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R. Periodontia - Dezembro 2010 - Volume 20 - Número 04

Lesões cervicais não-cariosas associadas ao

Recobrimento Radicular: quaNDO RESTAURAR?

Non-carious cervical lesions associated with the root coverage: when restore?

Monique Ariádine Bezerra de Castro Nunes 1 , Adiene Pires Keller 2 e Ronald Halla Jr 3

RESUMO

O tratamento das recessões gengivais passou a ser uma

exigência comum devido, principalmente, à preocupação

estética associada muitas vezes, com a hipersensibilidade

dentinária. Abordagens cirúrgicas como o retalho

reposicionado coronalmente e a técnica bilaminar podem

ser associadas ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

e têm sido relatadas como sendo mais previsíveis quando

comparadas com outras, no que tange ao recobrimento

radicular. Nos casos de recessões gengivais extensas

o recobrimento radicular através de técnicas cirúrgicas

mucogengivais tradicionais pode não ser a melhor escolha

devido à necessidade de alisamento radicular abrangente,

o que poderia comprometer a estrutura dentária. Nestes

casos a combinação de um material restaurador adesivo

associado ao recobrimento radicular pode estar indicada.

A utilização do ionômero de vidro e da resina composta

é combinada ao retalho reposicionado coronalmente

associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial nos casos de cavidades profundas. Os dois

tipos de materiais restauradores possuem uma boa resposta

tecidual quando bem adaptados e polidos. O objetivo

deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre

a utilização de materiais restauradores nas lesões cervicais

não-cariosas quando da técnica do retalho reposicionado

coronalmente associado ou não ao enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial, nos casos de recobrimento radicular.

UNITERMOS: lesões cervicais não-cariosas, recobrimento

radicular, cimento de ionômero de vidro, enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial. R Periodontia 2010; 20:20-29.

1

Aluna do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil

2

Aluna do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil

3

Prof. Dr. do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil

Recebimento: 01/10/10 - Correção: 09/11/10 - Aceite: 30/11/10

Introdução

A etiologia mais comum da recessão gengival é

o hábito de escovação traumática associada com a

presença de inflamação gengival induzida por placa.

Dentes posicionados vestibularmente tendem a

apresentar uma maior recessão gengival. A deiscência

óssea e a migração apical do tecido gengival expõem

a superfície do cemento, o que permite abrasão e

formação de “valas” nas áreas cervicais. Outros fatores

também foram associados à recessão gengival, entre

eles estão (1) deiscência do osso alveolar (Carranza et

al., 2007; Bernimoulin & Curilivic, 1977), (2) dimensões

gengivais inadequadas (Maynard, 1987), (3) inserção

muscular e freios altos (Trott & Love, 1966), (4) cálculo

dental (Van Palenstein Helderman et al., 1998) e (5)

fatores iatrogênicos relacionados aos procedimentos

restauradores e periodontais (Gorman, 1967; Lindhe

& Nyman, 1980; Valderhaug, 1980).

A recessão do tecido mole marginal é uma

característica comum em populações com um

padrão bom ou deficiente de higiene oral. Evidências

sugerem que a causa predominante para a recessão

localizada é o trauma de escovação em indivíduos

jovens, enquanto a doença periodontal pode ser a

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causa primária em adultos. Estudos longitudinais prospectivos

mostraram que a faixa de gengiva ceratinizada não é um fator

essencial para a prevenção da recessão gengival, mas que o

desenvolvimento da recessão gengival resultará em perda da

faixa de gengiva ceratinizada. As principais indicações para o

procedimento de recobrimento radicular são as necessidades

estético-cosméticas, hipersensibilidade dentinária, tratamento

de lesões cariosas rasas na raiz e abrasões cervicais. A

alteração da topografia do tecido marginal a fim de facilitar

o controle de placa também se constitui numa indicação

comum para os procedimentos de recobrimento radicular

(Lindhe et al., 2010).

De acordo com Zuchelli et al., 2006, o objetivo da cirurgia

mucogengival é o tratamento da recessão limitada a uma

superfície (geralmente vestibular) com nenhuma perda de

inserção severa associada nas superfícies interproximais.

Segundo este mesmo autor, algumas abordagens cirúrgicas

como a técnica de retalho reposicionado coronalmente e

bilaminar foram relatadas como sendo mais previsíveis no

que tange ao recobrimento radicular. Dependendo do biótipo

gengival do paciente a técnica de recobrimento radicular pode

estar associada ao enxerto de conjuntivo subepitelial para

melhor previsibilidade do procedimento cirúrgico. Segundo

(Borguetti et al., 2006), sua utilização é indicada para o

procedimento de recobrimento radicular, espessamento

gengival sobre um dente suporte de prótese, espessamento

da mucosa peri-implantar. Com algumas modificações, ela

também é indicada em cirurgia plástica peri-implantar. Para

o tratamento estético dos dentes-suporte de prótese (tecido

gengival fino e descolorações), faz-se o uso dessa técnica,

mas geralmente sem o deslocamento coronário do retalho.

