Surgical weakening of the oblique muscles Pediatric cataract in ...

ISSN 0004-2749

versão impressa

A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

MAIO/JUNHO 2011

74 03

Surgical weakening of the

oblique muscles

Pediatric cataract in

developing country

Microdevice for aqueous

humor drainage

Maldonado Bas - Pförtner

Protocols for the management

of impaired vision in the

public health care network

Prevention of retinopathy

of prematurity

INDEXADA NAS BASES DE DADOS

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

Junho’11

UM RELACIONAMENTO

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Johnson & Johnson Vision Care © JJVC Junho’11. Todos os direitos reservados.

Indicado para os casos

de inflamação da superfície ocular

associados à profilaxia ou tratamento

da inflamação ocular bacteriana.

INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado

e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em

condições inflamatórias da conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne

rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em

determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a diminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte

anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso

de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco de infecção ocular superficial é alto ou

quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste

produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis

(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo

A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

Klebisella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris,

Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata, Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E

ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente. Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador

tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de

corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual e nos campos de visão, formação

de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias.

Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos pode

ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou

da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem

mascarar o quadro ou agravar a infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade

de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história

de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a

incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular,

queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento, fotofobia, depósitos corneanos,

desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de

cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as

primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando

houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - Só pode ser vendido

com retenção de receita.

CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples

(ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também em

indivíduos com hipersensibilidade conhecidaou suspeitaaalgum dos ingredientes dafórmulaou aoutros corticosteróides.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular). ATENÇÃO: Este é um medicamento

novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e

não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe ao seu médico.

Material de orientação exclusiva para profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação a

Bausch + Lomb: Rua Surubim, 577 / 11º andar, Itaim Bibi, CEP 04571-050.

Maio/2011

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Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)

a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.

Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos.

Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,

Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.

LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com

glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas

alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios.

Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos

controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e

modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),

uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que

administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ®

RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo

transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente

outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a

bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24

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queimaduras, doenças distróficas da córnea, prevenção e tratamento de lesões corneais causadas pelo uso de lentes de contato. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local

seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto, deverá ser consumido em 04 semanas. Produto exclusivo para uso oftálmico. Devido à natureza, em gel,

a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar

máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação, exceto soborientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer reações de hipersensibilidade em casos

isolados. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Dependendo da gravidade e intensidade das lesões, instilar uma gota no saco conjuntival

de três a cinco vezes ao dia ou com maior freqüência, de acordo com a prescrição médica. Durante a aplicação, não devem ser usadas lentes de contato. Reg. MS -

1.1961.0012 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas.

Quando usado com outros agentes oftálmicos tópicos, preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 1. Christ T: Treatment of corneal erosion with a new ophthalmic gel containing panthenol. Spektrum Augenheilkunde (1994) 8/5: 224-226.

Abr/2010

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

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ISSN 0004-2749

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 3, p. 153-236, mai./jun. 2011

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Ipsis Gráfica e Editora S.A.

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7.500 exemplares

Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, com iluminação difusa, de segmento anterior de

paciente com catarata coronal (também conhecida como catarata de Vogt). Autor da Fotografia: Laércio da Silva

Gonçalves (fotógrafo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).


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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 3, p. 153-236, maio./jun. 2011

SUMÁRIO | CONTENTS

EDITORIAL | EDITORIAL

157 “Workshop” sobre disfunção das glândulas de Meibomius

Workshop on meibomian gland dysfunction

José Álvaro Pereira Gomes, Eduardo M. Rocha, Denise de Freitas, David A. Sullivan

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

161 Intraocular pressure, corneal thickness and corneal hysteresis in Steinert’s myotonic dystrophy

Pressão intraocular, espessura corneal e histerese corneal em distrofia miotônica de Steinert

Carlos Alexandre de A. Garcia Filho, Tiago Santos Prata, Aline Katia Siqueira Sousa, Larissa Morimoto Doi, Luiz Alberto Soares Melo Jr.

163 Catarata pediátrica en un país en vías de desarrollo: revisión retrospectiva de 328 casos

Pediatric cataract in a developing country: retrospective review of 328 cases

Martin A. Zimmermann-Paiz, Carlos R. Quiroga-Reyes

166 Intraocular lens power calculation by measuring axial length with partial optical coherence and ultrasonic biometry

Cálculo da dioptria da lente intraocular medindo o comprimento axial através de interferometria de coerência parcial ou biometria ultrassônica

Beatriz Machado Fontes, Bruno Machado Fontes, Elaine Castro

171 Reoperação nas esotropias congênita e essencial adquirida não acomodativa

Reoperation in congenital and essential acquired non acomodative esotropia

Fábio Ejzenbaum, Adele Christina Manso Marques, Janine Radd Ferreira Pinto, Carlos Ramos Souza-Dias, Mauro Goldchmit

175 Clinical and regulatory protocols for the management of impaired vision in the public health care network

Protocolos clínicos e de regulação para condução da dificuldade visual na rede pública de saúde

Jayter Silva Paula, João Marcello Fortes Furtado, Fabiano Cade Jorge, Eduardo Melani Rocha, Ingrid U. Scott, Luciane Loures dos Santos,

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, José Sebastião dos Santos

180 Horizontal effect of the surgical weakening of the oblique muscles

Efeito horizontal do debilitamento cirúrgico dos músculos oblíquos

Carlos Souza-Dias

184 Ceratoplastia autóloga ipsilateral rotacional em ceratocone após 24 meses de seguimento

Refractive and topographic changes of ipsilateral rotational autokeratoplasty with a crescent-shape 0.5 mm resection of the inferior

cornea in keratoconus after a 24 months follow-up

Fernando J. M. Cunha, Wagner Lira, Carlos Teixeira Brandt

190 Alterações oculares e eletrorretinográficas na doença falciforme

Ocular and electroretinographic changes in sickle cell disease

Renato Cunha David, Haroldo Vieira de Moraes Júnior, Márcio Penha Morterá Rodrigues

195 Ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet (DSEK) utilizando o dispositivo

TAN EndoGlide TM : série de casos

Endothelial keratoplasty: Descemet stripping (DSEK) using TAN EndoGlide TM device: case series

Henrique Santiago Baltar Pazos, Paula Fernanda Morais Ramalho Baltar Pazos, Pedro Antônio Nogueira Filho, Ana Beatriz Diniz Grisolia,

André Berger Emiliano Silva, José Álvaro Pereira Gomes

201 Microdevice for aqueous humor drainage Maldonado Bas - Pförtner

Microdispositivo para drenaje de humor acuoso Maldonado Bas - Pförtner

Arturo Maldonado-Bas, Ana Maldonado-Junyent, Arturo Maldonado-Junyent

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

207 Oral propranolol as a new treatment for facial infantile hemangioma: case report

Propranolol oral: novo tratamento para hemangioma facial em bebês: relato de caso

Rosane da Cruz Ferreira, Francisco Romeu Locatelli Wolff, Ricardo Mörschbächer

209 Síndrome de Waardenburg tipo I: relato de caso

Waardenburg syndrome type I: case report

Patricia Capua Vieira da Silva, Paula Rangel, Abelardo Couto Jr.

211 Acquired oculomotor muscle fibrosis in infant: case report

Fibrose adquirida de músculo oculomotor em criança: relato de caso

Carlos Ramos de Souza-Dias, Mauro Goldchmit, Carlos Fumiaki Uesugui

214 Oclusão de ramo venoso da retina associado ao uso de infliximabe: relato de caso

Branch retinal vein occlusion following infliximab treatment: case report

Bruno Diniz, Carolina Pelegrini Barbosa, Caio Vinicius Regatieri, Eduardo B. Rodrigues

ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES

217 Prevention of retinopathy of prematurity

Prevenção da retinopatia da prematuridade

João Borges Fortes Filho, Gabriela Unchalo Eckert, Marcia Beatriz Tartarella, Renato Soibelmann Procianoy

222 Pattern-reversal electroretinograms for the diagnosis and management of disorders

of the anterior visual pathway

Eletroretinograma de padrão reverso no diagnóstico e acompanhamento das afecções da via óptica anterior

Kenzo Hokazono, Maria Kiyoko Oyamada, Mário Luiz Ribeiro Monteiro

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR

227 Susceptibilidade a retinocoroidite toxoplásmica e poliformismo genético

Retinochoroiditis toxoplasmosis susceptibility and gene polymorphism

Maíra Cavalcanti de Albuquerque, Maria da Glória Bonecini Almeida, Maria Regina Reis Amendoeira

227 Expressão de preocupação

Expression of concern

Editores chefe e associados dos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

228 Estudo epidemiológico de tracoma

Epidemiological study of trachoma

Ricardo Mörschbächer, Norma Helen Medina, Expedito J. A. Luna

229 Resposta

Reply

Paulo E. C. Dantas

233 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL | EDITORIAL

“Workshop” sobre disfunção das glândulas de Meibomius

Workshop on meibomian gland dysfunction

JOSÉ ÁLVARO PEREIRA GOMES 1 , EDUARDO M. ROCHA 2 , DENISE DE FREITAS 3 , DAVID A. SULLIVAN 4

A disfunção das glândulas meibomianas (DGM) é uma das doenças mais comuns da prática oftalmológica e está

associada a várias alterações da superfície ocular e ao olho seco. Apesar da sua importância no dia-a-dia do

oftalmologista, DGM não havia recebido a atenção merecida na literatura médica nacional e internacional. Nesse

contexto, a “Tear Filme & Ocular Surface Society” (TFOS) recrutou mais de 50 especialistas no assunto e organizou um

“workshop” Internacional sobre DGM (1) . Esse “workshop”, que teve mais de dois anos de duração, apresentou como

objetivo principal estabelecer um consenso em relação à definição, classificação, fisiopatologia, epidemiologia,

diagnóstico e terapia para esta doença, permitindo uma padronização de condutas necessária e bem-vinda para

todos os oftalmologistas. Pela sua importância e valor, o “workshop” foi publicado num suplemento na prestigiosa

revista Investigative Ophthalmology and Visual Science (IOVS) nesse ano de 2011 (2) e teve o seu resumo traduzido

para o português e publicado em anexo a este editorial do ABO.

A DGM é uma anormalidade crônica e difusa das glândulas meibomianas, caracterizada por obstrução do ducto

terminal e/ou mudança quantitativa/qualitativa da secreção glandular, que consequentemente resulta em alteração

do filme lacrimal. Essa alteração traduz-se em inflamação clínica aparente da superfície ocular e sintomas como

irritação ocular e embaçamento visual, que podem limitar as atividades dos pacientes (3) .

A classificação da DGM baseia-se na secreção das glândulas meibomianas e pode ser dividida em dois grupos:

baixa secreção e alta secreção. O estado de baixa secreção pode ser subclassificado em hiposecretor e em obstrutivo,

podendo ser este último cicatricial e não-cicatricial (4) .

Primariamente, a DGM de baixa secreção é causada por obstrução do ducto terminal devido à hiperceratinização

do epitélio ductal e à aumentada viscosidade meibomiana, processo influenciado por fatores como idade,

sexo, distúrbios hormonais, medicação tópica, dentre outros. A obstrução meibomiana pode originar dilatação

cística intraglandular, atrofia e diminuição da secreção lipídica. Como resultado, há aumento da evaporação da

lágrima, hiperosmolaridade, instabilidade lacrimal, crescimento bacteriano na margem palpebral e inflamação

da superfície ocular (5) .

A prevalência da DGM parece ser maior na população asiática (mais de 60%), enquanto varia de 3,5 a 19,9% entre

os caucasianos. Inúmeros fatores podem ser associados à DGM, coexistindo ou participando da patogênese desta

doença, tais como blefarite anterior, uso de lente de contato (6,7) , infestação por Demodex folliculorum (8-11) , olho seco (12,13) ,

deficiência de andrógeno, menopausa, idade avançada, síndrome de Sjögren, dislipidemia, psoríase (14) , atopia (15) ,

rosácea (16,17) , hipertensão, hiperplasia prostática benigna (18) (HPB), uso de antiandrógeno, terapia hormonal pós-menopausa,

uso de anti-histamínicos, antidepressivos e retinóide. O uso de ômega-3 parece ser um fator de proteção (19) .

Para o diagnóstico de DGM, há a recomendação de que sejam feitos os seguintes exames: 1) administração de um

questionário de sintomas; 2) medida da frequência e do intervalo do piscar; 3) medida da altura do menisco lacrimal

inferior; 4) medida da osmolaridade do filme lacrimal; 5) medida do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) e do

Índice de Proteção Ocular; 6) classificação da coloração conjuntival e corneana com corante vital; 7) teste de Schirmer

ou teste vermelho de fenol. Caso haja anormalidade nos testes 1, 4, 5 e 6, há evidência parcial da presença de olho

seco genérico. Evidência de olho seco por deficiência aquosa pode ser obtida pela medida do fluxo de filme lacrimal

ou pela altura do menisco lacrimal ou pelo teste de Schirmer. Caso não se tenha caracterizado DGM, a sequência

diagnóstica pode ser continuada da seguinte forma: 8) a- quantificação das características morfológicas da pálpebra,

b- quantificação da expressão meibomiana e avaliação da qualidade da secreção e c- quantificação da saída de

secreção (20) (meibografia). Se os testes sugerirem olho seco genérico e os testes de fluxo e de volume lacrimal forem

normais, olho seco evaporativo torna-se evidente e a quantificação da DGM indicará a contribuição das glândulas

meibomianas na alteração do filme lacrimal e da superfície ocular (21) .

O tratamento da DGM foi padronizado para cada estágio: 1- higiene palpebral, compressas mornas e expressão

das glândulas com massagem; 2- os anteriores, adicionados de uso de ômega-3 (22) , lubrificante artificial, azitromicina

Submitted for publication: July 26, 2011

Accepted for publication: July 26, 2011

1

Physician, Department of Ophthalmology of Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo

(SP), Brazil.

2

Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery -

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP), Brazil.

3

Associate Professor, Chief of Department of Ophthalmology of Federal University of São Paulo -

UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

4

Senior Scientist of Schepens Eye Research Institute, Associate Professor, Department of Ophthalmology,

Harvard Medical School, President, Tear Film & Ocular Surface Society.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: Gomes JAP, Consultant (Allergan), Recipient (Alcon,

Natura); Rocha EM, None; de Freitas D, None; Sullivan DA, Consultant (Pfizer), Financial Support

(Alcon), Board Member (Singularis, TearLab), Personal Financial Interest (Singularis, TearLab).

Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):157-60

157

“WORKSHOP” SOBRE DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS DE MEIBOMIUS

158 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):157-60

GOMES JAP, ET AL.

Laboratórios Théa (www.laboratoires-thea.com) patrocinaram a tradução deste anexo, ARVO (www.arvo.org) publicou o relatório e TFOS (www.TearFilm.org)

patrocinou o encontro sobre DGM.


159

“WORKSHOP” SOBRE DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS DE MEIBOMIUS

tópica (23,24) , lubrificante tópico emoliente ou “spray” lipossomal e derivados de tetraciclina orais (25) ; 3 - os anteriores + pomada lubrificante ao

dormir; 4- os anteriores e terapia anti-inflamatória para olho seco. Para a doença plus, recomendam-se os seguintes tratamentos: 1) inflamação

exacerbada da superfície ocular - pulso de esteróide fraco; 2) ceratinização mucosa - lente de contato terapêutica; 3) ceratite flictenular -

esteróide; 4) triquíase - epilação, crioterapia; 5) calázio - esteróide intralesional ou exérese; 6) blefarite anterior - antibiótico tópico (com ou sem

esteróide); 7) blefarite anterior associada ao Demodex - “tea tree oil” (26) .

Com este editorial, o ABO e a TFOS, decidiram introduzir esses importantes resultados e compartilhar com todos os oftalmologistas

estas informações.

REFERÊNCIAS

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workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management

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52(4):2050-64.


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Intraocular pressure, corneal thickness, and corneal hysteresis in

Steinert’s myotonic dystrophy

Pressão intraocular, espessura corneal e histerese corneal em distrofia miotônica de Steinert

CARLOS ALEXANDRE DE A. GARCIA FILHO 1 , TIAGO SANTOS PRATA 1 , ALINE KATIA SIQUEIRA SOUSA 1 , LARISSA MORIMOTO DOI 1 , LUIZ ALBERTO SOARES MELO JR. 1

ABSTRACT

Purpose: Low intraocular pressure (IOP) measured by Goldmann applanation tonometry

(GAT) is one of the ocular manifestations of Steinert’s myotonic dystrophy. The

goal of this study was to evaluate the corneal-compensated IOP as well as corneal

properties (central corneal thickness and corneal hysteresis) in patients with myotonic

dystrophy.

Methods: A total of 12 eyes of 6 patients with Steinert’s myotonic dystrophy (dystrophy

group) and 12 eyes of 6 age-, race-, and gender-matched healthy volunteers (control

group) were included in the study. GAT, Dynamic Contour Tonometry (DCT-Pascal)

and Ocular Response Analyzer (ORA) were used to assess the IOP. Central corneal

thickness was obtained by ultrasound pachymetry, and corneal hysteresis was analyzed

using the ORA device. In light of the multiplicity of tests performed, the significance

level was set at 0.01 rather than 0.05.

Results: The mean (standard deviation [SD]) GAT, DCT, and corneal-compensated

ORA IOP in the dystrophy group were 5.4 (1.4) mmHg, 9.7 (1.5) mmHg, and 10.1

(2.6) mmHg, respectively. The mean (SD) GAT, DCT, and corneal-compensated ORA

IOP in the control group was 12.6 (2.9) mmHg, 15.5 (2.7) mmHg, and 15.8 (3.4) mmHg,

respectively. There were significant differences in IOP values between dystrophy

and control groups obtained by GAT (mean, -7.2 mmHg; 99% confidence interval [CI],

-10.5 to -3.9 mmHg; P

INTRAOCULAR PRESSURE, CORNEAL THICKNESS, AND CORNEAL HYSTERESIS IN STEINERT’S MYOTONIC DYSTROPHY

estimation of the viscous damping properties of the cornea (10,11) . The

ORA and the dynamic contour tonometry (DCT) can provide cornealcompensated

IOP measurements.

The goal of this study was to evaluate the Goldmann and cornealcompensated

IOP, CCT and CH in patients with myotonic dystrophy

and healthy individuals and to analyze whether corneal thickness and

biomechanical properties were associated with the low IOP found

by GAT in this disease.

METHODS

This cross-sectional study was carried out at the Department of

Ophthalmology of the Federal University of São Paulo. The study protocol

adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki and was

approved by the Institutional Ethics Committee. Written informed

consent was obtained from all subjects.

PARTICIPANTS

A total of 12 eyes of 6 patients followed at the Neurology Department

of the Federal University of São Paulo with clinical diagnosis of

Steinert’s myotonic dystrophy were included in the dystrophy group.

The diagnosis was based on family history, typical muscle findings

and electromyography, and confirmed by genetic analysis. Twelve

eyes of 6 age (within 5 years difference), race, and gender-matched

healthy volunteers were included in the control group.

All participants underwent a complete ophthalmological examination

including biomicroscopy and fundus examination using a

78-Diopter lens. Patients with any significant ocular disease, history of

contact lenses or ocular medication use, previous eye trauma or intraocular

surgery were excluded.

PROCEDURES

IOP was recorded with Goldmann applanation tonometry (GAT;

Haag-Streit, Bern, Switzerland), DCT (PASCAL ® , Ziemer Ophthalmic

System, Port, Switzerland) and ORA (Reichert Inc., Depew, USA) in

random order for each participant. For the ORA device, the cornealcompensated

IOP reading, which is a pressure measurement that compensates

the biomechanical properties of the cornea, was evaluated.

Central corneal thickness was obtained by ultrasound pachymetry

(Corneo gage plus, Sonogage, Cleveland, Ohio) and CH was evaluated

using the ORA. Three good quality measurement of each device

were taken and the mean measurements were used for the analysis.

For the DCT measurements, readings with a quality score ≤3 were

excluded. Readings from the ORA required consistent and smooth

raw signal morphology (clean, sharp, well-defined raw signal peaks,

with repeatable characteristics in multiple measurements).

STATISTICAL ANALYSIS

Corneal parameters and IOP values were compared using paired

t-test. In light of the multiplicity of tests performed, the significance

level was set at 0.01 rather than 0.05, and, accordingly, 99% rather

than 95% confidence interval (CI) was provided.

RESULTS

The mean (range) age was 41.2 (31 to 53) years in the dystrophy

group and 44.5 (27 to 55) years in the control group. There were 3

males and 3 females in each group.

Anterior biomicroscopy and fundus examination were normal

in 5 out of 6 patients in the study group. One patient presented a

mild nuclear cataract that did not require any further intervention

and did not interfere with IOP measurements.

The mean (standard deviation [SD]) GAT, DCT, and corneal-compensated

ORA IOP in the dystrophy group were 5.4 (1.4) mmHg,

9.7 (1.5) mmHg, and 10.1 (2.6) mmHg, respectively. The mean (SD) GAT,

DCT, and corneal-compensated ORA IOP in the control group was

12.6 (2.9) mmHg, 15.5 (2.7) mmHg, and 15.8 (3.4) mmHg, respectively.

The differences in IOP values between dystrophy and control

groups for GAT (mean, -7.2 mmHg; 99% CI, -10.5 to -3.9 mmHg;

P


Catarata pediátrica en un país en vías de desarrollo: revisión retrospectiva de 328 casos

Pediatric cataract in a developing country: retrospective review of 328 cases

MARTIN A. ZIMMERMANN-PAIZ 1 , CARLOS R. QUIROGA-REYES 1

RESUMEN

Introducción: La catarata en edad pediátrica constituye una causa importante de

disminución de la agudeza visual. El objetivo del presente trabajo es conocer las

características de esta patología en una unidad de atención ocular de un país en vías

de desarrollo.

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal de 328 casos

de catarata en edad pediátrica (niños entre 0 y 14 años).

Resultados: Se encontró 190 (57.9%) casos de sexo masculino y 138 (42.1%) femenino,

145 (44.2%) casos de catarata congénita y 183 (55.8%) de adquirida. 160 (48.8%)

presentaron afección unilateral y 168 (51.2%) bilateral. El tratamiento fue quirúrgico

en 98.2% de los casos. La edad media de diagnóstico en las cataratas congénitas fue

34.9 meses. La edad media de presentación en las adquiridas fue 76.6 meses. Se

encontró abandono de tratamiento en 70.58% de cataratas congénitas y 64.1% de

adquiridas. En las congénitas el 44% presentó agudeza visual en el rango de 20/200

a 20/70 y en las adquiridas el 32.5% mayor a 20/30.

Conclusiones: Se encontró datos poco alentadores como la detección tardía y el

abandono del seguimiento, los cuales son factores de mal pronóstico.

Descriptores: Enfermedades de los ojos; Catarata; Niño; País en desarrollo

ABSTRACT

Introduction: Pediatric cataracts constitute an important cause of low visual acuity.

Purpose: The objective of the present work is to know the characteristics of this pathology

in an ophthalmic attention unit of a developing country.

Methods: A retrospective, descriptive, transversal study was carried out in 328 cases of

pediatric cataracts (children between 0 and 14 years).

Results: 190 (57.9%) patients were male and 138 (42.1%) female, 145 (44.2%) cases

were congenital cataracts and 183 (55.8%) acquired cataracts; 160 (48.8%) presented

unilateral affection and 168 (51.2%) bilateral. The treatment was surgical in 98.2% of the

cases. The mean age at diagnosis of congenital cataract was 34.9 months. The mean age

of presentation of the acquired ones was 76.6 months. The treatment was abandoned

in 70.58% cases of congenital cataracts and 64.10% of acquired cataracts. In the congenital

ones, 44% presented visual acuity in the range of 20/200 and 20/70 and in the

acquired ones, 32.5% were better than 20/30.

Conclusions: The data found was not encouraging due to the late detection and the

abandon of the treatment, which are bad prognosis factors.

Keywords: Eye diseases; Cataracts; Child; Developing countries

INTRODUCCIÓN

La catarata (Figura 1) se define como una opacidad del cristalino.

En la edad pediátrica constituye una causa importante de disminución

de la agudeza visual. En la actualidad se estima una incidencia

de 1 a 13.6 por 10,000 nacimientos (1-4) . En países en desarrollo

la tasa de ceguera puede ser tan alta como 1.5 por 1000 habitantes,

y la relacionada a la catarata pediátrica representa un

enorme problema con relación a morbilidad, pérdida económica y

aislamiento social (5) . Debido a la expectativa de vida de la población

pediátrica, restablecer la visión en un niño ciego por catarata

equivaldría a hacerlo en 10 pacientes adultos (6) . Con el objeto de

conocer las características de esta patología en una unidad de

atención ocular de un país en vías de desarrollo, en el presente

trabajo se hace una revisión retrospectiva de 328 casos atendidos

en un período de 7 años.

METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal en

una serie de 328 casos de catarata en edad pediátrica (se incluyó

cataratas congénitas y adquiridas en niños con edad comprendida

entre 0 y 14 años) atendidos en el período comprendido de 2000

a 2007 en la Clínica de oftalmología pediátrica estrabismo y neurooftalmología

“Dra. Amaría Illescas Putzeys”, Hospital de ojos y oídos

“Dr. Rodolfo Robles V”. Instituto de ciencias de la visión, Benemérito

Comité pro Ciegos y Sordos de Guatemala.

Se revisó sistemáticamente cada expediente, y en cada caso se

recaudaron los siguientes datos: edad de presentación, edad del

diagnóstico, sexo, etnia (mestizo, indígena, otro), procedencia (capital,

interior de la república), etiología (Congénitas: idiopática, hereditaria,

infecciosa, otros; Adquiridas: traumática, metabólica, imflamatoria,

del desarrollo, otros), afectación uni o bilateral, anomalías

asociadas (microftalmos, glaucoma, vítreo primario persistente,

otros), presencia de signos de mal pronóstico en las cataratas congénitas

(nistagmus, estrabismo, unilateral, otros). Abandono o no

del tratamiento en los casos con un seguimiento potencial mínimo

de 4 años (abandono se definió como la no asistencia a la consulta

durante 3 años consecutivos). Agudeza visual en la última evaluación

(se utiliza la notación de Snellen) en los casos que no abandonaron

el tratamiento (en casos bilaterales se documentó la del

Submitted for publication: September 10, 2010

Accepted for publication: April 17, 2011

Study carried out at the Pediatric Ophthalmology, Strabismus and Neuro-Ophthalmology Clinic

“Dra. Amaría Illescas Putzeys”, Eye and Ear Hospital “Dr. Rodolfo Robles V.” Vision Science

Institute, Benemérito Comité pro Ciegos y Sordos de Guatemala - Guatemala.

1

Clínica de Oftalmología Pediátrica Estrabismo y Neuro-oftalmología “Dra. Amaría Illescas Putzeys”,

Hospital de ojos y oídos “Dr. Rodolfo Robles V.” Instituto de Ciencias de la Visión, Benemérito

Comité pro Ciegos y Sordos de Guatemala - Guatemala.


Disclosure of potential conflicts of interest: M.A.Zimmermann-Paiz, None; C.R.Quiroga-Reyes,

None.

Correspondence address: Martin A. Zimmermann-Paiz. Diagonal 21, 19-19 Anillo Periférico

Zona 11 Guatemala - Guatemala C.A. - E-mail: oftalmopedia@gmail.com


163

CATARATA PEDIÁTRICA EN UN PAÍS EN VÍAS DE DESARROLLO: REVISIÓN RETROSPECTIVA DE 328 CASOS

A

Figura 1. A) Catarata adquirida en el ojo izquierdo de un niño de 7 años. La causa fue un trauma penetrante. Nótese la opacidad lineal en

la cornea secundaria a la herida; B) Catarata congénita bilateral (se muestra el ojo derecho) de un niño de 9 meses de edad. La causa fue

desconocida.

B

mejor ojo). Para el análisis estadístico, los datos se consignaron a una

hoja electrónica diseñada para el efecto utilizando el programa

EPI-INFO (Database and stadistics software for public health professionals,

Centers for Disease Control and Prevention 2008).

RESULTADOS

Se estudiaron 328 casos, 190 (57.9%) de sexo masculino y 138

(42.1%) femenino. De los pacientes estudiados 270 (82.3%) se

catalogaron como mestizos, 40 (12.2%) indígenas y 18 (5.5%) con

etnia desconocida. Con respecto a la procedencia 113 (34.5%) casos

fueron originarios de la ciudad capital y 215 (65.5%) del área rural

de la república. En cuanto a la etiología se encontró 145 (44.2%)

casos de catarata congénita y 183 (55.8%) de adquirida. En la tabla 1

se detalla lo encontrado respecto a la etiología. Del total de casos

160 (48.8%) presentaron afección unilateral y 168 (51.2%) bilateral.

El tratamiento fue quirúrgico en 322 (98.2%) de los casos y conservador

en 6 (1.8%).

Con respecto al sub grupo de cataratas congénitas se encontró:

117 (80.7%) casos con afección bilateral y 28 (19.3%) unilateral. 11

casos (7.6%) presentaron alguna anomalía ocular asociada. En 74

(51%) casos se documentó uno o más signos clínicos de mal

pronóstico (afección unilateral, nistagmos, estrabismo). La edad

media de diagnóstico en las cataratas congénitas fue 34.9 meses

(Desviación estándar DS: 41.74). El 10.6% de los pacientes con catarata

congénita fueron diagnosticados en los primeros 2 meses de

vida, el 40.8% entre los 3 a 12 meses y el resto (48.6%) luego del

primer año. En 141 (97.2%) de los casos el tratamiento fue quirúrgico.

En 51 (35.2%) de los casos de catarata congénita se realizo

implante de lente intraocular. Se identificó que 85 (58.62%) casos

de catarata congénita tuvieron potencialmente entre 4 y 7 años de

seguimiento. De estos, 60 (70.58%) casos se catalogaron como

abandono de tratamiento. En la tabla 2 se puede observar lo encontrado

con respecto a la agudeza visual del mejor ojo en la última

consulta registrada.

Con respecto al sub grupo de catarata adquirida se encontró: La

edad media de presentación en las cataratas adquiridas fue 76.6

meses (DS: 37.7), y la edad media de diagnóstico 84.5 meses (DS:

36.6). El 42.6% de las cataratas adquiridas se presentaron en los

primeros 5 años (60 meses) de vida, 45.4% en los segundos 5 años

(61 a 120 meses) de vida y el resto en los siguientes 5 años (121 a

Tabla 1. Etiologia encontrada según cada subgrupo

N (%) N (%)

Congénita 145 (44.2) Adquirida 183 (55.8)

Causa no determinada 127 (87.6) Traumática 89 (48.6)

Infecciosa 11 (07.6) Causa no determinada 47 (25.7)

Hereditaria 0 (000) Catarata del desarrollo 29 (15.8)

Sindromes 6 (04.1) Imflamatoria 16 (08.7)

Otros 1 (00.7) Metabolica 0 (000)

Otros 2 (01.1)

Tabla 2. Agudeza visual según cada subgrupo

Rango de agudeza visual Catarata congénita Catarata adquirida

(notación de Snellen) N (%) N (%)

Menor a 20/200 07 (28.0) 35 (29.9)

20/200 a 20/70 11 (44.0) 20 (17.1)

20/60 a 20/30 01 (04.0) 19 (16.2)

Mayor a 20/30 00 ( 0 ) 38 (32.5)

No cuantificable 06 (24.0) 05 (04.3)

180 meses). Se encontró 131 (71.6%) casos de afección unilateral y

52 (28.4%) bilateral. En 181 (98.9%) casos el tratamiento fue quirúrgico.

En 133 casos (72.7%) se realizo implante de lente intra ocular.

Se identificó 117 (63.9%) casos de catarata adquirida tuvieron potencialmente

entre 4 y 7 años de seguimiento. De estos, 75 (64.1%)

casos se catalogaron como abandono de tratamiento. En la tabla 2

se puede observar lo encontrado con respecto a la agudeza visual

del mejor ojo en la última consulta registrada.

DISCUSIÓN

El desarrollo visual tiene un período crítico, durante el cual

cualquier insulto que provoque una alteración del estimulo visual

normal (uni o bilateral), tendrá como resultado el aparecimiento

de ambliopía. El período más sensible se presenta en los primeros

3 años de vida (7) , pero puede extenderse. Por lo tanto el propósito


ZIMMERMANN-PAIZ MA, QUIROGA-REYES CR

principal del diagnóstico precoz de la catarata es evitar las complicaciones

irreversibles, principalmente la ambliopía, que influye

directamente en el pronóstico visual del niño. En el Continente

Americano se estima unos 100,000 niños ciegos (8) , con un porcentaje

de ceguera secundaria a problemas del cristalino de un

7% (9) , por lo que constituye una causa de ceguera prevenible muy

importante. La presente serie mostró que en nuestro medio, la

catarata se presenta en similar proporción tanto en etiología congénita

como adquirida, datos que difieren de reportes similares en

países industrializados (10,11) , en donde predomina la causa congénita

y se presenta con poca frecuencia, especialmente en niños con

retardo del crecimiento intrauterino (12) . En nuestro medio no tenemos

datos sobre la prevalencia de esta patología, pero sospechamos

que es alta. Los datos encontrados mostraron que en la mayoría

de casos de catarata congénita no se identifico la causa, dato similar

al encontrado en otros reportes (10,11,13,14) . En estos pacientes podría

ser importantes insultos hacia el feto no determinados como toxinas,

infecciones, abortivos, factores ambientales, factores genéticos

y en nuestro medio en particular, casos en los que no se logra

estudiar al paciente por múltiples factores. Contrario a estos informes

(10,11,13,14) , nuestros datos no mostraron casos de cataratas hereditarias,

a pesar que principalmente se trataron de casos con problema

bilateral. Este dato parece interesante, pero podría tratarse

simplemente de ausencia de estos datos debido a la naturaleza

retrospectiva del trabajo. La presente serie mostro una edad promedio

de diagnóstico en las cataratas congénitas sumamente elevada,

solo 10.6% se diagnosticaron en los primeros 2 meses de vida

lo que representa un factor de mal pronóstico visual. En nuestro

medio existe una gran cantidad de partos extra hospitalarios, lo

cual limita probablemente la detección temprana; aunado a esto

una buena cantidad de casos provienen del interior de la república,

en donde el acceso a cuidados de salud es más limitada. Por

factores que desconocemos el abandono de seguimiento es elevado,

siendo otro factor de mal pronóstico debido a la importancia

que tiene la identificación y tratamiento de la ambliopía. En los

pacientes con catarata congénita que no abandonaron el seguimiento,

la agudeza visual en el mejor ojo se presentó principalmente

en el rango de 20/200 a 20/70, el cual corresponde a un

impedimento visual moderado. Este dato es similar al de otros

reportes (15,16) , pero solo son los datos de los pacientes que no

abandonaron el seguimiento. Desconocemos que factores estén

implicados de manera directa con este resultado. En cuanto a las

cataratas adquiridas, la presente serie mostró que la principal causa

es el trauma, lo cual concuerda con otros reportes (10) . No se estudió

el tipo de trauma ni el lugar en donde ocurrió, interrogantes que

implican futuras investigaciones que den información útil para

tomar medidas preventivas. Se encontró un porcentaje de casos en

el cuál no se identificó la causa. Entre estos pacientes probablemente

están incluidos traumatismos no identificados, cataratas del

desarrollo, problemas inflamatorios y otros en donde no se encontró

una historia clara o evidencias del causante. El 88% de los casos

de catarata adquirida se presentó en los primeros 10 años de vida,

con un promedio de 6.4 años al diagnóstico y tiempo promedio de

retardo en la consulta de 7.9 meses. Estos pacientes están en

riesgo de ambliopía tanto por la edad como por el retardo en la

consulta. De manera similar a la catarata congénita, por causas que

desconocemos también se observó un alto porcentaje de abandono

del seguimiento. En estos pacientes se encontró mejor pronóstico

visual, con agudeza visual que está entre impedimento

visual leve y rango normal de visión (pacientes que no abandonaron

el seguimiento).

Para terminar, meditamos en el hecho de encontrar características

poco alentadoras como la detección tardía y el abandono del

seguimiento, los cuales consideramos que son factores de mal

pronóstico que deben tomarse en cuenta. De los presentes datos

surge el reto establecer estrategias para la educación de la población

y creación de programas de detección temprana como los

recomendados en otros países (17) . Concordamos con otros autores (18)

en cuanto a que promover la consulta temprana incidirá en el

mejoramiento del pronóstico visual, especialmente en las cataratas

congénitas.

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165

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE

Intraocular lens power calculation by measuring axial length with partial optical

coherence and ultrasonic biometry

Cálculo da dioptria da lente intraocular medindo o comprimento axial através de

interferometria de coerência parcial ou biometria ultrassônica

BEATRIZ MACHADO FONTES 1 , BRUNO MACHADO FONTES 2,3 , ELAINE CASTRO 3

ABSTRACT

Purpose: To compare the achieved refractive outcomes of patients undergoing

cataract surgery with intraocular lens (IOL) power calculation performed by conventional

immersion ultrasound (US) or partial coherence interferometry (PCI).

Methods: Prospective, comparative case series. Patients undergoing cataract surgery

were randomly divided in two groups with regard to the IOL power calculation

method. Group 1 had calculations performed by PCI (IOL Master; Carl Zeiss Meditec),

while US was used in Group 2 (Ultrascan; Alcon), using the Holladay 1 formula. Differences

between target and achieved refractions were then compared.

Results: The study comprised 120 eyes from 79 patients. Biometry with PCI was used

in 50 eyes of 33 patients, and US was used in 70 eyes of 46 patients. Mean age of

patients in the PCI Group was 69.8 ± 13.1 years (range 11 - 85) and 70.0 ± 9.3 (45 - 86)

in the US Group (P=0.7165). Mean axial length measured by PCI was 23.22 ± 1.00 mm

(range 21.01 - 25.45) and that by US was 23.22 ± 1.06 mm (20.05 - 25.78) (P=0.9110).

Mean absolute error in the PCI group was 0.15 ± 0.33 D (range -0.65 - 0.9) and that

in the US group was 0.26 ± 0.48 D (-1.05 - 1.76). All eyes in the PCI group and 94.3%

of those in the US group were within 1.00 D of the planned refraction.

Conclusion: Although both PCI and US yielded good prediction in IOL power calculation,

the PCI group tended to show better accuracy and improved refractive

outcome.

Keywords: Diagnostic techniques, ophthalmological; Preoperative care; Cataract extraction;

Lens implantation, intraocular; Refractive errors

RESUMO

Objetivo: Comparar os resultados refracionais obtidos em pacientes submetidos à

cirurgia de catarata com cálculo da lente intraocular realizado por meio de biometria

ultrassônica de imersão (US) ou por interferometria de coerência parcial (ICP).

