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REVISTA PERIODONTIA

SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA

DE PERIODONTOLOGIA

SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PERIODONTOLOGIA

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Jornalista Responsável: Edson Rontani Jr. (MTB 22.694) SP

Editoração e Produção Gráfica: SP ARTE

Impressão: Gráfica e Editora Serrano

Tiragem da Revista: 2000 Exemplares

Periodicidade: Trimestral

Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade

do(s) autor(es) e não expressam, a priori, os interesses da Sobrape. É

proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a devida autorização.

ÍNDICE

7

14

19

24

31

36

REVISÃO DE LITERATURA

O PAPEL DO ESTRESSE NO DESENVOLVIMENTO

DA DOENÇA PERIODONTAL

The Role of Stress on the Development of the Periodontal

Disease

Lucy Schöpke MarquesTalon, Mauro Sérgio Simone, Nelson

Caetano de Araújo Filho, Marilisa Lugon Ferreira Terezan

FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS DA

ENGENHARIA TECIDUAL EM PERIODONTIA –

REVISÃO DE LITERATURA

Concepts and Biological Principles of Periodontal Tissue

Engineering - Literature Review

Ana Carolina Faria Morandini, Carlos Ferreira Santos, Mário

Taba Jr

UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DERIVADA DO ÓRGÃO

DO ESMALTE (EMDOGAIN®) EM DEFEITOS

PERIODONTAIS

The use of the enamel matrix derived organ (Emdogain®) in

periodontal defects

Luís Guilherme Scavone de Macedo, Carlos Eduardo Sorji da

Costa, André Antonio Pelegrine, Luiz Antonio Mazzucchelli

Cosmo, Ricardo Schmitutz Jahn, Alfredo Gromatzky

A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE

RISCO PARA A PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO –

REVISÃO DE LITERATURA

Periodontal Disease as a Risk Factor for the Aspiration

Pneumonia

Marisabel Patarroyo, Patrícia Furtado Gonçalves, Olga Dumont

Flecha

CASOS CLÍNICOS

FIBROMA CEMENTO-OSSIFICANTE PERIFÉRICO:

RELATO DE CASO

Peripheral ossifying fibroma: repor of a case

Marceli Moço Silva, Gildo Matheus, Takeo Adhemar Furuse,

Maria Tereza Girotto Matheus, Lithiene Ribeiro Castilho

ARTIGOS ORIGINAIS

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE MEMBRANA

XENÓGENA ABSORVÍVEL IMPREGNADA COM

TETRACICLINA NO TRATAMENTO DE

PACIENTES COM PERIODONTITE CRÔNICA

AVANÇADA

Clinical evaluation of the use of an absorbable collagenbased

device impregnated with tetracycline in treatment of

patients with chronic advance periodontal disease

Antonio Mário Buso, Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini,

Michelle Couto Abdalla, Denildo M. De Magalhães, Adriana

Côrrea Lima, Polyanne Junqueira Silva Andresen Strini


PREVALÊNCIA DE PERIODONTITE EM

PACIENTES COM DOENÇA

INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Prevalence of periodontits in patients with

inflammatory bowel disease

Fabiana Cervo de Barros, Fernanda Brito, Juliana

Santos Menegat, Roberta Rocha Pedreira, Ana

Teresa Pugas Carvalho, Antonio José de

Vasconcellos Carneiro, Cyrla Zaltman, Ricardo G

Fischer1 & Carlos Marcelo S Figueredo

EFETIVIDADE DA CLOREXIDINA A

0,12% E A 2% ARMAZENADAS EM

DIFERENTES TEMPERATURAS SOBRE

ALGUNS MICRORGANISMOS - ESTUDO

IN VITRO

Effectiveness of 0.12% and 2% chlorhexidine

stored at different temperatures on some

microorganisms in vitro.

Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff, Alex

Semenoff Segundo, Éder Ricardo Biasoli, Daniel

Galera Bernabé, Álvaro Francisco Bosco, Valdir

Gouveia Garcia, Maria José Hitomi Nagata

SALIVA E SUA ANÁLISE NA PRÁTICA

CLÍNICA DE UM GRUPO DE

PERIODONTISTAS – ESTUDO

TRANSVERSAL

Saliva and its analysis in the clinical practice of a

peridontologist group - A cross sectional study

Soraya C. Leal, Denise P. Falcão, Celi N. Vieira, Ana

Cristina Zancheti, Tayana Filgueira, Raquel V.

Allegretti

UTILIZAÇÃO DE PRODUTOS E

PRÁTICAS DE HIGIENE BUCAL DE

ACADÊMICOS DE UM CURSO DE

ODONTOLOGIA

Use of products and practices of oral hygiene of

dental students of a Dental School

Fábio Luiz Mialhe; Fabíola Cavalcanti Frank;

Pollyana Zution2; Pricila Raquel Balbinot Policeno

PRESENÇA DE CANDIDA SPP EM SULCO

PERIIMPLANTAR E SALIVA DE

PACIENTES DESDENTADOS TOTAIS E

PARCIAIS REABILITADOS COM

IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS

Presence of Candida in periimplantar sulcus and

saliva of partially or totally edentulous patients

with osseointegrated implants

Michele Elias Contin Mansur, Antonio Elias Mansur,

Ana Paula Teittelbaum, Lissandra Matos Bról

Meister, Vitoldo Antonio Kozlowski-Junior,

Elizabete Brasil dos Santos

4944

49

55

60

66

cellular nucleus of the desmineralized tissue

decalcified by nitric acid 5%, EDTA 7% and Biodec

- R

Luis Felipe das Chagas e Silva de Carvalho, Ana

Christina Claro Neves, Lucilene Hernandez Ricardo,

Sigmar de Mello Rode, Andrea Milharezi Abud

Martins

PREVALÊNCIA DE PERIODONTITE

AGRESSIVA EM CRIANÇAS ATENDIDAS

NA CLÍNICA INFANTIL DO CURSO DE

ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE

FORTALEZA

Prevalence of aggressive periodontitis in children

seen at the department of pediatric dentistry at

university of Fortaleza

Raphaela Ferraz Pêssoa, Renata Liege Frota de

Accioly Sousa, Roberto Sávio Carvalho Silva, Olívia

Morais de Lima Mota, Sérgio Luís da Silva Pereira

AVALIAÇÃO HISTOLÓGIA DO

PROCESSO DE REPARO EM FERIDAS

CUTÂNEAS PROVOCADAS NO DORSO

DE RATOS DA LINHAGEM

ENDOGÂMICA LEWIS E FISCHER-344

Histologic evaluation of the repair of cutaneous

wounds produced in Lewis (hyporeactive) and

Fischer – 344 (hyperreactive) endogamic rats.

Alex Semenoff Segundo, Tereza A. Delle Vedove

Semenoff, Tatiana Miranda Deliberador, Éder

Ricardo Biasoli, Álvaro Francisco Bosco, Tetuo

Okamoto

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE

PONTAS ULTRASÔNICAS

DIAMANTADAS (CVD®) NA TERAPIA

PERIODONTAL CIRÚRGICA

Clinical evaluation of the use of diamond-coated

ultrasonic scaler (CVD®) in surgical periodontal

therapy

Wagner Leal Serra e Silva Filho, Enilson Antônio

Sallum, Márcio Zaffalon Casati, Francisco Humberto

Nociti Junior, Antônio Wilson Sallum

IMPORTÂNCIA ATRIBUIDA A

PROCEDIMENTOS DE TERAPIA

PERIODONTAL DE SUPORTE POR

PERIODONTISTAS DO DISTRITO

FEDERAL

Importance attributed to Suportive Periodontal

Therapy procedures applied by periodontists of

the Distrito Federal

Emílio Barbosa e Silva, Rodolfo Miziara, Anne

Carolina Eleutério Leite, Cláudia Maria S. Peruchi

77

82

90

99

TEMPO DE DESCALCIFICAÇÃO E

PRESERVAÇÃO DO NÚCLEO CELULAR

DE TECIDO MINERALIZADO

DESCALCIFICADO COM ÁCIDO

NÍTRICO A 5%, EDTA A 7% E

BIODEC - R

Time of decalcification and preservation of the

71

EDITORIAL

RELAÇÃO DE REVISORES

NORMAS PARA PREPARAÇÃO E

PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS

3

107

108


VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

REVISTA PERIODONTIA v. 18, n. 02, 2008. São Paulo: Sociedade Brasileira de

Periodontologia.

TRIMESTRAL

ISSN 0103-9393

CDD 617.6

CDD 617.632005

A Revista Periodontia (ISSN 0103-9393) é uma publicação trimestral da Sociedade Brasileira de Periodontologia. Os artigos

publicados são de responsabilidade dos seus autores. As opiniões e conclusões explicitadas nos artigos não necessariamente

correspondem às opiniões da Revista e/ou da SOBRAPE. O material vinculado à publicidade é de inteira responsabilidade do

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Associação e assinaturas: sobrape@sobrape.org.br

6


VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

O PAPEL DO ESTRESSE NO DESENVOLVIMENTO DA

DOENÇA PERIODONTAL

The Role of Stress on the Development of the Periodontal Disease

Lucy Schöpke MarquesTalon 1 , Mauro Sérgio Simone2 , Nelson Caetano de Araújo Filho 3 , Marilisa Lugon Ferreira Terezan 4

RESUMO

Diversos estudos sugeriram que o estresse pode alterar

a instalação e progressão da doença periodontal. Contudo,

os mecanismos envolvidos ainda não estão claros. A

inflamação periodontal induzida por biofilme e o estresse

psicossocial parecem atuar sinergicamente, potencializando

a ativação do sistema imune, aumentando os níveis de

citocinas pró–inflamatórias e a atividade do Eixo Hipotálamo

Pituitário Adrenal (HPA). Estes eventos ocorrendo simultaneamente

podem estar influenciando na instalação e progressão

das doenças periodontais (DP). O objetivo desta

revisão de literatura foi expor os resultados obtidos de diversas

pesquisas que associaram fatores psicossociais como

o estresse com certas formas de gengivites e periodontites.

Unitermos: estresse, doença periodontal, citocinas, resposta

imune-inflamatória.

1,2

Epecialistas em Periodontia, Instrutores do Curso de Especialização em Periodontia da OCM.

3

Mestre em Periodontia pela FOUFRJ, Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia da

OCM.

4

Mestre e Doutora em Periodontia pela FOUERJ, Coordenadora do Curso de Especialização em

Periodontia da FOUERJ.

Recebimento: 22/12/06 - Correção: 01/04/08 - Aceite: 29/04/08

INTRODUÇÃO

O “homem contemporâneo” se vê diante de uma

série de fatores estressantes que afetam a

homeostase e geram um desequilíbrio interno podendo

haver alterações imunológicas no organismo

e desordem psicológica (ELIAS et al., 2000). Estudos

realizados em humanos têm demonstrado casos de

relação de estresse com infecções, bacterianas ou

virais (COHEN–COLE et al.,1983; OPPERMANN et

al., 1998).

As doenças periodontais (DP) podem afetar os

tecidos de proteção (gengivites) e sustentação

(periodontites) dos dentes (OPPERMANN et al.,

1998). Vários são os fatores que podem iniciar ou

agravar as DP. A presença do biofilme tem sido considerada

como fator etiológico primário para instalação

das DP (SILNESS & LÖE, 1964; SOCRANSKY et

al., 1998). Nas periodontites, além dos patógenos

periodontais, o fumo, o diabetes mellitus, as alterações

hormonais, as características genéticas, a resposta

imune e os fatores psicossociais podem ser

considerados fatores de risco para desenvolver doença

(GENCO et al., 1999). Fator de risco pode ser

definido como um evento ou característica associado

com um aumento da taxa de ocorrência da doença.

Entretanto estes fatores associados à DP não

7


R. Periodontia - 18(2):7-13

são necessariamente a causa da doença. Existem fatores que

podem ser susceptíveis de modificação, estes são chamados

de indicadores de risco e são comumente relacionados

ao ambiente e ao comportamento. Há outro grupo de fatores

que são denominados de determinantes de risco, estes

são aqueles que não podem ser modificados e geralmente

são intrínsecos ao indivíduo (VAN DYKE & DAVE, 2006).

A literatura já demonstrou o possível papel dos fatores

psicossociais na etiologia das DP (LINDEN et al., 1996; MOSS

et al.,1996; GENCO et al., 1999; LE RESCHE &

DWORKIN,2003). No estresse prolongado há maior liberação

de glicocorticóides que irão agir no metabolismo e na

resposta imune (CHROUSOS & GOLD, 1993; BREIVIK et al.,

1996; OPPERMANN et al.,1998; LE RESCHE &

DWORKIN,2003). Ainda não existe um consenso científico

suportando a hipótese da importância desses fatores na

etiopatogenia das DP, pois há grande diversidade nas formas

de investigação (MARCENES & SHEIHAM, 1992;

MONTEIRO DA SILVA et al., 1996; OPPERMANN et al.,1998;

VETTORE et al., 2003; SOLIS et al.,2004 ;CASTRO et al.,

2006;).

O objetivo desta revisão foi expor os resultados obtidos

de diversas pesquisas que associaram fatores psicossociais

como o estresse com certas formas de gengivites e

periodontites.

Estresse: Conceitos e Classificação

Proveniente da física a palavra estresse foi utilizada para

significar ações mútuas de forças que têm lugar através de

qualquer parte do corpo. Desse modo o estresse é um conjunto

de reações que o organismo desenvolve para enfrentar

uma situação que exija um esforço de adaptação a um

estimulo positivo ou negativo. Criou-se o termo: Síndrome

da Adaptação Geral (SAG) na qual se apresentam modificações

neuro – endócrinas. Três fases do estresse foram

identificadas: Alarme ou de alerta - o indivíduo se depara

com o estressor e mobiliza-se para enfrentá-lo. Há a ruptura

do equilíbrio interno e, se o estressor é logo eliminado, restaura-se

a homeostase. Resistência - caso o estressor se prolongue,

o organismo tenta restabelecer o equilíbrio de forma

reparadora, entrando assim na segunda fase. Exaustão -

toda energia adaptativa da pessoa é utilizada na fase anterior,

houve exposição a um estresse severo e de longa duração.

Manifesta-se pelo surgimento de doenças, e a exaustão,

sob a forma de depressão (LIPP et al., 1986).

O ambiente de trabalho pode ser responsável por parte

do estresse. Diferenças individuais, tipo da personalidade,

podem tornar o indivíduo mais vulnerável aos efeitos negativos

(COOPER et al., 1988). Estressores físicos e emocionais

colocam em ação respostas centrais e periféricas para retorno

da homeostase. Assim cada elemento de resposta ao

estresse, incluindo aquele oriundo de reação inflamatória/

imune, tem que responder rapidamente às forças de restrição.

Por outro lado, estas respostas perdem sua qualidade

adaptativa e contribuem para o processo patológico. Essas

respostas adaptativas são sumarizadas em duas amplas categorias:

1-adaptação comportamental, que inclui facilitação

de cursos adaptativos e inibição de cursos não

adaptativos, permitindo aumento de excitação, agilidade,

cognição e vigilância bem como supressão de comportamentos

de alimentação e reprodutivos e restrição da resposta do

estresse; 2-adaptação física, que inclui redirecionamento de

energia, rendimento cardiovascular e respiratório aumentado,

aumento da glicogênese e da lipólise, junto com a inibição

de crescimento de sistemas reprodutivos, desintoxicação

de produtos tóxicos e restrição das respostas do estresse e

inflamatórias/sistema imunológico (CHROUSOS & GOLD

,1993; LE RESCHE & DWORKIN, 2003).

O estresse e seus efeitos sobre o organismo

humano

Verificou-se que o sistema do estresse visa preparar o

organismo às respostas apropriadas contra ameaças externas

ou internas e manter a homeostase (BREIVIK et al.,

1996). Esta adaptação é essencial para a sobrevida. Os

estressores podem ser físicos ou comportamentais. A resposta

ao estressor depende da capacidade de

enfrentamento do indivíduo, esta pode ser adequada ou

inadequada. Há uma influência das características do

agente estressor (natureza, duração e freqüência), do tipo

e do tempo de exposição, das características de quem é

exposto (espécie, gênero, idade) e da virulência dos

patógenos em questão (OPPERMANN et al.,1998).

O estresse agudo é considerado de prontidão, tem duração

de momentos ou horas e logo se dissipa, não trazendo

malefício. É desencadeado pelo sistema límbico. Fisiologicamente,

o hipotálamo age sobre a hipófise que, por sua

vez, age nas glândulas supra-renais induzindo a liberação

de adrenalina, noradrenalina e corticóides. Imediatamente

o indivíduo entra em estado de alerta, em que se percebe

aumento dos batimentos cardíacos, da freqüência respiratória

e da pressão arterial, músculos contraídos e mãos e

pés frios e suados (ELIAS et al., 2000). A resposta tenta ser

curta com efeitos benéficos e sem quaisquer conseqüências

adversas. O estresse prolongado é que poderia levar a SAG

(CHROUSOS & GOLD ,1993). O estresse persistente no

cérebro ativa o Sistema Nervoso Central (SNC) e gera uma

ação do Eixo Hipotálamo Pituitário Adrenal (HPA). O

8


R. Periodontia - 18(2):7-13

hipotálamo produz Hormônio Liberador de Corticotropina

(HLC) e arginina vasopresina que ativam o Sistema Porta

Hipófise estimulando a glândula pituitária a liberar

Hormônio Adrenocorticóide (ACTH), induzindo o córtex

adrenal a liberar glicocorticóides (cortisol) (GENCO et al.,

1998; OPPERMANN et al.,1998).

Em situações normais, o cortisol é fundamental para

o funcionamento do corpo, particularmente em situações

de estresse. Conforme o hormônio é metabolizado e os

níveis séricos caem, a retro - alimentação para a hipófise

sinaliza para produzir ACTH, o qual estimula a supra-renal

a produzir cortisol adicional (NEVILLE et al., 1998).

Os dois principais componentes do Sistema do Estresse

na tentativa de retornar a homeostase do organismo são o

HLC e o lócus ceruleus – norepinefrina (LC-NE) / Sistema

Nervoso Autônomo (SNA). Estes funcionam via HPA e SNA,

respectivamente. O estresse apresenta efeitos inibitórios sobre

a resposta imune-inflamatória. Os principais efeitos

imunossupressivos de glicocorticóides são as alterações de

tráfico e função dos leucócitos, a diminuição da produção

de citocinas e mediadores da inflamação, e a inibição dos

efeitos da última situação sobre os tecidos – alvo. De forma

contrária, no entanto, numerosos produtos do Sistema Imune

(SI) exercem efeitos estimulatórios sobre o HPA, fechando,

a partir daí, uma alça de retroalimentação negativa. Os

efeitos mais estimulatórios do sistema imune são exercidos

pelas citocinas inflamatórias: interleucina 1(IL-1), IL-6 e fator

de necrose tumoral (CHROUSOS & GOLD, 1993; LE RESCHE

& DWORKIN,2003).

A comunicação do HPA com o SI funciona como uma

alça de retroalimentação que regula os componentes

imunológicos da resposta imune-inflamatória. Há a

estimulação da atividade do HPA com liberação de

glicocorticóides na circulação com atividade

imunossupressora, mas também ativação do SI a aumentar

os níveis de citocinas circulantes (LE RESCHE &

DWORKIN,2003). As citocinas inflamatórias estimulam o HPA,

fechando assim a alça de retroalimentação negativa

(CHROUSOS & GOLD, 1993).

Os glicocorticóides, incluindo o cortisol, reduzem o número

de linfócitos circulantes, monócitos e eosinófilos, inibem

o acúmulo de macrófagos e neutrófilos nos sítios de

inflamação. As funções de quimiotaxia, secreção e

degranulação ficam prejudicadas. Há inibição da cascata de

imunidade, além dos mediadores pró-inflamatórios derivados

do ácido aracdônico como as prostaglandinas e os

leucotrienos (GENCO et al., 1998). Os glicocorticóides influenciam

o tecido conjuntivo pela inibição da fibroplasia e deposição

de colágeno, retardando a cicatrização. Os ossos se

tornam osteoporóticos devido à reabsorção da matriz e liberação

de cálcio e fosfato no líquido extracelular (SALLUM et

al.,1999).

O aumento do nível de esteróides, associados ao

estresse, pode ser um fator que precipita invasões

bacterianas, através do enfraquecimento da resposta imune-inflamatória,

ou induz relativa isquemia nas regiões

teciduais. Essas alterações podem ser responsáveis pela

menor resposta quimiotática e fagocítica dos leucócitos

polimorfonucleares; a resistência geral do hospedeiro estaria

reduzida pela hidrocortisona e epinefrina, tornando-o mais

suscetível a infecções virais e bacterianas (ELIAS et al., 2000).

Influência do Estresse sobre o Periodonto

O primeiro estudo relacionando estresse com

mensurações clínicas de DP em humanos foi realizado por

GREEN et al. (1986). Quantificou-se o grau de DP, sintomas

somáticos e nível de estresse. Os indivíduos com alto

escore de alterações somáticas apresentaram altos escores

de DP.

Sugeriu-se que o estresse pode induzir mudanças no

periodonto através de dois caminhos. Primeiramente, pela

inconsciente modificação de comportamento, como hábitos

orais danosos, negligência da higiene oral e acúmulo

de placa dental (biofilme dental). Secundariamente, o

estresse emocional pode influenciar os mecanismos psicológicos,

mediados pelo SNA, os quais poderiam levar a

DP (MEYER,1989). O estresse aumenta a resposta simpática

resultando na liberação de adrenalina e noradrenalina,

causando vasoconstricção dos vasos periféricos, incluindo

os da gengiva. Há uma hipótese de que, em situações

de estresse prolongado, uma constrição constante dos

vasos sangüíneos resultaria numa perda de oxigênio e de

nutrientes para os tecidos periodontais (MAHOLD et

al.,1971). Alguns autores acreditaram que os

vasopressores, além de induzirem uma diminuição do fluxo

sangüíneo, também diminuem elementos necessários

para resistência à invasão de microorganismos. A liberação

de glicocorticóides durante o estresse pode agir adicionalmente,

prolongando essa resposta vascular. Sugerem,

também, que a depressão nas defesas do hospedeiro

pode induzir à seleção da flora oral, permitindo que

patógenos periodontais cresçam mais do que outros e,

subseqüentemente, infectem os tecidos relacionados

(CLARKE et al., 1981).

MONTEIRO DA SILVA et al. (1996) investigaram possíveis

associações entre estresse, depressão, ansiedade e

somatização e a periodontite agressiva. As variações

psicossociais foram avaliadas comparando-se periodontite

9


R. Periodontia - 18(2):7-13

agressiva (PA), periodontite crônica (PC) e saúde periodontal

(SP). O grupo com PA mostrou significativo aumento de depressão

e solidão comparados aos demais. Não houve, porém,

relação entre PC e os fatores psicossociais estudados, e

os três grupos não diferiram quanto à somatização, ansiedade,

ao suporte social e a percepção do estresse. Concluíram

então que a depressão pode estar associada com a forma

mais severa da periodontite .

MONTEIRO DA SILVA et

al.(1998) posteriormente investigaram se a depressão, ansiedade,

estresse e solidão poderiam predispor maiores níveis

de placa dental em pacientes com PA e em pacientes com

PC. Não acharam associação de eventos estressantes com o

grau de acúmulo de placa dental nos dois grupos neste estudo.

SHAPIRA et al. (2000) em uma série de estudos com ratos

encontraram que um estressor “emocional” (isolação) e

um estressor físico (frio), comparados ao controle, tiveram o

efeito de modificar a resposta imune-inflamatória após a introdução

de Porphiromonas gingivalis, através de supressão

de macrófagos, aumento da secreção de óxido nítrico e redução

do fator – á de necrose tumoral. Entretanto, esses

níveis diminuídos da função imunológica não parecem ser

mediados por corticosteróides.

AXTELIUS et al. (1998) investigaram a presença de cortisol

no líquido crevicular. Uma parte do cortisol do organismo se

encontra unido a uma proteína e a outra é livre. Esta forma

livre é considerada ativa e capaz de efeito inibitório do processo

inflamatório e da resposta imune do hospedeiro. O

Sistema do Estresse atua no HLC, que controla a produção

de cortisol pelo córtex adrenal. A periodontite geralmente é

uma reação inflamatória sitio específica e o liquido crevicular

é importante componente da resposta do hospedeiro. O líquido

crevicular abriga componentes do biofilme dental, células

inflamatórias e restos de tecido do hospedeiro. O

cortisol, como outros esteróides, está presente na saliva.

Sendo assim os indivíduos avaliados apresentaram o nível de

cortisol no líquido crevicular maior do que o encontrado na

saliva.

DEINZER et al. (1998) observaram maior deterioração

da saúde gengival em estudantes com estresse acadêmico

(provas), o que não se observou no grupo sem estresse (sem

provas). Houve aumento do acúmulo de biofilme no grupo

estressado em comparação ao outro, porém não foi

significante. O estresse pareceu influenciar a saúde

periodontal via sistema imunológico nesses indivíduos.

DEINZER et al.(1999) analisaram novamente o efeito do

estresse acadêmico, desta vez associado à presença de

interleucina 1β. Induziram gengivite experimental em 1/2

arco de todos os estudantes e no outro 1/2 arco permitiram

perfeita higiene oral. Na presença do estresse houve

aumento dos níveis periodontais de IL-1β nos sítios com

e sem gengivite. Nos indivíduos sem estresse os sítios com

gengivite apresentaram maior nível de IL-1β em comparação

com o lado saudável. Esse estudo demonstrou que

tanto o acúmulo de placa dental como estresse aumentam

os níveis IL-1β, esses fatores parecem sinergizar, pois

níveis mais altos de IL-1β são observados quando ambos

os fatores estão presentes. Logo o estresse poder afetar a

saúde periodontal, pois a IL- 1â é uma citocina inflamatória

associada à destruição do periodonto, já que estimula a

reabsorção óssea e inibe a formação do mesmo. Já

WASCHUL et al.,(2003) avaliaram a influência do estresse em

acadêmicos, o acúmulo de placa dental e sexo do indivíduo

(gênero) sobre a IL-1â e receptor antagônico endógeno

para IL-1 (IL-1ra) e seus níveis no liquido crevicular. Concluíram

que a gengivite experimental induz ao aumento da IL-1

â em comparação com os sítios sadios. Mas nem a

gengivite experimental, nem os fatores estresse x gênero x

tempo influíram significativamente no IL-1 ra. Mulheres sem

estresse mostraram menor quantidade de IL-1 â em resposta

ao acúmulo de placa dental e uma maior quantidade

quando estressadas. Mostrou-se que na presença do

estresse ocorre aumento da secreção no liquido crevicular

de IL-1 â tanto em sítios com ou sem biofilme. Sendo que o

estresse potencializa o efeito do acúmulo de placa dental

sobre o aumento de IL-1 â local. Esta induz a formação

de fatores que agem na destruição do periodonto: PGE2 e

IL-6. DEINZER et al. (2004) realizaram outro estudo para

analisar os efeitos de uma gengivite experimental na PGE2

crevicular. Apesar de esta ser a mesma amostra do estudo

de Waschul em 2003 e ter apresentado aumento de IL-1 â

no líquido crevicular, isto não gerou aumento de PGE2. Contrariando

assim a expectativa de que a IL-1 â estando aumentada

por causa do acúmulo de placa dental, também

induziria a formação de PGE2. Concluíram que um estudo

de boca toda seria mais eficaz e que para haver

aumento da concentração de PGE2 no líquido crevicular

deveria ocorrer certo acúmulo de placa dental capaz de

induzi-la.

MENGEL et al. (2002) aferiram a presença de IL-1â, IL-

6 e os níveis de cortisol no sangue de pacientes com DP e

se há alguma inter-relação com o estresse psicossocial. O

grupo teste com diversos tipos de periodontite e por um

grupo controle saudável. Os níveis de cortisol no sangue não

diferiram grandemente entre os grupos. Concluíram que não

houve correlação entre os mediadores imunológicos IL-1â,

IL-6, glicocorticóides e valores de estresse, apesar de nos

pacientes com PA generalizada não tratada terem sido en-

10


R. Periodontia - 18(2):7-13

contrados índices maiores de fatos negativos, pessimistas

na vida e um nível elevado de IL-6 sérica. Crêem que a amostra

foi pequena e não conclusiva.

SOLIS et al. (2004) analisaram se os sintomas da ansiedade,

depressão e falta de esperança estariam associados

com a DP. Foram feitas mensurações clínicas periodontais e

avaliaram as variáveis psicológicas através de questionários.

Não houve diferença nas médias dos escores das escalas

dos fatores psicossociais entre pacientes com ou sem DP. A

análise comparativa entre idade, índice de placa dental, fumo

e fatores psicológicos demonstrou que pacientes com sintomas

psiquiátricos, depressivos e de falta de esperança não

apresentavam um grande risco em desenvolver a DP. Concluíram

que na amostra estudada não houve evidência de

associação dos sintomas psicológicos com o estabelecimento

da DP. Acreditam que mais estudos devem ser realizados

sobre o assunto.

VETTORE et al. (2005) analisaram a influência do estresse

e ansiedade na resposta da terapia periodontal não cirúrgica

(TPN) em indivíduos com DP crônica. Os autores concluíram

que houve influência do estresse e traço de ansiedade na

cicatrização periodontal após TPN e que altos escores de traço

de ansiedade foram encontrados nos indivíduos com DP crônica

no início e após TPN. Sustentando assim a hipótese de

que os fatores psicossociais contribuem na etiologia da DP,

bem como afetam o status periodontal após a TPN.

JOHANNSEN et al. (2005) analisaram a influência da

ansiedade na inflamação gengival e evolução da DP em fumantes

e não fumantes. Houve relação de ansiedade com a

presença de bolsas periodontais profundas em fumantes e

de ansiedade com o grau de sangramento à sondagem em

não fumantes sem bolsas periodontais. Concluíram que a

ansiedade tem um efeito adverso sobre a gengiva e que o

estresse estaria associado com o aumento da severidade da

DP em fumantes. Acreditam que o efeito do estresse sobre

o periodonto ocorra por uma via de comportamento da resposta

imune do indivíduo.

KLAGES et al. (2005) compararam pacientes com

diferentes graus de sangramento à sondagem com

pacientes sadios. Fizeram a mensuração dos eventos

estressantes e verificaram os sintomas de somatização e

depressão. Investigaram se tais fatores psicossociais apresentaram

influência sobre o sangramento à

sondagem.Obtiveram resultados que mostraram uma sugestiva

relação do estresse diário, da depressão e somatização

com as alterações gengivais.

ANTILA et al. (2006) realizaram um estudo com o propósito

de investigar o comportamento do indivíduo em relação

à saúde, a autopercepção quanto à necessidade de tratamento

odontológico e a relação destes com a depressão e

ansiedade. Checaram-se as freqüências com que os indivíduos

realizavam sua higiene oral, bem como as das visitas

ao dentista. Os indivíduos com sintomas depressivos e de

ansiedade tinham baixa freqüência de higiene oral e menor

quantidade de visitas ao dentista em relação aos não

depressivos e não ansiosos. Estes resultados suportam que

os indivíduos com sintomas de depressão e ansiedade têm

um risco elevado de comprometer sua saúde oral, já que há

uma forte negligência com a higiene oral por parte destes.

CASTRO et al. (2006) investigaram a associação de eventos

da vida, ansiedade e depressão com a doença

periodontal. Avaliou-se profundidade de bolsa, nível clínico

de inserção e sangramento à sondagem. A avaliação psicológica

foi feita. Estes autores não puderam mostrar uma associação

entre os fatores psicossociais e a doença periodontal

usando este tipo de estudo: caso – controle.

CONCLUSÃO

Na presença de estressores físicos, emocionais e de

sinais do sistema imunológico frente a um agressor

microbiano observa-se uma ruptura da homeostase do

organismo. A inflamação periodontal e o estresse psicossocial

quando associados parecem atuar sinergicamente, gerando

uma potencialização da ativação do sistema imune, com

aumento dos níveis de citocinas pró–inflamatórias e também

o aumento na atividade do HPA, liberando

glicocorticóides com atividade imunossupressiva. A atividade

osteolítica das IL-1, PGE2 e do FNT é conhecida, bem

como a atividade destrutiva de tecido conjuntivo das MMP.

Todos estes eventos ocorrendo simultaneamente podem

estar associados com a instalação e progressão das DP.

Acreditamos haver a necessidade de mais estudos, com

métodos para aferição corroborados cientificamente do

estresse e um acompanhamento longitudinal dos pacientes.

Somente assim, uma relação entre estresse e DP

poderá ser claramente entendida e estabelecida.

ABSTRACT

Several studies have suggested that stress can alter the

onset and progression of periodontal diseases (PD).However;

the mechanisms involved are not yet very clear. The

periodontal inflammation induced by biofilm and the

psychosocial stress when associated seems to act synergic,

raising the activity of the immunologic system, increasing the

pro-inflammatory cytokines levels and the HPA activity. These

events occurring at the same time might be associated with

11


R. Periodontia - 18(2):7-13

the onset and the progression of the periodontal diseases.

This literature review aims to show some results obtained

from researches that made the association between

psychosocial factors such as stress and certain forms of

gingivitis and periodontites. Uniterms: stress, periodontal

disease, cytokines, immunologic-inflammatory response.

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Endereço para correspondência:

Profª Dra. Marilisa Lugon Ferreira Terezan

Coordenadora do Curso de Especialização em Periodontia da

Universidade Estadual do Rio de Janeiro

Rua Jornalista Henrique Cordeiro, nº 120, bl. 2, apto 301 – Barra da

Tijuca

Cep:22631-450 - Rio de Janeiro – RJ

E-mail: odonto@uerj.br

13


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS DA

ENGENHARIA TECIDUAL EM PERIODONTIA – REVISÃO

DE LITERATURA

Concepts and Biological Principles of Periodontal Tissue Engineering - Literature Review

Ana Carolina Faria Morandini 1 , Carlos Ferreira Santos 2 , Mário Taba Jr 3

RESUMO

O objetivo principal da terapia periodontal deve ser a

restauração completa da estrutura e função dos tecidos

perdidos com o processo de doença, resultando na cura

pela formação de novo aparelho de inserção (novo osso,

cemento e ligamento periodontal). Essa regeneração depende

da proliferação, migração, diferenciação e síntese

de matriz protéica. A engenharia tecidual é um campo

multidisciplinar em emergência e é definida como a aplicação

de princípios de engenharia, química e biologia

objetivando o reparo, restauração ou regeneração de tecidos

vivos. O objetivo desta revisão é discutir os fundamentos

para engenharia de tecidos direcionada à regeneração

periodontal dando ênfase à terapia celular, bem como

mostrar o atual estágio de evolução nessa área e suas futuras

direções em Odontologia.

UNITERMOS: Engenharia de tecidos. Periodontia. Terapia

celular. R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Mestranda em Reabilitação Oral – Periodontia, FOB/USP

2

Professor Associado (Livre-Docente), Departamento de Ciências Biológicas, Disciplina de

Farmacologia, FOB/USP

3

Professor Associado (Livre-Docente), Departamento de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial, Disciplina de Periodontia, FORP/USP

Recebimento: 01/08/07 - Correção: 10/12/07 - Aceite: 20/03/08

INTRODUÇÃO

O objetivo principal da terapia periodontal deve

ser a restauração completa da estrutura e função dos

tecidos perdidos com o processo de doença, resultando

na cura pela formação de novo aparelho de

inserção (novo osso, cemento e ligamento

periodontal). Essa regeneração periodontal depende

da proliferação, migração, diferenciação e síntese

de matriz protéica. Os métodos terapêuticos propostos

para que esta efetivamente aconteça apresentam

ainda resultados limitados. Estes incluem regeneração

tecidual guiada (RTG), condicionamento

ácido da superfície radicular, enxertos ósseos ou de

biomateriais, que funcionam como arcabouço temporário

para facilitar a osteogênese. Embora estudos

dos últimos 15 anos demonstrem que regeneração

é biologicamente possível e clinicamente

reprodutível 1 (BARTOLD & NARAYANAN, 1997),

a severa destruição do osso alveolar periodontal

pode representar um defeito de tamanho crítico que

não pode ser regenerado com boa previsibilidade

pelas abordagens terapêuticas convencionais.

Apesar dos avanços nessa área, as limitações

relacionadas ao fato de que esses materiais sintéticos

não reproduzem exatamente a composição

química e estrutural do osso mineral natural ainda

14


R. Periodontia - 18(2):14-18

persistem 8 ( LYNCH et al, 1999).

O termo Engenharia Tecidual foi definido por LAURENCIN

et al 6 , em 1999, como a “aplicação de princípios de engenharia,

química e biologia objetivando o reparo, restauração

ou regeneração de tecidos vivos, por meio da utilização de

biomateriais, células e fatores de crescimento, sozinhos ou

em combinação”. Engenharia Tecidual é um campo

multidisciplinar em emergência que vem para provocar uma

revolução na maneira como devolvemos a saúde e qualidade

de vida a milhões de pessoas no mundo, seja restabelecendo,

mantendo ou otimizando a função de um tecido ou

órgão 19 (SIPE et al, 2002). É um termo originalmente empregado

para descrever a produção de um tecido em meio de

cultura, utilizando-se células semeadas e desenvolvidas em

matrizes (arcabouços) porosas absorvíveis. Vários tipos celulares,

como células ósseas, podem proliferar-se mantendo

seu fenótipo. Dessa forma, na Engenharia Tecidual

Periodontal busca-se especificamente o reparo de osso

alveolar, cemento associado ao dente e ligamento

periodontal 20 (SLAVKIN & BARTOLD, 2006). A regeneração

depende de quatro componentes básicos: moléculas

sinalizadoras apropriadas (fatores de crescimento), células,

suprimento sanguíneo (nutrição) e um arcabouço (scaffold)

para guiar e criar estrutura tridimensional 21 (TABA Jr et al,

2005). Para se atingir esse objetivo, é necessário a construção

de biomateriais que sejam capazes de interagir com

moléculas bioativas (fatores de crescimento) e células.

Diante disso, diferentes polímeros, cerâmicas, proteínas e

células têm sido testados. Técnicas utilizando terapia gênica

podem contribuir muito nesse processo, funcionando como

uma alternativa terapêutica através da modulação da

resposta do hospedeiro. Células-tronco também têm sido

alvo de pesquisas, focando sua aplicação terapêutica impulsionadas

pelo alto potencial de auto-renovação e capacidade

de originar linhagens celulares com diferentes funções 9

(MA, 2006)

REVISÃO DA LITERATURA:

Embora muito progresso tenha sido alcançado no campo

da medicina regenerativa óssea durante os últimos anos,

as terapias atuais, como enxertos, ainda têm muitas limitações

18 (SALGADO et al, 2004). A não ser pelo fato da

tecnologia no desenvolvimento de materiais ter resultado em

evidentes melhorias na área da substituição óssea, não houve

ainda o desenvolvimento de um substituto ósseo ideal. É

neste contexto que o campo emergente da Engenharia

Tecidual tem ganho notoriedade nos últimos dez anos. É

uma área baseada no profundo conhecimento de

embriologia, formação e regeneração tecidual e que objetiva

o crescimento de novos tecidos funcionais, não só a mera

“reposição de peças”. Combinam-se conhecimento integral

de Medicina, Química, Engenharia e Biologia em uma aproximação

interdisciplinar detalhada. Engenharia de tecidos

está intimamente relacionada ao campo de medicina

regenerativa 5 (KNESER et al, 2006).

Vários autores afirmam que o século XXI parece representar

um tempo na história onde existe uma convergência

entre a Odontologia Clínica e a Medicina, bem como a

Genética Humana, Biologia Molecular e do desenvolvimento

da Biotecnologia, Bioengenharia e Bioinformática.

Nessa convergência, surge a oportunidade para a

Bioengenharia desenvolver e fabricar esmalte dental,

dentina, cemento, ligamento periodontal e osso alveolar.

