Capa 2-ABO 73-01-Final.indd - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

ISSN 0004-2749

versão impressa

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia | jan-fev 2010 | v.73 n.1 p.1-102

A RQUIVOS BRASILEIROS DE

Oftalmologia

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

JANEIRO/FEVEREIRO 2010

INDEXADA NAS BASES DE DADOS

73 01

New considerations on

pupillary block mechanism

Cytomegalovirus

retinitis and AIDS

Technique for Descemet

membrane stripping

OCT in chloroquine users

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

Redução da PIO quando comparado

a combinação fixa de latanoprosta/timolol

0

22.7 mmHg (Baseline IOP) 22.1 mmHg

mmHg

1

2

3

4

5

4.8

GANFORT ®

(n=47)

3.1

p0,1% a 1/1000 a 1/100 a 1/10]: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios. Eventos adversos adicionais observados com um

dos dois componentes e que podem potencialmente ocorrer também com a combinação são: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0171. ® Marca Registrada.

Nos casos de:

Lesões corneanas

Danos ao epitélio na

síndrome do olho seco.

Prevenção e tratamento

de lesões causadas por

lentes de contato.

Doenças distróficas

da córnea.

O conceito moderno de regeneração

com conforto para o paciente

EPITEGEL dexpantenol 50,0 mg/g INDICAÇÕES: É indicado para o tratamento de suporte e posterior de todos os tipos de queratite como a queratite dendrítica, cauterizações, queimaduras, doenças distróficas

da córnea, prevenção e tratamento de lesões corneais causadas pelo uso de lentes de contato. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto,

deverá ser consumido em 04 semanas. Produto exclusivo para uso oftálmico. Devido à natureza, em gel, a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode

prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação, exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer reações de

hipersensibilidade em casos isolados. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Dependendo da gravidade e intensidade das lesões, instilar uma gota no saco conjuntival de três

a cinco vezes ao dia ou com maior freqüência, de acordo com a prescrição médica. Durante a aplicação, não devem ser usadas lentes de contato. Reg. MS - 1.1961.0012 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

Referências bibliográficas: 1. Christ T.: Treatment of corneal erosion with a new ophthalmic gel containing panthenol. Spektrum Augenheilkunde (1994) 8/5: 224-226.

CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas. Quando usado com outros

agentes oftálmicos tópicos, preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos.

Jan/2010

Antecipar cada movimento.

Isso sim é ser inteligente.

Administração Inteligente de Energia

Excelente Followability

Gerenciamento Fluídico Dinâmico

Maior Segurança Térmica

Com OZil® IP, o INFINITI® Vision System

está sempre pensando a frente.

©2010 Alcon, Inc. INFINITI® Vision System - Reg. ANVISA nº 80147540129

www.infinitivision.com

Ação intensa para a máxima redução intraocular 1-6

Primeiro produto com anel identificador

• Proporciona maior redução da pressão

intraocular em indivíduos poucos responsivos a

latanoprosta 7,8

• Redução de até 21% da pressão intraocular em

indivíduos com glaucoma de pressão normal 9

• 35% mais acessível que o produto referência 10

Material destinado à classe farmacêutica.

Posologia: 1 gota diária

Apresentação: Solução oftálmica estéril

de 3 ml e de 5 ml com 0,3 mg de bimatoprosta

CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE

A QUALQUER COMPONENTE DA FÓRMULA DO PRODUTO.

Bula Resumida: GLAMIGAN (Bimatoprosta)

Bimatoprosta Solução oftálmica estéril – Uso adulto / Uso tópico oftálmico - USO TÓPICO OFTÁLMICO – Indicações: redução da pressão

intraocular elevada em glaucoma de ângulo aberto e fechado, pós-iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações: hipersensibilidade a

qualquer componente da fórmula. Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto: Não utilizar durante o uso de lentes de contato.

Após administração, aguardar ao menos 15 minutos para recolocar as lentes. Caso utilizado concomitantemente com outros colírios, aguardar

ao menos 5 minutos de intervalo entre as aplicações. Posologia: uma gota no olho afetado, uma vez ao dia, à noite. Pode ser administrado

concomitantemente com outros colírios para reduzir a hipertensão intraocular. Advertências: Foram relatados aumento gradativo do crescimento

dos cílios em comprimento e espessura, e escurecimento dos cílios, pálpebras e íris. Pacientes que devem receber o tratamento de apenas um dos

olhos devem ser informados a respeito dessas reações. Cautela nos casos de inflamação intraocular ativa. Foram relatados casos de edema macular,

incluindo cistóide. Cautela em pacientes afácicos, pseudoafácicos com a cápsula posterior do cristalino rompida, ou em risco de edema macular. Não

foi avaliado no tratamento de glaucoma de ângulo fechado, inflamatório ou neovascular. Cautela em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Gravidez e Lactação: cautela durante a lactação. Categoria de risco na gravidez: C. Pacientes idosos: não há recomendações especiais. Pacientes

pediátricos: não foram estabelecidas segurança e eficácia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas incompatibilidades. REAÇÕES

ADVERSAS A MEDICAMENTOS: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios, prurido ocular, secura ocular, ardor ocular, sensação de corpo estranho

no olho, dor ocular, distúrbios da visão, eritema palpebral, pigmentação da pele periocular, irritação ocular, secreção ocular, astenopia, conjuntivite

alérgica, lacrimejamento, ceratite puntiforme superficial, fotofobia, inflamação intraocular, mencionada como irite e pigmentação da íris, alteração

das provas de função hepática e infecções, edema conjuntival, blefarite, astenia, erosão da córnea, piora da acuidade visual, blefarospasmo,

depressão, retração palpebral, hemorragia retiniana e vertigem. SUPERDOSE: A ingestão pode produzir náusea, desconforto gástrico, alterações

da pressão arterial, secreção gástrica, inflamação, cefaleia e bronco-constrição. Recomenda-se tratamento sintomático. VENDA SOB PRESCRIÇÃO

MÉDICA. Reg. MS: nº 1.0583.0646. Farm. Resp.: Drª Maria Geisa P. de Lima e Silva. CRF-SP nº 8.082. GERMED FARMACÊUTICA LTDA. Rod. Jornalista

F. A. Proença, km 08 Bairro Chácara Assay CEP 13186-901 - Hortolândia/SP CNPJ: 45.992.062/0001-65 - INDÚSTRIA BRASILEIRA- Fabricado por: EMS

S/A. - Rod. Jornalista F. A. Proença, km 08 - Bairro Chácara Assay - CEP 13186-901 - Hortolândia/SP – SAC: 0800-191914.

Referências Bibliográficas: 1- Higginbotham EJ, Schuman JS, Goldberg I, et al, Bimatoprost Study Groups 1 and 2. One-year, randomized study

comparing bimatoprost and timolol in glaucoma and ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2002;120:1286-93. 2- Brandt JD, VanDenburgh AM,

Chen K, Whitcup SM, Bimatoprost Study Group. Comparison of once- or twice-daily bimatoprost with twice-daily timolol in patients with elevated

IOP: a 3-month clinical trial. Ophthalmology 2001;108:1023-31. 3- Whitcup SM, Cantor LB, VanDenburgh AM, Chen K. A randomised, double

masked, multicentre clinical trial comparing bimatoprost and timolol for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Br J Ophthalmol

2003;87:57- 62. 4- Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT, et al, Bimatoprost/Latanoprost Study Group. A six-month randomized clinical trial comparing

the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol

2003;135:55- 63. 5- Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP, XLP Study Group. A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost in patients with

elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ophthalmol 2003;135:688 -703. 6- DuBiner H,

Cooke D, Dirks M, et al. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30-day comparison with latanoprost.

Surv Ophthalmol 2001;45(suppl):S353. 7- Gandolfi SA, Cimino L. Effect of bimatoprost on patients with primary open-angle glaucoma or ocular

hypertension who are nonresponders to latanoprost. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):609-14. 8- Williams RD. Efficacy of bimatoprost in glaucoma

and ocular hypertension unresponsive to latanoprost. Adv Ther. 2002 Nov-Dec;19(6):275-81. 9- Cheng JW, Cai JP, Wei RL. Meta-analysis of medical

intervention for normal tension glaucoma. Ophthalmology. 2009 Jul;116(7):1243-9. 10- Revista Kairos / janeiro 2010.

Liposic ® é a escolha ideal em todos os casos

de deficiência do filme lipídico:

Queixas recorrentes dos pacientes

Paciente idoso

Uso de contraceptivos orais,

gravidez e menopausa

Síndrome do olho seco em ambientes

de escritório

3

3

3

1, 2

JAN/2010

LIPOSIC carbômero 2,0 mg/g + sorbitol 48,5 mg/g. INDICAÇÕES: É usado como um substituto lacrimal para o tratamento sintomático de condições de olho seco, resultante de distúrbios na secreção e função lacrimal, causada por doenças locais ou sistêmicas, assim como em circunstâncias

onde a pálpebra não fecha ou fecha de modo incompleto. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto, deverá ser consumido em 06 semanas. Remover as lentes de contato antes da administração, e só podem ser recolocadas

após 30 minutos da aplicação. Devido à natureza, em gel, a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação,

exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Embora com baixa incidência, têm-se o registro de reações de queimação e vermelhidão nos olhos, e pálpebras coladas (revertido após retirada do medicamento); conjuntivite (canto do olho), com duração de uma semana; e vermelhidão

distinta da conjuntiva e córnea, com duração de três a quatro dias. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Aplicar uma gota na conjuntiva de três a cinco vezes por dia ou com maior freqüência, e aproximadamente 30 minutos antes de se deitar (do contrário

há o risco de grudar a pálpebra). Reg. MS - 1.1961.0010 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando usado com outros agentes oftálmicos tópicos,

preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D, Kruse FE, Waubke ThN. Therapie von Benetzungsstörungen. Klin Monatsbl Augenheilk, 1994; 204: 162-168. 2. Heiligenhaus A,Koch JM,Kruse FE,Schwarz C,Waubke. ThN (1995) Diagnostik und Differenzierung. von Benetzungsstörungen.

Ophthalmologe 92: 6-11. 3. Dados em arquivo Bausch & L

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

CODEN - AQBOAP


Publicação ininterrupta desde 1938

ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925

(Versão eletrônica)

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2010

Conselho Administrativo

Paulo Augusto de Arruda Mello

Harley E. A. Bicas

Roberto Lorens Marback

Rubens Belfort Jr.

Wallace Chamon

Editor-Chefe

Wallace Chamon

Editores Anteriores

Waldemar Belfort Mattos

Rubens Belfort Mattos

Rubens Belfort Jr.

Harley E. A. Bicas

Augusto Paranhos Jr.

Carlos Ramos de Souza Dias

Eduardo Melani Rocha

Eduardo Sone Soriano

Haroldo Vieira de Moraes Jr.

José Álvaro Pereira Gomes

Editores Associados

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Michel Eid Farah

Paulo Schor

Sérgio Felberg

Suzana Matayoshi

Nacional

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)

Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)

André Messias (Ribeirão Preto-SP)

Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)

Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)

Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)

Breno Barth (Natal-RN)

Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)

Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)

Cristina Muccioli (São Paulo-SP)

Denise de Freitas (São Paulo-SP)

Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)

Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)

Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)

Érika Hoyama (Londrina-PR)

Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)

Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)

Fausto Uno (São Paulo-SP)

Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)

Galton Carvalho Vasconcelos (Belo Horizonte-MG)

Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)

Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)

Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)

João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)

João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)

João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)

José Américo Bonatti (São Paulo-SP)

José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)

Conselho Editorial

José Beniz Neto (Goiânia-GO)

José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)

Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)

Luís Paves (São Paulo-SP)

Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)

Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)

Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)

Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)

Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)

Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)

Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)

Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)

Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)

Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)

Maurício Maia (Assis-SP)

Mauro Campos (São Paulo-SP)

Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)

Mauro Waiswol (São Paulo-SP)

Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)

Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)

Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)

Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)

Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)

Norma Allemann (São Paulo-SP)

Norma Helen Medina (São Paulo-SP)

Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)

Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)

Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)

Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)

Roberto L. Marback (Salvador-BA)

Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)

Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (Recife-PE)

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)

Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)

Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)

Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)

Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)

Suel Abujamra (São Paulo-SP)

Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)

Internacional

Alan B. Scott (E.U.A.)

Andrew Lee (E.U.A.)

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)

Bradley Straatsma (E.U.A.)

Careen Lowder (E.U.A.)

Cristian Luco (Chile)

Emílio Dodds (Argentina)

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)

Fernando Prieto Díaz (Argentina)

James Augsburger (E.U.A.)

José Carlos Cunha Vaz (Portugal)

José C. Pastor Jimeno (Espanha)

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)

Maria Amélia Ferreira (Portugal)

Maria Estela Arroyo-Illanes (México)

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)

Pilar Gomez de Liaño (Espanha)

Richard L. Abbott (E.U.A.)

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA

PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)

Redação: Novo endereço: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.abonet.com.br

Assinaturas - Brasil:

Membros do CBO: Distribuição gratuita.

Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00

Fascículos avulsos: R$ 80,00

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00

Single issue: US$ 40.00

Editor: Wallace Chamon

Gerente Comercial: Mauro Nishi

Secretaria Executiva:

Claudete N. Moral

Claudia Moral

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura

Editoria Técnica:

Edna Terezinha Rother

Maria Elisa Rangel Braga

Capa: Acqua Estudio Gráfico

PUBLICAÇÃO: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

DIVULGAÇÃO: Conselho Brasileiro de Oftalmologia

TIRAGEM: 7.400 exemplares

Imagem da capa: “Detalhe de olho indígena de etnia Yawalapiti, no Alto Xingú. Curiosamente este indígena apresenta pouca

pigmentação iriana. Fotografado com lente macro no Posto Indígena Leonardo Villas Bôas dentro do parque indígena do

Xingú durante o projeto desenvolvido pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.” Autor da foto: Wallace Chamon.


CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA


A versão eletrônica com textos completos está disponível em:

ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925


• ABO

• Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

• www.abonet.com.br

www.freemedicaljournals.com

www.scielo.org

www.periodicos.capes.gov.br

www.scirus.com

• Copernicus

www.copernicusmarketing.com

Diretoria do CBO - 2009-2011

Paulo Augusto de Arruda Mello

Presidente

Marco Antônio Rey de Faria

Nilo Holzchuh

Vice-Presidente

Secretário Geral

Fabíola Mansur de Carvalho

Mauro Nishi

1º Secretário Tesoureiro

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia

e seus respectivos Presidentes

• CENTRO BRASILEIRO DE ESTRABISMO - Galton Carvalho Vasconcelos

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA - Renato Ambrósio Júnior

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRA-OCULARES - Marco Antônio Rey de Faria

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR - Suzana Matayoshi

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA - José Ricardo Carvalho Lima Rehder

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ECOGRAFIA EM OFTALMOLOGIA - Norma Allemann

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE GLAUCOMA - João Antônio Prata Junior

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LASER E CIRURGIA EM OFTALMOLOGIA - Maria Regina Catai Chalita

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO, CÓRNEA E REFRATOMETRIA - Tania Mara Cunha Schaefer

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA - Célia Regina Nakanami

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA EM OFTALMOLOGIA - Renato Luiz Gonzaga

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE RETINA E VÍTREO - Arnaldo Pacheco Cialdini

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRAUMA OCULAR - Nilva Simeren Bueno Moraes

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE UVEÍTES - Moyses Eduardo Zajdenweber

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL - Alexandre Costa Lima Azevedo

Apoio:


CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA


ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925


• ISI Wed of Knowledge (SM)

• MEDLINE

• LILACS

• Literatura Latino-americana

• em Ciências da Saúde

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2010

SUMÁRIO/CONTENTS

EDITORIAL - EDITORIAL

Chegamos! Então sigamos ...

We have got there! Now, we should move on.

Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon .................................................................................................................................................................................................. 5

NOMINATA - LIST OF REVIEWERS

Trabalho em equipe

Team work

Wallace Chamon.......................................................................................................................................................................................................................................... 7

ARTIGO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE

New considerations on pupillary block mechanism

Novas considerações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar

Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, André Oliveira de Andrade, Rafael Vidal Mérula .............................................................................................. 9

Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era

of highly active antiretroviral therapy

Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes com AIDS na era da terapia antirretroviral potente

Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Janaína Jamile Ferreira Saraceno, Cristina Muccioli ............................................................ 16

Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea:

estudo experimental em coelhos

Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells transplantation: experimental study in rabbits

Daniel Wasilewski, Alexandre Lass Siqueira, Lawrence Rife, Eduardo Arana, Hamilton Moreira, Ronald Smith .......................................................... 22

Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina

Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber layer in chloroquine patients

Luis Augusto Arana, Jayme Arana, Alexander Rodrigo Hasimoto, Gustavo Schirr, Eduardo Arana,

Ana Paula Beckhauser, Francisco Araújo, Thelma Skare ............................................................................................................................................................. 28

Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,

surgical treatment and histopathological findings

Dez anos de acompanhamento de uma série de casos de neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal: características clínicas,

tratamento cirúrgico e achados histopatológicos

Rodrigo Ribeiro Santos, Renato Wendell Ferreira Damasceno, Fernanda Silva Lopes de Pontes, Sylvia Regina T. Cursino,

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas, José Vital Filho, Paulo Elias Correa Dantas ....................................................................................................................... 33

Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - A retrospective study

Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença de Behçet e uveíte - Estudo retrospectivo

Juliana Marques Zaghetto, Mirian Mina Yamamoto, Murilo Barreto Souza, Felipe Theodoro Bezerra Gaspar Carvalho da Silva,

Carlos Eduardo Hirata, Edilberto Olivalves, Joyce Hisae Yamamoto ........................................................................................................................................ 40

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos

no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005

Incidence and severity of retinopathy of prematurity and its association with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro

from Universidade Federal Fluminense, between 2003 and 2005

Raphael de Faria Schumann, Adauto Dutra Moraes Barbosa, Cristina Ortiz Valete ............................................................................................................. 47

“Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM

PhotoScreener TM for preschool children visual screening

Marcelo Mendes Lavezzo, Roberta Lilian Fernandes de Sousa, Mayumi Shirota Kanamura, Silvana Artioli Schellini,

Carlos Roberto Padovani ......................................................................................................................................................................................................................... 52

Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)

Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience

Maria Cecília Machado, José Leonardo Góes Lourenço, Wagner de Figueiredo, Newton Kara-José .............................................................................. 57

Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo

Rogério Neri Shinsato, Letícia Paccola, Walusa Assad Gonçalves, José Carlos Barbosa, Francisco Eulógio Martinez,

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Rodrigo Jorge................................................................................................................................................................... 60

Senior resident phacoemulsification learning curve

Curva de aprendizado do residente de terceiro ano em facoemulsificação

Pedro Carlos Carricondo, Ana Carolina Freitas Morais Fortes, Paula de Carvalho Mourão, Marcelo Hajnal, Newton Kara Jose ........................... 66

Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana para

o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial

Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for consecutive hyperopia after radial keratotomy

Ramon Coral Ghanem, Emir Amin Ghanem, Newton Kara-José ................................................................................................................................................... 70

RELATOS DE CASOS - CASE REPORTS

Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3

F 8

para tratamento da hemorragia submacular secundária

a degeneração macular relacionada à idade: relato de casos

Intravitreous injection of bevacizumab and C 3

F 8

gas for the treatment of submacular hemorrhage due to age-related

macular degeneration: case reports

Daniel Araújo Ferraz, Gláucio Luciano Bressanim, Celso Morita, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................... 77

Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso

Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery: case report

Davi Araf, Omar Massayoshi Assae, Rodrigo Vuono de Brito, Guido Aquino Jr., Tania Aleksandra Gomes da Silva............................................... 81

Linfangioma orbitário: relato de caso

Orbital lymphangioma: case report

Filipe José Pereira, Sabrina de Pellegrini Trindade, Antonio Augusto Velasco e Cruz, Thiago Prazeres Salum Müller ............................................ 84

Rhegmatogenous retinal detachment in Wyburn-Mason syndrome: case report

Descolamento regmatogênico de retina na síndrome de Wyburn-Mason: relato de caso

Flávio MacCord Medina, Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................................ 88

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA - CURRENT UPDATE

Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico

Use of hyaluronic acid in Ophthalmology

Eugênio Santana de Figueirêdo, André Casimiro de Macedo, Priscila Fechine Ribeiro de Figueirêdo, Régis Santana de Figueirêdo .................. 92

Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir

Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to design it

André Messias, Rodrigo Jorge, Antonio Augusto Velasco e Cruz .............................................................................................................................................. 96

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES - INSTRUCTIONS TO AUTHORS .................................................................... 101

TODOS OS TEXTOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DOS RESPECTIVOS AUTORES

EDITORIAL

Chegamos! Então sigamos ...

We have got there! Now, we should move on.

Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon

Chegamos!

Por tudo o que significa em termos de qualificação e reconhecimento

de valores, pela rigorosa seletividade dos julgamentos

que levam a esse resultado, o acolhimento de uma

revista científica pelo ISI (Institute for Scientific Information)

Web of Knowledge, representa-lhe o mais cobiçado objetivo a

ser alcançado, a indexação definitiva. De fato, essa agência de

catalogação da produção científica mundial, tradicional e historicamente

respeitada, a mais antiga, independente e criteriosa,

incorporou a essa análise métodos e indicadores (dos quais,

provavelmente, o mais famoso é o do fator de impacto), que

passaram a referenciais de diferenciação entre as mais diversas

publicações. Um guia, “o” guia de apreciação de seus atributos.

No Brasil, principalmente, as agências de fomento à pesquisa

acadêmica e as Universidades, suas produtoras, assumiram

tais critérios com tal entusiasmo a ponto de, praticamente,

lhes deixar subordinados os vários apoios financeiros e

influenciar docentes universitários sobre o direcionamento de

seus desempenhos profissionais. Mas reações a essa indução

tornaram-na objeto de polêmica. Recentemente, aliás, voltamos

ao assunto em novo editorial, para antagonizar o recrudescimento

dessa postura pela CAPES, com reflexos diretos

sobre as revistas científicas brasileiras. Em seguida, a Associação

Médica Brasileira e a Academia Brasileira de Editores

Científicos promoveram reuniões de editores científicos sobre

tal assunto de inequívoca relevância.

Assim, chegar ao ISI, havendo já conquistado os reconhecimentos

da SciELO, da MEDLINE (PubMed), da EMBASE, do

Scopus, entre outros indexadores, deve ser motivo de júbilo e

de comemorações. Representa a coroação da Oftalmologia

brasileira pelo que tem sido considerado o fator mais importante

de valoração das publicações científicas. Artigos brasileiros

chegam a uma quantidade muito maior de leitores e as

medidas dos artigos publicados nos Arquivos Brasileiros de

Oftalmologia chegam a um novo patamar de reconhecimento

por nossas agências de fomento e Universidades.

Enfim, alcançamos. E desde 2008 (os 156 artigos publicados

por nossa revista nesse ano já estão sendo avaliados pelo

ISI e, em seguida, os de 2009 e futuros). Essa honra, a de

única revista de Oftalmologia da América Latina a usufruir

do privilégio de estar indexada nas duas maiores entidades

da literatura científica mundial (ISI e PubMed), além da maior

entidade latino-americana (SciELO) deve fartar de orgulho a

todos os brasileiros, principalmente nós, seus oftalmologistas.

Um atestado do alto nível de nossos conhecimentos e

procedimentos da especialidade, refletidos nas publicações

veiculadas pelos A.B.O.

A indexação coloca novos observadores sobre tudo o que

é escrito na literatura oftalmológica brasileira. Agora passamos

a ser avaliados sistematicamente, principalmente em relação

à importância das nossas publicações para os outros

autores, nacionais e internacionais. A partir de 2011, será

medida a quantidade de vezes que cada artigo escrito nos

A.B.O. surgir referido pela literatura mundial (e também brasileira)

em uma base de dados que inclui 45 revistas relacionadas

à oftalmologia. O próximo passo são as metas! Essas só

serão atingidas com esse trabalho árduo da comunidade científica

brasileira em publicar, cada vez mais, artigos de alta

qualidade e relevância nos A.B.O.

Certamente, a conquista é, sim, da Oftalmologia brasileira.

Foi por sua excelência que chegamos a mais essa vitória. Autores

e analistas das respectivas matérias da revista fizeram um

belo trabalho. A equipe editorial, toda, articulando-os e supervisionando-os,

garantiram a qualidade do que veio à luz, complementada

pela indispensável normatização, pela cuidadosa

revisão gráfica final, pelo diuturno trabalho da secretaria. Uma

fortíssima equipe, essa, a que merece cumprimentos e celebrações.

Finalmente, na tarefa de postulação desse reconhecimento

e de acompanhamento de seus resultados, um especial

destaque deve ser dado ao comprometimento de Paulo Elias

Correa Dantas e Edna Terezinha Rother.

Sabemos que ainda temos que melhorar muito, principalmente

no que se refere aos indicadores de eficiência da nossa

revista, como o tempo necessário para a publicação dos manuscritos

enviados. Para isso contamos com um dos trabalhos

menos valorizados e reconhecidos mundialmente: a editoração

científica realizada pelos nossos pares. Esses, muitas vezes

anônimos, co-editores, editores associados, membros do

conselho editorial e revisores “ad hoc” dos A.B.O., que dispensam

horas do seu trabalho na avaliação e melhora dos

artigos enviados para a publicação.

A história não acaba. É como, a um clube, chegar à divisão

de elite, a um pequeno e seletíssimo grupo. Os holofotes, agora,

serão mais intensos sobre os A.B.O. e o objetivo, agora, é o de

distinguir-se nessa categoria, disputando o campeonato dos

indicadores. E o que precisamos, para isso? Não muito mais!

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):5

6 Chegamos! Então sigamos ...

Apenas, que nos conscientizemos de que boa parte de nossa

melhor produção seja agora direcionada aos A.B.O. (não há

mais razões para evitar esse encaminhamento), sem deixá-la que

se escoe a revistas estrangeiras, fortalecendo-as ainda mais.

Isto é, que marquemos para nosso time, não que façamos gol

contra... Apenas, que autores brasileiros não se pejem de citar

nossos artigos, nem se enciúmem de que eles sejam assinados

por patrícios. Apenas, enfim, que acreditemos que podemos.

Então, sigamos!

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):5-6

NOMINATA

Trabalho em equipe

Wallace Chamon

A comunidade oftalmológica e a editoria científica dos Arquivos

Brasileiros de Oftalmologia agradecem o competente

trabalho dos colaboradores abaixo na análise dos manuscritos

do ano de 2009. Esse apoio foi imprescindível para o reconhecimento

obtido pelo nosso periódico, nacional e internacionalmente.

Apenas com o trabalho árduo dessa equipe conseguiremos

manter o nível científico dentro dos mais rigorosos

padrões do processo de revisão por pares.

O seleto grupo de revisores dos ABO inclui membros do

seu conselho editorial e revisores indicados devido ao seu

nível de conhecimento no assunto do manuscrito avaliado.

A. Duarte

Abelardo de Souza Couto Jr.

Acácio Alves de Souza Lima Filho

Adriana dos Santos Forseto

Alexandre Chater Taleb

Amélia Kamegasawa

Ana Estela Besteti Pires Ponce Sant’Anna

André Corrêa de Oliveira Romano

Angelino Julio Cariello

Carlos Alexandre de Amorim Garcia

Celina Tamaki Monteiro de Castro

Cintia Sade Paiva

Consuelo Bueno Diniz Adan

Diane Ruschel Marinho

Eduardo Buchele Rodrigues

Felício Aristóteles da Silva

Fernando Cesar Abib

Flávio Eduardo Hirai

Frederico Castelo Moura

Helia Soares Angotti

Hélio Angotti-Neto

Ivan Torres Pisa

José Ernesto de Araújo

José Vital Filho

Joyce Hisae Yamamoto

Juliana Maria Ferraz Sallum

Laurentino Biccas Neto

Leonardo Provetti Cunha

Leopoldo Magacho

Lineu Shiroma

Lisandro Massanori Sakata

Luciane Bugman Moreira

Luís Alberto de Carvalho

Luís Antonio Vieira

Luís Eduardo Morato Rebouças de Carvalho

Luiz Alberto Soares de Melo Jr.

Luiz Carlos Molinari Gomes

Marco Aurélio Lana Peixoto

Marcos Carvalho da Cunha

Maria Aparecida Onuki Haddad

Maria do Carmo Pinheiro

Maria Emília Xavier dos Santos Araújo

Maria Kiyoko Oyamada

Maria Teresa Brizzi Chizzotti Bonanomi

Mariangela Esther Alencar Marques

Mário Teruo Sato

Maurício Bastos Pereira

Maurício Della Paolera

Milton Yogi

Milton Massato Hida

Mônica de Cássia Alves Paula

Myrna Serapião dos Santos

Niro Kasahara

Núbia Cristina Freitas Maia

Patrícia Mitiko Santello Akaishi

Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho

Pedro Carricondo

Ramon Ghanem

Renato Ambrósio Jr.

Ricardo Morschbacher

Ricardo Suzuki

Riuitiro Yamane

Roberto Lauande Pimentel

Rogério Ferraz Farsoni

Rosa Maria Graziano

Rui Barroso Schimiti

Samuel Rymer

Sebastião Cronemberger Sobrinho

Sérgio Vanetti Burnier

Simone Finzi

Virgilio Centurion

Wesley Ribeiro Campos

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):7


Novas considerações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar

Sebastião Cronemberger 1

Nassim Calixto 2

André Oliveira de Andrade 3

Rafael Vidal Mérula 4

Study carried out at Glaucoma Service - São Geraldo

Hospital - Federal University of Minas Gerais (UFMG)

- Belo Horizonte (MG) - Brazil.

1

Chief Professor of Ophthalmology - Federal University

of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo

Horizonte (MG) - Brazil.

2

Chief Professor of Ophthalmology - Federal University

of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo

Horizonte (MG) - Brazil.

3

MD (Ophthalmology) - Federal University of Minas

Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte

(MG) - Brazil.

4

MD (Ophthalmology) - Federal University of Minas

Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte

(MG) - Brazil.

Correspondence address: Sebastião Cronemberger.

Rua Martim de Carvalho, 410/501 - Belo Horizonte (MG)

CEP 30190-090

E-mail: cronem@task.com.br

Recebido para publicação em 14.08.2009

Última versão recebida em 23.10.2009

Aprovação em 19.12.2009

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo

sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Paulo

Pierre Filho e Enyr Saran Arcieri sobre a divulgação de

seus nomes como revisores, agradecemos sua participação

neste processo.

ABSTRACT

Purpose: To study the mechanisms of pupillary block in eyes with

occludable angle by ultrasound biomicroscopy. Methods: Initially, a

pilot study of 13 eyes with acute primary angle-closure without medication

was executed. Ultrasound biomicroscopy measurements of

the angle, posterior chamber depth and iris thickness were performed

in the temporal quadrant under light and dark conditions. Afterwards,

ultrasound biomicroscopy measurements of iris-lens contact distance

and iris-lens angle in the temporal quadrant and central anterior

chamber depht were made in 32 eyes with acute primary angle-closure

or intermittent primary angle-closure without medication, under light

and dark conditions before and after laser peripheral iridectomy. Results:

In the pilot study, a significant decrease in the angle as well as a

significant increase in the iris thickness occurred when comparing

light to dark conditions. Before and after laser peripheral iridectomy

(second study), significant differences were found in iris-lens contact

distance (P

10 New considerations on pupillary block mechanism

not prevent APAC crisis in some eyes. It must be indicated

when potential benefits outweigh risks.

Ultrasound biomicroscopy (UBM) permits non-invasive

examination of the ocular anterior segment at high resolution

(40 µm) (7) . Its efficacy has been demonstrated in relation to the

mechanism of angle-closure in eyes with primary angle-closure

glaucoma (PACG) (8) , and the morphologic changes after LPI (6) .

Other peculiarities, such as a more crowded anterior segment of

the fellow APAC eyes in comparison to other narrow angle eyes

have also benefited (9) . However, our knowledge about the pathophysiology

of angle-closure is incomplete.

The aim of this paper is to report the results of an UBM

study regarding pupillary block in eyes with occludable angle,

under light and dark conditions, before and after LPI.

METHODS

This comparative case series study was approved by the

Research Ethics Committee of the Federal University of Minas

Gerais. Informed consent was obtained from all participants.

Occludable angle subjects were recruited from the Glaucoma

Service - São Geraldo Hospital.

Initially, a pilot study of 13 eyes from 13 patients with

unilateral APAC without medication 48 hours before the

UBM exam was executed. Afterwards, 32 eyes of 16 patients

with APAC or intermittent primary angle-closure (IPAC) were

assessed. APAC or IPAC cases were defined by the presence

of at least two symptoms: ocular or periocular pain, nausea

and/or vomiting, previous history of intermittent blurring of

vision with haloes; and an intraocular pressure (IOP) higher

than 28 mmHg (Goldmann tonometry); the presence of three

of the following signs: conjunctival injection, corneal epithelial

edema, slowly reactive mid-dilated pupil, and a shallow

anterior chamber; and presence of an appositional closed

angle eye, verified by gonioscopy or UBM in darkness. Exclusion

criteria were: posterior synechia; goniosynechia; impossibility

to perform LPI due to corneal edema or corneal opacity;

moderate or intense nuclear sclerosis defined as Lens

Opacities Classification System (LOCS) II higher than grade 2

(NC2, NO2) (10) ; secondary glaucoma; plateau iris configuration

(PIC) diagnosed by UBM exam described in a previous

paper (9) to confirm the diagnosis of PIC, (this exam revels

anteriorly located ciliary processes which close the ciliary

sulcus and provide structural support behind the peripheral

iris); unresolved APAC crisis due to unresponsiveness to medical

treatment and requiring surgical management (such as LPI

or trabeculectomy); history of previous trauma, or surgical procedure

(laser therapy or trabeculectomy) in one or both eyes;

causes of angle-closure other than relative pupillary block.

APAC patients had medical therapy to reduce the IOP. This

treatment comprised mannitol, given intravenously; acetazolamide,

given orally; topical pilocarpine, timolol, and dexamethasone.

More than 60 hours after the acute attack was

controlled by IOP reduction providing corneal clarity and absence

of symptoms, the patients were submitted to clinical and

UBM examination without medication. Clinical examination

consisted of anamnesis, corrected visual acuity (decimal scale),

biomicroscopy, gonioscopy and cup/disc (C/D) ratio evaluation.

One of the authors (AOA) performed the gonioscopy

which was confirmed by another author (SC) using a 3-mirror

Goldmann goniolens (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, USA),

and afterwards, a 4-mirror Zeiss goniolens (Carl Zeiss Meditec

AG, Oberkochen, Germany) for indentation gonioscopy, in the

undilated state under normal room illumination (approximately

240 lux), and darkness (approximately 0.1 lux) (the room was

darkened for 5 minutes). Both conditions were previously measured

with an illuminance meter [Minolta T10 Illuminance Meter,

Konica Minolta Sensing Inc., Osaka, Japan]). The gonioscopic

classification of the Glaucoma Service described in our

previous paper was used (9) .

UBM exam was performed according to the technique described

in a previous paper (9) . Three clear and representative

images from the temporal quadrant were selected for further

analysis. Thirteen APAC eyes with neither topical nor systemic

antiglaucomatous medications nor any laser or surgical procedure

(Figure 1) were measured, under light and dark conditions

for: 1. the angle (the angle opening distance 500 µm from the

scleral spur - AOD500). AOD500 is the distance between the

posterior corneal surface and the anterior iris surface measured

on a line perpendicular to the trabecular meshwork, 500 µm

from the scleral spur); 2. the posterior chamber depth (PCD)

taken from the posterior surface of the iris measured on a line

extending from the corneal endothelium at 500 µm from the

scleral spur perpendicularly through the iris, to the anterior lens

Figure 1 - AOD500 (angle opening distance 500 µm from the scleral

spur); ID1 (iris thickness); PCD (posterior chamber depth)



11

capsule; 3. the iris thickness (ID1) measured along the line

extending from the corneal endothelium at 500 µm from the

scleral spur perpendicularly through the iris.

In 32 eyes, 16 with APAC and 16 with IPAC, UBM exam

was done under light and dark conditions before and after LPI

under equal conditions. The following items were measured:

1. Iris-lens contact distance (ILCD) (Figure 2), along the pigmented

iris epithelium from the pupillary border to the point

where the anterior lens surface leaves the iris; 2. Iris-lens angle

(ILA) (Figure 3), the angle formed in arcdegree between two

lines crossing the contact point between the iris and the lens,

one touching the anterior lens capsule and the other touching

the average third of the pigmented iris epithelium. One author

(AOA) took all measurements on two different days to rule out

inter and intra-observer variability (11) . All glaucoma drops were

interrupted 48 hours before UBM exams.

16.0 SPSS was used for statistical analysis. Frequency

histograms and the one-sample Kolmogorov-Smirnov and Wilcoxon

tests were used. A P-value < 0.05 was considered statistically

significant.

RESULTS

Demographic, gonioscopic and clinical features of patients

from the pilot study and APAC/IPAC patients are

shown in table 1. Table 2 demonstrates a significant decrease

in the angle and a significant increase of the iris thickness

from light to dark in the pilot study. The decrease in the angle

corresponds to the increase in iris thickness. The PCD is slightly

deeper under dark conditions but without significant difference.

Table 3 shows the values of the UBM parameters before

and after LPI, under light and dark conditions. Before LPI,

the ILCD was greater under light conditions but without significant

difference. Likewise, after LPI, the ILCD was also

greater under light conditions but without significant difference.

However, when we compared the ILCD under light

conditions before and after LPI, a statistically significant difference

was demonstrated (P


based on imperfect observations due to the fact that the

diagnostic device available at that time did not provide accurate

ILCD measurements. One author believed that the

ILCD was greater and the iris sphincter muscle exerted a

posterior pressure against the lens in narrow angle glaucomatous

eyes than in normal eyes (19) . Another author documented

that the anterior iris convexity during pupillary block

was because of a difference in pressure between the posterior

and anterior chambers (greater pressure in the posterior

chamber). He also observed a flattening of the iris and an

increase in ILCD after LPI (19) . Some authors found an average

ILCD of 1388 ± 370 microns in normal eyes (20) . Others studied

13 eyes with relative pupillary block and found an increase in

ILCD after LPI (580 ± 60 microns vs. 1180 ± 140 microns) (4) .

Some papers reported that the ILCD was lower in patients

with angle-closure and relative pupillary block than in normal

patients (21) . Another paper showed that the ILCD of

Table 1. Demographic, gonioscopic and clinical features of patients

from the pilot study and of patients with APAC and IPAC

Pilot study APAC and IPAC

n = 13 n = 16

Age (yrs) 61.8 ± 13.3 62.9 ± 12.1

Gender

% male (n) 23.1 ( 3) 25.0 ( 4)

% female (n) 76.9 (10) 75.0 (12)

Race

% leukodermic (n) 69.2 ( 9) 81.2 (13)

% pheodermic (n) 23.1 ( 3) 12.5 ( 2)

% melanodermic (n) 7.7 ( 1) 6.3 ( 1)

Gonioscopy

Primary gaze position

% narrow open angle (n) 84.6 (11) 68.8 (22)

% closed angle (n) 15.4 ( 2) 31.3 (10)

Corrected visual acuity (n) 0.6 ± 0.3 (13) 0.7 ± 0.3 (32)

(decimal scale)

Spherical equivalent (n) +0.8 ± 0.5 (13) +0.6 ± 0.5 (32)

(diopters)

C/D

% < 0.5 (n) 76.9 (10) 25.0 ( 8)

% 0.5 ≤ C/D ≤ 0.6 (n) 7.7 ( 1) 31.3 (10)

% 0.6 ≤ C/D ≤ 0.9 (n) 15.4 ( 2) 43.7 (14)

Age, corrected visual acuity, spherical equivalent and C/D are average ±

standard deviation values

fellow eyes of APAC decreased when the illumination changed

from light to dark (9) .

This paper demonstrated an ILCD increase after LPI in

APAC and IPAC eyes. The ILCD values (microns) were greater

after LPI in light (539 ± 0.152 vs 1.194 ± 0.380) and dark

conditions (0.464 ± 0.131 vs 0.936 ± 0.269). In accordance with

other papers (6,22) , a flattening of the iris after LPI was noted.

The ILA (arcdegree) was reduced after LPI in light (15.38 ±

3.90 vs. 9.81 ± 4.06) and in dark conditions (19.01 ± 5.06 vs.

11.26 ± 5.83) (Table 3). Thus, the LPI reduced the anterior iris

curvature, and opened the angle due to the iris flattening.

Normally, the iris is flattened because of the equalization of

anterior and posterior chamber pressures (6) . No differences

were found among the measurements from eyes with APAC

and IPAC.

Three different and important forces involved in pupillary

block have already been described as a mathematic model: 1.

force due to iris sphincter muscle’s contraction (the lens position

should be considered as well as the tonus of the autonomic

nervous system); 2. force due to the iris dilator muscle’s

contraction, and 3. force due to the stretching of iris tissue (23) .

Histological studies have proved that the iris dilator muscle

fibers are much more developed and stronger in eyes with acute

angle-closure than in normal eyes, and in the beginning of the

acute attacks, stretching of the iris tissue plays an important

role (24) . In these eyes, the iris root is shorter and thicker (24) .

In this study, the LPI increased the ILCD and reduced the

ILA (neutralizing the action the iris dilator muscle) (4) . According

to Mapstone (23,25-26) , the forces described in the mathematic

model (23) would be the same, owing to the fact that the

angle among them does not modify after the pupillary block

resolution. In consequence, these forces have no importance

in the genesis of pupillary block. For the same reasons, pilocarpine

should not be used in APAC eyes. These data allow

us to conclude that the impediment of aqueous humour flow

from the posterior to the anterior chamber is not due to iris

resistance in the pupil (pupillary block). Moreover, the iris

does not have enough rigidity to cause the impediment of the

aqueous humour flow to the anterior chamber during the

crisis. Unfortunately to date, iris rigidity can not be measured

but it is possible to assume that it is of minimal importance. On

the other hand, anatomic and structural (angle) problems occur

in eyes with APAC. In our opinion, an APAC is caused by an

Table 2. Angle opening distance, posterior chamber depth and iris thickness by UBM of 13 APAC eyes under light and dark conditions (Pilot study)

AOD500 (mm) PCD (mm) ID1 (mm)

n=13 n=13 n=13

Under light conditions 0.1022 ± 0.025 0.519 ± 0.078 0.432 ± 0.047

Under dark conditions 0.0495 ± 0.031 0.532 ± 0.099 0.489 ± 0.054

Wilcoxon test 7.816 -0.581 -3.440

P < -0.001 -000 0.003

Mean difference (mm) -0.053 0.013 0.052

UBM= ultrasound biomicroscopy; APAC= acute primary angle-closure; AOD500= angle opening distance 500 µm from the scleral spur; PCD= posterior chamber depth;

ID1= iris thickness; n= number of eyes

Values are average ± SD



13

Table 3. Ultrasound biomicroscopic characteristics of APAC and IPAC eyes and significance (P-values)

APAC and

P-value

IPAC Eyes Before vs Before vs LIGHT vs LIGHT vs

n=32 After LPI After LPI DARK DARK

LIGHT DARK Before LPI After LPI

ILCD light before LPI (mm) 0.539 ± 0.152 ILCD ILCD ILCD ILCD

ILCD dark before LPI (mm) 0.464 ± 0.131


Nenhuma diferença significativa ocorreu na profundidade central

da câmara anterior. Conclusões: A diminuição da amplitude

do seio camerular correspondeu somente ao aumento da

espessura da íris. Após a iridectomia periférica, os olhos com

fechamento angular primário agudo ou fechamento angular

intermitente apresentaram, com significância estatística, aumento

da distância de contato irido-cristaliniano e diminuição

do ângulo irido-cristaliniano. A profundidade central da câmara

anterior não se alterou. Esses achados contradizem a teoria

de que o fechamento angular primário agudo ou fechamento

angular intermitente ocorre por bloqueio pupilar.

Descritores: Glaucoma de ângulo fechado/ultrassonografia;

Microscopia/métodos; Câmara anterior/ultrassonografia; Cristalino/fisiopatologia;

Íris/fisiopatologia

REFERENCES

Figure 4 - UBM image showing a large extension of iris-PCPIOL contact area

In conclusion, we must emphasize that so far, UBM is a

proper method to study APAC. Knowledge of the physical iris

properties is important to establish its real role in the aqueous

humour flow to the anterior chamber in the occurrence of a

hypothetic pupillary block.

RESUMO

Objetivo: Investigar o mecanismo do bloqueio pupilar em

olhos com fechamento angular primário agudo ou intermitente

por meio da biomicroscopia ultrassônica. Métodos: Inicialmente,

fez-se estudo piloto de 13 olhos com fechamento angular

primário agudo sem medicação. Medimos pela biomicroscopia

ultrassônica, no claro e no escuro, a amplitude do seio

camerular, a profundidade da câmara posterior e a espessura

da íris no quadrante temporal. Posteriormente, avaliamos pela

biomicroscopia ultrassônica 32 olhos com fechamento angular

primário agudo ou fechamento angular intermitente sem medicação,

no claro e no escuro e antes e após iridectomia periférica.

Medimos a distância de contato irido-cristaliniano e o

ângulo irido-cristaliniano no quadrante temporal e a profundidade

central da câmara anterior. Resultados: No estudo piloto,

demonstrou-se com significância estatística redução da amplitude

do seio camerular e aumento da espessura iriana quando

se passou do claro para o escuro. Antes e após a iridectomia

periférica, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

na distância de contato irido-cristaliniano (p


15

21. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York:

Springer-Verlag; 1995.

22. Walsh A, Pavlin CJ, Yamane R, Crema AS. Estudo do segmento anterior com

biomicroscopia ultrassônica em bloqueio pupilar. Rev Bras Oftalmol. 1995;

54(6):405-15.

23. Mapstone R. Closed-angle glaucoma. Theoretical considerations. Br J Ophthalmol.

1974;58(1):36-40.

24. Lutjen E, Rohen JW. Histometric studies of the chamber angle region of the

human eye in various age groups and glaucoma types. Albrecht Von Garefes Arch

Exp Ophthalmol. 1968;176(1):1-12. German.

25. Mapstone R. The fellow eye. Br J Ophthalmol. 1981;65(6):410-3.

26. Mapstone R. Mechanics of pupil block. Br J Ophthalmol. 1968;52(1):19-25.

27. Pereira AC, Allemann N, Mello PA. Biomicroscopia ultrassônica do segmento

anterior de olhos com seio camerular passível de oclusão. Arq Bras Oftalmol.

1999;62(3):298-305.

28. Malta RF. Prova de prono-posição em quarto escuro em olhos submetidos à

iridectomia após glaucoma agudo primário. Efeito do colírio de pilocarpina a 2%.

Rev Bras Oftalmol. 1990;49(1):35-43.