Métodos: Série de casos comparativa, prospectiva. Os pacientes submetidos à cirurgia de

catarata foram aleatoriamente divididos em dois grupos em relação ao método de

cálculo do poder da lente intraocular (LIO) a ser implantada. O grupo 1 teve seu cálculo

efetuado por ICP (IOL Master; Carl Zeiss Meditec), enquanto o grupo 2 usou-se US (Ultrascan;

Alcon). A fórmula Holladay 1 foi utilizada nos dois grupos. As diferenças entre os

resultados refracionais planejados e obtidos foram então comparadas.

Resultados: O estudo contou com 120 olhos de 79 pacientes. Biometria por meio de ICP

foi utilizada em 50 olhos de 33 pacientes e com US em 70 olhos de 46 pacientes. A idade

média dos pacientes no grupo 1 foi de 69,8 ± 13,1 anos e de 70,0 ± 9,3 anos no grupo

2 (P=0,7165). O comprimento axial médio aferido pela ICP foi de 23,22 ± 1,00 mm

(variando de 21,01 a 25,45 mm) e no grupo US foi de 23,22 ± 1,06 mm (variando de

20,05 a 25,78 mm) (P=0,9110). O erro absoluto médio (diferença entre o planejado e o

obtido) no grupo 1 foi de 0,15 ± 0,33 D (variando de -0,65 a 0,9 D) e no grupo 2 de

0,26 ± 0,48 D (variando de -1,05 a 1,76 D). Todos os olhos do grupo 1 e 94,3% dos olhos

do grupo 2 obtiveram resultados refracionais de até 1,00 D de diferença do resultado

refracional inicialmente planejado.

Conclusão: Os dois métodos estudados mostraram boa previsibilidade refracional quando

utilizados para o cálculo do poder da LIO. No entanto, o grupo que utilizou ICP

mostrou uma tendência a melhor acurácia, com menos dispersão de resultados.

Descritores: Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Cuidados pré-operatórios; Extração

de catarata; Implante de lente intraocular; Erros de refração

INTRODUCTION

Innovative techniques and advanced technology have greatly

improved cataract surgery over the past few years. Modern techniques

utilize small-incision phacoemulsification and foldable lens implantation

(1) . Premium accommodative, toric, aspheric, and multifocal

intraocular lenses (IOLs) are now widely available. There is an

increased quest for accuracy, and patients are now seeking better

results.

As a result, accurate biometry and power precision of IOLs have

gained greater importance. Several factors influence the refractive

outcome. Keratometry measurements, axial length, IOL power formulas,

and anterior chamber depth are all related to better accuracy

and refractive success (2,3) . Axial length (AL) measurements are

essential for determining the accuracy of the IOL calculation and are

probably the element with the largest potential for error. Inaccurate

measurements can limit the predictability of refractive outcomes.

Methods are still evolving, but ultrasound (US) biometry and partial

coherence interferometry (PCI) are the most commonly used methods

for determining the IOL power.

Traditionally, ALs have been measured using ultrasound biometry,

a time consuming exam that requires skilled biometrists. Contact A-

scan ultrasonography is a well established method for measuring AL

but immersion A-scan technique is potentially more accurate, since it

does not require indentation of the cornea. More recently, PCI has

emerged as a new modality for biometry with the advantages of

being fast, noninvasive and less dependent on technician expertise.

Submitted for publication: November 18, 2010


Study carried out at the Centro de Microcirurgia e Diagnóstico - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

1

Physician, Centro de Microcirurgia e Diagnóstico, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

2

Physician, Ophthalmology Department, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo

(SP), Brazil.

3

Physician, Oftalmoclínica Méier, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: B.M.Fontes, None; B.M.Fontes, None; E.Castro, None.

Correspondence address: Beatriz M. Fontes. Av. das Américas 2.300 B casa 27 - Rio de Janeiro - RJ -

22640-101 - Brazil - E-mail: beatriz_fontes@yahoo.com.br


FONTES BM, ET AL.

In this study, we performed IOL power calculations by conventional

immersion US biometry or PCI and compared the refractive

outcomes in patients who presented for cataract surgery.

METHODS

We employed a prospective, randomized, comparative case series

study design. Consecutive patients were randomly separated into

two groups based on the method used to calculate the IOL power,

creating comparable groups. In Group 1, 50 eyes from 33 patients

underwent biometry with PCI (IOL Master Carl Zeiss Meditec, Dublin,

CA, USA) to calculate the IOL power. In Group 2, 70 eyes from 46

patients underwent immersion US (Ultrascan, Alcon, Fort Worth,

TX, USA) for IOL power calculation. An experienced ophthalmologist

performed the immersion US and PCI measurements in all

cases. The Holladay 1 formula was also used to calculate the IOL power

in all patients.

The same surgeon performed small-incision phacoemulsification

with the standard phaco-chop technique and in-the-bag implantation

using an Acrysoft IQ model (Alcon) IOL in all cases. The

final manifest refraction was assessed by the same examiner at least

4 weeks after the procedure.

Since certain calculation formulas for intraocular lens may be more

precise depending on the axial length of the eye and the Holladay

1 formula was used in the study, eyes with axial length 25.8 mm were excluded. Other exclusion criteria were corneal

astigmatism >2.5 diopters (D), complications during surgery, and

patients with poor visual prognosis (eg, macular scar, amblyopia).

The desired final refraction was determined prior to surgery, and

the final refractive outcome was compared between the two groups.

The differences between the programmed final refraction and the

achieved final refractive outcome for the two methodologies were

compared. Spherical equivalent in diopters was used for programmed

final refraction, final refractive outcome and mean absolute error.

The Wilcoxon rank-sum test was used to compare numerical

variables between the two groups, and the chi-square test was performed

to compare frequencies of categorical variables within the same

group. The level of significance was set at 0.05, and the S-Plus 8.0

program was used for the statistical analysis.

RESULTS

We enrolled 120 eyes from 79 patients undergoing cataract surgery.

The mean age of patients was 69.8 ± 13.1 years (range, 11 - 85

years) in the PCI Group and 70.0 ± 9.3 (range, 45 - 86 years) in the

US Group (P=0.7165). The mean AL measured by the PCI was 23.22

± 1.00 mm (range, 21.01 - 25.45 mm) and that measured by US was

23.22 ± 1.06 mm (range, 20.05 - 25.78 mm) (P=0.9110) (Table 1).

Table 2 shows the mean preoperative planned refractive outcome,

the mean final achieved refraction, and the difference between

the two values (mean absolute error, MAE). The MAE was 0.15

± 0.33 D (upper and lower of -0.65 and 0.9, respectively) in the PCI

group and 0.26 ± 0.48 D (upper and lower of -1.05 and 1.76, respectively)

in the US group (P=0.0836). Although there was no statistical

difference in the MAE between the two groups, figure 1 suggests

that the variability of these differences was higher for the US group

than for the PCI group.

In the PCI group, 68% of the eyes achieved a postoperative

refraction that differed by

INTRAOCULAR LENS POWER CALCULATION BY MEASURING AXIAL LENGTH WITH PARTIAL OPTICAL COHERENCE AND ULTRASONIC BIOMETRY

The values for the final and programmed refractions showed a

weak (r=0.3), but significant (P=0.0127), correlation in the US group

(Figure 2 A). This weak correlation is seen in the Bland-Altman graphic

(Figure 2 B). The mean refraction is represented on the horizontal

axis, and the difference between the final and programmed refractions

is indicated on the vertical axis. The chart demonstrates that

the final values were generally higher, more hyperopic, than the

programmed values (P

FONTES BM, ET AL.

A

B

C

Figure 2. A) Comparison of the prediction accuracies of programmed and final refraction by US; B) Bland-Altman analysis demonstrating the difference between final and programmed

refraction and mean refraction in the US group; C) Hyperopic shift in the US group.

A

B

Figure 3. A) Comparison of the prediction accuracies of programmed and final refraction by PCI; B) Bland-Altman analysis demonstrating the difference between final and

programmed refraction and mean refraction in the PCI group.


169

INTRAOCULAR LENS POWER CALCULATION BY MEASURING AXIAL LENGTH WITH PARTIAL OPTICAL COHERENCE AND ULTRASONIC BIOMETRY

Figure 4. Differences between refractive outcomes in eyes that underwent PCI and US.

and, more recently, by Landers et al. (22) . As surgical methods and

materials continue to evolve and as patients’ expectations become

greater, we should consider the pursuit of excellence with methods

that yield superior precision.

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Reoperação nas esotropias congênita e essencial adquirida não acomodativa

Reoperation in congenital and essential acquired non acomodative esotropia

FÁBIO EJZENBAUM 1 , ADELE CHRISTINA MANSO MARQUES 2 , JANINE RADD FERREIRA PINTO 3 , CARLOS RAMOS SOUZA-DIAS 3 , MAURO GOLDCHMIT 2

RESUMO

Objetivo: Analisar os resultados das reoperações nas esotropias congênita e essencial

adquirida não acomodativa.

Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 393 prontuários de pacientes com

diagnóstico de esotropia (91 esotropias congênitas e 302 adquiridas) no Departamento

de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, operados entre os anos de 2000 e

2004.

Resultados: No grupo dos portadores de esotropia congênita, 9 pacientes foram

reoperados (9,9%). As indicações para a nova intervenção foram: subcorreções (3,3%),

supercorreções (2,2%), anisotropia (V) (1,1%), hipotropia (1,1%) e divergências visuais

dissociadas (2,2%). No grupo dos portadores de esotropia essencial adquirida não

acomodativa 31 pacientes foram reoperados (10,3%). As indicações para a nova

intervenção foram: subcorreções (n=6,6%), supercorreções (n=2%) e hipertropias

(n=1,7%).

Conclusões: A porcentagem de reoperação nos casos de esotropia congênita e

essencial adquirida não acomodativa foram 9,9% e 10,2% respectivamente, com

predominância de subcorreções nas indicações para a realização de nova cirurgia. A

presença de ambliopia e desvios maiores que 50 Δ na esotropia essencial adquirida não

acomodativa (EEANA) foram os mais importantes fatores para maus resultados.

Descritores: Esotropia/diagnóstico; Esotropia/cirurgia; Músculos oculomotores/cirurgia;

Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Visão binocular; Reoperação

ABSTRACT

Purpose: To analyze the results in patients reoperated from congenital and essential

esotropia.

Methods: A retrospective chart review of 393 patients who underwent surgery from

2000-2004 was performed. Subjects were divided into two groups: Congenital esotropia

(91patients) and essential esotropia (302 cases).

Results: Among congenital cases we had 9 reoperations (9.9%). There were undercorrections

(3.3%), overcorrections (2.2%), anisotropia (V) (1.1%), hypotropia (1.1%) and

dissociatd vertical divergences (2.2%). Among the essential cases, there were 31 (10.3%)

reoperations due to undercorrections (n=6.6%), overcorrections (n=2%) and hypotropias

(1.7%).

Conclusions: Outcomes reoperations rates were 9.9% and 10.2% between congenital

and essential esotropias with a higher rate of undercorrections. Amblyopia in both groups

and deviations higher than 50 Δ in essential esotropias seems to be the most important

factors for poor results.

Keywords: Esotropia/diagnosis; Esotropia/surgery; Oculomotor muscles/surgery; Ophthalmologic

surgical procedures; Vision, binocular; Reoperation

INTRODUÇÃO

As reoperações são muito comuns nas esotropias (ET) congênita

(EC) e essencial adquirida não acomodativa (EEANA) com incidências

muito variáveis entre os estudos.

Aparentemente, as taxas de reintervenção cirúrgica são mais altas

na EC em comparação com a EEANA, pois como os pacientes são

operados em média até os 18 meses de vida existem limitações do

exame pré-operatório, bem como podem ocorrer o aparecimento

tardio de complicações como o desvio vertical dissociado (DVD),

hiperfunção de músculos oblíquos e desvios verticais (1) . Dentre os

fatores que influenciam no resultado cirúrgico, a magnitude do ângulo

de desvio pré-operatório, e a precocidade da cirurgia parecem ser

os fatores mais importantes nestes pacientes (2) .

A ET residual é o desvio mais comum nas indicações de reoperações,

ela ocorre de acordo com a literatura, entre 20% e 40% dos

casos, independentemente do ângulo de desvio pré-operatório e

do planejamento cirúrgico (3) . Os fatores associados mais comuns se

devem à falta de colaboração do paciente à semiologia, ao planejamento

inadequado, à acomodação residual e à presença de ambliopia (4) .

A exotropia consecutiva é observada em10% a 27% dos casos,

principalmente na EC (5-7) . Dentre as principais causas relatadas, estão

a ambliopia, a limitação pós-operatória de adução após grandes

retrocessos do reto medial, a ausência de estereopsia e a cirurgia

simultânea em 3 ou 4 músculos retos horizontais (5,7,8) .

O objetivo deste estudo foi observar a incidência de reoperações,

e possíveis fatores associados às reintervenções cirúrgicas nos

casos de EC e EEANA.

MÉTODOS

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 393

casos de esotropias operadas no Departamento de Oftalmologia da

Submitted for publication: January 30, 2010

Accepted for publication: June 10, 2011

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

1

Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. Setor de

Estrabismo, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, São Paulo (SP), Brasil.

2

Physician, Setor de Estrabismo, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.

3

Physician, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, São Paulo (SP), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: F. Ejzenbaum, None; A.C.M. Marques, None; J.F.R.

Pinto, None; C.R.Souza-Dias, None; M.Goldchmit, None.

Correspondence address: Dr. Fábio Ejzenbaum. Rua Albuquerque Lins, 1.144 - Apto. 82 - São Paulo -

SP - 01230-000 - Brazil - Email: fabio_e@terra.com.br

Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with

her agreement, the name Dr. Patricia Grativol Costa as a reviewer. We thank her effort and expertise

in participating in this process.


171

REOPERAÇÃO NAS ESOTROPIAS CONGÊNITA E ESSENCIAL ADQUIRIDA NÃO ACOMODATIVA

Santa Casa de São Paulo, entre os anos de 2000 e 2004. Destas, 91

eram EC e 302 EEANA.

Os casos foram analisados com relação ao resultado pós-operatório,

enfocando a presença ou não de ambliopia, o número de reoperações,

as medidas dos desvios pré e pós-operatórios, a presença

de anisotropias, DVD e hipertropias.

Foram estabelecidos como critérios de exclusão os casos que

não tiveram todos os procedimentos cirúrgicos realizados na Santa

Casa de SP, pacientes com seguimento pós-operatório inferior a

cinco meses, casos com fator acomodativo associado e presença de

outras doenças oftalmológicas que pudessem influenciar no resultado

cirúrgico.

Todos os pacientes submeteram-se ao exame oftalmológico

pré-operatório, que consistiu da medida da acuidade visual (quando

possível), refratrometria sob cicloplegia e fundoscopia. O desvio

pré-operatório foi medido com o uso de prismas com os métodos

de prisma e cover ou Krimsky, para longe e perto. Ambliopia foi

definida como diferença de duas linhas na medida da acuidade

visual com a melhor correção óptica, ou forte preferência por um

dos olhos, sem alternância, em crianças pré-verbais.

Quanto ao planejamento cirúrgico das reoperações, foram levadas

em consideração as seguintes variáveis: quantidade de milímetros

na primeira cirurgia, número de músculos operados, desvio residual

e presença de limitação de adução/abdução. Com base nesses

achados foram programadas as reintervenções, tentando preservar

o maior número possível de artérias ciliares.

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética da Santa Casa de

São Paulo (059/09).

RESULTADOS

No grupo de EC, a taxa de reoperação foi de 9,9%, com seguimento

de 19,3 ± 15 meses (5 a 48 meses). A idade média da

primeira cirurgia foi de 46,5 ± 27,2 meses (8 a 80 meses). O desvio

pré-operatório antes da primeira cirurgia nos pacientes reoperados

foi de ET 45,6 Δ ± 10,5 Δ (30 Δ - 60 Δ ).

Os nove casos tiveram como indicações para reoperação:

subcorreção (3,3%), supercorreção (2,2%), DVD tardia (2,2%), anisotropia

em V (1,1%) e hipotropia (1,1%).

As características principais dos casos reoperados de EC podem

ser observadas no quadro 1.

Entre os 91 casos com EC, 10 eram amblíopes, destes 5 (50%

dos amblíopes) foram reoperados; quanto à disfunção de músculos

oblíquos, dentre o total de 32 casos, 4 (12,5%) tiveram segunda

intervenção (1 caso como motivo principal da reoperação, 1 associado

à DVD e 2 casos associados a subcorreção); entre os 14 casos

de DVD, 2 (14,2%) foram reoperados .

As comparações entre as frequências de reoperações dos pacientes

com desvios pré-operatórios maior ou menor de 50 Δ , presença

de ambliopia, DVD e disfunção de oblíquos pode ser observada

no quadro 2.

No grupo de EEANA, a taxa de reoperação foi de 10,3% com

seguimento de 20 ± 17 meses (5 a 72 meses). A idade média da

primeira cirurgia foi de 19,12 ± 1 2,64 anos (1 a 51anos). O desvio

pré-operatório antes da primeira cirurgia nos pacientes reoperados

foi de ET 46,1 Δ ± 17,2 Δ (20 Δ a 80 Δ ), sendo que 17 casos tinham

desvio menor que 50 Δ e 14 tinham desvio maior que 50 Δ .

Dos 31 casos, as indicações para reoperação foram: subcorreção

(6,6%), supercorreção (2%), hipertropia isolada (1,7%). Três casos

tiveram terceira intervenção, uma supercorreção que após a segunda

cirurgia ficou subcorrigida, uma anisotropia em A e uma subcorreção

que permaneceu com ET.

As características principais dos pacientes reoperados de

EEANA podem ser observadas no quadro 3.

Entre os 302 casos com EEANA, 101 eram amblíopes, destes 20

(19,8% dos amblíopes) foram reoperados; quanto à disfunção de

músculos oblíquos, 10 dos 94 casos (10,6%) tiveram segunda intervenção.

Quatorze pacientes tinham hipertropias pré-operatórias, destes,

5 casos (36% das hipertropias) foram reoperados, as características

principais dos casos reoperados estão no quadro 4.

As comparações entre as frequências de reoperações dos pacientes

com desvios pré-operatórios maior ou menor de 50 Δ , presença

de ambliopia, hipertropias e disfunção de oblíquos pode ser observada

no quadro 5.

Quanto à quantidade de re-retrocesso ou re-ressecção necessários

para corrigir o desvio, foram selecionados apenas 6 casos que

tiveram re-retrocessos puros do músculo reto medial, com variação

de 3 a 5 mm( 4 ± 1 mm). A quantidade média de correção foi de 12

± 4,2 Δ , ou seja, 3 Δ / mm de retrocesso.

DISCUSSÃO

As principais indicações de reintervenção cirúrgica nas EC foram

subcorreções, supercorreções e DVD.

Alguns estudos identificaram alguns fatores responsáveis pela

reoperação na EC, como ângulo de desvio pré-operatório (9) , ambliopia

(9) , presença de nistagmo (9) , disfunção de músculos oblíquos

inferiores (10) e DVD (10) .

Trigler, Siatkowski (2) observaram 149 pacientes com EC. Desses,

34% (51 casos) precisaram ser reoperados. Algumas características

contribuíram para a reintervenção cirúrgica, como a ambliopia,

cirurgia realizada antes dos 15 meses de vida e desvio maior que

30 Δ . Observou-se em nosso estudo, alta frequência de reoperação

entre os amblíopes (50% dos casos), inclusive com teste de Fisher

significante.

Ainda quanto ao tamanho do desvio pré-operatório, alguns

autores (11) observaram que desvios maiores que 50 Δ têm tendência

a subcorreção. As conclusões desses autores não corroboraram com

nossos resultados.

Outros autores (1) acompanharam 10 crianças com ET congênita

e cirurgia precoce (entre 83 e 159 dias de vida); quatro tiveram

Quadro 1. Características principais dos pacientes reoperados de esotropia congênita (EC)

Idade Desvio PPO Motivo principal Posição Seguimento

ID Sexo (meses) Ambliopia pré-operatório R H da reoperação final (meses)

1 F 40 S ET 60 Δ + DVD 4 DVD ET 10 Δ 06

2 M 08 S ET 40 Δ 2 Anisotropia em V ET 15 Δ 05

3 M 24 S ET 40 Δ +20 Δ 2 Subcorreção ET 2 Δ 16

4 F 70 N ET 40 Δ +40 Δ 2 DVD ET 5 Δ 0 06

5 M 80 S ET 60 Δ 2 Subcorreção ET 12 Δ 12

6 F 80 N ET 50 Δ 2 Subcorreção ET 8 Δ 0 09

7 M 40 S ET 45 Δ +20 Δ 3 Hipertropia ET 5 Δ 48

8 F 17 N ET 30 Δ 2 Supercorreção ET 4 Δ 36

9 M 60 N ET 70 Δ 3 Supercorreção ET 4 Δ 24

ID= identificação; F= feminino; M= masculino; S= sim; N= não; ET= esotropia; DVD= desvio vertical dissociado; PPO= posição primária do olhar; RH= número de retos horizontais

operados na 1ª cirurgia; posição final= desvio após reoperação; + = direito sobre esquerdo; - = esquerdo sobre direito


EJZENBAUM F, ET AL.

Quadro 2. Teste de Fisher comparando as frequências entre os amblíopes, pacientes com desvio

vertical dissociada (DVD), reoperações de músculos oblíquos e desvios maiores ou menores que

50 Δ dos pacientes com esotropia congênita (EC)

Variável Pacientes reoperados Pacientes não reoperados P

Amblíopes 5 05 0,001

Não amblíopes 4 07

DVD 2 12 0,624

Sem DVD 7 70

Hiperfunção de oblíquos 4 28 0,715

Sem hiperfunção de oblíquos 5 54

Desvio < 50 Δ 5 22 0,282

Desvio > 50 Δ 4 60

Quadro 3. Características principais dos pacientes reoperados de esotropia essencial adquirida não acomodativa (EEANA)

Idade Desvio em PPO Motivo principal Motivo segunda Posição Seguimento

ID Sexo (anos) Ambliopia pré-operatório RH da reoperação reoperação final (meses)

01 F 31 S ET 45 Δ 2 Subcorreção ET 15 Δ 31


03 M 13 N ET 52 Δ 3 Subcorreção ET 10 Δ 5

04 F 10 N ET 30 Δ 2 Subcorreção 0 7

05 F 32 S ET 75 Δ 3 Subcorreção 0 8

06 F 18 S ET 45 Δ +15 Δ 2 Subcorreção ET 12 Δ 48

07 M 25 S ET 95 Δ 4 Subcorreção 00 07





12 F 20 S ET 40 Δ +8 Δ 2 HT 0 36

13 F 01 S ET 45 Δ +15 Δ 2 Subcorreção 0 14

14 M 20 N ET 50 Δ 3 Subcorreção Subcorreção 00 09

15 F 06 N ET 50 Δ 2 HT ET 15 Δ 06

16 F 02 N ET 35 Δ +10 Δ 2 HT 00 05

17 M 18 N ET 20 Δ +25 Δ 1 Subcorreção ET 10 Δ 06

18 M 26 S ET 30 Δ +8 Δ 2 Subcorreção 0 06

19 F 13 N ET 50 Δ 2 HT ET 15 Δ 06


21 F 41 N ET 35 Δ +15 Δ 2 HT 00 05






27 M 23 S ET 70 Δ 2 Supercorreção 00 05

28 M 16 S ET 25 Δ 2 Supercorreção Subcorreção ET 15 Δ 15

29 F 01 S ET 30 Δ 2 Supercorreção ET 6 Δ 06


31 M 07 N ET 40 Δ 3 Supercorreção ET 6 Δ 15

ID= identificação; F= feminino; M= masculino; S= sim; N= não; ET= esotropia; PPO= posição primária do olhar; RH= número de retos horizontais operados na 1ª cirurgia; posição final=

desvio após reoperação; + = direito sobre esquerdo; - = esquerdo sobre direito

segunda intervenção e três foram submetidas a duas reoperações.

Prieto-Díaz (10) estudou 60 crianças operadas de ET congênita e

observou indicação de reoperação em 21 delas: nove por recidiva

da esotropia, 10 por exotropia consecutiva e duas por apresentarem

DVD descompensada. Nesse mesmo estudo o autor observou

que a cirurgia até os 18 meses de vida permitia algum grau de visão

binocular. Alguns autores acreditam que a estereopsia pode ser

atingida com cirurgia precoce (12,13) , contribuindo para um melhor

alinhamento pós-operatório.

É importante ressaltar que a média da idade dos pacientes na

primeira cirurgia em nosso estudo foi bem maior que outros centros,

provavelmente porque os pacientes demoram a chegar ao nosso

serviço, devido ao baixo poder econômico. Esse fato cria viés quanto

ao aparecimento tardio de desvios associados à EC. Provavelmente

devido a essa alta média, nossa taxa de reoperação seja baixa comparada

a outros trabalhos.

A esotropia residual é o tipo de desvio pós-operatório mais

comum nas reoperações de EC, alguns autores observaram até 40%

de reincidência da ET (14) .

Simonsz et al., e Prieto-Díaz observaram que a DVD representa

achado importante na reintervenção tardia da EC. Porém em nosso

estudo foi observado que a DVD não foi fator preponderante entre

nossas taxas de reoperação.

Dentre os casos de EEANA, houve predominância de subcorreções,

supercorreções e hipertropias tardias (10,15) .

Características como presença de ambliopia, anisotropia em “A”

ou “V” e cirurgia em 3 ou 4 músculos retos parecem ser fatores que

contribuem para a necessidade de reoperação (5,16,17) .


173

REOPERAÇÃO NAS ESOTROPIAS CONGÊNITA E ESSENCIAL ADQUIRIDA NÃO ACOMODATIVA

Quadro 4. Características principais dos pacientes com esotropia essencial adquirida não

acomodativa (EEANA) reoperados de hipertropia

ID Desvio em PPO Desvio PPO Causa da hipertropia Posição

pré-operatório pós 1ª cirurgia pós-operatória final

12 ET 40 Δ +8 Δ ET 20 Δ +20 Δ Hiperfunção OI direito pós retrocesso 0

15 ET 50 Δ ET 15 Δ +20 Δ Hiperfunção OI direito tardia ET 15 Δ

16 ET 35 Δ +10 Δ +25 Δ Hiperfunção OS esquerdo (pós Berke) 0

19 ET 50 Δ ET 15 Δ -12 Δ DVD ET 15 Δ

21 ET 35 Δ +15 Δ ET 4 Δ +12 Δ Hiperfunção OS esquerdo tardia 0

ID= identificação; PPO= posição primária do olhar; + = direito sobre esquerdo; - = esquerdo sobre direito

Quadro 5. Teste de Fisher comparando as frequências entre os amblíopes, pacientes com

hipertropias, reoperações de músculos oblíquos e desvios maiores ou menores que 50 Δ no

grupo esotropia essencial adquirida não acomodativa (EEANA)

Variável Pacientes reoperados Pacientes não reoperados P

Amblíopes 20 008 50 Δ 14 70

Acreditamos que o grande número de amblíopes reoperados

(19,8%) reflita o achado primordial para a indicação de reintervenção

cirúrgica no nosso estudo. Nas exotropias consecutivas, segundo

outros autores, bem como nas subcorreções como observado no

estudo de Simonsz et al., o principal fator causal parece ser a

ambliopia (16-18) .

A magnitude do ângulo inicial de desvio também foi fator que

pode ter contribuído para o mau resultado em alguns casos de

EEANA. Dos 31 pacientes reoperados, apenas sete tinham desvio

menor ou igual a 30 Δ , sendo que14 tinham desvio maior que 50 Δ .

Obtivemos resultado significante quando comparamos desvios

maiores ou menores que 50 Δ anteriores a primeira cirurgia.

As hipertropias também representaram importante motivo de

reoperações (36%, p=0,001). O principal fator causal para o mau

resultado nas hipertropias parece ser a intervenção sobre os músculos

oblíquos, pois dos cinco casos em que a hipertropia isolada foi a

causa de reoperação, apenas um paciente não tinha disfunção de

músculos oblíquos.

Assim como nas EC, as subcorreções responderam pelo maior

número de reintervenções. Acreditamos que esse fato se deva à

tendência de nosso serviço de planejamentos cirúrgicos mais moderados,

visando caso haja necessidade de reoperação, agir sobre

as subcorreções.

Analisando os seis re-retrocessos de músculos retos mediais,

observamos que cada milímetro correspondeu a correção de aproximadamente

3 Δ . Outros autores observaram em 12 pacientes que

foram submetidos a re-retrocessos dos retos mediais, correção de

aproximadamente 2,5 Δ para cada milímetro de retrocesso (19) .

CONCLUSÕES

A porcentagem de reoperações nos casos de EC e de EEANA foi

de 9,9% e 10,2% respectivamente.

Houve predominância das subcorreções, e a presença de ambliopia

foi a principal causa responsável pelos insucessos cirúrgicos.

Observou-se também que desvios de maior magnitude (maior

que 50 Δ ) representam fator de risco para reoperações nos casos de

EEANA.

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Strabismus. 1994;31(3):147-50.

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Clinical and regulatory protocols for the management of impaired vision in the

public health care network

Protocolos clínicos e de regulação para condução da dificuldade visual na rede pública de saúde

JAYTER SILVA PAULA 1 , JOÃO MARCELLO FORTES FURTADO 2 , FABIANO CADE JORGE 2 , EDUARDO MELANI ROCHA 1 , INGRID U. SCOTT 3 , LUCIANE LOURES DOS SANTOS 4 ,

MARIA DE LOURDES VERONESE RODRIGUES 1 , JOSÉ SEBASTIÃO DOS SANTOS 5

ABSTRACT

Purpose: To describe the procedures used in developing Clinical and Regulatory Protocols

for primary care teams to use in the management of the most common

scenarios of impaired vision in Southern Brazil.

Methods: A retrospective review of 1.333 referral forms from all primary care practitioners

was performed in Ribeirão Preto city, during a 30-day period. The major

ophthalmic diagnostic categories were evaluated from those referrals forms. The

Clinical and Regulatory Protocols development process was held afterwards and

involved scientific cooperation between a university and the health care system, in

the form of workshops attended by primary care practitioners and regulatory system

team members composed of health care administrators, ophthalmologists, and

professors of ophthalmology and social medicine.

Results: The management of impaired vision was chosen as the theme, since it accounted

for 43.6% of the ophthalmology-related referrals from primary care providers of

Ribeirão Preto. The Clinical and Regulatory Protocols developed involve distinctive

diagnostic and therapeutic interventions that can be performed at the primary care

level and in different health care settings. The most relevant clinical and regulatory

interventions were expressed as algorithms in order to facilitate the use of the Clinical

and Regulatory Protocols by health care practitioners.

Conclusions: These Clinical and Regulatory Protocols could represent a useful tool

for health systems with universal access, as well as for health care networks based on

primary care and for regulatory system teams. Implementation of these Clinical and

Regulatory Protocols can minimize the disparity between the needs of patients with

impaired vision and the treatment modalities offered, resulting in a more cooperative

health care network.

Keywords: Vision disorders; Delivery of health care; Public Health; Health Services;

Primary health care; Health systems; Clinical protocols

RESUMO

Objetivo: Descrever os procedimentos utilizados no desenvolvimento de Protocolos

Clínicos e de Regulação, para equipes de atenção primária à saúde, voltados à condução

dos cenários clínicos mais comuns de dificuldade visual observados na região sudeste

do Brasil.

Métodos: Realizou-se a revisão retrospectiva de 1.333 guias de encaminhamento advindas

de todos os profissionais da atenção primária da cidade de Ribeirão Preto, durante

um período de 30 dias. As principais categorias diagnósticas oftalmológicas foram

avaliadas nessas guias de referência. O processo de desenvolvimento dos Protocolos

Clínicos e de Regulação ocorreu na sequência e envolveu a cooperação científica entre a

universidade e o sistema de saúde, sob a forma de oficinas com médicos da atenção

primária e membros da equipe do sistema de regulação, composto por gestores de saúde,

oftalmologistas, além de professores de oftalmologia e medicina social.

Resultados: A dificuldade visual foi escolhida como tema central, uma vez que representou

43,6% dos encaminhamentos oftalmológicos advindos de serviços de atenção primária

de Ribeirão Preto. Os Protocolos Clínicos e de Regulação desenvolvidos envolveram diferentes

procedimentos diagnósticos e terapêuticos que podem ser executados na atenção

primária e outros níveis ou contextos de cuidados à saúde. As intervenções clínicas e

de encaminhamento mais relevantes foram expressas como algoritmos, a fim de facilitar

a utilização do protocolo pelos profissionais da saúde.

Conclusões: Os Protocolos Clínicos e de Regulação poderão representar uma ferramenta

útil para os sistemas de saúde que contam com acesso universal, bem como para as redes

de cuidados de saúde baseadas na atenção primária e nos sistemas de regulação. A

implementação de Protocolos Clínicos e de Regulação poderá minimizar a disparidade

entre as necessidades dos pacientes com dificuldade visual e as formas de condução de

casos oftalmológicos, resultando em uma rede de saúde mais eficiente.

Descritores: Transtornos da visão; Assistência à saúde; Saúde Pública; Serviços de Saúde;

Atenção primária à saúde; Sistema de saúde; Protocolos clínicos

INTRODUCTION

The Brazilian Sistema Único de Saúde (SUS, Unified Health Care

System), established in 1988, provides universal, decentralized access

to health care and has increasingly become a hierarchically complex

network based on primary health care (1,2) .

Although implementation of the SUS has amplified the primary

health care structure, inefficient clinical interventions and poor

primary care coordination have resulted in excessive demand for

specialized and emergency care services (3) . Measures adopted in

order to streamline access to various health care services include

the implementation of the Regulatory System (RS), which is aimed

at mapping the allocation of health care resources and structuring

the various regulatory bodies. Non-emergency cases that require

specialty care are referred to a RS team via the heath care network.

Submitted for publication: March 10, 2011


Study was carried out at the Ribeirão Preto School of Medicine - University of São Paulo

1

Professor, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery.

Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

2

Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery.

Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

3

Professor, Departments of Ophthalmology and Public Health Sciences, Penn State College of

Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.

4

Professor, Department of Social Medicine, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São

Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

5

Professor, Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto, School of Medicine Universidade

de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

Funding: This study was supported by CNPq, FAEPA and Fundação Waldemar Barnsley Pessoa.

Disclosure of potential conflicts of interest: Paula JS, None; Furtado JMF, None; Jorge FC,

None; Rocha EM, None; Scott IU, None; dos Santos LL, None; Rodrigues MLV, None; dos Santos

JS, None.

Correspondence address: Jayter Silva Paula. Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology

and Head and Neck Surgery. Ribeirão Preto School of Medicine - University of São Paulo -

Av. Bandeirantes, 3900 - 12º. Andar - Ribeirão Preto - SP - 14049-900 - Brazil.

E-mail: jspaula@fmrp.usp.br


175

CLINICAL AND REGULATORY PROTOCOLS FOR THE MANAGEMENT OF IMPAIRED VISION IN THE PUBLIC HEALTH CARE NETWORK

Medical teams and users can also consult the various RS units, the

emergency unit in particular, by telephone, internet and fax (3-5) .

Ineffective ophthalmologic interventions and limited knowledge

of community eye health on the part of primary care providers

have led to various problems related to local treatment and referral

of ophthalmologic cases. The objective of the present study was to

evaluate the major ocular conditions in patients referred to health

care clinics, as well as to present Clinical and Regulatory Protocols

(CRPs) for the treatment and management of those conditions,

developed through scientific cooperation between the university

and the health care system.

METHODS

SELECTION OF THEMES FOR DEVELOPING CRPS

The CRPs presented here were developed by ophthalmologists,

general practitioners, nurses and representatives of the Municipal

Health Department of the city of Ribeirão Preto, Brazil. The

CRP themes were categorized as “mixed” (when no specified ocular

diagnosis was mentioned) or “authentic” (when a specific ophthalmologic

problem/diagnosis was described or suspected) based on

ophthalmic cases included on the referral forms reviewed. Treatment,

conduction or any kind of clinical resolution proposed for a

specific theme implied in the use of several health care network

elements and other social resources.

The themes were analyzed and selected, in workshops, by a team

composed of two primary care practitioners (family physicians) and

two specialized health practitioners (ophthalmologists) associated

with the University of São Paulo (a matrix care team) and an RS team,

composed of three health care administrators. In order to identify

the major ocular problems, we surveyed all ophthalmic patients

referred to Ribeirão Preto Municipal Health Department clinics in

August of 2007. The themes selected are representative of the

most prevalent problems in the health care network.

GUIDELINES FOR CRP DEVELOPMENT

Each CRP defines the clinical dimension of a given theme in

terms of the various health care network elements involved, as well

as stating whether and why specialized services of moderate or high

complexity must be provided. The CRP format includes a brief

introduction of the theme, including clinical findings setting limits

for each service provided. Relevant observations can be attached

together with bibliographic references. In accordance with the

recommendations of the World Health Organization (6) and the Pan

American Health Organization, the guidelines used for CRP development

are based on scientific evidence, collected from the systematic

reviews published by the Brazilian Cochrane Centre and PubMed

citations, as well as from publications describing Brazilian health

care policies related to treatment allocation and regulation of user

access to the SUS (7-11) .

The CRPs were developed by the matrix team under the supervision

of a technical group (composed of two professors of ophthalmology

and one professor of social medicine) designated to monitor

the methodological aspects. The content of each protocol mirrors

the multidisciplinary intervention undertaken to handle a specific

health-related problem and is in accordance with the policies of the

national and local health care networks.

The rationale for regulating access to health care services is

based on using primary care as a portal of entry, both in terms of

elective needs and referral to other health providers (2-11) . Emergency

cases of low complexity can be addressed at the primary care

level, whereas severe cases must be referred to emergency care

facilities as required by the regulatory guidelines (3-5) .

The technical and regulatory components of the CRPs reflect

the interactions among the facilities (hospitals, health care clinics,

ambulance services, etc.) available in the community under study,

taking into consideration their complexity and capacity, which may

be useful as an example of the health system as a whole. Clinically,

CRPs for impaired vision are grounded in the description of

ophthalmic signs and symptoms, or of the disease itself. The CRPs

presented here were revised by the technical group linked to the

Ribeirão Preto Municipal Health Department and services provided

by the Department itself.

DEFINITION OF IMPAIRED VISION

Impaired or blurred vision, in one or both eyes, should be preferentially

measured using a logMAR chart (visual acuity of a normal

eye was then recorded as decimals, for example, 1.0). Normal visual

acuity can vary according to patient age, as follows: 6 months to 2

years - fixate and maintain steady fixation on light and objects; 2 to

5 years - 0.5 or better; and older than 5 years - 0.7 or better and a

difference of less than two lines between eyes. Patients who do not

reach these levels of visual acuity are classified as having impaired

vision. The findings of the clinical history, examination parameters

and results of visual acuity measurement, should all be addressed on

the referral form, together with individual patient data, prior to the

proposal of diagnoses. The RS team uses these forms to refer patients

to a higher level of the SUS for an ophthalmologic consultation.

