

tr ução lacrimal em pacientes portadores de carcinoma de tireoide

tratados com tireoidectomia e radioiodoterapia, descrever as características

clínicas e a evolução desses pacientes.

MÉTODOS

Apresentamos uma série retrospectiva de 17 indivíduos com

diag nóstico de carcinoma diferenciado de tireoide e submetidos

a tireoidectomia e RIT. A amostra foi obtida pelo levantamento de

prontuários de pacientes encaminhados com diagnóstico de obstrução

lacrimal sintomática no período de janeiro de 2008 a janeiro

de 2010 para o ambulatório dos autores. A avaliação lacrimal constou

de biomicroscopia do filme lacrimal, sondagem e irrigação lacrimal,

complementadas por dacriocistografia e nasofibroscopia. Foram colhidos

dados referentes à epífora, secreção em saco lacrimal, xerostomia,

parotidite, ressecamento nasal e aumento de glândulas salivares.

A presença de metástases e a dose cumulativa de radioiodo foram

registrados. O intervalo entre a última sessão de radioiodoterapia e a

instalação de epífora/secreção também foram avaliados.

A obstrução lacrimal foi classificada quanto à topografia (alta ou

baixa), às dimensões do saco lacrimal (graduação de 1 a 4 conforme

di mensões observadas à dacriocistografia) e à lateralidade (uni ou

bilateral). As complicações intraoperatórias, bem como recidivas,

foram analisadas durante o período de seguimento.

RESULTADOS

Dezessete prontuários de pacientes foram analisados, sendo to -

dos casos de obstrução lacrimal em pacientes com histórico de car -

ci noma de tireoide submetidos a tratamento cirúrgico e RIT nos últimos

3 anos. Esses prontuários foram selecionados a partir de análise

de 74 prontuários de pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia

pelos autores no período. A idade variou entre 30 e 80 anos, com 59%

dos pacientes (10 indivíduos) com idade menor ou igual a 49 anos

(Tabela 1). Quanto ao gênero, 82,3% dos pacientes (14 indivíduos)

eram do sexo feminino. Todos os pacientes apresentaram queixa

espontânea de epífora, motivo pelo qual foram encaminhados para

avaliação. Doze pacientes apresentavam secreção à expressão da

região do saco lacrimal com sinais de dacriocistite crônica.

A dose cumulativa de radioiodomédia foi de 571 mCi, variando

entre 200 e 1200 mCi, sendo que dose maior e maior número de

sessões ocorreram nos casos onde havia metástases (cinco pacientes:

caso 5 com dose cumulativa de 960 mCi e metástase pulmonar; caso

6 com dose de 1200 mCi e acometimento de linfonodo cervical; caso

10 com dose de 670 mCi e metástase em mediastino; caso 13 com

dose de 675 mCi e metástase pulmonar, hepática e linfonodal, e o

caso 8 com dose de 650 mCi e acometimento de linfonodo cervical).

O intervalo médio entre a última dose de radioiodo e a instalação

da epífora foi de 13,2 meses, variando entre 4 e 30 meses.

Todos os pacientes apresentaram obstrução lacrimal instalada

no nível do ducto nasolacrimal, logo abaixo do saco lacrimal, comprovada

por sondagem, irrigação e dacriocistografia; em 64,7% dos

pacientes (11 indivíduos) a obstrução de vias lacrimais foi bilateral.

Quanto ao tamanho do saco lacrimal, houve variação de grau 2 a 4,

com 47% dos pacientes (8 indivíduos) apresentando saco lacrimal

classificado como grau 4. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia

externa com intubação do ducto nasolacrimal

com silicone (Sonda de Crawford, FCI, França) com resolução total da

obstrução em 82,4% dos pacientes (14 indivíduos) e parcial em 17,6%

(três indivíduos), que apresentaram recidiva unilateral após correção

bilateral da obstrução. O tempo de recidiva foi de cinco meses em

dois pacientes, sendo um paciente que apresentou sangramento

intraoperatório aumentado e dose cumulativa de 1200 mCi, e um

Tabela 1. Características dos pacientes e sintomas

Intervalo da

última dose de I 131

até queixa ocular

(meses)

Dose

cumulativa

de I 131

(mCi)

Paciente

Idade à

apresentação

(anos) Sexo

Lateralidade

da obstrução

Tamanho

do saco

lacrimal

Complicação

cirúrgica Resolução Recidiva

Seguimento

(meses)

Sintomas

extraoculares*

01 43 F 12 Bilateral 2 0250 Sim 06

02 34 F 24 Unilateral 2 0300 Sim 05

03 74 F 12 Unilateral 3 0250 Sim 05 XS, RN, AGS

04 49 F 30 Bilateral 2 0250 Sim 05 XS, RN, PT, AGS

05 38 F 14 Bilateral 4 0960 Sangramento Sim 06

Sim 05

06 30 M 03 Bilateral 4 1200 Sangramento Parcial

(unilateral)

07 80 M 06 Bilateral 4 0250 Sim 05

08 62 F 12 Bilateral 2 0650 Sim 02 RN, PT, AGS

09 56 F 12 Unilateral 2 0275 Sim 06 XS, RN, AGS

10 40 F 12 Bilateral 4 0670 Parcial Sim 05 XS, RN, PT, AGS

(unilateral)

11 44 F 08 Bilateral 3 650 Sim 02 XS, RN

12 33 F 12 Unilateral 4 1000 Sangramento Sim 02 XS, RN, PT, AGS

13 64 F 06 Bilateral 4 0675 Sim 06 XS, PT

14 57 M 24 Bilateral 3 0250 Parcial Sim 48

(unilateral)

15 45 F 18 Unilateral 4 0250 Sim 24 XS, RN, PT

16 50 F 20 Unilateral 4 0350 Sim 06

17 46 F 04 Bilateral 3 0200 Sim 03 XS, RN

*= AGS= aumento de glândula salivar; RN= ressecamento nasal; PT= parotidite; XS= xerostomia

98 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100


Fonseca FL, et al.

paciente com dose cumulativa de 670 mCi. O terceiro paciente

apresentou re cidiva 48 meses após a cirurgia, tendo recebido dose

cumulativa de 250 mCi. O tempo médio de seguimento foi 6 meses,

variando de 2 a 24 meses. Observou-se também dilatação de saco

lacrimal (grau 4) e sangramento intraoperatório aumentado em três

pacientes mais jovens, com dose cumulativa média de radioiodo

igual a 1053 mCi; casos 5, 6 e 12 (respectivamente com 38, 30 e 33

anos de idade) (vide Tabela 1).

A xerostomia esteve presente em 41,1% dos pacientes (7 indivíduos),

naqueles com dose cumulativa média de 616 mCi, variando

de 200 mCi a 1000 mCi. Parotidite, ressecamento nasal e aumento de

outras glândulas salivares também foram relatados. Apenas um dos

sete pacientes (caso 13) não relatou ressecamento nasal após a radioio -

doterapia, sendo que havia recebido dose cumulativa de 675 mCi.

DISCUSSÃO

Desde a descrição de Kloos et al. em 2002 (10) , poucos artigos abordaram

a obstrução de ducto nasolacrimal pós RIT, a maioria originária

dos EUA e um trabalho na Alemanha. A análise da distribuição mundial

do câncer de tireoide mostra que é uma das neoplasias que mais

tem aumentado nos últimos anos e concentrado particularmente na

América do Norte, Austrália e Europa (11) .

Consequentemente há um aumento de casos submetidos à RIT

nessas regiões e a detecção de complicações relacionadas ao trata -

mento. No Brasil, estudo de 2011 mostra uma estimativa de in ci -

dência do câncer de tireoide em mulheres de 5,27 por 100.000 habitantes,

que é comparável à incidência de alguns países europeus (12) .

Espera-se assim aumento da morbidade associada ao tratamento,

incluída a obstrução de ducto nasolacrimal.

O presente estudo apresenta a primeira série de pacientes brasileiros

com quadro obstrutivo lacrimal associado a RIT para carcinoma

de tireoide. Quanto à faixa etária e ao gênero, observamos que os

pa cientes se distribuem majoritariamente de acordo com o perfil

epi demiológico estabelecido na literatura para carcinomas diferenciados

de tireoide, qual seja, apresentação ao redor da 5 a década de

vida, com predomínio do sexo feminino (2) , embora a observação seja

de que pacientes numa faixa etária mais baixa têm sido atingidos pela

afecção (casos 2, 6 e 12).

A similaridade anatômica e funcional dos sistemas lacrimal e sa -

livar leva-nos a comparar o comprometimento desse último sistema

na busca de correlações clínicas que auxiliem o diagnóstico e o tratamento

relacionado ao sistema lacrimal. Sinais de acometimento de

mucosa oral é descrito na literatura após a RIT, com cerca de 42,9% de

prevalência de xerostomia em alguns estudos (7) . Embora se estabeleça

de maneira leve e temporária na maioria dos casos, esse sintoma

pode se manifestar tardiamente e persistir anos após a administração

do radiofármaco (7,8) . Alguns estudos sugerem relação diretamente

pro porcional entre dose cumulativa de radioiodo e intensidade da

xerostomia, notadamente acima de 200 mCi (8) . Na casuística apresentada,

a incidência de xerostomia (41,1%) e a dose cumulativa de

radioiodo (200 a 1000 mCi, média de 616 mCi) foram concordantes

com os achados de outros autores (7,8) .

Já a sialoadenite compromete mais frequentemente as glândulas

parótidas, de forma bilateral. Solans e colaboradores relatam incidência

de 22,8% em série de 79 pacientes, com maior comprometimento

parotídeo bilateral (8) . As glândulas salivares apresentam grande habilidade

de concentração de radioiodo, fato que induziria alterações

na composição salivar, como aumento da amilase e ativação de

ca licreínas, e causaria processo obstrutivo, redundando em redução

da secreção (13-15) . Dentre os pacientes que apresentaram sialoadenite,

85,7% (6 indivíduos) desenvolveram parotidite, e um paciente apresentou

envolvimento apenas de outra glândula salivar.

A presença de sintomas oculares é descrita por alguns autores.

Solans e colaboradores (8) descrevem a xeroftalmia como complicação

da radioiodo nos casos apresentados, sempre associada à xerostomia.

Embora a associação entre a dose cumulativa de radioiodo e a disfunção

de glândulas salivares esteja bem documentada, o mesmo não

se pode categoricamente afirmar em relação à dose do radiofármaco

e sintomas oculares.

Recentemente, Kloos et al. (10) relataram epífora em 10 pacientes,

dentre uma casuística de 423 indivíduos submetidos a RIT. Dentre

eles, todos apresentaram evidência de acometimento do sistema

de drenagem lacrimal, sendo que 50% dos casos (5 pacientes) apresentaram

epífora bilateral, e 90% (9 pacientes) evidenciaram algum

comprometimento do ducto nasolacrimal. A dose cumulativa média

de radioiodo foi de 467 + 79 mCi, o tempo médio de surgimento

de sintomas de 6,5 + 1,4 meses após a última dose de radioiodo e

o intervalo médio entre o início dos sintomas de obstrução la crimal

e o diagnóstico correto de 18 + 5 meses. Nenhum paciente tratado

com dose de 150 mCi ou menor apresentou obstrução de ducto

nasolacrimal. Em estudo do mesmo grupo de pesquisadores, Burns

et al. (16) avaliaram, dentre 563 pacientes submetidos a RIT, 26 indíviduos

com queixa de epífora, através de sondagem e irrigação de

vias lacrimais. Desses pacientes, 10 pacientes eram provenientes do

estudo citado anteriormente e 6 pacientes eram novos casos, com

80% desses (4 indivíduos) apresentando algum comprome ti mento

de ducto nasolacrimal. Outros locais de obstrução foram canalículo

comum e canalículo distal. A dose cumulativa média foi de 525 mCi

(200 a 951 mCi), e o sintoma de epífora surgiu após 8,5 meses do tratamento

(1 a 15 meses). O tempo médio de início dos sintomas até o

diagnóstico correto foi de 13 meses, fato que evidencia, juntamente

com o estudo de Kloos e colaboradores, a demora do diagnóstico

pelo desconhecimento da associação entre o uso da RIT e o surgimento

de distúrbios da drenagem lacrimal.

Em nossa casuística, a dose cumulativa média dos 17 pacientes foi

semelhante (571 mCi), com dose mínima de 200 mCi (acima por tanto

da dose de 150 mCi, como cita Burns e colaboradores), constituindo

amostra dentro do risco de obstrução da drenagem lacrimal (13) . A

obs trução do ducto nasolacrimal ocorreu em todos os 17 casos e

com prometimento bilateral em 64,7% (11 pacientes). O intervalo

mé dio entre a última dose de RIT e o surgimento de epífora também

foi semelhante (13,2 meses) aos estudos de Kloos e colaboradores.

Embora seja um dos principais tratamentos do hipertireoidismo

da doença de Graves, a RIT não parece estar associada à obstrução

de vias lacrimais nesses casos, provavelmente pela dose menor do radiofármaco,

normalmente de 10 a 15 mCi (16) , como observou Shepler

em seu estudo (17) .

O dilatação acentuada do saco lacrimal em 47% dos pacientes

(8 indivíduos) é achado condizente com o diagnóstico de obstrução

baixa e curso crônico do quadro. As dimensões do saco lacrimal não

são relatadas em outros estudos sobre o tema. Quanto à recidiva da

obstrução, Kloos et al. (10) não explicitam o tempo de seguimento,

porém dos 10 pacientes sintomáticos, 3 foram submetidos a dacriocistorrinostomia

externa, com resolução total do quadro em 2 pacientes

e parcial em 1 paciente, que apresentava obstrução bilateral;

em 4 pacientes foi optado pela observação e em 3 pacientes foram

realizadas dacrioplastia por balão e intubação com silicone, sendo

que não apresentaram melhora ou apresentaram melhora parcial,

necessitando de novos procedimentos.

A obstrução do ducto nasolacrimal parece estar relacionada à

presença do cotransportador sódio-iodo na mucosa do ducto naso -

lacrimal (18) , justificando a captação do radioiodo e consequentes in -

fla mação e fibrose, culminando no processo obstrutivo e no quadro

clínico de epífora e dacriocistite.

Nos estudos que abordam o tema, os pacientes foram avaliados

apenas nos casos em que apresentaram queixa, da mesma forma pela

qual foram encaminhados ao nosso atendimento. Talvez o com prometimento

da via lacrimal esteja subdiagnosticado ou não-diagnosticado

em grande parte dos casos. Não encontramos trabalhos

prospectivos que visem avaliar a real incidência da obstrução de

vias lacrimais, bem como seu tempo de instalação. É possível que a

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100

99


Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide

obstrução se estabeleça precocemente e não seja relatada, eventualmente

por ocorrer de maneira concomitante à xeroftalmia e assim

não se manifestar precocemente.

CONCLUSÃO

A radioiodoterapia se apresenta em estudos recentes como novo

fator etiológico da obstrução adquirida de vias lacrimais. Entretanto,

estudos prospectivos avaliando o impacto da RIT na produção e

dre nagem lacrimais são necessários para melhor conhecimento da

repercussão do tratamento sobre o sistema lacrimal, de maneira

que possamos melhor compreender sua etiopatogenia, as diversas

variáveis envolvidas e estudar meios de intervenção que possibilitem

minimizar ou impedir a instalação definitiva da obstrução lacrimal.

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XVII Congresso Internacional da

Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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100 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of

corneal ring segments for keratoconus: two-year results

Citologia de impressão após “cross-linking” corneano e inserção dos segmentos de

anéis corneanos para ceratocone: dois anos de seguimento

ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO 1 , JEISON DE NADAI BARROS 2 , MAURO CAMPOS 1

ABSTRACT

Purpose: To report the impression cytologic results after corneal cross-linking and

insertion of intrastromal corneal ring segments for keratoconus.

Methods: Thirty-nine eyes were distributed into two groups: 1) cross-linking group

(patients underwent corneal cross-linking procedure), and 2) riboflavin eyedrops group

(patients received 0.1% riboflavin (w/v) eyedrops in 20% dextran solution for 1 month).

After 3 months, all patients underwent insertion of intrastromal corneal ring segments.

Impression cytologic specimens were obtained from all eyes at baseline, at 1 month

and 3 months after cross-linking or riboflavin eyedrops, and again at 6 months, 1 year,

and 2 years after intrastromal corneal ring segment insertion.

Results: Patients in the cross-linking group demonstrated improvement in the cellto-cell

contact of epithelial cells and the nucleus-to-cytoplasm ratio on the temporal

conjunctiva after treatment (P=0.008 and P=0.047), respectively. On the superior conjunctiva,

increases in goblet cell density (P=0.037) and level of organization of nuclear

chromatin (P=0.010) after treatment were noted. Patients in the riboflavin eyedrops

group demonstrated improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells on

the superior conjunctiva after treatment (P=0.021). On the temporal conjunctiva, an

improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells (P


Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results

nus and to compare the results with those patients presenting with

similar stages of the same disease.

METHODS

An interventional prospective randomized clinical trial was con -

ducted between March 2008 and December 2010 at the Vision Institute,

Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo,

São Paulo, Brazil. This study was approved by the Institutional Ethics

Committee and conducted according to the tenets of the Declaration

of Helsinki. All patients provided informed consent.

Patients diagnosed with documented keratoconus with a cor neal

thickness of at least 400 µm and a history of intolerance to contact

lens fitting were recruited for the study. Exclusion criteria included

previous ocular surgery; only one functional eye; corneal opacity on

the axis; corneal curvature >65 diopters; history of herpetic keratitis;

moderate dry eye; autoimmune disease; and pregnancy. The criteria

for the diagnosis of dry eye included tear film, punctacte keratitis,

and patient complaint.

A total of 39 eyes of 31 patients were included. All eyes were

gra ded according to the Amsler-Krumeich classification (6) , based

on patient’s refraction, mean central K-reading, corneal signs, and

corneal thickness. All treated eyes were graded stage II or III. Using a

randomized table, patients were distributed into two study groups

according to the treatment: CXL group (19 eyes underwent CXL pro -

cedure using riboflavin and UVA light) and riboflavin eyedrops (RE)

group (20 eyes received 0.1% riboflavin (wt/vol) eyedrops [10 mg

ri boflavin-5-phosphate in 20% (wt/vol) dextran-T-500; Ophthalmos,

São Paulo, Brazil] 4 times per day for 1 month.

In eight patients, both eyes were included. In these eight cases,

the right eye received only RE, and the left eye underwent the CXL

procedure. After 3 months of this first step (CXL or RE), all patients

then underwent insertion of ICRS (Keraring, Mediphacos, Belo Horizonte,

Brazil), which comprised the second step.

Clinical data collected included patients’ demographic features

(e.g., age, race, and gender). All patients underwent routine ophthal -

mo logic evaluation (uncorrected distance visual acuity and correc ted

distance visual acuity assessment, slit-lamp biomicroscopy, Gol d mann

applanation tonometry, and ocular fundus examination), corneal

topography (EyeSys-2000 Corneal Topography instrument; EyeSys

Vi sion, Irvine, CA), Orbscan IIz examination (Bausch & Lomb Gmbh,

Feldkirchen, Germany), Pentacam examination (Oculus Optik ge rate

Gmbh, Wetzlar, Germany), Visante Optical Coherence Tomography

(OCT; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA), and IC before treatment and at

1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year,

and 2 years after ICRS insertion.

IC TECHNIQUE

After the slit-lamp examination, all patients were subjected to IC

sampling by the same researcher (A.C.R.). Following the application of

topical anesthesia, IC specimens were collected (Millipore HAWP304;

Bedford, MA) from the four quadrants of the cornea, from an exposed

area of the bulbar conjunctiva (temporal region), and from an

unexposed area of the conjunctiva (superior region) adjacent to the

corneal limbus. All strips were processed for periodic acid-Schiff and

Gill hematoxylin staining. Glass slides mounted with Entellan (Merck,

Darmstadt, Germany) were analyzed under light microscopy by an

experienced professional (J. N. B.), operating in a masked fashion. For

quality control, only IC specimens with at least one-third of the filter

surface covered with visible epithelial cells were included.

Conjunctival samples were evaluated according to established

techniques for the following parameters (7-9) : cellularity, cell-to-cell

contact of epithelial cells, nucleus-to-cytoplasm (N:C) ratio, nuclear

chromatin level, goblet cell density, keratinization, and distribution of

inflammatory cells. A score of 0 to 3 was assigned to each of these features.

Zero represented normal findings. One represented borderline

features, and 2 or 3 represented abnormal features. The scores obtained

for each parameter were added together to obtain a total score

and classified as A or normal (total score 0-3), B or borderline (total

score 4-6), and C or abnormal (total score >6). Goblet cell densities

were judged as normal when abundant, borderline when slightly or

moderately reduced, and abnormal when distinctly reduced (single

to no goblet cells). Corneal samples were evaluated and graded

according to the squamous metaplasia classification proposed by

Murube and Rivas (10) .

CROSS-LINKING PROCEDURE

The cross-linking procedure in the CXL group was performed by

the same surgeon (M.C.) according to the standard protocol (11) . 0.5%

proxymetacaine hydrochloride (wt/vol) eyedrops were applied. After

a 9-mm diameter abrasion of the corneal epithelium, drops of a 0.1%

riboflavin solution (wt/vol) in 20% dextran were applied onto the

cornea every 5 minutes for a total of 30 minutes. Using a slit lamp

with a blue filter, the surgeon confirmed the presence of riboflavin

in the anterior chamber before UVA irradiation commenced. The

cornea was exposed (using a lid speculum) to UV light (UV-X System;

Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), which emits

light at a wavelength of 370 ± 5 nm at an irradiance of 3 mW/cm 2 or

5.4 J/cm 2 for 30 minutes (medium spot). During this time, riboflavin

solution was applied every 5 minutes. The limbus and conjunctiva

were not protected during irradiation. Topical anesthetic was applied

as required during the surgery.

After the treatment, a soft bandage contact lens was applied until

reepithelialization was complete. A combination of 0.5% moxifloxacin

(wt/vol) and 0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops

(Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) was prescribed q.i.d. for 2 weeks.

INTRASTROMAL CORNEAL RING SEGMENT IMPLANTATION

Intrastromal corneal ring segment implantation was performed

by one of the authors (M.C.) in an operating room under sterile conditions

using topical anesthetic drops. The Purkinje reflex was chosen

as the central point and marked under a biomicroscope. A 5.0-mm

marker was used to locate the exact ring channel. Tunnel depth was

set at 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel location.