Associada à recessão gengival e, por conseguinte, à

superfície radicular exposta podemos observar a presença

de lesões cervicais não-cariosas. Frente a esta situação,

a literatura demonstra algumas opções na utilização e

indicação de materiais restauradores associados à técnica

de recobrimento radicular associada ou não ao enxerto de

tecido conjuntivo, nos casos de recobrimento radicular (Lindhe

et al., 2010).

É importante o conceito de biocompatibilidade para

uma boa utilização dos materiais restauradores associados

às cirurgias mucogengivais. Este conceito será empregado

de forma ampla, ou seja, é a capacidade de um material

desencadear uma resposta biológica apropriada em uma dada

aplicação no organismo (Schmalz, 1997; Anusavice, 2003). A

relação entre as restaurações dentárias subgengivais e a saúde

periodontal tem sido amplamente investigada por muitos

anos. Contudo ainda faltam estudos longitudinais sobre as

características da microflora subgengival após a colocação

de restaurações subgengivais bem realizadas. Tendo em

vista a diversidade dos aspectos clínicos da superfície

radicular associada às áreas de recessões gengivais esta

revisão de literatura objetiva elucidar a utilização de materiais

restauradores nas lesões cervicais não-cariosas quando da

técnica do retalho reposicionado coronalmente associado

ou não ao enxerto de conjuntivo subepitelial, nos casos de

recobrimento radicular.

Revisão de Literatura

Enxerto de tecido conjuntivo:

Em cirurgia plástica periodontal, o enxerto de tecido

conjuntivo foi proposto inicialmente, em 1974, por Edel.

(Langer e Langer, 1993) introduziram o uso de enxertos de

tecido conjuntivo subepitelial para o recobrimento radicular.

Existem três sítios preferenciais para a remoção: o palato,

a tuberosidade ou a crista edêntula. Entretanto, a região

palatina dos pré-molares é a área de primeira escolha (Novaes,

2004).

O recobrimento radicular é certamente a principal

indicação atual desta intervenção, além do preenchimento

da crista, espessamento gengival pré-protético e tratamento

das discromias gengivais, usualmente é utilizado submerso

sob um retalho de espessura parcial deslocado coronalmente

(Borghetti, 2006).

Diversas técnicas cirúrgicas foram propostas para

tratar a recessão gengival. Silva et al., 2004, em um ensaio

clínico randomizado compararam o retalho reposicionado

coronalmente sozinho ou em combinação com o enxerto

de tecido conjuntivo subepitelial (teste) no tratamento das

recessões gengivais em 11 pacientes, não fumantes, com

defeitos de recessão Classe I de Miller bilaterais. A cobertura

radicular média foi 75% e 69% nos grupos teste e controle,

respectivamente. No acompanhamento de 6 meses a

profundidade da recessão reduziu significativamente para

ambos os grupos, contudo o grupo teste mostrou um

aumento estatisticamente significativo na largura do tecido

queratinizado e espessura gengival comparado ao grupo

controle.

A avaliação dos fatores que afetam o resultado clínico de

procedimentos de cobertura radicular pode ser útil na tomada

de decisão clínica. Pini Prato et al., 2005 investigaram se a

localização pós-cirúrgica da margem gengival com relação

à junção cemento-esmalte pode influenciar a redução da

recessão gengival e a cobertura radicular completa após a

realização do retalho reposicionado coronalmente. Para isso

foram selecionados 60 pacientes com recessões vestibulares

maxilares (≥2 mm) Classe I de Miller. Foi observado que

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quanto mais coronal for o nível da margem gengival após

a sutura com relação à junção cemento-esmalte, maior a

probabilidade de recobrimento radicular completo. As técnicas

do retalho reposicionado coronalmente e a técnica bilaminar

são mais previsíveis quando comparadas com outras no que

tange ao recobrimento radicular, embora exista uma grande

variabilidade de resultados clínicos e os dados expressos em

termos de cobertura radicular completa são sempre um tanto

longe dos 100% desejados. Zucchelli et al., 2006, objetivaram

identificar alguns dos erros de diagnósticos mais frequentes

que levam à cobertura radicular incompleta nas recessões

gengivais classe I e II de Miller e sugeriram um método

para pré-determinar a posição da margem do tecido mole

após o procedimento cirúrgico mucogengival. O erro mais

frequente na seleção dos parâmetros de referência concerne

à localização da JCE anatômica do dente com defeito de

recessão. Na análise de 900 dentes com recessões gengivais

(360 pacientes), a JCE estava completamente detectável em

30% e parcialmente em 25% dos casos selecionados. Assim,

não havia mais sinal presente da JCE anatômica em torno

da metade dos dentes examinados levando a outros erros

de medição, dificultando o recobrimento radicular completo.