CRPS FOR VISUAL IMPAIRMENT

Considering the SUS administrative planning and the multidisciplinary

research goals, CRPs for visual impairment were developed

according to the methods proposed for the five most common

clinical scenarios.

RESULTS

PRINCIPAL OPHTHALMOLOGICAL CONDITIONS IN CASES

REFERRED FROM HEALTH CARE CLINICS

In evaluating the records related to all cases referred for ophthalmological

treatment during the study period, we found the principal

conditions to be suspected are refractive error (in 23.1%) and

undiagnosed impaired vision (in 20.5 %), although 39.7 % of the case

files were incomplete (Table 1). Since the majority of refractive error

suspects are accompanied by some degree of impaired or blurred

vision, 43.6 percent of the cases could be said to be associated with

a diagnosis of impaired vision. Based on these findings, we decided

to create CRPs for impaired vision and the various conditions with

which it is associated. Table 2 details the CRP for each scenario, and

Figure 1 provides an overview.

Table 1. Principal vision problems observed on referral forms

from primary care physicians for ophthalmologic services

during a one-month period in the city of Ribeirão Preto, Brazil

Diagnosis Referrals n (%)

Missing data 529 (39.7%)

Refractive errors 308 (23.1%)

Visual impairment 273 (20.5%)

Retinal problems 55 (4.1%)

Cataract 31 ( 2.3%)

Other (not specified) 29 (2.2%)

Pterygium 27 (2.0%)

Headache 18 (1.4%)

Conjunctivitis 17 (1.3%)

Strabismus 16 (1.2%)

Eyelids and adnexa problems 10 (0.8%)

Glaucoma 7 (0.5%)

Ocular pain 5 (0.4%)

Red eye 5 (0.4%)

Ocular trauma 3 (0.2%)

Total 1333 (100.0%)


PAULA JS, ET AL.

Table 2. Clinical and regulatory protocol for ophthalmological scenarios in the primary health care

Scenario I

Insidious (occasionally progressive) blurred vision, without pain or ocular hyperemia

Syndromic and etiological diagnosis Clinical and regulatory measures Comments

No other relevant ocular findings = refractive Patient informed that the condition does not require immediate treatment This information must be shared

errors (e.g., myopia)

with all primary care practitioners,

Complementary investigation and treatment performed at

such as nurses and community

Non-black pupil and altered red reflex the secondary level (ophthalmic referral center) heath agents, in order to increase

test result = cataract

detection of vision problems.

Primary care physician-completed referral form sent to the RS unit

Patient informed of the date, time, and locale of the appointment

(by the RS team member, primary care practitioner or community health agent)

Cataract only: Secondary or tertiary level physician-guided counseling

and assistance given in the postoperative period.

If children: Patient immediately referred to a tertiary care facility

to confirm the diagnosis and rule out ocular tumors.

If vision correction is prescribed, patient advised to undergo

ophthalmological evaluation once a year (or, in some cases, every 2 years)

Scenario II

Blurred vision, with an acute onset (less than 3 days), usually mild, with diffuse ocular hyperemia, with or without secretion, mild pain or foreign body sensation


Purulent discharge, occasionally with eyelid Bacterial conjunctivitis: ocular hygiene using saline solution, Cases of decreased visual acuity due to

edema = (possible) bacterial conjunctivitis cold wet compresses and antibiotic eye drops corneal opacities can be referred

for specialized (secondary level)

Signs of viral upper respiratory infection, Viral conjunctivitis: ocular hygiene using saline solution, cold treatment, since corneal infection

history of contact with conjunctivitis patients, wet compresses and artificial tears (1 drop/2 h or as needed) following bacterial conjunctivitis

pre-auricular nodules, aqueous/mucous

(keratitis), which presents as

discharge (worse in the morning) or Allergic conjunctivitis: cold wet compresses and artificial tears to relieve itching severe pain and markedly

foreign body sensation = (possible) viral

decreased visual acuity,

conjunctivitis Patients advised to return to the primary heath care facility if is a possibility. These cases

worsening of blurred vision occurs, or if the symptoms do not

should be given

Aqueous discharge, occasionally lessen within 4 days, at which point they are referred to a immediate attention via the RS.

with conjunctival or eyelid edema secondary level facility (ophthalmic referral center) Due to the risk of secondary

and excessive itching = (possible)

glaucoma and cataract,

allergic conjunctivitis Primary care physician-completed referral form sent to the RS unit corticosteroid eye drops are not

recommended in cases of allergic

Patient informed of the date, time, and locale of the

conjunctivitis, although they can be

appointment (by the RS team member, primary care

used after specialized evaluation

practitioner or community health agent)

at a referral (secondary level)

facility. If other causes with different

Bacterial and viral conjunctivitis: Patient advised to avoid

presentations, such as Chlamydia

contact with other people for 7 days, due to the risk of

trachomatis (including trachoma),

transmission. If necessary, a statement regarding the clinical

condition is provided for professional purposes

herpes simplex virus, gonococcus,

etc., are suspected, they should be

investigated at the secondary level.

This information must be shared

with all primary care practitioners,

such as nurses and community

heath agents, in order to increase

detection of vision problems.

Scenario III

Moderate or severe decrease in the visual acuity, with ocular hyperemia around the cornea, accompanied by severe pain, typically unilateral;

altered pupillary light-reflex test results and altered corneal color/brightness, with or without proptosis


Diffuse ocular or circumcorneal hyperemia Patient referred to an ophthalmologist Due to the possibility of severe ocular

and excessive tearing; corneal haze with or

sequelae or neoplastic diseases,

without a history of foreign body or contact Patient immediately referred to a tertiary care facility to confirm the diagnosis none these diseases should be

lens use; Positive (green) fluorescein corneal and prescribe appropriate treatment managed at the primary care level;

staining = corneal ulcer (keratitis)

nor should other rare diseases

Primary care physician completes the referral order manually or electronically and that can present with these severe

Severe unilateral ocular pain with periocular makes phone contact with the RS signs and symptoms. Since such

radiation, accompanied by headache, nausea,

cases can require the use of more

vomiting, pupillary dilation and perception Patient advised that the condition can worsen if not treated appropriately highly complex diagnostic

of colored halos around lights, without

tools, available exclusively in

healing when anesthetic is instilled, and

globe hard to palpation = acute glaucoma

Patient followed up in accordance with instructions given by tertiary

level physicians

tertiary facilities, immediate

referral for ophthalmological

examination is imperative.

Severely blurred vision with mild pain and

photophobia, with or without circumcorneal

hyperemia = uveitis

Severe hyperemia and painful eye,

with history of ocular trauma

or previous ophthalmological

surgery = endophthalmitis


177

CLINICAL AND REGULATORY PROTOCOLS FOR THE MANAGEMENT OF IMPAIRED VISION IN THE PUBLIC HEALTH CARE NETWORK

Continuation table 2

Scenario IV

Mild blurred vision, focal ocular hyperemia and foreign body sensation, without secretion or significant ocular pain


Reddish fibrovascular tissue, often in the Patient informed that the condition does not require immediate treatment Although pterygium can be surgically

medial quadrant of the globe, without

removed, this should be reserved for

corneal involvement = pinguecula Cold compresses and artificial tears (1 drop/2 h or as needed) prescribed very specific cases, due to the risk of

postoperative recurrence. These cases

Reddish fibrovascular tissue, often

in the medial quadrant of the globe,

Spontaneous subconjunctival hemorrhage: a history of systemic hypertension,

vasculitis or other hematological anomalies should be ruled out.

should be referred as described, and all

details should be explained to the

impinging upon the cornea = pterygium

patient. It is important to instruct

If no major spontaneous remission occurs within 7 days,

patients with a pinguecula or a

Red spot, nonspecific in shape, patient referred to secondary level care pterygium to avoid exposure to

caused by bleeding; can be spontaneous =

sunlight, dust and wind by using

subconjunctival hemorrhage Primary care physician-completed referral form sent to the RS unit sunglasses and hats.

Scenario V

Mild blurred vision, accompanied by diffuse ocular hyperemia, with increased foreign body sensation; history of foreign body or of high risk activity for

foreign body accident (e.g., motorcycle riding without eye protection)


Foreign body in the bulbar Patient investigated for ocular perforation, with leakage of intraocular liquid, These cases are serious due to

conjunctiva, superior fornix

or inferior fornix after

as well as history of car accident or severe decrease in visual acuity the risk of contamination,

which can cause corneal ulcer

eyelid eversion = conjunctival foreign body If ocular perforation is suspected, the patient must be immediately referred

to a tertiary care facility

and/or severe scarring.

Finally, patients should be

Foreign body on the

instructed not to remove

corneal surface = corneal foreign body Conjunctival foreign body treated at the primary health care level in the following the foreign body without

sequence: foreign body localization; application of anesthetic eye drops medical assistance. The

(proxymetacaine 1%, 1 drop); removal of the foreign body with cotton-swabs continuous use of anesthetic

or saline solution irrigation, after eyelid eversion, if necessary

eye drops has deleterious

effects and should therefore

Corneal foreign must be removed, with appropriate

be prohibited.

instruments, by an ophthalmologist.

Conjunctival foreign body: foreign bodies that cannot be removed at the primary

care level must be managed by an ophthalmologist, prior to which the affected

eye is occluded, with ophthalmological (antibiotic) ointment, to comfort and protect

Primary care physician completes the referral order manually or electronically

and makes phone contact with the RS

Patient advised that the condition can worsen if not treated appropriately

DISCUSSION

The reality of health care in Brazil is far from the SUS concepts

theoretically ensured by the laws, policies and rules. According to

new concepts, norms and governmental decrees, primary health

care is the main portal for clinical interventions and is expected to

coordinate access to all levels of treatment (2,7,8,10) whereas the RS is

charged with the evaluation of all referrals and with the coordination

of patient flow to specific components of the health care network

depending on the health needs of the user (3-5,9,11) . Difficulties in

this coordination have contributed to the decision to amplify and

strengthen primary health care, as well as to implement the RS, at

the local level. Despite such difficulties, these objectives have been

met and the RS implementation process has been discussed (3-5,9,12) .

The development, validation, and dissemination of the CRPs, which

involve efforts by primary care practitioners, academicians and RS

team members, might contribute to the development of the bases

underlying the health care networks in various specialties (3,8,12) .

In general, protocols described in the literature address only

clinical elements and are designed to coordinate specific interventions,

such as outpatient, inpatient and intensive care. Therefore,

the challenge resides not only in organizing clinical and regulatory

interventions using CRPs but also in validating these CRPs in cooperation

with primary care practitioners and managers in order to

ensure integrity and equity (3,13) .

Impaired vision was chosen as the major theme here because we

observed that a considerable portion of the cases referred for

ophthalmology consults were in patients who presented with refractive

errors or with some degree of undiagnosed impaired vision,

both of which are frequently associated with blurred vision (14) . In

our region, forms that are missing data might account for many of

the difficulties encountered by primary health care physicians in

understanding ocular conditions. It is likely that many of these forms

were related to patients with some kind of impaired vision. These

difficulties might be associated with a lack of knowledge and experience

in ophthalmology on the part of general practitioners, which

probably dates back to their university education. However, the

present CRP, which was based on simple ophthalmologic details,

could help general practitioners in solving ocular problems adequately

through the health care system.

The development of a CRP requires knowledge of scientific, operational

and administrative processes, making it a potential tool for

qualifying health care delivery, improving professional skills and facilitating

treatment access. One limitation of the present study was the

failure to consider other potential causes of impaired vision. However,

the primordial objective here was to organize relevant ophthalmic

scenarios based on the reality of primary health care.

The management of impaired vision involves various clinical forms,

ranging from mild to severe. It is common to see patients with mild

blurred vision, due to acute conjunctivitis, referred to tertiary emergency

hospitals for specialized investigation. In contrast, it is likely that

there are patients with severe uveitis who encounter difficulties in

gaining access to such treatment.

In general, primary care teams have immediately referred the

majority of simple cases, such as cases of conjunctivitis, for tertiary care.

We believe that the treatment of such cases can be initiated at the


PAULA JS, ET AL.

SS= saline solution; Secondary= secondary-care ophthalmological clinic; Tertiary= tertiary-care ophthalmological clinic

Figure 1. Five visual impairment scenarios.

primary care level, being referred for specialized attention only if

there is no healing. However, patients presenting with signs and

symptoms of cataracts should be sent to secondary or tertiary care for

surgery. Therefore, correct diagnoses made at the primary care level

could reduce treatment delays.

The inequities between clinical and social conditions, embodied

by the inability of some patients to undergo clinical evaluations, exams

and procedures, are imposed by a fragmented health care system

that lacks coordination and organization. These inequities result in

generalized dissatisfaction, treatment delay and wasted resources.

Once developed, CRPs for impaired vision need to be validated in

order to promote appropriate access to the best quality vision care,

defined as receiving clinical eye care from the right professional, at

the right time and in the right place.

The CRPs described here can further the understanding of ophthalmological

issues by general physicians, promoting accurate diagnosis

and rapid movement of patients through the health care system.

CONCLUSIONS

Impaired vision was a common ophthalmic reason of referrals

in the primary care services and the presented CRPs could improve

the ophthalmological knowledge in those settings as well as the

efficacy of this hierarchical-based referral system.

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179


Horizontal effect of the surgical weakening of the oblique muscles

Efeito horizontal do debilitamento cirúrgico dos músculos oblíquos

CARLOS SOUZA-DIAS 1

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the influence of the oblique muscles surgical weakening on

the horizontal alignment in the primary position (PP) and its efficacy on the correction

of the “A” and “V” anisotropies.

Methods: In order to study the influence of bilateral superior oblique muscles (SO)

weakening on the horizontal alignment in PP, we analyzed the files of 12 patients who

underwent only that operation; no other muscle was operated on. We took the

opportunity of those 12 patients to analyze the effect of their operation on the

correction of “A” incomitance. For evaluating the effect of the inferior oblique muscles

(IO) weakening on the correction of the “V” pattern, we analyzed retrospectively the

files of 67 anisotropic patients who underwent a bilateral SO weakening. In 10 of

them, the only operation was the oblique muscles weakening and, in 57 patients, the

horizontal recti were also operated on for the horizontal deviations in primary

position. These patients were divided into two groups: 50 were esotropic and 17

exotropic. There was not any mixed anisotropy.

Results: The mean value of the preoperative “V” incomitance of the 50 esotropic

patients was 24.25 Δ ± 10.15 Δ ; the mean postoperative correction was 15.56 Δ ± 8.74 Δ .

The mean correction between the PP and upgaze was 7.52 Δ ± 7.47 Δ and from the PP

to downgaze was 8.56 Δ ± 9.21 Δ . The same values of the 17 exotropic patients was:

preoperative 31.88 Δ ± 9.4 Δ ; primary position to upgaze was 13.11 Δ ± 4.9 Δ and primary

position to downgaze 14.11 Δ ± 12.48 Δ . The mean preoperative value of the “A”

incomitance among the 12 patients who underwent isolated SO weakening was

30.50 Δ ± 19.25 Δ and the postoperative was of 9,92 Δ , therefore a mean correction of

22.58 Δ ± 17.54 Δ . Among these ones, in 5 there was no alteration of the deviation in

primary position, in 4 there was an exo-effect and in 3 there was an eso-effect. The

mean alteration of the deviation in PP was an exo-shift of 2.25 Δ .

Conclusions: 1) There was no difference in the relative correction of “V” pattern

between the esotropic and exotropic patients, although the absolute numbers were

greater in the exotropic ones. 2) The correction of the “V” pattern was between 65 and

75 % from the initial values. 3) The IO weakening corrected similarly the anisotropia

between the superior and inferior components among the esotropic patients, but

among the exotropic ones the correction was greater in the inferior component. 4)

The SO weakening did not cause an eso-effect in the deviation in primary position.

Keywords: Oculomotor muscles/surgery; Ophthalmologic surgical procedures; Strabismus/surgery

RESUMO

Objetivos: Avaliar a influência do debilitamento cirúrgico dos músculos oblíquos sobre

o alinhamento horizontal na posição primária do olhar (PPO) e na correção das anisotropias

em “A” e “V”.

Métodos: Para estudar a influência do debilitamento bilateral dos músculos oblíquos

superiores (OS) no alinhamento horizontal na posição primária do olhar, analisamos

prontuários de 12 pacientes com debilitamento isolado desses músculos. Aproveitamos

para verificar o seu efeito na correção da anisotropia em “A”. Para avaliar eficácia do

debilitamento dos oblíquos inferiores (OI) na correção da incomitância em “V”, analisamos

retrospectivamente os prontuários de 67 pacientes com debilitamento bilateral

desses músculos. Em 10 pacientes, a única operação foi o debilitamento dos OI e em 57

operaram-se também os retos horizontais, para o desvio na PPO. Destes, 50 tinham

esotropia e 17 exotropia. Nenhum tinha anisotropia mista.

Resultados: O valor médio da incomitância em “V” pré-operatória dos pacientes

esotrópicos era 24.25 Δ ± 10,15 Δ e a correção média pós-operatória foi 15.56 Δ ± 8,74 Δ

(68,0 %). O componente superior era de 10,98 Δ e a correção foi de 7,52 Δ ± 7,47 Δ (68,5 %)

e, entre a PPO e a infraversão, o valor era de 13,28 Δ e a correção foi de de 8,56 Δ ± 9,21 Δ

(64,5 %). Esses valores nos 17 exotrópicos foram: pré-operatório 31.88 Δ ± 9.4 Δ e correção

de 20,93 Δ ; no componente superior a incomitância era de 13.11 Δ ± 4.9 Δ e a correção

foi de 6,82 Δ (52,0 %); da PPO à infraversão, o incomitância era de 18,76 Δ e a correção

foi de 14.11 Δ ± 12.48 Δ (75,2 %). A incomitância em “A” dos 12 pacientes com debilitamento

isolado dos OS era 32,17 Δ ± 19,25 Δ e a pós-operatória era de 9,92 Δ , correção,

portanto, de 22,25 Δ ± 17,54 Δ . Entre estes, em 5 não houve alteração do desvio na PPO,

em 4 houve exo-efeito e em 3 houve eso-efeito nessa posição; a alteração média foi um

exo-efeito de 2,25 Δ .

Conclusões: 1) Não houve diferença na correção relativa da incomitância em “V” entre

esotrópicos e exotrópicos; embora os números absolutos tenham sido maiores entre estes.

2) A correção da forma em “V” foi entre 65 e 75% dos valores iniciais. 3) O debilitamento

dos OIs corrigiu similarmente a anisotropia entre os componentes superior (da PPO à

supraversão) e inferior (da PPO à infraversão) entre esotrópicos, mas entre exotrópicos, a

correção foi maior no componente inferior. 4) O debilitamento dos OS não provocou esoefeito

do desvio na PPO.

Descritores: Músculos oculomotores/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos;

Estrabismo/cirurgia

INTRODUCTION

Until the decade of 1950, strabismologists used to measure horizontal

strabismus only in the primary position when planning surgeries.

After the observations of White & Brown in 1939 (1) and Urrets-

Zavalia in 1948 (2) , who pointed out the differences between the

magnitudes of the horizontal deviations in up and downgaze observed

in some patients, there is no doubt about the fact that the

dysfunctions of the oblique muscles are the main pathogenic factors

of the alphabetic anisotropies. Urretz-Zavalia also demonstrated that

the inferior oblique overaction causes some relative divergence in

upgaze (2) . In 1959, Knapp confirmed the theory that implicates the

oblique muscles dysfunction as the main cause of “A” and “V” anisotropies

(3) , which led the strabismologists to consider more seriously

the horizontal action of the oblique muscles when planning their

surgeries.

But there are certainly other unknown factors in the pathogenesis

of the anisotropies, recognized by the fact that there are some

cases of this incomitance without oblique muscles dysfunctions and

some cases of oblique muscles dysfunctions without anisotropy. In

other cases, there is a sum of both factors, which is probably the

Submitted for publication: June 21, 2010


Study carried out at the Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo -

São Paulo (SP), Brazil.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo

(SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Souza-Dias, None.

Correspondence address: Carlos Souza Dias. Rua Cincinato Braga, 59 - Cj. 5 B2 - São Paulo - SP -

01333-011 - Brazil - E-mail: csdias@uol.com.br

Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with his

agreement, the name Dr. Marcelo Francisco Gaal Vadas as a reviewer. We thank his effort and

expertise in participating in this process.


SOUZA-DIAS C.

explanation to the fact that the horizontal effect of the oblique muscles

weakening surgery is so variable on these incomitances. There are

some cases in which the strabismologist predicts that a so low overaction

of the oblique muscles cannot be the only pathogenic factor

of a so large anisotropy; in those cases one must associate to the

oblique muscles weakening a vertical transposition of the horizontal

rectus muscles, or a horizontal transposition of the vertical recti, in

order to eliminate all the incomitance, a blind (but effective) surgery

since it does not act upon the real unknown mechanic cause. There

are some theories that try to point out that factor (4,5) but they are still

lacking evidence.

However, in spite of the variability of the results, it is important

to have an idea about the magnitude of the anisotropies´ correction

caused by the oblique muscles weakening surgery. Besides, it is

important to know if the weakening of these muscles has any influence

on the horizontal alignment in the primary position. There is

a classic concept that the inferior oblique muscle weakening causes

an “eso shift” of 5 Δ to 10 Δ and the superior oblique muscles weakening

causes an “eso shift” of 10 Δ to 15 Δ on the primary position alignment (6) .

That knowledge would oblige the surgeon to take it in consideration

during the planning of the horizontal surgery.

The object of this work was to evaluate the influence of the

superior oblique muscles weakening on the horizontal alignment

of the eyes in the primary position and secondarily the efficacy of

the oblique muscles surgical weakening on the correction of the

“A” and “V” anisotropies.

METHODS

In order to study the influence of bilateral superior oblique muscles

weakening surgery on the horizontal alignment in primary

position, we analyzed the files of 12 patients who underwent only

that operation for the correction of “A” anisotropy; no other extraocular

muscle was operated on. The mean age of these patients was

11.5 ± 8.44 years, ranging from 2 to 29 years. The follow-up time

varied from 1 month to 3 years (average 14.41 ± 11.12 months). The

weakening techniques employed for weakening the superior oblique

muscles were: disinsertion (Gobin´s technique (7,8) ), tenectomy

close to the insertion (technique that we proposed in 1986 (9,10) ), tenotomy

medially to the superior rectus (Berke´s technique (11) ) and

elongation of the tendon (Crawford´s technique (12) ), according to

the magnitude of the overaction. The details of age, preoperative

deviations, surgical procedure and follow-up time can be seen in

the table 3.

Utilizing the files of those 12 patients, we analyzed the effect of

their operation on the “A” anisotropy. The preoperative data are exposed

in the table 4.

For evaluating the effect of the inferior oblique muscles surgical

weakening on the correction of the “V” anisotropy, we analyzed

retrospectively the files of 67 anisotropic patients of our clinical

practice who underwent a bilateral inferior oblique muscle weakening.

In ten of them the only operation was the oblique muscles

weakening and, in the other 57 patients, the horizontal recti were

also operated on in order to correct horizontal deviations in the

primary position. These 67 patients were divided into two groups:

50 of them had originally esotropic anisotropy and 17 had exotropic

anisotropy. There was not any mixed anisotropy.

The mean age of the 67 patients was 8.0 ± 4.7 years, from one to

20 years. The average follow-up time was 14.98 ± 16.28 months,

from 2 to 65 months.

We analyzed not only the correction of the full anisotropy (the

difference of the values of the horizontal deviations between up

and downgaze), but also the correction of the horizontal incomitance

between upgaze and primary position (superior component

of the anisotropy) and between primary position and downgaze

(inferior component).

The inferior oblique muscles weakening techniques were recessions

from 6 mm to 13 mm and myectomy with cauterization of

the stump, according to the magnitude of the muscles overaction.

The 6 mm recession was performed in a few cases in which the

inferior oblique overaction was very mild, which otherwise would

not require surgery, and the opposite inferior oblique presented a

severe overaction, for averting the risk of postoperative increase of

the overaction of that one.

Patients who had been operated for correction of strabismus

associated to any oculomotor syndrome, as Duane’s, Brown’s, Graves’

orbitopathy, congenital muscle fibrosis etc. were excluded from

both the samples. Gender or race were not exclusion factors .

RESULTS

Concerning the efficacy of the inferior oblique weakening in

correcting the “V” anisotropy, the results are summarized in the tables

1 and 2. The table 1 shows the mean magnitude of the preoperative

anisotropy of the 50 esotropic patients (X), the average surgical

reduction of the incomitance (Y), and the coefficient of correlation

between these data (r). The left column contains these data in

relation to the full anisotropy (from up to downgaze); the central

column refers to the superior component and the right column

refers to the inferior component of the anisotropy.

The table 2 shows the same aforementioned data referent to

the 17 exotropic patients.

The table 3 exhibits analytically the reduction of the “A” anisotropy

in those 12 patients who underwent isolated bilateral superior

oblique weakening surgery, with special reference to the change

of the alignment in the primary position.

The table 4 shows the mean effect of the isolated bilateral superior

oblique weakening surgery on the correction of the “A” anisotropy in

those 12 patients.

The table 4 also shows that in 4 patients there was an exo shift

of the deviation in primary position (mean 10.5 Δ in 3 patients there

was an eso shift (mean 4.5 Δ and in 5 patients there was no change

on the deviation in the primary position.

DISCUSSION

The reason for separating the results between esotropic and

exotropic patients in the first phase of this paper was the clinical

impression that the “V” anisotropy is generally larger in exotropic

than in esotropic patients, which was confirmed by the data of this

work (31.88 ± 9.44 and 24.25 ± 10.15 prism diopters respectively).

The reduction of the anisotropy in absolute numbers was larger in

the exotropic than in esotropic patients with the same operation

(20.94 ± 15.0 and 16.56 ± 8.74 prism diopters respectively), but it

was almost identical in relative numbers (68.0% and 65.7% respectively).

Table 1. Mean correction, in prism diopters, of “V” anisotropia

in 50 esotropic patients who underwent bilateral weakening

surgery of the inferior oblique muscles, with especial reference

of the correction in its superior and inferior components

X=24.25 ± 10.15 X=10.98 ± 8.60 X=13.28 ± 8.77

Y=15.56 ± 08.74 Y=07.52 ± 7.47 Y=08.56 ± 9.21

68.0% (2 to 40) 68.5% 64.5%

r=0.65 r=0.74 r=0.77

p=1.60 p=1.36 p=1.46


181

HORIZONTAL EFFECT OF THE SURGICAL WEAKENING OF THE OBLIQUE MUSCLES

It is worth noting the fact that the horizontal incomitance in the

inferior component of the “V” anisotropy in exotropic patients was

larger than the superior component (16.76 ± 12.48 and 13.11 ± 4.9),

an unexpected fact because it is known that the inferior oblique

muscles exert their action mainly in upgaze. The probable explanation

of this fact is that, once eliminated the inferior oblique overaction,

with probable contracture, the superior oblique becomes released

to exert its normal function.

Table 2. Mean correction, in prism diopters, of “V” anisotropia

in 17 exotropic patients who underwent bilateral weakening

surgery of the inferior oblique muscles, with especial reference of

the correction in its superior and inferior components

X=31.88 ± 09.4 X=13.11 ± 4.9 X=18.76 ± 10.10

Y=20.94 ± 15.0 Y=06.82 ± 8.0 Y=14.11 ± 12.48

65.7% (0 to 50) 52.0% 75.3%

r=0.92 r=0.63 r=0.92

p=1.32 p=1.37 p=1.44

CONCLUSION

The conclusions of these data are:

1) There is no difference between the relative magnitude of

correction of the “V” anisotropy, by inferior oblique weakening, in

esotropic and exotropic patients, although in absolute numbers

the correction is larger in the exotropic patients.

2) The mean reduction of the “V” anisotropy by inferior oblique

weakening is between 65 and 70% of the initial incomitance.

3) The bilateral inferior oblique muscles weakening corrects

similar amounts of “V” anisotropy in its superior (eso shift) and

inferior (exo shift) components, except in the exotropic patients, in

whom the correction in the inferior component was larger (superior

= 6.82 Δ ± 8.0 Δ and inferior = 14.11 Δ ± 12.48 Δ ).

Regarding the influence of the isolated bilateral superior oblique

muscle weakening on the horizontal alignment in the primary

position, the results observed in those 12 patients show that the

classic concept of the “eso shift” is not true. Though in 3 patients

there was such effect (patients 3, 9 and 10), in 5 patients the alignment

in primary position did not change (patients 1, 2, 4, 7, 8) and in 4

patients there was an “exo shift” (patients 5, 6, 11 and 12). Diamond

and Parks had already shown that in 1981 (6) . Our result shows that

the mean effect of this operation on the horizontal alignment in

Table 3. Amount of correction, in prism diopters, of the “A” anisotropia in 12 patients who underwent isolated weakening surgery of the

superior oblique muscles, with especial reference of its influence on the alignment in the primary position (bold-face)

Nº Age Preoperative Surgery Immed. postop. Late postop. Follow-up

0 XT 15 XT 10

01 29 XT 20 Tenectomy at insertion XT 20 XT 20 + 10 24 m

XT 30 XT 25 XT 30 + 7

XT 15 XT 22 - 3 XT 25

02 11 XT 25 - 4 Tenectomy at insertion XT 27 - 3 XT 25 - 2 01 m

XT 40 XT 32 XT 35 - 6

XT 6 XT 2 XT 12 - 3

03 07 XT 25 + 10 Berke´s tenotomy XT 18 - 7 XT 20 - 8 22 m

XT > 80 XT 20 - 10 XT 22 – 10

ET 30 ET 7 ET 10 + 5

04 25 ET 15 Berke´s tenotomy 0 ET 15 + 10 24 m

XT 20 XT 7 XT 15 + 15

XT 15 XT 15 XT 40

05 04 XT 20 Ressection XT 15 XT 35 12 m

XT 40 XT 15 XT 40

XT 20 XT 25 XT 35

06 10 XT 25 Elongation XT 15 XT 40 36 m

XT 50 XT 20 XT 35

ET 25 ET 20

07 02 ET 20 Disinsertion ET 20 08 m

0 ET 20 - 4

ET 2 + 1 -15

08 10 + 3 Tenectomy at insertion 0 02 m

+ 8 ET 4 – 3

XT 4 + 2 XT 6

09 19 XT 12 + 4 Disinsertion XT 6 + 2 7 m

XT 22 + 2 XT 10 + 2

XT 8 XT 12 - 4 XT 8 - 4

10 08 XT 22 – 2 Berke´s tenotomy XT 20 - 4 XT 20 - 6 6 m

XT 40 + 4 XT 35 - 4 XT 35 - 8

ET 2 0

11 05 ET 2 Tenectomy at insertion 0 7 m

XT 30 XT 4

ET 30 + 3 ET 20 + 4 ET 25

12 08 ET 25 + 5 Elongation ET 12 + 4 ET 15 + 10 24 m

ET 13+ 5 ET 3 + 4 ET 2 + 4


SOUZA-DIAS C.

Table 4. Mean correction, in prism diopters, of “A” anisotropia

in 12 patients who underwent isolated superior oblique

weakening surgery, with especial reference to its horizontal

influence on the alignment in the primary position

Preoperative Postoperative Correction

Supraversion ET 01.75 ± 17.48 XT 06.75 ± 19.94 Exo shift 8.5

Primary position XT 07.42 ± 18.81 XT0 9.67 ± 20.03 Exo shift 2.25

Infraversion XT 30.42 ± 22.26 XT 16.67 ± 19.27 Eso shift 13.75

in upgaze and practically no horizontal effect in primary position

(Figure 1). The conclusion is that one does not have to include this

factor when planning the surgery for the horizontal deviation in

primary position.

As to the effect of the isolated bilateral superior oblique muscle

weakening surgery on the “A” anisotropy in those 12 patients, the

result shows that the decrease of the incomitance was similar to the

decrease of the “V” anisotropy by weakening the inferior oblique

muscles (22.25 Δ and 20.94 Δ respectively).

Figure 1. Shematic representation of the effect of the surgical weakening of the superior

oblique muscles on the correction of the “A” anisotropia.

the primary position was an “exo shift” of 2.25 Δ a clinically negligible

amount. This datum shows that the fulcrum of the correction of the

“A” anisotropy by superior oblique muscle weakening is the primary

position, i.e., there was an “eso-shift” in downgaze, an “exo-shift”

REFERENCES

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divergent anomalies. Arch Ophthalmol. 1939;21:999-1009.

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Am Ophthalmol Soc. 1959;57:688-99.

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and A- and V- pattern strabismus. Binocular Vis Eye Muscle Surg Q.

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Y Acad Sci. 2002;956:17-32.

6. Diamond GR, Parks MM. The effect of superior oblique weakening procedure on primary

position horizontal alignment. J Ped Ophthalmol Strabismus. 1981;18(1):35-8.

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8. Prieto-Díaz J. Disinsertion of the superior oblique for A-pattern anisotropies. Binocul Vis.

1987;2:7.

9. Souza-Dias C. Full tenectomy of the superior oblique muscle close to the scleral insertion

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1946;44:304-42.

12. Crawford JS. Surgical treatment of true Brown syndrome. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):

286-95.

SIMBOS

Simpósio Internacional de Córnea

17 a 19 de novembro de 2011

Banco de Olhos de Sorocaba

Sorocaba - SP

Informações:

Tel.: (15) 3212-7838


183


Ceratoplastia autóloga ipsilateral rotacional em ceratocone

após 24 meses de seguimento

Refractive and topographic changes of ipsilateral rotational autokeratoplasty with a crescent-shape

0.5 mm resection of the inferior cornea in keratoconus after a 24 months follow-up

FERNANDO J. M. CUNHA 1 , WAGNER LIRA 2 , CARLOS TEIXEIRA BRANDT 3

RESUMO

Introdução: A ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral rotacional pode ser uma

alternativa para minimizar o problema de longas filas de espera para transplante por

ceratocone.

Objetivo: Apresentar os resultados visuais em portadores de ceratocone após ceratoplastia

penetrante autóloga ipsilateral rotacional associada à ressecção de 0,5 mm

de crescente corneana inferior.

Métodos: Estudo prospectivo, longitudinal, de intervenção, analítico, investigando

os resultados visuais de 15 pacientes (18 olhos), com diagnóstico de ceratocone,

submetidos a ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral rotacional (CPAIR) por

meio de duas trepanações, coincidentes superiormente e com diferença de 0,5 mm

inferiormente. Após ressecção da cunha resultante das duas trepanações inferiores, o

disco corneano foi rotado de 180° e suturado com 24 pontos diametralmente opostos.

Os pacientes foram acompanhados por um período de 24 meses.

Resultados: Ao comparar os dados de 1º e 2º anos de pós-operatório aos do préoperatório,

observou-se melhora significante de: acuidade visual, linhas de visão,

equivalente esférico, diminuição do astigmatismo topográfico e das curvaturas

corneais máxima e média. Houve adelgaçamento corneano, com diminuição do

número de células endoteliais da córnea.

Conclusão: Observou-se melhora dos parâmetros oftalmológicos decorridos 6,

12 e 24 meses da ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral rotacional associada

à ressecção de 0,5 mm na porção inferior corneana, mas ao longo do seguimento

houve redução da acuidade visual com aumento do astigmatismo.

Descritores: Ceratocone/diagnóstico; Ceratoplastia penetrante/métodos; Córnea/

fisiopatologia; Visão binocular/fisiologia. Transplante autólogo; Acuidade visual; Seguimentos

ABSTRACT

Introduction: Ipsilateral rotational penetrating autokeratoplasty technique may be an

alternative to minimize the problem of long waiting lists for transplantation due to

keratoconus.

Purpose: To report the visual outcomes in keratoconus patients after ipsilateral rotational

penetrating autokeratoplasty technique (IRPAK) associated with a crescent-shape resection

of 0.5 mm of the inferior cornea.

Methods: According to a prospective, longitudinal, interventional, analytic study, the

authors investigated the visual results of 15 patients (18 eyes) with keratoconus, who

underwent an ipsilateral rotational penetrating autokeratoplasty, by two coincident

trepanations superiorly and with a difference of 0.5 mm inferiorly. After resection of this

corneal crescent, a 180° rotation of the corneal disk was performed, which was fixed with

24 sutures diametrically opposed. The patients were followed-up for a period of 24

months.

Results: Comparing data of the first and second postoperative years to preoperative

data, there were: significant improvements in visual acuity, vision lines and spherical

equivalent; reduction of topographic astigmatism and maximum and mean corneal

curvatures. There was also a decrease in corneal thickness associated to a reduction of

corneal endothelial cell count.

Conclusion: There was an improvement of ophthalmologic parameters 6, 12 and 24

months after ipsilateral rotational penetrating autokeratoplasty associated with a

crescent-shape resection of 0.5 mm of the inferior cornea, but along the follow-up there

was reduction of visual acuity with increased astigmatism.

Keywords: Keratoconus/diagnosis; Keratoplasty, penetrating/methods; Cornea/physiopathology;

Vision, binocular/physiology; Transplantation, autologous;. Visual acuity; Follow-up

studies

INTRODUÇÃO

O ceratocone tem sido a indicação mais frequente para ceratoplastia

penetrante em centros de referência no mundo e no Brasil,

incluindo a Fundação Altino Ventura na cidade de Recife - Pernambuco

(1) .

A doença inicia-se, geralmente, na segunda ou terceira década

de vida, incapacitando indivíduos, devido à deficiência visual secundária

à deformidade corneana (2) . Pode evoluir para um astigmatismo

irregular, passível de correção e permitindo boa acuidade

visual com uso de óculos ou lente de contato rígida, ou evoluir para

uma situação de adelgaçamento e protrusão avançados, inviabilizando

a correção pelos recursos ópticos existentes. Nesses casos,

está indicada a realização de transplante de córnea, o que ocorre

em 10% a 20% dos pacientes (3,4) .

A espera por um transplante em países em desenvolvimento é

prolongada (4) . Apesar de em algumas regiões brasileiras esse problema

estar solucionado, segundo os dados do Banco de Olhos do

Recife, em outubro de 2010, havia 1.139 inscritos na lista de espera

para transplante de córnea, a serem atendidos num tempo médio

de quatro a cinco anos (5) .

O transplante rotacional autólogo tem sido descrito como boa

alternativa no manejo de opacidades corneanas centrais, principalmente

em países onde não se encontra disponibilidade de tecido

corneano para doação. Apresenta ainda, a vantagem de não induzir

Submitted for publication: December 22, 2010


Study carried out at the Fundação Altino Ventura (FAV) - Recife - PE.

1

Physician, Departamento de Córnea e Doenças Externas do Hospital da Visão, Recife (PE), Brazil.

2

Physician, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE- Recife (PE), Brazil.