Para que ocorra a regeneração periodontal, a disponibilidade

de tipos celulares apropriados em conjunto com um ambiente

local favorável, promovendo migração, adesão, proliferação

e diferenciação celular, devem estar coordenados precisamente

em tempo e espaço 20 (SLAVKIN & BARTOLD,

2006).

O QUE É TERAPIA CELULAR?

O princípio da terapia celular é restaurar a função de um

órgão ou tecido, transplantando novas células para substituir

as células perdidas pela doença, ou substituir células que

não funcionam adequadamente devido a um defeito genético.

A forma mais simples para sua utilização, em Medicina,

é pela transfusão de células do sangue (hemácias,

granulócitos, plaquetas), sendo uma das abordagens terapêuticas

mais amplamente utilizadas no mundo. Pesquisas

recentes mostraram que uma alternativa para a terapia celular

seria a utilização de células-tronco. Essas células são

indiferenciadas e têm a capacidade não só de gerar novas

células-tronco, mas também grande variedade de células de

diferentes funções. Um aspecto peculiar à regeneração

periodontal é o envolvimento de vários tipos celulares: células

epiteliais derivadas do epitélio juncional e gengival,

osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos originários do

tecido gengival e do ligamento periodontal 10 , 11 ( MCCAULEY

& SOMERMAN, 1998; MCCULLOCH, 1993). Vários

autores 3,4,12,13,15,16 (GOTTLOW ET AL, 1984; KARRING, 1980;

.MCCULLOCH ,1995; MELCHER AH. 1976; NYMAN ET AL.

1980; NYMAN ET AL. 1982) demonstraram que a regeneração

ocorre quando as células presentes na área afetada após

a cura da ferida forem do mesmo tipo e apresentarem as

mesmas características funcionais daquelas originalmente

existentes. Assim a terapia celular visa promover a proliferação,

migração e diferenciação de células capazes de formar

15


R. Periodontia - 18(2):14-18

novo aparelho de inserção periodontal. É justamente essa

capacidade de proliferação, migração e formação de tecido

conjuntivo pelas células-tronco nos estágios iniciais do reparo

que parece exercer papel importante na formação de

ligamento periodontal e cemento e, conseqüentemente,

na regeneração periodontal, sem desenvolvimento

de reabsorção radicular e anquilose. Uma vez estimuladas,

essas células-tronco seriam capazes de se proliferar, migrar

e se diferenciar em fibroblastos, cementoblastos e

osteoblastos.

CÉLULAS-TRONCO:

A fonte das células é a primeira preocupação quando se

trata de tecido produzido pela Bioengenharia, no sentido de

que as características ótimas incluem: não imunorejeição,

não reação enxerto versus hospedeiro, não tumorigenicidade,

disponibilidade imediata e em quantidades pertinentes, controle

da taxa de proliferação celular, potencial osteogênico

consistente e previsível, bem como uma controlada

integração com os tecidos ao redor. A eficiência de isolamento

e expansão, estabilidade do fenótipo osteoblástico,

capacidade de formação óssea in vivo, e segurança a longo

prazo são requisitos essenciais que deveriam ser alcançados

por qualquer tipo de célula osteogênica para o sucesso da

aplicação clínica 5 ( KNESER ET AL, 2006). Células-tronco são

as responsáveis pelo desenvolvimento e regeneração de tecidos

e órgãos. Sinais bioquímicos e biomecânicos guiam sua

proliferação e diferenciação tanto nos estágios precoces de

desenvolvimento quanto na regeneração após a doença.

Podem ser de origem embrionária, chamadas células-tronco

embrionárias (CTE), encontradas no blastocisto ou nos estágios

mais precoces da diferenciação celular, ou células-tronco

adultas (CTA), que podemos encontrar em diversos tecidos

do corpo como epitélio, músculo, matriz óssea, cérebro,

polpa dental, fígado, vasos sanguíneos, e coração 7 (LEMOLI,

2005). A plasticidade celular refere-se à habilidade de células-tronco

adultas em adquirir fenótipos maduros diferentes

do seu tecido de origem. Dentre as células-tronco adultas

do osso medular, por exemplo, temos as células-tronco

hematopoéticas (CTH), que dão origem a linhagens

maduras de células do sangue e as células mesenquimais

indiferenciadas, ou seja, células-tronco mesenquimais

(CTM), que podem diferenciar-se em osso, cartilagem e

gordura.

O PRINCÍPIO DA TERAPIA:

As células-tronco mesenquimais da medula óssea têm

um potencial inerente de diferenciação em linhagens celulares

osteogênicas, condrogênicas, adipogênicas e

miocárdicas 22 (TABATA, 2001). Essa população celular pode

ser facilmente isolada da medula óssea e expandida in vitro,

a partir de amostras relativamente pequenas, o que faz destas

as candidatas ideais para estratégias de terapia celular a

fim de regenerar o tecido afetado 2,17 (DAGA et al, 2002; QUAR-

TO et al, 2001) . As células de interesse também podem passar

por processo de expansão em número, em cultura, antes

de serem implantadas in vivo, uma vez que células-tronco

representam uma porcentagem muito pequena de células

nos tecidos adultos. Recentemente, um estudo mostrou

a primeira evidência de reconstrução de órgão dentário inteiro

com sucesso via transplante de material desenvolvido

pela bioengenharia através da compartimentalização celular

in vitro 14 (NAKAO, 2007). Essa experiência, sem dúvida, aumenta

o potencial para uso dessa tecnologia em futuras terapias

regenerativas. A adesão celular, migração, proliferação

e diferenciação são exemplos de processos biológicos

influenciados pela composição e organização estrutural das

matrizes extracelulares ao redor. A capacidade das moléculas

sinalizadoras em estimular a formação de um tecido é

dependente da presença, no tecido residual, de células competentes

para responder ao sinal e produzir o tecido desejado.

A concentração celular é um parâmetro crítico para a

expansão da cultura 8 (LYNCH, 1999). O grande problema seria

controlar sua diferenciação. Ainda não foi demonstrado um

protocolo para as condições de diferenciação dessas células

e que o estágio de diferenciação celular desejado pode ser

devidamente mantido. Existe a preocupação de que as células

se multipliquem descontroladamente e dêem origem a

tumores.

DISCUSSÃO:

O ponto crítico para o futuro é aprender como controlar

as células-tronco e fazê-las diferenciarem-se permanentemente

no tipo celular desejado. Obter, purificar e expandir

culturas de células-tronco, bem como controlar os processos

de diferenciação permanente são pendências que ainda

precisam de solução. Apesar do grande avanço no conhecimento

de biologia celular alcançado até agora, passos ainda

devem ser dados em direção a melhor compreensão do

que é preciso para se desenvolver um material feito pela

Engenharia de tecidos, comercialmente disponível. A primeira

necessidade é tentar compreender melhor como os fatores

de crescimento interagem entre si e com as células, qual é

seu efeito, qual mecanismo intracelular é desencadeado por

eles e, principalmente, como eles podem ser ativados ou

inativados. Seria igualmente interessante se aprofundar no

fenômeno de migração que leva células ao ambiente de ci-

16


R. Periodontia - 18(2):14-18

catrização. Quanto à viabilidade clínica, deve-se ressaltar que

não podemos deixar de pensar no custo/benefício desses

materiais, equilibrando o nosso cotidiano com a realidade

econômica e social em que estamos inseridos como profissionais.

CONCLUSÃO:

Não há dúvida de que a Engenharia Tecidual tem o enorme

potencial de contribuir significativamente com a sociedade

na próxima década. Numerosas técnicas já foram testadas

na tentativa de se regenerar tecidos perdidos pela doença

periodontal. O sucesso, na maioria das vezes, depende

muito do conhecimento acerca da biologia do processo

regenerativo. O próximo passo em tecnologias regenerativas

será envolver conhecimento mais profundo de sinalização

molecular (intra e extracelular) e mecanismos de diferenciação

celular nos processos regenerativos.

ABSTRACT

The main goal of periodontal therapy must be the

structural and functional rehabilitation of the lost tissues due

to the periodontal disease, resulting in repair and formation

of new periodontal attachment (new bone, cementum and

periodontal ligament). Regeneration depends on the

proliferation, migration, differentiation and production of

extracellular protein matrix. Tissue engineering is an emerging

multidisciplinary field defined as the application of the

concepts of engineering, chemistry and biology aiming repair,

restoration or regeneration of tissues. The aim of this literature

review is to discuss principles and methods of engineering

tissues for periodontal regeneration emphasizing on cell

therapy, as well as to show the state of the art in this field

and to present the future directions in Dentistry.

UNITERMS: Tissue engineering. Cell therapy. Stem cells.

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Endereço para correspondência:

Dr. Carlos F. Santos

Universidade de São Paulo

Faculdade de Odontologia de Bauru

Disciplina de Farmacologia

Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75

CEP: 17012-901 -Bauru - SP - Brasil

Tel: (55 14) 3235-8276

Fax: (55 14) 3223-467

E-mail: cebola@usp.br

18


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DERIVADA DO ÓRGÃO DO

ESMALTE (EMDOGAIN ® ) EM DEFEITOS PERIODONTAIS

The use of the enamel matrix derived organ (Emdogain ® ) in periodontal defects

Luís Guilherme Scavone de Macedo 1 , Carlos Eduardo Sorji da Costa 2 , André Antonio Pelegrine 3 , Luiz Antonio Mazzucchelli

Cosmo 4 , Ricardo Schmitutz Jahn 5 , Alfredo Gromatzky 6

RESUMO

As doenças periodontais têm sua etiologia explicada

pela presença do biofilme dental. Sabe-se que os produtos

derivados do metabolismo bacteriano provocam alterações

no padrão estrutural do periodonto, gerando alterações

em cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. A tentativa

em se conseguir regeneração desses tecidos tem sido

bastante estudada. O objetivo deste estudo foi realizar uma

revisão da literatura sobre a utilização da matriz derivada

do órgão do esmalte (Emdogain ® ) em defeitos periodontais,

em comparação com outras técnicas utilizadas. Concluímos

que sua utilização promove formação de novo

cemento e nova inserção, porém não se apresentou melhor

que a regeneração tecidual guiada.

UNITERMOS: Regeneração Tecidual Guiada, Matriz

derivada de esmalte, defeitos periodontais. R Periodontia

2008; 17:00-00.

Universidade de Santo Amaro – UNISA-SP

1

Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantodontia – UNISA-SP

2

Especialista em Prótese; Mestrando em Implantodontia – UNISA-SP

3

Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantodontia – UNISA-SP

4

Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia – UNISA-SP

5

Professor Curso Especialização Periodontia – UNISA-SP

6

Professor Doutor Cursos de Especialização em Periodontia e Mestrado em Implantodontia –

UNISA-SP

Recebimento: 11/04/06 - Correção: 20/02/08 - Aceite: 25/04/08

INTRODUÇÃO

As doenças periodontais são caracterizadas inicialmente

por alterações que acometem somente os

tecidos de proteção do elemento dental, por agressão

do biofilme dentário. No entanto, a progressão

da doença acomete os tecidos de sustentação

periodontal, provocando alterações no cemento

radicular que se torna contaminado, no ligamento

periodontal que degenera e no osso alveolar que

sofre um processo de reabsorção, podendo ocasionar

a perda do dente.

Entretanto, autores demonstraram que após o

tratamento das doenças periodontais, geralmente

ocorre alteração no padrão estrutural dos tecidos

periodontais, ou seja, a perda tecidual que ocorre

com a doença periodontal não se recupera com a

eliminação do processo inflamatório 3 . Isso significa

que o osso alveolar que foi reabsorvido não é recomposto

ao mesmo nível e conseqüentemente as

fibras do ligamento periodontal ficam inseridas em

um nível mais apical. Portanto, o que se tem como

resultado da terapia periodontal é uma situação normalizada

com a possível presença de dentes com

inserção mais apical que anteriormente à doença,

presença de recessões gengivais devido à retração

da margem gengival e a reparação por formação de

19


R. Periodontia - 18(2):19-23

epitélio juncional longo.

Após o processo de cicatrização de uma ferida após tratamento

periodontal, a expectativa é de se conseguir a restauração

total dos tecidos que foram perdidos devido ao

processo inflamatório. Portanto, o grande desafio dos

periodontistas têm sido buscar alternativas de se conseguir

a formação de novo cemento sobre a superfície radicular,

novas fibras de ligamento periodontal se inserindo funcionalmente

nesse cemento e novo osso alveolar. Esse processo

é denominado de regeneração tecidual ou reinserção.

O termo regeneração, de acordo com o Glossário de

Termos Periodontais de 1992, é definido como sendo a reconstrução

de um tecido ou parte dele que tenham sido

perdidos ou afetados, de forma a devolver a arquitetura e

função, recuperando completamente o tecido.

A utilização da matriz derivada do órgão do esmalte,

(Emdogain® BIORA AB Malmo-Suécia), se iniciou em 1997

com a finalidade de se conseguir nova formação de cemento

e conseqüentemente a tentativa de se conseguir novas fibras

de ligamento periodontal e formação de osso alveolar.

O Emdogain foi desenvolvido a partir da amelogenina de

origem suína, proteína derivada da matriz do esmalte, que

tem grande importância nos processos embriológicos de formação

do periodonto de sustentação.

O trabalho se propôs a realizar uma revisão da literatura

comparando os estudos sobre a matriz derivada do órgão

do esmalte na regeneração dos defeitos ósseos periodontais.

REVISÃO DA LITERATURA

Melcher (1976) 16 demonstrou que a reparação do local

após terapia periodontal está na dependência do fenótipo

celular que primeiro colonizar o local. Afirmou que somente

ocorre a nova inserção e regeneração dos tecidos quando

células do ligamento periodontal colonizam o local.

Heijl et al (1997) 11 realizaram o primeiro estudo clínico

utilizando matriz derivada de esmalte (Emdogain®), avaliando

o processo de cicatrização de 27 pares de defeitos

periodontais, classificados como sendo de uma e duas paredes.

Após um acompanhamento de três anos, os resultados

clínicos e radiográficos mostraram um ganho de inserção

significantemente maior que no grupo-controle.

Heijl et al (1997) 12 realizaram um trabalho em humanos

para avaliar a capacidade de regeneração tecidual da matriz

protéica derivada de esmalte (Emdogain®), em defeitos ósseos

periodontais simulados em dentes com indicação de

exodontia por motivos ortodônticos. Os defeitos foram criados

removendo-se o osso alveolar, ligamento periodontal e

o cemento radicular do incisivo central esquerdo inferior. Os

resultados histológicos após quatro meses demonstraram

que houve 73% de cobertura do defeito ósseo com formação

de novo cemento e 65% do defeito apresentou regeneração

tecidual completa.

Hammarström et al (1997) 9 realizaram um estudo em

macacos onde defeitos periodontais foram cirurgicamente

criados com a finalidade de se avaliar o potencial regenerador

de uma matriz protéica derivada de esmalte (Emdogain®).

Os resultados mostraram a presença de um cemento acelular

contendo fibras extrínsecas. Os autores concluíram que a

vantagem desse material é proporcionar a formação de um

cemento de melhor qualidade.

Silvestri et al (2001) 26 avaliou em humanos a estabilidade

da matriz derivada de esmalte em defeitos infra-ósseos

periodontais. Foi realizada a reentrada cirúrgica após 5 e 7

anos demonstrando estabilidade nos parâmetros clínicos que

foram encontrados com um ano de avaliação.

DISCUSSÃO

O tratamento periodontal convencional, que consiste na

descontaminação da superfície radicular mediante a remoção

mecânica do cálculo, do biofilme dental e do cemento

contaminado tem apresentado resultados satisfatórios, resultando

na reorganização dos tecidos periodontais. De qualquer

modo os trabalhos histológicos envolvendo cicatrização

das feridas causadas pelas doenças periodontais são

unânimes em demonstrar que ocorre sempre a formação de

epitélio juncional longo. 16,17,30

Autores observaram que independente das funções celulares

diferentes, os tecidos que formam o periodonto de

sustentação apresentam a mesma origem embriológica, e

que a formação do cemento radicular após a produção da

amelogenina é importante para a formação do ligamento

periodontal e do osso alveolar. 28

Baseados nessas considerações iniciaram-se os estudos

na tentativa de se obter regeneração dos tecidos periodontais

através da utilização de uma matriz protéica derivada de esmalte

de suínos, da família das amelogeninas. 9-12 Os resultados

obtidos em defeitos periodontais demonstraram a formação

de novo tecido periodontal de inserção, mostrando

que a formação do cemento possa ter influenciado a formação

de novas fibras de inserção e novo osso alveolar, estando

portanto, de acordo com os princípios embriológicos descritos

por outros autores. 23-25,28

Outros estudos também demonstraram que a matriz

derivada de esmalte (Emdogain®) atua na proliferação, adesão,

biossíntese e formação de nódulos de mineralização e

de fibroblastos de ligamento periodontal. No entanto, de-

20


R. Periodontia - 18(2):19-23

monstraram que não atua no componente migratório das

células, fato esse que foi comprovado por trabalhos de outros

autores. 6,8

De acordo com esses estudos, podemos considerar que

há necessidade da proximidade do ligamento periodontal

para facilitar a migração celular ao local do defeito, 7,16,17 uma

vez que a matriz derivada de esmalte não atua na fase de

migração das células. Sendo assim, a quantidade de paredes

remanescentes ao defeito ósseo torna-se importante

para a previsibilidade dos resultados. 7,16

Com relação aos estudos comparativos entre o uso da

matriz derivada de esmalte (Emdogain®) e a técnica de RTG,

alguns trabalhos demonstraram a formação de novo

cemento, novas fibras de inserção do ligamento periodontal

e novo osso alveolar em ambos os métodos de tratamento.

18,21,24,25 (Tabelas 1, 2 e 4)

No entanto alguns trabalhos demonstraram que apesar

das duas terapias terem apresentado resultados semelhantes

quanto à profundidade de sondagem, nível clínico de

inserção, o ganho de tecido ósseo foi maior nos casos onde

foi utilizada técnica de RTG. 23,25 E, nos trabalhos onde a terapia

com RTG foi associada ao uso da matriz derivada de esmalte,

os resultados não se apresentaram estatisticamente

significantes em relação a ambas as técnicas separadas. 18,21,22

Entretanto os estudos com RTG demonstraram

histologicamente a formação de um cemento celular, ao

contrário dos estudos utilizando a matriz protéica derivada

do esmalte que demonstrou formação de um cemento

acelular, considerado(s) pelos autores como sendo de melhor

qualidade. (Tabelas 1, 2 e 4) Acreditamos que a razão

pela qual a matriz derivada de esmalte (Emdogain®)

apresentou resultados menos favoráveis quanto à formação

de novo osso, esteja relacionada com as características

físicas do material. Pelo fato de o material ser utilizado

na forma de gel, não caracteriza boa propriedade oclusiva,

prejudicando a manutenção de espaço para formação de

novo tecido. Isso está de acordo com um estudo que

demonstrou resultados mais satisfatórios quando a matriz

derivada de esmalte foi associada com osso desmineralizado

bovino, o que provavelmente aumenta a rigidez e a

manutenção do espaço, possibilitando maior formação

tecidual, estando também de acordo com os estudos de

outros autores. 4,29

Com relação à recessão gengival o trabalho com o

Endogain R 29 demonstrou resultado menos satisfatório quando

comparado com a técnica associada ao osso bovino

desmineralizado, creditando esse fato à viscosidade do material.

No entanto alguns estudos apresentaram resultados

melhores em recessão do que com técnicas de RTG e com o

grupo controle, indicando o uso da matriz derivada de esmalte

nos defeitos localizados em áreas estéticas. 22,31 (Tabelas

1 e 3)

A aplicabilidade clínica do uso adjunto do Emdogain®

em cirurgia plástica periodontal vem sendo testada desde o

início desta década. No entanto, sua utilização com esta finalidade

não repercutiu em consideráveis benefícios clínicos,

quando comparados às técnicas tradicionais. 8 (Tabela 5)

CONCLUSÕES

Baseados nos estudos encontrados na literatura, pudemos

observar que o uso da matriz derivada de esmalte promove

formação de novo cemento radicular, novas fibras de

inserção periodontal e formação de novo osso, em defeitos

infra-ósseos periodontais, no entanto, esses resultados não

foram mais satisfatórios do que os resultados encontrados

com RTG. Com relação aos procedimentos plásticos

periodontais, a matriz derivada do órgão do esmalte não

apresentou resultados superiores aos encontrados com técnicas

convencionais.

ABSTRACT

The etiology of the periodontal lesion is based on the

dental biofilm. The products of the bacteria metabolism may

cause alterations in the structural of the periodontum, with

alterations in cementum, periodontal ligament and the

alveolar bone. The regeneration of the tissues has been

analyzed. The aim of this study was realize a literature review

of the using the enamel matrix derived organ (Emdogain ® )

in periodontal defects, in comparison with another therapy.

We conclude that the using of the enamel matrix derivate

organ promote the formation of new cementum and new

attachment, but not more than the guide tissue regeneration.

UNITERMS: Guided Tissue Regeneration, Periodontics

21


R. Periodontia - 18(2):19-23

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Endereço para correspondência:

Luís Guilherme Scavone de Macedo

Rua Dr. João Romeiro, 176 - Centro

CEP:12400-030 - Pindamonhangaba - SP

Tel./Fax: (12) 3642-2645

E-mail: lg_macedo@yahoo.com.br

E-mail: guilherme@odontomacedo.odo.br

23


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO

PARA A PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO – REVISÃO DE

LITERATURA

Periodontal Disease as a Risk Factor for the Aspiration Pneumonia

Marisabel Patarroyo 1 , Patrícia Furtado Gonçalves 2 , Olga Dumont Flecha 3

RESUMO

A presente revisão analisou os fatores etiológicos da

pneumonia, relacionando-os com o acúmulo de biofilme

dental, principal fator etiológico da doença periodontal. A

pneumonia bacteriana é o resultado da aspiração da flora

da orofaringe para o trato respiratório inferior devido a uma

falha nos mecanismos de defesa. A colonização do biofilme

dental por patógenos aeróbios pode ter um papel muito

importante como reservatório de microrganismos causadores

da pneumonia por aspiração. A falta de cuidados orais

aumenta o risco para pneumonia, que tem sido documentada

não só em pacientes idosos como também em pacientes

mantidos em UTIs. Estes cuidados têm um papel significativo

na redução do número de potenciais patógenos

respiratórios presentes na boca e possivelmente na

prevalência da pneumonia por aspiração.

UNITERMOS: Doença periodontal; pneumonia por

aspiração; microbiologia periodontal; tratamento

periodontal. R Periodontia 2008; 17:00-00.

1

Especialista em Periodontia pela UFVJM- Diamantina

2

Professora Adjunta de Periodontia da UFVJM – Diamantina

3

Professora Adjunta de Periodontia da UFVJM- Diamantina

Recebimento: 14/03/07 - Correção: 20/02/08 - Aceite: 20/03/08

INTRODUÇÃO

Estudos recentes na medicina periodontal sugerem

a associação entre a doença periodontal e certas

desordens sistêmicas como a pneumonia. Sugerem

ainda que a cavidade oral pode desempenhar

um importante papel nas infecções adquiridas em

hospitais e asilos, especialmente infecções do trato

respiratório (FOURRIER et al, 2000; TERPENNING et

al, 2001; GARCIA, 2005).

A pneumonia é uma infecção do parênquima

pulmonar causada por diferentes tipos de agentes

etiológicos, incluindo bactérias, vírus e fungos. A infecção

resulta do desequilíbrio entre os mecanismos

imunitários e o patógeno e pode se constituir numa

causa de significativa morbidade e mortalidade, especialmente

em indivíduos idosos e/ou

imunocomprometidos, considerando-se também

como significante causa de morbidade em pacientes

de todas as idades (SCANNAPIECO & MYLOTTE,

1996). A pneumonia pode ser classificada como adquirida

na comunidade ou nos hospitais, estas últimas

também conhecidas como infecções

nosocomiais (SCANNAPIECO, 2005).

A pneumonia bacteriana em adultos é o resultado

da aspiração da flora orofaringeal para dentro

do trato respiratório inferior e uma falha nos meca-

24


R. Periodontia - 18(2):24-30

nismos de defesa para eliminar a contaminação bacteriana,

a qual multiplica-se e causa a infecção pulmonar

(SCANNAPIECO & MYLOTTE, 1996). Então, dentro deste

contexto, KHAN et al (2003) afirmam que a doença

periodontal deve ser considerada um problema em destaque.

A doença periodontal é uma infecção multifatorial,

induzida por um complexo bacteriano que interage com os

tecidos e células do hospedeiro causando a liberação de um

amplo espectro de citocinas, quimiocinas e mediadores inflamatórios,

alguns dos quais levam à destruição de estruturas

periodontais, incluindo os tecidos que suportam o dente,

osso alveolar e ligamento periodontal. O gatilho para o

início da doença é a presença do biofilme microbiano complexo,

que coloniza as regiões do sulco gengival entre a superfície

dental e as margens gengivais, através de interações

de adesão específicas e acúmulo devido a alterações

arquiteturais no sulco, como perda de aderência e formação

de bolsa (HOLT & EBERSOLE, 2005).

A cavidade bucal pode abrigar mais de 700 espécies

bacterianas. Entretanto, o acúmulo do biofilme sobre as superfícies

dentárias pode alterar essa flora bacteriana oral, atuando

como reservatório de patógenos respiratórios, o que

aumenta ainda mais o risco de pneumonia por aspiração

em pessoas susceptíveis (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005).

Através de uma revisão de literatura, o presente artigo

tem como finalidade abordar a relação entre a doença

periodontal como fator de risco para a pneumonia por aspiração

e a presença do biofilme dental como potencial nicho

de microrganismos causadores de infecções pulmonares.

REVISÃO DE LITERATURA

Como relatado por SCANNAPIECO & MYLOTTE (1996),

a pneumonia bacteriana em adultos pode resultar da aspiração

da flora orofaringeal somada à falha dos mecanismos

de defesa para eliminar a contaminação.

Indivíduos sadios aspiram, freqüentemente, pequenas

quantidades de secreções orofaríngeas, principalmente durante

o sono. No entanto, muitos desses eventos de aspiração

são pequenos, causam poucos sintomas e raramente

resultam em infecções do trato respiratório (DRINKA &

CRNICH, 2005).

Normalmente, o trato respiratório é capaz de se defender

dessas invasões através de mecanismos diretos ou indiretos,

tais como: barreiras anatômicas (glote e laringe); reflexo

da tosse que ajuda a expelir as partículas inaladas; o fluxo

salivar que lava as superfícies epiteliais; secreções

traqueobronquiais; estruturas mucociliares que retêm

microorganismos para serem expelidos através da nasofaringe

ou enviados à orofaringe para serem eliminados pela

salivação; imunidade humoral e celular e um duplo sistema

fagocítico constituído pelos macrófagos alveolares e os

neutrófilos (GARCIA, 2005).

Porém, indivíduos com desordens neurológicas, idosos

e pacientes hospitalizados constituem um grupo de risco

para a pneumonia por aspiração, visto que nestes indivíduos

o reflexo da tosse, a capacidade de expectoração e as

barreiras imunológicas estão deficientes (DRINKA & CRNICH,

2005).

Várias vias de acesso dos microorganismos para o trato

respiratório têm sido descritas, tais como: inoculação direta

por aspiração, inalação de aerossóis infectados, disseminação

hematógena e extensão da infecção de áreas adjacentes.

Destas, a aspiração de microorganismos da cavidade

bucal e orofaringe é a via mais comum de infecção, significando

então que a microbiota oral tem papel primordial na

etiologia das infecções pulmonares (TUNES & RAPP, 1999;

SCANNAPIECO & MYLOTTE, 1996; FOURRIER et al, 1998;

SCANNAPIECO, 2005).

Segundo DRINKA & CRNICH (2005), a síndrome de pneumonia

por aspiração é um processo infeccioso secundário à

disfagia orofaringeal, com inalação de bactérias periodontais

ou colonizadoras da orofaringe. Estas pneumonias também

podem ser causadas por regurgitação de material gástrico

infectado.

Dado que a colonização da mucosa faringeana por

patógenos respiratórios parece ser um fenômeno transitório;

sugere-se que o biofilme dental possa servir como reservatório

destes patógenos, principalmente naqueles pacientes

com alto risco e higiene bucal pobre (EL-SOLH et al, 2004).

Quatro mecanismos têm sido sugeridos para explicar o

papel das bactérias orais na patogênese das doenças respiratórias

(SCANNAPIECO, 2005):

1) Os organismos que vivem no biofilme dental podem

ser liberados na saliva e pequenas gotículas podem ser aspiradas

nos pulmões. Normalmente os mecanismos de defesa

pulmonar previnem a infecção. Entretanto, a colonização

do trato respiratório inferior pode ocorrer se o sistema imune

está deprimido ou comprometido, se um patógeno virulento,

pouco usual, é aspirado ou se um grande número

destes é aspirado simultaneamente.

2) A ação das enzimas bacterianas sobre as células

epiteliais da mucosa oral pode promover a colonização de

patógenos respiratórios. Normalmente, moléculas sobre a

superfície epitelial inibem a adesão bacteriana, porém

enzimas liberadas por essas bactérias podem degradar es-

25


R. Periodontia - 18(2):24-30

sas moléculas. Ainda, a deficiente higiene bucal resulta em

maior atividade enzimática, que pode lesar a superfície das

células epiteliais e aumentar a susceptibilidade para a colonização

de patógenos.

3) As enzimas bacterianas podem reduzir a proteção

contra a colonização promovida pelas secreções mucosas.

Proteínas presentes nestas secreções se ligam às bactérias

invasoras, inibindo a adesão às células epiteliais e promovendo

a sua eliminação. Entretanto, enzimas bacterianas

podem modificar essas proteínas protetoras, facilitando desta

forma a colonização por patógenos invasores.

4) As citocinas podem contribuir para a colonização do

epitélio respiratório. Na periodontite há liberação de citocinas

que podem induzir alterações sobre a superfície celular. Estes

mediadores inflamatórios podem recrutar neutrófilos para

o local da inflamação, os quais liberam proteases e radicais

livres de oxigênio que também lesam o epitélio. Assim, o

efeito destas ações pode aumentar a susceptibilidade do

tecido para a colonização bacteriana. A contaminação do

epitélio respiratório pelas citocinas liberadas oralmente ou a

liberação de citocinas pelo próprio epitélio respiratório como

resposta ao contato com patógenos orais pode promover a

infecção respiratória.

A presença de P. gingivalis, um importante anaeróbio

Gram-negativo no biofilme supragengival, associa a colonização

oral por patógenos periodontais com o risco de pneumonia

por aspiração. P. gingivalis e vários outros patógenos

periodontais são organismos proteolíticos capazes de degradar

a fibronectina. Isto levou à hipótese que a atividade

proteolítica das bactérias periodontopatógenas podia alterar

a superfície das células epiteliais da mucosa oral, comprometendo

a barreira protetora e permitindo assim a colonização

secundária da mucosa oral com potenciais

patógenos respiratórios (TERPENNING et al, 2001), o que

mais uma vez suporta a idéia da importância da doença

periodontal como fator de risco para a pneumonia por aspiração.

Essas enzimas proteolíticas podem alterar as características

da mucosa oral e aumentar a colonização por bactérias

patogênicas (PIHLSTROM et al, 2005).

Vários estudos têm sido realizados a fim de constatar

evidências que ligam a doença periodontal e a pneumonia

por aspiração. O primeiro estudo relacionando o risco de

pneumonia com a falta de cuidados odontológicos foi realizado

em 1992 por SCANNAPIECO et al. Eles estudaram 34

pacientes internados em UTIs, que foram comparados com

25 pacientes tratados numa escola de odontologia e não

mantidos em UTIs. Em 62% dos pacientes internados nas

UTIs à época da admissão, o biofilme dental estava colonizado

por patógenos aeróbios se comparado com 16% nos

pacientes não internados. Neste estudo, a quantidade do

biofilme dental era maior nos pacientes mantidos nas UTIs,

embora não tenha sido correlacionada com a colonização

bacteriana e nem com a ocorrência de infecções nosocomiais

(FOURRIER et al., 2000).

Em 1997, MOJON et al., realizaram um estudo longitudinal

entre março de 1993 e março de 1995, sobre a associação

entre saúde bucal, saúde geral, estado nutricional e

incidência de infecções bronco-pulmonares. A amostra era

composta por 302 residentes de um asilo, cuja média de

idade era de 85 anos e todos os participantes possuíam algum

tipo de comprometimento motor ou neurológico. Durante

o estudo morreram 64 indivíduos, sendo que 26 deles

(41%) haviam recebido antibióticos por causa de infecções

do trato respiratório, uma semana antes do óbito. Um dentista

foi selecionado para avaliar a higiene oral dos pacientes.

Observou-se que 51% dos idosos eram desdentados e

49% dentados, sendo que destes, 40% tinham bolsas acima

de 3 mm. Entre o grupo de desdentados, 27% teve pelo

menos um episódio de pneumonia e entre os dentados, essa

porcentagem aumentou para 40%. Esse resultado levou à

conclusão que o risco de desenvolver pneumonia é 1,7 vezes

maior entre os dentados. Concluíram, ainda, que pelo

fato da população ser muito idosa e que dependia de ajuda

para realização de atividades básicas, como alimentação, a

grande maioria dela era negligente com a própria higiene

bucal, razão pela qual o tamanho do biofilme era grande, as

cáries eram freqüentes e as próteses, quando presentes, estavam

em péssimas condições.

Um estudo prospectivo, realizado em 1995 por

FOURRIER et al (1998) durante um período de três meses,

objetivou estudar o status dental e a evolução do biofilme

dental, prevalência de colonização do biofilme no momento

da admissão e durante a permanência na UTI, relação entre

colonização do biofilme com patógenos aeróbios e a ocorrência

de infecções nosocomiais. O estudo foi realizado em

57 pacientes cuja média de idade era 49 +/- 18 anos e o

período de internação foi de 14 +/- 16 dias. Em todos os

pacientes foi examinado o status dentário e era tomada uma

amostra do biofilme supragengival para exame

microbiológico. Paralelamente, eram realizados exames de

aspirado traqueal, secreção nasal e urina para cultura

bacteriana, no momento da internação e a cada cinco dias.

Neste estudo, FOURRIER et al (1998) concluíram que a

colonização do biofilme dental ocorreu em 40% dos pacientes;

quando o tempo de internação excedeu 10 dias, 46%

dos pacientes adquiriram colonização do biofilme com

patógenos aeróbios; a colonização do biofilme foi altamente

relacionada com presença ou infecção nosocomial subse-

26


R. Periodontia - 18(2):24-30

qüente; em seis pacientes, a colonização do biofilme por

bacilos Gram-negativos parecia ser a fonte de infecção; uma

alta concordância foi encontrada entre a colonização de

patógenos respiratórios no biofilme dental com a presença

desses patógenos nas culturas aspiradas da traquéia, nas

placas de cultura obtidas a partir dos biofilmes dentais ou da

saliva.

Em outro estudo prospectivo com duração de 8 anos,

TERPENNING et al (2001) analisaram a importância de fatores

médicos e dentais na pneumonia por aspiração em 358

pacientes idosos com idade a partir de 55 anos, procedentes

de asilos, clínicas e hospitais. Foi feita visita anual para

exames dentais e avaliação médica para avaliar se havia desenvolvimento

de pneumonia, coleta de saliva para cultura ,

coleta de mucosa da orofaringe, biofilme supra e subgengival

para detecção de espécies aeróbias e anaeróbias.

Alguns dos resultados obtidos no estudo citado foram:

50 pacientes desenvolveram pneumonia por aspiração durante

o estudo, 28 dos quais eram dentados; a presença de

Porphyromonas gingivalis no biofilme dental, de

Streptoccocus sobrinus e Staphyloccocus aureus na saliva

foi significativamente mais alta nos indivíduos com pneumonia

por aspiração. Os pacientes dentados que tiveram

pneumonia por aspiração tenderam a possuir maior número

de dentes destruídos e notavelmente houve grande proporção

de indivíduos com biofilme dental visível. Concluiu-se

que há uma associação significativa entre a presença de

necrose dental, bactérias cariogênicas e patógenos

periodontais como importantes fatores de risco da pneumonia

por aspiração.

ABBE et al (2001) realizaram um estudo sobre a influência

dos cuidados orais, feitos por um profissional (cirurgião

dentista e THD), na ocorrência de pneumonia por aspiração

em 54 idosos que foram divididos em dois grupos: 20 pacientes

que moravam nas suas casas e não receberam cuidados

dentais profissionais; 34 pacientes que moravam em

asilos e receberam periodicamente cuidados dentais profissionais.

Foi realizado exame clínico, coleta de saliva e análise

das amostras por PCR . Os resultados obtidos mostraram

que os episódios de pneumonia nos idosos com cuidados

orais profissionais foram menores que naqueles que não tiveram

os mesmos cuidados. Os autores concluíram que o

número de potenciais patógenos respiratórios pode ser reduzido

quando os cuidados orais são realizados por profissionais

e que em pacientes idosos que precisam de cuidados

diários, estes profissionais desempenham um papel significativo

na redução de sintomas sugestivos de infecções

bacterianas.

Mais recentemente, EL-SOLH et al (2004) investigaram

a associação entre colonização do biofilme dental e infecção

do trato respiratório inferior, em pacientes idosos

institucionalizados, usando genotipagem molecular para

identificação dos patógenos. Foram utilizados 49 pacientes,

sendo que 14 possuíam sintomas de pneumonia e tiveram

o lavado broncoalveolar (LBA) coletado. Os patógenos isolados

deste fluído foram comparados geneticamente com

aqueles que foram isolados do biofilme dental, usando a

técnica de eletroforese. Em 28 pacientes (57%) constatouse

colonização do biofilme com patógenos aeróbicos, sendo

encontrado na maioria dos isolados Staphyloccocus

aureus (45%) e Pseudomona aeruginosa (13%). A etiologia

da pneumonia foi confirmada em dez pacientes. Dos 13 isolados

que foram recuperados do fluído bronco alveolar, nove

patógenos eram geneticamente semelhantes àqueles que

foram encontrados no biofilme dental de oito pacientes.

Num estudo cujo objetivo foi verificar a presença de

Staphylococcus spp. na cavidade bucal e presença de bolsas

periodontais de pacientes com periodontite crônica,

LOBERTO et al (2004) observaram que da amostra de 88

pacientes, 37,5% apresentaram esse microrganismo na bolsa

periodontal e 61,36% na cavidade bucal, sendo que

27,27% apresentaram a bactéria nos dois sítios.

DISCUSSÃO

Quanto aos tipos de patógenos presentes no biofilme

dental de pacientes internados em asilos ou em UTIs, os estudos

realizados por SCANNAPIECO et al (1992), FOURRIER

et al. (1998), ABBE et al (2001) e TERPENNING et al (2001)

constatam que as cepas de bactérias aeróbias são prevalentes

às de anaeróbias, sendo o S. aureus a espécie encontrada

em maior proporção.

Sabe-se que em pacientes internados em UTIs, a colonização

por patógenos aeróbios ocorre muito rapidamente

devido a alterações na barreira antibacteriana local, tais como:

ressecamento da mucosa oral, lesão epitelial, diminuição da

secreção de saliva, diminuição do conteúdo de IgA na saliva,

além das lesões mecânicas produzidas pelas sondas

nasogástricas e traqueobronquiais, facilitando desta forma

a adesão de bacilos aeróbios e conseqüente proliferação

sobre a mucosa orofaringeal (FOURRIER et al., 2000).

O S.aureus normalmente não é isolado na cavidade bucal,

quando isso ocorre são considerados microrganismos

da microbiota transitória. Indivíduos com doença periodontal

apresentam possível reservatório deste patógeno na cavidade

oral. O uso de antibióticos para o tratamento da doença

periodontal ou outras infecções como a pneumonia pode

causar aumento deste microrganismo na boca, além de que

27


R. Periodontia - 18(2):24-30

essa espécie pode causar superinfecção (LOBERTO et al,

2004).

Nos estudos de MOJON et al (1997), TERPENNING et al

(2001), ABBE et al (2001) a amostra foi de pacientes idosos.