Algumas condições clínicas locais no dente com recessão

gengival podem limitar o recobrimento radicular, mesmo na

ausência de perda da inserção interproximal.

Cairo et al., 2008 realizaram uma revisão de literatura

a respeito do retalho reposicionado coronalmente sozinho

ou em combinação com enxertos teciduais, membranas,

proteínas derivadas da matriz de esmalte, matriz dérmica

acelular, plasma rico em plaquetas e proteínas morfogenéticas

para o tratamento das recessões gengivais. Um total de 794

recessões gengivais Classe I e II de Miller em 530 pacientes de

25 ensaios clínicos randomizados foram avaliados. O retalho

reposicionado coronalmente foi associado com uma redução

média da recessão gengival e cobertura radicular completa. A

adição do enxerto de tecido conjuntivo ou matriz de esmalte

melhoraram os resultados clínicos em termos de recobrimento

radicular completo, enquanto que as membranas/barreiras

não obtiveram o mesmo desempenho. Os resultados com

relação ao uso adjunto de matriz dérmica acelular foram

controversos. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial ou

matriz de esmalte em conjunção com retalho reposicionado

coronariamente melhoraram a probabilidade de obtenção de

cobertura radicular completa em recessões gengivais únicas

Classe I e II de Miller.

Na presença de recessões gengivais extensas a cobertura

radicular através de técnicas cirúrgicas mucogengivais

tradicionais pode ser dificultada ou mesmo estar contraindicada

devido à presença de lesões cervicais não-cariosas,

as quais necessitam muitas vezes de aplainamento radicular

abrangente, o que poderia comprometer a estrutura dentária.

Nestes casos a combinação de um material restaurador

adesivo poderia ser a solução. Deliberador et al., 2009

relataram o uso da técnica do enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial combinada com o retalho reposicionado

coronalmente sobre superfície radicular restaurada com

resina composta para tratar recessões gengivais múltiplas e

adjacentes num paciente com recessões gengivais Classe I e II

de Miller. Em alguns elementos as recessões gengivais estavam

associadas às abrasões cervicais com 2 mm de profundidade.

Dez dias após o procedimento restaurador, realizou-se o

procedimento cirúrgico. Cobertura radicular adicional ocorreu

entre 8 e 18 meses como resultado de creeping attachment,

proporcionando uma cobertura radicular satisfatória em todos

os dentes.

Cimento de ionômero de vidro, resina composta e

amálgama

O cimento de ionômero de vidro tem diversas aplicações

em muitas outras áreas da Odontologia além da Dentística,

tais como Endodontia, Prótese e Ortodontia. Tem como uma

importante propriedade a adesão aos tecidos duros do dente

e a diversos materiais. Embora não elucidado, o mecanismo

de adesão do ionômero é químico na estrutura dentária (Tyas

et al., 2003).

A composição básica do ionômero de vidro convencional

é um pó de vidro misturado com ácido alquenóico. O pó

do cimento de ionômero de vidro é formado pela fusão

de seus componentes principais, ou seja, da sílica, da

alumina e do fluoreto de cálcio. As propriedades do material

dependem do tipo de ácido alquenóico selecionado pelo

fabricante. Geralmente, o ácido poliacrílico é o mais usado,

mas existem materiais no mercado à base de ácidos maléico

ou tartárico. A água não é considerada por alguns autores

um dos constituintes do material, porém sua presença é

imprescindível para que ocorra a reação de presa. Com o

desenvolvimento dos cimentos ionoméricos foi adicionado

material resinoso. Nesses materiais, a reação ácido-base

foi mantida, mas um segundo processo de presa ativado

pela luz foi incluído. Em sua forma mais simples, ele é um

cimento de ionômero de vidro convencional, com adição

de pequena quantidade de monômeros resinosos, como o

HEMA e o Bis-GMA, e fotoiniciadores. Eles são conhecidos

como cimento de ionômero de vidro modificado por resina

(Conceição, 2000). A busca de um material que alie a

capacidade de liberação de fluoretos dos ionômeros de vidro

convencionais e a durabilidade das resinas compostas tem

levado a introdução no mercado de uma resina composta

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modificada por poliácidos ou compômero. Este material

tem a estrutura e as propriedades físicas similares às resinas

compostas. Eles também possuem uma reação ácido-base

na presença de saliva. Em virtude da ausência de água na

formulação do material, a mistura não é autoadesiva como

o CIV convencional. Desta forma, um sistema adesivo de

dentina separado é necessário para os compômeros usados

como materiais restauradores (Anusavice, 2003).