3

Physician, Departamento de Córnea e Doenças Externas, Fundação Altino Ventura, Recife (PE),

Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: Cunha FJM, None; Lira W, None; Brandt CT, None.

Correspondence address: Fernando J. M. Cunha. Av. Boa Viagem, 2.080 - Apto. 1.901 - Recife -

PE - 51011-000 - Brazil - E-mail: fernandojmcunha@uol.com.br


CUNHA FJM, ET AL.

rejeição, que é uma das principais causas de insucesso nos transplantes

de córnea (6,7) .

O uso da autoceratoplastia ipsilateral rotacional para opacidades

corneanas tem produzido resultados bons e regulares, com

média de tempos de seguimento de cerca de 12 meses (4,6,8,9) .

O objetivo do estudo foi apresentar os resultados de acuidade

visual, dados refracionais e topográficos de portadores de ceratocone

submetidos a ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral

rotacional associada à ressecção de 0,5 mm de crescente corneana

inferior, após seguimento de dois anos.

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo, longitudinal, de intervenção,

analítico, envolvendo 15 pacientes (18 olhos) com ceratocone, submetidos

a ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral rotacional

(CPAIR) na Fundação Altino Ventura, no período de agosto de 2004

a junho de 2009.

Foram incluídos os pacientes com ceratocone, inscritos no Banco

de Olhos, que apresentavam contraindicação para o uso de

lentes de contato, por alergia ocular, má adaptação ou condições

sociais desfavoráveis. Esses pacientes apresentavam acuidade visual

corrigida por uso de óculos pior ou igual que 20/200 (logMAR 1,0)

ou corrigida por lente de contato rígida pior ou igual a 20/80

(logMAR 0,602).

Foram excluídos os pacientes com ceratocone do tipo globoso

ou com cicatrizes estromais secundárias a hidropsia corneana, assim

como os portadores de glaucoma ou doenças do segmento posterior.

Foram também excluídos pacientes com doença de base que

pudesse comprometer o processo cicatricial e aqueles com história

de cirurgias oculares prévias.

Dez (66,7%) pacientes do sexo feminino e 5 (33,3%) do masculino,

eram procedentes do estado de Pernambuco, inscritos no

Banco de Olhos de Pernambuco entre março de 2002 e março de

2006. A média de idades foi de 25,7 ± 2,3 anos, variando entre 13,9

anos e 50,9 anos, com mediana de 24 anos.

Os pacientes foram submetidos à ceratoplastia penetrante

autóloga ipsilateral rotacional, sendo nove olhos direitos e nove

esquerdos. Doze (80%) pacientes tiveram um olho operado e 3

(20%) pacientes tiveram ambos os olhos submetidos ao procedimento

cirúrgico.

Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico composto

por: aferição da acuidade visual com e sem correção, utilizando

tabela de Snellen a seis metros de distância, refratometria, biomicroscopia,

tonometria de aplanação, fundoscopia e ceratoscopia

computadorizada, em topógrafo Eye Sys (versão 3.10).

Nos pacientes com indicação de CPAIR, procedeu-se ao planejamento

cirúrgico em lâmpada de fenda para determinar o diâmetro

dos trépanos e localização da trepanação, guiada também pela

topografia. Realizou-se trepanação centrada para o ceratocone mamilar

e trepanação abrangendo a periferia superior, para ceratocone

descentrado temporal inferior. Utilizaram-se dois trépanos de

diâmetros diferentes: um de diâmetro capaz de abranger todo o

ceratocone e a periferia corneana superior, e outro, capaz de poupar

0,5 mm do limbo inferior.

Após anestesia peribulbar, foram realizadas duas trepanações

coincidentes superiormente e com diferença de 0,5 mm inferiormente,

o que permitiu a ressecção de um segmento corneano, em

forma de crescente, na região inferior mais próxima ao afinamento,

com a finalidade de promover maior aplanação do disco corneano.

Foi realizada rotação do disco corneano a 180° deslocando o ápice

do cone para a região superior e a região mais espessa da córnea,

para o eixo visual. O botão foi suturado utilizando fio mononylon 10.0

com 24 pontos diametralmente separados. Ao final da cirurgia, foi

realizada ceratoscopia com disco de Plácido e substituição dos

pontos frouxos ou apertados (Figura 1).

Figura 1. Esquema da aplanação corneana empregada na CPAIR. À esquerda, demonstrativo

da dupla trepanação corneana, com segmento semilunar de 0,5 mm. À direita,

demonstração da rotação do botão corneano, posicionando o ápice do ceratocone

superiormente.

Foram prescritos, no pós-operatório, colírios de ofloxacino a 0,3%

por um período de 21 dias e acetato de prednisolona a 1%, por seis

semanas. Em ambulatório, no acompanhamento pós-operatório,

procedeu-se ao exame oftalmológico mensal composto por aferição

da acuidade visual, utilizando tabela de Snellen, biomicroscopia

e tonometria de aplanação.

A partir do terceiro mês pós-operatório, foram realizadas refração

e topografia corneal de todos os pacientes, a cada três meses,

cujos resultados serviram de orientação para a remoção seletiva de

suturas indutoras de astigmatismo. Após a retirada das suturas, os

pacientes foram acompanhados por 24 meses.

Os resultados foram expressos por médias. Para avaliação dos

resultados obtidos com a CPAIR, foram comparados os parâmetros

oftalmológicos iniciais com aqueles decorridos seis, 12 e 24 meses.

Foi usado o teste de Wilcoxon pareado de diferenças em amostras

relacionadas. O nível de significância foi estabelecido em p

CERATOPLASTIA AUTÓLOGA IPSILATERAL ROTACIONAL EM CERATOCONE APÓS 24 MESES DE SEGUIMENTO

Tabela 1. Distribuição das avaliações de 18 olhos submetidos a CPAIR, segundo época das aferições - Recife - agosto 2004 - junho 2009

Média segundo períodos de avaliação

1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação

Variáveis Inicial após 6 meses após 12 meses após 24 meses

oftalmológicas Média ± EPM Média ± EPM Média ± EPM Média ± EPM

Acuidade visual sem correção (logMAR) 1,63 ± 0,08 0,86 ± 0,10 0,96 ± 0,12 0,98 ± 0,12

Acuidade visual com correção (logMAR) 1,13 ± 0,09 0,40 ± 0,06 0,48 ± 0,07 0,51 ± 0,08

Variação de linhas de visão com correção - +7,00 ± 2,00 +6,00 ± 3,00 + 5,00 ± 2,00

Equivalente esférico (Dp) -8,83 ± 2,40 -3,40 ± 1,25 -4,94 ± 1,28 -3,60 ± 0,88

Astigmatismo refracional (Dp) -4,93 ± 0,42 -3,41 ± 0,47 -3,45 ± 0,55 -4,70 ± 0,64

Astigmatismo topográfico (DK) (Dp) 7,73 ± 1,03 4,80 ± 0,60 5,12 ± 0,72 5,63 ± 0,87

K máximo (PWR) 66,41 ± 1,92 55,91 ± 2,52 57,45 ± 2,39 57,60 ± 4,73

K1 61,26 ± 1,67 50,67 ± 2,46 52,38 ± 2,08 54,40 ± 2,18

K2 53,53 ± 1,45 45,92 ± 1,90 47,26 ± 1,89 48,67 ± 1,99

K médio

57,39 ± 1,48 48,27 ± 2,28 49,82 ± 1,95 51,53 ± 2,04

Espessura corneana (μ) 444,47 ± 9,21 439,12 ± 10,86 416,72 ± 9,87 438,33 ± 19,89

Número de células corneanas 2459 ± 124 2364 ± 115 2136 ± 132 2502 ± 513

Nota: Um paciente não pode ter o equivalente esférico aferido ao primeiro exame devido à irregularidade corneana. Essa irregularidade acentuou-se para dois pacientes na 3ª avaliação

e em três casos, na 4ª avaliação. Não puderam ser aferidos após a CPAIR= DK de dois pacientes na 2ª avaliação e um paciente na 4ª avaliação; K máximo

de um paciente, na 2ª, 3ª e 4ª avaliações;

PIO de três pacientes, na 2ª avaliação e de um paciente na 3ª e 4ª avaliações; K1 de dois pacientes, na 2ª avaliação e um paciente na 3ª e 4ª avaliações, K2, de um paciente na 4ª avaliação;

espessura corneana de um paciente, na 2ª e 3ª avaliações e de três pacientes na 4ª; número de células de seis pacientes na 2ª avaliação, quatro casos, na 3ª. e cinco casos na 4ª, devido à

irregularidade corneana

Ao comparar cada avaliação com a subsequente, observou-se

que na avaliação após 12 meses da cirurgia, 8 (44,4%) olhos tiveram

perda de linhas de visão, variando de uma a oito linhas. Um

paciente alcançara AVL de 20/50, na avaliação após seis meses, a

qual se reduziu a 20/400, após 12 meses da cirurgia, o que o caracterizou

como o único resultado do estudo com AVL final menor que o

inicial.

Quanto ao astigmatismo topográfico, decorridos seis meses da

CPAIR, em 14 dos 16 olhos aferidos (87,5%) houve redução do parâmetro,

variando de -0,01 a -13,0 Dp, em relação à avaliação préoperatória,

enquanto que 2 (12,5%) apresentaram aumento desse

parâmetro. As reduções medianas alcançaram significância estatística,

decorridos seis e 12 meses da CPAIR, em relação ao valor

inicial. No entanto, ao longo do tempo, um número crescente de

olhos teve aumento do astigmatismo, de tal forma que, após 24

meses da cirurgia, 11 dos 17 (64,7%) olhos aferidos apresentavam

maior astigmatismo que o valor determinado após 12 meses da

cirurgia (Tabela 2). Mesmo assim, em nenhum dos olhos a aferição

após 24 meses atingiu o valor pré-operatório.

Houve melhora significante do equivalente esférico entre a

primeira avaliação e as demais, com variação predominante entre

-10,55 Dp e -0,50 Dp. Também foi significante o aumento do

equivalente esférico entre a aferição após seis meses da CPAIR e a

realizada após 12 meses da cirurgia, porém a valores maiores que o

inicial (Tabela 1). A redução do equivalente esférico ocorreu em 16

(94,1%) dos 17 olhos aferidos após seis meses da cirurgia, em 15

(93,8%) dos 16 olhos após 12 meses da CPAIR e em 100% dos 15

olhos, na última avaliação. Ao comparar cada aferição à subsequente,

constatou-se aumento do equivalente esférico em 9 (69,2%) de

13 olhos entre seis e 12 meses após a cirurgia, porcentual que se

reduziu a 26,7% entre esta avaliação e a última, após 24 meses

(Tabela 2).

Comparando-se as aferições do valor ceratométrico máximo

simulado (K máximo

) após seis meses da cirurgia, com o valor inicial,

constatou-se que 16 dos 17 olhos aferidos (94,1%) apresentavam

redução do K máximo

, porcentual que diminuiu apenas no segundo

ano da CPAIR, para 14 dos 16 olhos (87,5%). No entanto, ao comparar

cada aferição à subsequente, identificou-se que o ganho inicial

foi se reduzindo, de tal forma que aos 12 meses, 10 dos 16 olhos

(62,5%) apresentavam aumento do valor ceratométrico máximo

simulado de até 10 Dp, acentuando essa diferença, decorridos 24

meses (Tabela 2).

Em relação aos parâmetros ceratométricos, conforme apresentado

na Tabela 3, mais frequentemente se observou redução em

porcentuais próximos ou iguais a 100% dos olhos, nas três avaliações,

quando comparadas à aferição pré-operatória, em valores

variando de -30,00 a -0,01. Todas essas diferenças alcançaram significância

estatística. Apesar disso, quando se determinaram as variações

de uma avaliação para outra, constatou-se aumento gradual

desses valores. Da comparação entre a aferição após 12 meses com

aquela realizada após seis meses da CPAIR, observou-se que em 11

dos 16 olhos aferidos (68,8%) houve aumento de K1, o qual se

manteve na comparação feita entre esta e a avaliação subsequente.

Comportamento semelhante foi verificado para a aferição de K2.

Foram significantes as variações de K1 e K médio

entre seis meses e 12

meses, enquanto que a variação de K2 foi significante no período

entre 12 e 24 meses (Tabela 3).

Foram significantes as reduções da espessura corneana ocorridas

após 12 meses da cirurgia, quando comparadas aos valores

iniciais e depois de seis meses da CPAIR, assim como foi significante

o aumento da espessura que se verificou após 24 meses, quando

comparada àquela dos 12 meses, como demonstrado nas tabelas 1

e 4. Decorridos seis meses da cirurgia, oito dos 17 olhos (47%)

tinham aumento da espessura corneana, mas, após 12 meses, esse

porcentual reduziu-se a 17,6%, voltando a alcançar o mesmo porcentual

de 47%, na comparação entre a terceira e a quarta avaliações.

A esse fato, associou-se redução significante do número de células

endoteliais corneanas decorridos seis meses, verificada em oito

dos 12 olhos aferidos (75%), como também após 12 meses de cirurgia,

em 10 dos 14 olhos aferidos (71,4%) e 12 dos 13 olhos aferidos

(92,3%), na avaliação após 24 meses da cirurgia. Essas variações

embora tenham ocorrido com frequência, não alcançaram significância

estatística. É importante ressaltar que em seis dos 12 olhos

aferidos, na comparação entre a avaliação de seis meses e a subsequente,

foi diagnosticado aumento do número de células (Tabela 4).

No quadro 1, estão resumidas as alterações significantes, apresentadas

com o intuito de facilitar a análise dos resultados.

Foram observadas complicações em três pacientes. Um caso

apresentou ruptura de dois pontos por trauma ocular e Seidel, que


CUNHA FJM, ET AL.

Tabela 2. Distribuição das variações dos parâmetros de 18 olhos submetidos a CPAIR, segundo época das aferições - Recife -

agosto 2004 - junho 2009

Variações dos parâmetros de 6 meses - de 12 meses - de 24 meses - de 12 meses - de 24 meses -

nas avaliações inicial inicial inicial 6 meses 12 meses

Variação da AVL em linhas de visão

Redução -8 a -3 0 0 0 4 3

- 2 a -1 0 1 1 4 3

Manutenção 0 0 0 0 6 6

Ganho +1 a +3 0 3 4 3 5

+4 a +7 12 8 8 1 1

+8 a +16 6 6 5 0 0

Variação do astigmatismo refracional (Dp)

Aumento -6,00 a -4,00 0 0 0 0 3

-3,00 a -0,25 2 5 4 8 4


Redução +0,50 a +1,75 6 2 2 5 3

+2,00 a +4,75 3 4 3 0 2

+5,00 a +6,00 2 2 0 0 0

Variação do astigmatismo topográfico (Dp) 1

Redução -13,00 a -6,00 4 6 4 0 0

-5,99 a -2,00 4 5 5 3 3

-1,99 a -0,01 6 2 3 5 3

Aumento +0,01 a +1,99 2 2 2 6 7

+2,00 a +7,00 0 3 3 2 4

Variação do equivalente esférico (Dp)

Redução -17,00 a -8,00 8 6 8 0 0

-7,99 a -0,01 8 9 6 3 11


Aumento +0,01 a +7,99 1 1 0 8 4

+8,00 a +17,00 0 0 0 1 0

Variação do valor ceratométrico máximo (PWR) (Dp)

Redução -60,00 a -10,00 7 8 3 0 1

-9,99 a -0,01 9 8 11 6 4

Aumento +0,01 a +10,00 1 1 1 10 9

+10,01 a +20,00 0 0 1 0 2

Nota: Um paciente não pode ter o equivalente esférico aferido ao primeiro exame devido à irregularidade corneana. Essa irregularidade acentuou-se para dois pacientes na 3ª avaliação

e em três casos, na 4ª avaliação. Não puderam ser aferidos após a CPAIR= DK de dois pacientes na 2ª avaliação e um paciente na 4ª avaliação; K máximo

de um paciente, na 2ª , 3ª e 4ª avaliações

foram repostos. Em outro, foi diagnosticado Seidel passivo inferior,

no sétimo dia de pós-operatório, tendo sido submetido a nova

sutura. O terceiro paciente apresentou sinéquia anterior localizada

às 12 horas.

DISCUSSÃO

A técnica de autoceratoplastia ipsilateral tem sido esporadicamente

referida na literatura, embora tenha sido descrita desde 1967

para correção de cicatrizes corneanas e desde 1978 (10) , para ceratocone.

No entanto os estudos relativos à técnica para ceratocone oferecem

poucos detalhes sobre os resultados.

O presente estudo permitiu maior detalhamento dos resultados

pelo fato de se ter adotado tempo total de seguimento de 24

meses para todos os pacientes, com avaliações trimestrais sistemáticas

permitindo identificação de modificações corneanas pela retirada

das suturas e renovação do epitélio corneal, já que as modificações

fisiológicas são observáveis tardiamente (11) . Evitou-se o uso de

melhor acuidade visual ou acuidade visual final, pela possibilidade

de superestimar o número de pacientes com bons resultados e

subestimar aqueles com baixa acuidade visual, em relação à possibilidade

de modificação desse parâmetro oftalmológico, ao longo

do tempo (12) .

Os aspectos mais relevantes de nossos resultados foram a redução

do astigmatismo com consequente melhora da acuidade visual,

representada pelo ganho de linhas de visão, e redução do equivalente

esférico, devido ao aplanamento corneano cirúrgico, mantendo

estável a celularidade. No entanto, à medida que houve a

acomodação do tecido corneano após a retirada das suturas, ocorreu

piora dos parâmetros verificados após seis meses da cirurgia.

Verificou-se redução da acuidade visual, embora não significante,

no período de 12 para 24 meses, com piora do equivalente esférico,

consoante com a literatura, que demonstra modificações até mesmo

imprevisíveis com a retirada das suturas (11) . Dentre os fatores a

serem considerados para explicar os resultados da pesquisa em foco

estão o processo incisional na córnea, as características das suturas e

sua relação com o processo cicatricial de uma córnea com ceratocone

(13) .

Admitindo que a córnea normal tem a conformação de uma

hemiesfera, discretamente elíptica (14) , é possível comprovar que as

forças se distribuem de maneira homogênea tridimensionalmente,

devido a um comportamento mecânico elástico aproximadamente

linear (15) . Esse efeito é determinado pela aparente inextensibilidade

do limbo corneal, devido à orientação circunferencial das

fibras colágenas (13) .

No entanto, no ceratocone, as regiões afinadas contêm menor

número de lamelas colágenas, que deslizam entre si, e falha mecânica

das fibras, o que promove alteração das propriedades mecânicas

do tecido. Com isso, o poder dióptrico é alterado. Como a combinação

do efeito de afinamento tecidual com a degradação das

propriedades sobre o poder dióptrico não é linear, com o passar do

tempo as interações entre esses fatores exacerbam a falha local

progressiva das fibras colágenas, o que causa aumento das deformações

na região corneal afinada, de forma imprevisível (13) .


187

CERATOPLASTIA AUTÓLOGA IPSILATERAL ROTACIONAL EM CERATOCONE APÓS 24 MESES DE SEGUIMENTO

Tabela 3. Distribuição das variações dos valores ceratométricos de 18 olhos submetidos a CPAIR, segundo época das aferições -

Recife - agosto 2004 - junho 2009

Variação dos valores de 6 meses - de 12 meses - de 24 meses - de 12 meses - de 24 meses -

ceratométricos inicial inicial inicial 6 meses 12 meses

Variação do K1 (Dp)

Redução -30,00 a -10,00 08 06 03 00 00

-9,99 a -0,01 08 09 14 05 05

Aumento +0,01 a +10,00 00 01 00 10 12

+10,01 a +20,00 00 00 00 01 00

Variação do K2 (Dp)

Redução -30,00 a -10,00 05 06 02 00 00

-9,99 a -0,01 12 11 14 05 05

Aumento +0,01 a +10,00 01 00 01 13 12

+10,01 a +20,00 00 01 00 00 00

Variação do K médio (Dp)

Redução -30,00 a -10,00 08 06 02 00 00

-9,99 a -0,01 07 11 14 04 04

Aumento +0,01 a +10,00 01 01 01 12 13

Nota: Não se pode aferir K1 de dois pacientes, na 2ª avaliação e um paciente na 3ª e 4ª avaliações, K2, de um paciente na 4ª avaliação

Tabela 4. Distribuição das variações da espessura e do número de células corneana de 18 olhos submetidos a CPAIR, segundo época

das aferições - Recife - agosto 2004 - junho 2009

Diferenças de 6 meses - de 12 meses - de 24 meses - de 12 meses - de 24 meses -

corneanas inicial inicial inicial 6 meses 12 meses

Variação da espessura corneana (μ)

Redução -150,00 a -100,00 0 00 01 00 0

-99,99 a -1,00 9 14 06 10 5


Aumento +1,00 a +100,00 8 03 06 06 8

+100,01 a +160,00 0 00 02 00 2

Variação do número de células corneanas

Redução -1500,00 a -200,00 6 08 12 03 7

-199,00 a -1,00 2 02 00 02 3


Aumento +1,00 a +200,00 1 02 00 03 3

+201,00 a +8500,00 1 02 01 03 4

Nota: Não se pode aferir espessura corneana de um paciente, na 2ª e 3ª avaliações e de três pacientes na 4ª; como também o número de células de seis pacientes na 2ª avaliação, quatro

casos, na 3ª e cinco casos na 4ª, devido à irregularidade corneana

Esse fato pareceu explicar as alternâncias entre o aumento e a

redução nos parâmetros ceratométricos, quando foi comparada

cada aferição à subsequente, demonstrando que, durante o processo

cicatricial, a alteração das propriedades mecânicas ocorre de

forma imprevisível, diferindo de uma córnea normal, sem ceratocone

(16) . O aplanamento corneano cirúrgico possivelmente promove

um rearranjo das lamelas colágenas na região do ceratocone,

cuja associação com a tensão das suturas, acarreta a melhora dos

parâmetros ceratométricos. Dessa forma, a retirada das suturas, reduzindo

a força de tração, permite que as lamelas colágenas deslizem

livremente e, à medida que a região corneal afinada se reorganiza,

determina novos parâmetros ceratométricos. É plausível supor que

decorridos 24 meses, esse processo de reorganização se estabilize

ou sofra apenas pequenas modificações (17) .

Poder-se-ia argumentar que a técnica de sutura empregada,

com pontos separados, poderia ter contribuído também para os

resultados. No entanto Javadi et al. (18) , comprovaram que a sutura

contínua, interrompida, dupla ou a combinação da sutura contínua

e interrompida são comparáveis quanto ao astigmatismo resultante

após 12 meses da cirurgia e dois meses após a retirada completa

das suturas.

A variabilidade das mensurações paquimétricas provavelmente

se deveu ao fato da modificação do local de aferição. A paquimetria

é avaliada na região central da córnea. Após a cirurgia, o ponto

de aferição foi modificado pela rotação a 180º do botão corneano,

bem como houve o aplanamento corneano pela retirada do crescente

de 0,5 mm. Esses fatores contribuíram para as diferenças das

médias da curvatura, mas também podem ter atuado na maior

variabilidade do desvio padrão das quatro aferições.

Diferente da crítica de Panda et al. (19) , relativa ao maior risco de

desenvolvimento de glaucoma secundário derivado do “stress” das

estruturas angulares, maior mudança da vascularização devido a

alteração limbal, a qual pode induzir defeitos epiteliais ou infecção

como resultado da persistência das suturas por um longo período,

é importante ressaltar que nenhum dos olhos operados apresentou

qualquer dessas alterações.

Apesar do astigmatismo verificado nos pacientes após 24 meses

da cirurgia, deve-se considerar o ganho de linhas de visão identificado

no seguimento de 24 meses, posto que esse astigmatismo

que não comprometeu, de maneira significante, a qualidade de

vida dos pacientes. Além disso, é importante ressaltar os relatos de

satisfação feitos pelos pacientes com os resultados obtidos já que,

comparativamente à acuidade visual inicial, apenas dois não apresentaram

ganho com a cirurgia e possibilidade de retorno ao trabalho.

Durante os primeiros seis meses após a CPAIR, a avaliação oftalmológica

coincidiu com o relato de ganho de qualidade de vida


CUNHA FJM, ET AL.

Quadro 1. Demonstrativo das alterações significantes nos parâmetros oftalmológicos de 18 olhos submetidos a CPAIR, segundo época

das aferições - Recife - agosto 2004 - junho 2009

Diferenças significantes dos 6 meses x 12 meses x 24 meses x 12 meses x 24 meses x

parâmetros avaliados inicial inicial inicial 6 meses 12 meses

Acuidade visual (logMAR)

Equivalente esférico

Astigmatismo topográfico

Valor ceratométrico máximo simulado

K1

K2

K médio

Espessura corneana

Número de células endoteliais corneanas

= aumento significante; = redução significante

feito pelos pacientes, cuja intensidade era de tal ordem que três

deles solicitaram a realização da CPAIR no olho contralateral. No

entanto, o seguimento prolongado para 12 e 24 meses permitiu a

verificação de uma preocupante redução da acuidade visual, período

em que a discordância entre a avaliação clínica e a do paciente

se tornou evidente e a decisão da suspensão de novos procedimentos

foi adotada, apesar dos resultados encorajadores obtidos com

poucas complicações derivadas do procedimento cirúrgico, diferindo

dos relatos de resultados com ceratoplastia homóloga (20) .

No Colaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study

(CLEK), o qual envolveu 1.209 pacientes acompanhados por oito anos

após cirurgia para ceratocone realizada por várias técnicas, a avaliação

de qualidade de vida desses pacientes demonstrou que seu

parâmetro para classificar a modificação da visão foi a lembrança da

acuidade visual antes do procedimento cirúrgico, do que derivou

uma diferença entre a avaliação oftalmológica e a do paciente. Os

autores concluíram que as avaliações clínicas tradicionais, tais como a

acuidade visual, não traduzem adequadamente o impacto antes e

após a cirurgia na qualidade de vida do paciente, podendo gerar

aflição ao oftalmologista, em face de uma acuidade visual diferente

daquela que seria o ideal, e a satisfação do paciente com o resultado

obtido (21,22) .

A presente pesquisa apresentou limitações que foram ressaltadas

por Panda et al. (19) A ceratoplastia eletiva deve oferecer tanto

resultados ópticos quanto cosméticos e, na CPAIR, os resultados

cosméticos não foram avaliados, porém a distorção palpebral secundária

à protrusão corneal é minimizada já que a técnica promove

aplanação.

CONCLUSÃO

A ceratoplastia penetrante autóloga ipsilateral rotacional mostrou-se

uma técnica segura, com possibilidade de melhorar a acuidade

visual dos pacientes com ceratocone, pela redução do astigmatismo,

sem perda significante do número de células corneanas.

No entanto não se puderam explicar resultados tão díspares entre

os olhos operados, em relação aos parâmetros aferidos.

Parece plausível supor que novos estudos poderão permitir a

identificação das características dos ceratocones, responsáveis por

perda da acuidade visual ao longo do tempo, diferenciando pacientes

para os quais essa técnica cirúrgica poderá ser uma opção terapêutica

válida.

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189


Alterações oculares e eletrorretinográficas na doença falciforme

Ocular and electroretinographic changes in sickle cell disease

RENATO CUNHA DAVID 1 , HAROLDO VIEIRA DE MORAES JÚNIOR 2 , MÁRCIO PENHA MORTERÁ RODRIGUES 2

RESUMO

Objetivo: O objetivo principal desta série de casos foi obter dados eletrorretinográficos

em indivíduos portadores de síndrome falcêmica. O objetivo secundário foi

identificar alterações oculares, sua frequência e o estágio de evolução.

Métodos: Foram avaliados 90 portadores de doença falciforme, com idade entre 8

e 75 anos, submetidos a exame oftalmológico completo, mapeamento de retina,

retinografia, angiografia fluoresceínica e eletrorretinografia. Eletrorretinogramas

com amplitude da onda b inferior a 400 mW foram considerados subnormais. Foi

realizado estudo de prevalência, utilizando o teste do Chi-quadrado, sendo P

DAVID RC, ET AL.

RETINOPATIA FALCIFORME NÃO PROLIFERANTE

• Presença de branco sem pressão próximo à ora serrata.

• Presença de manchas pigmentares escuras (intermediário

entre hemorragia e “black sunburst spots”).

• Presença de “black sunburst spots”.

RETINOPATIA FALCIFORME NÃO PROLIFERANTE

GRAU I: Oclusão de arteríolas periféricas.

GRAU II: Anastomoses arteríolo-venulares na extrema periferia

retiniana.

GRAU III: Alterações neovasculares - presença de “sea fans”.

GRAU IV: Hemorragia vítrea.

GRAU V: Descolamento tracional da retina.

Entretanto, poucos alcançaram população próxima de 100 pacientes

e registros associados de eletrorretinograma são ainda mais

raros. A valiosa oportunidade de investigar um número significativo

de portadores de doença falciforme, de várias faixas etárias,

motivou o presente estudo.

O desenho de estudo realizado foi observacional transversal, de

achados oculares e registros eletrorretinográficos em 90 pacientes

portadores de doença falciforme (genótipos SS, SC e S-Tal). Seu objetivo

principal foi avaliar indivíduos portadores de síndrome falcêmica a

fim de obter dados eletrorretinográficos e o objetivo secundário foi

identificar alterações oculares, a frequência e o estágio de evolução das

mesmas em pacientes acometidos pela doença falciforme.

MÉTODOS

Foram avaliados 90 portadores de doença falciforme, que cadastrados

com genótipo confirmado no Instituto Estadual de Hematologia

Arthur de Siqueira Cavalcanti (HEMORIO) manifestaram

interesse em participar da pesquisa por livre e espontânea vontade.

O exame consistiu de: anamnese, leitura do termo de livre consentimento

e avaliação oftalmológica, incluindo acuidade visual corrigida,

biomicroscopia, tonometria de aplanação, fundoscopia e mapeamento

de retina realizado sob midríase, obtida com a instilação

de tropicamida a 1%, com oftalmoscópio binocular indireto Keeler ®

e lente asférica de +20 D. A avaliação oftalmológica por imagem

consistiu de retinografia e angiografia fluoresceínica, com retinógrafo

Topcon TRC50-VT ® , sob midríase, utilizando 2 ml de fluoresceína

sódica a 20% por via intravenosa (veia cubital). A avaliação eletrorretinográfica

foi realizada com aparelho Neuropack II da empresa

Nihon Koden ® segundo o protocolo definido pela Sociedade Internacional

de Eletrofisiologia Clínica da Visão Ocular (ISCEV) de 2004,

com exceção da utilização da cúpula de Ganzfield (full field) que não

está disponível no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.

Exames com amplitude de onda b superior a 400 mW foram considerados

normais. Os restantes foram divididos em subnormais e extintos.

Foi realizado tratamento dos estágios proliferativos iniciais por meio

de fotocoagulação a laser de argônio, com aparelho Zeiss Visulas

Argon II ® . Intervenção cirúrgica quando necessária, foi realizada no

Centro Cirúrgico do Hospital Universtário Clementino Fraga Filho,

com vitreófago Alcon MVS e endolaser Alcon Eye lite ® .

Foi realizado estudo de prevalência, utilizando o teste do Chiquadrado,

sendo P

ALTERAÇÕES OCULARES E ELETRORRETINOGRÁFICAS NA DOENÇA FALCIFORME

lheres e 27 (30%) homens. A idade variou de 8 a 75 anos, com predominância

de pacientes entre 16 e 45 anos (73,3%) e média de 31,4

anos. Como a doença falciforme atinge predominantemente negros

e seus descendentes, apenas 4 (4,4%) pacientes eram de cor

branca, 20 (22,2%) de cor parda e 66 (73,3%) negros.

Sob o aspecto genotípico, o grupo SS contribuiu com 66 (73,3%)

pacientes, enquanto que 20 (22,2%) pacientes portavam o genótipo

SC e 4 (4,4%) o S-Tal.

A tabela 1 expõe os pacientes com traçado subnormal correlacionados

com as outras variáveis. Os pacientes cujo eletrorretinograma

se mostrou subnormal formaram um grupo de 27 pacientes

(30%), com idade entre 10 e 50 anos, média de 33,2 anos. Nestes, a

alteração foi evidenciada em ambos os olhos de 19 pacientes (21,1%),

enquanto 8 (8,8%) apresentaram baixa amplitude de onda b em

apenas um olho.

A frequência de retinopatia falciforme foi semelhante nos três

grupos, assim como na população total - mais da metade dos pacientes

(Tabela 2). Com relação à forma proliferativa, 17 olhos de 14

pacientes apresentaram alterações periféricas desde anastomoses

arteríolo-venulares com retina isquêmica, “sea fans” (Figuras 4 a e 4 b),

até hemorragia vítrea moderada. Esses pacientes foram submetidos

à laserterapia com resultado satisfatório, sem comprometimento

da acuidade visual. Apenas três olhos de dois pacientes - um SS

e um SC - encontravam-se em fase terminal, com descolamento de

retina tracional antigo e sem possibilidade de tratamento mesmo

que cirúrgico.

Como a doença falciforme é caracterizada por diminuição do

fluxo sanguíneo e fenômenos oclusivos da microcirculação em

graus variados, toda a vasculatura do olho pode ser afetada. Na

conjuntiva, segmentos vasculares tortuosos em forma de vírgula,

aparentemente isolados, revelam o sinal da vírgula (Figura 1). Este,

muito frequente, mostrou-se presente em 95% dos olhos examinados

e a tortuosidade vascular retiniana (Figura 2) em 36,6%. Os

“black sunburst” (Figura 3), que correspondem à hiperplasia e hipertrofia

do epitélio pigmentado da retina, secundários às hemorragias,

foram encontrados em 24,4% dos exames, sendo a terceira alteração

mais frequente, ratificando estudos anteriores (8-15) . A presença

Tabela 2. Frequência de retinopatia falciforme nos genótipos

SS, SC e STal e na população total

SS SC S-Tal Total

Sem RF 28 (42,4%) 9 (45%) 1 (25%) 40 (44,4%)

RFNP 31 (47,0%) 6 (30%) 1 (25%) 36 (40,0%)

RFP 07 (10,6%) 5 (25%) 2 (50%) 14 (15,6%)

de estrias angióides em 5,5% dos casos merece ênfase em função

de sua evolução natural que somada à retinopatia falciforme, aumenta

o risco de seus portadores ao longo do tempo de desenvolver

perda visual grave (16) . A tabela 3 relaciona as alterações oculares

encontradas com os respectivos genótipos.

Os pacientes portadores de retinopatia falciforme proliferativa

formam um grupo de 13 indivíduos (14,4%) com idade entre 31 e

58 anos, média de 43 anos. O quadro se apresentou em ambos os

olhos de 5 pacientes (5,5%), enquanto 8 (8,8%) tiveram um olho

acometido.

Apenas os dois pacientes, já mencionados, com quadro avançado

apresentaram perda visual significativa. O primeiro (genótipo

SC), com visão no olho direito (OD) de 20/400 e no olho esquerdo

(OE) de vultos. O segundo (genótipo SS) com acuidade visual em

OD de 20/40 e sem percepção luminosa em OE. Os outros 88

indivíduos (97,7%) apresentaram acuidade visual igual ou maior

que 20/30 no melhor olho com correção máxima.

DISCUSSÃO

Dentre os vários estudos sobre a retinopatia falciforme, dois são

os principais:

O Jamaica Sickle Cohort Study e outro realizado no Sickle Cell

Center, Miami.

O primeiro estudou 100.000 recém-nascidos consecutivos entre

1973 e 1981. A coorte reuniu 516 falcêmicos que foram avaliados

durante vinte anos. Os resultados publicados em 2005 (17) revelaram

que a retinopatia falciforme proliferativa se desenvolveu em

14% dos homozigotos SS e em 43% dos genótipos SC. Além disso,

a incidência da retinopatia falciforme proliferativa aumenta com a

idade e sua regressão espontânea foi observada em 32% dos casos.

O segundo foi iniciado em 1979 no Sickle Cell Center, Miami,

no qual 85 pacientes completaram 6,7 anos de avaliação. Os resultados

publicados em 1992 concluíram que (18) :

1) A retinopatia falciforme apresenta agravamento com o passar

dos anos em todos os genótipos.

2) Os portadores de genótipo SC, com idade entre 15 a 30 anos,

merecem atenção especial em virtude de seu maior risco em

desenvolver quadros oculares mais avançados.

3) A laserterapia profilática das neovascularizações periféricas

deve ser bem avaliada, devido a certa tendência à involução espontânea

observada nestas lesões.

Em 1987 e 1990, foram publicados os dois únicos estudos sobre

a correlação entre eletrorretinografia e retinopatia falciforme (19,20) .

No primeiro, a avaliação de oito indivíduos evidenciou uma dimi-

RF= retinopatia falciforme; RFNP= retinopatia falciforme não proliferativa;

RFP= retinopatia falciforme proliferativa, P

DAVID RC, ET AL.

Sobre os resultados obtidos no presente estudo, seria esperada

uma distribuição igualitária entre homens e mulheres, por se tratar

de doença hereditária não ligada ao sexo. O fato de haver predominância

de mulheres nesta amostra, talvez possa ser explicado pela

ausência de sintomas oculares na maioria dos indivíduos, aliada à

forma espontânea de inclusão na pesquisa. Sabe-se que culturalmente

as mulheres têm maior costume de exames periódicos.

Entretanto, as alterações oculares e eletrorretinográficas não demonstraram

preferência por nenhum dos sexos.

A variável idade deve ser valorizada, uma vez que considerável

quantidade de trabalhos anteriores examinou crianças (21-25) . Os achados

mais frequentes por estes autores foram o embainhamento

arteriolar e aumento da tortuosidade vascular. Estes estudos ratificam

o fato de que a retinopatia falciforme é agravada com o passar

do tempo, e por isso, seus resultados serviram apenas como referência

para o presente estudo.

A variável genótipo mostrou maior número de homozigotos

SS, seguidos dos SC e S-Tal respectivamente, conforme todos os

estudos relacionados (8-15) .

Sobre os estudos que concluíram que o eletrorretinograma

seria útil no monitoramento da evolução da retinopatia falciforme (19,20) ,

o presente estudo obteve dados opostos. Entre os 13 pacientes

portadores de proliferação sem eletrorretinograma (ERG) extinto,

apenas 4 apresentaram diminuição da amplitude da onda b. O grande

número de exames normais, independente do estágio de retinopatia

falciforme, nos leva a supor também que a diminuição da

amplitude ocorre apenas naqueles casos de comprometimento de

áreas retinianas extensas.

O estudo baseado no Jamaica Sickle Cohort Study contribuiu com

dados importantes em relação à incidência de retinopatia proliferativa.

Entretanto, por acompanhar indivíduos dos 5 aos 26 anos,

obteve idade média de 21,3 anos na data da última avaliação. Além

disso, enfatizou a ocorrência ou não de proliferação, uni ou bilateralmente.