29. Smallman DS, Probst L, Rafuse PE. Pupillary block glaucoma secondary to

posterior chamber phakic intraocular lens implantation for high myopia. J

Cataract Refract Surg. 2004;30(4):905-7.

30. Cronemberger S, Calixto N. Biomicroscopia ultrassônica. In: Dias JF, Almeida

HG, Prata Júnior JÁ, editores. Glaucoma. 3ª ed Rio de Janeiro: Cultura Médica;

2007. p.158-9.

35ºCongresso da Sociedade

Brasileira de Retina e Vítreo

21 a 23 de abril de 2010

Hotel Transamérica São Paulo

São Paulo - SP

Informações:

Tel.: (11) 3262-3587

e-mail: info@meetingeventos.com.br


Clinical features and outcomes of AIDS-related

cytomegalovirus retinitis in the era of highly

active antiretroviral therapy

Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes

com AIDS na era da terapia antirretroviral potente

Tiago Eugênio Faria e Arantes 1

Claudio Renato Garcia 2

Janaína Jamile Ferreira Saraceno 3

Cristina Muccioli 4

Study carried out at the Uveitis and HIV Service of

Department of Ophthalmology of Federal University of

São Paulo - UNIFESP - Brazil.

1

Doctoral Student - Department of Ophthalmology -

Federal University of São Paulo - UNIFESP - Brazil.

2

MD and preceptor of Uveitis and HIV Service - Department

of Ophthalmology - Federal University of São

Paulo - UNIFESP - Brazil.

3

Doctoral Student - Department of Ophthalmology - Federal

University of São Paulo - UNIFESP - Brazil.

4

Associate Professor, head of Uveitis and HIV Service -

Department of Ophthalmology - Federal University of

São Paulo - UNIFESP - Brazil.

Endereço para correspondência: Tiago Eugênio Faria

e Arantes. Rua Botucatu, 822 - São Paulo (SP)

CEP 04023-062

E-mail: t.arantes@inbox.com




sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Carlos

Roberto Neufeld sobre a divulgação de seu nome como

revisor, agradecemos sua participação neste processo.

ABSTRACT

Purpose: To describe the features and outcomes of patients with

AIDS-related cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral

therapy availability. Methods: Retrospective chart review of 30 consecutive

patients (44 eyes) with AIDS and newly diagnosed, active

AIDS-related cytomegalovirus retinitis, examined from January 2005 to

December 2007. Results: The mean age was 34.8 years, 18 patients

(60.0%) were male and median duration of AIDS was 90 months.

Nineteen patients (63.3%) had evidence of highly active antiretroviral

therapy failure and median CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl.

Visual acuity at presentation was 20/40 or better in 27 eyes (61.4%).

Retinitis involved Zone 1 in 13 eyes (39.5%). Despite specific anti-AIDSrelated

cytomegalovirus therapy, 16 eyes (36.4%) presented relapse of

retinitis and 10 eyes (22.7%) lost at least three lines of vision. When

compared to highly active antiretroviral therapy responsive patients,

eyes of highly active antiretroviral therapy failure patients were more

likely to develop relapse of retinitis (p=0.03) and loss of at least three

lines of vision (p=0.03). Conclusion: The patients in this series are

essentially young men with longstanding AIDS, non-responsive to

highly active antiretroviral therapy and with a similar immunological

profile as noted before highly active antiretroviral therapy era. These

findings have implications for the management of the disease and confirm

the magnitude of rational periodic screening after diagnosis of AIDS.

Keywords: Cytomegalovirus; Retinitis; Acquired immunodeficiency syndrome; Antiretroviral

therapy, highly active; AIDS-related opportunistic infections; Uveitis, posterior; Eye infections/etiology;

HIV infections

INTRODUCTION

Since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART)

in 1996, patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) have

been experiencing changes in morbidity and mortality (1-3) . The incidence of

systemic complications and opportunistic infections, including cytomegalovirus

(CMV) retinitis declined dramatically compared to the rates from

the pre-HAART era (1-7) . Cytomegalovirus retinitis is still one of the most

common ocular manifestations and the major cause of blindness in patients

with AIDS and, despite all the advances in AIDS treatment, it continues to

be diagnosed (4-8) .


Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy

17

The estimated lifetime probability of a patient with AIDS

developing CMV retinitis in the pre-HAART era was about

30% (9) but its incidence has declined 55 to 85% after the

introduction of HAART (2-6) . In Brazil this drop in the incidence

may be explained by the fact that HAART therapy is

distributed with no cost by the National AIDS Programme

from the National Ministry of Health (10) . Patients with CD4+

lymphocytes count below 100 cells/µl and especially patients

with CD4+ count 50 cells/µl or less have a proven increased

risk of developing the retinitis (11) .

Before HAART, CMV disease was characteristically a relapsing

retinitis associated with progressive visual loss despite

the repeated specific anti-CMV therapy (7,12) . As a consequence

of HAART, safe discontinuation of maintenance treatment

with anti-CMV medication is possible in patients who

experience immune reconstitution (13-14) .

The purpose of this study is to describe the features and

outcomes of Brazilian patients with AIDS-related CMV retinitis

infected after availability of HAART.

METHODS

From January 2005 to December 2007, active untreated

CMV retinitis was diagnosed in 30 (4.34%) of the 691 consecutive

patients examined in Uveitis and AIDS Service of the

Federal University of São Paulo - UNIFESP. Medical records,

retinal drawings and fundus photographs were reviewed retrospectively.

The patients who met the inclusion criteria had

the diagnosis of AIDS according to the 1993 Center for Disease

Control and Prevention Revised Surveillance Case Definition

(15) .

Data collection included demographic information, medical

and ophthalmic history and a complete ophthalmologic

examination that included pinhole visual acuity measurement

using the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)

chart, external examination, slit-lamp biomicroscopy, intraocular

pressure measurement, and indirect ophthalmoscopy through

a dilated pupil.

The diagnosis of CMV retinitis was based on the clinical

exam and its progression was assessed by the presence of

new lesions or border advancement of existing lesions (16) .

Retinitis lesions were described based on size and location.

The location of each lesion was divided into three zones (1, 2

and 3) according to an already established standard classification

system (17) .

Patients on HAART therapy were receiving a combination

of antiviral drugs with three or more drugs including at least

one protease inhibitor or non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitor. Patients were considered to be HAART-naive if they

were not under this drug regimen.

Newly diagnosed patients had less than 3 months of AIDS

diagnosis. HAART-failure was defined as the presence of

immunologic failure, virologic failure, or both, in patients who

had been receiving HAART for at least 12 weeks before the

diagnosis of CMV retinitis. Immunologic failure was defined

as a CD4+ T lymphocyte count of 50 cells/µl or less. Virologic

failure was defined as HIV RNA blood levels of 1,000

copies/ml or more (4) . An immunologic response to HAART

was defined as an increase in the CD4+ T cell count by at

least 50 cells/µl from the nadir CD4+ T cell count to a level of

100 cells/µl or more.

Immune recovery uveitis was diagnosed as the presence

of intraocular inflammation in a patient with healed CMV

retinitis who had an immune response to HAART and was

characterized by vitritis, macular edema, or epiretinal membrane

formation in association with specific cytokine profiles (18) .

Statistical analysis

Statistical analysis was performed using SigmaStat 3.11

(SPSS Inc, Chicago, IL). The distribution of continuous variable

is expressed as mean ± standard deviation and categorical

data are presented as frequencies. Relationships between

two categorical variables were assessed using Fisher’s exact

test. Student t test was used for analysis of continuous variables

and unpaired t test with Welch correction was used when

applicable.

RESULTS

Thirty patients with newly diagnosed active CMV retinitis

were included. The average age was 34.8 ± 12.6 years (median:

36 years) and 18 patients (60.0%) were male. The most frequent

risk factor for HIV infection was sexual contact with HIV infected

individual (21 patients - 70.0%) and the most frequent risk

factor for CMV disease was HAART-failure (19 patients - 63.3%).

The median duration of AIDS (defined as the time from

diagnosis of AIDS to the first ocular evaluation) was 90 months

(mean ± SD: 93.2 ± 79.6 months); in two patients (6.7%),

CMV retinitis was an initial manifestation of AIDS. The median

CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl (mean ± SD:

26.8 ± 29.9 cells/µl). The median follow-up of the patients was

6.0 months (mean ± SD: 9.0 ± 7.0 months). Demographic and

clinical characteristics are presented in table 1.

Fourteen patients (46.7%) had bilateral disease at the first

visit; one patient with unilateral disease had involvement of

the fellow eye during the follow-up. Most of the patients (24

patients - 80.0%) presented visual symptoms in the first

evaluation and visual blurring was the most frequent (65.9%

of the eyes). The visual acuity at baseline was 20/40 or better

in 27 eyes (61.4%). Anterior segment findings included 1+

anterior chamber cells or more on 7 eyes (15.9%) and fine

keratic precipates on 9 eyes (20.5%). The retinitis involved

Zone 1 in 13 eyes (39.5%) and the area involved was greater

than 50% in 6 eyes (13.6%). Retina was detached in 7 eyes

(15.9%) of 6 patients (20.0%) at the time of the first appointment,

and 7 eyes of 5 patients detached the retina during the

follow-up period. Information regarding ophthalmologic findings

is presented in table 2.


18 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy

Table 1. Characteristics of patients with CMV retinitis

Age (mean ± SD), years 34.8 ± 12.6

Male gender 18 (60.0%)

Schooling years

1-8 15 (50.0%)

9-11 12 (40.0%)

≥ 12 6 (10.0%)

Risk factor for HIV infection

Sexual contact 21 (70.0%)

Perinatal exposure 3 (10.0%)

IV drug use 1 ( 3.3%)

Unknown 5 (16.7%)

Risk factor for CMV disease

HAART-failure 19 (63.3%)

Newly diagnosed AIDS 8 (26.7%)

Poor HAART adherence 3 (10.0%)

Not in use of HAART 6 (20.0%)

HAART-naive 2 ( 6.7%)

Past exposure only 4 (13.3%)

Median duration of AIDS (range), months 90 (0 to 240)

Extraocular CMV disease 5 (16.7%)

Median (range) CD4+ T-lymphocyte

count (cells/µl) 12.5 (2 to 102)

HIV viral load (copies/ml) (n=13 * )

400 - 10000 2 ( 6.7%)

>10000 13 (84.6%)

CMV= cytomegalovirus; SD= standard deviation; HIV= human immunodeficiency

virus; IV= intravenous; HAART= highly active antiretroviral therapy; AIDS=

acquired immunodeficiency syndrome

*= number of patients for whom the information was available

Induction and maintenance therapy doses consisted of a

standard regimen (16) with the induction treatment extended

until retinitis healing was achieved, despite the classically 2-3

week course of induction. Twenty-four patients (80.0%) received

induction therapy with intravenous ganciclovir, two (6.7%)

received intravenous foscarnet regimen and four patients

(13.3%) that started treatment with ganciclovir switched to

foscarnet later on due to inappropriate response or adverse

effects. Ganciclovir was the elected drug for maintenance

therapy in 25 patients (83.3%), foscarnet was elected in 4

(13.3%) and one patient (3.3%) was treated with valganciclovir.

The average time of induction therapy was 27.8 ± 12.4

days (median: 21 days). Nine patients (12 eyes) underwent

intravitreal injection of ganciclovir (2.0 mg in 0.1 ml - 2.6 ± 1.3

injection per eye). Six patients (21.4%) treated with ganciclovir

experienced myelotoxicity. Patients with HAART-failure required

longer duration of induction therapy when compared

to HAART responsive patients (respectively, 31.3 ± 13.6 and

21.9 ± 7.4 days - p=0.021). Patients with more than 3 month of

AIDS diagnosis also required longer induction treatment than

patients with newly diagnosed AIDS (respectively, 30.3 ± 13.1

and 21.1 ± 7.4 days - p=0.025). Intravitreal injection of ganciclovir

was necessary when time of induction therapy was

extended due to lack of response to the systemic treatment

(mean duration of induction therapy was 34.8 ±11.8 days in

Table 2. Ophthalmic characteristics of patients with CMV retinitis

at presentation

Patients * (n=30) Eyes (n=44)

Eye involved

Right 10 (33.3%) 24 (54.5%)

Left 6 (20.0%) 20 (45.5%)

Both 14 (46.7%) NA

Symptoms

None 6 (20.0%) 10 (12.7%)

Any symptoms 24 (80.0%) 34 (77.3%)

Blurring 20 (66.7%) 29 (65.9%)

Floaters 5 (16.7%) 6 (13.6%)

Blind spots 7 (23.3%) 10 (22.7%)

Visual acuity

Categories

20/15 to 20/20 8 (26.7%) 8 (18.2%)

20/25 to 20/40 13 (43.3%) 19 (43.2%)

20/50 to 20/100 5 (16.7%) 7 (15.9%)

20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 2 ( 4.5%)

CF to HM 2 ( 6.7%) 4 ( 9.1%)

LPP to NLP 0 ( 0.0%) 4 ( 9.1%)

Anterior chamber reaction

None 21 (70.0%) 32 (72.7%)

0.5+ 4 (13.3%) 5 (11.4%)

1+ 4 (13.3%) 6 (13.6%)

2+ 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%)

Keratic precipitates 7 (23.3%) 9 (20.5%)

Most posterior zone of retinitis

Zone 1 11 (36.7%) 13 (29.5%)

Zone 2 11 (36.7%) 17 (38.6%)

Zone 3 8 (26.7%) 14 (31.8%)

Extent of disease

≤ 10% 0 ( 0.0%) 3 ( 6.8%)

11% to 24% 17 (56.7%) 24 (54.6%)

25% to 50% 8 (26.7%) 11 (25.0%)

>50% 5 (16.7%) 6 (13.6%)

Vitreous cells 7 (23.3%) 8 (18.2%)

Retinal detachment 6 (20.0%) 7 (15.9%)

CMV= cytomegalovirus; CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light

projection; NLP= no light perception; NA= not applicable

*= Percentages based on the presence of finding in either eye (symptoms,

vitreous cells, keratic precipitates and retinal detachment) or worse eye

(anterior chamber reaction, location, extent of disease) for all factors except

visual acuity; for visual acuity, patients were categorized on the basis of vision

in the involved eye or the better eye when disease was bilateral

patients who underwent intravitreal ganciclovir and 24.9 ±

11.7 days in patients that did not require combined local

treatment - p=0.043). No complications such as retinal detachment,

cataract or immune recovery uveitis were significantly

associated with this procedure.

Sixteen eyes (36.4%) of nine patients (30.0%) experienced

relapse of the retinitis while on maintenance therapy.

The mean duration of the first remission in these patients

was 41.2 ± 42.7 days (median: 22 days). Retinitis relapse was

more likely to occur in eyes of patients with HAART-failure

(p=0.030) and extraocular CMV disease (p=0.002).



19

During follow-up, 10 eyes (22.7%) of 8 patients (26.7%) had

at least three lines of visual acuity loss (doubling of the visual

angle) and this was associated with HAART-failure (p=0.031)

and retinal detachment (p=0.006). At the final visit, 15 eyes

(34.1%) were legally blind (20/200 or worse), with a significant

association with zone 1 involvement (p=0.004).

Seven patients (23.3%) presented immune recovery during

follow-up allowing anti-CMV maintenance therapy discontinuation;

six of these patients had newly diagnosed AIDS and

only one had more than three months of diagnosis of AIDS. The

mean duration of maintenance therapy was 7.0 ± 4.1 months.

Eight eyes (18.2%) with retinal detachment underwent pars

plana vitrectomy, eight eyes (18.2%) underwent retinal argon

laser photocoagulation and three eyes (6.8%) had phacoemulsification

with intraocular lens implantation performed. Treatment

and clinical outcomes are summarized in table 3.

Table 3. Treatment characteristics and outcomes of patients with

CMV retinitis

Patients * (n=30) Eyes (n=44)

Induction therapy

Ganciclovir 24 (80.0%) 36 (81.8%)

Foscarnet 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)

Ganciclovir and foscarnet 4 (13.3%) 5 (11.4%)

Duration of induction therapy

(mean ± SD, days) 27.8 ± 12.4 27.8 ± 12.4

Ganciclovir intravitreal injection 9 (30.0%) 12 (27.3%)

Maintenance therapy

Ganciclovir 25 (83.3%) 37 (84.1%)

Foscarnet 4 (13.3%) 6 (13.6%)

Valganciclovir 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%)

Procedures

PPV 7 (23.3%) 8 (18.2%)

Laser photocoagulation 6 (20.0%) 8 (18.2%)

Cataract surgery 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)

Final visual acuity

Categories

20/15 to 20/20 8 (26.7%) 9 (20.5%)

20/25 to 20/40 8 (26.7%) 14 (31.8%)

20/50 to 20/100 6 (20.0%) 6 (13.6%)

20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)

CF to HM 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)

LPP to NLP 4 (13.3%) 9 (20.5%)

Ocular complications

Recurrence 9 (30.0%) 16 (36.4%)

> 3 line loss of visual acuity 8 (26.7%) 10 (22.7%)

Retinal detachment 11 (36.7%) 14 (31.8%)

Cataract 4 (13.3%) 6 (13.6%)

Immune recovery uveitis 3 (10.0%) 3 ( 6.8%)

Systemic complication

Myelotoxicity 6 (20.0%) 9 (20.5%)

CMV= cytomegalovirus; SD= standard deviation; PPV= pars plana vitrectomy;

CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light projection; NLP= no light

perception

*= Percentages based on the presence of finding in either eye except final visual

acuity; for final visual acuity, patients were categorized on the basis of vision

in the involved eye or the better eye when disease was bilateral

DISCUSSION

Cytomegalovirus retinitis accounts for 75 to 85% of CMVrelated

diseases in AIDS (19-20) and even in the HAART era it

still is the major cause of visual impairment in these patients

(4,8,19-20) .

In a previous study from May 2000 to February 2001 (1) ,

4.5% of 200 of our patients were diagnosed with active CMV

retinitis in the first visit. In our series, 5.6% of 691 consecutive

examined patients from January 2005 to February 2007 met the

criteria for newly diagnosed CMV retinitis, suggesting that its

incidence has been stable in the last decade.

New cases of CMV retinitis continue to be diagnosed due

to reasons such as late diagnosis of HIV infection or AIDS,

poor adherence to HAART treatment or viral resistance to one

or more components of HAART therapy (4,21) . In developing

countries, CMV retinitis is largely undiagnosed and the scale

of the problem is still not known as there is no strategy for

screening and management of the problem (21) .

Patients with CMV retinitis presented a similar immunological

profile as observed in the era before HAART. At that

time patients had low CD4+ T-cell counts and elevated HIV

viral loads (4,12) , although patients receiving HAART showed a

broader range of CD4+ count, including values of more than

50 cells/µl (4) .

As in other studies, most of these patients have longstanding

AIDS, had received HAART and are intolerant or non

responsive to this therapy (4-6) . Visual symptoms were frequent

at the time of diagnosis and blurring was the most common

presenting symptom, as previously described (22) . Patients with

more severe disease, including HAART-failure and extraocular

CMV disease, had a worse prognosis, evolving with visual

loss and CMV retinitis relapses.

The median time from the diagnosis of AIDS to the first

visit was longer than the median time in previous studies (4,6) ;

rates of retinal detachment and visual acuity of 20/200 or

worse at presentation were also higher than previously described

(4,23) . This could be explained by the fact that not always

the patients are submitted to a screening performed by an

ophthalmologist that is familiar with the ocular complications

of the disease. These difficulties could be diminished by specific

training programs for general ophthalmologists and the

use of telemedicine for evaluation and second opinion.

Treatment with specific anti-CMV therapy successfully

controlled the disease with minimal complications. In patients

unresponsive to HAART and with long standing AIDS the

duration of induction treatment needed to be prolonged from

the standard 2-3 weeks for adequate control of the retinitis.

Local treatment with intraocular injection of ganciclovir 2.0 mg

was considered an option for patients with inappropriate

response to therapy and play a role in patients with systemic

contraindications to anti-CMV drugs. The procedure was not

associated with complications like retinal detachment or lens

opacification.


20 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy

Despite treatment, doubling of the visual angle occurred in

22.7% of the eyes and retinitis recurred in 30% of the patients.

The most common cause of visual loss of 20/200 or worse was

zone 1 involvement (23) . Retinal detachment was not significantly

associated with visual loss of 20/200 or worse in our

series; surgical reattachment of the retina (pars plana vitrectomy

with silicone oil tamponade) was successful in the majority

of cases (5 of 8 eyes had visual acuity of 20/40 or better

at the end of the follow-up). The mean duration of first retinitis

remission in eyes with recurrences was shorter than the period

described in the HAART era (5) and similar to the period before

HAART availability (16) . Probably the poor immunologic status

of these patients and increasing rates of CMV resistance to

ganciclovir and foscarnet is the reason for this. Unfortunately,

CMV resistance testing was only available for a minority of

patients.

CONCLUSION

This study is retrospective, but the results represent the

heterogeneity of host profiles and clinical features of AIDSrelated

CMV retinitis in the HAART era agreeing with the

already published data. These findings have implications for

evaluation and management of disease and confirm the importance

of ophthalmic evaluation after diagnosis of AIDS, rational

periodic screening of CMV retinitis and prompt treatment.

These strategies are crucial for successful outcomes and preservation

of vision.

RESUMO

Objetivo: Descrever as características e evolução clínica de

pacientes com retinite por citomegalovírus relacionada à

AIDS após o advento da terapia antirretroviral potente. Métodos:

Estudo retrospectivo dos prontuários de 30 pacientes

consecutivos (44 olhos) com AIDS e retinite por citomegalovírus

ativa recém-diagnosticada, atendidos entre janeiro de

2005 e dezembro de 2007. Resultados: A idade média dos

pacientes foi de 34,8 anos, 18 pacientes (60,0%) eram do sexo

masculino e a mediana do tempo de diagnóstico de AIDS era

90 meses. Dezenove pacientes (63,3%) apresentavam evidência

de falência da terapia antirretroviral potente e a mediana

da contagem de linfócitos T CD4+ era 12,5 células/µl. A

acuidade visual inicial era melhor ou igual a 20/40 em 27 olhos

(61,4%). A retinite acometia a Zona 1 em 13 olhos (39,5%).

Apesar da terapia antirretinite por citomegalovírus específica,

16 olhos (36,4%) apresentaram recidiva da retinite e 10 olhos

(22,7%) perderam pelo menos três linhas de visão. Quando

comparado aos de pacientes com boa resposta à terapia antirretroviral

potente, olhos de pacientes com falência à terapia

antirretroviral potente apresentaram mais recidiva da retinite

(p=0,03) e perda de pelo menos três linhas de visão (p=0,03).

Conclusão: Os pacientes nesta série são essencialmente homens

jovens com longo tempo de diagnóstico de AIDS, má

resposta à terapia antirretroviral potente e com um perfil imunológico

semelhante ao encontrado antes do advento da terapia

antirretroviral potente. Estes achados têm implicações no

manejo da doença e confirmam a importância da triagem periódica

e racional após o diagnóstico de AIDS.

Descritores: Citomegalovírus; Retinite; Síndrome de imunodeficiência

adquirida; Terapia antirretroviral de alta atividade;

Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS; Uveíte posterior;

Infecções oculares/etiologia; Infecções por HIV

REFERENCES

1. Arruda RF, Muccioli C, Belfort R Jr. [Ophthalmological findings in HIV

infected patients in the post-HAART (Highly Active Anti-retroviral Therapy) era,

compared to the pre-HAART era]. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(2):148-52.

Portuguese.

2. Goldberg DE, Smithen LM, Angelilli A, Freeman WR. HIV-associated

retinopathy in the HAART era. Retina. 2005;25(5):633-49; quiz 682-3. Review.

3. Matos KT, Santos MC, Muccioli C. [Ocular manifestations in HIV infected

patients attending the department of ophthalmology of Universidade Federal de

Sao Paulo]. Rev Assoc Med Bras. 1999;45(4):323-6. Portuguese.

4. Holland GN, Vaudaux JD, Shiramizu KM, Yu F, Goldenberg DT, Gupta A,

Carlson M, Read RW, Novack RD, Kuppermann BD; Southern California

HIV/Eye Consortium. Characteristics of untreated AIDS-related cytomegalovirus

retinitis. II. Findings in the era of highly active antiretroviral therapy

(1997 to 2000). Am J Ophthalmol. 2008;145(1):12-22.

5. Lin DY, Warren JF, Lazzeroni LC, Wolitz RA, Mansour SE. Cytomegalovirus

retinitis after initiation of highly active antiretroviral therapy in HIV infected

patients: natural history and clinical predictors. Retina. 2002;22(3):268-77.

6. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, Reed Pavan P, Lim JI, Murphy RL, et

al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly

active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2002;133(1):48-61.

7. Deayton JR, Wilson P, Sabin CA, Davey CC, Johnson MA, Emery VC, et al.

Changes in the natural history of cytomegalovirus retinitis following the

introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2000;14(9):1163-70.

8. Jabs DA, Van Natta ML, Thorne JE, Weinberg DV, Meredith TA, Kuppermann

BD, Spekowitz K, Li HK; Studies of Ocular Complications of AIDS Research

Group. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral

therapy: 1. Retinitis progression. Ophthalmology. 2004;111(12):2224-31.

9. Hoover DR, Peng Y, Saah A, Semba R, Detels RR, Rinaldo CR, Jr. et al.

Occurrence of cytomegalovirus retinitis after human immunodeficiency virus

immunosuppression. Arch Ophthalmol. 1996;114(7):821-7.

10. Brazil. Ministry of Health. National STD and AIDS Programme from Brazilian.

Brasilia (DF): Ministry of Health; 2007.

11. Kuppermann BD, Petty JG, Richman DD, Mathews WC, Fullerton SC,

Rickman LS, et al. Correlation between CD4+ counts and prevalence of cytomegalovirus

retinitis and human immunodeficiency virus-related noninfectious

retinal vasculopathy in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am

J Ophthalmol. 1993;115(5):575-82.

12. Holland GN, Vaudaux JD, Jeng SM, Yu F, Goldenberg DT, Folz IC, Cumberland

WG, McCannel CA, Helm CJ, Hardy WD; UCLA CMV Retinitis Study

Group. Characteristics of untreated AIDS-related cytomegalovirus retinitis. I.

Findings before the era of highly active antiretroviral therapy (1988 to 1994).

Am J Ophthalmol. 2008;145(1):5-11.

13. Waib LF, Bonon SH, Salles AC, Benard G, de Oliveira AC, Pannuti CS, et al.

Withdrawal of maintenance therapy for cytomegalovirus retinitis in AIDS patients

exhibiting immunological response to HAART. Rev Inst Med Trop Sao

Paulo. 2007;49(4):215-9.

14. Wohl DA, Kendall MA, Owens S, Holland G, Nokta M, Spector SA, Schrier

R, Fiscus S, Davis M, Jacobson MA, Currier JS, Squires K, Alston-Smith B,

Andersen J, Freeman WR, Higgins M, Torriani FJ; ACTG 379 Study Team.

The safety of discontinuation of maintenance therapy for cytomegalovirus

(CMV) retinitis and incidence of immune recovery uveitis following potent

antiretroviral therapy. HIV Clin Trials. 2005;6(3):136-46.

15. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance



21

case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.

1992;41(RR-17):1-19.

16. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial. 4. Visual outcomes.

Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group in collaboration with

the AIDS Clinical Trials Group. Ophthalmology. 1994;101(7):1250-61.

17. Holland GN, Buhles WC Jr, Mastre B, Kaplan HJ. A controlled retrospective

study of ganciclovir treatment for cytomegalovirus retinopathy. Use of a standardized

system for the assessment of disease outcome. UCLA CMV

Retinopathy. Study Group. Arch Ophthalmol. 1989;107(12):1759-66.

18. Schrier RD, Song MK, Smith IL, Karavellas MP, Bartsch DU, Torriani FJ, et

al. Intraocular viral and immune pathogenesis of immune recovery uveitis in

patients with healed cytomegalovirus retinitis. Retina. 2006;26(2):165-9.

19. Gallant JE, Moore RD, Richman DD, Keruly J, Chaisson RE. Incidence and

natural history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human

immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine

Epidemiology Study Group. J Infect Dis. 1992;166(6):1223-7. Comment in: J

infect Dis. 1993;168(4):1071-2.

20. Pertel P, Hirschtick R, Phair J, Chmiel J, Poggensee L, Murphy R. Risk of

developing cytomegalovirus retinitis in persons infected with the human

immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr. 1992;5(11):1069-74.

21. Mahadevia PJ, Gebo KA, Pettit K, Dunn JP, Covington MT. The epidemiology,

treatment patterns, and costs of cytomegalovirus retinitis in the post-haart

era among a national managed-care population. J Acquir Immune Defic Syndr.

2004;36(4):972-7. Erratum in: J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(1):1220.

22. Wei LL, Park SS, Skiest DJ. Prevalence of visual symptoms among patients

with newly diagnosed cytomegalovirus retinitis. Retina. 2002;22(3):278-82.

23. Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, Holbrook JT, Nichols C, Meinert CL;

Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group. Causes of visual

acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era

of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2006;113(8):1441-5.

35º Congresso da Associação

Paranaense de Oftalmologia

24 a 26 de maio de 2010

Estação Embratel Convention Center

Curitiba - PR

Informações:

Tels.: (41) 3029-0987 e 3232-4031

home page: www.congressoapo.com.br


Técnica de separação da membrana de Descemet para

transplante de células endoteliais da córnea:

estudo experimental em coelhos

Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells

transplantation: experimental study in rabbits

Daniel Wasilewski 1

Alexandre Lass Siqueira 2

Lawrence Rife 3

Eduardo Arana 4

Hamilton Moreira 5

Ronald Smith 6

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia

do Doheny Eye Institute, Keck School of Medicine,

University of Southern California - Los Angeles (CA)

- EUA e no Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade

Evangélica do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil.

Trabalho apresentado ao Programa de pós-graduação

em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do

Paraná para obtenção do grau de Mestre.

1

Mestre em Clínica Cirúrgica pela Faculdade Evangélica

do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil. Ex-Fellow do

Doheny Eye Institute. University of Southern Califórnia

- Los Angeles (CA) - EUA.

2

Ex-Fellow do Doheny Eye Institute. University of

Southern Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA.

3

Chefe do Laboratório de Pesquisa Básica do Doheny

Eye Institute, University of Southern California - Los

Angeles (CA) - EUA.

4

Médico residente de oftalmologia pelo Hospital de

Olhos do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil.

5

Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de

São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.

6

Presidente do Doheny Eye Institute, Universidade do

Sul da Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA.

Endereço para correspondência: Daniel Wasilewski.

Rua Coronel Dulcídio, 199 - 5º andar - Curitiba (PR)

CEP 80420-170

E-mail: dwoftalmo@yahoo.com.br




RESUMO

Objetivo: Avaliar a porcentagem de dano endotelial induzido por uma

técnica cirúrgica para a separação da membrana de Descemet contendo

endotélio sadio, analisar a viabilidade e eficácia desta técnica, e avaliar

a porcentagem de dano endotelial causado pela inversão da córnea em

câmara anterior artificial. Métodos: As córneas de três grupos de 12

coelhos da linhagem Nova Zelândia foram avaliadas. O grupo 1 foi

usado como controle; portanto, as córneas foram analisadas após

coletadas e trepanadas. O grupo 2 foi analisado após a inversão da

córnea (endotélio para cima na posição convexa), montada em câmara

anterior artificial, para o cálculo da porcentagem do dano endotelial

induzido por esta inversão. O grupo 3 foi avaliado após a separação

entre a membrana de Descemet e o estroma com o uso de substância

viscoelástica em córneas invertidas e montadas em câmara anterior

artificial. O dano endotelial foi avaliado por meio de fotografias digitais

tiradas no microscópio após impregnar o endotélio com vermelho de

alizarina. Amostras do grupo 3 foram processadas para avaliação

histopatológica. Resultados: O grupo 3 (separação viscoelástica) apresentou

um índice de lesão celular endotelial de 10,06%, o grupo 2

apresentou um índice de 3,58% e o grupo controle um índice de 0,18%

de lesão celular endotelial (p

Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos

23

A maioria das ceratoplastias é realizada devido à disfunção

das células endoteliais (2) , como na distrofia endotelial de

Fuchs e na ceratopatia bolhosa pseudofácica e afácica (3) . Nestes

casos, a cirurgia ideal consiste em manter a integridade da

córnea receptora e substituir somente a membrana de Descemet

(MD) com o endotélio lesado. Isso minimiza o astigmatismo

pós-operatório, o longo tempo de cicatrização da porção

estromal e as complicações relacionadas às suturas (4) .

Técnicas atuais para a substituição das camadas posteriores

lesadas da córnea incluem a ceratoplastia lamelar endotelial

profunda (DLEK) (5-6) , a ceratoplastia endotelial com descolamento

da Descemet (DSEK) (7) e, mais recentemente, a ceratoplastia

endotelial da membrana de Descemet (DMEK) (8) .

Estas técnicas envolvem a dissecção da MD e endotélio do

olho doador com a finalidade de obter o disco posterior para

transplante e criar um acesso no olho receptor para remover e

substituir o disco posterior lesado (4) . Estas técnicas demonstram,

quando realizadas com sucesso, melhores resultados

que a técnica de ceratoplastia penetrante e o risco de rejeição

é mínimo (1,6-11) . No entanto, a principal desvantagem destas

técnicas é a dificuldade na realização do procedimento, especialmente

na separação entre a MD e o estroma da córnea

doadora.

É muito importante que um número suficiente de células

endoteliais sadias do disco doador sobrevivam à preparação e

ao transplante (4) . Por isso, deve-se preservar a integridade do

endotélio durante todo o procedimento.

Este estudo tem como objetivo avaliar a porcentagem de

dano endotelial induzido por uma técnica cirúrgica para a

separação da MD contendo células endoteliais sadias, analisar

a viabilidade e eficácia desta técnica, e avaliar a porcentagem

de dano endotelial induzido pela inversão da córnea em

câmara anterior artificial.

MÉTODOS

Delineamento experimental

Este estudo experimental, prospectivo e controlado, foi

realizado sob coordenação do “Doheny Vision Research Center”

(DVRC). O uso dos animais neste estudo ocorreu conforme

a resolução da ARVO (“Association for Research in

Vision and Ophthalmology”) no uso de animais em pesquisa.

Todos os animais foram abrigados em instalações aprovadas

pela Associação Americana de Ciência em Animais de Laboratório.

O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pela

comissão de ética em pesquisa da “University of Southern

Califórnia” (USC) e do “Doheny Eye Institute”.

População e local do estudo

Foram analisadas 19 córneas de 12 coelhos albinos, machos,

da linhagem Nova Zelândia (Irish Farms, Norco, CA), sadios e

pesando entre 2,3 e 2,7 kg. Cinco córneas foram descartadas do

estudo devido a lesões pré-existentes nestes tecidos.

O presente estudo experimental foi desenvolvido nas dependências

do “Doheny Vision Research Center”, na “University

of Southern California”.

Grupos em estudo

As córneas foram divididas e separadas aleatoriamente em

três grupos. O grupo 1 foi o grupo controle, composto por seis

córneas. O grupo 2 foi composto por sete córneas e analisado

após a montagem das córneas em câmara anterior artificial na

posição inversa, com o endotélio virado para cima. Foi calculado

o dano às células endoteliais causado por esta inversão.

O grupo 3, composto por seis córneas, foi avaliado após a

inversão das córneas em câmara anterior artificial (endotélio

virado para cima) e separação entre a MD e o estroma corneano,

utilizando substância viscoelástica.

Procedimento anestésico e eutanásia

Os 12 coelhos foram anestesiados com ketamina (40 mg/

kg) e xylazina (8 mg/kg). Imediatamente após a anestesia, foi

realizada a eutanásia dos animais por meio de overdose de

pentobarbital sódico (>333 mg/kg) via intracardíaca ou intravenosa.

Procedimento cirúrgico

Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo local, pelo

mesmo cirurgião, utilizando-se microscópio cirúrgico e seguindo-se

a mesma técnica cirúrgica em todos os animais.

Após a eutanásia, peritomia conjuntival 360º foi realizada e

o segmento anterior de cada olho, contendo córnea, cristalino,

íris e corpo ciliar, foi removido com um anel escleral de 3 a

4 mm. O segmento anterior foi transferido com o epitélio corneano

virado para baixo e fixado em um bloco de trepanação

do tipo Barron. Isto permitiu a remoção do cristalino, íris e

corpo ciliar com o cuidado de não dobrar ou torcer a córnea, o

que poderia danificar o endotélio. Durante a remoção do cristalino,

íris e corpo ciliar, solução salina balanceada (BSS)

heparinizada (40 µ/ml) foi aplicada sobre a córnea a fim de

prevenir a formação de fibrina.

Após a remoção das estruturas internas do segmento anterior,

foi usado um trépano de Barron (7,5 mm) para delicadamente

marcar a superfície do endotélio como referência nos

passos seguintes. Para as córneas do grupo 1 (controle), foi

realizada a trepanação completa de toda a espessura corneana,

a qual foi então processada para impregnação e fotografias

do endotélio.

As córneas dos grupos 2 e 3 foram transferidas para uma

câmara anterior artificial e orientadas com o endotélio virado

para cima (posição convexa). No grupo 2, as córneas invertidas

e fixadas na câmara anterior artificial foram mantidas

nesta posição por um período de 10 minutos, com a finalidade

de simular o tempo que levaria para a separação viscoelástica

que ocorreu no grupo 3. Após esse período, as

córneas eram então transferidas para um bloco de trepanação

(epitélio para baixo), trepanadas no mesmo diâmetro do


24 Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos

grupo 1 (7,5 mm) e preparadas para impregnação e fotografias

do endotélio.

No grupo 3, utilizando um microscópio cirúrgico (Zeiss

OPMI-6), uma lâmina de bisturi foi usada para criar uma penetração

rasa, de aproximadamente 100 micra, através da MD em

uma das áreas marcadas pelo trépano. Uma cânula de calibre

27 gauge foi inserida por essa incisão e posicionada entre a

MD e o estroma corneano adjacente. Substância viscoelástica

foi injetada através dessa cânula com a finalidade de criar uma

separação hidrostática entre as duas estruturas. A cânula foi

usada para fazer uma varredura sob a MD enquanto o viscoelástico

era injetado até que toda a extensão da membrana

marcada pelo trépano (7,5 mm) parecesse estar separada do

estroma. Uma lâmina de bisturi curva (crescente) foi utilizada

para finalizar a dissecção do estroma nas poucas áreas que

ainda estavam aderidas à MD. Uma espátula larga de 8 mm foi

usada para deslizar sob a membrana solta e separá-la da maior

parte do estroma, transferindo a MD contendo endotélio e

uma fina camada de estroma para uma lâmina de vidro, onde o

endotélio da membrana foi então preparado para impregnação

e fotografias.

Recorreu-se à análise descritiva dos dados por meio de

quadros e gráficos. Para a comprovação do objetivo levantado

nesse trabalho, foram utilizados os testes não-paramétricos

Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. O nível de significância

adotado foi menor que 5% (p


25

Figura 3 - Fotografia do endotélio no grupo 3

Figura 4 - Fotografia histológica do endotélio + MD + estroma posterior

da córnea

Quadro 1. Porcentual de lesão nos grupos estudados

Grupos Nº Média Desvio Mínimo Máximo Mediana

padrão

Controle 6 1,42 2,05 0,00 4,25 0,18

Grupo 2 7 7,06 6,42 2,43 20,00 3,58

Grupo 3 6 11,90 8,97 2,98 28,45 10,06

Nota: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana.

O estudo histológico das membranas separadas do grupo

3 demonstrou que aproximadamente 120 µm de espessura

estromal permanecia aderida à MD (Figura 4).

Na comparação entre os três grupos, em relação ao porcentual

de lesão, foi observado que o grupo 3 apresentou maior

índice de lesão (medianas de 0,18%; 3,58% e 10,06%) (p=0,020)

(Gráfico 1).

Foi observada diferença significativa entre o grupo 1 (controle)

e o grupo 3, sendo encontrado maior índice de lesão no

grupo 3 (medianas de 0,18% e 10,06%) (p=0,010).

Na comparação entre os grupos 2 e 3, não foi observada

diferença significativa. No entanto, ressalta-se que, entre o

grupo 1 (controle) e o grupo 2, foi observado maior índice de

lesão para o grupo 2, mas sem diferença significativa (p=0,063)

(probabilidade limítrofe que indica tendência).

DISCUSSÃO

Gráfico 1 - Porcentual de lesão nos grupos estudados

O ideal para qualquer procedimento que substitui o endotélio

seria apresentar uma córnea opticamente perfeita, superfície

topográfica regular e sem mudanças significantes no

astigmatismo, poder dióptrico corneano altamente previsível e

um endotélio sadio após o procedimento. As técnicas atuais

de transplante endotelial têm demonstrado todas estas vantagens

de forma bastante satisfatória. Além disso, não apresentam

complicações relacionadas à sutura, como ceratite infecciosa,

úlcera corneana, “melting”, vascularização da córnea

doadora e rejeição epitelial e estromal. As complicações relacionadas

à cicatrização podem ser minimizadas, já que o

epitélio e o estroma não são substituídos (5) . Na ceratoplastia

penetrante, o astigmatismo irregular é a principal complicação,

e a instabilidade refracional se mantém anos após a cirurgia (4) .

Outra grande vantagem das técnicas de ceratoplastia endotelial

é que mesmo córneas apresentando opacidades anteriores

podem ser utilizadas para transplante, o que é impossível

acontecer em um transplante penetrante, o qual requer boa

qualidade do tecido doador em toda a sua espessura (5) .

Por obter melhores resultados clínicos, muitos pacientes

podem querer optar por qualquer tipo de transplante endotelial

ao invés da ceratoplastia penetrante. No entanto, para os

cirurgiões, a maior dificuldade parece ser a preparação do

tecido doador. Na maioria dos países, bancos de olhos dispõem

aos cirurgiões botões corneoesclerais, sendo que o

disco lamelar posterior deve ser dissecado manualmente ou


26 Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos

com o auxílio de um microcerátomo, imediatamente antes ou

durante a cirurgia (12) .

Após a publicação da técnica da excisão da MD da córnea

receptora (descemetorrexis), foi demonstrado ser possível a

retirada somente da camada endotelial lesada da córnea, mantendo

a integridade de todo o estroma posterior e deixando

uma superfície lisa e ideal para receber o tecido doador (13) .

Após a implantação desta nova técnica na prática cirúrgica,

tornou-se necessário a busca por novos métodos de retirada

do endotélio doador sadio e separado do estroma posterior.

Porém, pouco se estuda sobre a preparação do tecido doador.

Alguns autores em 2002 foram os primeiros a descrever uma

técnica de preparação da MD com endotélio doador utilizando

câmara anterior artificial e dissecando o endotélio da córnea

na posição convexa (virado para cima), assim como foi feito no

presente estudo (14) . Outros autores demonstraram que, neste

tipo de preparação, não há necessidade de instrumentos cirúrgicos

personalizados (15) .

Recentemente, foi publicada uma variação no método de

preparação do endotélio doador, em que a MD foi dissecada

em câmara anterior artificial com o endotélio para cima, utilizando

uma espátula de ciclodiálise. A perda endotelial média

foi de 8,46 ± 6,9% e a morfologia celular manteve a sua

integridade (16) .

Neste presente estudo, foi desenvolvida uma técnica similar,

sendo que a principal diferença consistiu na utilização de

substância viscoelástica, com o objetivo de diminuir a lesão

endotelial e maior facilidade de dissecção.

Um estudo retrospectivo não randomizado comparou a

dissecção do disco doador utilizando microcerátomo automatizado

com a dissecção manual em 330 pacientes submetidos

à técnica de DSEK. Os resultados mostraram que não

houve diferença entre os grupos em relação à acuidade visual

melhor corrigida no terceiro e sexto mês após a cirurgia, porém,

a recuperação visual foi mais rápida no grupo em que foi

utilizado o microcerátomo (17) . Portanto, percebe-se que a principal

vantagem no uso do microcerátomo é na recuperação

visual mais rápida. Mas deve-se salientar que ainda, em diversos

países, inclusive no Brasil, muitos centros não dispõem de

um microcerátomo automatizado para realizar esse tipo de

procedimento.

Os resultados da técnica deste estudo foram bastante

satisfatórios. Após toda a remoção e separação entre a MD e o

estroma, obteve-se 10,06 ± 8,9% de lesão endotelial, mantendo

a integridade morfológica das células. Neste aspecto, o resultado

foi bastante semelhante ao encontrado por outros autores,

apesar de eles não terem utilizado substância viscoelástica

(16) . Também foi tentado diminuir ao máximo a aderência

estromal à MD, porém, uma lamela estromal de 120 µm ainda

se manteve aderida.

Este presente estudo foi o primeiro a avaliar a porcentagem

de lesão endotelial induzida somente pelo procedimento de

inversão da córnea em câmara anterior artificial. Durante 10

minutos, o endotélio foi mantido na posição convexa (para

cima), simulando o tempo de dissecção. A partir disso, observou-se

que o dano celular foi de 3,58%. Maior do que no

grupo controle, que foi de 0,18%, porém estatisticamente nãosignificativo.

Dessa forma, é pertinente observar que a inversão da córnea

com o endotélio para cima em câmara anterior artificial é

vantajosa, já que não induz lesão significativa e facilita muito

a dissecção manual da MD.

Esta técnica cirúrgica requer investigação futura a fim de

avaliar a porcentagem de dano endotelial em cada estágio do

transplante, inclusive no período pós-operatório. Porém, devido

ao baixo índice de lesão endotelial induzida por este procedimento,

acredita-se que o transplante de endotélio com a

utilização desta técnica possa resultar em rápida recuperação

visual, melhores resultados pós-operatórios e menores índices

de complicações em pacientes que apresentam disfunção

endotelial.

CONCLUSÕES

A técnica de separação da MD contendo células endoteliais

para transplante de endotélio descrita neste estudo mostrou

que:

1. Este procedimento induz 10,06% de lesão endotelial.

2. Esta técnica é viável e eficaz.

3. A inversão da córnea em câmara anterior artificial induz

3,58% de lesão endotelial.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the percentage of endothelial cell damage

induced during a surgical technique of Descemet’s membrane

separation containing healthy endothelium, analyze the

viability and efficacy of this technique, and evaluate the percentage

of endothelial cell damage caused by inversion of the

cornea on an artificial anterior chamber. Methods: The corneas

from three groups of 12 New Zealand rabbits were evaluated.

The Group one was used as the control, so the corneas were

analyzed after collected and trephinated. The Group two was

analyzed after inversion of the cornea (endothelial side up at a

convex shape) mounted on an artificial anterior chamber to

calculate the percentage of endothelial cell damage caused by

this inversion. The Group three was evaluated after the separation

between the Descemet’s membrane and the stroma

using viscoelastic substance in corneas inverted and mounted

on an artificial anterior chamber. The endothelial cell damage

was analyzed by digital photographs taken under a microscope

after staining the endothelium with alizarin red.