A classificação é originalmente proposta por Wilson,

McLean (1988), e é composta por 3 grupos:

TIPO I – indicados para a cimentação de quaisquer artefatos

ortodônticos ou protéticos;

TIPO II – indicados para a restauração. Esse tipo é subdividido

em:

A – materiais indicados para baixos esforços mastigatórios e;

B – materiais sujeitos a esforços mastigatórios mais intensos,

como os reforçados por prata;

TIPO III – indicados para selamento de cicatrículas e fissuras,

como base e “forramento”.

A resistência de união do cimento de ionômero de vidro

é baixa em comparação com os obtidos com os sistemas

adesivos, mas não permite aferir que a resistência do material

aos substratos dentais seja baixa e nem que a capacidade

de selamento do cimento de ionômero de vidro seja inferior

a outros materiais que tenham alta resistência de união aos

substratos dentais. Apresenta excelente vedamento marginal

a despeito de sua baixa resistência coesiva (Hilton, 2002).

Estudos clínicos demonstram desempenho superior em

termos de retenção desses materiais em comparação com o

uso de resinas compostas e sistemas adesivos (Matis et al.,

1996;Van Dijken, 1996).

O flúor liberado pelo cimento de ionômero de vidro é

incorporado aos tecidos mineralizados do dente, tornandoos

mais resistentes aos ciclos de desremineralização e

constituindo a mais importante característica do material

restaurador (Tam et al., 1997); atua também remineralizando

lesões incipientes de cárie em esmalte e dentina ao redor do

material ou nas proximidades de dentes adjacentes (Serra,

Cury, 1992; Segura et al., 1997).

Por outro lado a busca por um material restaurador direto

com características ópticas semelhantes à estrutura dentária

culminou no desenvolvimento das resinas compostas. Muitos

anos de pesquisa foram necessários para que algumas

desvantagens iniciais desse material, como alto coeficiente

de expansão térmica, desgaste excessivo, sorção de água,

descoloração e alta contração de polimerização fossem

minimizadas.

Durante a polimerização, a contração da resina composta

deixa a superfície da cavidade aderida ao material em um

estado de tensão, e as superfícies não-aderidas e livres (isto

é, aquelas que reproduzem a anatomia externa original)

aliviam parte da tensão pela contração direcionada para o

interior do material. O chamado fator C é relacionado com a

geometria do preparo cavitário e representado pela relação

entre as áreas de superfície aderidas e não-aderidas. A tensão

residual de polimerização aumenta diretamente com essa

relação. Uma técnica restauradora na qual a restauração

é construída em incrementos, polimerizando uma camada

por vez, efetivamente reduz a tensão de polimerização pela

diminuição do fator C (Anusavice et al, 2003); geralmente a

inserção da resina composta é realizada em dois incrementos,

o primeiro ocupando o espaço do terço médio da lesão

cervical para incisal ou oclusal e o segundo preenchendo a

área do terço médio para a cervical (Conceição et al, 2000).

Visto que, atualmente, a maioria das resinas compostas

comercializadas é foto ativada, as propriedades físicas descritas

a partir deste tópico se referem a esta categoria de material.

A contração de polimerização é um dos principais problemas

relacionados às resinas compostas. Esta é uma das causas

que levam a formação de lacunas na interface restaurada e

consequentemente favorecem a microinfiltração. Quanto à

resistência à compressão podemos concluir que a maioria

das resinas disponíveis atualmente apresenta desempenho

satisfatório nesse requisito.

Em que pesem os consideráveis avanços obtidos nos

últimos anos em relação às resinas compostas, o amálgama,

apesar de contrariar os conceitos estéticos atuais, tem sua

longevidade atestada por quase dois séculos de existência.

Novos materiais são desenvolvidos, mas muitos anos ainda

serão necessários para que eles se igualem ao amálgama, no

que tange ao sucesso em dentes posteriores e fácil adaptação

em inúmeras situações. Porém, o material possui algumas

desvantagens, entre elas a que ele não combina com a

estrutura dentária devido ao seu aspecto metálico. Além disso,

até certo ponto, o amálgama é frágil; sujeito à corrosão e a

ação galvânica (condução térmica); pode demonstrar certo

grau de defeitos marginais e não ajuda a reforçar a estrutura

dental enfraquecida (Reis et al., 2007).

Para medir o acúmulo de placa e condições gengivais

ao redor de restaurações subgengivais de resina composta

convencional, híbrida e microhíbrida; (Dijken et al., 1996)

realizaram um estudo in vivo com 2 grupos de pacientes.