The arc length and thickness were chosen according to the

manufacturer’s nomogram. A 60-kHz femtosecond laser (IntraLase

Corp, Irvine, CA) was used to create the ring channels. The channel’s

inner diameter was set to 5.0 mm, and the outer diameter was set to

5.9 mm. The entry-cut thickness was 1 µm, and the ring energy for

channel creation was 1.70 µJ. The entry-cut energy was 1.10 µJ, and

channel creation timing with the femtosecond laser was 15 seconds.

The ICRS was implanted immediately after channel creation and

before the disappearance of the bubbles, which revealed the exact

tunnel location.

Postoperatively, a combination of 0.5% moxifloxacin (wt/vol) and

0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops (Alcon Laboratories)

was prescribed q.i.d for 2 weeks. The patients were instructed to

avoid rubbing their eyes and to use artificial tears frequently. On the

first postoperative day, slit-lamp biomicroscopic examination was

performed. Wound healing and segment migration were evaluated.

Follow-up IC examinations were scheduled at baseline, at 1 month

and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year, and

2 years after ICRS insertion.

STATISTICAL ANALYSIS

Fisher’s exact test was applied to evaluate the IC grades. The Fried -

man test was used to compare evaluations made at baseline, at 1

month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year,

and 2 years after ICRS insertion. Calculations were performed using

the statistical software Minitab version 15.1 (Minitab, Inc., State College,

PA). The level of statistical significance was set at P


Renesto AC, et al.

RESULTS

Of the 31 patients, 23 were women (74.19%) and 8 were men

(25.80%). The mean ages of the patients were 28.30 ± 9.3 years (range,

17-55 years) in the CXL group and 30.40 ± 9.1 years (range, 22-55

years) in the RE group. Both groups were similar before treatment, as

assessed by corneal keratometry (flattest-K1 and steepest-K2 meridian)

and spherical equivalent measurements (Table 1).

Table 2 summarizes the IC results. When IC was compared bet -

ween the two groups (Table 3), no significant difference was observed

at any time point. According to the Friedman test, a significant

difference by IC was identified when certain parameters were compared

over time. Improvement in cell-to-cell contact of epithelial

cells (P=0.008) (Figure 1A) and in the nucleus-to-cytoplasm (N:C)

ratio (P=0.047) (Figure 1B) on the temporal conjunctiva in the CXL

group was noted. On the superior conjunctiva, increases in goblet

cell density (P=0.037) (Figure 2A) and level of organization of nuclear

chromatin (P=0.010) (Figure 2B) after treatment were observed. In

the RE group, improvement in cell-to-cell contact of epithelial cells

on the superior conjunctiva (P=0.021) (Figure 3) after treatment was

noted. On the temporal conjunctiva, an improvement in cell-to-cell

contact of epithelial cells (P


Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results

A

B

Figure 1. A) Cross-linking group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Cross-linking group: nucleus-to-cytoplasm ratio - temporal

conjunctiva.

A

B

Figure 2. A) Cross-linking group: goblet cell density - superior conjunctiva. B) Cross-linking group: nuclear chromatin level - superior conjunctiva.

Figure 3. Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells -

superior conjunctiva.

4C), and less keratinization (P=0.011) (Figure 4D) were observed. In

both groups, the IC corneal features remained stable with a completely

normal presentation both before treatment and at all follow-up

times.

DISCUSSION

In the present study, the ocular surface of two groups of patients

who underwent ICRS insertion was evaluated by IC. The IC technique

studies the most superficial layers of cells from the corneal and conjunctival

surfaces (12) . Morphological changes in the bulbar conjunctiva

do not always occur in typical combinations. Therefore, a grading

system (IC score) that included several morphological parameters (IC

subscores) was devised to provide a complete analysis of conjunctival

alteration. The parameters were separately judged and totaled to

yield the final score, as described elsewhere (8-9) .

Recently, an optical microscopic study (4) by our group demonstrated

that despite changes in goblet cell density after corneal CXL in

the superior conjunctiva and an improvement in the morphology of

epithelial cells after the use of RE, the morphology grade of the most

superficial epithelial cells obtained by IC from the cornea and bulbar

conjunctiva did not change after CXL using riboflavin and UVA light

in the treatment of keratoconus. This finding suggests that the CXL

is a safe procedure at the 3-month follow-up. The ICRS had not been

inserted at this time point.

Now, new results from a 2-year follow-up period showed improvements

in the cell-to-cell contact of epithelial cells and the N:C

ratio on the temporal conjunctiva in the CXL group. On the superior

conjunctiva, an increase in the values of nuclear chromatin and goblet

cells were observed at the 2-year follow-up. The conjunctival goblet

cell count and the epithelial cell morphology are objective measures

of the ocular surface status. The goblet cells are responsible for the

production of gel-forming mucin, MUC5AC, whereas corneal and

conjunctival epithelial cells synthesize transmembrane mucins, such

as MUC1, 2, and 4. The gel-forming mucin constitutes the main component

of the mucus layer (innermost component of the film) (13) , and

it stabilizes the tear film.

In a previous study (4) , a reduction in goblet cell density on the superior

conjunctiva was observed after the CXL. The follow-up period

was only 3 months, and the authors related this finding to factors

such as the toxicity of the topical medication and inflammation or

mechanical damage from the lid speculum. In the present study, the

effect of the CXL procedure on the cells layer from the cornea was

not present anymore. The durability of the stiffening effect of the CXL

is unknown; however, the collagen turnover in the cornea is estimated

between 2 to 3 years (1) . Previous reports using IC have shown a

gre ater reduction in goblet cells after femtosecond laser treatment

than after mechanical microkeratomy in LASIK procedures due to

the length of time that the suction ring exerts pressure on the con-

104 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6


Renesto AC, et al.

A

B

C

D

Figure 4. A) Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Riboflavin eyedrops group: nucleus-to-cytoplasm

ratio - temporal conjunctiva. C) Riboflavin eyedrops group: goblet cell density - temporal conjunctiva. D) Riboflavin eyedrops group: keratinization - temporal

conjunctiva.

junctiva. The destruction of corneal tissue by LASIK procedures may

also directly or indirectly affect the population of goblet cells. These

findings were observed at the 3-month follow-up. After 6 months,

the goblet cells recovered (14) , which was similar to our experience.

In our study, the femtosecond laser was used to create the channel

ring at a depth of 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel

location. Thus, the creation of the channel ring by the femtosecond

laser did not affect the goblet cell density on the ocular surface in

our group of patients.

In the present study, the IC results before and after treatment

were normal (grade 0) in all corneal specimens. Although epithelial

debridement before corneal CXL can cause necrosis and apoptosis (15)

of keratocytes at a depth of 50 to 60 μm, any significant cytotoxic

effect of CXL seems to be concentrated in the anterior part of the

cornea because of the high absorption of UVA light by riboflavin. This

behavior prevents the light from penetrating to deeper levels and

preserves the endothelium and lens. Previous reports showed neither

clinically evident side effects of CXL treatment nor persistent epithelial

defects (16) , with the exception of transient corneal edema and a

foreign body sensation for 24-48 hours, in combination with burning

and tearing that are common in photorefractive surgery. Mazzotta

et al. (16) used confocal microscopy to demonstrate that the cytotoxic

effects of CXL, although significant, were concentrated in the first

350 μm of the stroma and did not affect the adjacent structures.

In the riboflavin eyedrops group, an improvement in the cell-tocell

contact of epithelial cells on superior conjunctiva was noted at the

2-year follow-up. On the temporal conjunctiva, improvements in the

cell-to-cell contact of epithelial cells and keratinization, and increases

in the N:C ratio and goblet cell density were noted. Our patients used

riboflavin eyedrops for 1 month, and the aforementioned parameters

improved up to the 2-year follow-up. These findings are possibly related

to the more regular use of artificial tears prescribed throughout

the 2-year follow-up period. These patients were followed closely and

encouraged to regularly use the artificial tears. Squamous metaplasia

scores may have improved in the conjunctiva because of a rise in

ocular surface humidity related to the regular use of artificial tears

over time.

Riboflavin alone produced no cell damage, which is not surprising

because riboflavin is also present in the retina, liver, and heart as

an essential element in normal nutrition (17) . In a previous experimental

study, riboflavin played a role in the development and maintenance

of the surface structures of epithelial cells (18) .

CONCLUSION

Cross-linking and intrastromal corneal ring segment insertion did

not change the ocular surface morphology grade in keratoconic eyes

as assessed by impression cytologic analysis.

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59ª Jornada Científica do

Centro Brasileiro de Estrabismo

28 de julho de 2012

Instituto de Ensino e Pesquisa do

Hospital Sírio-Libanês (IEP)

São Paulo (SP)

Informações:

Email: cbe@cbo.com.br

106 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis

Vitrectomia 25-gauge em uveítes

ROGER ROBERTO WADA KAMEI 1 , TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES 1 , CLAUDIO RENATO GARCIA 1 , CRISTINA MUCCIOLI 2

ABSTRACT

Purpose: To evaluate anatomical and functional results of 25-gauge transconjunc -

tival sutureless pars plana vitrectomy in patients with uveitis.

Methods: Vitrectomy was performed on 20 eyes with residual vitritis secondary to

in fectious and noninfectious uveitis. Patients were evaluated 1 week before surgery

and after surgery at day 1, week 1, week 4 and week 12. Visual acuity (VA), intraocular

pressure, anterior chamber cells and flare and vitreous haze were measured.

Results: Mean VA improved from 2.06 ± 0.94 logMAR before surgery to 0.58 ±

0.46 logMAR at week 12 (p


Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart, anterior

and posterior segment slit-lamp evaluation, dilated fundus examination

using binocular indirect ophthalmoscope and Goldmann

applanation tonometry. Ocular ultrasound and Optical Coherence

Tomography were performed when indicated. Cell and flare count

in the anterior chamber were determined according to the SUN

working group grading scheme (11) , vitreous haze was graded based

on standard photographs developed by Nussenblatt et al. (12) Hypotony

was defined as intraocular pressure (IOP) of


Kamei RRW, et al.

Table 2. Visual acuity (logMAR), intraocular pressure (IOP-mmHg), anterior chamber (AC) cell reaction, anterior chamber (AC) flare and vitreous

haze during the follow-up

Baseline Day 1 Week 1 Week 4 Week 12 p +

Visual acuity (mean ± SD) 2.06 ± 0.94 1.91 ± 0.93 1.16 ± 0.94* 0.71 ± 0.56* 0.58 ± 0.46*


Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis

experience using the t ransconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal

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VI Congreso ALACCSA-R

Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata,

Segmento Anterior y Refractiva

04 a 06 de outubro de 2012

Hotel Hilton Puerto Madero

Buenos Aires - Argentina

Informações:

Site: www.alaccsa-r.com

110 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus

Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante

LUISA MOREIRA HOPKER 1 , PRISCILA FERNANDES ZAUPA 1 , ACÁCIO ALVES DE SOUZA LIMA FILHO 2 , MONICA FIALHO CRONEMBERGER 1 , MARCIA KEIKO UYENO TABUSE 1 ,

CÉLIA REGINA NAKANAMI 1 , NORMA ALLEMANN 3 , TOMÁS SCALAMANDRÉ MENDONÇA 1

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the change in ocular motility and muscle thickness measured

with ultrasonography after intramuscular injection of bupivacaine and botulinum

toxin A.

Methods: Eight patients (five female) were enrolled to measure ocular motility prior

and 1, 7, 30 and 180 days after one injection of 2 ml of 1.5% bupivacaine and 2.5 U of

botulinum toxin A in agonist and antagonist muscles, respectively, of eight amblyopic

eyes. Muscle thickness was measured prior and on days 1, 7 and 30 after injection

using 10-MHz ultrasonography (eyelid technique).

Results: Mean change in alignment was 10 prism diopters after 180 days (n=6).

An average increase of 1.01 mm in muscle thickness was observed after 30 days of

bupivacaine injection and 0.28 mm increase was observed after botulinum toxin

A injection, as measured by ultrasonography. Lateral rectus muscles injected with

bupivacaine had a mean increase of 1.5 mm in muscle thickness.

Conclusion: In this study, a change in ocular motility was observed after 180 days of

intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin in horizontal extraocular

muscles. Overall, there was an increase of muscle thickness in both botulinum toxinum

A and bupivacaine injected muscles after 30 days of injection when measured by

ultrasonography. This change was more pronounced on lateral rectus muscles after

bupivacaine injection.

Keywords: Oculomotor muscles; Strabismus/diagnosis; Strabismus/drug therapy;

Esotropia/drug therapy; Botulinium toxins, type A/administration & dosage; Botuli nium

toxins, type A/therapeutic use; Bupivacaine/therapeutic use; Bupivacaine/administration

& dosage; Injections, intramuscular; Ultrasonography

RESUMO

Objetivo: Avaliar a mudança na motilidade ocular e espessura dos músculos medida por

ultrassonografia após injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica tipo A.

Métodos: Oito pacientes (5 mulheres) foram incluidos para avaliar a mudança na motilidade

ocular antes e após 1, 7, 30 e 180 dias da injeção de 2 ml de bupivacaína 1,5% e

2,5 U de toxina botulínica tipo A nos músculos agonista e antagonista, respectivamente,

de 8 olhos amblíopes. A espessura muscular foi medida antes após 1, 7, 30 dias da injeção

através de ultrassonografia ocular 10-MHz (técnica palpebral).

Resultados: A média de mudança no alinhamento ocular foi igual a 10 dioptrias

pris máticas após 180 dias (n=6). Foi observado um aumento médio de 1,01 mm na

espessura muscular após 30 dias da injeção de bupivacaína e 0,28 mm após a injeção de

toxina botulínica A medido pela ultrassonografia. Os músculos reto laterais injetados com

bupivacaína tiveram um aumento médio de 1,5 mm na sua espessura.

Conclusão: Neste estudo, observou-se uma mudança no alinhamento ocular após 180

dias de injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica A. Em geral, houve um

aumento da espessura muscular de ambos os grupos de músculos injetados com toxina

botulínica A e com bupivacaína após 30 dias da injeção. Essa mudança foi mais pronunciada

nos músculos retos laterais após a injeção de bupivacaína.

Descritores: Músculos oculomotores; Estrabismo/diagnostico; Estrabismo/quimioterapia;

Esotropia/quimioterapia; Toxinas botulínicas tipo A/administração & dosagem; Toxinas

botulínicas tipo A/uso terapêutico; Bupivacaína/uso terapêutico; Bupivacaína/administração

& dosagem; Injeções intramusculares; Ultrassonografia

INTRODUCTION

Strabismus treatment traditionally includes the correction of re -

fractive errors, amblyopia treatment, chemical weakening of the

muscles with botulinum toxin A or a surgical procedure.

Surgery is a procedure that presents some drawbacks such as

conjunctival scars and changes in rotational forces which may limit

ocular motility (1-3) . For this reason some attention has been given

to new substances such as botulinum toxin A and more recently,

bupivacaine. These medications may promote changes in muscle

biomechanics not attainable with surgery (4) . These changes include

modulation of muscle force without permanently changing the

muscle insertion on the eye (5) .

Bupivacaine is an anesthetic drug that has been used in peribulbar

and retrobulbar anesthesia for a long time and presents few

complications (6) . Many studies have shown that muscles in which

bupivacaine was accidentally injected such as in anesthetic blocks for

cataract surgery, presented a change in ocular alignment with subsequent

diplopia (7) . Hypertrophy of such muscles after bupivacaine

injection has been described (8-10) . Bupivacaine affects the extraocular

muscles through selective damage to fibers while preserving cellular

support structures, nerves and satellite cells. Through growth factors

released by damaged tissue, the satellite cells proliferate and form

new muscle fibers repairing the initial damage and causing muscle

hypertrophy. This hypertrophy increases the stiffness and muscle

contractility with consequences in ocular alignment. These changes

are permanent, with alignment stability and muscle hypertrophy

reported up to 500 days after injection (11) .

For the purpose of ocular alignment, bupivacaine should be injected

with an aid of a electroneuromiography (EMG) needle under

topical anesthesia, used to determine the adequate position of the

needle which would be used to inject the substance intramuscularly,

in the posterior third of the muscle (4,11,12) .

Submitted for publication: June 1, 2011

Accepted for publication: March 9, 2012

Study carried out at Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP.

1

Physician, Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service, Department of Ophthalmology, Federal

University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Pharmaceutical, Ocular Pharmacology Service, Department of Ophthalmology, Federal University

of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

3

Physician, Ocular Ultrasonography Service, Department of Ophthalmology, Federal University of

São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: L.M.Hopker, None; P.F.Zaupa, None; A.A.S.Lima Filho,

None; M.F.Cronemberger, None; M.K.U.Tabuse, None; C.R.Nakanami, None; N.Allemann, None;

T.S.Mendonça, None.

Comissão de Ética e Pesquisa Universidade Federal de São Paulo: Aprovado 1148/10.

Correspondence address: Luisa Moreira Hopker. Rua Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba (PR) -

80035-000 - Brazil - E-mail: luhopker@gmail.com

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5

111


Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus

The present study intends to analyze the effect of bupicavaine

and botulinum toxin A injections in extraocular muscles with comitant

strabismus, evaluating ocular motility and extraocular muscle

thickness.

METHODS

In this study we prospectively enrolled 8 patients with comitant

strabismus and either amblyopia or poor vision in one eye. These

patients underwent injections of 2 ml of 1.5% bupivacaine in the

lateral rectus (LR) if had esotropia or in the medial rectus (MR) if had

exotropia and 2.5 U botulinum toxin A in the MR if had esotropia or

in the LR if had exotropia. The protocol was approved by the Ethics

Committee - Investigational Review Board of the Federal University

of São Paulo, Brazil.

The criteria for enrollment in the study were: poor vision in one

eye and comitant strabismus and no previous surgery or botulinum

toxin A injections. All patients had visual acuity lower than 0.5 in the

worst eye. Three of them had exotropia and 5 esotropia.

One ophthalmologist (TSM) used EMG to localize the posterior

third of the horizontal rectus muscle where the injection of 2 ml of

1.5% bupivacaine was performed under topical anesthesia (proximetacaine).

At least one third of the medication was injected along

the needle trajectory while the syringe was being withdrawn. The

injection was performed in the LR in case of esotropia and in the MR

in case of exotropia. Botulinum toxin A was subsequently administered

using Mendonça’s forceps in the contralateral horizontal rectus

muscle (13) . Botulinum toxin A was diluted using 100 U ampoule and

2 ml of 0.9% saline solution. Subsequently 2.5 U were injected into

the MR in esotropic patients and into the LR in the exotropic ones.

All patients underwent ocular ultrasonography (USG) of both eyes

once before the procedure, and repeated 7 and 30 days after the

procedure, to determine the thickness of all extraocular muscles. All

measurements were performed by the same examiner (NA) using a

10-MHz transducer (Ultrascan, Alcon), and eyelid contact method

(ultrasound gel was used as a coupling media), with patient’s eye

aligned in primary position. One eye was examined at the time and

the patient was asked to fixate on a target with that eye to ensure

alignment.

Patients underwent a comprehensive ophthalmological exam

before the procedure. Clinical examination was performed after 1, 7,

15, 30 days and then monthly until 180 days to determine eye alignment,

versions and the presence of complications. All the motility

measurements were performed by the same examiner (LMH) using

the Krimsky method or the cover/uncover method when the patient

was able to fixate a target at distance.

Both examiners for ocular motility exam and ultrasonography

(LMH and NA) did not have access to medical records with previous

measurements until all data was collected.

RESULTS

The eight patients who underwent injection of bupivacaine and

botulinum Toxin A presented average age of 24.5 years (range 18 to

53 years), three were male (five, female).

Five presented the primary diagnosis of esotropia, four of them

had infantile esotropia and amblyopia, and one had esotropia secondary

to macular scar due to toxoplasmosis. The other three patients

had exotropia. One of which had congenital cataract that had been

operated and manifest nystagmus, other had poor vision in one eye

due to a macular scar subsequent to congenital toxoplasmosis and

the last one had a trauma in childhood with subsequent glaucoma

and low vision.

Table 1 summarizes the changes in alignment deviation during

the follow-up. Four patients (2, 3, 6 and 8) developed a transitory

vertical deviation due to the effect of the botulinum toxin A, which

was recovered by day 180. Ptosis of 1 mm was present in patients

1 (Figure 4), 5, 7 and 8 at the 7 th , 15 th and 30 th days of follow-up visit.

Patient 2 presented a 2 mm ptosis and patient 4, 4 mm ptosis, presented

at the 7 th , 15 th , 30 th and 60 th days of follow-up visit. The overall mean

change in deviation was 10 prism diopters at the 180 th day visit. Patients

4 (Figure 5) and 8 had an increase in deviation on day 1. All patients had

the smallest angle of deviation at days 15 and 30. Patients 2, 3 and 4

had a higher deviation on the 60 th day than the previous visit, with a

decrease on deviation the 180 th day. Patients 5 and 6 were excluded

due to lack of follow-up data at the 60 th and 180 th days visit.

Figure 1 and table 2 show the thickness of the muscle injected

with botulinum toxin type A measured by USG before the injection

and after 7 and 30 days of the procedure. Figure 2 and table 3 show

the thickness of the muscle injected with bupivacaine also measured

by USG before the injection and after 7 and 30 days. Patient 5 undertook

the USG exam 60 days after injection instead of 30 because of a

not related clinical intervention. Figure 3 shows the muscle thickness

before and after injection in each group of muscles - LR and MR.

Ultrasonography showed an average increase in thickness of the

muscle injected with Bupivacaine on the 7 th day of 0.43 mm. The

mean increase of muscle thickness after 30 days injection of bupivacaine

was equal of 1.01 mm, and after botulinum toxin A injection

was equal of 0.28 mm. When comparing before and after injection,

an increase in thickness of the LR injected with botulinum toxin A

(0.6 mm) and with bupivacaine (1.5 mm) was observed in thickness

for each group of muscles. There was no increase in thickness of the

MR injected with bupivacaine, and a small increase in the botulinum

toxin A MR injected group (0.1 mm).