Seus resultados, inegavelmente expressivos, serviram

como referência ao nosso estudo e são eles (17) :

- A retinopatia proliferativa foi evidenciada em 43% dos indivíduos

SC e 14% dos SS. Destes, 28% foram acometidos bilateralmente

e 62% unilateralmente.

- A proliferação, quando unilateral, apresenta 16% de probabilidade

de regressão espontânea; quando bilateral, a probabilidade

diminui para 8%.

- Baixa acuidade visual permanente é ocorrência incomum até

os 26 anos.

O estudo realizado no Sickle Cell Center é sem duvida o que

mais se aproxima do nosso. Ao acompanhar 150 pacientes periodicamente

durante dez anos, obteve dados expressivos em populanuição

da amplitude da onda b nos pacientes que apresentavam

retinopatia proliferativa. Foi sugerido que o eletrorretinograma poderia

ter valor no monitoramento da evolução dos pacientes falcêmicos.

No segundo, com 44 pacientes, o autor obteve resultado

semelhante e ratificou sua proposta.

Figura 2. Tortuosidade vascular aumentada (paciente 29).

Figura 3. “Black sunburst” (paciente 7).

A

B

Figura 4. A) “Sea fan” (paciente 50); B) Aspecto angiográfico.


193

ALTERAÇÕES OCULARES E ELETRORRETINOGRÁFICAS NA DOENÇA FALCIFORME

ção com idade entre 5 e 66 anos na data do primeiro exame. Ao

final da pesquisa, 85 pacientes (60 SS, 20 SC e 5 S-Tal) com idade

média de 30,2 anos formaram uma amostra semelhante à nossa em

todas as variáveis, permitindo assim uma comparação direta entre

os dois estudos. Os resultados foram semelhantes em todos os

achados, inclusive no número de olhos acometidos pelos estágios

IV e V da retinopatia falciforme proliferativa (18) .

A alteração retiniana mais encontrada neste estudo foi o aumento

da tortuosidade vascular, seguida de “black sunburst”, assim

como em nosso estudo.

A presença de estrias angióides em ambos os estudos foi semelhante,

em torno de 7%. Este resultado difere do obtido por Condon

e Serjean em 1976, quando os autores encontraram 22% de 60

indivíduos homozigóticos SS com tal alteração associada. A diferença

pode ser explicada pela idade da população estudada: todos

os pacientes apresentavam idade de 40 anos ou mais (11) .

Em 1981, alguns autores encontraram 8,6% de estrias angióides

em 241 pacientes de todas as idades, como em nosso estudo (16) .

CONCLUSÃO

O estudo dos registros eletrorretinográficos nos permite concluir

que o exame não fornece dados úteis para o acompanhamento

de pacientes portadores de retinopatia falciforme, contrariando os

dois estudos anteriores.

Por outro lado, foram confirmadas:

- A maior incidência de retinopatia falciforme proliferativa em

indivíduos portadores de genótipo SC.

- A tendência evolutiva das alterações oculares.

- A frequencia de estrias angióides em 7% dos indivíduos

avaliados.

- A importância do acompanhamento dos pacientes falcêmicos

com o objetivo de evitar o estabelecimento de quadros

avançados.

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Ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet (DSEK) utilizando

o dispositivo TAN EndoGlide TM : série de casos

Endothelial keratoplasty: Descemet stripping (DSEK) using TAN EndoGlide TM device: case series

HENRIQUE SANTIAGO BALTAR PAZOS 1 , PAULA FERNANDA MORAIS RAMALHO BALTAR PAZOS 1 , PEDRO ANTÔNIO NOGUEIRA FILHO 1 , ANA BEATRIZ DINIZ GRISOLIA 1 ,

ANDRÉ BERGER EMILIANO SILVA 2 , JOSÉ ÁLVARO PEREIRA GOMES 3

RESUMO

Objetivo: Relatar os resultados da ceratoplastia endotelial com desnudamento da

Descemet (DSEK) utilizando o dispositivo TAN EndoGlide TM para facilitar a introdução

da membrana endotelial.

Métodos: Série de casos consecutivos, prospectiva. Foram incluídos 9 pacientes

com edema corneano secundário à disfunção endotelial. Melhor acuidade visual

corrigida, refração, astigmatismo ceratométrico, espessura corneana central, densidade

das células endoteliais e complicações foram analisadas após seguimento de

seis meses.

Resultados: Houve melhora do edema de córnea e da visão em 7 pacientes (77,78%).

A melhor acuidade visual corrigida ficou entre 20/40 e 20/200. A densidade endotelial

média após 6 meses variou entre 1.305 céls/mm² e 2.346 céls/mm² com média de

perda de 33,14%. Desprendimento de parte do enxerto ocorreu em 1 olho (11,11%),

falência primária do transplante endotelial em 2 olhos (22,22%).

Conclusão: O dispositivo TAN EndoGlide TM facilita a introdução do enxerto na

ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet.

Descritores: Transplante de córnea; Edema de córnea; Perda de células endoteliais

da córnea; Lâmina limitante posterior da córnea; Ceratoplastia endotelial com remoção

da membrana de Descemet

ABSTRACT

Purpose: To report the results of Descemet stripping endothelial keratoplasty (DSEK) using

the TAN EndoGlide TM device to facilitate the insertion of the endothelial membrane.

Methods: Prospective clinical study that included nine patients presenting corneal edema

secondary to endothelial dysfunction. Best corrected visual acuity, refraction, central

corneal thickness, endothelial cell density and complications were analyzed after a

six-month follow-up.

Results: There was a significant improvement in the corneal edema and visual acuity in

7 patients (77.78%). The best corrected visual acuity ranged between 20/40 and 20/200.

The average density of endothelial cells in six months varied between 1,305 cells/mm² and

2,346 cells/mm² with an average loss of 33.14% cells. Detachment of part of the graft

was observed in one eye (11.11%) and primary failure of the endothelial transplantation

occurred in 2 eyes (22.22%).

Conclusion: The device TAN EndoGlide TM facilitates the introduction of the graft in

Descemet stripping endothelial keratoplasty.

Keywords: Corneal transplantation; Corneal edema; Corneal endothelial cell loss; Descemet

membrane; Descemet stripping endothelial keratoplasty

INTRODUÇÃO

A córnea é um tecido transparente que contribui com 74% do

poder dióptrico do olho. Esta transparência ocorre, principalmente,

devido ao controle da hidratação pelo endotélio, realizado pelo

sistema de transporte iônico controlado pela enzima Na + /K + - ATPase.

A disfunção endotelial, encontrada em afecções como distrofia de

Fuchs e ceratopatia bolhosa do afácico ou pseudofácico, reduzem a

eficácia da bomba metabólica endotelial resultando em edema e

perda de visão (1) .

As células do endotélio humano raramente se proliferam in vivo.

Devido a esta falta de capacidade proliferativa, o tratamento mais

comumente preconizado nos casos de disfunção endotelial com

perda de transparência da córnea é a ceratoplastia penetrante (PK) (2,3) .

Esta técnica, realizada com o olho aberto, tem como desvantagem

maior risco de complicação intraoperatória, maior chance de rejeição

ou infecção e pode induzir astigmatismo alto e irregular comprometendo

a qualidade visual final (4) .

Em 1998, Melles et al., descreveram técnica de transplante de

disco lamelar composto por estroma profundo e endotélio (PLK) em

humanos, implantado por uma incisão escleral de 9,0 mm, que é

suturada posteriormente (5-7) . Esta técnica se popularizou nos Estados

Unidos a partir de 2001 como ceratoplastia endotelial lamelar profunda

(DLEK) (5-8) . As vantagens do DLEK incluem: recuperação rápida

da visão, indução mínima de astigmatismo e boa acuidade visual

final mesmo com a permanência do estroma do receptor. No entanto,

o DLEK necessita de instrumental cirúrgico específico e requer

grande habilidade cirúrgica (9,10) . Em 2003, Melles et al., introduziram

um avanço na técnica de transplante endotelial: a descemetorrexis,

que consistia no desnudamento da membrana de Descemet e endotélio

do receptor, preservando o estroma profundo (Descemet

stripping endothelial keratoplasty - DSEK) (6,11,12) .

Esse avanço tornou a técnica mais acessível e diminuiu o tempo

cirúrgico. Após estudo publicado por Price em 2006, que incluiu

200 olhos submetidos a DSEK, esta técnica ganhou muitos adeptos

e praticamente substituiu o DLEK (2,12) .

Submitted for publication: August 9, 2010

Accepted for publication: May 9, 2011

Study carried out at the Instituto Suel Abujamra - ISA - São Paulo (SP), Brasil.

1

Médico, Setor de Córnea e Doenças Externas, Instituto Suel Abujamra - ISA - São Paulo (SP), Brasil.

2

Médico, Setor de Catarata, Universidade de Santo Amaro - UNISA - São Paulo (SP), Brasil. Instituto

Suel Abujamra - ISA - São Paulo (SP), Brazil.

3

Médico, Setor de Córnea e Doenças Externas, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brasil; Setor de Córnea e Doenças Externas, Instituto Suel Abujamra - ISA - São Paulo

(SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: H.S.B.Pazos, None; P.F.M.R.B.Pazos, None; P.A.

Nogueira Filho, None; A.B.D.Grisolia, None; A.B.E.Silva, None; J.A.P.Gomes Consultant (Alcon,

Allergan, Bausch & Lomb), Speaker (Alcon, Allergan, Bausch & Lomb).

Correspondence address: José Álvaro Pereira Gomes. Rua Sabará, 566 - Cj. 43 - São Paulo - SP -

01239-010 - Brazil - E-mail: japgomes@uol.com.br


195

CERATOPLASTIA ENDOTELIAL COM DESNUDAMENTO DA D ESCEMET (DSEK) UTILIZANDO O DISPOSITIVO TAN ENDOGLIDE TM : SÉRIE DE

CASOS

A preparação do tecido doador foi facilitada com a utilização do

microcerátomo. Esta variação da técnica foi denominada de ceratoplastia

endotelial com desnudamento automatizado da Descemet

(DSAEK) (2) . Mais recentemente, alguns serviços têm utilizado o laser

de femtosegundo para a confecção do tecido doador (13) .

Um dos maiores desafios dos procedimentos de transplante

endotelial é a introdução do enxerto de maneira mais atraumática

possível para não haver perda do número de células endoteliais (14,15) .

Mais recentemente, uma série de injetores e insertores têm sido

desenvolvidos para facilitar a introdução do enxerto (14-18) .

DSAEK ou DSEK são considerados em muitos países como tratamento

de escolha para disfunção endotelial devido à rápida recuperação

visual, maior estabilidade de refração e menor risco cirúrgico

quando comparado ao transplante penetrante (PK) (2,12) .

Uma das desvantagens desta técnica é a perda endotelial significantemente

maior em um a dois anos em comparação ao PK (12) .

Alguns autores, em estudos prospectivos sobre DSEK/DSAEK (n=80

olhos e n=263 olhos, respectivamente), demonstraram que houve

34% de perda de células do endotélio em seis meses e 35% em um

ano (17,19) . Essa perda de células endoteliais pode ser explicada possivelmente

pela curva aprendizado do DSEK/DSAEK e principalmente

por fatores relacionados ao preparo e manipulação do botão

doador (17,19,20) .

Atualmente, para solucionar estes problemas, cirurgiões e empresas

de equipamento cirúrgico oftalmológico, em conjunto, têm

desenvolvido dispositivos para inserção do tecido doador, com o

intuito de evitar a compressão exercida pela ferida cirúrgica ao

enxerto e minimizar o dano endotelial (2) . Entre os mais utilizados

atualmente estão os insertores: Busin Glide (DSAEK Busin Glide

Spatula, Moria SA, Antony, Fr) e TAN EndoGlide TM . Entre os injetores

temos: Endosaver (Endosaver, Ocular Systems, INC., Winston-Salem,

EUA) e o Neusidl Corneal Inserter (Neusidl Corneal Inserter, Fischer

Surgical, Arnold, EUA).

Outros autores em 2008 comprovaram que ao dobrar o enxerto

em forma de taco há uma perda de 32% de células endoteliais.

Entretanto, ao enrolá-lo sem que ocorra contato endotélio-endotélio,

a perda endotelial reduz-se a um terço, chegando a 8% (17) .

O objetivo deste trabalho é relatar os resultados do DSEK utilizando

o dispositivo TAN EndoGlide TM (Coronet Tan EndoGlide,

Network Medical Products Ltd., North Yorkshire, GB) para facilitar a

introdução da membrana endotelial (Figura 1).

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Suel

Abujamra. Foram selecionados para esse estudo pacientes apresentando

edema corneano secundário à disfunção endotelial devido à

distrofia de Fuchs ou ceratopatia bolhosa do pseudofácico ou

afácico, com edema persistente, sem melhora com o tratamento

clínico, por mais de seis meses. Todos os pacientes assinaram o

termo de consentimento para serem submetidos à DSEK com o uso

do dispositivo TAN EndoGlide TM . Critérios de exclusão incluíram olhos

com inflamação ativa, óleo de silicone na cavidade vítrea, sinéquias

anteriores extensas e glaucoma não controlado.

Na avaliação pré-operatória foram avaliadas: melhor acuidade

visual corrigida utilizando a Tabela de Snellen, pressão intraocular,

biomicroscopia e paquimetria. Dados da córnea doadora como a

densidade das células endoteliais, idade do doador, tempo de

enucleação e preservação foram fornecidos pela Central Única de

Transplantes.

Durante o período pós-operatório (PO), os pacientes foram

avaliados nos seguintes dias: 1º PO, 7º PO, 15º PO, 30º PO, 90º PO e

180º PO. Nessas avaliações, foram realizadas: medida da melhor

acuidade visual corrigida, biomicroscopia e tonometria. No 30º PO,

90º PO e 180º PO também foram realizados topografia corneana

computadorizada (Eye Sys system 2000 ® , Eye Sys Technologies, Houston,

EUA), paquimetria ultrassônica (AccuPachV ® , Accutome Inc.Malvern,

Filadélfia, EUA) e microscopia especular (Konan ® ; Noncon Robo-CA-ICO-NAN

Inc,. Hyogo, Japão).

Preparo do enxerto endotélio do doador: A córnea doadora

foi montada em uma câmara anterior artificial (Barron Artificial Anterior

Chamber; Katena Products, Inc. Nova Jersey, EUA). Foi feita

marcação da trepanação central, variando de 8,0 a 8,25 mm. Em

seguida, foi realizada incisão límbica de 5,0 mm com bisturi de

diamante. Foi realizada dissecção lamelar manual, com lâmina

crescente e espátula, em aproximadamente dois terços de profundidade

da espessura total da córnea. Após a completa dissecção da

córnea, o tecido doador, com o endotélio voltado para cima, foi

transferido para a base de teflon para ser trepanada. Após a trepanação,

a córnea doadora foi submergida em Optisol GS até o preparo

do leito receptor.

Preparação do enxerto no injetor TAN EndoGlide TM : Primeiramente,

o enxerto foi colocado, na base do dispositivo, com o

endotélio para cima. Uma pequena quantidade de viscoelástico

dispersivo foi aplicada na superfície endotelial. O injetor foi posicionado

na base de preparação e algumas gotas de solução salina

balanceada (BSS) foram injetadas para lubrificação. Uma pinça específica,

atraumática, desenvolvida por Tan (Coronet Tan EndoGlide

Loading Forceps, Network Medical Products Ltd., North Yorkshire,

GB.), foi introduzida através do cartucho para segurar a borda do

estroma posterior da lentícula doadora. Ao puxar o enxerto para

dentro do dispositivo, as bordas se enrolam simetricamente em

uma configuração sem que as superfícies endoteliais se toquem. O

injetor foi removido da base, rodado para cima, ficando pronto

para inserção.

A

B

Figura 1. A e B) Dispositivo TAN EndoGlide TM .


PAZOS HSB, ET AL.

Técnica cirúrgica do DSEK: Peritomia conjuntival temporal foi

confeccionada e em seguida foi feito túnel corneoescleral temporal

de 5,0 mm. Foram utilizadas três paracenteses corneanas de aproximadamente

1,0 mm cada: uma para colocação de mantenedor de

câmara anterior (CA), outra para “Descemetorrexis” e a terceira para

colocação do TAN EndoForceps (Coronet TAN EndoGlide Placement

Forceps, Network Medical Products Ltd., North Yorkshire, GB.). Com o

mantenedor da CA funcionando, o EndoGlide TM foi cuidadosamente

inserido através do túnel escleral, garantindo sua introdução completa

e oclusão da ferida cirúrgica. O EndoForceps TM foi introduzido

através da paracentese nasal até a plataforma do injetor. Em seguida,

a pinça foi posicionada para apreender o estroma e puxar o enxerto.

Neste momento, o cartucho foi removido. Mantendo a pinça apreendida

com o enxerto, uma pequena quantidade de ar foi introduzida

debaixo do botão para evitar a descida para a íris, e, em seguida o

botão foi liberado. A ferida escleral foi suturada com três pontos de

nylon 10.0, o mantenedor do CA foi removido e as paracenteses

foram suturadas, quando necessário. O enxerto foi reposicionado

deslizando repetidamente a espátula de íris sobre a córnea. Em

seguida, injetou-se mais ar na CA, fazendo com que o tecido doador

aderisse à superfície posterior da córnea. A compressão do ar foi

mantida por pelo menos 10 minutos, período durante o qual a

conjuntiva foi suturada e injeção subconjuntival de antibiótico e

esteróide foi aplicada. Finalmente, BSS foi injetado e um pouco de ar

foi removido para deixar para trás uma bolha de ar que se aproximasse

do tamanho do botão doador. O procedimento foi concluído com

colocação de uma lente de contato terapêutica.

DADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

Foram incluídos neste estudo 9 olhos de 9 pacientes, sendo 6

(66,67%) olhos direitos e 3 (33,33%) olhos esquerdos. Dos 9 pacientes

estudados, 5 (55,56%) eram do sexo feminino e 4 (44,44%) do

sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 71,89 anos,

variando entre 51 e 87 anos (desvio-padrão 11,37).

Em relação à doença de base (Tabela 1), 7 (77,78%) eram pacientes

com ceratopatia bolhosa do pseudofácico ou afácico, 1 (11,11%)

paciente apresentava distrofia de Fuchs e 1 (11,11%) paciente apresentava

descolamento de Descemet por iatrogenia no procedimento

de facoemulsificação. Como outros diagnósticos associados ao

quadro, 1 paciente (11,11%) apresentava glaucoma, 1 (11,11%) buraco

de mácula, 1 (11,11%) retinopatia diabética, 1 (11,11%) sequela de

oclusão venosa do ramo temporal superior e 1 (11,11%) ambliopia.

RESULTADOS

No período pré-operatório, os exames realizados revelaram:

melhor acuidade visual de conta-dedos em 7 (77,78%) casos e de

percepção de movimento de mãos em 2 (22,22%). Os achados biomicroscópicos

foram: edema de córnea em todos os casos (100%),

dobras de Descemet em todos os olhos (100%), bolhas epiteliais ou

subepiteliais em 6 (66,67%), guttata e catarata em 1 (11,11%) olho,

afacia em 1 (11,11%) olho, pseudofacia em 7 (77,78%) olhos e corectopia

em 4 (44,44%) dos olhos.

Nesse período, em todos os casos, o aparelho de paquimetria

não conseguiu realizar a medida da espessura corneana. Da mesma

forma, não foi possível determinar a contagem de células endoteliais

pelo aparelho de microscopia especular.

A maioria dos casos desse estudo apresentava no pré-operatório

edema importante da córnea com irregularidade da superfície.

Sendo assim, apesar de ter sido realizada, ou pelo menos tentada,

não conseguimos dados confiáveis nas tonometrias. Com relação às

topografias pré-operatórias, em nenhum dos pacientes houve leitura

da ceratometria.

Com relação aos pacientes doadores das córneas transplantadas,

a idade média foi de 59 anos (variando de 48 a 65 anos,

desvio-padrão 6,51). A média da contagem de células endoteliais

das córneas doadoras foi 2587,81 céls/mm², variando entre 2262-

2898 céls/mm², desvio-padrão 236,92. A média do tempo de preservação

foi de 8,11 dias (variando de 6 a 11 dias, desvio-padrão 1,52).

DADOS PÓS-OPERATÓRIOS

No primeiro dia de pós-operatório, todos os olhos apresentaram

edema corneano, variando de 2 a 3+ em 4+ e, aparentemente,

todos os enxertos estavam aderidos ao estroma posterior do receptor.

Tabela 1. Dados pré e pós-operatórios

Outros

Tempo

Nº Sexo/Idade Diagnóstico AV pré diagnósticos Cirurgia Complicações Ceratometria Refração AV pós seguimento

1 F/80 Síndrome CD a 30 cm Catarata DSEK+ _ 46,00 a 97° x -2,00 -2,25 x 130° 20/200 10 meses

Fuchs OE Glaucoma FACO+LIO OE 46,50 a 7°

2 M/65 CBP OD CD a 30 cm Buraco DSEK OD Sinéquia anterior 42,13 a 116° x +2,00 -1,50 x 85° 20/100 9 meses

macular atrofia de íris 43,60 a 26°

3 M/67 CBP OD CD a 2 m DSEK OD Seidel provocado 39,00 a 147° x +0,50 -0,75 x 180° 20/60 9 meses

39,50 a 57°

4 M/63 CBP OE MM Retinopatia DSEK OE Falência Não lê Não melhora CD a 1 m 8 meses

diabética primária

5 F/73 CBP OD CD a 1 m DSEK OD Sinéquia anterior 45,00 a 15° x +1,75 -2,25 x 5° 20/40 8 meses

47,25 a 105°

6 F/51 CBA OD MM DSEK OD Desprendimento 41,00 a 163° x +12,50 -0,75 x 105° 20/40 6 meses

43,50 a 73° parcial

7 F/87 CBP OD CD a 1/2 m Sequela DSEK OD Falência Não lê Não melhora CD a 1/2 m 6 meses

OVRTS primária

8 M/79 Desc. Descemet CD a 1 m Ambliopia DSEK OD _ 44,40 a 88° x +1,00 -3,75 x 175° 20/60 6 meses

pós-FACO OD 40,85 a 178° parcial

9 F/82 CBP OE CD a 1,5 m DSEK OE _ 42,00 a 89° x 3,75 -1,25 x 90° 20/40 5 meses

45,75 a 179°

AV= acuidade visual; F= feminino; M= masculino; OD= olho direito; OE= olho esquerdo; Desc.= descolamento; FACO= facoemulsificação; CD= conta dedos; MM= movimento de mão;

OVRTS= oclusão venosa do ramo temporal superior; LIO= lente intraocular; DSEK= Descemet stripping endothelial keratoplasty; CBP= ceratopatia bolhosa do pseudofácico; CBA=

ceratopatia bolhosa do afácico; OVRTS= oclusão venosa do ramo temporal superior


197


CASOS

Após uma semana, houve diminuição do edema corneano evidenciada

na biomicroscopia pela melhora da transparência da córnea e

redução das dobras de Descemet, que possibilitaram melhor observação

dos detalhes da CA. Somente no olho afácico notou-se o

desprendimento de parte do enxerto, que foi submetido a uma

reintervenção com aplicação de bolha de ar na CA, obtendo resultado

satisfatório. No 42º pós-operatório, um dos pacientes permanecia

com pequena quantidade de Seidel provocado e foi submetido

à ressutura da incisão do túnel corneoescleral.

Durante o período de acompanhamento, 7 (77,78%) pacientes

apresentaram melhora da acuidade visual. A melhor acuidade visual

corrigida ficou entre 20/40 e 20/200, conforme a tabela 1. Seis

pacientes tiveram como resultado refracional hipermetropia e, um

paciente apresentou miopia. O astigmatismo variou entre -0,75 e

-3,75 dioptrias. Falência do transplante endotelial ocorreu em 2

(22,22%), sendo impossível a avaliação do resultado refracional com

a técnica apresentada nesses pacientes.

Em relação aos aspectos biomicroscópicos, com exceção dos

dois pacientes que tiveram falência primaria, houve melhora significativa

do edema de córnea com total transparência desta. Em 2

olhos (22,22%) houve a formação de pequena sinéquia anterior em

região temporal, sendo que um evoluiu com corectopia.

A paquimetria, no sexto mês de pós-operatório, variou entre

504 μm e 764 μm, com média de 638,14 μm.

A última contagem de células endoteliais (Tabela 2), realizada

antes da publicação desse estudo, variou entre 1.305 céls/mm² e 2.346

céls/mm², com média de perda de células endoteliais de 33,14%.

Os dois pacientes que apresentaram falência primária do transplante

endotelial tiveram o diagnóstico confirmado por volta do

terceiro mês de pós-operatório e foram considerados como tendo

Tabela 2. Dados da córnea doadora pós-DSEK

Paciente Contagem endotelial córnea doadora ME Paquimetria % Perda endotelial

1 2.853 céls/mm² 2.346 céls/mm² 504 μm 17,77%

2 2.785 céls/mm² 1.728 céls/mm² 625 μm 37,95%

3 2.267 céls/mm² 2.082 céls/mm² 764 μm 08,16%

4 2.262 céls/mm² Não lê Não lê *

5 2.403 céls/mm² 1.305 céls/mm² 635 μm 45,69%

6 2.577 céls/mm² 1.729 céls/mm² 620 μm 32,90%

7 2.444 céls/mm² Não lê Não lê *

8 2.898 céls/mm² 1.679 céls/mm² 689 μm 42,06%

9 2.777 céls/mm² 1.459 céls/mm² 630 μm 47,46%

ME= microscopia especular

*= pacientes que apresentaram falência primária do enxerto

A

B

C

D

Figura 2. A e B) Ceratopatia bolhosa do pseudofácico. Paciente 2 da tabela; C e D) 6º mês de pós-operatório de DSEK. Paciente 2 da tabela.


PAZOS HSB, ET AL.

insucesso. Um deles foi submetido a transplante penetrante de

córnea. O outro paciente não quis realizar novo procedimento cirúrgico,

estando apenas em acompanhamento clínico no setor de córnea.

DISCUSSÃO

Tan, no VI Congresso Mundial de Córnea (VI WCC Boston 2010),

atualizou seus resultados com o EndoGlide em 17 olhos submetidos a

DSAEK. Houve perda endotelial de 15,7% em seis meses. Outros

estudos revelaram perda de células endoteliais entre 24 a 28% com

o mesmo período de acompanhamento utilizando o Busin Glide.

No presente estudo, a perda endotelial dos pacientes que

foram acompanhados por um período maior ou igual a 6 meses,

foi de 33,14%. A curva de aprendizado com o procedimento e a

dissecção manual da córnea doadora podem explicar a maior

perda de células endoteliais em comparação com os resultados

obtidos por Tan. Além disso, diferentemente da casuística de Tan,

que é baseada principalmente em pacientes com distrofia de

Fuchs, 7 dos 9 casos por nós operados (77,78%) eram de ceratopatia

bolhosa do pseudofácico ou afácico, muitos deles secundários

às cirurgias complicadas e apresentando alteração do segmento

anterior (Figuras 2 e 3).

Lee et al., ao revisarem a literatura científica sobre os resultados

obtidos com a técnica DSEK/DSAEK, verificaram que a complicação mais

comumente relatada é o desprendimento do enxerto na CA. (média

14%) (21) . No nosso estudo, verificamos essa ocorrência em apenas um

olho (11,11%), que era afácico (Figura 4). O desprendimento foi parcial

e facilmente resolvido após nova aplicação de ar na CA. Segundo Rose

et al, olhos afácicos são mais sujeitos a este tipo de complicação devido

à migração da bolha de ar para o segmento posterior (6) .

Segundo a literatura, cerca de 10% dos EK que utilizam a técnica

do desnudamento da Descemet cursam com rejeição do botão

doador (21) . Em nosso estudo, até o momento, não se observou

nenhum caso de rejeição. Todavia, falência primária endotelial

ocorreu em dois olhos (22,2%), o que coincide com a literatura

(média 5%; variando 0%-29%) (2) . Correlacionamos o ocorrido à dissecção

lamelar manual do enxerto doador, que induz maior traumatismo

do endotélio quando comparado à dissecção automatizada

ou com o femtosegundo.

Nos procedimentos lamelares posteriores, devido à inserção

de tecido, a espessura da córnea aumenta, levando a redução do

espaço na CA e a indução de hipermetropia (3,21) . No nosso estudo, 8

dos 9 pacientes (88,89%), apresentaram hipermetropia leve, o que

coincide com os dados da literatura. O único caso em que houve

miopia foi no olho submetido à cirurgia combinada [facoemulsificação

com implante de lente intraocular (LIO) e DSEK]. Nesse caso,

devido às alterações importantes provocadas pela distrofia de

Fuchs na córnea, a biometria foi estimada através dos dados do olho

contralateral, previamente submetido a um transplante penetrante

corneano.

A melhora da acuidade visual foi observada nos primeiros

meses após a realização do DSEK. Segundo a literatura, a melhora

da acuidade visual após o transplante penetrante de maneira semelhante

a de um transplante endotelial ocorre de maneira mais

lenta, após cerca de 2 a 3 anos (23) .

Dos 9 pacientes estudados, 5 apresentavam condições para limitação

da recuperação visual, como ambliopia, buraco macular, retinopatia

diabética, glaucoma e sequela de oclusão do ramo temporal

superior. Entre os 5, 2 evoluíram com falência primária e, portanto, as

limitações por eles apresentadas não interferiram nos resultados.

A

B

C

D

Figura 3. A e B) Síndrome de Fuchs e catarata. Paciente 1 da tabela; C e D) 3º mês de pós-operatório de DSEK e Faco com implante de LIO. Paciente

1 da tabela.


199


CASOS

A

B

C

D

Figura 4. A e B) Ceratopatia bolhosa do afácico. Paciente 6 da tabela; C e D) 3º mês de pós-operatório de DSEK. Paciente 6 da tabela.

O transplante endotelial é uma mudança revolucionária no tratamento

de distúrbios endoteliais, evitando a realização do transplante

penetrante, que é mais invasivo.

Os cirurgiões têm desenvolvido melhorias na técnica do transplante

endotelial nos últimos anos, mas não conseguiram chegar a um

consenso com relação ao método ideal para transferência do tecido.

O insertor TAN EndoGlide TM utilizado nesse estudo facilita a técnica

cirúrgica do DSEK mesmo nos casos de ceratopatia bolhosa do

pseudofácico que apresentam alterações na CA.

Mais estudos comparativos são necessários para determinar se a

perda endotelial é menor com o dispositivo TAN EndoGlide TM em

comparação com outros insertores.

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Microdevice for aqueous humor drainage Maldonado Bas - Pförtner

Microdispositivo para drenaje de humor acuoso Maldonado Bas - Pförtner

ARTURO MALDONADO-BAS 1 , ANA MALDONADO-JUNYENT 2 , ARTURO MALDONADO-JUNYENT 3

ABSTRACT

Purpose: A microdevice for the treatment of refractory glaucoma is presented. The

underlying concepts, its mechanisms of action and the surgical technique for implanting

are explained and the results are analyzed. The microdevice was developed and the

surgeries were performed at the Maldonado-Bas Eye Clinic (Cordoba, Argentina), under

the rules established in the protocol approved by the provisions of the National Administration

of Drugs, Food and Medical Technology 430/7. File No.:1-47-25-649-07-1.

Methods: In a prospective study, following the protocol, 16 eyes with refractory

glaucoma were included and operated. Intraocular pressure ≤21mmHg with or

without additional medication was considered successful. The follow-up was one

year. Averages, percentages and their 95% confidence bands were calculated.

Analysis of variance for repeated measures was used to compare averages.

Results: The average preoperative intraocular pressure was 32.81 mmHg, SD

± 10.94 mmHg in a range of 14 to 50 mmHg. The average post-surgical intraocular

pressure at one year was 12.43 mmHg, SD ± 2.85 mmHg in a range of 7 to 19 mmHg.

The difference between the pre-and post-surgery average intraocular pressure was

20.38 mmHg. The number of successes was 14 eyes (87.5%, confidence interval (CI)

95% 61.6% - 98.6%). The number of failures was two eyes (12.5%, CI 95% 1.43% - 38.4%).

Conclusions: The results show that the microdevice is successful for the treatment of

refractory glaucoma.

Keywords: Glaucoma/surgery; Filtering surgery; Intraocular pressure; Trabeculectomy/methods;

Aqueous humor; Optical devices; Sclera/surgery; Sclerostomy

RESUMEN

Objetivo: Se presenta un microdispositivo para el tratamiento del glaucoma refractario.

Se explican los conceptos con los que fue desarrollado, su mecanismo de acción, la técnica

quirúrgica para implantarlo y se analizan los resultados obtenidos. Realizado en la Clínica

de ojos Maldonado-Bas (Córdoba- Argentina), bajo la reglamentación establecida en el

protocolo aprobado por disposición de la Administración Nacional de Medicamentos,

Alimentos y Tecnología Médica 430/7. Expediente:1-47-25-649-07-1.

Métodos: En un estudio prospectivo, según la reglamentación del protocolo se incluyeron

e intervinieron 16 ojos con glaucoma refractario. Se consideró éxito presión intraocular

≤21mmHg con o sin medicación adicional. El seguimiento fue de un año. Se calcularon

promedios, porcentajes y sus bandas de confianza del 95% según estuviera indicado. Para

comparar promedios se empleó Análisis de la Varianza para mediciones repetidas.

Resultados: El promedio de la presión intraocular pre-quirúrgica fue de 32,81 mmHg, SD

± 10,94 mmHg con un rango entre 14 y 50 mmHg. La presión intraocular postquirúrgica

promedio al año fue de 12,43 mmHg, SD ± 2,85 mmHg con un rango entre

7 y 19 mmHg. La diferencia entre el promedio de la presión intraocular pre y posquirúrgica

fue de 20,38 mmHg. El número de éxitos fue de 14 ojos (87,5%; IC95%

61,6% - 98,6%). El número de fracasos fue de dos ojos (12,5%; IC95% 1,43% - 38,4%).

Conclusiones: Los resultados demuestran que el microdispositivo es eficaz para el

tratamiento del glaucoma refractario.

Descriptores:. Glaucoma/cirugia; Cirugía filtrante; Presión intraocular; Trabeculectomia/

métodos; Humor acuoso; Dispositivos ópticos; Esclerótica/cirugia; Esclerostomía

INTRODUCTION

For intraocular pressure (IOP) control in patients with refractory

glaucoma, special devices called filter implants are used for glaucoma

surgery (1) . Molteno (2) with one or two plates The bestis the most

known of these is the Molteno (2) with one or two plates, but there

are also other models such as the Krupin (3,4) , the Baerveldt (5) and the

Ahmed (6) . All these implants, which can lead to surgical complications

(1) , are designed to drain the aqueous humor from the anterior

chamber towards the conjunctival sub-Tenon’s space, forming a filtering

bleb around the plate at the height of the eye’s equator. The

differences are the surface drainage area of the devices and the

presence or absence of a valve mechanism.

Non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) was described by

Fyodorov et al. (7) , and Zimmerman et al. (8) , as non-penetrating trabeculectomy

in 1984 and by Arenas (9) as trabeculectomy ab-externo

in 1991. NPDS was then modified by Demailly et al. (10) , and Koslov

et al. (11) , in 1996 as a non-penetrating filtering surgery in which the

aqueous humor percolates through the trabecular-Descemet’s membrane

to the intrascleral space (12,13) (maintained or not with implants).

This technique represents an advance over the classical trabeculectomy

which was described by Cairns (14) , and by Vasco Posadas (15) as

protected filtering, in which after dissecting the superficial scleral

flap a piece of deep corneoscleral tissue is removed involving the

trabeculae and Schlemm’s canal channel and completed with an

iridectomy.

The microdevice was developed by taking into account the

concept of filtering implants, non-penetrating deep sclerectomy

and trabeculectomy, which reduce the intraocular pressure by connecting

the anterior chamber with a surgically created intrascleral

space.

In the case of the microdevice, the tube connecting the anterior

chamber with the intrascleral space ensures filtration of the

aqueous humor between the two spaces, while the body of the

microdevice, as well as fixing the tube and protecting its distal end

from blockage, acts as a permanent space maintainer.

The microdevice is not a filter implant in the classic sense. It

partially combines trabeculectomy and NPDS techniques with its

own function and location.


Accepted for publication: May 17, 2011

Study carried out at the Clinica de Ojos Maldonado Bas, Cardoba, Argentina.

1

Physician, Director Médico, Clínica de Ojos Maldonado Bas, Cordoba, Argentina.

2

Physician, Sub-Jefe del Banco de Córneas, Clínica de Ojos Maldonado Bas. Cordoba, Argentina.

3

Physician, Departamento de segmento anterior, Clínica de Ojos Maldonado Bas, Cordoba, Argentina.


Disclosure of potential conflicts of interest: A.Maldonado-Bas, None; A.Maldonado-Junyent,

None; A.Maldonado-Junyent, None.

Correspondence address: Clinica de Ojos Maldonado Bas. Achával Rodrígues - 544 - Cordoba -

Argentina - E-mail: malbas@ciudad.com.ar


201

MICRODEVICE FOR AQUEOUS HUMOR DRAINAGE MALDONADO B AS - PFÖRTNER

The present work reflects the final report submitted to

National Administration of Drugs, Food and Medical Technology

(ANMAT) in June, 2009, file number: 1-47-9227-09-9.

METHODS

According to the rules established in the protocol entitled “National

open-label, multi-centermulticenter trial to evaluate the safety and

efficacy of a microdevice for drainage of aqueous humor in refractory glaucoma”,

approved by ANMAT provision 430/7 - File: 1-47-25 -649-07-1,

sixteen eyes presenting with refractory glaucoma were included

and operated with the microdevice (Table 1). Two eyes (12.5%) were

presented neovascular glaucoma and three ones (18.75%) were

glaucoma associated with uveitis. IOP ≤21 mmHg with or without

additional medication was considered successful. According to the

rules established in the protocol the follow-up was one year.

This implant was designed for the treatment of refractory

glaucoma, defined as that which does not respond to medical

treatment and in which the “Gold Standard” technique (trabeculectomy)

cannot be performed, because of the nature of the glaucoma

(uveitic, neovascular or chronic congestive glaucoma) or because

there are previous failed filtering surgeries, and therefore

the evolution of the disease leads inexorably to blindness.

The protocol was approved by the Independent Ethics Committee

for Clinical Pharmacology Trials, and the Institutional Health

Research Ethics Committee (CIEIS) of the Hospital Nacional de

Clínicas of the Universidad Nacional de Córdoba.

PATIENT INCLUSION CRITERIA:

1. 21 or older.

2. Diagnosis of refractory glaucoma.

3. Failed prior conventional surgery

4. Patients who could not be treated medically or with conventional

techniques (trabeculectomy) and/or

5. With neovascular glaucoma, and

6. Patients who have signed the Informed Consent Form (ICF).

EXCLUSION CRITERIA:

1. Patients who have previously received other valve implants.

2. Subjects with current diagnosis of cancer (although the

subjects who have previously had cancer and have proven to

be without disease for more than five years are eligible).