Estes tipos de pacientes são os mais estudados quanto à

presença de biofilme dental e a pneumonia devido às dificuldades

próprias da idade. A maioria de pacientes idosos que

vivem em asilos ou estão internados, possui alguma doença

sistêmica (como Alzheimer, hipertensão, diabetes e

hemiplasia), além de já terem sofrido AVC ou possuírem algum

comprometimento do sistema nervoso. Todos esses

fatores podem dificultar a capacidade do idoso em manter

boa higiene da cavidade oral (ABBE et al, 2001).

Segundo SCANNAPIECO & MYLOTTE (1996), a idade

acima de 70 anos, por si , já é considerado um fator de risco

para a pneumonia nosocomial, além de que o sistema

imunológico e os mecanismos de defesa pulmonar nos idosos

diminuem sua efetividade com o aumento da idade.

Pacientes imunocomprometidos, diabéticos e alcoólatras,

parecem ser mais propensos a apresentarem colonização

orofaringeal por potenciais patógenos respiratórios (PRPs),

além do fato que estes indivíduos apresentam um alto risco

para a doença periodontal. Então, o biofilme dental nestes

pacientes pode ser a superfície na qual os patógenos se aderem,

constituindo-se no reservatório para as infecções do

trato respiratório inferior. Por outro lado, em pacientes hospitalizados,

com alto risco para a pneumonia, a mucosa oral

pode ser modificada e levar ao aparecimento de receptores

para estes patógenos. Além disso, a precária higiene oral

aumenta a carga bacteriana do biofilme e, conseqüentemente,

o nível de enzimas proteolíticas na saliva. A fonte destas

enzimas tem sido atribuída às bactérias do biofilme ou aos

neutrófilos que entram à saliva através do sulco gengival inflamado

(GARCIA, 2005).

Quanto à importância da limpeza feita pelo dentista ou

higienista dental e sua correlação com a incidência de pneumonia,

os estudos de ABBE et al (2001) e ADACHI et al (2002),

demonstraram que cuidados de higiene bucal administrados

por profissionais da área estão associados com a diminuição

da prevalência de febre e pneumonia por aspiração.

A importância do cuidado com a higiene oral em pacientes

internados, principalmente em entubados, não é um

assunto tão recente. Tanto manuais de cuidados médicos

quanto protocolos instituídos pela Associação Americana de

Cuidados Médico-Hospitalares (AACN), advogam adequado

cuidado oral feito através de escovas, gazes e sucção de

secreções orais. Apesar destas recomendações e procedimentos

clínicos terem como objetivo a diminuição efetiva da colonização

da orofaringe, a implementação destes protocolos

em clínicas e hospitais não é uma prática comum (GARCIA,

2005).

Considerando que o meio que transporta as bactérias,

presentes no biofilme dental, para o trato respiratório inferior

é a saliva e que o desenvolvimento de pneumonia depende

da quantidade de saliva aspirada no pulmão, é lógico

deduzir que a falta de cuidados orais aumenta o risco para

pneumonia nosocomial. Esta doença tem sido documentada

não só em pacientes idosos como também em pacientes

mantidos em UTIs, demonstrando a importância de adequada

higiene bucal, a qual diminui consideravelmente a quantidade

de uma patógenos orais ( ABBE et al, 2001).

O controle desses microrganismos é difícil, principalmente

em pessoas idosas, porque esses agentes são continuamente

liberados do biofilme dental portanto, é essencial que o

mesmo seja removido mecanicamente (GARCIA, 2005).

CONCLUSÕES

1. Há evidências que confirmam que colonização do

biofilme dental por patógenos aeróbios pode ter um papel

muito importante como reservatório de microrganismos causadores

da pneumonia por aspiração (semelhanças

genéticas).

2. Pacientes idosos e dentados têm maior risco de desenvolverem

a doença periodontal e maior risco de contraírem

a pneumonia por aspiração.

3. A principal via para os microrganismos chegarem ao

sistema respiratório inferior é a aspiração de patógenos da

orofaringe. Os organismos mais freqüentemente isolados no

biofilme de pacientes com doença periodontal são Gramnegativos

os quais podem alterar a integridade das mucosas,

facilitando mais agregação de outros microrganismos.

4. O tratamento profissional da saúde bucal, em pacientes

idosos, tem um papel significativo na redução do número

de potenciais patógenos respiratórios presentes na

boca e na prevalência da pneumonia por aspiração.

5. A retirada mecânica do biofilme dental pode

diminuir a ocorrência de pneumonia em pacientes internados

em UTIs.

ABSTRACT

The present review analyzed the etiologic factors of pneumonia,

relating them to bacterial plaque accumulation, the

main etiologic factor of periodontal disease. The bacterial

pneumonia results from the aspiration of the oropharyngeal

contents to the lungs and a fail in the host immunology. The

colonization of the dental plaque by aerobic pathogens may

28


R. Periodontia - 18(2):24-30

develop an important role as a reservatory of microorganisms.

The lack of oral cares increases the risk for pneumonia that

has been documented not only in elderly patients as well as

in patients maintained in UTIs. These cares have a significant

role in the reduction of the number of potential pneumonia

pathogens in the mouth and in the prevalence of the

aspiration pneumonia.

UNITERMS: Periodontal disease; aspiration pneumonia;

periodontal microbiology; periodontal treatment.

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Endereço para correspondência:

Rua Viçosa, 533- apto 903 – São Pedro

CEP: 30330 –160

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30


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

FIBROMA CEMENTO-OSSIFICANTE PERIFÉRICO: RELATO

DE CASO

Peripheral ossifying fibroma: repor of a case

Marceli Moço Silva 1 , Gildo Matheus 2 , Takeo Adhemar Furuse 2 , Maria Tereza Girotto Matheus 2 , Lithiene Ribeiro Castilho 1

RESUMO

O fibroma cemento–ossificante periférico é lesão fibroóssea

benigna, de etiologia incerta. No entanto, pode estar

algumas vezes relacionado ao trauma, acreditando alguns

autores que possa ser odontogênico com origem no

ligamento periodontal. Ocorre com maior freqüência na

gengiva inserida de mulheres brancas entre a 3 a e 4 a década

de vida. O presente artigo objetivou fazer uma breve

revisão de literatura, bem como apresentar um caso clínico

de fibroma cemento-ossificante periférico com história de

remoção cirúrgica de lesão semelhante no local há cinco

anos e com recidiva de um ano, em um paciente

leucoderma, do sexo masculino, com 55 anos de idade,

que se mostrou como nódulo exofítico na gengiva inserida

vestibular ao dente 11, aproximadamente 0,8 cm no maior

diâmetro, rosa pálido, limites nítidos, fibroso, superfície lisa

e brilhante e mucosa adjacente íntegra. Radiografia

tangencial à lesão evidenciou reabsorção óssea sublesional

nítida, porém não circunscrita. Com o diagnóstico clínico

de Lesão Periférica de Células Gigantes, a análise

histopatológica da peça excisada evidenciou ser compatível

com fibroma cemento-ossificante periférico. O acompanhamento

clínico de dois anos mostrou-se dentro dos

padrões de normalidade.

UNITERMOS: fibroma; fibroma ossificante, granuloma

de células gigantes. 2008; 18:07-00.

1

Doutorandas do Programa de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba –

UNESP

2

Professores Doutores das Faculdades Adamantinenses Integradas – FAI.

Recebimento: 05/03/08 - Correção: 15/08/08 - Aceite: 11/09/08

INTRODUÇÃO

O fibroma cemento-ossificante periférico também

denominado de fibroma ossificante periférico

primeiramente por Eversole & Rovin (1972) e, posteriormente,

por Gadner (1982) é uma lesão

hiperplásica e inflamatória, cuja origem não está totalmente

definida. Acredita-se estar relacionada com

o ligamento periodontal e que a excessiva proliferação

de tecido maturo relacionado, seja uma resposta

à injúria gengival por cálculos subgengivais e/ou

corpos estranhos no sulco gengival (De Carli & Silva,

2004).

É mais comumente encontrado em gengiva em

região anterior da maxila, mais precisamente na

papila interdentária (Kohli et al., 1998), na faixa etária

compreendida entre a segunda e terceira décadas

de vida, sem distinção de sexo (Dezotti, 2000; Cuisia

& Brannon, 2001).

Clinicamente apresenta-se como um crescimento

focal, bem delimitado, usualmente com coloração

normal da mucosa, base séssil ou pediculada,

consistência fibrosa, podendo atingir 4 cm em seu

maior diâmetro (Kendrick & Waggoner, 1996), de superfície

lisa podendo ulcerar-se quando existir um

trauma local (Daley et al., 1990).

Por mostrar-se clinicamente semelhante, a lesão

31


R. Periodontia - 18(2):31-35

Figura 1: Fibroma cemento-ossificante periférico. Vista frontal.

Figura 2: Fibroma cemento-ossificante periférico. Vista lateral.

periférica de células gigantes deve ser enquadrada no diagnóstico

diferencial, diferindo apenas pelos aspectos

histopatológicos (De Carli & Silva, 2004).

As características radiográficas do fibroma cementoossificante

periférico são extremamente variáveis dependendo

do estágio de desenvolvimento, podendo ser evidenciado

como lesão radiolúcida com calcificações difusamente

distribuídas, ou como área radiopaca bem delimitada de osso

normal (Chidzonga, 1987).

Histologicamente apresentam epitélio estratificado

pavimentoso que pode, ou não estar ulcerado, recobrindo

um estroma de tecido conjuntivo com inúmeros fibroblastos

e presença de diferentes formas de calcificações (Baumgartner

et al., 1991).

O tratamento consiste na exérese cirúrgica com

curetagem cuidadosa do leito cirúrgico podendo as recidivas

ocorrerem em 15% dos casos (Kendrick & Waggoner,

1996; Kohli et al., 1998).

Com diagnóstico clínico de lesão periférica de células

gigantes, a análise histopatológica da lesão excisada mostrou

epitélio pavimentoso estratificado recobrindo um

estroma de tecido conjuntivo intensamente celularizado,

especialmente próximo a área mineralizada e presença de

diferentes formas de calcificação (Figura 4), não compatível

com o diagnóstico clínico, porém evidenciando fibroma

CASO CLÍNICO

Paciente leucoderma, do sexo masculino, com 55 anos

de idade, queixando-se de uma lesão indolor com a informação

que “porção da gengiva ia crescendo e levantando”

e que há cinco anos removeu uma lesão semelhante no local,

mas reapareceu há um ano.

Ao exame físico loco-regional foi observado nódulo

exofítico na gengiva inserida vestibular ao dente 11, com

aproximadamente 0,8 cm em seu maior diâmetro, rosa pálida,

limites nítidos, fibroso, superfície lisa e brilhante e mucosa

adjacente íntegra (Figura 1 e 2). Radiografia tangencial à lesão

evidenciou reabsorção óssea sublesional, nítida, porém

não circunscrita (Figura 3).

Figura 3: Radiografia tangencial evidenciando reabsorção óssea sublesional.

32


R. Periodontia - 18(2):31-35

Figura 4: Fibroma cemento-ossificante periférico. Fotomicrografia H.E. 100X.

Figura 5: Aspecto clínico após dois anos do tratamento.

cemento-ossificante periférico.

Acompanhamento clínico de dois anos mostrou-se dentro

dos padrões de normalidade (Figura 5).

DISCUSSÃO

Inúmeras são as lesões do tipo nodular que acometem

a gengiva e o rebordo alveolar e de diferentes

tipos histológicos, sendo mais comumente encontradas as

lesões de caráter inflamatório, em resposta a vários tipos de

agressões, como cálculos subgengivais, restaurações

com excessos interproximais, próteses mal adaptadas ou

dentes em mau estado. Freqüentemente o tecido

gengival reage a esses irritantes desenvolvendo proliferações

que, durante longo tempo, foram genericamente

designadas pelo termo “épulis”, palavra derivada do grego,

significando “sobre a gengiva”. Esses crescimentos teciduais

localizados não são considerados verdadeiras neoplasias,

mas reações hiperplásicas inflamatórias não específicas.

Sustenta-se que essas lesões representem entidades

patológicas distintas, bem como que os diferentes aspectos

histológicos representem momentos de uma única lesão em

diferentes estágios de reparo (De Carli & Silva, 2004;

Lourenço et al., 2004).

O fibroma cemento-ossificante periférico é uma lesão

de ocorrência gengival (Baumgartner et al., 1991; Kohli et

al., 1998), afetando mais a maxila (Poon et al., 1985; Buchner

& Hansen, 1987), sendo que o caso apresentado enquadrase

nas características citadas pelos autores em questão.

Tendo em vista que a irritação crônica na membrana

periodonto/periósteo poderia causar metaplasia do tecido

conjuntivo, resultando em formação de osso ou em

calcificação distrófica (Orkin & Amaidus, 1984), a presença

de processo irritativo crônico gengival no paciente descrito,

justificaria o aparecimento desse tipo de lesão.

A radiografia periapical pode ser um exame auxiliar de

grande ajuda, porém, somente quando a lesão estiver num

estágio de maior maturação, embora haja a possibilidade de

não se conseguir nenhuma imagem. Pequenos ajustes na

exposição podem ser feitos para mostrar minúsculos focos

de radiopacidade (Poon et al., 1985). No caso clínico relatado

a imagem radiográfica mostrando reabsorção óssea

sublesional em forma de taça, conduziu ao diagnóstico de

lesão periférica de células gigantes, que é o primeiro diagnóstico

a ser pensado frente a lesões com esse aspecto, pois

é uma lesão exclusiva de gengiva e rebordo alveolar.

Com relação às recidivas, acredita-se que ocorram devido

a não remoções do periósteo e do ligamento periodontal

envolvidos ou ainda, pela persistência do agente agressor

(Kendrick & Waggoner, 1996; Kohli et al., 1998), o que evidencia

o cuidado na remoção de possíveis agentes irritantes

crônicos, curetagem cuidadosa do leito cirúrgico, bem como

a observação de margem de segurança razoável, embora

não muito ampla.

CONCLUSÃO

De acordo com o caso clínico apresentado e a literatura

consultada é lícito concluir que:

- O tratamento usual das lesões bucais nodulares

exofíticas com características clínicas de benignidade é

eminentemente cirúrgico, com prognóstico favorável necessitando,

contudo, da análise histopatológica para confirmação

do diagnóstico e diferenciação de lesões de outra natureza;

- A ocorrência de recidiva é facilitada pela não observân-

33


R. Periodontia - 18(2):31-35

cia de preceitos como o cuidado na remoção de possíveis

agentes irritantes crônicos, curetagem cuidadosa do leito

cirúrgico e margem de segurança razoável, embora não muito

ampla.

ABSTRACT

The peripheral ossifying fibroma is injury bone-fibrous

benign, with insert etiology, usually correlate trauma, beliving

many actors that is odontogenic with origin at periodonthol

ligament. More frequent in gingiva of white woman among

the 3 a and 4 a decades of live. This paper aimed to do a review

of literature and report a clinical case of peripheral ossifying

fibroma in a white patient, man, 55 years old, with history of

removed resembling lesion at same place there was five years

old, returned there was one years, locked node in foyer

gingiva vestibular at teeth 11, approximate 0,8 cm. diameter,

rose, clear, fibrosis, plane, brilliance and mucous adjacent

integrate. Tangent Radiography report bone reabsorb son

lesion. The clinical diagnosis has lesion peripheral of giant

cells. It was made excisional biopsy whose histopathologic

exam allowed peripheral ossifying fibroma. The follow-up of

2 years, having not recurrence signals.

UNITERMS: fibroma; ossifying fibroma; giant cell

granuloma.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Baumgartner JC, Stanley HR, Salomone JL. Peripheral ossifying fibroma.

J Endodontics 1991; 17(4):182-5.

2- Buchner A, Hansen LS. The histomorphologic spectrum of peripheral

ossifying fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63(4):452-61.

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year history. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45(12):1062-4.

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of 134 pediatric cases. Pediatric Dent 2001; 23(3):245-8.

5- Daley TD, Wysocki GP, Wysocki PD et al. The major epulides:

clinicopathological correlation. J Can Dent Assoc 1990; 56(7):627-30.

6- De Carli JP, Silva SO. Análise clínico-histopatológica do granuloma

piogênico e do fibroma ossificante periférico. RFOPF 2004; 9(2):13-7.

7- Dezotti MSG. Granuloma piogênico: ocorrência, prevalência de gênero

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8- Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972;

1(1):30-8.

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clarification. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54(1):40-8.

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with a neonatal tooth: case report. Pediatric Dent 1998; 20(7):428-9.

12- Lourenço SQC, Balassiano KZ, Nunes AJG. Fibroma ossificante

34


R. Periodontia - 18(2):31-35

periférico: relato de caso e histórias de recidivas. RBO 2004;

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13- Orkin DA, Amaidus VO. Ossifyng fibrous epulis an abbreviated case

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14- Poon C, Kwan P, Chao S. Giant peripheral ossifying fibroma of the

maxilla: report of the case. J Oral Maxilofac Surg 1985; 53(6):695-8.

Endereço para correspondência:

Marceli Moço Silva

Avenida Santo Antônio, 321 - Centro

CEP: 17800-000 - Adamantina - SP

Tels.: (18) 3521-2950 / 3522-5159 / 9707-1829

E-mail: marcelisilva@uol.com.br

35


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE MEMBRANA

XENÓGENA ABSORVÍVEL IMPREGNADA COM

TETRACICLINA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM

PERIODONTITE CRÔNICA AVANÇADA

Clinical evaluation of the use of an absorbable collagen-based device impregnated with tetracycline

in treatment of patients with chronic advance periodontal disease

Antonio Mário Buso 1 , Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini 2 , Michelle Couto Abdalla 3 , Denildo M. De Magalhães 1 ,

Adriana Côrrea Lima 3 , Polyanne Junqueira Silva Andresen Strini 3

RESUMO

Promover a eliminação de periodontopatias e manter

o elemento dental funcional na cavidade bucal ainda são

desafios encontrados atualmente. Com isso, novos materiais

vêm sendo utilizados para controlar tais processos infecciosos

orais. Este trabalho busca avaliar os tecidos

periodontais em seis indivíduos portadores de doença

periodontal crônica avançada submetidos à terapia não cirúrgica

associada ao uso de membrana bovina absorvível

impregnada com tetraciclina (MbT) a 25%. Após

mensuração do índice de placa (IP), índice gengival (IG),

margem gengival (MG) e profundidade de sondagem (PS),

os pacientes passaram por procedimentos de raspagem (R)

e alisamento radicular (AR). A partir daí, pequenos cortes

de MbT foram inseridos no interior de bolsas periodontais

com PS igual ou maior que 5 mm. Este procedimento foi

repetido no 7º, 14º e 21º dias. No 28º dia, um novo exame

clínico foi realizado. Os resultados indicam diferenças estatisticamente

significantes nos valores de MG e PS tanto para

as áreas experimentais como para o grupo controle, sendo

que a utilização da MbT mostrou-se importante na redução

do sangramento gengival juntamente com a R e AR.

Conclui-se que a terapia mecânica associada ao uso do

dispositivo de liberação medicamentosa como a MbT representa

um método eficiente para tratamento da doença

periodontal.

UNITERMOS: Periodontite Crônica, Membrana

Colágena, Dispositivo de Liberação Controlada, Tetraciclina..

R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Prof. Titular de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UFU

2

Mestre em Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia da UFU

3

Cirurgiã-Dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da UFU

Recebimento: 09/04/07 - Correção: 19/08/08 - Aceite: 01/10/08

INTRODUÇÃO

Apesar de conhecida a etiologia da doença

periodontal, o sucesso das ações terapêuticas está

voltado à qualidade da remoção da placa bacteriana,

depósitos calcificados, bem como cemento e dentina

alterada 1 . Todavia, técnicas quimioterapêuticas complementares

estão sendo empregadas de modo a

minimizar ou eliminar o biofilme microbiano 2,3 .

Assim, a administração de agentes

antibacterianos por meio de dispositivos de liberação

controlada, passa a possibilitar a obtenção de

níveis elevados do medicamento nos sítios

subgengivais, como meio de auxiliar no controle

bacteriano e na raspagem dental em bolsas profundas

2,4 . Existem cinco tipos de antimicrobianos de ação

local que podem ser empregados como adjuvantes

na terapia periodontal: gel de metronidazol, chip de

clorexidina, fibra de tetraciclina, esfera de minociclina

e gel de doxiciclina 5 .

Dentre essas drogas comumente empregadas,

um significativo destaque tem sido dado ao uso do

Cloridrato de Tetraciclina, em razão, por exemplo, do

seu largo espectro de ação, substantividade e inibição

da produção de enzimas bacterianas. Esta poderá

ser empregada periodontalmente aplicada a um

veículo de liberação de medicamentos, quer seja

36


R. Periodontia - 18(2):36-43

absorvível ou não 2,6 . Este método de liberação lenta, colocado

dentro da bolsa periodontal, libera o medicamento por

tempo e nível pré-determinado, capaz de inibir o crescimento

bacteriano, oferecendo uma boa opção, não cirúrgica, ao

paciente e ao periodontista 7 .

A tetraciclina pode ser utilizada como um sistema não

absorvível por meio de fibras de tetraciclina a 25%. Estas são

compostas por um copolímero plástico, biologicamente inerte,

onde o pó do medicamento é incorporado 8 . Desta forma,

este produto age na inibição da síntese protéica

bacteriana com uma ação antiinflamatória. Também se mostra

capaz de manter um grande número de sítios livres de

patógenos periodontais por um período maior quando comparado

à raspagem isolada 9 , demonstrando um melhor desempenho

da reposta clínica em pacientes com periodontite

avançada 10,11,12 . No entanto, este método requer sua remoção

do interior da bolsa periodontal após o período de ação

de sete a treze dias 8,13,14 .

Oliveira et al. (2005) 15 utilizou a solução de tetraciclina, a

250 mg diluída em 100 ml de água destilada, como antibiótico

tópico para irrigação de sítios cirúrgicos. Em exodontias

permite a modificação do pH do alvéolo neutralizando os

componentes inflamatórios locais, expõe os componentes

orgânicos ósseos, diminui a atividade osteoclástica e prepara

o leito cirúrgico para a colocação do enxerto ósseo. A

tetraciclina também pode ser utilizada para aplicação local

na forma de géis com resultados promissores 16 , mas a liberação

do medicamento mostrou-se pouco duradoura 17 .

Dispositivos reabsorvíveis também podem ser utilizados

para a liberação de tetraciclina 18 . Deasy et al. (1989) 19 utilizaram

membranas biodegradáveis e demonstraram, in vitro,

que aumentando a concentração do fármaco no dispositivo,

ocorre aumento proporcional do fármaco liberado. Após

os primeiros cinco dias, os filmes tornaram-se bastante frágeis.

In vivo, o índice de placa, a inflamação e a profundidade

de sondagem diminuíram em todos os grupos tratados.

Entretanto, houve tendência à recidiva após aproximadamente

dois meses do término do tratamento. Concluíram que o

uso das membranas bioabsorvíveis se mostrou efetiva como

coadjuvante no tratamento das periodontites e que, no futuro,

poderão ser utilizadas rotineiramente pelos dentistas.

Motão (2004) 3 utilizou uma membrana bioabsorvível incorporada

com tetraciclina a 25% em bolsas periodontais

profundas nos pacientes com periodontite avançada associada

à raspagem e alisamento radicular, com resultados

satisfatórios na resposta clínica gengival. Considerando os

biomateriais empregados nos procedimentos de RTG (Regeneração

Tecidual Guiada), o presente trabalho buscou avaliar

clinicamente os tecidos periodontais submetidos à raspagem

e alisamento radicular associado ao uso de uma membrana

bovina absorvível como carreador da tetraciclina a 25%

(GenDerm, Baumer, SP), agindo, assim, como um dispositivo

de liberação controlada do medicamento, de fácil aplicação,

acessível e disponível para comercialização 3 .

MATERIAL E MÉTODOS

Foram voluntários dessa pesquisa seis indivíduos, sendo

cinco do sexo feminino e um masculino, com idade entre 37

e 48 anos, portadores de periodontite crônica avançada generalizada.

Os pacientes foram avaliados clinica e

radiograficamente para confirmação do diagnóstico. Todos

os pacientes apresentavam bom estado de saúde sistêmica,

não faziam uso de medicamentos ou possuíam alterações

que pudessem interferir com o estudo, no entanto 67% eram

fumantes. Foram incluídos neste estudo apenas os indivíduos

que apresentavam bolsas periodontais com profundidade

maior ou igual a 5 mm nos dentes unirradiculares, sendo

possível a colocação de um dispositivo de liberação controlada,

de um lado e no dente respectivo contralateral, perfazendo

um total de 52 sítios a serem analisados para cada

paciente. Os referidos dentes foram divididos em grupo controle

(lado direito) e experimental (lado esquerdo).

Após os esclarecimentos, aprovação do projeto pelo

Comitê de Ética em Pesquisa - FOUFU e assinatura do termo

de consentimento, os pacientes foram submetidos a

exame clínico e radiográfico, de modo a confirmar o estado

avançado da destruição periodontal. As mensurações foram

realizadas por um único examinador calibrado e tabuladas

para as quatro faces cervicais dos dentes, sendo os dados

referentes a Índice Gengival (IG) e Índice de Placa de O’Leary

(IP), Posição da Margem gengival em relação à Junção Amelo-

Cementária (MG) e Profundidade de Sondagem (PS) 3,19,20 devidamente

anotados, bem como a presença ou não de

sangramento e exsudato.

Concluída essa fase inicial, todos os dentes do paciente

foram submetidos à raspagem supra e subgengival, com

anestesia local (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000;

Alphacaine, DFL, RJ), até que os mesmos apresentassem clinicamente

uma superfície lisa, regular e sem a ocorrência de

depósitos calcificados. Em seguida, nas bolsas do grupo experimental

(GE), foram introduzidos fragmentos (chips) de

membrana bovina absorvível impregnada com cloridrato de

tetraciclina a 25% (GenDerm, Baumer, SP), disponível para

comercialização, os quais possuíam dimensões padronizadas

de 5 mm de diâmetro 3 .

Os retornos foram marcados em intervalos de sete dias.

Em cada atendimento, os pacientes foram submetidos à

37


R. Periodontia - 18(2):36-43

colocação de fragmentos de membrana ao redor dos dentes

do lado experimental. Nesta etapa foi necessária a realização

de anestesia. Os pacientes foram instruídos a higiene

oral caseira durante toda a pesquisa, contudo foram orientados

a não utilizarem o fio dental nas áreas de aplicação da

membrana devido ao risco de sua remoção. Em cada sessão

foi realizada uma escovação supervisionada pelo examinador,

a raspagem dental não foi repetida e nenhum agente

colutório foi prescrito, com o intuito de verificar o efeito da

membrana bovina absorvível para o lado experimental. Estes

procedimentos foram repetidos no 7°, 14° e 21° dia.

Após esta etapa, os pacientes foram submetidos a um

novo exame clínico. Novas mensurações foram realizadas

com relação a PS, MG, IP, IG e presença de exsudato 3,19,20 . O

período relativamente curto de avaliação deve-se ao fato

destes pacientes apresentarem periododontite avançada

também nos dentes posteriores, não prolongando o tempo

para análise. Assim poderiam ser encaminhados para o tratamento

cirúrgico e reabilitador protético pertinentes.

A amostra analisada constitui-se de sítios das faces dos

52 dentes unirradiculares analisados. As faces dentárias foram

divididas em vestibular, mesial, distal e palatina/lingual

para IG e IP, totalizando quatro sítios mensurados para cada

dente, com 208 dados tabulados. Já para a MG foram

mensurados dois sítios, sendo um na face vestibular e outro

na palatina/lingual, com um total de 104 dados coletados,

não sendo necessário realizar uma mensuração na posição

central das faces dentárias, pois com os dados coletados

foram suficientes para visualização da recessão gengival observada

nos pacientes.

Para a PS foram selecionados os sítios mesial-vestibular,

distal-vestibular e porção palatina/lingual para obtenção das

medidas, perfazendo 156 locais de mensuração. Na região

vestibular foram avaliados dois sítios, sendo suficiente para

análise. Os índices avaliados foram os mais comumente

empregados na prática clínica dos profissionais de

periodontia 3,19,20 , não sendo objetivo deste trabalho a análise

do nível de inserção clínica. Todos esses dados estão divididos

para ambos os grupos experimental e controle, repetidos

nas duas etapas de avaliação, e foram submetidos à

análise estatística por meio da aplicação do teste de Wilcoxon

e teste t de Student.

RESULTADOS

Com relação ao IP e IG, foi aplicado o teste de Wilcoxon

no intuito de verificar a existência ou não de diferenças

significantes às porcentagens relativas à etapa inicial e final,

relativas aos valores do grupo controle (GC) e aos do grupo

experimental (GE) (tab. 1). O mesmo teste também foi aplicado

entre as porcentagens finais, obtidas com o grupo controle

e com o grupo experimental para o IP e IG (tab. 2). O

nível de significância foi estabelecido em 0,05, em uma prova

bilateral.

Tabela 1

DIFERENÇAS (P) ENCONTRADAS, QUANDO DA APLICAÇÃO DO TESTE DE

WILCOXON ÀS PORCENTAGENS RELATIVAS À ETAPA INICIAL E À ETAPA FINAL,

TANTO DO GRUPO CONTROLE, QUANTO DO GRUPO EXPERIMENTAL.

Variáveis analisadas

p

Controle inicial x Controle final - IP 0,102

Membrana inicial x Membrana final – IP 0,109

Controle inicial x Controle final - IG 0,027*

Membrana inicial x Membrana final - IG 0,027*

(*) p < 0,05

Tabela 2

DIFERENÇAS (P) ENCONTRADAS, QUANDO DA APLICAÇÃO DO TESTE DE

WILCOXON ÀS PORCENTAGENS OBTIDAS NA FASE FINAL, RELATIVAS AO

ÍNDICE DE PLACA E AO ÍNDICE GENGIVAL.

Variáveis analisadas

p

Controle final x membrana final – IP 1,000

Controle final x membrana final – IG 0,027*

De acordo com os resultados, observa-se que foram

encontradas diferenças significantes entre as porcentagens

obtidas na FI e na FF, com relação ao IG, sendo que os valores

obtidos na FF foram significativamente menores do que

os obtidos na FI (tab. 1). Também foram observadas diferenças

estatisticamente significantes entre as porcentagens finais,

obtidas com o IG (tab. 2), sendo que os valores do GC

(média 24%; desvio padrão ± 0,19) foram significativamente

mais elevados do que os obtidos com o grupo em que foi

utilizada a membrana (média 11%; desvio padrão ±0,10).

Para o IP não foram encontradas diferenças significantes ao

final do tempo de avaliação entre GC (média 73%; desvio

padrão ±0,31) e GE (média 72%; desvio padrão ±0,32).

Com relação à MG, para os valores obtidos na FI e na FF,

nas diversas faces dos dentes examinados, foi aplicado o teste

t de Student, aos dados relativos ao GC e ao GE, observando,

assim, que ocorreram diferenças significantes entre todas

as comparações efetuadas sendo que, em todos os casos,

os valores obtidos na FF foram mais elevados do que os

obtidos na FI (tab. 3).

Já para a PS, os valores obtidos na FI e na FF (tab. 4)

encontrados nas diversas faces dos dentes examinados, fo-

38


R. Periodontia - 18(2):36-43

Tabela 3

DIFERENÇAS (P) ENCONTRADAS, QUANDO DA APLICAÇÃO DO TESTE DE STUDENT AOS VALORES OBTIDOS NA FASE INICIAL E NA FASE FINAL, COM RELAÇÃO À MARGEM

GENGIVAL, ENCONTRADAS NAS DIVERSAS FACES DOS DENTES EXAMINADOS, TANTO DO GRUPO CONTROLE, QUANTO DO GRUPO EXPERIMENTAL.

Faces Analisadas Grupo Controle Grupo Experimental

p

Vestibular 0,005* (FI - 1,19; ±1,16/ FF - 1,44; ± 1,28) 0,000* (FI - 1,19; ±1,26/ FF - 2,07; ± 1,35)

Palatina 0,003* (FI - 1,33; ±1,11/ FF - 2,2; ± 1,2) 0,006* (FI - 1,46; ±1,3/ FF - 1,93; ± 1,0)

Lingual 0,025* (FI - 1,45; ±1,03/ FF - 1,9; ± 1,57) 0,039* (FI - 0,9; ±1,0/ FF - 1,63; ± 1,28)

Tabela 4

DIFERENÇAS (P) ENCONTRADAS, QUANDO DA APLICAÇÃO DO TESTE DE STUDENT AOS VALORES OBTIDOS NA FASE INICIAL E NA FASE FINAL, COM RELAÇÃO À

PROFUNDIDADE DE SONDAGEM, ENCONTRADOS NAS DIVERSAS FACES DOS DENTES EXAMINADOS

Faces Analisadas Grupo Controle Grupo Experimental

p

Palatina 0,038* (FI - 4,06; ±1,86/ FF - 2,73; ± 0,59) 0,083 (FI - 4,53; ±1,5/ FF - 2,66; ± 0,48)

Lingual 0,057 (FI - 3,72; ±1,61/ FF – 2,9; ± 1,3) 0,270 (FI - 3,54; ±2,0/ FF - 3,0; ± 1,34)

Mesial – Vestibular 0,000* (FI – 5,96; ±1,61/ FF - 4,11; ± 1,1) 0,000* (FI - 5,53; ±1,58/ FF - 4,23; ± 1,1)

Distal - Vestibular 0,000* (FI - 5,69; ±1,49/ FF - 4,07; ± 1,41) 0,000* (FI - 5,38; ±1,65/ FF - 4,26; ± 1,15)

ram submetidos ao teste t de Student.

De acordo com os resultados demonstrados na tabela

nº 4, observa-se que foram encontradas diferenças

significantes entre os valores da FI e da FF, no GC, nas faces:

palatina, mesial-vestibular e distal-vestibular, sendo que, nos

três casos, os valores da FF foram menos elevados do que os

valores da FI.

Com relação ao GE, diferenças significantes foram

observadas entre os valores da FI e da FF, nas faces:

mesial-vestibular e distal-vestibular, sendo que, nos dois

casos, os valores da FF foram menos elevados do que os

valores da FI.

DISCUSSÃO

Dentre os vários procedimentos e etapas clínicas necessárias

na melhora e controle da doença periodontal inflamatória,

o tratamento básico não-cirúrgico mostra-se fundamental.

Assim, a escovação e técnicas de raspagem supra e

subgengivais são essenciais no controle da placa bacteriana

e manutenção da saúde dos tecidos de proteção e suporte

dentais 1 , bem como evitar os fatores que podem contribuir

na evolução do quadro clínico da periodontite 21 . Neste

estudo, foi observada uma maior ocorrência de pacientes

fumantes na amostra, indicando uma possível relação

entre a presença de periodontite e o tabagismo, sendo

o fumo considerado como um fator de risco à evolução

da doença periodontal 21 .

A aplicação semanal do dispositivo de liberação controlada

foi importante na tentativa de manter a concentração

da droga elevada no interior do fluido gengival por um período

de tempo suficiente para influenciar essa

microbiota 2,3,4,6,7,18,19 . Também permitiu a recolocação de fragmentos

que possam ter sido degradados pela exposição de

alguns fragmentos via entrada da bolsa periodontal por componentes

do fluido salivar e pela redução da profundidade

de sondagem. O mesmo dispositivo foi utilizado anteriormente,

sendo observado um tempo de degradação variando

de sete a dez dias 3 . As membranas reabsorvíveis são amplamente

empregadas para liberação medicamentosa no

interior de bolsas periodontais com resultados clínicos significativos

7, 18,19 . Limitações desta pesquisa foram encontradas

com relação ao número de pacientes e ao tempo preconizado

para as análises.

Ao final deste estudo, para o índice de placa, não foram

encontradas diferenças significantes ao final do tempo de

avaliação entre GC e GE. Porém foi clinicamente observada

uma melhor condição de higienização realizada pelo paciente.

Resultados positivos foram observados para o índice

gengival, ao final do estudo, para os dois grupos, com o GE

apresentando diferenças significativas, indicando uma importante

diminuição no sangramento gengival quando a

membrana impregnada com tetraciclina foi incorporada ao

tratamento de raspagem e alisamento radicular. Em outros

39


R. Periodontia - 18(2):36-43

estudos 3,22 , uma resposta favorável estatisticamente

significante para o controle de placa e redução significativa

na inflamação também foi observada pela realização da raspagem

subgengival após 28 dias de avaliação, tempo semelhante

ao utilizado nesta pesquisa. Neste estudo, também

se notou um eficiente controle de placa pelo paciente quando

realizado sob a supervisão profissional.

Durante a realização de procedimentos não-cirúrgicos

periodontais, dificuldades em acessar a superfície radicular e

motivar os pacientes para uma adequada higiene oral, principalmente,

quando eles sabem da possível necessidade de

extração de seus dentes, são alguns fatores que interferem

diretamente no resultado da terapia proposta 23 . Os pacientes

desse estudo tinham conhecimento da possibilidade de

extrações dentárias, principalmente dos dentes posteriores

com comprometimento de furca, fato que poderia interferir

com o resultado limitado em relação aos cuidados de higiene.

Após o término dessa pesquisa, os indivíduos foram encaminhados

para tratamento cirúrgico e reabilitador protético

pertinentes.

Este trabalho buscou avaliar a dispersão de um medicamento

local por meio de um dispositivo de liberação controlada,

sendo a membrana bovina absorvível utilizada para este

propósito 2,3,6,7,18,19 . Assim, esta pesquisa não buscou observar

a ação somente do dispositivo sem o antibiótico associado.

Dessa forma, um sítio controle, mantendo as condições

de higiene oral pelo paciente, mostraram-se importantes

na comparação dos dados, a fim de demonstrar a importância

de um agente quimioterápico como adjuvante no

controle da doença periodontal.

Com relação à margem gengival, foram encontradas

diferenças significantes entre as porcentagens analisadas,

sendo que, em todos os casos, os valores obtidos na fase

final foram mais elevados do que os obtidos na fase inicial.

Dessa forma, um aumento na recessão gengival pôde ser

clinicamente observado devido ao aumento da distância

entre a margem gengival em relação à Junção Amelo-

Cementária no final do tempo de avaliação. Tal fato poderia

estar relacionado a uma possível redução da inflamação após

o tratamento prestado 19 .

A realização da terapia mecânica, baseada em raspagem

subgengival e alisamento radicular pode ser amplamente

utilizada em pacientes com periodontite, principalmente na

presença de bolsas periodontais com profundidade de sondagem

maior que 5 mm. Dessa forma, uma redução estatisticamente

significante na profundidade de sondagem, e no

número de microorganismos patogênicos foi observada,

constituindo um pré-requisito para o controle das infecções

periodontais 24 . Resultados similares com redução significativa

da profundidade de sondagem também foram observados

neste estudo.

O debridamento subgengival é considerado um procedimento

inerentemente difícil e demorado, fato que torna

sua realização dependente das habilidades do profissional e

da atenção ao detalhe da instrumentação. Juntamente a

este fato, em bolsas profundas, a raspagem e alisamento

radicular tornam-se menos efetivos na remoção da placa e

do cálculo 2 .

Apesar dessas peculiaridades, a terapia subgengival associada

ao controle de placa supragengival é um tratamento

efetivo em reduzir a profundidade de sondagem e melhorar

o nível de inserção clínica em pacientes com periodontite

crônica 25 . Nesta pesquisa, a associação da terapia mecânica

profissional com o controle químico demonstrou resultados

satisfatórios no controle da periodontite 3,7,19 .

Na maioria dos casos, simplesmente realizar um

debridamento periodontal completo irá interromper a progressão

da doença e resultará em melhoria nos sinais clínicos

e sintomas da doença ativa 1 . No entanto, agentes

antimicrobianos aplicados profissionalmente podem ser considerados,

incluindo produtos de liberação sustentada de

droga local 2,6,7 . Porém pode-se notar que os resultados

são muito modestos, mas importantes para o curso geral

do processo da doença 2 . Tendo considerado os mecanismos

de dispersão local, neste estudo, a membrana bovina

absorvível atuou como um mecanismo de liberação de

antibiótico demonstrando resultados eficientes no controle

periodontal. A tetraciclina, assim, atua como um antibiótico

de amplo espectro de ação, capaz de inibir a produção

de enzimas bacterianas 2,6 e o crescimento bacteriano 7 .