One patient (patient 5) presented a retrobulbar hemorrhage during

bupivacaine injection in the MR. The complication was treated

using compressive bandage of the eye with adequate control of IOP

and proptosis. After 60 days the patient showed no change in visual

acuity and no optic disc abnormality at fundoscopy, but a decrease

in the pupillary response with medium mydriasis.

Table 1. Change in deviation in the study population presenting comitant strabismus before and after injection of bupivacaine and botulinum

toxin in prism diopters (PD)

Patient

Initial deviation

(PD)

Day 1

(PD)

Day 7

(PD)

Day 15

(PD)

Day 30

(PD)

Day 60

(PD)

Day 180

(PD)

1 ET60HTE10 ET50HTE10 ET45HTE10 ET30HTE8 ET25HTE8 ET45HTE10 ET45HTE8 15

2 ET20 ET20HTE4 ET20 ET15HTE2 ET10 ET20 ET15 5

3 XT45 XT45 XT50HTD6 XT30 XT30 XT40 XT30 15

4 ET50 ET56 ET50 HTE4 HTE6 ET35HTE6 ET30 20

5 XT62 XT60 XT50 XT45 - XT56 - -

6 ET20 ET20 ET15 ET4HTE8 ET15HTE2 - - -

7 XT45HoTD10 XT40 HoTD10 XT25HoTD8 XT20HoTD10 XT30HoTD10 XT30 HoTD10 XT40 HoTD10 5

8 ET20 ET25 ET12 ET10HTE2 ET20 ET20 ET20 0

Variation

(PD)

112 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5


Hopker LM, et al.

Figure 1. Change in muscle thickness in millimeters (mm) measured by ocular ultrasonography

after botulinum toxin A injection in comitant strabismus.

Figure 3. Muscle thickness of medial rectus (MR) and lateral rectus (LR) before and after

injection of botulinum toxin A and bupivacaine in millimeter (mm)

Figure 2. Change in muscle thickness in milimeters (mm) measured with ocular ultrasonography

after bupivacaine injection.

DISCUSSION

In this study we chose to inject bupivacaine and botulinum toxin

A only once in patients who had not been operated on before. This

protocol was performed to evaluate the effect of one injection of a

specific concentration and volume of bupivacaine (2 ml in 1.5%) and

botulinum toxin A (2.5 U). In a previous study some patients had been

operated on before the procedure and different dosages of bupivacaine

and botulinum toxin A were administered (4) .

Scott et al., have demonstrated that the alignment achieved with

the injection of bupivacaine in the agonist muscle and botulinum

toxin A in the antagonist muscle was 19.7 prism diopters in comitant

strabismus (4) . Another study demonstrated changes of 6.1 prism

dio pters in esotropias treated only with bupivacaine in the lateral

rec tus of the affected eye (11) . We found an average correction of 10

prism diopters over 180 days. It is believed that this correction was

due not only to the botulinum toxin A, since it was applied in low

doses, though it allows a temporary paresis of the muscle while the

antagonist muscle is being reloaded after bupivacaine application (4) .

We observed that patients 1, 3 and 4, who presented greater

change in alignment, showed paresis of the two horizontal muscles

(medial and lateral rectus) injected with medications during the regeneration

period of the muscle. The same observation was stated in

a previous study (14) . All patients had the smallest deviation between

15 and 30 days after injection which is consistent with the peak of

action of botulinum toxin A.

All patients from this series had low visual acuity in one eye, 0.5

logMAR or worse, thus Krimsky test was used to determine the angle

of strabismus in most of them, due to their unsteady fixation. This

method has already been described as variable even for experien-

ced examiners (15) , reason that could explain the variability on some

measurements, such as patients 4 and 8 on the 1 st day, and patients

2, 3, 4 on the 60 th day.

It is being advocated that intramuscular injection of bupivacaine

induces a degeneration of muscle fibers that will end up activating

satellite cells and regeneration of new muscle fibers between the

10 th and 20 th days after injection, continuing to build a muscle with

grea ter contractility and size at least until the 180 th day (11) . Few

studies report the clinical effect of bupivacaine to treat strabismus,

thus it is still unclear the exact onset of its clinical effect and peak of

action. Scott et al., reported an onset of clinical effect after 16 days of

bupivacaine intramuscular injection (11) . Botulinum toxin A has a peak

of action between 1 to 2 weeks after injection and will last until an

average of 3 months (16) . That difference in time of action could explain

the variability on some measurements, such as for patients 2, 3, 4 on

the 60-day visit.

We observed greater technical difficulty in injecting bupivacaine

into the medial rectus vs. the lateral rectus. This might have influenced

the result in patient 5, who presented a complication of the procedure

- retrobulbar hemorrhage; that resulted in an abnormal pupil

but no deterioration in vision. Thus far, considering complications

arising after the application of intramuscular bupivacaine, a previous

study reported a case of orbital inflammation, which spontaneously

resolved (4) .

As complications related to the intramuscular injection of botulinum

toxin A, we observed ptosis of the upper eyelid and vertical

deviation. Ptosis was present in 75% of the patients and fully recovered

by 180 days after injection, compared to previous studies that

report up to 53% of the patients (14) . Vertical deviation was described

in previous studies with a frequency of 2 to 16% (14) and the time to

recovery around 6 weeks. In our series, vertical deviation occurred in

62.5% of the patients, all of them recovered by 180 days.

In the present series, there was an increase in muscle thickness for

both groups, injected with botulinum toxin A and bupivacaine, but

the second group presented a greater amount of response. Previous

studies showed increase in muscle volume after 33 days (11) and up

to 350 days (4) of bupivacaine injection using the imaging method

magnetic resonance imaging (MRI). Although USG and MRI are two

different imaging methods, both showed increased muscle thickness

after the injection of bupivacaine. Both methods had been used to

determine extraocular muscle thickness. Ultrasonography is considered

a more accessible and cost-effective imaging method to evaluate

extraocular muscle thickness, with less contraindication, allowing

considerations about internal reflectivity (17) . In a previous report using

USG and MRI techniques to determine extraocular muscle thickness,

the average thickness for each rectus muscle was found to be similar,

with reference that the ultrasound related measurements should be

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5

113


Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus

Figure 4. (patient 1): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET50. Second row: 15 th day

of follow-up HTE4. Third row: 30 th day of follow-up, HTE6. Fourth row: 60 th day of follow-up,ET35HTE6. Fifth row:

180 th day of follow-up, ET30.

Figure 5. (patient 4): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET60HTE10. Second row: 15 th

day of follow-up ET30HTE8. Third row: 30 th day of follow-up, ET25HTE8. Fourth row: 60 th day of follow-up,ET45HTE10.

Fifth row: 180 th day of follow-up, ET45HTE8.

interpreted cautiously (17) . Patients 4 and 8 presented a decrease in

muscle thickness after botulinum toxin A injection, and patient 3

had a decrease in muscle thickness after bupivacaine injection when

measured by USG. These findings could be explained due to the

intrinsic variability of the ultrasonographic method for determining

muscle thickness.

When compared with previous normal values for muscle thickness

in patients without strabismus, measured by a similar method

(10 MHz ultrasound, Mentor TM Advent Ultrasonic diagnostic ima -

ging system), the present series presented a higher average of thickness

both for medial rectus (3.9 mm vs 3.5 mm) and for lateral rectus

before injection (3.6 mm vs. 3 mm) (18) . This finding could be explained

114 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5


Hopker LM, et al.

Table 2. Variation in muscle thickness determined by

ocular ultrasonography after botulinum toxin injection in

comitant strabismus in milimeters (mm)

Muscle thickness measurement after

botulinum toxin injection (mm)

Patient Initial Day 5 Day 30 Variation

1 3.4 3.8 4.5 -1.1

2 4.0 3.9 4.0 -0.0

3 4.4 4.4 4.4 -0.0

4 3.5 3.3 3.0 -0.5

7 3.0 3.4 4.2 -1.2

8 4.1 4.4 4.0 -0.1

Table 3. Variation in muscle thickness determined by ocular

ultrasonography after bupivacaine injection in comitant

strabismus in milimeters (mm)

Muscle thickness measurement after

bupicavaine injection (mm)

Patient Initial Day 7 Day 30 Variation

1 3.4 3.4 5.5 -2.1

2 3.9 4.1 5.7 -1.8

3 4.2 4.8 3.4 -0.8

4 3.0 3.7 5.1 -2.1

7 3.7 5.0 4.5 -0.8

8 3.8 3.6 3.9 -0.1

by a muscular contracture and/or by the abnormal position of the eye

due to comitant strabismus. When compared the increase in muscle

thickness of LR with MR after injections, we observed that both LR

injected with botulinum toxin A and bupivacaine had an increase

in thickness, while MR muscles only showed a small increase when

injected with botulinum toxin A. No change was observed after

bupivacaine injection in MR. Injecting the posterior third of the MR

was technically more difficult than injecting into the LR. It is possible

that the bupivacaine was not accurately placed in the MR, which can

explain the difference in measurements comparing the two groups

of muscles. The importance of the injection site has previously been

emphasized (4) .

Ultrasonography is considered a dynamic exam, and even when

performed by the same trained examiner may produce variable

results in extraocular muscle thickness especially in patients with

strabismus. This could be possibly influenced by the position of the

eye and the amount of contracture of the muscle. To our knowledge,

no previous studies determine normal values for extraocular muscle

thickness in adult patients with strabismus.

Best effects in comitant strabismus treatment are achieved with

bupivacaine in concentrations of 3.0%, 2.0% and 1.5% and a volume of

between 2 and 4 ml injected into the target muscle (4) . In this study, the

volume of 2 ml and the concentration of 1.5% bupivacaine were used

to assess the resulting average correction for this given volume and

concentration. We believe that future studies should vary concentration

and volume to observe differences in the changes in ocular alignment.

CONCLUSION

To date, few reports addressed the treatment of strabismus with

bupivacaine and botulinum toxin A and the measurement of muscle

thickness after its injection. In this study we observed a mean change

of 10 diopters of ocular alignment after 180 days of injection. Overall,

there was an increase of muscle thickness after both botulinum

toxinum A and bupivacaine injections after 30 days. This change

was more pronounced on lateral rectus muscles after bupivacaine

injection. This study demonstrates that the injection of bupicavaine

associated with botulinum toxin A in extraocular muscles may be

useful for the treatment of small to moderate horizontal strabismus,

as an option for the surgical treatment.

AKNOWLEDGEMENTS

The authors thank Dr Alan Scott (Smith-Kettlewell Institute for

Visual Sciences, San Francisco,California) for the helpful discussion

that originated this research.

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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5

115


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and

photopic conditions using WaveScan

Comparação de aberrações de frente de onda sob cicloplegia, condições escotópica e

fotópica usando WaveScan

RONG FAN 1 , TAO HE 2 , YAN QIU 2 , YU-LAN DI 2 , SU-YUN XU 2 , YAO-YU LI 2

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the differences of wavefront aberrations under cycloplegic,

sco topic and photopic conditions.

Methods: A total of 174 eyes of 105 patients were measured using the wavefront

sensor (WaveScan ® 3.62) under different pupil conditions: cycloplegic 8.58 ± 0.54 mm

(6.4 mm - 9.5 mm), scotopic 7.53 ± 0.69 mm (5.7 mm - 9.1 mm) and photopic 6.08 ±

1.14 mm (4.1 mm - 8.8 mm). The pupil diameter, standard Zernike coefficients, root

mean square of higher-order aberrations and dominant aberrations were compared

between cycloplegic and scotopic conditions, and between scotopic and photopic

conditions.

Results: The pupil diameter was 7.53 ± 0.69 mm under the scotopic condition, which

reached the requirement of about 6.5 mm optical zone design in the wavefrontguided

surgery and prevented measurement error due to the pupil centroid shift

caused by mydriatics. Pharmacological pupil dilation induced increase of standard

-3 0 -5

Zer nike coefficients Z 3

, Z 4

and Z 5

. The higher-order aberrations, third-order aberration,

fourth-order aberration, fifth-order aberration, sixth-order aberration, and

sphe rical aber ration increased statistically significantly, compared to the scotopic

condition (P


Fan R, et al.

lead to difficulty in postoperative aberration adaption, and possibly

even vision complaints in some patients. So, it is very important to

mea sure preoperative aberration in a feasible condition.

Currently, in different wavefront analysis systems and different Zer -

nike polynomials (2,5-8) , there are two different measurements: with pu -

pil dilation (3,7,9-12) or without pupil dilation (2,12-15) , and there are also dif -

ferences in patients’ age, refraction conditions, sampling and statistical

analysis, so no gold standard exists for wavefront devices (5,6) . There are

two kinds of high order aberration detection: under cycloplegic conditions

with pharmacological pupil dilation and under sco topic conditions

with natural pupil dilation in a darkroom. Some studies show

that pharmacological pupil dilation leads to uneven my driasis, pupil

centroid shift and eccentricity, causing change of different d e grees to

the higher-order aberrations (9,16-18) . Further studies are still re quired to

investigate whether the difference in aberrations under cycloplegic

and scotopic conditions exists and whether the aberrations under

scotopic conditions match the natural condition of the eye. VISX S4

system (VISX USA, Inc., SantA Clara, CA) can measure aber rations over a

6-mm pupil diameter. We used the wavefront sensor (VISX WaveScan

3.62) to measure scotopic wavefront aberrations in young patients

and compared them with data under cycloplegic and photopic conditions.

This study evaluated the applicability of scotopic wavefront

aberrations and intended to find out a feasible examining condition

to get the whole information of high order aberrations accurately

be fore surgery, so doctors can design an optimal ablation protocol

in the wavefront-guided refractive surgery.

METHODS

SUBJECTS

The subjects were enrolled from patients with myopia and myopic

astigmatism who were candidates for wavefront-guided LASIK in

the Excimer Laser Center, Military General Hospital of Beijing People’s

Liberation Army (Beijing, China) from January 10 th , 2010 to March 10 th ,

2010. After approval from the Institutional Review Board for Human

Research at the Military General Hospital of Beijing People’s Liberation

Army, all subjects signed an appropriate informed consent. Patients

with a series of examination, including optometry, retinophotoscopy,

corneal topography, corneal thickness, and intraocular pressure were

enrolled. Inclusion criteria: All subjects were required to have stable

refraction for at least to 2 years, discontinuation of contact lens use

for at least 2 weeks and with best corrected visual acuity ≥20/20. Exclusion

criteria: Patients with a history of eye surgery, trauma, ocular

surface diseases or intraocular diseases were excluded. Initially, a

total of 125 patients (224 eyes) were included. Of them, 32 eyes were

excluded because the pupil diameter did not meet the requirements

for quantification under cycloplegic and photopic conditions and 18

excluded due to discontinuation of study. Ultimately, 174 (left, 85;

right, 89) eyes from 105 patients (male, 48; female, 57) were enrolled.

INSTRUMENTS

The wavefront sensor (WaveScan 3.62) was purchased from AMO

(Santa Clara, California, US). This instrument uses the Hartmann-Shack

system of aberrometry for scotopic examination. WaveScan expresses

results as Zernike polynomial coefficients up to and including

the sixth order. The observation target is a very narrow spot red light

source (0.02 Lux). The tunnel vision approach was considered for

mea surement, and the eye accommodation was relaxed with an

automatic precompensation of +8.00 D during examination (19) . The

sys tem was adjusted every day when it was started. The examination

procedure and data inclusion criteria for the three conditions were

identical. Data inclusion criteria were as follows: the stability of four

images with lower-order data and higher-order data were candidates.

The images coincided with the pupil center, the corneal apex and

iris center, clear iris, complete and clear Hartmann-Shack dot arrays

were chosen. The pupil diameter was recorded under cycloplegic,

sco topic and photopic conditions and the higher-order aberrations

were extracted for quantification when the pupil diameter was 6 mm.

METHODS

The eyes were measured by the same wavefront sensor in terms

of the wavefront aberrations (lower-order aberrations and higherorder

aberrations) and the pupil diameter. Eye drops were stopped

during measurements. In this study, the brightness of the environment

light was


Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan

Table 1. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under cycloplegic and scotopic

pupil conditions

J

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Term

-3

Z 3

(3 rd )

-1

Z 3

1

Z 3

3

Z 3

Z 4

-4

(4 th )

-2

Z 4

0

Z 4

2

Z 4

4

Z 4

Z 5

-5

(5 th )

-3

Z 5

-1

Z 5

1

Z 5

3

Z 5

5

Z 5

Z 6

-6

(6 th )

-4

Z 6

-2

Z 6

0

Z 6

2

Z 6

4

Z 6

6

Z 6

Cycloplegic

Scotopic

Mean ± SD Mean ± SD P ※

-0.061 ± 0.167

-0.026 ± 0.161

Z=-4.222 0.000*

0.052 ± 0.225

0.037 ± 0.213

t=1.813 0.072

0.010 ± 0.129

0.008 ± 0.125

t=0.380 0.705

0.001 ± 0.136

-0.002 ± 0.128

t=0.640 0.523

0.004 ± 0.071

0.004 ± 0.057

Z=-0.179 0.858

-0.010 ± 0.061

-0.006 ± 0.050

t=-1.277 0.203

0.111 ± 0.146

0.066 ± 0.149

t=8.092 0.000*

0.015 ± 0.087

0.014 ± 0.077

t=0.327 0.744

0.018 ± 0.077

0.010 ± 0.069

t=1.845 0.067

-0.016 ± 0.050

-0.006 ± 0.038

Z=-2.763 0.006*

-0.004 ± 0.046

-0.002 ± 0.041

Z=-0.436 0.663

0.004 ± 0.052

0.000 ± 0.044

t=0.992 0.323

0.000 ± 0.030

0.001 ± 0.029

t=-0.650 0.517

0.000 ± 0.035

0.001 ± 0.025

Z=-0.824 0.410

0.002 ± 0.039

0.002 ± 0.030

Z=-0.629 0.529

0.000 ± 0.032

-0.003 ± 0.025

t=1.934 0.055

0.000 ± 0.026

0.000 ± 0.021

Z=-0.135 0.893

0.001 ± 0.022

0.000 ± 0.016

Z=-0.933 0.351

-0.004 ± 0.042

-0.004 ± 0.041

t=-0.146 0.884

0.005 ± 0.034

0.011 ± 0.027

Z=-1.704 0.088

0.001 ± 0.029

-0.001 ± 0.026

t=1.297 0.196

0.006 ± 0.036

0.009 ± 0.030

Z=-1.293 0.196

※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test

*= statistically significant between two conditions (P


Fan R, et al.

Table 2. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under scotopic and photopic pupil

conditions

J

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Term

-3

Z 3

(3 rd )

-1

Z 3

1

Z 3

3

Z 3

Z 4

-4

(4 th )

-2

Z 4

0

Z 4

2

Z 4

4

Z 4

Z 5

-5

(5 th )

-3

Z 5

-1

Z 5

1

Z 5

3

Z 5

5

Z 5

Z 6

-6

(6 th )

-4

Z 6

-2

Z 6

0

Z 6

2

Z 6

4

Z 6

6

Z 6

Scotopic

Photopic

Mean ± SD Mean ± SD P ※

-0.026 ± 0.161

-0.027 ± 0.131

Z=-0.307 0.759

0.037 ± 0.213

0.024 ± 0.159

t=1.609 0.109

0.008 ± 0.125

0.007 ± 0.084

Z=-0.835 0.404

-0.002 ± 0.128

0.000 ± 0.101

Z=-0.932 0.351

0.004 ± 0.057

0.003 ± 0.045

t=0.287 0.775

-0.006 ± 0.050

-0.005 ± 0.034

t=-0.182 0.855

0.066 ± 0.149

0.043 ± 0.106

t=3.624 0.000*

0.014 ± 0.077

0.003 ± 0.068

t=2.637 0.009*

0.010 ± 0.069

0.011 ± 0.058

t=-0.316 0.752

-0.006 ± 0.038

-0.000 ± 0.031

t=-2.322 0.021

-0.002 ± 0.041

-0.000 ± 0.035

Z=-0.789 0.430

0.000 ± 0.044

0.000 ± 0.035

Z=-0.887 0.375

0.001 ± 0.029

0.002 ± 0.026

t=-0.351 0.726

0.001 ± 0.025

0.000 ± 0.022

Z=-1.552 0.121

0.002 ± 0.030

0.000 ± 0.028

t=1.093 0.276

-0.003 ± 0.025

-0.005 ± 0.023

t=1.267 0.207

0.000 ± 0.021

0.008 ± 0.021

Z=-4.118 0.000*

0.000 ± 0.016

-0.003 ± 0.016

Z=-2.946 0.003*

-0.004 ± 0.041

0.000 ± 0.032

Z=-1.990 0.047

0.011 ± 0.027

0.003 ± 0.021

t=3.644 0.000*

-0.001 ± 0.026

0.001 ± 0.021

Z=-1.493 0.135

0.009 ± 0.030

0.007 ± 0.026

t=0.665 0.507

※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test

*= statistically significant between two conditions (P


Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan

Table 3. Wavefront aberrations under three pupil conditions (RMS)

Parameters

HOA RMS

3 rd RMS

4 th RMS

5 th RMS

6 th RMS

Coma

SA

Dominating aberration

Cycloplegic Scotopic Photopic

Mean ± SD ※ P 1

Mean ± SD Mean ± SD ※ P 2

0.426 ± 0.120 0.000* 0.398 ± 0.124 0.278 ± 0.145 0.000*

0.475 ± 0.208 0.000* 0.296 ± 0.132 0.212 ± 0.127 0.000*

0.318 ± 0.089 0.002* 0.192 ± 0.081 0.131 ± 0.086 0.000*

0.140 ± 0.054 0.000* 0.080 ± 0.034 0.062 ± 0.039 0.000*

0.115 ± 0.046 0.000* 0.068 ± 0.030 0.054 ± 0.032 0.000*

0.238 ± 0.131 0.010 0.220 ± 0.129 0.153 ± 0.108 0.000*

0.159 ± 0.100 0.000* 0.140 ± 0.092 0.091 ± 0.076 0.000*

0.286 ± 0.108 0.000* 0.256 ± 0.109 0.179 ± 0.109 0.000*

※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test

*= statistically significant between two conditions (P


Fan R, et al.