3. Subjects who have known hypersensitivity or allergy to multiple

antibiotics.

4. Subjects with a history or presence of significant systemic

disease that is capable of interfering with study assessments or

patient safety.

5. Subjects who have received any other experimental treatment

within the past eight weeks, and

6. Patients who present incurable retinal detachment generating

hypotonia or suffering from any other condition other

than glaucoma whose presence and/or evolution could affect

the evaluation of the results.

All patients underwent medical ophthalmological checks including

the procedures detailed in table 2.

For IOP analysis, the averages, percentages and their 95% confidence

bands were calculated. Analysis of variance for repeated measures

was used to compare means.

CHARACTERISTICS OF THE MICRODEVICE:

It consists of two parts assembled together: (Figure 1A, 1B)

1. A square elasthane (16) body 5x5 mm in diameter and 0.3 mm

thick. Each corner has a hole for attachment to the sclera.

2. A portion of silicone tube 10 mm long, 0.5 mm in external

diameter and 0.3 mm in internal diameter.

SURGICAL PROCEDURE:

1. Dissection of fornix-based conjunctival flap.

2. Dissection of the scleral flap by half its thickness, not less than

6x6 mm in diameter (Figure 2-A).

3. Paracentesis under the scleral flap using a V-Lance knife, and

injection of viscoelastic substance. (Figure 2-B)

4. Placement of the tubular portion of the microdevice which is

inserted into the anterior chamber through the paracentesis

as performed in Section 3. (Figure 3-A, 3B).

5. The device is sutured to the scleral bed with prolene 10/0 or 9/0

prolene (Figure 4A).

6. Replacement and suture of the scleral flap with 9.0 nylon covering

the device with 5 stitches, whether removable or not (Figure 4B).

7. The conjunctival flap is sutured with separate 8.0 silk sutures.

Post-surgical medication consisted of topical antibiotics and

steroids (moxifloxacin and dexamethasone) were used for fifteen

days in all cases.

RESULTS

The average preoperative IOP was 32.81 mmHg, SD ± 10.94 with

a range between 14 and 50 mmHg. The average post-surgical IOP

Table 1. Patients enrolled in the protocol and their background

Case History prior to implant of the microdevice

01 POAG end stage, pseudophakia, previous failed trabeculectomy.

02 End-stage POAG, malignant myopia, retinal detachment with circular implant, uveitis.

03 End-stage POAG, previous failed trabeculectomy, pseudophakic.

04 Chronic congestive glaucoma.

05 Late congenital glaucoma, end stage. Two previous failed trabeculectomies.

06 Pseudoexfoliative glaucoma, pseudophakia, two previous failed filtering surgeries.

07 Traumatic glaucoma, aphakia, band keratopathy, previous failed trabeculectomy.

08 Uveitis, pseudophakia, two previous failed trabeculectomies, band keratopathy, bullous keratopathy. PainfullPainful blind eye.

09 End-stage POAG, myopia magna, pseudophakia, corneal transplant, failed previous filtering surgery

10 POAG end-stage, prior failed trabeculectomy.

11 Terminal cortisone glaucoma, uveitis, previous failed trabeculectomy.

12 CRVT, NVG. bullous keratopathy. Painful blind eye.

13 CRVT, hemovitreous, NVG. PainfullPainful blind eye.

14 CRVT, previous failed trabeculectomy, pseudophakia. Painful blind eye.

15 End-stage POAG, previous failed trabeculectomy.

16 End-stage POAG, previous failed trabeculectomy, uveitis.

POAG= primary open-angle glaucoma; CRVT= thrombosis of central retinal vein; NVG= neovascular glaucoma


MALDONADO-BAS A, ET AL.

Table 2. Procedure schedule

Day * -7 to -1 0 2 30 60 90 120 180 360

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Informed consent

x

Demographic data

x

Inclusion and exclusion criteria

x

Medical history

x

Physical examination x x x x x x x x x

Visual acuity x x x x x x x x

IOP x x x x x x x x

Fundus x x x x x x x

Refractometry x x x x x x x

Biomicroscopy x x x x x x x x x

Computerized visual field x x x

Pachymetry

x

Handover patient diary

x

Concomitant medication x x x x x x x x

Implant placement

x

Adverse events x x x x x x x

Daily monitoring of patient x x x x x x x

Collection of patient diary

x

Thanks to the patient

x

IOP= intraocular pressure

A

B

Figura 1. A) Front view of the device; B) Side view of the device.

at one year was 12.43 mmHg, SD ± 2.85 mmHg with a range between

7 and 19 mmHg.

The difference between mean preoperative and post-surgery

IOP was 20.38 mmHg.

The success rate was 14 eyes (87.5%, CI 95% 61.6% - 98.6%) (Figure 5),

of which 2 eyes (14.3%, CI 95% 1.6 - 42.9%) were regulated with

additional medication as their IOP was above 21 mmHg. Four eyes

were regulated without additional medication (33.3%, CI 95% CI

9.8 - 65. 2). In 8 eyes (66.7%, CI 95% 34.8 - 90.2%), medication was

indicated even though the IOP was not above 21 mmHg because

they showed great damage in the computerized visual field.

The findings support the hypothesis that the use of the microdevice

was associated with a significant reduction of IOP. This was confirmed

in the analysis of variance for repeated measures (F=37.891,

P


A

B

Figura 2. A) Dissection of the scleral flap; B) Paracentesis using a V-lance.

A

B

Figura 3. A) Presentation of the device; B) Placement of the device.

A

B

Figura 4. A) Suturing the device to the sclera; B) Closure of the scleral flap.

IOP was < 5 mmHg at 48 hours postoperatively (Table 2) in 7 cases,

and gradually increased during the first week post-surgery without

additional complications. In two of the seven patients, viscoelastic

substance was injected into the anterior chamber 72 hours after

surgery for hypothalamia associated with the hypotony.

Obstruction of the mouth of the tube by the iris was reported in

one case, in which a surgical iridectomy was performed which and

resolved this complication.

After the 120 day check-up, needling was performed in two

patients with fluorouracil (5-FU) injection for an encapsulated bleb,

which overcame this problem.

DISCUSSION

The current filtering implants are commonly used to regulate

IOP in patients with refractory glaucoma (17) . A tube connects the

anterior chamber to a plate located in the conjunctival Tenon’s space

at the level of the equator between the extraocular muscles. The

most common and reported complications include: athalamia, postsurgical

hypotony, contact of the tube with the cornea, contact of

the tube with the iris or lens, choroidal hemorrhage, hyphema, and

for its location and size, changes in the palpebral motility and

diplopia 1 . Some authors have reported a hypotonic phase of one

week followed by a hypertensive phase (reported in Ahmed,


MALDONADO-BAS A, ET AL.

Table 3. Patients, age, gender, eye operated, combination microdevices with phacoemulsification, IOP registered in protocol check-ups

Case Age Gen Eye Phaco Pre IOP IOP 48hs IOP 30 IOP 60 IOP 90 IOP 120 IOP 180 IOP 360

01 88 M S no 35 03 12 21 13 12 10 12

02 51 M D yes 14 10 15 16 13 12 10 11

03 72 M S no 14 02 14 14 12 10 11 10

04 63 F D yes 40 02 13 12 13 12 10 13

05 37 M D no 45 06 16 14 13 14 10 12

06 68 F D no 34 14 12 10 10 09 10 10

07 45 F D no 26 17 17 17 16 16 11 14

08 38 M S no 50 05 13 17 15 21 17 19

09 45 F D no 26 03 10 14 14 14 10 14

10 80 F D yes 26 02 13 10 17 10 10 12

11 20 M D yes 24 07 11 16 10 11 10 16

12 67 M S yes 45 05 18 07 25 25 17 12

13 76 F S no 38 08 12 14 12 12 10 07

14 73 M S no 45 02 19 15 15 18 16 12

15 75 M S no 27 02 10 10 04 05

16 38 F S no 36 04 02 33 38 31

Gen= gender; M= male; F= female; Phaco= phacoemulsification; Pre IOP= pre-surgical intraocular pressure; IOP 48hs= intraocular pressure at 48 hours of surgery; IOP 30, 60, 90, 120, 180,

360= intraocular pressure at 30, 60, 90, 120, 180, 360 days of surgery

Figura 5. Kaplan-Meier curve: Probability of success. Criterion for success: IOP

≤21 mmHg.

Molteno and Krupin implants) that resolves within 3 to 6 months

postoperatively (18) . These phenomena are apparently due to the

formation and stabilization of the filtering bleb.

Some authors reported an incidence of hypertensive phase of

82%. In these patients, it was necessary to perform needling

techniques with injections of fluorouracil (5FU) (33%) and/or

surgical revision of the bleb or the placement of a second implant

(33%) (18) .

The hypertensive phase presented by these implants is the reason

why some authors advise against its use in patients with severe optic

nerve damage (18,19) .

The reason why the microdevice does not produce severe postoperative

hypotony is that despite not presenting an intrinsic valve

mechanism, the proper closure of the scleral flap regulates the exit

of aqueous humor from the time of surgery.

There has been no case of hypertensive phase with the use of

the microdevice.

The work of Ayala et al. (18) , showed that Tenon’s tissue proliferation,

described by Barraquer et al., as keloid type (20) , is a common

denominator in the failure of glaucoma surgery. In the case of implants,

this tissue grows around the plate and in the trabeculectomy,

the NPDS or the microdevice, on the scleral flap. It is possible

that surgical trauma, toxic effect of the aqueous humor to the conjunctiva

(21) , the individual healing response, and the use of antiglaucomatous

eye drops (patients with polypharmacy) are triggers of the

formation of this tissue. Needling techniques (with or without

injection of 5FU) used when the bleb is walled, and tenectomy

(surgical resection of the keloid tissue) are procedures commonly

used (18) to permeate the conjunctival bleb and resolve the excessive

scarring in all filtering surgeries.

The results of this investigation show that the microdevice is safe

in the treatment of refractory glaucoma as the complications presented

are expected and inherent to any type of glaucoma surgery.

In terms of effectiveness, the success rate was 14 eyes (87.5%, CI

95% 61.6% - 98.6%). Overall, the findings support the hypothesis that

the use of the microdevice was associated with a significant reduction

of IOP. This was confirmed in the analysis of variance for repeated

measures (F=37.891, P


5. Lloyd MA, Baerveldt G, Heuer DK, Minckler DS, Martone JF. Initial clinical experience with

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14º Congresso de Oftalmologia USP e

13º Congresso de Auxiliar de Oftalmologia

25 e 26 de novembro de 2011

Centro de Convenções Rebouças

São Paulo - SP

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RELATO DE CASO | CASE REPORT

Oral propranolol as a new treatment for facial infantile hemangioma: case report

Propranolol oral: novo tratamento para hemangioma facial em bebês: relato de caso

ROSANE DA CRUZ FERREIRA 1 , FRANCISCO ROMEU LOCATELLI WOLFF 2 , RICARDO MÖRSCHBÄCHER 3

ABSTRACT

Hemangiomas are the most common benign tumors of infancy. Despite their selflimited

course, infantile capillary hemangiomas can impair vital or sensory functions

as vision and cause cosmetic deformity. The usual treatments include oral/intralesional

steroids, alpha interferon, cytotoxins, pulsed dye laser and cosmetic surgery resection.

These treatments are not free of multiple complications and toxic side effects. This

report describes the case of a 3-month-old female baby with progressively increasing

hemangioma of the left upper eyelid impinging over the visual field. The hemangioma

promptly responded to low-dose oral propranolol. A clinical response was noticed

few days after the beginning of the treatment, with regression to 1/4 of its original

size in 45 days of treatment, and to less than 1/10 after 8 months, free of any major

side effects.

Keywords: Hemangioma; Hemangioma, capillary/therapy; Propranolol/therapeutic

use; Case reports; Infant, newborn

RESUMO

Hemangiomas são os tumores benignos mais comuns durante o primeiro ano de vida.

Apesar do seu curso autolimitado, os hemangiomas capilares podem prejudicar funções

vitais ou sensoriais como a visão e causar alteração estética. O tratamento usual inclui

esteróides orais ou intralesionais, interferon alfa, citotoxinas, laser e ressecção cirúrgica.

Entretanto estes tratamentos não estão livres de complicações e efeitos adversos. Este

relato descreve o caso de um bebê feminino de 3 meses com um hemangioma rapidamente

progressivo na pálpebra superior esquerda, causando obstrução no eixo visual. O

hemangioma respondeu rapidamente a uma baixa dose oral de propranolol. A resposta

clínica foi notada poucos dias após o início do tratamento, com regressão a 1/4 do seu

tamanho original após 45 dias de tratamento, e a menos de 1/10 após 8 meses, sem ter

apresentado nenhum efeito adverso.

Descritores: Hemangioma; Hemangioma capilar/terapia; Propranolol/uso terapêutico;

Relato de casos; Recém-nascido

INTRODUCTION

Hemangiomas are the most common benign tumors of infancy.

They are more common in white Caucasians, females (3:1) and premature

babies (22%). Capillary hemangioma generally is presented

as a spot or well-defined purple lesion. The diagnosis of these

tumors is based on physical examination. Its incidence is 1 to 3% in

newborns. Infantile capillary hemangiomas are composed of a complex

mixture of clonal endothelial cells associated with pericytes,

dendritic cells, and mast cells (1-3) .

During the first year of life there is a proliferative phase, with

increasing size of the lesion. After this period there is a slow spontaneous

involution phase. Regulators of hemangioma growth and

involution are poorly understood. During the growth phase, two

major proangiogenic factors are involved: basic fibroblast growth

factor (bFGF) and vascular endothelial growth factor (VEGF); histologic

studies have shown that both endothelial and interstitial cells

are actively dividing in this phase. During the involution phase, apoptosis

has been shown (3) .

In up to 70% of the cases the tumor disappears completely

until 7 years of age. Unfortunately, some hemangiomas may become

large in size impinging on vital structures such as eyes, mouth, nose

or larynx, and require certain therapeutic interventions to prevent

major morbidities. Amblyopia is the most common complication

of hemangioma of the eyelid. If not treated promptly, it may lead

to irreversible visual loss in young children (1,4,5) .

Until today, oral or intralesional corticosteroids were the first

line of treatment for severe infantile capillary hemangiomas. Other

options include alpha interferon, vincristine, intralesional injection

of sclerosing solutions, radiotherapy, as well as pulsed dye laser and

cosmetic surgery resection (1,3,6-8) .

We present a new and safe option for the treatment of severe

facial capillary hemangiomas in infancy with a nonselective betablocker,

low-dose oral propranolol.

CASE REPORT

A 3-month-old girl was examined for a progressively increasing

hemangioma of the left upper eyelid. The lesion was a purplish

tumor, impinging over the visual field and she could not open

her left eye (Figure 1). She was born prematurely at 32 weeks and

weighed 1800 g. The ophthalmologic evaluation was normal.

Treatment with propranolol, at an oral dose of 2 mg per kilogram

of body weight per day was initiated. The heart rate and blood

pressure were closely monitored by the pediatrician and the baby

never required hospitalization for any side effects.

One month and 15 days later, the child was able to open her

eye spontaneously and the mass in the upper eyelid was considerably

reduced in size. We were able to measure the visual acuity

(with Teller acuity cards) and it was worse in the left eye. Occlusion

therapy was started, 4 hs daily. After 3 months of amblyopia treatment,



Study carried out at VER Institute - Porto Alegre.

1

Physician, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.

2

Physician, Pediatrics Brazilian Society , Neonatal and Pediatrics ICU Coordinator, Passo Fundo

Hospital and Pronto Clínica Hospital, Passo Fundo (RS), Brazil.

3

Physician, Oculoplastic Sector. Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS),

Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: R.C.Ferreira, None; F.R.L.Wolff, None; R.Mörschbächer,

None.

Correspondence address: Rosane C. Ferreira. Rua dos Andradas, 1.234/2.408 - Porto Alegre -

RS - 80020-008 - Brazil - E-mail: rosaneferreira@hotmail.com

Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses,

with her agreement, the name Dr. Flávia Augusta Attié de Castro as a reviewer. We thank her effort

and expertise in participating in this process.


207

ORAL PROPRANOLOL AS A NEW TREATMENT FOR FACIAL INFANTILE HEMANGIOMA: CASE REPORT

Figure 1. Hemangioma - before treatment.

Figure 2. Hemangioma - 8 months after the beginning of the treatment.

the visual acuity was the same in both eyes and occlusion therapy

was discontinued. After 5 months of treatment with oral propranolol

(baby at the age of 8 months) the involution of the tumor

slowed down and the dosage was slowly increased to 4 mg/kg.

After 8 months of treatment, the lesion was smaller than 1/10 of its

original size (Figure 2). The oral dosage of 4 mg/kg was maintained

until the baby was one year old. Discontinuation of therapy through

tapering of propranolol over a 3 month period was then performed.

DISCUSSION

With the objective of getting better results and treating lesions

with difficult surgical access, new therapeutic modalities have been

developed. Until now, the best results were observed with steroids

and interferon-alpha with a high percentage of side effects (3) .

The efficacy of propranolol in decreasing the size of hemangiomas

was discovered by chance and published for the first time by

some authors in 2008 (3) . They published a case of a child with a nasal

capillary hemangioma. Despite corticosteroid treatment, the lesion

was stabilized but obstructive hypertrophic myocardiopathy developed,

so the patient was treated with propranolol. The hemangioma

changed from intense red to purple, and it softened. The corticosteroids

were tapered, but the hemangioma continued to improve.

When the corticosteroids were discontinued, no regrowth

of the hemangioma was noted.

After this first report, other cases have been published (4,5) , the

greatest series with 30 and 32 patients (4-9) .

Potential explanations for the therapeutic effect of propranolol -

a nonselective beta-blocker - on infantile capillary hemangiomas

include vasoconstriction, which is immediately visible as a change

in color, associated with a palpable softening of the hemangioma;

decreased expression of VEGF and bFGF genes through the downregulation

of the RAF-mitogen-activated protein kinase pathway

(which explains the progressive improvement of the hemangioma);

and the triggering of apoptosis of capillary endothelial cells (10) .

Side effects of beta-blockers are well known. Propranolol can

cause transient hypoglycemia, bradycardia, and hypotension and

may predispose patients to hypoglycemia. Bronchospasm is usually

seen as an exacerbation in patients with underlying reactive airways.

These risks can be managed. Frequent pediatric follow-ups during

therapy are important.

We did not follow any specific protocol for treatment, because at

the time we treated this first baby there were no protocols. Some

authors suggest a detailed protocol at their study (9) .

In this present case, oral propranolol was very successful in rapidly

decreasing the size of the tumor and avoiding severe amblyopia,

during the most important period of the visual development, with no

side effects.

We add this Brazilian case to the few published by other colleagues

and agree that propranolol is highly promising as an alternative

pharmacologic agent, and may emerge as the preferred treatment

for facial infantile hemangiomas.

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Síndrome de Waardenburg tipo I: relato de caso

Waardenburg syndrome type I: case report

PATRICIA CAPUA VIEIRA DA SILVA 1 , PAULA RANGEL 1 , ABELARDO COUTO JR. 2

RESUMO

A síndrome de Waardenburg tipo I é uma desordem auditivo-pigmentária que inclui,

entre outros, perda auditiva neurossensorial congênita não progressiva, telecanto,

distúrbios pigmentares de íris, cabelo e pele. Indivíduos afetados podem ter maior

risco de: defeitos no tubo neural, fendas labial e palatina, anormalidades nos membros

e doença de Hirschsprung. O diagnóstico é clínico, sendo necessários dois critérios

maiores ou um maior e dois menores. PAX3 é o único gene conhecido associado à

síndrome, sendo, entretanto, mais usado no aconselhamento genético. Quanto ao

diagnóstico diferencial, podemos citar: outras causas de perda auditiva neurossensorial

congênita não progressiva, outros tipo de síndrome de Waardenburg, piebaldismo,

albinismo, vitiligo e síndrome de Teitz. Neste trabalho, apresenta-se um paciente

masculino de 11 anos com diagnóstico de síndrome de Waardenburg tipo I. Ressaltase

a importância do oftalmologista no auxílio do diagnóstico deste raro quadro sistêmico,

uma vez que inclui algumas alterações oftalmológicas. O diagnóstico precoce da

síndrome permite estimulação adequada para a perda auditiva, assim como medidas

preventivas em caso de gestantes afetadas no aconselhamento genético.

Descritores: Síndrome de Waardenburg; Iridociclite/diagnóstico; Sobrancelhas/anormalidades;

Pálpebras/anormalidades; Nariz/anormalidades; Fatores de transcrição

box pareados; Humanos; Masculino; Criança; Relatos de casos

ABSTRACT

Waardenburg syndrome (WS) type I is a non-progressive auditory-pigmentary disorder

comprising congenital sensorineural hearing loss and pigmentary disturbances of

the iris, hair, and skin, along with dystopia canthorum (lateral displacement of the inner

canthi). Affected individuals may have higher risk of: neural tube defects, cleft lip and

palate, limb abnormalities, and Hirschsprung disease. The diagnosis is clinical and

should be considered if the individual has two major or one major plus two minor

criteria. PAX3 is the only known gene associated to the syndrome. Nevertheless, its

use is mostly for genetic counseling. Regarding different diagnosis, we may list: other

causes of non-progressive auditory-pigmentary disorder comprising congenital sensorineural

hearing loss, other types of Waardenburg syndrome, piebaldism, albinism,

vitiligo and Teitz syndrome. This paper presents a case of an eleven year old boy with

deafness and ophthalmologic alterations, based on his files and exams. It reinforced

the importance of the ophthalmologist contributing for the diagnosis of this rare

systemic disease, as it includes some ophthalmologic alterations. We remind that the

early diagnosis allows adequate stimulation for the hearing loss, as well as preventive

measures in case of pregnant women affected by genetic counseling.

Keywords: Waardenburg´s syndrome; Iridocyclitis/diagnosis; Eyebrows/abnormalities;

Eyelids/abnormalities; Nose/abnormalities; Paired Box transcription factors;

Humans; Male; Child; Case reports

INTRODUÇÃO

A síndrome de Waardenburg (SW) foi inicialmente descrita em

1951 por P. J. Waardenburg, como uma condição autossômica dominante

que apresenta penetrância (Tabela 1) e expressividade variáveis

de seus caracteres. Os sinais clínicos mais frequentes são: deslocamento

lateral dos cantos internos dos olhos (telecanto), hiperplasia

da porção medial dos supercílios (sinofris), base nasal proeminente

e alargada, alterações na pigmentação da íris e da pele, surdez

congênita, mecha branca frontal ou encanecimento precoce (1) .

Eventualmente, malformações de intestino e ósseas podem estar

associadas, bem como: defeitos no tubo neural, fendas labial a palatina,

anormalidades nos membros e doença de Hirschsprung. Apesar disto,

as taxas de mortalidade são compatíveis com as de indivíduos sãos (2) .

Outras malformações graves como a ciclopia e sinoftalmia são raramente

descritas e geralmente não são compatíveis com a vida (3) .

O diagnóstico é clínico, sendo necessários dois critérios maiores

ou um maior e dois menores (4) (Quadro 1). Mais de 90% dos

indivíduos com critérios diagnósticos para SW tipo I possuem mutações

identificáveis no gene PAX3 (5) . Este é o único gene conhecido

associado à síndrome, sendo, portanto, usado no aconselhamento

genético.

O problema da expressividade variável do gene da síndrome

de Waardenburg foi estudado em uma família com recorrência da

anomalia. Chamou-se a atenção para a importância do estudo clínico

detalhado, incluindo exames oftalmológicos e otológicos, dos

consanguíneos de pacientes com essa síndrome, para fins de aconselhamento

genético (6) . A história familiar assim como teste genéticos

são muito importantes, pois, tratando-se de herança autossômica

dominante, a maioria dos portadores tem um parente

afetado.

O prognóstico para pacientes com perda auditiva depende de

intervenção adequada como amplificação precoce e apropriada

intervenção educacional. Ele também depende da gravidade de

anormalidades adicionais. A cognição geralmente é normal (7) .

RELATO DO CASO

GSA, 11 anos, pardo, natural do Rio de Janeiro, veio à consulta

oftalmológica acompanhado do pai. A queixa principal foi: “Meu filho

não enxerga direito”. O pai referiu que filho apresentava deficiência

visual e que já haviam sido diagnosticadas surdez neurossensorial

congênita e dislalia. Foi negada história familiar de deficiência visual,

mas relatou-se que familiares apresentam características físicas

semelhantes.

À inspeção foram encontrados: mecha branca frontal, íris hipopigmentada

de coloração azul clara, telecanto, sobrancelhas espes-

Submitted for publication: April 1, 2009


Study carried out at the Departamento de Oculoplástica - Instituto Benjamin Constant - Rio de

Janeiro (RJ), Brazil.

1

Physician, Instituto Benjamin Constant - IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

2

Physician, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina de Valença. Instituto Benjamin

Constant - IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: P.C.V.da Silva, None; P.Rangel, None; A.Couto Jr,

None.

Correspondence address: Patricia Capua Vieira da Silva. Rua General Rabelo, 57/201 - Rio de

Janeiro - RJ - 22451-010 - Brazil - E-mail: patriciacapua@gmail.com


209

SÍNDROME DE WAARDENBURG TIPO I: RELATO DE CASO

Tabela 1. Penetrância das características clínicas da SW tipo I

Achados clínicos

% de indivíduos afetados

Perda auditiva neurossensorial 57-58%

Heterocromia da íris 15-31%

Olhos azuis hipoplásicos 15-18%

Mecha branca 43-48%

Cabelo grisalho precoce 23-38%

Leucoderma 30-36%

Raiz nasal elevada 052-100%

Sinofris 63-70%

Fonte: Liu XZ et al. (2)

Quadro 1. Critérios para diagnóstico clínico

Critérios maiores

Perda auditiva

neurossensorial congênita

Franja branca, hipopigmentação do cabelo

Pigmentação anormal da íris

Heterocromia completa

(íris de cores diferentes)

Heterocromia parcial (duas cores diferentes

na mesma íris, tipicamente marrom e azul)

Íris azuis hipoplásicas, ou íris azuis brilhantes

Telecanto, W index >1,95

Parente de 1º grau afetado

Fonte: Farrer LA et al. (4)

Critérios menores

Cabelo grisalho prematuro

(antes dos 30 anos)

Sinofris

Hipopigmentação da pele

(leucoderma congênito)

Raiz nasal alta/larga

Asa do nariz hipoplásica

sas, sinofris, raiz nasal proeminente e implantação precoce de pelos

no buço (Figura 1). A motilidade ocular extrínseca encontrava-se

normal. Os reflexos pupilares fotomotores direto e consensual

estavam preservados. Foi medida a acuidade visual sem correção:

OD 20/30, OE 20/30 e posteriormente realizada refração com

cicloplegia: OD +7,75 // -1,75 90° (20/20), OE +7,00 // -1,25 90° (20/20).

No segmento anterior foi encontrada íris hipopigmentada com

hipoplasia do estroma. Na fundoscopia foram obtidos os seguintes

achados: atrofia peripapilar, hipopigmentação difusa da retina com

visualização dos vasos da coróide.

A conduta adotada foi a prescrição de lentes corretivas: OD

+4,00 // -1,75 90°, OE +3,50 // -1,25 90°.

DISCUSSÃO

No presente caso, foram encontrados no paciente os seguintes

critérios maiores: perda auditiva neurossensorial congênita, franja

branca, íris azuis brilhantes, telecanto e parente de primeiro grau

afetado; e critérios menores: sinofris e raiz nasal larga. Portanto, o

diagnóstico clínico foi confirmado por cinco critérios maiores e dois

menores, atendendo as normas estabelecidas pela literatura (3) .

Dentre os achados clínicos, os menos frequentes segundo alguns

autores são heterocromia de íris e íris azuis hipoplásicas ou íris

azuis brilhantes. Destes achados infrequentes, somente foi encontrado

íris azuis brilhantes neste relato (2) .

Outro estudo descrito no estado do Rio de Janeiro relatou 9 familiares

com esta síndrome. Foram encontrados os seguintes critérios:

distopia canthorum em 7 indivíduos, mecha branca frontal e áreas de

despigmentação cutânea em 4 e heterocromia de íris em 2 pessoas (8) .

Também, na literatura nacional, outros autores descreveram a

síndrome em 8 pacientes. Distopia canthorum e hiplerpasia da raiz

nasal estavam presentes em todos, hiperplasia do supercílio e mecha

Figura 1. Paciente, à direita, acompanhado de seu pai. Observe os critérios maiores:

telecanto, mecha branca frontal e íris hipopigmentada azul clara; e critérios menores:

sinofris e raiz nasal proeminente.

branca frontal em 6 e heterocromia iriana, despigmentação cutânea

e surdez em 3 indivíduos (9) .

Alguns autores mostram um caso de SW tipo I no qual foram

encontradas alterações retinianas semelhantes às deste relato. À

fundoscopia: fundo albinótico, atrofia coriorretiniana no polo posterior

(provavelmente devido à alta miopia). A tomografia de coerência

óptica revelou espessamento do epitélio pigmentar da retina na

área macular (5) .

Ressalta-se a importância do oftalmologista no auxílio do diagnóstico

deste raro quadro sistêmico, uma vez que inclui alterações

oftalmológicas como telecanto e hipoplasia/íris azuis. O diagnóstico

precoce da síndrome permite estimulação adequada para a perda

auditiva, assim como medidas preventivas em caso de gestantes

afetadas. A suplementação de ácido fólico na gestação tem sido

recomendada para mulheres com maior chance de ter um filho com

SW tipo I, devido ao risco aumentado de defeito no tubo neural

associado a esta síndrome (10) .

Além disso, a família deve se beneficiar do aconselhamento genético

após este diagnóstico, principalmente por tratar-se de herança

autossômica dominante, em que a maioria dos portadores tem um

parente afetado. A SW tipo I resulta de uma mutação no gene PAX 3 (5) .

REFERÊNCIAS

1. Waardenburg PJ. A new syndrome combining developmental anomalies of the eyelids,

eyebrows and nose root with pigmentary defects of the iris and head hair and with

congenital deafness. Am J Hum Genet. 1951;3(3):195-253.

2. Liu XZ, Newton VE, Read AP. Waardenburg syndrome type II: phenotypic findings and

diagnostic criteria. Am J Med Genet. 1995;55(1):95-100.

3. Dantas AM, Costa JG, Patras AL, Couto AS Jr. Cyclopia and synophthalmia: congenital

facial anomalies with neurological defects. Orbit. 1997;16(1): 45-52.

4. Farrer LA, Grundfast KM, Amos J, Arnos KS, Asher JH Jr, Beighton P, et al. Waardenburg

syndrome (WS) type I is caused by defects at multiple loci, one of which is near ALPP on

chromosome 2: first report of the WS consortium. Am J Hum Genet. 1992;50(5):902-13.

5. Kozawa M, Kondo H, Tahira T, Hayashi K, Uchio E. Novel mutation in PAX3 gene in Waardenburg

syndrome accompanied by unilateral macular degeneration. Eye (Lond). 2009;

23(7):1619-21.

6. Ramalho AS, Arena JF. Sindrome de Waardenburg. Diferentes manifestações clínicas em

uma família. AMB Rev Assoc Med. Bras. 1982;28(9/10):228-9.

7. Daneshi A, Hassanzadeh S, Farhadi M. Cochlear implantation in children with Waardenburg

syndrome. J Laryngol Otol. 2005;119(9):719-23.

8. Azevedo DJ. Síndrome de Waardenburg. Trabalho apresentado no: XVI Congresso

Brasileiro de Oftalmologia; 1976. Salvador, 1976. p.71-73. Anais.

9. Oliveira HM, Garcia FN. Síndrome de Waardenburg. Rev Bras Oftalmol. 1968; 27(1):15-24.

10. Fleming A, Copp AJ. Embryonic folate metabolism and mouse neural tube defects. Science.

1998;280(5372):2107-9.



Acquired oculomotor muscle fibrosis in infant: case report

Fibrose adquirida de músculo oculomotor em criança: relato de caso

CARLOS RAMOS DE SOUZA-DIAS 1 , MAURO GOLDCHMIT 2 , CARLOS FUMIAKI UESUGUI 2

ABSTRACT

The authors report the case of a 5 year-old boy who up to 2 years old presented

normal eyes, when his right eye started to deviate upward and laterally, until be

hidden under the superior lid. At the surgery, a strong passive limitation to infraduction

of this eye was felt. He had already been operated on in another clinic, but the

surgeon could not succeed in hooking his superior rectus. With great difficulty, the only

thing that we could do was a free tenotomy of the superior rectus. As the eye was

equilibrated in a moderate abduction, we performed an 8 mm recession of the lateral

rectus. As there was still a small hypertropia and exotropia postoperatively, we performed

in a second operation an eight millimeters resection of the medial rectus, a

recession with anterior transposition of the inferior oblique and an advancement of

the inferior rectus according to the Romero-Apis technique, in order to avert circulatory

problems to the anterior segment of the eye. As he presented a small blepharoptosis,

we did, in a third surgery, a tarsectomy according to the Fasanella-Servat technique,

with good result. He ended with good eye position, almost no limitation of the horizontal

movements and - 3 limitation of up and down ductions. The magnetic resonance

imaging showed an altered image of the superior rectus, suggesting fibrosis post

myositis.

Keywords: Oculomotor muscles/surgery; Strabismus/etiology; Blepharoptosis/surgery;

Fibrosis/etiology; Ophthalmologic surgical procedures; Case report; Human;

Male; Child

RESUMO

Os autores relatam o caso de um menino de 5 anos que, até os 2 anos, possuía olhos

normais, quando seu olho direito começou a desviar para cima e lateralmente, até

chegar a esconder-se sob a pálpebra superior. À cirurgia, notou-se forte limitação passiva

de abaixamento desse olho. Ele já havia sido operado em outra clínica, mas o colega não

conseguiu enganchar o reto superior. Numa segunda operação, o único que conseguimos

foi uma tenotomia livre do reto superior; como o olho ficou equilibrado em abdução,

fizemos um retrocesso de 8 mm do reto lateral. Como restou moderada exotropia e

pequena hipertropia, numa terceira operação fizemos uma ressecção de 8 mm do reto

medial, um retrocesso com transposição anterior do oblíquo inferior e um avançamento

do reto inferior segundo a técnica de Romero-Apis, para evitar transtornos circulatórios

ao segmento anterior do olho. Como restou pequena blefaroptose, realizamos, numa

quarta operação uma tarsectomia segundo Fasanella-Servat. O paciente terminou com

o olho direito bem posicionado, sem limitações aos movimentos horizontais e limitação

de -3 dos verticais. A imagem de ressonância magnética demonstrou alterações do reto

superior, sugerindo fibrose após miosite.

Descritores: Músculos oculomotores/cirurgia; Estrabismo/etiologia; Blefaroptose/cirurgia;

Fibrose/etiologia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Relato de caso; Humanos;

Masculino; Criança

INTRODUCTION

Several types of congenital fibrosis of oculomotor muscles, frequently

associated with other systemic anomalies, have been well

documented (1) , since the publication of Baumgarten, in 1840 (2) .

Three years ago we published, with A. Scott and A.H. Wang,

three cases of acquired fibrosis of oculomotor muscles (3) , which developed

over a period of few months in otherwise normal children,

ending as large angle restrictive deviations of difficult surgical

correction. Our case 2 presented an acquired isolated progressive

right superior rectus fibrosis, ending with a huge hypertropia; the

cases 1 and 3 had acquired right eye isolated medial rectus fibrosis

with large esotropia. Based on some suggestive findings, we hypothesized

that inflammation could be the cause of the phenomenon.

We report here an additional case of acquired progressive

fibrosis of extraocular muscles in infant.

CASE REPORT

A 4 years old boy who had normal gestation and birth. There is

no family history of strabismus. Normal eye alignment and eye

movements were present up to 2 years of age, when his right eye

started to deviate upward and laterally. At 5 years of age, when we

saw him by first time, he presented a huge right hypertropia and

exotropia (the right eye was hidden under the superior eyelid

(Figure 1). The eye could not infraduct actively. The nuclear magnetic

resonance imaging (MRI) showed that the right superior rectus

presented hypotrophy, irregular contour and shortening. The muscle

presents low signal in T1 and T2, with predominantly peripherical

impregnation by gadolinium. According to the radiologist, these

dates suggest postinflammatory muscle fibrosis. A colleague from

other state of the country tried to operate him before but he did not

succeed in hooking the superior rectus; he sutured the conjunctiva

and directed him to the Extraocular Muscle Motility Section of the

Ophthalmology Department of the Santa Casa de São Paulo. We

operated on him a few months later. The right eye could not be

passively infraducted. A blind superior rectus tenotomy was accomplished

as well as scar adherences excision, which released the

passive restriction to infraduction. As a small adduction restriction

was also found, an 8 mm lateral rectus recession was done; this

muscle was thin and had a little reduced elasticity. As small exotropia

and hypertropia were still observed postoperatively, we

reoperated on him 20 days after the first surgery. The passive


Accepted for publication: November 15, 2010

Study carried out at the Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

1

Physician, Ophthalmology Department, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.

2

Professor, Ophthalmology Department, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Souza-Dias, None; M.Goldchmit, None; C.F.Uesugui,

None.

Correspondence address: Carlos Ramos de Souza-Dias. Rua Cincinato Braga, 59, Cj. 5B2 - São

Paulo - SP - 01333-011 - Brazil - E-mail: csdias@uol.com.br


211

ACQUIRED OCULOMOTOR MUSCLE FIBROSIS IN INFANT: CASE REPORT

Figure 1. Above - The boy at 8 months of age. Well aligned eyes; Below - Left: At 2 years of age, his right eye started to elevate; Center: At 3 years of age, a large right hypertropia;

Right: His appearance when he came to our service, after an inefficacious attempt of surgical correction by a colleague. His right eye was hidden under the upper lid.

infraduction showed only a small restriction, felt at the end of the

movement, and the passive adduction was normal; we performed a

7 mm right medial rectus resection, a right inferior oblique recession

with anterior transposition with 5 mm resection, and an 8 mm

inferior rectus U tucking, according to the Romero-Apis technique

(4) , in order to preserve the ciliary arteries. One month after this

surgery, he had good alignment in primary position, good horizontal

movements and a -3 restriction of both vertical movements

(Figure 2 A). His visual acuity was lesser than 20/200 in the right eye

and 20/20 in the left eye with correction of a small hypermetropia.

As there was a small blepharoptosis, 3 months after the second

operation we performed a superior tarsectomy according to

Fasanella-Servat; the last time that we could see him, the ptosis

was better, although there was still some edema.