Group three samples were processed for histologic evaluation.

Results: The Group three (viscoelastic separation)

showed an index of endothelial cell damage of 10.06%, the

Group two showed an index of 3.58% and the control group

an index of 0.18% of endothelial cell damage (p


27

approximately a 120 µm thickness of stroma remained attached

to the Descemet’s membrane. Conclusion: This technique

should be better investigated because it is a viable and efficient

alternative of Descemet’s membrane separation for endothelial

cells transplantation, since the percentage of induced

cell damage is 10.06%. The percentage of endothelial cell

damage caused by inversion of the cornea on an artificial anterior

chamber was 3.58%.

Keywords: Cornea/surgery; Corneal transplantation; Descemet

membrane; Endothelium, corneal; Rabbits

REFERÊNCIAS

1. Terry MA. Endothelial replacement: the limbal pocket approach. Ophthalmol

Clin North Am. 2003;16(1):103-12.

2. Behrens A, Ellis K, Li L, Sweet PM, Chuck RS. Endothelial lamellar keratoplasty

using an artificial anterior chamber and a microkeratome. Arch Ophthalmol.

2003;121(4):503-8.

3. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, Power WJ, Doane MG, Dohlman CH. Keratoprosthesis:

preoperative prognostic categories. Cornea. 2001;20(1):19-23.

4. Zhu Z, Rife L, Yiu S, Trousdale MD, Wasilewski D, Siqueira A, Smith RE.

Technique for preparation of the corneal endothelium-Descemet membrane

complex for transplantation. Cornea. 2006;25(6):705-8.

5. Melles GR, Eggink FA, Lander F, Pels E, Rietveld FJ, Beekhuis WH, Binder

PS. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea. 1998;

17(6):618-26.

6. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United

States patients: early clinical results. Cornea. 2001;20(3):239-43.

7. Price FW Jr, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty in

200 eyes: Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract

Refract Surg. 2006;32(3):411-8.

8. Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial

keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25(8):987-90.

9. Melles GR, Lander F, Van Dooren BT, Pels E, Beekhuis WH. Preliminary

clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket

incision. Opththalmology. 2000;107(10):1850-6; discussion 1857.

10. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty: visual acuity,

astigmatism, and endothelial survival in a large prospective series. Ophthalmology.

2005;112(9):1541-49.

11. Panda A, Bageshwar LM, Ray M, Singh JP, Kumar A. Deep lamellar keratoplasty

versus penetrating keratoplasty for corneal lesions. Cornea. 1999;18(2):

172-5.

12. Melles GR. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK. Cornea.

2006;25(8):879-81.

13. Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the Descemet

membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea. 2004;23(3):286-8.

14. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ. Transplantation of Descemet’s membrane

carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002;

21(4):415-8. Comment in: Cornea. 2002;21(8):840; author reply 840.

15. Suwan-Apichon O, Rizen M, Reyes JM, Herretes S, Behrens A, Stark WJ, et

al. A new donor cornea harvesting technique for posterior lamellar keratoplasty.

Br J Ophthalmol. 2005;89(9):1100-1.

16. Ignacio TS, Nguyen TT, Sarayba MA, Sweet PM, Piovanetti O, Chuck RS, et

al. A technique to harvest Descemet’s membrane with viable endothelial cells

for selective transplantation. Am J Ophthalmol. 2005;139(2):325-30.

17. Price MO, Price FW. Descemet´s stripping with endothelial keratoplasty:

comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected

donor tissue. Ophthalmology. 2006;113(11):1936-42.


Tomografia de coerência óptica na avaliação

da camada de fibras nervosas peripapilar

nos usuários de cloroquina

Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber

layer in chloroquine patients

Luis Augusto Arana 1

Jayme Arana 2

Alexander Rodrigo Hasimoto 3

Gustavo Schirr 4

Eduardo Arana 5

Ana Paula Beckhauser 6

Francisco Araújo 7

Thelma Skare 8

Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná e

no Hospital Evangélico de Curitiba - HUEC - Curitiba

(PR) - Brasil.

1

Fellow de Retina do Doheny Eye Institute - Los Angeles

(Califórnia-CA).

2

Professor Assistente de Oftalmologia do Hospital Evangélico

de Curitiba - HUEC - Curitiba (PR) - Brasil.

3

Residente de Oftalmologia do HUEC - Curitiba (PR) -

Brasil.

4


Brasil.

5


Brasil.

6

Residente de Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) -

Brasil.

7

Residente de Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) -

Brasil.

8

Professora Assistente de Reumatologia do HUEC -

Curitiba (PR) - Brasil.

Endereço para correspondência: Luis Augusto Arana.

Rua Des. Otávio do Amaral, 770 Apto. 17 - Curitiba (PR)

CEP 80730-400

E-mail: luisarana79@hotmail.com




sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Luiz Carlos

Molinari Gomes sobre a divulgação de seu nome como

revisor, agradecemos sua participação neste processo.

RESUMO

Objetivo: Analisar a camada de fibras nervosas nos usuários de cloroquina

com a tomografia de coerência óptica (OCT). Métodos: A espessura

da camada de fibras nervosas foi mensurada pelo Stratus OCT ®

através do protocolo scan rápido da camada de fibras nervosas em 94

olhos de 48 pacientes usuários de cloroquina a pelo menos um ano e

sem alteração macular aparente. A dose cumulativa e dose diária máxima

(mg/kg/dia) e o tempo de uso da cloroquina foram correlacionadas com

a espessura da camada de fibras nervosas. Os dados formam comparados

com um grupo controle de 30 pacientes não usuários de cloroquina.

Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico

completo incluindo medida da acuidade visual, refração, pressão intraocular,

fundoscopia, retinografia e medida da escavação de papila.

Resultados: Comparação entre a média da espessura da camada de

fibras nervosas entre usuários do antimalárico (107,60 ± 13,25 µm) e o

grupo controle (99,05 ± 13,08 µm) teve uma associação estatisticamente

significativa (p=0,0137). Também foi encontrada essa associação entre

os quadrantes temporal, superior e inferior da camada de fibras nervosas

peripapilar dos dois grupos. Ao analisar a camada de fibras

nervosas através das 12 h do relógio detectou-se pelo menos um defeito

focal em mais de 50% dos usuários da medicação. Nos pacientes com

o defeito focal foi observado uma relação com a dose diária máxima

(p=0,0120). Conclusão: A tomografia de coerência óptica demonstrouse

eficaz na detecção da diminuição da camada de fibras nervosas em

usuários de cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes. Dessa

forma, a tomografia de coerência óptica pode contribuir para o

diagnóstico mais precoce da retinopatia por cloroquina.

Descritores: Tomografia de coerência óptica; Fibras nervosas; Retina; Cloroquina/efeitos

adversos; Hidroxicloroquina/efeitos adversos; Células ganglionares da retina; Doenças

retinianas/prevenção & controle

INTRODUÇÃO

Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) estãos incorporados

ao tratamento de diversas desordens imunológicas. Entretanto, seu uso

crônico pode acarretar uma degeneração retiniana irreversível que pode

evoluir mesmo com a suspensão da medicação (1-2) . A cloroquina se une à

melanina do epitélio pigmentar retiniano e essa junção talvez sirva para

concentrar e prolongar a ação tóxica desse agente. Entretanto, a exata



29

fisiopatogenia da retinopatia ainda não foi elucidada. Estudos

iniciais realizados por alguns autores (3) indicam que a cloroquina

injetada parenteralmente em macacos Rhesus pode causar

alterações significativas na camada de células ganglionares

mostradas por histopatologia, mesmo na ausência de achados

clínicos retinianos, testes eletrofisiológicos e angiografia

fluoresceínica (AF). A droga tem a habilidade de alterar o pH

dos compartimentos intracelulares e a função do epitélio pigmentar

retiniano (EPR), o que gera a atrofia do epitélio (4) .

As primeiras descrições da retinopatia por antimaláricos

foram feitas por Hobbs (5) em 1959. A toxicidade é caracterizada

por alteração pigmentar bilateral na mácula geralmente poupando

a fóvea, conhecida como maculopatia em “bull’s eye”.

Segundo a Academia Americana de Oftalmologia os principais

fatores para a toxicidade retiniana são a dose diária máxima da

cloroquina (mais que 3 mg/kg/dia) e o tempo de uso, mas também

se deve levar em consideração idade, doença renal e

hepática associada (6) . Atualmente existem diversos exames de

detecção da maculopatia como retinografia, angiografia, teste

de visão de cores, campo visual, eletrorretinograma, eletrorretinograma

multifocal, eletro-oculograma e autofluorescência (6-7) .

Entretanto, ainda não existe um teste considerado padrãoouro

para a sua detetecção precoce (6,8) .

A única conduta para a maculopatia por antimaláricos é a

suspensão do medicamento; logo é necessário um exame de

fácil manuseio e entendimento para detectar precocemente essa

alteração. Como achados em modelo animal sugerem que a

cloroquina afeta inicialmente as células ganglionares (3) , hipotetizamos

que a estrutura da camada de fibras nervosas (CFN)

(células ganglionares e seus axônios) possa ser precocemente

comprometida pelo antimalárico. Assim, utilizamos a tomografia

de coerência óptica (OCT) para mensurar a espessura da CFN

peripapilar em usários de antimaláricos e num grupo controle.

MÉTODOS

Este estudo incluiu pacientes usuários de difosfato de

cloroquina e sem alteração fundoscópica, nos quais foi levantado

a dose cumulativa e diária mg/kg/dia da medicação (difosfato

de cloroquina). Todos foram recrutados prospectivamente

do ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário

Evangélico de Curitiba (HUEC) entre maio de 2008 e outubro

de 2008. Para o grupo controle formam incluídos indivíduos

sem o uso de cloroquina, com idade e sexo semelhantes. Este

trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

HUEC sendo obtido consentimento livre e esclarecido de todos

os participantes.

Foram estudados 94 olhos de 48 usuários de cloroquina

sem maculopatia e 30 pacientes (60 olhos) saudáveis para o

grupo controle. Todos foram submetidos a um exame oftalmoscópico

completo, incluindo medida da acuidade visual

(AV), refração, pressão intraocular (PIO), fundoscopia e medida

da escavação de papila. Os critérios de inclusão foram:

idade acima de 18 anos, PIO menor que 22 mmHg, acuidade

visual corrigida melhor que 20/40, uso de antimalárico por mais

de 12 meses.

Indivíduos com evidência clínica de doença macular, cirurgia

retiniana, doença neurológica ou diabetes foram excluídos.

Além disso, os critérios de exclusão foram erro refracional

maior que 5 DE ou 2 DC, opacidades no eixo visual

e sinais de glaucoma (“notch”, Hoyt, aumento da escavação

de papila maior que 0,6 ou assimetria entre as escavações

acima de 0,2) (9) .

O OCT foi utilizado para medir a camada de fibras nervosas,

neste trabalho foi utilizado o Stratus OCT ® (Carl Zeiss

Meditec, Inc.). O protocolo da rápida CFN 3.4 scan foi utilizado

para quantificar a CFN peripapilar (software versão 4.0.1).

Um círculo de 3,46 mm de diâmetro constituído de 256 A-scans

foi posicionado manualmente no centro do disco óptico. A

média, os quadrantes e as horas do relógio da espessura da

CFN foram constatatdos na análise após o resultado das médias

de três sequências circulares do scan. Todas as imagens

escolhidas apresentaram graduação de no mínimo 7. Em relação

à classificação normativa foi divida em 4 categorias: 95 a

100% foi considerado hipernormal (cor branca no mapa); 5 a

95% foi normal (verde); 1 a 5% foi boderline (amarelo); e

menos que 1% foi considerado anormal (vermelho). Para este

estudo branco e verde foram englobadas como normais enquanto

amarelo e vermelho foram classificadas como anormais.

A análise do OCT pelas horas do relógio foi baseada no

olho direito, assim 9 h do scan peripapilar representou o lado

temporal do disco óptico de ambos os olhos.

Para a análise estatística foram utilizados os testes de

Fisher e Qui-quadrado para os dados nominais; já os dados

numéricos foram submetidos aos testes de Mann Whitney.

Para fins estatísticos foram considerados os valores médios

entre o olho direito (OD) e esquerdo (OE). A significância

adotada foi de 5%.

RESULTADOS

As características clínicas dos usuários de cloroquina e a

média da CFN no OD e OE são demonstradas na tabela 1.

Dos 48 pacientes estudados, 45 eram do sexo feminino e 3

do masculino; já o grupo controle constituiu-se de 28 mulheres

e 2 homens. A média de idade dos usuários de cloroquina

e do grupo controle foi 44,77 ± 12,9 e 45,76 ± 12,61 anos,

respectivamente, não havendo diferença significativa entre

os grupos (p=0,90). Dos 48 pacientes usuários de cloroquina

32 eram portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES), 7 de

artrite reumatóide (AR), 7 de artrose e 2 de artrite reumatóide

juvenil (ARJ). A exposição média à droga foi de 51,73 ± 26,9

meses com dose cumulativa e total diária de 226,6 ± 89,1 g e

1,710 ± 0,509 mg/kg/dia, respectivamente.

Em relação à média da CFN foi constatado 107,60 ± 13,25 µm

no grupo controle e 99,05 ± 13,08 µm nos usuários do medicamento

(p=0,0137). Além disso, foi encontrada uma diminuição

da CFN estatisticamente significativa entre o grupo controle e


30 Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina

Tabela 1. Características clínicas dos pacientes usuários de cloroquina com a dose cumulativa, diária e a média da CFN em ambos os olhos

Número Idade Sexo Doença Tempo em Dose cumulativa Dose máxima diária CFN OD CFN OE

de base meses (g) em mg/kg/dia

1 32 F LES 12 36,00 1,589 140 132

2 44 F LES 12 45,00 1,875 120 116

3 25 F LES 13 51,83 1,629 93 90

4 18 F ARJ 32 63,15 2,020 121 115

5 54 M LES 26 63,90 2,215 87 79

6 61 F Artrose 33 79,03 1,282 90 96

7 63 F Artrose 22 99,00 1,775 97 98

8 68 M AR 28 108,00 2,205 89 94

9 32 F AR 24 109,50 2,000 100 99

10 51 F LES 24 109,50 2,238 101 106

11 51 F AR 24 109,75 2,283 100 100

12 27 F LES 26 110,38 1,024 105 104

13 56 F Artrose 26 114,65 1,304 91 85

14 45 F Artrose 29 114,93 0,857 92 89

15 40 F AR 36 164,25 2,222 113 108

16 67 F Artrose 36 164,25 1,724 89 83

17 38 F LES 49 178,23 1,247 116 99

18 31 F LES 46 186,75 0,877 107 102

19 61 F Artrose 43 193,50 2,459 95 87

20 29 F LES 45 202,50 2,840 105 107

21 43 F LES 44 203,25 1,027 91 97

22 33 F LES 46 207,00 2,013 114 107

23 74 F AR 47 211,50 2,057 100 112

24 31 F ARJ 51 229,50 2,290 75 82

25 39 F LES 70 235,04 0,980 101 96

26 42 F LES 55 238,60 1,072 83 101

27 54 F LES 64 245,94 0,914 85 93

28 40 F LES 37 246,28 2,412 79 78

29 32 F LES 36 246,35 1,127 89 91

30 30 F LES 63 254,58 1,271 104 104

31 37 F LES 75 272,98 1,111 117 114

32 59 F LES 67 280,23 0,959 110 121

33 51 F LES 63 280,58 2,112 95 93

34 41 F LES 68 291,95 0,920 95 100

35 49 F LES 91 294,23 1,286 120 114

36 33 F LES 68 303,78 0,867 90 84

37 60 F LES 83 313,43 0,750 64 58

38 48 F LES 84 314,37 1,612 101 X

39 59 M AR 70 315,00 2,027 99 X

40 49 F LES 71 316,68 1,196 97 91

41 37 F LES 80 319,25 0,961 104 99

42 47 F AR 72 324,00 2,013 128 128

43 56 F Artrose 72 328,50 1,332 110 115

44 46 F LES 76 380,25 1,056 100 99

45 54 F LES 93 383,50 1,027 100 100

46 29 F LES 85 387,50 1,918 94 89

47 43 F LES 102 392,25 1,562 108 100

48 27 F LES 127 563,25 0,951 106 96

LES= lupus eritematoso sistêmico; AR = artrite reumatóide; ARJ= artrite reumatóide juvenil; CFN= camada de fibras nervosas; X= olho excluído por não possuir todos

os critérios de inclusão

os usuários de cloroquina na média nos quadrantes temporal,

superior e inferior (Tabela 2).

No estudo das 12 h do relógio foi encontrado pelo menos

um defeito focal em 4 indivíduos (13%) do grupo controle e em

25 pacientes (52,08%) expostos à droga. Desses, 32% apresentaram

3 ou mais defeitos focais na camada de fibras nervosas

pelo OCT. Dos 25 pacientes com defeitos focais, 56%

apresentaram pelo menos um defeito nas 3 h do relógio que



31

constituem a porção temporal peripapilar - 8, 9 e 10 h. Na

figura 1 verifica-se a análise da CFN pelo Stratus OCT num

paciente com defeito nas 3 h do relógio que constituem o quadrante

temporal (8, 9 e 10 h) além de um segmento do quadrante

inferior que corresponde às 7 h. Além do mapa básico

do dado normativo da CFN das 12 h do relógio e dos 4 quadrantes

o OCT fornece o perfil da CFN e a fotografia da

papila com uma linha branca identificando o local correspondente

à varredura da CFN.

A única associação estatisticamente positiva detectada

entre tempo de uso da medicação, dose cumulativa, dose diária

máxima com a espessura da CFN foi na dose diária máxima no

grupo de pacientes com defeitos focais na camada peripapilar

(1,767 ± 0,547 mg/kg/dia no grupo com defeitos versus 1,354 ±

0,442 no grupo sem defeito) com p=0,0120.

DISCUSSÃO

A tomografia de coerência óptica é uma técnica que propicia

um corte histológico do tecido retiniano. O OCT Stratus

(time domain, resolução axial 10 µm) instituído neste trabalho

Tabela 2. Correlação da camada de fibras nervosas (CFN) peripapilar

média e dos quatro quadrantes entre pacientes usuários de

cloroquina e no grupo controle

CFN nos usuários CFN no Valor do p

de Cloroquina grupo controle

Média 99,05 ± 13,08 107,60 ± 13,25 0,0137

Temporal 66,65 ± 14,99 76,77 ± 11,29 0,0009

Superior 123,00 ± 20,54 133,90 ± 17,29 0,0192

Nasal 76,90 ± 19,46 80,95 ± 18,16 0,2832

Inferior 129,50 ± 19,41 138,50 ± 17,41 0,0452

P= Mann Whitney

Micra

A

B

C

Figura 1 - Análise da CFN peripapilar pelo OCT; A) Perfil da CFN

evidenciando sua diminuição no setor temporal; B) Imagem da papila

com o scan indicando o local da tomografia; C) O mapa base dos

dados normativos quantificando o defeito nas 4 h do relógio e no quadrante

temporal.

é amplamente utilizado na prática oftalmológica. O OCT apresenta

inúmeras vantagens em relação aos atuais exames para o

diagnóstico da retinopatia. Por exemplo, é um exame não invasivo

(diferente da angiografia fluorescente); de fácil manuseio

e entendimento (ao contrário do ERG multifocal); rápido e

confortável ao paciente (diferente do campo visual) e, por fim,

é um equipamento em constante evolução tecnológica e cada

vez mais imbutido na oftalmologia.

A ocorrência de efeitos colaterais oculares potencialmente

graves associado ao uso dos antimaláricos são minimizados

pela conscientização dos reumatologistas e oftalmologistas.

Entretanto, nosso estudo com a tomografia de coerência óptica

demonstra alterações quantitativas entre a CFN peripapilar

do grupo controle e usuários do antimalárico mesmo sem

alterações fundoscópicas de maculopatia. Assim, os autores

acreditam que o OCT possa encontrar alterações previamente

ao dano do EPR detectado no mapeamento de retina. Esses

achados são consistentes com estudos prévios da análise da

CFN tanto pelo GDX quanto pelo OCT (10-13) .

Em nosso estudo mais de 50% dos usuários do medicamento

apresentaram em pelo menos uma das 12 h do relógio

coloração amarela ou vermelha pelo mapa normativo do OCT,

o que os qualifica com defeito focal da CFN. A principal topografia

afetada foi o quadrante temporal (p=0,0009). Isso pode

ser explicado pela predominância das fibras que constituem a

CFN peripapilar temporal serem provenientes do polo posterior,

região na qual ocorrem as alterações fundoscópicas da

retinopatia. Os autores acreditam que a análise da CFN, especialmente

a temporal possa ser um dado relevante no acompanhamento

dos usuários crônicos de cloroquina mesmo com

ausência de alterações fundoscópicas.

Alguns estudos relatam que através do GDX ® - polarimetria

a laser - existe uma associação entre altas doses diárias de

cloroquina com diminuição da CFN; entretanto, essa relação

não foi verdadeira ao se comparar com a dose cumulativa (13) .

Já no nosso estudo quando comparado a espessura da CFN

com o tempo de uso da medicação, dose cumulativa e dose

diária máxima foi encontrado uma correlação positiva apenas

nos pacientes com defeitos focais na CFN e dose diária.

A dose diária máxima preconizada para evitar a maculopatia

é abaixo de 3 mg/kg/dia (6) . Nenhum dos 48 pacientes

incluídos neste estudo apresentou a dose acima do preconizado,

pois após 2 anos é norma do Ambulatório de Reumatologia

do HUEC utilizar a droga em dias alternados. Isso também

contribui para diminuir tanto a dose diária máxima quanto

cumulativa desses pacientes. Não foi encontrada relação entre

a CFN média com a dose diária máxima, cumulativa e tempo

de exposição à droga; entretanto, ao analisar os pacientes com

defeito focal foi verificado uma relação significamente estatística

com a dose máxima diária (p=0,0120). Embora se acredite

que a dose cumulativa, tempo de uso e dose diária são importantes

para desencadear a retinopatia (1) , estudos recentes

ressaltam a importância da dose diária (6,14) pois a posologia de

150 mg ao dia de cloroquina tem um efeito tóxico diferente ao

se comparar uma pessoa de 45 kg versus 100 kg.


32 Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina

CONCLUSÃO

O OCT é capaz de detectar a diminuição da CFN em pacientes

usuários de cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes.

Estudos futuros, entretanto, são imperativos para verificar

o valor preditivo dessa tecnologia para o diagnóstico

precoce da maculopatia.

ABSTRACT

Purpose: To evaluated the retinal nerve fiber layer in chloroquine

patients with optical coherence tomography (OCT).

Methods: Nerve fibers layer thickness was measured by a

proprietary OCT Stratus ® through the fast retinal nerve fiber

layer protocol in ninety-four eyes of 48 patients exposed to

chloroquine for at least one year with no apparent macular

disorder. Cumulative dose, maximum daily dose (mg/kg/day)

and time of chloroquine use were correlated with the retinal

nerve fiber layer thickness. Data were compared with a control

group of 30 patients who did not use chloroquine. All

patients underwent a complete ophthalmologic examination

including visual acuity, refraction, intraocular pressure, fundoscopy,

angiography and measurement of cup-to-disc ratio.

Results: The average thickness of retinal nerve fiber

layer between antimalaric users (107.60 ± 13.25 µm) and the

control group (99.05 ± 13.08 µm) had a statistically significant

difference (p=0.0137). Furthermore, a positive association

of the peripapillary thickness measurements between

temporal, upper and lower quadrants of both groups was

found. Twelve clock hours retinal nerve fiber layer analysis

detected at least one focal defect in more than 50% of the

medication users. Particularly, a statistical correlation with

the maximum daily dose was found in patients with focal

defects (p=0.0120). Conclusion: Optical coherence tomography

is effective in detecting nerve fiber layer loss in chloroquine

patients without apparent fundus changes. Thus,

optical coherence tomography may contribute to the early

diagnosis of chloroquine retinopathy.

Keywords: Tomography, optical coherence; Nerve fibers; Retina;

Chloroquine/adverse effects; Hydroxychloroquine/adverse

effects; Retinal ganglion cells; Retinal diseases/prevention

& control

REFERÊNCIAS

1. Browning DJ. Hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy: screening for

drug toxicity. Am J Ophthalmol. 2002;133(5):649-56. Comment in: Am J

Ophthalmol. 2002;134(6):935; author reply 935-6.

2. Shinjo SK, Maia OO Jr, Tizziani VA, Morita C, Kochen JA, Takahashi WY,

et al. Chloroquine-induced bull’s eye maculopathy in rheumatoid arthritis:

related to disease duration? Clin Rheumatol. 2007;26(8):1248-53.

3. Rosenthal AR, Kolb H, Bergsma D, Huxsoll D, Hopkins JL. Chloroquine

retinopathy in the rhesus monkey. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1978;17(12):

1158-75.

4. Mahon GJ, Anderson HR, Gardiner TA, McFarlane S, Archer DB, Stitt AW.

Chloroquine causes lysosomal dysfunction in neural retina and RPE: implications

for retinopathy. Curr Eye Res. 2004;28(4):277-84.

5. Hobbs HE, Sorsby A, Friedman A. Retinopathy following chloroquine therapy.

Lancet.1959;2(7101):478-80.

6. Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, Farjo AA, Mieler WF; American

Academy of Ophthalmology. Recommendations on screening for chloroquine

and hydroxychloroquine retinopathy: a report by the American Academy of

Ophthalmology. Ophthalmology. 2002;109(7):1377-82.

7. Kellner U, Kellner S, Weinitz S. Chloroquine retinopathy: lipofuscin- and melanin-related

fundus autofluorescence, optical coherence tomography and

multifocal electroretinography. Doc Ophthalmol.2008;116(2):119-27.

8. Kellner U, Renner AB, Tillack H. Fundus autofluorescence and mfERG for

early detection of retinal alterations in patients using chloroquine/hydroxychloroquine.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(8):3531-8.

9. Sung KR, Kim DY, Park SB, Kook MS. Comparison of retinal nerve fiber

layer thickness measured by Cirrus HD and Stratus optical coherence tomography.

Ophthalmology. 2009;116(7):1264-70.

10. Rodriguez-Padilha JA, Hedges TR 3 rd , Monson B, Srinivasan V, Wojtkowski

M, Reichel E, et al. High-speed ultra-high-resolution optical coherence tomography

findings in hydroxychloroquine retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;

125(6):775-80.

11. Pasadhika S, Fishman GA. Effects of chronic exposure to hydroxychloroquine or

chloroquine on inner retinal structures. Eye (Lond). 2009; Apr 17 (Epub ahead of

print).

12. Antunes DAL, Cavalcanti HD, Leal D, Santana HV, Santos RAV, Santos LPF.

Alteração da camada de fibras nervosas da retina em usuários crônicos de

cloroquina. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):195-7.

13. Bonanomi MT, Dantas NC, Medeiros FA. Retinal nerve fibre layer thickness

measurements in patients using chloroquine. Clin Experiment Ophthalmol.

2006;34(2):130-6.

14. Mackenzie AH. Dose refinements in long-term therapy of rheumatoid arthritis

with antimalarials. Am J Med. 1983;75(1A):40-5.


Ten-year follow-up of a case series of primary

epithelial neoplasms of the lacrimal gland:

clinical features, surgical treatment and

histopathological findings

Dez anos de acompanhamento de uma série de casos de neoplasias epiteliais

primárias da glândula lacrimal: características clínicas,

tratamento cirúrgico e achados histopatológicos

Rodrigo Ribeiro Santos 1

Renato Wendell Ferreira Damasceno 2

Fernanda Silva Lopes de Pontes 3

Sylvia Regina T. Cursino 4

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas 5

José Vital Filho 6

Paulo Elias Correa Dantas 7

Study carried out at Department of Ophthalmology,

Santa Casa de São Paulo - São Paulo - Brazil.

1

Fellow, Corneal and External Disease Service, Department

of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia

São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.

2

Postgraduate Student (Doctoral level), Department of

Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.

3

Ophthalmic Pathology Service, Department of Pathology

- Santa Casa de Misericórdia São Paulo - São Paulo

(SP) - Brazil.

4

Professor of Ophthalmology, Oculoplastics Service

Department of Ophthalmology - Santa Casa de Misericórdia

São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.

5

Chairwoman, Department of Ophthalmology - Santa Casa

de Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.

6

Director, Oculoplastics Service, Department of Ophthalmology

- Santa Casa de Misericórdia São Paulo - São

Paulo (SP) - Brazil.

7

Professor of Ophthalmology, Corneal and External Disease

Service, Department of Ophthalmology - Santa Casa

de Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.

Correspondence address: Renato Wendell F. Damasceno.

Rua Jaguaribe, 102/113 - São Paulo (SP)

CEP 01224-000

E-mail: renatowendell@hotmail.com




ABSTRACT

Purpose: To describe and analyze the features of a cases series of

patients with primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland, its

surgical treatment, and histopathological findings. Methods: Retrospective

evaluation of files from patients with primary epithelial neoplasms

of the lacrimal gland in the period from 1997 to 2007. All patients

with primary epithelial tumors of the lacrimal gland were included in this

study. Data on gender, age, clinical features, surgical treatment, histopathological

findings and follow-up were collected. The slides with histological

sections of the tumors were reviewed by the same pathologist.

Results: During the study period, there were 12 patients, 5 (41.7%) with

benign tumors, all pleomorphic adenomas (benign mixed tumor) and

7 (58.3%) with malignant neoplasms, thus distributed: four cases of

adenoid cystic carcinoma, two of mucoepidermoid carcinoma and one

carcinoma expleomorphic adenoma. Globally, patients mean age was

54.1 years-old (ranging from 14 to 70 years-old), with mean age of 52.4

years-old (ranging from 14 to 65 years-old) for benign neoplasms, and

55.3 years-old for malignant neoplasms (ranging from 26 to 70 years-old).

Clinical follow-up information, ranging from 2 to 10 years-old, was

available for all patients. Three patients developed distant metastasis

and died of disease. Conclusions: The most frequent primary epithelial

neoplasms of the lacrimal gland were pleomorphic adenoma and adenoid

cystic carcinoma during the study period. Malignant tumors were more

frequent than benign tumors. The histopathological diagnosis and the

disease initial stage can play a significant role in patient’s survival.

Keywords: Lacrimal apparatus; Orbital neoplasm; Adenoma; Eye neoplasms; Lacrimal

apparatus diseases/surgery; Carcinoma, adenoid cystic; Carcinoma, mucoepidermoid;

Follow-up studies

INTRODUCTION

Tumors of the lacrimal gland are uncommon in the clinical practice. Nevertheless,

they present high morbidity and mortality (1) . They constitute

approximately 7-9% of orbital tumors (2-3) and are generally divided into four

categories: inflammatory lesions, lymphomas, metastatic cancer, and epithelial

tumors (4) .


34 Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,


Inflammatory and lymphoid lesions are more frequent than

epithelial neoplasias (5) . Metastatic carcinoma to the lacrimal

gland is uncommon but can be observed, mainly associated

with breast and lung carcinoma (6) . Epithelial neoplasms represent

approximately 30% of the lesions of the lacrimal gland (3-4) .

The most common epithelial tumors are, in order, pleomorphic

adenoma (benign mixed tumor), adenoid cystic carcinoma, and

adenocarcinoma (4,7-12) . Other rare variants of carcinoma are also

seen, such as mucoepidermoid carcinoma and carcinoma ex

pleomorphic adenoma (malignant mixed tumor) (4) . Some of the

primary malignant epithelial tumors may come from a preexisting

pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) through a malignant

transformation, but most arises de novo (4,7) . The malignant

components of the carcinoma ex pleomorphic adenoma

(malignant mixed tumor) can be an undifferentiated carcinoma,

a poorly differentiated adenocarcinoma, an adenoid cystic carcinoma,

or an epithelial-myoepithelial carcinoma (8,13) .

The clinical presentation of the benign neoplasm of the

lacrimal gland is characterized by painless palpable mass, slow

growth and displacement of the globe off axis (7,14-17) . Clinical

suspicion for a malignancy is raised by a recent rapid onset of

symptoms, pain, and radiographic evidence of bone destruction

(8,14-16) .

Histologically, the lacrimal gland is composed of acini with

an inner layer of cuboidal to columnar zymogen-bearing cells

and an outer layer of myoepithelial cells. Involutional changes

include fibrosis, atrophy, ductal dilation, ductal proliferation,

lymphocytic infiltration, and fatty infiltration (18) .

The purpose of this study is to describe and analyze the

clinical features, surgical treatment, histopathological findings

and follow-up of patients with primary epithelial neoplasms of

the lacrimal gland in a tertiary referral center from 1997 to 2007.

METHODS

A retrospective and observational study was performed to

evaluate cases of epithelial neoplasias of the lacrimal gland

treated between 1997 and 2007, in a tertiary referral center in

São Paulo, Brasil. Patients with extrinsic lesions encroaching

the lacrimal gland and metastatic tumors to the lacrimal gland

were excluded. Data about gender, age, clinical features, surgical

treatment, histopathological findings and follow-up were

collected from hospital files. Follow-up information ranging

from 2 to 10 years was available for all patients. The tumors

histological sections were all reviewed by the same pathologist,

masked to the previous diagnosis.

This study was conducted in compliance with the tenets of

the local ethical committee and the tenets of the Declaration of

Helsinki for experiments involving human tissue.

RESULTS

There were seven female (three pleomorphic adenomas,

two adenoid cystic carcinomas, one mucoepidermoid carcinoma

and one carcinoma ex pleomorphic adenoma), and five

male (two pleomorphic adenomas, two adenoid cystic carcinoma

and one mucoepidermoid carcinoma) cases (table 1).

All patients were adults, except for a 14 year-old girl. The

patients mean age was 54.1 years-old (range, 14 to 70 yearsold);

52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old) for benign

neoplasms and 55.3 years-old (range, 26 to 70 years-old) for

malignant neoplasms. The right lacrimal glands were affected

in seven cases, and the left in five cases. No bilateral tumors

were noted (table 1).

Five patients (41.7%) had benign tumors. All benign neoplasias

were pleomorphic adenomas (benign mixed tumors).

The mean age of the patients with pleomorphic adenoma was

52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old). All patients presented

a painless palpable mass of slow growth, and an inferomedial

displacement of the globe (Table 2). The patients were

treated with lateral orbitotomy and en bloc resection of the

lesion with the intact capsule. Macroscopically, all tumors

were circumscribed and encapsulated (Figure 1A). Microscopically,

all neoplasms were composed mainly of epithelial cells

and ductal structures, with myxoid and chondroid background.

Of these, three cases were of cellular pattern (Figure 2A), and

two were of myoepithelial pattern (Figure 2B). The mean follow-up

period was 6.4 years (range, 4 to 8 years). There was no

recurrence of the disease during this period.

Regarding the malignant neoplasias (seven patients, 58.3%),

there were four cases of adenoid cystic carcinoma. The mean

age of the patients with adenoid cystic carcinoma was 51

years-old (range, 26 to 65 years-old). Two patients presented

a painful palpable mass of rapid growth, proptosis and inferomedial

displacement of the globe, and two presented

reduced visual acuity, choroidal folds, restricted ocular motility

and swelling. Two patients were treated with lateral orbitotomy

with resection of the tumor and postoperative radiation,

and two were treated with orbital exenteration and postoperative

radiation. In these patients, the orbital exenteration

and the postoperative radiation were chosen because

the preoperative axial and coronal computed tomography

showed diffuse orbital involvement, including extraocular

muscles and optic nerve. Macroscopically, the tumor was

rounded and irregular (Figure 1B). Histologically, two cases

were of cribriform pattern (Figure 2C), and two were of solid

growth pattern (Figure 2D). One case with cribriform pattern

and two cases with solid growth pattern showed necrosis

and perineural invasion. The other case with cribriform pattern

presented no necrosis and perineural invasion. According

to the UICC/TNM Classification, the two cases of cribriform

pattern were classified as T2N0M0, and the two cases

of solid growth pattern were classified as T4N0M0. The

mean follow-up period was 6.5 years (range, 4 to 10 years).

No tumoral recurrence was observed in two patients (adenoid

cystic carcinoma with cribriform pattern). The patients

with solid growth pattern and T4N0M0 developed metastasis

to the brain and died of the disease.




35

Table 1. Table showing the data about gender, age, laterality, staging, diagnosis, surgical treatment and follow-up of patients with epithelial

neoplasia of the lacrimal gland. Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009

# Gender Age Laterality Staging Diagnosis Treatment Follow-up

1 F 65 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 4 years/no evidence of disease

2 M 63 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evidence of disease

3 M 61 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 6 years/no evidence of disease

4 F 59 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 8 years/no evidence of disease

5 F 14 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evidence of disease

6 M 65 Right T4N0M0 ACC Orbital exenteration postoperative radiation 4 years/metastasis/died of disease

and postoperative chemotherapy

7 M 63 Left T4N0M0 ACC Orbital exenteration and 4 years/metastasis/died of disease

postoperative radiation

8 F 50 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 8 years/no evidence of disease

9 F 26 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 10 years/no evidence of disease

10 M 70 Right T4N1M0 MC Orbital exenteration, maxillectomy, 2 years/died of disease

ethmoidectomy and postoperative radiation

11 F 58 Left T3aN0M0 MC Lateral orbitotomy, complete resection 5 years/no evidence of disease

and postoperative radiation

12 F 55 Left T3aN0M0 CXPA Lateral orbitotomy, complete resection 4 years/no evidence of disease

and postoperative radiation

F= female; M= male; PA= pleomorphic adenoma; ACC= adenoid cystic carcinoma; MC= mucoepidermoid carcinoma; CXPA= carcinoma ex pleomorphic adenoma

(malignant mixed tumor)

Table 2. Features of the epithelial neoplasias of the lacrimal gland.

Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009

Tumor

Features

Pleomorphic adenoma Painless

Slow growth

Round, encapsulated and regular lesion

Bony erosion

Adenoid cystic carcinoma Painful

Rapid growth

Encapsulated or not and irregular lesion

Bony erosion

Infiltration into the adjacent structures

Mucoepidermoid carcinoma Painful

Rapid growth

Encapsulated or not, heterogeneous with

mucus and irregular lesion

Bony erosion

Infiltration into the adjacent structures

Infiltration into the sinus

Carcinoma ex

pleomorphic adenoma

Painful

Rapid growth

Encapsulated, with benign and

malignant areas and irregular lesion

Bony erosion

The other malignant neoplasms were two cases of mucoepidermoid

carcinoma and one case of carcinoma ex pleomorphic

adenoma (malignant mixed tumor).

The first patient with mucoepidermoid carcinoma was a 70

year-old man, and the second was a 58 year-old woman. Both

patients presented a painful palpable mass, proptosis, displacement

of the globe off axis, swelling, reduced visual acuity

and choroidal folds. The first patient had infiltration into the

maxillary and the ethmoid sinus (Figures 3A, B and C) and

was treated with orbital exenteration, maxillectomy, ethmoidectomy,

postoperative radiation and postoperative chemotherapy.

The second patient was treated with lateral orbitotomy

with complete resection of the tumor and postoperative

radiation. Macroscopically, the second patient showed

a soft and reddish tumor (Figure 1C). Histologically, both

cases were low-grade and composed of epidermoid cells with

mucus-filled vacuoles embedded in a mucoid background (Figure

2E). The mean follow-up was 3.5 years (range, 2 to 5

years). According to the UICC/TNM Classification, the first

case was classified as T4N1M0, and the second case was

classified as T3aN0M0. The first patient developed metastasis

to the brain and died of the disease. The second patient

presented no evidence of recurrence of the disease five years

after the initial surgery.

The patient with carcinoma ex pleomorphic adenoma (malignant

mixed tumor) was a 55 year-old woman presenting a

painful palpable mass of rapid growth, proptosis and displacement

of the globe off axis. She was treated with lateral orbitotomy

with complete resection of the tumor and postoperative

radiation. Macroscopically, the tumor measured 40x20x17 mm,

was partially encapsulated, and had an irregular reddish surface

(Figure 1D). It was composed of benign (pleomorphic adenoma)

and malignant (adenoid cystic carcinoma) components (Figure

2F). According to the UICC/TNM Classification, the tumor was

classified as T3aN0M0. Four years after the surgery, there was

no evidence of recurrence or metastasis.

Data about gender, age, laterality, staging, diagnosis, management,

follow-up and outcomes were summarized in the

table 1. Data about the features of epithelial neoplasms of the

lacrimal gland were summarized in table 2. Symptoms and

signs were summarized in table 3.




A

B

C

D

Figure 1 - Macroscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic adenoma; B) Adenoid cystic carcinoma; C) Mucoepidermoid

carcinoma; D) Carcinoma ex pleomorphic adenoma

DISCUSSION

This case series showed no predilection for gender, agreeing

with the literature (7,15-16) . However, some authors observed preponderance

of males in the malignant neoplasms (14) .

Regarding the age, this study observed a higher mean age

(54.1 years) than the mean age of the literature for benign and

malignant neoplasms (14-16) .

Epithelial malignant neoplasms predominated in this review,

probably because this institution is a tertiary referral

center. The benign epithelial neoplasias are more common

than the malignant epithelial neoplasms in the literature (4,12) .

This study showed a higher mean age of the patients with

pleomorphic adenoma (52.4 years) than the patients mean age

in the literature (41 years) (9) . Only one pleomorphic adenoma

occurred in a child (14 years-old). Benign and malignant neoplasias

of the lacrimal gland are rare in children and adolescents

(12,19) . Others cases in children and adolescents were

reported in the literature (19-21) . In this case series, all patients

presented a painless palpable mass with slow growth and

inferomedial displacement of the globe, agreeing with the literature

(15,22-23) . In this series, all cases were treated with en bloc

resection of the tumor without prior biopsy. This type of wellcircumscribed

and encapsulated tumor must be removed en

bloc because incisional biopsy is usually associated with malignant

transformation (9,15,20) .

This study confirmed the previous findings of other authors

that adenoid cystic carcinoma is the most common

malignant tumor of the lacrimal gland (4,9,11,12,14) . In this case

series, the mean age was 51.4 years-old (range, 26 to 65 yearsold).

It often affects patients in the fourth and fifth decade

of life (4,12) . Two patients presented a painful palpable mass

with rapid growth, proptosis and inferomedial displacement

of the globe, and two presented, in addition to the symptoms

and signs above, reduced visual acuity, choroidal folds, restricted

ocular motility and swelling. According to the lite-




37

A

B

C

D

E

F

Figure 2 - Microscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic adenoma with cellular pattern; B) Pleomorphic adenoma

with myoepithelial pattern; C) Adenoid cystic carcinoma with cribriform pattern; D) Adenoid cystic carcinoma with solid growth pattern; E) Low

grade mucoepidermoid carcinoma; F) Carcinoma ex pleomorphic adenoma. Hematoxylin and eosin, original magnification x100.

rature, the adenoid cystic carcinoma is characterized clinically

by a painful palpable mass with rapid growth, proptosis

and inferomedial displacement of the globe (24) . Two cases

with solid growth pattern presented an aggressive behavior

with reduced visual acuity, restricted ocular motility, choroidal

folds and swelling. Regarding the treatment, most authors




A

B

Table 3. Clinical findings of patients with epithelial neoplasm

of the lacrimal gland. Santa Casa de São Paulo - São Paulo,

Brazil, 2009

Symptoms Benign epithelial Malignant epithelial

and signs neoplasm neoplasm

Palpable mass 5/5 7/7

Proptosis 2/5 7/7

Displacement of the

globe off axis 5/5 7/7

Blepharoptosis 2/5 7/7

Rapid growth - 7/7

Painless 5/5 -

Slow growth 5/5 -

Painful - 7/7

Reduced visual acuity - 4/7

Choroidal folds - 4/7

Restricted ocular motility - 2/7

Swelling - 4/7

C

Figure 3 - A) Preoperative axial view computed tomography with enhancement

showing the tumor in the right orbit and the infiltration into the

ethmoid sinus; B) Preoperative coronal view computed tomography with

enhancement showing the tumor in the right orbit; C) Preoperative axial

view computed tomography with enhancement showing the infiltration

into the maxillary sinus

recommend an aggressive approach with complete resection

of the tumor and postoperative radiation (4,14) . According to

the UICC/TNM Classification, two cases of cribriform pattern

were classified as T2N0M0, and two cases of solid growth

pattern were classified as T4N0M0. The present case series

showed two cases with solid growth pattern and T4N0M0

with distant metastasis four years after the surgery. These

findings corroborate with previous conclusions of others investigators

that the histologic pattern and initial staging of

disease is of prognostic significance (24-26) .

Mucoepidermoid carcinoma is a rare form of malignant

tumor of the lacrimal gland (5) . In this study, the patients with

mucoepidermoid carcinoma were a 70 year-old man and a 58

year-old woman. This neoplasia is more common in younger

women, with a mean age of 49 years-old (5) . According to the

UICC/TNM Classification, the first case was classified as

T4N1M0, and the second case was classified as T3aN0M0.

The first patient with T4N1M0 presented aggressive behavior

and developed metastasis to the brain and died of the disease.

In this series, both cases were low-grade. Histologic grading

of mucoepidermoid carcinoma carries prognostic significance (5) .

Patients with high-grade mucoepidermoid carcinoma course

with an aggressive clinical evolution (5) .

In this series, the carcinoma ex pleomorphic adenoma (malignant

mixed tumor) was composed of benign (pleomorphic

adenoma) and malignant (adenoid cystic carcinoma) components.

Malignant transformation in pleomorphic adenomas

has been reported (1) .

The malignancy can develop in a longstanding benign

mixed tumor that has suddenly enlarged or in a recurrent tumor

that may have been previously excised several times (1) .

CONCLUSION

In summary, epithelial neoplasms of the lacrimal gland

were generally pleomorphic adenoma or adenoid cystic carcinoma,

and malignant tumors were more frequent than

benign tumors. Pleomorphic adenoma presented a good

prognosis; however, adenoid cystic carcinoma with solid

pattern and mucoepidermoid carcinoma showed a poor

prognosis. The histopathological diagnosis and the initial

staging of disease can play a significant role in patient’s

survival.