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11 o Congresso da Sociedade de

Oftalmologia do Triângulo Mineiro

25 a 27 de outubro de 2012

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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21

121


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com

ultrassonografia biomicroscópica

Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy

MARÍLIA FREITAS DE MOURA 1 , ILKA HAYASHI 1 , DANIEL MARTINS ROCHA 2 , NORMA ALLEMANN 1

RESUMO

Introdução: O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual no

mundo, sendo um problema de saúde pública. Os corpos estranhos intraoculares

são relacionados a atividades que envolvem manuseio de objetos metálicos, porém

outros materiais podem estar presentes, e devem ser diagnosticados e localiza dos

no olho. A ultrassonografia biomicroscópica é uma ferramenta complementar

adequa da para avaliar um corpo estranho do segmento anterior do olho.

Objetivo: Caracterizar a natureza, localização, dimensões de corpos estranhos e le -

sões associadas ao segmento anterior, utilizando-se ultrassonografia biomicroscópica.

Método: Estudo clínico retrospectivo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos

anos de 1999 a 2008, com 59 exames de pacientes com suspeita de corpo estranho

no segmento anterior ocular.

Resultados: Dentre os 59 exames, confirmou-se pela ultrassonografia biomicroscópica

a presença de corpo estranho no segmento anterior em 42 (71,19%) olhos

de 42 pacientes. A idade dos pacientes variou entre 9 e 76 anos (média= 37,4 anos).

Houve predominância do sexo masculino (85,71%). Cinco casos apresentaram dois

corpos estranhos, fragmentos da mesma natureza, em diversas localizações ou não;

e três casos continham incontáveis fragmentos dispostos no segmento anterior.

Considerando sua localização: córnea, 11 (26%); conjuntiva, 10 (23%); íris, 10 (23%);

cristalino, 9 (21%); esclera, 5 (12%); seio camerular, 5 (12%); corpo ciliar, 3 (7%). Dentre

as lesões associadas, identificou-se: perfuração corneana em 12 casos, laceração

corneana em 2 casos, sinéquia anterior em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso,

iridotomia traumática em 3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de

cápsula anterior do cristalino em 4 casos. Considerando a composição: metálicos, 21

(50%); não-metálicos, 20 de vidro (48%) e 1 de origem vegetal (2%). O tamanho dos

corpos estranhos variou de 0,09 a 2,45 mm (média: 0,84 mm).

Conclusões: A ultrassonografia biomicroscópica é útil para localizar corpos estra

nhos no segmento anterior. Este método de imagem pode proporcionar orien -

tação sobre a natureza, o trajeto, a localização dos corpos estranhos e lesões asso -

ciadas, facilitando o planejamento cirúrgico prévio à intervenção, evitando lesões

adicionais ao olho.

Descritores: Corpos estranhos no olho/ultrassonografia; Traumatismos oculares/

ul trassonografia; Microscopia/métodos; Sensibilidade e especificidade

ABSTRACT

Introduction: Ocular trauma is considered a health care problem because is an im -

por tant cause for visual impairment. Intraocular foreign bodies are related to activities

involving usage of metallic objects, but other materials can be present in the eye and have

to be diagnosed and localized. Ultrasound biomicroscopy is an adequate subsidiary

tool to evaluate an anterior chamber intraocular foreign body.

Purpose: To characterize nature, localization, dimensions of foreign bodies and asso -

ciated lesions to the anterior segment using ultrasound biomicroscopy.

Methods: Retrospective clinical study of 7,182 patient’s charts submitted to ultrasound

biomicroscopy examination between 1999 and 2008, totalizing 59 eyes suspected of an -

terior segment foreign body.

Results: Five cases presented two foreign bodies, fragments from the same nature, in

different locations or not; and three cases had uncountable fragments in the anterior segment.

Concerning localization: cornea, 11 (26%); conjunctiva, 10 (23%); iris, 10 (23%); lens,

9 (21%); sclera, 5 (12%); corneal angle, 5 (12%); ciliary body, 3 (7%). Among the associated

lesions, it was identified: corneal perforation in 12 cases, corneal laceration in 2 cases,

anterior synechia in 6 cases, traumatic aniridia 1 case, traumatic iridotomy in 3 cases,

anterior chamber reaction in 10 cases and rupture of the anterior lens capsule in 4 cases.

Considering composition: metallic, 21 (50%); non metallic, 20 were glass (48%) and 1 was

vegetal (2%). The size of foreign bodies varied from 0.09 to 2.45 mm (average: 0.84 mm).

Conclusions: Ultrasound biomicroscopy is useful to localize foreign bodies in the anterior

segment. This imaging method can give orientation about composition, path, and lo calization

of foreign bodies and associated lesions, thus facilitating therapeutic planning

prior to intervention, avoiding additional lesions to the eye.

Keywords: Eye foreign bodies/ultrasonography; Eye injuries/ultrasonography; Microscopy/

methods; Sensibility and specificity

INTRODUÇÃO

O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual

no mundo, sendo um problema de saúde pública que se deve

prevenir (1) . Os acidentes com corpos estranhos são mais comuns em

atividades que envolvem o manuseio de metais. Contudo, vegetais,

vidro e outros materiais também podem estar presentes (2) . A correta

localização de corpos estranhos intraoculares é essencial para o planejamento

terapêutico (3,4) .

Dependendo da composição dos corpos estranhos, pode haver

urgência de sua remoção. Materiais como ferro e cobre são tóxicos e

estimulam o processo inflamatório. Vegetais predispõem ao risco de infecção,

portanto, devem ser removidos com presteza. Substâncias inertes,

como vidro e plástico, podem ser bem toleradas pelo organismo (5) .

A presença de corpos estranhos pode limitar ou impedir a visibilidade

das estruturas oculares (5) . A ultrassonografia biomicroscópica

(UBM) possui boa resolução para avaliar o segmento anterior (6-8)

Submetido para publicação: 5 de outubro de 2011

Aceito para publicação: 6 de março de 2012

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNI-

FESP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Médico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo

(SP), Brasil.

2

Tecnólogo oftálmico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNI-

FESP - São Paulo (SP), Brasil.

Financiamento: Não houve financiamento para este estudo.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: M.F.Moura, Não; I.Hayashi, Não; D.M.Rocha,

Não; N.Allemann, Não.

Endereço para correspondência: Norma Allemann. Av. Indianópolis, 1797 - São Paulo (SP) -

04063-003 - Brazil - E-mail: norma.allemann@pobox.com

122 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5


Moura MF, et al.

e a superfície de um corpo estranho. A avaliação clínica permitirá

decidir o momento mais seguro para realização do exame complementar,

que pode ser realizado em uso de lentes de contato terapêuticas

para evitar excessiva manipulação e com utilização de meios

condutores líquidos estéreis para evitar adicional risco de infecção

pela porta de entrada (7,8) .

À UBM, os corpos estranhos geram vários artefatos que são de -

vidos a suas características acústicas. Uma bolha de ar absorve o som

criando uma sombra, enquanto objetos densos, como metal e vidro,

geram artefatos tipo “cauda de cometa” pela reflexão do som (2) .

O objetivo deste trabalho é caracterizar, por meio da ultrassonografia

biomicroscópica, os corpos estranhos do segmento anterior

quanto a natureza, localização, tamanho e lesões associadas.

MÉTODOS

Estudo clínico retrospectivo, conduzido no Setor de Ultrassonografia

do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal

de São Paulo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos anos de

1999 a 2008, dos quais foram extraídos 59 exames de pacientes com

suspeita de corpo estranho no segmento anterior ocular pela UBM.

A UBM não foi realizada nos casos que apresentaram ferida

aberta, devido ao risco de contaminação e de extrusão de conteúdo

intraocular.

Os exames de UBM foram executados após instilação de 4 gotas

de colírio de cloridrato de proximetacaína a 0,5% e colocação de

cuba de imersão entre as pálpebras do olho a ser examinado, com

o paciente em decúbito dorsal. Utilizaram-se dois tipos de aparelho

com transdutores de 50 MHz, dependendo do período em que os

exames foram feitos. No período de 1999 a 2007, foram examinados

52 pacientes (88,13%) com o UBM 840 (Humphrey), com imersão

com solução de metilcelulose a 2%. De 2006 a 2008, 10 exames

(16,94%) foram feitos com o equipamento UBM Vumax (Sonomed),

com imersão em soro fisiológico a 0,9%. Em 3 casos (5,07%), reali zou-se

o exame com os dois aparelhos.

Foram feitos cortes ultrassonográficos axiais da câmara anterior

central, seguidos de cortes radiais (longitudinais). Quando o corpo

estranho era identificado, realizava-se a exploração do local com

cortes radiais e transversais. Quando possível, realizou-se a medida

das suas dimensões.

RESULTADOS

Dentre os 59 exames de UBM analisados com suspeita de corpo

estranho do segmento anterior, houve reconhecimento de algum

tipo de corpo estranho no segmento anterior em 42 casos (71,19%)

de 42 pacientes, enquanto que em 17 olhos (28,81%) não se detectou

a presença do mesmo. A idade dos pacientes com corpo

estranho variou de 9 a 76 anos (média de 37,49 anos) e a maioria

era homem (85,71%).

Dos 42 casos com corpos estranhos detectados no segmento

anterior, 8 pacientes apresentaram múltiplos fragmentos, dos quais

3 pacientes com corpo estranho de vidro e os demais metálicos, em

diferentes locais do segmento anterior sendo, caso 1: íris e cristalino

(vidro), caso 2: seio camerular e corpo ciliar (vidro), caso 3: córnea,

esclera e íris (vidro), caso 4: córnea e íris (metal) (Figura 1), caso 5: conjuntiva

e câmara anterior (metal), casos 6 a 8: dois a cinco fragmentos

na conjuntiva (metal).

Tais fragmentos de corpos estranhos no segmento anterior fo -

ram contabilizados junto aos demais encontrados, conforme sua

localização: 11 na córnea (8 únicos e 3 dos múltiplos) (Figura 1); 10

na conjuntiva (6 únicos e 4 dos múltiplos); 10 na íris (7 únicos e 3 dos

múltiplos) (Figuras 1 e 2); 9 no cristalino (7 únicos e 2 dos múltiplos);

5 na esclera (4 únicos e 1 dos múltiplos); 5 no seio camerular (4 únicos

com 1 dos múltiplos); 3 no corpo ciliar (2 únicos e 1 dos múltiplos). O

gráfico 1 representa a distribuição dos corpos estranhos de segmen-

A

B

C

D

Figura 1. (A) Biomicroscopia óptica em lâmpada de fenda de olho esquerdo de paciente de 22 anos, com história de uveíte recidivante, vítima de explosão de morteiro

há 10 anos. Apresentava área de leucoma paracentral temporal e área de leucoma periférico nasal inferior. Corpos estranhos lineares de composição metálica foram

detectados com localização intraestromal [intracorneano (B) em corte radial] e sobre a íris [(C) em corte radial; (D) em corte circunferencial] apresentando-se hiperrefletivos

e causando artefato de sombreamento acústico posterior. Dimensões do corpo estranho sobre a íris foram determinadas: ântero-posterior ou radial = 1,14 mm

e látero-lateral ou circunferencial ou transversal = 1,47 mm.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5

123


Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica

A

B

Figura 2. Ultrassonografia biomicroscópica (transdutor de 50 MHz, técnica de imersão) em paciente masculino de 33 anos, com história prévia de traumatismo ocular pérfurocontuso,

demonstra presença de um corpo estranho alojado no segmento anterior do olho. O corpo estranho caracteriza-se por uma interface linear hiperrefletiva posicionada

na íris e que gera múltiplas reflexões posteriores, artefato denominado duplicação ou reverberação. Suas dimensões foram determinadas em cortes radiais (A) e circunferenciais

ou transversais (B) espessura = 0,37 mm; ântero-posterior ou radial = 0,77 mm e látero-lateral ou transversal ou circunferencial: 1,55 mm.

Gráfico 1. Localização dos corpos estranhos no segmento anterior ocular nos pacientes examinados com ultrassonografia

biomicroscópica.

to anterior em relação à sua localização. A figura 2 mostra um caso de

corpo estranho alojado no segmento anterior, sobre a íris.

Dentre as lesões associadas, pôde-se identificar: perfuração corneana

em 12 casos, laceração corneana em 2 casos, sinéquia anterior

em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso, iridotomia traumática em

3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de cápsula

anterior do cristalino em 4 casos.

A porta de entrada dos corpos estranhos foi identificada em 22

(52,38%) casos e dentre estes, 18 (81,81%) adentraram o olho pela

córnea e 4 (18,19%) pela conjuntiva. Foram contabilizados 27 corpos

estranhos intraoculares: 10 na íris, 9 no cristalino, 5 no seio camerular

e 3 no corpo ciliar. A UBM não foi capaz de identificar o trajeto de

5 corpos estranhos, pois caso o corpo estranho tenha penetrado

pela esclera com pouca alteração da morfologia, há dificuldade na

identificação da porta de entrada. Por vezes, devido à aposição de

margens da ferida de entrada, casos de ferimentos de pequeno porte

com mínima alteração anatômica do segmento anterior e após maior

tempo de ocorrência do traumatismo, torna-se difícil identificar com

exatidão o sítio de entrada pela técnica de UBM, um exame dinâmico

que exige colaboração do paciente ao movimentar o olho acometido

durante o exame de imersão para permitir a varredura cuidadosa de

todos os meridianos. O tamanho dos 20 fragmentos que puderam

ser medidos variou de 0,09 mm a 2,45 mm, independente do local

da medida (transversal ou radial), com média de 0,84 mm. Quanto à

natureza, 21 (50%) eram metálicos, 21 (50%) eram não metálicos (20

identificados como vidro e 1 como vegetal).

DISCUSSÃO

Comparando este estudo com Magdaleno et al. verificou-se que,

independente do momento histórico que o estudo foi realizado, a

maioria dos pacientes de ambos estudos eram homens, com média

de idade de 37,49 anos (idade laborativa), que os corpos estranhos

do segmento anterior do olho eram, na maioria, de natureza metálica,

e tiveram como porta de entrada a córnea (4) .

Pode-se dizer que, para preservar os olhos dos pacientes que

sofreram traumatismos com corpos estranhos, deve-se anteceder

ao ato terapêutico com exames de imagem que sejam capazes de

melhorar o prognóstico do olho afetado permitindo localização e

di mensionamento do corpo estranho para garantir adequado planejamento

cirúrgico, de forma que o prejuízo à visão seja reduzido.

O emprego da UBM para exploração do segmento anterior não

é possível em olhos com perfuração ocular não tratada, exige co -

laboração do paciente, devendo-se ressaltar a dor no quadro de

traumatismo recente. No entanto, há casos em que o exame clínico

não permite determinar a localização do corpo estranho, por exemplo,

em caso de opacidade de meios (coleção hemorrágica ou inflamatória

do segmento anterior, edema de córnea) ou no alojamento

do corpo estranho posteriormente a uma estrutura pigmentada ou

opaca (retroiriano, por exemplo). Infelizmente neste estudo não foi

possível acessar os exames clínicos dos pacientes, devido ao fato de

ter sido um estudo retrospectivo e da indisponibilidade dos prontuários,

visto que os casos vieram encaminhados do pronto socorro, em

atendimento de urgência.

Este exame permitiu a identificação, caracterização, determinação

do tamanho e da localização dos corpos estranhos metálicos ou

não metálicos. Também foi capaz de determinar a presença de lesões

associadas como a rotura do cristalino e da íris, além de fornecer a

informação que permitiu o planejamento terapêutico, seja observação

seriada, intervenção cirúrgica ou o tratamento isolado das lesões

associadas do segmento anterior.

124 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5


Moura MF, et al.

CONCLUSÕES

A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) auxiliou a localizar cor -

pos estranhos no segmento anterior, não detectáveis por outros

métodos inclusive devido à opacida de de meios. Pela UBM pôde-se

diagnosticar ou supor a natureza dos corpos estranhos, esclarecer

o seu trajeto e determinar a sua localização, facilitando a remoção

cirúrgica quando necessária, sem causar mais lesões ao globo ocular.

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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5

125


Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE

Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for

the treatment of corneal ectasia

Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no

tratamento de ectasias corneanas

CRISTINA CARDOSO COIMBRA 1 , MARCOS TONELLI GOMES 1 , MAURO CAMPOS 1 , EDVALDO SOTER DE FIGUEIROA JUNIOR 1 ,

EDUARDO PARENTE BARBOSA 1 , MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS 2

ABSTRACT

Purpose: To assess the outcomes of intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for

the treatment of corneal ectasia.

Methods: Thirty-five consecutive patients with secondary corneal ectasia treated

with keraring intrastromal corneal ring segment implantation aided by intralaser

femtosecond technique (K-ICRS-FS) were evaluated. Visual acuity (logMAR), refraction

and astigmatism vector analysis were measured preoperatively and 3 months postoperatively

using vector analysis as described by some authors.

Results: Visual acuity improved from 0.40 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 logMAR (p=0.0002),

with reduction of the spherical equivalent from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D

(P=0.0002). Mean astigmatism reduction was 3.92 ± 2.52 D. K maximum decreased

from 51.65 ± 5.83 D preoperatively to 48.58 ± 5.54 D (p=0.001) 3 months after the

surgery and K minimum decreased from 45.92 ± 4.64 D to 43.96 ± 5.06 D (p=0.0041).

There were no intraoperative or postoperative complications.

Conclusion: Intrastromal corneal ring implantation with the use of a femtosecond

laser was a safe procedure, with low risk of complications and significant improvement

on visual acuity and topographic data in this seeting of patients with secondary

corneal ectasia.

Keywords: Corneal topography; Cornea/pathology; Astigmatism/physiopathology;

Keratoconus/physiopathology; Keratoconus/surgery; Lasers, excimer/therapeutic use;

Prosthesis implantantion; Refraction, ocular; Visual acuity

RESUMO

Objetivo: Avaliar os resultados do implante de anel intraestromal (Keraring ® ) com laser

de femtosegundo para o tratamento de ectasias corneanas (ceratocone e dege neração

marginal pelúcida).

Método: Estudo retrospectivo em 35 pacientes consecutivos com ectasia corneana sub -

metidos a implante de anel intracorneano (Keraring ® ). Acuidade visual (logMAR), refração,

ceratometria e a análise vetorial do astigmatismo foram as variáveis analisadas. O túnel

para o implante dos segmentos foi confeccionado com laser de femtosegundo. Os pacientes

foram seguidos pelo período mínimo de três meses.

Resultados: A acuidade visual corrigida melhorou de 0,40 ± 0,20 para 0,25 ± 0,13

(p=0,0002), com diminuição do equivalente esférico de -5,41 ± 4,78 D no pré-op. para

-2,83 ± 3,29 D no pós-op. (p=0,0002) e média de 3,92 ± 2,52 D na análise vetorial do

astigmatismo. O K máximo variou de 51,65 ± 5,83 D para 48,58 ± 5,54 D (p=0,000) e o K

mínimo de 45,92 ± 4,64 D para 43,96 ± 5,06 D (p=0,0041). Não houveram complicações

intra ou pós-operatórias).

Conclusão: Os resultados deste estudo mostraram que o implante do anel intra es tromal é

um procedimento seguro, com baixo risco de complicações, tendo de terminado importante

melhora na acuidade visual e dos dados topográficos de pacientes com ectasias corneanas.

Descritores: Topografia da córnea; Córnea/patologia; Astigmatismo/fisiopatologia;

Ceratocone/fisiopatologia; Ceratocone/cirurgia; Lasers de excimer/uso terapêutico; Im -

plante de prótese; Refração ocular; Acuidade visual

INTRODUCTION

Corneal ectasia is a bilateral, asymmetric, and progressive disease

that causes corneal thinning and increase of the corneal curvature (1) ,

inducing myopia and irregular astigmatism, and leading to progressive

visual acuity decrease.

The most prevalent cause of ectasia is the keratoconus and the

pellucid marginal degeneration. Keratoconus is characterized by

corneal thinning and progressive increase of the corneal curvature,

stro mal thinning and irregular astigmatism (2) , while pellucid marginal

degeneration is characterized by inferior stromal thinning extending

from 4 to 8 hours in a crescent shape (3) .

The correction with spectacles provides good visual acuity in the

early phases of the disease, while there is no important irregular

as tigmatism. In advanced cases, the use of rigid contact lenses is ne-

cessary to restore vision. With the progression of the ectasia, and low

best corrected visual acuity despite the use of spectacles or contact

lenses and/or intolerance to contact lens, the corneal transplant is

indicated (4,5) .

Since the 40’s, efforts have been made by several investigators

to keep corneal ectasia stable with the purpose of postpone or

avoid the corneal transplant. The intracorneal ring segment implants

(ICRS) were idelized by Joaquim Barraquer in the 50’s with the aim

of molding the corneal curvature producing stability to refractive

procedures (6) .

The ICRS implant acts inducing a significant corneal steepening

followed by an adjacent corneal flattening that reduces the corneal

power and might improve the visual acuity with or without correction.

The main advantages of this procedure are: safety, reversibility

and stability (7) .

Submitted for publication: January 9, 2012

Accepted for publication: March 6, 2012

Study carried out at Cornea Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) - Brazil.

1

Physician, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Cornea and External Diseases Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) -

Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: C.C.Coimbra, None; M.T.Gomes, None; M.Campos,

None; E.S.Figueiroa Jr, None; E.P.Barbosa, None; M.S.Santos, None.

Correspondence address: Cristina Cardoso Coimbra. Alameda dos Aicás, 1404 - Apto. 73 - São

Paulo (SP) - 04086-002 - Brazil - E-mail: tina_coimbra@yahoo.com.br

Aprovação pelo comitê de ética e pesquisa: Aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Verter -

CAAE 0003 0389 000-08

126 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30


Coimbra CC, et al.

Keraring ® intrastromal implant (ISCR) (Mediphacos - Belo Horizonte),

differs from available commercial options because it was especially

designed for the treatment of corneal ectasia. It is positioned

close to the pupillary axis producing a surface regularization and refraction

correction. It is characterized by having a triangle transversal

section which supposedly reduces glare complaints. It dimensions

are 0.6 mm (bottom surface), arch segments from 90 to 210 degrees,

variable thickness from 0.15 to 0.30 mm, inner diameter from 5.0 or

6.0 mm (8) and 5.6 or 7.0 (external diameter, of 5.0 and 6.0 respectively).

ICRS implant complications include extrusion, migration and su -

perficialization of the implanted segments, besides the possible

progression of the ectasic disease. Many of these complications can

be reduced and even eradicated by the use of a femtosecond laser

to make the tunnel instead of the manual technique (2) .

