Aula 16

XXVII Congresso da SBHCI

Junho 2005, Goiânia, GO, Brasil

Intervenção Coronária Percutânea no

Infarto Agudo do Miocárdio

Luiz Alberto Mattos,

Chefe de Pesquisa, Serviço de Cardiologia Invasiva

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,

São Paulo, Brasil

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Reperfusão no IAM e Retardo

Mortalidade aos 30 dias

FTT (metanálise de 9 estudos; n= 58,600): Fibrinolíticos

20%

Fibrinolítico

Controle

15%

10%

9,3%

13,2%

8,4%

11,4%

10,4%

13,1%

12,3%

14,4%

11,2%

11,8%

5%

p

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Percutaneous transluminal coronary angioplasty

with and without thrombolytic therapy for treatment of acute

myocardial infarction.

Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL Jr, McCallister BD, Gura GM

Jr, Conn RC, Crockett JE, from Mid-America Heart Institute, Kansas City, MO, USA.

Am Heart J. 1983 Nov;106(5 Pt 1):965-73

Successful percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) was performed during evolving acute myocardial

infarction (AMI) in 41 patients. Catheterization was performed within 1 hour of presentation, from 1 to 12 hours (mean 3.3)

following symptom onset. In 17 of 29 patients with a totally occluded coronary artery, successful thrombolytic therapy was

followed by PTCA of a residual high-grade atheromatous stenosis. Successful PTCA without prior thrombolytic therapy

was employed in 11 of 12 subtotal coronary stenoses producing acute infarction syndromes and in two patients having

critical coronary stenoses not immediately responsible for AMI. Three patients experienced early in-hospital reocclusion

with reinfarction. One death occurred in a patient presenting with cardiogenic shock. All remaining patients had prompt

pain relief, subsequent stable clinical courses, and no clinical or late angiographic evidence of coronary reocclusion.

Dramatic improvement of regional and global left ventricular function was evident in 22 of 27 patients undergoing late left

ventricular angiography. At follow-up, 94% of patients remained free of angina although three required repeat dilatation of

recurrent stenoses. We concluded that PTCA may be performed with or without thrombolytic therapy in selected patients

with AMI and may reduce the likelihood of late reocclusion following successful thrombolytic therapy.

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Mortalidade Imediata

Restabelecimento do Fluxo Normal TIMI-3

Reperfusão Farmacológica versus Mecânica

100%

Fluxo Normal (TIMI Grau 3)

Mortalidade aos 30 dias

94,0%

80%

60%

54,0%

58,0%

40%

32,0%

20%

0%

10,5%

6,3%

6,0% 3,4%

Estreptoquinase Alteplase Tenecteplase ICP Primária

The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med, 1993;329:1615

ASSENT 3, Lancet 2001; 358:605 e CENIC Registry 2002-2004 Data, SCAI 2005

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ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7,739)

Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias

15%

12%

9%

6%

3%

0%

9,0%

ICP Primária (n=3,872)

7,0% 7,0%

RR: 27%

p=0,0002

5,0%

RR: 30%

p=0,0003

Óbito total Óbito

(sem choque)

3,0%

7,0%

RR: 65%;p

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ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7,739)

Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias

Resultados após Estreptoquinase (n= 1,837)

20%

ICP Primária

Estreptoquinase

18,0%

15%

RR: 60%

p

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PCAT, Am Heart J 2003;145:47

Vantagens da ICP Primária

Ensinamentos do Estudo PCAT (n=2

n=2,835)

ICP Primária vs. Fibrinólise: Óbito 30 dias = Idade

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

4,3%

ICP Primária

Fibrinólise

23,6%

8,2%

6,3%

12,8%

13,3%

NNT = 23 NNT = 15 NNT = 8

< 60 anos (n=1,178) 60-70 anos (n=852) > 70 anos (n=805)

p

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Vantagens da ICP Primária

Ensinamentos do Estudo PCAT (n=2

n=2,635)