39

RESUMO

Objetivo: Descrever e analisar as características de uma série

de casos de portadores de neoplasias epiteliais primárias da

glândula lacrimal, o tratamento cirúrgico, assim como os achados

histopatológicos. Métodos: Avaliação retrospectiva dos

arquivos de pacientes com neoplasias epiteliais primárias da

glândula lacrimal, no período de 1997 até 2007. Todos os

pacientes com tumores epiteliais primários da glândula lacrimal

foram incluídos neste estudo. Foram analisados os dados

sobre sexo, idade, características clínicas, tratamento cirúrgico,

achados histopatológicos e seguimento dos pacientes. As

lâminas com secções histológicas dos tumores foram revisadas

pelo mesmo patologista. Resultados: No período do estudo,

foram encontrados 12 pacientes, sendo 5 (41,7%) portadores

de tumores benignos, todos adenomas pleomórficos (tumor

benigno misto), e 7 (58,3%) com neoplasias malignas,

assim distribuídos: quatro casos de carcinoma adenóide cístico,

dois de carcinoma mucoepidermóide e um de carcinoma

ex-adenoma pleomórfico. Analisando-se de modo global, a

idade média dos portadores foi de 54,1 anos (variando de 14 a

70 anos); com média de idade de 52,4 anos (variando de 14 a 65

anos) para neoplasias benignas, e 55,3 para neoplasias malignas

(variando de 26 a 70 anos). Informações do seguimento,

variando de 2 a 10 anos, estavam disponíveis para todos os

pacientes. Três pacientes desenvolveram metástases distantes

e morreram devido à doença. Conclusões: A maioria das

neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal foi o adenoma

pleomórfico e o carcinoma adenóide cístico no período

de estudo. Os tumores malignos foram mais frequentes que os

benignos. O diagnóstico histopatológico e o estadiamento

inicial da doença podem desempenhar uma papel significante

na sobrevida do paciente.

Descritores: Aparelho lacrimal; Neoplasias orbitárias; Adenoma;

Neoplasias oculares; Doenças do aparelho lacrimal/

cirurgia; Carcinoma adenóide cístico; Carcinoma mucoepidermóide;

Seguimentos

REFERENCES

1. Bernardini FP, Devoto MH, Croxatto JO. Epithelial tumors of the lacrimal

gland: an update. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(5):409-13. Review.

2. Goder GJ. Tumours of the lacrimal gland. Orbit. 1982;1(2):91-6.

3. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital

tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology.

2004;111(5):997-1008.

4. Font RL, Smith SL, Bryan RG. Malignant epithelial tumors of the lacrimal

gland: a clinicopathologic study of 21 cases. Arch Ophthalmol. 1998;116(5):

613-6.

5. Eviatar JA, Hornblass A. Mucoepidermoid carcinoma of the lacrimal gland: 25

cases and review and update of the literature. Ophthal Plast Reconstr Surg.

1993;9(3):170-81.

6. Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the orbit. Mod Probl Ophthalmol.

1975;14:377-81

7. Paulino AF, Huvos AG. Epithelial tumors of the lacrimal glands: a clinicopathologic

study. Ann Diagn Pathol. 1999;3(4):199-204.

8. Perzin Kid, Jakobiec FA, Livolsi VA, Desjardins L. Lacrimal gland malignant

mixed tumor (carcinomas arising in benign mixed tumors): a clinic-pathologic

study. Cancer. 1980;45(10):2593-606.

9. Font RL, Gamel JW. Epithelial tumors of the lacrimal gland: an analysis of

265 cases. In Jakobiec FS, editor. Ocular and adnexal tumors. Birmingham:

Aesculapius; 1978. p.767-805.

10. Shields CL, Shields JA, Eagle RC, Rathmell JP. Clinicopathologic review of

142 cases of lacrimal gland lesions. Ophthalmology. 1989;96(4):431-5.

11. Ni C, Cheng SC, Dryja TP, Cheng TY. Lacrimal gland tumors: a clinicopathological

analysis of 160 cases. Int Ophthalmol Clin. 1982;22(1):99-120.

12. Ni C, Kuo PK, Dryja TP. Histopathological classification of 272 primary

epithelial tumors of the lacrimal gland. Chin Med J. 1992;105(6):481-5.

13. Ostrowski ML, Font FL, Halpern J, Nicolitz E, Barnes R. Clear cell epithelialmyoepithelial

carcinoma arising in pleomorphic adenoma of the lacrimal gland.

Ophthalmology. 1994;101(5):925-30.

14. Wright JE, Rose GE, Garner A. Primary malignant neoplasms of the lacrimal

gland. Br J Ophthalmol.1992;76(7):401-7.

15. Rose GE, Wright JE. Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland. Br J

Ophthalmol. 1992;76(7):395-400. Comment in: Br J Ophthalmol. 1993;77(7):

464-5. Br J Ophthalmol. 1992;76(7):386.

16. Perez DE, Pires FR, Almeida OP, Kowalski LP. Epithelial lacrimal gland

tumors: a clinicopathological study of 18 cases. Otolaryngol Head Neck Surg.

2006;134(2):321-5.

17. Vangveeravong S, Katz SE, Rootman J, White V. Tumors arising in the

palpebral lobe of the lacrimal gland. Ophthalmology. 1996;103(10):1606-12.

18. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Histopathologic study of

human lacrimal gland. Statistical analysis with special reference to aging. Ophthalmology.

1995;102(4):678-86.

19. Faktorovich EG, Crawford JB, Char DH, Kong C. Benign mixed tumor (pleomorphic

adenoma) of the lacrimal gland in a 6-year-old boy. Am J Ophthalmol.

1996;122(3):446-7.

20. Cates CA, Manners RM, Rose GE. Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland

in a 10-year-old girl. Br J Ophthalmol. 2002;86(2):249-50.

21. Chen CL, Chen CH, Tai MC, Lu DW, Cheng MF, Li WH. Pleomorphic

adenoma of the lacrimal gland in a nine-year-old child. Clin Experiment Ophthalmol.

2005;33(6):639-41.

22. Auran J, Jakobiec F, Krebs W. Benign mixed tumor of the palpebral lobe of the

lacrimal gland. Clinical diagnosis and appropriate surgical management. Ophthalmology.

1988;95(1):90-9.

23. Parks SL, Glover AT. Benign mixed tumors arising in the palpebraI lobe of the

lacrimal gland. Ophthalmology. 1990;97(4):526-30.

24. Ahmad SM, Esmaeli B, Williams M, Nguyen J, Fay A, Woog J, et al.

American Joint Committee on Cancer classification predicts outcome of patients

with lacrimal gland adenoid cystic carcinoma. Ophthalmology. 2009;116(6):

1210-5.

25. Gamel JW, Font RL. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland: the

clinical significance of a basaloid histologic pattern. Hum Pathol. 1982;13(3):

219-25

26. Esmaeli B, Ahmadi MA, Youssef A, Diba R, Amato M, Myers JN, et al.

Outcomes in patients with adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland.

Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(1):22-6.


Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian

patients with Behçet's disease uveitis -

A retrospective study

Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença de Behçet

e uveíte - Estudo retrospectivo

Juliana Marques Zaghetto 1

Mirian Mina Yamamoto 2

Murilo Barreto Souza 3

Felipe Theodoro Bezerra

Gaspar Carvalho da Silva 4

Carlos Eduardo Hirata 5

Edilberto Olivalves 6

Joyce Hisae Yamamoto 7

Study carried out at Hospital das Clínicas, Universidade

de São Paulo School of Medicine - São Paulo - Brazil.

1

Fellow, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,

Hospital das Clínicas - Universidade de São Paulo -

USP - São Paulo (SP) - Brazil.

2


Hospital das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.

3



4

Postgraduate Student (Doctorate) and Uveitis Fellow,

Uveitis Service, Department of Ophthalmology, Hospital

das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.

5

Assistant physician, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,

Hospital das Clínicas - USP - São Paulo

(SP) - Brazil.

6

Chief Uveitis Service, Department of Ophthalmology,


7

Researcher and Assistant physician, Uveitis Service,

Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas -

USP - São Paulo (SP) - Brazil.

Correspondence address: Juliana Marques Zaghetto.

Rua das Pescadas, 136 - Apto. 32 A - São José dos

Campos (SP) CEP 12246-291

Email: jmzaghetto@hotmail.com

The authors indicate no financial conflict of interest.




ABSTRACT

Purpose: To assess the efficacy and side effects of immunosuppressive

therapy in patients with Behçet's disease uveitis. Methods: A nonrandomized

retrospective case-series study analyzed data from 22 patients

with Behçet's disease uveitis, from a single Uveitis Service, São Paulo,

Brazil (period 1978-2007), under systemic chlorambucil and/or cyclosporine

A, for at least 6 months with a minimum one-year follow-up. Drug

efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction of

prednisone dose. Results: Patients (10M/12F) mean age was 29 (range

10-43) years-old at the onset of uveitis. The median duration of followup

was 11 (range 1-29) years-old. Chlorambucil (2-6 mg/day) was used in

13 patients and cyclosporine A (3-5 mg/kg/day) in 9 patients at initiation.

Drugs were switched because of no effectiveness or side-effects. Chlorambucil

was effective in 78.5% (11/14) and induced disease remission in

43% (6/14) of patients, whereas cyclosporine A was effective in 57%

(8/14) of patients. Chlorambucil and cyclosporine A were discontinued

due to side effects in 21% (leucopenia) and in 57% of patients (nephrotoxicity,

36% and gastrointestinal complications, 21%), respectively. No

case of late malignancy was observed. 36% (16/44) of eyes had final

visual acuity

Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study

41

frequency of ocular involvement in patients varies between

50-70% in different populations (1) . Ocular disease may be the

initial manifestation of the disease in approximately onefifth

of cases. Although the course of the disease is usually

benign in the absence of vital organ involvement, the longterm

prognosis for vision is poor if the retina is involved by

recurrent obliterative retinal vasculitic attacks. Indeed, it is

estimated that 30% of patients loose useful visual acuity

(>0.1) in 10 years after the onset of ocular symptoms, this

holding true especially regarding Turkish and Japanese patients

(4-6) .

Systemic immunosuppressive treatment is the standard

of therapy for ocular inflammation in Behçet's disease. Corticosteroids

were used widely in the 1960s to treat this disease.

Chlorambucil was introduced in Behçet's disease in

1970 by Mamo and was successfully used in its treatment (7-8) .

Concern regarding serious side effects, such as the development

of malignancy, bone marrow aplasia and infertility,

limited its widespread use (9) . Cyclosporine was widely tested

in the 1980s and soon became one of the preferred immunosuppressant

in Behçet's disease (10-11) . Recently some authors

conducted a reappraisal of the use of short-term/high-dose

chlorambucil in sight-threatening uveitis and suggested the

sustained remission after using this regimen may make it a

preferred treatment option for patients with intractable, sightthreatening

uveitis (12) .

The present retrospective study aimed to determine the

effectiveness of chlorambucil and cyclosporine A and the

incidence of side effects in Brazilian patients with Behçet's

disease uveitis in the “pre-biological agents” period.

METHODS

This retrospective non-randomized study analyzed the medical

records of 22 patients with Behçet's disease uveitis under

systemic immunosuppressant, from the Uveitis Service, Department

of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, University

of São Paulo School of Medicine (HCFMUSP), São Paulo,

Brazil, from 1978 to 2007. All patients met the Behçet’s Disease

Research Committee of Japan diagnostic criteria (13) . Data collection

for the purpose of the study was approved by the

institutional review board.

Demographic, ocular and systemic data were obtained

including ocular disease activity findings (14) (anterior chamber

cells, vitreous haze, retinal vasculitis, macular edema and

optic neuritis), ocular complications, use of immunosuppressant

(efficacy and side effects) and irreversible loss of useful

vision (

42 Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study

RESULTS

Twenty-two patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis

under systemic immunosuppressant were included in this nonrandomized

retrospective case-series study. Demographic data

and clinical manifestations are shown in tables 1 and 2.

As first choice immunosuppressive therapy, chlorambucil

was used in 13 patients (59%), while cyclosporine A was used

Table 1. Demographic data and clinical manifestations in 22

patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas,

University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007)

Description

N 22

Age at uveitis onset, yrs, mean ± SD 29.6 ± 7.3

Gender male, n (%) 10 (45.5)

Bilateral, n (%) 22 (100.0)

HLA-B51, n/total (%) 8/14 (57.1)

Extraocular manifestations, n (%)

Recurrrent oral ulcer 22 (100.0)

Genital ulcer 16 (72.7)

Skin lesion 16 (72.7)

Arthritis 9 (40.9)

Deep vein thrombosis 2 (9.1)

Central nervous system involvement 0 (0)

Follow-up period, yrs, median (range) 11 (1-29)

in 9 patients (41%). Five patients switched from chlorambucil

to cyclosporine A and one patient switched from cyclosporine

A to chlorambucil due to side effects. Chlorambucil was

effective regarding flare-up in 11 patients (78.5%), in 3 patients

(21.5%) there was no response. Prednisone could be

reduced in 11 patients (78.5%). Follow-up of patients under

chlorambucil was 13.4 years (median, range 4.4-29.5 yrs) with

total cumulative dosage of 3420 mg (median, 360-8280 mg) and

duration of treatment of 28 months (median, 6-48 mo). Six

patients (43%) had remission of the disease even after 11.6

(range 4-20) years. Of the 14 patients who used cyclosporine

A (3-5 mg/kg/day), in 8 (57.2%) was effective regarding flareup,

2 (14.3%) mildly effective, 4 (28.5%) had no response.

Prednisone was reduced in half of the 14 patients who used it.

Remission occurred in 1 patient (7%) who used chlorambucil

as first choice. Disease flared-up while reducing CsA dose in 5

patients (35.7%). Follow-up of patients under cyclosporine A

was 6.2 years (median, 1-13.6 yrs), initial CsA dosage was

3.7 mg/kg/day (median, 1.5-5.8 mg/kg/day) and duration of

treatment was 32 months (median, 7-70 mo). Clinical and therapeutical

characteristics of each patient with Behçet's disease

uveitis are described in table 3.

Nine patients (64.2%) who used chlorambucil had side

effects. The most common were gonadal dysfunction in 5

patients (35.7%), leucopenia in 4 (28.5%) and infection in

2 (14.2%). Of the 14 patients who used cyclosporine A, 10

(71.4%) had side effects such as nephrotoxicity in 5 (35.7%),

Table 2. Ocular manifestations in 22 patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas, University of São Paulo School

of Medicine, Brazil, 1978-2007) observed at presentation or during follow-up

Total eyes (n=44 eyes) Male (n=20 eyes) Female (n=24 eyes) p

N (%) N (%) N (%)

Type of uveitis

Anterior 2 ( 4.3) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.191 a

Intermediate 0 (0)0| 0 (0)0| 0 (0)0|

Posterior 10 (22.7) 4 (20.0) 6 (25.0)

Panuveitis 32 (69.6) 14 ( 7.0) 18 (69.2)

Ocular findings suggestive of disease activity at presentation or during follow-up

Iridocyclitis 29 (65.9) 14 (70.0) 15 (62.5) 0.601 b

Vitritis 26 (59.1) 10 (50.0) 16 (66.6) 0.263 b

Retinal vasculitis 23 (52.3) 11 (55.0) 12 (50.0) 0.741 b

Macular edema 5 (11.4) 3 (15.0) 2 ( 8.3) 0.646 c

Hypopion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c

Ocular complications observed at presentation or during follow-up

Cataract 33 (75.0) 16 (80.0) 17 (70.8) 0.484 b

Optic atrophy 7 (15.9) 3 (15.0) 4 (16.6) >0.999 c

Macular abnormalities 6 (13.6) 2 (10.0) 4 (16.6) 0.673 c

Ocular hypertension 5 (11.3) 0 (0)0| 5 (20.8) 0.530 c

Disk and/or retinal neovascularization 3 ( 6.8) 1 ( 5.0) 2 ( 8.3) >0.999 c

Retinal detachment 2 ( 4.5) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.201 c

Branch vein occlusion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c

Epiretinal membrane 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c

Phthisis bulbi 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c

Poor visual acuity (


43

Table 3. Clinical and therapeutic characteristic of patients with Behçet's disease uveitis under chlorambucil or cyclosporine A systemic treatment

No, age at Follow-up Drug Total Visual acuity Efficacy Efficacy Side effects Observation

uveitis onset (mo) dosage/ before regarding regarding

(yrs), gender duration after a relapse rate prednisone

of use (mo)

dose

1, 37, F b 175 CLB c 17 1.0/1.0 Effective Effective None Remission for 11 y

1.0/1.0

2, 27, M 322 CLB 24 0.1/0.5 Effective Effective Azospermia Remission for 20 y

0.2/0.15 cutaneous zoster

3, 27, M 111 CLB 40 NLP/FC Effective Effective Leucopenia Remission for 13 y

NLP/FC

gonadal dysfunction

4, 27, F 285 CLB 40 FC/1.0 Effective Effective Amenorrheia Remission for 7 y

NLP/1.0

5, 29, M 92 CLB 48 1.0/1.0 Effective Effective None Shortage of drug

0.8/1.0 substituted with AZA

6, 42,F 154 CLB 27 1.0/0.9 Effective No response Leucopenia Drug substituted due to

1.0/FC

side effects with CsA

7, 28, F 253 CLB 11 0.5/0.2 No response No response Amenorrheia Substituted with CFM

0.8/NLP

8, 43, F 53 CLB 6 MM/0.7 No response No response None Drug shortage,

LP/FC

substituted with CFM

then with AZA+CsA,

9, 27, M 93 CsA 52 1.0/0.15 Effective Effective Hypertension Flare-up with dose

0.5/0.4 reduction

10, 34, M 128 CsA 24 0.5/0.4 Effective Effective Nefrotoxicity Flare-up with dose

1.0/1.0 reduction

11, 27, M 164 CsA 64 0.7/0.5 Effective Effective None Flare-up with dose

1.0/0.6 reduction

12, 28, F 12 CsA 12 1.0/0.15 Effective No response None Maintained CsA

1.0/0.7

13, 28, F 19 CsA 18 0.5/FC Mildly effective No response Hypertension Maintained CsA

0.8/0.2

14, 43, M 86 CsA 14 FC/LP Mildly effective No response Nefrotoxicity Substituted with AZA

0.1/NLP

15, 36, M 28 CsA 12 HM/0.5 No response Effective Diarrhea Drug suspension due

LP/0.7 Gingival hypertrophy to side effects

Disease self limited

16, 30, F 96 CsA 12 HM/0.2 No response No response None Substituted with CFM, AZA

FC/0.1

17, 25, F b 355 CLB b 34 HM/0.1 Effective Effective Gonadal Disease remission for 15 y

HM/HM

dysfunction

CsA 7 No response No response None Drug substituted with CFM.

Actual disease controlled

with eye drops only

18, 27, M 98 CLB 12 FC/1.0 Effective Effective None Drug shortage

CsA 65 1.0/1.0 No response Effective Gastrointestinal Flare-up with dose

discomfort

reduction

19, 10, F 159 CLB 31 FC/FC Effective Effective Leucopenia Drug substituted due to side

0.3/0.2 effects

CsA 70 Effective No response Nefrotoxicity Drug associated with AZA

20,29, F 87 CLB 24 0.1/0.3 No response Effective Leucopenia Drug substituted due to side

0.2/0.7 effects

CsA 31 Effective Effective Nefrotoxicity Drug substituted due to side

effect to AZA

21, 30, F 160 CLB 43 0.4/0.1 Effective Effective None Drug substituted due to

FC/NLP

systemic disease activity

CsA 55 Effective Effective Diarrhea Remission for 3 y

22, 18, M 95 CsA 16 0.3/0.4 Effective No response Nefrotoxicity Flare-up with dose reduction

0.8/0.4 hypertension drug substituted with CLB

parestesia

CLB 33 Effective Effective Pulmonar Disease remission for 4 y

tuberculosis

a

NLP= no light perception; LP= light perception; HM= hand movements; FC= finger count; b F= female; M= male; c CLB= chlorambucil; CsA= cyclosporine A; AZA=

azathioprine; CFM= cyclophosphamide



gastrointestinal complication in 3 (21.4%), hypertension in 3

(21.4%), severe gingival hypertrophy and paraesthesia in 1

each (7.1%). Efficacy and side effects of each immunosuppressant

are described in table 4. The median time before

occurrence of gonadal dysfunction was 36 (range 24-48)

months; leucopenia, 33 (range 23-42) months; infection, 12

(range 4-20) months; nephrotoxicity, 14 (range 9-48) months;

gastrointestinal complication, 30.6 (range 1-51); hypertension,

7.5 (range 1-24) months; gingival hypertrophy, 12 months and

paraesthesia, 14 months.

There were 16 eyes (36%) with final visual acuity worse or

equal to 0.1, among which 11 (69%) had already this visual

acuity at the first visit (Table 2). The reasons for visual acuity

deterioration were: optic atrophy in 6 (37.5%) eyes, cataract

development in 5 (31.2%), retinal damage due to severe retinal

vasculitis in 3 (18.7%), macular hole in 1 (6.3%) and phthisis

bulbi in 1 (6.3%). Median time for each ocular complication to

be detected was as follows: cataract, 63 (range 3-263) months;

macular abnormalities, 73 (range 9-301) months; optic atrophy,

225 (range 42-263) months; ocular hypertension, 48 (range 27-

253) months; retinal neovascularization, 39 (range 11-49)

months; and epiretinal membrane 87 months. Branch retinal

vein occlusion and phthisis bulbi were observed at either

presentation or early during the follow-up.

DISCUSSION

This non-randomized retrospective case series of patients

with Behçet's disease uveitis treated in a single center with

either chlorambucil or cyclosporine A over 29 years reiterates

previous data that chlorambucil can induce long-term remission

of Behçet's disease. Chlorambucil and cyclosporine

efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction

of prednisone dose. Both drugs were partially effective

but, as expected, associated with a high incidence of side

effects. Few patients with good vision lost it under the immunosuppressive

regimes reinforcing the aphorism that those

who do badly usually start badly. Late malignancy is of great

concern after therapy with an alkylating agent and it is associated

with total dose and duration of therapy.

Chlorambucil’s use in Behçet's disease uveitis dates from

1970 on and it is effective in controlling ocular inflammation,

in ameliorating systemic symptoms and in inducing longterm

remission in about 60% to 100% of patients (8,17-18) . Nevertheless,

its serious long-term side effects made it not

the first line of therapy in Behçet's disease (19) . The most

dreaded potential side effects of chlorambucil are a dosagerelated

increase in the risk of malignancy and bone marrow

aplasia (9,20-21) . In earlier reports on chlorambucil (7-8,18) , treatment

duration varied from 3 to 17 months, dosage varied from

5 to 24 mg/day with a follow-up no longer than 6 years. The

cumulative dose ranged from 1710 to 2250 mg (18) . In more

recent reports (12,22) , favorable results were observed after

short-term (7 to 40 weeks), high-dosage (mean maximum

daily dose of 20 mg/day, range 10-30 mg/day) courses of

chlorambucil with a median follow-up of 46 months and no

relevant side effects. The cumulative dose of chlorambucil

ranged from 392 mg to 5200 mg with an average total dose

of 1416 mg (12) . In the present retrospective study, long-term

(median 28 months, range 6-48 months) chlorambucil (median

dose 4 mg/day, range 2-6 mg/day) was effective in

78.5% of the patients and disease remission was observed

in 43% of the patients. The cumulative dosage was similar

or even higher than previous reports. In this case-series,

64.2% of patients presented some form of side effect,

Table 4. Efficacy and adverse effects of systemic immunosuppressant in patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas,

University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007)

Chlorambucil

Cyclosporine

N (patients) 14 14

Efficacy regarding flare-up (p=0.183 a )

Effective 11 (78.5) 8 (57.2)

Mildly effective 0 2 (14.3)

No response 3 (21.5) 4 (28.5)

Efficacy regarding prednisone reduction (p=0.115 b )

Effective 11 (78.5) 7 (50.0)

No response 3 (21.5) 7 (50.0)

Adverse effects 9 (64.2) 10 (71.4)

Gonadal dysfunction 5 (35.7)

Leucopenia 4 (28.5)

Infection 2 (14.2)

Nephrotoxicity 5 (35.7)

Gastrointestinal complication 3 (21.4)

Hypertension 3 (21.4)

Gingival hypertrophy 1 ( 7.1)

Paraesthesia 1 ( 7.1)

a

= likelihood-ratio test; b = chi-square test



45

among which 21% needed to change therapy. No patient

presented malignancy over the long follow-up period (median

13.4 yrs). Other observed side effects were gonadal

dysfunction, leucopenia and infection, as described in the

literature (20) . Since work-up for gonadal dysfunction was

not routinely performed, this side effect were underestimated

in this series.

Cyclosporine was first introduced to treat bilateral and

sight-threatening uveitis, including Behçet's disease, in

the 1980s by Nussenblatt (10) . After that, most authors switched

from cytotoxic drugs to cyclosporine A (11,23) . Attractive

aspects of CsA treatment are its effect in the initial

stages of the immune response over T cell function, suppression

of intraocular inflammation within a period as

short as 1-2 weeks in 44 to 50% of patients and the increase

or stability of visual acuity of patients in 70 - 91% (23- 25) . The

most relevant side effects of cyclosporine are dose-dependent

nephrotoxicity and hypertension; however, several

studies have revealed that low-dose of CsA (5 mg/kg/

day) combined with steroids can be as effective as highdose

of CsA (10 mg/kg/day) alone in reducing the frequency

and severity of attacks with a lower incidence of significant

renal side effects (24) . In spite of these attractive

aspects, CsA effects are directly dose-related and only

persist for as long as it is being administered (23) . In the

present study, CsA was effective in reducing ocular attacks

and prednisone dose in 57% of eyes, similar to the literature

(24) . Reactivation of the ocular inflammation after discontinuing

or reducing the dose of CsA was observed in 5

out 14 patients (35.7%), reinforcing its non-tolerogenic

effect (23,26) . Although low-dose CsA is reported to generate

fewer side effects, 57% of patients had to discontinue the

drug over time due to intolerable side effects.

Systemic immunosuppressants in Behçet’s disease uveitis

has improved visual prognosis. In the past, blindness was

observed in 90% of untreated patients followed up for a mean

period of 3.6 years (7) and in as many as 74% of the eyes during

the first 6 to 10 years after the onset of the ocular symptoms,

regardless of the type of treatment (27) . More recent investigations

show a downward trend in the prevalence of

blindness among patients with ocular involvement due to

Behçet‘s disease (4-6) , attributed to the use of immunosuppressants.

In the present study, systemic immunosuppressants

in ocular Behçet's disease resulted in good clinical

outcomes, as only 13.6% of patients with initial visual acuity

better than 0.1 dropped below this threshold after a median

follow up of 11 years (range 1-29).

CONCLUSION

The current study demonstrated that chlorambucil, although

abandoned by the majority of specialists, was efficient

in controlling ocular inflammatory activity as well as in

inducing remission in Behçet disease patients. This drug may

still be an option in patients with intractable and sigh-threatening

uveitis. Cyclosporine A is still the current first line of

therapy since it is effective in controlling inflammation, has

been used in the last three decades with success, and, in spite

of not inducing disease remission and having frequent side

effects with long-term use, its side effects are reversible.

Ideally novel treatments should induce disease remission

devoid of side effects.

ACKNOWLEDGMENTS

The authors acknowledge Dr. Maria Lucia Marin for HLA

typification. The authors also acknowledge Dr. Rogerio Ruscitto

do Prado, Statistics, Department of Preventive Medicine,

University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil

for his assistance in statistical analysis.

RESUMO

Objetivos: Avaliar a eficácia e efeitos colaterais da terapia

imunossupressora em pacientes com uveíte associada à doença

de Behçet. Métodos: Estudo retrospectivo não randomizado

no qual são analisados dados de 22 pacientes com uveíte

associada à doença de Behçet que utilizaram clorambucil e/ou

ciclosporina A sistêmica por período mínimo de 6 meses,

acompanhados pelo período mínimo de 1 ano, num único

Serviço de Uveíte, São Paulo, Brasil (período 1978-2007). A

eficácia do tratamento foi avaliada pela redução no número de

recidivas da inflamação e pela redução na dose diária de

prednisona. Resultados: Vinte e dois pacientes (10 M/12 F),

com idade média de 29 (variação 10-43) anos, apresentaram

tempo mediano de acompanhamento de 11 (variação 1-29) anos.

Clorambucil (2-6 mg/dia) foi utilizado em 13 pacientes e ciclosporina

A (3-5 mg/kg/dia) em 9 pacientes como droga de

primeira escolha. As drogas foram substituídas quando não

eficazes ou não toleradas devido a efeitos colaterais. Clorambucil

foi eficaz em 78,5% (11/14) e induziu remissão da doença

em 43% (6/14) dos pacientes; ciclosporina foi eficaz em 57%

(8/14) dos pacientes. Clorambucil e ciclosporina A foram suspensos

devido a efeitos colaterais em 21% (leucopenia) e em

57% (nefrotoxicidade, 36% e complicações gastrointestinais,

21%) dos pacientes, respectivamente. Nenhum caso de malignidade

foi observado. 36% (16/44) olhos tiveram acuidade

visual final


REFERENCES

1. Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behçet's

disease. Surv Ophthalmol. 2005;50(4):297-350. Comment in: Surv Ophthalmol.

2006;51(2):174; author reply 174-7.

2. Gouveia EB, Yamamoto JH, Abdalla M, Hirata CE, Kubo P, Olivalves E.

Causas das uveítes em serviço terciário em São Paulo, Brasil. Arq Bras Oftalmol.

2004;67(1):139-45.

3. Ohno S, Ohbuchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A, Aizawa M. Close

association of HLA-Bw51 with Behçet's disease. Arch Ophthalmol. 1982;

100(9):1455-8.

4. Ando K, Fujino Y, Hijikata K, Izawa Y, Masuda K. Epidemiological features

and visual prognosis of Behçet's disease. Jpn J Ophthalmol. 1999;43(4):312-7.

5. Sakamoto M, Akazawa K, Nishioka Y, Sanui H, Inomata H, Nose Y. Prognostic

factors of vision in patients with Behçet's disease. Ophthalmology. 1995;

102(2):317-21. Comment in: Ophthalmology. 1995;102(12):1739.

6. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu

M. Uveitis in Behçet's disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol.

2004;138(3):373-80.

7. Mamo JG. The rate of visual loss in Behçet's disease. Arch Ophthalmol. 1970;

84(4):451-2.

8. Abdalla MI, El-D Bahoat N. Long-lasting remission of Behçet’s disease after

chlorambucil therapy. Br J Ophthalmol. 1973;57(9):706-11.

9. Patapanian H, Graham S, Sambrook PN, Browne CD, Champion GD, Cohen

ML, et al. The oncogenicity of chlorambucil in rheumatoid arthritis. Br J

Rheumatol. 1988;27(1):44-7.

10. Nussenblatt RB, Palestine AG, Rook AH, Scher I, Wacker WB, Gery I.

Treatment of intraocular inflammatory disease with cyclosporin A. Lancet.

1983;2(8344):235-8.

11. Masuda K, Nakajima A, Urayama A, Nakae K, Kogure M, Inaba G. Doublemasked

trial of cyclosporin versus colchicine and long-term open study of

cyclosporin in Behçet's disease. Lancet. 1989;1(8647):1093-6.

12. Goldstein DA, Fontanilla FA, Kaul S, Sahin O, Tessler HH. Long-term

follow-up of patients treated with short-term high-dose chlorambucil for sightthreatening

ocular inflammation. Ophthalmology. 2002;109(2):370-7.

13. Skin hypersensitivity to streptococcal antigens and the induction of systemic

symptoms by the antigens in Behçet's disease- a multicenter study. The

Behçet's Disease Research Committee of Japan. J Rheumatol. 1989;16(4):

506-11.

14. Doycheva D, Deuter C, Stuebiger N, Biester S, Zierhut M. Mycophenolate

mofetil in the treatment of uveitis in children. Br J Ophthalmol. 2007;91(2):

180-4. Comment in: Br J Ophthalmol. 2007;91(2):133-4.

15. Marin ML, Savioli CR, Yamamoto JH, Kalil J, Goldberg AC. MICA polymorphism

in a sample of the São Paulo population, Brazil. Eur J Immunogenet.

2004;31(2):63-71.

16. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature

(SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for

reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J

Ophthalmol. 2005;140(3):509-16.

17. Benezra D, Cohen E. Treatment and visual prognosis in Behçet’s disease. Br J

Ophthalmol. 1986;70(8):589-92.

18. Tricoulis D. Treatment of Behçet’s disease with chlorambucil. Br J Ophthalmol.

1976;60(1):55-7.

19. Tabbara KF. Chlorambucil in Behçet’s disease. A reappraisal. Ophthalmology.

1983;90(8):906-8.

20. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al.

Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular

inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol.

2000;130(4):492-513. Comment in: Am J Ophthalmol. 2001;131(5):679.

21. Kempen JH, Gangaputra S, Daniel E, Levy-Clarke GA, Nussenblatt RB,

Rosenbaum JT, et al. Long-term risk of malignancy among patients treated

with immunosuppressive agents for ocular inflammation: a critical assessment of

the evidence. Am J Ophthalmol. 2008;146(6):802-12.

22. Miserocchi E, Baltatzis S, Ekong A, Roque M, Foster CS. Efficacy and safety

of chlorambucil in intractable noninfectious uveitis: the Massachusetts Eye and

Ear Infirmary experience. Ophthalmology. 2002;109(1):137-42.

23. Müftüoðlu AU, Pazarli H, Yurdakul S, Yazici H, Ulkü BY, Tüzüun Y, et al.

Short term cyclosporin A treatment of Behçet's disease. Br J Ophthalmol.

1987;71:387-90.

24. Süllü Y, Öge I, Erkan D, Aritürk N, Mohajeri F. Cyclosporin-A therapy in

severe uveitis of Behçet's disease. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76(1):96-9.

25. Atmaca LS, Batioglu F. The efficacy of cyclosporin-A in the treatment of

Behçet’s disease. Ophthalmic Surg. 1994;25(5):321-7.

26. Hemady R, Tauber J, Foster CS. Immunosuppressive drugs in immune and

inflammatory ocular disease. Surv Ophthalmol. 1991;35(5):369-85. Erratum in:

Surv Ophthalmol. 1991;35(6):475. Dosage error in article text.

27. Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S, Stanford MR, Chams H. Ocular

features of Behçet’s disease: an international collaborative study. Br J Ophthalmol.

2007;91(12):1579-82. Comment in: Br J Ophthalmol. 2007;91(12):1573-4.


Incidência e gravidade da retinopatia da

prematuridade e sua associação com morbidade

e tratamentos instituídos no Hospital Universitário

Antonio Pedro, entre 2003 a 2005

Incidence and severity of retinopathy of prematurity and its association

with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro

from Universidade Federal Fluminense, between 2003 and 2005

Raphael de Faria Schumann 1

Adauto Dutra Moraes Barbosa 2

Cristina Ortiz Valete 3

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade

Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ) -

Brasil.

1

Mestre em Medicina/Atenção Integrada à Criança e ao

Adolescente. Especialista em Oftalmologia pela Universidade

Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ) - Brasil.

2

Professor Associado de Pediatria da UFF - Niterói (RJ) -

Brasil. Doutor em Pediatria - Universidade Federal de

São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.

3

Professora Adjunta de Pediatria da UFF - Niterói (RJ) -

Brasil. Doutora em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina

Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

- UERJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.

Endereço para correspondência: Cristina Ortiz Valete.

Departamento Materno Infantil. Rua Marquês do

Paraná, 303 - 3º andar - Niterói (RJ) CEP 24030-900

E-mail: cristina.ortiz@ig.com.br




RESUMO

Objetivos: Avaliar a incidência e a gravidade da retinopatia da prematuridade

em recém-nascidos pré-termo (RNPT) e sua associação com a morbidade

e tratamentos instituídos, no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre

os anos de 2003 e 2005. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, de 73

retinopatia da prematuridade em recém-nascidos pré-termo, com idade

gestatória (IG) igual ou menor que 32 semanas e/ou peso de nascimento

(PN) igual ou menor que 1.500 g, cujo exame oftalmoscópico foi realizado

entre a 4ª e a 6ª semana de vida ou entre 32 e 36 semanas de idade gestatória

corrigida. Foram registrados os seguintes dados: realização de pré-natal,

tipo de parto, intercorrências na gestação e durante o parto, sexo, peso de

nascimento, idade gestatória, classificação peso-idade gestacional, FiO 2

máxima, tempo de uso de oxigênio, presença de persistência do canal

arterial, hemorragia intracraniana, sepse, enterocolite necrosante, transfusão

sanguínea no recém-nascido e uso de surfactante. O escore de gravidade

utilizado foi o CRIB. Resultados: Entre os casos de retinopatia da prematuridade

em recém-nascidos pré-termo estudados, 34 não apresentaram

retinopatia da prematuridade (46,6%). Dos 53,4% que apresentaram

retinopatia da prematuridade, 13 tinham retinopatia da prematuridade 1

(17,8%), 20 tinham retinopatia da prematuridade 2 (27,4%) e 6 tinham

retinopatia da prematuridade 3 (8,2%). O sexo masculino correspondeu a

45,2% da amostra. Oitenta e três por cento das mães realizaram pré-natal, 64%

apresentaram alguma intercorrência na gestação e 38% durante o parto. O

tipo de parto mais frequente foi o cesáreo (69%). Todas as retinopatias da

prematuridade em recém-nascidos pré-termo pertenciam à mesma classe de

CRIB. Cerca de metade da amostra era de RN pequeno para a idade

gestacional (49,3%). A menor IG (p

48 Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no

Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005

INTRODUÇÃO

A sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT), cada

vez menores, vem tornando frequente a ocorrência de morbidade

(1-2) , como a retinopatia da prematuridade (ROP), enfermidade

fibrovascular que cursa com proliferação vascular,

uma das principais causas de cegueira evitável na infância (3-4) .

A importância da ROP reside na sua frequência e no caráter

de prevenção da cegueira, visto que, uma vez diagnosticada e

tratada, ela dificilmente evolui para a perda total da visão (5) .

Estima-se que 68% dos RNPT com menos de 1.251 g tenham

ROP (6) e que, na América Latina, existam cerca de 25.000 cegos

em decorrência da ROP (4) . Em 2007 alguns autores concluíram

que de 3.210 crianças com comprometimento visual, 7,6% apresentavam

ROP (7) .

Sabe-se que a ROP tem origem multifatorial, que ocorre na

retina imatura de RNPT (8-10) e que os fatores de risco são: a

prematuridade, o menor peso de nascimento, a oxigenoterapia,

a hemorragia intracraniana, a persistência do canal arterial,

entre outros (4,11) . Mais recentemente, o maior número de transfusões

sanguíneas também tem sido associado ao aumento da

frequência dos casos de ROP (1,12) .

Considerando a gravidade da ROP, este trabalho teve como

objetivo avaliar a sua frequência em RNPT e sua associação

com a morbidade e tratamentos instituídos, no Hospital

Universitário Antonio Pedro.

MÉTODOS

Estudo transversal retrospectivo, com coleta de dados em

prontuário. Foram critérios de inclusão: Recém-nascidos com

idade gestacional igual ou menor que 32 semanas e/ou peso de

nascimento igual ou menor que 1.500 gramas, admitidos na UTI

do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade

Federal Fluminense, entre janeiro de 2003 e maio de 2005. Os

critérios de exclusão foram: recém-nascidos com malformações

oculares ou síndromes genéticas com comprometimento ocular.

No período estudado, foram internados 101 RNPT e destes,

73 preencheram os critérios de inclusão.

O exame oftalmoscópico foi realizado por um único médico

oftalmologista, através de oftalmoscopia binocular indireta

entre a 4ª e a 6ª semana de vida ou entre 32 e 36 semanas de

idade gestatória corrigida. Foi utilizado colírio com fenilefrina

a 2% e tropicamida a 0,5%, lente de +28 D e, quando necessário,

colírio anestésico, blefarostato e indentador.

Foram registrados os seguintes dados: realização de prénatal,

tipo de parto (cesáreo ou vaginal), intercorrências na

gestação, intercorrências durante o parto, sexo, peso de nascimento,

idade gestatória, classificação peso-idade gestatória

segundo alguns autores (13) , nível de FiO 2

máxima, tempo de

uso de oxigênio, presença de persistência do canal arterial

(PCA), hemorragia intracraniana (HIC), sepse, enterocolite

necrosante (ECN), transfusão sanguínea e uso de surfactante.

O escore de gravidade utilizado foi o CRIB (14) .

Foi considerada ROP 1 a presença de linha de demarcação

no mesmo plano da retina, separando a zona vascular da avascular.

No estágio 2, esta linha ganhava extensão, sendo elevada

além do plano da retina, formando uma crista. A ROP 3 foi

caracterizada pela presença de proliferação fibrovascular e tufos

de neovasos na crista. No estágio 4, havia descolamento

subtotal da retina e no estágio 5, este descolamento era total (15) .

Os dados foram analisados com auxílio do programa Stata

versão 8.0 (Stata Corporation; Texas, EUA, 2003). Os resultados

foram apresentados em médias e desvios-padrão. Na

análise bivariada, as diferenças entre médias foram analisadas

pelo teste t de Student e as diferenças de proporções

pelo teste do qui-quadrado. A análise multivariada foi realizada

pelo método de regressão logística hierárquica, sendo

incluídas no modelo as variáveis importantes na análise

bivariada (valor de p

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no


49

Tabela 2. Associação ROP e níveis de FiO 2

(HUAP, 2003-2005)

Grau de ROP FiO 2

máxima (média)* IC 95%

Sem ROP (n=34) 0,37 0,31-0,43

ROP 1 (n=13) 0,57 0,43-0,71

ROP 2 (n=20) 0,64 0,51-0,78

ROP 3 (n=6) 0,72 0,40-1,00

ROP= retinopatia da prematuridade; IC= intervalo de confiança

*estatística F= 9,218; p

50 Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no


Ressaltamos a associação encontrada entre transfusão sanguínea

e ROP, que vem sendo sugerida pela literatura (23-25) .

Esta associação, evidenciada no presente estudo, possivelmente

decorre da substituição da hemoglobina fetal pela hemoglobina

do tipo adulto, que por menor afinidade pelo oxigênio,

libera oxigênio para os tecidos mais facilmente.

Também tem sido sugerido que a baixa atividade da ferroxidase

observada no prematuro, que converte o ferro do estado

ferroso para o férrico leva à existência de ferro livre, um

potente formador de espécies de oxigênio altamente reagentes,

capazes de causar lesão tecidual (26-27) .

CONCLUSÃO

As transfusões sanguíneas associaram-se à chance elevada

de ocorrência de ROP na análise multivariada. Entretanto,

vale ressaltar que pelo caráter retrospectivo do estudo, não

controlamos as indicações de transfusão e os índices hematimétricos

pré-transfusionais.

Assim, sugerimos a realização de estudos longitudinais,

com amostra maior de RNPT, e avaliação dos fatores de risco,

para estudar o real efeito destes fatores na ocorrência de ROP.

ABSTRACT

Purposes: To evaluate the incidence and the severity of

retinopathy of prematurity (ROP) in preterm infants (PTI), its

association with morbidity, and the treatments instituted at

Antonio Pedro Hospital from the Universidade Federal Fluminense,

between the years of 2003 and 2005. Methods:

Transversal and retrospective study performed with 73 PTI,

with gestational age (GA) of 32 weeks or less and/or birth

weight (BW) of less than 1,500 g. Ophthalmoscopic exam

was accomplished between 4 and 6 weeks of chronologic age

or within the 32 nd to 36 th week of postconceptional age. The

following data were registered: prenatal check-up, mode of

delivery, gestational and childbirth complications, gender,

BW, GA, weight-gestational age classification, FiO 2

maximum

value, oxygen use, presence of patent ductus arteriosus,

intracranial hemorrhage, sepsis, necrotizing enterocolitis,

blood transfusion, and surfactant use. CRIB (Clinical

Risk Index for Babies) was used as severity score. Results:

Among the studied newborns, 34 did not present retinopathy

of prematurity (46.6%). Out of the 53.4% that presented retinopathy

of prematurity, 13 had retinopathy of prematurity

1 (17.8%), 20 had retinopathy of prematurity 2 (27.4%) and 6

had retinopathy of prematurity 3 (8.2%). Male newborns corresponded

to 45.2% of the sample. 83% of the mothers accomplished

prenatal care, 64% presented complications in the

gestation period and 38% during the delivery. Cesarean section

was the most frequent delivery mode (69%). All preterm

infant belonged to the same CRIB score. About half of the

sample was small-for-date (49.3%). The lowest GA and BW

(p

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no


51

16. Fortes Filho JB, Barros CK, da Costa MC, Procianoy RS. Results of a

program for the prevention of blindness caused by retinopathy of prematurity in

southern Brazil. J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):191-3.

17. Muller H, Weiss C, Kuntz S, Akkoyun I, Schaible T. [Are there predictors for

proliferative retinopathy of prematurity and is supplemental oxygen a useful

conservative treatment option?] Klin Padiatr. 2005;217(2):53-60. German.

18. Yanovitch TL, Siatkowski RM, McCaffree MA, Corff KE. Retinopathy of

prematurity in infants with birthweight >1.250 grams-incidence, severity and

screening guideline cost-analysis. J AAPOS. 2006;10(2):128-34. Comment in:

J AAPOS. 2007;11(2):208-10; author reply 210.

19. Dutta S, Narang S, Narang A, Dogra M, Gupta A. Risk factors of threshold

retinopathy of prematurity. Indian Pediatr. 2004;41(7):665-71.

20. Weakley DR Jr, Spencer R. Current concepts in retinopathy of prematurity.

Early Hum Dev. 1992;30(2):121-38.

21. Graziano RM. Retinopatia da prematuridade: contribuição ao estudo da ocorrência

e análise dos fatores de risco [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994.

22. Sola A, Chow L, Rogido M. [Retinopathy of prematurity and oxygen therapy:

a changing relationship]. An Pediatr (Barc). 2005;62(1):48-63. Spanish.

23. Hesse L, Eberl W, Schlaud M, Poets CF. Blood transfusion. Iron load and

retinopathy of prematurity. Eur J Pediatr. 1997;156(6):465-70.

24. Hirano K, Morinobu T, Kim H, Hiroi M, Ban R, Ogawa S, et al. Blood

transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm

infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84(3):F188-93.

25. Dani C, Reali MF, Bertini G, Martelli E, Pezzati M, Rubaltelli FF. The role

of blood transfusions and iron intake on retinopathy of prematurity. Early Hum

Dev. 2001; 62(1):57-63.

26. Evans PJ, Evans R, Kovar IZ, Holton AF, Halliwell B. Bleomycin-detectable

iron in the plasma of premature and full-term neonates. FEBS Lett. 1992;303(2-3):

210-2.

27. Dani C, Martelli E, Bertini G, Pezzati M, Rossetti M, Buonocore G, et al.

Effect of blood transfusions on oxidative stress in preterm infants. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(5):F408-11.

XI Congresso Internacional de

Catarata e Cirurgia Refrativa

VII Congresso Internacional de

Administração em Oftalmologia

19 a 22 de maio de 2010

Centro de Convenções de Natal

Natal - RN

Informações:

site: www.catarata-refrativa.com.br/2010


“Screening” visual em crianças pré-escolares

utilizando o PhotoScreener TM

PhotoScreener TM for preschool children visual screening

Marcelo Mendes Lavezzo 1

Roberta Lilian Fernandes de Sousa 2

Mayumi Shirota Kanamura 3

Silvana Artioli Schellini 4

Carlos Roberto Padovani 5

Trabalho realizado junto ao Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade

Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” -

UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.