No primeiro grupo, havia 108 restaurações Classe III de 1

ano com os 3 tipos de resinas e, no segundo grupo, 228

restaurações Classe III e Classe IV com 3 ou 4 anos. No grupo

com restaurações de 1 ano, a quantidade de placa e o grau

de gengivite ao redor das restaurações de resina não foram

significativamente maiores do que aqueles das superfícies

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de esmalte. Diferenças significativas na quantidade de fluido

crevicular foram encontradas entre as resinas convencionais

(macroparticuladas ou tradicionais) e híbridas e o esmalte. Nos

grupos com restaurações de 3-4 anos, os índices para cada

material foram significativamente maiores do que aqueles

das superfícies de esmalte e as restaurações mostraram

quantidades maiores de placa e um grau mais elevado de

gengivite do que as restaurações de 1 ano. As diferenças entre

os três tipos de resinas foram mínimas em ambos os grupos

e não foram significativas.

O tecido gengival pode sofrer algumas reações

devido à presença de materiais restauradores próximos

à margem gengival. Dragoo et al., 1996, compararam as

características de três materiais restauradores no tratamento

de lesões radiculares subgengivais com o objetivo de testar a

profundidade de polimerização e a característica da superfície

do material. Este estudo envolveu 25 pacientes os quais

receberam restaurações subgengivais com três tipos de

cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Cada

dente foi extraído e incorporado em blocos de acrílicos os

quais foram seccionados para avaliação microscópica da

adaptação do material restaurador à superfície dentinária.

Os resultados mostraram que as restaurações com o cimento

de ionômero da marca Geristore e Photac-fill estiveram em

total adaptação à superfície dentinária. E o cimento de

ionômero marca Dyract teve uma total adaptação com o

primer e este com a dentina. Com relação à resistência as

restaurações com o cimento Dyract e Geristore demonstraram

maiores valores quando comparados com o Photac-fill em

1 ano de observação. Este exibiu maior fragilidade quando

vários tipos de curetas e ultrassons foram usados e também

demonstrou menor dureza de superfície quando comparado

com as marcas Dyract e Geristore. Apesar de todos os três

materiais restauradores apresentarem uma total adaptação

com a superfície dentinária, o cimento de ionômero de vidro

marca Geristore obteve o melhor resultado observado. Em

um segundo momento, (Dragoo et al., 1997), avaliaram a

resposta histológica dos tecidos periodontais aos três materiais

restauradores avaliados no estudo anterior. A adesão do

tecido conjuntivo e epitelial foi observada durante o processo

de reparo com as três marcas de cimentos de ionômero de

vidro avaliados anteriormente. As propriedades físicas dos

materiais à base de cimento de ionômero de vidro permitiram

que estruturas coronárias e radiculares perdidas fossem

substituídas funcional e esteticamente com o objetivo de

evitar procedimentos de aumento de coroa clínica tradicional,

colocação de núcleos e coroas totais.

Mcguire et al., 1996, mostraram três casos clínicos onde os

procedimentos de aumento de tecido mole foram realizados

em superfícies radiculares previamente restauradas, embora

a profundidade da restauração prévia possa ser uma contraindicação.

Parece que depressões pequenas localizadas (1 a

2 mm de profundidade) que não podem ser completamente

eliminadas não parecem afetar negativamente o sucesso do

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Com o propósito de avaliar os efeitos clínicos e

microbiológicos de materiais restauradores sobre os

tecidos periodontais adjacentes às restaurações de classe

V subgengivais, (Paolantonio et al., 2004) selecionaram 16

sujeitos, não fumantes, que apresentavam 3 lesões cervicais

tipo abrasão para serem restauradas em 3 dentes adjacentes

diferentes. As lesões cervicais foram restauradas com 3

diferentes materiais: amálgama, cimento ionômero de vidro

ou resina composta. Nos resultados não foram observadas

alterações significativas na composição da microflora

subgengival nos grupos amálgama, cimento ionômero de

vidro e controle. No grupo resina composta, houve aumento

significativo nas contagens bacterianas totais associadas com

um aumento significativa na microbiota Gram-negativa e

anaeróbica, desta maneira demonstrando efeitos negativos

na quantidade e qualidade da placa subgengival.

Com o intuito de avaliar a evolução clínica no tratamento

da recessão gengival associada com lesão cervical não-cariosa,

Lucchesi et al., 2007, observaram 59 pacientes submetidos

a três tipos de abordagens terapêuticas: No grupo 1 foi

realizado o Retalho Reposicionado Coronalmente (CPF)