Similarmente a esta pesquisa, membranas colágenas

absorvíveis têm sido utilizadas como carreador de

tetraciclina 2,3,6,7,18,19 .

Em dentes seriamente comprometidos por doença

periodontal, um regime de tratamento não invasivo para

uma infecção anaeróbia, como a terapia mecânica

associada ao uso de antimicrobianos, resultou em uma

necessidade reduzida de cirurgia ou extração dental por

pelo menos cinco anos após completar o tratamento

básico inicial 26 . A amostra desta pesquisa foi constituída por

pacientes com necessidade de exodontias, fato que

contribuiu para melhora no prognóstico do quadro clínico

apresentado.

Hung & Douglass (2002) 27 realizaram uma meta-análise

com estudos que avaliaram o efeito da raspagem e

alisamento radicular na profundidade à sondagem e na perda

de inserção, observando resultados significativos quando

uma terapia com algum antibiótico é empregada em com-

40


R. Periodontia - 18(2):36-43

binação com a terapia mecânica, o que também pôde ser

observado nos resultados desta pesquisa.

Em relação à profundidade de sondagem, foram encontradas

diferenças significantes entre os valores da fase inicial

e da fase final nas faces palatina, mesial-vestibular e distalvestibular

para o grupo controle. Já para o grupo experimental,

tais diferenças foram observadas nas faces mesialvestibular

e distal-vestibular, sendo que, os valores da fase

final foram menos elevados do que os valores da fase inicial.

Assim, sugere-se uma diminuição na profundidade à sondagem,

com redução da bolsa periodontal e melhora no quadro

periodontal apresentado pelos pacientes.

A raspagem, neste estudo, mostrou-se como um método

eficiente para ser empregado em pacientes com doença

periodontal inflamatória e a utilização de membranas com

tetraciclinas poderia representar um coadjuvante importante,

principalmente, em reduzir o grau de sangramento

gengival após sua aplicação, em bolsas profundas.

CONCLUSÃO

Ao final do estudo, concluímos que: 1) a utilização de

membrana bovina absorvível incorporada à tetraciclina mostrou-se

importante na redução do sangramento gengival

quando está associada à raspagem e alisamento radicular;

2) diferenças estatisticamente significantes foram encontradas,

para a margem gengival, sendo os valores da fase final

mais elevados do que os obtidos na fase inicial; 3) em relação

à profundidade de sondagem, diferenças estatisticamente

significantes também foram encontradas, com diminuição

nos valores da fase final.

ABSTRACT

To provide elimination of periodontopathy and to

maintain the tooth functioning in oral cavity are challenges

still found nowadays. Thus, new materials are being used

aiming to control oral infectious processes. The purpose of

this work was to assess periodontal tissues with advanced

chronic periodontal illness in six individuals who were

submitted to non-surgical therapy related to use of

tetracycline-impregnated absorbable barrier (TAB) at 25%.

After measuring plaque index (PI), gingival index (GI), gingival

margin (GM) and probing depth (PD), patients have received

scaling (S) and root planing (RP) procedures. From this point,

small cuts of TAB were inserted inside periodontal pockets

with PD ≥ 5mm. This procedure was repeated on days 7º,

14º and 21º. On day 28, a new clinical exam was done. The

results indicated statistically significant differences in GM and

PD values for experimental and control areas, being that the

use of TAB was revealed like an important tool to reduction

of gingival bleeding together with S and RP. It was concluded

that mechanical therapy in association with medicine

releasing device like TAB represents an efficient method for

periodontal therapy.

UNITERM: Chronic Periodontitis, Collagen Barrier,

Controlled Releasing Device, Tetracycline.

41


R. Periodontia - 18(2):36-43

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Correspondência:

Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini

Rua Rio Preto 178, Bairro Lídice

Uberlândia – MG, 38400-090

(34) 3236-6854 / 9971-1166 / 3235-8348

paulinne@netsite.com.br

43


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

PREVALÊNCIA DE PERIODONTITE EM PACIENTES COM

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Prevalence of periodontits in patients with inflammatory bowel disease

Fabiana Cervo de Barros 1 , Fernanda Brito 1 , Juliana Santos Menegat 1 , Roberta Rocha Pedreira 1 , Ana Teresa Pugas Carvalho 2 ,

Antonio José de Vasconcellos Carneiro 3 , Cyrla Zaltman 3 , Ricardo G Fischer 1 & Carlos Marcelo S Figueredo 1 .

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de

periodontite em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal

(DII), e compará-los a pacientes saudáveis

sistemicamente. Foram examinados 99 pacientes com Doença

de Crohn (DC) (39 DP± 12,9 anos), 80 com Retocolite

Ulcerativa (RCUI) (43,3 ± 13,2 anos) e 74 no grupo Controle

(C) (40,3 ± 12,9 anos). A condição periodontal foi avaliada

através da placa visível, do sangramento à sondagem,

da profundidade de sondagem (PS) e do nível clínico de

inserção (NCI). Indivíduos que apresentavam pelo menos

quatro sítios com NCI > 3mm foram considerados como

portadores de periodontite. Havia mais pacientes com

periodontite nos grupos RCUI (92,6%, p= 0,004) e DC

(91,9%, p= 0,019), comparado ao grupo C (79,7%). O grupo

com DC apresentava significativamente menos placa

(p= 0,017), menos sangramento à sondagem (p= 0,038)

e menos sítios com PS > 4 mm (p= 0,02) quando comparado

ao grupo controle. Nenhuma relação de significância

ocorreu nestes índices entre os grupos RCUI e C. Concluise

que tanto os pacientes com DC quanto aqueles com

RCUI apresentaram maior prevalência de periodontite do

que o grupo controle.

UNITERMOS: periodontite, doença de crohn,

retocolite ulcerativa. R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Departamento de Periodontia, Faculdade de Odontologia, UERJ.

2

Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Medicina Interna, UERJ.

3

Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Clínica Médica, UFRJ.

Recebimento: 10/12/07 - Correção: 17/07/08 - Aceite: 22/08/08

INTRODUÇÃO

A periodontite crônica é uma doença infecciosa

caracterizada por inflamação gengival e perda do tecido

de suporte periodontal que compreende o ligamento,

o cemento e o osso alveolar (Armitage, 2004).

A destruição tecidual é influenciada pelo potencial

de virulência das bactérias, bem como pela ação indireta

de citoquinas, radicais livres de oxigênio e

enzimas liberadas por células como neutrófilos e

monócitos/macrófagos reguladas por linfócitos T e/

ou B (Weiss, 1989; Figueredo, 1999, Kinane & Mark

Bartold, 2007). Alterações na resposta do hospedeiro

podem ser provocadas por fatores ambientais

como dieta e fumo, fatores genéticos, étnicos e

socioeconômicos que influenciam na evolução e curso

da condição periodontal (Bergstrom et al. 2000;

Borrell et al. 2004). As doenças sistêmicas crônico -

inflamatórias como o diabetes mellitus e a artrite

reumatóide, parecem ter uma associação com a

maior prevalência de periodontite (Mercado et al,

2000; Miranda et al, 2003; Leow et al, 2006; Mealey

& Oates, 2006). O mesmo pode ser observado para

as Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) (Flemmig

et al.,1991).

A DII se divide em duas entidades clínicas: a Doença

de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCUI)

44


R. Periodontia - 18(2):44-48

(Glickman, 1998). Assim como na periodontite, a etiologia

da DII é multifatorial. Para justificar o desenvolvimento da DII

são aventadas as hipóteses infecciosa e imunológica, indicando

que a inflamação crônica da mucosa pode ser causada

por uma resposta inapropriada do sistema imunológico

intestinal a um ou mais antígenos presentes na microbiota

intestinal, induzindo a hipersensibilidade tecidual. Os

linfócitos T CD4+ (T Helper) presentes no tecido, regulando

o processo de defesa, mostram-se incapazes de suprir o

mecanismo de eliminação do patógeno, havendo dano

tecidual pelo excesso de citoquinas pró-inflamatórias

(Brandzaeg, 2001; Pallone & Monteleone, 2001). Fatores

como a dieta, o tabagismo e a aglomeração genética também

podem desempenhar um importante papel na

patogênese da DII (Fiocchi, 1998; Karlinger et al., 2000), sendo

os indivíduos brancos mais acometidos pela DII (Glickman,

1998; Karlinger et al., 2000). Na DC, o perfil imunológico

parece mais relacionado com a resposta Th1, enquanto a

imunidade dos pacientes RCUI parece mediada por linfócitos

Th2 (Monteleone et al., 1997; Pallone & Monteleone, 2001;

Dohi & Fujihashi, 2006).

A literatura a respeito das condições periodontais de pacientes

com DII é escassa. Apenas três estudos utilizaram

medidas de nível de inserção à sondagem como parâmetro

para evidenciar periodontite nos pacientes com DII. Van Dyke

et al. (1986) mostraram que indivíduos com DII e periodontite

não apresentam mais perda de inserção que pacientes só

com periodontite. Flemmig et al. (1991) relataram dados independentes

para 107 pacientes com DC e RCUI, e afirmaram

que a doença periodontal é mais prevalente e mais generalizada

em pacientes com DII. Grössner - Schreiber et al.

(2006) apresentaram dados de 62 pacientes em um único

grupo de DII, onde havia uma alta, mas não significante,

diferença na prevalência de perda de inserção clínica entre

casos e controles. Já Halme et al (1993) e Meurman et al

(1994) mostraram sangramento gengival e placa freqüentes

em pacientes com CD, porém, sem ressaltar o nível de

inserção.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência

de periodontite em pacientes com DC e RCUI, e comparálos

a pacientes saudáveis sistemicamente.

MATERIAL E MÉTODOS

Participantes

Foram examinados 179 pacientes, previamente diagnosticados

com DII (99 pacientes com DC e 80 com RCUI), em

tratamento no ambulatório de gastroenterologia especializada

em DII da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

e da Universidade Federal do Rio de janeiro (UFRJ). O diagnóstico

da doença intestinal foi confirmado através de exames

clínicos, radiográficos, endoscópicos e/ou

histopatológicos; realizado por médicos especialistas em cada

setor. Para o grupo controle (C) foram selecionados 74 pacientes

sem história de doença sistêmica. Através de um questionário

foram conhecidos dados demográficos, os medicamentos

em uso e a condição sistêmica de cada paciente. O

estudo foi realizado durante um período de 12 meses.

Após aprovação do Comitê de Ética do Hospital Pedro

Ernesto (CEP- 1695/ HUPE) e do Hospital Clementino Fraga

Filho (CEP-MEMO- n o 629/ 06) , os voluntários foram informados

e esclarecidos a respeito dos objetivos e métodos

deste estudo. Cada paciente assinou um termo de consentimento.

Exame clínico

O exame intra-oral foi realizado por duas examinadoras

(F.C.B e F.B.S), com um nível de concordância (Kappa) para

NIC de 0.775, p< 0.001. Os pacientes foram examinados

sem que a condição sistêmica fosse conhecida pelas examinadoras.

Para o exame clínico foram utilizados espelho e

sonda periodontal (Hu-Friedy ® PCP15, Chicago, EUA), sendo

as medidas aproximadas para o milímetro mais próximo.

Os terceiros molares foram excluídos da amostra. As seguintes

variáveis foram registradas, em 6 faces de cada dente

presente (mesio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, distolingual,

lingual e mesio-lingual):

• Placa visível (PV): presença ou ausência;

• Sangramento à sondagem (SS): presença ou

ausência;

• Profundidade de sondagem (PS): distância entre a

margem gengival e o fundo da bolsa;

• Nível clínico de inserção (NCI): distância entre a junção

cemento esmalte e o fundo da bolsa.

O indivíduo foi considerado com periodontite tendo

como base o critério usado pela Academia Americana de

Periodontologia (1999) que caracterizou a extensão e a severidade

da doença nos sítios utilizando a perda de inserção

à sondagem. A seleção de pelo menos quatro sítios com

perda de inserção à sondagem > 3 mm foi determinada

para exclusão de casos falso- positivos.

Análise Estatística

Para análise estatística o indivíduo foi considerado como

unidade de análise e o nível de significância foi estabelecido

em 5%. Os dados foram expressos em média e desvio padrão.

O teste de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar as

diferenças entre os grupos; o teste qui-quadrado foi empre-

45


R. Periodontia - 18(2):44-48

gado para avaliar a freqüência dos eventos em relação a

cada grupo; e o teste Ancova utilizado quando feitos ajustes

para raça, gênero, idade, hábito de fumar e placa. As

análises foram realizadas no programa estatístico SPSS

(versão 8.0).

RESULTADOS

Não houve diferença significante em relação à idade, ao

gênero ou à freqüência de fumantes entre os três grupos.

Houve diferenças significantes em relação à raça, tendo mais

brancos nos grupos DC e RCUI do que no grupo controle

(dados mostrados na Tabela 1).

Os dados para PV, SS, PS e NCI são mostrados na

Tabela 2. Havia significantemente menos placa no grupo

DC (44,0 DP± 30,5) que no C (54,1 DP ± 26,4),

p= 0,017. O sangramento à sondagem era

significativamente menor nos pacientes com DC

(22,5 DP ± 18,0) comparado ao grupo C (29,2

DP ± 22,1), p= 0,038. Os pacientes do grupo controle

apresentavam mais sítios com PS > 4 mm do que os

pacientes com DC (p= 0,02). Os pacientes com RCUI

(22,8 DP± 39,3) apresentavam mais sítios com NCI > 3

mm quando comparados aos controles (11,7 DP± 26,5),

p= 0,007. Os grupos DC (91,9%) e RCUI (95%) tinham,

significativamente, mais indivíduos com periodontite

que o grupo controle (79.7%), p= 0,019 e 0,004,

respectivamente. Quando os grupos DC e RCUI são

comparados entre si, não observamos diferenças

significantes quanto ao PV, SS, PS, nem ao número de

indivíduos com periodontite; embora os pacientes com

RCUI tenham mais sítios com NIC > 3mm (p= 0,006), e

menos sítios com PS > 4mm (0,049) do que os pacientes

com DC.

Mesmo depois de ajustes para raça, gênero, idade, hábito

de fumar e placa, as diferenças entre os grupos DC e C

foram mantidas em relação a PS (ANCOVA p 2 mm. Estes autores ainda

utilizaram para o grupo controle uma amostra do banco de

dados de saúde oral em adultos dos EUA no ano de 1987, o

que deixa margem para contestação a respeito de um possível

viés de aferição. Grössner - Schreiber et al (2006) afirmaram

que pacientes com DII mostravam uma alta, mas não

significante, diferença na prevalência de perda de inserção

clínica. Estes autores também utilizaram índices parciais e

para apresentação dos resultados, a perda de inserção foi

estratificada em pelo menos um sítio com sondagem > 4 e

> 5 mm. Assim, as diferenças encontradas entre os estudos

podem estar relacionadas ao exame clínico, onde o uso de

índices parciais pode subestimar a prevalência de periodontite

46


R. Periodontia - 18(2):44-48

Tabela 1

DADOS DEMOGRÁFICOS NOS PACIENTES COM DOENÇA DE CROHN (DC), RETOCOLITE ULCERATIVA (RCUI) E CONTROLES (C)

DC(n = 99) p1 C(n = 80) p2 RCUI(n = 80) p3

idade 39,0(12,9) 0,599 40,3(12,9) 0,098 43,3(13,2) 0,032

homens 31 (31,3%) 0,876 24(32,4%) 0,259 33 (41,3%) 0,169

mulheres 68 (68,7%) 0,876 50 (67,6%) 0,259 47 (58,7%) 0,169

fumantes 12(12,1%) 0,993 9(12,2%) 0,489 7(8,7%) 0,467

brancos 61 (61,6%) 0,001 27 (36,5%) 0,005 47 (58,7%) 0,697

pardos 32 (32,3%) 0,100 33 (44,6%) 0,293 29(36,2%) 0,582

negros 6 (6%) 0,009 14 (18,9%) 0,007 4 (5%) 0,759

p1: comparação entre DC x C; p2: comparação entre RCUI x C; p3: comparação entre DC x RCUI.

Teste utilizado: Qui-quadrado , com exceção dos dados para idade onde foi aplicado teste Mann- Whitney p > 0.05.

Número de indivíduos (porcentagem) dentro dos grupos para todos os parâmetros, exceto para idade que é expressa em média (desvio padrão).

Tabela 2

PORCENTAGEM DE PLACA VISÍVEL (PV); PORCENTAGEM DE SANGRAMENTO À SONDAGEM( SS); PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS), NÍVEL CLÍNICO DE

INSERÇÃO (NCI), SÍTIOS COM PS > 4 E NCI > 3 EXPRESSOS EM MÉDIA (DESVIO PADRÃO), E INDIVÍDUOS COM PERIODONTITE (PELO MENOS 4 SÍTIOS COM NCI > 3)

DENTRO DOS GRUPOS COM DOENÇA DE CROHN (DC), COLITE ULCERATIVA (UC) E CONTROLES (C).

DC(n = 99) p1 C(n = 80) p2 RCUI(n = 80) p3

DC (n = 99) p1 C (n = 74) p2 RCUI (n = 80) p3

PV 44,0 (± 30,5) 0,017 * 54,1 (± 26,4) NS 50,3 (± 33,7) NS

SS 22,5 (± 18,0) 0,038 29,2 (± 22,1) NS 24,3 (± 17,1) NS

PS (mm) 2,3(± 1,3) < 0,0001 1,6 (± 0,4) < 0,0001 2,3 (± 0,4) NS

PS > 4 5,4 (± 6,6) 0,020 12,9 (± 17,7) NS 7,9 (± 10,1) 0,049

NCI (mm) 0,9 (± 0,9) NS 1,2 (± 1,0) 0,004 ** 1,3 (± 1,4) 0,005

NCI > 3 mm 13.2 (± 21,8) NS 11,7 (± 26,5) 0,007 22,8(± 39,3) 0,006

Indivíduos com 91 (91,9%) 0,019 59 (79,7%) 0,004 76 (95,0%) NS

periodontite

NS: não significante; p1: comparação entre DC x C; p2: comparação entre RCUI x C; p3: comparação entre DC x RCUI. Teste utilizado: Mann- Whitney > 0.05; com exceção dos indivíduos com

periodontite onde o teste qui-quadrado foi aplicado.

*

(ANCOVA p 3mm were considered to have

periodontitis. There were more patients with periodontitis in

UC (92.6%, p= 0.004) and CD (91.9%, p=0.019), compared

with Controls (79.7%). CD group showed significantly less

sites with plaque (p= 0.017), less bleeding on probing (p=

0.02) and less sites with PPD > 4mm (p= 0.02) when

compared to the controls. No significant correlation was

observed in these indexes between UC and C groups. In

conclusion, both CD and UC patients showed a higher

prevalence of periodontitis than control patients.

UNITERMS: periodontal disease, Crohn’s disease,

ulcerative colitis.

47


R. Periodontia - 18(2):44-48

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Endereço para correspondência:

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Faculdade de Odontologia - A/C Fabiana C. de Barros Barroso

Av. Boulevard 28 de Setembro, 157 - Vila Isabel

CEP: 20551-030 - Rio de Janeiro - RJ

tel.: (21) 2587-6313 / (21) 9959-7743

E-mail: fabianacbarros@bol.com.br - cmfigueredo@hotmail.com

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R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

EFETIVIDADE DA CLOREXIDINA A 0,12% E A 2%

ARMAZENADAS EM DIFERENTES TEMPERATURAS SOBRE

ALGUNS MICRORGANISMOS - ESTUDO IN VITRO

Effectiveness of 0.12% and 2% chlorhexidine stored at different temperatures on some

microorganisms in vitro.

Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff 1 , Alex Semenoff Segundo 2 , Éder Ricardo Biasoli 3 , Daniel Galera Bernabé 1 , Álvaro

Francisco Bosco 3 , Valdir Gouveia Garcia 3 , Maria José Hitomi Nagata 3

RESUMO

Avaliou-se a efetividade antimicrobiana do gluconato

de clorexidina a 0,12% e do digluconato de clorexidina a

2%, em diferentes temperaturas, sobre os microrganismos:

Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,

Enterococcus faecalis. As condições de armazenamento

foram 1-geladeira (7°C); 2-estufa (45°C) e 3-temperatura

controlada (25°C). Esse ensaio teve duração de 30 dias. A

análise dos halos de inibição ocorreu após 72 horas.

Inexistiram diferenças estatísticas entre as ações das substâncias

sobre os microrganismos testados (p>0,05), com

exceção do S. aureus com halo menor aos 45ºC para o

digluconato de clorexidina a 2% (p


R. Periodontia - 18(2):49-54

em temperaturas de 37ºC e 46ºC, demonstrou uma maior

ação antimicrobiana sobre Enterococcus faecalis na temperatura

mais elevada (Evanov et al., 2004), parecendo ser uma

questão importante a ser estudada.

Semenoff-Segundo et al. (2007), estudando a efetividade

da CHX a 0,12% e da CHX a 2%, adquiridos em diferentes

dentais e farmácias na cidade de Cuiabá - região Centro-

Oeste do Brasil, sobre Candida albicans, observaram ausência

de diferença nos resultados para 10 diferentes amostras.

Nesses locais as temperaturas estavam próximas aos 40ºC,

mesmo sendo a maioria dos ambientes refrigerados.

O Brasil é um país de dimensões continentais, com grandes

variações de temperatura entre suas regiões geográficas,

o que pode interferir nas propriedades dos produtos

odontológicos. Assim, o objetivo desse estudo foi verificar a

efetividade antimicrobiana do digluconato de clorexidina a

2% e o gluconato de clorexidina 0,12%, submetidos às temperaturas

de armazenamento de 7°C, 25°C e 45°C, sobre os

microorganismos: Enterococcus faecalis, Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans e

Pseudomonas aeruginosa.

METODOLOGIA

No estudo foram usados o gluconato de clorexidina a

0,12% (Periogard – Colgate-Palmolive Indústria Brasileira. São

Bernardo do Campo. São Paulo. Brasil) e o digluconato de

clorexidina a 2% (F.G.M. do Brasil. Joinvillle. Santa Catarina.

Brasil), adquiridos em lojas especializadas na cidade de Cuiabá

- MT. Essas substâncias foram inseridas em seis recipientes

plásticos com 50 ml cada um, sendo três com gluconato de

clorexidina (CHX) a 0,12% e outros três com digluconato de

clorexidina (CHX) a 2%, os quais foram identificados e lacrados

adequadamente. Dois dos frascos contendo CHX a

0,12% e CHX a 2% foram mantidos em geladeira à temperatura

de 7°C, dois outros mantidos em estufa a 45°C e os

dois restantes mantidos à temperatura controlada de 25°C.

Esse ensaio teve a duração de 30 dias.

Aferiram-se as temperaturas dos locais de

armazenamento duas vezes na semana durante todo o período

experimental. Utilizou-se para aferição um aparelho termômetro-higrômetro

digital (TFA 30.5000. Ottersberg.

Germany). Antes do ensaio, o aparelho foi testado e comparado

com outros dois termômetros-higrômetros da mesma

marca e um termômetro convencional, obtendo-se uma

diferença na temperatura de 0,1°C.

Para a realização desse estudo, utilizaram-se 16 placas

de Petri contendo PDA-Saboroud (Potato Dextrose Agar -

Acumedia manufacturers, INC. Lansing. Michigan. EUA) para

C. albicans (ATCC10231), 16 placas de MH (Mueller Hinton -

Acumedia manufacturers, INC. Baltimore. Maryland. EUA)

para P. aeruginosa (ATCC 27853) e 41 placas de Agar Sangue

(Newprov, produtos médicos e hospitalares. Pinhais. Paraná.

Brasil) para E. faecalis (ATCC 29212), S. epidermidis (ATCC

12228) e S. aureus (ATCC 6538). Destinaram-se três placas

de Agar Sangue, duas de PDA e duas de MH para avaliação

do crescimento dos respectivos microorganismos, servindo

como controle positivo. Para o controle negativo, usaram-se

duas placas de Agar Sangue, duas placas de PDA e duas

placas de MH, onde não se realizou a semeadura dos

microorganismos para avaliar a ausência de contaminação

dos respectivos meios de cultura (Quadro – 1). Após a distribuição

das placas nos respectivos grupos, obteve-se uma

amostra de 12 placas para cada microrganismo, totalizando

Quadro 1

QUADRO DEMONSTRATIVO DOS MICRORGANISMOS TESTADOS, NÚMERO DE PLACAS E RESPECTIVOS MEIOS DE CULTURA

Meio de Microrganismos N de placas N de placas N de placas Total de placas

Cultura utilizado testados controle negativo controle positivo testes analisadas

PDA Saboroud C. albicans 2 2 12 16

(ATCC 10231).

Mueller Hinton P. aeruginosa 2 2 12 16

(ATCC 27853)

Agar Sangue E. faecalis 2 1 12 15

(ATCC 29212)

S. epidermidis 1 12 13

(ATCC 12228)

S. aureus 1 12 13

(ATCC 6538)

Total de placas 73

50


R. Periodontia - 18(2):49-54

Quadro 2

QUADRO DEMONSTRATIVO DA DISTRIBUIÇÃO DAS AMOSTRAS EM RELAÇÃO À POSIÇÃO NA PLACA, TEMPERATURA, TIPO DE SUBSTÂNCIA E TEMPERATURA

Amostra Posição na Placa Substâncias Temperaturas Ambiente

A1 12h CHX 0,12% 7ºC Geladeira

A2 13h30 CHX 0,12% 45ºC Estufa

A3 15h CHX 0,12% 25ºC Temperatura controlada

A4 16h30 CHX 2% 7ºC Geladeira

A5 18h00 CHX 2% 45ºC Estufa

A6 19h30 CHX 2% 25ºC Temperatura controlada

A7 21h00 Água destilada 25 ºC Temperatura controlada

60 placas. As 13 placas restantes serviram para controle negativo

e positivo.

Os microrganismos foram inoculados em 7 ml de BHI

(Brain Heart Infusion - Difco Laboratories. Detroit. Michigan.

EUA), levados à estufa em temperatura constante de 37° C,

por 24 horas para reaplicação; na seqüência os mesmos foram

suspensos em solução salina, atingindo a concentração

próxima de 3x10 8 cel/ml, verificada através da turbidez, semelhante

a #1 da escala MacFarland.

Logo depois, inoculou-se 0,1 ml da suspensão com o

auxílio de pensos de algodão em hastes plásticas flexíveis

(Rayswab Indústria Brasileira. Diadema. São Paulo. Brasil) e

esterilizadas. O passo seguinte foi a inserção de discos de

papel absorvente com 5 mm de diâmetro (papel filtro Qualy.

São José dos Pinhais. Paraná. Brasil), obtidos através do uso

de um perfurador de papel, submetidos à esterilização e

embebidos por um período superior a um minuto nas substâncias

objeto desse estudo, a saber: gluconato de clorexidina

a 0,12% e o digluconato de clorexidina a 2%, nas diferentes

temperaturas, e água destilada como controle.

A inserção dos discos de papel seguiu o exemplo de um

mostrador de relógio, no qual poder-se-ia observar às 12

horas a amostra 1, às 13h30 a amostra 2, às 15 horas a

amostra 3, às 16h30 a amostra 4, às 18 horas a amostra 5,

às 19h30 a amostra 6 e às 21h a água destilada (Quadro –

2). Após o término dessa etapa, as placas foram colocadas

na estufa a 37°C, por 72 horas.

Para a mensuração dos halos de inibição, uma única examinadora

cega e calibrada (diferença do erro padrão da média:

0,005 mm) utilizou uma lupa estereoscópica (Estek.

Tatuapé. São Paulo. Brasil) e um paquímetro digital (Mitutoyo

Sul americana Ltda. Suzano. São Paulo. Brasil). Verificou-se a

calibragem intra-examinadora de modo que, a cada quatro

placas mensuradas, o auxiliar de laboratório entregava aleatoriamente

à examinadora uma das placas anteriormente

lidas, para verificar a concordância entre as duas leituras (Tabela

– 1).

Após a coleta dos dados, realizaram-se as médias, compararam-nas

entre si e submeteram-nas ao teste estatístico

ANOVA (análise de variância), com teste corretivo de

Bonferroni, para um nível de significância de 5%. Em relação

à calibragem utilizou-se o teste T de Student para amostras

pareadas, com um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Os resultados do presente estudo demonstram os

parâmetros relacionados às diferentes médias e desvios padrões,

em milímetros (mm), dos halos de inibição encontrados

no tempo experimental de 72 horas, para as substâncias

armazenadas por 30 dias nas temperaturas de 7°C, 25°C

e 45°C para CHX a 2% e CHX a 0,12% e estão dispostos na

tabela 2.

Os halos de inibição da CHX a 2% mostraram-se significativamente

maiores (p0,05)

para CHX a 0,12% armazenada entre as diferentes temperaturas

para esse mesmo microorganismo (Tabela – 2).

Os halos de inibição da CHX a 2% e CHX a 0,12% armazenadas

em diferentes temperaturas para E. faecalis, S.

epidermidis, C. albicans e P. aeruginosa demonstraram ausência

de diferença estatística, p>0,05 (Tabela – 2).

Todas as substâncias tiveram diferenças estatísticas

(p


R. Periodontia - 18(2):49-54

Tabela 1

ABELA DEMONSTRATIVA DOS DADOS DA CALIBRAGEM REALIZADA

DURANTE A LEITURA DOS HALOS DE INIBIÇÃO

Primeira leitura Segunda leitura

Média 3,38 mm 3,40 mm

N 96 96 mm

P

0,724 mm

Correlação da amostra

0,975 mm

Diferença do erro padrão da média 0,005 mm

As siglas N e P significam número de placas analisadas durante a calibragem e significância

respectivamente.

DISCUSSÃO

As soluções de clorexidina submetidas a diferentes condições

de temperatura não demonstraram diferenças significativas

em relação ao efeito antimicrobiano sobre os microrganismos

testados. Comparando-se esse resultado com os

de outros estudos, observa-se que os dados ainda não são

claros. Semenoff-Segundo et al. (2007) testaram a eficácia

antimicrobiana da CHX em 10 amostras adquiridas em diferentes

farmácias e dentais na cidade de Cuiabá. As temperaturas

dos locais de venda dos produtos, sempre se aproximaram

dos 40ºC.

Os resultados mostram que a CHX, mesmo em temperatura

elevada, parece manter-se estável. Estrela et al. (2004)

estudaram a eficiência antimicrobiana da CHX associada a

diferentes veículos, porcentagens e procedências, demonstrando

que todas as substâncias adquiridas foram eficientes

quando comparadas ao grupo controle negativo. Evanov et

al. (2004), comparando a ação do hidróxido de cálcio e CHX

sobre E. faecalis, em temperatura de 37ºC e 46ºC, observaram

que a temperatura de 46ºC serviu como estímulo, tanto

para o hidróxido de cálcio como para a CHX. Possivelmente

as diferenças metodológicas possam ter conduzido a

essa diferença.

Existem diferentes técnicas de avaliação da efetividade

antimicrobiana in vitro. As mais utilizadas são difusão em

placa, contato direto, dose inibitória mínima e atualmente a

reprodução do biofilme. Todas as formas têm vantagens e

desvantagens, assim deve-se observar com atenção os diferentes

métodos e as interpretações dos resultados (Estrela

et al., 2001; Leonardo et al., 2001; Estrela et al., 2003;

Tabela 2

TABELA REFERENTE AOS RESULTADOS COMPARATIVOS DOS HALOS DE INIBIÇÃO DAS CLOREXIDINAS A 2% E A 0,12%,

ARMAZENADAS POR 30 DIAS À TEMPERATURA DE 7°C, 45°C E 25°C, SOBRE OS MICROORGANISMOS E. FAECALIS, S. EPIDERMIDIS, S. AUREUS,

C. ALBICANS E P. AERUGINOSA, NO TEMPO EXPERIMENTAL DE 72 HORAS, EM MILÍMETROS

7°C 25° 45° Controle

72 horas m. + m. + m. + m. +

E.faecalis

CHX.2%

5,3a 0,5

4,7a 0,6 5,0a 0,7 0,0b 0,0

CHX 0,12%

3,1a 0,4

3,1a 0,4 2,8a 0,4 0,0b 0,0

S. epidermidis

CHX. 2%

4,4a 0,2

4,5a 0,4 4,4a 0,4 0,0b 0,0

CHX. 0,12%

3,3a 0,4

3,2a 0,3 3,3a 0,3 0,0b 0,0

S. aureus

CHX. 2%

3,4a 0,4

3,1a 0,3 3,0b 0,3 0,0c 0,0

CHX 0,12%

2,5a 0,1

2,5a 0,2 2,4a 0,3 0,0b 0,0

C. albicans

CHX. 2%

8,2a 1,3

8,0a 1,1

7,4a 0,9 0,4b 0,0

CHX 0,12%

6,4a 0,8

7,6a 1,2

6,7a 1,0 0,4b 0,0

P. aeruginosa

CHX. 2%

5,8a 0,6

6,2a 0,5

6,3a 0,6

0,0b 0,0

CHX 0,12%

3,6a 0,4

3,6a 0,7

3,4a 0,5

0,0b 0,0

Letras diferentes nas linhas representam diferença estatística, para um nível de significância de 5%. As siglas (CHX, m e +) representam clorexidina, as médias e os desvios padrões em milímetros,

respectivamente.

52


R. Periodontia - 18(2):49-54

Dunavant et al., 2006), mesmo porque, sabe-se que os microrganismos

geradores da doença periodontal são organizados

em forma de biofilme (Darveau et al., 1997, Socransky

e Haffagee., 2002; Socransky e Haffajee., 2005).

Apesar das técnicas de cultura em placa serem um método

antigo, mostram qualidades como: boa capacidade

para se identificarem novos patógenos inseridos no processo

saúde-doença, para se avaliar a susceptibilidade

antimicrobiana e a boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico

dos patógenos, o que torna esse método de diagnóstico

o padrão ouro na microbiologia (Lau et al., 2004).

Optou-se pelo meio de difusão em Agar, por ser bem descrito

na literatura (Tay et al., 2006; Semenoff-Segundo et al.,

2007), e por usar o processo de difusão entre os microrganismos

próximo à forma do biofilme. Apesar disso, divergências

ocorrem com relação a testes de efetividade

microbiana in vitro. Estrela et al. (2003) descrevem de forma

qualitativa uma comparação entre o método de difusão e o

método do contato direto, com as respostas variáveis conforme

o método experimental, característica dos

microorganismos e tempo de exposição.

Um dado que chamou a atenção foi a menor efetividade

da CHX a 2% na temperatura de 45ºC para o microorganismo

S. aureus. Observando-se os dados e transformando-os em

coeficiente de variação – razão entre o desvio padrão e a

média - de 4,9%, 4,5% e 4,2%, respectivamente, para as

clorexidinas armazenadas nas temperaturas de 7ºC, 25ºC e

45ºC, percebe-se pouca variação entre os dados, além de

observar a eficácia de todas as substâncias, comparadas ao

grupo controle negativo.

Em relação ao tempo de exposição, buscou-se simular

possíveis condições adversas de armazenamento no cotidiano

do consultório odontológico e dos locais de venda dessas

substâncias, acreditando serem 30 dias, um tempo razoável

de armazenamento.

Outra questão metodológica importante foi a padronização

das substâncias em relação à tensão superficial, pois

um veículo aquoso e oleoso pode exercer influência nos resultados

(Estrela et al., 2001).

É importante ilustrar que os fabricantes não recomendam

o uso das substâncias estudadas nas condições de frio

e calor utilizados na metodologia; entretanto, em suas embalagens,

percebe-se uma ausência de informações a esse

respeito.

De acordo com os resultados deste estudo, o aumento

da temperatura no armazenamento da clorexidina a 2% acarretou

diminuição de sua efetividade contra S. aureus que é

um dos agentes etiológicos mais comuns nas infecções

piogênicas que ocorrem no meio bucal, como por exemplo,

os abscessos dento-alveolares (Amponsah e Donkor, 2007).

Além disso, estas infecções em pacientes

imunocomprometidos podem evoluir para quadros clínicos

mais severos como os casos de osteomielites, fasciítes

necrozantes, angina de Ludwig e endocardites

bacterianas (Fogaça et al., 2006; Omland et al., 2007). De

modo que, parece oportuno ressaltar a importância de estudos

que objetivem analisar formas seguras de

armazenamento da clorexidina para que o clínico possa usufruir

de todas as vantagens antimicrobianas que esta substância

oferece.

Também é lícito deixar claro que o controle de qualidade

é algo complexo, não sendo esse o foco do estudo; assim,

um aprofundamento das questões físico-químicas e de

processamento do produto in loco talvez possa produzir mais

conhecimentos acerca do assunto.

CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia empregada nesse estudo,

pode-se concluir que as diferentes condições de

armazenamento não influenciaram a efetividade

antimicrobiana da clorexidina sobre os microrganismos testados,

com exceção da clorexidina a 2% armazenada a 45°C

sobre S. aureus.

ABSTRACT

The antimicrobial effectiveness of 0.12% and 2%

chlorhexidine digluconate at different temperatures was

evaluated against Enterococcus faecalis, Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans and

Pseudomonas aeruginosa. The conditions were 1-Storage

refrigerator (7°C), 2-Oven (45°C) and 3-Controlled

temperature (25°C), during 30 days. The analysis of the

inhibition halos of microbial growth occurred after 72h. No

statistically significant differences were observed among the

effect of the substances regarding the tested microorganisms

(p>0.05), except for S. aureus, which presented a significantly

smaller inhibition halo with 2% chlorhexidine at 45ºC

(p


R. Periodontia - 18(2):49-54

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dx.doi.org/10.1080/17453670710013834

Endereço para correspondência:

Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff.

Rua da Aviação, 1800 - Residencial Itamaracá - Bl.11 - Apt o . 11 - Bairro

Aviação

CEP: 16056-725 – Araçatuba - SP

Fones (18) 3608-1909 ou (18) 8112-2517

E-mail: t.semenoff@uol.com.br

54


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

SALIVA E SUA ANÁLISE NA PRÁTICA CLÍNICA DE UM

GRUPO DE PERIODONTISTAS – ESTUDO TRANSVERSAL

Saliva and its analysis in the clinical practice of a peridontologist group - A cross sectional study

Soraya C. Leal 1 , Denise P. Falcão 2 , Celi N. Vieira 3 , Ana Cristina Zancheti 4 , Tayana Filgueira 5 , Raquel V. Allegretti 6

RESUMO

O objetivo deste levantamento foi verificar a importância

dada à saliva dentro do contexto clínico da Periodontia.

A pesquisa foi realizada entre outubro e dezembro de 2006,

por meio de uma entrevista telefônica feita com 10% dos

cirurgiões-dentistas (58) associados e cadastrados na página

eletrônica da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de

Periodontologia). A seleção foi feita por sorteio, incluindo

profissionais de vários estados do Brasil. As entrevistas foram

feitas por um único entrevistador, em abordagem única,

por meio de questionário previamente elaborado, contendo

sete perguntas objetivas tendo como opções de respostas:

sim, não, ácido, básico e prefiro não responder. Os

resultados demonstraram que embora 79% dos entrevistados

acreditem que a saliva possa interferir no curso da

doença periodontal, apenas 7% costumam avaliar os padrões

salivares. Verificou-se que 53% dos participantes relacionaram

a doença periodontal com o pH ácido da saliva.

Não houve consenso, entre os entrevistados, quanto a relação

entre viscosidade salivar e doença periodontal. Constatou-se

que 69% dos respondentes não tiveram aula sobre

saliva nos cursos de especialização e/ou mestrado. Conclui-se

que existe uma necessidade de se discutir de maneira

mais aprofundada e científica a relação entre saliva e

doença periodontal nos cursos de pós-graduação de

Periodontia.

UNITERMOS: Saliva; viscosidade salivar; pH salivar, doença

periodontal. R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Doutora em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB

2

Mestre e Doutoranda em Ciências da Saúde – Estomatologia e Periodontia da Universidade de

Brasília – UnB

3

Mestranda em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB

4

Mestranda em Microbiologia, Parasitologia e Patologia-Universidade Federal do Paraná

5

Aluna do curso de especialização em Periodontia – ABO – DF Regional Taguatinga

6

Acadêmica do curso de odontologia da Universidade Católica de Brasília – UCB

Recebimento: 16/07/07 - Correção: 19/05/08 - Aceite: 02/09/08

INTRODUÇÃO

A função da saliva e de seus componentes tem

sido exaustivamente estudada. Percebe-se

crescente interesse científico na área de diagnóstico

envolvendo saliva (MELVIN, 2004). A comunidade

científica acredita que esta é uma fonte promissora

de pesquisa, pois além da facilidade na coleta

da saliva, qualquer elemento que pode ser

quantificado no sangue poderá ser quantificado

também na saliva (TABAK, 2003; ZAPPACOSTA

et al, 2007).

Sabe-se, por exemplo, que a hipossalivação severa

provoca queda acentuada do pH bucal favorecendo

a manifestação de lesões de cárie, distúrbios

senso-perceptivos gustativos, lesões em mucosa bucal,

da orofaringe e esôfago. A hipossalivação pode

estar relacionada ainda a problemas sistêmicos, como

doenças auto-imunes, diabetes, Parkinson,

hipertireoidismo, etc., além de poder revelar alterações

de ordem emocional como ansiedade, estresse,

nervosismo e problemas psiquiátricos (CAMARGO et

al, 2005). Deve-se considerar também o padrão qualitativo

saliva, pois a mucina é essencial para a proteção

da boca, epitélio gastrintestinal e orofaringe

(MANDEL, 1989; MANDEL, 1990; DAWES, 1993;

SILVERMAN et al, 2004).

55


R. Periodontia - 18(2):55-59

Quadro 1

QUESTIONÁRIO UTILIZADO NA PESQUISA

1) Costuma realizar ou encaminhar seu paciente para

fazer exame de saliva?

2) Acredita que a saliva possa interferir no curso da

doença periodontal?

3) Qual o pH que favorece a doença periodontal?

4) A viscosidade salivar pode estar relacionada com a

doença periodontal?

5) A viscosidade baixa da saliva favorece a doença

periodontal?

6) A viscosidade alta da saliva favorece a doença

periodontal?

7) Teve aula sobre saliva no seu curso de especialização/

mestrado?

A progressão da doença periodontal é modulada por

diversos fatores como carga vírica, doenças sistêmicas, predisposição

genética, fatores sócio-econômicos,

comportamental, tipo de dieta, estresse e a capacidade do

próprio sistema imunológico para combater infecções (CROW

& SHIP, 1995; PERSSON, 2006). Entretanto, a saliva contém

uma série de componentes que interagem com os microrganismos

sendo a grande responsável pela manutenção da

homeostase da boca, contribuindo de forma significativa para

a estabilidade do pH e flora bucal (COSTA, 2004).

Poucos estudos mostraram comparações entre níveis de

componentes salivares que podem variar entre sujeitos saudáveis

e com doença periodontal (CROW & SHIP, 1995;

SAFIOTI, 2005; TODOROVIC et al, 2006). Hirotomi e colaboradores

(2006) verificaram que o baixo fluxo salivar somado

à alta viscosidade salivar, pode ser um fator de risco para

doença periodontal em idosos. Um outro estudo estabeleceu

uma associação positiva entre nível salivar de cortisol,

que é um marcador de estresse, com a extensão e severidade

da doença periodontal (HILGERT et al, 2006) e sabe-se

que o estresse pode provocar mudanças quantitativas e qualitativas

na saliva (CAMARGO et al, 2005). Zappacosta e colaboradores

(2007) afirmam que além da avaliação clínica e

radiográfica, a quantidade de cisteína salivar pode ser utilizada

como um índice da severidade e progressão da doença

periodontal.

Porém, muito embora a saliva possa ser facilmente coletada,

observa-se que médicos e dentistas raramente avaliam

os padrões salivares na rotina clínica (DAWES, 1993). Com

o objetivo de verificar como o assunto vem sendo abordado

clinicamente, foi proposto um levantamento exploratório

através de entrevista utilizando-se o banco de dados da

SOBRAPE.

Tabela 1

RESPOSTAS DADAS PELOS ENTREVISTADOS

PARA PERGUNTAS 1, 2 E 4 A 7 EM PORCENTAGEM

Pergunta Sim Não Prefiro não responder

1

2

4

5

6

7

7%

79%

55%

19%

42%

24%

86%

12%

31%

65%

41%

69%

-

2%

7%

9%

10%

7%

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada no período de outubro a dezembro

de 2006, por meio de uma entrevista telefônica feita

com 10% dos cirurgiões-dentistas associados e cadastrados

na página eletrônica da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de

Periodontologia). A amostra foi composta por 58 profissionais

de vários estados brasileiros selecionados de maneira

casual simples por sorteio.

As entrevistas foram feitas por um único entrevistador,

em abordagem única, utilizando-se um questionário (Quadro

1). Os participantes foram previamente orientados a responder

de forma sucinta e objetiva a cada uma das questões,

tendo-se como opções de resposta: sim, não, ácido,

básico ou prefiro não responder.

RESULTADOS

Da amostra de entrevistados, 7% optaram por não participar

da pesquisa. Como dados relevantes encontrados na

mesma, verificou-se que:

• 86% não costumam avaliar os padrões salivares

• 79% dos entrevistados acreditam que a saliva possa

interferir no curso da doença periodontal

Figura 1

56


R. Periodontia - 18(2):55-59

• 55% acreditam que a viscosidade salivar está relacionada

com a doença periodontal, sendo que 65% responderam

que a viscosidade salivar baixa favorece a doença

periodontal

• 69% dos entrevistados não tiveram aula sobre saliva

nos cursos de especialização e/ou mestrado (Tabela 1)

• 53% dos participantes relacionaram a doença

periodontal com o pH ácido (Gráfico 1)

DISCUSSÃO

O que motivou a realização desta avaliação foi verificar

se um grupo de periodontistas considerava os padrões salivares

como possíveis fatores moduladores da doença

periodontal.

Embora tenha sido possível constatar que 79% dos entrevistados

acreditem que a saliva possa interferir na evolução

da doença periodontal, verificou-se que apenas 7% costumam

avaliá-la de forma sistemática. Isto corrobora o que

foi constatado por Dawes já em 1993, quando ele afirmou

que médicos e dentistas não costumam avaliar a saliva durante

suas práticas clínicas.

Quando perguntados sobre o pH que favorecia a doença

periodontal, 53% afirmaram ser o pH ácido. Entretanto,

sabe-se que em ambiente anaeróbico e com pH neutro ou

ligeiramente alcalino já há condição favorável ao crescimento

de patógenos periodontais e que o crescimento destes é

inibido em pH ácido (ALLAKER et al, 2001), o que se contrapõe

ao que foi respondido pela maioria. Outro fator a ser

destacado é que a metilmercaptana, um composto sulfurado

volátil presente no interior das bolsas periodontais

(TONZETICH & McBRIDE,1981), torna o pH da matriz

extracelular do ligamento periodontal mais alcalino,

promovendo redução do pH intracelular. A redução

do pH intracelular provoca queda da atividade metabólica

celular e da migração de células, agravando-se a condição

periodontal (LANCERO et al,1996).

Verificou-se que 55% dos participantes acreditam que a

viscosidade salivar possa estar relacionada com a

doença periodontal, o que está em concordância com Lindhe

(2005). Ele afirma que o grau de formação do cálculo dental

não é dependente somente da quantidade de placa

bacteriana presente, mas também da taxa de secreção e

qualidade da saliva. De acordo com Hirotomi e colaboradores

(2006) a viscosidade salivar alta acompanhada de baixo

fluxo salivar pode ser um fator de risco para a doença

periodontal.

O aumento da concentração de mucina favorece a fixação

da matéria orgânica e de microrganismos na boca e

orofaringe, predispondo a formação de biofilme e saburra.

Sabe-se que já há condições de anaerobiose num biofilme

de 0,2 mm de espessura (KLEINBERG et al, 1996). Assim, há

condições favoráveis à proliferação de bactérias anaeróbias

proteolíticas periodontopatogênicas. Contudo, quando foi

perguntado se a viscosidade salivar baixa favorecia a doença

periodontal, 65% responderam que sim.

A pergunta seguinte tinha como objetivo verificar o

conhecimento da resposta dada à pergunta anterior.

Assim, questionou-se se a viscosidade salivar alta é que

favorecia a doença periodontal, e, curiosamente, 42%

afirmaram que sim e 41%, que não. Portanto, constatou-se

falta de concordância com a resposta dada na pergunta

anterior, pois nela, verificou-se que 65% acreditavam que

a viscosidade salivar baixa é que favorecia a doença

periodontal.

Muitos trabalhos publicados abordam temas como testes

salivares para suscetibilidade da cárie. Entretanto, apenas

437 artigos referentes à saliva e à doença periodontal

foram publicados nos últimos dez anos. Talvez isso também

explique a falta de consenso nas respostas, pois 69% dos

entrevistados não tiveram aula sobre saliva nos cursos de

especialização e/ou mestrado.

CONCLUSÃO

Conclui-se que é necessária uma abordagem maior

ao tema saliva nos cursos de pós-graduação em

Periodontia, pois foram observadas contradições entre as respostas,

além da não concordância das mesmas com a literatura

científica .

ABSTRACT

The aim of this statistical data was to verify the

importance gave to saliva in the periodontology clinical

context. The research was performed between October and

December of 2006, by telephone interview with 10% of the

associated and registered dentists in the electronic page of

the SOBRAPE, a Brazilian Association of Periodontology,

determining the sample of 58 members . The selection was

aleatory and made by draw, including dentists surgeons from

many Brazilians states. The interviews had been made by

only one interviewer, during one boarding, by a previous

elaborated questionnaire with 7 objective questions having

as options of answers: yes, no, acid, basic and I would rather

not to answer. The results demonstrated that even though

79% of the interviewed believed that saliva could interfere

in the course of periodontal disease, only 7% usually evaluate

57


R. Periodontia - 18(2):55-59

the saliva’s parameters. It was verified that 53% of the

participants had related the periodontal disease to the acid

pH of the saliva. There was no consensus between them

related to the saliva’s viscosity and periodontal disease. It

was evidenced that 69% of the participants did not have

taken lessons of saliva during the post graduation course. In

conclusion, a scientific saliva approach discussion in relation

to periodontal disease at the post graduation courses is

mandatory.

UNITERMS: Saliva; salivary viscosity; salivary pH,

periodontitis.

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59


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

UTILIZAÇÃO DE PRODUTOS E PRÁTICAS DE HIGIENE

BUCAL DE ACADÊMICOS DE UM CURSO DE

ODONTOLOGIA

Use of products and practices of oral hygiene of dental students of a Dental School

Fábio Luiz Mialhe 1 ; Fabíola Cavalcanti Frank 2 ; Pollyana Zution 2 ; Pricila Raquel Balbinot Policeno 2

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar utilização de

produtos e práticas de higiene bucal dos acadêmicos do

curso de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste

do Paraná (Unioeste). O instrumento de coleta de dados

foi um questionário estruturado aplicado a todos os acadêmicos

do 1º ao 5º ano do curso. Obteve-se uma taxa de

resposta de 86%. Observou-se que a marca Oral B era a

mais utilizada pelos acadêmicos (40,5%), sendo que a maioria

(50,6%) afirmou utilizar o critério qualidade para adquirir

uma escova de dentes e 27,9%, o critério preço. Em

relação às práticas de higienização, 52,3% dos entrevistados

afirmaram escovar os dentes quatro vezes ao dia e

46,4% utilizavam o fio dental uma vez ao dia, apesar de

14,5% atestarem dificuldades em sua utilização. Concluiuse

que a maioria dos acadêmicos apresenta bons hábitos

de higienização, o que pode facilitar sua ação como

multiplicadores destas práticas de saúde na população.

UNITERMOS: Higiene oral, escova de dentes, estudantes

de odontologia. R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Doutor em Cariologia FOP/Unicamp

2

Acadêmicas do curso de Odontologia da Unioeste, PR

Recebimento: 07/03/08 - Correção: 26/05/08 - Aceite: 19/06/08

INTRODUÇÃO

O biofilme bacteriano, associado a fatores

determinantes e modificadores, é considerado o

principal fator etiológico da cárie dentária e doenças

periodontais (LÖE et al, 1965, LOESCHE, 1986,

KORNMAN & LOE, 1993). Desta forma, a remoção

regular do biofilme supragengival por meio de

instrumentos e produtos apropriados é requisito

essencial para a manutenção da saúde bucal.

O mercado nacional apresenta várias marcas e

produtos para a higiene bucal e, muitas vezes, as

tendências de consumo são motivadas por

orientações dos profissionais que atuam na área

(ESTEVES et al, 2001, MILANEZI, 2003). Estes, por

sua vez, adquirem grande parte de seus

conhecimentos, hábitos e bases científicas relativas

à saúde bucal durante a graduação (ANDRADE,

2004).

ESTEVES et al (2002) avaliaram alunos

ingressantes do curso de ciências odontológicas da

Unimar, SP, nos anos de 1997 e 1998, em relação

aos conhecimentos, atitudes e práticas de

higienização dos dentes. Verificou-se que não existiu

consenso entre os alunos participantes quanto a uma

marca de escova dentária, sendo bastante

diversificadas suas preferências. O tempo de

60


R. Periodontia - 18(2):60-65

utilização das escovas dentárias variou de 1 até mais de

6 meses, contudo, a maioria, informou que as utilizava

por até 3 meses, sendo a freqüência diária bastante

diversificada.

ANDRADE et al (2004) pesquisaram os hábitos e atitudes

dos alunos do 1° ao 9° período do curso de Odontologia da

Universidade Federal do Espírito Santo. Os resultados

demonstraram que 40,4% escovavam seus dentes quatro

vezes ao dia, 94,2% utilizavam fio dental pelo menos uma

vez ao dia e 22,9% dos alunos afirmaram haver uma melhoria

de seus hábitos em relação à higiene bucal após ingresso no

curso.

Apesar de estarem dentro do meio acadêmico,

recebendo informações importantes para sua formação, são

poucos os estudos avaliando quais os produtos e

instrumentos de higiene bucal, preferências de aquisição e

hábitos de higienização dos acadêmicos dos cursos de

Odontologia. Visto que eles serão os futuros profissionais

de saúde bucal, educando e orientando seus pacientes, é

importante conhecer esta realidade.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar o

uso de produtos e práticas de higiene bucal dos acadêmicos

do curso de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste

do Paraná (Unioeste).

MATERIAL E MÉTODOS

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Unioeste,

protocolo n. 014613/2005. Os pesquisadores aplicaram um

questionário de múltipla escolha contendo dez questões

sobre utilização e preferência de produtos de higiene bucal,

aos acadêmicos do 1º ao 5º período do curso de Odontologia

da Unioeste, PR.

Gráfico 1

MARCAS DAS ESCOVAS DENTAIS UTILIZADAS PELOS ACADÊMICOS

Os questionários foram aplicados antes do início ou

então, no final das aulas teórico-práticas, a fim de não

atrapalhar o andamento das atividades acadêmicas, por dois

pesquisadores. Antes da aplicação dos mesmos, houve uma

explanação aos acadêmicos sobre os objetivos e metodologia

do estudo. Aqueles que aceitaram participar da pesquisa

assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

O questionário continha questões referentes à freqüência

de utilização, tempo de aquisição, preferência quanto a

marcas e critérios utilizados pelo acadêmico para adquirir

cremes dentais, fio/fita dental e escova de dentes.

Os dados foram tabulados em planilha excel e analisados

por estatística descritiva.

RESULTADOS

O índice de retorno dos questionários foi de 86,1%, ou

seja, dos 201 acadêmicos do curso de Odontologia da

Unioeste do 1º ao 5º período, 173 devolveram os

questionários devidamente preenchidos.

Os resultados revelaram que, em relação à marca da

escova dental utilizada pelos acadêmicos, 40,5% utilizavam

a escova dental da marca Oral B enquanto 15,5% utilizavam

da marca Colgate e 14,5% da marca Condor, como

apresentado no gráfico 1.

Poucos acadêmicos (16,3%) afirmaram utilizar a marca

da escova como critério importante para a aquisição deste

instrumento. A maioria (50,6%) afirmou utilizar o critério

qualidade para adquirir uma escova de dentes e 27,9% o

critério preço.

Em relação ao tempo de aquisição da escova, observouse

que a maioria (67,6%) afirmou ter adquirido a escova de

dentes há 2 meses enquanto 11% há um mês e 21,4% há 3

meses ou mais, dados estes expressos na tabela 1.

Quanto ao estadoQuanto ao atual estado das cerdas

de suas escovas dentais, apenas uma pequena parcela dos

Tabela 1

TEMPO DE AQUISIÇÃO DAS ESCOVAS DENTAIS PELOS ACADÊMICOS

Tempo de aquisição

Acadêmicos

n %

1 mês 19 11

2 meses 117 67,6

3 meses 31 17,9

4 meses 1 0,6

5 meses 5 2,9

6 meses ou mais 0 0

61


R. Periodontia - 18(2):60-65

Gráfico 2

TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO UTILIZADAS PELOS ACADÊMICOS

Tabela 2

TEMPO DE AQUISIÇÃO DAS ESCOVAS DENTAIS PELOS ACADÊMICOS

Dificuldades Ano de graduação Total

na utilização?

1 2 3 4 5 n %

Sim 6 4 6 3 6 25 14,5

Não 32 30 29 30 27 148 85,5

estudantes (2,9%) atestou que elas apresentavam curvadas

e com tufos separados, indicando que as mesmas deveriam

ser trocadas.

Questionados sobre a freqüência de escovação, mais da

metade dos entrevistados (52,3%) afirmou escovar os dentes

quatro vezes ao dia, enquanto 46,5% declarou escovar três

vezes ao dia. Sobre a técnica utilizada para a escovação,

quase metade dos entrevistados afirmou utilizar a associação

de técnicas, como pode ser observado no gráfico 2.

As marcas de dentifrício mais usadas pelos alunos foram

Close-Up (34,1%), Colgate (30,7%) e Sorriso (17,9%), como

apresentado no Gráfico 3.

A quantidade de dentifrício que utilizam na cabeça da

escova também foi questionada. Cerca de 46,2% dos

entrevistados afirmaram colocar até a metade do

comprimento da escova enquanto 26% dos entrevistados

afirmaram colocar dentifrício em toda a extensão longitudinal

da cabeça da escova e 27,7% coloca até um terço da sua

extensão.

Em relação ao uso de fio/fita dental, 97,1% dos

acadêmicos afirmaram utilizar o fio dental e, sobre a

freqüência, 46,4% fazia uso uma vez ao dia, 35,1% duas

vezes ao dia, 13,1% três vezes ao dia e 5,4% quatro vezes

Gráfico 3

DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO AS MARCAS DE DENTIFRÍCIOS

CONSUMIDAS PELOS ACADÊMICOS

ou mais. Apenas 2,3% dos pesquisados afirmaram não utilizar

o fio dental, justificando que não achavam necessário, sendo

que esses acadêmicos pertenciam ao 1º período.

Dentre os respondentes, 76% atestaram utilizar o fio/

fita dental com a finalidade de reforçar a escovação, ou seja,

retirar a placa bacteriana interproximal, enquanto 26,3%

utilizam para retirar alguma coisa entre os dentes e os outros,

por indicação do dentista. Cerca de 85,5% dos respondentes

não achavam difícil a utilização desse método de limpeza

interproximal enquanto 14,5% achavam difícil.

Sobre a preferência por fio ou fita dental, 80,8% preferiam

utilizar o fio dental enquanto que 19,2% preferiam a fita

dental.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a utilização de produtos e

práticas de higiene bucal dos acadêmicos de um curso de

Odontologia. Observou-se que a maioria da amostra (40,5%)

utilizava escovas dentais da marca Oral B. Este dado é

próximo ao verificado por ESTEVES et al (2002) que também

verificaram que a marca de escova mais utilizada pelos

acadêmicos era a Oral-B, perfazendo 31,1% da preferência

da amostra avaliada.

Apesar de não ser levantado por esta pesquisa as fontes

de recomendação do uso deste produto, sabe-se que o apelo

publicitário desta marca é bem forte nos dias atuais e,

inclusive, seu slogan comercial é “a marca mais recomendada

pelos dentistas”, o qual pode ter exercido algum tipo de

influência sobre a preferência dos acadêmicos. Em outras

épocas, quando o apelo comercial não era tão forte, a

preferência era diferente, como se observa pelo estudo de

DIB & BARROS (1990), onde a escova Oral-B alcançava o 4º

lugar de utilização e a escova Johnson´s era a mais utilizada

pela população de acadêmicos avaliada.

Independente da marca da escova, a recomendação mais

geral é que se utilize uma escova de cerdas macias e tamanho

ativo da cabeça compatível com o tamanho da cavidade

bucal do indivíduo, a fim de que as cerdas consigam remover

o biofilme de todas as superfícies dentais livres e

62


R. Periodontia - 18(2):60-65

oclusais (LASCALA, 1997).

Ainda, segundo PERRY (2004), as pesquisas até agora

realizadas não demonstraram diferenças significativas entre

escovas de diferentes tipos e desenhos nos índices

de gengivite e sangramento, mensurações estas,

consideradas as mais importantes para se avaliar clinicamente

a melhora de saúde gengival. Portanto, parece ser adequado

seguir os conselhos de LASCALA (1997) de que o profissional

deveria prescrever a escova mais adequada às condições

bucais e habilidade do paciente baseando-se, para tanto,

em suas observações clínicas, procurando não submeter esta

escolha às suas predileções próprias, baseadas em fatores

subjetivos.

Com relação aos critérios adotados para aquisição da

escova, observou-se que a maioria (50,6%) utilizou o critério

qualidade. Este fato é positivo, pois indica que os acadêmicos

estão preocupados em adquirir bons produtos para sua saúde

bucal. Entretanto, é lícito ressaltar que as condições

socioeconômicas dos indivíduos podem influenciar esta

característica. No estudo de LOPES & NASCIMENTO (1993),

com uma amostra com maioria de pessoas provenientes da

periferia e com renda familiar inferior a um salário mínimo, os

autores verificaram que as pessoas escolhiam suas escovas

dentais pelo preço. Portanto, verifica-se que o nível

socioeconômico da população pode influenciar o acesso e

os critérios utilizados para aquisição de produtos de

higienização bucal. No caso dos acadêmicos de Odontologia,

observa-se que a grande maioria provém de famílias de

classe média e média-alta (LOFFREDO et al, 2004, MARTINEZ

et al, 2004). Assim sendo, é importante que os futuros

profissionais levem em consideração este aspecto quando

recomendarem produtos de higiene bucal aos pacientes

atendidos por eles.

Em relação ao tempo de aquisição da escova, a maioria,

ou seja, 67,6% afirmou ter adquirido a escova de dentes há

2-3 meses e apenas 2,9% da amostra declarou que a maioria

dos tufos está separada. Alguns autores atestam que o

estado de uso da escova não pode ser considerado crítico

para assegurar um ótimo controle de placa (DALY et al, 1996,

TAN & DALY, 2002). Outros autores consideram que as

escovas devem ser descartadas dentro de 2-3 meses devido

ao grau de contaminação de microrganismos adquiridos

durante seu uso (PETRY, 2004; MIALHE et al, 2007).

Cerca de 99,8% dos entrevistados afirmaram escovar

seus dentes pelo menos três vezes ao dia, corroborando

achados de outros estudos (SILVA-NETO et al, 1990,

ANDRADE et al, 2004). Apesar deste dado ser positivo, não

se pode confundir quantidade com qualidade da escovação.

Este dado isolado, portanto, deve ser avaliado com cautela

em relação à qualidade do controle de placa pelos

acadêmicos. No que diz respeito à técnica de escovação

utilizada, não houve consenso e 46% dos entrevistados

afirmaram utilizar associação de técnicas. Segundo LASCALA

(1997), nenhuma técnica, até o momento demostrou, ser

superior a outra. Mais importante que a seleção de um

determinado método é a disposição e, até certo ponto, a

capacidade do próprio paciente em remover o biofilme de

seus dentes de maneira adequada.

As marcas de dentifrício mais utilizadas pelos alunos

foram Close-Up (34,1%), Colgate (30,7%) e Sorriso (17,9%).

Independente da marca do produto, o importante é que a

maioria deles no Brasil apresenta baixo potencial abrasivo e

flúor em sua composição, servindo como agentes preventivos

da cárie dentária (CURY, 1996, DUARTE & CURY, 1999)

Verificou-se que cerca de 1/3 dos acadêmicos afirmou

colocar dentifrício em toda a extensão longitudinal da cabeça

da escova, conduta esta não considerada adequada.

Segundo CARVALHO et al (1987), uma quantidade excessiva

de dentifrício na escova, dificulta a escovação, principalmente

pela formação exagerada de espuma.

Em relação ao uso de fio/fita dental, 97,1% dos

acadêmicos afirmaram utilizar o fio dental e, em relação a

freqüência de utilização, 46,4% utilizam pelo menos uma

vez ao dia. Com base nos dados coletados, infere-se que o

hábito de utilizar o fio dental foi incorporado pelos

acadêmicos, o que é muito positivo. Um dado interessante

foi o fato de que cerca de 15% dos acadêmicos,

independente do ano que estavam cursando, afirmaram

encontrar dificuldades no uso deste instrumento de limpeza.

Este dado é relevante, pois os mesmos podem ter dificuldades

futuras em ensinar o manejo deste instrumento de limpeza

do biofilme interproximal aos seus futuros pacientes.

CONCLUSÃO

Concluiu-se que a maioria dos acadêmicos apresentou

bons hábitos de higienização, fato este que pode colaborar

para os mesmos atuarem como multiplicadores destas

práticas de saúde na população.

ABSTRACT

The objective of the present study was to evaluate the

use of products and practices of oral hygiene of dental

students studying at Unioeste Dental School. The instrument

used to collect the data was a questionnaire applied to all

dental students of the course. A rate of answer of 86% was

obtained. It was observed that the Oral B mark was the most

63


R. Periodontia - 18(2):60-65

used by the dental students (40.5%), and most of them

(50.6%) affirmed to use the criterion of quality and 27.9%

the criterion price to acquire a toothbrush. In relation to the

higienization practices, 52.3% of the interviewees affirmed

to brush their teeth four times a day and 46.4% use once

daily a day the dental floss, in spite of 14.5% of them attest

difficulties in their use. In conclusion, most of the dental

students present good oral hygiene habits and this fact can

be a positive factor to facilitate their action as multipliers of

these practices of health in the population.

UNITERMS:

Oral hygiene, toothbrush, dental students

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Endereço para correspondência:

Rua Alferes José Caetano, 912 - apto 81- Centro

CEP: 13400-120 – Piracicaba - SP

Tel: 3412-5279 / 8175-3558

E-mail: mialhe@fop.unicamp.br

65


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

PRESENÇA DE CANDIDA SPP EM SULCO PERIIMPLANTAR

E SALIVA DE PACIENTES DESDENTADOS TOTAIS E

PARCIAIS REABILITADOS COM IMPLANTES

OSSEOINTEGRADOS

Presence of Candida in periimplantar sulcus and saliva of partially or totally edentulous patients

with osseointegrated implants

Michele Elias Contin Mansur 1 , Antonio Elias Mansur 2 , Ana Paula Teittelbaum 1 , Lissandra Matos Bról Meister 2 , Vitoldo

Antonio Kozlowski-Junior3, Elizabete Brasil dos Santos 3

RESUMO

A falha de implantes pode ser produzida por trauma

oclusal ou infecções periimplantares, chamadas

periimplantites, que podem ser causadas por bactérias Gram

negativas, bacilos entéricos, Staphylococcus aureus ou

Candida. Neste estudo foi comparada a prevalência de

Candida spp no sulco periimplantar e saliva de 14 pacientes

desdentados parciais, oito desdentados totais, reabilitados

há mais de 6 meses com implantes osseointegrados

de titânio; de ambos os gêneros, entre 42 e 78 anos. As

amostras foram coletadas na região dos pré-molares inferiores,

sem doença periodontal clínica e sem reabsorção óssea

radiográfica, introduzindo-se três cones de papel esterilizados

no sulco periimplantar por 1 min. A seguir, os cones

foram transferidos para tubos contendo 3 ml caldo

Sabouraud Dextrose; as amostras foram homogeneizadas

e diluídas até 10 -3 . Alíquotas de 0,1 mL foram semeadas

em duplicata, em ágar Sabouraud dextrose com

cloranfenicol e incubadas a 37°C/48h e cinco dias em temperatura

ambiente, quando determinou-se o número de

ufc/mL de Candida. Amostras de saliva foram obtidas dos

mesmos pacientes, com auxílio de um swab que foi passado

por toda a cavidade bucal e processado de modo semelhante

ao descrito para as amostras do sulco

periimplantar. Não houve diferença significante no número

de Candida spp entre desdentados parciais e totais (sulco

p = 0,6197; saliva p = 0,7283), mostrando que a presença

de dentes naturais não interferiu na colonização da cavidade

bucal pelo fungo.

UNITERMOS: Candida; Implante dentário; Fungos. R

Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Mestrandas em Clínica Odontológica da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)

2

Professor MS do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)

3

Professor Associado do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)

Recebimento: 20/09/07 - Correção: 29/05/08 - Aceite: 18/08/08

INTRODUÇÃO

A Candidose bucal é uma infecção oportunista

causada por leveduras do gênero Candida, especialmente

C. albicans e normalmente se desenvolve em

indivíduos imunocomprometidos (JORGE et al.,

1997). A capacidade de Candida em causar infecção

está relacionada ao estado geral de saúde do

hospedeiro ou à presença de fatores predisponentes,

locais ou sistêmicos. Assim, a virulência de Candida

é determinada mais pelo hospedeiro que por fatores

inerentes à própria levedura (ALLEN, 1992; BUDTZ-

JORGENSEN, 1990).

Candida é um gênero de fungo oportunista que

faz parte da microbiota normal da boca em 50% da

população (STENDERUP, 1990). Leonhardt (1999) relatou

que as periimplantites têm sido associadas com

bactérias Gram negativas similarmente às

periodontites, enquanto bacilos entéricos,

Staphylococcus aureus ou Candida spp têm sido isolados

mais freqüentemente em periimplantites do

que em periodontites. Diferenças da microbiota de

implantes de pacientes parcialmente ou totalmente

edêntulos também têm sido observadas.

Segundo Arendorf e Walker (1980), o estado de

portador de Candida não é influenciado pela doença

periodontal. Entretanto, outros estudos têm de-

66


R. Periodontia - 18(2):66-70

monstrado associação entre leveduras e patologias do

periodonto. A espécie C.albicans tem sido detectada em

números elevados na microbiota subgengival de abscessos

periodontais, em pacientes com periodontite crônica e leveduras

podem contribuir para a progressão da doença

periodontal (SLOTS et al., 1990).

A prevalência de Candida no fluido periimplantar e na

cavidade bucal de indivíduos portadores de sobredentaduras

implanto-retidas e de próteses cerâmicas sobre implantes

dentários osseointegrados foi verificada por Ribeiro, em 2004.

O autor observou que no fluido bucal, indivíduos portadores

de sobredentaduras implanto-retidas possuem maior

prevalência de leveduras do gênero Candida quando comparado

ao grupo usuário de próteses cerâmicas sobre implantes.

A osseointegração se define como uma conexão estrutural

direta e funcional entre o osso vivo, ordenado e a superfície

de um implante submetido a carga funcional

(BRANEMARK et al., 1987). Inicialmente nas pesquisas de

Branemark (1987), os implantes osseointegrados eram indicados

para região mandibular e somente para casos de

edentulismo total.

Com o desenvolvimento de novas pesquisas, os implantes

passaram a ser indicados na substituição de um ou mais

dentes ausentes. (BRANEMARK et al., 1987; SCHROEDER,

1994). A falha de implantes pode ser produzida pela técnica

cirúrgica incorreta, condição do osso, trauma oclusal ou infecções

periimplantares conhecidas como periimplantites,

que têm sido associadas com bactérias Gram negativas,

bacilos entéricos, S. aureus ou Candida spp, uma vez que

estes microrganismos podem levar à perda futura do implante

(PIOVANO, 1999; LEONHARDT, 1999; MEISTER, 2005; SLOTS,

1981), entretanto a real contribuição de microrganismos

superinfectantes, tais como espécies de Candida, nas lesões

periimplantares e na sua progressão é desconhecida

(ALCOFORADO et al.,1990).

O objetivo deste estudo foi comparar a presença de

Candida spp no fluido do sulco periimplantar e saliva de pacientes

desdentados totais e parciais e verificar a influência

da presença de dentes naturais na colonização desses sítios

pela levedura.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 22 pacientes, oito do gênero masculino

e 14 do feminino, entre 42 e 78 anos que foram atendidos

no curso de Implantodontia da EAP/ABO–PG, e com

mais de 6 meses de suas reabilitações concluídas. Dos 22

pacientes, 14 eram parcialmente desdentados, com presença

de 6 a 24 dentes naturais e oito pacientes totalmente

desdentados. Todos reabilitados com implantes de titânio

de superfície tratada das marcas Titanium Fix; Neodent; Sin;

Emfils e Conexão. Foram excluídos do estudo os pacientes

que apresentavam doença periimplantar ou periodontal, e

não apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido

assinado. As amostras foram coletadas da região dos

dentes pré-molares inferiores, sem presença de doença

periimplantar e/ou periodontal detectada clinicamente e sem

reabsorção óssea radiográfica. Após remoção da placa

supragengival com gaze esterilizada e isolamento relativo

foram coletada as amostras, introduzindo-se três cones de

papel esterilizados no sulco periimplantar e após 1 minuto

os cones foram transferidos para tubos contendo 3 mL de

caldo Sabouraud Dextrose (Figura 1). As amostras foram

homogeneizadas vigorosamente e alíquotas de 0,1 mL foram

semeadas, em duplicata, em placas contendo ágar de

Sabouraud Dextrose com cloranfenicol (0,1mg/mL de meio).

As placas foram incubadas a 37°C/48h e 5 dias em temperatura

ambiente. Após este período, foi determinado o número

de ufc/mL de Candida spp presente nas amostras. Das

colônias com características de Candida foram feitos

esfregaços confirmatórios que foram corados pelo Gram. As

amostras de saliva foram obtidas com swab esterilizado, que

foi passado em todo fundo de vestíbulo da cavidade bucal,

logo em seguida transferidas para tubos contendo caldo

Sabouraud Dextrose, e o material processado do mesmo

modo que as amostras obtidas do sulco periimplantar (Figura

2). Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente

através dos testes t de Student e nível de significância de

5%.

RESULTADOS

Através da análise estatística demonstrou-se não haver

diferença significante entre o número de ufc/mL de Candida

encontrado nos grupos de pacientes desdentados totais e

parciais, tanto no sulco periimplantar quanto na saliva (sulco,

p = 0,6197; saliva, p = 0,7283), os dados estão expressos

na tabela 1.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi verificada a presença de Candida spp

no fluido periimplantar e saliva de pacientes desdentados

totais e parciais, pois dentre os fatores que podem contribuir

para falha de implantes, a participação de microrganismos

superinfectantes é considerada relevante e estudada

por vários autores. Infecções periimplantares têm sido geral-

67


R. Periodontia - 18(2):66-70

FIGURA 1 – Amostras coletadas de saliva e fluido do sulco periimplantar em caldo sabouraud

dextrose.

FIGURA 2 - Colônias características de espécies de Candida isoladas de amostra de sulco

periimplantar.

mente associadas a microrganismos como bactérias gram

negativas, bacilos entéricos, S. aureus ou Candida spp.

(PIOVANO, 1999; LEONHARDT, 1999; MEISTER, 2005; SLOTS,

1981).

As espécies de Candida são fungos comensais que fazem

parte da microbiota normal de cerca de 50% da população

(JORGE et al., 1997). Por fazer parte desta microbiota

este microrganismo pode participar do desenvolvimento de

infecções bucais endógenas como doenças periodontais e

periimplantares. O número de ufc/mL de Candida isolado

dos pacientes do presente estudo foi relativamente baixo,

tanto no fluido gengival quanto na saliva, mostrando apenas

estado de portador destes pacientes. Candida foi isolada

de 45,45% da amostra estudada do fluido do sulco

periimplantar, sendo 50% de pacientes do gênero feminino

e 25 % do gênero masculino. Nas saliva, as porcentagens

foram de 59,09% indivíduos positivos, sendo 57,14% mulheres

e 50% homens.

A presença ou não de dentes naturais constitui um fator

modulador importante da microbiota bucal residente. De

acordo com Papaionnou et al. (1996) é confirmada a hipótese

de que os dentes agem como reservatório de microrganismos

para a colonização dos implantes, e é importante se

ter saúde periodontal previamente à instalação dos implantes.

Entretanto neste estudo, comparando-se o número de

ufc/mL de Candida isolado do fluido periimplantar e saliva

de pacientes desdentados parciais e totais, não foram encontradas

diferenças estatisticamente significantes entre os

dois grupos (p = 0,6197 e p = 0,7283 respectivamente),

mostrando não haver interferência da presença de dentes

naturais na colonização desses sítios por espécies de Candida.

Isso provavelmente deve-se ao número muito baixo de ufc

de Candida na cavidade bucal destes pacientes, que mesmo

se houvesse um favorecimento da aderência do microrganismo

pelos dentes naturais, este favorecimento seria bastante

sutil.

Segundo Samaranayake e Samaranayake (2001) e

Arendorf e Walker (1980), Candida apresenta predileção por

Tabela 1

MÉDIA E DESVIO PADRÃO DO NÚMERO DE UFC/ML DE Candida spp. ISOLADO DO FLUIDO DO SULCO PERIIMPLANTAR E SALIVA DE

PACIENTES DESDENTADOS PARCIAIS E DESDENTADOS TOTAIS REABILITADOS COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS

DESDENTADOS PARCIAIS

DESDENTADOS TOTAIS

CandidaUfc/ml Média Desvio padrão Média Desviopadrão p

Fluido periimplantar 5,93 19,16 2,44 3,92 0,6197

Saliva 28,43 67,25 19,06 43,49 0,7283

68


R. Periodontia - 18(2):66-70

locais anatômicos específicos da cavidade bucal, sendo o dorso

da língua considerado o reservatório primário destas leveduras

e o restante da mucosa, superfície dos dentes, placa

bacteriana e saliva considerados reservatórios secundários.

Embora a saliva seja considerada um reservatório secundário

de Candida, ela pode expressar de forma real o número

de leveduras presentes na cavidade bucal por banhar toda

sua superfície. Neste estudo observou-se que o número de

ufc/ml de Candida na saliva foi cerca de 6 vezes maior do

que o encontrado no fluido periimplantar, embora a diferença

não tenha sido estatisticamente significante.

Meister (2005) estudou a presença de Candida no sulco

periimplantar e saliva de pacientes portadores de implantes

dentários, encontrou Candida em 70% das amostras do fluido

do sulco periimplantar e em 79% das amostras de saliva.

Testes microbiológicos utilizam a saliva para a verificação da

presença e quantidade de microrganismos na cavidade bucal,

entretanto, a autora encontrou porcentagens semelhantes

nos dois sítios estudados.

O presente estudo foi realizado usando-se metodologia

semelhante à de Meister (2005), sendo Candida isolada de

45,5% das amostras de fluido periimplantar e de 50,9% das

amostras de saliva. Estes resultados, por nós encontrados

na saliva foram inferiores ao estudo acima citado, onde

a autora encontrou Candida em 70,8% das amostras de

fluido do sulco periimplantar e de 79,2% das amostras de

saliva.

Ribeiro (2004) também observou a prevalência de

Candida no fluido periimplantar e na cavidade bucal de indivíduos

portadores de sobredentaduras implanto-retidas e de

próteses cerâmicas sobre implantes osseointegrados, observou

que no fluido bucal de indivíduos portadores de

sobredentaduras implanto-retidas existe maior prevalência

de levedura do gênero Candida quando comparado com os

portadores de próteses cerâmicas.

Outro fator que deve ser levado em consideração é

a quantidade do material recolhido para a análise. A quantidade

de material coletado para a pesquisa do fungo nos

dois sítios é relativamente pequena, o que pode refletir nos

resultados.

Estudos com maior número de repetições devem

ser desenvolvidos para se determinar a real influência da presença

de dentes naturais na colonização da cavidade bucal

e sulco periimplantar de pacientes portadores de implantes

osseointegrados e também para se verificar a participação

deste fungo na microbiota periimplantar.

CONCLUSÕES

Com base nos dados obtidos:

Não houve diferença no número de ufc de Candida spp

no sulco e saliva entre pacientes desdentados totais e parciais

reabilitados com implantes osseointegrados.

Candida spp estava presente em maior quantidade na

saliva em relação ao fluido do sulco periimplantar.

ABSTRACT

Implant failure may be due to oclusal trauma or periimplant

infections known as peri-implantitis that are usually

associated to bacteria such as Gram negative rods, enteric

bacteria, Staphylococcus aureus or Candida spp. This study

verified the prevalence of Candida spp in peri-implantar

pocket of 14 partially and 8 totally edentulous patients, both

rehabilitated with osseointegrated titanium implants longer

as 6 months; both gender and aged from 42 to 78 years.

Samples were collected with 3 paper points left inside

periimplantar pockets of premolar regions during 1 minute.

The paper points were transferred to tubes with of 3 mL

Sabouraud Dextrose Broth, homogeneized and diluted up

to 10 -3 . Aliquots of 0.1 mL were plated on Sabouraud

Dextrose agar and incubated in 37 0 C/48h and 5 days room

temperature, when cfu/ml of Candida was determined. The

same procedure was performed with saliva, collected with a

sterile swab passed in the oral cavity. Statistical analysis

showed no significant difference between both groups,

totally and partially edentulous patients (sulcus p = 0.6197;

saliva p=0,7283), in number of Candida, showing that the

presence of natural teeth did not interfere in colonization of

oral cavity by the fungus.

UNITERMS:

Candida; Dental implantation; Fungi.

69


R. Periodontia - 18(2):66-70

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Endereço para correspondência:

Michele Elias Contin Mansur

Rua Marques de Souza, 70

CEP: 84035-360 - Ponta Grossa – PR

E-mail: michele_mansur@hotmail.com

Tels.: 42 3224-7088 ou 42 3224-5347

Fax: 42 3222-3216

70


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

TEMPO DE DESCALCIFICAÇÃO E PRESERVAÇÃO DO

NÚCLEO CELULAR DE TECIDO MINERALIZADO

DESCALCIFICADO COM ÁCIDO NÍTRICO A 5%, EDTA A

7% E BIODEC - R

Time of decalcification and preservation of the cellular nucleus of the desmineralized tissue

decalcified by nitric acid 5%, EDTA 7% and Biodec - R

Luis Felipe das Chagas e Silva de Carvalho 1 , Ana Christina Claro Neves 2 , Lucilene Hernandez Ricardo 2 , Sigmar de Mello

Rode 2 , Andrea Milharezi Abud Martins 3

RESUMO

Este estudo avaliou o tempo de descalcificação e a preservação

dos núcleos celulares de tecido mineralizado de

mandíbulas de ratos utilizando três soluções

descalcificadoras (EDTA 7%, ácido nítrico 5% e Biodec-R).

As mandíbulas de 15 ratos Wistar foram removidas e

dissecadas obtendo-se dois blocos mandibulares de cada

animal, posteriormente divididos em três grupos. Para a

descalcificação dos espécimes do grupo A foi utilizado o

EDTA 7%, do grupo B o ácido nítrico 5% e do grupo C a

solução Biodec-R, sendo registrados os tempos de

descalcificação. Posteriormente, as peças foram processadas

de acordo com protocolo histológico de rotina, sendo

obtidos quatro cortes seriados que foram corados com

hematoxilina-eosina para observação em microscopia de

luz. Para avaliar a preservação dos núcleos celulares foram

considerados quatro campos, selecionados aleatoriamente,

adotando-se o escore: 0 - baixa preservação (de 0% e

20% das células com núcleo preservado); 1 - moderada

preservação (de 20% e 50% das células com núcleo preservado);

2 - alta preservação (acima de 50% das células com

núcleo preservado). A solução que descalcificou as peças

em menor período de tempo foi o ácido nítrico (nove dias),

seguida pela solução Biodec-R (12 dias) e EDTA (135 dias).

Moderada preservação dos núcleos celulares foi evidenciada

nos espécimes dos grupos B e C e alta preservação nos

do grupo A. Embora a solução de EDTA a 7% tenha sido a

que necessitou de maior período de tempo para promover

a descalcificação (135 dias), foi a mais eficaz na preservação

dos núcleos celulares.

UNITERMOS: Tecido mineralizado, descalcificação, Soluções

descalcificadoras. 2008; 18:07-00.

1

Mestre em Biopatologia Bucal - UNESP - São José dos Campos - São Paulo/Brasil

2

Professor Doutor do Programa de Pós-graduação em Odontologia - Universidade de Taubaté -

São Paulo/Brasil

3 Professor Doutor do Departamento de Odontologia - Universidade de Taubaté - São Paulo/

Brasil

Recebimento: 17/03/08 - Correção: 16/05/08 - Aceite: 21/07/08

INTRODUÇÃO

Muitas vezes, o diagnóstico e o tratamento de

determinadas patologias só é possível após o estudo

morfológico do tecido ósseo. Entretanto, a

mineralização deste tecido pode dificultar o

processamento do espécime. Nesse caso, é necessário

alterar sua consistência para tornar possível a

microtomia pelos métodos convencionais (Brown,

2007).

A consistência dos tecidos mineralizados pode

ser modificada pelo processo de descalcificação que

consiste na remoção dos sais de cálcio e fosfato depositados

sobre a matriz orgânica (Mattuella et al.,

2007). Pode ser realizada com auxílio de ácidos ou

quelantes (Page et al., 1996) e a escolha do agente

descalcificador depende de fatores como urgência

do caso, grau de mineralização do tecido, objetivo

do estudo e técnica de coloração que será utilizada

(Fernandes et al., 2007).

As principais dificuldades do processo de

descalcificação são a preservação das estruturas celulares

e o tempo necessário para realizá-lo. Embora

algumas substâncias promovam descalcificação em

curto período de tempo, quase sempre provocam

desestruturação do tecido, fator que limita o uso

das mesmas.

71


R. Periodontia - 18(2):71-76

Substâncias ácidas como o ácido nítrico, ácido fórmico,

ácido clorídrico, ácido acético, ácido pícrico, ácido sulfúrico,

tricloroacético ou sulfossalícílico, têm sido empregadas como

descalcificadores em diferentes concentrações (Kayhan &

Algun, 2003).

Algumas misturas ou soluções descalcificadoras tentam

potencializar a desmineralização, como as soluções de Plank-

Rychlo e de Morse (Yamamoto-Fukud et al., 2000). Adicionalmente,

metodologias como as que associam a solução

de EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) com o uso de microondas

já foram propostas para reduzir o tempo de

descalcificação (Rode et al., 1996; Madden & Henson, 1997;

Kaneco et al., 1998).

O EDTA, uma substância quelante, tem sido o agente

descalcificador mais utilizado e atua capturando os íons cálcio

da camada externa do cristal de apatita. Estes íons são,

em seguida, substituídos por íons das camadas mais profundas

reduzindo o tamanho dos cristais e preservando os

componentes do tecido.

Considerando a necessidade de tornar o processo de

descalcificação mais ágil e seguro, este estudo avaliou a

aplicabilidade de três soluções descalcificadoras (EDTA a 7%,

ácido nítrico a 5% e solução Biodec-R) em tecido mineralizado

de ratos, considerando o tempo de descalcificação e a preservação

do núcleo celular.

MATERIAL E MÉTODOS

Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da UNESP - Faculdade de Odontologia –

campus de São José dos Campos (protocolo 007/2004-PA/

CEP) foram utilizados 15 ratos da raça Rattus norvegicus

albinus, variedade Wistar, machos, adultos, com peso médio

de 250 gramas.

Após os animais terem sido anestesiados com injeção

intravenosa de cetamina base (Francotar, Virbac, Jurubatuba,

SP/Brasil) e xilazina (Rompum, Bayer, São Paulo, SP/Brasil) na

proporção de 1:2, foram eutanasiados por decapitação em

guilhotina. As mandíbulas foram removidas, dissecadas e

seccionadas de forma a fornecer dois fragmentos contendo

a região dos dentes molares direito e esquerdo de cada

animal.

Para fixação, as peças foram mantidas individualmente

em formol a 10% em recipiente com tampa, por 48 horas.

Em seguida, foram divididas aleatoriamente em três grupos

de cinco espécimes e submetidas a diferentes processos de

descalcificação (Quadro 1). Os agentes descalcificadores foram

substituídos a cada três dias.

A avaliação da descalcificação foi realizada diariamente

pelo método de transfixação por agulha (agulha gengival

30G, BD Brasil, São Paulo, SP/Brasil) e considerada satisfatória

quando a agulha transfixava o tecido sem apresentar resistência,

indicando preservação da parte orgânica (colágeno)

da matriz extracelular do osso e dente.

Encerrado o processo de descalcificação, os espécimes

foram neutralizados com bicarbonato de sódio e, em seguida,

processados para avaliação histológica de rotina.

Depois de processado, o material foi incluído em parafina

e realizados dez cortes seriados com 6 µm de espessura

de cada espécime que foram corados com hematoxilinaeosina.

Das dez lâminas obtidas, foram selecionadas as quatro

melhores para avaliação em microscopia de luz (Primo

Star, Carl Zeiss do Brasil Ltda., Santo Amaro, SP/Brasil).

A análise da preservação dos núcleos das células foi realizada,

em aumentos de 200 a 400X, por um único observador

(cego), utilizando os seguintes escores:

- Baixa preservação (escore 0): quando entre 0% e 20%

das células do campo observado tinham o núcleo preservado;

- Moderada preservação (escore 1): quando entre 20%

e 50% das células do campo observado tinham o núcleo

preservado;

- Alta preservação (escore 2): quando mais de 50% das

células do campo observado tinham o núcleo preservado;

Os resultados obtidos foram analisados por amostragem

e, em seguida, realizada distribuição amostral considerando

Quadro 1

CONSTITUIÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS

Grupo n 0 de espécimes Substância descalcificadora

A 5 Solução de EDTA a 7%

EDTA 7% em água destilada (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA)

B 5 Acido nítrico a 5%

(ácido nítrico 5% em água destilada) (Qimitec, Duque de Caxias, RJ/Brasil)

C 5 Biodec-R

(ácido clorídrico 10%, ácido fórmico 5%, corretor salino, água destilada)

(Bio óptica, Milão, Itália)

72


R. Periodontia - 18(2):71-76

Tabela 1

ESCORES DE PRESERVAÇÃO NUCLEAR VERIFICADOS NOS TRÊS GRUPOS ESTUDADOS (EM %)

ESCORE Grupo A Grupo B Grupo C

0 - Baixa preservação dos núcleos 0 28,75 6,25

1 - Moderada preservação dos núcleos 0 68,70 66,25

2 - Alta preservação dos núcleos 100,00 2,50 27,50

Total 100,00 99,95 100,00

os escores obtidos.

RESULTADOS

Todos os espécimes descalcificados com EDTA apresentaram

alta preservação do núcleo celular, entretanto somente

27,5% dos descalcificados com Biotec-R e 2,5% dos

descalcificados com ácido nítrico envidenciaram este nível

de integridade. Preservação moderada foi observada em

66,25% dos espécimes descalcificados com Biotec-R e em

68,70% dos submetidos ao ácido nítrico. Das amostras

descalcificadas com ácido nítrico, 28,75% apresentaram baixa

preservação, assim como 6,25% dos espécimes submetidos

ao Biotec-R (Tabela 1).

Quando realizada a análise intra-grupo, no grupo B foi

evidenciada prevalência do escore 1 sobre o escore zero e

deste sobre o escore 2. No grupo C, o escore 1 prevaleceu

sobre os escores 2 e zero.

A análise inter-grupos evidenciou que o escore 2 foi mais

freqüente no grupo A e menos freqüente no grupo B.

Com relação ao tempo de descalcificação, os resultados

podem ser observados no gráfico 1.

Nas figuras 1, 2 e 3 podem ser observados os padrões

histológicos representativos dos escores 0, 1 e 2.

Figura 1 - Padrão histológico representativo do escore 0 (baixa integridade nuclear - 200x)

Gráfico 1

TEMPO NECESSÁRIO PARA DESCALCIFICAÇÃO

DOS ESPÉCIMES DOS TRÊS GRUPOS EXPERIMENTAIS (EM DIAS)

Figura 2 - Padrão histológico representativo do escore 1 (integridade nuclear moderada - 200x)

Figura 3 - Padrão histológico representativo do escore 2 (alta integridade nuclear - 200x)

73


R. Periodontia - 18(2):71-76

DISCUSSÃO

A busca por uma solução que promova a descalcificação

de tecido mineralizado em curto espaço de tempo e preserve

os componentes celulares, é ainda um desafio para os

profissionais da área.

Nenhuma das substâncias descalcificadoras avaliadas

neste estudo pode ser considerada como “ideal” já que as

soluções de ácido nítrico e Biodec-R não foram capazes de

preservar o núcleo de grande número de células e a solução

de EDTA necessitou de longo período de tempo (135 dias)

para descalcificar as amostras.

A solução de EDTA possibilitou a preservação de 100%

dos núcleos celulares, concordando com os achados de

Junqueira & Junqueira, 1983; Rode et al., 1996; Michalany,

1998. Entretanto o período de tempo necessário para a

descalcificação das amostras foi muito longo (135 dias) o

que, em determinados casos, dificulta sua utilização

(Sanderson et al., 1995; Mattuella et al., 2007). Embora diversas

patologias que se desenvolvem no tecido mineralizado

exijam protocolos de tratamento eficientes e que se estabeleçam

rapidamente, muitas vezes, os mesmos só podem ser

determinados após o diagnóstico histopatológico das lesões.

Em decorrência do EDTA preservar a morfologia tecidual,

vários autores utilizaram esta solução, em diferentes concentrações,

em seus experimentos (Vongsavan et al., 1990;

Hume & Keat, 1990; Sano et al.,1992; Hellstrom & Nillson,

1992; Rode et al., 1996; Kaneco et al., 1998), conseguindo

mínimo prejuízo da morfologia tecidual. Adicionalmente, o

EDTA, quando utilizado para descalcificar amostras que serão

analisadas em microscopia eletrônica de transmissão,

também apresenta comportamento satisfatório (Madden &

Henson, 1997).

Para melhorar o tempo de descalcificação promovido pelo

EDTA, pesquisadores têm associado seu uso com microondas,

obtendo bons resultados com relação não só a redução

do tempo de descalcificação, mas também da conservação

tecidual (Vongsavan et al., 1990; Hellstrom & Nillson,

1992; Rode et al., 1996; Madden & Henson, 1997; Laboux

et al., 2004).

O ácido nítrico a 5%, apesar de muito utilizado devido

ao reduzido tempo necessário para a descalcificação (Kayhan

& Algun, 2003), não preserva, como observado neste estudo,

de forma apropriada, a morfologia celular (Walsh et al.,

1993, Yamamoto-Fukud et al., 2000, Shibata et al., 2000).

O ácido clorídrico e o ácido fórmico, agentes também

bastante utilizados no processo da descalcificação, apresentam

desempenho interessante. Embora o ácido clorídrico não

seja capaz de preservar adequadamente a estrutura celular,

apresenta satisfatório tempo de descalcificação. Já o ácido

fórmico, proporciona bons resultados com relação a preservação

da morfologia tecidual, mas o tempo necessário para

a descalcificação é excessivamene longo (Yamamoto-Fukud

et al., 2000, Shibata et al., 2000).

A mistura de dois ou mais agentes descalcificadores como

ácido fórmico e ácido pícrico (Método de Lillie), ácido fórmico

e ácido nítrico (Método de Cajal), citados por Behmer et al.,

1976; e ácido fórmico e ácido clorídrico (Biodec-R), tem sido

utilizada por diversos profissionais, porém, nesse estudo, o

Biodec-R não foi efetivo na preservação do núcleo de expressivo

número de células.

O processamento histológico, desde a fixação até a obtenção

das lâminas, representa uma agressão ao espécime

que será analisado. Adicionalmente a este fato, ainda existe

consenso sobre o uso de um protocolo de descalcificação,

o que dificulta a comparação dos resultados de diferentes

pesquisas.

Diante dos argumentos levantados, o estabelecimento

de um protocolo de descalcificação ainda merece ser mais

estudado para tornar possível a determinação de um padrão

ideal de processamento histológico capaz de

descalcificar o tecido mineralizado em curto espaço de

tempo e que, ao mesmo tempo, preserve as estruturas

celulares..

CONCLUSÃO

Embora o ácido nítrico a 5% e o Biodec-R tenham promovido

a descalcificação dos blocos mandibulares em curto

espaço de tempo, somente as peças descalcificadas com a

solução de EDTA a 7% evidenciaram alta preservação dos

núcleos das células.

ABSTRACT

The aim of this study was to assess the applicability of

three different decalcification solutions (EDTA at 7%, nitric

acid at 5% and Biodec-R solution) on desmineralized tissue,

considering the decalcification time and nuclear integrity. Use

was made of 15 Wistar rats divided into three groups (A, B,

C) of five animals. After being sacrificed, their mandibles were

removed and desiccated, thus obtaining two mandibular

blocks from each animal. The tissues were stored in 10%

formal for 48 hours for fixation. For the decalcification stage,

group A was kept in EDTA, group B in nitric acid and group

C in Biodec-R solution. The respective decalcification times

were recorded. Afterwards, the tissues were processed in

accordance with the routine histologic protocol, thereby

74


R. Periodontia - 18(2):71-76

obtaining 4 (four) serial cuts stained with Hematoxilin-Eosin

for observation by optic microscopy. In the nuclear integrity

assessment, 4 randomly selected fields were considered, at

400 times magnification, the following standardization being

adopted: low integrity (between 0% and 20%); moderate

integrity (between 20% and 50 %); high integrity (over 50%).

From the results obtained, the solution that decalcified the

tissues most rapidly was nitric acid (9 days), followed by

Biodec-R solution (12 days) and the EDTA solution (135 days).

The results showed that the groups B and C had their cells

considered as having moderate integrity and group A as

having high integrity. It was thus concluded that the

decalcification solution that best preserved nuclear integrity

was EDTA at 7%; however, its decalcification time is

excessively long.

UNITERMS:

Mineralized tissue, Descalcification,

Decalcifying solutions.

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Autora correspondente:

claroana@ig.com.br

76


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

PREVALÊNCIA DE PERIODONTITE AGRESSIVA EM

CRIANÇAS ATENDIDAS NA CLÍNICA INFANTIL DO CURSO

DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE FORTALEZA

Prevalence of aggressive periodontitis in children seen at the department of pediatric dentistry at

university of Fortaleza

Raphaela Ferraz Pêssoa 1 , Renata Liege Frota de Accioly Sousa 1 , Roberto Sávio Carvalho Silva 1 , Olívia Morais de Lima Mota 2 ,

Sérgio Luís da Silva Pereira 3

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência

de periodontite agressiva em crianças de 7 a 9 anos de

idade atendidas na Clínica Infantil do Curso de Odontologia

da Universidade de Fortaleza – UNIFOR. Quarenta pacientes,

sendo 23 do gênero feminino e 17 do gênero masculino

foram incluídos neste estudo. Através de exames

radiográficos interproximais foi medida a distância entre a

junção cemento-esmalte (JCE) e a crista óssea alveolar

(COA) na superfície distal dos primeiros molares inferiores

decíduos, considerando-se patológicas as medidas acima

de 2 mm. A média da distância JCE-COA foi de 1,13 mm

para o gênero feminino e 1,14 mm para o masculino, porém

não houve diferença estatística significante entre estas

medidas (p > 0,05) e a prevalência de periodontite agressiva

foi de 2,5%.

UNITERMOS: Prevalência; periodontite agressiva; crianças.

R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Graduandos em Odontologia, Universidade de Fortaleza.

2

Professora Adjunta, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza.

3

Professor Titular, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza

Recebimento: 01/01/08 - Correção: 14/07/08 - Aceite: 12/08/08

INTRODUÇÃO

As periodontites agressivas compreendem um

grupo de periodontites de progressão rápida, cujos

agentes etiológicos foram capazes de causar níveis

da doença clinicamente detectáveis em um tempo

relativamente curto (AMERICAN ACADEMY OF

PERIODONTOLOGY, 2003; LINDHE et al., 2005). Raras

e freqüentemente graves, muitas vezes são caracterizadas

pela idade precoce de manifestação clínica,

acometendo indivíduos de ambos os gêneros

na faixa etária entre 5 e 8 anos de idade com baixa

taxa de cárie e uma tendência familiar (OH et al.,

2002; CORTELLI et al., 2002, ROCHA et al., 2007).

Essa alteração periodontal foi designada inicialmente

como “cementopatia profunda” por Gottlieb

em 1928, que a caracterizou como uma doença

degenerativa (ROCHA et al., 2007). Esta periodontose

foi substituída por periodontite juvenil em 1977 até

o final da década de 1990, quando a Academia Americana

de Periodontia (AAP) agrupou as doenças

periodontais em pacientes jovens na categoria de

“periodontites de acometimento precoce” (ROCHA

et al., 2007). Criticada por manter a terminologia baseada

em idade e progressão, uma nova classificação

em 1999 foi desenvolvida, chegando ao termo

“periodontite agressiva” (ARMITAGE, 1999), o qual é

77


R. Periodontia - 18(2):77-81

o mais atual para se definir essa alteração periodontal apesar

de ainda não ser totalmente satisfatória (ROCHA et al.,

2007).

As periodontites agressivas podem ser subdivididas em

localizadas ou generalizadas. A periodontite agressiva localizada

é caracterizada por rápida e severa perda óssea alveolar,

envolvendo até dois dentes além dos primeiros molares e

incisivos; os indivíduos afetados podem apresentar pouca

quantidade de placa bacteriana e cálculos aderidos sobre as

superfícies dentárias. A periodontite agressiva generalizada,

que mostra pronunciados episódios de destruição

periodontal, apresenta sinais mais evidentes de inflamação

dos tecidos periodontais e uma maior quantidade de placa

bacteriana e cálculo dental e afeta pelo menos três dentes

permanentes além dos primeiros molares e incisivos

(American Academy Of Periodontology, 2003; CORTELLI et

al., 2002).

Quando se considera a etiologia das periodontites que

acometem indivíduos jovens, o agente microbiano exibe caráter

relevante. Algumas espécies microbianas têm sido relacionadas

com a instalação e progressão destas formas

destrutivas de doença periodontal, embora os estudos

epidemiológicos demonstrem variabilidade em relação à presença

de determinados patógenos (CORTELLI et al., 2000).

Entretanto, parece que a principal bactéria envolvida na

patogênese da periodontite agressiva é a Actinobacillus

actinomycetemcomitans (A.a.) (CORTELLI et al., 2005;

DOGAN et al., 2008), apesar de P. gingivalis terem sido relatadas

também como agente etiológico (ARMITAGE, 1999).

Além do aspecto microbiano, a resposta imunológica do

indivíduo é essencial para o desenvolvimento das

periodontites agressivas, principalmente nos casos generalizados,

em que anormalidades fagocitárias (ARMITAGE, 1999)

e níveis elevados de metaloproteinases nos sítios doentes

estão presentes (ALFANT et al., 2008) . Estudos de agregação

familiar indicam que fatores genéticos exercem uma forte

influência na suscetibilidade para a periodontite agressiva,

indicando uma possível associação entre esta patologia

e alelos específicos de genes de citocinas inflamatórias

(GONZALES et al., 2002; CARVALHO et al., 2007; BIMSTEIN

et al., 2008). Assim, é possível que a periodontite agressiva

localizada e a generalizada representem vairações fenotípicas

de uma única doença (ROCHA et al., 2007)

O tratamento da periodontite agressiva tem variado desde

a raspagem e alisamento radicular, com ou sem

antibioticoterapia sistêmica, até a exodontia do dente envolvido

(CAMPANELLI et al., 1998). A forma generalizada,

infelizmente, não responde tão favoravelmente ao tratamento

quanto à forma localizada (OH et al., 2002). Alguns autores

acreditam que a doença seja precursora da periodontite

agressiva na dentição permanente, de modo que tem sido

sugerido a exodontia de todos os dentes decíduos envolvidos

para evitar a disseminação dos patógenos nos dentes

permanentes recém-erupcionados (HILGERS et al., 2004).

Mesmo sendo de ocorrência rara, muitas são as pesquisas

que visam ao entendimento de sua etiologia e patogenia,

mas poucos estudos clínicos têm sido relatados devido a dificuldade

em se obter populações suficientemente grandes

(LINDHE et al., 2005). Há ainda como fator complicador para

investigação desta patogenia, o fato de que o exame tradicionalmente

utilizado para detecção de periodontites, a sondagem,

ser de pouca aplicabilidade, pois os pacientes sendo

jovens, apresentam dentes em processo de erupção e, portanto,

um número significante de falsas bolsas irá ser encontrado.

Em pacientes mais jovens, têm-se sugerido o uso de radiografias

como meio mais preciso para detecção de perda

óssea precoce, utilizando como parâmetro a distância entre

a junção cemento-esmalte (JCE) e a crista óssea alveolar

(COA). Nestes pacientes esta distância em molares decíduos

é normalmente entre 0,8 e 1,4 mm (BIMSTEIN &

SOSKOLNE,1988). Medidas acima de 2 mm levam a suspeita

de um diagnóstico de periodontite (SJÖDIN & MATSSON,

1992).

Levando-se em consideração o caráter social desta alteração,

a presente investigação justifica-se pelo fato de alguns

casos de periodontite agressiva terem sido detectados

em adultos jovens atendidos na disciplina de Periodontia.

Porém nenhuma tentativa de detecção precoce tem sido

implementada na clínica infantil. Portanto, o objetivo deste

trabalho foi avaliar a prevalência de periodontite agressiva

em crianças de 7 a 9 anos de idade atendidas na clínica infantil.

MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade de Fortaleza – UNIFOR, autorizando

o acesso ao material utilizado (Processo Coética

no. 144/2007). Foram examinadas radiografias interproximais

de crianças de 7 a 9 anos de idade, de ambos os gêneros,

atendidas na Clínica Infantil do Curso de Odontologia no

período de 2004 a 2007. Para a realização destes exames

foram utilizados um negatoscópio (VH SoftLine-110 volts),

uma lupa e um paquímetro digital (Electronic Digital Caliper-

ABS). As radiografias interproximais foram consideradas aceitáveis

para avaliação caso seguissem os seguintes critérios:

evidência mínima de distorção; mínima sobreposição de con-

78


R. Periodontia - 18(2):77-81

tatos interproximais e imagem nítida da COA e JCE

(NEEDLEMAN et al., 1997).

Todas as radiografias foram observadas no negatoscópio

por um único examinador previamente calibrado. A concordância

intra-examinador foi calculada por meio de medidas

repetidas em 20 radiografias, não pertencentes ao estudo,

obtendo-se o coeficiente Kappa de 0,89. Para a detecção de

perda óssea, foi utilizada como parâmetro a distância JCE-

COA, medida na superfície distal dos primeiros molares inferiores

decíduos, considerando-a como perda óssea patológica

se acima de 2 mm, de acordo com Sjödin & Matsson,

1994.

A prevalência de periodontite agressiva foi estabelecida

dividindo-se o número de radiografias com perda óssea patológica

pelo número total de radiografias e multiplicado por

100%. Para comparação das médias das distâncias JCE-COA

entre os gêneros e, em virtude dos dados apresentarem

parâmetros de distribuição normal, foi utilizado o teste

ANOVA em nível de significância de 5%, por meio do programa

BioEstat 2,0.

RESULTADOS

No total, foram analisados 479 prontuários, dos quais

224 possuíam plano de tratamento. Destes, apenas 40 foram

selecionados para compor a amostra, pois os outros 184

possuíam radiografias interproximais de má qualidade ou não

as possuíam.

Apenas uma radiografia do gênero feminino na faixa

etária de 8 anos apresentou perda óssea patológica, caracterizando

uma prevalência de periodontite agressiva de 2,5%

do total da amostra.

As medidas individuais das superfícies examinadas variaram

de 0,44-2,02 mm. A maior média foi encontrada nas

crianças de 8 anos (1,17 mm) e a menor nas crianças de 9

anos (1,10 mm) (Tabela 1). A média das medidas JCE-COA

foi de 1,12 mm, sendo de 1,14 mm para o gênero masculino

e 1,13 para o feminino (Tabela 2), entretanto estas medidas

não apresentaram diferença estatisticamente significante (p

= 0,8908).

DISCUSSÃO

A idade ainda é uma variável relevante na avaliação das

periodontites agressivas, apesar de criticada quando utilizada

como determinante mais importante no processo diagnóstico

(PERSSON et al., 2004). No presente estudo, apenas

uma criança apresentou perda óssea patológica, sugerindo

um diagnóstico de periodontite agressiva que deveria ser

comprovado pela associação de exames clínicos e

laboratoriais para se descartar outras possibilidades

diagnósticas (ARMITAGE, 1999; ALBANDAR & TINOCO,

2002). Entretanto, por motivos de não localização do indivíduo,

não foi possível a realização destes exames complementares.

Outro fator importante a ser avaliado é o aspecto histórico

e familiar dos indivíduos com periodontite agressiva, em

que síndromes genéticas ou associação com doenças

sistêmicas podem ser fatores relevantes na determinação do

diagnóstico (ALBANDAR & TINOCO, 2002; ROCHA et al.,

2007). No presente estudo, os indivíduos participantes eram

normosistêmicos, entretanto o caráter familiar e genético do

sujeito acometido não foi avaliado por motivos semelhantes

aos citados anteriormente.

A necessidade de alta sensibilidade e alta especificidade

dos exames de diagnóstico é essencial em casos de doença

de baixa prevalência, como a periodontite agressiva, considerada

rara por acometer cerca de 1% da população

(ROCHA et al., 2007). Entretanto, os exames disponíveis

nem sempre agregam estas características, dificultando

uma confiabilidade nos dados epidemiológicos (PERSSON,

2005).

Outro fator importante que afeta o estudo

epidemiológico é o tamanho da amostra, que no presente

estudo foi de 40 indivíduos, obtida de uma população que

não correspondeu totalmente aos critérios de inclusão, porém

pequena se comparada a outros estudos (BIMSTEIN &

SOSKOLNE, 1988; SJÖDIN & MATSSON, 1994). Entretanto,

apesar de pouca validade externa, os dados obtidos neste

trabalho possuem validade interna, pois a presença de um

indivíduo com suspeita de periodontite em idade precoce

alterou a conduta dos professores e alunos da clínica infantil

para a necessidade de um exame periodontal mais detalhado

em crianças, melhorando a atenção à saúde bucal destes

indivíduos.

Em estudos epidemiológicos sobre a prevalência de

periodontite agressiva em crianças e adolescentes, métodos

de medida radiográficos têm sido utilizados com freqüência.

Diversos estudos têm enfatizado o valor das radiografias

interproximais para o diagnóstico de alterações

periodontais (SJÖDIN & MATSSON, 1994; DUEMKE & KAHN,

1999; COSTA et al., 2000). Dados correspondentes à distância

normal entre JCE-COA na dentição primária não têm sido

relatados, de modo que faltam bases para se estabelecer

uma medida mais precisa da perda óssea a ser utilizada como

referência (BIMSTEIN & SOSKOLNE, 1988; NEEDLEMAN et

al., 1997; SHAPIRA et al., 1995; SJÖDIN & MATSSON, 1992).

No presente estudo, em um grupo de crianças de 7-9 anos

79


R. Periodontia - 18(2):77-81

Tabela 1

MÉDIA E MEDIDAS (MÍNIMA E MÁXIMA ) DA DISTÂNCIA JCE-COA EM MM, DE ACORDO COM IDADE E GÊNERO

Feminino 7 anos(N=7) 8 anos (N=4) 9 anos (N=6)

1,26 (1,02-1,48) 1,15 (0,77-1,58) 0,98 (0,44-1,29)

Masculino 7 anos(N=8) 8 anos (N=5) 9 anos (N=10)

0,98 (0,72-1,41) 1,19 (0,70-2,04) 1,22 (0,59-1,73)

Tabela 2

MÉDIA DA DISTÂNCIA JCE-COA EM MM, DE ACORDO COM FAIXA ETÁRIA E GÊNERO

Faixa etária Masculino (n=17) Feminino (n=23)

7-9 anos 1,14 ± 0,30* 1,13 ± 0,36*

*p>0,05

de idade, as distâncias JCE-COA na superfície distal do primeiro

molar inferior decíduo variaram entre 0,44 e 2,02 mm.

Sjödin & Matsson (1992) relataram em seu estudo taxas

normais para a distância radiográfica entre JCE-COA na dentição

primária. Sua amostra consistiu de 128 crianças suíças

entre 7 e 9 anos de idade. A maioria das superfícies apresentou

2 mm ou menos e estavam simetricamente distribuídas

dentro de uma média de 1 mm. No entanto, a distância

média aumentou para 2 mm quando foram incluídos dentes

em processo de esfoliação ou vizinhos a um dente permanente

em erupção. Então, foi sugerido que qualquer nível

ósseo que venha a ultrapassar 2 mm seja considerado

como perda óssea patológica.

Bimstein & Soskolne (1988), discordando de Sjödin &

Matsson (1992), observaram um aumento gradual na distância

JCE-COA com o passar da idade, fato não observado

no presente trabalho. Por outro lado, Needleman et al. (1997)

relataram um aumento nessa distância nas crianças de 8

anos, concordando com os resultados do presente estudo.

Na amostra do presente estudo, o gênero masculino

apresentou média de distância estatisticamente semelhante

ao gênero feminino, discordando dos achados de Sjödin &

Matsson (1992) e Shapira et al. (1995), que relataram que

esse gênero apresentou distâncias estatisticamente superiores

ao feminino.

A maioria dessas variações nos dados de prevalência é

decorrente dos diferentes critérios utilizados para definir

periodontite. No entanto, a maioria dos autores concorda

que qualquer medida de distância JCE-COA nos molares

decíduos que ultrapasse 2 mm deve ser considerada como

fora do normal (BIMSTEIN & SOSKOLNE, 1988; NEEDLEMAN

et al., 1997; SHAPIRA et al., 1995; SJÖDIN & MATSSON, 1992;

SJÖDIN & MATSSON, 1994). Baseando-se neste parâmetro,

a prevalência de periodontite agressiva observada no presente

estudo foi de 2,5%, valor equivalente ao encontrado

80

em estudos anteriores (BIMSTEIN & SOSKOLNE, 1988;

NEEDLEMAN et al., 1997).

CONCLUSÃO

A prevalência de periodontite agressiva observada foi de

2,5%, porém não houve diferença estatisticamente

significante nas médias das distâncias entre os gêneros masculino

e feminino na faixa etária entre 7 e 9 anos de idade.

Entretanto, em virtude do número reduzido da amostra, estudos

com populações maiores devem ser realizados para

confirmação da prevalência de periodontite agressiva em crianças,

viabilizando um diagnóstico precoce e um prognóstico

mais favorável nestes casos.

ABSTRACT

The purpose of the present study was to determine the

prevalence of aggressive periodontitis in seven-to-nine-yearold

children seen at the Department of Pediatric Dentistry,

University of Fortaleza – UNIFOR. Forty pacients, 23 female

and 17 male subjects were included in the study sample.

Measurements of the distance between the cemento-enamel

junction (CEJ) and the marginal bone level (MBL) of the distal

surface of all primary molars were performed by means of

radiographic examination. The mean CEJ-MBL distance for

the female group was 1,13mm and for the male group was

1,14mm. No statistically significant difference was found

between the two groups (p>0,05). The total prevalence of

aggressive periodontitis was 2,5%.

UNITERMS:

Children. Prevalence; Aggressive periodontitis;


R. Periodontia - 18(2):77-81

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Endereço para correspondência:

Sérgio Luís da Silva Pereira

Av. Eng. Leal Lima Verde, 2086 - Alagadiço Novo

CEP: 60833-520 - Fortaleza - CE

Tel: 0xx 85 3477-3259

E-mail: luiss@unifor.br

81


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

AVALIAÇÃO HISTOLÓGIA DO PROCESSO DE REPARO EM

FERIDAS CUTÂNEAS PROVOCADAS NO DORSO DE

RATOS DA LINHAGEM ENDOGÂMICA LEWIS E FISCHER-

344

Histologic evaluation of the repair of cutaneous wounds produced in Lewis (hyporeactive) and

Fischer – 344 (hyperreactive) endogamic rats.

Alex Semenoff Segundo 1 , Tereza A. Delle Vedove Semenoff 2 , Tatiana Miranda Deliberador 3 , Éder Ricardo Biasoli 4 , Álvaro

Francisco Bosco 4 , Tetuo Okamoto 5

RESUMO

Neste trabalho avaliou-se histologicamente o reparo

em feridas cutâneas no dorso de ratos hiperreativos (Fischer-

344) e hiporreativos (Lewis). Quarenta ratos adultos foram

selecionados, sendo 20 da linhagem Fischer (Grupo F) e

outros 20 da linhagem Lewis (Grupo L). Os animais foram

anestesiados e uma ferida com área de 1 cm 2 foi feita no

dorso de cada animal até atingir o tecido subcutâneo, preservando-se

o músculo. Após 7 e 14 dias de realizadas as

feridas, dez ratos de cada grupo foram selecionados aleatoriamente

e submetidos à eutanásia. Os tecidos da região

da ferida foram removidos e fixados em formalina para o

processamento histológico laboratorial. Para análise

histológica, um examinador cego aos grupos observou

todos os cortes, identificando e analisando a região central

e as bordas da ferida. No sétimo dia, o Grupo F apresentou

discreta proliferação de epitélio junto às bordas da ferida.

No tecido conjuntivo subjacente mais distante da ferida,

observaram-se poucos fibroblastos e elevada quantidade

de macrófagos e linfócitos. O Grupo L apresentou alta proliferação

epitelial e moderada quantidade de fibroblastos

próximos a macrófagos e linfócitos. Aos 14 dias, o Grupo F

apresentou discreta proliferação de epitélio. No tecido conjuntivo,

foi observado poucos fibroblastos e moderado número

de linfócitos e macrófagos. No Grupo L, o epitélio

recobria totalmente a ferida. No tecido conjuntivo, raros

linfócitos e macrófagos foram observados. Concluindo, ratos

do Grupo L (hiporreativos) apresentam um melhor reparo

de feridas cutâneas em dorso que os ratos do Grupo

F (hiperreativos).

UNITERMOS: ratos endogâmicos Lewis, ratos

endogâmicos Fischer 344, cicatrização de feridas. R

Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Doutor em Periodontia pela UNESP– Campus Araçatuba. Professor da Universidade de Cuiabá-

UNIC e Periodontista do Centro de Especialidades Odontológicas para PacientesEspeciais – CEOPE

MT

2

Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de

ConcentraçãoEstomatologiada UNESP – Campus Araçatuba

3

Doutora em Periodontia pela UNESP– Campus Araçatuba. Professora Titular da disciplina

deClínica Integrada da Universidade Positivo e professora do Curso de Especialização

emPeriodontia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)

4

Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia – Campus de Araçatuba – UNESP

5

Professor Titular – Programa de Pós-Graduação – UNIMAR

Recebimento: 04/01/08 - Correção: 31/07/08 - Aceite: 22/09/08

INTRODUÇÃO

A integração da psique correlacionando ao sistema

nervoso central (SNC), o sistema endócrino e o

sistema imunológico tem sido objeto de estudo na

atualidade, tornando-se um novo paradigma dentro

da saúde, chamado de psiconeuroimunologia -

PNI (Maier, 2003; Alder, 2003; Glaser, 2005; Macain,

2005).

A afinidade entre as doenças emocionais e as

doenças do periodonto não são recentes, sua relação

ocorre principalmente entre as doenças

periodontais necrosantes (Ranney, 1993; Barnes et

al.,1973; Shanon et al., 1969). Na área da

periodontia, as relações das respostas do eixo

hipotálamo-pituiário-adrenal (HPA) e a periodontite

têm sido motivo de estudo de um grupo de pesquisa

liderado pelo norueguês chamado Torbjørn Breivik.

Este autor através de estudos em humanos e animais,

demonstrou a capacidade do eixo HPA em

modular uma maior ou menor progressão da

periodontite. Fator extremamente relevante para este

novo olhar da odontologia (Breivik & Thrane, 2000;

Breivik et al., 2006).

As pesquisas na área da PNI geralmente utilizam

seres humanos e animais com respostas préestabelecidas

de hiperativação ou hipoativação do

82


R. Periodontia - 18(2):82-89

/

eixo HPA, os quais, de uma forma geral, apresentam piores

ou melhores respostas, respectivamente, nos indicadores clínicos,

hematológicos, histológicos, bioquímicos e emocionais

(Kiecolt-Glasser et al., 1995; Breivik & Thrane, 2000;

Moynihan, 2003; Glaser, 2005).

O uso de ratos endogâmicos é uma alternativa em estudos

que ajudam a obter informações auxiliares na compreensão

do funcionamento orgânico do processo saúdedoença

do ser humano. Alguns trabalhos têm servido de

base para o entendimento destas conexões (Exton et al.,

2001; Alder, 2003). Em estudo com três diferentes linhagens

de ratos, Shurin et al. (1995) demonstraram que frente a um

mesmo estímulo estressor, as respostas mostraram-se diferentes,

o que evidencia a influência do eixo HPA nas respostas

inflamatórias.

As linhagens de ratos Lewis e Fischer são dois exemplos

de diferentes espécies com reatividade do eixo neuroendôcrino-imunológico.

O animal Fischer tem forte ativação

do eixo HPA, induzindo a produção de maior quantidade de

hormônio adenocorticitrópico (ACTH) e cortisona. Desta forma,

deixa o sistema imunológico menos reativo, podendo

ocasionar maior susceptibilidade às doenças infecciosas, por

modificar o padrão de resposta imunológico. O modelo Lewis

comporta-se de forma antagônica ao modelo Fischer. A ativação

do eixo HPA é pouco intensa, o que produz menor

quantidade de ACTH. Sendo assim, torna o sistema imune

mais reativo, ocasionando neste animal menos doenças infecciosas.

Contudo, aumenta a chance de desenvolver doenças

autoimunes (Chousos, 1995; Breivik & Thrane, 2000;

Dhabhar & Mcewen, 2000; Breivik et al., 2001).

Breivik et al. (2000) induziram periodontite através de ligadura

em ratos da linhagem Lewis e Fischer. Os resultados

demonstraram que a linhagem com maior reatividade do eixo

HPA (Fischer) obteve maior destruição do periodonto. Resposta

antagônica à linhagem Lewis, que obteve um melhor

resultado com menor destruição do periodonto. Os autores

concluíram que há uma relação direta entre o sistema neuroendôcrino-imunológico,

com uma maior ou menor progressão

da doença periodontal em ratos.

Em ensaio clínico randomizado Kiecolt-Glasser et al.

(1995) estudaram o efeito da reparação clínica, através da

contração de feridas e análise de interleucinas. Entre elas, a

interleucina 1â (IL-1â) importante no processo de reparo do

periodonto. Os resultados do estudo demonstraram que os

pacientes com maior ativação do eixo HPA apresentaram os

piores resultados. Apesar do estudo anteriormente citado

ser uma excelente referência, os estudos em animais são

menos complexos, de custos mais baixos, e podem analisar

dados qualitativos dos tecidos histológicos, que nos seres

humanos seria impossível de se realizar. Outra questão é a

excelente sustentação literária para compreensão destas

questões que podem, em um breve período, serem aplicados

em estudos nos seres humanos (Exton et al., 2001; Alder,

2003).

OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho foi comparar

histologicamente o processo de reparo de lesões cutâneas

provocadas em dorso de ratos da linhagem Lewis e Fischer-

344.

MATERIAL E MÉTODOS

Para o presente estudo foram selecionados 40 ratos adultos

da espécie Rattus novergicus, sendo 20 da linhagem

Fischer-344 e outros 20 da linhagem Lewis, com peso aproximado

de 250 gramas. Os animais passaram por uma adaptação

ao novo ambiente durante uma semana. Foram mantidos

em caixas moradias, com 5 ratos em cada caixa, com

ração padronizada e água ad libitum, sob ciclo claro/escuro,

com temperatura controlada em 23° C e umidade entre 40%-

60%. A fim de que os animais não tivessem contato com

fezes e/ou urina, foi acondicionado um assoalho metálico

permeável, separando-os da parte inferior contaminada da

caixa.

O experimento foi aprovado e registrado pelo Comitê

de Ética na Experimentação Animal (CEEA) -25/06. Todos os

procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia

geral, através de administração intramuscular de 0,1 ml de

cloridrato de quetamina (Dopalen, Agribrands. Saúde Animal,

Paulínia, SP, Brasil), associado a 0,05 ml de cloridrato de

xylazina (Rompun, Bayer. Saúde Animal, São Paulo, SP, Brasil),

para cada 100 gramas de peso do animal. Após a

anestesia, foi selecionada a região lateral direita da linha

média dorsal para a realização da tricotomia e desinfecção

(clorexidina a 2%). Antes da incisão, as bordas das feridas

foram demarcadas, utilizando-se paquímetro (digital) e caneta

hidrográfica. As feridas foram promovidas com bisturi e

tesoura íris, retirando-se pele, tecido subcutâneo e gordura,

preservando-se a integridade do tecido muscular. A confecção

da ferida foi padronizada com tamanho de 1cm 2 , conforme

técnica preconizada por Semenoff-Segundo et al.

(2007). Em todos os ratos o procedimento cirúrgico foi realizado

pelo mesmo operador que estava cego em relação às

espécies. As feridas permaneceram sem bandagem durante

todo o experimento.

Após a cirurgia, aguardou-se o intervalo de tempo de 7

83


R. Periodontia - 18(2):82-89

Figura-1 Fischer 7 dias bordas da ferida.

Figura-2 Fischer 7 dias centro da ferida.

e 14 dias, para selecionar aleatoriamente 10 animais Fischer-

344 e 10 animais Lewis por período, sendo realizada a eutanásia

por excesso de anestésico. Em ato contínuo, as peças

foram removidas, divididas ao meio (porção central da ferida),

esticadas com auxílio de cera utilidade e alfinete, e

imersas em solução de formalina.

Decorrido 48 horas, iniciou-se o processamento

histológico laboratorial. As peças foram desidratadas em série

graduais de álcool e embebidas em parafina. Foram realizados

dez cortes histológicos seriados por espécime com 5

micrômetros de espessura. Os cortes foram corados com

Hematoxilina de Harris e Eosina.

A análise histológica, das dez lâminas pertencentes a

cada bloco histológico, foi realizada em microscópio óptico

(Olympikus, Tóquio, Japão) por um único examinador Sênior

que estava cego quanto aos grupos do estudo.

Em uma primeira etapa, a análise histológica foi realizada

visualizando toda a extensão das lâminas em aumentos

de 100, 200 e 400 vezes. Foi estabelecido como critério de

inclusão a visualização das extremidades das bordas da ferida

e a porção central da ferida. Após esta prévia seleção,

foram escolhidas as lâminas com melhor qualidade de cada

espécime, descrevendo qualitativamente o processo inflamatório,

a angiogênese e a reparação tecidual.

RESULTADOS

Os resultados correspondem as ocorrências verificadas

após 7 e 14 dias do ato cirúrgico nos animais Fischer e Lewis.

Fischer 7 dias :

Em alguns espécimes notou-se o início da proliferação

epitelial junto às bordas da ferida cirúrgica. O tecido conjuntivo

subjacente pouco organizado exibe pequeno número

de fibroblastos ao lado de macrófagos e linfócitos, além de

alguns vasos sanguíneos. Em outros animais, observou-se

praticamente a ausência de proliferação epitelial (figura 1).

Nas áreas situadas mais distantes das bordas da ferida cirúrgica,

notou-se em alguns casos, a presença de tecido conjuntivo

neoformado, exibindo pequeno número de

fibroblastos e elevada quantidade de macrófagos e linfócitos.

Em outros espécimes, o tecido conjuntivo neoformado apresenta

maior número de macrófagos e linfócitos. Ainda foi

observada a presença de alguns pequenos vasos sanguíneos

(figura 2).

Lewis 7 dias:

Na maioria dos espécimes observou-se uma proliferação

epitelial mais pronunciada quando comparada ao grupo

anterior. O tecido conjuntivo subjacente apresentava-se

com moderado número de fibroblastos ao lado de alguns

linfócitos e raros macrófagos. (figura 3). Em alguns casos, o

epitélio encontrava-se menos desenvolvido e o tecido conjuntivo

subjacente bem vascularizado, apresentava pequeno

número de fibroblastos ao lado de alguns macrófagos e

linfócitos. Nas áreas situadas mais distante das bordas da

ferida, o tecido conjuntivo neoformado apresentava-se bem

vascularizado e com moderado número de fibroblastos ao

lado de alguns macrófagos e linfócitos (figura 4).

Fischer 14 dias:

Em um dos espécimes observou-se a ausência de tecido

epitelial nas áreas mais afetadas da borda da ferida cirúrgica.

O tecido conjuntivo subjacente apresentava-se com moderado

número de fibroblastos, macrófagos e linfócitos (figura

5). Em alguns casos, notava-se a permanência da crosta

e tecido epitelial pouco diferenciado ou irregular recobrindo

a ferida cirúrgica. O tecido conjuntivo subjacente exibia poucos

fibroblastos e, em alguns pontos, moderados número

de macrófagos e linfócitos. Nos demais espécimes, a ferida

84


R. Periodontia - 18(2):82-89

Figura-3 Lewis 7 dias bordas da ferida.

Figura-4 Lewis 7 dias centro da ferida

cirúrgica encontrava-se recoberta por epitélio pouco diferenciado.

O tecido conjuntivo subjacente apresentava alguns

macrófagos e linfócitos e os fibroblastos encontravam-se dispostos

paralelamente à superfície do epitélio (figura 6).

Lewis 14 dias:

Nas áreas situadas mais próximas às bordas da ferida

cirúrgica, o tecido conjuntivo subjacente mostrou raros

linfócitos ou macrófagos (figura 7). Em todos os espécimes

as porções centrais das feridas cirúrgicas encontravam-se

recobertas por epitélio geralmente pouco diferenciado (figura

8). Além disso, o tecido conjuntivo subjacente situado junto

ao centro da ferida cirúrgica apresentava a presença de alguns

macrófagos e linfócitos ao lado de discreto número de

fibroblastos.

DISCUSSÃO

Estudos do processo de reparo de feridas cutâneas em

dorso de ratos são metodologias bem descritas na literatura

e possibilitam informações valiosas no entendimento da reparação

tecidual. Outra vantagem são os custos baixos e a

geração de excelentes informações em relação ao comportamento

dos eventos biológicos durante a reparação do tecido

conjuntivo e do tecido epitelial, que nos seres humanos,

seriam impossíveis de se realizar (Semenoff-Segundo et

al., 2007; Safer et al., 2004; Shapira et al.,1999).

A regeneração ou o reparo de qualquer tecido é um processo

biológico complexo. Regulado por comunicações entre

as células nos locais do estímulo e mediadores sistêmicos

como os fatores do crescimento relacionados por linfócitos

e macrófagos, sempre observando, que trata-se de um processo

dinâmico e associado (local-sistêmico) (Stemberg et al.,

1992; Anisman et al., 1996; Cochran & Johon, 1999).

A região do epitélio juncional, do epitélio do sulco e do

dente forma uma tríade única no organismo. O dente é o

único órgão com uma parte no meio interno e outra parte

no meio externo, sendo o sulco gengival sua linha divisória.

Esse local relaciona-se com um ecossistema capaz de adaptar-se

sem produzir reações inflamatórias clinicamente visíveis

ou interagir com o meio interno, originando uma inflamação

localizada no periodonto de proteção, periodonto de

inserção ou em ambos (Page & Shoroeder, 1976; Socransky

& Haffajee, 2005).

A patogênese da periodontite é dividida basicamente

em quatro momentos. A última fase é descrita como lesão

avançada, e sua característica é um infiltrado inflamatório

crônico juntamente com uma migração do epitélio juncional

para apical, a partir da região amelo-cementária, o que é

considerado uma periodontite. O sulco gengival ou bolsa é

uma das principais regiões de estudo do periodontista. Estudos

em ratos que simulem uma periodontite induzida por

microrganismos, correlacionam-se com uma possível situação

clínica e geram informações de boa qualidade, desde

que respeitada as limitações do modelo animal (Ramfjord,

1959; Gargiulo et al., 1961; Segelnick & Weinberg, 2006).

Com objetivo de compreender o processo de reparo (o

infiltrado inflamatório, a angiogênese e o remodelamento) e

evitar vieses devido às características peculiares do

periodonto, optou-se no presente estudo em utilizar a

metodologia de feridas cutâneas em dorso de ratos. No

periodonto a prática clínica é mensurar a migração do epitélio

juncional e crista óssea para apical, correlacionando-a com

a histologia destas mesmas estruturas (Ramfjord, 1959;

Gargiulo et al., 1961; Tristão, 1992; Semenoff-Segundo et

al., 2007; Semenoff-Segundo et al., 2006; Breivik et al., 2006).

No presente estudo, os resultados histológicos encontrados

assemelham-se aos descritos por Breivik et al. (2001).

Após indução de periodontite nas mesmas linhagens de ratos

utilizados neste trabalho, os autores observaram maior

85


R. Periodontia - 18(2):82-89

Figura-5 Fischer 14 dias bordas da ferida.

Figura-7 Lewis 14 dias bordas da ferida.

Figura-6 Fischer 14 dias centro da ferida.

Figura-8 Lewis 14 dias centro da ferida.

progressão de periodontite na espécie Fischer e menor progressão

de periodontite na espécie Lewis. A metodologia

escolhida pelos autores foi a mensuração da migração do

epitélio juncional para apical, o que se molda diretamente a

correlações clínicas e histológicas descritas na literatura

(Ramfjord, 1959; Gargiulo et al., 1961; Tristão, 1992).

Os mediadores químicos responsáveis pela cicatrização

são principalmente secretados pelo sistema nervoso central,

sistema imunológico e sistema endócrino. Estes sistemas produzem

citocinas, neutransmissores e neurohormônios capazes

de determinar uma melhor ou pior resposta do organismo

(Esther et al.,1992; Alder et al., 1995; Anisman et al.,

1996; Glaser, 2005).

Shurin et al. (1995) em estudo sobre estresse em diferentes

linhagens de ratos, entre elas, a Fischer e a Lewis,

observaram que o grupo de animais Fischer obteve os resultados

de pior proliferação de mitoses de linfócitos de baço.

Este fator ocorreu por uma característica genética da forte

ativação do eixo HPA. Os resultados do estudo acima descrito

corroboram com os achados histológicos do presente

trabalho, pois evidencia uma pior qualidade do tecido

neoformado na linhagem Fischer.

Em estudo em seres humanos Kiecolt-Glaser et al. (1995)

realizaram feridas cutâneas no antebraço de pacientes com

o eixo HPA ativado e compararam a cicatrização clínica e a

quantidade de interleucinas com pacientes controle. Os resultados

demonstraram concordância dos achados descritos

no presente estudo, ou seja, a menor ativação do eixo

HPA (Lewis) obteve melhor reparo comparado aos com maior

ativação (Fischer).

Os resultados encontrados no presente estudo devemse

as diferenças fisiológicas do funcionamento do eixo HPA

dos ratos selecionados. Em ambas as espécies, as funções

que organizam a inflamação, iniciam-se com o estímulo da

glândula hipófise. Esta conecta-se a glândula pituitária, que

em sua porção anterior, secreta uma série de hormônios.

Dentre eles, o hormônio adenocortocotrófico (ACTH) e as â-

endorfinas produtoras dos glucocorticoides, mediadores que

interferem na qualidade da resposta inflamatória. Além disso,

atuam diretamente em células como macrófagos e

linfócitos (Chrousos, 1995; Blalock, 1994; Esther, 1992).

Os resultados histológicos descritos no presente estudo

86


R. Periodontia - 18(2):82-89

mostram uma maior quantidade de linfócitos e macrófagos

e menor quantidade de fibroblastos nas linhagens Fischer,

além de um epitélio menos desorganizado. Nos ratos da linhagem

Lewis os resultados são opostos, o que evidencia a

interferência direta do eixo neuro-endócrino-imunológico na

reparação tecidual (Kiecolt-Glasser et al., 1995; Dhabhar &

Mcewen, 2000; Breivik & Thrane, 2000).

Mediadores como as interleucinas e a adrenalina influenciam

diretamente na resposta imuno-inflamatória. Uma

vez iniciada a cascata inflamatória, estas substâncias diminuem

ou aumentam as funções inflamatórias locais do ácido

araquidônico, o qual origina as prostaglandinas e os

leucotrienos. A cascata descrita, produz substâncias fundamentais

na intensidade do processo inflamatório, gerando

como produto final um infiltrado inflamatório mais ou menos

intenso, menor ou maior número de proliferação de vasos

e menor ou maior quantidade de fibroblastos. Características

apresentadas nas linhagens Fischer (pior resultado) e

na linhagem Lewis (melhor resultado).

CONCLUSÃO

Concluindo, ratos endogâmicos Fischer têm piores resultados

no processo de reparo histológico em lesões

cutâneas provocadas em dorso comparado aos ratos

endogâmicos Lewis.

ABSTRACT

This study evaluated histologically the repair of cutaneous

wounds produced on the back of hyperreactive

(Fischer-344) and hyporeactive (Lewis) rats. Forty adult rats

were selected, being 20 Fischer rats (Group F) and 20 Lewis

rats (Group L). The animals were anesthetized and a wound

with an area of 1 cm 2 was made on the back of each animal

until reaching the subcutaneous tissue, preserving

the muscle. Seven and fourteen days after the lesions have

been produced, 10 rats of each group were randomly

selected and sacrificed. The tissues of the region of the wound

were removed and fixed for the histologic laboratorial

processing. For histologic analysis, an examiner blinded

to the groups evaluated all sections, identifying and

analyzing the central region and the borders of the lesion.

At 7 days, Group F showed discrete epithelial proliferation

close to the margins of the wound. In the connective

tissue subjacent more distant from the wound there were

few fibroblasts and a large number of the macrophages

and lymphocytes. Group L presented great epithelial

proliferation and a moderate number of fibroblasts close to

macrophages and lymphocytes. At 14 days, Group F showed

discrete epithelial proliferation. In the connective tissue, there

were few fibroblasts and a moderate number of lymphocytes

and macrophages. In Group L, there was total epithelial

coverage on the wound. In the connective tissue, scarce

lymphocytes and macrophages were observed. In conclusion,

the rats of Group L (hyporeactive) presented better repair of

dorsal cutaneous wounds than the rats of Group F

(hyperreactive).

UNITERMS: inbred Lew, inbred F344, wound healing

87


R. Periodontia - 18(2):82-89

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Endereço para correspondência:

Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff.

Rua da Aviação n o 1800, Residencial Itamaracá Bl.11, Apt o . 11 - Bairro

Aviação

CEP: 16.056-725 - Araçatuba, SP

Tels.: (18) 3608-1909 ou (18) 8112-2517

E-mail t.semenoff@uol.com.br

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R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE PONTAS

ULTRASÔNICAS DIAMANTADAS (CVD ® ) NA TERAPIA

PERIODONTAL CIRÚRGICA

Clinical evaluation of the use of diamond-coated ultrasonic scaler (CVD ® ) in surgical periodontal

therapy

Wagner Leal Serra e Silva Filho 1 , Enilson Antônio Sallum 2 , Márcio Zaffalon Casati 3 , Francisco Humberto Nociti Junior 2 ,

Antônio Wilson Sallum 2

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta clínica

dos tecidos periodontais a descontaminação das superfícies

radiculares utilizando pontas ultra-sônicas diamantadas

(CVDentUS ® ) em dentes unirradiculares sob os parâmetros

clínicos (Índice de Placa - IP, Sangramento à Sondagem - SS,

Profundidade de Sondagem - PS, Nível de Inserção Clínica

relativo - NIC R

e Recessão Gengival - RG), comparados à

instrumentação com curetas Gracey. Trata-se de um estudo

clínico controlado e randomizado, com um desenho em

boca dividida, envolvendo 12 pacientes com periodontite

crônica de moderada a avançada e sítios com PS > 5 mm.

Os pacientes foram submetidos a retalho cirúrgico e a

descontaminação da superfície radicular em campo aberto,

com as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ®

(lado teste) e com curetas Gracey 5/6 (lado controle). Os

parâmetros clínicos foram avaliados no tempo inicial, 30,

60 e 90 dias após os tratamentos. Os resultados não mostraram

diferença significante entre os tratamentos. Dentro

dos limites deste estudo, podemos concluir que, clinicamente,

as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ®

foram tão eficientes quanto às curetas na terapia

periodontal cirúrgica.

UNITERMOS: Periodontia, Periodontite, Perda óssea

alveolar, Periodonto, ultra-som. R Periodontia 2008; 18:00-

00.

1

Mestre e doutorando em Periodontia da FOP/UNICAMP

2

Professor Titular da disciplina de Periodontia da FOP/UNICAMP

3

Professor Livre docente da disciplina de Periodontia da FOP/UNICAMP

Recebimento: 12/06/08 - Correção: 22/09/08 - Aceite: 14/10/08

Relevância Clínica: testar um novo instrumento,

uma nova marca com diferente desenho e superfície

na terapia periodontal cirúrgica, uma vez que

não existe na literatura nenhum estudo clínico controlado,

em periodontia, utilizando as novas pontas

ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ® .

Clinical evaluation of the use diamondcoated

ultrasonic scaler (CVD ® ) in surgical

periodontal therapy

INTRODUÇÃO

A doença periodontal é uma infecção de origem

bacteriana causada pelos patógenos periodontais

presentes no biofilme dental (placa bacteriana), associados

aos mecanismos de resposta do hospedeiro

(Löe et al., 1965; Russel, 1967; Socransck, 1977).

Estes mecanismos de defesa envolvem eventos

imunológicos e inflamatórios que podem sofrer interferência

de fatores modificadores de origem

sistêmica, ambiental e genética. Esta patologia é caracterizada

por um processo inflamatório destrutivo

e sua progressão pode levar a perda dental (Sallum

et al., 2004).

Com o intuito de remover ou simplesmente desorganizar

os depósitos bacterianos, buscou-se procedimentos

que pudessem conter a progressão da

doença e proporcionar melhoria dos parâmetros clínicos,

como redução da profundidade de sondagem

e ganho de inserção clínica. Por esse motivo, a eficácia

da descontaminação radicular por meio de

instrumentação tem sido sujeito de muitos trabalhos

(Cobb, 1996; Drisko, 1998; Badersten et al., 1981;

Badersten 1984).

Nos anos 50 os instrumentos de raspagem ultrasônicos

foram introduzidos no mercado. Porém, só

a partir da década de 80 alguns trabalhos clínicos

90


R. Periodontia - 18(2):90-98

mostraram sua eficácia na terapia periodontal para

descontaminação das superfícies radiculares, os quais observaram

resultados semelhantes ao uso das curetas, consideradas

como padrão ouro na terapia periodontal (Badersten

et al., 1981; Badersten 1984; Copulos et al., 2003). Um outro

estudo aponta ainda a superioridade no uso do ultrasom

quando associado às pontas diamantadas, comparado

ao uso de curetas manuais e ultra-som padrão em bolsas de

moderadas à profundas (Yukna et al., 1997).

Estes aparelhos surgiram com o intuito de oferecer respostas

cada vez mais favoráveis à recuperação da saúde dos

tecidos periodontais, proporcionar maiores facilidades de

manuseio e menor fadiga do operador, como também alcançar

sítios bacterianos menos acessíveis. Os mesmos estão

sendo aperfeiçoados de tal modo que foram considerados

similares aos raspadores sônicos e manuais, no que diz

respeito à remoção do biofilme dental, cálculo e endotoxinas

(Drisko et al., 2000).

A vasta evidência literária revela consistência no tratamento

periodontal, por meio de procedimentos de raspagem

e alisamento radicular (RAR), utilizando instrumentação

manual, sônica e ultra-sônica, cirúrgica ou não-cirúrgica

(Caffesse et al., 1986; Cobb, 2002; Kocher & Plagmann, 1999;

Lindhe et al., 1982).

Mesmo com os trabalhos que mostram resultados clínicos

semelhantes entre o uso de instrumentos manuais

(curetas) e instrumentos oscilatórios mecanizados (ultrasônicos

e sônicos), no tratamento da doença periodontal,

novos estudos continuam sendo realizados no intuito de

testar novos instrumentos.

Diante do apresentado, o objetivo do presente estudo

foi avaliar, por meio de parâmetros clínicos, a efetividade das

pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ® , no tratamento

periodontal cirúrgico, de dentes unirradiculares acometidos

por doença periodontal crônica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção da Amostra

Após avaliação de 120 pacientes, na clínica de especialização

da Faculdade de Odontologia de Piracicaba –

UNICAMP, foram selecionados 12 pacientes portadores de

doença periodontal crônica, com no mínimo dois dentes

apresentando profundidades de sondagem > 5 mm, bilateralmente,

na mesma arcada. Foram utilizados dentes anteriores

(superiores e/ou inferiores). Para inclusão dos pacientes

neste estudo os critérios foram:

• Diagnóstico de periodontite crônica;

• Ausência de acometimentos sistêmicos que pudesse

interferir no tratamento e no processo cicatricial identificados

na anamnese;

• Sem acometimento de cáries nos dentes envolvidos.

• Pacientes que não tenham recebido tratamento

periodontal nos últimos 12 meses;

• Pacientes que não tenham utilizado antibióticos nos

últimos três meses;

• Pacientes que não estejam grávidas ou em período de

amamentação;

• Pacientes não fumantes;

A amostra final contou com dez pacientes do sexo feminino

e dois do sexo masculino com idade média de 40 anos.

Protocolo do Comitê de Ética – 193/2004

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo clínico controlado e randomizado,

com delineamento em parcela subdividida, onde o lado

controle foi instrumentado com curetas Gracey 5/6

(Millenium ® , Brasil) e o lado teste com pontas ultra-sônicas

diamantadas (CVDentUS ® ). Os parâmetros clínicos foram

obtidos por meio da sonda periodontal manual milimetrada

Carolina do Norte (Millenium ® Brasil), em cada hemiarcada.

Apenas os sítios que mantiveram a profundidade de sondagem

superior a 5 mm, após o preparo inicial, foram incluídos

no experimento.

Após seleção da amostra, os pacientes foram submetidos

à terapia inicial e informados sobre a importância da

higiene bucal e sua interferência no acúmulo do biofilme

dental e no início e progressão da doença periodontal. Foram

apresentadas as técnicas de escovação, incluindo técnica

de Bass modificada e medidas de higiene interdental, o

que continuou ocorrendo, quando necessário, a cada nova

consulta de avaliação. Nos sítios selecionados para a pesquisa

foi realizado controle do biofilme dental e raspagem

supragengival e, nas demais regiões bucais, raspagem supra

e subgengival convencional utilizando ponta ultra-sônica

padrão (aparelho Dabi Atlante ® , Brasil). Além disso, foram

realizados todos os procedimentos necessários para a adequação

do meio bucal, como remoção dos fatores de retenção

do biofilme dental, adequação das cavidades de cárie,

entre outros. Em seguida, foram moldados com alginato

(hidrocolóide irreversível) por meio de moldeiras, para obtenção

de modelos em gesso para confecção de guias de son-

91


R. Periodontia - 18(2):90-98

Figura 1. Mensuração do parâmetro clínico Profundidade de Sondagem (PS) antes do acesso

cirúrgico.

Figura 3. Instrumentação da superfície radicular com cureta (lado controle).

Figura 2. Acesso cirúrgico para exposição e instrumentação da superfície radicular.

dagem a partir de placas de PVC, com o auxílio de uma

plastificadora a vácuo (Eco-Vac®). Estes stents foram utilizados

para mensuração do nível clínico de inserção relativo

padronizando, assim, a localização exata da inserção da sonda.

Os pacientes foram acompanhados rigorosamente, durante

o período do estudo, avaliando os cuidados com a

higiene bucal após a terapia inicial e a terapia cirúrgica.

Após a obtenção dos parâmetros clínicos Índice de Placa

(IP – Ainamo & Bay, 1975), Índice de Sangramento Sucular

(SS – Mühlemann & Son, 1971), Profundidade de Sondagem

(PS), Nível de Inserção clínica relativo (NIC R

) e Retração

Gengival (RG), os pacientes foram submetidos a retalho de

espessura total para descontaminação dos sítios selecionados

(Figura 1, 7, 11 e 12). A instrumentação das superfícies

radiculares com as curetas Gracey 5/6 (Millenium ® ) e com

as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ® (acopladas

ao aparelho ultra-sônico Profi I ® da marca Dabi Atlante,

piezoelétrico, por meio de um adaptador UA-3, com potência

III) foi realizada de forma suave, na tentativa de remover

a menor quantidade de estrutura radicular, até que se obtivesse

uma superfície livre de cálculo. (Figura 9 e 10)

Figura 4. Instrumentação da superfície radicular com pontas ultra-sônicas CVDentUS® (lado

teste).

Fase cirúrgica

Após aproximadamente duas semanas do preparo inicial,

os pacientes foram submetidos à técnica de retalho total

descrita por KIRKLAND (1931) para a descontaminação, em

campo aberto, da superfície radicular dos dentes selecionados

para o estudo. (Figura 2).

Os pacientes foram preparados realizando-se todos os

cuidados com biossegurança para procedimentos cirúrgicos.

Após anestesia, incisões intrasulculares na face vestibular

e lingual ou palatina foram realizadas até visualização do

tecido ósseo em torno de 2 a 3 mm apical à crista óssea.

Aleatoriamente, os lados receberam cada tipo de

instrumentação: lado controle recebendo tratamento com

curetas Gracey 5-6 (Millenium ® , Brasil) e lado teste com

pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentuUS ® . Toda a

instrumentação das raízes utilizando o aparelho ultra-sônico

foi realizada sob irrigação abundante com solução salina

estéril. Os instrumentos manuais foram afiados sempre que

o operador julgou necessário, tendo como base a dificuldade

de instrumentação, indicando perda do fio de corte do

92


R. Periodontia - 18(2):90-98

Figura 5. Aspecto clínico após descontaminação radicular.

Figura 7. Retração pós-cirúrgica.

Figura 6. Pós-operatório 3 meses.

instrumento. (Figura 3, 4 e 5).

Para a coaptação das margens do retalho foi utilizada

sutura em pontos simples interrompidos, unindo as papilas

(vestibular/lingual). Para esse fim, foi usado fio de sutura

mononylon 5-0 (Ethicon, Jonhson & Jonhson) e uma pinça

de sutura Castroviejo.

Finalizado o procedimento cirúrgico, os pacientes receberam

instruções pós-operatórias por escrito e a prescrição

necessária que era constituída de: Paracetamol 750 mg de 4

em 4 horas em caso de dor e uso de Digluconato de

Clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia por 14 dias. O paciente

era esclarecido sobre qualquer dúvida e o operador se

colocava a disposição em caso de alguma eventualidade logo

após a cirurgia.

Decorrido sete dias, as suturas eram removidas, a área

operada era limpa com gaze umedecida com soro e o aspecto

clínico tecidual normal de cicatrização era analisado.

Os pacientes foram reavaliados até o período de 90 dias após

a realização do procedimento cirúrgico (Figura 6).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Figura 8. Redução da PS após 3 meses de avaliação.

Os resultados foram expressos em médias e desvio padrão

para todos os parâmetros clínicos avaliados (PS, NIC R

,

RG, IP, SS).

Após a análise exploratória dos dados, por meio de uma

análise de variância em um modelo apropriado para um experimento

casualizado em blocos com medidas repetidas no

tempo, observou-se que os mesmos não atendiam às pressuposições

de uma análise paramétrica.

Foram aplicados os testes não-paramétricos. Mann

Whitney comparando os grupos (cirúrgico e não-cirúrgico);

Wilcoxon comparando os tratamentos (curetas e pontas

ultra-sônicas diamantadas CVDentUS ® ) e Friedman comparando

os tempos (baseline, 30, 60 e 90 dias). Foi adotado

um nível de significância de 5% (á = 0,05).

RESULTADOS

Índice de placa - houve redução significativa do IP a

partir de 30 dias em ambos os tratamentos (p < 0,05) – Tabela

1

Sangramento à sondagem - não houve diferença significativa

em nenhum dos períodos de avaliação entre os tra-

93


R. Periodontia - 18(2):90-98

Figura 9. Pontas ultra-sônicas diamantadas (nº 6.1107, 6.2234, 8.2237, chave e adaptador UA-3)

Figura 11. Nível de Inserção clínico relativo (NICr) medido utilizando Stent e Stop endodôntico.

Figura 10. Montagem da ponta CVDentUS no aparelho Dabi Atlante.

Figura 12. Sonda Carolina do Norte (Millenium) com stop para mensuração do NICr.

tamentos. No tratamento com cureta ocorreu diferença

significante quando comparados 60 e 90 dias ao tempo inicial

(p < 0,05). No tratamento teste, em todos os períodos

de avaliação, houve redução significante do SS comparado

ao tempo inicial – Tabela 2.

Profundidade de sondagem - os sítios que receberam

tratamento com cureta tiveram alterações significativas nos

períodos avaliados quando comparados ao tempo inicial. No

tratamento com as pontas CVDentUS ® houve diferença

significativa a partir de 60 dias, quando comparados ao tempo

inicial. Entre os tratamentos só houve diferença estatisticamente

significante no tempo inicial. Os dados referentes

ao parâmetro clínico PS estão expressos na Tabela 3. (Figura

8)

Nível de inserção clínica relativo - foi observada diferença

significante no tratamento com curetas a partir de

60 dias. No tratamento teste foram observados resultados

significativamente melhores a partir de 30 dias em relação

ao tempo inicial. Nenhuma diferença foi observada entre os

tratamentos (Tabela 4).

Retração gengival - ambos os tratamentos resultaram

em aumento significante das retrações a partir de 30 dias

em comparação com o tempo inicial. Não houve diferença

estatística entre os tratamentos (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A profundidade de sondagem como critério para a seleção

dos sítios que foram submetidos ao tratamento cirúrgico

foi baseado no estudo de Lindhe et al., 1982 que aponta

uma profundidade crítica de sondagem para procedimentos

cirúrgicos (em média 4,2 mm), resultando em perda de inserção

nas bolsas para valores menores e em ganho para

valores maiores.

Outros autores mostram uma melhor descontaminação

da superfície radicular de bolsas profundas (> 6 mm) por

meio de acesso cirúrgico (Scott et al., 1999). Uma grande

quantidade de pesquisadores tem relatado a dificuldade da

completa remoção de cálculos subgengivais, especialmente

em bolsas muito profundas, utilizando técnicas cirúrgicas e

não-cirúrgicas (Rabbani et al., 1981; Sherman et al., 1990;

Cobb, 2002). Waerhaug, 1978 avaliou a efetividade da ras-

94


R. Periodontia - 18(2):90-98

Tabela 1

ÍNDICE DE PLACA IP (%) EM FUNÇÃO DO GRUPO, TRATAMENTO E TEMPO

Grupo Tratamento Tempo (dias)

Tempo inicial 30 60 90

Cirúrgico Curetas 83,04 (14,96) Aa 39,03 (21,15) Ba 35,32 (26,27) Ba 29,43(23,80) Ba

Pontas CVDentUS 84,67 (13,17) Aa 39,99 (21,52) Ba 36,67 (22,57) Ba 26,71(24,28) Ba

Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical, dentro de cada grupo diferem entre si (p < 0,05).

Tabela 2

SANGRAMENTO À SONDAGEM SS (%) EM FUNÇÃO DO GRUPO, TRATAMENTO E TEMPO

Grupo Tratamento Tempo (dias)

Tempo inicial 30 60 90

Cirúrgico Curetas 53,73 (21,57) Aa 19,72 (22,81) ABa 18,42 (25,68) Ba 20,55 (27,49) Ba

Pontas CVDentUS 60,28 (23,65) Aa 16,47 (24,10) Ba 13,19 (18,93) Ba 11,56 (19,90) Ba

Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical, dentro de cada grupo diferem entre p < 0,05.

Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical, dentro de cada grupo diferem entre si (p < 0,05).

Tabela 3

PROFUNDIDADE DE SONDAGEM PS (MM) EM FUNÇÃO DO GRUPO, TRATAMENTO E TEMPO

Grupo Tratamento Tempo (dias)

Tempo inicial 30 60 90

Cirúrgico Curetas 6,06 (0,78) Aa 3,26 (0,87) Ba 3,14 (0,80) Ba 3,03(0,71) Ba

Pontas CVDentUS 5,64 (0,66) Ab 3,20(0,50) ABa 2,99(0,45) BCa 2,87(0,45) Ca

* Representa diferença estatística na comparação intergrupos

pagem e alisamento radicular, sem acesso cirúrgico, na

remoção de cálculos subgengivais em dentes com

doença periodontal e indicados para extração. Os

resultados mostraram que em 90% das bolsas com

profundidade de sondagem superior a 5 mm havia

depósitos de biofilme e cálculos residuais, o que justificaria o

acesso cirúrgico para melhor descontaminação destes sítios

mais profundos.

Desde 1997, outros autores já mostravam que o tratamento

periodontal de bolsas profundas associando a raspagem

e alisamento radicular (RAR) ao retalho total foi mais

efetivo do que a RAR sozinha (Buchanan & Robertson, 1987).

Neste estudo, a porcentagem de cálculos residuais em dentes

tratados por RAR associado a retalho total foi de 17%,

enquanto no grupo tratado só com a raspagem a porcentagem

foi de 45%. Portanto, a terapia cirúrgica é uma alternativa

de escolha para o tratamento periodontal de sítios profundos,

melhorando o acesso a áreas de difícil alcance.

A redução e manutenção do índice de placa e da profundidade

de sondagem estão relacionadas diretamente a

qualidade da higiene bucal após a terapia periodontal (Rosling

et al., 1976). Um estudo longitudinal revelou que os pacientes

com uma alta qualidade no controle de biofilme dental

mantiveram o nível clínico de inserção e a diminuição da profundidade

de sondagem, pós-tratamento, enquanto os pacientes

com higiene bucal deficiente não obtiveram os mesmos

resultados (Lindhe & Nyman, 1984). Não existem evidências

que apresentem diferenças significantes entre os tratamentos

cirúrgicos e não-cirúrgicos com relação ao acúmulo

de biofilme dental.

A retração gengival é uma conseqüência inevitável da

terapia periodontal (cirúrgica e não-cirúrgica) uma vez que

ocorre principalmente em decorrência da resolução de uma

inflamação dos tecidos periodontais. Independente do tratamento,

sítios mais profundos irão sofrer sinais mais pronunciados

de retração da margem gengival do que pontos

mais rasos à sondagem. O que se observa é que a retração,

após o procedimento cirúrgico, parece maior quando avaliada

em um período curto. Em uma avaliação longitudinal, ela

se equivale a retração obtida quando realizado um procedimento

não-cirúrgico, como mostraram Badersten, et al.,

1984; Lindhe et al., 1987; Becker et al., 2001; Silva-Filho,

95


R. Periodontia - 18(2):90-98

Tabela 4

NÍVEL DE INSERÇÃO CLÍNICA RELATIVO NICR (MM) EM FUNÇÃO DO GRUPO, TRATAMENTO E TEMPO

Grupo Tratamento Tempo (dias)

Tempo inicial 30 60 90

Cirúrgico Curetas 9,15(1,37) Aa 7,84(1,15) ABa 7,61(1,05) BCa 7,33(1,11) Ca

PontasCVDentuUS 9,43(2,10)Aa 7,82 (1,54) Ba 7,73 (1,38) Ba 7,59(1,52) Ba

Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical, dentro de cada grupo diferem entre si (p< 0,05).

Tabela 5

RETRAÇÃO GENGIVAL RG(MM) EM FUNÇÃO DO GRUPO, TRATAMENTO E TEMPO

Grupo Tratamento Tempo (dias)

Tempo inicial 30 60 90

Cirúrgico Curetas 0,0 (0,0)Aa 2,12 (0,89)Ba 2,17(0,95)Ba 2,14 (0,84)Ba

Pontas CVDentUS 0,0 (0,0)Aa 2,31 (1,03)Ba 2,37(1,08)Ba 2,29 (1,06)Ba

Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical, dentro de cada grupo diferem entre si (p < 0,05).

2006. Em 1993 foi publicada uma revisão de estudos longitudinais

que comparou diferentes terapias periodontais. Os

autores chegaram a algumas conclusões: a terapia cirúrgica

geralmente cria, em curto tempo, uma maior redução da

profundidade de sondagem; procedimentos cirúrgicos produzem

uma maior perda de inserção em sítios rasos quando

comparados a sítios profundos. Não existem diferenças

significantes em relação aos índices inflamatórios, quando

se comparada a terapia cirúrgica com a não-cirúrgica; também

não foi observada diferença significante entre as duas

terapias, em relação ao acúmulo de biofilme supragengival

pós-tratamento (Kaldahl et al., 1993).

Pôde-se observar também que não existiram diferenças

estatisticamente significantes, quando comparados os resultados

clínicos aos tratamentos com cureta e pontas ultrasônicas

diamantadas CVDentUS ® . Os instrumentos manuais

e instrumentos mecanizados apresentam similar

efetividade na redução da profundidade de sondagem, no

ganho de inserção clínica e na redução da inflamação

periodontal, através da remoção do biofilme dental, cálculos

e endotoxinas (Oda et al., 2004) . Além de se tratar de pontas

ultra-sônicas, as pontas CVDentUS ® possuem uma camada

superficial impregnada com pequenas partículas de

diamantes, o que clinicamente permite uma maior eficácia

na remoção de cálculos e depósitos bacterianos aderidos à

superfície radicular, simulando a capacidade de “corte” das

curetas.

Como o objetivo principal do trabalho foi avaliar a eficácia

das novas pontas ultra-sônicas diamantadas na terapia

periodontal e como as pontas não apresentavam um desenho

anatômico que permitisse a adequada instrumentação

dos dentes posteriores, a escolha da região anterior para a

realização do trabalho foi determinada para eliminar os fatores

anatômicos que pudessem interferir no resultado, pela

real dificuldade de instrumentação e avaliação.

É bastante ampla a literatura que afirma que os aparelhos

sônicos e ultra-sônicos alcançam resultados clínicos

satisfatórios na descontaminação radicular com redução dos

parâmetros clínicos PS, SS, IP e ganho de NIC R

(Lie & Leknes,

1985; Loos et al, 1987; Beuchat et al, 2001). Entretanto, o

objetivo deste estudo foi testar um novo instrumento, uma

nova marca com diferente desenho e superfície, uma vez

que não existe na literatura nenhum estudo clínico controlado,

em periodontia, utilizando as novas pontas ultra-sônicas

diamantadas CVDentUS ® .

CONCLUSÃO

Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir que:

Clinicamente, as pontas ultra-sônicas diamantadas

CVDentUS ® foram tão eficientes quanto às curetas, na terapia

periodontal cirúrgica.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the effectiveness

of diamond-coated ultrasonic scaler insert (CVDentUS ® ), in

the root surface debridement of single-rooted teeth on clinical

parameters (plaque index, bleeding on probing, probing

depth, relative clinical attachment level and gingival

96


R. Periodontia - 18(2):90-98

recession), compared to Gracey 5/6 curettes. The

investigation was a randomized and controlled clinical trial

with a splith-mouth design involving 12 patients with

moderate to advanced chronic periodontitis and sites with

pocket depth > 5mm. A flap surgery was carried out and the

tooth surfaces were instrumented with diamond-coated

ultrasonic scaler insert CVDentUS ® in test side and Gracey 5/

6 curettes in control side. Clinical parameters were evaluated

at baseline (0), 30, 60, and 90 days after treatments. In the

end of the study, the results showed no significant differences

between the treatments. Within the limits of this study, it

can be concluded that the diamond-coated ultrasonic scaler

insert (CVDentUS ® ) was such efficient as the curettes for

surgical periodontal therapy in patients with chronic

periodontal disease.

UNITERMS: Periodontal, Periodontitis, Alveolar bone

loss, Periodontium, ultrasonics.

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Endereço para correspondência:

Wagner Leal Serra e Silva Filho

Rua Visconde do Rio Branco, 492 - Apto. 34

Tels.: (19) 3435-5729 / (19) 8115-4001

E-mail: wagnerlealfilho@yahoo.com.br

98


R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02

IMPORTÂNCIA ATRIBUIDA A PROCEDIMENTOS DE

TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE POR

PERIODONTISTAS DO DISTRITO FEDERAL

Importance attributed to Suportive Periodontal Therapy procedures applied by periodontists of the

Distrito Federal

Emílio Barbosa e Silva 1 , Rodolfo Miziara 2 , Anne Carolina Eleutério Leite 3 , Cláudia Maria S. Peruchi 4

RESUMO

Estudos clínicos demonstram que a manutenção profissional

é essencial na prevenção da reinfecção da doença

periodontal. O objetivo deste estudo foi avaliar a importância

e conduta em relação à Terapia Periodontal de Suporte

(TPS) realizada na clínica privada de periodontistas.

Seteta e oito periodontistas inscritos como especialistas no

Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal responderam

a um questionário contendo 14 questões pertinentes

à TPS. Do total de profissionais que responderam,

constatou-se que 83,33% acreditam que a TPS é indispensável

e 91,02% dos periodontistas utilizam estes procedimentos

em sua rotina clínica. Observou-se ainda, que os

padrões clínicos mais analisados são as alterações gengivais,

profundidade de sondagem e grau de higiene bucal, e que

fatores como fumo e diabetes são considerados durante o

retorno. Verificou-se que os parâmetros clínicos mais observados

são: sangramento à sondagem, presença de

exsudato e índice de placa. A freqüência dos retornos depende

da situação do paciente, sendo que a maioria dos

entrevistados considera que de 50 a 75% dos pacientes

retornam para a TPS e atribuem o não retorno à onerosidade

do tratamento. Concluiu-se que apesar da maioria dos especialistas

considerarem indispensáveis os procedimentos

inerentes a TPS, existe uma grande variabilidade de condutas

em relação a estes procedimentos.

UNITERMOS: Relações Profissional-Paciente, tratamento

periodontal, avaliação periodontal, periodontologia.

R Periodontia 2008; 18:00-00.

1

Professor Doutor dos Cursos de Especialização em Periodontia da ABO –DF e ABO-Taguatinga

2

Especialista em Periodontia pela ABO –DF

3

Especialista em Periodontia pela ABO-Taguatinga

4

Professora Doutora da Universidade Católica de Brasília

Recebimento: 28/01/08 - Correção: 24/06/08 - Aceite: Está com o autor a 2ª REV

INTRODUÇÃO

A doença periodontal é um processo inflamatório

crônico com tendência a recidiva e a localizar-se

em áreas previamente tratadas (Nyman et al, 1975).

Enquanto o tratamento periodontal ativo tem como

propósito impedir a progressão desta doença

(Mendoza et al, 1991; Demetriou et al, 1995), a manutenção

é a fase da terapia periodontal em que as

doenças periodontais e condições são monitoradas,

e fatores etiológicos reduzidos ou eliminados (Kerry,

1995).

Uma vez o tratamento periodontal concluído, a

responsabilidade para a manutenção é bilateral: o

paciente deve seguir as instruções relativas ao controle

de placa e o clínico deve estabelecer um intervalo

apropriado para a reconvocação do paciente ao

consultório e garantir que o atendimento mantenha

o paciente sob controle. É amplamente aceito que a

manutenção é necessária para o sucesso do tratamento

periodontal. Há quem acredite que o tratamento

ativo apenas retarda a progressão da doença

periodontal e a manutenção é o procedimento mais

importante (Novaes et al, 1996).

O 3° Simpósio Mundial da Academia Americana

de Periodontologia (1989) alterou a denominação

dessa fase do tratamento para “Terapia Periodontal

99


R. Periodontia - 18(2):99-106

de Suporte (TPS)”, pois essa expressão denota a importância

dos procedimentos terapêuticos de suporte para o controle

da infecção periodontal (Lang et al, 2005). De acordo com

Baehni (1997), a TPS é também considerada como medida

preventiva para indivíduos que nunca apresentaram

problemas periodontais. Estudos têm evidenciado que pacientes

que retornam para visitas periódicas regulares para

revisão da história médica e odontológica, raspagem,

aplainamento radicular e reforço de instrução de higiene

bucal, apresentam melhor saúde periodontal e melhor prognóstico

em longo prazo quando comparados a pacientes

que não comparecem a essas consultas (Mendoza et al,

1991; Wilson et al, 1993; Demetriou et al, 1995; Novaes Jr &

Novaes, 2001).

Apesar do consenso sobre a importância da TPS, a

cooperação de pacientes com essa fase da terapia

periodontal é muito deficiente (Wilson, 1990; Mendoza

et al, 1991; Demetriou et al, 1995; Novaes Jr et al, 1996;

Novaes Jr & Novaes, 2001; Ojima et al, 2001; Heasman

et al, 2002). Algumas razões podem ser apontadas,

tais como, idade ou baixa auto-estima dos pacientes (Becker

et al, 1984).

Mendoza et al. (1991), apresentaram um estudo propondo

razões como medo, influências de familiares, amigos,

e fatores econômicos para a falta de colaboração por

parte do paciente, através de análises de diferenças entre

pacientes colaboradores e não colaboradores.

Demetriou et al. (1995) realizaram um estudo de 14 anos

em 521 pacientes, com idades entre 19 e 73 anos, que receberam

tratamento periodontal ativo. Os pacientes foram classificados

de acordo com sexo, idade, classe socioeconômica,

severidade da doença e níveis de colaboração. Os resultados

desse trabalho demonstraram que o índice de colaboração

com a TPS sugerida foi de apenas 27,4%.

Novaes Jr. et al. (1996), realizaram um estudo em 1.280

pacientes, em um período de 20 anos, depois de concluída

terapia periodontal ativa (incluindo procedimentos cirúrgicos).

Os pacientes foram agrupados de acordo com idade, sexo,

e tipo de tratamento (cirúrgico ou não). Os resultados revelaram

que 25,2% dos pacientes nunca retornaram para as

consultas de suporte de terapia periodontal. Já dos pacientes

que se apresentaram para as consultas de TPS, apenas

40,1% colaboraram de forma regular. O estudo também

verificou um alto índice de abandono do tratamento

periodontal de suporte, 66,7%.

Em outro estudo, Novaes Jr. & Novaes, (2001), estudaram

874 pacientes durante 10 anos, submetidos à terapia

periodontal ativa, podendo ou não serem feitos procedimentos

cirúrgicos, revelando o índice da falta de colaboração ou

o risco desta. No estudo, os fatores analisados foram sexo,

idade, tipo de terapia (cirúrgica ou não) e a associação entre

eles. No período estudado, a colaboração com TPS foi de

45.8%. Quarenta e três por cento dos homens e 47% das

mulheres abandonaram o TPS. Dos pacientes que foram

submetidos a tratamento cirúrgico, 43,9% não foram colaboradores

e dos pacientes que não sofreram intervenção

cirúrgica, 53,2% foram não colaboradores. O grupo de pacientes

estudado com idade inferior a trinta anos, apresentou

índice de 59% de não colaboração com o tratamento. O

grupo de pacientes de sexo feminino, com idade inferior a

trinta anos e que não sofreram intervenção cirúrgica na terapia

ativa, foi identificado como o grupo de maior risco de

não colaboração com o TPS.

O objetivo deste estudo foi avaliar a importância e conduta,

em relação à manutenção periodontal, ou TPS, atribuída

por periodontistas do Distrito Federal (Brasil), como parte

integrante do tratamento periodontal.

MATERIAL E MÉTODOS

Um questionário foi elaborado contendo 14 questões

pertinentes a TPS (Quadro 1). O universo estudado compreendeu

cirurgiões-dentistas inscritos como especialistas em

Periodontia no Conselho Regional de Odontologia do Distrito

Federal. A entidade forneceu uma relação nominal de um

total de 153 periodontistas inscritos, com respectivos endereços

profissionais e/ou residencial. No período compreendido

entre abril e dezembro de 2003, os questionários foram

entregues aos periodontistas por meio de visita pessoal. Os

dados foram coletados instantaneamente, uma vez que não

foi permitida a posterior devolução dos questionários. Devido

a fatores como mudança para outra cidade ou estado e

falta de colaboração de alguns profissionais, 78 questionários

respondidos integralmente foram coletados e todas as

respostas processadas. Para o processamento dos dados e

confecção dos gráficos, o programa Microsoft Excel 2000 foi

utilizado, totalizando 14 gráficos correspondentes as 14 questões.

A estatística descritiva utilizada para descrever os dados

qualitativos foi demonstrada em termos de porcentagens

por categoria e proporções. Estes foram apresentados

na forma de diagramas de pizza para demonstrar os valores

absolutos e a distribuição das categorias das respostas obtidas

no questionário.

RESULTADOS

Os dados obtidos em cada uma das 14 questões foram

representados nos gráficos dispostos abaixo (Figura 1 a 14).

100


R. Periodontia - 18(2):99-106

Quadro 1

QUESTIONÁRIO REFERENTE À TPS

1) Qual a importância da Terapia Periodontal de Suporte

(TPS)?

2) A reconvocação dos pacientes para manutenção

periodontal, depois de concluído o tratamento

periodontal ativo, faz parte da rotina clínica do

consultório?

3) Quais recursos utilizados para reconvocação do

paciente?

4) Utiliza mesma periodicidade de reconvocação para

todos pacientes?

5) Qual a periodicidade do retorno?

6) Quem faz a manutenção do paciente?

7) Quais fatores de risco considerados para

reconvocação do paciente para manutenção

periodontal?

8) Quais dados analisados no exame da TPS?

9) Quais procedimentos realizados na TPS?

10) Quais parâmetros clínicos utilizados para avaliação

do risco do paciente para recorrência da periodontite

e, simultaneamente, para determinar a freqüência de

retorno para TPS?

11) Quais recursos utilizados para motivação do paciente

em relação ao controle de placa?

12) Costuma prescrever evidenciador de placa

bacteriana para os pacientes?

13) Qual a porcentagem estimada de pacientes que

retornam para a TPS?

14) A que atribui o não retorno do paciente para a TPS?

Figura 3: Recursos utilizados para à reconvocação do paciente.

Figura 4: 4 Semelhança da periodicidade de retorno dos pacientes

Figura 5: Freqüência dos retornos utilizada quando a periodicidade foi considerada semelhante

para todos os pacientes

Figura 1: 1 Importância da TPS para periodontistas do Distrito Federal.

Figura 2: 2 Conduta do periodontista em relação a reconvocação do paciente, depois de concluída

a terapia periodontal ativa.

Figura 6: 6 Profissional executor dos procedimentos da TPS

101


R. Periodontia - 18(2):99-106

Figura 11: Recursos utilizados para motivação do paciente em relação ao controle de placa

Figura 7: Fatores de risco determinantes para a freqüência de reconvocação do paciente

Figura 8: Padrões clínicos analisados no exame da TPS

Figura 12: Prescrição de evidenciador de placa bacteriana

Figura 13: Porcentagem de retorno dos pacientes para TPS

Figura 9: 9 Procedimentos realizados na TPS

Figura 10: Parâmetros clínicos utilizados para avaliação do risco do paciente para recorrência

da periodontite

DISCUSSÃO

A terapia periodontal de suporte é parte integrante do

tratamento periodontal (Hamp et al, 1975; Lindhe et al, 1984;

Ramfjord, 1993; AAP, 1998; Tonetti et al, 1998). No presente

estudo, 83,33% dos periodontistas julgou ser a TPS indispensável,

10,26% afirmou depender do paciente, 6,41% considerou

restrita a casos específicos e nenhum dos

periodontistas citou esta como desnecessária (Figura 1). Esta

relevância foi novamente confirmada quando a importância

do retorno do paciente para manutenção, depois de concluída

a terapia periodontal ativa, foi questionada, encontrando-se

que esta conduta faz parte da rotina clínica de

91,02% destes periodontistas, em contraposição a 8,98%

(Figura 2). Novaes Jr. et al (1996), relataram que, uma vez o

tratamento periodontal concluído, a responsabilidade para

102


R. Periodontia - 18(2):99-106

a manutenção é bilateral, ou seja, o paciente deve seguir as

instruções relativas ao controle de placa, e o cirurgião-dentista

deve estabelecer o intervalo apropriado para a

reconvocação do paciente e garantir que o consultório mantenha

o mesmo sob controle. Além disso, os autores relatam

a existência de quem acredita que o tratamento

periodontal ativo apenas retarda a progressão da doença

periodontal, sendo a manutenção o procedimento mais importante.

Shiloah & Patters (1996), demonstraram em 41 sítios

específicos de seis pacientes (idade entre 33 e 65 anos)

com periodontite crônica e presença de bolsas periodontais

de 5 mm ou mais, após a realização do tratamento

periodontal ativo, que a ausência da TPS foi responsável pela

repopulação de patógenos periodontais em 41,5% dos casos.

A Figura 3 contempla os recursos utilizados pelos profissionais

para realizarem a reconvocação de seus pacientes.

Embora este fator não seja alvo de discussão por parte da

literatura, torna-se uma importante referência sobre estes

recursos utilizados no Brasil. Como podemos verificar, o telefonema

com marcação prévia é o principal meio utilizado

para esta finalidade. Ainda, 15,38% dos profissionais optam

pelo telefonema; 12,82% por marcação prévia; 6,41% por

carta/telegrama e 6,41% por marcação prévia associada à

carta/telegrama. Não foi relatado recurso de reconvocação

de pacientes por e-mail.

Em relação à periodicidade de reconvocação dos pacientes,

89,74% dos periodontistas relatam não utilizar a mesma

periodicidade, enquanto 10,26% utilizam o mesmo intervalo

para reconvocação dos pacientes (Figura 4). Estes

resultados foram condizentes com os obtidos por Axelsson

& Lindhe (1981), Lindhe & Nyman (1984) e Wilson et al (1993),

que relataram ser o intervalo para reconvocação dos pacientes

dependente de uma associação de fatores e deve ser

tratado como procedimento individualizado para cada paciente.

Wilson (1990) relatou que para a maioria dos pacientes

com gengivite, a TPS parece ser adequada se realizada duas

vezes ao ano. Entretanto, para pacientes com periodontite,

diversos são os estudos que sugerem intervalos inferiores a

seis meses para a manutenção periodontal, como Suomi et

al (1971) (3 a 4 meses); Nyman et al. (1975) (intervalos de

duas semanas); Axelsson & Lindhe (1981), (2 a 3 meses);

Westfelt et al (1983) (4 a 6 meses); Lindhe & Nyman (1984) (3

a 6 meses); Wilson et al (1993) (3 meses).

Quando a freqüência de reconvocação foi considerada

a mesma para todos os pacientes, ela variou entre seis meses

(37,5%); quatro meses (37,5%) e três meses (25,0%) (Figura

5). Para a determinação da freqüência das consultas de

TPS, é essencial verificar o risco do paciente para a perda de

inserção adicional (Wilson, 1990). Evidências clínicas indicam

que indivíduos que sofreram perda de inserção periodontal

são mais vulneráveis a uma progressão mais rápida da doença

quando comparados a indivíduos que não sofreram

perda semelhante (AAP, 1998).

A TPS deve ser realizada pelo próprio cirurgião-dentista,

podendo alguns procedimentos serem realizados pelo técnico

em higiene dental, com a supervisão do cirurgião-dentista

(AAP, 2003), e tem como objetivo prevenir ou minimizar

a recorrência e progressão da doença periodontal em pacientes

que tenham recebido tratamento prévio para gengivite,

periodontite, ou peri-implantite; prevenir ou reduzir a perda

dentária pela monitoração da dentição; aumentar a probabilidade

de localização e tratamento de outras doenças ou

condições encontradas na cavidade bucal. Axelsson & Lindhe

(1981), constataram que pacientes em fase de manutenção

monitorada por cirurgiões-dentistas clínicos gerais apresentavam

situação periodontal mais deteriorada em comparação

com pacientes monitorados por periodontistas.

Dos periodontistas entrevistados, 74,36% apontaram serem

os mesmos os executores dos procedimentos da TPS;

14,10% correspondeu ao periodontista juntamente com o

técnico em higiene dental (THD); 8,98% serem o

periodontista e auxiliar de consultório dentário (ACD), e

2,56% apontou o periodontista associado a outro cirurgião

dentista como os executores destes procedimentos. Não foi

encontrada referência alguma quanto à realização da TPS

apenas por THD, ACD, higienista dental, e até mesmo por

cirurgião dentista não especialista em periodontia (Figura 6).

Dos fatores a serem considerados para a periodicidade

de reconvocação dos pacientes, 100% dos periodontistas

relataram a presença de doença periodontal; 92,30% relataram

o fumo (tabagismo) como fator influenciável; 82,05%

citaram diabetes (tipo I ou II), como fator relevante para a

reconvocação; 51,28% dos periodontistas relataram que o

uso de ciclosporina e/ou fenitoína deve ser considerado para

a reconvocação dos pacientes e 39,74% citaram cardiopatias

como fator relevante para a reconvocação de pacientes (Figura

7). Esses dados são condizentes com os estudos de

Suomi et al. (1971), Nyman et al. (1975), e Axelsson & Lindhe

(1981), os quais relatam a importância de tais condições para

a determinação da periodicidade de retorno dos pacientes

para o tratamento periodontal de suporte.

Os dados analisados nos procedimentos da terapia de

suporte relacionados pelos periodontistas foram alterações

gengivais (97,43%); alterações na profundidade de sulco

(94,88%); grau de higiene bucal (93,59%); alterações no nível

de inserção (89,74%); alterações na mobilidade (87,18%);

motivação do paciente (85,90%); presença de exsudato

103


R. Periodontia - 18(2):99-106

(82,05%); exame da mucosa bucal (66,66%); alterações na

oclusão (66,66%); presença de cáries dentárias (60,25%); alterações

de imagem radiográfica (57,70%); alterações da história

médica (52,56%); estado de próteses e restaurações

(51,30%) (Figura 8). Esses dados estão de acordo com as

indicações de Ramfjord (1993), AAP (1998), Wilson (1996).

O nível de inserção clínica, como indicado por

Axelsson & Lindhe, (1981), corresponde mais de perto à

altura do osso alveolar do que o exame radiográfico, o que

foi um dado mais citado pelos periodontistas do Distrito

Federal.

De acordo com o Position Paper da AAP de 2003, a consulta

de manutenção periodontal deve abranger os seguintes

passos: revisão da história médica e odontológica; exame

bucal; avaliação do controle de placa bacteriana; exame

periodontal; avaliação radiográfica; raspagem, alisamento e

polimento radicular; aplicação tópica de flúor e recomendações

para tratamentos odontológicos necessários. Nesta pesquisa,

a evidenciação de placa bacteriana e a reorientação

de higiene bucal foram os procedimentos citados que devem

ser realizados na TPS apontados por 100% do total de

entrevistados. Além destes, a sondagem periodontal

(94,87%), instrumentação ultra-sônica (87,18%),

instrumentação manual (80,77%), polimento coronário

(70,51%), o uso do jato de bicarbonato (69,23%), aplicação

tópica de flúor (52,56%), e aplicação tópica de antimicrobiano

(33,33%) foram apontados (Figura 9). Estes resultados foram

também semelhantes aos encontrados por Novaes Jr

et al (1996), e Novaes Jr & Novaes (2001). Fica evidente por

estes resultados que os procedimentos de controle mecânico

de placa por parte dos pacientes é fundamental para o

sucesso da TPS e que os profissionais consultados estão em

acordo com a literatura consultada (Novaes Jr et al., 1996;

Novaes Jr & Novaes, 2001; Greenstein, 1992; AAP, 2003). A

instrumentação ultra-sônica e manual é bastante empregada

pelos especialistas, apesar do estudo de Ramfjord (1993)

ter mencionado que depósitos de placa e cálculo amolecidos

sobre as superfícies radiculares devam ser removidos por

polimento coronário com pasta profilática fluoretada, a fim

de evitar supertratamento da superfície. Greenstein (1992),

ainda relatou que embora a raspagem subgengival diminua

ou elimine patógenos periodontais associados a periodontite,

a reinfecção geralmente ocorre em aproximadamente 9 a

11 semanas, podendo variar consideravelmente entre pacientes.

Venezia & Shapira (2003) concluíram que o uso de

agentes antimicrobianos, na TPS, por meio de irrigação

subgengival, bochechos, o uso de dispositivos de liberação

lenta, ou os antimicrobianos de uso sistêmico podem funcionar

como adjunto ao debridamento mecânico e está indicado

à pacientes de alto risco para o desenvolvimento de

periodontite.

Axelsson & Lindhe (1981), relataram que o nível de inserção

é um parâmetro clínico mais confiável para mensurar

a altura do osso alveolar do que o exame radiográfico. Tonetti

et al (1998) concluíram que o sangramento à sondagem representa

um parâmetro significativo para a presença da doença

periodontal. Suomi et al (1971), demonstraram que pacientes

com nível alto de controle de placa tiveram menor

recorrência da doença. Kaldahl et al (1996), consideraram a

presença de exsudato como melhor indicador de perda de

inserção. Newman & Newman (1991) relataram que o aumento

da profundidade de sondagem e a perda no nível de

inserção seriam fatores indispensáveis no diagnóstico da

recorrência da periodontite. De acordo com os estudos citados

acima, os periodontistas entrevistados também apontaram

o sangramento à sondagem (98,72%), presença de

exsudato (92,30%), índice de placa (91,02%), profundidade

de sondagem (89,74%), nível de inserção (83,33%), e suporte

periodontal residual (82,05%) como parâmetros clínicos

mais utilizados para a avaliação do risco do paciente para

recorrência da periodontite e, simultaneamente, determinar

a freqüência de retorno para a manutenção periodontal (Figura

10).

Nyman et al (1975), Couto et al (1994), e Mendoza et al

(1991), obtiveram resultados semelhantes aos encontrados

neste estudo em relação aos recursos utilizados para motivação

do paciente quanto ao controle de placa, tendo a

evidenciação de placa bacteriana papel principal (100%), seguida

da instrução de higiene bucal em manequins (89,74%),

a utilização de recursos de áudio visual (84,61%), instrução

de higiene bucal supervisionada (79,49%), e a utilização de

folhetos explicativos (66,66%) (Figura 11).

Segundo Kerry (1995), a prescrição de evidenciadores de

placa bacteriana deve ser limitada a pacientes com extrema

dificuldade de controle de placa. Este dado coincide com os

resultados apresentados no presente estudo, pois apenas

17,95% dos periodontistas disseram prescrever substâncias

evidenciadoras de placa bacteriana (Figura 12).

Em relação à porcentagem estimada de retorno dos pacientes,

69,24% dos periodontistas relataram que 50% a 75%

dos pacientes retornam para a TPS, outros 25,64% acreditam

que 25% a 50% retornam e apenas 2,56% responderam

que 75% a 100% aderem a TPS, enquanto 1,28% dos

entrevistados apontaram que menos de 10% ou de 10 a

25% retornam para manutenção (Figura 13). Estes resultados

revelam índices de retorno dos pacientes superiores aos

encontrados por Demetriou et al (1995) e semelhante ao

apresentado no estudo de Novaes Jr et al (1996). A compla-

104


R. Periodontia - 18(2):99-106

cência com a TPS tende a decrescer, ao passo que o tempo

de tratamento e complexidade tende a aumentar (Kerry,

1995). Cirurgiões-dentistas podem promover o aumento da

colaboração com a TPS informando aos pacientes sobre a

condição periodontal presente, o fundamento do tratamento,

e a importância da adesão a este (Wilson et al, 1993;

Kerry, 1995).

Mendoza et al (1991) constataram que 60% dos pacientes

que não compareciam às consultas de TPS atribuíam

o motivo ao elevado custo do tratamento. Os autores também

verificaram que fatores como medo e influência de familiares

e amigos colaboravam para o não retorno do paciente.

Além disso, 75% destes pacientes eram acompanhados

por dentista clínico geral. No presente estudo, encontrou-se

que 70,53% dos periodontistas atribuíram o não retorno

do paciente à onerosidade do tratamento, 67,95%

apontaram ser a falta de motivação do paciente, 29,49%, a

influência de amigos e familiares, 19,23%, o medo do tratamento,

16,66% supôs que a manutenção seja realizada pelo

cirurgião-dentista clínico geral, 12,82%, a falta de empatia

paciente/profissional, e 7,7% supuseram que o paciente não

acredita na manutenção (Figura 14).

CONCLUSÃO

A maioria dos periodontistas do Distrito Federal considerou

os procedimentos inerentes à terapia periodontal de

suporte indispensáveis e para a realização desta individualizam

a freqüência de reconvocação dos pacientes. Apesar

disto foi encontrada uma grande variabilidade de condutas

em relação aos procedimentos de manutenção periodontal.

ABSTRACT

Professional maintenance is essential in preventing

periodontal disease re-infection. The aim of this study was

to evaluate the importance of periodontists conduct as it

relates to Supportive Periodontal Therapy (SPT) performed in

private clinics. Fourteen questions pertinent to SPT were

submitted to 78 periodontists registered as specialists in the

Dentistry Regional Council of the Distrito Federal. SPT was

verified to be indispensable (83,33%) and is part of the

periodontists clinical routine (91,02%). The clinical patterns

most observed are gingivalis alterations, probing depth and

buccal hygiene levels, and which factors (such as smoking

and diabetes) are considerate during return visits. Clinical

parameters most observed were: bleeding on probing,

exsudate and plaque index. Patient frequency return depends

on each patient’s situation, with 50 – 75% of the interviewees

suggesting inconvenience as possible reason for not returning

for SPT. While most specialists consider the procedures

inherent to SPT indispensable, great variability in the conduct

of PM procedures exist among the specialists.

UNITERMS: Professional-Patient Relations, periodontal

treatment, periodontal assessment, periodontology.

105


R. Periodontia - 18(2):99-106

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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periodontal therapy. J Periodontol 1989; 69(3): 405-8.

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therapy (SPT). J Periodontol 1998; 69(4): 502-6.

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Periodontal Maintenance. J Periodontol 2003; 74:1395-1401.

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treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8(4): 281-

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periodontal therapy. J Periodontol 1991; 62(12): 731-36.

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Periodontol 2000, 1996; 12:11-5.

31- Wilson TG Jr, Hale S, Temple R. The results of efforts to improve

compliance with supportive periodontal treatment in a private practice.

J Periodontol 1993; 64(4): 311-14.

Endereço para correspondência:

SQS 316 Bloco J apto. 105 Asa Sul

Brasília - DF - CEP: 70.387-100

E-mail: emiliobarbosa@hotmail.com

106


VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

REVISORES

Mário Taba Junior

Daiane Cristina Peruzzo

Mônica César do Patrocínio

Renata Cimões Jovino Silveira

Renato de Vasconcelos Alves

Marinella Holzhausen

Fernanda Vieira Ribeiro

Patrícia Furtado Gonçalves

Fernando de Oliveira Costa

Sabrina Carvalho Gomes

Karina Cogo

José Luiz de Lorenzo

Celso da Silva Queiroz

Cláudio Mendes Pannuti

Ana Lia Anbinder

Gilson Cesar Nobre Franco

Jamil Awad Shibli

Wilson Roberto Sendyk

José Eduardo Cezar Sampaio

Rosemary Adriana Chierici Marcantônio

Takeshi Kato Segundo

Yasmin Rodarte Carvalho

Maurício Ribeiro Costa

Elton Gonçalves Zenóbio

José Eustáquio da Costa

Sérgio Luis da Silva Pereira

107


VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

NORMAS PARA PREPARAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS

As informações sobre a missão, o escopo, o público e a política editorial da Revista podem ser encontradas em

www.revistaperiodontia.com.br.

NORMAS GERAIS

Os artigos para a publicação na REVISTA PERIODONTIA da SOBRAPE deverão ser inéditos e redigidos em português,

inglês ou espanhol. Artigos originais de pesquisa terão prioridade para apreciação mas, artigos de revisão e relatos de casos ou

técnicas, de interesse na Periodontia, também poderão ser incluídos. A REVISTA PERIODONTIA reserva todos os direitos autorais

do trabalho publicado. As informações contidas nos originais e publicadas na revista são de inteira responsabilidade do(s) autor(es),

não refletindo necessariamente, a opinião do Corpo Editorial da revista ou a posição da SOBRAPE.

ENVIO DO MATERIAL

O material deve ser enviado exclusivamente para o e-mail revistaperiodontia@sobrape.org.br

APRESENTAÇÃO DO MATERIAL

Os artigos deverão ser digitados em Word para Windows, com fonte Arial, tamanho 12, justificado, em folhas de papel A4

numeradas consecutivamente. Deve ser usado espaço duplo com margem de 2,5 centímetros de todos os lados. As laudas

deverão ter em média 1.600 toques (26 linhas de toques), perfazendo no máximo 20 páginas (excluindo gráficos, figuras e

tabelas).

SELEÇÃO DE ARTIGOS

A seleção dos artigos enviados à REVISTA PERIODONTIA será realizada pelo Conselho Editorial, que dispõe de autoridade

para decidir sobre sua aceitação. No processo de revisão e aprovação, que será realizado em pares, serão avaliados: originalidade,

relevância metodologia e adequação às normas de publicação.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Estudos que envolvam seres humanos deverão estar de acordo com a RESOLUÇÃO 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,

e terem sido aprovados pela Comissão de Ética da Unidade /Instituição em que foram realizados. As mesmas considerações são

feitas para estudos em animais. O número de aprovação do comitê deverá estar presente no artigo.

ESTRUTURA DO ARTIGO

Os trabalhos devem ser divididos conforme os itens abaixo:

1- Página de título (Português e Inglês ou Espanhol e Inglês): deverá conter o título do artigo em negrito, o nome dos

autores numerados de acordo com a filiação (instituição de origem, cidade, país), a principal titulação dos autores de forma

resumida (sem nota de rodapé) e endereço do autor correspondente. As demais páginas devem ser na forma de texto contínuo.

Exemplo:

Associação do PDGF e IGF na Regeneração Periodontal – Revisão de Literatura

Fernando Hayashi 1 , Fernando Peixoto 1 , Chistiane Watanabe Yorioka 1 , Francisco Emílio Pustiglioni 2

1

Mestrandos em Periodontia da FOUSP

2

Professor titular de Periodontia da FOUSP

2- Resumo: deve fornecer uma visão concisa e objetiva do trabalho, incluindo objetivos, material e métodos, resultados e as

conclusões. Deve conter no máximo 250 palavras (incluindo pontos, vírgulas etc).

3- Palavras-chave: são palavras ou expressões que identificam o conteúdo do texto. Para sua escolha, deverá ser consultada

a lista “Descritores em Ciências de Saúde – DECS”, da BIREME. Número de palavras-chave: máximo 6.

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VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

4- Abstract e Keywords: cópia precisa e adequada do resumo e palavras-chave em Inglês. Deverá ser consultada a lista

“Medical subject headings”. Disponível em www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Número de Keywords: máximo 6.

5- Introdução: é o sumário dos objetivos do estudo, de forma concisa, citando as referências mais pertinentes. Também

deve apresentar as hipóteses em estudo e a justificativa do trabalho.

6- Material e Métodos: devem ser apresentados com suficientes detalhes que permitam confirmação das observações

encontradas, indicando os testes estatísticos utilizados , quando existirem.

7- Resultados: as informações importantes do trabalho devem ser enfatizadas e apresentadas em seqüência lógica no

texto, nas figuras e tabelas, citando os testes estatísticos. As tabelas e figuras devem ser numeradas (algarismo arábico) e citadas

durante a descrição do texto. Cada tabela deve conter sua respectiva legenda, citada acima, em espaço duplo, em página

separada, no final do artigo depois das referências. As figuras também devem estar localizadas em páginas separadas, no final do

texto, porém, as legendas devem estar localizadas a baixo.

8- Discussão: os resultados devem ser comparados com outros trabalhos descritos na literatura, onde também podem ser

feitas as considerações finais do trabalho.

9- Conclusão: deve responder: objetivamente aos questionamentos propostos.

10- Agradecimentos (quando houver): apoio financeiro de agências governamentais, assistências técnicas, laboratórios,

empresas e colegas participantes.

11- Referências Bibliográficas: Essa seção será elaborada de acordo com as Normas Vancouver (disponíveis em:

www.icmje.org), devendo ser numeradas seqüencialmente conforme aparição no texto. E, as abreviações das revistas devem

estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE.

Todos os autores da obra devem ser mencionados.

Exemplos – Normas Vancouver:

Artigo de Revista:

1. Lima RC, Escobar M, Wanderley Neto J, Torres LD, Elias DO, Mendonça JT et al. Revascularização do miocárdio sem

circulação extracorpórea: resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1993; 8: 171-176.

Instituição como Autor:

1. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines.

Med J Aust 1996; 116:41-42.

Sem indicação de autoria:

1. Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med J 1994; 84-85.

Capítulo de Livro:

1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGraw-Hill; 1998.

p.55-64.

Livro:

1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701.

Tese:

1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea

109


VOL. 18 - Nº 02 - JUNHO 2008

[Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p.

Eventos:

1. Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São

Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9.

2. Minna JD. Recent advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the

American Medical Association for Cancer Research; 1984 Sep 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984;25:293-4.

Material eletrônico:

Artigo de revista:

1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];

1(1):[24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Livros:

1. Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On

the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em : URL: http://www.sinuses.com

Capítulo de livro:

1.Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies

too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em: URL: http://

www.sinuses.com/postsurg.htm

Tese:

1. Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico

operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://

www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio

Eventos:

1. Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].;

1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em: URL: http:/

/www.abrasco.com.br/epirio98

Informações adicionais podem ser obtidas no seguinte endereço eletrônico: http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html

12- Citações no texto: Ao longo do texto, deve ser empregado o sistema autor-data. Segundo as normas Vancouver,

apenas a primeira letra do sobrenome do autor é grafada em maiúscula, sendo o ano da publicação apresentado entre parênteses.

Trabalhos com até dois autores, tem ambos os sobrenomes mencionados no texto, separados por “&”. Trabalhos com três

ou mais autores, terão ao longo do texto mencionado apenas o primeiro seguido da expressão “et al”.

Se um determinado conceito for suportado por vários estudos, para a citação desses, deverá ser empregada a ordem cronológica

das publicações. Nesse caso, o ano de publicação é separado do autor por vírgula (“,”) e as diferentes publicações separadas

entre si por ponto e vírgula (“;”).

13 - Figuras e Tabelas

As tabelas e figuras deverão ser apresentadas em folhas separadas após a secção: Referências Bibliográficas (uma tabela/

figura por folha com a sua respectiva legenda).

Fotografias em formato digital (arquivo JPG ou TIFF): Resolução de 300 DPIs.

As imagens serão publicadas em preto e branco. Caso haja interesse dos autores há possibilidade de impressão colorida das

imagens, havendo custo adicional de responsabilidade dos autores.

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