1

Acadêmico da Faculdade de Medicina de Botucatu da

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

- UNESP - Botucatu (SP), Brasil; Bolsista de PIBIC

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

- FAPESP - São Paulo (SP) - Brasil.

2

Residente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade

de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu (SP)

- Brasil.

3

Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da

Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu

(SP) - Brasil.

4

Professora Titular do Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da

Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu

(SP) - Brasil.

5

Professor Titular do Departamento de Bioestatística do

Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) -

Brasil.

Endereço para correspondência: Marcelo Mendes

Lavezzo. Rua Capote Valente, 640 - Apto. 23 - São Paulo

(SP) CEP 05409-002

E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br




RESUMO

Objetivo: O objetivo geral foi detectar fatores ambliopigênicos em uma

população de pré-escolares, utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener

TM (PS) e o objetivo específico foi verificar se a avaliação feita

com o PS é útil como método de triagem em campanhas de prevenção de

ambliopia em crianças. Métodos: Foi realizado um estudo observacional,

prospectivo, de janeiro a dezembro de 2007, avaliando-se 227 crianças

pré-escolares, com o intuito de detectar, através da aplicação de um

questionário, exames refratométricos e fotografias utilizando o PS, a

presença de fatores causadores de ambliopia na população de estudo.

Todas as crianças foram avaliadas pelo PS. Em seguida, todas as crianças

foram submetidas à cicloplegia , sendo avaliadas usando refrator automático

Shin Nippon ® . As crianças detectadas como portadoras de

problemas oculares receberam prescrição óptica, segundo os critérios:

hipermetropia maior que +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo

maior que 1,00 D. Analisaram-se os dados através do teste de concordância

de Goodman, estatística descritiva e estudo da especificidade e sensibilidade

ao emprego do PS, comparando os resultados com ele obtidos,

com os resultados dos outros métodos de avaliação oftalmológica. Resultados:

A distribuição entre os sexos foi semelhante, sendo que a

maioria das crianças apresentava quatro ou cinco anos de idade. A

sensibilidade (S) do PS, comparando-se o resultado obtido neste aparelho

com o autorrefrator sob cicloplegia, foi de 50,9%. Já a especificidade

foi de 78,9%; valor preditivo positivo 70%; valor preditivo negativo

62,5% e acurácia 65,1%. Conclusões: Das 101 crianças cujas fotografias

tiradas através do PS puderam ser analisadas satisfatoriamente,

trinta e seis apresentavam erro refrativo que necessitou de correção.

O PS, quando comparado com equivalente esférico do autorrefrator

sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, embora a sensibilidade

não seja boa. Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável

valor de especificidade.

Descritores: Erros de refração; Ambliopia; Sensibilidade e especificidade; Programas de

rastreamento; Pré-escolares

INTRODUÇÃO

Para identificar crianças com risco de desenvolver ambliopia de forma

eficiente, é mister uma pesquisa visual efetiva e realizada o mais precocemente

possível, uma vez que a chance de recuperação completa da ambliopia

diminui consideravelmente com a idade (1) .

O PS vem sendo utilizado para “screening” visual populacional, principalmente

em crianças na fase pré-verbal, ou quando estas ainda não são


53


capazes de informar a acuidade visual, visto que a resposta

subjetiva desses indivíduos não é necessária para a interpretação

do exame (2) .

Anteriormente à idade de quatro anos, dificilmente, a

criança apresenta desenvolvimento neuro-sensorial suficiente

para informar a acuidade visual, ficando o observador restrito

a testes inespecíficos ou tendo a necessidade de realizar

exame refrativo para a detecção dos erros refrativos.

Em 1974, foi apresentado um método foto-refrativo para a

avaliação objetiva da acomodação binocular (3) , usando o Medical

Technology Incorporated (MTI) PhotoScreener TM (PS),

um aparelho fácil de ser usado, que utiliza os princípios ópticos

e as especificações de uma máquina fotográfica (4-5) .

Devido à posição excêntrica do flash, na emetropia, a maior

parte da luz refletida pelo fundo retorna para o flash e não para

a câmera. Na ametropia, a luz é dispersada e refletida para a

câmera. A fotografia revela uma crescente na pupila. Crescentes

míopes estão localizadas no mesmo lado do flash (acima e

à esquerda) e crescentes hipermetrópicas estão locadas no

lado oposto ao do flash (abaixo e à direita). O tamanho da

crescente está relacionado com a gravidade do erro de refração.

Portanto, com treino, é possível sugerir a existência de um

erro de refração e até identificar de qual tipo de alteração

refrativa se trata (Figura 1).

Quando não ocorre o reflexo escuro, suspeita-se que alterações

nos meios refrativos possam estar presentes, como,

por exemplo, a presença de opacidade do cristalino. Alterações

no alinhamento dos olhos também podem proporcionar

imagem semelhante.

Por conseguinte, a detecção de um tipo de alteração na

resposta do PS não é capaz de dar o diagnóstico de certeza de

determinada afecção oftalmológica, mas é capaz de sugerir

quais seriam os sujeitos que necessitariam de um exame oftalmológico

completo para que se pudesse descartar ou confirmar

a existência de problemas visuais.

Assim, o PS passou a ser utilizado com a finalidade de

detectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas

(6) , como um método que exclui a necessidade de dilatação

da pupila (7) .


Os testes convencionais, baseados na avaliação da acuidade

visual por meio de tabelas, são de difícil aplicação em

crianças menores de três anos de idade, o que falaria a favor

do uso do PS, que é um método fácil (8) , e que poderia ser usado

a partir da idade em que a criança está apta a fixar o olhar, ou

seja, com cerca de seis meses de idade (9) , possibilitando a detecção

de fatores ambliopigênicos em tenra idade (4) .

Outros estudos apontaram o PS como um método útil para a

pesquisa de causas de ambliopia (estrabismo, erros de refração,

opacidade de meios) na fase pré-verbal, ressaltando ser este um

exame fácil, rápido e não invasivo (10) . É, por conseguinte, bastante

válido para a avaliação de crianças com grave deficiência

no aprendizado (11) e para infantes pré-escolares (12) .

Foram desenvolvidos muitos estudos na década de 90,

tendo-se obtido bons resultados com o equipamento (2,13) , com

possibilidade de detecção da ambliopia precocemente, com

reflexo no desempenho e na vida futura da criança (14) .

Segundo pesquisas feitas, o aparelho é útil em reduzir a

incidência de ambliopia , havendo necessidade de se repetir a

avaliação em apenas 11% dos pacientes (15) .

Já foi estabelecido que o PS, usado em campanhas maciças,

pode prevenir a ambliopia. O exame tem boa sensibilidade,

com baixa especificidade, propiciando a triagem dos indivíduos,

nos quais há necessidade de realizar-se exame oftalmológio

completo (16-17) .

Muitos estudos foram realizados para avaliar o PS, sendo

que eles apresentaram resultados diferentes quanto à sensibilidade

e especificidade do aparelho, respectivamente: 81,6% e

90,6% (4) , 82,8% e 61,8% (16) , 77,0% e 70,0% (18) , 86,0% e

52,0% (19) , 65,0% e 87,0% (20) , 94,6% e 90,1% (12) , 90,3% e

96,1% (21) , 55,0% e 94,0% (22-23) , 83,0% e 79,0% (24) e valor preditivo

positivo de 80% com o MTI PS (25) .

Desde 1998, o método tem sido proposto para avaliar o

impacto sobre a ocorrência da ambliopia, sendo que a Academia

Americana de Pediatria é favorável aos “screenings” utilizando

o PS. A especificidade é alta, em torno de 97 a 100% (13) .

A sensibilidade para detecção de grandes erros de refração é

alta, porém é baixa para os pequenos erros (26) .

A

B

Figura 1 - A) Foto do PhotoScreener TM mostrando crescente inferior (imagem superior) e crescente à direita (imagem inferior), indicando

hipermetropia leve. Observar os reflexos corneanos centrados; B) Foto do PhotoScreener TM mostrando criança sem alteração refratométrica

à imagem do aparelho. Observar os reflexos corneanos centrados e a ausência de crescente significativo.

54 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM

Em estudos feitos no Brasil, foi comprovada a validade do

PhotoScreener TM para o estudo da população infantil, por apresentar

resultados confiáveis, considerando-se os critérios de

sensibilidade, especificidade e preditivos, quando comparado

a outros métodos, na faixa etária pesquisada (21,27) .

Apesar dos vários estudos apresentados utilizando o equipamento,

este não é utilizado na prática corrente da investigação

de fatores ambliopigênicos.

Por conseguinte, este trabalho teve como objetivo geral

detectar fatores ambliopigênicos em uma população de pré-escolares,

utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener TM

(PS). O objetivo específico foi verificar se a avaliação feita com

o PS pode ser útil como método de triagem em campanhas de

prevenção de ambliopia em crianças.

MÉTODOS

Foram avaliadas 227 crianças em idade pré-escolar, de um a

seis anos, as quais frequentavam duas escolas da cidade de

Botucatu/SP, no período de janeiro a dezembro de 2007. A

maioria das crianças participantes da pesquisa apresentava

quatro ou cinco anos de idade (Figura 2). Houve distribuição

semelhante entre os sexos (sexo masculino: 54,6% e sexo

feminino: 45,4%).

Foram incluídas no estudo todas as crianças das escolas

que estivessem dentro da faixa etária pretendida, tendo sido

excluídas as crianças que apresentavam fatores que limitavam

a aplicação do método do PS (crianças com pupila maior que

7 mm, ou menor que 3 mm) ou do autorrefrator (permanência

no equipamento sem movimentação por período de 1 minuto).

Também foram excluídas as crianças cujos responsáveis não

autorizaram a participação.

Quanto aos exames oculares, as crianças foram avaliadas

pelo PS e, em seguida, pelo autorrefrator Shin Nippon ® , após

ciclolegia. O PS foi sempre utilizado pelo mesmo observador,

a 50 cm de distância, sem a utilização de colírios, sempre no

mesmo local, em condições de iluminação artificial e constante.

Submeteram-se todas as crianças à cicloplegia, utilizando

uma gota de colírio cicloplégico (cloridrato de ciclopentolato

1%) e aguardando-se trinta minutos para a realização da refratometria

feita em autorrefrator Shin Nippon ® .

Figura 2 - Distribuição das crianças pré-escolares participantes do

estudo, segundo a idade

As crianças detectadas como portadoras de alterações

oculares foram encaminhadas para prescrição óptica. Adotouse

como critério para caracterização da necessidade de encaminhamento

para tratamento especializado: hipermetropia acima

de +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo maior

que 1,00 D.

Os dados obtidos foram submetidos a tratamento estatístico,

empregando o teste de concordância de Goodman, além de

estatística descritiva e estudo da sensibilidade e especificidade

ao emprego do PS, comparando os resultados com os

obtidos usando os outros métodos de avaliação oftalmológica.

RESULTADOS

Não se pôde comparar os resultados do PS de todas crianças,

porque nem todas puderam ser examinadas no autorrefrator.

Desse modo, apesar de todas terem sido submetidas à

avaliação pelo PS, nem todas puderam ser examinadas no

autorrefrator, assim tais dados não puderam ser comparados.

Desse modo, puderam-se comparar os resultados do PS e do

autorrefrator midriático de 68 crianças.

A tabela 1 compara as afecções oculares detectadas pelo

PS com as identificadas pelo autorrefrator, cujo exame foi

realizado sob cicloplegia. Neste caso, o número de olhos considerados

normais pelo PS foi relativamente alto. Hipermetropia

e astigmatismo foram os diagnósticos mais sugeridos

pelo PS, seguidos pela miopia e necessidade de se repetir o

exame. Quando o PS considerou normal o paciente, o autorrefrator

sob cicloplegia determinou valor mínimo de -0,63 D até

o máximo de +5,63 D; quando considerado hipermétrope pelo

PS, o mínimo foi de +0,13 D e o máximo de +3.13 D. Com relação

à miopia, o valor mínimo foi de -1,50 D e o máximo de +1,88 D.

Blefaroptose, opacidade de meios e estrabismo não seriam detectados

pelo refrator automático.

A tabela 2 mostra as medidas descritivas do equivalente

esférico obtido no refrator automático sob cicloplegia e a distribuição

das crianças segundo a necessidade de realizar-se

tratamento. O exame foi aplicado a 68 crianças, sendo possível

observar que haveria necessidade do uso de lentes corretivas

para sete crianças, caso fossem empregados os critérios definidos

anteriormente, levando em conta que aqui estão apresentados

os resultados pelo equivalente esférico da refração.

Os valores de sensibilidade e especificidade foram avaliados

levando-se em conta os critérios adotados anteriormente

e constantes nos métodos.

Para esta análise, consideraram-se as fotografias “positivas”

tomadas pelo PS, isto é, aquelas nas quais a análise demonstrou

anormalidade. Estas foram comparadas com os resultados

obtidos pelo equivalente esférico do autorrefrator

sob cicloplegia, sendo que as crianças que tivessem fotografias

“positivas” foram submetidas ao exame feito com autorrefrator

sob cicloplegia. Ou seja, considerou-se para o estudo

da sensibilidade e especificidade a comparação do resultado

obtido com o aparelho de PS com os valores obtidos com o

autorrefrator sob cicloplegia.


55

Tabela 1. Medidas descritivas referentes ao exame realizado utilizando o autorrefrator sob cicloplegia, segundo equivalente esférico (em

dioptrias) e diagnóstico obtido pela análise do PhotoScreener TM

Medida

Diagnóstico

descritiva Normal Hipermetropia Miopia Astigmatismo Repetir Ptose Astigmatismo Opacidade Anisometropia Estrabismo

hipermetrópico

Resultado PS 72 14 7 14 8 1 2 1 1 3

Valor mínimo -0,63 0,13 -1,50 -1,50 -1,38 0,75 2,50 1,00 0,63 -

Mediana 2,54 1,87 0,43 0,43 0,38 0,75 2,50 1,00 0,63 -

Valor máximo 5,63 3,13 1,88 1,88 1,75 0,75 2,50 1,00 0,63 -

Média 1,27 1,31 1,02 1,02 -0,80 0,75 2,50 1,00 0,63 -

Desvio-padrão 0,97 0,88 1,14 1,14 1,10 - 0,00 - - -

PS= PhotoScreener TM


Tabela 2. Medidas descritivas do equivalente esférico obtido no

autorrefrator sob cicloplegia (em dioptrias), segundo a necessidade

de tratamento

Medida

Tratamento

descritiva Não Sim

Resultado PS 61 7

Valor mínimo -1,75 -0,63

Mediana -0,01 -0,05 P>0,05

Valor máximo 1,68 0,38

Média 0,13 -0,13

Desvio-padrão 0,30 0,35

PS= PhotoScreener TM

Desta forma, a sensibilidade do PS, comparando-se o resultado

obtido neste aparelho com o autorrefrator sob cicloplegia, foi

de 50,9%, ou seja, em cerca de metade das crianças que necessitavam

do exame oftalmológico, houve concordância entre o

exame refrativo e o PS. Os valores de especificidade, valores

preditivos positivo e negativo e acurácia do teste proposto para

a triagem foram, respectivamente: 78,9%, 70%, 62,5% e 65,1%.

DISCUSSÃO

O PhotoScreener TM foi empregado nas crianças com a intenção

de validar o método como meio de triagem para problemas

oculares.

Como o PhotoScreener TM é um método relativamente novo,

há necessidade de se ter outros parâmetros, a fim de que ele

possa ser comparado com outros utilizados há mais tempo.

Escolhemos a comparação com a autorrefração sob cicloplegia,

tendo em vista que o autorrefrator não-midriático ainda

não está validado para uso em crianças em nosso meio.

Nem todas as crianças puderam ser avaliadas pelo autorrefrator

midriático, embora todas tenham sido submetidas ao

exame com o PS, pois algumas não colaboraram durante o

exame refratométrico, não conseguindo permanecer diante do

aparelho. Por este motivo, apenas 68 crianças puderam ter os

dados do PS comparados com os do autorrefrator após cicloplegia.

Isto demonstra a dificuldade em se realizar estudos

com crianças que, nem sempre, são colaborativas.


Assim, considerando-se o PhotoScreener TM como um equipamento

destinado à triagem de afecções oculares, não se

levando em conta o diagnóstico feito pela análise das fotografias,

uma vez que este equipamento não define doenças,

mas apenas as indica como presentes ou ausentes, foi feita a

avaliação da sensibilidade dos resultados obtidos com este

exame, contraposto ao resultado do exame com autorrefrator

sob cicloplegia. Seguindo a literatura pertinente, os valores

refrativos utilizados foram os equivalentes esféricos e não

os erros em si.

Obteve-se sensibilidade de 50,9% com o teste proposto

para triagem usando o PhotoScreener TM , em relação ao autorrefrator

sob cicloplegia. Este valor é considerado baixo se

comparado com outros estudos da literatura que comentam

sensibilidade de 65,0% (20) até 94,6% (12) . Esta variação grande

pode estar associada a diferentes aparelhos e também diferentes

examinadores, uma vez que nossos resultados estão muito

aquém dos que foram aqui relatados.

Os valores de especificidade com relação ao PS foram

cerca de 78,9%. A literatura aponta entre 52% (19) e 96,1% (21) ,

ou seja, valores bastante discrepantes de especificidade do

exame para diagnóstico de alterações oculares.

Já com relação ao valor preditivo positivo, nossos dados

revelaram 70%, valor aproximado de outros autores que observaram

80% de valor preditivo positivo (25) .

Quanto ao valor preditivo negativo, os outros trabalhos

não o calcularam, ficando nosso dado de 62,5% sem poder de

comparação.

A acurácia do método, em comparação com a refratometria

automática sob cicloplegia foi de 65,1%.

Em suma, pode-se depreender que o PhotoScreener TM , segundo

a análise do presente estudo, quando comparado com

equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método

razoável de triagem, embora a sensibilidade não seja alta.

Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável valor de

especificidade.

Ao comparar-se estes dados com os da literatura, observou-se

que os valores de sensibilidade e especificidade do

PhotoScreener TM encontrados neste estudo (em relação ao

equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia) foram

semelhantes aos de três autores (20,22-23) .

56 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM

Todavia, os mesmos valores foram significativamente menores

aos de outros autores (4,12,16,18-19,21,24) .

Isto poderia ser justificado pela pequena amostra estudada,

em comparação com outros trabalhos, bem como a inexperiência

na tomada das imagens do PhotoScreener TM pelos

pesquisadores. Além disso, deve-se sempre considerar a dificuldade

em se trabalhar com crianças, pois nem sempre se

obtém a colaboração necessária para se desempenhar as avaliações

pretendidas.

CONCLUSÕES

O PS, em comparação com equivalente esférico do autorrefrator

sob cicloplegia, é um método razoável de triagem,

embora a sensibilidade não seja alta. Deve-se ressaltar o considerável

valor de especificidade.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate whether the PhotoScreener TM (PS) is

useful as a method of screening in the prevention of amblyopia

in children. Methods: 227 preschool children were evaluated

through the application of a questionnaire, refratometry

measurements and photos using the PS. After this, all children

were submitted to cycloplegic refraction, 30 minutes after one

drop of cycloplegic agent. Refraction was performed by a

mydriatic automatic refractor Shin Nippon ® . Children identified

as suffering from eye problems were treated, according

to the criteria: hyperopia greater than +1.50 D, myopia greater

than -1.00 D and astigmatism greater than 1.00 D. Data were

analyzed through Goodman test, descriptive statistics and

study of the specificity and sensitivity of the use of PS, comparing

its results with other ophthalmologic assessment methods.

Results: There was a male predominance (54.6%), and

the majority of children were four or five years old. PS sensitivity

(S) compared to refraction under cycloplegia was

50.9%. The specificity (E) was 78.9%, positive predictive value

(PPV) = 70%, negative predictive value (NPV) = 62.5% and

accuracy (A) = 65.1%. Conclusions: PS, when compared to

cycloplegic refraction spherical equivalent, is a reasonable

method of screening, although the low sensitivity. A positive

point to be emphasized is the considerable specificity.

Keywords: Refractive errors; Amblyopia; Sensitivity and specificity;

Mass screening; Child, preschool

REFERÊNCIAS

1. Boergen KP. [Early detection of amblyopia]. Monatsschr Kinderheilkd. 1993;

141(10):818-24. German.

2. Kennedy RA, Sheps SB. A comparison of photoscreening techniques for amblyogenic

factors in children. Can J Ophthalmol. 1989;24(6):259-64.

3. Howland HC, Howland B. Photorefraction: a technique for study of refractive

state at a distance. J Opt Soc Am. 1974;64(2):240-9.

4. Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for amblyogenic factors. J

Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32(5):289-95.

5. Wesemann W, Norcia AM, Allen D. Theory of eccentric photorefraction (photoretinoscopy):

astigmatic eyes. J Opt Soc Am A. 1991;8(12):2038-47.

6. Freedman HL, Preston KL. Polaroid photoscreening for amblyogenic factors.

An improved methodology. Ophthalmology. 1992;99(12):1785-95.

7. Cetinkaya A, Oto S, Aydin P. The impact of dark adaptation on photoscreening.

J AAPOS. 2002;6(5):315-8.

8. Maslin K, Hope C. Photoscreening to detect potential amblyopia. Aust N Z J

Ophthalmol. 1990;18(3):313-8. Comment in: Aust N Z J Ophthalmol. 1990;

18(3):237.

9. Gobin CV. [Photoscreening]. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1994;253:91-4. French.

10. Enzenauer RW, Williams T. The efficacy of photoscreening for amblyogenic

factors in a high rish population + 629. Pediatr Res. 1998;43(4):110.

11. Watts P, Walker K, Beck L. Photoscreening for refractive errors in children and

young adults with severe learning disabilities using the MTI photoscreener. Eye

(Lond). 1999;13(Pt 3a):363-8.

12. Guo X, Jia X, Guo L, Xiao X, Shen H, Li S, Zhang Q. Comparison of computerphotoscreening

with non-cycloplegic retinoscopy for amblyopiogenic risk factors

in children. Chin Med J (Engl). 2000;113(11):1007-10.

13. Arnold RW. Highly specific photoscreening at the Alaska State Fair. Valid

Alaska Blind Child Discovery photography and interpretation. Alaska Med.

2003;45(2):34-40.

14. Cooper CD, Bowling FG, Hall JE, Colville DJ, Dortmans RJ, Munch J, Gole

GA. Evaluation of photoscreener instruments in a childhood population. 1. Otago

photoscreener and Dortmans videophotorefractor. Aust N Z J Ophthalmol.

1996;24(4):347-55.

15. Stewart J, Gross K, Hare F, Murphy C. Enlisting the eccentric photoscreener in

a public hospital eye department. Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19(4):283-90.

16. Weinand F, Gräf M, Demming K. Sensitivity of the MTI photoscreener for

amblyogenic factors in infancy and early childhood. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 1998;236(11):801-5.

17. Tong PY, Macke JP, Bassin RE, Everett M, Enke-Miyazaki E, Tielsch JM, et

al. Screening for amblyopia in preverbal children with photoscreening photographs.

III. improved grading criteria for hyperopia. Ophthalmology. 2000;107(9):

1630-6. Comment in: Ophthalmology. 2001 Oct;108(10):1711-2. Ophthalmology.

2004 Mar;111(3):604-5.

18. Holgado SI, Arfeli S, Gomez-Demmel E, Espinosa J. Comparative study of the

MTI Photoscreener TM , visual acuity and Lang stereopsis test for amblyogenic

factors in mentally delayed children. Am Orthopt J. 1998;48:122-30.

19. Simons BD, Siatkowski RM, Schiffman JC, Berry BE, Flynn JT. Pediatric

photoscreening for strabismus and refractive errors in a high-risk population.

Ophthalmology. 1999;106(6):1073-80. Comment in: Ophthalmology. 2000;

107(7):1216-7.

20. Tong PY, Bassin RE, Enke-Miyazaki E, Macke JP, Tielsch JM, Stager DR Sr,

et al. Screening for amblyopia in preverbal children with photoscreening photographs:

II. Sensitivity and specificity of the MTI photoscreener. Ophthalmology.

2000;107(9):1623-9.

21. Reis PPL, Kawakami WO, Mourão DAC. O uso do “photoscreening” no

estudo de fatores ambliopigênicos na população infantil. Arq Bras Oftalmol.

2000;63(1):45-8.

22. Donahue SP, Johnson TM, Leonard-Martin TC. Screening for amblyogenic

factors using a volunteer lay network and the MTI photoscreener. Initial results

from 15,000 preschool children in a statewide effort. Ophthalmology. 2000;

107(9):1637-44; discussion 1645-6. Comment in: Ophthalmology. 2001 Oct;

108(10):1711-2.

23. Donahue SP, Johnson TM. Age-based refinement of referral criteria for

photoscreening. Ophthalmology. 2001;108(12):2309-14; discussion 2314-5.

24. Enzenauer RW. The efficacy of photoscreening for amblyopiagenic factors in a

high risk population. Binocul Vis Strabismus Q. 2003;18(4):233-40.

25. Donahue SP, Baker JD, Scott WE, Rychwalski P, Neely DE, Tong P, et al.

Lions Clubs International Foundation Core Four Photoscreening: results from

17 programs and 400,000 preschool children. J AAPOS. 2006;10(1):44-8.

26. Donahue SP, Johnson TM, Ottar W, Scott WE. Sensitivity of photoscreening

to detect high-magnitude amblyogenic factors. J AAPOS. 2002;6(2):86-91.

27. Brik D, Moreira JBC, Belfort Júnior R. Retinoscopia a dois metros na detecção

de fatores causadores de ambliopia em crianças de Curitiba. Arq Bras Oftalmol.

1995;58(1):5-9.


Óculos de baixo custo: experiência em

Divinolândia (SP)

Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience

Maria Cecília Machado 1

José Leonardo Góes Lourenço 2

Wagner de Figueiredo 3

Newton Kara-José 4

RESUMO

Introdução: Em Divinolândia (SP), o “Consórcio de Desenvolvimento da

Região de Governos de São João da Boa Vista” (CONDERG), em parceria

com a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), fundou uma

óptica com finalidade de confeccionar óculos de baixo custo e distribuílos

gratuitamente para seus usuários. O objetivo é avaliar a evolução e

o funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos de funcionamento.

Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com dados

coletados dos arquivos do CONDERG, abrangendo o período de 1988

até 2001. Foram pesquisados registros sobre quantidade de óculos

confeccionados, aumento da capacidade de produção e a viabilidade de

funcionamento da óptica. Resultados: Em 13 anos de funcionamento

ininterruptos, foram fornecidos gratuitamente 16.500 óculos. Atualmente

são distribuídos 400 óculos por mês, sendo 200 pagos com verba

do SUS e 200 com recursos do próprio CONDERG. Conclusão: O funcionamento

da Óptica CONDERG por 13 anos, o fornecimento gratuito

de 16.500 óculos e o aumento da capacidade produtiva, mostram a exequibilidade

do modelo instalado.

Descritores: Saúde ocular; Óculos; Erros de refração; Tecnologia de baixo custo; Promoção

da saúde

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado na Clínica de Oftalmologia de

Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil.

1

Pós-Graduanda (nível mestrado) da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas

- UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. Diretora de Enfermagem

da Clínica Oftalmológica do Hospital Regional

de Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil

2

Médico especialista em Oftalmologia pelo Conselho

Brasileiro de Oftalmologia e membro da Equipe da Clínica

Oftalmológica do Hospital Regional de Divinolândia

- Divinolândia (SP) - Brasil

3

Gerente Administrativo da Ótica do Consórcio de Desenvolvimento

da Região de Governo de São João da

Boa Vista - CONDERG - Divinolândia (SP) - Brasil.

4

Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Ciências

Médicas da UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.

Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo

(SP) - Brasil.

Endereço para correspondência: Maria Cecília Machado.

Av. Leonor Mendes de Barros, 501 - Divinolândia

(SP) CEP 13780-000

E-mail: Cecília@conderg.org.br




Erros de refração não corrigidos para longe são a maior causa de diminuição

da visão nos principais países em desenvolvimento, calculando-se

200-250 milhões em todo o mundo (1) . Para conseguir a correção dos erros de

refração é necessário o cumprimento de uma série de quesitos que vão

desde o sentir a alteração visual, a decisão de busca de atendimento, acesso

aos cuidados médicos e aquisição de óculos.

Apesar da fácil correção dos erros de refração e de seu custo relativamente

baixo, o problema está aumentando em todo o mundo. As barreiras

para a correção óptica são multifatoriais, sendo as principais a dificuldade

de acesso ao exame oftalmológico e a aquisição de óculos (2) .

Mesmo nos EUA, estima-se que 14 milhões de indivíduos maiores de 12

anos de idade necessitam e não têm correção óptica (3) . No Brasil o problema

deve ser muito maior, pois 80% da população dependem unicamente do

Sistema Único de Saúde (SUS), o qual apesar de muitos progressos ainda

convive com falta de recursos (4) .

O SUS financia 6 milhões de consultas oftalmológicas por ano (5) . Para

alguns autores (6) , 30% dos pacientes retornavam a Unicamp sem terem adquirido

a correção óptica. O mesmo problema foi encontrado em pacientes operados

de catarata com baixa visão por não terem adquirido os óculos prescritos (7) .


58 Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) atenta para a

barreira que representa a aquisição de óculos, estimula os

estados membros a priorizarem projetos de distribuição de

óculos gratuitamente ou a baixo custo (8) .

Considerando a dificuldade de aquisição de óculos pelos

usuários de Hospitais Públicos, foi implantada pelo Consórcio

de Desenvolvimento da Região de Governos de São João da

Boa Vista (CONDERG), no ano de 1988, uma óptica em Divinolândia,

com a finalidade de confeccionar óculos de baixo

custo para a clientela atendida. Baseada nessa experiência, em

1994 a Unicamp instalou uma óptica de baixo custo para a

população carente (9) .

Este trabalho teve como objetivo, avaliar a evolução e o

funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos de

existência.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo com dados coletados

dos arquivos do “Consórcio de Desenvolvimento da

Região de Governos de São João da Boa Vista” (CONDERG),

abrangendo o período de 1988 até 2001. Foram pesquisados

registros sobre quantidade de óculos confeccionados, aumento

da capacidade de produção e a viabilidade de funcionamento

da óptica.

A óptica funciona ininterruptamente desde a sua instalação

e atende os usuários do serviço de Oftalmologia do CONDERG.

O pagamento dos pacientes atendidos pelo CONDERG é

feito pelo Sistema Nacional de Saúde (SUS).

A óptica confecciona óculos de até 4 dioptrias esféricas

negativas ou positivas e até 2 dioptrias de astigmatismo. As

lentes usadas são mono ou bifocais. Essa padronização se

deve principalmente aos recursos limitados pelo SUS para

cada óculos. Óculos com graus fora do protocolo são encaminhados

aos serviços sociais de cada município.

No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por

mês, os quais eram repassados aos pacientes a um custo de

R$ 17,00 por óculos. Em 2000 houve um aumento na confecção

de óculos para 200 por mês, e em 2001, passou para 400

por mês.

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital

de Divinolândia em fevereiro de 2009.

equipamentos e salário dos funcionários) são financiadas

pelo CONDERG.

O gráfico 1 mostra a evolução da produção de óculos desde

o ano de 1988.

De 1988 a 1997 os óculos eram pagos pelos próprios pacientes

a um custo reduzido ou pela prefeitura Municipal de

cada cidade. De 1998 a 1999 o SUS passou a pagar R$ 28,00

por unidade, até 120 óculos por mês. A partir de 2000, o

SUS passou a financiar 200 unidades por mês e em 2001 o

CONDERG, com recursos próprios, passou a financiar outros

200 óculos, perfazendo 400 óculos por mês, distribuídos gratuitamente.

DISCUSSÃO

O CONDERG e a Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP) instalaram no ano de 1987 um modelo de atendimento

no Hospital Ademar de Barros, em Divinolândia (SP). A

finalidade foi complementar a cobertura de saúde ocular da

população carente da região e estudar a problemática das

doenças oculares, além de servir como um posto avançado de

supervisão e treinamento dos residentes de terceiro ano da

UNICAMP.

Instalado o serviço, com o aumento progressivo do atendimento

e de médicos envolvidos, evidenciou-se a barreira à

aquisição de óculos, como já fora constatado em diversos

trabalhos nacionais (2,6-7,9) .

Com o objetivo de vencer esse obstáculo e conseguir um

atendimento mais eficiente para os usuários do SUS, decidiuse

pela instalação de uma óptica para confecção de óculos de

baixo custo.

Os obstáculos para alcançar essa meta foram particularmente

difíceis pela falta de experiências anteriores em nosso

país.

Finalmente, em 1988, como fruto de uma ação conjunta do

CONDERG, com gestores do hospital e a oftalmologia da

UNICAMP representada pelo Dr. Newton Kara José, foi possível

iniciar o funcionamento da óptica.

RESULTADOS

Nesses 13 anos foram confeccionados 16.500 óculos. Na

média, o custo material dos óculos é R$ 17,00, sendo R$ 8,00

a armação, R$ 5,00 a lente e R$ 4,00 a montagem. O SUS paga

por óculos a quantia de R$ 28,00. A diferença entre o custo

material dos óculos e o financiamento pelo SUS (R$ 11,00),

é usada para pagamento de parte das despesas da óptica

(luz, telefone, etc.). As demais despesas (manutenção do

local, compra de material de escritório, aquisição de novos

Gráfico 1 - Evolução da produção de óculos. Óptica CONDERG - Divinolândia

(SP) - 1988-2001


Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)

59

A criação da óptica do CONDERG teve por objetivo permitir

o acesso à correção óptica dos usuários da Clínica Oftalmológica

de Divinolândia e mostrar a viabilidade desse tipo de

solução.

Nesses 13 anos de existência, a óptica do CONDERG vem

aumentando progressivamente sua capacidade de atendimento.

No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por

mês, os quais eram pagos pelos próprios pacientes a um custo

de R$ 17,00 por óculos. A partir de 1990 o CONDERG passou a

patrocinar os óculos com verba do SUS.

Em 2000, a produção passou para 200 óculos e em 2001

para 400 óculos mensais (Gráfico 1).

Atualmente a óptica tem capacidade instalada e recursos

humanos para aumentar a produção, porém, o obstáculo é a

limitação do financiamento SUS via CONDERG.

Na literatura brasileira pesquisada, não foi encontrada projetos

com as características da óptica do CONDERG.

Em 1994, foi criada uma óptica no Hospital de Clínicas da

UNICAMP, que fornecia óculos por custo reduzido, mas

que por problemas administrativos funcionou por apenas 5

anos (9) .

O funcionamento ininterrupto da óptica CONDERG por 13

anos, a confecção de 16.500 óculos e o aumento da capacidade

produtiva mostram a exequibilidade do modelo instalado. A

óptica de Divinolândia, no Brasil é o mais longevo programa

de óculos gratuito para população carente.

O Ministério da Saúde deveria estimular a industrialização

de um tipo de armação padronizada e com preço tabelado para

ser adquirido pela população de baixa renda. Em uma segunda

etapa, por meio de seus órgãos competentes, deveria realizar a

distribuição gratuita de óculos com lentes corretoras, a exemplo

do que já ocorre em outros países (9) .

O exemplo da óptica de Divinolândia que possibilita a

correção dos erros de refração da maioria dos usuários do

Hospital serve de modelo no combate ao grave problema dos

óculos receitados, porém não confeccionados por falta de

condições financeiras (9-10) .

CONCLUSÃO

O modelo de óptica do CONDERG junto a Hospital Público

mostrou:

- Exequibilidade de seu funcionamento.

- Capacidade de fornecer óculos para a maioria absoluta

dos necessitados.

- O ressarcimento dos óculos pelo SUS, embora cubra a

maior parte dos custos, ainda é insuficiente.

- O modelo de fornecimento gratuito de óculos aos usuários

do SUS no Hospital de Divinolândia é certamente o mais

completo do Brasil e deveria ser considerado quanto à sua

adoção em outros hospitais públicos.

SUGESTÕES

A disponibilização de óculos a baixo custo ou mesmo gratuitos

para os usuários do Sistema Único de Saúde é fundamental

para melhorar as condições visuais da população brasileira.

O exemplo de Divinolândia mostra que a criação de ópticas em

Serviços Públicos é uma maneira de resolver esse problema.

ABSTRACT

Introduction: In Divinolândia (SP), the Consortium of Development

of São João da Boa Vista Region Policy (CONDERG),

in partnership with State University of Campinas (UNICAMP),

has founded an eyeglass store to produce low cost glasses

to distribute freely to their customers. The purpose is to

analyze the evolution and working process of CONDERG

eyeglass store in the last 13 years, since its foundation. Methods:

Data were collected from CONDERG store files from

1988 to 2001. Data regarding the amount of spectacles produced

per year, ability to increase the production and store

feasibility were analyzed. Results: In 13 years, 16,500 spectacles

were supplied. Currently, 400 spectacles are delivered

per month, being 200 supported by SUS and the other 200 by

CONDERG’s own resources. Conclusion: The 13-year operation

of CONDERG eyeglass store, the free provision of

16,500 spectacles and the increase productive ability have

shown this model feasibility.

Keywords: Eye health; Eyeglasses; Refractive errors; Low

cost technology; Health promotion

REFERÊNCIAS

1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude of

visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World

Health Organ. 2008;86(1):63-70. Comment in: Bull World Health Organ. 2008;

86(8):B-C; author reply C.

2. Kara-José N, Rodrigues MLV, Carvalho RS. Saúde Ocular e Prevenção da

Cegueira. Rio de Janeiro, Cultura Médica; 2009:289-321.

3. Vitale S, Cotch MF, Sperduto RD. Prevalence of impairment in the United

States. JAMA. 2006;295(18):2158-63.

4. Jatene A. Novo modelo de saúde. Estudos Avançados. 1999;13(35):51-64.

5. Taleb A, Ávila M, Moreira H. As condições de saúde ocular no Brasil-2009.

São Paulo: International Standard Book; 2009. p.123.

6. Kara-José N, Pereira VL, Melo HF de R, Urvaneja AJ, Brasil Junior W. Criação

do núcleo de prevenção da cegueira. Arq Bras Oftalmol. 1987;50(4):145-7.

7. De Senne FMB, Marcondes JC, Ambrosio LE, Moreno RO, Kara-José N.

Estudo de aderência à prescrição de óculos de uma amostra da população adulta

atendida pelo serviço do HC UNICAMP. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(4):354.

Apresentado no 12º Congresso Brasileiro de Cegueira/1º Congresso Panamericano

de Prevenção da Cegueira. São Paulo, Set 1996.

8. Tylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness.

Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21.

9. Kara-Jose N, Senne FMB, Arieta CE, Delgado AM. Banco de óculos e laboratório

óptico. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(3):316-8.

10. Machado MC, Kara-José N. Acesso à correção óptica: experiência de óptica em

hospital público de Divinolândia - São Paulo. In: Kara-José N, Rodrigues

MLV, Carvalho RS. Saúde ocular e prevenção da cegueira. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2009. p.304-6.


Frequência de retinopatia da prematuridade em

recém-nascidos no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo

Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital,

Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo

Rogério Neri Shinsato 1

Letícia Paccola 2

Walusa Assad Gonçalves 3

José Carlos Barbosa 4

Francisco Eulógio Martinez 5

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues 6

Rodrigo Jorge 7

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia,


Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

1

Pós-graduando (mestrado) do Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto

(SP) - Brasil.

2

Médica Assistente, Doutora do Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

3

Pós-graduanda (mestrado) do Departamento de Puericultura

e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

4

Professor Titular do Departamento de Ciências Exatas

da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade

Estadual Paulista - UNESP - Campus de Jaboticabal

(SP) - Brasil.

5

Professor Titular do Departamento de Puericultura e

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil

6

Professora Titular do Departamento de Oftalmologia,


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP -

Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

7

Professor Associado do Departamento de Oftalmologia,


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

Endereço para correspondência: Rogério Neri Shinsato.

Rua Aquidaban, 611 - Araçatuba (SP)

CEP 16015-100

Email: rogerns@gmail.com




RESUMO

Objetivos: Determinar a frequência de retinopatia da prematuridade

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

(HCFMRP-USP) e verificar a associação da retinopatia da prematuridade

com fatores de risco conhecidos. Métodos: Foi realizada análise prospectiva

de 70 pacientes, nascidos no HCFMRP-USP, com peso inferior

a 1.500 gramas, no período de um ano. Os pacientes foram divididos em

dois grupos (Retinopatia da prematuridade e Normal) para realização de

análise estatística com relação a fatores de risco conhecidos. Adotou-se

nível de significância de 5%. Resultados: A frequência de retinopatia da

prematuridade foi de 35,71% entre os pré-termos estudados. Os fatores

pesquisados que apresentaram relação de risco para o desenvolvimento

da doença foram: peso (p=0,001), idade gestacional (p=0,001), escore

SNAPPE II (p=0,008), uso de oxigenoterapia por intubação (p=0,019)

e por pressão positiva de vias aéreas (p=0,0017), múltiplas transfusões

sanguíneas (p=0,01) e uso de diuréticos (p=0,01). Conclusão: A frequência

de retinopatia da prematuridade foi de 35,71% entre os prétermos

nascidos com menos de 1.500 g. Vários fatores de risco foram

identificados nos recém-nascidos do HCFMRP-USP, sendo constatado

que crianças mais pré-termos apresentam formas mais graves de retinopatia

da prematuridade.

Descritores: Retinopatia da prematuridade/epidemiologia; Recém-nascido; Fatores de risco;

Estudos retrospectivos; Idade gestacional; Peso ao nascer

INTRODUÇÃO

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença multifatorial que

afeta a vascularização da retina de recém-nascidos pré-termos. O termo

retinopatia da prematuridade veio substituir o termo fibroplasia retrolental

descrita por Terry em 1942 (1) , que relatou a presença de um tecido vascularizado

retrolental em uma criança prematura.

Nos Estados Unidos, em 1953, a ROP foi responsável por 7.000 casos de

cegueira (2) . O uso controlado de oxigênio pelos médicos fez com que a

proporção de cegueira causada por ROP, somente nos Estados Unidos,

caísse de 50% em 1950 para 4% em 1960 (3) . Atualmente, a incidência de

retinopatia da prematuridade nos Estados Unidos é de 0,12% do total de


Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da


61

nascimentos ou, um caso para cada 820 recém-nascidos (4) e estima-se

300 novos casos de cegueira por ROP neste país por ano (5) .

No início da década de 1990 houve um grande aumento do

número de deficientes visuais por ROP nos países em desenvolvimento.

Isto ocorreu porque a melhora da qualidade dos

serviços neonatais, com consequente aumento da sobrevida

de pré-termos, não foi acompanhada por acesso destes a cuidados

oftalmológicos (6-7) .

No Brasil, alguns estudos apontam um aumento dos casos

de ROP, principalmente em grandes centros (8-9) . Estima-se que

16.000 recém-nascidos apresentem ROP anualmente sendo

que 10% destes podem ficar cegos caso não sejam tratados (10) .

Entretanto, esses dados não são exatos e somente em 2007

foram criadas as diretrizes brasileiras para a ROP (11) .

Vários fatores de risco vêm sendo associados ao desenvolvimento

da ROP. O peso ao nascimento, a idade gestacional

e uso de oxigenoterapia são exemplos já consagrados na

literatura (8,12-14) .

Em estudo retrospectivo realizado no HCFMRP-USP, foram

considerados fatores de risco para a ROP: uso de fototerapia,

múltiplas transfusões sanguíneas, presença de hemorragia

intracraniana e índice de Apgar baixo no primeiro minuto (15) .

Devido à escassez de dados epidemiológicos relativos a

essa doença no Brasil, optou-se por estudar prospectivamente

os recém-nascidos pré-termos do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de

São Paulo (HCFMRP-USP), com o intuito de verificar: 1. Frequência

da retinopatia nos recém-nascidos pré-termos do

HCFMRP-USP no período de 1 ano; 2. Verificar a associação

de ROP com os fatores de risco conhecidos.

MÉTODOS

Foi realizada análise prospectiva dos pacientes pré-termos

de baixo peso (menor que 1.500 gramas), que nasceram no

HCFMRP-USP, no período de 1 de fevereiro de 2005 a 31 de

janeiro de 2006 e foram acompanhados no ambulatório de

retinopatia da prematuridade do Setor de Retina e Vítreo do

HCFMRP-USP.

Todos os pacientes foram encaminhados pelo serviço de

pediatria do HCFMRP-USP seguindo os seguintes critérios:

peso ao nascimento igual ou menor que 1.500 gramas.

Todos os pacientes foram avaliados entre a quarta e sexta

semana de vida. O exame foi feito com oftalmoscopia indireta

com lente de 28 dioptrias e uso de indentador após midríase

medicamentosa com tropicamida 0,5% (Mydriacyl ® , Alcon) e

anotado na ficha do paciente seguindo a classificação internacional

da doença de 1987 (16) . Caso o pré-termo estivesse internado

no momento do exame, este era avaliado na unidade

neonatal do HCFMRP-USP.

O seguimento dos pacientes era realizado conforme o estágio

da doença: pacientes com vascularização incompleta da

retina eram acompanhados em intervalos de uma a três semanas

até completar a vascularização; recém-nascido com ROP

grau I, II ou III (excluindo doença limiar): acompanhamento

semanal até a completa vascularização da retina; em pacientes

com doença limiar era indicado tratamento com fotocoagulação

ou crioterapia de retina; recém-nascido com grau IV:

avaliação de explante escleral associado ou não a fotocoagulação

ou crioterapia ou vitrectomia posterior; recém-nascido

com grau V: deveria ser discutida a possibilidade de tratamento

cirúrgico.

As crianças que não apresentaram nenhum grau de retinopatia

da prematuridade foram consideradas não portadoras

de ROP e incluídas no grupo Normal. Já as crianças que apresentaram

algum grau de ROP foram consideradas do grupo

ROP. O grau de retinopatia atribuído a cada paciente foi o mais

grave verificado nos olhos do recém-nascido estudado. Foram

pesquisados diversos fatores de risco para a ROP. Quanto às

características do recém-nascido avaliou-se a idade gestacional

(utilizando a data da última menstruação como primeira

opção, seguido pela data por ultrassom e pelo método de

Ballard), peso ao nascimento, presença de gestações múltiplas,

índice de Apgar no primeiro e quinto minutos e escore

SNAPPE II. Quanto às terapêuticas utilizadas considerou-se,

o uso de oxigenoterapia em capela, por pressão positiva nas

vias aéreas (CPAP) ou por ventilação mecânica, uso de indometacina,

uso de surfactante, de aminofilina, de fototerapia, de

múltiplas transfusões sanguíneas, de diurético e uso de corticosteróide

(antenatal). Quanto às patologias detectadas durante

a internação registrou-se a presença de desconforto

respiratório inicial, de pneumotórax, de broncodisplasia (uso

de oxigênio por 28 dias ou mais), de sepse (diagnóstico clínico

ou laboratorial), de persistência do canal arterial (diagnóstico

por ecocardiografia) e de hemorragia intracraniana (ultrassonografia

transfontanelar entre 5 e 10 dias de vida).