sozinho. No grupo 2: Retalho Reposicionado Coronalmente

associado com a utilização do Cimento de Ionômero de Vidro

Modificado por Resina (RMGI). Já no grupo 3: efetuado CPF

e Resina Composta Microparticulada (MRC). As medições

dos índices de placa (PI), sangramento à sondagem (BOP),

profundidade de sondagem (PD), redução da recessão (RR),

ganho do nível de inserção clínica (CALG), altura (KTH) e

espessura (KTT) do tecido queratinizado, percentuais de

cobertura radicular (%RC) e da cobertura da raiz restaurada

(%RRC); foram avaliadas no início do tratamento e em 3 e

6 meses depois da cirurgia periodontal. Como resultado da

análise intra e intergrupos não houve diferença significativa

em relação a PI, BOP, PD, RR, CALG, KTH e KTT entre os

grupos em nenhum momento. Aos 6 meses, a média de %RC

foi 80.83%+-21.08% pra o grupo 1; a média %RRC foi de

71.99%+-18.69% para o grupo 2; e 74.18%+-15.02% para

o grupo 3. Não teve diferença estatisticamente significativa

entre os grupos 2 e 3. Conclui-se que todos os tratamentos

mostraram melhora na cobertura da raiz sem danos aos

tecidos periodontais, apoiando a utilização do Retalho

Reposicionado Coronalmente para o tratamento de superfícies

radiculares restauradas com Cimento de Ionômero de Vidro

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modificado por resina e Resina Composta Microparticulada

durante um período de 6 meses.

A fim de avaliar os efeitos do cimento de ionômero de vidro

modificado por resina e compósitos microparticulados sobre

os tecidos periodontais e o biofilme subgengival, Santos et al.,

2007, dividiram 54 pacientes em 3 grupos. O grupo 1 (grupo

controle) teve suas raízes expostas, sem lesões cervicais não

cariosas, tratadas com o Retalho Reposicionado Coronalmente

(CPF). O grupo 2 com as raízes expostas, possuindo lesões

cervicais não cariosas, tratadas com CPF associado ao cimento

de ionômero de vidro modificado por resina. E o grupo 3 as

raízes expostas com lesões cervicais não cariosas tratadas

com o CPF e compósito microparticulado. A profundidade de

sondagem (PD), o índice de placa visível (PL) e o sangramento

à sondagem (BOP) nas raízes restauradas e não restauradas

foram avaliados 6 meses após a cirurgia periodontal. Os

resultados clínicos não mostraram diferenças estatisticamente

significativa entre os grupos a respeito da PL, BOP e PD em

6 meses. A média de recobrimento radicular foi similar entre

os grupos em 6 meses. A análise intragrupos revelou que

as proporções de 10 periodontopatógenos diminuíram em

6 meses para o grupo controle. Para o grupo que usou o

cimento de ionômero de vidro modificado por resina houve um

decréscimo para 9 periodontopatógenos. Em relação ao grupo

que utilizou o compósito microparticulado houve um aumento

significativo da proporção de Fusobacterium nucleatum

polymorphum e Gemella morbillrum e um decréscimo em

9 periodontopatógenos. A análise intergrupos mostrou um

aumento na proporção de F. nucleatum polymorphum para

o grupo que utilizou o compósito microparticulado. Portanto

conclui-se que em 6 meses de avaliação, o cimento de

ionômero de vidro e os compósitos microparticulados não

afetam negativamente a saúde dos tecidos periodontais.

Além disso, o cimento de ionômero de vidro parece exercer

efeitos positivos sobre a composição do biofilme subgengival

comparado aos compósitos microparticulados.

Santamaria et al., 2007, trataram três pacientes com

recessões gengivais Classe I de Miller associadas às lesões

cervicais não-cariosas com a técnica do retalho reposicionado

coronalmente combinado com restauração prévia de

ionômero de vidro modificado por resina, associado ou não

ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Foi demonstrado

que dentes com recessões gengivais Classe I de Miller

associadas com lesões cervicais não-cariosas podem ser

satisfatoriamente tratados por uma abordagem periodontal

e uma dentística restauradora integrada; contudo, ensaios

clínicos controlados randomizados longitudinais devem ser

realizados para apoiar esta abordagem.

O tratamento da recessão gengival associada com

lesões cervicais não-cariosas através do uso do retalho

reposicionado coronalmente sozinho ou em combinação com

a restauração de ionômero de vidro modificado por resina foi

avaliado através de um ensaio clínico randomizado. Dezenove

sujeitos com recessões gengivais vestibulares Classe I de Miller

bilaterais associadas com lesões cervicais não-cariosas foram

selecionados. Ambos os grupos demonstraram, em 6 meses

de acompanhamento, ganhos significativos e semelhantes

no nível de inserção clínica e cobertura de tecido mole,

embora a sensibilidade dentinária tenha tido uma redução

significativamente maior no grupo que utilizou a restauração

de ionômero de vidro. (Santamaria et al., 2008).

Com a mesma metodologia do estudo anterior, porém

com 16 pacientes, (Santamaria et al., 2009) observaram que os

resultados relacionados ao ganho no nível de inserção clínica

e a cobertura de tecido mole mantiveram-se em 2 anos de

acompanhamento.