The femtosecond laser acts through the photodisruption mechanism

promoting a tissue dissection by forming carbon dioxide

microbubbles and water vapor in a chosen depth. It has the benefit

to create a tunnel with uniform and precise depth of 360 degrees,

being therefore, safer and liable to less intraoperative complications

than the manual technique (2,8,9) .

PURPOSE

To assess the refractive outcomes of intrastromal ring (ISCR) im -

planted with femtosecond laser for the treatment of secondary

cor neal ectasia.

METHODS

This is a retrospective Clinical Study, approved by the Investigational

Review Board - Ethics Committee of Verter Institute-CERPO

(CAAE 0003 0389 000-08). The study protocol adhered to the tenets

of the Declaration of Helsinki. All patients included in this study were

informed about the procedure: surgical technique, possible risks and

complications and treatment alternatives.

Before the surgery, the patients that agreed to participate signed

an informed consent form included in the study protocol and received

a copy of it.

PATIENTS SELECTION

The data was obtained from the patients records at Hospital de

Olhos Paulista - in the city of São Paulo from the period of January,

2009 to July, 2010.

The sample includes 35 eyes from 35 patients with corneal ectasia

(keratoconus or pellucid marginal degeneration) that underwent

ISCR implantation surgery with femtosecond laser.

INCLUSION CRITERIA

Patients with keratoconus grade I to IV or pellucid marginal degeneration

with at least one of those features: best corrected visual

acuity ≥ count fingers and ≤ 20/30; and/or total intolerance to the

use of contact lens (hard and soft); and/or previous indication of corneal

transplant, central pachymetry ≥ 400 μm (ultrasonic or optical

methods - Orbscan);

EXCLUSION CRITERIA

Previous ocular surgeries; monocular status; corneal curvature

> 65 D; severe corneal opacity and significant corneal healing in the

pupillary region, ruptures in the Descement’s membrane (severe or

healed hydropsy); other previous ocular diseases which can change

the visual acuity or contraindicate the surgery such as herpetic ocular

disease, dry eye, uncontrolled ocular atopic disease, cataracts, uveitis,

indocyclitis, rubeosis iridis, glaucoma, previous retinal detachment,

and retinal diseases with vascular change signs; systemic conditions

such as Down’s Syndrome, pregnancy, and chemical dependency;

pa tients who did not have a proper postoperative follow-up, not

attending the visits or who did not perform the requested exams.

Progressive grade classification adopted was the Krumeich et al (10)

Stages

I

II

III

IV

Characteristics

• Eccentric corneal curvature

• Myopia and/or induced astigmatism ≤ 5.0 D

• Corneal curvature ≤ 48.0 D

• Vogt’s striae, no scars

• Myopia and/or induced astigmatism between 5.0 and 8.0 D

• Curvature ≤ 53.0 D

• Absence of central healings

• Pachymetry ≥ 400 μm

• Myopia and/or induced astigmatism between 8.0 and 10.0 D

• Curvature > 53.0 D

• Absence of central healings

• Pachymetry from 200 to 400 μm

• Non measurable refraction

• Curvature > 55.0 D

• Central healings, perforation

• Pachymetry ≥ 200 μm

PREOPERATIVE ASSESSMENT

The preoperative (preop) assessment was performed in both

eyes and included a review of clinical and ophthalmologic history

and a series of ocular exams (contact lenses users were requested to

interrupt its use for at least two weeks before the exams): distance

visual acuity (DVA) assessment (AV) with the room lights on, using

standard visual acuity tables (Snellen and logMAR); objective and

subjective refractions in photopic conditions; slit lamp biomicroscopy;

applanation tonometry with Goldmann applanation tonometer

(Haag-Streit, Berna, Suiza) connected to the slit lamp; ultrasonic

pa chymetry with Humphrey pachymeter and pachymetric maps of

the Orbscan II device (Bausch & Lomb ® , Rochester, New York, USA);

anterior chamber depth was measured with the Orbscan II device

(Bausch & Lomb ® , Rochester, New York, USA); indirect ophthalmoscopy,

(Topcon Corporation, Tokyo, Japan) and 20 D lenses (Volk Optical

Inc., Ohio, EUA).

SURGICAL PROCEDURE

The intrastromal ring implant surgery was performed by two surgeons

(MSS and MTG) using the same surgical technique.

Nomograms provided by the manufacturer were used to choose

the segment(s), based on the refraction, and topographic and pachymetric

data of the patients.

SURGICAL TECHNIQUE

Topical anesthesia with 0.5% proximetacaine; asepsis and antisepsis

with 10% povidone-iodine, and blepharostat positioning; 3%

povidone-iodine solution for conjuctival sac antisepsis; identification

of the corneal optic center with a pen based on the corneal

reflex of the surgical microscope coaxial light, asking the patient to

fix the center of its filament; the patient was positioned under the

laser and the suction ring of the femtosecond laser was centered in

his/her eye and the suction applied; the applanation cone was then

connected to this set; the applanation cone was centered flattening

the cornea and the laser was deactivated forming a tunnel of 360

degrees according to the depth chosen (70% of the thickness of the

thinner point in the 5-6 mm area, ring implant place) and with the

incision in the corneal topographic axis of greatest curvature. The

tunnel was programmed with the following parameters: Inner diameter:

5.00 mm; Outer diameter: 5.90 mm; Incision length: 1.10 mm;

Incision thickness: 1.00 mm; Power: 1.5 J; Spot line separation: 4/4.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30

127


Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia

Under a microscope, with the aid of a blepharostat, the positioning

of the segments was performed according to the manufacturer

nomograms and placement of therapeutic contact lenses.

POSTOPERATIVE MEDICATION

The topical postoperative (postop) therapy was performed with

0,1% dexametasone eye drop (Maxidex ® , Alcon Laboratórios do

Bra sil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 2 weeks; 0.3% gatifloxacin eye drop

(Zymar ® , Allergan Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brazil), q.i.d. for

1 week; hypromelosis associated with dextrane 70 (Fresh tears ® ,

Allergan Laboratórios do Brazil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 4 weeks,

maintaining its use as required.

POSTOPERATIVE ASSESSMENT

Postoperative return visits were scheduled for the 1 st and 7 th days

and 1 st , 2 nd and 3 rd months.

D 1: VA, biomicroscopy

D 7: VA, biomicroscopy; tonometry

D 30: VA, biomicroscopy, tonometry

D 60: VA, biomicroscopy, tonometry

D 90: VA, biomicroscopy, refraction, tonometry, Orbscan.

OCULAR FINDINGS AND COMPLICATIONS

During the postoperative assessments, all ocular findings with or

without clinical significance and those which could mean a threatening

to the visual function (complications), as well as the treatment

used, when deemed necessary, were documented.

STATISTICAL ANALYSIS

The data were presented as mean ± standard deviation and pro -

portions for continuous and categorical variables, respectively.

Pre- and postoperative comparisons were performed with t-student

and Wilcoxon paired tests. Vector analysis of the astigmatism was

performed to detect its magnitude change and used procedure

des cribed by Jaffe, Clayman (11) . Comparisons between the groups

(ec ta sia grade) were made with the Kruskall-Wallis test and multiple

comparisons were corrected by the Bonferroni method. The statistical

significance level was 0.05. Analyses were performed with Stata v.10

software (College Park, Texas, EUA).

RESULTS

This study included 35 eyes of 35 patients. Twenty-two (62.8%)

male and 13 (37.2%) female participated, with a mean-age of 29.6 ± 8.9

years. All patients completed a 3 month follow-up.

TYPE AND STAGES OF ECTASIA

Thirty-three (94.3%) patients with keratoconus and 2 (5.7%) patients

with pellucid marginal degeneration participated in the study.

Among keratoconic patients, 10 (30.3%) were classified as grade I,

10 (30.3%) as grade II, 8 (24.2%) as grade III and 5 (15.2%) as grade IV.

VISUAL ACUITY

Twenty-four patients (68.6%) used spectacles, 10 (28.6%) contact

lenses and 1 (2.8%) patient did not use any type of refraction

cor rection.

There was a statistically significant improvement of the visual

acuity in 82% of the patients on the third postoperative month. The

corrected visual acuity improved from 0.4 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 (log-

MAR), p=0.0002 (Figure 1).

Among the patients with keratoconus, an improvement on visual

acuity was noted in all groups, being statistically significant just in the

grades II and III (p=0.015 and 0.014, respectively) (Table 1).

SPHERICAL EQUIVALENT

There was a statistically significant decrease (p=0,0002) in the

spherical equivalent (from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D) with

the use of intrastromal ring (Table 2).

TOPOGRAPHIC DATA

A statistically significant reduction in the K-maximum (preop=

51.65 ± 5.83 D, postop= 48.58 ± 5.54 D, p=0.000) and in the K-mi -

nimum (preop = 45.92 ± 4.64 D, postop= 43.96 ± 5.06 D, p=0.0041)

was noted (Table 2).

PACHYMETRY

Regarding the central pachymetry and the pachymetry in the

thinnest point of the cornea, no statistical difference was noted. The

central pachymetry varied from 473.94 μm ± 52.61 μm in the preop

to 479.77 μm ± 53.14 μm in the postop, (p=0.2236). Thinnest point

measu red ranged from 447.42 μm ± 52.47 μm in the preop to 447.6 μm

± 68.42 μm in the postop, p=0.9848.

ANTERIOR CHAMBER DEPTH

The depth variation of the anterior chamber was statistically sig -

nificant, from 3.19 mm ± 0.27 in the preop to 3.16 mm ± 0.28 in the

postop (p=0.0480).

POSTERIOR ELEVATION

Regarding the posterior elevation, it was noted a statistically sig -

nificant reduction of it, from 54.54 ± 4.19 D in the preop to 53.37 ±

3.32 D in the postop (p=0.0016).

ASTIGMATISM VECTOR ANALYSIS

The astigmatism change was performed through a vector analysis.

The change magnitude of the astigmatism with the intracorneal

ring implant for the study population was: mean of 3.92 ± 2.52 D;

median of 2.92 D e range of 0.98 - 10.91 diopters. There was no sig -

nificant difference among the several grades of ectasia (Table 3).

VA= visual acuity

t-student and Wilcoxon paired tests, p


Coimbra CC, et al.

DISCUSSION

Studies regarding the use of intrastromal ring in the keratoconus

treatment have been very frequent in the last years. This technique

is becoming a more attractive solution to patients whose the alternative

was the corneal transplant. Among the main advantages of

this surgery, we highlight the corneal positive aspheric preservation,

the lack of surgical scaring in its central portion and its reversible

characteristic. In the event of an unexpected result, penetrating keratoplasty

has been described with good outcomes. Besides, there

is no problem in performing the corneal transplant in case the ring

surg ery does not achieve the expected result (12-14) .

A statistically significant reduction of the spherical equivalent

was noted in our sample leading to improvement of the visual acuity

in 82% of the patients after the ring implant, which was also found in

other studies (2,7,8,15-17) , showing the efficacy of the method to correct

corneal ectasias, previously corrected only with transplant. This improvement

was statistically significant in groups which had keratoconus

grade II, III and in both cases of pellucid marginal degeneration.

Alió et al., (2005) had also shown better results in these keratoconus

groups (18) . In our study, only 3 eyes showed a worsening of 1 line of

vision and in 3 eyes maintained the visual acuity, as reported by Alió

et al., (2005) with 5 patients and Boxer et al., (2003) with 2 patiens (18,19) .

In the present study, a significant reduction in the topographic

data as maximum K and minimum K was also noted. Previous studies

showed a corneal flattening of approximately 4 diopters, very close

to the one found in this study, which was 4.6 diopters (2,6,8,16) . In gene-

Table 1. Variation of the visual acuity (logMAR) before and after the intrastromal ring implant,

according to the keratoconus grade

Ectasia grade Pre VA logMAR Post VA logMAR p value

I 0.26 ± 0.04 0.19 ± 0.04 0.268

II 0.39 ± 0.06 0.20 ± 0.03 0.015

III 0.46 ± 0.02 0.27 ± 0.05 0.014

IV 0.61 ± 0.10 0.39 ± 0.03 0.179

VA= visual acuity

t-Student and Wilcoxon paired tests, p


Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia

ral, it occurs due to an important corneal flattening in the first days

after the implant and the measures become stable approximately 3

months postoperatively (1) (Figure 2).

The mechanism of ICRS is the addition of material in the corneal

periphery, an arc- shortening effect on the corneal lamelae, flattening

the central cornea. For the correction of astigmatism the end point

of each segment may produce additional tening (20) . With the corneal

flattening after the surgical procedure, patients can experience an

important reduction of the corneal irregularity and astigmatism,

making possible the use of soft contact lenses with a good visual

acui ty and satisfactory fitting (6) . In this study, the astigmatism vector

analysis showed a mean improvement of 3.92 ± 2.52 diopters.

During the study, no intraoperative complications such as corneal

perforation or incomplete tunnel formation were noted. No

postoperative complications such as migration of the segments,

as already reported (3,21) , were noted. It is probably due to the use of

the femtosecond laser to create the stromal tunnel. Its use makes

the procedure safer (more uniform tunnel depth), faster and more

comfortable to the patient and to the surgeon (7-9,22,23) , although the

results regarding visual acuity are similar to the ones found when the

manual technique is performed by experienced surgeons (8,2,24) . One

patient needed to exchange the intrastromal ring of 5 mm by one of

6 mm due to halos observation.

CONCLUSION

The results of this study showed that the intrastromal ring implant

Keraring ® with femtosecond laser is a safe procedure, with low

risk of complications, determining important improvement on visual

acuity and topographic data of patients with corneal ectasia.

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130 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30


Relatos de Casos | CASE REPORTS

Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic

type of Graves orbitopathy: case reports

Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da

orbitopatia de Graves: relatos de casos

FELIPE EING 1 , ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 1

ABSTRACT

The purpose of the present article is to present and discuss two cases of globe su -

blu xation in the active phase of myogenic Graves’ orbitopathy and to evaluate the

prevalence of this phenomenon. Two patients with the myogenic variant of Graves’

orbitopathy that had being treated with oral and intravenous steroid pulses developed

globe subluxation. Both had to have urgent eyelid and orbital decompression. After

these observations, we reviewed the medical records of a sample of 284 patients

(482 orbits) who had had orbital decompression at our Institution from 1992 to 2010,

with a search for cases presenting severe proptosis or globe subluxation in the active

phase of myogenic Graves’ orbitopathy. No patient had to have decompression for

globe subluxation in the active phase of Graves’ orbitopathy. The prevalence of this

event as an indication for surgery in the myogenic variant of Graves’ orbitopathy was

therefore 0.7% (2/284) or even less. The combination of lowering the upper eyelid

and orbital decompression had a dramatic therapeutic effect on these patients

des pite the presence of intense inflammatory signs in the orbits. In conclusion,

pa tients affected with the myogenic variant of Graves’ orbitopathy may develop

globe subluxation. Urgent surgical treatments should not be postponed despite the

presence of active inflammation.

Keywords: Graves ophthalmopathy; Orbit/pathology; Exophthalmos/complica tions;

Decompression, surgical; Tomography, X-ray; Humans; Male; Adult; Middle aged; Ca se

reports

RESUMO

O objetivo do presente trabalho é apresentar e discutir dois casos de subluxação do globo

ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves e avaliar a prevalência

desse fenômeno. Dois pacientes com o subtipo miogênico da orbitopatia de Graves

tratados com corticosteroide oral e pulsos intravenosos desenvolveram subluxação do

globo ocular. Após estas observações, analisamos os prontuários de uma amostra de

284 pacientes (482 órbitas) que foram submetidos à descompressão orbitária em nossa

Instituição no período de 1992 a 2010, buscando os casos que apresentaram proptose

severa ou subluxação do globo ocular na fase ativa da orbitopatia de Graves miogênica.

Nenhum paciente tinha sido descomprimido para subluxação do globo ocular na fase

ativa da orbitopatia de Graves. A prevalência desse evento como uma indicação para

cirurgia na variante miogênica da orbitopatia de Graves foi 0,7% (2/284) ou até menos.

A combinação da correção da retração da pálpebra superior e da descompressão da órbita

obteve um efeito terapêutico excelente nesses pacientes, apesar da intensa presença de

sinais inflamatórios nas órbitas. Em conclusão, pacientes afetados com orbitopatia de

Graves do subtipo miogênico podem desenvolver subluxação do globo. Tratamentos

cirúrgicos de urgência não devem ser adiados apesar da presença de inflamação ativa.

Descritores: Oftalmopatia de Graves; Órbita/patologia; Exoftalmia/complicações; Descompressão

cirúrgica; Tomografia por raios X; Humanos; Masculino; Adulto; Meia- idade;

Relatos de casos

INTRODUCTION

Globe subluxation is defined as a sudden anterior displacement

of the globe beyond the orbital rim (1) . It is an acute and painful event

that generates considerable distress to affected patients. The optic

nerve is tethered and corneal exposure ensues as the globe is continuously

maintained outside the orbital limits by the combined action

of eyelid retraction and orbicularis contraction (2) .

Globe subluxation may occur in severe cases of exorbitism (3) , spon -

taneously in patients with shallow orbits and floppy eyelid syndrome

(4) or during eye manipulation such as contact lens insertion or

eye examination (5) . Some individuals are able to voluntarily subluxate

their eyes (6) . Other causes of globe subluxation include general anesthesia

(7) , vomiting (8) and retrobulbar space-occupying lesions (9) .

In Graves’ orbitopathy (GO) eye subluxation is associated with the

lipogenic pole of the disease which involves patients with almost

normal extraocular muscles (EOM), increased volume of orbital fat

and high degrees of proptosis (10) . In these patients the subluxation is

transient and easily managed with manual eye repositioning (2) . Globe

subluxation in the setting of the active phase of the myogenic type

of GO is an extremely serious and different situation that is rarely

men tioned in the ophthalmic literature. We are aware of just one of

case reported in Israel (11) .

In the present article we report the results of urgent surgical treatment

of two patients that presented with globe subluxation due to

GO. Both had impressive inflammatory signs and EOM enlargement.

METHODS

We report an observational case series and retrospective follow-up

study. We reviewed the medical records and computed tomography

(CT) scans of all patients treated with bony orbital decompression

surgery at our institution from 1992 and 2010. The sample consisted

of 284 records (482 orbits) searching for patients who had to be

de compressed in the active phase of the orbitopathy due to globe

su bluxation.

Submitted for publication: June 21, 2011

Accepted for publication: November 2, 2011

Study carried out at Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Sur -

gery, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Ribeirão

Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: F.Eing, None; A.A.V.Cruz, None.

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP e da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto - USP - Ofício n o 1823/2011. Processo n o 11132/2008

Correspondence address: Antonio Augusto Velasco e Cruz. Hospital das Clínicas-Campus, Departa men to

de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão

Preto (SP) - 14049-900 - Brazil - E-mails: aavecruz@fmrp.usp.br or felipeeing@hotmail.com

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):131-3

131


Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports

RESULTS

Only 2 patients with globe subluxation in the active phase of GO

had to be decompressed in our service during 18 years of experience

with surgical treatment of GO.

CASE 1

A 42-year-old white man presented with a 5-month history of

Graves’ disease, complaining that his left eye had popped out of the

orbit two months ago. He reported that at that time he started to

feel pain, progressive swelling and an increasing difficulty in closing

his left eye. The patient was previously treated with anti-thyroid

drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid pulse therapy

without improvement.

On examination, the left eye was subluxated with its corneal

surface covered by a thick white fibrinous membrane. (Figure 1).

Visual acuity was 20/200 in the right eye and light perception in the

left eye. Marked hyperemia, chemosis and keratopathy were evident

in the right eye. Elevation was limited in the right eye. The left eye

was frozen and its anterior segment was impossible to examine due

to the conditions of the eye surface. The left eye was anesthetized

and profusely irrigated with saline solution. The cornea then became

visible, showing a white opacity consistent with incipient corneal

melting. Exophthalmometry was estimated with a millimeter ruler

to be 23 mm in the right and 39 mm in the left. Globe repositioning

with manual maneuvers, cantholysis and Frost suture placement was

unsuccessful. Orbital CT scans revealed a significant enlargement

of the left EOM (Figure 2). On the same day, the patient underwent

a simultaneous orbital decompression and bilateral blepharotomy

combined with Müllerectomy plus recession of the levator muscle.

Both orbits were inferomedially decompressed. The medial wall was

accessed through the upper lid incision (12) . The floor was operated

by a conventional transconjunctival approach. Postoperatively, the

left eye was repositioned. The globe protrusion decreased 4 mm in

the right eye and 19 mm in the left eye. His visual acuity improved

to 20/40 in the right eye and remained light perception in the left.

Four months after surgery the patient was treated with radiotherapy

in both orbits and conjunctival coverage of the left cornea. A right

reverse lower eyelid ptosis was corrected by shortening the lid retractors

through an anterior approach. He is now stable (Figure 3).

CASE 2

A 60-year-old white man with Graves’ disease and a 15-day history

of bilateral globe subluxation was referred by a general ophthalmologist.

Similar to case 1, the patient had been previously treated with

anti-thyroid drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid

pulse therapy without improvement. On examination, both eyes

were subluxated with marked chemosis and congestion and virtually

no ocular motility (Figure 4). Visual acuity was hand motion in the

right eye and light perception in the left. The left cornea was melting.

Globe protrusion was estimated with a ruler to be around 40 mm in

both eyes. Orbital CT scans demonstrated bilateral enlargement of

the inferior and medial recti (Figure 5). He was admitted to the hospital

and first underwent urgent temporary transverse blepharotomy

and temporary tarsorraphy. The next day a bilateral three-wall orbital

decompression was performed by a coronal approach.

After surgery, both eyes were repositioned. In order to control

the orbital inflammatory activity, the patient was managed with

oral steroids for a short period of time and with radiotherapy. Two

months postoperatively his vision returned to 20/40 in the right eye

and remained unchanged in the left. His final exophthalmometry

measurements were 21 mm bilaterally (Figure 6).

DISCUSSION

With the exception of the cases which the globe is axially displaced

by a retrobulbar expansile lesion, globe subluxation is widely

Figure 3. Clinical appearance after surgery.

Figure 1. Left globe subluxation. The left cornea is covered by a white fibrinous

membrane.

Figure 2. Axial (left) and coronal CT (right) scans of the patient. Note extraocular muscles

involvement including the levator muscle and high position of the upper eyelid.

Figure 4. Bilateral globe subluxation in the inflammatory phase of GO. Note

melting of the left cornea.

132 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):131-3


Eing F, Velasco e Cruz AA

Figure 5. Axial (left) and coronal (right) CT scans showing extraocular muscles enlargement.

upper eyelid retraction due to levator muscle infiltration is capable to

displace the eyeball even in the presence of rectus enlargement. In

our cases the upper eyelids were fixed in a high position and globe

repositioning was impossible without surgery.

Surgery in the setting of an intense orbital inflammation has not

been evaluated. Conventional teaching advocates surgical treatment

only for the inactive phase of the orbitopathy (13) . Our patients clearly

could not wait for the efficacy of any alternative medical treatment.

In both cases the combination of upper eyelid lowering with expansion

of the bony orbit had a dramatic therapeutic effect and the

inflammatory activity was not worsened by surgery. On the contrary,

we observed a rapid decrease in their inflammatory signs. Although

both patients required adjuvant radiotherapy for a complete control

of disease activity we were pleased with the results of the surgical

treatment. In cases of globe subluxation inflammatory activity is not

a contraindication for surgery.

Figure 6. Clinical appearance after surgical treatment.

associated with shallow orbits, high orbital fat contents, normal

com pliance of the extraocular muscles, and floppy eyelids (10) . All

the se factors interact to allow the globe to be spontaneously or

vo luntarily displaced forward outside the orbital limits. The rare

cases of globe subluxation in GO reported in the literature fit well

this framework. The reported patients had the lipogenic variant of

the disease and were in the inactive phase of the orbitopathy. Oculomotility

was minimally impaired, demonstrating almost normal

muscle compliance (10) .

Our cases were completely different. The two patients reported

here and the third one reported in Israel were all in the active phase of

the disease. Orbital CT scans showed marked EOM enlargement and

severely impaired eye motility. The mechanisms of globe subluxation

in these patients thus differ from those of previously reported cases.

We believe that intense orbital inflammation associated with marked

REFERENCES

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133


Relatos de Casos | CASE REPORTS

Lesões oculares por Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff): relatos de casos

Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff) induced ocular lesions: case reports

FRANCISCO EDUARDO DA SILVA TRINCÃO 1 , ANA FILIPA DUARTE 1 , ANA AIRES MAGRIÇO 1 , VÍTOR SANTOS MADURO 1 , PEDRO ALVES ALBERGARIA CANDELÁRIA 1

RESUMO

A Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff ), vulgarmente conhecida como

“lagarta do pinheiro” é um inseto dos pinheiros e cedros, endêmico em meios rurais

mas também em meios urbanos. A toxicidade ocular, rara nas últimas décadas pelo

desenvolvimento de métodos de erradicação eficazes, é provocada pelos seus

pelos e prevê-se mais frequente com o recrudescimento deste inseto. Revemos a

epidemiologia da Processionária e as suas lesões oculares a partir de 3 casos clínicos.

Caso 1: Doente de 64 anos recorre ao Serviço de Urgência (SU) com olho direito

vermelho e sensação de corpo estranho após prática de jardinagem. A observação

revela AVODc: 0,5, erosão epitelial, presença de um filamento no estroma corneano

profundo, flare (++) e Tyndall (+++). Caso 2: Doente de 28 anos, recorre ao SU por

dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia após contato com lagarta.

Apresenta AVODc: 0,6 e Tyndall (+++) com presença de múltiplos filamentos (mais

de 20) a diferentes profundidades da córnea. Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao

SU por sensação de corpo estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após

realizar exercícios militares num parque urbano. Apresenta AVODc: 0,3, múltiplas

erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da córnea que recobriam filamentos

de cor laranja e Tyndall (+). Foi instituída terapêutica com corticoide tó pico e

vigilância sintomática a cada um dos casos. A patologia ocular por Processionária

decorre da toxicidade dos seus pelos, cuja migração ocorre preponderantemente no

sentido intraocular. Inclui por isso lesões precoces (conjuntivite, queratite e uveíte)

e tardias (catarata, pars planite, vitreíte e retinite). Os casos apresentados possuíam

lesões iniciais, tendo recuperado totalmente do quadro inflamatório após seis meses

mas mantendo os pelos inativos no estroma corneano. A gravidade destes casos

prende-se à possibilidade de migração intraocular, que pode ocorrer anos após o

episódio inicial, obrigando a uma vigilância ao longo da vida.

Conclusão: O recrudescimento da Processionária, tanto em meios rurais como urbanos,

justifica o conhecimento das lesões oculares que pode causar e o seu tratamento.

Descritores: Traumatismos oculares/etiologia; Lepidópteros; Toxicidade; Relatos de casos

ABSTRACT

The Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff ), is an endemic insect of pine

and cedar trees, existing both in rural and urban areas. Ocular toxicity, once rare due

to the efficacy of eradication methods, is caused by the insects’ hair and is expected

to be more frequent with its recrudescence. We report two clinical cases and review

the epidemiology of Processionary and its eye injuries. Case 1: a 64 year-old patient

complained of red eye and foreign body sensation after being gardening. She had

a BCVA of 0.5 and biomicroscopy revealed an epithelial erosion, flare (++), Tyndall

(+++) and the presence of a setae in the deep corneal stroma. Case 2: a 28 year-old

patient complained of severe pain in the right eye and hyperemia after having had

contact with a caterpillar. He presented with a BCVA of 0.6, Tyndall (+++) and mul -

tiple filaments (over 20) at different depths in the cornea. Case 3: a 23 year-old patient

refers to the ER with foreign body sensation and constant lacrimation in the right

eye after having been completing military exercises in an urban park. He presented

a BCVA of 0.3, multiple epithelial erosions in the nasal half of the cornea that co vered

multiple orange strands and an anterior chamber reaction (Tyndall +). Therapy

was initiated with topical steroids and symptomatic surveillance. Ocular toxicity due

to Processionary hairs, whose movement occurs preferentially towards the posterior

pole, includes early signs (conjunctivitis, keratitis, and uveitis) and late signs (cataract,

pars planitis, vitritis, and retinitis). The 3 cases presented had early lesions, having fully

recovered from the inflammatory condition after 6 months. However, inactive setae were

still visible in the corneal stroma. Intraocular migration, which can occur years after the

initial episode, is possible and might be severe, thus requiring a life-long surveillance.

Conclusion: Processionary recrudescence has been observed, both in rural and urban

areas. It is therefore imperative to be familiar with eye injuries caused by the insect and

its treatment.

Keywords: Eye injuries/etiology; Lepidoptera; Thaumetopoea; Toxicity; Case reports

INTRODUÇÃO

A Thaumetopoea pityocampa (Schiff ), vulgarmente conhecida co -

mo “lagarta do pinheiro” é um inseto dos pinheiros e cedros, endêmico

em meios rurais mas também em meios urbanos em Portugal.

É frequentemente apelidada de Processionária por movimentar-se

num grupo linear de lagartas sucessivas, como que em procissão, que

atinge frequentemente dezenas de metros (Figuras 1 e 2). Além dos

danos florestais que provoca, é tóxica para o homem e outros animais

devido às características urticantes dos seus pelos. É responsável por

toxicidade ocular, cutânea - com rash e prurido - e respiratória.

O ciclo biológico da Processionária completa-se geralmente num

ano, distinguindo-se uma fase aérea (na copa dos pinheiros) e outra

subterrânea (no solo), sendo esta de maior risco infeccioso. Assistindo-se

nos últimos anos a francas alterações climáticas (in vernos secos

e pluviosidade reduzida), com as quais o grau de desenvolvimento

da Processionária está intimamente relacionado, têm sido mais precoces

as descidas das lagartas para o solo (final de outono - início de

inverno) e consequentemente mais frequentes os casos de contato

com humanos. Infestações por esta lagarta desfolhadora e casos de

toxicidade humana foram recentemente verificadas em locais onde

espécies de pinheiros e cedros são endêmicos (particularmente nos

países do sul da Europa) (1,2) .

Apresentamos três casos clínicos demonstrativos da toxicidade

ocu lar por este inseto.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Doente de 64 anos de idade, sexo feminino, recorre ao

SU por olho direito vermelho e sensação de corpo estranho. Referia

que estes sintomas teriam tido início após realizar limpeza do quin-

Submetido para publicação: 25 de março de 2011

Aceito para publicação: 24 de novembro de 2011

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal.

1

Médico, Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal.

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais conflitos de Interesse: F.E.S.Trincão, Não; A.F.Duarte, Não; A.A.Magriço,

Não; V.S.Maduro, Não; P.A.A.Candelária, Não.

Endereço de correspondência: Francisco Eduardo da Silva Trincão. Serviço de Oftalmologia. Centro

Hospitalar de Lisboa Central. Alameda Santo António dos Capuchos - 1169-050 - Lisboa, Portugal

E-mail: franciscotrincao@gmail.com

134 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6


Trincão FES, et al.

tal, onde se encontravam“várias lagartas em fila” (sic). A observação

revelava uma melhor acuidade visual corrigida (MAVC): OD - 0,5,

OE - 0,8. Na biomicroscopia salientava-se uma erosão epitelial única,

paracentral inferior e era possível verificar, em grande ampliação, a

presença de 1 filamento de coloração alaranjada no estroma corneano

profundo. Apresentava câmara anterior formada, flare (++) e

Tyndall (+++), não sendo visíveis filamentos em suspensão, sobre a

íris ou sobre o cristalino opalescente (catarata ODE N03NC3 - LOCS

III). Tinha pressões intraoculares: OD - 14 mmHg, OE - 16 mmHg, não

apresentando alterações na fundoscopia.

Caso 2: Doente de 28 anos de idade, sexo masculino, recorre ao

SU por dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia

con juntival. Referia contato ocular direto com lagarta, ao realizar limpeza

florestal. Apresentava MAVC - OD: 0,6 e OE: 1,0 e a presença de

múl tiplas erosões puntiformes corneanas que correspondiam aos

pontos de entrada de filamentos alaranjados (quantificados em mais

de 20) a diferentes profundidades da córnea, alguns atravessando a

Descemet (Figura 3). Não eram visíveis corpos estranhos intraoculares

mas apresentava Tyndall (+++).

Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao SU por sensação de corpo

estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após realizar

exercícios militares num parque urbano. Apresentava AVODc: 0,3 e múltiplas

erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da cór nea que

recobriam filamentos de cor laranja (Figura 4). A câmara anterior estava

formada, com Tyndall (+) e sem filamentos obser váveis. Também não

foram observadas alterações no cristalino, vítreo ou fundo ocular.

Nos três casos apresentados, foi feito o diagnóstico presuntivo

de toxicidade por Processionária e iniciada terapêutica com colí rios

de de xametasona (4 id), ofloxacina (4 id) e tropicamida (3 id), cuja

dose foi sendo progressivamente diminuída. Em todos, verifi cou-se

franca mel horia dos sintomas, acuidades visuais finais de 1,0 ao fi -

nal de um mês e ausência de reação de câmara anterior. Contudo,

o caso 2 manteve terapêutica com fluormetolona durante quatro

meses adicionais por não tolerar a ausência de corticoterapia (la crimejamento

e ardor cons tantes).

De salientar que a presença dos filamentos na córnea se manteve

até à data, tendo estes tomado uma aparência translúcida.

COMENTÁRIOS

O diagnóstico clínico de toxicidade ocular a Processionária exi -

ge um elevado grau de suspeição e uma observação minuciosa.

Em bora se manifeste habitualmente como queratite ou queratoconjuntivite

(e em mais de 95% destes casos com uveíte anterior

aguda (3) , são descritas outras localizações, na origem da classificação

de Cadera et al. (4) :

Figura 1. Fileira de Processionárias.

Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de

Lisboa (reproduzido com autorização).

Figura 3. Pelos de Processionária em diferentes profundidades do estroma.

Figura 2. Processionária.

Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de

Lisboa (reproduzido com autorização).

Figura 4. Erosão epitelial e pelos de Processionária subjacentes.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6

135


Lesões oculares por Pprocessionária (THAUMETOPOEA PITYOCAMPA Schiff): relatos de casos

Tipo 1 - Reação tóxica aguda com quemose, inflamação, epí -

fora e sensação de corpo estranho.

Tipo 2 - Queratoconjuntivite crônica mecânica. Pelos na conjunctiva

palpebral/bulbar com erosões corneanas correspondentes.

Tipo 3 - Granulomas subconjuntivais.

Tipo 4 - Irite e presença de filamentos na câmara anterior (e/ou

cristalino)

Tipo 5 - Vitreíte e/ou retinite.

A resposta inflamatória ocular é induzida por duas características

fundamentais do pelo da Processionária.

A primeira - mecânica - deve-se à sua forma em arpão, recoberto

por uma substância viscosa, que favorece a progressão num único

sentido (5) . Esta, invariavelmente anteroposterior, não é espontânea

mas antes favorecida pelos movimentos oculares, pulso, Valsalva e

“rubbing”, sendo por isso fundamental alertar o doente para evitar

estas manobras (6-8) .

A segunda - tóxica - associada à taumatopoietina, proteína secretada

pela glândula pilosa acessória da Thaumatopoea, e que induz

uma forte resposta imunológica quando o pelo agride a Descemet (9) .

Estas particularidades morfológicas tornam as formas de atingimento

corneano de abordagem delicada. A tentativa de remoção

mecânica do pelo pode propiciara sua migração intraocular, pelo que

deve ser extremamente cuidadosa ou mesmo evitada e se possível

substituída apenas pela lavagem copiosa da superfície ocular (10) .

A presença de Tyndall torna fortemente provável o contato do

pelo com o humor aquoso (11) . A sua frequente integração no estroma

iridiano, ocultação no segmento posterior ou eliminação trabecular

tornam-no raramente visível, o que pudemos comprovar no nosso

trabalho (apenas no caso 2 conseguimos demonstrar este contato).

Embora estejam descritos casos de irite, granulomas conjuntivais

ou iridianos, vitreíte e endoftalmite (10,12,13) , os nossos doentes tiveram

uma excelente evolução clínica até a data, com resolução completa

nos primeiros meses. O risco de migração posterior do pelo obriga

contudo a uma vigilância periódica durante vários anos. A presença

de cristalino (e particularmente a sua cápsula anterior) poderá representar

neste campo uma vantagem, ao proporcionar uma possível

barreira à progressão do pelo da câmara anterior para o vítreo (7,14,15) .

Neste contexto, poder-se-ia especular que um período janela até à

facectomia permitiria a impactação de pelos que estivessem presentes

na câmara anterior.

Sridhar et al. propõem um algoritmo terapêutico (16) de acordo

com a classificação de Cadera et al. (4) :

Tipos 1 ou 2: irrigação seguida de remoção meticulosa dos pelos.

Antibioterapia e corticoterapia tópicas.

Tipo 3: excisão cirúrgica dos nódulos.

Tipo 4: corticoterapia tópica, iridectomia nodular ou remoção

direta dos pelos.

Tipo 5: corticoterapia sistémica com vitrectomia e remoção dos

pelos em casos refratários.

A evolução natural das lesões descritas é a da formação progressiva

de nódulos em torno dos pelos, que correspondem a agregados

de linfócitos, macrófagos e células epitelioides, rodeados duma cáp -

sula fibrosa. Macroscopicamente, verifica-se ao longo do tempo um

progressivo aclaramento do pelo no estroma que toma frequentemente

um aspeto translúcido e que corresponde à perda da toxina e

sua consequente inativação. Não é contudo claro se após esta fase o

acompanhamento deva ser mantido apertado.

CONCLUSÃO

A toxicidade ocular por Processionária é cada vez mais frequente

nos países mediterrâneos e a gravidade decorre da possível penetração

intraocular dos seus pelos.

Numa forte suspeita de contato, o diagnóstico deve ser confirmado

por uma observação cuidadosa da córnea que revela a presença

de filamentos na sua espessura. O recrudescimento deste inseto

obriga o conhecimento das lesões oculares que pode provocar e

seu tratamento.

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136 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6


Relato de Caso | CASE REPORT

Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report

Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso

BRUNO F. FERNANDES 1 , RUBENS BELFORT NETO 1,2 , ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO 1,3 , PATRICIA RUSA PEREIRA 1,2 , MIGUEL N. BURNIER JR. 1,2

ABSTRACT

A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless proptosis OS.

Computed tomography disclosed a round, homogeneous, well-delimited lesion

in the inferior-temporal orbit. The tumor was composed of round cells with eosinophilic

granular cytoplasm. Some of the cells had larger eosinophilic granules

surrounded by a clear halo; known as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle

bodies. The diagno sis of a granular cell tumor was then established and confirmed

by immunohistochemistry. Granular cell tumors are uncommon benign soft tissue

neoplasms that have a predilection for the head and neck region. Awareness of the

typical histopathological features is crucial for the correct diagnosis.

Keywords: Orbital neoplasms/diagnosis; Exophthalmos; Tomography, X-ray computed;

Case report

RESUMO

Mulher de 53 anos apresentou proptose lentamente progressiva no olho esquerdo. To -

mografia computadorizada mostrou uma lesão na região temporal inferior da órbita

esquerda, bem delimitada, arredondada, homogênea. O tumor era composto de células

com citoplasma granular eosinofilico. Algumas das células possuíam gran des grânulos

eosinofílicos circundados por um halo claro, conhecidos como corpos ovoides-pustulares de

Milian or corpos de Bangle. O diagnóstico de tumor de células granulares foi estabelecido,

confirmado pela imuno-histoquímica. Tumor de células granulares são neoplasias incomuns

com predileção da região da cabeça e pescoço. O conhecimento das características

histopatológicas típicas são cruciais para o correto diagnóstico.

Descritores: Neoplasias orbitárias/diagnóstico; Exoftalmia; Tomografia computadoriza -

da por raios x; Relato de caso

INTRODUCTION

Granular cell tumors (GCT) are uncommon benign soft tissue

neo plasms that have a predilection for the head and neck region.

Abrikossoff, in 1926, was the first to histopathologically describe it as

a myoblastoma (1) . The combined input from immunohistochemistry

and electron microscopy has clarified the morphology of this lesion,

which is probably derived from a Schwann cell (2,3) . GCTs are found in

various locations, usually as a small, solitary, benign lesion. GCTs of

the eye and ocular adnexae are rare, but have been described in the

orbit, periorbital skin and eyelids, extraocular muscles, lacrimal sac,

ciliary body, conjunctiva, and caruncle (4) .

CASE REPORT

A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless

proptosis OS. During clinical examination, an upward displacement

of the left globe was seen, although the exam was otherwise

unremarkable. Visual acuity was 20/20 in both eyes and intraocular

pressure was 16/16 mmHg. Computed tomography disclosed a

round, homogeneous, well-delimited lesion in the inferior-temporal

orbit, indenting the globe without invading any orbital structure

(Figure 1). An excisonal biopsy was performed and the surgery was

uneventful.

The tumor was solid and entirely encapsulated. It was composed

of round cells with eosinophilic granular cytoplasm. Some of the cells

had larger eosinophilic granules surrounded by a clear halo; known

as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle bodies. No mitosis or

areas of necrosis were seen. Immunohistochemistry was performed

and the tumor was positive for vimentin, S-100, NSE and CD 68 while

SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin, and HMB45

were negative. The diagnosis of an orbital granular cell tumor was

then established (Figure 2).

DISCUSSION

Although there are no unique clinical or radiological features

dis tinct from other benign orbital tumors, GCT is easily recognized

by routine light microscopy. The diastase-resistant, PAS-positive cy -

toplasmic granularity is typical of GCT. The granules are believed to

be lysosomes or a component of the Golgi apparatus. In some cells,

the granules aggregate to form the pustulo-ovoid bodies of Milian.

A small number of cases can be less differentiated and, in those, im -

mu nohistochemistry in a valuable tool. GCTs are usually positive for

vimentin, S-100 protein, NSE, CD 57 and CD 68, while negative for

SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin and HMB 45.

Some GCTs may present atypical features and are further termed

Malignant GCT. The distinction is done on histopathological grounds

and the features are: Necrosis, nuclei spindling, vesicular nuclei with

large nucleoli, increased mitotic activity (> 2 mitoses/10 HPF at 200x),

high nuclear to cytoplasmic ratio and nuclear pleomorphism. The

presence of 3 or more of these features correlates with rates of local

recurrences and metastasis of 32% and 50%, respectively (5) .

Submitted for publication: March 24, 2011

Accepted for publication: October 5, 2011

Study was carried out at Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal,

Canada.

1

Physician, Department of Ophthalmology and Pathology. Henry C. Witelson Ocular Pathology

Laboratory & McGill University Health Centre. Montreal, QC, Canada.

2

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brazil.

3

Physician, Department of Pathology, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Campo

Grande (MS), Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: B.F.Fernandes, Employment at McGill University,

Montreal, Canada; R.Belfort Neto, None; A.N.Odashiro, None; P.R.Pereira, None; M.N.Burnier Jr.

Employment at McGill University, Montreal, Canada.

Correspondence address: Alexandre Nakao Odashiro. 3775 University Street, room 216, Montreal,

Quebec - Canada. H3A-2B4 - Email: alexandrenakao@yahoo.com.br

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9

137


Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report

A

B

Figure 1. Coronal (A) and axial (B) computed tomography showing a well-defined lesion in the

inferior temporal orbit, indenting the globe but without compromising any orbital structure.

A

B

C

D

E

Figure 2. A) The tumor was solid (inset) and encapsulated (H&E, X200). B) The cells had a

granular eosinophlic cytoplasm and presented the characteristic pustulo-ovoid bodies of

Milian (arrowhead) (H&E, X400). C) The intra-citoplasmatic granules were PAS-positive (PAS,

X400). D) The granules remained positive after treatment with diastase (PAS + Diastase,

X400). E) Strong and diffuse (inset) immunostaining for S-100 (X400). F) Vimentin was also

strong and diffusely (inset) positive (X400).

F

138 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9


Fernandes BF, et al.

In summary, we presented histopathological and immunohistochemical

findings of a rare orbital tumor. Awareness of the typical

histopathological features is crucial for the correct diagnosis. Moreover,

the criteria of malignancy must be well know in order to proper

counseling and determining the prognosis of each patient.

ACKNOWLEDGEMENTS

We would like to acknowledge Dr François Codère for surgical

management as well as the clinical images, and Dr Enzo Castiglione

and Dr. Maria E. Orellana for the management with the surgical

specimen.

REFERENCES

1. Abrikossoff A. Über Myome, ausgehend von der quergestreiften willkürlichen Muskulatur.

Virchows Arch Pathol Anat. 1926;260:215-33.

2. Chimelli L, Symon L, Scaravilli F. Granular cell tumor of the fifth cranial nerve: further

evidence for Schwann cell origin. J Neuropathol Exp Neurol. 1984;43(6):634-42.

3. Fisher ER, Wechsler H. Granular cell myoblastoma--a misnomer. Electron microscopic

and histochemical evidence concerning its Schwann cell derivation and nature (gra-

nular cell schwannoma). Cancer. 1962;15:936-54.

4. Jaeger MJ, Green WR, Miller NR, Harris GJ. Granular cell tumor of the orbit and ocular

adnexae. Surv Ophthalmol. 1987;31(6):417-23.

5. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, Kindblom LG. Malignant granular cell

tumor of soft tissue: diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg

Pathol. 1998;22(7):779-94. Erratum in: Am J Surg Pathol 1999;23(1):136.

VI Congreso Latinoamericano de Glaucoma

05 a 06 de outubro de 2012

Santiago - Chile

Informações:

E-mail: dgrigera2@fibertel.com.ar

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9

139


Relato de Caso | CASE REPORT

Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso

Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report

KELLY FERNANDES DE PAULA RODRIGUES 1 , VERÔNICA CASTRO LIMA 2 , TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES 1 , KIMBLE TEIXEIRA FONSECA MATOS 1 , CRISTINA MUCCIOLI 1

RESUMO

Relatamos caso de um paciente de 14 anos, sexo masculino, que foi admitido

com queixa de embaçamento visual bilateral há dois anos. Ao exame oftalmológico

observou-se leve hiperemia e edema de disco óptico bilateral, exsudação retiniana,

poucas hemorragias retinianas, múltiplos aneurismas, assim como sinais de vasculite.

A angiofluoresceinografia demonstrou isquemia periférica extensa, dilatações e

hiperfluorescência das paredes dos vasos, e vazamento tardio do disco óptico nas

fases finais do exame em ambos os olhos. Este caso representa uma rara entidade

caracterizada por oclusão retiniana vascular periférica, vasculite retiniana, múltiplos

aneurismas retinianos e neurorretinite (IRVAN). Avaliação sistêmica e laboratorial não

revelaram nenhuma anormalidade. O paciente foi submetido à panfotocoagulação

de retina com laser de argônio em ambos os olhos, e iniciado tratamento com

predni sona via oral, com manutenção da acuidade visual de 20/25 depois de um ano

de acompanhamento. O tratamento com laser deve ser considerado quando houver

qualquer evidência angiográfica de má perfusão retiniana, e antes do desenvolvimento

de qualquer sinal de neovascularização de retina.

Descritores: Uveíte; Retinite/diagnóstico; Aneurisma/diagnóstico; Vasculite retiniana/

diagnóstico; Angiofluoresceinografia; Glucocorticoides/uso terapêutico; Síndrome;

Humanos; Masculino; Adolescente; Relato de casos

ABSTRACT

A case of a 14 year-old boy that was admitted complaining of bilateral ocular visual

blurring for 2 years is reported. The ophthalmological examination disclosed bilateral

mild optic disc hyperemia and swelling, retinal exudation, few retinal hemorrhages,

multiple aneurysms, as well as vasculitis. Fluorescein angiography showed extensive

peripheral retinal ischemia, dilatations and hyperfluorescence of the vessels walls, and

leakage of the optic disc in the late phases in both eyes. This rare case represents an entity

characterized by peripheral retinal vascular occlusion, retinal vasculitis, multiple posterior

retinal aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN). Systemic evaluation and laboratory

work-up did not suggest any systemic abnormality. Panretinal laser photocoagulation

was performed in both eyes, and the patient was treated with oral prednisone with

maintenance of the visual acuity after 1 year of follow-up. Laser treatment should be

considered when angiographic evidence of widespread retinal no perfusion is present,

and before the development of signs of retinal neovascularization.

Keywords: Uveitis; Retinitis/diagnosis; Aneurysm/diagnosis; Retinal vasculitis/diagno sis;

Fluorescein angiography; Glucocorticoids/therapeutic use; Syndrome; Humans; Male;

Adolescent; Case reports

INTRODUÇÃO

O diagnóstico da síndrome caracterizada por vasculite retiniana

idiopática, aneurismas e neurorretinite (IRVAN) é baseado na presença

de diversos achados clínicos. Três critérios maiores (vasculite

retiniana, dilatações aneurismáticas nas bifurcações arteriais e neurorretinite),

e 3 critérios menores (não perfusão capilar periférica,

neovascularização de retina e exsudação macular) já foram bem

definidos e são utilizados para auxiliar no diagnóstico de IRVAN (1) . Esta

é uma rara entidade clínica cujas alterações típicas já foram bem caracterizadas

e seu estadiamento clínico já proposto anteriormente (1-4) .

Inicialmente, acreditava-se ser uma condição autolimitada e benigna,

entretanto, hoje se sabe que esta condição pode levar à perda visual

grave quando não devidamente diagnosticada e tratada (1) .

Neste artigo relatamos o caso de um paciente do sexo masculino,

14 anos, com diagnóstico de IRVAN e que foi submetido precocemente

ao tratamento clínico, obtendo manutenção da acuidade

visual ao longo do seguimento.

RELATO DE CASO

Paciente de 14 anos, masculino, branco, solteiro, natural e procedente

de São Paulo, compareceu ao setor de Uveítes/AIDS do De -

par tamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo

queixando-se de múltiplos episódios de turvação visual intermi tente

em ambos os olhos há cerca de dois anos. Ao realizar um exame de ro ti -

na há dois meses, foi evidenciado edema de disco óptico bilateral. O

paciente negava antecedentes pessoais, familiares e oculares, assim

como negava a presença de queixas sistêmicas. A acuidade visual

melhor corrigida era 20/25 no olho direito e 20/25 no olho esquerdo.

Ao exame de biomicroscopia, observava-se conjuntiva clara, córnea

e cristalino transparentes, ausência de células ou flare na câmara

anterior de ambos os olhos, porém apresentava 2+ de células no

vítreo anterior bilateralmente. A pressão intraocular era de 14 mmHg

e o exame de gonioscopia mostrava ângulo aberto (sendo visto até a

banda do corpo ciliar) em ambos os olhos. O exame de fundoscopia

evidenciava nervo óptico hiperemiado e edemaciado bilateralmente,

com contornos mal definidos e presença de exsudação lipídica peridiscal.

Além disso, observava-se embainhamento vascular difuso nos

2 olhos associado a dilatações aneurismáticas em veias e artérias, e

áreas extensas de não perfusão na periferia.

Os exames foram solicitados. Dentre estes angiofluoresceinografia

(AFG), tomografia de coerência óptica (OCT), além de exames

laboratoriais para realizar extensa investigação clínica quanto a doenças

reumatológicas, inflamatórias e infecciosas. Encontramos: soro-

Submetido para publicação: 8 de abril de 2011

Aceito para publicação: 3 de julho de 2011

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP.

1

Médico, Setor de Úvea/AIDS, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Médico, Setor de Retina e Vítreo, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),

Brasil.

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: K.F.P.Rodrigues, Não; V.C.Lima, Não; T.E.F.Arantes,

Não; K.T.F.Matos, Não; C.Muccioli, Não.

Endereço de correspondência: Kelly Fernandes de Paula Rodrigues. Rua Dr. Diogo de Faria, 671 -

São Paulo (SP) - 04037-002 - Brasil - E-mail: kelly.fpr@gmail.com

140 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2


Rodrigues KFP , et al.

logias IgG positivas e IgM negativas para citomegalovírus e herpes

simples; anti-HBs positivo, indicativo de vacinação prévia, e demais

sorologias para sífilis (VDRL e FTA-Abs), hepatite C, anti-HIV negativas.

Os demais exames solicitados estavam dentro da normalidade (hemograma,

PPD, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação,

eletroforese de hemoglobina, urina I, tomografia de tórax, uréia,

creatinina, função e perfil hepáticos). Uma avaliação da reumatologia

pediátrica também foi solicitada e não sugeriu nenhuma anormalidade

(FAN, FR, antiDNA nativo, ENA - antiRo, antiLa, antiSm - negativos).

O paciente não apresentava manifestação clínica ou queixas

compatíveis com qualquer doença sistêmica cujo diagnóstico é

predominantemente clínico; como também história epidemiológica

para doenças sexualmente transmissíveis, contatos com animais e

viagens. O exame de AFG evidenciou áreas extensas de isquemia

retiniana em ambos os olhos, presença de sinais de vasculite difusa,

e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico nas fases

tardias do exame, sendo este mais intenso no olho esquerdo (Figu ra 1).

O OCT apresentou um espessamento da hialóide no olho esquerdo,

sem outras alterações, que se manteve durante todo o seguimento.

Devido à presença de vasculite retiniana idiopática, dilatações

aneurismáticas e neurorretinite, sem alterações sistêmicas associadas,

o diagnóstico de IRVAN foi sugerido. Como o paciente apresentava

sinais de inflamação, prednisona oral 40 mg/dia em esquema

regressivo lento foi iniciado, com redução de 5 mg/semana até ser

atingido 10 mg e após, de acordo com a resposta do paciente, 2,5 mg

a cada 10 dias. Além disso, foi iniciado a fotocoagulação de retina com

laser de argônio para o tratamento das regiões de isquemia, baseado

na AGF. Após o tratamento, houve melhora do quadro inflamatório,

que também pode ser observado na AGF (Figura 2).

O paciente evoluiu com muitos efeitos colaterais e intolerância

ao corticoide quando em uso de 20 mg/dia, por esse motivo uma

droga imunossupressora (metotrexato 15 mg/semana) foi associada

ao tratamento. O mesmo está sendo acompanhado regularmente e

apresenta quadro clínico estável após um ano de seguimento, ainda

em uso do imunossupressor.

DISCUSSÃO

A associação clínica entre macroaneurismas e vasculite retiniana,

predominantemente arterial, foi inicialmente descrita por alguns

autores em 1983 (5) .

A síndrome de IRVAN foi primeiramente descrita em 1995 em

uma série de 10 pacientes (1) e o conjunto único de achados que compõem

essa rara entidade clínica fez com que esta fosse mais amplamente

reconhecida entre os especialistas. Como a fisiopatogenia da

doença envolve a vascularização da retina, o prognóstico depende

do início precoce do tratamento da isquemia retiniana e de suas complicações

(2) . Sabe-se que quanto mais precocemente o tratamento

das áreas isquêmicas for instituído, menor será a taxa de progressão

da doença e melhores serão os resultados para acuidade visual a longo

prazo (2) . Além das complicações neovasculares, como hemorragia

vítrea e glaucoma, a maculopatia exsudativa é uma das principais

causas de baixa acuidade visual nestes pacientes.

Uma classificação baseada no grau de isquemia retiniana e suas

sequelas foi proposta por Samuel et al. (2) , e divide a doença em 5 estágios

(Tabela 1).

Os mesmos autores concluíram que o início da panfotocoagulação

de retina antes ou logo após o desenvolvimento de qualquer

neovascularização pode reduzir o risco de progressão da doença e

perda visual grave (2) . Na mesma série de casos, pacientes no estágio 3

da doença apresentaram altas taxas de complicações neovasculares,

apesar do tratamento com laser, e pacientes nos estágios 4 e 5 apresentaram

prognóstico visual ruim, o que sugere a grande dificuldade

em controlar as complicações neovasculares da doença. Por apresentar

áreas de isquemia 360 o em ambos os olhos, o nosso paciente se

classifica como estágio 2, sendo portanto realizado tratamento com

panfotocoagulação retiniana.

A lista de diagnósticos diferenciais de IRVAN inclui uma série de

doenças vasculares, inflamatórias e infecciosas. Em casos relatados

previamente, nenhuma associação com doenças sistêmicas foi

iden tificada (2) . Entretanto, anamnese e interrogatório sistemático

cuidadosos devem ser realizados em todos os casos para que sejam

solicitados avaliação médica e exames laboratoriais direcionados, se

necessário. Em nosso caso, avaliamos exaustivamente o paciente,

não sendo encontrada nenhuma manifestação clínica compatível

com qualquer doença sistêmica.

O papel do uso dos corticosteroides no tratamento do IRVAN

ainda permanece controverso. Apesar da existência de células inflamatórias

na câmara anterior ou vítreo corroborar com a etiologia

inflamatória da doença, essas drogas não têm mostrado redução das

áreas de vasculite ou de neovascularização a longo prazo. Em nosso

OD

OE

Figura 1. Montagem da angiofluoresceinografia, podendo-se observar áreas extensas de isquemia retiniana nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE) (setas brancas finas),

presença de sinais de vasculite difusa (setas pretas grossas), e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico (setas pretas curvas) nas fases tardias do exame,

sendo este mais intenso no OE.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2

141


Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso

OD

OE

Figura 2. Angiofluoresceinografia após tratamento nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE), apresentando redução da vitreíte, das áreas de vasculites (setas brancas

finas) e do extravasamento do disco de ambos os olhos (setas pretas grossas).

Tabela 1. Classificação baseada no grau de isquemia retiniana e

suas sequelas, proposta por Samuel et al. (2)

Estágios Manifestações clínicas

Estágio 1 Macroaneurisma, exsudação, neurorretinite e vasculite retiniana;

Estágio 2 Não perfusão capilar (evidência angiográfica);

Estágio 3 Neovascularização do segmento posterior, do disco ou de outra

região, e/ou hemorragia vítrea;

Estágio 4

Estágio 5

Neovascularização do segmento anterior (rubeosis iridis);

Glaucoma neovascular.

caso, resolvemos acrescentar prednisona, pela presença de sinais in flamatórios

e acreditamos que apesar de algumas áreas de vasculite terem

persistido após um ano de acompanhamento, houve redução da vitreí te,

das áreas de vasculite e da hiperemia de disco em ambos os olhos.

A função da terapia imunossupressora ainda não é totalmente

esclarecida, já que apenas poucos pacientes com a doença são tratados

com ciclosporina ou metotrexato (6) , como também pela raridade

do caso. Nosso paciente apresentou intolerância à corticoterapia,

com diversos efeitos colaterais, dentre eles ganho de peso, labilidade

emocional e estrias. Por esse motivo, optou-se por introduzir uma

droga imunossupessora para que o corticoide fosse reduzido gradativamente.

Quanto às injeções intravítreas, apesar de serem uma opção,

preferimos fazer uso da terapia imunossupressora por ser um quadro

bilateral e crônico, como também o paciente muito jovem, tentan dose

evitar, dessa maneira, o desenvolvimento de complicações.

O paciente descrito neste caso apresentou uma boa resposta à

panfotocoagulação retiniana, com regressão das áreas de vasculite e

hemorragias e redução do vazamento ao redor do disco detectado

pela AFG. O corticoide foi introduzido devido à presença de sinais

inflamatórios e, posteriormente, devido à intolerância medicamentosa

o imunossupressor foi associado, com estabilização do quadro. É

importante salientar a importância do tratamento precoce com fotocoagulação

de retina nas áreas não perfundidas. Além disso, o papel

do corticóide e do imunossupressor necessitam de melhor avaliação

em estudos prospectivos a longo prazo, o que traz bastante relevância

ao caso, já que houve uma boa resposta ao metotrexate, sempre

lembrando da raridade da doença e devido a isso, da impossibilidade

de estudos de maior extensão quanto à resposta das medicações

referidas. Por corresponder a uma condição vascular retiniana rara,

IRVAN deve ser reconhecida rapidamente e tratada adequadamente

para que não haja perda visual bilateral grave.

REFERÊNCIAS

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retinal vasculitis, aneurysms, and neuro-retinitis: Retinal Vasculitis Study. Ophthalmology.

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staging system. Ophthalmology. 2007;114(8):1526-9.

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4. Gedik S, Yilmaz G, Akça A, Akova YA. An atypical case of idiopathic retinal vasculitis,

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5. Kincaid J, Schatz H. Bilateral retinal arteritis with multiple aneurysmal dilatations.

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6. Gonzales S, Rampini A, Rubino P, Mora P, Orsoni JG. A case of bilateral idiopathic

re tinitis, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN) treated with discontinuous

im mu nosuppressive therapy. Acta Ophthalmol. 2010;88 Suppl: S246.

142 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2


Artigo de Revisão | REVIEW ARTICLE

Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases

Modelos experimentais para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes

FABIO GASPARIN 1 , BEATRIZ SAYURI TAKAHASHI 1 , MARIANA RAMOS SCOLARI 2 , FILIPE GASPARIN 3 , LYCIA SAMPAIO PEDRAL 4 , FRANCISCO MAX DAMICO 1

ABSTRACT

Ocular inflammation is one of the leading causes of blindness and loss of vision.

Human uveitis is a complex and heterogeneous group of diseases characterized

by inflammation of intraocular tissues. The eye may be the only organ involved,

or uveitis may be part of a systemic disease. A significant number of cases are of

unknown etiology and are labeled idiopathic. Animal models have been developed

to the study of the physiopathogenesis of autoimmune uveitis due to the difficulty

in obtaining human eye inflamed tissues for experiments. Most of those models are

induced by injection of specific photoreceptors proteins (e.g., S-antigen, interphotoreceptor

retinoid-binding protein, rhodopsin, recoverin, phosducin). Non-retinal

antigens, including melanin-associated proteins and myelin basic protein, are also

good inducers of uveitis in animals. Understanding the basic mechanisms and

pathogenesis of autoimmune ocular diseases are essential for the development of

new treatment approaches and therapeutic agents. The present review describes

the main experimental models of autoimmune ocular inflammatory diseases.

Keywords: Animal models; Uveitis/etiology; Autoimmune diseases; Inflammation

RESUMO

A inflamação ocular é uma das principais causas de perda visual e cegueira. As uveítes

constituem um grupo complexo e heterogêneo de doenças caracterizadas por inflamação

dos tecidos intraoculares. O olho pode ser o único órgão envolvido ou a uveíte

pode ser parte de uma doença sistêmica. A etiologia é desconhecida em um número

significativo de casos, que são considerados idiopáticos. Modelos animais têm sido

desenvolvidos para estudar a fisiopatogênese da uveíte autoimune devido às dificuldades

na obtenção de tecidos de olhos humanos inflamados para experimentos. Na

maioria desses modelos, que simulam as uveítes autoimunes em humanos, a uveíte é

induzida com proteínas específicas de fotorreceptores (antígeno-S, proteína ligadora

de retinoide do interfotoreceptor, rodopsina, recoverina e fosducina). Antígenos não

retinianos, como proteínas associadas à melanina e proteína básica de mielina, são

também bons indutores de uveíte em animais. Entender os mecanismos básicos e a

patogênese dessas doenças oculares é essencial para o desenvolvimento de novas

formas de tratamento das uveítes autoimunes e de novos agentes terapêuticos. Nesta

revisão serão abordados os principais modelos experimentais utilizados para o estudo

de doenças inflamatórias oculares autoimunes.

Descritores: Modelos animais; Uveítes/etiologia; Doenças autoimunes; Inflamação

INTRODUCTION

The first descriptions of ocular inflammation date back to 1500

BC (Ebers’s papyrus) (1) . The term uveitis was first used to characterize

any type of intraocular inflammation with non-infectious etiology.

Au toimmune uveitis is a constant challenge for researchers due to

its variable clinical presentation, evolution, recurrence rates, and etio -

logy, which is still not completely understood.

Uveitis is classified as autoimmune according to clinical criteria (2) .

Basically, non-infectious intraocular inflammation that presents good

response to anti-inflammatory drugs is classified as autoimmune. In

some cases, an association with major histocompatibility complex

(MHC) molecules can be found.

In order to understand the pathophysiology of autoimmune uvei tis

and develop new therapies, it is important to identify the pos sible

antigens involved in the disease. The use of experimental models is

important as there are many difficulties involved in getting intraocular

tissue from patients’ eyes, including technical and ethical issues.

Experimental models are important for the development of new therapeutic

agents as they are useful to evaluate the efficacy and toxicity

of systemic and intravitreous drug delivery, such as antibiotics (3-5) ,

corticosteroids (6,7) , immunosuppressive drugs (8,9) , and more recently

anti-VEGF (10,11) , and biological agents (e.g., tacrolimus, sirolimus, etanercept,

infliximab, adalimumab, and rituximab) (12-19) .

The aim of this paper is to review the most used experimental

autoimmune ocular inflammatory diseases models used in Ophthalmology

and their most important aspects.

MODELS OF AUTOIMMUNE OCULAR DISEASE AND

OCULAR INFLAMMATION

In the past 50 years, several experimental models of non-infectious

ocular inflammation have been described (20-25) . Different parts

of the eye of the animal model can become inflamed, simulating the

different types of uveitis humans. The most used model is the experimental

autoimmune uveitis (EAU). Inflammation can be induced

by retinal antigens, such as S-antigen and the interphotoreceptor

retinoid-binding protein (IRBP), but other non-retinal antigens and

non-ocular antigens can also be used, as bacterial endotoxin and

cytokines.

Animal models are very heterogeneous in terms of inflammatory

response. Even animals of the same species do not respond the same

way to the same antigen, so the information obtained from each of

Submitted for publication: January 2, 2012

Accepted for publication: January 26, 2012

Study carried out at Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo.

1

Physician, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brazil.

2

Medical student, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.

3

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita

Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.

4

Medical student, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA), Brazil.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: F.Gasparin, None; B.S.Takahashi, None; M.R.Scolari,

None; F.Gasparin, None; L.S.Pedral, None; F.M.Damico, None.

Correspondence address: Fabio Gasparin. Av. Princesa Izabel, 274 - apto. 201 - Uberlândia - MG

- 38400-192 - Brazil - E-mail: fgasparin@usp.br

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7

143


Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases

the available models are complementary (25) . Table 1 shows the most

used models for the study of autoimmune ocular inflammatory

diseases.

1. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS (EAU)

EAU is the most used model for the study of autoimmune ocular

inflammation, especially in the posterior segment. It is induced by

the subcutaneous injection of a single dose of soluble retinal antigen

(21,26) . The EAU clinical and pathological characteristics depend on

the species and the antigen used for induction, but T-cell mediated

inflammatory response is always present, mainly CD4+ cells. CD4+

cells recognize antigens presented by antigen presenting cells (APC)

in the context of class II main histocompatibility complex (MHC)

molecules. Pro-inflammatory cytokines, such as IL-2, IFN-γ, and TNF-α

are produced by the subset Th1 and are important mediators of the

cellular immune response (27) .

1.1 S-Antigen

The S-antigen, also called S-arrestin, is a photoreceptor protein

present in abundance in photoreceptors and pineal gland cells (21) .

It plays a physiological role in desensitization of the photoactivated

transduction cascade by inhibiting coupling of rhodopsin to trans -

ducin. In addition, S-antigen is highly antigenic and is a potent inducer

of autoimmune uveoretinitis in animals.

EAU is induced by the subcutaneous injection of bovine S-antigen

along with the complete Freund’s adjuvant (CFA) as vehicle (28) .

The inflammatory response begins between 10 days and 2 months

and lasts from few days to 1 year, depending on the species and the

dose of the antigen. In Lewis rats, the inflammation is acute and selfli

mited but it causes important damage to the retina and choroid

within few days (29) . The disease is less severe and subacute in other

rat strains, guinea pigs, and monkeys. In the latter, the di sease may

present a longer course with progressive destruction of the retina (29) .

Each antigen has a group of antigenic determinants called epitopes.

Epitopes are sequences of amino acids that elicit inflammatory

response after recognition by the immune system. Some antigens

may present various different epitopes, or the same epitopes may

be present more than once in the same protein. Peptide M is an

18-amino acid component of S-antigen that has been shown to be

highly uveitopathogenic in different species, such as rats, guinea pigs,

and monkeys, producing inflammatory changes in eyes very similar

to those induced by native S-antigen (30) . In humans, the amino acids

sequence of the S-antigen corresponding to peptide M was found to

be virtually identical to that of the bovine S-antigen (31) .

Immunological mimicry between host and microbial proteins has

been suggested as a potential mechanism in the development of uveitis

in humans. Cross-reactivity between anti-streptococcal monoclonal

antibodies with retinal S-antigen from rods of the human eye

hu man eye has been demonstrated, suggesting that both molecules

share epitopes of antigenic similarity. These findings may suggest a

possible association between host and microbial proteins, which may

be a potential mechanism in the development of human uveitis (32) .

1.2 Interphotoreceptor retinoid-binding protein

IRBP is a protein found primarily between the retinal pigment

epi thelium (RPE) and the photoreceptor cells. It plays a role in the

trans port of the retinoids, a product of vitamin A, between the retina

and the RPE cells (33,34) . Uveitis is induced by subcutaneous injection

of isolated bovine IRPB or part of bovine IRPB associated to per tussis

toxin with CFA as vehicle (35) . IRBP is a strong uveitis inducer in rats (36) ,

monkeys (37) , rabbits (38) , and mice (22) . However, it is a weak inducer in

guinea pigs (39) . The clinical course and severity of EAU depend on the

antigen dosage, the animal species, and the association of pertussis

toxin at the moment of induction. In Lewis rats, the acute inflammation

may be severe and begin from 8 to 12 days after immunization,

lasting 5 to 10 days (36) . In mice, uveitis has longer incubation and lasts

longer. Mild anterior uveitis may be present and the prominent retinal

findings are vasculitis, granuloma, serous detachment, and loss of

photoreceptors. Other findings include sub-RPE infiltrates (clinical

equivalent of Dallen-Fuchs nodules) and thickening of the choroid

and ciliary body (40) .

IRBP molecule has 1,264 amino acids, forming 4 repeated units

of 300 amino acids each. Each unit presents an uveitogenic site. The

peptide 1117-1191 of bovine IRBP is capable of generating important

uveal inflammation (41,42) . Another study suggests that the rat IRBP

peptide 273-283 also elicits severe uveitis (43) . Approximately 84% of

the bovine and human IRBP present identical sequence of amino

acids (44,45) . Many studies using EAU models induced by IRBP have

aimed the identification of the exact immunogenic epitopes (46-48)

and interactions with the MHC molecules. Specific IRBP epitopes

ha ve already been recognized as uveitogenic in susceptible mice

strains: Peptide 1-20 for C57BL/6, 161-180 for B10.RIII, and 201-216

for B10.A (49) , and recent studies revealed several additional uveitogenic

epitopes of human IRBP molecule that elicit EAU in mice (48) .

2. EXPERIMENTAL MELANIN PROTEIN-INDUCED UVEITIS (EMIU)

Non-soluble melanin proteins isolated from pigmented bovine

eye tissues can induce an uveitis model named EMIU (50,51) . According

to Matteson et al. (52) , this model can be induced by subcutaneous

injection of melanin proteins in association with Hunter adjuvant.

CD4+ T cells are the primary mediators of the inflammatory res -

ponse, as well as in EAU (53) , but the target tissue is the uvea, where

the melanocytes are located, not the retina. Therefore, ocular inflammation

is mostly evident in the iris, ciliary body, and choroid. Clinical

manifestations begin 10 to 14 days after induction and consists of

con junctival hyperemia, corneal edema, anterior uveitis, iris vessels

dilation, hypopyon, and synechiae (40) . The 2-week acute uveitis may

present spontaneous recurrences as observed in EAU in mice (54) .

Table 1. Comparison among animal models for the study of autoimmune uveitis

Model Antigen Target Clinical relevance

Experimental autoimmune uveitis (EAU)

Experimental melanin protein-induced

uveitis (EMIU)

S-Antigen

IRBP

Rodpsin

Recoverin

Phosducin

Photoreceptors

Posterior uveitis

Melanin protein Uveal melanocytes Anterior uveitis

Posterior uveitis

Difuse uveitis

Encephalitis associated uveitis (EAE/AU) Mielin binding protein Iris myelinated nerves

and spinal cord

Anterior uveitis

Multiple sclerosis

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Gasparin F, et al.

Histologically, ocular inflammation is characterized by the presence

of macrophages and lymphocytes. Except on severe and

re current cases, the RPE, retina, and optic nerve are rarely involved,

even though they can be affected when low dose endotoxins are

added (55) .

IL-2 and IFN-γ are the predominant intraocular cytokines produ -

ced early in the disease, then IL-12, and finally TNF-α at the peak of

the inflammation. Other inflammatory mediators such as nitric oxide

are also involved in the inflammatory response (40,52) .

Yamaki et al. described the induction of uveoretinitis in rats by

peptides derived from tyrosinase, a melanocyte differentiation protein

(56,57) . After immunization, animals develop uveitis, cutaneous

vi tiligo, and meningitis, a disease similar to Vogt-Koyanagi-Harada

(VKH) disease in humans. Damico et al. have shown the importance

of peptides derived from human melanocyte differentiation pro -

teins on the pathogenesis of VKH disease in humans, reinforcing the

important role of melanin proteins in the pathogenesis of certain

autoimmune uveitis (58) .

3. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS ASSOCIATED TO

ANTERIOR UVEITIS (EAE/AU)

This experimental model is characterized by relapsing anterior

uveitis associated to encephalitis. Myelin basic protein (MBP) induces

inflammation in rats eyes after subcutaneous injection associated to

CFA (59) .

MBP is highly expressed in the peripheral nervous fibers and in

the central nervous system. This protein is produced by myelinated

cells from the iris nerves and oligodendrocytes, and these cells may

be the target of the autoantigens in multiple sclerosis associated

uveitis (40) .

Ten to 12 days after immunization, eyes present with iris vessel

dilation, anterior uveitis, hypopyon, and synechia, which persist for

about 30 days (60) . Inflammation severity depends on the species

sus ceptibility, myelin quantity in each animal, and MBP dose (25) . If

severe, the inflammation affects the posterior segment, with optic

nerve inflammation. Encephalitis and uveitis usually begin at the

same time, but uveitis has longer duration and uveitis is still ongoing

even after the encephalitis resolves (61,62) . IL-2 and IFN-γ produced

by Th1 cells are the major inflammatory mediators present

in this animal model.

Even though the mechanisms for anterior uveitis relapses are not

well known, studies suggest that MBP minor epitopes are involved

in the relapses by expansion of the sensitized T cells (63) . In Lewis rats,

inflammatory recurrences are related to some specific MBP epitopes,

specifically peptides 100-120, 121-141, and 142-67 (64) . This relapsing

anterior uveitis model is especially important for the study of some

types of auto-immune uveitis in humans, which are usually recurrent

in nature.

4. NON-OCULAR ANTIGEN MEDIATED UVEITIS

Some experimental uveitis models can be induced by non-ocular

antigens, mainly bacterial endotoxins. Endotoxin-induced uveitis (EIU)

can be induced by intravenous, intraperitoneal, or subcutaneous injection

of low doses of endotoxins, such as E. coli lipopolysaccharide

(LPS) (64) . LPS is an important component of the outer membrane of

Gram-negative bacteria, contributing to the structural integrity and

helping to stabilize its membrane structure. LPS induces a severe immune

response in animals.

In the rats, ocular inflammatory signs appear few hours after LPS

injection and may spontaneously resolve within few days. Repeated

injections of LPS seem to result in a state of tolerance and the animals

no longer develop uveitis (65) .

Anterior uveitis in Lewis rats can also be induced only by the in -

jection of CFA in around 22% of cases. When Mycobacterium butyricum

is added, the uveitis incidence rises to 50% or more (66) .

The intraocular injections of some cytokines, such as IL-1, IL-6,

IL-8, and TNF-α, can also be used to induce uveitis in experimental

models (67,68) . New discoveries on the role of cytokines in ocular inflammation,

as well as clinical results of cytokine-blocking agents, have

been made using transgenic animals, which can overexpress or do

not express the citokines genes.

5. NEW MODELS OF EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS

A particular EAU model can be induced in transgenic mice. These

animals do not express MHC molecules. Instead, they present the human

HLA class II molecules HLA-DR3, -DR4, -DQ6, or -DQ8 (69) . As with

the parental strain C57BL/10, these transgenic mice develop uveitis

when immunized with IRBP. However, unlike the parental strain, they

also develop uveitis when in contact with S-antigen (70) . This humanized

EAU model supports the notion that responses to S-antigen drive

uveitis in humans and may help to identify additional uveitogenic

peptides presented by specific HLA molecules (49) .

Transgenic mice that express two human HLA alleles, such as DR3

and DQ6, have been shown to be more susceptible than mice that

express only one allele. This suggests that there are complementing

influences between different HLA molecules, and it is possible that

some alleles combinations may play a protective role (49) .

Another model of EAU can be induced by IRBP peptides associated

to dendritic cells (DC). Dendritic cells are APCs and probably

the main ones capable of stimulating immature T cells (49) . This model

can be induced by the infusion of DC, matured in vitro with LPS and

anti-CD40, and pulsed with IRBP peptide 161-180 (71) . This EAU model

differs in immunological, clinical, and pathological characteristics

from the traditional IRBP-CFA model, in which the disease is shorter

and less severe. The fundus lesions are punctates and there are more

neutrophils than monocytes (48) . This autoimmune uveitis model de -

monstrates that the same antigen may induce different forms of

uveitis, depending on how they are presented to the immune system,

and may help to explain the heterogeneity of human uveitis (48) .

CONCLUSION

Researches on experimental models have been important to

explain the pathophysiological mechanisms involved in different

ocular autoimmune inflammatory diseases. EAU is one of the most

used animal models. After immunization with uveitogenic antigens,

animals develop an immune response mediated primarily by CD4+

T cells. Clinical findings are somewhat similar to some human autoimmune

uveitis. Even though these models contribute for a better

understanding of the pathophysiology of autoimmune uveitis in

humans, there are still many questions to be answered, such as

triggers, recurrences, and individual susceptibility. Heterogeneous

clinical findings may be related to the observation that each subject

may respond to more than one epitope per antigen and respond

differently to each one of them, depending on how it is presented

and how it is recognized by the immune system.

Lately, new ocular inflammatory experimental models have been

available due to the advances in genetics and molecular engineering.

These models may help the development of news therapies, with

more specific and efficient drugs, avoiding side effects. In addition,

animal models are important for the study of new routes of drug

delivery, especially by intravitreal injection.

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antigen-pulsed dendritic cells has a distinct clinical signature and is driven by unique

effector mechanisms: initial encounter with autoantigen defines disease phenotype.

J Immunol. 2007;178(9):5578-87.

Simpósio de Retina 20/20 do

Banco de Olhos de Sorocaba

25 a 27 de outubro de 2012

Banco de Olhos de Sorocaba - Sorocaba (SP)

Informações:

Tel.: (15) 3212-7077

E-mail: sinbos@bos.org.br

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7

147


Cartas ao Editor | LETTERS TO THE EDITOR

Erratum Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10

Errata Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10

YARA DADALTI FRAGOSO 1

Editor in Chief

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Dear Prof Wallace

I write to you in regard to our publication “Literature systematic

review on the ophthalmological side effects of interferons” (Arq Bras

Oftalmol. 2011;74(4):306-10).

It came to my attention, due to an e-mail sent to me by Dr. Shih-

Chen Chang, that the cited reference number 84 in the text should

be addressed to reference 85. The text statement is correct, but we

would like to make an erratum, stating that reference 85 (Narkewicz

MR, et al.) should replace reference 84 (Kabbaj N, et al.) in the paragraph

that mentions side effects of interferons in children.

Thank you for the opportunity to correct our mistake.

Yours sincerely

Yara Dadalti Fragoso

Submitted for publication: May 15, 2012

Accepted for publication: May 15, 2012

1

Professor, Setor de Neurologia, Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos (SP), Brazil;

Neurocientist, Insitute of Medical Sciences, Aberdeen, Scotland.

Correspondence address: Yara Dadalti Fragoso. Faculdade de Medicina UNIMES - Rua da Constituição

374 - Santos (SP) - 11015-470 - Brazil - E-mail yara@bsnet.com.br

148 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):148


Instruções para Autores | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje -

tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização

dos profissionais relacionados à área.

METODOLOGIA

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades:

ESTUDOS CLÍNICOS

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos ani -

mais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.

ESTUDOS TEÓRICOS

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente

na literatura.

TIPOS DE MANUSCRITOS

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figu -

ras incluindo legendas.

EDITORIAIS

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a arti -

gos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).

ARTIGOS ORIGINAIS

Artigos originais apresentam experimentos completos com

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, tí -

tulo, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências).

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades

abaixo:

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com

metodologia adequada.

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não

comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia

adequada.

3. Repetição de informação existente na literatura e já compro vada

regionalmente, desde que baseada em estudo com me todologia

adequada.

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não

comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia

inadequada.

RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elu -

cidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000

pa lavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no

total e 10 referências).

CARTAS AO EDITOR

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos origi -

nais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre -

tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas

de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras

ou tabelas no total e 5 referências).

MANUSCRITOS DE REVISÃO

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi-

tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras

ou tabelas no total e 100 referências).

PROCESSO EDITORIAL

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após

a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma -

nuscrito será excluído.

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito -

rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima -

to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O

anonimato dos autores não é implementado.

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado -

res podem ser encaminhados aos autores como orientação para as

mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implemen

ta ção das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito

re visado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta

(enviada como documento suplementar) indicando pon tual mente

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos

que não vierem acompanhados da carta indicando as

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma.

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo

ex cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação

final dos editores.

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos

editores.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52

149


AUTORIA

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi -

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas

seguintes três fases do manuscrito:

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou

análise e interpretação dos dados.

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com

relação ao seu conteúdo intelectual.

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não

aceita a participação de autores honorários.

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu -

mento suplementar.

PREPARAÇÃO DO ARTIGO

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se

seguem foram baseadas no formato proposto pelo Inter na tional

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio medical Journals.

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra -

balho seja considerado para análise.

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em

al garismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova pági na.

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo

de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou

es panhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) tí tulo

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os

es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando

houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço,

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio

à pesquisa (se hou ver); h) número do projeto e instituição responsável

pelo parecer do Co mitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos

conflitos de in teresses de todos os autores; j) número do registro

dos ensaios clí nicos em uma base de acesso público.

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos,

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de vem

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição

que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes quisa.

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de

Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem

seguir os princí pios propostos pela Association for Research in Vision

and Oph thal mo logy (ARVO).

É necessário que o autor correspondente envie, como documento

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de

Ética em Pesquisa.

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para De cla -

ra ção de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na pá gina

de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis -

tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. Na tional

Ins ti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials

Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Num ber

- ISRCTN, University Hos pital Medical Information Net work Clinical Trials

Registry - UMIN CTR, Ne derlands Trial Register).

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,

Re sults, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical

Subject Headings).

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto -

dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores,

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores

em Ciências da Saúde).

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi -

cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação

no minal dos autores.

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam

re conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como

auto res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos

po dem preencher os critérios de autoria e, neste caso, de vem

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus -

crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos

nes ta seção.

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas

e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresen tação

deve estar baseada no formato proposto pelo International

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exem -

plos que se seguem.

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da

National Library of Medicine.

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba -

lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,

seguidos da expressão et al.

Exemplos de referências:

Artigos de Periódicos

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina

C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80.

Livros

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.

150 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52


Capítulos de livros

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de

Ja neiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.

Anais

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

Teses

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um cera tô -

metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal

de São Paulo; 1997.

Documentos Eletrônicos

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000

12&lng=pt&nrm=iso

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas

as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas

e se rem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais

ou preen chimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte

bi bliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento

suplementar.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu -

meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi -

cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus -

critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por

manuscrito.

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos

por tabelas ou as informações serem descritas no texto.

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na

avaliação do manuscrito.

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,

além de serem enviadas como documento suplementar.

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo

arábico.

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões:

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando

ci tadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).

Não devem ser usadas no título e no resumo.

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma

pu blicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e

ati va. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente

ne cessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes

te ra pêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,

es tado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare -

lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia,

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th

edition deverá ser consultado.

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração

de conflito de interesse de todos os autores, além dos re gistros

dos dados colhidos para os resultados do trabalho.

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.

Se al guma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade

de um manuscrito enviado para publicação for levantada,

é obri gação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas

si tuações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação

frau dulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela

In ter na tional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo

Com mittee on Publication Ethics (COPE).

LISTA DE PENDÊNCIAS

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir -

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis:

□ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.

□ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados

para o tipo de manuscrito.

□ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal

do manuscrito.

□ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem

enviadas separadamente como documentos suplementares.

□ Formulário de Declaração da Participação dos Autores

preen chido e salvo digitalmente, para ser enviado como

do cumento suplementar.

□ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para

serem enviados como documentos suplementares.

□ Número do registro na base de dados que contem o proto -

colo do ensaio clínico constando na folha de rosto.

□ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento

suplementar.

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52

151


LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET

Interface de envio de artigos do ABO

http://www.scielo.br/ABO

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.icmje.org/

Uniform requirements for manuscripts submitted

to biomedical journals

http://www.icmje.org/urm_full.pdf

Declaração de Helsinque

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Princípios da Association for Research in

Vision and Ophthal mo logy (ARVO)

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&

webcode=AnimalsResearch

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de

interesse em apresentações e publicações científicas.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf

Princípios de Autoria segundo ICMJE

http://www.icmje.org/ethical_1author.html

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf

U.S. National Institutes of Health

http://www.clinicaltrials.gov

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry

http://www.anzctr.org.au

International Standard Randomised Controlled

Trial Number - ISRCTN

http://isrctn.org/

University Hospital Medical Information Network

Clinical Trials Registry - UMIN CTR

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

Nederlands Trial Register

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp

MeSH - Medical Subject Headings

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde

http://decs.bvs.br/

Formatação proposta pela International Committee

of Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

List of Journal Indexed in Index Medicus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals

AMA Manual of Style 10th edition

http://www.amamanualofstyle.com/

Protocolos da International Committee of

Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)

http://publicationethics.org/flowcharts

Editada por

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.

Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba

CEP 09290-415 - Santo André - SP

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

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152 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52


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2.0054; 801486-2.0016; 801486-2.0052. Caixas com 30 5 , 6 1,2,3,4,6,7,8 ou 2 6 lentes de contato (LC). Indicações: LC Esféricas 1,3,4,5,6,7 : Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Esféricas

Coloridas 6 : Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Bifocais 8 : Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas 2 : Astigmatismo afácico

ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. Antes de utilizar LC consulte um Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea,

conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies oculares ou anexas Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou

irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada,

vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico

estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada).

Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam

usadas continuamente ou por tempo excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado 1,2,4,6,8 – Um a 7 dias/6

noites de uso contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário 1,2,3,4,6,7,8 – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto acordado. Descartáveis diárias 5 – uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL. Johnson

& Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km 154 - S. J. dos Campos, SP. CNPJ: 59.748.988/0001-14. Resp. Téc.: Evelise S. Godoy – CRQ No. 04345341. Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança,

fale com seu Oftalmologista, ligue para Central de Relacionamento com o Consumidor: 0800-7274040, acesse www.acuvue.com.br ou consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO

DEVERÁ SER CONSULTADO.


Optifog é uma marca registrada da Essilor International.

LENTE OPTIFOG

ATIVADA PELO

ATIVADOR OPTIFOG

OPTIFOG

A NOVA TECNOLOGIA CONTRA O EMBAÇAMENTO

Todos os usuários de óculos podem sofrer com o embaçamento em diversos momentos e situações do cotidiano: ao ingerir bebidas

quentes, ao sair do carro com ar condicionado nos dias quentes, ao praticar esportes ou ainda durante o trabalho. Por isso, 75%* dos

usuários desejam uma proteção anti-embaçamento para suas lentes.

A nova categoria de lentes Optifog é a melhor e a mais duradoura solução contra o embaçamento. Quando ativada pelo Ativador

Optifog, as lentes Optifog oferecem uma visão livre de embaçamento, sem distorção nem perda de contraste por até uma semana.

Além disso, também reduzem os reflexos, são resistentes a arranhões, anti-estáticas e mais fáceis de limpar. A Essilor oferece

garantia de 12 meses de resistência a arranhões e para durabilidade do anti-embaçamento.

Disponíveis em lentes prontas Orma e em lentes surfaçadas da Essilor e Brasilor,

em todos os materiais, exceto em mineral e bifocal.

www.optifog.com.br | SAC 0800 727 2007

*Estudo internacional de 2010 sobre lentes anti-reflexo,7 paises, 1493 usuários

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