Os dados foram coletados semanalmente e cadastrados

em planilha do programa Excel da Microsoft. Para análise

estatística, os pacientes foram divididos em dois grupos: Normal

e ROP. Foi utilizado o teste exato de Fisher para variáveis

categóricas, Teste F (ANOVA) para variáveis quantitativas

e teste de Tukey de comparações múltiplas entre as médias.

Adotou-se nível de significância de p0,1.

RESULTADOS

No período de fevereiro de 2005 a janeiro de 2006 nasceram

92 crianças com peso inferior a 1.500 gramas, sendo que 19

evoluíram para óbito antes da primeira avaliação e três receberam

alta e não retornaram para o exame. Desta forma foram

avaliados 70 recém-nascidos.

A amostra foi dividida em dois grupos: ROP (grupo dos

pacientes que apresentaram algum grau de retinopatia da prematuridade)

e Normal (grupo dos pacientes que não apresentaram

retinopatia da prematuridade).


62 Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da


A frequência de ROP entre os recém-nascidos avaliados

no período de estudo foi de 35,71% (25/70). Considerando

todos os nascimentos ocorridos no HCFMRP-USP, a frequência

de ROP foi de 1,36%. O estágio III foi o mais predominante

no grupo ROP, com 11 crianças (44% das ROP), seguido do

estágio I com 8 crianças (32%) e do estágio II com 6 pré-termos

(24%) Não houve pacientes nos estágios IV e V. Dez por cento

dos pré-termos necessitaram de tratamento com laser por

apresentarem doença limiar. A média do peso e idade gestacional

dos pacientes está demonstrada na tabela 1.

No presente estudo, os seguintes fatores de risco correlacionaram-se

significativamente (p



63

Tabela3. Fatores de risco pesquisados para o desenvolvimento de ROP em RN com peso inferior a 1.500 gramas no HCFMRP-USP, no

modelo de regressão logística e respectiva significância estatística (HCFMRP-USP, 2005-2006)

Fatores de risco ODDS RATIO Intervalo de confiança 95% Significância (p)

Idade gestacional 1,39 0,99-1,95 0,058

SNAPPE II 0,96 0,90-1,03 0,270

Uso de ventilação mecânica 0,44 0,09-2,16 0,310

Múltiplas transfusões sanguíneas 0,70 0,07-7,04 0,750

Uso de diuréticos 1,76 0,17-18,28 0,630

Desconforto respiratório inicial 0,74 0,06-9,75 0,820

Presença de broncodisplasia 1,80 0,26-12,70 0,550

Hemorragia intracraniana 0,42 0,09-1,99 0,270

Presença de sepse 0,94 0,13-6,67 0,950

zenove crianças morreram (20,6%) com peso inferior a 1.500 gramas

e apenas três crianças não compareceram ao ambulatório.

A taxa de mortalidade do serviço está, portanto, bem abaixo da

nacional que é de 60% para crianças com esse peso (17) .

A incidência de retinopatia da prematuridade neste estudo

foi de 35,7% considerando todos os pré-termos avaliados. Na

literatura nacional é descrito incidências de 29,1% (8) ; 28,5% (10)

e 27,2% (13) de ROP.

Todos estes estudos se situam numa faixa de incidência

semelhante e apresentam uma frequência maior de ROP no

estágio I, já este estudo apresentou uma frequência maior de

ROP no estágio III. Isso poderia justificar o aumento da frequência

de ROP encontrada. A menor frequência de ROP no

estagio I neste trabalho pode significar uma falha na diferenciação

deste estágio no exame oftalmológico de triagem.

O estudo CRYO-ROP apresentou uma incidência de

65,8% (18) , entretanto o seu critério de inclusão quanto ao peso

era menor que neste estudo (P

64 Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da


A presença de sepse neste estudo não foi considerada um

fator de risco para a ROP, entretanto mostrou uma tendência à

significância (p=0,052). Na literatura, encontra-se descrita

esta associação (25) . Outro trabalho demonstrou que a sepse pode

ser considerada como um fator de risco importante para

triagem de ROP em pré-termos com peso entre 1.501 g a 2.000 g (26) .

Entretanto, este trabalho apresenta uma amostra de tamanho

reduzido, que pode ter prejudicado esta associação de risco.

Outro fator de risco que apresentou relação significativa

entre os grupos foi a presença de múltiplas transfusões sanguíneas

(p=0,01). Este achado também foi encontrado por

vários autores na literatura (10,13,21) . Acredita-se que como a hemoglobina

fetal tem maior afinidade ao oxigênio em relação à

hemoglobina do adulto, a transfusão de hemoglobina do adulto

geraria uma possível hiperóxia devido à maior liberação de

oxigênio para os tecidos (27) . Outra teoria seria o aumento de

radicais livres após transfusões, devido ao aumento do ferro

livre plasmático (28) .

O modelo de regressão logística múltipla apresentou tendência

à significância para a idade gestacional e os demais

fatores de risco não apresentaram diferença estatisticamente

significativa. A regressão logística leva em conta a contribuição

relativa dos diversos fatores e deixa evidente que o verdadeiro

fator de risco é a baixa idade gestacional e a consequente

imaturidade dos diversos tecidos do RN. Em outras

palavras, o verdadeiro fator de risco é a prematuridade e os

outros fatores (baixa score SNAPPE ao nascimento, broncodisplasia,

uso de oxigênio por ventilação mecânica, uso de

diurético e necessidade de múltiplas transfusões) seriam apenas

consequência desta prematuridade e impulsionados pela

mesma em direção à significância estatística verificada nas

análises isoladas.

CONCLUSÕES

A frequência de retinopatia da prematuridade nos recémnascidos

do HCFMRP-USP foi de 35,71% entre os pré-termos

com peso menor que 1.500 gramas e de 1,36% no total de

nascimentos no período de fevereiro de 2005 a janeiro de 2006.

Os fatores de risco associados à doença no estudo foram:

peso, idade gestacional; escore SNAPPE II, uso de oxigenoterapia

por ventilação mecânica e CPAP, múltiplas transfusões

sanguíneas e o uso de diuréticos. Foi encontrada a associação

inversa entre a imaturidade retiniana e o estágio de ROP

sendo constatado um aumento de casos no estágio III, grupo

que apresentava a menor idade gestacional e peso.

ABSTRACT

Purpose: To determine the frequency of retinopathy of prematurity

at the Clinical Hospital of Ribeirão Preto Medical

School (HCFMRP-USP) and verify the association of retinopathy

of prematurity with known risk factors. Methods:

Prospective analysis of 70 patients born in the HCFMRP-USP,

weighing less than 1,500 grams, in a period of 1 year. The

patients were divided into 2 groups (Retinopathy of prematurity

and Normal) to verify the association of retinopathy of

prematurity and known risk factors. Significance level of 5%

was used. Results: The frequency of retinopathy of prematurity

was 35.71% among the study population. The studied

risk factors significantly related to the development of the

disease were: weight (p=0.001), gestational age (p=0.001),

score SNAPPE II (p=0.008), use of oxygen by intubation

(p=0.019) and continuous positive airway pressure (p=0.0017),

multiple blood transfusions (p=0.01), and the use of diuretics

(p=0.01). Conclusion: The frequency of retinopathy of prematurity

was 35.71% and several risk factors have been identified

in newborns in the HCFMRP-USP, being evidenced that

the more preterm, the more severe retinopathy of prematurity

is likely to be.

Keywords: Retinopathy of prematurity/epidemiology; Infant,

newborn; Risk factors; Retrospective studies; Gestational age;

Birth weight

REFERÊNCIAS

1. Terry TL, Fibroblastic overgrowth of persistent tunica vasculosa lentis in infants

born prematurely: II. Report of cases-clinical aspects. Trans Am Ophthalmol Soc.

1942;40:262-84.

2. Silverman W. Retrolental fibroplasia: a modern parable. New York: Grune &

Stratton; 1980. p.264.

3. Wheatley CM, Dickinson JL, Mackey DA, Craig JE, Sale MM. Retinopathy of

prematurity: recent advances in our understanding. Br J Ophthalmol, 2002;

86(6):696-700.

4. Lad EM, Nguyen TC, Morton JM, Moshfeghi DM. Retinopathy of prematurity

in the United States. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):320-5.

5. Chiang MF, Arons RR, Flynn JT, Starren JB. Incidence of retinopathy of

prematurity from 1996 to 2000: analysis of a comprehensive New York state

patient database. Ophthalmology. 2004;111(7):1317-25. Comment in: Ophthalmology.

2005;112(4):738; author reply 738-9.

6. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O´Sullivan J, Foster A. Retinopathy of prematurity

in middle-income countries. Lancet. 1997;350(9070):12-4.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the epidemics,

population of babies at risk and implications for control. Early Hum Dev.

2008;84(2):77-82. Review.

8. Graziano RM, Leone CR, Cunha SL, Pinheiro AC. [Prevalence of retinopathy

of prematurity in very low birth weight infants]. J Pediatr (Rio J). 1997;73(6):

377-82. Portuguese.

9. Alves MAS, Analise dos fatores de risco para o desenvolvimento da retinopatia

da prematuridade. Rev Bras Oftalmol. 1995;54(10):735-49.

10. Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy L, Barros CK, Procianoy RS. Incidence

and risk factors for retinopathy of prematurity in very low and in extremely low

birth weight infants in a unit-based approach in southern Brazil. Eye (Lond).

2009;23(1):25-30.

11. Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM,

Moraes N; Brazilian Society of Pediatrics, Brazilian Council of Ophthalmology

and Brazilian Society of Pediatric Ophthalmology. [Brazilian guidelines proposal

for screening and treatment of retinopathy of prematurity (ROP)]. Arq Bras

Oftalmol. 2007;70(5):875-83.

12. Hammer ME, Mullen PW, Ferguson JG, Pai S, Cosby C, Jackson KL.

Logistic analysis of risk factors in acute retinopathy of prematurity. Am J

Ophthalmol. 1986;102(1):1-6.

13. Lermann VL, Fortes Filho JB, and Procianoy RS, The prevalence of

retinopathy of prematurity in very low birth weight newborn infants. J Pediatr

(Rio J), 2006;82(1): 27-32.

14. Tasman W, Patz A, McNamara JA, Kaiser RS, Trese MT, Smith BT. Retino-




65

pathy of prematurity: the life of a lifetime disease. Am J Ophthalmol. 2006;

141(1):167-74.

15. Lima DRR, Estudo da ocorrência e evolução da retinopatia da prematuridade e

fatores associados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto - USP. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo: 2006.

16. An international classification of retinopathy of prematurity. II. The classification

of retinal detachment. The International Committee for the Classification

of the Late Stages of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1987;

105(7):906-12. Erratum in: Arch Ophthalmol. 1987;105(11):1498.

17. Segundo Workshop de Retinopatia da Prematuridade. Rio de Janeiro: Instituto

Brasileiro de Oftalmologia, dez 3-4, 2004. [citado 2009 Jan 10]. Disponível em:

http://www.cbo.com.br/cbo/sociedades/pediatria/artigos/RelatorioIIWorkshop

ROP.pdf

18. Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, Phelps DL, Phillips CL, Schaffer DB, et al.

Incidence and early course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for

Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology. 1991;98(11):

1628-40.

19. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M, Tung

B; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The

incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early

treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2005;116(1):15-23.

20. Bassiouny MR, Risk factors associated with retinopathy of prematurity: a study

from Oman. J Trop Pediatr. 1996;42(6):355-8.

21. Grunauer N, Iriondo Sanz M, Serra Castanera A, Krauel Vidal J, Jimenex

Gonzales R. [Retinopathy of prematurity: casuistics between 1996 and 2001].

An Pediatr (Barc). 2003;58(5):471-7.

22. Fortes Filho JB, Dill JC, Ishizaki A, Aguiar WW, Silveira RC, Procianoy RS.

Score for Neonatal Acute Physiology and Perinatal Extension II as a predictor of

retinopathy of prematurity: study in 304 very-low-birth-weight preterm infants.

Ophthalmologica. 2009;223(3):177-82.

23. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity

(STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics.

2000;105(2):295-310. Comment in: Pediatrics. 2002;110(3):615-6. Pediatrics.

2000;1-5(2):420-1. Pediatrics. 2000;105(2):424-5.

24. Higgins RD, Mendelsohn AL, DeFeo MJ, Ucsel R, Hendricks-Munoz KD.

Antenatal dexamethasone and decreased severity of retinopathy of prematurity.

Arch Ophthalmol. 1998;116(5):601-5.

25. Hussain N, Clive J, Bhandari V, Current incidence of retinopathy of prematurity,

1989-1997. Pediatrics. 1999;104(3):e26.

26. Yanovitch TL, Siatkowski RM, McCaffree M, Corff KE. Retinopathy of

prematurity in infants with birth weight>or=1,250 grams-incidence, severity,

and screening guideline cost-analysis. J AAPOS. 2006;10(2):128-34.

27. Jandeck C, Kellner U, Kossel H, Bartsch M, Versmold HT, Foerster MH.

Retinopathy of prematurity in infants of birth weight >2,000 g after haemorrhagic

shock at birth. Br J Ophthalmol. 1996;80(8):728-31.

28. Hirano K, Morinobu T, Kim H, Hiroi M, Ban R, Ogawa S, et al., Blood

transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm

infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84(3):F188-93.

Simpósio Penido Burnier -

Fronteiras da Oftalmologia

29 de maio de 2010

Instituto Penido Burnier

Campinas - SP

Informações:

penido@penidoburnier.com.br



Curva de aprendizado do residente de terceiro ano em facoemulsificação

Pedro Carlos Carricondo 1

Ana Carolina Freitas Morais Fortes 2

Paula de Carvalho Mourão 3

Marcelo Hajnal 4

Newton Kara Jose 5

ABSTRACT

Purpose: To analyse the outcomes of surgeries performed by senior

residents during the learning curve related to intraoperative complications

and staff interventions. Methods: Prospective study of phacoemulsification

surgeries performed by senior residents (3 rd year) in

the first three months of experience with this technique at the HC

FMUSP. Intraoperative complications and requirement of staff interventions

were measured. Results: 261 surgeries were included. 30

cases of intraoperative complications were noted (11.54%). Major

complications, that could affect surgical final results, as posterior capsule

rupture and vitreous loss, had an incidence rate of 8.05% and

6.13%, respectively. Surgery was converted to cataract extracapsular

extraction in 3 cases and 2 cases required pars plana posterior vitrectomy.

Staff intervention was required in 11 cases (4.22%), most of them

on the first 40 surgeries. Conclusion: With proper training and supervision,

senior residents can achieve an acceptable complication rate.

Adequate supervision is crucial to guarantee, good surgical outcomes,

specially on the first 40 cases, that presents greater complications rates.

Keywords: Cataract extraction/education; Learning; Inservice training; Ophthalmologic

surgical procedures/education; Internship and residency

INTRODUCTION

Study carried out at Department of Ophthalmology -

Clinical Hospital of University of São Paulo School of

Medicine - USP.

1

Assistant Practioner - Department of Ophthalmology

Doctoral Student - Clinical Hospital - University of São

Paulo School of Medicine - USP - São Paulo - Brazil.

2

Cataract Service Fellow, Department of Ophthalmology

Clinical Hospital - University of São Paulo School of

Medicine - USP - São Paulo - Brazil.

3




4




5

Emeritus professor - Department of Ophthalmology -



Correspondence address: Pedro Carricondo. Rua Santa

Cruz, 805/72 - São Paulo (SP) CEP 04121-000

E-mail: pccarri@uol.com.br





sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Mônica de

C. Alves Paula sobre a divulgação de seu nome como

revisora, agradecemos sua participação neste processo.

Cataract surgery is the most common surgical procedure performed

around the world, which reflex the fact that cataract is the first cause of

blindness in the world. Population aging is making the needs for cataract

surgery raise exponentially around the world (1) .

Residency curriculum reflects this fact. Cataract is the core procedure

for training residents. Nowadays, phacoemulsification cataract surgery

has become the preferred technique, because of its safety, faster recovery

and reproducibility (2) .

There are some issues on when to start the training in phacoemulsification

surgery. On the one hand, it is desirable to the surgeon to have

previously experience in micro and intraocular surgery. On the other hand,

up to 10% of the residents may experience troubles in developing surgical

skills (3) and the later the training, less the time to specially training and

supervise distressed surgeons.

Learning process complications are a point of major concern, due to the

concernment with patients safety (4) . The learning curve of phacoemulsification

performed by residents shows a higher number of complications (5-6)

in the first cases, that decreases while experience increases. Thereafter,

complications rates are considered acceptable, with good visual results (4,7-10)

in the long term.



67

In the cataract surgery teaching program of the Department

of Ophthalmology of Clinical Hospital of University of

São Paulo School of Medicine (HC FMUSP), cataract surgery

by phacoemulsification technique is performed by senior

residents (3 rd year), who have fairly experience in microsurgery

and intraocular surgery by performing first wet labs and

other procedures as part of the curriculum (at least 50 extracapsular

cataract extraction and 20 pterygium excision with

conjunctival autograft), besides watching more than 100 phacoemulsification

procedures. This method is similar to the

preferred practice pattern in resident-performed cataract surgeries

of the United States residency programs (2) .

Resident-performed cataract surgeries have a high potential

for complications. Factors that can predict complications

are: dense / white / mature / brunescent cataract, nuclear grading

1+, high refraction errors (eyes >27 mm or

68 Senior resident phacoemulsification learning curve

Table 3. Frequency and rate of posterior capsule rupture and

vitreous loss (major complications), distributed by the resident

surgical experience in phacoemulsification at HC FMUSP, 2008

Surgeries* previously Frequency of posterior Frequency of

performed by capsule rupture vitreous loss

the resident (rate) (rate)

0 to 40 11 (9,65%) 10 (8,77%)

41 to 80 7 (7,37%) 4 (4,21%)

81 and more 3 (5,77%) 2 (3,85%)

Total 21 (8,05%) 16 (6,13%)

*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries

Table 4. Frequency of complications and the number of surgeries*

previously performed by the surgeon at the moment of the

complication, excluded posterior capsule rupture and vitreous

loss at HC FMUSP, 2008

Complications

Number of surgeries a

previously performed

by the resident

Irregular incision 1

Incision burning 1

Iris herniation 6

Irregular/incomplete capsulorhexis 6

Nucleus luxated in the vitreous 1

Lens fragment retained 2

Aphakia 2

Extensive subconjuntival hemorrrage 1

Total 20

Note: There may be more than one complication in the same surgery

*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries

DISCUSSION

Surgical skills learning can be one of the greatest challenges

of the residency training. The trainees must develop

cognitive knowledgement, dexterity and tridimensional appreciation

of the eye anatomy (1) . Among the eye surgeries, the

phacoemulsification is considered one of the most difficult to

master (1,4) .

In the HC FMUSP, a progression from theoretical readings

to wet labs practice and ultimate participation in surgeries

is proposed. After a theoretical course of two months,

the first year resident starts a preparation for microsurgery

training suture in surgical gloves at the microscope. When

mastering the technique, they are authorized to make extraocular

microsurgeries, like pterygium with conjunctival

autograft. At the end of the first year and through the second

year, intraocular surgery is introduced. At least 50 extracapsular

cataract extractions are performed. Throughout the

year, the residents are encouraged to take some hours at the

wet lab, performing some phacoemulsification surgery in pig

eyes. At the end of the second year, the teaching of phacoemulsification

starts. Because every step in phacoemulsification

must be satisfactorily performed to easily make the next step,

the resident must master most of the steps at the time he

begins the learning of phacoemulsification cataract surgery

(1,4,7) . In the first surgeries, the resident has a full time supervision

by a staff experienced cataract surgeon. It is recommended

by the Accreditation Council of Graduate Medical

Education (ACGME) at least 80 phacoemulsification

cataract surgery to be done in the learning curve (10) . Most of

the residents in this study achieved more than 100 surgeries

in the first 3 months.

The complication rate is accepted as a parameter that reflects

the phacoemulsification learning curve (14-17) . The chances

of experiencing a complication decrease by 1% with each

successive case during training (17) .

Few studies show the general complication rate. Most of

them points out just the vitreous loss rates. The incidence of

complication in resident-performed surgeries or junior trainees

ranged from 1.8% to 27.4% (5-6,8-10,14-15,18) . As expected, a decrescent

major complications rate was noted with the progressing

experience of the surgeon. There was a small elevation

in the overall complication rate after the 80 th surgery,

fortunately due to minor complications that do not compromise

the final surgery results and could be managed by the

resident himself.

The rate of major complications that can affect the final

results with visual acuity loss, posterior capsule rupture (19)

and vitreous loss (8) was low and coincident with other previous

literature relates. There were reports of vitreous loss

incidence as high as 14.7% with phacoemulsification in anterior

chamber (5) . Residents are more than twice likely to loose

vitreous during their first 80 cases than in their last 80 cases

(10) . Vitreous loss incidence ranged from 8.77% before 40

surgeries to 3.85% after completing 80 surgeries in this study.

The percentage of phacoemulsification performed exclusively

by the residents, or the completion rate, should also be

considered as another critical aspect in resident surgical training.

In a patient-based practice, most supervisors will try their

best to avoid a high complication rate of the trainee surgeon (14) .

The supervisors could prevent some dangerous or inappropriate

movements, or take over the surgery if potentially serious

complications occurred (14) . Their active or passive attitude in

the intervention of the surgery somewhat modifies the incidence

of complications and only this parameter could not reflect

the real acquisition of the skills in the phacoemulsification

(14) . Therefore, surgical results of the trainees should

not be evaluated solely on the complication rate. The method of

evaluation the learning curve by the completion rate was recently

proposed and showed a rate of 44.7% of completion (14) in

the United States. In this study, a very high rate of completion

was found: 95.77% of surgeries being finished by the resident.

The need of direct surgeon intervention was low and concentrated

on the first surgeries. Before the resident had completed

40 surgeries, as presumed, the completion rates were lower,

92.11%, with the attending surgeon taking over 7.89% of the

surgeries. The residents resolved most of the complications

with no need of the attending staff taking over the surgery. The



69

number of surgeries completed in a whole by the trainees at this

study was very high.

CONCLUSION

In this study, major complications related to resident-performed

phacoemulsification with previous experience in micro

and intraocular surgery presented a low incidence. The

training surgeons, without the need of staff major intervention

managed most of complications. Adequate supervision

is essential to guarantee good surgical results, specially in

the first 40 cases, that presents greater complications rates.

RESUMO

Objetivo: Analisar a curva de aprendizado dos residentes do 3º

ano, com experiência prévia em microcirurgia e cirurgia intraocular,

em facectomia por facoemulsificação relacionada às

complicações peroperatórias e ao número de intervenções diretas

do orientador. Métodos: Foi realizada análise prospectiva de

cirurgias de facectomia por facoemulsificação realizadas durante

os três primeiros meses de treinamento do residente do 3º ano

do HC FMUSP nesta técnica. Foram registradas as complicações

ocorridas durante o ato operatório e a necessidade do

orientador intervir diretamente na cirurgia. Resultados: Foram

incluídas 261 cirurgias. Destas, tiveram algum tipo de complicação

peroperatória 30 cirurgias (11,54%). Complicações mais graves,

com potencial para prejudicar o resultado final da cirurgia,

em especial rotura de cápsula posterior e perda vítrea, tiveram

um índice de 8,05% e 6,13%, respectivamente. Houve necessidade

de conversão para facectomia extracapsular em 3 cirurgias

e de vitrectomia posterior em 2 casos. O orientador interveio

diretamente na cirurgia em 11 ocasiões (4,22%), concentradas

em sua grande maioria nas 40 primeiras cirurgias. Conclusão:

Com treinamento e supervisão adequados, taxas de complicações

aceitáveis podem ser obtidas por residentes sênior no

aprendizado da facoemulsificação. Adequada assistência é imprescindível

para garantir o resultado das cirurgias especialmente

na fase em que os residentes têm maiores taxas de complicação,

correspondente às 40 primeiras cirurgias.

Descritores: Extração de catarata/educação; Aprendizagem;

Capacitação em serviço; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/educação;

Internato e residência

REFERENCES

1. Henderson BA, Ali R. Teaching and assessing competence in cataract surgery.

Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(1):27-31.

2. Rowden A, Krishna R. Resident cataract surgical training in United States

residency programs. J Cataract Refract Surg. 2002;28(12):2202-5.

3. Binenbaum G, Volpe NJ. Ophthalmology resident surgical competency: a national

survey. Ophthalmology. 2006;113(7):1237-44. Comment in: Ophthalmology.

2006;113(12):2380-1. Ophthalmology. 2007;114(4):829-30; author reply 830.

4. Dooley IJ, O’Brien PD. Subjective difficulty of each stage of phacoemulsification

cataract surgery performed by basic surgical trainees. J Cataract Refract

Surg. 2006;32(4):604-8.

5. Allinson RW, Metrikin DC, Fante RG. Incidence of vitreous loss among thirdyear

residents performing phacoemulsification. Ophthalmology. 1992;99(5):

726-30. Comment in: Ophthalmology. 1992;99(8):1181. Ophthalmology. 1992;

99(10):1481-2.

6. Allinson RW, Palmer ML, Fante R, Stanko M. Vitreous loss during phacoemulsification

by residents. Ophthalmology. 1992;99(8):1181.

7. Lee AG, Greenlee E, Oetting TA, Beaver HA, Johnson AT, Boldt HC, et al.

The Iowa ophthalmology wet laboratory curriculum for teaching and assessing

cataract surgical competency. Ophthalmology. 2007;114(7):e21-6.

8. Blomquist PH, Rugwani RM. Visual outcomes after vitreous loss during cataract

surgery performed by residents. J Cataract Refract Surg. 2002;28(5):847-52.

9. Corey RP, Olson RJ. Surgical outcomes of cataract extractions performed by

residents using phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1998;24(1):66-72.

Comment in: J Cataract Refract Surg. 1998;24(6):727-9.

10. Randleman JB, Wolfe JD, Woodward M, Lynn MJ, Cherwek DH, Srivastava

SK. The resident surgeon phacoemulsification learning curve. Arch Ophthalmol.

2007;125(9):1215-9. Comment in: Arch Ophthalmol. 2008;126(11):1608;

author reply 1609.

11. Muhtaseb M, Kalhoro A, Ionides A. A system for preoperative stratification of

cataract patients according to risk of intraoperative complications: a prospective

analysis of 1441 cases. Br J Ophthalmol. 2004;88(10):1242-6. Comment in: Br

J Ophthalmol. 2004;88(10):1231-2.

12. Osborne SA, Severn P, Bunce CV, Fraser SG. The use of a pre-operative

scoring system for the prediction of phacoemulsification case difficulty and the

selection of appropriate cases to be performed by trainees. BMC Ophthalmol.

2006;6:38.

13. Osborne SA, Adams WE, Bunce CV, Fraser SG. Validation of two scoring

systems for the prediction of posterior capsule rupture during phacoemulsification

surgery. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):333-6.

14. Lee JS, Hou CH, Yang ML, Kuo JZ, Lin KK. A different approach to assess

resident phacoemulsification learning curve: analysis of both completion and

complication rates. Eye (Lond). 2009;23(3):683-7.

15. Badoza DA, Jure T, Zunino LA, Argento CJ. State-of-the-art phacoemulsification

performed by residents in Buenos Aires, Argentina. J Cataract Refract

Surg. 1999;25(12):1651-5. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2000;26(6):

794-5.

16. Prasad S. Phacoemulsification learning curve: experience of two junior trainee

ophthalmologists. J Cataract Refract Surg. 1998;24(1):73-7.

17. Robin AL, Smith SD, Natchiar G, Ramakrishnan R, Srinivasan M, Raheem R,

Hecht W. The initial complication rate of phacoemulsification in India. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 1997;38(11):2331-7.

18. Tayanithi P, Pungpapong K, Siramput P. Vitreous loss during phacoemulsification

learning curve performed by third-year residents. J Med Assoc Thai. 2005;

88(Suppl 9):S89-93.

19. Johansson B, Lundström M, Montan P, Stenevi U, Behndig A. Capsule

complication during cataract surgery: Long-term outcomes: Swedish Capsule

Rupture Study Group report 3. J Cataract Refract Surg. 2009;35(10):1694-8.


Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C

personalizada pela frente de onda corneana para o

tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial

Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for

consecutive hyperopia after radial keratotomy

Ramon Coral Ghanem 1

Emir Amin Ghanem 2

Newton Kara-José 3

Estudo realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin

Ghanem - Joinville - Santa Catarina (SC) - Brasil.

1

Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin

Ghanem - Joinville (SC) - Brasil. Pós-graduando do

Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo

(SP) - Brasil.

2

Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin

Ghanem - Joinville (SC) - Brasil.

3

Livre Docente, Professor Titular do Departamento de

Oftalmologia da Universidade de São Paulo - USP -

São Paulo (SP) - Brasil.

Endereço para correspondência: Ramon Coral Ghanem.

Rua Fernando de Noronha, 225 - Apto. 901 - Joinville

(SC) CEP 89203-072

E-mail: ramonghanem@gmail.com



Os autores declaram não possuir interesse financeiro nos

produtos referidos no estudo. Não houve auxílio financeiro

para realização deste estudo.


sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Renato

Ambrósio Jr. sobre a divulgação de seu nome como revisor,

agradecemos sua participação neste processo.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia, previsibilidade e estabilidade da ceratectomia

fotorrefrativa (PRK) guiada pela frente de onda corneana para o

tratamento da hipermetropia secundária à ceratotomia radial. Métodos:

Este estudo prospectivo analisou 60 olhos de 36 pacientes consecutivos,

submetidos a PRK personalizado com o laser Esiris-Schwind. A técnica

constou de desepitelização mecânica, fotoablação e utilização de mitomicina-C

0,02%. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses.

Resultados: O intervalo médio entre a ceratotomia radial e o PRK foi de

18,4 anos ± 3,8 (DP); o equivalente esférico (EE) médio antes da ceratotomia

radial era -4,35 dioptrias (D) ± 1,55. As medidas prévias ao PRK

mostraram grau esférico médio de +5,00 D ± 2,28, astigmatismo médio de

-1,47 D ± 1,06, EE médio de +4,27 D ± 2,18 e AV corrigida (AVcc) média

de 0,174 ± 0,139 (logMAR). O EE médio programado no laser foi +4,74 D

± 2,11. Os resultados encontrados um ano após a cirurgia foram: EE médio

de +0,04 D ± 1,03 (P

Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana

para o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial

71

Em 1994, foram publicados os resultados do estudo clínico

prospectivo multicêntrico PERK (Prospective Evaluation of

Radial Keratotomy Study), realizado para avaliar a CR. Foi

demonstrado que, após dez anos da cirurgia, 53% dos olhos

alcançaram acuidade visual sem correção (AVsc) de 20/20 e

85%, de 20/40 ou melhor (1) . Apesar da boa eficácia do procedimento,

entre seis meses e dez anos após a cirurgia, 43% dos

olhos haviam sofrido desvio hipermetrópico maior ou igual a 1

dioptria (D), com incremento anual de 5%, sem tendência à

estabilização (1) . Estes resultados demonstraram que os pacientes

tratados com CR naquele período continuaram a sofrer

as consequências do procedimento sem nunca alcançar estabilidade,

com sintomas que incluem, além da hipermetropia

progressiva, dificuldade de visão noturna por halos e ofuscamento,

perda da sensibilidade de contraste, flutuação diária

da visão e diminuição da resistência corneana a traumas (1-2) .

Além disso, essa população hoje, em quase sua totalidade,

apresenta presbiopia, o que limita a acomodação mesmo em

pequenos graus de hipermetropia (3-4) .

As opções de correção para os casos de hipermetropia

secundária à CR são muito restritas, visto que o uso de óculos

geralmente não fornece AV satisfatória, pois não corrige o

astigmatismo irregular e as aberrações de alta ordem, principalmente

a aberração esférica (2-4) . As lentes de contato rígidas

representam a melhor opção para corrigir esses erros

refrativos, estabilizar a visão e reduzir os sintomas relacionados

com as aberrações, entretanto sua adaptação pode ser

bem mais difícil porque, além dos problemas técnicos causados

pela limitação de desenhos para córneas obladas, muitos

pacientes optaram pela cirurgia devido à intolerância a

seu uso (5) .

Várias técnicas cirúrgicas já foram utilizadas para as hipercorreções

após CR, dentre elas as mais importantes são a

sutura em bolsa de Grene (6) , o “laser in situ keratomileusis”

(LASIK) e a ceratectomia fotorrefrativa (PRK).

Resultados visuais favoráveis foram inicialmente descritos

com o LASIK. Para tratamento de hipermetropia, a eficácia

(AVsc de 20/40 ou melhor) variou entre 65% e 90% (7-13) . Ocorreram

várias complicações: abertura das incisões radiais durante

o levantamento do retalho, crescimento epitelial na interface,

ceratite lamelar difusa e ectasia corneana iatrogênica (7-15) .

Técnicas de ablação de superfície, como o PRK, já foram

utilizadas para tratar hipo e hipercorreções após CR (3-4,16-19) .

Estudos prévios realizados no Brasil demonstraram bons

resultados com a ablação guiada pela topografia para hipercorreções

após CR (3-4) . Sabe-se, entretanto, que o risco de

“haze” após PRK é maior em olhos com cirurgias prévias,

como CR, LASIK e transplante de córnea, indicando-se,

assim, o uso profilático de mitomicina-C (MMC) no intraoperatório

(3-4,20-22) .

Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados do PRK

com MMC personalizado pela frente de onda corneana derivada

da topografia (Corneal Wavefront, CORWAVE ® ) para o

tratamento de hipermetropia e astigmatismo após CR.

MÉTODOS

Desenho do estudo e pacientes

Foi realizado estudo clínico prospectivo, incluindo 60 olhos

de 36 pacientes operados consecutivamente, submetidos a

CORWAVE-PRK para tratamento de hipermetropia após CR,

no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, entre outubro de

2005 e fevereiro de 2008.

Todas as cirurgias foram realizadas por três cirurgiões

(EAG, VCG, RCG), utilizando a mesma técnica, em protocolo

padronizado. Os pacientes assinaram um termo de consentimento

que explicava o objetivo do estudo proposto, suas alternativas

e possíveis complicações. Este estudo foi aprovado

pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos neste estudo pacientes com:

• Hipermetropia ou astigmatismo hipermetrópico com equivalente

esférico até + 9,25 D e astigmatismo até -4,5 D;

• Idade maior do que 30 anos;

• AVsc de 20/40 ou pior;

• AV com correção (AVcc) de 20/60 ou melhor.

Foram excluídos os pacientes que apresentavam doenças

oculares ou sistêmicas que pudessem comprometer o resultado

cirúrgico ou afetar a AV pós-operatória e aqueles dos quais não

foi possível obter topografia reprodutível. Também foram excluídos

pacientes com cirurgias fotoablativas corneanas prévias.

Avaliação pré-operatória

Foi realizado exame ocular completo. A análise topográfica

e de frentes de onda corneanas (Corneal Wavefront) foi realizada

com o aparelho Keratron Scout. Realizou-se também

tomografia corneana com Orbscan IIz e paquimetria ultrassônica

corneana.

Técnica cirúrgica

O procedimento seguiu a seguinte ordem: anestesia tópica

e antissepsia da região periocular; marcações no limbo a 0 e

180 graus na lâmpada de fenda com caneta de violeta de genciana;

remoção do epitélio corneano em sala cirúrgica, sob campos

estéreis, feita com espátula romba (mecânica), nos 10 mm

centrais. Iniciou-se pela periferia corneana a 1 mm do limbo, de

maneira centrípeta para evitar a abertura das incisões radiais.

Em seguida, realizou-se o controle manual da ciclotorção alinhando-se

as marcações previamente realizadas no limbo com

as da lente ocular do laser e a fotoablação personalizada.

Em todos os casos foi realizada a ablação guiada pela

frente de onda corneana, tratando-se a hipermetropia total

(sob cicloplegia), o astigmatismo e também as aberrações de

alta ordem corneanas. Na maioria dos casos realizou-se hipercorreção

da hipermetropia, tanto para induzir miopia em pacientes

présbitas, levando a monovisão, como para compensar

a regressão inicial do tratamento.


72 Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana


Utilizou-se o laser “flying-spot” Esiris Schwind de 200 Hz,

com disparos de 0,8 mm de diâmetro e controle dos movimentos

oculares (eye-tracking) de 330 Hz. Com instrumentalização

do software ORK-CAM (Custom Ablation Manager; versão

2.2.3.650), a fotoablação foi analisada e planejada.

Após a fotoablação, aplicou-se MMC 0,2 mg/mL (0,02%)

com uma esponja (Merocel ® ) por 20 a 40 segundos em toda

área tratada. A MMC foi aplicada por 40 segundos quando o

risco de “haze” era maior, ou seja, nas ablações mais profundas

do que 100 micra e em córneas submetidas a suturas prévias.

A superfície foi, então, lavada com 20 ml de solução salina

balanceada e colocou-se uma lente de contato terapêutica

(LCT) até a completa epitelização.

Pós-operatório

No pós-operatório aplicaram-se colírios de gatifloxacino

0,3%, de cetorolaco de trometamina 0,4% e de ciprofloxacina

0,3%, associada à dexametasona 0,1%. Após a retirada das

LCT, foram utilizados colírios lubrificante e de etabonato de

loteprednol 0,5% por um mês.

As avaliações pós-operatórias incluíram análise da incidência

de “haze” central (3 mm) - e periférico, utilizando-se a

escala de intensidade de 0 a 4 (23) .

Análise estatística

As medidas de AV foram convertidas para logMAR (24) . Foi

aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov com fator de correção

de Lilliefors para avaliar a normalidade das variáveis.

Foram usados os testes t de Student pareado para as variáveis

com distribuição normal e o teste de Wilcoxon para as variáveis

sem distribuição normal, entre elas as aberrações corneanas

e medidas de AVsc e AVcc. Os valores P 0,75 D (monovisão). Observou-se melhora

estatisticamente significante da AVsc no pós-operatório (Tabela

3). A figura 1A demonstra a eficácia do procedimento.

Resultados refrativos

No pré-operatório, o EE médio foi de +4,27 ± 2,18 D (de

+0,25 a + 9,25 D). Após seis meses, o EE médio foi de -0,13 ±

1,00 D (de - 2,25 a + 2,25) e depois de um ano, +0,04 ± 1,03 D (de

-1,88 a + 3,00) (Figura 1B). A figura 2A demonstra a verificação

da previsibilidade do tratamento após um ano, onde 29 olhos

(48%) estavam entre ± 0,5 D do EE planejado, 48 (80%) entre ±

1 D e 56 (93%) entre ± 2 D. A regressão refracional média entre

Tabela 1. Dados demográficos (n=60)

Características

Resultados

Nº olhos / nº pacientes 60 / 36

Sexo, n (%)

Masculino / feminino 11 (31%) / 25 (69%)

Idade (anos)

Média ± DP 50,0 ± 6,8

(mín - máx) 34 a 65

Pacientes com cirurgia bilateral, n (%) 24 (67%)

DP= desvio padrão

RESULTADOS

Pacientes e acompanhamento

Foram estudados 60 olhos de 36 pacientes, 11 homens e 25

mulheres. A média de idade foi de 50 ± 6,8 anos (de 34 a 65

anos) (Tabela 1). Todos os olhos haviam sofrido CR entre 11 e

26 anos antes de se submeter ao PRK (Tabela 2). Todos os

pacientes foram avaliados após decurso de seis e de 12 meses

do PRK. A espessura corneana média, medida com o paquímetro

ultrassônico, foi de 560 ± 33 µm e com o Orbscan IIz ® , de

545 ± 62 µm. Nenhum olho foi submetido a nova fotoablação

(retratamento).

Dados do intraoperatório

O epitélio corneano foi completamente removido nos

10 mm centrais de todos os olhos, sem a abertura das incisões

radiais. A profundidade média de fotoablação foi de 78 ± 28 µm

(de 33 a 148) e a zona óptica variou de 6 a 6,5 mm, com média de

6,4 ± 0,2. A zona total de ablação variou de 8 a 10 mm, com

média de 9,1 ± 0,6. MMC foi utilizada por 20 segundos em 44

Tabela 2. Dados referentes à cirurgia refrativa prévia (n=60)

Características

Resultados

Miopia pré-CR* (dioptrias)

Média ± DP -4,35 ± 1,55

(mín - máx) -8,00 a -1,75

Intervalo entre a CR e o PRK* (anos)

Média ± DP 18,4 ± 3,8

(mín - máx) 11 a 26

Incisões de CR, n (%)

4 4 (7%)

8 55 (92%)

14 1 (1,7%)

Incisões transversais (astigmáticas), n (%)

0 37 (62%)

1 7 (11,7%)

2 11 (18,3%)

4 5 (8,3%)

*= dados objetivos não estavam disponíveis para todos os casos

CR= ceratotomia radial; DP= desvio padrão; PRK= ceratectomia fotorrefrativa




73

Tabela 3. Testes-t pareados comparando dados pré-operatórios e

após 12 meses

Parâmetros Pré-operatório 12 meses P**

AVsc*

Média ± DP 0,846 ± 0,428 0,265 ± 0,197



A

A

B

Figura 2 - A) Previsibilidade do equivalente esférico após um ano do PRK

guiado pela frente de onda corneana; B) Gráfico de dispersão ilustrando

a correção planejada vs. alcançada após um ano do tratamento

menor risco de “haze”. Em 2002, entretanto, alguns autores publicaram

os resultados de 69 olhos tratados com H-LASIK após

CR (9) . Apesar de apresentar bons resultados refrativos, o número

de complicações foi elevado, incluindo abertura das incisões

radiais durante o levantamento do retalho, ceratite difusa lamelar

e invasão epitelial da interface, que em um caso evoluiu para

necrose do retalho, que foi removido. Outros estudos seguiram

e atualmente, considera-se que o H-LASIK após CR apresenta

um risco significativo de complicações (7-8,10-15) .

Nos primeiros estudos que utilizaram o PRK para corrigir

miopia residual após CR observou-se maior incidência de “haze”

central, regressão do resultado refrativo e perda de AVcc e

sensibilidade de contraste (16,18) . Mas, para a correção de hipermetropia

após CR, alguns autores, obtiveram bons resultados

visuais e baixa incidência de “haze” com o PRK (17,19) .

No Brasil, alguns autores mostraram bons resultados com

o PRK guiado pela topografia para a correção de hipermetropia

e de astigmatismo após CR (3-4) . Em um estudo envolvendo

19 olhos foi usada MMC intraoperatória a 0,02% para diminuir

a incidência de “haze” (3) . Porém os autores observaram, ainda

assim, formação de “haze” periférico e central em alguns olhos

com altas ametropias.

B

Figura 3 - A) Evolução do RMS, valor P-V e aberrações corneanas de

baixa ordem. Asteriscos representam diferenças estatisticamente

significantes; B) Evolução das aberrações corneanas de alta ordem.

Asteriscos representam diferenças estatisticamente significantes.

Figura 4 - Modificação da acuidade visual corrigida um ano após o

tratamento

No presente estudo decidiu-se, também, usar MMC por se

tratar de fotoablações personalizadas, mais profundas que as

convencionais, e pela presença de cirurgia corneana prévia,

fatores que aumentam o risco de “haze” (3,20-22) .




75

Resultados visuais e refrativos

Observou-se uma redução estatisticamente significativa

da hipermetropia e do astigmatismo após 12 meses.

Os resultados refrativos comparam-se favoravelmente aos

de outros estudos, com redução do EE médio de +4,27 para

+0,04, 80% com EE entre ± 1,00 D do planejado e 73% dos

olhos alcançando AVsc de 20/40 ou melhor. Por exemplo, em

um estudo com 69 olhos submetidos a LASIK para hipermetropia

após CR, obteve-se redução do EE médio de +3,40 para

-0,35 D, com 65% dos olhos alcançando AVsc de 20/40 ou

melhor e 80% com EE entre ± 1,00 D (9) . Outros estudos utilizando

LASIK para baixas e médias hipermetropias demonstraram

melhores resultados: AVsc de 20/40 ou melhor em 86% dos

olhos (13) ; em 90% (11) ; e em 83% (10) . Estes estudos, contudo,

apresentaram os resultados finais, incluindo pacientes submetidos

a retratamentos.

Aberrometria corneana

Enquanto córneas normais costumam apresentar aberração

esférica positiva de 0,28 µm (25) , a média encontrada no préoperatório

foi de + 1,06 µm, demonstrando o excessivo aplanamento

central que ocorre nesses casos. Após o PRK a aberração

esférica foi reduzida para + 0,55 µm (P



residual myopia after radial keratotomy. PRK After RK Study Group. J Cataract

Refract Surg 1998;24(3):303-11.

17. Joyal H, Gregoire J, Faucher A. Photorefractive keratectomy to correct hyperopic

shift after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1502-6.

18. Ribeiro JC, McDonald MB, Lemos MM, Salz JJ, Dello Russo JV, Aquavella

JV, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy after radial keratotomy. J

Refract Surg 1995;11(3):165-9.

19. Venter JA. Photorefractive keratectomy for hyperopia after radial keratotomy. J

Refract Surg 1997;13(5 Suppl):S456.

20. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic use

of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J

Cataract Refract Surg 2002;28(12):2088-95.

21. Lacayo GO, 3 rd , Majmudar PA. How and when to use mitomycin-C in refractive

surgery. Curr Opin Ophthalmol 2005;16(4):256-9.

22. Majmudar PA, Forstot SL, Dennis RF, Nirankari VS, Damiano RE, Brenart R,

et al. Topical mitomycin-C for subepithelial fibrosis after refractive corneal

surgery. Ophthalmology 2000;107(1):89-94.

23. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO, 3 rd , Pouliquen Y, Thompson KP, Savoldelli

M. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive

keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol 1990;108(5):665-75.

24. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg 2004;

30(2):287-90.

25. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of the human anterior

cornea. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1514-21.

8º Curso Internacional

de Glaucoma

14 e 15 de Maio de 2010

Maksoud Plaza Hotel - São Paulo - SP

Promoção: Seminário Oftalmológico da UNICAMP

Informações:

JDE Comunicação e Eventos

Tels.: (11) 5084-9174 / 5082-3030

site: www.congressooftalmounicamp.com.br


RELATOS DE CASOS


F 8

para

tratamento da hemorragia submacular secundária

a degeneração macular relacionada à idade:

relato de casos

Intravitreous injection of bevacizumab and C 3

F 8

gas for the treatment of

submacular hemorrhage due to age-related macular degeneration:

case reports

Daniel Araújo Ferraz 1

Gláucio Luciano Bressanim 2

Celso Morita 3

Walter Yukihiko Takahashi 4

Trabalho realizado na Universidade de São Paulo -

USP - São Paulo (SP) - Brasil.