Para avaliar o tratamento da recessão gengival associada

com lesões cervicais não-cariosas somente com enxerto de

tecido conjuntivo ou em combinação com restauração de

ionômero de vidro modificado por resina, (Santamaria et

al., 2009), realizaram um estudo clínico com 40 pacientes

que apresentavam recessões vestibulares Classe I de Miller

associadas com lesões cervicais não-cariosas. Ambos os

grupos mostraram ganhos significativos no nível de inserção

clínica e cobertura de tecido mole. A presença de restauração

de ionômero de vidro não evita a cobertura radicular alcançada

com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Para avaliar a influência da anatomia local na redução

da recessão gengival relativa e ganho do nível de inserção

clínica, (Santamaria et al., 2010) selecionaram 79 recessões

gengivais classe I de Miller associadas com lesão cervical nãocariosa.

Para o tratamento foram designadas 4 abordagens

randomicamente distribuídas: retalho reposicionado

coronalmente, retalho reposicionado coronalmente associado

com restauração de ionômero de vidro, retalho reposicionado

coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial e ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

combinado à restauração de ionômero de vidro. Os resultados

clínicos em 6 meses de acompanhamento concluíram que

a altura da lesão cervical foi associada com a redução da

recessão gengival relativa quando o retalho reposicionado

coronalmente sozinho e enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial combinado com restauração foram analisados.

Também observaram que tanto a altura quanto a profundidade

da lesão cervical estão associadas com a significativa redução

da recessão gengival relativa quando da análise do retalho

reposicionado coronalmente sozinho. O nível ósseo foi

associado com a redução da recessão gengival relativa quando

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avaliaram o grupo do enxerto de tecido conjuntivo apenas.

Os fatores anatômicos foram associados ao ganho no nível

de inserção clínica quando foram observados os grupos do

retalho reposicionado coronalmente sozinho e do enxerto de

tecido conjuntivo sozinho ou em associação com restauração

de ionômero de vidro.

Tabela 1

Análise comparativa dos estudos que avaliaram a utilização de restaurações em lesões

não-cariosas cervicais quando do recobrimento radicular.

Autor/Ano Métodos Técnica Cirúrgica Material Restaurador

Recobrimento

(%)

Resultados

Lucchesi et al.,

2007

Comparativo

(3 grupos)

59 pacientes

6 meses

Retalho

reposicionado

coronalmente

Ausente

Cimento de Ionômero

Modificado por resina

Resina Composta Micro

80,83

71,99

74,18

Recobrimento

Radicular

Santos et al.,

2007

53 pacientes

6 meses

Retalho

reposicionado

coronalmente

Ausente

Cimento de Ionômero

Modificado por resina

Resina Composta Micro

----

Recobrimento

Radicular

Diminuição da

Hipersen Dentinária

Santamaria

et al., 2008

Ensaio Clínico

Randomi

(19 pacientes)

6 meses

Retalho

reposicionado

coronalmente

Ausente

Cimento de ionômero

97.48

88. 02

Cobertura de tecido

Deliberador

et al., 2009

Relato de

caso

18 meses

Retalho

reposicionado

Coronalmente

+

Enxerto de

conjuntivo

Resina Composta ---- creeping attachment

Santamaria

et al., 2009

40 pacientes

6meses

Retalho

reposicionado

Coronalmente

+

Enxerto de

conjuntivo

Ausente

Cimento de ionômero

91. 91

88.64

Ganhos de

inserção clínica

Cobertura de tecido

Santamaria

et al., 2009

16 pacientes

2 anos

Retalho

Reposicionado

Coronalmente

Ausente

Cimento de Ionômero

de Vidro Modificado

por resina

83. 46

80. 37

Recobrimento

radicular

Santamaria

et al., 2010

59 pacientes

6 meses

Retalho

Reposicionado

Coronalmente

+

Enxerto de

Conjuntivo

Cimento de Ionômero

de Vidro Modificado

por resina

----

Recobrimento

Radicular

Ganhos de inserção

Clínica

** Todos pacientes relacionados aos estudos avaliados apresentavam recessões gengivais de Classe I e II de Miller.

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Considerações Finais

Vários estudos tentam comparar o sucesso nos resultados

dos procedimentos cirúrgicos quando da utilização da técnica

do retalho reposicionado coronalmente sozinho, retalho

reposicionado coronalmente combinado com o enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial e destas duas técnicas anteriores

em casos de lesões cervicais não-cariosas restauradas

previamente com cimento de ionômero de vidro ou resina

composta.

Silva et al., 2004, compararam o retalho posicionado

coronalmente sozinho ou associado ao enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial no tratamento das recessões

gengivais. Em 6 meses de acompanhamento o grupo com

retalho reposicionado coronalmente mais enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial mostrou um aumento significativo

na largura do tecido queratinizado e na espessura gengival

comparado ao grupo do retalho reposicionado coronalmente

sozinho. Portanto, ambas as abordagens cirúrgicas são

efetivas no tratamento das recessões gengivais. Entretanto,

quando se deseja um aumento das dimensões gengivais, a

técnica combinada deveria ser usada. Juntamente, (Cairo et

al., 2008) revisaram a literatura abordando o mesmo tema

e concluíram que a adição de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial melhorou os resultados clínicos do retalho

reposicionado coronalmente em termos de recobrimento

radicular completo.

A técnica para o procedimento de recobrimento radicular

mais utilizada é o retalho reposicionado coronalmente

associado ou não a técnica bilaminar, devido a sua

previsibilidade e menor complexidade. A associação do

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é indicada quando

se espera um aumento da espessura gengival e ou da faixa

de gengiva ceratinizada (Borghetti et al, 2006).

Dragoo et al., 1996 e 1997, na comparação do uso

de três cimentos de ionômero de vidro em restaurações

subgengivais, demonstraram total adaptação com a dentina

e adesão de tecido conjuntivo e epitelial durante o processo

de reparo em toda amostra avaliada. Já, Paolantonio et

al., 2004 na avaliação das restaurações subgengivais de

amálgama, cimento de ionômero de vidro e resina composta

observaram que as mesmas não afetaram significativamente

os parâmetros clínicos registrados. Contudo, na avaliação

de restaurações de resina composta, independente do tipo

de resina composta (convencional, híbrida e microhíbrida)

estas podem ter alguns efeitos negativos na quantidade e

qualidade da placa subgengival em avaliações a partir de 3

anos, (Dijken et al., 1996).

Quando da presença de lesões cervicais não-cariosas

profundas alguns estudos mostram que a opção de

realizar a restauração com sistemas adesivos previamente

ao procedimento cirúrgico não acarretou em diferenças

significativas nos resultados em relação ao nível de inserção

clínica e cobertura de tecido mole, porém em uma significativa

redução da sensibilidade dentinária (Santamaria et al., 2007;

Santamaria et al., 2008). Em contrapartida Deliberador et al.,

2009 na utilização da técnica de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial combinada com o retalho reposicionado

coronalmente sobre superfície radicular restaurada com

resina composta para tratar recessões gengivais múltiplas

e adjacentes associada a abrasões cervicais profundas,

alcançaram recobrimento radicular adicional entre 8 e 18 meses

como resultado de creeping attachment, proporcionando

uma cobertura radicular satisfatória em todos os dentes. A

presença de lesões cervicais não-cariosas na área da raiz onde

ocorreu a recessão gengival não prejudica o resultado da

terapia mucogengival para o recobrimento radicular. Porém,

frente às situações onde as lesões cervicais não-cariosas são

profundas (maiores que 2mm de profundidade), deve-se fazer

o uso de materiais restauradores adesivos devido ao risco de

abaulamento da estrutura dentária no ato de alisamento

e aplainamento radicular necessários para o procedimento

cirúrgico. A seleção do material restaurador adesivo parece

não afetar o resultado do recobrimento radicular de forma

significativa, desde que respeitadas às técnicas operatórias.

Sugere-se a execução de mais estudos diferenciando como

objetivo a capacidade de cobertura radicular (percentual) ao

invés do recobrimento radicular completo como foi observado

na maioria dos estudos.

Abstract

Treatment of gingival recession has become a common

requirement, mainly due to aesthetic concerns often

associated with hypersensitive teeth. Surgical approaches

as coronally repositioned flap and technique bilaminar may

be associated with subepithelial connective tissue graft and

has been reported to be more predictable when compared

with others in relation to root coverage. In cases of gingival

recession extensive the root coverage through traditional

surgical techniques mucogengivais may not be the best

choice given the need for extensive root planing, which

could compromise the tooth structure. In these cases the

combination of an adhesive restorative material associated

with the root coverage may be indicated. The use of glass

ionomer and composite resin is combined with the coronally

repositioned flap with or without subepithelial connective

tissue graft in cases of deep cavities. The two types of

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R. Periodontia - 20(4):20-29

restorative materials have good tissue response when properly

adjusted and polished. The aim of this study was a literature

review on the use of restorative materials in non-carious

cervical lesions when the coronally repositioned flap with or

without subepithelial graft in cases of root coverage.

UNITERMS: non-carious cervical lesions, root coverage,

glass ionomer cement, root coverage, subepithelial connective

tissue graft.

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Endereço para correspondência:

Monique A. B. de C. Nunes

Rua Cel. Feijó, 617 – AP. 202

Cep: 90520-060 - Porto Alegre - RS

E-mail: andremoninunes@bol.com.br

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