DISCUSSION

In 1969, some authors (5) reported a case of unilateral probably

acquired fibrosis of the inferior rectus, represented by a large

angle hypotropia which was noted by his mother at two months of

age. At surgery, the inferior rectus was seen as a thin and taut

fibrous band. The authors said that “It is not known if the deviation

was present at birth”. No other published case of confirmed acquired

progressive extraocular muscle fibrosis in infant could be found,

except our own three cases aforementioned (3) .

The pathogenesis of those cases of acquired oculomotor muscles

fibrosis in infant is not clear. In the case 2 of the 3 cases published

by us (3) , we did serologic tests for Graves’ disease, which were normal.

Chan et al. (6) , out of 83 children with Graves’ disease, only one showed

restricted motility which was of mild degree, making this an unlikely

etiology of our present case.

In the case 1 of our previous reported 3 cases (3) , the MRI showed

fuzziness around the medial and inferior rectus muscles, which was

interpreted by the radiologist as typical of myositis. In the case 2 of

that presentation, the computerized tomography (CT) showed an

enlarged superior rectus and the CT and MRI of case 3 showed also

enlarged medial and inferior rectus muscles. In our present case,

the MRI showed that the right superior rectus presented hypotrophy,

irregular contour and shortening. The muscle presents low

signal in T1 and T2, with predominantly peripherical impregnation by

gadolinium. According to the radiologist, these data suggest postinflammatory

muscle fibrosis.

Based on their acquired characteristic and the CT and MRI aspects

of the aforementioned cases, we hypothesized that a subacute

myositis could be the pathogenetic factor of those muscles fibrosis

and shortening. In the case 1 of our 3 previously reported cases (3) , there

was no alignment change after a trial of systemic prednisone at 4

months of age, when the deviation was definitively established. Perhaps

if the diagnosis was made at the beginning of the deviation,

the steroid treatment could be effective in interrupting its progress.


SOUZA-DIAS CR, ET AL.

B

A

Figure 2. A) One month after the second operation. Good alignment of the eyes in primary position, limitation of elevation and depression (-3) and good lateroversions; a small

blepharoptosis. B) Fifteen days after a right tarsectomy with the Fasanella-Servat technique. There was still a mild edema, but it was the last time that we could see him.

In addition, it seems valid to hypothesize that the congenital cases

of isolated muscle fibrosis, as generally happen with the superior

and inferior rectus muscles, could have as their pathogenesis an

intrauterine myositis. Imaging studies of cases of congenital fibrosis

of the extraocular muscles may demonstrate atrophy or thickening

of the extraocular muscles (7,8) , like we observed in our 4 cases.

It is interesting the fact that a free tenotomy of the superior

rectus in the case 2 of our previous report (3) and in the present case

did not cause hypotropia. The first one ended with orthotropia in

primary position, normal infraduction and a slight limitation of

supraduction. In the present case, the free tenotomy of the superior

rectus was not sufficient for correcting the hypertropia, requiring a

shortening of the inferior rectus and recession with anterior transposition,

with 5 mm resection, of the inferior oblique in order to achieve

a good vertical alignment in primary position, leaving a -3 limitation

of elevation and depression; this kind of surgery was already

reported by other authors (1,9) , both for treatment of congenital fibrosis

of the extraocular muscles. Probably the small limitation of

elevation observed after our first operation was caused by scar

adherences caused by two difficult operations. Our experience with

congenital fibrosis of superior and inferior recti is that the free tenotomy

of these muscles also does not produce overcorrection of the

deviation (10) .

REFERENCES

1. Crawford JS. Congenital fibrosis syndrome. Can J Ophthalmol. 1970;5(4):331-6.

2. Baumgarten M apud Jaafar M, Traboulsi EI. Congenital fibrosis of the extraocular muscles.

In: Rosenbaum AL, Santiago AP editors. Clinical strabismus management. Philadelphia:

WB Saunders; 1999. p.363.

3. Souza-Dias C, Scott AB, Wang AH. Progressive restrictive strabismus acquired in infancy.

Br J Ophthalmol. 2005;89(8):986-7.

4. Romero-Apis D. Estrabismo. México: Editorial Auroch; 2000. p.382.

5. Paolillo RD, Burch OG, Torchia RT. Infantile contracture of inferior rectus muscle with

resultant mechanical hypotropia. Am J Ophthalmol. 1969;68(6):1057-60.

6. Chan W, Wong GW, Fan DS, Cheng AC, Lam DS, Nq JS. Ophthalmopathy in childhood

Graves’ disease. Br J Ophthalmol. 2002;86(7):740-2.

7. Hupp SL, Williams JP, Curran JE. Computerized tomography in the diagnosis of the

congenital fibrosis syndrome. J Clin Neurophthalmol. 1990;10(2):135-9.

8. Wilder WM, Williams JP, Hupp SL. Computerized tomography findings in two cases of

congenital fibrosis syndrome. Comput Med Imaging Graph. 1991;15(5):361-3.

9. Apt L, Axelrod RN. Generalized fibrosis of the extraocular muscles. Am J Ophthalmol.

1978;85(6):822-9.

10. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Strabismus, 5ª ed. Buenos Aires, Ediciones Científicas Argentinas;

2005.


213

RELATO DE CASO | CASE R EPORT

Oclusão de ramo venoso da retina associado ao uso de infliximabe: relato de caso

Branch retinal vein occlusion following infliximab treatment: case report

BRUNO DINIZ 1 , CAROLINA PELEGRINI BARBOSA 1 , CAIO VINICIUS REGATIERI 1 , EDUARDO B. RODRIGUES 1

RESUMO

Descrevemos o caso de uma paciente, de 53 anos, com quadro de oclusão de ramo

venoso da retina após receber seis infusões de infliximabe (3 mg/kg/dose), para

tratamento de artrite reumatóide. A investigação clínica e laboratorial sobre distúrbios

de coagulação, cardiopatias e sinais de hipertensão arterial crônica foi

negativa. A relação temporal do uso de infliximabe e o desenvolvimento do quadro

de oclusão de ramo pode indicar um possível efeito adverso da medicação.

Descritores: Artrite reumatóide/quimioterapia; Anticorpos monoclonais/administração

& dosagem; Anticorpos monoclonais/efeitos adversos; Oclusão da veia retiniana/induzido

quimicamente; Relato de caso

ABSTRACT

A case of a 53 year-old female patient who developed branch retinal vein occlusion

after six 3 mg/kg Infliximab infusions for rheumatoid arthritis treatment is reported.

Hematological disorders, cardiopathy and chronic systemic hypertension evaluation

were negative. The relationship between the infliximab therapy and the development

of retinal vein occlusion raises awareness of the possibility of a potential side effect of

this medication.

Keywords: Rheumatoid arthritis/drug therapy; Antibodies, monoclonal/administration

& dosage; Antibodies, monoclonal/adverse effects; Retinal vein occlusion/chemically

induced; Case reports

INTRODUÇÃO

O papel do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e famílias do

receptor de TNF na patogênese de doenças inflamatórias, neoplásicas

e autoimunes é bem estabelecido por estudos experimentais (1) .

Além disso, sua ação é apoiada pela eficácia clínica de inibidores de

TNF-α, tais como o infliximabe em estudos randomizados controlados

para o tratamento de várias doenças, incluindo artrite reumatóide

(AR) e doença de Crohn (2) .

Infliximabe (Remicade, Centocor, Horsham, PA, E.U.A.) é uma

imunoglobulina humana IgG1 quimérica com um fragmento Fv

variável de rato com alta afinidade ao TNF-α e capacidade de neutralização

(1) . Infliximabe é altamente eficaz e aprovado pelo Departamento

de Alimentos e Drogas dos Estados Unidos da América (FDA)

no tratamento de doenças inflamatórias, tais como AR e doença de

Crohn (2,3) . No entanto, as doses endovenosas utilizadas atualmente

podem causar efeitos adversos tais como reações anafiláticas, reativação

de tuberculose pulmonar, abscesso de partes moles, hepatotoxicidade

e eventos tromboembólicos. Relatamos um caso de

oclusão de ramo venoso da retina que ocorreu concomitante ao uso

do infliximabe, utilizado para tratamento de artrite reumatóide.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 53 anos, encaminhada ao ambulatório

de Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo com

queixa de baixa acuidade visual central e defeito do campo visual

inferior do olho direito. Relatava que os sintomas haviam iniciado

cerca de quatro horas após ter sido submetida à infusão intravenosa

de infliximabe, para tratamento de artrite reumatóide. Negava sintomas

associados ou doenças oculares prévias.

Apresentava história de artrite reumatóide há 20 anos, em

acompanhamento na disciplina de reumatologia da Universidade

Federal de São Paulo. Estava em uso de prednisona oral 5 mg/dia

há 6 meses e o uso de terapia biológica, infliximabe, foi indicado

pela equipe da disciplina de reumatologia, devido ao não controle

clínico apenas com corticóide oral. A paciente não apresentava outras

doenças sistêmicas associadas.

Foram realizadas, ao todo, seis infusões do medicamento, com

dose de 3 mg/kg em intervalos de dois meses. Nenhuma intercorrência

foi relatada, exceto por episódios de tosse seca e dispnéia

associadas ao uso do medicamento. As aferições de pressão arterial

durante as consultas reumatológicas demonstravam níveis dentro

da normalidade. Nenhum sintoma oftalmológico foi referido, até a

última infusão de infliximabe.

Ao exame oftalmológico, um dia após a infusão da sexta dose

do medicamento, apresentava acuidade visual com melhor correção

de 0,5 no olho direito e 1,0 no esquerdo (medida na tabela de

Snellen). Os reflexos pupilares direto e consensual eram presentes

e simétricos. No exame de fundo de olho à direita foi diagnosticada

oclusão de ramo da veia temporal superior, associada a edema

cistóide de mácula, confirmado pela tomografia de coerência

óptica (Figura 1). No olho esquerdo não foram observadas alterações

retinianas.

A conduta oftalmológica inicial foi expectante, entretanto a

paciente foi encaminhada para investigação clínica sobre distúrbios

de coagulação, hiperlipidemia, cardiopatias e sinais de hipertensão

arterial crônica. Foram realizados hemograma completo,

pesquisa de deficiência de proteína C e proteína S, deficiência de

antitrombina III, anticorpo antifosfolípede, anticardiolipina, coagulograma

completo, triglicérides, colesterol total e frações, eletro-

Submitted for publication: June 26, 2010


Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: B.Diniz, None; C.P.Barbosa, None; C.V.Regatieri,

None; E.B.Rodrigues, None.

Endereço para correspondência: Bruno Diniz. Rua Botucatu, 822 - São Paulo - SP - 04023-062 -

Brazil - E-mail: drbrunodiniz@yahoo.com


DINIZ B, ET AL.

A

B

Figura 1. A) Angiografia fluoresceínica do olho direito mostrando áreas de hiperfluorescência por vazamento vascular na região temporal superior macular, correspondente

à área de oclusão venosa; B) Tomografia de coerência óptica evidenciando cistos intrarretinianos no edema macular secundário à oclusão.

Figura 2. Retinografia do olho esquerdo mostrando vasos retinianos de aspecto e

calibre preservados.

cardiograma e ultrassom de carótidas, todos normais. Neste momento,

foi introduzido etanercept 25 mg 2X/semana para a paciente,

em substituição ao infliximabe.

Quatro meses após o episódio, foi diagnosticada neovascularização

de retina, próxima à arcada temporal superior, sendo indicada

fotocoagulação nesta região. A paciente evoluiu com regressão

dos neovasos, redução do edema macular e melhora parcial da

acuidade visual, e cerca de seis meses após terapia com laser,

apresentava acuidade de 0,8.

DISCUSSÃO

Atualmente, são inúmeros os avanços nos tratamentos envolvendo

anticorpos monoclonais, entre eles o infliximabe. Sabe-se

que ele é útil no tratamento da doença de Crohn e na artrite reumatóide

(3) . Mais recentemente, estudos controlados têm mostrado

sua efetividade em casos como psoríase, artrite psoriática e espondilite

anquilosante (4) . Além disso o uso sistêmico é promissor

para tratamento de doenças que atingem o olho como sarcoidose,

síndrome de Sjögren e Behçet. O uso intravítreo de infliximabe

mostrou-se eficaz no tratamento de inflamação ocular e de neovascularização

de coroide (1) .

Apesar dos resultados positivos, o seu uso está relacionado a

alguns eventos adversos. Imediatamente após infusão endovenosa

o paciente pode apresentar cefaléia, mialgia, poliartralgia, febre e

leucocitose, consistindo em uma reação aguda a infusão da droga (5) .

Além disso, agentes anti-TNF-α têm importante papel imunomodulador,

mediando processos inflamatórios e regulando a resposta

imunocelular (1) . Sendo assim, estudos revelam que pacientes tratados

com anti-TNF-α são mais susceptíveis a infecções, sendo

tuberculose a principal (6) . Endoftalmite endógena e neurite óptica

tóxica bilateral também foram relacionados ao uso sistêmico

de infliximabe (7) .

Neste caso relatamos uma paciente em uso de infliximabe para

tratamento de artrite reumatóide que apresentou fenômeno trombótico,

como evento adverso. As oclusões venosas retinianas podem

estar associadas à hipertensão arterial, diabetes mellitus e

história de tabagismo. Além disso, hiperviscosidade sanguínea e

doenças trombofílicas também podem causar quadro de oclusão

venosa retiniana.

Existem outros relatos de oclusão venosa retiniana e trombose

venosa profunda em pacientes em uso infliximabe sistêmico para

tratamento de doença de Crohn (8) . Entretanto sabe-se que as doenças

inflamatórias intestinais são condições protrombóticas que por

si só podem gerar quadros de oclusão venosa (9) . Já o risco de tromboembolismo

em pacientes com artrite reumatóide é pouco compreendido.

Os pacientes com doença ativa podem exibir níveis elevados

de autoanticorpos como anticardiolipina e antifosfolípede. Por

outro lado, estes pacientes podem ter risco reduzido de fenômenos

tromboembólicos já que em geral são mais jovens, tem índice

de massa corpórea mais baixo e frequentemente recebem anti-inflamatórios

não esteroidais (10) .

A etiologia da oclusão de ramo venoso retiniano neste caso não

é clara. A investigação clínica foi negativa para as principais patologias

associadas às oclusões retinianas e não foram detectados sinais

de esclerose arteriolar e cruzamentos patológicos dos vasos retinianos

(Figura 2). Houve associação temporal entre o uso do inflixi-


215

OCLUSÃO DE RAMO VENOSO DA RETINA ASSOCIADO AO USO DE INFLIXIMABE: RELATO DE CASO

mabe e o desenvolvimento de oclusão, entretanto, não é possível

estabelecer clara relação causal.

CONCLUSÃO

A oclusão de ramo venoso retiniano pode ser um possível evento

adverso do infliximabe. Este relato mostra que existe uma forte

associação entre o uso desta droga e o efeito trombótico, uma vez

que outras causas sistêmicas foram excluídas.

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XXXII CONGRESSO DO HOSPITAL SÃO GERALDO

03 a 05 de novembro de 2011

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ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE

Prevention of retinopathy of prematurity

Prevenção da retinopatia da prematuridade

JOÃO BORGES FORTES FILHO 1 , GABRIELA UNCHALO ECKERT 2 , MARCIA BEATRIZ TARTARELLA 3 , RENATO SOIBELMANN PROCIANOY 4

ABSTRACT

Retinopathy of prematurity (ROP) is related to oxygen-regulated vascular endothelial

growth factor and to insulin-like growth factor-I. After premature birth, supplemental

oxygen induces a retinal hyperoxic condition with vasoconstriction and to a definitive

interruption of retinal vasculogenesis. Peripheral ischemia may stimulate retinal

neovascularization and the onset of additional ROP-related complications. The natural

course of the disease may result in irreversible blindness if not promptly diagnosed

and attended. Recently, a significant increase in the prevalence of ROP has been

observed in survival rates of preterm infants, especially in emerging-economy countries

in Latin America, Asia, and Eastern Europe. This article addresses the main preventive

measures in ROP.

Keywords: Retinopathy of prematurity; Blindness/prevention & control; Risk factors

RESUMO

A retinopatia da prematuridade (ROP) está relacionada com o fator de crescimento do

endotélio vascular e com o fator de crescimento insulínico-I. Após o nascimento prematuro,

o oxigênio suplementar provoca hiperóxia retiniana com vasoconstrição e interrupção

definitiva na vasculogênese retiniana. A isquemia retiniana periférica estimula a neovascularização

e o surgimento das demais complicações da ROP. A doença, em sua

evolução natural, poderá levar à cegueira irreversível, se não for diagnosticada e tratada

oportunamente. Recentemente, houve um aumento na prevalência da ROP pela maior

sobrevivência de nascidos prematuros especialmente nos países de economia em desenvolvimento

na America Latina, Ásia e no Leste Europeu. Nesse artigo vamos abordar as

principais medidas preventivas em ROP.

Descritores: Retinopatia da prematuridade; Cegueira/prevenção & controle; Fatores de

risco

INTRODUCTION

Retinopathy of prematurity (ROP), a disease known for over 50

years in countries with low perinatal mortality rates, has been characterized

in recent years by an epidemic pattern in several emerging-economy

countries with good human development (1) . This fact is

directly related to the improvement in prenatal and perinatal care,

which has allowed increased survival among very low birth weight

(VLBW: birth weight (BW) ≤1,500 grams) or among extremely low

birth weight (ELBW: BW ≤1,000 grams) preterm infants.

The natural course of ROP leads to blindness, causing a social and

financial burden on the community. Irreversibly impaired vision may

also hinder cognitive and psychomotor development of the affected

children (2) .

ROP may be prevented by providing health care for the infant

during their stay in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). This

instructional article analyzes the main measures required for a

proper diagnosis in patients at risk of developing ROP and also

addresses preventive measures that may be taken to reduce the

occurrence of ROP.

THE OXYGEN-THERAPY AND OCCURRENCE OF ROP

The disease correlation with the oxygen-therapy was demonstrated

by Campbell, in Australia, in 1951 (3) , and by Crosse and Evans,

in England, in 1952 (4) . Those studies, suggesting that the indiscriminate

use of oxygen soon after birth was related to onset of ROP,

produced immediate effects worldwide and, between 1951 and

1960, restrictions on the postnatal use of oxygen created the misimpression

that ROP was under control. That period, in which an actual

reduction in ROP-related blindness was observed, also corresponded

to higher mortality and increased comorbidity among surviving

preterm infants. Between 1960 and 1970, oxygen administration

was better accepted in NICU, with a significant increase in survival

of preterm babies, and, again, several cases of the disease arose.

Oxygen-therapy may be potentially toxic to several organs and

tissues, including the still immature retina. Patz et al., in controlled

clinical trials since 1952, observed a higher incidence of ROP in

patients receiving high oxygen concentrations (5) . In the 1960s, it

became possible to analyze arterial blood gases, but the limits of

arterial oxygen pressure (PaO 2

) to effectively prevent onset of ROP



Study carried out at the Department of Ophthalmology of Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Brazil.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio

Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brazil; Program for the Prevention of Blindness due to

Retinopathy of Prematurity - PROROP - of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS),

Brazil.

2

Physician, Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS),

Brazil; Program for the Prevention of Blindness due to Retinopathy of Prematurity - PROROP - of

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brazil.

3

Physician, Department of Ophthalmology, Congenital Cataract Section, Escola Paulista de Medicina,

São Paulo Federal University - UNIFESP, São Paulo (SP), Brazil; Program for the Prevention

of Blindness due to Retinopathy of Prematurity - PROROP - of Hospital de Clínicas de Porto Alegre,

Porto Alegre (RS), Brazil.

4

Physician, Department of Pediatrics and Neonatology, Faculdade de Medicina, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brazil; Program for the Prevention of

Blindness due to Retinopathy of Prematurity - PROROP - of Hospital de Clínicas de Porto Alegre,

Porto Alegre (RS), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: J.B.Fortes Filho, None; G.U.Eckert, None; M.B.Taratarella,

None; R.S.Procianoy, None.

Correspondence address: João Borges Fortes Filho. Department of Ophthalmology. Medical

School, Federal University of Rio Grande do Sul and Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua

Ramiro Barcelos, 2350 - Porto Alegre - RS - 90035-903 - Brazil - E-mail: jbfortes@prorop.com.br


217

PREVENTION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY

had yet to be established. The development of pulse oximeters, a

device that monitors the oxygen concentration in the skin, revealed

wide fluctuations in oxygen levels delivered to preterm and also

demonstrated that continuous monitoring of PaO 2

may contribute to

significantly reduce the incidence of ROP (6) . The guidelines issued by

the American Academy of Pediatrics currently recommend maintaining

PaO 2

at 45-80 mmHg with oxygen saturation limits of 85-

95% for preterm infants with GA >32 weeks and 85-93% for

newborn infants with GA ≤32 weeks (7) .

Preterm infants are more prone to the effects of oxygen toxicity,

since they were used to low oxygen tensions during intrauterine

life (approximately 22 to 24 mmHg). After premature birth, there

is a dramatic increase in oxygen concentration, which may lead to

sustained hyperoxia that may overproduce vascular endothelial

growth factor (VEGF). High levels of VEGF stimulate neovascularization

of the retina, which in severe cases may result in retinal fibrosis

and retinal detachment. Repeated episodes of hypoxia-hyperoxia

favor the progression of ROP. Restricted use of oxygen can reduce

the relative risk for occurrence of ROP (8) .

A cohort study, conducted in England between 1990 and 1994,

showed that survival of preterm infants nursed in enough oxygen

to maintain a saturation of 80-90% was similar to that in the group

with oxygen saturation of 88-98%. However, the incidence of ROP

(threshold disease) was 6% in the group with restricted oxygen

saturation and 28% in the group with saturation of 88-98% (9) .

York et al., between 1993 and 1995, analyzed blood gases of

231 newborn infants with BW 32 weeks’ gestation and at 85-93% for infants

FORTES FILHO JB, ET AL.

It is important to understand that risk factors for the development

of severe ROP show a dynamic behavior in relation to GA, that

is, patients with lower GA develop ROP because of their prematurity

at birth, whereas patients with higher GA develop ROP as a result

of several diseases or comorbidities associated with prematurity,

including sepsis and hyaline membrane disease (19) .

DIAGNOSIS OF ROP ON SCREENING EXAMINATIONS IN NICU

Screening programs to detect ROP, including systematic fundus

examinations at NICU in infants at risk for ROP, provide the best

possibility of diagnosing the disease in order to establish an appropriate

treatment prior to progression to more advanced stages

and blindness.

Inclusion criteria of patients in screening programs vary greatly

among countries, or even across regions within a country, and are

often based on BW and GA.

In Brazil, in 2002, it was established that screening for early

detection of ROP should be performed in all preterm infants with

BW ≤1,500 grams and/or GA ≤32 weeks. Initial ophthalmological

examination should be performed between the 4 th and 6 th week

after birth, through binocular indirect ophthalmoscopy and after

pupil´s dilation and repeated according to the findings from

baseline examination. Screening may also include infants with larger

BW or greater GA who are at risk of developing ROP due to clinical

conditions, as determined by the neonatologist in charge (20) .

The efficiency of an screening program for detection and early

treatment of ROP in preterm babies requires the introduction of a

routine protocol in NICU and a collaborative effort involving

ophthalmologists, neonatologists, and the nursing staff (21) .

On the examination day, the professionals in the NICU should

be able to indicate to the ophthalmologist which patients to be

examined, their current and previous clinical history, their maternal

antecedents, and their currently known RF for ROP, as follows:

presence of bronchopulmonary dysplasia, need for oxygen-therapy,

presence of sepsis, need for blood transfusions, and use of

surfactant, indomethacin, or erythropoietin. Proper identification

of known RF for ROP may contribute to a better management of the

condition together with the team of neonatologists involved in the

prevention of ROP (21) .

Fundus examination in VLBW preterm infants is technically

difficult to perform, requiring previous training and experience

and adequate support from the nursing staff due to the poor health

status of the preterm infants. In several occasions, examinations

involve patients on ventilatory support with unstable vital signs,

who are more prone to side effects of mydriatic eyedrops and to

eye manipulations by the ophthalmologist. Therefore, the presence

of the nursing staff throughout the procedure is extremely important

in order to control and maintain an open airway, to monitor

the infant’s vital signs and behavior, and to avoid life-threatening

conditions (21) .

Mydriatic eyedrops routinely used in examinations are not free

from side effects and may lead to cardiorespiratory complications,

especially in weaker patients. A study conducted in 1996 by Laws

showed a mean increase of 6 mmHg in diastolic pressure following

topical mydriatics. During fundus examination, there was a further

increase in both diastolic and systolic pressure of about 4 mmHg,

and the latter was likely to be a response to the stress of the

procedure (22) . The involvement of the nursing staff is therefore of

paramount importance during administration of eyedrops and

throughout the ophthalmological examination, requiring previous

training of the whole team to achieve adequate dilation of the

pupils with minimal side effects to the preterm. The combination

of 0.5% tropicamide and 2.5% phenylephrine eyedrops, administered

3 times at 5-minute intervals before examination, has shown

to produce fewer side effects and an optimal mydriasis.

Binocular indirect ophthalmoscopy may be performed using

20-, 28-, or 30-diopter lenses. A newborn infant eyelid speculum,

particularly the Alfonso Eye Speculum (Storz ® , USA), (Figure 1), after

topical ocular anesthesia with one drop of 0.5% proxy-metacaine

chloride in each eye, and scleral indentation may be used to facilitate

observation of abnormalities in zone III.

TREATMENT OF ROP

Peripheral avascular retinal cryotherapy was the treatment of

choice for threshold ROP after 1988, due to the results from the

Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity

(CRYO-ROP), which confirmed that this treatment prevented ROP

progression in a significant number of patients (23) . Although cryotherapy

is still largely used, transpupillary laser has become the

method of choice in the treatment of ROP (24) . The results of treatment

with photocoagulation, using argon or diode laser, are encouraging

and can halt disease progression in most patients.

Transpupillary laser treatment should be introduced at diagnosis

of type 1 prethreshold ROP or, at worst, at threshold ROP. Type

1 prethreshold ROP usually occurs around the 36 th postconceptional

week, whereas threshold ROP usually develops between the 37 th

and 38 th postconceptional week.

Current drug arsenal against ROP includes intravitreal anti-VEGF

drugs. The drugs most commonly used in ophthalmology are bevacizumab

(Avastin ® ), ranibizumab (Lucentis ® ), and pegaptanib (Macugen

® ). Bevacizumab is the most widely used drug for the treatment

of difficult cases of ROP. Since this drug is characterized by a

larger molecule with shorter half-life within the eye, it is believed to

pose less risk of iatrogenic injury to the preterm infants; however,

there is plenty of room for further research on this subject. The administration

of bevacizumab is best indicated in patients who develop

ROP in zone I or in more posterior zone II. In these extremely

severe cases, the current approach consists in performing anti-

VEGF treatment prior to laser treatment, since photocoagulation

leads to the breakdown of the blood-retinal barrier, causing the

drug to be eliminated from the vitreous in a shorter time (lower

therapeutic effect and poorer results) and also allowing further

systemic spread of the drug with potential side effects that are still

poorly known (25-27) . The recent published results of the BEAT-ROP

cooperative study regarding the efficacy of intravitreal bevacizumab

for acute stage 3 plus ROP as monotherapy in patients with

zone I disease (when compared with conventional laser therapy)

Figure 1. Eye examination through binocular indirect ophthalmoscopy using 28-diopter

lens, scleral indentation, and Alfonso eyelid speculum.


219

PREVENTION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY

showed significant reduction in the recurrence rate of the retinal

neovascularization from 42% to 6%. Thus, this controlled study

showed superior efficacy of intravitreal bevacizumab over laser

therapy as measured by means of disease recurrence and abnormal

retinal structural outcomes in patients with ROP in zone I. This

represents a true breakthrough in the disease management (28) .

PROGNOSIS OF ROP

ROP usually regresses in most stage 1 and 2 patients, since peripheral

retina can get fully vascularized within the weeks following

premature birth, leaving few residual anatomical and functional changes.

Approximately 90% of patients at these stages show spontaneous

disease involution and do not require specific treatment.

These patients only need progressive follow-up during the first years

of life to prevent amblyopia and strabismus and to correct ametropias,

whose incidence appears to be greater in preterm babies

when compared with nonpremature infants (29) .

When ROP reaches stage 3 threshold disease or type 1 prethreshold

disease, the patients require treatment, since 50% of patients

at threshold disease and more than 15% of patients at type 1 prethreshold

disease will have unfavorable anatomical and functional

outcomes without appropriate treatment (30) .

Prognosis of treatment with cryotherapy or diode laser photocoagulation

in threshold disease patients is good and can prevent

visual loss in about 70 to 80% of patients, presently (31) . However,

many children who undergo treatment show subsequent

unsatisfactory visual acuity due to residual anatomical changes

likely to affect macular region or due to strabismus, amblyopia, or

high ametropia (31) .

INCIDENCE AND PREVALENCE OF ROP IN BRAZIL

In Brazil, Graziano et al. (32) , in 1997, prospectively analyzed data

from 102 patients with BW ≤1,500 grams. The authors detected the

occurrence of 29.9% of ROP, including all stages and drew

attention to the high prevalence of ROP (78.5%) among patients

with BW ≤1,000 grams and to the 72.7% of ROP in babies ≤30 weeks’

GA. The study concluded that children with BW

FORTES FILHO JB, ET AL.

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221

ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE

Pattern-reversal electroretinograms for the diagnosis and management of disorders of

the anterior visual pathway

Eletroretinograma de padrão reverso no diagnóstico e acompanhamento das afecções

da via óptica anterior

KENZO HOKAZONO¹, MARIA KIYOKO OYAMADA², MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 3

ABSTRACT

The pattern electroretinogram is an electrophysiological test that assesses the

function of inner retinal layers, particularly the ganglion cells layer of retina, using a

reversing checkerboard or grating pattern that produces no change in average

luminance over time. The normal pattern electroretinogram is composed of a proeminent

positive component (P50) and a large later negative component (N95). Since

structural damage that compromises the retinal ganglion cell layer can lead to pattern

electroretinogram changes, particularly in the N95 amplitude, the test can be useful

in the treatment of a number of anterior visual pathway diseases. In this article, we

review the methods for recording pattern electroretinogram and its usefulness in the

diagnosis and management of diseases including inflammatory, hereditary, ischemic

and compressive lesions of the anterior visual pathway.

Keywords: Electroretinography/methods; Optic nerve injuries; Retina/physiopathology;

Optic nerve diseases/diagnosis; Pattern recognition, visual; Vision Disorders/diagnosis;

Visual Pathways/pathology

RESUMO

O eletroretinograma de padrão reverso é um teste eletrofisiológico que avalia a função

das camadas internas da retina, especialmente a camada de células ganglionares,

através de um estímulo em xadrez ou em barras que não apresenta variação na luminância

do estímulo. É composto de um componente positivo (P50) e um componente

negativo (N95) tardio. Uma vez que lesões estruturais às células ganglionares da reitna

podem levar a alterações no eletroretinograma de padrão reverso, especialmente na

amplitude da onda N95, o teste pode ser útil no tratamento de várias doenças da via

óptica anterior. Neste artigo revisamos os métodos de obtenção do eletroretinograma de

padrão reverso e a sua utilidade no diagnóstico e acompanhamento de doenças incluindo

lesões inflamatórias, hereditárias, isquemicas e compressivas na via óptica anterior.

Descritores: Eletrorretinografia/métodos; Traumatismos do nervo óptico; Retina/fisiopatologia;

Doenças do nervo óptico/diagnóstico; Reconhcimento visual de modelos;

Transtornos da visão/diagnóstico; Vias visuais/patologia

INTRODUCTION

Disorders of the anterior visual pathway are the most frequent

and important diseases in neuro-ophthalmology and include compressive,

inflammatory, ischemic, toxic, deficient, degenerate, and

traumatic lesions. In such conditions, measurement of the degree

of retinal and optic nerve structural impairment is of great importance

in the diagnosis and management. The main structural change

related to these diseases occurs in the retinal nerve fiber layer

(RNFL), which is composed of axons of retinal ganglion cells (RGC).

Thus, various methods have been used to morphologically and functionally

evaluate this cell population. Optical coherence tomography

(OCT), for example, is capable of measuring peripapillary retinal

nerve fiber layer (RNFL) and macula thickness (1-3) , thus making it possible

to quantify axonal injury in the retina. Axonal loss may also be

measured by scanning laser polarimetry, although with a poorer performance

in relation to OCT (4) .

Another way of evaluating the RGC function is through electrophysiological

tests, particularly the pattern-reversal electroretinogram

(PERG). Although PERG was conceived in 1964, only recently

has it had a greater application in relation to the quantification of

neural loss for diseases of the optic nerve (5-7) . However, the majority

of PERG studies were performed in glaucoma patients (8) .

The purpose of this paper is to review the characteristics and

techniques for obtaining PERG and review the abnormalities observed

with this technology in the most important neuro-ophthalmological

disorders of the anterior visual pathway, including hereditary,

inflammatory, demyelinating, ischemic, and compressive lesions

of optic chiasm nerves.

TYPES OF RESPONSE AND METHODS

PERG is an electrophysiological test that objectively evaluates

the function of the central retina generated by a stimulus structure

in the form of a checkerboard or bars, generally in black and white,

that alternates with a regular frequency and a constant luminance (9) .

The response obtained by PERG expresses the function of the most

internal retinal layers, particularly the RGC layer (10) . According to the

reversal frequency, two types of PERG can be obtained: stationary or

transitory. When the stimulus presents less than

HOKAZONO K, ET AL.

of three components: N35, a small negative component with a peak

time occurring around 35 ms; P50, a prominent positive wave

emerging around 50 ms and N95, a wide negative wave around 95 ms.

(Figure 1) When a high reversal index is used, PERG is considered to

be at a steady-state and the wave acquires a sinusoidal form (9) .

When analyzing transient PERG results, the latencies and amplitudes

of the P50 and N95 peaks are taken into account. The P50

amplitude is measured from the minimum point of the N35 valley

to the P50 peak, and the N95 amplitude is measured from P50 peak

to the minimum point of the N95 valley (Figure 1). In some patients,

the N35 deflection is poorly defined. In these cases, the average

N35 is used, which is obtained between the baseline at time zero

and the beginning of the deflection of P50. The peak times (implicit

time) are measured from the beginning of the stimulus to the

maximum or minimum point of each wave, taking into account the

ideal form of the wave. The peak times are erroneously called

latencies because they refer to the time between the stimulus and

the beginning of the deflection of the wave, not the maximum

activity of the peak (11) .

The response generated by the pattern-reversal stimulus has a

small amplitude and varies considerably depending on the technique

that is used. The International Society for Clinical Electrophysiology

of Vision (ISCEV) has stablished parameters for examinations

with the goal of reducing differences among laboratories, improving

the appearance of the wave, making it possible to compared

data obtained by different services.

The stimulus that is used varies in relation to size, luminance,

contrast, and reversal index. The responses to lower stimuli have

smaller amplitudes. Squares measuring 48´ (0.8 º ) are recommended

for clinical use, but the results of studies on the ideal square

size are controversial and show that there is also a dependence on

the area of the board. The luminance should always be constant and

greater than 80 cd/m². The contrast between the black and white

reversals should be maximized (close to 100%) and should never

be less than 80%. The reversal index will determine the type of

PERG obtained (11) .

To perform the examination, three electrodes are used. The

reference electrode should be fixed in the outer canthus the eye. The

capture electrode (active) should remain in contact with the lower

bulbar conjunctiva. At our service, we use a DTL (Dawson-Trick-

Litzkow) type apparatus, which should be tangential to the inferior

corneal limbus being studied. A third electrode is called the ground

electrode and is placed in the glabellar region. The patient should

remain seated comfortably with non-dilated pupils and use adequate

optical correction for the viewing distance. The registry can

be binocular or monocular.

In a recent study, Alves et al. (12) reported amplitude and implicit

time values of 30 normal individuals using transient PERG following

the standard ISCEV protocol. The authors, in this study, used stimuli

of three different sizes that included visual angles of 60, 15, and 7.5

minutes of arc. The reversal frequency of the pattern was 1.9 Hz and

the contrast was 100%. They obtained the following amplitude

values for N35-P50 and P50-N95, respectively: 1.7, 1.6, 0.9, and 3.8,

2.8, 1.5 μV.

PHYSIOLOGICAL ORIGIN OF PERG

The cell origin of PERG is still a matter of controversy. Hollander

et al. (13) reported the extinction of PERG in cats after section of the

optic nerve. The authors observed a progressive decrease in the

amplitude of PERG response first at low spatial frequencies and

later at high frequencies, up until complete response elimination

four months later, yet the response to the electroretinogram (ERG)

by flash remained. Concomitantly, retrograde degeneration of the

RGC was demonstrated histologically. Thus, the authors suggested

that the response origin evoked by the reversal pattern would be

confined to the RGC. In another study, Harrison et al. (14) demonstrated

an important reduction in the P50 amplitude, but without

extinction of the wave, in a patient without light perception 30

months after resection of the optic nerve due to a glioma. That

author then suggested that PERG could have an effect in the most

external layers of the retina and does not reflect only the response

in the RGC.

Berninger, Schuurmans (15) and Schuurmans, Berninger (16) studied

the outcomes in humans of variations in the parameters of pattern

stimulation in relation to temporal frequency, luminance, and contrast.

These authors proposed that the P50 component depended, in

part, on the luminance of the stimulus and would be generated by

the most external layers of the retina. On the other hand, the N95

component demonstrated a strong correlation with the spatial

frequency of the stimulus, may be related to variations in contrast,

and may be generated by the RGC.

The hypothesis regarding different PERG wave component

origins was subsequently corroborated by clinical observations made

by Holder (17) . In this study, the author observed that the P50 and

N95 components could be selectively altered in retinal diseases

and diseases of the optic nerve, respectively. In particular, the P50

component was shown to be altered in all patients with retinal and

macular diseases. On the other hand, the N95 component was

abnormal in 81% of patients with diseases of the optic nerve while

the P50 component remained normal.

In seven patients examined with dominant optic atrophy, a

condition characterized histopathologically by loss of RGC, Berninger

et al. reported selective loss of the N95 amplitude and a

normal P50 component (18) . Subsequently, Holder et al. (19) , reported

a reduction of the N95 amplitude in 13 patients with such condition.

Yet, in more advanced cases, there was also a reduction of P50

latency without an extinction of the component. This finding is in

agreement with those of Harrison et al. (14) who reported a reduction

of the P50 amplitude in a patient with surgical resection of the

optic nerve.

Thus, PERG has proved to be important in the evaluation of

diseases of the anterior visual pathway, particularly those in which

there is a generalized loss of RNFL. Among these, glaucoma, compressive

diseases of the optic chiasm, and demyelinating diseases

stand out. Next, we will review the main studies that have used

PERG for evaluating disorders of the anterior visual pathway.

Figure 1. Representative example of a pattern electroretinogram response.