1

Médico Estagiário do Setor de Retina e Vítreo do Hospital

das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP

- São Paulo (SP) - Brasil.

2

Médico Estagiário do Setor de Retina e Vítreo do Hospital

das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil.

3

Médico Oftalmologista do Setor de Retina e Vítreo do

Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil.

4

Médico Assistente, Doutor e Chefe do Setor de Retina

e Vítreo Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP)

- Brasil.

Endereço para correspondência: Daniel Araújo Ferraz.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

USP - Departamento de Oftalmologia. Av. Dr. Enéas de

Carvalho Aguiar, 255 - 6º andar - São Paulo (SP)

CEP 05403-000

E-mail: danielferraz1@hotmail.com




RESUMO

O objetivo desta série de casos foi demonstrar se a aplicação de bevacizumab

e gás perfluoropropano (C 3

F 8

) intravítreos beneficiariam o deslocamento

da hemorragia sub-retiniana dos pacientes com degeneração

macular relacionada à idade. Foi realizada uma série retrospectiva de 5

olhos que tinham recebido injeção intravítrea simultânea de bevacizumab

e C 3

F 8

. Os resultados foram medidos pelo grau de deslocamento de

sangue sob a fóvea, pela acuidade visual final e pelas complicações

intraoperatórias. Na apresentação inicial, a idade média dos pacientes foi

de 72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi de 13 ± 9,7 dias.

Dos 5 pacientes do estudo, 3 (60%) eram homens e 2 (40%) mulheres.

O sucesso do deslocamento da hemorragia submacular foi alcançado

em 4 pacientes. A média de acuidade visual pré-operatória foi de 1,12 ±

0,34 logMAR e pós-operatório foi de 0,92 ± 0,4 logMAR. Não foram

observados nenhum caso de descolamento da retina, endoftalmite, hemorragia

vítrea, uveíte, catarata e hipertensão ocular. A injeção intravítrea

bevacizumab e C 3

F 8

, juntamente com a posição pronada pode ser

uma valiosa opção terapêutica nos olhos com degeneração macular

relacionada à idade neovascular e hemorragia sub-retiniana a fim de

deslocar o sangue para fora da área foveal.

Descritores: Degeneração macular/complicações; Oclusão da veia retiniana; Neovascularização

coroidal; Inibidores de angiogênese/uso terapêutico; Fluorcarbonetos/uso

terapêutico; Gases/uso terapêutico; Hemorragia retiniana; Acuidade visual; Injeções;

Humanos; Relatos de casos

INTRODUÇÃO

A hemorragia submacular (HSM) secundária à membrana neovascular

sub-retiniana (MNVSR) pode causar perda súbita de visão em pacientes

com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) (1-2) .

Estudos retrospectivos demonstram que o resultado visual em pacientes

com DMRI, que apresentam sangue sob a fóvea raramente é melhor do

que 20/200 (2) . Essas observações clínicas, em combinação com a agressão

sub-retiniana causada pelo sangue estimularam abordagens cirúrgicas para

retirar este sangue (3) . Como uma alternativa para a drenagem cirúrgica da

HSM, foram realizados estudos com uso de intravítreo de ativador tecidual


78 Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3

F 8



do plasminogênio e injeção pneumática de gás (4) . Após o deslocamento

da hemorragia da região central e da zona da membrana

neovascular, a terapia fotodinâmica com verteporfina

(Visudyne; Novartis Pharma, Viena, Áustria) pode ser eficaz

para tratar a MNVSR (5) .

Recentemente, novos agentes terapêuticos foram introduzidos

para o tratamento da DMRI exsudativa, Um destes novos

inibidores do VEGF, bevacizumab (Avastin; Roche, Basel,

Suíça), demonstrou uma redução da permeabilidade vascular e

crescimento da membrana neovascular sub-retiniana (6) .

Então, hipoteticamente a aplicação de bevacizumab e gás

perfluoropropano (C 3

F 8

) intravítreos poderiam ser benéficos

para o resultado visual dos pacientes com HSM secundária à

DMRI. Por isso, esta série de casos tem como objetivo demonstrar

o deslocamento da hemorragia para fora da área foveal.

RELATO DE CASO

Foi realizada uma análise retrospectiva de 5 olhos de 5

pacientes com HSM secundária à DMRI exsudativa que tinham

recebido injeção intravítrea simultânea de bevacizumab

e gás expansivo (C 3

F 8

). Os pacientes tinham exames clínicos

pré e pós-operatórios: melhor acuidade visual corrigida

em logMAR, biomicroscopia, fundoscopia, tonometria,

retinografia e angiofluoresceinografia. Os exames foram realizados

na visita inicial, 5 dias após o tratamento, e após 1 e 3

meses de seguimento.

Os pacientes receberam a injeção intravítrea unilateral

(0,05 ml de volume) contendo 1,25 mg de bevacizumab. Após

este primeiro procedimento, os pacientes receberam 0,3 ml de

gás C 3

F 8

puro. Uma paracentese da câmara anterior foi realizada

após as injeções. Pós esta etapa os pacientes foram instruídos

a manter a posição pronada por 48 a 72 horas. Estes

procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião.

Os resultados primários foram medidos pelo grau de deslocamento

de sangue sob a fóvea e pela melhor acuidade visual

final no pós-operatório. O grau de sangue deslocado foi medido

oftalmoscopicamente pelo médico e foi classificada como

completa, parcial, ou nenhum deslocamento. O deslocamento

foi considerado completo quando apenas uma fina camada de

sangue se manteve na distância de 1,0 diâmetro do disco do

centro da fóvea. Os resultados secundários foram quantificados

pelas complicações intraoperatórias.

RESULTADOS

Na apresentação inicial, a idade média dos pacientes foi de

72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi de 13 ± 9,7

dias. Dos 5 pacientes (5 olhos) do estudo, 3 (60%) eram homens

e 2 (40%) mulheres. As características clínicas dos 5

olhos estudados são apresentadas na tabela 1.

O sucesso completo do deslocamento da HSM foi alcançado

em 4 pacientes e o não deslocamento da hemorragia em 1

paciente. A média de acuidade visual em logMAR pré-operatória

foi de 1,12 ± 0,34 e pós-operatório foi de 0,92 ± 0,4.

Não foi observado durante o seguimento nenhum caso de

descolamento da retina, endoftalmite, hemorragia vítrea, uveíte

e catarata e aumento de pressão intraocular após as injeções.

O que se segue é um caso ilustrativo:

PW, 77 anos de idade, branco, masculino, apresentando

baixa de visão súbita há 15 dias no olho direito, sem outros

sintomas associados. História pessoal e familiar negativas.

Na consulta inicial apresentava acuidade visual de movimento

de mãos no OD e 20/40 no OE. Segmento anterior sem

alterações. Fundoscopia: área de HSM com tamanho de 2 diâmetros

de disco óptico no olho direito e drusas no olho esquerdo

(Figura 1A). A angiofluoresceinografia demonstrou

grande área de hipofluorescência por bloqueio desde as fases

precoces, permanecendo até as fases tardias no OD (Figura 1B).

Foi realizada a injeção de bevacizumab e C 3

F 8

e o paciente

foi orientado a permanecer em posição pronada por 72 horas.

Durante o procedimento não ocorreu nenhum efeito adverso.

Após as 72 horas o paciente apresentava certo grau de deslocamento

do sangue submacular, que progrediu no decorrer do

tempo (Figura 1C). Ao final de 3 meses de seguimento praticamente

não havia mais nenhum sangue submacular, e sim uma

área de atrofia retiniana e o paciente apresentou melhora na

acuidade visual no OD de movimento de mãos para 20/100

(Figura 1D).

DISCUSSÃO

A HSM em pacientes com DMRI apresenta um resultado

visual ruim (1) . Vários mecanismos, incluindo a ruptura dos

fotoreceptores por coágulos de fibrina, separação física dos

fotoreceptores e efeitos tóxicos de ferro foram sugeridos como

explicações para lesionar a retina (2) . A abordagem mais

utilizada para tratamento da HSM é a injeção intravítrea de

rTPA e gás, seguido da posição pronada (4) . Os olhos com

HSM com tempo de evolução superior a duas semanas e com

um diâmetro maior que 5 mm, requerem outras opções de

tratamento (4) . A injeção intravítrea de novos medicamentos

como o inibidor de fator de crescimento do endotélio vascular

(VEGF) pode ser considerado como uma nova opção terapêutica

para estes pacientes. O conceito de terapia anti-VEGF para

DMRI neovascular tem mostrado resultados mais promissores

em estudos clínicos fase III (7-8) . Apesar das grandes hemorragias

submaculares, com mais de 50% da lesão, não terem sido

inseridos em tais estudos clínicos, temos uma boa razão para

indicar a terapia com anti-VEGF nestes casos, já que o sangramento

submacular é decorrente da neovascularizacao subretiniana

e os pacientes que receberam estas medicações têm

demonstrado na angiofluoresceinografia, após um mês da injeção,

ausência de qualquer sinal de atividade da lesão neovascular

(9) no centro da mácula com um procedimento minimamente

invasivo, consistindo de injeção intravítrea bevacizumab

e de gás C 3

F 8

, seguido por um breve período de posicionamento

pronado; o que ocorreu em 75% destes casos.



F 8



79

Tabela 1. Características clínico-epidemiológicas dos pacientes

Pacientes Idade (anos) Sexo Olho AV inicial* Evolução (dias) AV final* Deslocamento Antecedentes

1 70 M OE 1,0 28 1,3 Não

2 77 M OD 1,6 15 1,0 Sim

3 79 M OD 0,7 4 1,3 Sim HAS

4 58 F OD 1,0 13 0,5 Sim Esquizofrenia

5 79 F OD 1,3 5 0,5 Sim

*= escala logMAR

A

B

C

D

Figura 1 - Evolução do caso. A) Pré-injeção, demonstrando hemorragia sub-retiniana macular; B) Angiofluoresceinografia de fase venosa tardia,

com bloqueio da fluorescência pela hemorragia; C) Após 7 dias da injeção, com deslocamento da hemorragia inferiormente; D) Após 3 meses

da injeção, com ausência de hemorragia e atrofia macular.

No paciente que não ocorreu o deslocamento, talvez um fator

importante para isso, tenha sido a dificuldade referida pelo

mesmo em manter a posição de cabeça.

Em nossa série, não foi observada nenhuma elevação da

PIO, nem descolamento de retina, endoftalmite e uveíte. Estes

dados comprovam a segurança do método, já demonstrado em

outros estudos (10) .

Em resumo o estudo mostrou que a injeção intravítrea bevacizumab

e C 3

F 8

, juntamente com a posição pronada pode ser

uma valiosa opção terapêutica nos olhos com DMRI neovas-


80 Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3

F 8



cular e hemorragia submacular a fim de deslocar o sangue para

fora da área foveal, com isso diminuindo sua toxicidade para

os fotorreceptores. Estudos controlados devem ser realizados

para tentar demonstrar alterações na acuidade visual.

ABSTRACT

The purpose of this case series is to describe if the intravitreal

use of bevacizumab and perfluoropropane gas (C 3

F 8

) would be

beneficial to the displacement of subretinal hemorrhage in

patients with age-related macular degeneration (AMD). A retrospective

study of 5 eyes that received concurrent intravitreal

injection of bevacizumab and C 3

F 8

was performed. The

results were graded according to blood displacement under

the fovea, best final visual acuity and intraoperative complications.

At the initial presentation, mean age of patients was

72.6 ± 8.9 years-old and duration of symptoms was 13 ± 9.7

days. From the 5 patients, 3 (60%) were male and 2 (40%)

female. The success of submacular hemorrhage full displacement

was achieved in 4 patients. The mean preoperative visual

acuity (VA) was 1.12 ± 0.34 logMAR and the mean postoperative

VA was 0.92 ± 0.4 logMAR. No cases of retinal detachment,

endophthalmitis, vitreous hemorrhage, uveitis, cataracts

and increased intraocular pressure were noted during the

follow-up period. Intravitreal bevacizumab and C 3

F 8

injection,

associated to prone position can be a valuable therapeutic option

for eyes with neovascular age-related macular degeneration

and subretinal hemorrhage to the blood displacement out of

the foveal area.

Keywords: Macular degeneration/complications; Retinal vein

occlusion; Choroidal neovascularization; Angiogenesis inhibitors/therapeutic

use; Fluorocarbons/therapeutic use; Gases/therapeutic

use; Retinal hemorrhage; Visual acuity; Injections;

Human; Case reports

REFERÊNCIAS

1. Berrocal MH, Lewis ML, Flynn HW Jr. Variations in the clinical course of

submacular hemorrhage. Am J Ophthalmol. 1996;122(4):486-93. Erratum in:

Am J Ophthalmol. 122(6):920.

2. Avery RL, Fekrat S, Hawkins BS, Bressler NM. Natural history of subfoveal

subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina. 1996;

16(3):183-9.

3. Glatt H, Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits. Am J

Ophthalmol. 1982;94(6):762-73.

4. Hesse L, Schmidt J, Kroll P. Management of acute submacular hemorrhage

using recombinant tissue plasminogen activator and gas. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 1999;237(4):273-7.

5. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related

macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical

trials-TAP Report 1. Treatment of age-relatede macular degeneration with

photodynamic therapy (TAP) Study Group. Arch Ophthalmol. 1999;117(10):

1329-45. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2000;118(4):488. Comment in: Arch

Ophthalmol. 1999;117(10):1400-2. Arch Ophthalmol. 2001;119(1):143. Arch

Ophthalmol. 2002;120(6):872.

6. Handwerger BA, Blodi BA, Chandra SR, Olsen TW, Stevens TS. Treatment

of submacular hemorrhage with low-dose intravitreal tissue plasminogen activator

injection and pneumatic displacement. Arch Ophthalmol. 2001;119(1):

28-32. Comment in: Arch Ophthalmol. 2002;120(1):102-3; author reply 203.

7. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim

RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular

degeneration. N Engl J Med. 2006:355(14):1419-31. Comment in: N Engl J

Med. 2006;355(14):1409-12. N Engl J Med. 2006;355(14):1493-5. N Engl J

Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50, N Engl J Med. 2007;356(7):

748-9; author reply 749-50.

8. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP,

Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for

neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):

1432-44. Comment in: N Engl J Med. 2006;355(14):1409-12. N Eng J Med.

2006;355(14):493-5. N Engl J Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50. N

Engl J Med. 2007; 356(7):748-9; author reply 749-50.

9. Soliman W, Lund-Andersen H, Larsen M. Resolution of subretinal hemorrhage

and fluid after intravitreal bevacizumab in aggressive peripapillary subretinal

neovascularization. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):707-8.

10. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H, Averalo JF, Berrocal

MH, Farah ME, Maia M, Roca JÁ, Rodrigues FJ; Pan American Collaborative

Retina Group (PACORES). Twelve-month safety of intravitreal

injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative

Retina Study Group (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.

2008;246(1):81-7.


RELATOS DE CASOS

Implante orbital misto para reconstrução de

cavidade anoftálmica: relato de caso

Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery:

case report

Davi Araf 1

Omar Massayoshi Assae 2

Rodrigo Vuono de Brito 3

Guido Aquino Jr. 4

Tania Aleksandra Gomes da Silva 5

RESUMO

Apresentamos um novo modelo de implante orbital unindo o baixo custo

da esfera de luxite (PMMA) com as vantagens da utilização do polietileno

poroso (Porex ® ). O novo modelo consiste de uma esfera de luxite na qual

em sua face anterior foi colocado um recorte de dura-máter do mesmo

diâmetro da esfera, e na face posterior um recorte de polietileno poroso

foi anexado à esfera de luxite por meio de cola (Cianoacrilato estéril). A

dura-máter foi fixada ao polietileno poroso por meio de suturas com fio

nylon monofilamentar 6.0. Foi realizada cirurgia em um paciente que já

havia tido extrusão anterior do implante em um dos olhos, sendo este

avaliado em seu pós-operatório imediato, 7º, 15º, 30º dia, além de 3 e 6

meses de pós-operatório quando foi avaliado por meio de tomografia

computadorizada. Observou-se bom resultado cosmético, de mobilidade

e de volume após adaptação da prótese escleral, não havendo nenhum

sinal de infecção, migração ou extrusão do implante até o momento. O

caso nos mostrou ser possível a utilização de um implante orbital mais

acessível economicamente com resultados semelhantes aos dos implantes

biointegráveis.

Descritores: Enucleação ocular; Anoftalmia/cirurgia; Implantes orbitários; Porosidade;

Polietilenos; Géis; Coelhos; Animais

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Plástica

Ocular do Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.

1

Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo -

USP - São Paulo (SP) - Brasil. Coordenador do Curso

de Residência Médica do Hospital CEMA - São Paulo

(SP) - Brasil.

2

Médico Assistente do Setor de Plástica Ocular do Hospital

CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.

3



4



5

Médica Residente do terceiro ano de Oftalmologia do

Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.

Endereço para correspondência: Davi Araf. Alameda

Jaú, 1.477 - Apto. 132c - São Paulo (SP)

CEP 01420-005

Email: cppo@ig.com.br




Implantes orbitais esféricos são utilizados para reposição do conteúdo

da órbita em cavidades anoftálmicas (1) .

Está comprovado que a cavidade orbital mantém a sua integridade

anatômica e funcional quando possui um bulbo ocular ou implante que o

substitua adequadamente em forma e volume (2) .

Vários enxertos de tecidos, como osso, gordura, derme e dermogorduroso

têm sido utilizados, bem como a inclusão de materiais aloplásticos e

orgânicos, principalmente acrílico, silicone, hidroxiapatita e polietileno poroso.

A alta incidência de extrusão destes materiais tem levado a uma maior

pesquisa e escolha por aqueles que apresentem maior biocompatibilidade.

Outros fatores que têm reduzido o índice de extrusão são um melhor posicionamento

e fixação destes implantes e, principalmente, a cobertura

anterior com outros materiais e tecidos (3) .

Existem diversos tipos e modelos de implantes orbitais. O material ideal

para confecção de esferas ainda não é conhecido. Sabe-se que deve ser

biocompatível, não alergênico e não cancerígeno. Além disso, é necessário

que tenha preço acessível para ser utilizado em larga escala (4) .


82 Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso

Dentre os diversos tipos de implantes sugeridos, a esfera

de Mules de acrílico ainda permanece como mais utilizada,

porém cresceu a preferência pelos implantes integrados de hidroxiapatita

natural desenvolvido por alguns autores (5) e por

seus sucedâneos de biocerâmica (6) ou de polietileno poroso (7) ;

estes possibilitam maior mobilidade da prótese e apresentam

um menor índice de rejeição devido à vascularização completa

do implante que se realiza por dentro de seus canais naturalmente

interligados (2) .

O objetivo deste trabalho é o de apresentar um novo modelo

de implante orbital unindo o baixo custo da esfera de luxite com

as vantagens da utilização do polietileno poroso (Porex ® ).

A

RELATO DO CASO

Paciente de 26 anos, feminino, branca, procedente de Sorocaba

(SP) com queixa de que a prótese não se mantinha na

cavidade há anos.

Refere ter feito cirurgia de retirada do bulbo ocular direito

aos 4 meses de idade devido a tumor (sic).

Ao exame a paciente apresentava cavidade anoftálmica

direita profunda sem implante.

Em 11-11-05 foi realizada cirurgia de reconstrução de cavidade

anoftálmica com introdução de esfera de luxite (implante

secundário). Após um mês de pós-operatório a paciente apresentou

extrusão da esfera.

Em 15-07-06 foi realizada nova cirurgia onde foi introduzido

um novo modelo de implante. Este novo modelo consiste

na utilização de esfera de luxite com posicionamento na face

anterior de recorte de dura-máter anexada com fio nylon monofilamentar

6.0 e na face posterior com polietileno poroso

fixado com cola (cianoacrilato estéril) (Figura 1A).

O recorte de polietileno poroso foi retirado de resíduo de

material utilizado em cirurgia de reconstrução de parede inferior

da órbita por fratura, tendo sido esterilizado em óxido de

etileno. A paciente estava ciente da utilização deste material e

consentiu com o procedimento.

A paciente foi avaliada em seu pós-operatório imediato, 7º

dia, 15º dia, 30º dia, 3 e 6 meses de pós-operatório sendo então

avaliada também por meio de tomografia computadorizada (TC)

de órbita com cortes coronais. (Figura 1B).

DISCUSSÃO

Os principais objetivos na reconstrução de cavidade anoftálmica

são a reposição do volume perdido pela retirada do

bulbo ocular e a possibilidade de utilização de uma prótese

estética fina e leve, que apresente uma mobilidade o mais

semelhante possível de um olho normal (3) .

Quanto ao material utilizado, os implantes podem ser classificados

em orgânicos (enxerto dermoadiposo, retalho de músculo

temporal) e por aloplásticos (esferas de polimetilmetacrilato,

silicone, vidro, metal, hidroxiapatita e polietileno de

alta densidade) (8) .

B

Figura 1 - A) Implante orbital misto; B) Aspecto do implante ao ser

introduzido na cavidade

As diferenças no formato e no material têm como propósito

tentar melhorar a mobilidade da prótese, o aspecto cosmético

e minimizar as complicações (8) .

O luxite (polimetilmetacrilato) é um material não-biointegrável,

de baixo custo, que vem sendo utilizado desde os

anos 40 (9) .

Em 1989 o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o

uso dos implantes de hidroxiapatita. Estes implantes permitem

um crescimento de tecido fibrovascular que os “integra” na

estrutura orbital, facilitando uma melhor mobilidade das próteses

oculares e uma menor taxa de complicações pós-operatórias,

tais como a migração ou extrusão do implante. Logo

surgiram os implantes de polietileno poroso (Porex ® ), mais

barato que a hidroxiapatita e mais resistente (9) .

Os implantes integrados sofrem vascularização progressiva,

resultando na integração entre esfera e hospedeiro. A

integração dos implantes com o hospedeiro pode ser atestada

pelo grau de vascularização das esferas, comprovado por

meio de métodos histológicos ou exames de imagem, como a

tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a

ultrassonografia (1) .


Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso

83

Estudo anterior já demonstrou que o uso da cola em reconstruções

de cavidade anoftálmica não ocasiona nenhum

efeito deletério aos tecidos próximos ao local da aplicação,

sinal de que o cianoacrilato é inerte e não provoca danos aos

tecidos que o recebem (10) .

Obtivemos um bom resultado cosmético, de mobilidade e

de volume após adaptação da prótese escleral (Figura 2A).

A tomografia computadorizada realizada após 6 meses da

cirurgia mostrou implante bem posicionado na órbita, não

apresentando nenhum sinal de infecção, migração ou extrusão

do implante (Figura 2B).

A cirurgia mostrou ser possível a utilização de implante

mais acessível economicamente com resultado semelhante ao

dos implantes biointegráveis.

A paciente teve significativa melhora do estado emocional,

fato já bem comprovado por estudos anteriores.

A

Poderá se tornar uma alternativa para as cirurgias de reconstrução

de cavidade anoftálmica, principalmente em serviços

públicos e para pacientes de baixa renda.

ABSTRACT

A new model of orbital implant, matching the low cost of

acrylic implants (PMMA) with the advantages of medpor

(Porex ® ) is presented herein. The new implant model consists

of a PMMA implant with a dura mater scrap adhered on its

anterior face of the same diameter of the acrylic implant and

a medpor snip adhered on its posterior face by sterile cyanoacrylate.

Dura mater was fixed to medpor with 6.0 mononylon.

One patient who presented previous extrusion of the

implant was submited to surgery and was evaluated on the

1 st , 7 th , 15 th , 30 th postoperative days, and 3 and 6 months after

surgery when a computed tomography was performed. A

good cosmetic, mobility and volume result was noted after

an escleral prosthesis was adapted, with no infection, migration

or extrusion of the implant until this moment. This case

showed us that it is possible to use a more economic implant

model with the same results of medpor (Porex ® ).

Keywords: Eye enucleation; Anophthalmos/surgery; Orbital

implants; Porosity; Polyethylenes; Gels; Rabbits; Animals

REFERÊNCIAS

B

Figura 2 - A) Paciente após adaptação da prótese ocular; B) TC corte

axial mostrando esfera e polietileno poroso bem adaptados

1. Ferraz LC, Schellini SA, Wludarski SL, Padovani CR. [Gel and porous

polyethyulene implants in the rabbit anophthalmic cavity]. Arq Bras Oftalmol.

[Internet]. 2006[citado 2008 Jun 12];69(3):305-8. Portuguese. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/abo/v69n3/30777.pdf

2. Soares EJC, Moura EM, Gonçalves JOR. Cirurgia Plástica Ocular. São Paulo:

Roc; 1997. Cavidades anoftálmicas. p.327-72.

3. Sebastiá R, Lessa S, Flores EE. Reconstrução da cavidade anoftálmica com

implante esférico revestido de enxerto autólogo de fáscia lata. Rev Bras Oftalmol.

2000;59(2):132-43.

4. Schellini SA, Hoyama E, Padovani CR, Ferreira VL, Roça R. Complicações

com uso de esferas não integráveis e integráveis na reconstrução da cavidade

anoftálmica. Arq Bras Oftalmol. [Internet]. 2000[citado 2008 Jul 18];63(3):175-8.

Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n3/13580.pdf

5. Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg

1990;8:75-81.

6. Soares EJC, França VP, Wykrota L, Stumpf S. Clinical evaluation of a new

Bioceramic ophthalmic implant. Orbit 1995;14:137-46.

7. Ashworth JL, Rhatigan M, Sampath R, Brammar R, Sunderland S, Leatherbarrow

B. The hydroxyapatite orbital implant: a prospective study. Eye

(Lond). 1996;10 (Pt 1):29-37.

8. Matayoshi S, Forno EA, Moura EM. Manual de cirurgia plástica ocular. São

Paulo: Roca; 2004. Evisceração e Enucleação. p.271-86. (Série Oftalmologia

USP).

9. Pina AP, Dias R. Implantes orbitários e próteses oculares, sua história e

evolução. Acta Oftalmol. 2003;13:33-6.

10. Ferraz LC, Schellini AS, Wludarski SL, Padovani CR, Muller S. [2-octylcynanocrylate

in rabbit anophthalmic cavity reconstruction] Arq Bras Oftalmol

[Internet]. 2007[citado 2008 Set 15];70(2):221-8. Portuguese. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/abo/v70n2/06.pdf


RELATOS DE CASOS


Orbital lymphangioma: case report

Filipe José Pereira 1

Sabrina de Pellegrini Trindade 2

Antonio Augusto Velasco e Cruz 3

Thiago Prazeres Salum Müller 4

RESUMO

Descrevemos um caso de linfangioma orbitário em uma paciente de nove

anos de idade que apresentava proptose à direita (Hertel= 29 mm),

acompanhada de restrição da motilidade ocular, dor e perda visual decorrente

de neuropatia óptica compressiva. A ressonância magnética

demonstrou a lesão expansiva, localizada na órbita direita, de aspecto

cístico, não infiltrativa, extraconal e com sinais sugestivos de hemorragia

intralesional. Não houve melhora com corticoterapia oral. Foi, então,

realizada punção via transconjuntival, com aspiração de 35 ml de

líquido “cor-de-chocolate” (confirmado como hemorrágico pela citologia).

Ocorreram exacerbações do quadro clínico, manifestadas por

dor e piora da proptose, devido à hemorragia intralesional, optando-se

pela exérese dos cistos orbitários, usando o acesso orbitário lateral

(cantólise e retirada de parede orbitária lateral, a qual não foi recolocada

para efeito de descompressão) e inferior (transconjuntival inferior), com

resolução do quadro. Conclusão: Foi relatado um caso de linfangioma,

uma doença desafiadora, de difícil tratamento, com potenciais complicações

visuais e estéticas, além da possibilidade de recidivas frequentes.

Descritores: Linfangioma/cirurgia; Neoplasias orbitárias/cirurgia; Tumores de vasos linfáticos;

Relatos de casos

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular

do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis

(SC) - Brasil. Centro de Estudos de Oftalmologia Dr.

Aramis Ritzmann Mendes.

1

Chefe do Departamento de Plástica Ocular do Hospital

Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis (SC)

- Brasil.

2

Residente de Oftalmologia (2007) do HGCR - Florianópolis

(SC) - Brasil.

3

Professor Titular do Departamento de Oftalmologia,




4

Residente de 2º ano de Oftalmologia do HGCR - Florianópolis

(SC) - Brasil.

Endereço para correspondência: Filipe José Pereira.

CCPO - Clínica Catarinense de Plástica Ocular. Rua Dom

Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC)

CEP 88015-120

E-mail: filipeccpo@uol.com.br




Linfangioma é uma lesão veno-linfática incomum, também definido como

hamartoma vascular de origem linfática, que cresce entre estruturas

normais (1-2) . O termo linfangioma é utilizado de forma apropriada quando há

isolamento hemodinâmico, ou seja, a lesão não está relacionada com o

sistema arterial ou venoso (2) , embora sejam propensos a hemorragia intrínseca

de pequenos vasos, expandindo porções da cadeia vascular em grandes

“cistos-chocolate” (3) .

O linfangioma pode acometer apenas a conjuntiva e a pálpebra, localizar-se

na órbita ou apresentar-se com os dois componentes, superficial e

profundo (2) .

Pode manifestar-se clinicamente por proptose, restrição da motilidade

ocular extrínseca, ptose (4-7) , dor, diplopia (4,8) , exposição corneana (4) , perda

visual por neuropatia óptica compressiva e ambliopia (7) . Exacerbações do

quadro clínico tendem a ocorrer em casos de hemorragia intralesional e

episódios de infecção das vias aéreas superiores, que resultam em hiperplasia

linfóide por reação do sistema imunológico, o que explicaria a reativação

do quadro (2,9) . O aumento da pressão intraocular pode causar náuseas

e vômitos, e a estimulação vagal excessiva pode resultar em bradicardia,

decorrente de reflexo óculo-cardíaco.

Varizes orbitárias, celulite orbitária e rabdomiossarcoma são diagnósticos

diferenciais a serem considerados. A evidência de não continuidade da



85

lesão com o sistema vascular diferencia o linfangioma de varizes.

Em casos em que não se observa resolução ou em que houver

progressão do quadro clínico, a biópsia deve ser considerada,

a fim de descartar a possibilidade de rabdomiossarcoma.

Histologicamente constituem espaços revestidos por endotélio,

não encapsulados, o que predispõe a recidivas após

ressecção cirúrgica (1-2,10) .

Estudo histoquímico revelou que a composição celular do

endotélio do linfangioma é diferente daquele que compõe os

capilares (4) , o que reforça a hipótese de o tumor ser uma entidade

verdadeira da órbita e não uma má-formação vascular.

Este relato de caso está sendo apresentado com o objetivo

de ressaltar a importância do linfangioma como diagnóstico

diferencial de proptose na infância.

RELATO DE CASO

KA, nove anos, feminina, branca, procedente de Canelinha/SC,

foi encaminhada por apresentar tumor orbitário à

direita (Figura 1A), há dois anos. O quadro se iniciou com

discreta proptose à direita, sem outras queixas. Foi realizada

tomografia computadorizada (Figura 1B), evidenciando lesão

expansiva de pequeno tamanho, extraconal, medial, na órbita

direita. Evoluiu com baixa de acuidade visual, dor local e

aumento significativo da proptose nos meses subsequentes.

Foi, então, internada em outro hospital e submetida à biópsia

da lesão orbitária, sob anestesia geral. A descrição macroscópica

e microscópica da peça cirúrgica revelava: “fragmento de

mucosa com dimensões 0,4 x 0,3 x 0,2 cm, revestido por epitélio

estratificado escamoso, sem atipias, com proliferação linfática

no córion, em meio ao estroma conjuntivo frouxo; presença de

vasos sanguíneos e moderado infiltrado inflamatório composto

por monomorfonucleares; compatível com linfangioma”

(Figura 1C). Devido à piora importante da proptose, a paciente

foi encaminhada ao serviço de oncologia pediátrica, que iniciou

corticoterapia oral (metilprednisolona 20 mg/kg/dia). Foi

solicitada ressonância magnética, a qual demonstrou lesão

expansiva de aspecto cístico, não infiltrativa, extraconal, com

formação de nível líquido-líquido, com a possibilidade de hemorragia

intralesional (Figura 1D). Após uma semana de internação

sem melhora clínica, foi encaminhada para o Hospital Governador

Celso Ramos - Florianópolis. Nesta ocasião a paciente

apresentava proptose grave (exoftalmometria de 29 mm),

quemose intensa da conjuntiva inferior (Figura 1A), ausência

de percepção luminosa no olho direito e fundoscopia mostrando

borramento do disco óptico e aumento da tortuosidade

dos vasos. Foi realizada, sob anestesia geral, punção de cisto

orbitário via transconjuntival, com agulha 25 x 7 acoplada a

seringa de 10 ml, com aspiração de 35 ml de líquido “cor de

chocolate” (Figura 1E). Devido à intensa quemose da conjuntiva

inferior, com consequente alteração do posicionamento

palpebral e ectrópio e prejuízo da lubrificação da superfície

A B C

D E F

Figura 1 - A) Aspecto da face da criança no pré-operatório; B) TC inicial demonstrando massa tumoral irregular, heterogênea e infiltrativa em órbita

direita; C) Aspecto anátomo-patológico de mucosa, revestido por epitélio estratificado escamoso, com proliferação linfática no córion, em meio a

estroma conjuntivo frouxo, presença de vasos sanguíneos e moderado infiltrado inflamatório de monomorfonucleares compatível com linfangioma;

D) Ressonância Magnética em T1 após biópsia, demonstrando hemorragia intralesional; E) Punção de cisto orbitário via transconjuntival usando

seringa de 10 ml, com extração de grande quantidade de líquido sanguinolento; F) Tarsorrafia provisória imediatamente após a punção


86 Linfangioma orbitário: relato de caso

ocular, foi optado por tarsorrafia provisória (Figura 1F). O

líquido aspirado foi classificado citologicamente como

hemorrágico, sem contaminação bacteriana. No pós-operatório,

a paciente evoluiu com resolução completa da proptose,

da quemose e da dor. A corticoterapia foi suspensa, com

redução progressiva da dose até o 15º dia pós-operatório.

Após período de dois meses de melhora total da proptose,

houve nova proptose por ressangramento espontâneo dos cistos,

inclusive na porção anterior, causando novamente ectrópio

mecânico. O tratamento realizado foi a exérese dos cistos

orbitários, por meio do acesso lateral (cantólise e retirada de

parede orbitária lateral a qual não foi recolocada para efeito de

descompressão) e inferior (transconjuntival inferior). Houve,

depois disso, regressão completa do quadro clínico (Figura 2).

Após oito meses, reiniciou quadro de proptose progressiva,

novamente por ressangramento de lesão prévia, confirmada

à tomografia computadorizada. Foi realizada nova cirurgia

de ressecção de linfangiomas, usando o acesso transconjuntival

inferior. A última avaliação foi realizada após dois meses,

não havendo nenhuma queixa e estando a paciente sem proptose.

Entretanto, tendo em vista que novos episódios podem

ocorrer, foi orientada a respeito disso.

DISCUSSÃO

A partir do exposto, ficou comprovado que a paciente em

questão apresenta linfangioma orbitário. Trata-se de paciente

do sexo feminino, que é discretamente mais acometido por

linfangioma que o masculino, na proporção de 1,4:1 (2,5) .

A idade de aparecimento dos sintomas também coincidiu

com a relatada na literatura, que é na primeira década de vida,

embora o tumor possa manifestar-se desde o nascimento até a

idade adulta (2) .

A imagem tomográfica típica do linfangioma é de padrão

cístico e mal definido (2) , como observado na primeira tomografia

realizada; e a progressão dos sinais e sintomas observados

caracterizaram um processo de exacerbação provocado por

hemorragia intralesional, confirmada com a ressonância magnética,

quando foi possível observar o nível líquido-líquido,

com volume proporcional à quantidade do material aspirado.

A corticoterapia sistêmica está indicada na ocorrência de

proptose dolorosa, perda de visão ou alteração de motilidade. O

corticóide atua reduzindo o efeito de massa da hipertrofia linfóide

estabiliza a vasculatura e promove a involução da vascularização

anormal; é uma opção de tratamento único ou como

adjuvante em cirurgias. Comprovadamente o corticóide sistêmico

diminui o tempo de duração dos sintomas e é mais responsivo

em crianças (8) , fato que não ocorreu em nossa paciente.

Tratamentos alternativos têm sido descritos, como a injeção

intralesional de OK-432 (Streptococcus pyogenes do grupo

A de origem humana), a qual foi realizada em um caso

descrito na literatura com sucesso, porém apresentando algumas

intercorrências, como aumento da pressão intraocular,

febre, reação inflamatória local, sendo necessários mais estudos

para a implantação desta prática na terapêutica corrente

do linfangioma (6) .

A perda visual pode ser atribuída à compressão por tempo

prolongado do bulbo ocular e do nervo óptico pelo tumor. A

opção cirúrgica respeitou as indicações existentes, as quais

são: proptose grave, exposição corneana, dor e congestão intensa

da órbita (9) . Dentre as possibilidades cirúrgicas, destacamos

a ressecção tumoral e, quando insuficiente, associar

descompressão óssea da órbita para aumento do continente.

Porém, na maioria dos casos, o tratamento conservador é o

único necessário (7,9) . Apesar de não haver prognóstico de melhora

visual, o resultado final foi satisfatório em relação ao

aspecto estético.

CONCLUSÃO

O linfangioma é uma doença desafiadora, de difícil tratamento,

com potenciais complicações visuais e estéticas, além

da possibilidade de recidivas frequentes, como se pode constatar

pelo caso aqui exposto.

ABSTRACT

A case of orbital lymphangioma in a 9 year-old female, with

proptosis (Hertel= 29 mm), ocular motility restriction, pain

Figura 2 - Aspecto pré, trans e pós-operatório de criança portadora de linfangioma de órbita



87

and visual loss due to compressive optic neuropathy is described.

A magnetic resonance imaging (MRI) exam showed

an expansive cystic lesion in the extraconal space of the right

orbit, non-infiltrating with intralesional hemorrhage. The patient

had no improvement with steroid treatment. A transconjunctival

puncture with 35 ml aspiration of a “chocolate

color” fluid (which was confirmed by cytologic study as a

hemorrhagic fluid) was performed. Exacerbations occurred

after an intralesional hemorrhage (pain and increase of proptosis).

The lesion was excised via lateral cutaneous approach

(a lateral canthotomy and removal of the right orbital wall

was performed done for decompression) and lower transconjunctival

approach. Conclusion: Lynphangioma is a challenging

disease and difficult to treat, with potential visual

and cosmetic complications and the possibility of frequent

recurrences.

Keywords: Lymphangioma/surgery; Orbital neoplasms/surgery;

Lymphatic vessel tumors; Case reports

REFERÊNCIAS

1. Schoen FJ. Vasos sanguíneos. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen

FJ, Patologia estrutural e funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;

1996. p.453-4.

2. Tucker SM. Vascular lesions of the orbit. In: Duane’s clinical ophthalmology.

[CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2000.

3. Dutton JJ, Byrne SF, Proia AD, editors. Diagnostic atlas of orbital diseases.

Philadelphia: WB Saunders; 2000.

4. Hsuan J, Malhotra R, Davis G, Selva D. Orbital descompression for gross proptosis

associated with orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;

20(6):463-5.

5. Tunç M, Sadri E, Char DH. Orbital Lymphangioma: an analysis of 26 patients.

Br J Ophthalmol. 2000;84(1):124-5.

6. Suzuki Y, Obana A, Gohto Y, Miki T, Otuka H, Inoue Y. Management of

orbital lymphangioma using intralesional injection of OK-432. Br J Ophthalmol.

2000;84(6):614-7.

7. Kalisa P, Van Zieleghem B, Roux P, Meire F. Orbital lymphangioma: clinical

features and management. Bull Soc Belg Ophthalmol. 2001;(282):59-68.

8. Sires BS, Goins CR, Anderson RL, Holds JB. Systemic corticosteroid use in

orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(2):85-90.

9. Garza G, Fay A, Rubin P. Treatment of pediatric vascular lesions of the eyelid

and orbit. Int Ophthalmol Clin. 2001;41(4):43-55.

10. Goto H, Usui M, Okada S. Histopathological study of orbital lymphangioma in

an infant. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):594-7.

X Congresso da Sociedade

Caipira de Oftalmologia

24 a 26 de junho de 2010

Araraquara - SP

Informações:

Tel.: (17) 3235-7017

e-mail: contato@sociedadecaipira.com.br

home page: http://www.sociedadecaipira.com.br/home/


RELATOS DE CASOS

Rhegmatogenous retinal detachment in

Wyburn-Mason syndrome: case report

Descolamento regmatogênico de retina na síndrome de

Wyburn-Mason: relato de caso

Flávio MacCord Medina 1

Otacílio de Oliveira Maia Júnior 2

Walter Yukihiko Takahashi 3

ABSTRACT

Wyburn-Mason is a rare vascular disorder, comprised of arteriovenous

malformations (AVMs) of the midbrain and retina. It can cause visual

symptoms depending on its localization and extension. Vitreous and

intraretinal hemorrhage and neovascular glaucoma have been previously

described. A case of rhegmatogenous retinal detachment in a patient

with Wyburn-Mason syndrome is described. A 27 year-old woman

previously diagnosed with Wyburn-Mason syndrome, sought attendance

with sudden low vision in right eye 3 months before. She presented

moderate vitreous hemorrhage and retinal detachment with a superior tear.

She underwent a successful posterior vitrectomy with implantation of

silicone oil, with reattachment of the retina. Rhegmatogenous retinal detachment

in a patient with Wyburn-Mason syndrome has been not previously

described in the literature. Vitrectomy in this case present challenges

related to intraoperatory bleeding risk, to a posterior pole tear among

AVMs and the difficulty of obtaining free retina for photocoagulation.

Keywords: Arteriovenous malformations/complications; Arteriovenous malformations/diagnosis;

Retinal detachment/etiology; Vitreous hemorrhage/etiology; Intracranial arteriovenous

malformations/complications; Intracranial arteriovenous malformations/diagnosis; Retinal

artery/abnormalities; Retinal vein/abnormalities; Syndrome; Case reports

INTRODUCTION

Study carried out at the Retina and Vitreous Service,

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) -

Brazil.

1

Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology,

Universidade do Estado do Rio de Janeiro -

UERJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brazil.

2

Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology,

São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation -

Salvador (BA) - Brazil.

3

Head of the Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology

- USP - São Paulo (SP) - Brazil.

Correspondence address: Flávio MacCord. Rua João

Borges, 204 - Rio de Janeiro (RJ) CEP 22451-100

E-mail: fmaccord@hotmail.com





sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Ayrton

Roberto Branco Ramos e João Carlos Miranda Gonçalves

sobre a divulgação de seus nomes como revisores,

agradecemos sua participação neste processo.

Wyburn-Mason syndrome (WMS), also known as the Bonnet-Dechaume-Blanc

syndrome, is a rare phakomatosis characterized by congenital

ipsilateral retinal, brain (usually midbrain), and, less frequently, facial angiomas

(1) . It is a congenital, nonhereditary condition, without gender or

race predilection. Bonnet et al. first noted the combination of retinal and

intracranial AVMs in 1937 (2) , but the eponym derives from the more comprehensive

report of Wyburn-Mason of 27 cases with retinal AVMs, 22 of

whom also had intracranial AVMs (3) . The condition results from a disturbance

in the embryologic development of the vascular mesoderm (4) . AVM

or racemose hemangioma consists of a markedly dilated and tortuous arteriole

contiguous with a similar vein involving the optic disc and retina (5) .

They usually remain stable and fluorescein angiography typically shows a

rapid transit of dye through the lesion without leakage (6) .

CASE REPORT

A 27-year-old woman sought attendance with sudden low vision in

right eye 5 months before. She referred low vision in this eye since child-



89

hood and brought a fundus photograph showing enormously

dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam done 1

year before showing rapid transit of dye through the lesion

without leakage (Figure 1).

Visual acuity was counting fingers at 2 meters in the right

eye and 20/20 in the left eye. Both eyes were emmetropes and

presented no anterior segment abnormalities. Right eye presented

moderate vitreous hemorrhage and retinal detachment

A

B

Figure 1 - Fundus photograph (A) showing enormously dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam (B) done 1 year before showing

rapid transit of dye through the lesion without leakage


90 Rhegmatogenous retinal detachment in Wyburn-Mason syndrome: case report

with a small peripheral superior tear and left eye fundus was

normal.

She underwent a successful 23-gauge posterior vitrectomy.

A posterior pole hole was found during the procedure and

air-fluid exchange was performed with no use of perfluorcarbon

and subretinal fluid was passively drained through the

holes, followed by endophotocoagulation and silicone oil

implantation through one sclerotomy converted to 20-gauge

(Figure 2).

In 3-month follow-up, the retina remains attached, and

visual acuity is 20/200.

DISCUSSION

AVMs are usually considered to be stable retinal lesions.

Low vision in Wyburn-Mason syndrome is usually due to AVMs

of anterior visual pathway (7) . Previously described complications

of retina AVMs include intraretinal macular hemorrhage,

central and peripheral retinal vein occlusions, neovascular glaucoma,

and vitreous hemorrhage (8) .

Such complications are related to high blood flow due to

direct connection of the major vessels without capillary interposition.

The veins are exposed to arterial blood pressures

due to the lack of capillaries. Turbulent blood flow and vessel

wall damage may result, which can lead to thrombosis and

vessel occlusion (5) .

Our patient presented large retinal vascular AVMs of most

parts in the fundus with enormously dilated vascular loops,

previously described as “bag of worms”. The veins were so

severely engorged and tortuous that the disk was almost completely

obscured. It has been noted in postmortem observations

that these vessels in the posterior segment touch at

A

B

C

D

Figure 2 - Intraoperatory images, showing vitreous hemorrhage removal (A), air fluid exchange and passive endodrenage through peripheral

hole (B) and posterior pole hole (C) and silicone oil implant (D)



91

points the pigment epithelium or the choroid’s lamina vitrea -

and conversely, protrude far into the vitreous cavity (9) .

The hypothesis to the relationship between retinal AVMs

and retinal detachment development in our case are:

- Increased retinal venous pressure, increased turbulence

of blood flow, decreased retinal arterial pressure and,

finally, decreased perfusion of adjacent retinal tissues

are probably related to AVMs blood flow (8) . The consequent

retinal ischemia may have lead to retinal holes

formation.

- The first event would have been vitreous hemorrhage,

as previously described in the literature, and the longstanding

hemorrhage contracted and caused the holes.

Vitrectomy in this case presented some challenges. Intraoperatory

bleeding risk was prevented with low aspiration

rates and careful detachment of posterior hyaloid. In case of

bleeding, it should be promptly controlled with increase of the

vented gas forced infusion (VGFI) pressure and endodiathermy.