ICP Primária vs. Fibrinólise: Óbito 30 dias = Clínica

25%

20%

15%

10%

5%

6,5%

11,8%

ICP Primária

9,2%

NNT = 10

19,3%

6,2%

NNT = 16 NNT = 16

12,0%

Fibrinólise

8,2%

14,5%

NNT = 16 NNT = 13

p

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PCAT, Am Heart J 2003;145:47

Vantagens da ICP Primária

Ensinamentos do Estudo PCAT (n=2

n=2,485)

ICP Primária vs. Fibrinólise: Óbito 30 dias = Retardo

25%

20%

15%

10%

5%

0%

5,6%

ICP Primária

Fibrinólise

21,3%

11,6%

7,1%

14,1%

8,5%

NNT = 17 NNT = 14 NNT = 9

< 2 horas (n=838) 2-6 horas (n=1,382) > 6 horas (n=265)

p

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Evolução Temporal – ICP Primária no Brasil

Registro CENIC (N = 9,434 pts)

Resultados no “Mundo Real”

1996 (n= 1,223)

1997 (n= 1,600)

1998 (n= 1,895)

1999 (n= 2,097)

2000 (n= 2,619)

100%

80%

87

88

89

92

92

71,9

8%

6%

5,7

6,2

5,7

6,1

5,5

60%

40%

20%

0%

p

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Metanálise: : ICP primária com balão vs. stent

Eventos Adversos Maiores aos 6-12

meses

30%

ICP com balão (n= 2.070)

Stent primário (n= 2.050)

OR=0.43

57%

22,5%

OR=0.52

48%

20%

18,7%

p

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JAMA 2005;293:1759

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Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata?

Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750)

Desfechos Adversos Principais – 30 dias

18%

15%

Transferência ICP Primária (n=1,887)

Fibrinolítico (n=1,863)

13,5%

12%

9%

6%

3%

0%

7,8%

p= 0,086

RR = 19%

10,0%

p < 0,001

RR = 68%

NNT = 33

1,5%

5,1%

0,6%

1,9%

7,8%

Óbito Reinfarto AVC total Composto

* Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas

p = 0,015

RR = 56%

NNT = 86

p < 0,001

RR = 42%

NNT = 19

Dalby M. Circulation 2003;108:1809

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Transferência ou Fibrinólise Imediata?

Mortalidade de Acordo com o Retardo

Retardo

(Dor-ECG)

Mortalidade (n= 1,690)

< 3 horas ICP Primária Fibrinólise Valor P

PRAGUE-2 (STK) 7,3% 7,4% NS

CAPTIM (r-TPA) 5,7% 2,2% 0,053

> 3 horas

PRAGUE-2 (STK) 6,0% 15,3%

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Maior Oportunidade para Reperfusão

Transferência para ICP Primária

1) ICP Primária é superior a fibrinólise se for viável em

intervalo de tempo

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Reperfusão Coronária no IAM

ICP Primária versus Fibrinólise

Variável Vantagem Desvantagem

Patência TIMI-3 80%-95% 35-55%

Indicação Clínica Sem restrições 60-80% (AVC-h)

Aferição diagnóstica Alta e precisa Baixa

(10% não tem IAM)

Aferição do sucesso Alta e precisa Baixa

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Reperfusão Coronária no IAM

ICP Primária versus Fibrinólise

Variável Desvantagem Vantagem

Acesso ao método Restrito Amplo

Retardo de tempo Maior Menor

Custos Maior Menor

Insucesso Difícil solução ICP de Resgate

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1)

Reperfusão no Infarto do Miocárdio

Resultados das Metanálises

Na Disponibilidade Imediata: Qual o Melhor ?

ICP Primária

Fibrinolítico

2) Transferência ou Fibrinólise Imediata ? (dor

(dor

>3

>3

hrs

hrs

e

e

CI

CI

litico)

litico)

ICP Primária

Fibrinolítico

3) Qual o melhor instrumento p/ ICP Primária ?

Stents

Stents + Filtros

Balão

4) ICP Primária necessita Farmacologia Adjunta ?

AAS + Clopidogrel (Bolo (Bolo 300-600 mg/VO)

e Abciximab IV

IV