HEREDITARY OPTIC NEUROPATHIES

The hereditary diseases that most commonly cause primary

dysfunction of the RGC are: Leber’s hereditary optic neuropathy


223

PATTERN-REVERSAL ELECTRORETINOGRAMS FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DISORDERS OF THE ANTERIOR VISUAL PATHWAY

(LHON) and dominant optic atrophy (DOA). LHON is a disease that

primarily affects men in the second and third decade of life, transmitted

through a maternally inherited mitochondrial DNA mutation.

This disease is characterized by subacute, painless, usually

severe and initially monocular loss of visual acuity (VA). In addition,

there is hyperemia of the optic disc with peripapillary telangiectasias

and a cecocentral defect of the visual field (VF). The other eye is

affected within weeks or months after the first eye (20) . The main

characteristics of PERG in these patients is a marked acute reduction

of the N95 component with preservation of the P50 component

as demonstrated by Holder (21) . The preferential involvement

of the N95 component exhibits a strong correlation between this

wave with the loss of RGC with preservation of the P50 component,

which suggests a more external retinal origin and not only RGC

involvement.

DOA is an autosomal dominant hereditary disease caused by a

mutation in the OPA1 gene, located in the long arm of chromosome

3. This disease is associated with progressive visual loss, optic

disc pallor, cecocentral VF defect and loss of color vision. Berninger

et al. (18) reported electrophysiological abnormalities in seven patients

with DOA. Three were severely impaired and demonstrated

a reduction in the amplitude of the N95 component in addition to

a reduction of P50 latency and amplitude. Yet, Holder et al. (19) observed

a preferential reduction of the N95 component during initial

phases of the disease and a reduction in the amplitude and latency

of P50 at more advanced phases.

DEMYELINATING INJURIES OF THE OPTIC NERVE

Involvement of the anterior optic nerve is an important manifestation

of multiple sclerosis (MS). MS is clinically characterized by

episodes of focal involvement of the optic nerve, the brain parenchyma,

and the spinal cord, with periods of exacerbation and remission

that are separated both in time and locations of the lesion.

MS preferentially affects female individuals at a ratio of nearly 2:1.

Initial symptoms generally occur between 30 and 50 years of age,

although children and elderly may also be affected.

Visual dysfunction occurs in 80% of patients with MS during the

course of the disease. Although it may affect any part of the visual

pathway, involvement predominantly occurs at the level of the optic

nerves. Visual loss may be acute, insidious or even be asymptomatic.

When acute, it manifests itself in the form of optic neuritis, characterized

by unilateral visual acuity (VA) loss that evolves over a period

of a few days, associated with periocular pain, decrease in color

vision, contrast sensitivity, a relative afferent pupillary defect, and

predominantly central VF defects. Fundus eye examination may be

normal when optic neuritis is retrobulbar or the disc margins may

be blurred in papillitis. VA loss ranges from subtle to absence of

light perception. There is a tendency toward improvement in the

VA and fields, while contrast sensitivity present a lesser tendency to

recover (22) .

For the acute, insidious, and asymptomatic forms, the characteristic

pathological process in MS is inflammatory demyelination of

the axons, which leads to atrophy of the optic nerve. Axonal loss is

present particularly in chronic lesions and is responsible for the

persistence of neurological deficiencies and visual dysfunction. Its

assessment can be useful monitoring evolution of the disease.

Several authors have reported PERG abnormalities in patients

with demyelinating neuritis because the exam is capable of detecting

RGC dysfunction. Arden et al. (23) first reported a reduction in PERG

amplitude parameters among patients affected by optic neuritis,

suggesting retrograde axonal degeneration of RGC. The authors

found evidence that PERG was generated by layers that were closer

to the retina than those evaluated by multifocal electroretinogram.

Serra et al. (24) , reported a reduction in the PERG amplitude among

patients affected by recurrent optic neuritis caused by MS. The

amplitude measured by these authors was from the peak of the

first positive wave, called a, to the trough of the second negative

wave, called b. Thus, these authors did not obtain evidence of

changes specific to each kind of wave, thereby not allowing characterization

of the most common type of alteration in these cases.

Similar results have been reported by other authors (25,26) . On the

other hand, Kirkham, Coupland (27) did not find differences between

the PERG amplitudes in patients with MS related optic neuritis and

normal controls and concluded that PERG did not satisfactorily

reflect optic nerve dysfunction.

Holder (17) , however, demonstrated specific abnormalities for

each PERG wave in patients with optic nerve diseases including optic

neuritis. He reported that 81% of patients with abnormal PERG

from optic nerve disorders presented reduction in the N95 amplitude

parameter while sparing the P50 component. In the same study,

all patients with retinal or macular dysfunction invariably demonstrated

P50 abnormalities. Thus, the author suggested that RGC loss

from optic nerve diseases resulted in specific alterations of the N95

component of PERG. In another study, Holder (28) found that among

optic neuritis patients with visual evoked potential abnormalities 40%

demonstrated PERG abnormalities, 85% of them with isolated N95

amplitude reduction.

Berninger, HeidereiderHi (29) described the PERG abnormalities

among 20 patients affected by acute optic neuritis after remission

of their disease. According to their report, there was a reduction in

P50 amplitude in all patients and a reduction in the N95 amplitude in

18 patients during an acute episode of optic neuritis. After remission,

there was recovery of the P50 component to normal levels, yet the

reduction in N95 persisted.

NONARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC

NEUROPATHY (NAION)

Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is caused

by a sudden and irreversible ischemic event that affects the

optic nerve. NAION affects elderly patients, usually older than 50

years of age, and causes sudden visual loss and altitudinal VF

defects. In addition to age, other risk factors associated with NAION

include diabetes mellitus, hypertension, tobacco use, and crowded

optic nerve.

There are few PERG studies in patients with NAION. Froehlich,

Kaufman (30) and Atilla et al. (31) , reported a N95 amplitude reduction

and normal P50 amplitude and latency. Parisi et al. (32) , described a

reduction in the amplitude of the P50-N95 component in a patient

with NAION and an increase in P50 latency. These authors suggested

that the alterations may be the result of ischemic dysfunction

in the retina. Insufficiency of the blood supply would probably

also induce alterations in the layers anterior to the RGC, thereby

causing retinal dysfunction and abnormalities in the P50 component

of PERG.

COMPRESSIVE LESIONS OF THE ANTERIOR

VISUAL PATHWAY

Compressive lesions of the anterior visual pathway are those that

affect the optic nerve in its entirety and the optic chiasm. Compressive

intraorbital lesions cause chronic and unilateral loss of visual

acuity associated with edema of the ipsilateral optic nerve and

frequently cause proptosis as well. Among these lesions, the tumors

(gliomas and meningiomas of the optic nerve and orbital hemangiomas)

and inflammatory lesions (orbital pseudotumor and ophthalmopathy

dysthyroid) stand out. Even though these injuries cause

compression of the optic nerve, the most common cause of visual

loss associated with compression of the anterior optic nerve are

chiasmal tumors, among which pituitary adenomas stand out. These

types of tumors commonly lead to visual dysfunction in both eyes.


HOKAZONO K, ET AL.

Among the visual functions impaired, the VF must be highlighted,

both in the diagnosis and monitoring of the disease. The characteristic

field defect with chiasmal disorders is bitemporal hemianopsia,

which may be complete or incomplete. Despite being important

for the assessment of chiasmal disorders, examination of the

VF, by itself, does not permit, in a single examination, differentiation

between an active chiasmal lesion (a tumor still compressing

the optic chiasm) and a non-active lesion (which is a compression

lesion that has already been treated). Patients with a field defect

resulting from active compression of the optic pathway may demonstrate

an improvement in visual dysfunction if they are properly

treated. On the other hand, non-active defects do not improve

despite clinical treatment or surgery. Information in regards to the

reversibility or lack thereof of visual dysfunction is of fundamental

importance from a clinical point of view, as it is an important factor

when making a therapeutic decision. Thus, a structural evaluation of

the RNFL and RGC becomes relevant. In addition, in chiasmal compressions,

there is a predominant loss of nerve fibers originating in

the nasal retina of both eyes resulting in atrophy along a band of

the optic nerves, which is characteristic of this disease. This type of

neural loss serves as an interesting model for correlations between

structure and function.

Ruther et al. (33) , evaluated 19 patients with previous active chiasmal

compression 5 to 10 days after surgical resection of a tumor

using steady-state and transitory PERG. For both techniques, there

was a positive correlation between the amplitude of PERG and the

visual results after surgery. The patients who demonstrated greater

amplitudes prior to the operation remained stable or improved

after the surgery leading the authors to suggest that PERG could

still be useful for predicting visual prognosis following surgery.

In another study, Parmar et al. (34) , also studied PERG as an indicator

of visual prognosis during the preoperative evaluation of patients

with active chiasmal compression. They reported an improvement

in the VF in 65% of patients who demonstrated a normal N95/P50

index. Among patients who presented an abnormal N95/P50

index, only 27% had an improvement in their VF after decompression.

The VF remained unaltered in 26% of the eyes with a normal

N95/P50 index compared to 67% of those with an abnormal index.

Thus, the authors suggest that PERG may be a valuable tool for

assessing the prognosis in these patients.

In a previous study we demonstrated that PERG was useful for

differentiatiating between patients with band atrophy of the optic

nerve from normal controls (35) . Band atrophy patients demonstrated

P50 and N95 amplitudes that were significantly smaller than

that of controls when there was a full-field stimulus. There was no

significant difference for latency. In the same study, stimulation of

the nasal and temporal hemifields was also performed. In both cases,

there was a significant difference in the P50 and N95 amplitudes

between patients and controls. The decrease in PERG amplitude

that was obtained when the nasal sector of the retina was stimulated

probably reflected axonal damage of such fibers prior to the

surgical decompression.

We have also evaluated the relationship between OCT, PERG

and standard automated perimetry (SAP) in eyes with temporal

hemianopia from chiasmal compression (36) . Forty-one eyes from 41

patients with permanent temporal VF defects from chiasmal compression

and 41 healthy subjects underwent transient full-field and

hemifield (temporal or nasal) stimulation PERG, SAP and time

domain-OCT macular and RNFL thickness measurements. Deviation

from normal VF sensitivity for the central 18 ° of VF was expressed in

1/Lambert units. PERG and OCT measurements were significantly

lower in eyes with temporal hemianopia than in normal eyes. A

significant correlation was found between VF sensitivity loss and

full-field or nasal, but not temporal, hemifield PERG amplitude.

Likewise a significant correlation was found between VF sensitivity

loss and most OCT parameters. No significant correlation was observed

between OCT and PERG parameters, except for nasal hemifield

amplitude. A significant correlation was observed between several

macular and RNFL thickness parameters. The study indicated that

in patients with chiasmal compression, PERG amplitude and OCT

thickness measurements were significant related to VF loss, but not

to each other. The conclusion was that OCT and PERG quantify

neuronal loss differently, but both technologies are useful in understanding

structure-function relationship in patients with chiasmal

compression.

PERSPECTIVES

PERG has proven to be of important value for the evaluation of

diseases that affect the anterior visual pathway. Abnormalities in

the amplitude of the N95 component is strongly correlated with

RGC dysfunction. On the other hand, the P50 component appears to

reflect dysfunctions in the layers anterior to the RGC and are

altered in macular and retinal diseases. N95 wave can therefore be

useful for documenting and monitoring RGC abnormalities.

An important limitation of PERG in the study of visual pathway

disorders, however, is the fact that normal responses can be obtained

when small lesions focally affect the RGC and the RNFL. In these

cases, full-field PERG may not show the exact location of retinal

damage. A very important perspective was introduced recently

after the incorporation of the multifocal analysis technique developed

by Sutter and Tran (37) . In their technique, multiple stimuli are

presented simultaneously, thereby generating multiple responses

in small areas of the central retina. The variation in luminance is

independent for each area tested and the presentation of stimuli is

modulated in a pseudo-random manner. Thus, it is possible to

obtain a multifocal electroretinogram and, more recently, a multifocal

PERG (mfPERG). The mfPERG combines a standard stimulus

with constant luminance and a multifocal technique with the goal

of identifying focal damage to the RGC.

Few studies have evaluated mfPERG for macular or optic nerve

diseases. Two previous studies have shown that mfPERG is capable

of identifying patients with RGC loss from glaucoma and can differentiate

them from normal controls (38,39) . Yet, in these studies, the

authors did not find correlation between VF defects and PERG amplitude

reduction. Klistoner et al. (38) , evaluated the response of 15

patients with well defined glaucomatous and scotoma damage of

the VF using mfPERG stimulation. There was a statistically significant

reduction in the average amplitude for patients in relation to

controls, but no differences in latencies were found. However, the

reduction in the amplitudes did not correspond topographically

to the location of the scotoma in patients with glaucoma. Stielfelmeyer

et al. (39) , studied 23 patients with glaucoma in different stages

of the disease. The authors reported reduced amplitudes using

mfPERG in relation to normal controls, mainly in the central area.

There was a correlation between the severity of the disease and

amplitude reduction in the central area, yet there was no correlation

with VF defects. It seems therefore that various factors can

influence the correlation between reduced amplitudes measured

by mfPERG and VF defects.

We recently studied a group of patients with band atrophy of

the optic nerve and permanent temporal field loss due to prior

compression of the chiasm due to pituitary adenomas (40) . Twentythree

eyes of patients with band atrophy and 21 control eyes were

studied in order to evaluate the ability of mfPERG to detect neural

loss and assess the relationship between mfPERG and VF loss in eyes

with chiasmal compression. Mean values of mfPERG amplitudes

from the temporal hemifield and temporal quadrants were significantly

lower in eyes with band atrophy than in controls. No significant

difference was observed in nasal hemifield measurements.

Significant correlations were found between VF relative sensitivity

and mfPERG amplitude in different VF sectors. We concluded that


225

PATTERN-REVERSAL ELECTRORETINOGRAMS FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DISORDERS OF THE ANTERIOR VISUAL PATHWAY

mfPERG amplitude measurements clearly differentiate eyes with

temporal VF defect from controls. The good correlation between

mfPERG amplitudes and the severity of VF defect suggests mfPERG

may be used as an indicator of ganglion cell dysfunction and opens

the perspective of use of such technology for quantification of

localized neural loss in lesions of the anterior visual pathways. However,

although promissing for the future, mfPERG still needs more

studies to evaluate its potential role in demonstrating dysfunctions

located at the retinal ganglion cell layer and its correlation with

visual field defect.

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eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression. Invest Ophthalmol Vis Sci.

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37. Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG components in man-I. The photopic luminance

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38. Klistorner AI, Graham SL, Martins A. Multifocal pattern electroretinogram does not

demonstrate localised field defects in glaucoma. Doc Ophthalmol. 2000;100(2-3):155-65.

39. Stiefelmeyer S, Neubauer AS, Berninger T, Arden GB, Rudolph G. The multifocal pattern

electroretinogram in glaucoma. Vision Res. 2004;44(1):103-12.

40. Monteiro ML, Hokazono K, Cunha LP, Oyamada MK. Multifocal pattern electroretinography

for the detection of neural loss in eyes with permanent temporal hemianopia or

quadrantanopia from chiasmal compression. Br J Ophthalmol. Mar 17. [Epub ahead of print].



Susceptibilidade a retinocoroidite toxoplásmica e poliformismo genético

Retinochoroiditis toxoplasmosis susceptibility and gene polymorphism

MAÍRA CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE 1 , MARIA DA GLÓRIA BONECINI ALMEIDA 2 , MARIA REGINA REIS AMENDOEIRA 1

Ilmo. Sr. Prof. Dr. Wallace Chamon

Editor Chefe dos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

No volume 73, fascículo 6, dezembro de 2010, na seção de

atualização continuada o artigo “Imunologia da retinocoroidite

toxoplásmica”, de autoria de Cynthia Azeredo Cordeiro, Paula Rocha

Moreira, Walderez Ornelas Dutra, Lucy Young, Wesley Ribeiro

Campos, Fernando Oréfice e Antônio Lúcio Teixeira Júnior, é uma

revisão bibliográfica da imunologia da toxoplasmose ocular, que

faz referência ao papel do IFN-γ no curso da infecção toxoplásmica

ocular (1) . Gostaríamos de parabenizar os autores pelo artigo e aproveitar

a oportunidade para retificar uma das citações, uma vez que

ocorreu um grande equívoco quando os mesmos citam o artigo de

nossa autoria “IFN-γ (+874 T/A) gene polymorphism is associated with

retinochoroiditis toxoplasmosis susceptibility”, publicado nas Memórias

do Instituto Oswaldo Cruz. 2009;104(3):451-455 (2) . No artigo de sua

Revista, os referidos autores, fazendo menção ao nosso artigo, registram:

“Em um estudo com pacientes com retinocoroidite toxoplásmica,

não foram encontradas associações significativas deste polimorfismo

com a ocorrência da doença, ao compararmos indivíduos

infectados com e sem a doença”. Em nosso estudo foi encontrada

associação com diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos

com retinocoroidite toxoplásmica que apresentavam o genótipo

AA (p-valor 0,014), numa frequência aumentada em relação

aos seus controles, indivíduos soropositivos para o Toxoplasma gondii

e sem lesão ocular.

Sendo assim, solicitamos que os leitores e os autores do artigo

soubessem que houve uma interpretação completamente errônea

de nossos resultados, o que, lamentavelmente, pode comprometer

não somente a citação do estudo original por outros autores, em

futuras publicações, como também a credibilidade de tão conceituada

Revista.

Certas de termos tal equívoco devidamente retificado, subscrevemo-nos.

REFERÊNCIAS

1. Cordeiro CA, Moreira PR, Dutra WO, Young L, Campos WR, Oréfice F, et al. Imunologia da

retinocoroidite toxoplásmica. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):548-51.

2. Albuquerque MC, Aleixo AL, Benchimol EI, Leandro AC, das Neves LB, Vicente RT, et al. The

IFN-gamma +874T/A gene polymorphism is associated with retinochoroiditis toxoplasmosis

susceptibility. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(3):451-5.


Accepted for publication: August 2, 2011

1

Laboratório de Toxoplasmose - Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2

Laboratório de Imunologia e Imunogenética em Doenças Infecciosas - Instituto de Pesquisa Clínica

Evandro Chagas, Fiocruz - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Email para correspondência: albuquerque.maira@gmail.com e amendoei@ioc.fiocruz.br

Expressão de preocupação

Expression of concern

EDITORES CHEFE E ASSOCIADOS DOS ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA

Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia receberam uma carta

direcionada ao editor acerca do artigo “Tracoma: estudo epidemiológico

de escolares em Alagoas - Brasil” publicado neste periódico

em 2009 (1) . Os autores da carta, a qual está publicada neste fascículo,

questionam aspectos éticos do artigo publicado. Dentre os questionamentos,

inclui-se o uso indevido de dados de pesquisa, cujo

planejamento e coleta foram realizados por pesquisadores e instituição

não mencionados no artigo.

Os autores do artigo publicado foram contactados e expressaram

sua resposta, cujo conteúdo encontra-se publicado neste fascículo.

Os autores encaminharam aos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

cópias digitalizadas da aprovação no Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas e da autorização da

Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da

Saúde de Alagoas para uso dos dados.

Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia seguem as recomendações

do Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos

(ICMJE) (2,3) . O ICMJE recomenda que a investigação seja realizada pela

instituição dos autores do estudo. Se o resultado dessa investigação

não produzir conclusões satisfatórias, o editor pode optar por conduzir

investigação própria (4) . Dessa forma, os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

optaram por publicar a carta ao editor e a resposta dos

autores neste fascículo, bem como informar a instituição dos autores

do artigo sobre os questionamentos em relação ao trabalho.


227


REFERÊNCIAS

1. Damasceno RW, Santos RR, Cavalcanti TR, Hida RY, Santos MJ, Santos AM, et al.

Tracoma: estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil. Arq Bras Oftalmol.

2009;72(3):355-9.

2. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical

Publications [Internet]. 2009 [cited 2011 Aug 9]; Available from: http://www.icmje.org

3. International Committee of Medical Journal Editors. Journals Following Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals [Internet]. 2009 [cited 2011 Aug 9];

Available from: http://www.icmje.org/journals.html

4. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Publishing and Editorial Issues Related to

Publication in Biomedical Journals: Corrections, Retractions and “Expressions of

Concern” [Internet]. 2009 [cited 2011 Aug 9]; Available from: http://www.icmje.org/

publishing_2corrections.html

Estudo epidemiológico de tracoma

Epidemiological study of trachoma

RICARDO MÖRSCHBÄCHER 1 , NORMA HELEN MEDINA 2 , EXPEDITO J. A. LUNA 3

Prezado Prof. Dr. Wallace Chamon

Editor dos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Causou-nos estranheza a publicação do artigo “Tracoma: estudo

epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil”, publicado nesta

revista (Arq. Bras. Oftalmol. 2009;72(3):355-9) (1) . Participamos ativamente

de todo processo de realização do Inquérito Nacional para

Prevalência do Tracoma, promovido pelo Ministério da Saúde, assim

como centenas de outros profissionais, e sabemos da grande logística,

quantidade de pessoas envolvidas e recursos financeiros gastos

para que em cada estado deste país fosse realizado tal trabalho.

A concepção do projeto do inquérito epidemiológico nacional

de tracoma em escolares foi de responsabilidade da equipe do

Programa Nacional de Controle do Tracoma (PNCT) do Ministério

da Saúde, especificamente das Dras. Maria de Fátima Lopes e Helen

Selma Freitas, em conjunto ao Dr. Expedito Luna, então diretor do

Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde,

ao qual se vinculava o PNCT, e a Dra. Norma Helen Medina,

consultora do PNCT. O desenvolvimento do plano amostral foi

realizado pela Dra. Maria Regina Cardoso, do Departamento de

Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, uma das

principais especialistas em amostragem em estudos no campo da

saúde do Brasil, com a colaboração da Dra. Inês Kazue Koizumi e da

Sra. Neusa Bernardes. A execução dos trabalhos de campo foi coordenada

pelas Dras. Lopes e Freitas, e pelo Dr. José Alfredo Guimarães,

também da equipe do PNCT, à época.

SOBRE O INQUÉRITO NACIONAL DE PREVALÊNCIA

DE TRACOMA - BRASIL

Durante o período de 2002 a 2008, o Ministério da Saúde promoveu

um inquérito nacional de prevalência de tracoma em escolares, com

objetivo de conhecer a ocorrência e distribuição deste agravo no país.

Para a realização deste inquérito, o tamanho da amostra em

cada Estado foi determinado, considerando uma prevalência de 5%

de tracoma em todas as suas formas clínicas, aceitando-se um erro

máximo de amostragem de 0,01 em 95% das possíveis amostras e

o acréscimo de 20%. A amostra foi de 7.200 escolares, da 1ª a 4ª

séries do ensino fundamental, selecionada de forma aleatória e por

conglomerados e constituída de 3 estratos populacionais (municípios

grandes, intermediários e menores).

Participaram do estudo somente os municípios com IDH - M

menor que a média nacional (0,764). Foi realizado cálculo da média

de alunos por escola para estimar o tamanho adequado das unidades

primárias de amostragem (UPA). O sorteio foi realizado iniciando

com um número aleatório e somando-se o intervalo de amostragem.

As UPAS sorteadas aleatoriamente correspondiam a alunos

de uma escola de um determinado município.

Foram utilizados dados do Censo de Escolares, dos bancos mais

recentes do Ministério da Educação (MEC), dados populacionais do

IBGE e do Fundo das Nações Unidas para Desenvolvimento - PNUD,

para os Índices de Desenvolvimento Humano Municipal - IDH-M.

Todos os indivíduos selecionados para a amostra foram examinados

para detecção de casos de tracoma, segundo critério de diagnóstico

da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O inquérito nacional iniciou no final do ano 2002 e finalizou a

última etapa estadual no ano de 2008. Os dados finais do inquérito

nacional ainda não foram oficialmente publicados porque alguns

bancos foram redigitados e no momento encontra-se em consolidação

final, ajustes, estudo de efeito do desenho, para publicação.

A Dra. Maria de Fátima Lopes apresentou os resultados preliminares

do inquérito no Congresso Brasileiro de Prevenção de Cegueira,

em Florianópolis, em 2008, tendo sido agraciada com o prêmio

Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

SOBRE O INQUÉRITO NACIONAL DE PREVALÊNCIA

DE TRACOMA - ETAPA ALAGOAS

No ano de 2004 ocorreu a etapa estadual do inquérito de prevalência

de tracoma em Alagoas, coordenado pela Secretaria da

Saúde do Estado de Alagoas - SES/AL.

O Ministério da Saúde (MS) em parceria com a SES/AL promoveu

a capacitação dos técnicos do estado, em agosto/setembro de

2004, com objetivo de operacionalizar as atividades de campo.

Foram treinados em torno de 20 profissionais da SES/AL, nesta capacitação,

com funções de entrevistadores.

Os exames de detecção do tracoma nos escolares selecionados

foram realizados por profissionais de várias Secretarias Estaduais de

Saúde e Coordenações Regionais da Funasa dos Estados de Sergipe,

Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e um médico

oftalmologista do Estado de São Paulo. Na época o Estado de

Alagoas tinha apenas três pessoas padronizadas, pelo Ministério da

Saúde, para diagnóstico de tracoma, de acordo com as normas da

Organização Mundial de Saúde e, infelizmente, nenhum destes três

técnicos pôde participar da etapa de campo do referido inquérito.



Os dados coletados em campo por equipe de examinadores

com experiência de no mínimo três anos de trabalho de campo,

foram registrados em fichas padronizadas encaminhados, a pedido

da SES/AL (que não tinha digitadores disponíveis no momento) para

o Ministério da Saúde, que digitou o banco de dados final do

inquérito do Estado. No banco final foram realizados procedimentos

de limpeza de dados, revisão da digitação e exclusão e/ou inclusão

de registros, de acordo com os registros das planilhas recebidas.

Após a conclusão da etapa de campo a SES/AL consolidou os

dados coletados em um texto em “mimeo” onde relata a ocorrência

do inquérito de tracoma no estado e divulga os dados e o resultado,

em um documento intitulado “Inquérito Epidemiológico Nacional

sobre tracoma Perfil Alagoas”, redigido e divulgado no Estado de

Alagoas em 2005.

SOBRE A PUBLICAÇÃO DE ARTIGO INTITULADO

“TRACOMA: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DE ESCOLARES

EM ALAGOAS - BRASIL” NOS ARQUIVOS BRASILEIROS

DE OFTALMOLOGIA, NO ANO 2009

No ano de 2009, foi publicado pelos Arquivos Brasileiros de

Oftalmologia um artigo intitulado “Tracoma: estudo epidemiológico

de escolares em Alagoas - Brasil” (Arq. Bras. Oftalmol. 2009;

72(3):355-9) (1) , que relata um estudo desenvolvido na mesma

ocasião, nos mesmos municípios e com a mesma metodologia.

Segundo o texto do manuscrito, o trabalho teria sido realizado

por “graduandos” da Faculdade de Medicina sob supervisão de

“professores” do Departamento de Oftalmologia da Universidade

Federal de Alagoas. No entanto, à época da realização do estudo, a

SES/AL não havia conseguido articular a integração com as universidades

de Alagoas.

Portanto, concluímos que os dados utilizados no artigo publicado

pelos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia nada mais são do

que os dados levantados pelo Inquérito Nacional de Prevalência de

Tracoma em Escolares do Ministério da Saúde, que foram indevidamente

apropriados, sem dar os devidos créditos a instituição que

realmente fez o trabalho, e sem autorização de parte dos responsáveis

do ministério da saúde.

REFERÊNCIAS

1. Damasceno RW, Santos RR, Cavalcanti TR, Hida RY, Santos MJ, Santos AM, et al.

Tracoma: estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil. Arq Bras Oftalmol.

2009;72(3):355-9.

1

Assessor do Ministério da Saúde/Tracoma. Professor Universidade Federal das Ciências da Saúde

de Porto Alegre (RS), Brasil.

2

Assessor do Ministério da Saúde/Tracoma. Centro de Oftalmologia Sanitária da Secretaria de

Estado da Saúde de São Paulo (SP), Brasil.

3

Professor do Instituto de Medicina Tropical da Universidade de São Paulo (SP), Brasil.

Resposta

Reply

PAULO E. C. DANTAS 1

Caro Sr. Editor Prof. Dr. Wallace Chamon e Conselho Editorial dos

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia,

Os autores do manuscrito “Tracoma: estudo epidemiológico de

escolares de Alagoas, Brasil”, vêm mui respeitosamente dirigir-me

a você e ao Conselho Editorial, com a finalidade de esclarecer os

pontos suscitados pelos autores da carta enviada.

Na realidade, gostaríamos, para que não percamos tempo e foco,

de direcionarmos nosso esclarecimento precisamente para o que

foi apontado como ”hipótese de apropriação indevida de dados

desse questionário” pelos missivistas; hipótese considerada por

nós como precipitada e leviana.

Para ter acesso a esta base de dados, os autores obtiveram a

autorização prévia da Diretoria de Vigilância Epidemiológica

(DIVEP) da Secretaria de Saúde do Estado de Alagoas, como atesta

documento anexo enviado para os editores. A Dra. Isolda Maria

Wanderley Couto Lima, então Diretora da Vigilância Sanitária local,

autorizou o uso da base de dados, sem qualquer restrição ou limitação.

Em nenhum momento, os autores negam ou suprimem a origem

dos dados (Secretaria de Saúde de Alagoas), como apresentado no

Capítulo Material e Métodos, tópico Amostragem. O estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal

de Alagoas e seus dados foram, inclusive, usados na defesa de tese

de conclusão de curso de Medicina pela Universidade Federal de

Alagoas do aluno Rodrigo Ribeiro dos Santos, prévios à publicação

nos ABO (documentos também enviado aos editores do ABO).

Certos de que você e a Editoria Científica conduzirão a contento

esta situação, colocamo-nos ao dispor para qualquer outro esclarecimento.

REFERÊNCIAS

1. Damasceno RW, Santos RR, Cavalcanti TR, Hida RY, Santos MJ, Santos AM, et al. Tracoma:

estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):355-9.

1

Professor de Oftalmologia, Serviço de Córnea e Doenças Externas - Departamento de Oftalmologia,

Santa Casa de São Paulo. Secretary, Portuguese Language, Pan-American Association of Ophthalmology.

Member Guidelines Committee, International Council of Ophthalmology.


229

REALIZAÇÃO

GERENCIAMENTO AGÊNCIA OFICIAL

DESTAQUES DO CBO 2011

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Atualização Científica e Profissional

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Alta Qualidade do Centro de Convenções

13.000m² de Área de Exposições Climatizada

Hospedagens e Traslados Diferenciados

Tradição e Gastronomia Gaúcha e Multiétnica

06/09 l ABERTURA – TEATRO DO SESI

APRESENTAÇÃO DO GRUPO THOLL

07/09 l FESTAS OFICIAIS

FESTA MULTIÉTNICA NO CENTRO DE

EVENTOS DA PUC

FESTA CBO JOVEM NO PEPSI ON STAGE

PONTOS TURÍSTICOS

PARQUE MOINHOS DE VENTO - PARCÃO

O nome do Parque origina-se de um moinho de vento que existia nas

imediações da atual confluência da av. Independência com a rua

Ramiro Barcelos. O Parque está dividido em dois setores: o primeiro

com a predominância de equipamentos esportivos e o segundo mais

utilizado para caminhadas, caracterizando-se pelas funções de recreação

e lazer contemplativo.

MERCADO PÚBLICO

Patrimônio Histórico e Cultural de Porto Alegre, o Mercado Público

Central foi inaugurado em 1869 para abrigar o comércio de abastecimento

da cidade. Possui, hoje, mais de 100 estabelecimentos com

variadas atividades.

MEMORIAL DO RIO GRANDE DO SUL

A ideia de criar uma instituição que privilegiasse a cultura gaúcha

surgiu entre 1995 e 1996. Sede dos Correios e Telégrafos por quase um

século hoje o local é responsável pela difusão da cultura e da memória

rio-grandense. O prédio abriga também um Museu Postal e uma

Agência Filatélica.

MUSEU SANTANDER CULTURAL

Construção de 1927 a 1932, em estilo neoclássico. Possui vasta

coleção de cédulas antigas, moedas e máquinas utilizadas em bancos,

contando a história do dinheiro e dos bancos, além de mostras de arte

variadas. Destaque para o Café do Cofre.

MUSEU DE ARTE DO RIO GRANDE DO SUL - MARGS

Construído de um edifício centenário, sede da antiga Delegacia Fiscal

do Tesouro Nacional, foi inaugurado em 1974. O prédio foi tombado

pelo Patrimônio Estadual em 1983. Acervo com obras variadas, entre

pinturas, esculturas, objetos, gravuras e desenhos de artistas gaúchos.

CASA DE CULTURA MÁRIO QUINTANA

A história da Casa de Cultura Mario Quintana tem início em julho

de 1980, com a compra do antigo prédio do Hotel Majestic. Hoje o

local é conhecido por abrigar eventos ligados à cultura, como

cinema, música, artes visuais, dança, teatro e literatura.

USINA DO GASÔMETRO

No dia 11 de novembro de 1928, foi inaugurada uma das primeiras

edificações em concreto armado do Estado, projetada para gerar

energia elétrica à base de carvão mineral para Porto Alegre. Atualmente,

a Usina do Gasômetro se caracteriza como um dos principais

centros culturais da capital gaúcha. Localizada as margens do

Guaíba - um espetáculo a parte da capital.

FUNDAÇÃO IBERÊ CAMARGO

Entidade cultural cujo objetivo é conservar, catalogar e promover a

obra do pintor gaúcho Iberê Camargo (1914 - 1994). Primeira

edificação do arquiteto portugues Álvaro Siza no Brasil. Foi o

projeto que recebeu o Leão de Ouro na Bienal de Arquitetura de

Veneza, em 2002, configura-se como um referencial arquitetônico

não apenas para a cidade de Porto Alegre, como também para o

Brasil.

PARQUE FARROUPILHA - REDENÇÃO

Surgido a partir de uma área localizada nos arrabaldes da antiga

cidade, ele passou, aos poucos, a ser cada vez mais envolto pelo

crescimento urbano. Nessa trajetória, testemunhou as mais

diversas manifestações políticas, culturais e populares.

MUSEU DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIAS DA PUC

Único museu interativo de Ciências naturais da América Latina. O

Universo, a Terra, o Ambiente e o Homem em experimentos interativos.

INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva

divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização

dos profissionais relacionados à área.

METODOLOGIA

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades:

ESTUDOS CLÍNICOS

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais

ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.

ESTUDOS TEÓRICOS

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente

na literatura.

TIPOS DE MANUSCRITOS

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras

incluindo legendas.

EDITORIAIS

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos

publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).

ARTIGOS ORIGINAIS

Artigos originais apresentam experimentos completos com

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título,

resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências).

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades

abaixo:

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com

metodologia adequada.

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não

comprovada regionalmente baseada em estudo com

metodologia adequada.

3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada

regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia

adequada.

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,

não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo

com metodologia inadequada.

RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação

fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000

palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no

total e 10 referências).

CARTAS AO EDITOR

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais

com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpretação

de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas

cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2

figuras ou tabelas no total e 5 referências).

MANUSCRITOS DE REVISÃO

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites

máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8

figuras ou tabelas no total e 100 referências).

PROCESSO EDITORIAL

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a

notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito

será excluído.

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha editorial

do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato

dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O

anonimato dos autores não é implementado.

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores

podem ser encaminhados aos autores como orientação para as

modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação

das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito

revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta

(enviada como documento suplementar) indicando pontualmente

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos

que não vierem acompanhados da carta indicando as

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma.

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído

após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação

final dos editores.

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos

editores.


233

AUTORIA

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos

está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas

seguintes três fases do manuscrito:

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou

análise e interpretação dos dados.

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com

relação ao seu conteúdo intelectual.

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO

não aceita a participação de autores honorários.

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento

suplementar.

PREPARAÇÃO DO ARTIGO

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se

seguem foram baseadas no formato proposto pelo International

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho

seja considerado para análise.

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em

algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de

135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou

espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os

espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando

houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço,

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio

à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável

pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos

conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro

dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos,

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da

Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração

de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem

seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision

and Ophthalmology (ARVO).

É necessário que o autor correspondente envie, como documento

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de

Ética em Pesquisa.

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página

de rosto, número de registro em uma base internacional de registro

que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National

Institutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials

Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number

- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network

Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,

Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical

Subject Headings).

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos,

Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores,

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores

em Ciências da Saúde).

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos

sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação

nominal dos autores.

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento,

mas que não justificam suas inclusões como autores,

devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos

podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito,

portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos

nesta seção.

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e

identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação

deve estar baseada no formato proposto pelo International

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos

que se seguem.

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da

National Library of Medicine.

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos

com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,

seguidos da expressão et al.

Exemplos de referências:

Artigos de Periódicos

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da

mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;

62(5):577-80.

Livros

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.


Capítulos de livros

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de

Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.

Anais

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

Teses

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro

cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal

de São Paulo; 1997.

Documentos Eletrônicos

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000

12&lng=pt&nrm=iso

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as

tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e

serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou

preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte

bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento

suplementar.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração

das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos,

na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos

com figuras coloridas apenas serão publicados após o

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por

manuscrito.

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos

por tabelas ou as informações serem descritas no texto.

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na

avaliação do manuscrito.

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,

além de serem enviadas como documento suplementar.

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo

arábico.

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões:

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando

citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).

Não devem ser usadas no título e no resumo.

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma

publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e

ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente

necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes

terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,

estado e país de origem. Todos os instrumentos ou aparelhos

de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia,

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th

edition deverá ser consultado.

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração

de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros

dos dados colhidos para os resultados do trabalho.

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.

Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade

de um manuscrito enviado para publicação for levantada,

é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas

situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação

fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo

Committee on Publication Ethics (COPE).

LISTA DE PENDÊNCIAS

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar

que todos os itens abaixo estão disponíveis:

Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.

Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados

para o tipo de manuscrito.

Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal

do manuscrito.

Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem

enviadas separadamente como documentos suplementares.

Formulário de Declaração da Participação dos Autores

preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como

documento suplementar.

Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para

serem enviados como documentos suplementares.

Número do registro na base de dados que contem o protocolo

do ensaio clínico constando na folha de rosto.

Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento

suplementar.


235

LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET

Interface de envio de artigos do ABO

http://www.scielo.br/ABO

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos

Autores.pdf

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.icmje.org/

Uniform requirements for manuscripts submitted

to biomedical journals

http://www.icmje.org/urm_full.pdf

Declaração de Helsinque

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Princípios da Association for Research in

Vision and Ophthalmology (ARVO)

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&

webcode=AnimalsResearch

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de

interesse em apresentações e publicações científicas.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf

Princí

Surgical weakening of the oblique muscles Pediatric cataract in ...

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