Perfluorcarbon could not be used because of difficulty of

visualization of optic nerve head to its removal and posterior

pole hole. The hole among AVMs caused difficulty of obtaining

free retina for photocoagulation, which lead to the

need of using silicone oil as intraocular tamponade.

RESUMO

A síndrome de Wyburn-Mason é uma desordem vascular rara,

caracterizada por malformações arteriovenosas (MAV) do mesencéfalo

e retina. Pode causar sintomas visuais por sua localização

e extensão. Hemorragia vítrea, intrarretiniana e glaucoma

neovascular já foram descritos. Descreve-se um caso de

descolamento regmatogênico de retina em uma paciente com

síndrome de Wyburn-Mason. Uma paciente feminina de 27

anos com diagnóstico prévio de síndrome de Wyburn-Mason

procurou atendimento com queixa de baixa acuidade visual

súbita no olho direito há três meses. Apresentava hemorragia

vítrea moderada e descolamento de retina com rotura superior.

Foi submetida a vitrectomia posterior com implante intravítreo

de óleo de silicone, com reaplicação da retina. Descolamento

regmatogênico de retina em paciente com síndrome de Wyburn-Mason

não havia sido previamente descrito na literatura.

A vitrectomia nesse caso apresentou dificuldades relacionadas

ao risco de sangramento intraoperatório, à presença de

rotura no polo posterior entre as MAVs e à dificuldade de obtenção

de retina livre para fotocoagulação.

Descritores: Malformações arteriovenosas/complicações; Malformações

arteriovenosas/diagnóstico; Descolamento retiniano/etiologia;

Hemorragia vítrea/etiologia; Malformações arteriovenosas

intracranianas/complicações; Malformações arteriovenosas

intracranianas/diagnóstico; Artéria retiniana/anormalidades;

Veia retiniana/anormalidades; Síndrome; Relatos

de casos

REFERENCES

1. Reck, SD, Zacks DN, Eibschitz-Tsimho M. Retinal and Intracranial Arteriovenous

Malformations: Wyburn-Mason Syndrome. J Neuroophthalmol. 2005;

25(3):205-8.

2. Bonnet P, Dechaume J, Blanc E. L’anévrysme cirsoïde de la rétine (anévrysme

recémeux): ses relations avec l’anéurysme cirsoïde de la face et avec l’anévrysme

cirsoïde du cerveau. J Med Lyon. 1937;18:165-78.

3. Wyburn-Mason R. Arteriovenous aneurysm of mid-brain and retina, facial naevi,

and mental changes. Brain. 1943;66:163-203.

4. Selhorst JB. Phacomatoses. In: Miller NR, Newman NJ, editors. Walsh and

Hoyt clinical neuro-ophthalmology. 5 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.

p.2725-9.

5. Brown GC. Congenital retinal arteriovenous communications (racemose

hemangiomas). In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green R,

editors. Retina-vitreous-macula. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p.1172-4.

6. Schmidt D, Pache M, Schumacher M. The congenital unilateral retinocephalic

vascular malformation syndrome (Bonnet-Dechaume-Blanc syndrome or Wyburn-Mason

syndrome): review of the literature. Surv Ophthalmol. 2008;53(3):

227-49. Erratum in: Surv Ophthalmol. 2009;54(1):165.

7. Dayani PN, Sadun AA. A case report of Wyburn-Mason syndrome and review

of the literature. Neuroradiology. 2007; 49(5):445-56. Review.

8. Mansour AM, Wells CG, Jampol LM, Kalina RE. Ocular complications of

arteriovenous communications of the retina. Arch Ophthalmol. 1989;107(2):

232-6.

9. Krug EF, Samuels B. Venous angioma of the retina, optic nerve, chiasm and

brain. A case report with postmortem observations, Arch Ophthalmol. 1932;8:

871-9.


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA


Use of hyaluronic acid in Ophthalmology

Eugênio Santana de Figueirêdo 1

André Casimiro de Macedo 2

Priscila Fechine Ribeiro de Figueirêdo 3

Régis Santana de Figueirêdo 4

RESUMO

O ácido hialurônico é um polissacarídeo da família dos glicosaminoglicanos

e está presente nos tecidos conjuntivos dos mamíferos. No olho,

pode ser encontrado na córnea, na esclera e, principalmente, no humor

vítreo. Atualmente, vem sendo empregado em várias especialidades

médicas, incluindo a oftalmologia. O objetivo desse artigo é demonstrar

as diversas aplicações oftalmológicas atuais e futuras dessa substância.

Descritores: Ácido hialurônico/análogos & derivados; Ácido hialurônico/uso terapêutico;

Corpo vítreo/fisiologia; Extração de catarata/métodos; Córnea/lesões

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado em conjunto entre a Faculdade de

Medicina de Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte

(CE) e a Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

- Campinas (SP) - Brasil.

1

Médico Oftalmologista, Pós-graduando do Departamento

de Oftalmologia da Universidade Estadual de

Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.

2

Engenheiro Químico, Mestre e Doutorando em Engenharia

Química pela UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.

3

Estudante do 5º ano de Medicina da Faculdade de Medicina

de Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte (CE)

- Brasil.

4

Médico Oftalmologista, Mestre e Doutorando em Farmacologia

pela Universidade Federal do Ceará - UFC -

Fortaleza (CE) - Brasil. Professor da Disciplina de

Oftalmologia da FMJ - Juazeiro do Norte (CE) - Brasil.

Endereço para correspondência: Eugênio Santana de

Figueirêdo. Rua Eleutério Rodrigues, 201 - Apto. 22 -

Campinas (SP) CEP 13073-066

E-mail: eugsantana@ig.com.br



O ácido hialurônico: estrutura e propriedades

O ácido hialurônico (AH) é um polissacarídeo linear de alta massa

molar pertencente à família dos glicosaminoglicanos e é composto por

unidades dissacarídicas polianiônicas de ácido D-glicurônico (GlcUA) e

N-acetilglicosamina (GlcNAc) unidas alternadamente por ligações β(1→3)

e β(1→4) (1) (Figura 1).

O AH está presente nos tecidos conjuntivos de mamíferos, preenchendo

assim espaços intercelulares. Suas funções estão ligadas à flexibilidade

e manutenção da estrutura dos tecidos. No ser humano, este mucopolissacarídeo

está presente no líquido sinovial, na pele, nos tendões, no olho e no

cordão umbilical (2) .

Na pele, bem como nas cartilagens, a função do AH é ligar-se à água,

mantendo a tonicidade e a elasticidade desses tecidos. No líquido sinovial,

sua função básica é o de manter um suporte protetivo e lubrificante para as

células das articulações (3) . No olho, funciona como componente natural dos

tecidos oculares, tais como córnea, esclera e corpo vítreo (4) .

Em condições fisiológicas, o AH apresenta-se carregado negativamente.

Soluções de AH apresentam propriedades viscoelásticas, e a base biofísica de

seu comportamento não-ideal tem sido fonte de muito estudo. Em soluções

concentradas, os segmentos rígidos e enrolados mostram-se interligados e

formam soluções viscoelásticas. A presença de segmentos conectados pode

levar à formação de uma rede e, consequentemente, à formação de géis (5) .

Dessa forma, as interações entre as moléculas da água e os grupos

carboxila e N-acetila conferem ao polímero a capacidade de retenção de

água e certa rigidez conformacional, limitando a sua flexibilidade (5) .

O AH exerce funções biológicas ligadas às suas propriedades viscoelásticas

(3) . Isto significa que os compartimentos que contêm estes fluidos podem

absorver energia envolvida em impactos mecânicos pela elasticidade ou

dissipá-la pelo fluxo viscoso. Essa característica de comportamento misto

entre um corpo elástico ou um fluido viscoso é que torna o AH um polímero

do tipo líquido super-elástico e o torna interessante para utilização médica.



93

Figura 1 - Estrutura do ácido hialurônico

APLICAÇÕES MÉDICAS DE AH

O AH tem sido usado em diversas especialidades médicas,

entre as quais dermatologia, ortopedia, otorrinolaringologia e

oftalmologia (6) . Na dermatologia, o AH tem sido empregado no

tratamento de úlceras crônicas de pele, acelerando a cicatrização

dessas lesões. Em ortopedia, o AH vem sendo utilizado no

preenchimento de articulações acometidas por osteoartrose e

por artrite (6-8) . Em otorrinolaringologia, tem sido utilizado como

adjuvante na cicatrização de perfurações timpânicas (8) .

Na oftalmologia, o uso de AH já é bem difundido como

substância viscoelástica para utilização em cirurgias intraoculares,

principalmente na cirurgia de catarata (4,6) . Entretanto,

novas aplicações oftalmológicas têm sido propostas para esse

mucopolissacarídeo (6) .

APLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DE AH

Cirurgias intraoculares

O AH vem sendo bastante utilizado como substância viscoelástica

em cirurgias oftalmológicas, principalmente na extração

de catarata, com objetivo de proteger o endotélio corneal

(4,6-8) e manter o espaço intraocular durante o procedimento,

permitindo a realização das manobras necessárias para o

bom andamento da cirurgia, incluindo o implante das lentes

intraoculares (LIO) (4,6-9) . Com o advento da técnica de cirurgia

de catarata por facoemulsificação, na qual o cristalino é fragmentado

em pedaços menores através de ondas de ultrassom

e aspirado por um sistema de irrigação-aspiração, a proteção

endotelial por substâncias viscoelásticas, entre elas o AH,

tornou-se ainda mais importante (9) .

Holzer et al., compararam a pressão intraocular (PIO) e a

perda endotelial entre cinco substâncias viscoelásticas (hidroxipropil

metilcelulose 2%, hialuronato de sódio 3% + sulfato

de condroitina 4%, hialuronato de sódio 1,4%, hialuronato de

sódio 2,3%) após facoemulsificação. A maior PIO depois de 4

horas da cirurgia e a menor perda endotelial após 90 dias foi

com hialuronato de sódio (NaAH) 2,3% (10) .

Estudo randomizado de Waseem et al., comparou a PIO

no pós-operatório de facoemulsificação após uso de NaAH

1,0% e de hidroxipropil metilcelulose (HPMC) 2%. Constatou-se

que a PIO nos pacientes do grupo NaAH 1,0% foi

significativamente maior que nos pacientes do grupo HPMC

2% no pós-operatório imediato, porém não houve diferença

após 7 dias (11) .

Recente estudo de Neumayer et al., avaliou diferença de

resultados entre o uso de viscoelásticos à base de NaAH a

1,4% e a 1,0% em cirurgias de catarata. Não houve diferença

estatisticamente significante entre as duas concentrações em

relação à espessura central da córnea, densidade de células

endoteliais e pressão intraocular (PIO) no pós-operatório (12) .

Outro uso inovador do AH em cirurgias oculares é como

viscoanestésico. Bournas et al., compararam o uso de substância

viscoelástica de NaAH 1,5% associada a lidocaína 1%

com outra sem anestésico em cirurgias de facoemulsificação

sob anestesia tópica. Observaram diminuição significativa

das queixas de pacientes submetidos à facoemulsificação com

anestesia tópica no grupo em que foi utilizada a combinação

viscoanestésica (13) .

Desordens da superfície ocular

Tem sido proposto o uso de AH como lubrificante em

diversos distúrbios da superfície ocular. Stuart, Linn em ensaio

clínico duplo-cego, compararam o uso de um lubrificante

contendo 0,1 % de NaAH com outro sem tal substância em

pacientes com desordens da superfície ocular, especialmente

naqueles com olho seco. Não houve diferença estatisticamente

significante entre o “break up time” (BUT) dos dois

grupos. Entretanto, o controle dos sintomas foi significativamente

maior nos pacientes que usaram a solução contendo

NaAH (14) .

Em estudo randomizado, duplo-cego cruzado, Condon et

al., compararam eficácia e segurança da solução de NaAH

0,1% com a solução salina 0,9% em pacientes com olho seco

grave. Concluíram que a primeira solução tem vantagens tanto

na diminuição dos sintomas quanto no aspecto da superfície

ocular ao exame oftalmológico (15) .

Aragona et al., estudaram os efeitos do tratamento de olho

seco com soluções hipotônica e isotônica de NaAH 0,4%.

Utilizaram como parâmetros de comparação os sintomas apresentados,

BUT, escore de fluoresceína, escore de rosa bengala

e citologia de impressão da conjuntiva. A solução hipotônica

foi superior em todos os parâmetros, exceto no escore de

fluoresceína (16) .

O uso de AH foi testado em usuários de lentes de contato

rígidas com síndrome de 3h e 9h. Em estudo randomizado,

duplo-cego, Itoi et al., compararam o uso de solução de NaAH

0,1% com lágrimas artificiais em pacientes com essas características.

Não houve diferença em relação a sintomas entre os

dois grupos, porém houve melhora do aspecto do exame à

lâmpada de fenda no 1º grupo (17) .


94 Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico

O AH tem-se mostrado um importante adjuvante na cicatrização

de danos ao epitélio corneal. Supõe-se que a interação

do AH com a superfície corneal provocaria o aumento do

número de receptores CD44, uma glicoproteína transmembrana

envolvida na re-epitelização corneal (18) . Gomes et al.,

compararam o crescimento de células epiteliais humanas em

três meios de cultura diferentes, um deles enriquecido com

NaAH 0,6%. Houve maior aumento da migração celular no

meio enriquecido com NaAH, fazendo-os concluir que NaAH

exerce maior efeito na migração das células do epitélio corneal

humano quando comparado com os outros meios de cultura

estudados (18) .

Plástica ocular

O AH vem sendo utilizado em diversas situações no campo

da plástica ocular. Em uma série de 5 pacientes (8 olhos)

com idade média de 56 anos, Zamani et al., propuserem uso de

gel de AH para tratamento de retração de pálpebra inferior.

Obtiveram melhor fechamento palpebral e diminuição dos sintomas

de ceratite de exposição nesses pacientes com poucos

efeitos adversos (19) .

Em outra série de casos, Goldberg et al., realizaram injeções

de AH gel para tratamento de retração de pálpebra inferior em

31 pacientes (65 injeções) com idade média de 58 anos. Houve

diminuição dos sintomas de exposição ocular e decréscimo da

necessidade do uso de lubrificantes na maioria dos pacientes,

oferecendo vantagens em relação aos procedimentos cirúrgicos

utilizados para esse tipo de afecção e poucos efeitos

adversos. A duração do efeito das injeções de AH gel, nesse

estudo, chegou a 6 meses na maior parte dos pacientes (20) .

Substituto vítreo

Encontrar um substituto vítreo ideal, transparente e biocompatível,

é um dos grandes desafios da pesquisa em oftalmologia

(21) . Kummer et al., propuseram a síntese de um humor

vítreo artificial a partir de Agar, NaAH e água deionizada.

Entretanto, essa solução viscoelástica ainda não foi submetida

a experimentos in vitro e in vivo que permitam conclusões

sobre seu uso, apesar de possuir comportamento hidrodinâmico

favorável à sua aplicação (21) .

Terapia gênica ocular

A terapia gênica é uma alternativa promissora para o tratamento

de diversas afecções oculares. Entretanto, existe uma

limitação das técnicas atuais quanto ao carreamento e à liberação

de genes na superfície ocular. Tem-se investigado a eficácia

da aplicação de AH como carreador de genes para córnea e

conjuntiva. De la Fuente et al., estudaram o mecanismo de

ação de nanopartículas de baixa citotoxicidade preparadas a

partir de AH e de quitosana com essa finalidade. A interação

do AH com o receptor CD44 parece exercer papel importante

no fluxo de partículas para o meio intracelular, favorecendo o

uso dessa substância para o carreamento de genes da superfície

ocular para as células corneais e conjuntivais (22) .

CONCLUSÕES

A aplicação de AH em oftalmologia tem se tornado cada

vez mais abrangente nas diversas subespecialidades. A presente

revisão evidenciou o uso ou as perspectivas de emprego

dessa biomolécula em cirurgias de catarata, em doenças da

superfície ocular, em plástica ocular, em retina cirúrgica e em

genética ocular.

O conhecimento dessas aplicações pode permitir aos oftalmologistas

o desenvolvimento de novos estudos e de novas

técnicas para a utilização do AH na especialidade, podendo

contribuir para a melhoria das abordagens terapêuticas vigentes

no momento.

ABSTRACT

Hyaluronic acid is a polysaccharide of the glycosaminoglycan

family present in mammal tissues. In the eye, it can be

found in the cornea, the sclera and the vitreous humor. Currently,

it has been employed in several medical specialties,

including ophthalmology. The objective of this paper is to demonstrate

the various current and future ophthalmic applications

of this substance.

Keywords: Hyaluronic acid/analogs & derivatives; Hyaluronic

Acid/therapeutic use; Vitreous Body/physiology; Cataract

extraction/methods; Cornea/injuries

REFERÊNCIAS

1. Meyer K, Palmer JW. The polysaccharide of the vitreous humor. J Biol Chem.

1934;107(3):629-34.

2. Weigel PH, Hascall VC, Tammi M. Hyaluronan synthases. J Biol Chem. 1997;

272(22):13997-4000.

3. Kim J, Yoo S, Oh DK, Kweon Y, Park D, Lee C, et al. Selection of a Streptococcus

equi mutant and optimization of culture conditions for the production of

high molecular weight hyaluronic acid. Enzyme Microb Technol. 1996;19(6):

440-5.

4. Belkin M, Savion N, Landshman N, inventors. Preparations for the treatment of

eyes. United State Patent 5510329. 1996 April 23.

5. Hardingham T. Solution properties of hyaluronan. In: Garg, HG, Hales CA.

Chemistry and biology of hyaluronan. Oxford: Elsevier; 2004. p.1-19.

6. Soll DB, inventor. Methods for reducing postoperative intraocular pressure.

United State Patent 6745776. 2004 Jun 8.

7. Asari A, Miyauchi S. Medical application of Hyaluronan. Glycoforum [Internet]

2000. [cited 2009 Mai 31]. Available from: http://www.glycoforum.gr.jp/

science/hyaluronan/HA13/HA13E.html.

8. Goa KL, Benfield P. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as

a surgical aid in ophthalmology, and its therapeutic potential in joint disease

and wound healing. Drugs. 1994;47(3):536-66.

9. Christ FR, Zaleski ER, inventors. Methods for delivering viscoelastic material

to an eye. United State Patent 6254587. 2001.

10. Holzer MP, Tetz MR, Auffarth GU, Welt R, Völcker HE. Effect of Healon5 and

4 other viscoelastic substances on intraocular pressure and endothelium after

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2001;27(2):213-8. Comment in: J Cataract

Refract Surg. 2001;27(11):1711-2.

11. Waseem M, Rustam N, Qamar ul Islam. Intraocular pressure after phacoemulsification

using hydroxypropyl methylcellulose and sodium hyaluronate as

viscoelastics. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007;19(1):42-5.

12. Neumayer T, Prinz A, Findl O. Effect of a new cohesive ophthalmic viscosur-



95

gical device on corneal protection and intraocular pressure in small-incision

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34(8):1362-6.

13. Bournas P, Condilis N, Lioumi D, Kanellas D, Syndikakis K, Vaikoussis E.

The use of a new viscoelastic substance combined with anaesthetic in cataract

surgery by phacoemulsification. Ann Ital Chir. 2005;76(4):383-8; discussion

388-9.

14. Stuart JC, Linn JG. Dilute sodium hyaluronate (Healon) in the treatment of

ocular surface disorders. Ann Ophthalmol. 1985;17(3):190-2.

15. Condon PI, McEwen CG, Wright M, Mackintosh G, Prescott RJ, McDonald C.

Double blind, randomised, placebo controlled, crossover, multicentre study to

determine the efficacy of a 0.1% (w/v) sodium hyaluronate solution (Fermavisc) in

the treatment of dry eye syndrome. Br J Ophthalmol. 1999;83(10):1121-4.

16. Aragona P, Di Stefano G, Ferreri F, Spinella R, Stilo A. Sodium hyaluronate

eye drops of different osmolarity for the treatment of dry eye in Sjögren’s

syndrome patients. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):879-84.

17. Itoi M, Kim O, Kimura T, Kanai A, Momose T, Kanki K, et al. Effect of

sodium hyaluronate ophthalmic solution on peripheral staining of rigid contact

lens wearers. CLAO J. 1995;21(4):261-4.

18. Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate

(hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro.

Br J Ophthalmol. 2004;88(6):821-5.

19. Zamani M, Thyagarajan S, Olver JM. Functional use of hyaluronic acid gel in

lower eyelid retraction. Arch Ophthalmol. 2008;126(8):1157-9.

20. Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD.

Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with

hyaluronic Acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.

21. Kummer MP, Abbott JJ, Dinser S, Nelson BJ. Artificial vitreous humor for in

vitro experiments. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007;2007:6407-10.

22. De la Fuente M, Seijo B, Alonso MJ. Novel hyaluronic acid-chitosan nanoparticles

for ocular gene therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(5):2016-24.

XVII Simpósio Internacional de

Atualização em Oftalmologia da

Santa Casa de São Paulo

18 e 19 de junho de 2010

São Paulo - SP

Informações:

site: www.oftalmosantacasa.com.br


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA

Tabelas para medir acuidade visual com escala

logarítmica: porque usar e como construir

Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to design it

André Messias 1

Rodrigo Jorge 2

Antonio Augusto Velasco e Cruz 3

RESUMO

A acuidade visual representa o inverso do ângulo visual, ou seja, da

menor distância angular entre dois pontos que podem ser vistos como

separados. Apesar de ser a medida da função visual mais comum na

prática oftalmológica, é muitas vezes interpretada erroneamente, principalmente

devido às inúmeras tabelas e diferentes sistemas de notações

empregados na clínica. Este artigo revisa alguns conceitos sobre a quantificação

da acuidade visual, suas principais notações e tabelas de

medida, discutindo as vantagens do uso da escala logarítmica.

Descritores: Acuidade visual/classificação; Optometria/instrumentação

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia,




1

Doutor, Professor do Departamento de Oftalmologia,




2

Livre-docente, Professor do Departamento de Oftalmologia,


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

3

Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP -

Ribeirão Preto (SP) - Brasil.

Endereço para correspondência: Antonio Augusto

V. Cruz. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900 -

Ribeirão Preto (SP) CEP 14049-900

E-mail: aavecruz@fmrp.usp.br




A medida da acuidade visual é a principal ferramenta clínica para a

avaliação funcional da visão. Nesse sentido, o uso de tabelas de acuidade

visual é, sem dúvida, a prática mais comum do exame oftalmológico.

Apesar de largamente utilizada, a terminologia empregada para nomear as

diferentes tabelas usadas na clínica é imprecisa e confusa. Por exemplo, é

comum referir-se a tabelas de “Snellen” sem que se saiba exatamente o que isso

significa. O problema aumentou com o grande número de publicações que

sugerem que as tabelas com escalas logMAR (logaritmo do ângulo mínimo de

resolução) sejam as mais adequadas para trabalhos clínicos de seguimento de

acuidade visual ou mesmo levantamentos populacionais de acuidade visual (1) .

O presente trabalho pretende discutir de maneira clara e simples os

conceitos subjacentes à construção de tabelas logarítmicas de acuidade

visual, de modo que qualquer oftalmologista seja capaz de confeccionar,

com a ajuda de uma gráfica comercial, tabelas padronizadas para trabalhos

científicos e prática clínica.

Definição de acuidade visual

Acuidade visual, por definição, é o inverso do ângulo visual limiar em

minutos de arco (α). Limiar é um termo usado em vários campos do conhecimento,

muito comum em estudos psicofísicos, para denotar a menor

quantidade de estímulo capaz de gerar uma resposta. No caso da acuidade

visual, o limiar é o menor ângulo que permite a discriminação de dois

pontos como separados (2) . Arbitrariamente, o ângulo visual de 1’ (lê-se um

minuto de arco) foi determinado como acuidade visual padrão. Todavia,

apesar desse ângulo visual aproximar-se mediado limiar de pessoas saudáveis

com aproximadamente 60 anos de idade, ele não é o menor ângulo

de resolução do olho humano, que é estimado teoricamente em 0,75’ para

pupila de 4 mm de diâmetro (3) .



97

Notações de acuidade visual

Sem entrar no mérito de qual notação é a mais apropriada

para designar acuidade visual no Brasil, assunto já discutido

apaixonadamente nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (4) ,

sempre que se inverte qualquer valor de acuidade visual obtém-se

o ângulo visual.

As principais notações utilizadas atualmente são: a decimal,

a fração de Snellen, a frequência espacial e o logaritmo do

ângulo visual.

A notação decimal é obtida tomando-se o inverso do ângulo

visual. Por exemplo, quando acuidade visual é igual a 0,2,

o α é igual a 1/0,2 = 5’. A fração de Snellen exprime a mesma

relação da notação decimal por meio de uma fração cujos

termos podem estar em pés (principal unidade de medida de

comprimento nos Estados Unidos) ou em metros (unidade de

medida de comprimento do sistema internacional). Originalmente,

o numerador da fração representava a distância entre o

paciente e o quadro de medidas e o denominador a distância

em que o teste resultaria em ângulo de 1 minuto de arco.

Todavia, essas frações são usadas para qualquer distância de

medida, ou seja, a acuidade visual notada como 20/70 é muitas

vezes medida a quatro metros de distância (o que não corresponde

a 20 pés ≈ 6 metros). Vale ressaltar que a notação não

está totalmente errada, pois denota o ângulo visual correto,

mas foi usada inapropriadamente.

A notação ciclos/grau (C/°) é usada preferencialmente para

designar a acuidade visual medida com redes quadradas.

Nesse caso, em uma rede de barras pretas e brancas alternadas,

um ciclo é composto por duas barras, e 1 grau é composto

por 60 minutos de arco. Assim, para a acuidade de 1 C/° temos

um ângulo visual de 30 minutos de arco. Transformando para

as outras notações: acuidade visual = 0,03 ou 20/600 ou 6/180,

e acuidade visual de 30 C/° seria o equivalente ao ângulo de 1’,

1,0 decimal, ou 20/20, ou 6/6.

Finalmente, chegamos ao logaritmo do ângulo visual. O

logaritmo de um determinado valor é o expoente que, elevado

a uma base, resulta nesse valor. Por exemplo, na base 10 o

log1 = 0 visto que 10 0 = 1. Outros exemplos: log10 = 1 e o

log 100 = 2, pois 10 1 = 10 e 10 2 = 100.

A tabela 1 relaciona a correspondência entre os diferentes

sistemas de notação de acuidade visual. Notar que é absolutamente

irrelevante optar-se pela notação a ou b. O importante é

o instrumento de medida, ou seja, as tabelas de acuidade

visual. Antes de se discutir como as tabelas são construídas,

é preciso uma breve noção sobre o conceito de escala.

Escalas

Quando se estuda a variação, ou o intervalo de valores de

determinada grandeza em determinada escala, a primeira

questão que se coloca é como esses valores são distribuídos.

O termo escala diz respeito à natureza de distribuição de uma

determinada variação. Por exemplo: 1, 2, 3, 4, 5... etc. é uma

série de progressão aritmética e tem variação conhecida,

igual a 1 entre seus valores. A série de Leonardo de Pisa,

Tabela 1. Notações mais usadas para representar acuidade visual

logMAR Ângulo Decimal Imperial Métrico Frequência

(minuto

espacial

de arco)

(C/°)

1,3 20,0 0,05 20/400 6/120 600

1,2 15,8 0,06 20/317 6/95 475

1,1 12,6 0,08 20/252 6/76 378

1,0 10,0 0,10 20/200 6/60 300

0,9 7,9 0,13 20/159 6/48 238

0,8 6,3 0,16 20/126 6/38 189

0,7 5,0 0,20 20/100 6/30 150

0,6 4,0 0,25 20/80 6/24 119

0,5 3,2 0,32 20/63 6/19 95

0,4 2,5 0,40 20/50 6/15 75

0,3 2,0 0,50 20/40 6/12 60

0,2 1,6 0,63 20/32 6/10 48

0,1 1,3 0,79 20/25 6/8 38

0 1,0 1,00 20/20 6/6 30

-0,1 0,8 1,26 20/16 6/5 24

-0,2 0,6 1,58 20/13 6/4 19

-0,3 0,5 2,00 20/10 6/3 15

também conhecida como série de Fibonacci, 1, 1, 2, 3, 5, 8,

13... etc., é caracterizada pelo fato que o terceiro termo é

sempre a soma dos dois precedentes, ou seja 5 = 2 + 3, 8 = 5 +

3, e está associada a muitas curiosidades, como a proporção

áurea (razão entre um termo e seu antecessor, que converge

para 1,618 quanto maior for esse valor). Esse número foi

frequentemente utilizado em pinturas renascentistas e pode

ser encontrado na proporção de conchas (o nautilus, por

exemplo) e em seres humanos (relação entre o tamanho das

falanges).

Outra possibilidade seria: 2, 4, 8, 16, 32 etc. Nota-se que o

intervalo entre os termos é desigual, porém a razão entre eles é

constante igual a 2, já que 4/2 = 8/4 = 16/8. Esse tipo de escala,

na qual a razão entre os termos é constante, é denominada

geométrica. Uma propriedade interessante das séries geométricas

é que, quando os seus termos são expressos em logaritmos,

a progressão passa a ser aritmética. Por exemplo, na

serie supracitada (2, 4, 8, 16, 32), o log de 2 na base 10 é igual a

0,3; o de 4 é igual a 0,6, o de 8 é igual a 0,9 e assim sucessivamente

(intervalos de 0,3 em escala logarítmica ou razão entre

os termos=2). Essa é a razão das séries geométricas serem

também conhecidas como logarítmicas.

Em tempo, se o log na base 10 da razão entre os números de

uma série é igual a 0,3 (lê-se 0,3 log = 2) diz-se que houve

variação de uma oitava (dobro), enquanto um terço de uma

oitava (0,1 log) é igual a 1 decibel. Logo, decibéis e oitavas são

sempre variações, ou seja, reduções ou aumentos, e não medidas

absolutas.

Fica claro agora que qualquer tabela dita logarítmica tem

como elemento fundamental o fato de que o ângulo visual

varia geometricamente, ou seja, a razão (e não a diferença)

entre os termos é constante.


98 Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir

Tabelas de acuidade visual

Para permitir a medida, uma tabela de acuidade visual deve

conter um espectro de valores de ângulos visuais. A figura 1

mostra como diferentes tabelas distribuem esses valores entre

as linhas e a figura 2 mostra a distribuição espacial desses valores

nas tabelas. Notar a regularidade da tabela logarítmica e

a arbitrariedade das demais.

É fácil notar que cada fabricante emprega um tipo de variação

próprio e aleatório. Ou seja, na maioria dessas tabelas

não há sistematização dos intervalos angulares medidos. Vale

Figura 1 - Distribuição do ângulo visual medido nas linhas de seis

diferentes tipos de tabela

Figura 2 - Diagrama com a posição das linhas de medida de diferentes

tabelas de aferição da acuidade visual, suas notações e o ângulo

visual medido

ressaltar, que as distâncias entre as linhas e optotipos adjacentes

também não apresentam nenhuma relação com o tamanho

dos optotipos, o que pode causar discrepâncias nas medidas (5) .

O problema da distribuição aleatória dos valores de acuidade

visual na tabela também vem à tona quando examinadores

fazem comparações entre acuidades visuais pela linha

da tabela na qual ela foi medida (ganho de linhas). Nesse

caso, se os intervalos entre a acuidade visual medida nas

linhas de uma tabela não forem regulares e constantes, as

referências numéricas e operações matemáticas (cálculo de

médias, variabilidade e suas relações) podem levar a interpretações

errôneas (3) .

Recomenda-se usar o ângulo visual, ou seu logaritmo (que

pode ser obtido diretamente na tabela de medida), para operações

matemáticas com a acuidade visual, pois este é o valor

quantitativo a ser comparado.

Construção da tabela

A construção das tabelas de medidas tem sido alvo de

inúmeros estudos e controvérsias durante os últimos séculos

(6) . Três conceitos podem ser considerados os principais

consensos que devem ser incorporados na construção de

tabelas para medida da acuidade visual:

(1) o aumento do tamanho do optotipo ao longo da tabela

deve ser em progressão geométrica com razão de

= 0,1 log, ou 1 decibel, ou aproximadamente 1,26,

como proposto por Green em 1905 (7) ;

(2) os optotipos usados devem ter legibilidade similar (8) .

(3) espaçamentos entre as linhas devem ser iguais ao tamanho

do optotipo da linha inferior (5) .

Os primeiros a idealizar uma tabela de medida da acuidade

visual que visava satisfazer esses critérios foram Bailey e

Lovie em 1976 (9) , que foi a principal base para o desenvolvimento,

em 1982, da tabela que é hoje uma das mais aceitas

mundialmente como padrão: a denominada ETDRS (10) .

Todavia, Bailey e Lovie propuseram o uso de 5 letras como

optotipos (que eram as letras usadas na tabela do padrão

britânico da época), e é evidente que, para que a legibilidade

dos optotipos seja similar, a melhor solução é usar o mesmo

optotipo apresentado em diferentes orientações, como no

caso do “C” de Landolt ou o “E”, que na verdade não é a letra

E, mas sim um símbolo construído por três barras pretas

equidistantes intercaladas por barras brancas do mesmo tamanho

e uma base preta, que se assemelha a uma letra E quando

a abertura está para a direita.

Outra vantagem do uso da escala logarítmica está na

possível flexibilidade quanto à distância de medida. Caso

essa tenha que ser alterada, basta optar-se por uma nova

distância que, dividida pela original, resulte na mesma razão

entre o tamanho dos optotipos das linhas subsequentes

( = 0,1 log, ou 1 decibel). Por exemplo, se a distância de

medida original for 6 metros, usando-se a tabela à distância

de 4,8 metros, deve-se adicionar 0,1 log às medidas (pegando-se

a acuidade visual da linha seguinte da tabela). Caso a



99

nova distância seja 3 metros, ou seja, a metade da distância

original, o fator a ser adicionado será 0,3 log, ou três linhas

(Tabela 2).

Para a construção da tabela, considerar os valores da tabela

2 referentes às dimensões dos optotipos como mostrados

na figura 3 (“y”) para exames em diferentes distâncias.

O valor “z” (Figura 3) corresponde à distância entre duas

linhas e deve ser igual à altura dos optotipos da linha subja-

cente. E a distância “x” corresponde à distância entre 2 optotipos

na mesma linha e deve ser igual ao tamanho deles no

sentido horizontal (4) . Usar 5 optotipos do tipo “E” por linha em

orientações aleatórias.

Uma tabela padrão está disponível no web-site do departamento

de oftalmologia, otorrinolaringologia e cirurgia da Cabeça

e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -

USP (http://www.fmrp.usp.br/roo/).

Tabela 2. Valores do tamanho dos optotipos em milímetros para exames a oito diferentes distâncias (0,3 a 6 metros)

y (mm)

Decimal d=0,3 cm d=0,4 cm d=0,5 cm d=0,6 cm d=0,8 cm d= 1,0 cm d=1,2 cm d=1,5 cm d=1,9 cm d=2,4 cm d=3,0 cm d=3,8 cm d=4,8 cm d=6,0 cm

0,05 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,742 43,737 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308 174,120

0,06 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308

0,08 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318 87,267 109,862

0,10 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318 87,267

0,13 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318

0,16 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061

0,20 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737

0,25 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741

0,32 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596

0,40 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920

0,50 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412

0,63 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831

0,79 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986

1,00 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727

1,26 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932

1,58 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506

2,00 0,219 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374

Figura 3 - Esquema de uma tabela mostrando os espaçamentos entre as linhas (z), espaçamento entre os optotipos, sua altura e largura (y),

os optotipos são, portanto, quadrados


100 Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir

ABSTRACT

Visual acuity represents the visual angle or the smallest distance

between two points that allows their discrimination as separated

points. Although it is the most common clinical measurement of

visual function, it is often misunderstood, especially due to the

variety of charts and different notation systems employed for its

quantification. This article reviews some concepts about visual

acuity measurement, the main notation systems, type of charts

and discuss the advantages of using logarithmic scales.

Keywords: Visual acuity/classification; Optometry/instrumentation

REFERÊNCIAS

1. Klein R, Klein BE, Moss SE, DeMets D. Inter-observer variation in refraction

and visual acuity measurement using a standardized protocol. Ophthalmology.

1983;90(11):1357-9.

2. Westheimer G. The spatial sense of the eye. Proctor lecture. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 1979;18(9):893-912.

3. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance. Surv Ophthalmol.

2000;45(2):139-46.

4. Bicas HEA. Acuidade visual: medidas e notações. Arq Bras Oftalmol. 2002;

65(3):375-84.

5. Flom MC, Weymouth FW, Kahneman D. Visual resolution and contour interaction.

J Opt Soc Am. 1963;53:1026-32.

6. Bennett AG. Ophthalmic test types. A review of previous work and discussions

on some controversial questions. Br J Physiol Opt. 1965;22(4):238-71.

7. Green J. Notes on the clinical determination of the acuteness of vision, including

the construction and gradation of optotypes, and on systems of notation.

Trans Am Ophthalmol Soc. 1905;10(Pt 5):644-54.

8. Sloan LL. New test charts for the measurement of visual acuity at far and near

distances. Am J Ophthalmol. 1959;48:807-13.

9. Bailey IL, Lovie JE. New design principles for visual acuity letter charts. Am

J Optom Physiol Opt. 1976;53(11):740-5.

10. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy

Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806.

Simpósio Internacional de Cirurgia

Plástica Ocular e Oncologia Ocular

23 e 24 de abril de 2010

Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro - RJ

Promoção: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular

Sociedade Brasileira de Oncologia Ocular

Informações:

Tels.: (11) 3858-6503/3858-7194 (Jane)

site: www.sbcpo.org.br


INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES

Os ARQUIVOS BRASILEIROS DE

OFTALMOLOGIA (Arq Bras Oftalmol.)

ISSN 0004-2749, órgão oficial do Conselho

Brasileiro de Oftalmologia, é publicado

bimestralmente, tendo como objetivo registrar

a produção científica em Oftalmologia,

fomentar o estudo, o aperfeiçoamento e a atualização

dos profissionais da especialidade. São

aceitos trabalhos originais, em português, inglês

ou espanhol, sobre experimentação clínica

e aplicada, relatos de casos, análises de

temas específicos, revisões de literatura, cartas

ao editor ou comentários contendo críticas e

sugestões sobre as publicações, devendo ser

categorizados pelos seus autores. Artigos

com objetivos meramente propagandísticos

ou comerciais não serão aceitos. Todos os

trabalhos, após aprovação prévia pelos editores,

serão encaminhados para análise e avaliação

de dois ou mais revisores, sendo o anonimato

garantido em todo o processo de julgamento.

Os comentários serão devolvidos aos

autores para as modificações no texto ou justificativas

de sua conservação. Somente após

aprovação final dos revisores e editores, os trabalhos

serão encaminhados para publicação.

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente

aos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia,

não sendo permitida sua apresentação simultânea

a outro periódico, nem sua reprodução,

mesmo que parcial, como tradução para outro

idioma, sem autorização dos Editores.

Recomenda-se que os textos em português

sigam as normas da Nova Ortografia da

Língua Portuguesa (2009).

As normas que se seguem foram baseadas

no formato proposto pelo International

Committee of Medical Journal Editors e publicadas

no artigo: Uniform requirements for

manuscripts submitted to biomedical journals,

atualizado em 2008 e disponível no endereço

eletrônico http://www.icmje.org/.

O respeito às instruções é condição obrigatória

para que o trabalho seja considerado

para análise.

Todos os trabalhos, assim que submetidos

à publicação, deverão ter obrigatoriamente

os seguintes formulários encaminhados à Secretaria

dos ABO pelo correio:

• cessão de direitos autorais;

• contribuição de autores e patrocinadores;

• declaração de isenção de conflitos de interesses;

• comprovante de aprovação de um Comitê

de Ética em Pesquisa da Instituição onde

foi realizado o trabalho, quando referente a

Artigos Originais.

Os formulários poderão ser obtidos

para impressão na página do ABO online

(www.aboonline.com.br) link Formulários e

Cartas.

A falta de qualquer destes documentos

implicará na retenção do artigo na Secretaria

Editorial aguardando até que os mesmos sejam

recebidos para que se dê a liberação do

trabalho para análise.

PREPARO DO ARTIGO

REQUISITOS TÉCNICOS

1. O texto deve ser digitado em espaço duplo,

fonte tamanho 12, margem de 2,5 cm de

cada lado, com páginas numeradas em algarismos

arábicos, iniciando-se cada seção em

uma nova página, na sequência: página de

identificação, resumo e descritores, “abstract”

e “keywords”, texto (Introdução, Métodos,

Resultados, Discussão/Comentários),

Agradecimentos (eventuais), Referências,

tabelas, figuras e legendas.

2. Página de identificação: Deve conter: a)

Título do artigo, em português (ou espanhol)

e Título em inglês, que deverá ser conciso,

porém informativo; b) nome completo de

cada autor, sem abreviações, com o mais

elevado título acadêmico e afiliação institucional

(nome completo da instituição que

está filiado) ou, na falta deste, o título obtido

na própria especialidade ou nível do curso

universitário. Recomenda-se que o número

de autores seja limitado a 5 para Relato de

casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação

do departamento e nome oficial da Instituição

aos quais o trabalho deve ser atribuído;

d) nome, endereço, telefone e e-mail do

autor a quem deve ser encaminhada correspondência;

e) fontes de auxilio à pesquisa

(se houver).

3. Resumo e descritores: Resumo em português

(ou espanhol) e Abstract em inglês, de

não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos

originais, deve ser estruturado, destacando os

objetivos do estudo, métodos, principais resultados

apresentando dados significativos e

as conclusões. Para as demais categorias de

artigos, o resumo não necessita ser estruturado,

porém deve conter as informações importantes

para reconhecimento do valor do

trabalho. Especificar cinco descritores, em

português e em inglês, que definam o assunto

do trabalho. Os descritores deverão ser baseados

no DeCS (Descritores em Ciências da

Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos

do MeSH (Medical Subject Headings) da

National Library of Medicine e disponível

no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios

Clínicos, o número de registro na base de

Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*.

4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar

as seguintes partes: Introdução, Métodos,

Resultados, Discussão/Comentários,

Conclusões e Referências. As citações no

texto deverão ser numeradas sequencialmente

em números arábicos sobrescritos, evitandose

a citação nominal dos autores. As citações

no texto deverão ser numeradas sequencialmente

em números arábicos sobrescritos,

devendo evitar a citação nominal dos autores.

O trabalho deverá ter no máximo 3.000

palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30

referências; b) Relatos de casos: devem apresentar

Introdução, com breve revisão da literatura,

relato do caso, mostrando os exames

importantes para o diagnóstico e o diferencial,

se houver, Comentários e Referências.

Ele deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2

imagens, 2 tabelas e conter até 10 referências;

c) Em artigos de Atualização (sobre um

tema, um método, etc.), nos de proposições

teóricas, comunicações, análises de temas

específicos ou com outras finalidades, divisões

diferentes podem ser adotadas, devendo

conter um breve histórico do tema, seu

estado atual de conhecimento e as razões do

trabalho; métodos de estudo (fontes de consulta,

critérios), hipóteses, linhas de estudo,

etc., incluindo Referências. O manuscrito

deverá ter até 4.000 palavras, 4 imagens,

4 tabelas e conter até 40 referências; d)

Cartas ao Editor devem ser limitadas a duas

páginas.

5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas

que mereçam reconhecimento mas que não

justificam suas inclusões como autores e, ou

por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.

6. Referências: Em todas as categorias a

citação (referência) dos autores no texto

deve ser numérica e sequencial, na mesma

ordem que foram citadas e identificadas por

algarismos arábicos entre parênteses e sobrescrito.

A apresentação deverá estar baseada

no formato proposto pelo International

Committee of Medical Journal Editors

"Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals" atualizado

em outubro de 2008, conforme exemplos

que se seguem. Os títulos de periódicos deverão

ser abreviados de acordo com o estilo

apresentado pela List of Journal Indexed in

Index Medicus, da National Library of Medicine

e disponibilizados no endereço: http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

Para todas as referências, cite todos os autores,

até seis. Nos trabalhos com mais autores,

cite apenas os seis primeiros, seguidos

da expressão et al.

Exemplos de referências:

Artigos de Periódicos

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José

NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada.

Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.

Livros

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São

Paulo: Contexto; 1991.

Capítulos de livros

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P,

Gómez de Liaño R. Exploración del niño

estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo.

Rio de Janeiro: Cultura Médica;

1997. p. 47-72.

Anais

Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética

do recém-nascido. In: IV Congresso

Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980

Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil. Anais.

Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

102 Instruções para os autores

Teses

Schor P. Idealização, desenho, construção e

teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo

[doutorado]. São Paulo: Universidade Federal

de São Paulo; 1997.

Documentos Eletrônicos

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica

causada por vigabatrin. Arq Bras

Oftalmol. [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31];

63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em: http://

www.abonet.com.br/abo/abo63511.htm

Artigos de periódicos eletrônicos em pdf

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição

campimétrica causada por vigabatrin. Arq

Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005

Jan 31]; 63(5):387-9. Disponível em: http://

www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/9631.pdf

Artigos de periódicos eletrônicos com

Digital Object Identifier (DOI)

Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M.

Estrabismo sensorial: estudo de 191 casos.

Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado

2009 Fev 9]; 69(1):71-4. Disponível em: http://

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext

&pid=S0004-27492006000100014&lng=en

DOI 10.1590/S0004-27492006000100014

7. Tabelas: A numeração das tabelas deve

ser sequencial, em algarismos arábicos, na

ordem em que foram citadas no texto. Todas

as tabelas deverão ter título e cabeçalho para

todas as colunas. No rodapé da tabela deve

constar legenda para abreviaturas e testes

estatísticos utilizados, e a fonte bibliográfica

quando extraída de outro trabalho.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações,

quadros): O arquivo deve conter a identificação

das figuras, como por exemplo: Gráfico 1,

Tabela 1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas

(Figura 1A, 1B) deverão também

ser identificadas uma em cada arquivo.

Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados

em arquivo separado do texto,

apenas sendo indicada sua localização no

corpo do artigo. Apresentar gráficos simples

e de fácil compreensão. Uniformizar o tamanho

e o conteúdo (corpo e formato das letras)

dos gráficos e tabelas.

Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução

e enquadramento apenas dos elementos

importantes. Preferencialmente em formato

JPG, podendo ser enviadas também em PDF,

TIFF/GIF, EPS. A resolução precisa ser acima

de 300 dpi. Observar a importância do enfoque

porque serão submetidas à redução para uma

ou duas colunas na diagramação do texto.

Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva

legenda em espaço duplo e numerada

em algarismo arábico, correspondendo a cada

item e na ordem em que foram citados no

trabalho.

Será cobrado do Autor do artigo, o excedente

de imag

Capa 2-ABO 73-01-Final.indd - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles